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事業名稱： 事業地址： 所屬行業： 電話：（ ） 管制編號： 申請日期： 年 月 日
事業 水污染防治許可/水污染防治措施計畫
申請資料
行政院環境保護署中部辦公室 中 華 民 國 八十八 年 七 月
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事業 水污染防治許可/水污染防治措施計畫
申請資料 壹、裝訂方式說明
一、封面填寫：請使用本申請表所附之封面並填寫各相關欄位。 二、內容填寫方式：應以打字方式或正楷書寫方式填寫整齊後提出。 三、編排順序：請將本次申請時之文件名稱及對應表格依照申請表中之
排列順序編排裝訂，並將各表格所須之附圖、附件及證明文件等資料編號檢附於所有表格後，各文件資料大小尺寸若超過A4尺寸時，請加以折疊成A4大小。並請於申請案提出前，先行確認相關文件表格、附圖、附件及證明文件等資料齊全後方提出。所檢附之相關文件表格、附圖、附件及證明文件等資料編排順序如下： ●封面 ●審查申請表 ●事業基本資料表 ●摘要表 ●附表（依本申請表原列各表格順序編號排列） ●附圖（依本申請表原列各表格順序編號排列） ●附件（依本申請表原列各表格順序編號排列）
四、裝訂方式：所有申請表及檢附文件資料應比照本申請表所附之封面位置打孔，孔距採標準兩孔夾之裝訂要求，並將所有文件放入所附藍色封面、封底間一併裝訂，參考裝訂方式如下：
五、審理機關：事業水污染源填妥本申請表及檢附所需之資料後，依上述之編排順序及裝訂方式完成後，送交縣（市）政府（環境保護局）：若為直轄市則送交直轄市環境保護局審理，送交份數除申請土壤處理許可外皆為三份。
貳、如何填寫本申請表 步驟一、確認申請許可之表格為「事業水污染防治許可/水污染防治措施
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計畫申請表」後，方才填寫本申請表，如無本申請表者，請向當地環境保護局索取。
步驟二、本申請表內容包括各項許可作業規定及各項申請表格與背頁填表說明，填表時為方便事業水污染源填寫及參考，於本申請表附錄處提供參考代碼檔，請先閱讀後再填寫。
步驟三、填寫各項表格內容時，請務必詳實填寫各欄位，欄位內容如無資料或無相關資料時，請在該欄位上填寫“無”，或以其他方式加以註記說明。
步驟四、本申請表內所需檢附之文件（如工程計畫書或功能測試及檢測報告書），若已向當地環境保護局提出且文件內容沒有變動時，則可不須重覆提報，但必須於申請表內註明該文件已經核准文號，表示前次已提報。
步驟五、填寫表格時請依據表格要求，參照背頁填表說明填寫資料，繪製附圖、準備附件，若同類型設施超過二個以上表格欄位不足時，請自行影印表格。
步驟六、檢查檢附文件是否備齊後，將每一頁間蓋騎縫章或蓋公司大小章，並依裝訂說明方式裝訂及準備足夠之份數。
說明： 一、廢（污）水處理系統：
自放流口（或排放口）回溯，凡是經由該放流口排放之廢（污）水上游流經之所有設施、管道及排水區域均屬同一廢（污）水系統。例如，廢（污）水及雨水分流由兩不同放流口放流必須視為二獨立系統。
二、各重要設施代碼 （一）放流口（D）：事業廢水經由各種設施排放至地面水體、或注
入地下水體之位置均應申報為放流口。 （二）處理設施（T）：指廢（污）水為符合法令管制標準，而以物
理、化學或生物方法處理之設施，簡單言之，即為一廢水處理廠。
（三）土壤處理（L）：指廢（污）水排放至特定地點土壤進行土壤處理之設施。
（四）海洋放流（O）：指埋設海洋放流管將廢（污）水排至海洋之設施。
（五）貯留槽（S）：指貯留廢（污）水之容器或貯槽。 （六）稀釋行為（C）：指需處理之廢（污）水與不需處理之其他水
混合的行為。
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事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫審查申請表 申請日期： 年 月 日 管制編號：
本欄由事業單位填寫 1.事業名稱 2.申請類別 □1.水污染防治措施計畫（新設立）
□2.各項許可申請 □初次(無許可證) □變更 □展延
3.適用放流水標準行業名稱
4.檢具表格資料 □事業基本資料表 □事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表(1) □事業水污染防治許可/水污染防治措施 計畫摘要表(2) □事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表(3)
□事業廢（污）水貯留資料表 □事業廢（污）水稀釋資料表 □事業廢（污）水土壤處理資料表 □事業廢（污）水海洋放流資料表
5.申請許可種類 □排放至地面水體許可
□正式許可證 □暫時排放許可文件
□貯留許可 □稀釋許可 □土壤處理許可 □設置管線排放至海洋許可
6.其他主管機關指定之事項及文件 □工業區內事業取得管理中心同意納管證明 □工業區內事業取得下水道主管機關之同意專管排放證明□已完成環境影響評估報告書之主管機關核准公文 (得以 原申請案所承諾之事項提出申請)
□放流水排入港區之港區主管機關核准公文 □放流水排入私有水體或灌溉專用渠道之所有人同意書 □土壤處理所在地地籍資料及所有人同意書 □其他
7.負責人簽名蓋章及加蓋事業戳章
本欄由簽證技師填寫
1.技師姓名 2.簽證日期 年 月 日 9.技師簽名蓋章及加蓋執業圖記
3.執業機構名稱 4.執業執照號碼 5.技師公會會員證號 省(市) 號 6.傳真電話 ( ) 7.技師簽證工作底稿 如附件 8.聯絡電話 ( )
本申請案簽證事項 簽證事項 保 證 書
本技師其簽證項目如下： □水污染防治措施計畫
一、事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫審查申請表 二、事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表（1） 三、事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表（2） 四、事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表（3） 五、附件（包含水污染防治措施計畫之相關工程執行計畫及
合約書及試車計畫、污泥處理計畫（處理廢水過程產生污泥者））
□排放許可申請 一、事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫審查申請表 二、事業基本資料表 三、事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表（1） 四、事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表（2） 五、事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表（3） 六、附件（包含附圖、水污染防治措施功能測試合格報告
書、專責單位或人員核准設置公文、照片、證件影本、污泥清理方式及文件、水污染防治措施計畫之相關工程執行計畫及合約書、廢（污）水及污泥處理之檢驗室品保及品管手冊或委託檢驗合約書、用水量與生產或服務規模之變動情形及廢（污）水處理與污泥處理設施之操作參數及污泥產生量與處理量與放流水水質水量等一個月內至少十日之監測檢驗及品管計畫、污泥處理計畫（處理廢水過程產生污泥者））
本技師係以最佳之專業知能、對簽證事項及下列內容確實查核無誤後，在所有相關文件上簽名保證，並加蓋執業圖記。一、廢（污）水水質水量調查、推估之確實性及合理性。二、廢（污）水處理設計已經小型實驗，取得必需之可靠設計參
數。 三、廢（污）水及污泥處理系統、放流口設施設計之功能及計算
符合規定。 四、廢（污）水及污泥處理設施完工時，查核其規格與原設計圖
相符，不符之處已於計畫變更說明書中指陳說明。五、廢（污）水及污泥處理設施完成試車，進行功能測試時，前
往現場查核事業之廢（污）水與污泥產生量、作業系統、廢（污）水與污泥處理操作狀態、取樣位置、數量、頻率是否符合規定及相關紀錄是否確實。
六、申報文件與現場查核是否一致。 七、事業自行取樣檢驗廢（污）水、污泥與處理設施操作維護保
養之標準作業程序及緊急應變措施，是否足以確保符合規定。八、其他主管機關規定應查核之事項。
水污染防治措施計畫（適用水污法第十三條）審查申請資料
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應填及免填之欄位
表格種類 預估廢水處理行為應檢附及填寫項目
排放至地面水體（含海洋放流） 貯留行為 排放至土壤處理 無其他特殊行為 尚具有稀釋
行為 事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫審查申請表
應檢附
同左
同左
同左
事業基本資料表 1.第8、10、11、12、13、14、15、25項不需填寫（既設事業需填寫）
2.第23項填寫實際最大量不需填寫
同左
同左
同左
事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表（1）
摘要 第1b、2b、3b、4b、5、6、7a、7b、7c項不需填寫（7a、7b、7c項既設事業需填寫）
同左
3a及3b不需
填寫
3a及3b不需填寫
用水及廢水關係圖
應檢附 同左 同左 同左
廢水水質檢測資料
實際值不需填寫 同左 相對應放流口水質不需
填寫
相對應放流口水質不需填寫
事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表（2）
製程設施資料 第3實際最大量、4實際最大量、5項（既設事業需填寫）不需填寫
同左 同左 同左
廢水處理設施資料
第5b、6b、7b、8b、11b、11f不需填寫
同左 同左 同左
事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表（3）
放流口資料 第2、5b不需填寫 同左 不需填寫 不需填寫 附件 需檢附
1.附圖 2.水污染防治措施計畫之相關工程執行計畫、合約書及試車計畫
3.污泥處理計畫書
同左
同左
同左
事業廢（污）水貯留資料表
不需填寫
不需填寫
第1、3實際最大量、6實際最大量及8實際最大量項目不需填
寫
不需填寫
事業廢（污）水稀釋資料表
不需填寫
第1、4a（2）實際最大量、4a（4）實際最大
量、4b（2）實際最大
量、4b（4）實際及5實際最大量項目不需填寫
不需填寫
不需填寫
事業廢（污）水土壤處理資料表
不需填寫 不需填寫 不需填寫 第1、6實際最大量、8實際最大量項目不需填
寫 事業廢（污）水海洋放流資料表 第1、6實際最大量、
10實際最大量項目不不需填寫 不需填寫 不需填寫
5
需填寫
6
事業水污染防治許可（適用水污法第十四、十五、二十、三十條）申請資料應填及免填之欄位
表格種類
預估廢水處理行為應檢附及填寫項目 排放至地面水體（含海洋放流） 貯留行為 排放至土壤
處理 無其他特殊行為 尚具有稀釋行為
事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫審查申請表
應檢附
同左
同左
同左
事業基本資料表 應檢附 同左 同左 同左 事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表（1）
摘要 應檢附 應檢附 3a及3b不需填寫
3a及3b不需填寫
用水及廢水關係圖
應檢附 同左 同左 同左
廢水水質檢測資料
應檢附 同左 相對應放流口水質不需
填寫
相對應放流口水質不需
填寫 事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表（2）
製程設施資料 應檢附 同左 同左 同左 廢水處理設施資料
應檢附 同左 同左 同左
事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表（3）
放流口資料 應檢附 同左 不需填寫 不需填寫 附件 需檢附
1.附圖 2.水污染防治措施計畫之相關工程執行計畫、合約書及試車計畫
3.污泥處理計畫書
同左
同左
同左
事業廢（污）水貯留資料表 不需填寫 不需填寫 應檢附 不需填寫 事業廢（污）水稀釋資料表 不需填寫 應檢附 不需填寫 不需填寫
事業廢（污）水土壤處理資料表 不需填寫 不需填寫 不需填寫 應檢附 事業廢（污）水海洋放流資料表 應檢附 不需填寫 不需填寫 不需填寫
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事業基本資料表 管制編號：
1.名稱
2.地址 縣 鄉 鎮 村 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 (市) 區(市) (里)
3.鄉鎮代碼 3a.郵遞區號前三碼
4a.電話 ( ) ，( )
5b.聯絡人電話 ( )
7.負責人姓名 7a.職 稱
7c.負責人住址 縣 鄉 鎮 村 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 (市) 區(市) (里)
8.營利事業統一編號
11.工廠登記證編號 －
13.核准設立登記日期 民國 年 月 日
15.大門位置之經緯座標 東經 北緯
17.用地類別
19.行業別代碼 及
20a.作業用地總面積 □坪 □平方公尺
21.所有權分類 □民營事業 □公用事業 □縣(市)營事業 □省(市)營事業 □國營事業
22.行業分類 □發電業 □行政機關、學校、研究機構 □農林漁牧一次產業 □商業及服務業 □工業、營造業
23.設計及實際已達之最大日生產或日服務規模 (請填寫主要生產或服務規模項目。如超過4項時,影印另紙填寫後檢附)
性 質
a.□原料量 □產品量 □服務量 □其他
b.□原料量 □產品量 □服務量 □其他
c.□原料量 □產品量 □服務量 □其他
d.□原料量 □產品量 □服務量 □其他
24.須適用之污染防治法規 □水污染防治 □空氣污染防制 □廢棄物清理 □毒性化學物質管理 □噪音管制
25.已取得環保機關許可之證號(請依上欄須適用之污染防治法規所發許可證號順序填寫，不足時影印另紙填寫檢附)
a.許可證號
c.許可證號
e.許可證號
26.事業平面配置圖 檢附於附圖
28.放流口總數 個 28a.專排雨水放流口數
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事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表(1) 管制編號： 摘 要
1a.總用水量之設計最大量(m3/日) 1b.總用水量之實際最大量(m3/日)
(含自來水 ，地下水 ，河湖海水 ，其他 ) (含自來水 ，地下水 ，河湖海水 ，其他 )
2a.總廢水產生量之設計最大量(m3/日)2b.總廢水產生量之實際最大量(m3/日)
(含作業廢水量 ，洩放廢水量 ，未接觸冷卻水 ，生活污水 (含作業廢水量 ，洩放廢水量 ，未接觸冷卻水 ，生活污水
3a.總廢水排放量之設計最大量(m3/日) 3b.總廢水排放量之實際最大量(m3/日)
(含經處理之廢水 ，未處理之作業廢水 ，未接觸冷卻水 活污水 ，逕流廢水 ) (含經處理之廢水 ，未處理之作業廢水 ，未接觸冷卻水
污水 ，逕流廢水 ) 4a.污泥產生量之設計最大量(公斤/日)
4b.污泥產生量之實際最大量(公斤/日) (含一般污泥 ,含水率 %，有害污泥 ,含水率 (含一般污泥 ,含水率 %，有害污泥 ,含水率
5.總廢液產生量(公噸/月) 6.處理廠實際總用電量(度/月) 7a.廢(污)水處理操作管理單
位(部門)名稱 7b.廢(污)水操作單位負責人 姓名 ，身分證字號
住址 _ _
7c.專責人員實際設置狀況 □專責單位，□甲級專責人員，□乙級專責人員，□依法不需設置，□未設置 姓名 身分證字號 資格證號 姓名 身分證字號 資格證號 姓名 身分證字號 資格證號 用 水 及 廢 水 關 係 圖
註：於圖中將各重要設施包括製程設施、廢水處理設施、放流口以方塊圖方式依序串聯，並加註水量平衡關係，如各設施不止一套或一個，請自行加以編號，如第二套製程設施、第二套廢水處理設施、第二個放流口等。
廢 廢水處理設施(編號 )原廢水檢測資料 相對應放流口(編號 )之放流水檢測資料水 檢測項目 設計值 實際值 檢測項目 設計值 水 最大水量(m3/日) 最大水量(m3/日) 質 水溫(℃) 水溫(℃) 檢 pH pH 測 生化需氧量(mg/l) 生化需氧量(mg/l) 資 化學需氧量(mg/l) 化學需氧量(mg/l) 料 懸浮固體(mg/l) 懸浮固體(mg/l) 其他 其他 其他 其他 其他 其他 其他 其他
註：廢水水質檢測資料如不止一套或一個者，請自行依照順序編號後，另紙填寫檢附。
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事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表(2) 管制編號： 製 1.製程設施編號 2.產生廢污水之製程設施名稱: ， ， ， 程 設
3.廢污水產生量之設計最大量(m3/日) 廢污水產生量之實際最大量(m3/日)
(含作業廢水量 ，洩放廢水量 ，未接觸冷卻水 ，生活污水 (含作業廢水量 ，洩放廢水量 ，未接觸冷卻水 ，生活污水
施 4.與廢水產量關係密切之 原料名稱 設計日最大量 實際日最大量 單位 原料名稱 設計日最大量 實際日最大
資 原料名稱及量 料 5.濃厚廢液：□無，□有(產生量 噸/月)；(清除狀況及處理狀況填寫代碼：1.自行、2.委託、3.轉賣、4.其他) 濃厚廢液名稱及量
(噸/月) 清除狀 況代碼
清除單位名稱 及認可字號
處理狀 況代碼
處理單位名稱 及認可字號
廢鹼
廢酸
廢油
廢溶劑 其他
廢 1.廢(污)水處理設施編號 2.設計單位名稱 水 3.流量計 □無，□有(□進流端，□出流端) 4.專用電錶 □無，□有(用電量： 處 5a.廢(污)水處理設施之設計最大處理量(m3/日) 5b.廢(污)水處理設施之實際最大處理量(m3/日) 理 6a.進流廢水量之設計最大處理量(m3/日) 6b.進流廢水量之實際最大處理量(m3/日) 設 7a.處理後回收水量之設計最大處理量(m3/日) 7b.處理後回收水量之實際最大處理量(m3/日) 施 8a.處理後排放水量之設計最大處理量(m3/日) 8b.處理後排放水量之實際最大處理量(m3/日) 資 9.處理設施狀況：開始使用時間 年 月 日，折舊年限 年 料 a.設置費：含設備費： _元， 年(何年金額)；土地成本費： _ 元，
額) b.操作維護費：合計 元/月 (人事費 + 藥品費 + 電費 + 其他) 人事費： _ 元/月；藥品費： _ 元/月；電費： _ 元/月；其他 _ ： _ 元/月 10.藥劑用量(公噸/月) 硫酸鋁 ；鹼液 ；酸液 ；PAC ；其他 11.污泥(係與廢水相關者)：□無，□有 a.污泥產生量之設計最大量(公斤/日)：一般污泥 ,含水率 %，有害污泥 ,含水率 b.污泥產生量之實際最大量(公斤/日)：一般污泥 ,含水率 %，有害污泥 ,含水率 c.污泥特性：□銅，□鎳，□鋅，□鎘，□鉻，□汞，□鉛，□砷，□其他 ，□其他 ，□其他 d.污泥貯存方式：□桶裝，□袋裝，□槽裝，□其他 _
e.污泥清除狀況：□自行，□委託，□其他 ；污泥處理狀況：□自行，□委託，□其他 f.污泥委託代清除及處理：(最終處置場所名稱： _
) 代清除機構名稱： ；環保署認可字號： _
代處理機構名稱： ；環保署認可字號：
註：製程設施或廢水處理設施如不止一套或一個者，請自行依照順序編號後，另紙填寫檢附。
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事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表(3) 管制編號： _ 廢 水 處 理 設 施 資 料
12.廢水處理單元（含污泥）狀況；
處理單元名稱
代碼 設計停 留時間(小時)
控制參 數代碼
控制值及單位 處理單元名稱 代碼
處理設施所佔 用之土地總面 積： m2
放 1.放流口編號 2.座標(大門口算起，公尺) 東 ；南 ；西流 3a.排入之承受水體名稱 代碼 3b.型
式
口 4.排放方式 □連續，□間歇(次數： 日 次，最常排放時段： 時至 時， 時至 時) 資 料
5a.廢(污)水排放量之設計最大量(m3/日)
(含經處理之廢水 ，未處理之作業廢水 ，未處理之洩放廢水冷卻水 ，未處理之生活污水 )
5b.廢(污)水排放量之實際最大量(m3/日)
(含經處理之廢水 ，未處理之作業廢水 ，未處理之洩放廢水冷卻水 ，未處理之生活污水 )
6.逕流廢水排放 排放量 (m3/日)， 排放狀況：□不排放，□經處理後排放，□未經處理直接排放 7.累計型流量計 □有，(測定方式 ，代碼 )，□無(測定方式 8.水質檢測符合放流水標準情形 □未符合標準，□符合82年標準，□符合87年標準，□無適用標準 9.已設置自動監測系統欲提出平均限值申請核定者勾選 □日平均限值，□週平均限值，□月平均限值
附 件
水污染防治許可/水污染防治措施計畫審查申請表除上列事業基本資料表及摘要表外，請再提下列相關資料： 一、水污染防治措施計畫應檢附相關資料
1.附圖：事業平面配置圖、附近相關位置圖、廢(污)水處理設施流程圖及污泥處理設施流程圖 2.水污染防治措施計畫之相關工程執行計畫、合約書、試車計畫。 3.污泥處理計畫（廢水處理過程產生污泥者）
二、事業水污染防治許可應檢附相關資料(第四項及第五項，請檢附勾選之資料) 1.附圖：事業平面配置圖、附近相關位置圖、廢(污)水處理設施流程圖及污泥處理設施流程圖 2.水污染防治措施功能測試合格報告書（但地方主管機關公告受理許可申請日後新設之事業，應檢具相關之試車計畫）及專責單位或人員核准設置公文3.照片：專用電表、累計型流量計、放流口告示牌及技師查核背景照片 4.影本：□負責人身分證，□聯絡人身分證，□工廠登記證，□公司執照，□營利事業登記證，□牧場登記證
□專責人員資格證書，□其他 _ 5.污泥清理方式及文件：□委託書(□清除，□處理，□其他 )；□合約書(□清除，□處理，□其他 6.水污染防治措施計畫之相關工程執行計畫及合約書。 7.廢（污）水及污泥處理之檢驗室品保及品管手冊或委託檢驗合約書。 8.用水量、生產或服務規模之變動情形、廢（污）水處理及污泥處理設施之操作參數、污泥產生量與處理量及放流水水質水量等一個月內至少十日之監測檢驗及品管計畫。 9. 污泥處理計畫（廢水處理過程產生污泥者）
註：廢水處理設施或放流口數如不止一套或一個者，請自行依照順序編號後，另紙填寫檢附。
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「事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫審查申請表」填表說明
*** 本表供事業依水污染防治法第十三條、第十四條、第二十條及第三十條規定申請新設立或變更、廢（污）水 排放於地面水體、貯留或稀釋廢水、廢（污）水排放於土壤及設置管線排放於海洋時使用。
*** 申請日期：請填寫申報當天之日期。 *** 管制編號：請填入環保主管機關給予事業之管制編號(共八碼)。
事業單位填寫欄 1.事業名稱：請依工廠登記證、營利事業登記證或其他證書填入事業之全名；新設立者，請填寫將來欲申請工廠名稱。
2.申請類別：提水污染防治措施計畫新設立者，請勾選「水污染防治措施計畫」；若申請事業水污染防治許可則依無許可證則請勾選「初次」，若此次申請為提出許可變更申請，則請勾選「變更」，有效期限屆滿提出展延申請，則請勾選「許可展延」。
3.適用放流水標準行業名稱：依貴單位經環保主管機關認定適用之放流水標準分類所屬之行業別填入。（新設立提水污染防治措施計畫者免填）
4.檢具表格資料：請勾選此次申請時提出之申報文件資料種類。譬如，若貴單位廢（污）水處理行為為先經稀釋再經處理設施處理後由放流口排放，則需檢具之表格請勾選「事業基本資料表」、「事業水污染防治許可摘要表（1）」、「事業水污染防治許可摘要表（2）」及「事業廢（污）水稀釋資料表（表WPC）」。
5.申請許可種類：請依貴單位之廢（污）水處理方式而提出許可申請之種類勾選；譬如，若貴單位廢（污）水處理行為為先經稀釋再經處理設施處理後由放流口排放，則需勾選「排放至地面水體許可」及「稀釋許可」。
6.其他主管機關指定之事項及文件：依污染或排放狀況勾選所檢附由相關主管機關或單位核發之同意或證明文件。7.負責人簽名蓋章及加蓋事業戳章：由工廠(公司)負責人簽名（應與工廠登記證、公司執照、營利事業登記證上登記之代表人或負責人姓名相同）、蓋章並加蓋事業戳章，以為申請文件內容作確認、保證。
簽證技師填寫欄 *** 依水污染防治法第17條規定，其應具備之必要文件應經依法登記執業之專業技師簽證時，該簽證技師應填寫本
欄。 1.技師姓名：填寫簽證之執業技師姓名。 2.簽證日期：填寫此文件之簽證日期。 3.執業機構名稱：填寫簽證技師所在執業機構之名稱。 4.執業執照號碼：填寫簽證技師之執業執照號碼。 5.技師公會會員證號：填寫簽證技師之技師公會會員證號。 6.傳真電話：填寫簽證技師之傳真電話。 7.技師簽證工作底稿：請填寫技師簽證工作底稿檢附於附件編號。 8.聯絡電話：填寫簽證技師之聯絡電話。 技師簽證項目請依本次為提水污染防治措施計畫（新設立）或許可申請（初次、變更或展延）狀況勾選。
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事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表(1)填表說明
摘 要 1.總用水量之設計及實際最大量(m3/日)：指事業在生產過程中取用水源之總量（包括自來水、地下水、河湖海水及其他取水水源之每日設計及實際取用水量總和）。
2.總廢水產生量之設計及實際最大量(m3/日)：指事業製程中產生之廢水總量（包括整廠之作業廢水、洩放廢水、未接觸冷卻水及生活污水等之每日設計及實際產生量之總和）。
3.總廢水排放量之設計及實際最大量(m3/日)：指廢水經放流口排出廠外之每日廢水總排放量（包括經處理之廢水、未處理之作業廢水、未接觸冷卻水、未處理之生活污水、逕流廢水等之每日設計及實際排放量之總和）。
4.污泥產生量之設計及實際最大量(公斤/日)：指每日廢水處理過程中產生之污泥總量(含一般污泥與有害污泥等)及一般污泥及有害污泥之每日產生量及其含水率（指經脫水處理後），請填寫每日污泥產生量之設計及實際最大量。
5.總廢液產生量(公噸/月)：指每月製程中產生高濃度廢液之總產生量（包括廢鹼、廢酸、廢油、廢溶劑及其他廢液）（指不經廢水處理廠處理之高濃度廢液）。
6.處理廠實際總用電量(度/月)：指廢水處理設施獨立專用電表每月耗用之總電量。 7a.廢(污)水處理操作管理單位(部門)名稱：指負責管理廢(污)水處理設施之單位(或部門)名稱。 7b.廢(污)水操作單位負責人：請填寫管理及操作廢(污)水處理設施之負責人姓名、身份證字號及住址。 7c.專責人員實際設置狀況：請依「環境保護事業機構管理辦法」之有關規定，勾選實際設置廢水處理專責人員
之類別，並依專責人員之證書詳實填寫專責人員姓名、身分證字號及資格證號。
用水及廢水關係圖 1.請以方塊圖方式將各重要設施及水流加註編號後依序串聯，此編號應與後序之廢水水質檢測資料、製程設施資料、廢水處理設施資料、放流口資料內所填報之編號一致，並於圖中加註各設施之水量平衡關係；若有貯留、稀釋、土壤處理或海洋放流等特殊許可行為時，請一併標示於圖上。如各設施不唯一時，請自行加以編號。如下圖：
廢 水 水 質 檢 測 資 料 1.廢水處理設施(編號 )原廢水檢測資料：請依用水及廢水關係圖中編號之廢水處理設施(如第一套)，填入該處 理設施之進流原廢水水質檢測項目(包括水量、水溫、pH、生化需氧量、化學需氧量及懸浮固體)之測值；如有其他依行業別特性指定應檢測水質項目，則填入其他欄中並註明名稱、單位後，將測值填入。若進該處理廠之原廢水為二股以上水流匯合時，則填入匯流後之水質。
2.相對應放流口(編號 )之放流水檢測資料：請依用水及廢水關係圖填寫由前項(第一項)所編號之廢水處理設施 處理後排放之放流口編號，並填入放流水水質檢測項目(包括水量、水溫、pH、生化需氧量、化學需氧量及懸浮固體)之測值；如有其他依行業別特性指定應檢測水質項目，則填入其他欄中並註明名稱、單位後，將測值填入。若該放流口有二股以上水流匯合時，則填入匯流後之水質。
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事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表(2)填表說明
製 程 設 施 資 料 1.製程設施編號 ：請依用水及廢水關係圖中編號之製程設施(如第一套)，將該製程設施之編號填入。若圖中 不只一套製程設施，則另紙填寫。並針對此編號之製程設施填寫下列2～5項相關資料。
2.產生廢污水之製程設施名稱：請填入本製程中產生廢污水之各單元或設施名稱。 3.廢污水產生量之設計及實際最大量(m3/日)：填寫本製程每日廢污水之設計及實際最大產生量（包括作業廢水、洩放廢水、未接觸冷卻水及生活污水等之總和）。
4.與廢水產量關係密切之原料名稱及量：請填寫與廢水產量關係密切之原料名稱、每日最大用量及單位，同時填寫該製程每日廢水之設計及實際最大產生量。
5.濃厚廢液：請勾選製程中是否產生濃厚廢液，並填入每月濃厚廢液總產生量。此外，依廢液特性（如廢鹼、廢酸、廢油、廢溶劑及其他廢液)將廢液名稱、每月產生量、廢液清除狀況代碼、廢液清除單位名稱及認可字號、廢液處理狀況代碼、廢液處理單位名稱及認可字號、廢液最終處置場所名稱等分別填入表中。
廢 水 處 理 設 施 資 料 1.廢(污)水處理設施編號 ：依前頁用水及廢水關係圖中編號之廢水處理設施(如第1套、第2套等)，將該處理 設施之編號填入。若不只一套處理設施時，另紙填寫，並針對此處理設施填寫下列2～12項之相關資料。
2.設計單位名稱：請填入設計此套廢水處理設施工程之單位名稱。 3.流量計：請勾選此套廢水處理設施是否設置流量計，若已設置則請勾選其設置位置。 4.專用電錶：請勾選此套廢水處理設施是否設置獨立專用電錶，若已設置則請填入該專用電表每月之用電量。 5.廢(污)水處理設施之設計及實際最大處理量(m3/日)：請填寫此套廢水處理設施每日之設計及實際最大處理容量。6.進流廢水量之設計及實際最大處理量(m3/日)：請填寫此套廢水處理設施每日之原廢水設計及實際總水量。 7.處理後回收水量之設計及實際最大處理量(m3/日)：請填寫經此套處理設施處理後，每日回收使用之設計及實際水量。
8.處理後排放水量之設計及實際最大處理量(m3/日)：請填寫經此套處理設施處理後，每日經由放流口排放之設計及實際總排放水量。
9.處理設施狀況：請填寫此套處理設施開始運轉使用之時間及預計之折舊年限。 a.設置費：填寫設置此套廢水處理設施之費用，包括土木、機電及儀控等之設備費及處理廠佔用之土地成本費 ，並請註明該費用為何年金額。
b.操作維護費：操作及維護此套廢水處理設施所需之費用（包含每月操作人員之人事費、每月使用藥品費、每 月處理廠耗用電費及其他操作(請註明)之每月費用等並將其加總填入合計欄中）。
10.藥劑用量(公噸/月)：指廢水處理設施之加藥設備每月使用各藥劑之種類及用量。 11.污泥(係與廢水相關者)：請勾選此套廢水處理設施之處理過程中有無污泥產生，若無污泥產生時，則勾選無
，另10a～10f項則不需填寫。 11a.11b.污泥產生量之設計及實際最大量(公斤/日)：依污泥特性分別填寫一般污泥及有害污泥每日產生量之設計
及實際最大量及含水率。 11c.污泥特性：請依污泥之特性，勾選污泥所含之重金屬或填入有害物質項目(可複選)，若僅產生一般污泥，不含
各項重金屬或有害物質時，則此項不必填寫。 11d.污泥貯存方式：請勾選污泥產生後至清除處理前之貯存方式(可複選)。 11e.污泥清除狀況：請勾選污泥之清除方式(可複選)。
污泥處理狀況：請勾選污泥之處理方式(可複選)。 11f..污泥委託代清除及處理：請填寫污泥委託代清除及處理之機構名稱及該機構取得環保署認可字號，並填入污
泥最終處置之場所名稱。若為自行清除處理者，則代清除、代處理機構名稱免填。
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事業水污染防治許可/水污染防治措施計畫摘要表(3)填表說明
廢 水 處 理 設 施 資 料 12.廢水處理單元（含污泥）狀況：請填寫此套廢水處理設施佔用之土地總面積(m2)，並依序填入下列資料(包含污泥處理單元)。 ● 處理單元名稱及代碼：填寫處理設施各處理單元之名稱並參照附錄之處理單元代碼表填寫其代碼。 ● 設計停留時間：填寫各處理單元廢水之停留時間，一般為處理單元體(容)積除以廢水流量。 ● 控制參數代碼：填寫各處理單元之操作控制參數（如pH、DO等），並參照附錄之處理單元控制參數代碼表填寫其代碼。 控制值及單位：請填入上述控制參數之控制值並請註明其單位。
放 流 口 資 料
1.放流口編號 ：依前頁用水及廢水關係圖中編號之放流口(如第一個、第二個等)，將該放流口之編號填入， 若不只一個放流口時，另紙填寫，並針對該放流口填寫下列2～9項相關資料。
2.座標(自大門口算起，公尺)：以大門口為基準點，量測放流口距大門口之距離，其中東、南、西、北之方向依地理方向為準，東、西擇一填寫，南、北擇一填寫。
3a.排入之承受水體名稱及代碼：填寫此放流口之廢水排入之承受水體名稱，並參照附錄之承受水體名稱代碼表填入其代碼。
3b.型式及型式代碼：參照附錄之代碼表填入承受水體之型式及代碼。 4.排放方式：請勾選此放流口廢水排放方式為每日24小時連續排放或間歇性排放，若勾選間歇者請填寫排放次數及每日最常排放時段之起迄時間。
5.廢(污)水排放量之設計及實際最大量(m3/日)：請填寫經此放流口排至廠外之每日設計及實際排放廢(污)水量。 6.逕流廢水排放：放流口若有排放降雨所收集之雨水時，請填寫排放之水量；並勾選排放之狀況。 7.累計型流量計：請勾選放流口有無設置累計型流量計，並請參照附錄之流量測定方式及代碼表填入。 8.水質檢測符合放流水標準情形：請勾選經由此放流口排放之放流水質檢測結果是否符合放流水標準情形。 9.已設置自動監測系統欲提出平均限值申請者勾選：本欄供已設置自動監測系統而欲向環保主管機關申請核定放流水平均限值者勾選，若無自動監測者不需填寫。
附 件
請依水污染防治措施計畫及事業水污染防治許可應檢附之相關資料，分別檢附。
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事業基本資料表填表說明 1.名稱：填寫工廠登記證、公司執照、營利事業登記證上登記之廠名、公司名稱、營利事業名稱，如為地方廠，須含廠名
（需為事業全名，不可簡寫）。 2.地址：應與工廠登記證、公司執照、營利事業登記證上登記之廠址、公司所在地、營業所在地相同。 3.鄉鎮代碼：請參閱附錄之鄉鎮代碼表填入鄉鎮代碼。 3a.郵遞區號前三碼：請參閱附錄之郵遞區號代碼表填入郵遞區號。 4.傳真號碼：事業之傳真號碼（含區域號碼）。 4a.電話：事業之電話號碼（含區域號碼）。 5.聯絡人姓名：負責與環保單位聯絡協調的人員姓名。 5a.職稱：聯絡人之職務名稱。 5b.聯絡人電話：填寫聯絡協調人員之電話號碼（含區域號碼）。 6.代理人姓名：聯絡人不在時的職務代理人姓名。 6a.職稱：代理人之職務名稱。 7.負責人姓名：應與工廠登記證、公司執照、營利事業登記證上登記之代表人或負責人姓名相同。 7a.職稱：負責人的職務名稱。 7b.身分證字號：負責人的身分證字號。 7c.負責人住址：負責人身分證上登記之戶籍地址。 8.營利事業統一編號：應與公司執照、營利事業登記證上登記之公司統一編號相同。（新設立提水污染防治措施計畫申請
者免填） 9.資本額：應與公司執照、營利事業登記證上登記之資本額相同。 10.員工人數：請填寫事業現有全職員工人數（不包含兼職人員）。 11.工廠登記證編號：應與工廠登記證之編號相同，事業如非屬工廠，本欄可免填。（新設立提水污染防治措施計畫申請
者免填） 12.其他事業主管機關證號：請填寫目的事業主管機關核發之證書字號，畜牧業則填寫農業單位許可證件字號，醫院則填
寫衛生單位許可證件字號。（新設立提水污染防治措施計畫申請者免填） 13.核准設立登記日期：應與公司執照、營利事業登記證上登記之核准設立登記日期相同。（新設立提水污染防治措施計
畫申請者免填） 14.開始營運日期：請填寫事業開始營運生產日期。（新設立提水污染防治措施計畫申請者免填） 15.大門位置之經緯座標：請參考二萬伍仟分之一的地形圖或伍仟分之一的航照圖所附之經緯坐標概估事業大門所在位置
之經緯度填入（本欄亦可免填）。（此欄位由主管機關填寫） 16.母公司或上級機關(構)名稱：上級機關為公營企業則填寫上級機關(構)名稱；如有母公司則填寫母公司名稱，無則免
填。 17.用地類別：請參閱附錄之用地類別代碼表填寫事業用地類別。如不止一種用地類別，請選擇主要的類別填寫。17a 代 碼：請參閱附錄之場所用地類別代碼表填寫事業之用地類別代碼。 18.所在工業區名稱及代碼：填入所在工業區名稱並參閱附錄之工業區名稱代碼表填寫其代碼。若不位於工業區內，則免
填。 19.行業別代碼：請參閱附錄之行業別代碼表填寫，如事業同時屬兩種以上之行業，則請分別填寫。 20.用地總面積：填寫事業周界範圍內之所有土地面積。 20a.作業用地總面積：事業用地面積內實際作業（包含堆置場、廠房、處理場、辦公大樓..等）所使用之土地面積。 20b.作業總樓板面積：事業作業用地包含樓層樓版之總面積。 21.所有權分類：請勾選適合事業所屬之所有權分類。 22.行業分類：請勾選適合事業所屬之行業分類。 23.設計及實際已達之最大日生產或日服務規模：請選擇事業主要生產或服務項目後，勾選所屬之性質，再填寫名稱、數
量及單位。（新設立提水污染防治措施計畫申請者免填實際已達最大量） ●工廠類－填寫事業主要原料或用料及每月設計最大之用量與單位 ●非工廠類－填寫事業主要原料產生的產品及每月設計最大之產量與單位
行業別 性質勾選 名 稱 數量 單 位 畜牧業 產品量 牛、豬、羊、鹿等 略 頭 醫院 服務量 病床 略 病床 觀光飯店 服務量 旅客、房間、餐廳等 略 人、房間數 養殖業 產品量 養殖種類 略 尾、個、隻 食品業 原料量 黃豆 略 公噸
24.須適用之污染防治法規：請依目前事業所產生之污染狀況，有必要採用污染防治措施及設備來從事之污染防治項目加以勾選（可複選）。
25.已取得環保機關許可之證號：請填寫已取得環保機關核發之相關許可證字號。（新設立提水污染防治措施計畫申請者免填）
26.事業平面配置圖：請附圖說明事業內部相關作業區、污染防治設施區並標明取水口、廢(污)水處理廠放流口、有害廢棄
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物儲存、處理設施、固定空氣污染源以及主要道路、大門口等重要設施。 27.事業附近相關位置圖：請附圖說明以事業為中心２公里範圍內之放流水承受水體流向、地形、方位、主要道路、建築
物名稱，及明顯地標等。 28.放流口總數：請填寫事業周界範圍內之放流口總數（含專排雨水放流口）。 28a.專排雨水放流口總數：請填寫專排雨水之放流口總數。 29.煙道總數：請填寫煙道總數。 註：為設立提出水污染防治措施計畫申請審查者，實際最大量部份不需填寫。
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事業廢（污）水貯留資料表（申請水污染防治措施計畫者，只需填寫設計值；申請水污染防治許可者，應填寫設計值及實際
值） （無貯留廢（污）水行為者不須填寫） 管制編號 1.原核准貯留文號（無則免填） 2.貯留槽編號 貯留槽編號（ ） 貯留槽編號（ ） 3.貯留廢（污）水來源 a.處理過之作業廢水 b.未處理作業廢水 c.未處理洩放廢水 d.非接觸冷卻水 e.生活廢水 合計 f.逕流廢水及貯留容量
設計最大量 公噸/日 公噸/日 公噸/日 公噸/日 公噸/日 公噸/日
實際最大量 公噸/日 公噸/日 公噸/日 公噸/日 公噸/日 公噸/日
設計最大量 公噸/日 公噸/日 公噸/日 公噸/日 公噸/日 公噸/日
實際最大量 公噸/日 公噸/日 公噸/日 公噸/日 公噸/日 公噸/日
□無□有，設計可貯存容量 公噸 □無□有，設計可貯存容量 公噸 4.貯留狀態 a.貯留季節（無季節性差異者免填） b.貯留方式
c.貯留時間
□1~3月□4~6月□7~9月□10~12月 □連續□間歇（請填c項） □不定期□例假日□每日□其他
□1~3月□4~6月□7~9月□10~12月 □連續□間歇（請填c項） □不定期□例假日□每日□其他
5.貯留槽設計容量 立方公尺 立方公尺 6.貯留廢（污）水排放狀況 a.排入處理設施 b.直接放流 c.與其他水流合併處理排放 d.回收利用 e.土壤處理 f.委託處理 g.海洋投棄 h.其他，
設計最大量 公噸/日 公噸/日 公噸/日 公噸/日 公噸/日 公噸/日 公噸/日 公噸/日
實際最大量 公噸/日 公噸/日 公噸/日 公噸/日 公噸/日 公噸/日 公噸/日 公噸/日
設計最大量 公噸/日 公噸/日 公噸/日 公噸/日 公噸/日 公噸/日 公噸/日 公噸/日
實際最大量 公噸/日 公噸/日 公噸/日 公噸/日 公噸/日 公噸/日 公噸/日 公噸/日
7.排放方式、頻率及時間 a.排放方式 b.排放頻率及開始排放時間 （定時者填寫） c.開始排放時貯留水量 （定容者填寫） d.液位量測方法
e.液位記錄方式
□定時□定容 □ 日 次 1. 時至 時 2. 時至 時 3. 時至 時 公噸
□定時□定容 □ 日 次 1. 時至 時 2. 時至 時 3. 時至 時 公噸
8.貯留廢（污）水水質
檢測項目 設計值 實際值 設計值 實際值 水溫（℃） pH 生化需氧量（mg/l） 化學需氧量（mg/l） 懸浮固體（mg/l） 其他 其他
9.貯留槽是否為密閉式 □是□否 □是□否 10.貯留槽位置圖及液位量測記錄圖說 檢附於附圖 檢附於附圖 11.檢附貯留相關資料 a.簡述貯留之目的 b.說明貯留後之用途及處置方法 c.貯留槽洩漏之監測檢驗記錄及計畫 d.貯留設施意外洩漏之防止及緊急應變措施
e.委託處理之合約書 f.其他經主管機關指定之文件
檢附於附件 檢附於附件
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事業廢（污）水稀釋資料表（申請水污染防治措施計畫者，只需填寫設計值；申請水污染防治許可者，應填寫設計值及實際
值） （無稀釋廢（污）水行為者不須填寫） 管制編號 1.原核准稀釋文號（無則免填） 2.稀釋行為編號 稀釋行為編號（ ） 稀釋行為編號（ ） 3.稀釋行為屬性 □須處理廢水與不須處理廢水混合後處理
□須處理廢水經處理後與不須處理廢水混合排放
□其他，
□須處理廢水與不須處理廢水混合後處理 □須處理廢水經處理後與不須處理廢水混合排
放 □其他，
4.稀釋點水流資料 a.稀釋前第一股水流 （1）水流來源設施編號 （2）最大水量（公噸/日） 設計量 ，實際已達量 設計量 ，實際已達量 （3）放流水標準事業分類 代碼 代碼 （4）水質資
料 檢測項目 設計值 實際值 設計值 實際值
水溫（℃） pH 生化需氧量（
mg/l）
化學需氧量（mg/l）
懸浮固體（mg/l）
其他 其他 b.稀釋前第二股水流 （1）水流來源設施編號 （2）最大水量（公噸/日） 設計量 ，實際已達量 設計量 ，實際已達量 （3）放流水標準事業分類 代碼 代碼 （4）水質資料
檢測項目 設計值 實際值 設計值 實際值
水溫（℃） pH 生化需氧量（
mg/l）
化學需氧量（mg/l）
懸浮固體（mg/l）
其他 其他 5.稀釋後水質 檢測項目 設計值 實際值 設計值 實際值 水溫（℃） pH 生化需氧量（
mg/l）
化學需氧量（mg/l）
懸浮固體（mg/l）
其他 其他 6.稀釋期間及方式 a.稀釋季節性 □13月□46月□79月□1012月 □13月□46月□79月□1012月 b.稀釋方式 □連續□間歇，啟動控制參數 □連續□間歇，啟動控制參數 c.說明（說明稀釋頻率及開始 說明： 說明：
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稀釋時間）
7.稀釋行為流程圖 檢附於附圖 檢附於附圖 8.檢附稀釋行為相關資料 a.簡述稀釋之目的 b.說明稀釋後之用途及處置方法
c.稀釋行為之監測檢驗記錄及計畫
d.意外發生之防止及緊急應變措施
檢附於附件 檢附於附件
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事業廢（污）水土壤處理資料表（申請水污染防治措施計畫者，只需填寫設計值；申請水污染防治許可者，應填寫設計值及實際值）
（廢（污）水非利用土壤處理方式處理者不須填寫） 管制編號 1.原核准土壤處理許可證號（無免填） 2.土壤處理編號 土壤處理設施編號（ ） 土壤處理設施編號（ ） 3.土壤處理系統分類 □慢速滲濾□快速滲濾□地表漫流
□濕地系統□農漁牧綜合經營 □水生植物系統□其他
□慢速滲濾□快速滲濾□地表漫流 □濕地系統□農漁牧綜合經營 □水生植物系統□其他
4.用地情形 a.使用面積 b.植被情形 c.主要植被名稱 d.使用方式
公頃 □有 □無（免填c項） ， ， □噴灑□引灌□其他
公頃 □有 □無（免填c項） ， ， □噴灑□引灌□其他
5.土壤處理頻率及時間 a.為季節性排放 b.每年排放期間 （季節性排放者填寫） c.作業期間平均排放頻率 d.排放方式 e.排放次數及排放時間 （間歇性排放者填寫）
□是 □否（跳填c項） （1） 月 日至 月 日 （2） 月 日至 月 日 （3） 月 日至 月 日 小時/日、 日/週、 週/年 □間歇 □連續（跳填第6項） 日 次 （1） 時至 時（2） 時至 時 （3） 時至 時（4） 時至 時
□是 □否（跳填c項） （1） 月 日至 月 日 （2） 月 日至 月 日 （3） 月 日至 月 日 小時/日、 日/週、 週/年 □間歇 □連續（跳填第6項） 日 次 （1） 時至 時（2） 時至 時 （3） 時至 時（4） 時至 時
6.排放水量範圍及所佔百分比 a.排放水量 b.佔全部廢（污）水之百分比
設計量 實際量 設計量 實際量 公噸/日 公噸/年 %
公噸/日 公噸/年 %
公噸/日 公噸/年 %
公噸/日 公噸/年 %
7.a.流量測定方式，代碼 b.流量計廠牌、型式
8.排放水質 檢測項目 設計量 實際量 設計量 實際量 水溫（℃） pH 生化需氧量（mg/l） 化學需氧量（mg/l） 懸浮固體（mg/l） 其他
9.a.廢（污）水是否經前處理 b.處理程度 c.土壤處理前是否貯留
□否 □是，前處理設施編號T □一級處理 □二級處理 □否 □是，貯留槽編號S
□否 □是，前處理設施編號T □一級處理 □二級處理 □否 □是，貯留槽編號S
10.檢附土壤處理相關資料 a.所在地地籍資料及所有人同意書 b.處理地點特性調查分析資料：含環境特性描述（氣候、地形、土壤特性、作物生長或植被、地質構造、地下水位與流向、最近一年內施灌區土壤土質監測分析報告等）
c.簡述土壤處理之方法並檢附土壤處理設施佈置圖（含施灌區位置、面積和土壤處理範圍內及外二公里內之地形地貌圖既灌溉水井、監測井、幫浦及灌溉設備等設施佈置圖）
d.土壤處理作業（施灌計畫）及監測與管制計畫 e.施灌於土壤與作物（含施灌於土壤的廢水組成）吸收試驗（試驗應有一年以上紀錄）及地下水水質監測結果資料（最近三年內水質監測結果及分析趨勢圖）
f.濕峰（WET FRONT）檢測報告 g.地下水污染緊急應變措施計畫 h.環境綠化及臭味防制 i.檢驗室品質保證及管制作業計畫
檢附於附件 ～ 檢附於附圖 ～
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事業廢（污）水海洋放流資料表（申請水污染防治措施計畫者，只需填寫設計值；申請水污染防治許可者，應填寫設計值及實際值）
（廢（污）水非利用海洋放流方式排放者不須填寫） 管制編號 1.原核准海洋放流文號 2.放流海域位置 a.鼻頭角向澎佳嶼延伸線至高屏溪口向硫球嶼延伸線間海域
b.高屏溪口向硫球嶼延伸線至曾文溪口向西延伸線間海域 c.曾文溪口向西延伸線至王功漁港向西延伸線間海域 d.王功漁港向西延伸線至貓鼻頭角間向澎佳嶼延伸線間海域 e.澎湖群島海域
3.排放海洋管線編號 排放海洋管線編號（ ） 排放海洋管線編號（ ） 4.海洋放流管特性 a.管徑 b.管全長 c.排放口在海面以下之深度
公尺 公尺 公尺
公尺 公尺 公尺
5.排放口之經緯座標 東經 北緯 東經 北緯 6.排放水量及所佔百分比 設計最大值 實際最大值 設計最大值 實際最大值 a.排放水量 公噸/日 公噸/日 公噸/日 公噸/日 b.佔全部廢（污）水之百分比 % % % %
7.a.流量測定方式，代碼 b.流量計廠牌、型式 8.海洋放流頻率及時間 a.為季節性排放 □否（跳填C值） □是 □否（跳填C值） □是 b.每年排放期間 （1） 月 日至 月 日 （1） 月 日至 月 日 （季節性排放者填寫） （2） 月 日至 月 日 （2） 月 日至 月 日 （3） 月 日至 月 日 （3） 月 日至 月 日 c.作業期間平均排放頻率 小時/日、 日/週、 週/年 小時/日、 日/週、 週/年 d.排放方式 □間歇 □連續（跳填第9項） □間歇 □連續（跳填第9項） e.排放次數及排放時間 次 排放日 次 排放日 （間歇性排放者填寫） （1） 時至 時（2） 時至 時 （1） 時至 時（2） 時至 時 （3） 時至 時（4） 時至 時 （3） 時至 時（4） 時至 時
9.放流口排放水質是否符合一般性放流水飆準
□是 □否，最初稀釋率
□是 □否，最初稀釋率
10.放流口排放水質
檢測項目 設計值 實際值 設計值 實際值 水溫（℃） pH 生化需氧量（mg/l）
化學需氧量（mg/l）
懸浮固體（mg/l）
其他 其他 其他 其他
11.埋設管線及排放口位置之平面圖、縱剖圖及海洋放流管線之監測口位置圖
檢附於附圖 ～附圖
檢附於附圖 ～附圖
12.申請設置或變更時檢附管線及海洋相關資料 a.管線工程計畫書 b.海放管設置或變更前海域環境調查報告書
c.廢（污）水排放後海域環境監測計畫書
d.應變計畫書 e.管線管理單位同意書或同意
檢附於附件 ～附件
檢附於附件 ～附件
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接管證明書 第 頁
事業廢（污）水貯留資料表填表說明 1.原核准貯留文號：請填寫環保單位所發核准貯留之公文字號。 2.貯留槽編號：將事業所有之貯留槽依序編號為S01、S02………等。 3a.～3f.貯留槽廢（污）水來源：請填寫貯留槽中廢（污）水之來源及各來源包含處理過之事業廢水、生活污水、未處理之生活污水、事業廢水、管線入滲量、上游流入量之設計最大水量及實際最大水量及其總和。
3g.逕流廢水及貯留容量：勾選有者請填寫設計可貯留容量，逕流廢水係指雨水發生時之逕流廢水。 4a.貯留季節：廢（污）水貯留無季節性差異者免填。 4b.貯留方式：請勾選連續或間歇性貯留。 4c.貯留時間：間歇性貯留時勾選其貯留時間。 5.貯留槽設計容量：請填寫貯留槽設計體積，單位為立方公尺。 6.貯留廢（污）水排放狀況：請依所貯留廢（污）水之後續處置方式填寫其設計最大量、實際最大量（單位：公噸/日）。
6a.排入處理設施：貯留之廢（污）水排入處理設施之水量。 6b.直接放流：貯留廢（污）水直接排放至承受水體之水量。 6c.與其他水流合併處理後排放：貯留之廢 (污)水與其他水流合併處理後再排放之水量。 6d.回收利用：貯留之廢 (污)水回收再為製程所利用之水量。 6e.土壤處理：貯留之廢 (污)水用於灌溉等其他土壤處理方式之水量 (此情形須再申請土壤處理許可)。 6f.委託處理：貯留之廢 (污)水交由代處理或運至他廠處理之水量。 6g.海洋投棄：貯留之廢 (污)水投棄至海洋之水量。 6h.其他：若貯留之廢 (污)水非由上迷方式排放，請說明其排放方式及其水量。 7.排放方式、頻率及時間（水量單位：公噸/日 同 立方公尺/日） 7a..排放方式：若貯留廣 (污)水為固定時間排放（如每週排放一次）則勾選定時並續填7b；若為固定體積排放（如水位滿時排放），則勾選定定客及並續填7c。
7b.排放頻率及開始排放時間：請勾選每天排放的頻率及時段。 7c.閑始排放時貯留水量：定容排放者，請填寫每次排放時之水量。 7d及7e.液位量洌方法及液位量測方式：請附件說明貯留槽內液面水位的量測及紀錄方式，如利用液位量測設施了解槽內確實液位或利用浮球來控制液位及說明控制方式。
8.貯留廢 (污)水水質：將貯留槽廢 (污)水水質填於此處。 9.貯留槽是否為密閉式：請勾選貯留槽是否加蓋防臭或為密閉式設計。 10.貯留槽位置圖及液位量測紀錄圖說：請於事業平面配置圖上標示及說明貯留槽上游廢(污)水之來源設施位置、貯留槽位置及貯留槽下游排放之設施位置，如不止一個貯留槽，則請以貯留槽 (S01]、貯留槽 (S02]…編號，並分別於圖上標示說明，同時將此附圖編號填入此欄中，並分別於圖上標示液位量測紀錄圖說。
11.檢附貯留相關資料：並將附件編號填入本欄。 11a.簡迷貯留之目的：請於附件敘述廢 (污)水為何需貯留。 11b.說明貯留後之用途及處置方法：請附件說明廢 (污)水貯留後的用途及如何處置之方法。若委託處理，請註明受委託早位。
11c.貯留槽洩漏之監測檢驗紀錄（計畫）：說明事業為防止貯留槽發生意外洩漏之情形所採取之定期或不定期監測檢驗記錄或計畫。
11d.貯留設施意外洩漏之防止及緊急應變措施：說明事業為防止貯留設施意外洩漏之方法及當洩漏發生時所採取之緊怠應變措施。
11e.委託處理之合約書：事業所貯留之廢（污）水若委託代處理業處理，請檢附委託處理之合約書。 11f..其他經主管機關指定之文件：請檢附。
事業廢（污）水稀釋資料表填表說明 1.原核准土壤處理許可證號：請填寫環保單位所發核之土壤處理許可證號。 2.土壤處理編號：請將事業之土壤處理行為加以編號為L01、L02‥‥等。 3.土壤處理系統分類：請將事業所使用之土壤處理類別加以勾選。 4.用地情形 （1）使用面積：指土壤處理所涵蓋面積。若為農漁牧經營者，請填寫養殖池之面積。 （2）植被情形：勾選所使用之土地是否種植作物。 （3）主要植被名稱：請填寫使用面積上之主要作物，如甘蔗、檳榔…等。 （4）使用方式：請勾選土壤處理使用方式，如非噴灑或引灌，請勾選其他並說明。 5.土壤處理頻率及時間： （1）為季節性排放：請依實際狀況勾選是或否，勾選是者續填5c，勾選否者續填5b。
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（2）每年排放期間：請填寫每年排放之時間。 （3）作業期間平均排放頻率：請填寫作業期間平均排放頻率。 （4）排放方式：如為24小時連續排放則勾選「連續」，如為批次式排放則請勾選「間歇」。 （5）排放次數及排放時間：間歇性排放者請填寫平均排放次數及排放時間。 6.排放水量範圍及所佔百分比： （1）排放水量：請填寫土壤處理設計最大排放水量及實際已達最大排放量。 （2）佔全部廢（污）水之百分比：請填寫設計實際作業時，土壤處理之廢水佔全部廢（污）水之百分比。
7.流量測定方式及代碼： （1）流量測定方式及代碼：請參照本申請表所附之流量測定方式代碼填寫。 （2）流量計廠牌及型式：請填寫目前使用之流量計廠牌及型式。
8.排放水質：請填寫其應檢測之水質項目及其設計與實際水質濃度。 8.稀釋行為相關資料：請將附件編號填入本欄。 （1）簡述稀釋之目的：請附件說明事業為何需其廢(污)水加以稀釋。 （2）說明稀釋後之用途及處理方法：請附件說明廢(污)水稀釋後之用途及稀釋後之廢(污)水將如何處置。若有委
託之單位，則一併說明。 （3）稀釋行為之監測檢驗紀錄及計畫：請附件說明事業於稀釋時所採取之定期或不定期監測檢驗紀錄及計畫。 （4）意外發生之防止及緊急應變措施：請附件說明事業於稀釋時為防止意外發生(如溢流、管線破裂…等)的方
法及當意外發生時所採取之緊急應變措施。
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事業廢（污）水土壤處理資料表填表說明 1.原核准土壤處理許可證號：請填寫環保單位所發核之土壤處理許可證號。 2.土壤處理編號：請將事業之土壤處理行為加以編號為L01、L02‥‥等。 3.土壤處理系統分類：請將事業所使用之土壤處理類別加以勾選。 4.用地情形 （1）使用面積：指土壤處理所涵蓋面積。若為農漁牧經營者，請填寫養殖池之面積。 （2）植被情形：勾選所使用之土地是否種植作物。 （3）主要植被名稱：請填寫使用面積上之主要作物，如甘蔗、檳榔…等。 （4）使用方式：請勾選土壤處理使用方式，如非噴灑或引灌，請勾選其他並說明。 5.土壤處理頻率及時間： （1）為季節性排放：請依實際狀況勾選是或否，勾選是者續填5c，勾選否者續填5b。 （2）每年排放期間：請填寫每年排放之時間。 （3）作業期間平均排放頻率：請填寫作業期間平均排放頻率。 （4）排放方式：如為24小時連續排放則勾選「連續」，如為批次式排放則請勾選「間歇」。 （5）排放次數及排放時間：間歇性排放者請填寫平均排放次數及排放時間。 6.排放水量範圍及所佔百分比： （1）排放水量：請填寫土壤處理設計最大排放水量及實際已達最大排放量。 （2）佔全部廢（污）水之百分比：請填寫設計實際作業時，土壤處理之廢水佔全部廢（污）水之百分比。
7.流量測定方式及代碼： （1）流量測定方式及代碼：請參照本申請表所附之流量測定方式代碼填寫。 （2）流量計廠牌及型式：請填寫目前使用之流量計廠牌及型式。
8.排放水質：請填寫其應檢測之水質項目及其設計與實際水質濃度。 9a.廢 (污)水是否經前處理:請勾選廢水是否有先經處理設施處理，並填入處理設施編號。 9b.處理程度:請勾選處理程度。 9c.土壤處理前是否貯留：請勾選是否有貯留，並填入貯留槽編號。 10.請檢附土壤處理相關資料，並將附件、附圖之編號填入本欄。 a.所在地地籍資料及所有人同意書 b.處理地點特性調查分析資料：含環境特性描述（氣候、地形、土壤特性、作物生長或植被、地質構造、地下水位與流向、最近一年內施灌區土壤土質監測分析報告等）
c.簡述土壤處理之方法並檢附土壤處理設施佈置圖（含施灌區位置、面積和土壤處理範圍內及外二公里內之地形地貌圖既灌溉水井、監測井、幫浦及灌溉設備等設施佈置圖）
d.土壤處理作業（施灌計畫）及監測與管制計畫 e.施灌於土壤與作物（含施灌於土壤的廢水組成）吸收試驗（試驗應有一年以上紀錄）及地下水水質監測結果資料（最近三年內水質監測結果及分析趨勢圖）
f.濕峰（WET FRONT）檢測報告 g.地下水污染緊急應變措施計畫 h.環境綠化及臭味防制 i.檢驗室品質保證及管制作業計畫
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事業廢（污）水海洋放流資料表填表說明
1.原核准海洋放流文號：請填寫環保單位所核發之海洋放流許可文號。 2.放流海域位置：請就海洋放流管所屬海域之位置加以勾選。 3.排放海洋管線編號:請將事業所有之海洋放流管加以編號依序為O01、O02…等。 4.海洋放流管口特性： （1）管徑：指海洋放流管之內徑。 （2）管全長：指海洋放流管自廠區周界外至海洋放流管之放流口的全長。 （3）排放口在海面以下深度:指海洋放流管之放流口位於於海平面下之深度。
5.排放口之經緯座標:請參考二萬伍仟分之一的地形圖或伍仟分之一的航照圖所附之經緯座標概估填寫排放口所在位
置之經緯度。(如無則本欄可免填) 6.排放水量及所佔百分比:(水量單位 公噸/日 同 立方公尺/日) （1）排放水量：填寫設計上最大水量及實際作業時排放最大量。 （2）佔全部廢 (污)水之百分比：上迷水量佔全部廢 (污)水之百分比。
7a.流量測定方式、代碼：請參照本申請表附錄所附之流量測定方式代碼表填寫。 7b.流量計位置及廠牌型式：請填寫目前使用流量計之位置及廠牌、型式。 8.海洋放流頻率及時間： （1）為季節性排放：請勾選海洋排放頻率是否為季節性。 （2）每年排放期間：如為季節性排放者填寫排放期間。 （3）作業期間平均排放頻率：填寫作業期間平均排放頻率。 （4）排放方式:如為24小時連續排放則勾選「連續」，如為批式排放則勾選「間歇」。 （5）排放次數及排放時間：間歇性排放者填寫平均排放次數及排放時間。
9.放沆口排放水質是否符合一般性放流水標準:如未符合一般性放流水標準，須填寫最初稀釋率。 10.放沆口排放水質：請填寫水質於本欄。 11.埋設管線及排放口位置之平面圖、縱剖圖、及海洋放流管線之監測口位置圖：請將埋設管線及排放口置之設計各
項圖表檢附於附圖，並將附圖編號填入本欄。 12.申請設置或變更時檢附管線及海洋相關資料：含下列資料 (將附件編號填入本欄) （1）管線工程計畫書：應包含預定使用之事業基本資料、排放廢（污）水之水質水量、海放管之位置深度及其構
造設計之資料與圖說、排放廢（污）水之稀釋率計算及擴散評估、陸上管線設施海放管末端及其周圍之警示標誌、其他經主管機關指定之事項。
（2）海放管設置或變更前海域環境調查報告書：應包含海洋物理（海流、潮汐、波浪、漂流及水溫）、海洋化學
（包括一般環境水質項目、排放水質相關之重金屬、農藥及其他有毒物質）、海洋生物（生物種類與數量及漁業資源利用現況）、綜合評估。
（3）廢（污）水排放後海域環境監測計畫書：應包含採樣位置、監測項目。 （4）應變計畫書。 （5）管線管理單位同意書或同意接管證明書
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