胃 癌Gastric cancer

吉林大学第一医院 胃结直肠外科

所剑

胃 癌 Gastric cancer流行病学

严重危害人类健康的常见恶性肿瘤严重危害人类健康的常见恶性肿瘤

我国，胃癌占恶性肿瘤 死亡率的第我国，胃癌占恶性肿瘤 死亡率的第 33 位位（（ 20052005年）年）

>50y >50y 高发， 男：女高发， 男：女 = 1.5-2.5 : 1= 1.5-2.5 : 1

新发病数 死亡数

Lung & bronchus - 1.35million

Breast - 1.15million

Colon & rectum - 1.02million

Stomach - 934,000

Liver - 626,000

Lung & bronchus - 1.18million

Stomach - 700,000

Liver - 598,000

Colon & rectum – 529,000

Breast – 411,000

Parkin DM, CA Cancer J Clin. 2005

Worldwide-2002

男女性都包括在内

Epidemiology-worldwide

Epidemiology-worldwide

3% 10%

67%

20%0.3% Africa

America

Asia

Europe

Australia

Epidemiology-worldwide

WHO, International Agency for Research on Cancer(IARC) website, Globocan 2000

( 其中 42% 在中国 )

我国胃癌地区分布特点

死亡率 >30%死亡率 20%-30%死亡率 10 ％ -20％死亡率 <10%

1 　青海、甘肃等西北地区死亡率最高， >30%2 　吉林省及东南沿海各省属第二高发区 , 20%-30%3 　四川、云南、广东、广西等地死亡率最低 ,<10%

病 因1 地域环境与饮食因素食用盐腌食品 发病率高

食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物

缺乏新鲜蔬菜与水果

吸烟者 发病高

病 因

2 HP

90 年代的三大队列研究的结果显示，幽门螺旋杆菌 (HP)

感染者患胃癌的危险性是非感染者的 3 ～ 6 倍

病 因3 癌前疾病和癌前病变 胃多发息肉 腺样息肉 胃溃疡 萎缩性胃炎 残胃 胃巨皱襞症

病 因

4 遗传和基因 多年的研究表明遗传因素在胃癌

特别是弥漫型胃癌及癌前病变中起重要作用。

病 理 学Ⅰ ，肿瘤部位 初发胃癌（ U,M,L ）

胃窦部 50% 贲门 胃小弯

残胃癌（ A,S,O,T,E,D,J ）

胃癌病理分型

大体分型

组织学分型

早期胃癌分型

进展期胃癌 Borrmann 分型

Lauren 分型

日本胃癌分型

WHO 分型

病 理 学

病 理 学Ⅱ ，大体类型 早期胃癌、进展期胃癌早期胃癌、进展期胃癌

早期胃癌：仅侵及粘膜或粘膜下层者，不论大早期胃癌：仅侵及粘膜或粘膜下层者，不论大小，有无淋巴结转移均为早期胃癌。小，有无淋巴结转移均为早期胃癌。 小胃癌：癌直径 小胃癌：癌直径 < 10mm< 10mm 微小胃癌：癌直径微小胃癌：癌直径 <5mm<5mm

病 理 学早期胃癌肉眼分为Ⅲ型：早期胃癌肉眼分为Ⅲ型： Ⅰ型：隆起型 癌块空出约 Ⅰ型：隆起型 癌块空出约 5mm5mm 以上。以上。 Ⅱ型：浅表型 微隆与低陷 Ⅱ型：浅表型 微隆与低陷 5mm5mm 以内。以内。 三亚型：Ⅱ 三亚型：Ⅱ a a 浅表隆起型浅表隆起型 Ⅱ Ⅱ b b 浅表平坦型浅表平坦型 Ⅱ Ⅱ c c 浅表凹陷型浅表凹陷型 Ⅲ型：凹陷型深度超过 Ⅲ型：凹陷型深度超过 5mm5mm 此外还有混合型此外还有混合型

（Ⅱ（Ⅱ a+ c c+ a+Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅲa+ c c+ a+Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅲ等）等）

病 理 学

进展期胃癌（中晚期胃癌）：超过粘膜下层进展期胃癌（中晚期胃癌）：超过粘膜下层

BormannBormann 分型法分为四型：分型法分为四型：

BormannⅠBormannⅠ型：（结节型） 型：（结节型） BormannⅡBormannⅡ型：（溃疡限局型）型：（溃疡限局型）

BormannⅢBormannⅢ型：（溃疡浸润型）型：（溃疡浸润型） BormannⅣBormannⅣ型：（弥漫浸润型）型：（弥漫浸润型）

病 理 学

日本胃癌协会日本胃癌协会 普通型：乳头腺癌，管状腺癌（高、中、低分化），印戒细胞癌普通型：乳头腺癌，管状腺癌（高、中、低分化），印戒细胞癌 粘液癌粘液癌 特殊型：腺扁平上皮癌，扁平上皮癌，类癌，其他类型特殊型：腺扁平上皮癌，扁平上皮癌，类癌，其他类型

ⅢⅢ ，组织类型，组织类型

WHOWHO

普通型：乳头状腺癌，管状腺癌，低分化腺癌，粘液腺癌，印普通型：乳头状腺癌，管状腺癌，低分化腺癌，粘液腺癌，印戒细胞癌戒细胞癌

特殊：腺鳞癌，鳞状细胞癌，类癌未分化癌，不能分类的癌特殊：腺鳞癌，鳞状细胞癌，类癌未分化癌，不能分类的癌

LaurenLauren

肠型胃癌，弥漫型，其他肠型胃癌，弥漫型，其他

直接浸润直接浸润

胃癌微转移胃癌微转移

血行转移血行转移

种植转移种植转移

ⅣⅣ 转移扩散途径转移扩散途径（（ metastasis metastasis ））

病 理 学

淋巴转移

病 理 学

不同部位肿瘤扩不同部位肿瘤扩散部位不同散部位不同

ⅣⅣ 转移扩散途径（转移扩散途径（ metastasismetastasis ）） 11 、直接浸润、直接浸润

胃底肿瘤侵犯胃底肿瘤侵犯 胰腺胰腺

22 、淋巴转移、淋巴转移（循序渐进为主，亦（循序渐进为主，亦

有跳跃式转移）有跳跃式转移）

跳跃式跳跃式 循序渐进循序渐进

33 、血行转移：肝、肺、血行转移：肝、肺

44 、腹膜转移：种植、腹膜转移：种植 女性：女性： KrukenbergKrukenberg 瘤瘤 血性腹水，腹膜种植血性腹水，腹膜种植

55 、微转移、微转移常规病理检查阴性肿瘤靶分子标记阳性

胃癌腹膜种植胃癌腹膜种植

血性腹水血性腹水

病 理 学 - 淋巴结分站（日本）

分站

病 理 学

肿瘤部位与淋巴结分站

日本胃癌规约 14 版 - 更新

N1-12 组 +14v 为胃癌区域淋巴结

N8p 12b 13 16a2 /b1 转移认为 M1

病 理 学PTNMPTNM 分期分期

Nx Nx 不能确定不能确定N0 N0 无淋巴结转移无淋巴结转移N1 1-6N1 1-6 个转移淋巴结个转移淋巴结N2 7-15N2 7-15 个转移淋巴结个转移淋巴结N3 15N3 15 个以上转移淋巴结个以上转移淋巴结

胃癌 临床表现

11 、胃癌早期：临床症状不明显，仅上腹不适。、胃癌早期：临床症状不明显，仅上腹不适。 22 、窦部癌、窦部癌 : : 类似胃炎及溃疡症状。类似胃炎及溃疡症状。 33 、消化道症状，食欲不振，体重下降，贫血。、消化道症状，食欲不振，体重下降，贫血。 44 、晚期，上腹痛，出血、梗阻、腹水等。、晚期，上腹痛，出血、梗阻、腹水等。

贲门部肿瘤进食可伴有哽噎感贲门部肿瘤进食可伴有哽噎感

胃癌诊断及分期常用常用诊断及术前分期诊断及术前分期方法：方法：协助指导进一步治疗协助指导进一步治疗

（一）（一） XX线：线：服用钡剂 服用钡剂 双重对比，双重对比，显示病灶部位、大小。显示病灶部位、大小。

（二）（二）螺旋螺旋 CTCT （胃肠道（胃肠道 CTCT ：重要分期方法）：重要分期方法）

PETPET （判断转移，价格高） （判断转移，价格高）

螺旋螺旋 CTCT PETPET

胃癌分期 -CT

胃 CT 充气法 仿真内镜

服水法： T1期胃癌

胃癌 -术前CT 分期

服水法： T2期胃癌

胃癌 -术前CT 分期

服水法： T3 期胃癌 箭头提示肿瘤部位

胃癌 -术前CT 分期

T4 期胃癌 服水法 肿瘤累及胰腺尾部

胃癌 -术前CT 分期

胃癌 -术前CT 分期

CTA CTA ：初步判定血管受侵犯情况：初步判定血管受侵犯情况

（三）纤维胃镜（三）纤维胃镜胃癌诊断的有效方法胃癌诊断的有效方法取检组织学定性取检组织学定性

胃癌诊断

超声超声

（四）超声（四）超声 11 、腹部彩超：、腹部彩超： 胃内及胃壁外浸润 胃内及胃壁外浸润情况。 情况。

22 、超声胃镜检查、超声胃镜检查 胃癌 胃癌 TT 分期准确率分期准确率为 为 80-90%80-90% N N 分期准确率为分期准确率为 770-75%0-75%

超声胃镜超声胃镜

胃癌术前诊断分期模式

可疑人群筛查性检查 明确诊断后术前分期病史采集

钡餐透视、气钡双重造影

胃镜检查及病理活检

超声胃镜

低张服水 MSCT三期动态增强扫描

腹腔镜探查（特殊病例）

临床常用 术前分期临床常用 术前分期

胃癌治疗的发展

1881 1881 胃大部切除 胃大部切除 BillrothBillroth2020世纪世纪 5050 年代 胃大部分切除年代 胃大部分切除 ++ 淋巴清扫 淋巴清扫 大网膜切除大网膜切除2020世纪世纪 60-7060-70 年代 年代 日本学者倡导扩大根治术日本学者倡导扩大根治术9090 年代以后 年代以后 以手术为主的综合治疗阶段 以手术为主的综合治疗阶段 2121世纪： 世纪： 针对不同分期采取合理针对不同分期采取合理 化治疗手段化治疗手段 （以（以 NCCNNCCN指南为代表）指南为代表）

I期胃癌 内镜下切除，传统手术或腹腔镜手术

II 和 IIIa 期胃癌 标准根治性手术

IIIb和 IV期胃癌 联合新辅助化疗；

扩大手术 ; 姑息治疗

胃癌不同分期的治疗方案

1 胃癌手术治疗1 1 根治性手术原则根治性手术原则

1 2 3

病灶

整块切除

清扫区域

淋巴结

完全消灭腹腔内游离癌细胞和微小转移灶

胃癌手术治疗

22 、淋巴结清扫范围、淋巴结清扫范围 以 以 DD （（ dissectiondissection ） 表示） 表示 第 第 11 站（站（ N1N1 ）未完全切除—）未完全切除— D0D0 第第 11 站（站（ N1N1 ）全部切除 —）全部切除 — D1D1 第第 22 站（站（ N2N2 ）全部切除 —）全部切除 — D2D2 第第 33 站（站（ N3N3 ）全部切除 —）全部切除 — D3D3

胃癌手术根治度划分

D=N D>N 切除原发灶和部分转移灶，有肿瘤残余，属非分根治手术

A B C

胃癌手术胃切除手术方式胃切除手术方式：胃切除手术方式：

胃远端大部切除胃远端大部切除

全胃切除全胃切除

胃近端大部切除术胃近端大部切除术

联合脏器切除术联合脏器切除术

腹腔镜胃癌根治术

目前已经用于胃癌的治疗，并得到认可目前已经用于胃癌的治疗，并得到认可

对机体创伤小、恢复快对机体创伤小、恢复快

我院 已常规开展该项手术，疗效佳我院 已常规开展该项手术，疗效佳

胃癌手术治疗 -视频

胃癌手术治疗 -视频

胃癌手术治疗 - 腹腔镜视频片段

脾 脏

胰尾部

清扫脾门淋巴结

胃癌根治术后效果图

胰 腺

肠系膜上血管

胃癌的综合治疗

其他治疗其他治疗 1.1. 化疗：化疗： ①口服用药：希罗达等 ①口服用药：希罗达等 ②联合用药 ②联合用药 :FAM:FAM ，， UFTMUFTM ，， ELPELP 2. 2. 局部治疗局部治疗 ①腹腔灌洗，腹腔内化疗，放疗，热疗， ①腹腔灌洗，腹腔内化疗，放疗，热疗， ② ②动脉介入动脉介入 3.3.免疫免疫 ,,基因，中药，生物治疗基因，中药，生物治疗

王 XX ，男， 56 岁，因胃部不适半年来院

胃镜：胃体中部小弯后壁 5.0×7.0cm深溃疡，边缘隆起不平，周围中断

术前病理：低分化腺癌

病例分析

术前评估分期 内镜 ： T3N1

箭头 A 胃壁增厚，浆膜层欠完整

A A

箭头 B 小弯侧淋巴结

B

术前 MSCT ： T3N1M0

采取 D2 手术 清扫后术中照片

术后分期及反馈

术后病理 ：低分化腺癌 侵及外膜 淋巴结 3/27 枚转移 分送肝十二指肠韧带淋巴结 2 枚阳性 术后诊断： T3N1M0

术后化疗

化疗 FOLFOX4 方案 6个疗程

现术后 3 年，处于密切随访中

胃癌（预后）

11 、分期：（、分期：（ PTNMPTNM ）组织类型，分化程度，淋巴转移及血）组织类型，分化程度，淋巴转移及血管、胃壁受浸深度、淋巴结数目。管、胃壁受浸深度、淋巴结数目。

五年生存率五年生存率 Ⅰ Ⅰ aa ： ： 98.2% bⅠ98.2% bⅠ ： ： 88.7% 88.7% Ⅱ Ⅱ ： ： 66.11% 66.11% Ⅲ Ⅲaa ： ： 43.70% IIIb 43.70% IIIb ：： 30.33%30.33% Ⅳ Ⅳ ： ： 9.36%9.36%

22 、治疗措施与预后、治疗措施与预后 肿瘤 肿瘤 >10cm>10cm 侵及浆膜行侵及浆膜行 D1D1差差 肿瘤 肿瘤 <5cm<5cm 无浆膜浸润行无浆膜浸润行 D2D2预后好预后好 腹腔冲洗液有游离癌细胞预后不佳 腹腔冲洗液有游离癌细胞预后不佳

展 望 胃癌的多学科综合治疗

术前分期成为学科协作的重要组成 推荐方法： EUS 多层螺旋 CT

临床胃肠肿瘤外科医师加强与多学科（内镜、影像、肿瘤内科）的反馈与协作

•谢谢！