57

Κεφάλαιο 8

Φλεβική τελικο-τελική αναστόμωση

Σύνοψη Η τελικο-τελική (ΤΤ) αναστόμωση των φλεβών αποτελεί πιο απαιτητική τεχνική σε σύγκριση με αυτή των αρτηριών, λόγω της ιδιαιτερότητας των φλεβικών τοιχωμάτων. Για την επιτυχή έκβαση της αναστόμωσης απαιτείται αφενός μεγαλύτερη μεγέθυνση, αφετέρου χρήση ράμματος μικρότερου μεγέθους.

Προαπαιτούμενη γνώση Πριν ο εκπαιδευόμενος προχωρήσει στην αναστόμωση της φλέβας είναι προτιμότερο να αφιερώσει αρκετές ώρες στη συρραφή αρτηριών, ώστε να έχει ήδη αποκτήσει κάποια εξοικείωση με τις τεχνικές μικροαγγειακής συρραφής.

1. Εισαγωγή στη φλεβική αναστόμωση Όλοι οι εκπαιδευτές της μικροχειρουργικής τονίζουν στους εκπαιδευόμενους την ανάγκη για επαρκή εξοικείωση με τις αρτηριακές συρραφές πριν την προσπάθεια αναστόμωσης μιας φλέβας. Όσο και αν η τεχνική της ΤΤ φλεβικής αναστόμωσης βασίζεται στις ίδιες αρχές με την αρτηριακή αναστόμωση, εντούτοις το τοίχωμα τις φλέβας είναι λεπτότερο και ευάλωτο σε κακώσεις, γεγονός που καθιστά τη διαδικασία της φλεβικής συρραφής πολύ πιο απαιτητική.

Οι διαφορές φλεβικής και αρτηριακής συρραφής αφορούν πρώτον, στην παρασκευή της φλέβας από τους γύρω ιστούς και δεύτερον, στην προετοιμασία των φλεβικών κολοβωμάτων, λόγω της κατασκευής και του ιδιαίτερα λεπτού πάχους του φλεβικού τοιχώματος.

1.1. Προετοιμασία της φλέβας Η ΤΤ φλεβική αναστόμωση που θα περιγραφεί στο κεφάλαιο αυτό διενεργείται σε ζώντες ιστούς (επίμυες) και συγκεκριμένα θα περιγραφεί η ΤΤ συρραφή της κοινής μηριαίας φλέβας.

Όπως ήδη περιγράφηκε στο κεφάλαιο 6, η άσκηση ξεκινά με την προσπέλαση των κοινών μηριαίων αγγείων του επίμυος και παρασκευή του κοινού περιαγγειακού μηριαίου ελύτρου. Με τη βοήθεια της μικρο-λαβίδας σύλληψης ιστών, κρατούμε τη φλέβα από το λεπτό έλυτρο γύρω από το τοίχωμά της και με κυρτό ψαλίδι μικροχειρουργικής το αφαιρούμε πολύ προσεκτικά, ώστε να παρασκευάσουμε σε ικανοποιητικό μήκος το αγγείο μας. Λόγω του ιδιαίτερα λεπτού φλεβικού τοιχώματος, εύκολα οι χειρισμοί αυτοί μπορούν να τραυματίσουν το αγγειακό τοίχωμα.

Η χρήση συνεχούς έκπλυσης με διάλυμα Ringer’s έχει περιγραφεί ως βοηθητικό μέσο για τον υδροδιαχωρισμό και τη διευκόλυνση της παρασκευής της φλέβας. Η εν λόγω τεχνική εφαρμόζεται με τη βοήθεια φλεβοκαθετήρα που διαβρέχει με ελεγχόμενη πίεση το χώρο μεταξύ του ελύτρου και της φλέβας, επιτρέποντας τον ευκολότερο διαχωρισμό και απομάκρυνση του ελύτρου από το φλεβικό τοίχωμα.

1.2. Προετοιμασία των φλεβικών κολοβωμάτων Μόλις προετοιμαστεί ικανοποιητικό μήκος (περίπου 3-4 εκατοστά) της φλέβας, την ανασηκώνουμε είτε πιάνοντας την με την μικρο-λαβίδα από κάποιο κολόβωμα κλάδου που απολινώσαμε, είτε σπρώχνοντάς την ελαφρά από κάτω με τη λαβίδα, και τοποθετούμε κάτω από το αγγείο μας ένα κομμάτι λεπτού μπλε πλαστικού φύλλου, για χρωματική αντίθεση (φόντο). Αποφεύγουμε να ανασηκώσουμε τη φλέβα από τον έξω χιτώνα της γιατί είναι ιδιαίτερα λεπτός και κινδυνεύουμε να σκίσουμε το αγγείο.

58

Στη συνέχεια τοποθετούμε τη διπλή αγγειολαβίδα για φλέβες με τη χρήση της ειδικής λαβίδας αγγειολαβίδων (clamp applicator). Τα σκέλη της αγγειολαβίδας τοποθετούνται το καθένα ξεχωριστά και όχι ταυτόχρονα: πρώτα τοποθετούμε το περιφερικό σκέλος και στη συνέχεια, ανασηκώνοντας ελαφρά το κεντρικό τμήμα της φλέβας, τοποθετούμε το δεύτερο-κεντρικό σκέλος της αγγειολαβίδας. Η εφαρμογή των σκελών της αγγειολαβίδας επί του αγγείου γίνεται έτσι ώστε το άκρο των σκελών να προεξέχει ελαφρώς από το σημείο επαφής και αποκλεισμού του αγγειακού τοιχώματος. Μετά τη σύγκλειση και των δύο σκελών της αγγειολαβίδας, η απόσταση μεταξύ τους πρέπει να είναι τόση ώστε το διαθέσιμο μήκος αγγείου να επιτρέπει την ευχερή διενέργεια ΤΤ αναστόμωσης μετά τη διατομή του. Ακολουθεί η διατομή της φλέβας με ένα ευθύ μικροχειρουργικό ψαλίδι, τοποθετόντας τις λεπίδες του κάθετα προς τον επιμήκη άξονα του αγγείου, στο μέσο της απόστασης μεταξύ των σκελών της αγγειολαβίδας.

Μετά τη διατομή της φλέβας, σε αντίθεση με ό,τι συμβαίνει στην αρτηρία και λόγω της έλλειψης επαρκούς μέσου μυικού χιτώνα, τα τοιχώματα των φλεβικών κολοβωμάτων συμπίπτουν και συχνά αναδιπλώνονται. Για τη διάνοιξη του αυλού των κολοβωμάτων και την εκτέλεση της αναστόμωσης ανασηκώνουμε τα φλεβικά τοιχώματα με ατραυματική μικρο-λαβίδα ξεπλένοντας συνεχώς τον αυλό με άφθονο ηπαρινισμένο διάλυμα (5.000 μονάδες ηπαρίνης σε 500 κ.εκ. διαλύματος Ringer’s). Χρησιμοποιώντας μικρή πλαστική σύριγγα που φέρει οφθαλμική κάνουλα ή πλαστικό φλεβοκαθετήρα 25G, γίνεται καταιωνισμός και έκπλυση του αυλού με το υδάτινο ρεύμα να στοχεύει μέσα στο αγγείο, οπότε απομακρύνονται όλοι οι θρόμβοι αίματος και συγχρόνως διανοίγεται ο αυλός της φλέβας, δίχως να τραυματίζεται το εσωτερικό της. Διαστέλλοντας τις φλέβες με άφθονο διάλυμα Ringer’s αναγνωρίζονται πλέον τα λεπτά άκρα των δύο κολοβωμάτων και αποφασίζονται τα σημεία όπου θα τοποθετηθούν τα ράμματα. Εφόσον διαπιστωθεί παρουσία τμήματος εναπομείναντος έξω χιτώνα στα φλεβικά κολοβώματα, αυτό αφαιρείται με τη βοήθεια κυρτού ψαλιδιού.

Με τον αγγειακό διαστολέα διευρύνουμε τον αυλό της κάθε φλέβας, όπως γίνεται και με τις αρτηρίες. Με τη διαστολή των φλεβών παρατηρείται ότι μειώνεται η σύμπτωση των τοιχωμάτων και γίνονται πιο εύκολα ορατά τα σημεία συρραφής.

2. Συρραφή φλέβας Ιδιαίτερη δυσκολία παρουσιάζει η ορθή τοποθέτηση των δύο πρώτων ραμμάτων κατά τη συρραφή της φλέβας. Για τη διευκόλυνση της τοποθέτησης των ραφών εκπλένουμε συνεχώς τον αυλό των κολοβωμάτων με διάλυμα Ringer’s μέχρι αυτός να διαταθεί, ενώ επικουρικά μπορεί να λειτουργήσει η προσεκτική χρήση του αγγειοδιαστολέα προκειμένου να δημιουργήσει ελαφρά αντίσταση κατά τη δίοδο της βελόνας μέσω του φλεβικού τοιχώματος.

Για την εκτέλεση της αναστόμωσης χρησιμοποιούμε ράμμα nylon 10/0. Η βελόνα του ράμματος εισέρχεται κάθετα στην άκρη του κεντρικού αγγειακού κολοβώματος και προωθείται μέσα στον αυλό, ανάμεσα από τα σκέλη του αγγειοδιαστολέα, μέχρις ότου να περάσει έξω από το αγγείο. Κατόπιν η βελόνα συλλαμβάνεται και πάλι με το άκρο του βελονοκάτοχου και οδηγείται μέσα στον περιφερικό αυλό σε σημείο συμμετρικό με το προηγούμενο. Τονίζεται και πάλι η ανάγκη συνεχούς έκπλυσης με ηπαρινισμένο διάλυμα, προκειμένου να διανοιχθεί ο αυλός του περιφερικού φλεβικού κολοβώματος και να διευκολυνθεί το πέρασμα της βελόνας. Αφού η βελόνα εξέλθει από το τοίχωμα, έλκεται προσεκτικά το ράμμα και εκτελείται ο κόμπος, όπως και στην άσκηση της ΤΤ συρραφής της αρτηρίας. Προσοχή δίνεται στις κινήσεις χειρισμού του ράμματος κατά τη διενέργεια των κόμπων, οι οποίες πρέπει να γίνονται μέσα στο οπτικό πεδίο του μικροσκοπίου.

Μετά την ολοκλήρωση του πρώτου ράμματος τοποθετούμε το 2ο ράμμα στο απέναντι άκρο του αγγείου, σε γωνία περίπου 120ο. Το ένα από τα δύο σκέλη των δύο πρώτων ραμμάτων αφήνεται μακρύ, ώστε καθώς έλκονται, να διευκολύνουν το πέρασμα της βελόνας για τα επόμενα ράμματα. Εφόσον έχουμε φέρει εις πέρας την τοποθέτηση των ραφών στο πρόσθιο τοίχωμα της φλέβας, περιστρέφουμε τη διπλή αγγειολαβίδα ώστε να αποκαλύψουμε το οπίσθιο τοίχωμά της. Όπως και στο πρόσθιο τοίχωμα, έλκουμε τα δύο ράμματα που αντιστοιχούν στα δύο άκρα του τοιχώματος, και σταδιακά γίνεται η τοποθέτηση των υπολοίπων ραμμάτων. Ύστερα από την τοποθέτηση του προτελευταίου ράμματος, αποφεύγουμε να εκτελέσουμε τον κόμπο, αλλά προχωρούμε στο τελευταίο πέρασμα της βελόνας και στη συνέχεια γίνονται οι κόμποι των δύο τελευταίων ραμμάτων.

Όταν ολοκληρωθεί η αναστόμωση, περιστρέφουμε και αφαιρούμε τη διπλή αγγειολαβίδα, πρώτα το κεντρικό τμήμα της και στη συνέχεια το περιφερικό, ελέγχοντας συγχρόνως τη ροή του αίματος. Μερικοί συγγραφείς προτείνουν πρώτα την αφαίρεση της περιφερικής αγγειολαβίδας ώστε το αγγείο να γεμίσει με

59

αίμα πριν αφαιρεθεί η κεντρική, ελέγχοντας με τον τρόπο αυτό τόσο τη βατότητα της αναστόμωσης, όσο και τη διαφυγή αίματος από τη γραμμή συρραφής.

Στην περίπτωση που διαπιστωθεί προβληματική βατότητα από την αναστόμωση, η συχνότερη αιτία είναι η από λάθος συρραφή του απέναντι τοιχώματος. Σε τέτοια περίπτωση επανατοποθετούμε τις αγγειολαβίδες, αφαιρούμε ένα ράμμα και, με τη βοήθεια συνεχούς έκπλυσης με διάλυμα Ringer’s μέσα στον αυλό, ελέγχουμε το σημείο κωλύματος της αιματικής ροής και αποκαθιστούμε την ορθή αγγειακή συρραφή.

2.1 Έλεγχος βατότητας της αναστόμωσης (patency test) Όπως και στην αρτηρία έτσι και στη φλέβα, η επιτυχία της αναστόμωσης ελέγχεται με τη δοκιμασία της βατότητας. Η πρώτη ένδειξη που λαμβάνουμε είναι η παρόμοια διάταση των συρραφέντων φλεβικών κολοβωμάτων μετά την απομάκρυνση της αγγειολαβίδας. Για να ελέγξουμε όμως και το ρυθμό ροής του αίματος στο σημείο της αναστόμωσης, τοποθετούμε μια ατραυματική μικρο-λαβίδα κεντρικά της αναστόμωσης και κλείνουμε τα σκέλη της ώστε να διακοπεί η ροή αίματος. Μία δεύτερη μικρο-λαβίδα τοποθετείται αμέσως κεντρικότερα της πρώτης, κλείνουμε τα σκέλη της και πιέζοντας μαλακά το αγγείο, την μετακινούμε προς την κατεύθυνση της αιματικής ροής, «αδειάζοντας» το αίμα απο το τμήμα του αγγείου μεταξύ των δύο λαβίδων (milking test). Κατόπιν, διανοίγουμε τα σκέλη της πρώτης λαβίδας και παρατηρούμε την ελεύθερη ροή του αίματος μέσω της αναστόμωσης μέχρι τη δεύτερη κλειστή λαβίδα. Εφόσον παρατηρηθεί δυσχερής ροή ή απουσία αιματικής ροής μέσω της γραμμής συρραφής, η αναστόμωσή μας προφανώς δεν είναι επιτυχής και, όπως αναφέρθηκε παραπάνω, οφείλουμε να την ελέγξουμε ή/και να την επαναλάβουμε.

3. Εναλλακτική μέθοδος συρραφής φλέβας με κυκλικό αναστομωτήρα Η χρήση κυκλικού αναστομωτήρα έχει το πλεονέκτημα της ταχύτερης και ασφαλέστερης ΤΤ αναστόμωσης φλεβών. Η μέθοδος ενδείκνυται όταν τα δύο φλεβικά άκρα που πρόκειται να συρραφούν έχουν όμοια ή σχεδόν όμοια διάμετρο. Συγκεκριμένα, η διαφορά διαμέτρου των αυλών των δύο αγγείων δεν πρέπει να ξεπερνά το μισό χιλιοστό (<0,5 χιλιοστό), ενώ οι διαστάσεις των αγγείων πρέπει να κυμαίνονται από 0,8 ως και 4,3 χιλιοστά.

Η τεχνική που ακολουθείται έχει ως εξής: μόλις ολοκληρωθεί η παρασκευή της φλέβας, τοποθετούμε δύο μονές αγγειολαβίδες στο κεντρικό και περιφερικό σημείο του παρασκευασμένου αγγείου, κάτω δε από το αγγείο περνούμε το μπλε φύλλο πλαστικού για χρωματική αντίθεση. Στη συνέχεια, με το ευθύ μικροχειρουργικό ψαλίδι τέμνουμε οξέως τη φλέβα ακριβώς στο μέσο της απόστασης μεταξύ των δύο αγγειολαβίδων. Ξεπλένουμε τον αυλό των φλεβικών άκρων με διάλυμα Ringer’s, αφαιρούμε τα εναπομείναντα τμήματα του έξω χιτώνα και διαστέλλουμε το τοίχωμα με τον μικροαγγειακό διαστολέα.

Κατόπιν με τον ειδικό μετρητή αγγειακής διαμέτρου, που συνοδεύει τη συσκευή του κυκλικού αναστομωτήρα, υπολογίζουμε τη διάμετρο των φλεβικών κολοβωμάτων και επιλέγουμε το μέγεθος των δακτυλίων που θα χρησιμοποιήσουμε. Στον κυκλικό αναστομωτήρα προσαρμόζεται σύστημα δύο δακτυλίων πολυεθυλενίου, που ο καθένας φέρει 6 κάθετες ατσάλινες καρφίδες. Με τη βοήθεια ειδικών λαβίδων σύλληψης ιστών, συλλαμβάνεται και διεκβάλλεται μέσα από κάθε δακτύλιο ένα φλεβικό κολόβωμα, «καρφώνονται» δε τα άκρα του κάθε κολοβώματος στις έξι καρφίδες του δακτυλίου, ώστε να στερεωθούν ισχυρά. Η διαδικασία της καθήλωσης των φλεβικών άκρων γίνεται διαδοχικά, συνήθως πρώτα το περιφερικό και κατόπιν το κεντρικό άκρο, και στη συνέχεια με ειδική περιστροφική κίνηση της συσκευής, προκαλείται συμπλησίαση των δύο δακτυλίων έτσι ώστε οι καρφίδες του ενός να εισέλθουν στις μικρές οπές που φέρει ο απέναντι δακτύλιος. Η διαδικασία ολοκληρώνεται όταν, μετά την επαφή των δακτυλίων, το σύστημα «κουμπώνει» σταθερά τους δύο δακτυλίους μεταξύ τους και η συσκευή με ήπιες κινήσεις απομακρύνεται από το συρραφέν αγγείο. Η παρουσία των δακτυλίων εξασφαλίζει τη διατήρηση ανοιχτής της γραμμής της αναστόμωσης και την αποφυγή της σύμπτωσης των φλεβικών τοιχωμάτων. Επίσης, για τον έλεγχο της βατότητας της αναστόμωσης, μπορούμε να εφαρμόσουμε την ίδια δοκιμασία, όπως και στις άλλες παραδοσιακές ραφές.

Αν και η βασική ένδειξη χρήσης της μεθόδου είναι η ΤΤ αναστόμωση φλεβών, έχει περιγραφεί η χρήση της τόσο σε τελικο-πλάγιες φλεβικές αναστομώσεις, όσο και σε τελικο-τελικές αρτηριακές συρραφές.

Η μέθοδος συρραφής με κυκλικό αναστομωτήρα παρουσιάζεται στο video 8.1. http://www.med.auth.gr/depts/plasticsurgery/v8_1.htm

60

Βιβλιογραφία

Acland RD. Microsurgery Practice Manual. CV Mosby Co, St Louis, MO, 1979.

Buncke HJ (ed). Microsurgery: Transplantation - Replantation. An Atlas Text. Lea & Febiger, Philadelphia, 1991.

O’Brien BMcC, Morrison WA (ed). Reconstructive Microsurgery. Churchill Livingstone, Edinburgh London Melbourne & New York, 1987.

Pratt GF, Rozen WM, Chubb D, Whitaker IS, Grinsell D, Ashton MW, Acosta R. Modern adjuncts and technologies in microsurgery: an historical and evidence-based review. Microsurgery. 30:657-666, 2010.

Shurey S, Akelina Y, Legagneux J, Malzone G, Jiga L, Ghanem AM. The rat model in microsurgery education: classical exercises and new horizons. Arch Plast Surg. 41:201-208, 2014.

Smith JW. Microsurgery: review of the literature and discussion of microtechniques. Plast Reconstr Surg. 37:227-245, 1966.

Taylor GI, Miller GD, Ham FJ. The free vascularized bone graft. A clinical extension of microvascular techniques. Plast Reconstr Surg. 55: 533–544, 1975.

Κριτήρια αξιολόγησης

Κριτήριο αξιολόγησης 1 Γιατί η φλεβική τελικο-τελική συρραφή θεωρείται πιο απαιτητική σε σύγκριση με την αρτηριακή;

Απάντηση Το φλεβικό τοίχωμα είναι σημαντικά λεπτότερο και πιο ευαίσθητο σε τραυματισμούς από το αρτηριακό τοίχωμα. Συνεπώς, η παρασκευή της φλέβας και η ολοκλήρωση της αναστόμωσης απαιτούν μεγαλύτερη προσοχή και περισσότερο χρόνο.

Κριτήριο αξιολόγησης 2 Με ποιόν τρόπο διευκολύνεται η συρραφή των φλεβών χωρίς να κινδυνεύει η σύλληψη του οπισθίου τοιχώματος;

Απάντηση Για την ασφαλέστερη και ευκολότερη συρραφή της φλέβας γίνεται συνεχής έκπλυση με διάλυμα Ringer’s μέσα στον αυλό προκειμένου αυτός να παραμένει ανοιχτός και διατεταμένος, και επομένως να αναγνωρίζονται πιο εύκολα τα τοιχώματά του.