ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ - eeef.gr · 2017-01-21 · 162 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 • ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010

ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 • ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010 161

Τενοντοπάθεια Αχίλλειου τένοντα: παθολογία, αξιολόγηση και θεραπείαΧρυσοβαλάντης Σασσάνης1, Πολυζώης Σιδέρης2, Αναστάσιος Πλιάγκος2 1Φυσικοθεραπευτής, OMT, MappSc2 Φυσικοθεραπευτής

Επικοινωνία: Σασσάνης Χρυσοβαλάντης, Νοταρά 61, Ν. Ιωνία, Αθήνα, 14235 email: [email protected]

Παραλαβή: 25-10-2010Αποδοχή: 22-12-2010

Θέματα Φυσικοθεραπείας 2010:6(4):161-174

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Αν και για πολλές δεκαετίες ο όρος “τενοντίτιδα” χρησιμοποιούταν για να περιγράψει την ύπαρξη πόνου στον Αχίλλειο τένοντα, πρόσφατες έρευνες έδειξαν πως σε χρόνιες κα-ταστάσεις δεν υπάρχουν στοιχεία φλεγμονής. Ο νέος όρος “τενοντο-πάθεια” υιοθετήθηκε για να περι-γράψει την παθολογία του τένοντα, η οποία συνίσταται μικρορήξεις του κολλαγόνου τύπου Ι και αντικατά-στασή του με τύπου ΙΙΙ, τυχαίο προ-σανατολισμό των νέων ινών και τέ-λος ύπαρξη νέων αγγείων και νευρι-κών απολήξεων μέσα στον τένοντα. Οι παρατηρούμενες νέες νευρικές απολήξεις πιθανόν να αποτελούν και την πηγή του πόνου του ασθε-νούς.

Η τενοντοπάθεια ανάλογα με την περιοχή εμφάνισής της διαχωρίζεται σε αυτή του κυρίως σώματος του τένοντα και στην ενθεσοπάθεια, η οποία εντοπίζεται στην κατάφυση του τένοντα στην πτέρνα. Παρόλο που οι δύο μορφές τενοντοπάθει-ας παρουσιάζουν κοινά ιστολογικά χαρακτηριστικά, η αιτιολογία τους φαίνεται να είναι διαφορετική. Το γεγονός αυτό πιθανόν να υποδηλώ-νει πως η θεραπευτική προσέγγιση δε θα πρέπει να είναι απόλυτα όμοια για τις δύο μορφές. Πλήθος ερευνών μέχρι σήμερα υποδεικνύουν πως το πρωτόκολλο της πλειομετρικής εξάσκησης του Alfredson αποτε-λεί ένα σημαντικό εργαλείο για την αντιμετώπιση της τενοντοπάθειας του σώματος του τένοντα. Αντίθετα στην ενθεσοπάθεια το παραπάνω

πρωτόκολλο δεν φαίνεται να είναι εξίσου αποτελεσματικό, αν και σε μία πρόσφατη έρευνα η τροποποίη-ση του τρόπου εφαρμογής του προ-γράμματος παρουσίασε θετικά δείγ-ματα. Επιπρόσθετα, διάφορα μέσα φυσικοθεραπευτικής παρέμβασης έχουν κατά καιρούς προταθεί και παρόλο που υπάρχουν ενδείξεις για την εφαρμογή τους, η χρήση τους στηρίζεται περισσότερο στην κλινι-κή εμπειρία των θεραπευτών παρά στην ερευνητική απόδειξη.

Λέξεις κλειδιά: Achilles tendinopa-thy, insertional, midportion, conser-vative management, physiotherapy, physical therapy, Alfredson protocol, eccentric exercise, exercise, shock wave therapy, electrotherapy, scleros-ing injections

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

162 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 • ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010

Achilles Tendinopathy: Pathology, assessment and managementChrysovalantis Sassanis1, Polyzois Sideris2, Anastasios Pliagos2

1PT, OMT, MAppSc2PT

Correspondence: Chysovalantis Sassanis, 61 Notara Str., Nea Ionia, Athens, Greece, 14235 Εmail: [email protected]

Submitted: 25-10-2010Accepted: 22-12-2010 Physiotherapy Issues 2010:6(4):161-174

ABSTRACT

Although the word “tendinitis” had been used for many decades to describe symptoms arising from the Achilles region, research has proven that in chronic conditions there is no true tissue inflammation. The new term “tendinopathy” was adopted to describe the degeneration of the tendon, which consists of microrupture of the collagen type I fibers, production of the thinner type III fibers with random orientation and finally appearance of new vessels and nerves into the tendon. These new nerve endings are thought to be the source of the pain in Achilles tendinopathy. The tendinopathy of the Achilles tendon can be classified according to the location of the pathology into mid-portion, concerning the main body of the tendon and into insertional, the area of the tendon’s insertion into the calcaneus. Although the two forms of tendinopathy have common histological features, their etiology seems to be different. This fact implies that the management of the two forms should not probably be the same. There is sound amount of evidence that the eccentric exercise protocol of Alfredson is a very effective tool in managing the mid-portion tendinopathy. On the other hand, it seems that the above protocol is not that successful in the treatment of the insertional tendinopathy, although in a recent study the modification of the original protocol and showed promising outcomes. Apart from the eccentric exercise, a large variety of physical therapy interventions have been proposed in the literature, but they either rely on studies with poor methodological quality or on clinical experience.

Key words: Achilles tendinopathy, insertional, midportion, conservative management, physiotherapy, physical therapy, Alfredson protocol, eccentric exercise, exercise, shock wave therapy, electrotherapy, sclerosing injections

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η επιλογή του Ομήρου να πα-ρουσιάσει ως τρωτό σημείο του Αχιλλέα την πτέρνα του, ίσως να αντιπροσωπεύει την παρατήρη-ση των αρχαίων Ελλήνων πως οι τραυματισμοί του τένοντα είναι συχνοί και η αντιμετώπισή τους δύσκολη. Η τενοντοπάθεια του

Αχίλλειου είναι ο τρίτος σε σειρά συχνότερος τραυματισμός της περιοχής του ποδιού, μετά το δι-άστρεμμα της ποδοκνημικής και την πελματιαία απονευρωσίτιδα1. Τα υψηλότερα ποσοστά εμφανίζο-νται σε αθλήματα που εμπεριέχουν τρέξιμο, φτάνοντας έως και το 11% του συνόλου των τραυματισμών στους δρομείς2. Αν και οι μεσήλι-

κες άνδρες που συμμετέχουν σε διάφορα αθλήματα θεωρούνται ως η ομάδα με τον υψηλότερο ενδε-χόμενο κίνδυνο για την ανάπτυξη της πάθησης3, υψηλή συχνότητα παρατηρείται ακόμα και σε άτο-μα με καθιστική ζωή4. Κατά κύριο λόγο, τα τρία τέταρτα των τραυ-ματισμών εντοπίζονται στο κυρίως σώμα του τένοντα, ενώ μόλις το

Σασσάνης & συν.


ένα τέταρτο στο σημείο πρόσφυ-σης του τένοντα στην πτέρνα5. Η συχνότητα της πάθησης, καθώς και η δυσκολία στην αντιμετώ-πισή της οδήγησαν τα τελευταία χρόνια στην διεξαγωγή πλήθους ερευνών πάνω στο συγκεκριμένο αντικείμενο, φέρνοντας στο φως νέα δεδομένα. Στην παρούσα ερ-γασία θα γίνει ανασκόπηση της νε-ότερης βιβλιογραφίας που αφορά στην ανατομία, ιστολογία, εμβιο-μηχανική, παθολογία, αιτιολογία, αξιολόγηση και θεραπεία της τε-νοντοπάθειας του Αχίλλειου.

ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΑΝΑΖΗΤΗΣΗΣ ΑΡΘΡΟΓΡΑΦΙΑΣ

Η συλλογή της αρθρογραφίας για την παρούσα ανασκόπηση έγινε βάσει των παρακάτω κριτηρίων: • Πληθυσμός: Η τενοντοπάθεια

του Αχίλλειου είναι μια κοινή πάθηση που παρουσιάζεται σε όλους τους πληθυσμούς, επο-μένως για την παρούσα μελέτη αναζητήθηκαν έρευνες οι οποί-

ες χρησιμοποίησαν ως δείγμα άτομα άνω των 18 ετών, ανε-ξαρτήτως φύλου ή αθλητικού επιπέδου.

• Παρέμβαση: Επειδή κανένα είδος παρέμβασης δεν θεωρεί-ται μέχρι σήμερα ως «golden standard»6, για την ολιστική αντιμετώπιση του θέματος συγκεντρώθηκε κάθε δυνατή μελέτη που παρουσίαζε οποιο-δήποτε είδος θεραπευτικής προσέγγισης.

• Ερευνητική απόδειξη: ‘Έρευ-νες όλων των επιπέδων από-δειξης έγιναν δεκτές ώστε να συγκεντρωθούν όσο το δυνατό περισσότερα στοιχεία για την αντιμετώπιση της πάθησης.

Η αναζήτηση της αρθρογραφί-ας έγινε μέσω των παρακάτω βάσεων δεδομένων: Pubmed, Sciencedirect, CINAHL, Ovid Medline, Embase και Pedro. Οι λέ-ξεις κλειδιά που χρησιμοποιήθη-καν ήταν: Achilles tendinopathy, insertional, midportion, conserva-tive management, physiotherapy, physical therapy, Alfredson pro-tocol, eccentric exercise, exercise,

shock wave therapy, electrothera-py, sclerosing injections.

Όταν ο τίτλος των εργασιών φαινόταν σχετικός με το αντικεί-μενο, τα άρθρα επιλέγονταν για περαιτέρω διερεύνηση. Σε δεύτε-ρη φάση, διαβάζονταν προσεκτι-κά οι περιλήψεις των εργασιών και αποκλείονταν οι μη σχετικές με το αντικείμενο. Σε τρίτο στά-διο, συλλέχθηκε το πλήρες κείμε-νό των τελικών άρθρων. Όσα από αυτά δεν είχαν στην συλλογή των ατόμων του δείγματος σαφή δια-χωρισμό μεταξύ τενοντοπάθειας του κυρίως σώματος και της κα-τάφυσης του τένοντα στην πτέρνα αποκλείονταν από την παρούσα εργασία, καθώς η αιτιολογία μετα-ξύ των δύο ειδών τενοντοπάθειας φαίνεται να είναι διαφορετική7. Τέλος, η βιβλιογραφική λίστα των επιλεγμένων άρθρων διαβάστηκε προσεκτικά και συγκεντρωνόταν οποιοδήποτε σχετικό άρθρο δεν είχε βρεθεί κατά τη διάρκεια της πρώτης αναζήτησης. Λεπτομερής αναφορά όλων των σταδίων ανα-ζήτησης της αρθρογραφίας γίνεται στον Πίνακα 1.

Τενοντοπάθεια Αχίλλειου τένοντα

Πίνακας 1: Στάδια βιβλιογραφικής αναζήτησης

Συνολικά απο-τελέσματα

Σχετικά άρθρα Επαναλαμ-βανόμενα

Προς χρήση

Pubmed 588 34 0 34

Sciencedirect 247 23 16 7

CINAHL 136 25 19 6

Ovid Medline 175 31 29 2

Embase 154 28 28 0

Pedro 22 18 18 0

References άλλων άρθρων

- - - 6

Συνολικά 1322 159 110 55


Σε όλες τις μελέτες εξετάστηκε το επίπεδο απόδειξης τους, σύμ-φωνα με την κλίμακα «Lloyd-Smith hierarchy of evidence». Επιπλέον οι ερευνητικές μελέτες αξιολογή-θηκαν για την μεθοδολογική τους ποιότητα μέσω της κλίμακας του “PEDro”8.

ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΚΑΙ ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ

Ο Αχίλλειος τένοντας σχηματί-ζεται από τη συνέννωση του γα-στροκνημίου και του υποκνημιδί-ου μυός9. Ο γαστροκνήμιος είναι διαρθρικός μυς, αφού εκφύεται πάνω από την άρθρωση του γό-νατος, από τα οπισθιοπλάγια τμή-ματα των μηριαίων κονδύλων1. Ο υποκνημίδιος αντίθετα είναι μο-νοαρθρικός, αφού η έκφυσή του είναι κάτω από το γόνατο και δι-ατρέχει μόνο την ποδοκνημική άρθρωση6. Ο Αχίλλειος τένοντας δεν καταφύεται μόνο στην πτέρνα, αλλά συνδέεται και με την πελμα-τιαία απονεύρωση, με αποτέλεσμα οι δυο δομές να ενεργούν ως μία1. Οι ίνες του τένοντα συστρέφονται στην κατάφυσή τους κατά 90ο, με τις εσωτερικές ίνες να κατευθύ-νονται οπίσθια και τις εξωτερικές πρόσθια10. Σε αυτή την περιοχή υπάρχουν δύο ορογόνοι θύλακοι, οι οποίοι προστατεύουν τον τέ-νοντα1. Ο ένας βρίσκεται μεταξύ της πτέρνας και του τένοντα και ο άλλος μεταξύ του τένοντα και του δέρματος1. Η περιοχή αυτή είναι γνωστή ως ένθεση9.

Ο Αχίλλειος τένοντας δεν έχει κλασικό έλυτρο όπως οι άλλοι τένοντες, αλλά περιβάλεται από ένα ελαστικό, λιπώδες περίβλημα που ονομάζεται παρατένοντας1. Ο παρατένοντας έχει δύο στοιβάδες, τον επιτένοντα που είναι επιφανει-ακά και τον περιτένοντα που είναι εντωβάθει10. Ο παρατένοντας εί-

ναι η συνέχεια του περιμύιου των μυών κεντρικά και του περιόστε-ου της πτέρνας περιφερικά9. Ο παρατένοντας περιέχει αγγειακό δίκτυο για την αιμάτωση του τένο-ντα και επισπρόσθετα συμβάλλει στην ομαλή ολίσθηση του τένοντα με τους γύρω ιστούς, μειώνοντας τις τριβές1. Βαθύτερα του περι-τένοντα είναι ο ενδοτένοντας, ο οποίος περιέχει κολλαγόνες ίνες, τριχοειδή του αγγειακού και λεμ-φικού δικτύου, καθώς και νευρικές απολήξεις10.

Η αιματική παροχή του τένο-ντα επιτυγχάνεται μέσω της μυο-τενόντιας ένωσης και της σύνδε-σης του τένοντα με το περιόστεο10. Η περιοχή του τένοντα που βρί-σκεται δύο με έξι εκατοστά πάνω από τη κατάφυσή του στην πτέρνα θεωρείται περιοχή κακής αιμάτω-σης, γεγονός που μπορεί να εξηγεί τα υψηλά ποσοστά τραυματισμού της περιοχής αυτής11. Η νεύρωση του τένοντα προέρχεται από το υποκνημίδιο νεύρο6.

Σχετικά με την ιστολογία του τένοντα, φαίνεται να αποτελείται κυρίως από κύτταρα και εξωκυτ-τάριο πλέγμα12. Περίπου το 95% των κυττάρων είναι τενοντοκύτ-ταρα και τενοντοβλάστες, με το υπόλοιπο 5% να είναι χονδροκύτ-ταρα, αγγειακά κύτταρα, υμενικά κύτταρα και κύτταρα λείων μυών

6,13. Το εξωκυττάριο πλέγμα συ-γκροτείται κατά 90% από κολλα-γόνες ίνες (κυρίως τύπου Ι), ενώ το υπόλοιπο 10% είναι ελαστίνη και θεμέλια ουσία6,13. Η θεμέλια ουσία αποτελείται από αλυσίδες πρωτε-ογλυκανών και γλυκοσαμινογλυ-κανών, οι οποίες εμφανίζονται σε μικρές μόνο ποσότητες στους φυσιολογικούς τένοντες12.

ΕΜΒΙΟΜΗΧΑΝΙΚΗ

Ο Αχίλλειος τένοντας έχει διπλή δράση κατά την βάδιση, αφού με-ταφέρει μεν δυνάμεις από τους μυς προς την πτέρνα, απορροφά δε μέρος των δυνάμεων αντίδρα-σης του εδάφους προστατεύοντας με αυτό τον τρόπο τους μυς από τραυματισμούς13,14. Οι ίνες του τένοντα συντάσσονται με κυμα-τοειδή σχηματισμό, ο οποίος χά-νεται όταν ο τένοντας διατείνεται περισσότερο από 2%14. Περισσό-τερη αύξηση της τάσης προκαλεί επιμήκυνση του τένοντα, μέχρι το κρίσιμο σημείο της τάξης του 4% του αρχικού του μήκους, μετά το οποίο αρχίζουν να παρατηρούνται μικροτραυματισμοί των ινών13. Αν η τάση αυξηθεί ακόμη περισσότε-ρο φτάνοντας το 8% του αρχικού του μήκους, τότε επέρχεται πλή-ρης ρήξης του τένοντα14.

Ο Αχίλλειος τένοντας είναι κα-τασκευασμένος να αντέχει σε υψη-λά φορτία10. Χαρακτηριστικά ανα-φέρεται πως η επιβάρυνση μπορεί να φτάσει ακόμα και 12,5 φορές το βάρος του σώματος κατά τη διάρ-κεια του σπριντ, ενώ το μέγεθος των φορτίων μπορεί να αγγίξει μέ-χρι και τα 2233 N κατά τη διάρκεια του άλματος10,13. Η συστροφή των ινών που περιγράφηκε παραπάνω πιστεύεται πώς βοηθά τον τένοντα να αποθηκεύει ελαστική ενέργεια και να την αποδίδει πίσω στις δι-άφορες κινήσεις15.

Το πέρας της ηλικίας, καθώς και η έλλειψη κίνησης έχει απο-δειχθεί πως μειώνουν την ικανότη-τα του τένοντα να ανθίσταται στα φορτία16. Η άσκηση αντίστασης βοηθά στην επαναφορά των μηχα-νικών ιδιοτήτων του τένοντα και μάλιστα πιο γρήγορα από ότι πι-στευόταν παλαιότερα16. Ο Reeves και οι συνεργάτες του έδειξαν 65%



αύξηση της σκληρότητας του τέ-νοντα μέσα σε χρονικό διάστημα 14 εβδομάδων άσκησης, χωρίς ωστόσο να υπάρχει αλλαγή στις μακροσκοπικές διαστάσεις του τένοντα16. Αυτό το εντυπωσιακό εύρημα αποδόθηκε στην αύξηση της μεταβολικής δραστηριότητας του τένοντα και αποτελεί ένδειξη για τη σημασία της άσκησης στην πρόληψη των τραυματισμών16.

ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ

Στην τενοντοπάθεια του Αχίλλειου θα πρέπει να γίνεται διαχωρισμός αφενός μεν ως προς τον τοπογρα-φικό εντοπισμό του τραυματισμού του τένοντα, αφετέρου δε ως προς τη χρονιότητα της πάθησης3. Η τε-νοντοπάθεια μπορεί να εστιάζεται είτε στην κατάφυση του τένοντα στην πτέρνα (ενθεσοπάθεια), είτε στο κυρίως σώμα του τένοντα, 2-6cm πάνω από την πτέρνα3. Από την άλλη πλευρά οι παραπά-νω τραυματισμοί μπορεί να είναι είτε οξείς, είτε χρόνιοι (υπέρχρη-σης)12.

Ένας οξύς τραυματισμός του τένοντα ακολουθεί τις ίδιες αρ-χές επούλωσης με όλα τα υπόλοι-πα μαλακά μόρια17 (φλεγμονώδες στάδιο, πολλαπλασιασμός, ωρί-μανση και τελικά σχηματισμός ουλώδους ιστού). Οι τραυματι-σμοί υπέρχρησης όμως δεν ακο-λουθούν την ίδια διαδικασία12. Οι μικροτραυματισμοί του τένοντα δεν διεγείρουν φλεγμονώδεις δι-αδικασίες, και για τον λόγο αυτό δεν υπάρχει επαρκής επούλωση12. Η κατάσταση αυτή περιγράφεται στην διεθνή αρθρογραφία ως “failed healing response” (αποτυ-χία αντίδρασης επούλωσης) και αποτέλεσε την αιτία αντικατά-στασης του παλαιού όρου “τενο-ντίτιδα” σε “τενοντοπάθεια” στις χρόνιες καταστάσεις14.

Υπάρχουν τέσσερα κύρια χα-ρακτηριστικά ευρήματα σε χρόνια εκφυλισμένους τέ-νοντες: 1. Διαταραχή της

κυτταρικής λει-τουργίας. Ο με-ταβολισμός των κυττάρων διε-γείρεται, παρά-γοντας περισ-σότερο κολλα-γόνο και θεμέλια ουσία17

2. Το ποσοστό πρω-τεϊνογλυκανών στη θεμέλια ουσία αυξάνεται17

3. Μικροτραυματισμός των ινών κολλαγόνου τύπου Ι και αντικατάστασή τους με τύπου ΙΙΙ17

4. Ύπαρξη νέων αγγείων και νευ-ρικών απολήξεων μέσα στον τένοντα17

Επιπλέον, ο εκφυλισμένος τέ-νοντας μακροσκοπικά δεν παρου-σιάζει λευκό χρώμα, αλλά φαίνεται φαιός με διαταραχή του ομαλού του σχήματος13. Αντί για παράλ-ληλη διάταξη του κολλαγόνου, της θεμέλιας ουσίας και των αγγείων, υπάρχει τυχαίος προσανατολισμός τους, γεγονός που οδηγεί σε αδυ-ναμία του τένοντα να ανθίστα-ται σε υψηλές επιβαρύνσεις12. Η αλλοίωση του Αχίλλειου παρόλα αυτά δε είναι ακριβώς η ίδια από άτομο σε άτομο, καθώς έχουν πα-ρατηρηθεί υποκατηγορίες εκφυλί-σεων6. Συχνότερα εμφανίζονται η βλεννοειδής και η λιπώδης εκφύλι-ση, ενώ ακολουθούν η υποξική, η ινοειδής εκφύλιση, η ασβεστοποί-ηση και η ινοχόνδρινη και οστική μεταπλασία6,13.

Αν και στις χρόνιες τενοντο-πάθειες δεν υπάρχουν στοιχεία φλεγμονής των ιστών, εντούτοις φαίνεται πως υπάρχει νευρογενής

φλεγμονή (neurogenic inflammation), καθώς έχει εντοπιστεί η παρουσία ουσίας P, CRGP και γλουταμίνης σε χρό-νια εκφυλισμένους τένοντες18. Ο Webborn (2008) μάλιστα εκτιμά πως αντίθετα με ότι πιστεύεται μέχρι τώρα, η τενοντοπάθεια του Αχίλλειου πιθανόν να προκαλείται από δυσλειτουργία του νευρικού ιστού18. Πρόσφατη έρευνα σε πο-ντίκια έδειξε πως ο αποκλεισμός του τμήματος του συμπαθητικού νευρικού συστήματος που νευ-ρώνει τον έσω πλάγιο σύνδεσμο του γόνατος, οδήγησε σε μηχανι-κή αποδυνάμωση του συνδέσμου και προοδευτική δημιουργία νέων αγγείων, κατάσταση η οποία προ-σομοιάζει στην χρόνια τενοντοπά-θεια18. Ο Webborn (2008) πιθανο-λογεί ότι τα επαναλαμβανόμενα φορτία κατά τις διάφορες αθλητι-κές δραστηριότητες και κυρίως το τρέξιμο προκαλούν τραυματισμό των τοπικών νευρικών κλάδων γύρω από τον Αχίλλειο τένοντα, όπως περίπου και η δόνηση προ-καλεί τραυματισμό των ιστών18. Επιπλέον, οποιαδήποτε παγίδευση του νευρικού ιστού στην περιοχή της οσφύος, του γλουτού ή μεταξύ των δύο κεφαλών του γαστροκνη-


Το κλινικό συ-

μπέρασμα που εξάγεται είναι πως σε ασθενείς με

τενοντοπάθεια ο θεραπευτής καλό είναι να ελέγχει τη νευ-

ρολογική και νευροδυναμική λειτουργία της περιοχής


μίου θα μπορούσε να έχει ανάλο-γες συνέπειες για τον τένοντα18.

Παρόλο που η παραπάνω υπόθεση δεν έχει ακόμα αποδει-χθεί πως είναι σωστή, ωστόσο το κλινικό συμπέρασμα που εξάγεται είναι πως σε ασθενείς με τενοντο-πάθεια ο θεραπευτής καλό είναι να ελέγχει τη νευρολογική και νευροδυναμική λειτουργία της περιοχής και να χρησιμοποιεί κα-τάλληλες τεχνικές θεραπείας ανά περίπτωση, όποτε κρίνει πως είναι αναγκαίο.

Όσον αφορά στον πόνο στην τενοντοπάθεια, δεν υπάρχει ακό-μα ομοφωνία μεταξύ των επιστη-μόνων την ακριβή πηγή γένεσής του17. Η επικρατέστερη άποψη συνδέει το άλγος με την ύπαρξη νέων αγγείων μέσα στον τένοντα17. Τα αγγεία αυτά συνοδεύονται πάντα από νευρικές απολήξεις, καθώς η δημιουργία τους διεγεί-ρεται από παρόμοια ερεθίσματα18. Οι νευρικές απολήξεις θεωρούνται υπεύθυνες για τα αυξημένα επί-πεδα γλουταμίνης στον τένοντα, ενός νευροδιαβιβαστή που δια-δραματίζει σημαντικό ρόλο στην αποστολή αλγογόνων ώσεων προς το κεντρικό νευρικό σύστημα18 (διεγερτικός νευροδιαβιβαστής). Η άποψη αυτή ενισχύεται από το γεγονός πως η έγχυση σκληρηντι-κών ουσιών στον τένοντα, ουσιών δηλαδή που προοδευτικά οδηγούν σε καταστροφή των αγγείων, μει-ώνουν δραματικά τα συμπτώμα-τα των ασθενών17. Από την άλλη πλευρά, τα ευρήματα από την υπε-ρηχητική διερεύνηση δεν συσχετί-ζονται πάντοτε με τα συμπτώματα των ασθενών17. Επομένως, δεν εί-ναι απόλυτα κατανοητό αν τα νέα αυτά αγγεία και νεύρα αποτελούν την πηγή του πόνου17.

Ο πόνος στην περιοχή του σώμα-

τος του Αχίλλειου ενδέχεται, επί-σης, να προέρχεται από φλεγμονή του περιβλήματος του τένοντα και όχι από παθολογία του ίδιου του τένοντα1. Η κατάσταση αυτή είναι γνωστή ως παρατενοντίτιδα και είναι σπανιότερη της τενοντοπά-θειας, με κύρια διαφορά την ύπαρ-ξη φλεγμονώδους διαδικασίας γύρω από τον τένοντα1,12. Οι δύο καταστάσεις, αν και σπάνιο, μπο-ρούν να συνυπάρχουν14. Ο λόγος για τον οποίο τα φορτία κάποιες φορές οδηγούν σε φλεγμονή του περιβλήματος του τένοντα, ενώ άλλες φορές σε χρόνια εκφύλιση του ίδιου του τένοντα, δεν είναι ακόμα γνωστός14.

Όσον αφορά στην ύπαρξη πό-νου στην περιοχή της κατάφυσης του τένοντα στην πτέρνα, η διαφο-ρική διάγνωση θα πρέπει να βασί-ζεται στον ερεθισμό των ορογόνων θυλάκων που βρίσκονται στη πε-ριοχή της ένθεσης1. Η τενοντο-πάθεια στην κατάφυση παρου-σιάζει παρόμοια χαρακτηριστικά με αυτή του κυρίως σώματος15, με τη διαφορά πως η ασβεστοποιός εκφύλιση σε αυτή την περίπτωση είναι πιο συχνή1. Οι δύο ορογό-νοι θύλακοι όταν τραυματιστούν παρουσιάζουν στοιχεία φλεγμονής και η κατάσταση αυτή μπορεί να συνυπάρχει με την ενθεσοπάθεια, όπως ακριβώς συμβαίνει με την παρατενοντίτιδα και την τενο-ντοπάθεια του σώματος1,5.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Αν και πολλοί παράγοντες έχουν ενοχοποιηθεί για την τενοντο-πάθεια του Αχίλλειου τένοντα, ο ακριβής μηχανισμός επίδρασής τους στην ανάπτυξη παθολογίας παραμένει ασαφής6. Εξαιτίας της πολυπλοκότητας της κατάστασης, για την καλύτερη κατανόησή τους

έχουν χωριστεί από την επιστημο-νική κοινότητα σε δύο κατηγορίες, τους ενδογενείς και τους εξωγενείς παράγοντες10.

Ένας από τους κύριους εξω-γενείς παράγοντες, που παρα-δοσιακά θεωρείτο άμεσα συσχε-τιζόμενος με την τενοντοπάθεια, είναι η ένταση της προπόνησης10. Τα επαναλαμβανόμενα φορτία πιστεύεται πως προκαλούν μι-κροτραυματισμούς στους ιστούς και προοδευτικά οδηγούν σε πα-ραγωγή συμπτωμάτων17. Ωστόσο, θα πρέπει να σημειωθεί πως οι εκ-φυλίσεις που παρατηρούνται στον αθλητικό πληθυσμό είναι παρό-μοιες με αυτές στους μη ασκούμε-νους ανθρώπους14. Για αυτόν τον λόγο είναι αβέβαιο κατά πόσο η προπόνηση επιτείνει την εκφύλιση του τένοντα ή απλώς συμβάλλει στην παραγωγή συμπτωμάτων14. Στους υπόλοιπους εξωγενείς πα-ράγοντες συμπεριλαμβάνονται ο τύπος του αθλητικού υποδήματος και το είδος του αθλητικού τερέν, τα οποία μπορούν να μεταφέρουν υψηλά φορτία από το έδαφος προς τον τένοντα, καθώς και η υιοθέτη-ση κακής τεχνικής από τον αθλη-τή10.

Στους ενδογενείς παράγοντες περιλαμβάνονται μια ποικιλία αι-τιών, όπως η εμβιομηχανική του ποδιού και του κάτω άκρου γενι-κότερα, η παχυσαρκία, η γονιδιακή προδιάθεση και η ηλικία17,19. Ορι-σμένα γονίδια έχουν ενοχοποιηθεί για την ανάπτυξη της τενοντοπά-θειας και η θεωρία αυτή ενισχύεται ακόμα περισσότερο από το γεγο-νός πως ασθενείς που υποφέρουν από ρήξη του Αχίλλειου στο ένα πόδι, έχουν υψηλές πιθανότητες να υποστούν ρήξη και στο άλλο άκρο2. Οι άνδρες είναι πιο επιρ-ρεπείς σε αυτού του είδους τον τραυματισμό και οι πιθανότητες



εκδήλωσής του αυξάνονται με την πάροδο της ηλικίας και στα δύο φύλα2,17.

Από εμβιομηχανικής πλευράς, οι ανωμαλίες του ποδιού, όπως η πλατυποδία και η κοιλοποδία, πιστεύεται πως αυξάνουν τις επι-βαρύνσεις στον τένοντα, αν και δεν υπάρχει αρκετή ερευνητική απόδειξη για να υποστηρίξει αυτή τη θεωρία ακόμα17,19,20. Επιπλέον, το εύρος της ραχιαίας κάμψης της ποδοκνημικής θεωρείται πως δυ-σχεραίνει την απορρόφηση των δυνάμεων αντίδρασης του εδά-φους, με συνέπεια την αυξημένη μετάδοση φορτίων στον τένοντα20. Επιπρόσθετα η μειωμένη δύναμη των μυών της κνήμης και ο κακός συντονισμός όλης της κινητικής αλυσίδας του κάτω άκρου είναι συχνά ευρήματα σε ασθενείς με τενοντοπάθεια του Αχίλλειου, αν και δεν είναι γνωστό κατά πόσο όλα αυτά συντελούν στην ανάπτυ-ξη της πάθησης ή είναι αποτελέ-σματα της πάθησης10.

‘Ένα εντυπωσιακό συμπέρα-σμα μιας πρόσφατης μελέτης είναι πως η τενοντοπάθεια του Αχίλλειου πιθανόν να σχετίζεται με το μεταβολικό σύνδρομο21. Στη συγκεκριμένη έρευνα βρέθηκε πως τα λιπίδια του αίματος μεση-λίκων ατόμων με τενοντοπάθεια ήταν στατιστικά υψηλότερα σε σχέση με δείγμα υγιών της ίδιας ηλικίας21. Η υπερλιπιδαιμία είναι άμεσα συσχετιζόμενη με την αντί-σταση των ιστών στην ινσουλίνη, κατάσταση γνωστή ως μεταβολι-κό σύνδρομο21. Η ακριβής σχέση μεταξύ υπερλιπιδαιμίας και τενο-ντοπάθειας δεν έχει εξακριβωθεί, ωστόσο η αντίσταση στην ινσουλί-νη θεωρείται υπεύθυνη για αγγει-ογένεση και ελλιπή επούλωση των ιστών21. Αν η παραπάνω υπόθεση αποδειχθεί πως είναι σωστή, τότε

πιθανόν να αποτελεί την εξήγηση που οι παχύσαρκοι άνθρωποι είναι επιρρεπείς στην τενο-ντοπάθεια21. Επιπλέον, η θεωρία αυτή μπορεί να ανοίγει νέους δρό-μους στην αντιμετώ-πιση της πάθησης, καθώς μειώνοντας τους παράγοντες κ α ρ δ ι α γ γ ε ι α κ ο ύ κινδύνου πιθανόν να βελτιώνεται και η υγεία των ιστών του τένοντα21.

Όσον αφορά στην τενοντοπάθεια της κατά-φυσης του τένοντα στην πτέρ-να, η γένεσή της φαίνεται να έχει διαφορετική αιτιολογία σε σχέση με αυτή της τενοντοπάθειας του σώματος του τένοντα7. Σε αυτή την περίπτωση έχει παρατηρηθεί πως η αποδιοργάνωση του τένο-ντα γίνεται στις εντωβάθει στιβά-δες, με τις επιπολής στοιβάδες να μην παρουσιάζουν παθολογικές αλλαγές22. Το γεγονός αυτό έχει επιχειρηθεί να εξηγηθεί από δύο διαφορετικές θεωρίες22. Η πρώτη από αυτές αναφέρει πως επειδή η πελματιαία απονεύρωση αποτε-λεί συνέχεια του τένοντα, η μυϊκή σύσπαση του γαστροκνημίου και του υποκνημιδίου συμπιέζει τις εντωβάθει στιβάδες του τένοντα πάνω στην πτέρνα και τις τραυ-ματίζει22. Πιθανή ύπαρξη οστικής προεξοχής της πτέρνας προς τα πίσω επιτείνει το παραπάνω φαι-νόμενο9. Η μέγιστη πρόσκρουση του τένοντα φαίνεται δε να συμ-βαίνει σε θέση πλήρους ραχιαίας κάμψης της ποδοκνημικής23.

Η άλλη θεωρία προτείνει πως επειδή οι επιπολής στοιβάδες του τένοντα βρίσκονται πιο μακριά από τον άξονα περιστροφής της ποδοκνημικής άρθρωσης σε σχέση

με τις εντωβάθει, δέχονται περισ-σότερα φορτία κατά τις διάφορες κινήσεις22. Το αποτέλεσμα είναι οι βαθύτερες ίνες να γίνονται πιο “αδύναμες” λόγω της έλλειψης επι-βαρύνσεων, με συνέπεια να είναι πιο επιρρεπείς σε τραυματισμό15.

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ

Η αξιολόγηση του ασθενούς θα πρέπει να ξεκινά με τη λήψη του ιστορικού από το οποίο μπορούν να εξαχθούν σημαντικά στοιχεία για τη διαφοροδιάγνωση μεταξύ των διαφόρων καταστάσεων. Στην τενοντοπάθεια του κυρίως σώ-ματος ο πόνος εντοπίζεται κατά κύριο λόγο 2-6cm πάνω από την πτέρνα10, ενώ στην ενθεσοπάθεια μόνο στην περιοχή της πτέρνας15. Σπάνια ο Αχίλλειος τένοντας δίνει αναφερόμενο πόνο σε άλλες περι-οχές12. Οι ενοχλήσεις του ασθενούς μπορεί να κυμαίνονται από ήπιες μέχρι αρκετά οξείες και μπορεί να συνοδεύονται από οίδημα, πάχυν-ση του τένοντα και κριγμό.9,14,15 Το αίσθημα του κριγμού σημαίνει πως εμπλέκεται και ο παρατένο-ντας στην συμπτωματολογία του


Όσον αφορά στην

τενοντοπάθεια της κα-τάφυσης του τένοντα στην

πτέρνα, η γένεσή της φαίνε-ται να έχει διαφορετική αιτι-ολογία σε σχέση με αυτή της

τενοντοπάθειας του σώματος του τένοντα


ασθενούς, αν και είναι σχετικά σπάνιο να παρουσιαστεί κάτι τέ-τοιο σε χρόνιες καταστάσεις1,6. Ο πόνος στα αρχικά στάδια συνήθως εμφανίζεται κατά την έναρξη της προπόνησης και μετά το τέλος αυ-τής, με έλλειψη συμπτωμάτων στο ενδιάμεσο στάδιο14. Αργότερα, αν προχωρήσει η πάθηση μπορεί να αναγκάσει τον ασθενή να σταμα-τήσει τον αθλητισμό και ο πόνος μπορεί να εμφανίζεται ακόμα και κατά τη διάρκεια απλών καθημε-ρινών δραστηριοτήτων14. Τα άλ-ματα και το τρέξιμο επιτείνουν τα συμπτώματα του ασθενούς, ενώ η ανάπαυση, το αργό περπάτημα και η ελαφριά θερμότητα τα καταπρα-ΰνουν9,17. Παράλληλα σε χρόνιες καταστάσεις είναι πιθανό ο ασθε-νής να παραπονείται για πρωινή δυσκαμψία17. Από το ιστορικό συ-νήθως αποκαλύπτεται μια αιφνίδια έναρξη των συμπτωμάτων έπειτα από αύξηση είτε στην ένταση, είτε στην διάρκεια, είτε στη συχνότητα της προπόνησης κατά το τελευταίο χρονικό διάστημα17. Ένα έγκυρο εργαλείο για την αξιολόγηση των υποκειμενικών συμπτωμάτων του ασθενούς και το πώς αυτά περιο-ρίζουν τις διάφορες δραστηριότη-

τές του είναι το ερωτηματολόγιο VISA-A.24

Η αντικειμενική αξιολόγηση θα πρέπει να ξεκινά με την παρα-τήρηση του ασθενούς για πιθανές ατροφίες στη μάζα των μυών της κνήμης, για οιδήματα στην περιο-χή του τένοντα και για εμβιομηχα-νικές παρεκκλίσεις του ποδιού και του κάτω άκρου γενικότερα10,17. Οι άρσεις της πτέρνας σε μονοποδική στήριξη (ακροστασία) από όρθια θέση είναι μία καλή δοκιμασία για την αναπαραγωγή των συμπτωμά-των του ασθενούς, αλλά και για την αξιολόγηση της μυϊκής δύ-ναμης και της αντοχής των μυών της γαστροκνημίας14,17. Σε αθλητές ενδεχομένως να χρειάζεται μία πιο δυναμική δοκιμασία για την ανα-παραγωγή συμπτωμάτων, όπως είναι το άλμα14. Κατά την ψηλά-φηση επιτρέπεται στο θεραπευτή να ελέγξει για πιθανή πάχυνση του τένοντα, οίδημα, άνοδο της θερμοκρασίας, περιοχές αυξημέ-νης ευαισθησίας στην πίεση και κριγμούς13. Τέλος, απαραίτητος είναι ο κινητικός έλεγχος όλης της αλυσίδας του κάτω άκρου αλλά και του κορμού17.

Παράλληλα κατά την κλινική

εξέταση θα πρέπει να δοθεί ιδι-αίτερη σημασία στην διαφοροδι-άγνωση από άλλες καταστάσεις. Το “squeeze test” είναι ένα αρκετά αξιόπιστο τεστ για τον αποκλεισμό της ρήξης του τένοντα (εξειδίκευ-ση= 0.96)14,25. Κατά την εφαρμογή του ο θεραπευτής προκαλεί συμπί-εση των μυών της γαστροκνημίας και η φυσιολογική αντίδραση είναι να προκληθεί πελματιαία κάμψη της ποδοκνημικής14,25. Όσον αφο-ρά στον αποκλεισμό της παρατε-νοντίτιδας, η δοκιμασία του “επώ-δυνου τόξου” (painful arc sign test) περιγράφεται στην αρθρογραφία ως ένα από τα καλύτερα κλινι-κά εργαλεία13. Αν ο θεραπευτής εντοπίσει μια περιοχή μέγιστης ευαισθησίας στον τένοντα του ασθενούς, τότε διατηρώντας πί-εση σε αυτή την περιοχή κινεί το πέλμα σε ραχιαία και πελματιαία κάμψη1. Αν η ενόχληση παραμένει η ίδια, αυτό σημαίνει πως ο πόνος προέρχεται από τον παρατένοντα και όχι από κάποιο συγκεκριμένο σημείο τραυματισμού του σώμα-τος, καθώς με την ολίσθηση του τένοντα η περιοχή πίεσής του αλ-λάζει συνεχώς1.

Σχετικά με τον πόνο στην πε-

Πίνακας 2. Θεραπευτικές προσεγγίσεις για την ενθεσοπάθεια

Μελέτη Επίπεδο Pedro Αγωγή Έκβαση

Hart (2009)26 1b 8 Shockwave vs. Alfredson Shock > eccentric

Rompe, Furia & Maffulli (2008)27

1b 8 Shockwave vs. Alfredson Shock > eccentric

Furia (2006)28 2a 6 Shock wave therapy ↓πόνος/ανικανότητα

Jonsson et al. (2008)23 2a 5 Modified Alfredson ↓πόνος/ανικανότητα

Fahlström et al. (2003)29 2a 6 Alfredson Μη σημαντική↓

Ohberg & Alfredson (2003)30 2a 4 Σκληρηντικές εγχύσεις ↓πόνος/ανικανότητα

Sayana & Maffulli (2005)15 4 - Ανάπαυση, πάγος, τροποποίηση προπόνησης, ορθώσεις, ανυψωτικό πτέρνας



Πίνακας 3. Θεραπευτικές προσεγγίσεις για την τενοντοπάθεια του κυρίως σώματος

Μελέτη Επίπεδο Pedro Αγωγή Έκβαση

De Jonge et al. (2010)31 1b 7 Alfredson ↓πόνος/ανικανότητα

Knobloch et al. (2008)32 1b 6 Alfredson ↓πόνος/ανικανότητα

De Vos et al. (2007)33 1b 8 Alfredson ↓πόνος/ανικανότητα

Petersen, Welp & Rosenbaum (2007)34

1b 6 Alfredson ↓πόνος/ανικανότητα

Roos et al. (2004)35 1b 7 Alfredson ↓πόνος/ανικανότητα

Mafi, Lorentzon & Alfredson (2001)36

1b 7 Alfredson ↓πόνος/ανικανότητα

Sayana & Maffulli (2007)37

2a 5 Alfredson ↓πόνος/ανικανότητα

Maffulli et al. (2008)38 2a 5 Alfredson ↓πόνος/ανικανότητα

Rompe, Furia & Maffulli (2009)39

1b 8 Alfredson + Shock wave vs. Alfredson

Alfredson + Shockwave > Alfredson

Sterioulas et al. (2008)40 1b 8 Alfredson + Low level laser vs. Alfredson

Alfredson + low-level laser > Alfredson

Rompe et al. (2007)41 1b 8 Shock wave vs. Alfredson

Eccentric = shock

↓πόνος/ανικανότητα

Costa et al. (2005)42 1b 9 Shock wave No significant↓

Willberg et al. (2008)43 1b 7 Σκληρηντικές εγχύ-σεις


Alfredson & Ohberg (2005)44

1b 10 Σκληρηντικές εγχύ-σεις


Clementson et al. (2008)45

2a 3 Σκληρηντικές εγχύ-σεις


Alfredson et al. (2007)46 2a 8 Σκληρηντικές εγχύ-σεις


Mayer et al. (2007)47 1b 7 Deep friction, ultrasound, sensory motor and eccentric training, insoles


Christenson (2007)48 3 - Κινητοποίηση μα-λακών μορίων


Hunter (2000)49 4 - Κινητοποίηση μαλακών μορίων



ριοχή της πτέρνας, αυτός μπορεί να προέρχεται είτε από ενθεσο-πάθεια, είτε από ερεθισμό των ορογόνων θυλάκων της περιοχής και η διαφοροδιάγνωση στηρίζε-ται στον ακριβή εντοπισμό των συμπτωμάτων του ασθενούς1. Η τενοντοπάθεια συνήθως παρου-σιάζεται ως ευαισθησία γύρω από το κεντρικό τμήμα της οπίσθιας επιφάνειας της πτέρνας1. Αντίθε-τα, ο θύλακος μεταξύ πτέρνας και τένοντα προκαλεί ενοχλήσεις στο οπίσθιο, άνω και έξω τμήμα της πτέρνας, παρουσιάζοντας διόγκω-ση και αύξηση της θερμοκρασίας της περιοχής1. Από την άλλη πλευ-ρά ο θύλακος μεταξύ Αχίλλειου και δέρματος επιφέρει πολύ επι-φανειακό πόνο και συνοδεύεται από άνοδο της θερμοκρασίας στην οπίσθια επιφάνεια της πτέρνας1. Το ιστορικό σε αυτή την περίπτω-ση αποκαλύπτει συνήθως κάποια συμπίεση της περιοχής, όπως για παράδειγμα από πολύ στενά υπο-δήματα7. Τέλος, οι θεραπευτές θα πρέπει να έχουν πάντα στο μυαλό τους πως οι ενθεσοπάθειες είναι χαρακτηριστικό σύμπτωμα της ρευματοειδούς αρθρίτιδας και της αγκυλοποιητικής σπονδυλαρθρί-τιδας9!

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ

Μέχρι σήμερα δεν έχει υπάρ-ξει κάποια μορ-φή θεραπείας, η οποία θα μπο-ρούσε να χα-ρακτηριστεί ως “golden standard” στην αντιμετώπι-ση της τενοντο-

πάθειας του Αχίλλειου6. Τα αποτελέσματα της βιβλιογραφι-κής αναζήτησης για τις διάφορες θεραπευτικές προσεγγίσεις που αφορούν στις δύο μορφές τενο-ντοπάθειας συνοψίζονται στους Πίνακες 2 και 3. Παράλληλα πα-ρουσιάζονται το επίπεδο ερευνη-τικής απόδειξης για κάθε μία με-λέτη, η βαθμολογία της μεθοδο-λογικής τους ποιότητας σύμφωνα με την κλίμακα του “Pedro”, καθώς και το τελικό αποτέλεσμα της κάθε έρευνας.

Όπως είναι εμφανές από τον Πίνακα 3, υπάρχει σημαντικός αριθμός ποιοτικών ερευνών που υποδεικνύουν πως το πρωτόκολ-λο του Alfredson3 είναι ένα χρήσιμο εργαλείο για την αντιμετώπιση της τενοντοπάθειας του κυρίως σώμα-τος του Αχίλλειου τένοντα. Παρό-λα αυτά, τα ποσοστά επιτυχίας από αυτή την παρέμβαση ποικίλουν από έρευνα σε έρευνα50. Το συγκεκριμέ-νο πρωτόκολλο αφορά σε ένα πρό-γραμμα πλειομετρικής εξάσκησης από όρθια θέση με τη χρήση σκα-λοπατιού3. Το πρόγραμμα πραγμα-τοποιείται με δύο τρόπους, έχοντας αρχικά το γόνατο τεντωμένο για να επικεντρώνεται στον γαστροκνήμιο και έπειτα με το γόνατο λυγισμένο για τον υποκνημίδιο3. Ο ασθενής μετακινείται σε θέση πλήρους πελ-ματιαίας κάμψης με το υγιές μέλος

και στη συνέχεια μεταφέρει το βά-ρος του στο πάσχον3. Με το πάσχον εκτελεί πλειομετρική κίνηση μέχρι το σημείο της πλήρους ραχιαίας κάμψης3. Στη συνέχεια μεταφέρει το βάρος του ξανά στο υγιές και με το υγιές επανέρχεται στην αρχική θέση3.

Η άσκηση στα πρώτα στάδια αναπαράγει τα συμπτώματα του ασθενούς και αργότερα ο πόνος αποχωρεί3. Όταν ο πόνος μειωθεί θα πρέπει να δοθεί επιπρόσθετο φορτίο στην πλάτη του ασθενούς με μια σχολική τσάντα στους ώμους του, τόσο όσο χρειάζεται για να επανέλθουν τα συμπτώ-ματά του3. Μετά το πέρας 12 εβδομάδων οι παραπάνω έρευνες αναφέρουν πως η πλειοψηφία των ασθενών είναι ικανή να σηκώνει έναν σημαντικό αριθμό φορτίου δίχως πόνο και πως μπορεί πλέον να επανέλθει στις αθλητικές του δραστηριότητες δίχως συμπτώ-ματα3,31-41. Το πρωτόκολλο περι-λαμβάνει 3 σετ για κάθε μυ (γα-στροκνήμιο/υποκνημίδιο), με 15 επαναλήψεις σε κάθε σετ, 2 φορές την ημέρα, 7 ημέρες την εβδομά-δα, για 12 εβδομάδες3.

Όσον αφορά στην ενθεσο-πάθεια, το πρωτόκολλο του Al-fredson δεν φαίνεται να είναι τόσο αποτελεσματικό όσο στην τενοντοπάθεια του κυρίως σώ-ματος του Αχίλλειου29. Η πιθανό-τερη εξήγηση είναι πως κατά την εφαρμογή της άσκησης, στη θέση πλήρους ραχιαίας κάμψης υπάρ-χει πρόσκρουση του τένοντα πάνω στην πτέρνα (όπως περιγράφηκε στο κεφάλαιο της αιτιολογίας της τενοντοπάθειας), με συνέπεια τον περαιτέρω τραυματισμό των ιστών23. Η ερευνητική ομάδα του Alfredson τροποποίησε για αυτόν τον σκοπό το αρχικό πρωτόκολ-λο, ζητώντας από τους ασθενείς


Υπάρχει σημαντικός αριθμός ποιοτικών ερευνών που υπο-

δεικνύουν πως το πρωτόκολλο του Alfredson είναι ένα χρήσιμο εργαλείο για την αντιμετώπιση της τενοντοπάθειας του κυρίως σώματος του Αχίλλειου τένοντα


να εκτελούν την άσκηση στο δά-πεδο και από τη θέση της πλήρους πελματιαίας κάμψης μέχρι τη μέση θέση της ποδοκνημικής23. Για την ευκολία των ασθενών, η μετάβα-ση στην αρχική θέση της πλήρους πελματιαίας κάμψης έγινε με τη χρήση ενός μικρού σκαλοπατιού στο υγιές23. Επίσης, στο πρωτό-κολλο χρησιμοποιήθηκε άσκηση μόνο με τεντωμένο πόδι, γιατί η κάμψη του γόνατος δίνει την τάση για μεγαλύτερη πελματιαία κάμψη από ότι όταν το γόνατο βρίσκε-ται σε έκταση23. Κατά τα άλλα, το πρωτόκολλο παρέμεινε το ίδιο με 3 σετ των 15 επαναλήψεων, 2 φορές την ημέρα, 7 ημέρες την εβδομά-δα για 12 εβδομάδες και τη χρή-ση επιπρόσθετου βάρους όταν τα συμπτώματα του ασθενούς υπο-χωρούσαν23 (Εικόνα 2). Η έρευνα του Jonsson και των συνεργατών του (2008) παρουσίασε στατιστικά σημαντική μείωση των συμπτωμά-των στους ασθενείς που έπασχαν από ενθεσοπάθεια23.

Ωστόσο, θα πρέπει να ειπωθεί πως η έρευνα δεν ήταν τυχαιο-ποιημένη και πως δεν είχε ομάδα ελέγχου. Συνεπώς, αν και υπάρχει ένδειξη πως το πρωτόκολλο μπο-ρεί να έχει θετικά αποτελέσματα στην ενθεσεοπάθεια, χρειάζονται περισσότερες έρευνες και με καλύ-τερη μεθοδολογία για να τεκμηρι-ωθεί η αποτελεσματικότητά του.

Ο λόγος για τον οποίο η πλειο-μετρική εξάσκηση μειώνει ή ακόμα και εξαλείφει τα συμπτώματα των ασθενών με τενοντοπάθεια δεν εί-ναι απόλυτα κατανοητός ακόμα. Διάφορες θεωρίες έχουν προταθεί, όπως η ενδυνάμωση του μυοτενό-ντιου συνόλου ή η επιμήκυνσή του λόγω διάτασης, με αποτέλεσμα τη μεγαλύτερη ικανότητά του να απορροφά τα διάφορα φορτία51. Άλλη θεωρία υποστηρίζει πως τα

έκκεντρα φορτία διεγείρουν την ανακατασκευή του τένοντα52. Αυτή που ωστόσο φαίνεται να είναι η επικρατέστερη, είναι πως η έντονη πλειομετρική άσκηση καταστρέφει τα νέα αγγεία που αναπτύσσονται στον εκφυλισμένο τένοντα και ως εκ τούτου και τις νευρικές απολή-ξεις που ακολουθούν τα αγγεία αυτά53. Κατά συνέπεια, η έλλειψη νευρικών απολήξεων μειώνει και τα συμπτώματα του ασθενούς53.

Επιπρόσθετα, υπάρχουν μέχρι σήμερα δύο μεθοδολογικά ποιοτι-κές έρευνες που έχουν μελετήσει τη διαφορά στην αποτελεσματικό-τητα της εφαρμογής ηλεκτροθε-ραπείας παράλληλα με τη χρήση της πλειομετρικής εξάσκησης, σε σχέση με την πλειομετρική άσκη-ση από μόνη της39,40. Στην πρώ-τη περίπτωση χρησιμοποιήθηκε shockwave therapy39, ενώ στη δεύ-τερη laser χαμηλής ισχύος40. Οι δύο μελέτες έδειξαν πως η συν-δυασμένη θεραπεία παρουσίασε καλύτερα αποτελέσματα απ’ ότι η σκέτη έκκεντρη άσκηση, γεγο-νός που μπορεί να αναδεικνύει τη σπουδαιότητα της ηλεκτροθε-ραπείας στην αποκατάσταση της τενοντοπάθειας39,40. Ωστόσο, για την εξαγωγή ασφαλών συμπερα-σμάτων χρειάζεται το αντικείμενο να μελετηθεί σε μεγαλύτερο βά-θος και να βρεθούν συγκεκριμένα πρωτόκολλα αποκατάστασης.

Αναφορικά με τα άλλα μέσα φυσικοθεραπευτι-κής παρέμβασης που έχουν προταθεί στην αρθρογραφία, στην πλειοψηφία τους είτε πρόκειται για έρευ-νες μεθοδολογικά ελλιπείς, είτε για απόψεις θεραπευτών με μεγάλη κλινική εμπειρία στο αντι-

κείμενο. Ο Hunter (2000) πρότεινε πως διάφορες τεχνικές μαλακών μορίων αυξάνουν την ικανότητα του τένοντα να ανθίσταται στα διάφορα φορτία49, χωρίς ωστόσο να υπάρχει ιδιαίτερη τεκμηρίωση της άποψης αυτής. Η εφαρμογή ψυχρών επιθεμάτων είναι γενικά παραδεκτό πως μειώνει τα συ-μπτώματα του ασθενούς και χρη-σιμοποιείται κατά κόρον από την πλειοψηφία των θεραπευτών15. Αν και δεν έχει μελετηθεί η δράση των υποπτέρνιων ερεισμάτων, ωστόσο στην περίπτωση της ενθεσοπάθει-ας μπορούν να φανούν χρήσιμα, καθώς μειώνουν τη ραχιαία κάμψη της ποδοκνημικής και ως αποτέλε-σμα την πρόσκρουση του τένοντα στην πτέρνα7,15. Τέλος, η εξατομι-κευμένη εφαρμογή κατάλληλων ορθοτικών μέσων σε κάθε ασθενή πιστεύεται πως μπορεί να βελτιώ-σει την εμβιομηχανική της κινη-τικής αλυσίδας του κάτω άκρου και να κατανείμει ομαλότερα τις δυνάμεις στον τένοντα7,14,15.

Τέλος, πέρα από τις φυσι-κοθεραπευτικές προσεγγίσεις, πολύ καλά αποτελέσματα φαί-νεται να παρέχει η έγχυση σκλη-ρυντικών ουσιών στον τένοντα (polidocanol)30,43-46,54. Ο μηχανι-σμός δράσης τους είναι η κατα-στροφή των νέων

Όσον αφορά στην ενθε-

σοπάθεια, το πρωτόκολλο του Alfredson δεν φαίνεται

να είναι τόσο αποτελεσματικό όσο στην τενοντοπάθεια του

κυρίως σώματος του Αχίλλειου



Werd MB. Achilles tendon sports in-1.juries: a review of classification and treatment. Journal of the Ameri-can Podiatric Medical Association 2007;97(1):37-48.Rees JD, Maffulli N, Cook J. Man-2.agement of Tendinopathy. American Journal of Sports Medicine 2009; 37(9):1855-1867.Alfredson H, Pietila T, Jonsson, 3.Lorentzon R. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treat-ment of chronic Achilles tendinosis. American Journal of Sports Medi-cine 1998;26(3):360-366.Rolf C, Movin T. Etiology, histopa-4.thology, and outcome of surgery in achillodynia. Foot & Ankle Interna-tional 1997;18(9):565-569.Paavola M, Orava S, Leppilahti J, 5.Kannus P, Jarvinen M. Chronic Achilles tendon overuse injury: complications after surgical treat-ment. An analysis of 432 consecutive patients. American Journal of Sports Medicine 2000;28(1):77-82.Longo UG, Ronga M, Maffulli 6.N. Achilles tendinopathy. Sports Medicine and Arthroscopy Review 2009;17(2):112-126.Spurrier D. Week five: Muscle and 7.tendon rehabilitation [unpublished lecture notes]. Practice of Sports and Orthopaedic Physiotherapy, Univer-sity of South Australia; lecture given 2009 Sep 10.

Maher CG, Sherrington C, Herbert 8.RD, Moseley AM, Elkins M. Reliabili-ty of the PEDro Scale for Rating Qual-ity of Randomized Controlled Trials. Physical Therapy 2003;83(8):713-721.Alfredson H, Cook J. Pain in the 9.Achilles Region. In Brukner P, Khan K editors. Clinical Sports Medicine. 3rd ed. Sydney. McGraw- Hill Aus-tralia; 2007.Tan SC, Chan O. Achilles and pa-10.tellar tendinopathy: current under-standing of pathophysiology and management. Disability & Rehabili-tation 2008;30(20-22):1608-1615.Saxena A, Bareither D. Magnetic 11.resonance and cadaveric findings of the «watershed band» of the achilles tendon. The Journal of Foot & Ankle Surgery 2001;40(3):132-136.Cook J, Khan KM, Purdam C. Achil-12.les tendinopathy. Manual Therapy 2002;7(3):121-130.Kader D, Saxena A, Movin T, Maf-13.fulli N. Achilles tendinopathy: some aspects of basic science and clini-cal management. British Journal of Sports Medicine 2002;36(4):239-249.Rompe D, Furia J, Maffulli N. Mid-14.portion Achilles tendinopathy - cur-rent options for treatment. Disabil-ity & Rehabilitation 2008;30(20–22-):1666–1676.Sayana KM, Maffulli N. Insertional 15.Achilles tendinopathy. Foot And Ankle Clinics 2005;10(2):309-320.

Magnusson SP, Narici MV, 16.Maganaris CN, Kjaer M. Human tendon behaviour and adaptation, in vivo. The Journal of Physiology 2008;586(1):71-81.Kountouris A, Cook J. Rehabilitation 17.of Achilles and patellar tendinopa-thies. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2007;21(2):295-316.Webborn, AD. Novel approaches to 18.tendinopathy. Disability & Rehabili-tation 2008;30(20-22):1572-1577.Maganaris CN, Narici MV, Maf-19.fulli N. Biomechanics of the Achilles tendon. Disability & Rehabilitation 2008;30(20-22):1542-1547.Kaufman KR, Brodine SK, Shaffer 20.RA, Johnson CW, Cullison TR. The effect of foot structure and range of motion on musculoskeletal overuse injuries. American Journal of Sports Medicine 1999;27(5):585-593.Gaida JE, Alfredson L, Kiss ZS, Wil-21.son AM, Alfredson H, Cook JL. Dys-lipidemia in Achilles tendinopathy is characteristic of insulin resistance. Medicine & Science in Sports & Ex-ercise 2009;41(6):1194-1197.Orchard JW, Cook JL, Halpin N. 22.Stress-shielding as a cause of inser-tional tendinopathy: the operative technique of limited adductor teno-tomy supports this theory. Journal of Science and Medicine in Sport 2004;7(4):424-428.Jonsson P, Alfredson H, Sunding K, 23.


ΑΝΑΦΟΡΕΣ

αγγείων που παρατηρούνται στους εκφυλισμένους ιστούς, στο-χεύοντας με αυτό τον τρόπο στην εξάλειψη των νευρικών απολήξε-ων μέσα στον τένοντα54.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Η τενοντοπάθεια του Αχίλλειου αποτελεί μια χρόνια εκφύλιση του τένοντα, δίχως ωστόσο να παρου-σιάζει σημεία φλεγμονής. Σημα-ντικό στοιχείο της κατάστασης

αυτής είναι η ανάπτυξη νέων αγ-γείων μέσα στον τένοντα, τα οποία συνοδεύονται από ελεύθερες νευ-ρικές απολήξεις και πιστεύεται πως είναι η πηγή του πόνου στην τενοντοπάθεια. Μεγάλη ποικιλία παραγόντων έχουν ενοχοποιηθεί για την ανάπτυξή της, οι οποίοι φαίνεται να διαφέρουν μεταξύ της ενθεσοπάθειας και της τενο-ντοπάθειας του κυρίως σώματος του τένοντα. Μεταξύ των διαφό-ρων θεραπευτικών παρεμβάσεων,

ισχυρότερη ερευνητική απόδειξη μέχρι σήμερα υπάρχει για το πλει-ομετρικό πρόγραμμα άσκησης του Alfredson. Ο συνδυασμός του πα-ραπάνω προγράμματος με τα διά-φορα μέσα ηλεκτροθεραπείας και η ολιστική προσέγγιση της εμβιο-μηχανικής λειτουργίας του κορμού και του κάτω άκρου ενδεχομένως να παρουσιάζουν το καλύτερο θεραπευτικό αποτέλεσμα. Χρει-άζεται ωστόσο περαιτέρω έρευνα για την ανάπτυξη συγκεκριμένων πρωτοκόλλων παρέμβασης.


Fahlström M, Cook J. New regimen for eccentric calf-muscle training in patients with chronic insertional Achilles tendinopathy: results of a pilot study. British Journal of Sports Medicine 2008;42(9):746-749.Robinson JM, Cook JL, Purdam 24.C, Visentini PJ, Ross J, Maffulli N, Taunton JE, Khan KM. The VISA-A questionnaire: a valid and reliable in-dex of the clinical severity of Achil-les tendinopathy. British Journal of Sports Medicine 2001;35(5):335-341.Cleland J, editor. Orthopeadic Clini-25.cal Examination: an evidence based approach for physical therapists. Philadelphia. Saunders; 2007.Hart L. Shock-wave treatment was 26.more effective than eccentric train-ing for chronic insertional achilles tendinopathy. Clinical Journal of Sport Medicine 2009;19(2):152-153.Rompe D, Furia J, Maffulli N. Ec-27.centric loading compared with shock wave treatment for chronic insertional achilles tendinopathy. A randomized, controlled trial. The Journal of Bone and Joint Surgery 2008;90(1):52-61.Furia J. High-energy extracorporeal 28.shock wave therapy as a treatment for insertional Achilles tendinopa-thy. American Journal of Sports Medicine 2006;34(5):733-740.Fahlström M, Jonsson P, Lorentzon 29.R, Alfredson H. Chronic Achilles tendon pain treated with eccentric calf-muscle training. Knee Surgery and Sports Traumatology Arthros-copy 2003;11(5):327-333.Ohberg L, Alfredson H. Scleros-30.ing therapy in chronic Achilles tendon insertional pain-results of a pilot study. Knee Surgery and Sports Traumatology Arthroscopy 2003;11(5):339-343.De Jonge S, De Vos RJ, Van Schie 31.HT, Verhaar JA, Weir A, Tol JL. One-year follow-up of a randomised controlled trial on added splinting to eccentric exercises in chronic midportion Achilles tendinopathy. British Journal Sports Medicine 2010;44(9):673-677.Knobloch K, Schreibmueller L, Lon-32.go UG, Vogt PM. Eccentric exercises

for the management of tendinopa-thy of the main body of the Achilles tendon with or without an AirHeel Brace. A randomized controlled trial. A: Effects on pain and micro-circulation. Disability and Rehabili-tation 2008;30(20-22):1685-1691.De Vos RJ, Weir A, Visser RJ, De 33.Winter T, Tol JL. The additional val-ue of a night splint to eccentric exer-cises in chronic midportion Achilles tendinopathy: a randomised con-trolled trial. British Journal of Sports Medicine 2007;41(7):e5.Petersen W, Welp R, Rosenbaum 34.D. Chronic Achilles tendinopathy: a prospective randomized study comparing the therapeutic effect of eccentric training, the AirHeel brace and a combination of both. Ameri-can Journal of Sports Medicine 2007;35(10):1659-1667.Roos EM, Engstrom M, Lagerquist A, 35.Soderberg B. Clinical improvement after 6 weeks of eccentric exercise in patients with mid-portion Achilles tendinopathy - a randomized trial with 1-year follow-up. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports 2004;14(5):286-295.Mafi N, Lorentzon R, Alfredson H. 36.Superior short-term results with eccentric calf muscle training com-pared to concentric training in a randomized prospective multicenter study on patients with chronic Achil-les tendinosis. Knee Surgery and Sports Traumatology Arthroscopy 2001;9(1):42-47.Sayana, KM, Maffulli N. Eccentric 37.calf muscle training in non-athletic patients with Achilles tendinopathy. Journal of Science and Medicine in Sport 2007;10(1):52-58.Maffulli N, Walley G, Sayana MK, 38.Longo UG, Denaro V. Eccentric calf muscle training in athletic patients with Achilles tendinopathy. Disabil-ity & Rehabilitation 2008;30(20-22-):1677-1684.Rompe D, Furia J, Maffulli N. Eccen-39.tric Loading Versus Eccentric Load-ing Plus Shock-Wave Treatment for Midportion Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial. American Journal of Sports Medi-cine 2009;37(3):463-470.

Stergioulas A, Stergioula M, Aar-40.skog R, Lopes-Martins RA, Bjordal JM. Effects of low-level laser ther-apy and eccentric exercises in the treatment of recreational athletes with chronic achilles tendinopathy. American Journal of Sports Medi-cine 2008;36(5):881-887.Rompe JD, Nafe B, Furia JP, Maffulli 41.N. Eccentric loading, shock-wave treatment, or a wait-and-see policy for tendinopathy of the main body of tendo Achillis: a randomized controlled trial. American Journal of Sports Medicine 2007;35(3):374-383.Costa ML, Shepstone L, Donell ST, 42.Thomas TL. Shock wave therapy for chronic Achilles tendon pain: a ran-domized placebo-controlled trial. Clinical Orthopaedics & Related Re-search 2005;440:199-204.Willberg L, Sunding K, Ohberg L, 43.Forssblad M, Fahlström M, Alfred-son H. Sclerosing injections to treat midportion Achilles tendinosis: a randomised controlled study evalu-ating two different concentrations of Polidocanol. Knee Surgery and Sports Traumatology Arthroscopy 2008;16(9):859-864.Alfredson H, Ohberg L. Sclerosing 44.injections to areas of neo-vascular-isation reduce pain in chronic Achil-les tendinopathy: a double-blind randomised controlled trial. Knee Surgery and Sports Traumatology Arthroscopy 2005;13(4):338-344.Clementson M, Loren I, Dahlberg L, 45.Astrom M. Sclerosing injections in midportion Achilles tendinopathy: a retrospective study of 25 patients. Knee Surgery and Sports Trauma-tology Arthroscopy 2008;16(9):887-890.Alfredson H, Ohberg L, Zeisig E, 46.Lorentzon, R. Treatment of midpor-tion Achilles tendinosis: similar clin-ical results with US and CD-guided surgery outside the tendon and scle-rosing polidocanol injections. Knee Surgery and Sports Traumatol-ogy Arthroscopy 2007;15(12):1504-1509.Mayer F, Hirschmüller A, Müller 47.S, Schuberth M, Baur H. Effects of short-term treatment strategies over


4 weeks in Achilles tendinopathy. British Journal of Sports Medicine 2007;41(7):e6.Christenson RE. Effectiveness of spe-48.cific soft tissue mobilizations for the management of Achilles tendinosis: single case study–experimental de-sign. Manual Therapy 2007;12(1):63-71.Hunter G. The conservative manage-49.ment of Achilles tendinopathy. Phys-ical Therapy in Sport 2000;1:6-14.Magnussen RA, Dunn WR, Thom-50.son AB. Nonoperative treatment of

midportion Achilles tendinopathy: a systematic review. Clinical Journal of Sport Medicine 2009;19(1):54-64.Allison GT, Purdam C. Eccentric 51.loading for Achilles tendinopa-thy – strengthening or stretching?. British Journal of Sports Medicine 2009;43(4):276-279.Langberg H, Ellingsgaard H, Madsen 52.T, Jansson J, Magnusson SP, Aagaard P, Kjaer M. Eccentric rehabilitation exercise increases peritendinous type I collagen synthesis in humans with Achilles tendinosis. Scandina-

vian Journal of Medicine & Science in Sports 2007;17(1):61-66.Ohberg L, Alfredson H. Effects 53.on neovascularisation behind the good results with eccentric train-ing in chronic mid-portion Achil-les tendinosis?. Knee Surgery and Sports Traumatology Arthroscopy 2004;12(5):465-470.Ohberg L, Alfredson H. Ultrasound 54.guided sclerosis of neovessels in painful chronic Achilles tendino-sis: pilot study of a new treatment. British Journal of Sports Medicine 2002;36(3):173-175.



Documents

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ - eeef.gr · 2017-01-21 · 162 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 • ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010