เวชปฏิบัติเบาหวาน (Guideline DM Thai version)

เ เ น ว ท

า ง เ ว ช ป ฏ บ ต ส า ห

ร บ โ ร ค

เ บ า ห

ว า น พ

.ศ. ๒

๕ ๕

๑

สำหรบโรคเบาหวาน แนวทางเวชปฏบต

พ.ศ. ๒๕๕๑ สำหรบโรคเบาหวาน

แนวทางเวชปฏบต

พ.ศ. ๒๕๕๑

โรคเบาหวานเปนโรคเรอรงทพบบอย เปนโรค

ทตองไดรบการควบคมดแลรกษาอยางถกตองและ

ตอเนอง เพอปองกนไมใหเกดการทพพลภาพหรอการ

เสยชวตกอนวยอนควร เน องจากการดแลรกษาม

ความกาวหนาดานขอมลวชาการเพมเตม อกทงการ

ดแลรกษามองคประกอบหลายอยาง และบางครงม

ความซบซอน สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทย

และสมาคมตอมไรทอแหงประเทศไทย โดยการ

สน บสน นของสำนกงานหลกประกนสขภาพ

แหงชาต จงไดปรบปรงและจดพมพแนวทางเวช

ปฏบ ต สำหร บโรคเบาหวาน ๒๕๕๑ เพอใช เป น

แนวทางประกอบการใหบรการ ควบคม ดแลรกษาโรค

เบาหวาน โดยมงหมายใหการดแลรกษาเบาหวานม

คณภาพและประสทธผลทด

พมพครงท 1

มถนายน 2551

จำนวน 7,000 เลม

ISBN : 978 - 974 - 10 - 9655 - 8

พมพท : บรษท รงศลปการพมพ (๑๙๗๗) จำกด

โทร. 0-2746-3130-4 โทรสาร 0-2746-3387

แนวทางเวชปฏบตสำหรบโรคเบาหวาน

พ.ศ. ๒๕๕๑

จดทำโดย

สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทย

ในพระราชปถมภสมเดจพระเทพรตนราชสดาฯ สยามบรมราชกมาร

สมาคมโรคตอมไรทอแหงประเทศไทย

สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

ชอหนงสอ : แนวทางเวชปฏบตสำหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. ๒๕๕๑

ISBN : 978 - 974 - 10 - 9655 - 8

ปทพมพ : มถนายน 2551

ครงทพมพ : พมพครงท 1 จำนวน 7,000 เลม

จดทำโดย : สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทย

ในพระราชปถมภสมเดจพระเทพรตนราชสดาฯ สยามบรมราชกมาร

สมาคมโรคตอมไรทอแหงประเทศไทย

สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต


โทร. 0-2746-3130-4 โทรสาร 0-2746-3387

คำนำ ตงแตพทธศกราช ๒๕๔๕ ทพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาตมผลบงคบใช

สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต มความมงมนทจะสรางสรรคหลกประกนสขภาพแกคนไทย

ดวยวสยทศน “ใหประชาชนสามารถเขาถงบรการทมคณภาพดวยความมนใจและผให

บรการมความสข”

การพฒนาหลกประกนความมนใจในหลกประกนสขภาพนน การพฒนาระบบบรการ

สาธารณสข จงเปนพนธกจทสำคญในอนทจะทำใหคนไทยมคณภาพชวตทด หลกพนจากโรคภยท

เปนภาวะทปองกนได มความมนคง ปลอดภยเมอยามเจบปวย และชวยตนเองไดอยางพอเหมาะ

พอเพยงเกยวกบสขภาวะ

กลมโรคทางเมตาบอลก (Metabolic Syndrome) อนมโรคเบาหวานเปนตวการ

สำคญกำลงเปนปญหาและภาระคกคามความมนคงความมนใจในสขภาวะของประชาชนชาวไทย

มากขนทกป คกคามทงคณภาพชวต คกคามทงภาระทจะตองจดบรการทดของผใหบรการและ

ภาระคาใชจายเกยวกบสขภาพโดยรวมของประเทศ

อยางไรกด กลมโรคทางเมตาบอลกโดยเฉพาะโรคเบาหวานนสามารถปองกนและ

ควบคมไดหากมกระบวนการจดการทด ไดแกการจดการดานระบบปองกนในชมชนของบคคลและ

ครอบครว การคดกรองความเสยง การจดการความเสยง การใหความร และสรางทกษะในการ

จดการสขภาพ การจดระบบการรกษา การสงตอของหนวยบรการปฐมภม หนวยบรการประจำ

หนวยบรการรบสงตอ หรอเครอขายหนวยบรการ นอกจากน ตวผปวยและครอบครว ผดแล

กองทนสขภาพชมชน หากรวมดวยชวยกนกจะเปนกญแจสำคญทจะทำใหระบบสาธารณสขไทย

ลดปญหาของโรคเบาหวาน และภาวะทเกยวของกบโรคเบาหวาน เชนโรคหลอดเลอดหวใจ โรค

หลอดเลอดสมอง โรคไตวาย โรคตามว โรคสมองเสอม โรคความบกพรองทางเพศ ฯลฯ ลงได

ก

วนย สวสดวร

เลขาธการสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

๑ เมษายน ๒๕๕๑

ขอขอบคณคณะทำงานจดทำแนวเวชปฏบตสำหรบโรคเบาหวาน ๒๕๕๑ ทประกอบ

ดวยสมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทย สมาคมตอมไรทอแหงประเทศไทย ราชวทยาลย

อายรแพทยแหงประเทศไทย และผเกยวของทไดรวมกนจดทำแนวทางนขนโดยละเอยด

สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต หวงเปนอยางยงวาแนวเวชปฏบตฉบบนจะเปน

ประโยชนสำหรบหนวยบรการและผทเกยวของ เพอเปนแนวในการดแลรกษาผปวยโรคเบาหวาน

และภาวะทเกยวของกบโรคเบาหวานไดอยางมประสทธภาพตอไป

ข

คำนำ

โรคเบาหวานเปนโรคเรอรงทพบบอย เปนโรคทตองไดรบการควบคมดแลรกษาอยางถก

ตองและตอเนอง เพอปองกนไมใหเกดการทพพลภาพหรอการเสยชวตกอนวยอนควร เนองจาก

การดแลรกษามความกาวหนาดานขอมลวชาการเพมเตม อกทงการดแลรกษามองคประกอบ

หลายอยาง และบางครงมความซบซอน สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทยและสมาคมตอมไร

ทอแหงประเทศไทย โดยการสนบสนนของสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต จงไดปรบปรง

และจดพมพแนวทางเวชปฏบตสำหรบโรคเบาหวาน ๒๕๕๑ เพอใชเปนแนวทางประกอบการให

บรการ ควบคม ดแลรกษาโรคเบาหวาน โดยมงหมายใหการดแลรกษาเบาหวานมคณภาพและ

ประสทธผลทด สามารถลดปญหาตางๆ ทเกดสมพนธกบระดบนำตาลในเลอดสง ซงในระยะยาว

สามารถลดภาระโรค ทงดานการดแลรกษาและภาระทางสงคมและเศรษฐกจ

นอกจากการบรการดแลรกษาโดยแพทยและทมบคลากรทางการแพทยแลว ความ

รวมมอของผปวยและครอบครวหรอผดแล เปนอกองคประกอบทจะทำใหการรกษาบรรลตาม

วตถประสงค ดงนนการใหความรโรคเบาหวานและเสรมสรางทกษะดแลตนเองจงเปนสงจำเปน

รวมทงเปนกญแจสำคญททำใหผปวยมสวนรวมในการรกษาอยางเหมาะสมและยงยน

คณะผ ทำงานจดทำ แนวทางเวชปฏบตสำหรบโรคเบาหวาน ๒๕๕๑ ขอขอบคณ

ศาสตราจารยเกยรตคณนายแพทยสนทร ตณฑนนทน และ ศาสตราจารยเกยรตคณแพทยหญง

ชนกา ตจนดา ทใหคำปรกษาและคำแนะนำทเปนประโยชน นอกจากน ขอขอบคณศาสตราจารย

เกยรตคณนายแพทยเทพ หมะทองคำ พนเอกหญงแพทยหญงยพน เบญจสรตนวงศ และ

รองศาสตราจารยนายแพทยสรจต สนทรธรรม ทสละเวลาทบทวนแกไขใหแนวทางเวชปฏบตสำหรบ

โรคเบาหวานฉบบนมความถกตองและสมบรณ

วรรณ นธยานนท

ประธานคณะทำงานจดทำแนวทางเวชปฏบตสำหรบโรคเบาหวาน

ค

ง

รายนามผทบทวน แนวทางเวชปฏบตสำหรบโรคเบาหวาน ๒๕๕๑

1. ศาสตราจารยเกยรตคณนายแพทยเทพ หมะทองคำ

2. พนเอกหญงแพทยหญงยพน เบญจสรตนวงศ

3. รองศาสตราจารยนายแพทยสรจต สนทรธรรม

คณะทำงานจดทำ แนวทางเวชปฏบตสำหรบโรคเบาหวาน ๒๕๕๑

1. ศาสตราจารยเกยรตคณนายแพทยสนทร ตณฑนนทน ทปรกษา

2. ศาสตราจารยเกยรตคณแพทยหญงชนกา ตจนดา ทปรกษา

3. ศาสตราจารยแพทยหญงวรรณ นธยานนท ประธาน

4. ศาสตราจารยนายแพทยสาธต วรรณแสง กรรมการ

5. ศาสตราจารยนายแพทยกอบชย พววไล กรรมการ

6. พนเอกหญงแพทยหญงอมพา สทธจำรญ กรรมการ

7. แพทยหญงเขมรสม ขนศกเมงราย กรรมการ

8. แพทยหญงพรพนธ บณยรตพนธ กรรมการ

9. รองศาสตราจารยแพทยหญงอมพกา มงคละพฤกษ กรรมการ

10. รองศาสตราจารยนายแพทยสมพงษ สวรรณวลยกร กรรมการ

11. รองศาสตราจารยแพทยหญงสภาวด ลขตมาศกล กรรมการ

12. ศาสตราจารยนายแพทยสทธพงศ วชรสนธ กรรมการ

13. รองศาสตราจารยนายแพทยธงชย ประฏภาณวตร กรรมการ

14. รองศาสตราจารยแพทยหญงรตนา ลลาวฒนา กรรมการ

15. นายแพทยเพชร รอดอารย กรรมการ

16. ศาสตราจารยนายแพทยบญสง องคพพฒนกล กรรมการ

17. ศาสตราจารยนายแพทยสทน ศรอษฎาพร กรรมการ

18. นายแพทยวราภณ วงศถาวราวฒน กรรมการ

19. ผชวยศาสตราจารย ดร.สรกจ นาทสวรรณ กรรมการ

20. ศาสตราจารยคลนกนายแพทยชยชาญ ดโรจนวงศ กรรมการและเลขานการ

จ

หลกการของ

แนวทางเวชปฏบตสำหรบโรคเบาหวาน ๒๕๕๑

แนวทางเวชปฏบตน เปนเครองมอสงเสรมคณภาพของการบรการโรคเบาหวานทเหมาะสม

กบทรพยากรและเงอนไขของสงคมไทย โดยหวงผลในการสงเสรมและพฒนาการบรการโรคเบา

หวานใหมประสทธภาพ เกดประโยชนสงสด และคมคา ขอแนะนำตางๆ ในแนวทางเวชปฏบตน

ไมใชขอบงคบของการปฏบต ผ ใชสามารถปฏบตแตกตางไปจากขอแนะนำนได ในกรณท

สถานการณแตกตางออกไป หรอมขอจำกดของสถานบรการและทรพยากร หรอมเหตผลทสมควร

อนๆ โดยใชวจารณญาณซงเปนทยอมรบและอยบนพนฐานหลกวชาการและจรรยาบรรณ

ฉ

คำชแจงนำหนกคำแนะนำและคณภาพหลกฐาน

นำหนกคำแนะนำ (Strength of Recommendation)

นำหนกคำแนะนำ ++ หมายถง ความมนใจของคำแนะนำใหทำอยในระดบสง เพราะมาตรการ

ดงกลาวมประโยชนอยางย งตอผ ปวยและค มคา (cost effective)

“ควรทำ”

นำหนกคำแนะนำ + หมายถง ความมนใจของคำแนะนำใหทำอยในระดบปานกลางเนองจาก

มาตรการดงกลาวอาจมประโยชนตอผปวยและอาจคมคาในภาวะจำเพาะ

“นาทำ”

นำหนกคำแนะนำ +/- หมายถง ความมนใจยงไมเพยงพอในการใหคำแนะนำ เน องจาก

มาตรการดงกลาวยงมหลกฐานไมเพยงพอในการสนบสนนหรอคดคานวา

อาจมหรออาจไมมประโยชนตอผปวย และอาจไมคมคา แตไมกอใหเกด

อนตรายตอผปวยเพมขน ดงนนการตดสนใจกระทำขนอยกบปจจยอนๆ

“อาจทำหรอไมทำ”

นำหนกคำแนะนำ - หมายถง ความม นใจของคำแนะนำหามทำอย ในระดบปานกลาง

เนองจากมาตรการ ดงกลาวไมมประโยชนตอผปวยและไมคมคา หาก

ไมจำเปน “ไมนาทำ”

นำหนกคำแนะนำ - - หมายถง ความมนใจของคำแนะนำหามทำอยในระดบสง เพราะมาตรการ

ดงกลาวอาจเกดโทษหรอกอใหเกดอนตรายตอผปวย “ไมควรทำ”

คณภาพหลกฐาน (Quality of Evidence)

คณภาพหลกฐานระดบ 1 หมายถง หลกฐานทไดจาก

1.1 การทบทวนแบบมระบบ (systematic review) จากการศกษาแบบกลมสม

ตวอยาง-ควบคม (randomized-controlled clinical trial) หรอ

1.2 การศกษาแบบกลมสมตวอยาง-ควบคมทมคณภาพดเยยม อยางนอย

1 ฉบบ (well-designed randomized-controlled clinical trial)


2.1 การทบทวนแบบมระบบของการศกษาควบคมแตไมไดสมตวอยาง (non-

randomized controlled clinical trial) หรอ

2.2 การศกษาควบคมแตไมสมตวอยางทมคณภาพดเยยม (well-designed

non-randomized controlled clinical trial) หรอ

ช

2.3 หลกฐานจากรายงานการศกษาตามแผนตดตามเหตไปหาผล (cohort) หรอ

การศกษาวเคราะหควบคมกรณยอนหลง (case control analytic studies)

ทไดรบการออกแบบวจยเปนอยางด ซงมาจากสถาบนหรอกลมวจยมาก

กวาหนงแหง/กลม หรอ

2.4 หลกฐานจากพหกาลานกรม (multiple time series) ซงมหรอไมมมาตรการ

ดำเนนการ หรอหลกฐานทไดจากการวจยทางคลนกรปแบบอนหรอทดลอง

แบบไมมการควบคม ซงมผลประจกษถงประโยชนหรอโทษจากการปฏบต

มาตรการท เดนชดมาก เชน ผลของการนำยาเพนนซลนมาใชในราว

พ.ศ. 2480 จะไดรบการจดอยในหลกฐานประเภทน


3.1 การศกษาพรรณนา (descriptive studies) หรอ

3.2 การศกษาควบคมทมคณภาพพอใช (fair-designed controlled clinical trial)


4.1 รายงานของคณะกรรมการผเช ยวชาญ ประกอบกบความเหนพองหรอ

ฉนทามต (consensus) ของคณะผเชยวชาญ บนพนฐานประสบการณทาง

คลนก หรอ

4.2 รายงานอนกรมผ ปวยจากการศกษาในประชากรตางกล ม และคณะ

ผศกษาตางคณะอยางนอย 2 ฉบบรายงานหรอความเหนทไมไดผานการ

วเคราะหแบบมระบบ เชน เกรดรายงานผปวยเฉพาะราย (anecdotal

report) ความเหนของผเชยวชาญเฉพาะราย จะไมไดรบการพจารณาวา

เปนหลกฐานทมคณภาพในการจดทำแนวทางเวชปฏบตน

สารบญ

คำนำ ก

รายนามผทบทวน และ คณะทำงาน ง

หลกการของแนวทางเวชปฏบตสำหรบโรคเบาหวาน ๒๕๕๑ จ

คำชแจงคณภาพของหลกฐาน และ ระดบคำแนะนำ ฉ

การประเมนความเสยงการเกดโรคเบาหวาน 1

แนวทางการคดกรอง การวนจฉยโรคเบาหวาน และการประเมนทางคลนกเมอแรกวนจฉย 5

การปรบเปลยนพฤตกรรมชวต 12

การใหความรโรคเบาหวานเพอการดแลตนเอง 18

การใหยาเพอควบคมระดบนำตาลในเลอด 22

เปาหมายการรกษา การตดตาม การประเมนผลการรกษา และการสงปรกษา 31

แนวทางการตรวจคนและดแลรกษาภาวะแทรกซอนจากเบาหวานทตาและไต 36

แนวทางการปองกนและรกษาภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดหวใจและสมอง 44

แนวทางการตรวจคน การปองกนและการดแลรกษาปญหาเทาของผปวยเบาหวาน 48

บทบาทหนาทสถานบรการและตวชวด 56

การใหบรการโรคเบาหวานโดยเภสชกรรานยาคณภาพ 59

ภาคผนวก 1 64








พ.ศ. ๒๕๕๑

1แนวทางเวชปฏบตสำหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. ๒๕๕๑

การประเมนความเสยงการเกดโรคเบาหวาน

ในประเทศไทย มขอมลแสดงวาประมาณเกอบครงหนงของผปวยเบาหวานไมทราบวาตนเอง

ปวยเปนโรค1 ดงนนการตรวจคดกรอง (screening test) จงมประโยชนในการคนหาผซงไมมอาการ

เพอวนจฉยและใหการรกษาตงแตระยะเรมแรก โดยมงหมายปองกนมใหเกดโรคแทรกซอน อยางไร

กดการทราบความเสยงตอการเกดโรคเบาหวาน ทำใหสามารถตรวจคดกรองหาโรคเบาหวานใน

ประชากรทวไปไดอยางประหยดคมคาขน คอเลอกทำในกลมซงมความเสยงสงเทานน (high risk

screening strategy)

เนองจากอบตการณของโรคเบาหวานชนดท 1 ในประเทศไทยตำมาก1 แนวทางใน

ปจจบนจงไมแนะนำใหตรวจคดกรองหรอประเมนความเสยงในการเกดโรคเบาหวานชนดน การ

ประเมนความเสยงตอการเกดโรคในทนจะเกยวของกบโรคเบาหวานชนดท 2 เทานน

ปจจยเสยงของโรคเบาหวานมหลายอยาง และมนำหนกในการกอใหเกดโรคแตกตางกน

การประเมนความเสยงจำเปนตองนำปจจยสวนใหญหรอทงหมดเขามาใชรวมกน วธการประเมน

ความเสยงของโรคเบาหวาน ม 2 แนวทาง คอ

1. การประเมนความเสยงในชวงเวลานน โดยใชแบบประเมนหรอเกณฑประเมน

ความเสยงซงไดมาจากการศกษาชนดตดขวาง (prevalence หรอ cross-sectional study) ใหตรวจคด

กรองโดยการเจาะเลอดวดระดบนำตาลในผทมความเสยง จงจะมโอกาสสงทจะตรวจพบวาเปน

โรคเบาหวาน (prevalent case) การประเมนความเส ยงรปแบบน ใชสำหรบตรวจคดกรอง

(screening) เพอคนหาผปวยโรคเบาหวานทยงไมมอาการและใหการรกษาไดตงแตระยะเรมแรก

(รายละเอยดดจากแนวทาง การคดกรองและการวนจฉยโรคเบาหวาน)

2. การประเมนความเสยงเพอปองกนโรค โดยใชเกณฑประเมนความเสยงซงไดมา

จากการศกษาไปขางหนา (cohort หรอ incidence study) เพอทำนายผทมความเสยงทจะเกดโรค

เบาหวานในอนาคต (incident case) ซงตางจากแนวทางแรกทประเมนความเสยงโรคเบาหวานใน

ชวงเวลานน (prevalent case) ผทมความเสยงสงตอการเกด incident diabetes น สมควรไดรบการ

ตรวจคดกรองหาโรคเบาหวานกจรง แตมโอกาสตรวจพบวาเปนโรคไดนอยกวาผทมความเสยงสง

ชนด prevalent diabetes อยางไรกดถงแมวาตรวจคดกรองแลว ยงไมเปนโรคเบาหวาน แตบคคล

นนมโอกาสเสยงทจะเกดโรคเบาหวานในอนาคตไดสงกวาธรรมดา จงสมควรใหการปองกน ลด

ปจจยเสยงทมอย ในปจจบนมการศกษาวจยพบวา การปรบเปลยนพฤตกรรมหรอวถดำเนนชวต

(lifestyle intervention หรอ lifestyle modification) สามารถชะลอหรอปองกนการเกดโรคเบาหวาน

ในอนาคตได โดยการออกกำลงกายอยางนอยวนละ 30 นาท และการควบคมอาหาร จนทำให

นำหนกตวลดลงไดประมาณรอยละ 6 สามารถลดอบตการณของโรคเบาหวาน (incident diabetes)

ไดถงรอยละ 40-602-4 (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นำหนกคำแนะนำ ++)

2 แนวทางเวชปฏบตสำหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. ๒๕๕๑

สำหรบในประเทศไทย แนวทางการประเมนความเสยงการเกดโรคเบาหวานชนดทำนาย

น มขอมลจากการศกษาในคนไทยโดยวธ cohort study5 ซงศกษาปจจยเสยงหลายอยางทสามารถ

ประเมนไดงายดวยแบบสอบถามโดยไมตองเจาะเลอดตรวจและทำไดในระดบชมชน แลวนำขอมล

มาคำนวณเปนคะแนน (risk score) สามารถใชทำนายความเสยงในการเกดโรคเบาหวานใน

อนาคต (ใน 12 ป ขางหนา) ไดแมนยำในคนไทย การประเมนน จงนาจะนำมาใชเปนแนวทาง

ปฏบตเพอประเมนความเสยงในประชากรไทยได (นำหนกคำแนะนำ ++) แนวทางดงกลาวใช

คะแนนจากการสอบถามและตรวจรางกาย ดงตารางท 1

ตารางท 1. ปจจยเสยงของโรคเบาหวานชนดท 2 และคะแนนความเสยง

ปจจยเสยง คะแนนความเสยง Diabetes risk score

อาย • 34 - 39 ป • 40 - 44 ป • 45 - 49 ป • ตงแต 50 ปขนไป

0 0 1 2

เพศ • หญง • ชาย

0 2

ดชนมวลกาย • ตำกวา 23 กก./ม.2

• ตงแต 23 ขนไปแต ตำกวา 27.5 กก./ม.2

• ตงแต 27.5 กก./ม.2 ขนไป

0 3 5

เสนรอบเอว • ผชายตำกวา 90 ซม. ผหญงตำกวา 80 ซม. • ผชายตงแต 90 ซม. ขนไป, ผหญงตงแต 80 ซม. ขนไป

0 2

ความดนโลหตสง • ไมม • ม

0 2

ประวตโรคเบาหวานในญาตสายตรง (พอ แม พ หรอ นอง)

• ไมม

• ม

0

4


เมอนำคะแนนของแตละปจจยเสยงมารวมกน คะแนนจะอยในชวง 0-17 คะแนน ราย

ละเอยดของการแปลผลคะแนนความเสยงทไดตอการเกดโรคเบาหวาน และขอแนะนำเพอการ

ปฏบตปรากฏในตารางท 2.

ตารางท 2. การแปลผลคะแนนความเสยงของโรคเบาหวานชนดท 2 และขอแนะนำ

ผลรวมคะแนน

ความเสยงตอเบาหวานใน 12 ป

ระดบความเสยง

โอกาสเกดเบาหวาน

ขอแนะนำ

เทากบหรอ

นอยกวา 2

นอยกวารอยละ 5 นอย 1/20 • ออกกำลงกายสมำเสมอ

• ควบคมนำหนกตวใหอยในเกณฑ

ทเหมาะสม

• ตรวจวดความดนโลหต

• ควรประเมนความเสยงซำทก 3 ป

3 - 5 รอยละ 5 - 10 เพมขน 1/12 • ออกกำลงกายสมำเสมอ



• ตรวจความดนโลหต

• ควรประเมนความเสยงซำทก

1-3 ป

6 - 8 รอยละ 11 - 20 สง 1/7 • ควบคมอาหาร

และออกกำลงกายสมำเสมอ




• ตรวจระดบนำตาลในเลอด

• ควรประเมนความเสยงซำทก

1-3 ป

มากกวา 8 มากกวารอยละ 20 สงมาก 1/3 - 1/4 • ควบคมอาหาร

และออกกำลงกายสมำเสมอ




• ตรวจระดบนำตาลในเลอด

• ควรประเมนความเสยงซำทก 1 ป


โดยสรป แนวทางการประเมนความเสยงการเกดโรคเบาหวานสำหรบประเทศไทย ใชได

ทง 2 วธ การประเมนความเสยงเพอตรวจหาผปวยเบาหวานในชวงเวลานน (prevalent case

screening) จะชวยใหคนหาผปวยเบาหวานและใหการรกษาไดในระยะเรมแรก สวนการประเมน

ความเสยงเพอตรวจกรองหาผปวยเบาหวานในอนาคต (incident case screening) นอกจากจะชวย

คนหาผทมโอกาสเสยงทจะเปนเบาหวานในอนาคต และใหการปองกนไมใหเกดโรคเบาหวานแลว

ยงชวยใหตรวจพบผทเปนเบาหวานโดยไมมอาการและใหการรกษาแตเนนๆ ไดอกดวย วธหลงน

นาจะมประโยชนสำหรบปองกนและรกษาโรคเบาหวานในประชากรไทยระดบชมชน

เอกสารอางอง

1. สาธต วรรณแสง. สภาพปญหาของโรคเบาหวานในประเทศไทย. ใน: วรรณ นธยานนท,

สาธต วรรณแสง และ ชยชาญ ดโรจนวงศ (บก.) สถานการณโรคเบาหวานในประเทศไทย

2550. สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทย 2550, หนา 1-16

2. Pan XR, Li GW, Hu YH, Wang JX, Yang WY, An ZX, et al . Effects of diet and exercise in

preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance: the DaQing IGT and Diabetes

Study. Diabetes Care 1997; 20: 537-44

3. Tumilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Ilanne-Parikka P, et al.

Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired

glucose tolerance. N Engl J Med 2002; 344: 1343-50

4. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, et al.

Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl

� J Med 2002; 346: 393-403

5. Aekplakorn W, Cheepudomwit S, Bunnag P, et al. A risk score for predicting incident diabetes

in the Thai population. Diabetes Care 2006; 29: 1872-7


แนวทางการคดกรอง การวนจฉยโรคเบาหวาน และการประเมนทางคลนกเมอแรกวนจฉย

แนวทางการคดกรองและวนจฉยโรคเบาหวาน1-4

โรคเบาหวานโดยเฉพาะโรคเบาหวานชนดท 2 ในระยะแรกจะไมกอใหเกดอาการผดปกต

มผปวยเบาหวานทไดรบการวนจฉยใหมจำนวนไมนอย ทตรวจพบภาวะหรอโรคแทรกซอนเรอรง

จากเบาหวานแลว ดงนนการคดกรองโรคเบาหวานในประชากรกลมเสยงจงมความสำคญ เพอท

จะใหการวนจฉยและการรกษาโรคเบาหวานไดเรวขน

การคดกรองโรคเบาหวานในผใหญซงไมรวมหญงมครรภ (แผนภมท 1) แนะนำใหตรวจ

ใน 1) ผทมอาย 40 ปขนไป 2) ผทอวน (BMI 25 กก./ม.2 และ/หรอ มรอบพงเกนมาตรฐาน) และม

พอ แม พ หรอ นอง เปนโรคเบาหวาน 3) เปนโรคความดนโลหตสงหรอรบประทานยาควบคม

ความดนโลหตอย 4) มระดบไขมนในเลอดผดปกต 5) มประวตเปนโรคเบาหวานขณะตงครรภ หรอ

เคยคลอดบตรทนำหนกตวแรกเกดเกน 4 กโลกรม 6) เคยไดรบการตรวจพบวาเปน impaired

glucose tolerance (IGT) หรอ impaired fasting glucose (IFG) 7) มโรคหวใจและหลอดเลอด

(cardiovascular disease) (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นำหนกคำแนะนำ ++)

มาตรฐานรอบพงหรอรอบเอว (waist circumference) สำหรบคนไทย คอ นอยกวา 90

เซนตเมตร ในผชาย และนอยกวา 80 เซนตเมตร ในผหญง การวดรอบพงใหทำในชวงเชา ขณะยง

ไมไดรบประทานอาหาร ตำแหนงทวดไมควรมเสอผาปด หากมใหเปนเสอผาเนอบาง วธวดท

แนะนำคอ

1. อยในทายน เทา 2 ขางหางกนประมาณ 10 เซนตเมตร

2. หาตำแหนงขอบบนสดของกระดกเชงกราน

3. ใชสายวด วดรอบพงทขอบบนของกระดกเชงกราน โดยใหสายวดผานขอบบนของ

กระดกเชงกรานทง 2 ขาง และอยในแนวขนานกบพน

4. วดในชวงหายใจออก โดยใหสายวดแนบกบลำตวพอดไมรดแนน

วธการคดกรองโรคเบาหวาน แนะนำใหใชการตรวจวดพลาสมากลโคสขณะอดอาหาร

(fasting plasma glucose, FPG) ถาไมสามารถตรวจ FPG ใหตรวจ capillary fasting blood glucose ได

(นำหนกคำแนะนำ ++) ถาระดบ FPG 126 มก./ดล. ควรไดรบการตรวจยนยนอกหนงครง กอนท

จะใหการวนจฉยวาเปนโรคเบาหวาน (แผนภมท 1) ในกรณท FPG มคา 100–125 มก./ดล. จดวา

เปน IFG ควรไดรบการแนะนำใหปองกนเบาหวาน โดยการควบคมอาหารและออกกำลงกายอยาง

สมำเสมอ ตดตามวดระดบ FPG ซำทก 1-3 ป หรออาจจะแนะนำใหทำการตรวจความทนตอ

กลโคส (oral glucose tolerance test, OGTT ดรายละเอยดการทำในภาคผนวก 1) ถาคาพลาสมา


แผนภมท 1. การคดกรองโรคเบาหวานในผใหญ (ไมรวมหญงมครรภ)

ผใหญทมปจจยเสยงดงปรากฏ

ในกลองขอความดานลาง

วดระดบ fasting plasma glucose ใช

ใช

ใช

ไมใช

ไมใช

ไมใช

ระดบ fasting plasma glucose ≥100 มก./ดล.

ระดบ fasting plasma glucose ≥≥126 มก./ดล.

Impaired fasting glucose

• ปรบเปลยนพฤตกรรมชวต • วดระดบ fasting plasma glucose ซำทก 1-3 ป

• ปรบเปลยนพฤตกรรมชวต • วดระดบ fasting plasma glucose ซำทก 3 ป

วนจฉยวาเปนเบาหวาน

ลงทะเบยน ผปวยเบาหวานผใหญ

สงตอพบแพทย

วดระดบ fasting capillary blood glucose จากปลายนว

ระดบ fasting plasma glucose ≥100 มก./ดล.

Fasting plasma glucose ไดรบการยนยนอก 1 ครง

การคดกรองเบาหวาน ควรทำใน

1. ผทอาย 40 ปขนไป

2. ผทอวน* และม พอ แม พ หรอ นอง เปนโรคเบาหวาน

3. เปนโรคความดนโลหตสงหรอกำลงรบประทานยาควบคมความดนโลหตสง

4. มระดบไขมนในเลอดผดปกต (ระดบไตรกลเซอไรด ≥250 มก./ดล. และ/หรอ เอช ด แอล คอเลสเตอรอล (<35 มก./ดล.)

5. มประวตเปนโรคเบาหวานขณะตงครรภหรอเคยคลอดบตรนำหนกเกน 4 กโลกรม

6. เคยไดรบการตรวจพบวาเปน IGT หรอ IFG

7. มโรคหวใจและหลอดเลอด (cardiovascular disease)

* อวน หมายถง BMI ≥25 กก./ม.2 และ/หรอ รอบเอวเทากบหรอมากกวา 90 ซม.ในผชาย หรอ เทากบหรอมากกวา 80 ซม.ในผหญง


กลโคสท 2 ชวโมงหลงดมนำตาลกลโคส 200 มก./ดล. ถอวาเปนโรคเบาหวาน ถามคาระหวาง

140-199 มก./ดล. จดวาเปน (impaired glucose tolerance, IGT) รายละเอยดการแปลผลระดบ

นำตาลในเลอดสรปไวในตารางท 1

การคดกรองโรคเบาหวานอาจจะใชการตรวจวด capillary blood glucose จากปลายนว

โดยทไมตองอดอาหารแทนในกรณทไมสะดวกในการตรวจระดบ FPG (นำหนกคำแนะนำ ++) ถา

ระดบ capillary blood glucose ขณะทไมอดอาหารมากกวาหรอเทากบ 110 มก./ดล. ควรไดรบการ

ตรวจยนยนดวยคา FPG เนองจากคา capillary blood glucose ทวดไดมโอกาสทจะมความคลาด

เคลอน แตถาระดบ capillary blood glucose ขณะทไมอดอาหารนอยกวา 110 มก./ดล. โอกาสจะ

พบความผดปกตของระดบนำตาลในเลอดมนอย3 จงควรไดรบการตรวจซำทก 3 ป (คณภาพ

หลกฐานระดบ 2, นำหนกคำแนะนำ ++)

ตารางท 1. การแปลผลระดบนำตาลในเลอด

• การแปลผลคาพลาสมากลโคสขณะอดอาหาร (FPG) FPG <100 มก. /ดล. = ปกต

FPG 100-125 มก. /ดล. = Impaired fasting glucose (IFG)

FPG 126 มก. /ดล. = โรคเบาหวาน

• การแปลผลคาพลาสมากลโคสท 2 ชวโมงหลงดมนำตาลกลโคส 75 กรม (75 g OGTT) 2 h-PG <140 มก. /ดล. = ปกต

2 h-PG 140-199 มก. /ดล. = Impaired glucose tolerance (IGT)

2 h-PG 200 มก. /ดล. = โรคเบาหวาน

การวนจฉยโรคเบาหวาน นอกจากใชวธการตรวจ FPG และ 75 g OGTT ดงกลาวขางตน

แลว ในกรณทผปวยมอาการของโรคเบาหวานชดเจนคอ หวนำมาก ปสสาวะมากหรอนำหนกตว

ลดโดยทไมทราบสาเหต สามารถตรวจระดบพลาสมากลโคสขณะทไมอดอาหารได ถามคามาก

กวาหรอเทากบ 200 มก./ดล. ใหการวนจฉยวาเปนโรคเบาหวานเชนกน

การคดกรองโรคเบาหวานในเดกและวยรน5 เปนการคดกรองเพอวนจฉยโรคเบาหวาน

ชนดท 2 จะตรวจคดกรองในเดกและวยรนอายระหวาง 10-15 ป ทอวนและมปจจยเสยง 2 จาก 3

ขอ คอ 1. มพอ แม พ หรอนอง เปนโรคเบาหวาน 2. มความดนโลหตสง (BP 130/85 มม.ปรอท)

3. ตรวจรางกายพบ acanthosis nigricans (นำหนกคำแนะนำ ++) วธการคดกรองและคำแนะนำ

ปรากฎในแผนภมท 2

สำหรบโรคเบาหวานชนดท 1 ไมมการตรวจคดกรอง เดกและวยรนทมอาการนาสงสยวา

เปนโรคเบาหวาน ใหดำเนนการตามแผนภมท 3 และปฏบตตามคำแนะนำ


กลมเสยง

วนจฉยเปนเบาหวาน

Capillary blood glucose

≥ 110 มก./ดล.

1. ใหความรเรองโภชนาการเพอ

ลดนำหนก ใหไดตามเปาหมาย

2. สงตรวจภาวะแทรกซอนอนๆ

• จอประสาทตา

• ไขขาวในปสสาวะ

• ไขมนในเลอด

• ภาวะแทรกซอนอนๆ

3. ใหการรกษาดวยยารบประทาน

• Biguanide

• Sulfonyluea

4. ใหความรและทกษะในการ

ดแลตนเอง

1. แจงขนทะเบยนเบาหวานเดกและวยรน

2. สงตอผปวยรกษาโดยแพทยและทมผให

การรกษาเบาหวาน

• ใหความรและทกษะเพอดแลตนเอง

• ชวยเหลอดานจตใจการปรบตว

ครอบครว

• เตรยมความพรอมกอนกลบเขาส

โรงเรยน

Fasting plasma glucose

≥ 126 มก./ดล. x 2 ครง

เดกและวยรนอายระหวาง 10-15 ป ทตรวจพบ

1. อวน (นำหนกเมอเทยบกบนำหนกมาตรฐานมากกวารอยละ 120) และ

2. มปจจยเสยง 2 ใน 3ขอตอไปน

2.1 มพอ แม พหรอนอง เปนโรคเบาหวาน

2.2 มความดนโลหตสง (BP ≥ 130/85 มม.ปรอท)

2.3 ตรวจรางกายพบ acanthosis nigricans

• แนะนำใหลดนำหนกลงรอยละ 5-10

• แนะนำและสนบสนนการจดการตนเองเพอลดโอกาสเสยง

ของการเปนโรคเบาหวานและหลอดเลอด

• ตรวจซำทก 1 ป

หมายเหต : เดกอาย 15 ปหรอตำกวา ใหอยใน

ความดแลของผเชยวชาญและมประสบการณในการ

ดแลเบาหวานในเดกและวยรน

ปกต (2 hour plasma glucose < 140 มก./ดล)

ผดปกต (2 hour plasma

glucose ≥ 200 มก./ดล.)

IGT (2 hour plasma glucose 140- 199 มก./ดล.)

• สงพบกมาร

แพทยหรออายร

แพทยทวไปเพอ

ตรวจรกษาภาวะ

โรคอวน และ

จดการตนเอง

เพอลดโอกาส

เสยงของการเปน

เบาหวาน

• ตรวจซำทก 1 ป

OGTT

แผนภมท 2. การคดกรองโรคเบาหวานชนดท 2 ในเดกและวยรน (อาย 10-15 ป)

ใช

ใช

การรกษา

ไมใช


กลมทมอาการนาสงสย

วนจฉยเบาหวาน

อาการทนาสงสย

นำหนกตวลด

ดมนำมาก

ปสสาวะบอยและมาก

ปสสาวะรดทนอน

มดตอมปสสาวะ

หอบ, อาเจยน, ถายเหลว

ปวดทอง

กรณทม DKA ใหการรกษาตามแนวทางปฏบตของ DKA ในเดก

การรกษาตอเนองเมอฟนจากภาวะฉกเฉน (DKA)

1. การรกษา ดวยยาฉดอนซลน

2. แจงขนทะเบยนเบาหวานเดกและวยรน

3. เมอหายจาก DKA สงตอผปวยเพอรบการรกษาโดยแพทยและ

ทมผใหการรกษาเบาหวานชนดท 1

• ใหความรเรองเบาหวาน อาหาร การดแลตนเองและอนๆ

ตามหวขอทกำหนด

• สรางทกษะการดแลตนเองใหเกดขน และทำไดจรง

• ชวยเหลอดานจตใจการปรบตวของผปวยและครอบครว

• สนบสนนอปกรณ ไดแก ยาฉดอนซลน เขมฉดยา เครองและ

แผนตรวจเลอด 4 แผน/ วน

• เตรยมความพรอมกอนกลบเขาสโรงเรยน

4. ตดตามการรกษาทก 2-3 เดอน ตรวจ HbA1c ทก 3 เดอน

หมายเหต : เดกอาย 15 ปหรอตำกวาให

อยในความดแลของผเชยวชาญและม

ประสบการณในการดแลเบาหวานในเดก

และวยรน

Capillary blood glucose (CBG)

CBG < 100 มก./ดล.

CBG > 200 มก./ดล.

CBG 110 - 199 มก./ดล.

เฝาระวงและตรวจหาสาเหตจาก

โรคอน โดยกมารแพทยทวไป

เฝาระวงและตรวจหาสาเหตจาก

โรคอน โดยกมารแพทยทวไป

วนจฉยเบาหวาน สงตรวจเพอ

วนจฉยและรกษาภาวะ DKA ทนท

แผนภมท 3. การวนจฉยโรคเบาหวานชนดท 1 ในเดกและวยรน

Fasting plasma glucose

> 126 มก./ดล. x 2 ครง


การประเมนทางคลนกเมอแรกวนจฉยโรคเบาหวาน6

ผ ปวยเบาหวานเม อไดรบการวนจฉยวาเปนโรคเบาหวานคร งแรก ควรไดรบการ

ซกประวต ตรวจ รางกาย และการตรวจทางหองปฏบตการดงตอไปน (คณภาพหลกฐานระดบ 1,

นำหนกคำแนะนำ ++)

ประวต ประกอบดวย อาย อาการและระยะเวลาของอาการของโรคเบาหวาน อาการท

เกยวของกบภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวาน ยาอนๆ ทไดรบ ซงอาจมผลทำใหระดบนำตาล

ในเลอดสง เชน glucocorticoid โรคอนๆ ทเกยวของกบโรคเบาหวานไดแก ความดนโลหตสง ภาวะ

ไขมนในเลอดผดปกต โรคระบบหลอดเลอดหวใจและสมอง เกาท โรคตาและไต (เนองจากผปวย

เหลานมโอกาสพบเบาหวานรวมดวย) อาชพ การดำเนนชวต การออกกำลงกาย การสบบหร

อปนสยการรบประทานอาหาร เศรษฐานะ ประวตครอบครวของโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง

โรคระบบหลอดเลอดหวใจและสมอง

การตรวจรางกาย ชงนำหนก วดสวนสง รอบพง (รอบเอว) ความดนโลหต คลำชพจร

สวนปลาย และตรวจเสยงดงทหลอดเลอดคาโรตด (carotid bruit) ผวหนง เทา ฟน เหงอก และ

ตรวจคนหาภาวะหรอโรคแทรกซอนเรอรงทอาจเกดขนทจอประสาทตา (diabetic retinopathy) ไต

(diabetic nephropathy) เสนประสาท (diabetic neuropathy) และโรคระบบหวใจและหลอดเลอด

ในผปวยเบาหวานชนดท 1 ใหตรวจคนหาโรคแทรกซอนเรอรงขางตนหลงการวนจฉย 5 ป

การตรวจทางหองปฏบตการ เจาะเลอดจากหลอดเลอดดำเพอวดระดบ FPG, HbA1c,

total cholesterol, triglyceride, HDL-cholesterol, (คำนวณหา LDL-cholesterol หรอวดระดบ LDL-

cholesterol), serum creatinine, ตรวจปสสาวะ (urinalysis) หากตรวจไมพบสารโปรตนในปสสาวะ

โดยการตรวจ urinalysis ใหตรวจหา microalbuminuria. ในกรณทมอาการบงชของโรคหลอดเลอด

หวใจหรอผสงอายควรตรวจคลนไฟฟาหวใจ (ECG)


1. American Diabetes Association: Report of the expert committee on the diagnosis and

classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 1997; 20: 1187-97

2. Alberti KGMM, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its

complications. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Provisional report of a

WHO consultation. Diabetic Med 1998; 15: 539-53

3. Puavilai G, Kheesukapan P, Chanprasertyotin S, et al. Random capillary plasma measurement

in the screening of diabetes mellitus in high risk subjects in Thailand. Diabetes Res Clin Pract

2001; 51: 125-31


4. American Diabetes Association: Position statement on diagnosis and classification of diabetes

mellitus. Diabetes Care 2007; 30 (Suppl 1): S42-7

5. สภาวด ลขตมาศกล. โรคเบาหวานในเดกและวยรน. ใน: สทน ศรอษฎาพร, วรรณ นธยานนท,

บรรณาธการ. โรคเบาหวาน Diabetes Mellitus. พมพครงท 1. กรงเทพมหานคร: เรอนแกวการพมพ

2548; 669-83

6. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes 2007. Diabetes Care

2007; 30 (Suppl 1): S4-41


การปรบเปลยนพฤตกรรมชวต

การรกษาเบาหวานตองการความรวมมอระหวางแพทย ตวผปวยเอง และทมสขภาพอนๆ

โดยการรกษามการดำเนนการตอไปน

• ตงเปาหมายระดบการควบคมใหเหมาะสมกบอายและสภาวะของผปวย

• แนะนำอาหารและการออกกำลงกายใหเหมาะสม คอใหมการปรบเปลยน

พฤตกรรมชวต

• ใหความรโรคเบาหวานทเหมาะสมแกผปวย ครอบครว เพอน และคร ในกรณ

ผปวยเดก

• สงเสรมการดแลตนเองและประเมนผลการรกษาดวยตนเอง

การปรบเปลยนพฤตกรรมชวต (lifestyle modification) หมายถงการรบประทานอาหารตาม

หลกโภชนาการ และการมกจกรรมทางกายทเหมาะสม ซงแพทยหรอบคลากรทางการแพทย

จำเปนท จะตองใหความร แกผ ปวยทนทท ไดรบการวนจฉยโรค เพ อใหสามารถปรบเปล ยน

พฤตกรรมและนำไปสการควบคมระดบนำตาลในเลอด ระดบไขมนในเลอด และความดนโลหตได

ด1

การใหคำแนะนำการควบคมอาหารเพ อการรกษา โดยนกกำหนดอาหารหรอนก

โภชนาการทมประสบการณในการดแลโรคเบาหวานจะสามารถลด HbA1c ไดประมาณ 1% ใน

ผปวยเบาหวานชนดท 1 ทไดรบการวนจฉยใหม และลด HbA1c ไดประมาณ 2% ในผปวยเบา

หวานชนดท 2 ทไดรบการวนจฉยใหม และลด HbA1c ไดประมาณ 1% ในผปวยเบาหวานชนดท

2 ทเปนเบาหวานนานเฉลย 4 ป2 โดยจะเหนผลภายในระยะเวลา 3-6 เดอน ขอแนะนำอาหาร

ทางการแพทย (medical nutrition therapy) เพอปองกนหรอรกษาโรคเบาหวานมรายละเอยดปรากฏ

ในตารางท 1

ตารางท 1. ขอแนะนำอาหารทางการแพทยเพอปองกนหรอรกษาโรคเบาหวาน

ประเภทของผปวย / โรค ขอแนะนำ

คนทมนำหนกเกนทเปนเบาหวาน

หรอเสยงทจะเปนเบาหวาน

• ลดนำหนกเพอลดภาวะดอตออนซลน (นำหนกคำแนะนำ ++)

• ใหลดปรมาณพลงงานและไขมนทรบประทาน เพมการมกจกรรม

ทางกายอยางสมำเสมอและการตดตามอยางตอเนองจนสามารถ

ลดนำหนกไดรอยละ 5-7 ของนำหนกตงตน (นำหนกคำแนะนำ ++)

• ไมแนะนำอาหารคารโบไฮเดรตตำ (<130 กรม/ว น) ในการ

ลดนำหนก (นำหนกคำแนะนำ -)

• การใชยาหรอการทำผาตดเพ อลดนำหนกใหอย ในดลยพนจ

ของแพทยเฉพาะทางหรอแพทยผเชยวชาญ (นำหนกคำแนะนำ +)



การปองกนโรคเบาหวาน • ปรบเปลยนพฤตกรรมเพอลดนำหนกลงรอยละ 7 และออก

กำลงกายดวยความหนก (intensity) ปานกลางถงมาก อยาง

สมำเสมอ 150 นาท/สปดาห รวมกบการควบคมอาหาร เพอ

ลดปจจยเสยงในการเกดโรคเบาหวาน3,4 (นำหนกคำแนะนำ ++)

• เพมการบรโภคใยอาหารใหได 14 กรมตออาหาร 1000

กโลแคลอร (นำหนกคำแนะนำ ++)

• บรโภคอาหารทม glycemic index ตำ เนองจากมใยอาหาร

และสารอาหารอนๆ ในปรมาณมาก (นำหนกคำแนะนำ +)

การควบคมโรคเบาหวาน อาหารคารโบไฮเดรต

• บรโภคผก ธญพช ถว ผลไม และนมจดไขมนตำ ประจำ (นำหนก

คำแนะนำ ++)

• ไมแนะนำอาหารคารโบไฮเดรตตำ <130 กรม/วน (นำหนกคำแนะนำ -)

• การนบปรมาณคารโบไฮเดรต และการใชอาหารแลกเปลยนเปนกญแจ

สำคญในการควบคมระดบนำตาลในเลอด (นำหนกคำแนะนำ ++)

• การบรโภคอาหาร glycemic index และ glycemic load ตำรวมดวยอาจได

ประโยชนเพมขน (นำหนกคำแนะนำ +)

• ใชนำตาลทรายได ถาแลกเปลยนกบอาหารคารโบไฮเดรตอนในมออาหารนน

กรณทฉดอนซลน ถาเพมนำตาลทรายหรอคารโบไฮเดรต ตองใชอนซลน

เพมขนตามความเหมาะสม (นำหนกคำแนะนำ ++)

• บรโภคอาหารทมใยอาหารสง (นำหนกคำแนะนำ ++)

• การใชนำตาลจากแอลกอฮอล เชน sorbitol, xylitol และ mannitol และ

นำตาลเทยม ถอวาปลอดภย ถาไมมากเกนระดบทแนะนำ เชน แอสปาเทม

วนละไมเกน 50 มก.ตอนำหนกตว 1 กก. (นำหนกคำแนะนำ ++)

อาหารไขมนและโคเลสเตอรอล

• จำกดปรมาณไขมนอมตวไมเกนรอยละ 7 ของพลงงานรวม (นำหนก


• จำกดการรบประทานไขมนทรานสไมเกนรอยละ 1 ของพลงงานรวม

เนองจากเพมความเสยงในการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด ไขมนทรานส

พบมากในมาการน เนยขาว และอาหารอบกรอบ (นำหนกคำแนะนำ +)

• ลดปรมาณโคเลสเตอรอลใหตำกวา 300 มก./วน (นำหนกคำแนะนำ ++)

• บรโภคปลา 2 ครง/สปดาหหรอมากกวา เพอใหไดโอเมกา 3 (นำหนก



ประเภทของผปวย / โรค ขอแนะนำ โปรตน

• รบประทานรอยละ 15-20 ของพลงงานทงหมดถาการทำงานของไตปกต

(นำหนกคำแนะนำ +)

• ไมใชโปรตนในการแกไขหรอปองกนภาวะนำตาลตำในเลอดแบบ

เฉยบพลน หรอเวลากลางคน (นำหนกคำแนะนำ ++)

• ไมแนะนำอาหารโปรตนสงในการลดนำหนกตว (นำหนกคำแนะนำ -)

แอลกอฮอล

• ถาดม ควรจำกดปรมาณไมเกน 1 สวน/วน สำหรบผหญง และ 2 สวน/

วน สำหรบผชาย (นำหนกคำแนะนำ +) โดย 1 สวนของแอลกอฮอล คอ

วสก 45 มล. หรอเบยรชนดออน 360 มล. หรอไวน 120 มล.5

• ดมเครองดมทมสวนผสมของแอลกอฮอล รวมกบอาหารเพอปองกน

นำตาลตำในเลอดกลางดก (นำหนกคำแนะนำ +)

• การดมแอลกอฮอลเพยงอยางเดยว ไมมผลตอระดบนำตาลและอนซลน

แตการรบประทานคารโบไฮเดรตเปนกบแกลมรวมดวยอาจเพมระดบ

นำตาลในเลอดได (นำหนกคำแนะนำ ++)

วตามนและแรธาต

• ไมจำเปนตองใหวตามนหรอแรธาตเสรมในผปวยเบาหวานทไมไดขาด

สารอาหารเหลานน (นำหนกคำแนะนำ -)

• ในผสงอายอาจใหวตามนรวมเสรมเปนประจำทกวน โดยเฉพาะในคนท

ควบคมอาหาร (นำหนกคำแนะนำ +)

• ไมแนะนำใหใชสารตานอนมลอสระเพมเปนประจำ เนองจากอาจม

ความไมปลอดภยไดในระยะยาว (นำหนกคำแนะนำ -)

ผปวยเบาหวานชนดท 1 • แนะนำอาหารเชนเดยวกบการควบคมโรคเบาหวาน

• ปรบการใชอนซลนใหเขากบพฤตกรรมการรบประทานและการออก

กำลงกาย (นำหนกคำแนะนำ +)

• ในคนทใชอนซลนขนาดคงท ควรรบประทานอาหารคารโบไฮเดรต

ในปรมาณใกลเคยงกนในแตละวน และในเวลาใกลเคยงกน (นำหนก

คำแนะนำ +)

• ถาวางแผนออกกำลงกายไว อาจปรบขนาดยาฉดอนซลน แตถาไมได

วางแผนอาจรบประทานคารโบไฮเดรตเพ มกอนออกกำลงกาย

(นำหนกคำแนะนำ +)



หญงท เป นเบาหวานขณะ

มครรภหรอใหนมบตร และ

หญงท เป นเบาหวานขณะ

ตงครรภ

• รบประทานอาหารใหไดพลงงานเพยงพอ เพอใหนำหนกตวตลอดการ ต งครรภเพ มข น 12-15 ก โลกร ม ในผ ป วยท อ วนใหควบคม คารโบไฮเดรต และพลงงานรวม (นำหนกคำแนะนำ ++)

• หลกเล ยงภาวะ ketosis จากการอดอาหารเปนระยะเวลานาน (นำหนกคำแนะนำ +)

• เนนการเลอกชนดของอาหารใหเหมาะสม (นำหนกคำแนะนำ +) • ผทเปนเบาหวานขณะตงครรภตองปรบปรงพฤตกรรมหลงคลอด โดย

การลดนำหนกตว และเพมกจกรรมทางกาย เพอลดโอกาสเกดโรค เบาหวานในอนาคต (นำหนกคำแนะนำ ++)

ผสงวย • ความตองการพลงงานจะนอยกวาวยหนมสาวทมนำหนกตวเทากน (นำหนกคำแนะนำ +)

• การรบประทานอาหารอาจไมแนนอน

การปองกนและควบคมโรค

แทรกซอน

โรคแทรกซอนของหลอดเลอดขนาดเลก • ในคนทเปนโรคไตระยะแรกๆ ใหลดการบรโภคโปรตนเหลอ 0.8-1.0

กรม/กโลกรม/วน และ ในระยะหลงๆ ของโรคไต ลดเหลอ 0.8 กรม/กโลกรม/วน (นำหนกคำแนะนำ ++)

การลดความเสยงในการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด • บรโภคผก ธญพช และถวปรมาณมาก ผลไมตามทกำหนด (นำหนก

คำแนะนำ ++) • ในคนทมภาวะหวใจวาย ตองจำกดการบรโภคเกลอโซเดยมไมเกน

2000 มก./วน (นำหนกคำแนะนำ ++) • การบรโภคเกลอโซเดยมไมเกน 2300 มก./วน ชวยลดความดนโลหต

ไดทงในผปวยทมและไมมความดนโลหตสง (นำหนกคำแนะนำ ++) โดยนำปลา 1 ชอนโตะ มโซเดยม 1160-1420 มก. ซอว 1 ชอนโตะ มโซเดยม 960-1420 มก. ผงชรส 1 ชอนชา ม โซเดยม 492 มก. และเกลอแกง 1 ชอนชา มโซเดยม 2000 มก.6

• การลดนำหนก ชวยควบคมความดนโลหตได (นำหนกคำแนะนำ +)

การออกกำลงกาย7

การออกกำลงกายสามารถลดระดบนำตาลในเลอดได ถามอนซลนเพยงพอ เพอปองกน

การเกดภาวะนำตาลตำในเลอด ผปวยทไดรบยาอนซลนหรอยากระตนการหลงอนซลน ควรตรวจ

ระดบนำตาลในเลอดกอนออกกำลงกาย เมอหยดออกกำลงกาย และหลงออกกำลงกายหลาย

ช วโมง ถามระดบนำตาลตำในเลอด อาจจำเปนตองลดยากอนออกกำลงกาย และ/หรอ

รบประทานอาหารคารโบไฮเดรตเพมขน เพอปองกนไมใหเกดภาวะนำตาลตำในเลอด (นำหนก



ตารางท 2. การออกกำลงกายแบบแอโรบก

เปาหมาย ระยะเวลาและความหนกของการออกกำลงกาย

เพอควบคมระดบนำตาลใน

เลอด ลดนำหนกตว และลด

ปจจยเส ยงในการเกดโรค

หวใจและหลอดเลอด

• ออกกำลงกายหนกปานกลาง 150 นาท/สปดาห หรอออกกำลงกายหนกมาก 90 นาท/สปดาห ควรกระจายอยางนอย 3 วน/สปดาห และ

ไมงดออกกำลงกายตดตอกนเกน 2 วน (นำหนกคำแนะนำ ++)8

เพ อคงน ำหนกท ลดลงไว

ตลอดไป

• ออกกำลงกายความหนกปานกลางถงมาก 7 ช วโมงตอสปดาห

(นำหนกคำแนะนำ +)8

แนะนำใหผ ปวยเบาหวานออกกำลงกายแบบแอโรบกอยางสมำเสมอ (ตารางท 2)

ผปวยเบาหวานชนดท 2 อาจออกกำลงกายแบบ resistance 3 ครงตอสปดาห ในทกกลามเนอหลก

โดยทำ 8-10 ครง/ชด วนละ 3 ชด หรอออกกำลงกายแบบแอโรบกรวมกบการออกกำลงกายแบบ

resistance (นำหนกคำแนะนำ ++)


1. Lifestyle management. In: Global guideline for type 2 diabetes. International Diabetes

Federation 2005, p 22-5

2. American Diabetes Association. Nutrition recommendations and interventions for

diabetes 2006: a position statement of the American Diabetes Association. Annual

Review of Diabetes 2007, p132- 49

3. Diabetes prevention program research group. Reduction of the incidence of type 2

diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002: 346: 393-403

4. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus

by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J

Med 2001; 344: 1343-50

5. คณะกรรมการโภชนาการ ชมรมผ ให ความร โรคเบาหวาน. โภชนบำบดสำหรบโรค

เบาหวาน ใน: โครงการใหความร โรคเบาหวาน 21-24 กมภาพนธ 2543 ชมรมผ ให

ความรโรคเบาหวาน สมาคมตอมไรทอแหงประเทศไทย

6. คณะทำงานจดทำขอปฏบตการกนอาหารเพอสขภาพทดของคนไทย. คมอธงโภชนาการ

กนพอด สขทวไทย. กองโภชนาการ กรมอนามย กระทรวงสาธารณสข 2543; 62-3


7. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, Castaneda-Sceppa C ,White RD. Physical

activity/ exercise and type 2 diabetes: a consensus statement from the American

Diabetes Association. American Diabetes Association. Annual Review of Diabetes

2007, p 167-72

8. Buse JB, Ginsberg HN, Bakris GL, et al. Primary prevention of cardiovascular

diseases in people with diabetes mellitus: a scientific statement from the American

Heart Association and the American Diabetes Association. Circulation 2007; 115:

114-26


การใหความรโรคเบาหวานเพอการดแลตนเอง

การใหความรโรคเบาหวานมจดมงหมายใหผปวยและผดแลผปวย มความรความเขาใจ

เกยวกบโรคเบาหวาน วธการดแลรกษา ความรวมมอในการรกษา ตลอดจนสามารถปฏบตเพอ

ดแลตนเองอยางถกตองและตอเนอง ทำใหบรรลเปาหมายของการรกษาได1-4 ผใหความรแก

ผปวยและผดแลผปวยตองมความรความเขาใจโรคเบาหวานเปนอยางด มความมงมน มทกษะ

มความสามารถในการสรางแรงจงใจและเสรมพลง (empowerment) ใหผปวยและผดแลผปวย

ปฏบตไดจรง5

เนอหาความรเรองโรคเบาหวาน

เนอหาความรเรองโรคเบาหวานทจำเปนในการใหความรโรคเบาหวาน ประกอบดวย

1. ความรเบองตนเกยวกบเบาหวาน

2. โรคแทรกซอนจากเบาหวาน

3. โภชนบำบด

4. การออกกำลงกาย

5. ยารกษาเบาหวาน

6. การตรวจวดระดบนำตาลในเลอดและปสสาวะและแปลผลดวยตนเอง

7. ภาวะนำตาลตำในเลอดและวธปองกนแกไข

8. การดแลสขภาพโดยทวไป

9. การดแลในภาวะพเศษ เชน ตงครรภ ขนเครองบน เดนทางไกล ไปงานเลยง เลนกฬา

10. การดแลรกษาเทา

ความรเบองตนเกยวกบเบาหวาน

จดประสงคเพอใหเกดการเรยนรรายละเอยดของการเกดโรคเบาหวาน และวธการดแล

ทถกตอง รายละเอยดของเนอหาประกอบดวย

• เบาหวานคออะไร

• ชนดของโรคเบาหวาน

• อาการโรคเบาหวาน

• ปจจยเสยงในการเกดโรค

• การควบคมระดบนำตาลในเลอด (ระดบนำตาลในเลอดขณะอดอาหาร และหลง

รบประทานอาหาร)

• เบาหวานมผลตอระบบตางๆ ของรางกายอยางไรบาง


โรคแทรกซอนจากเบาหวาน

จดประสงคเพอใหเขาใจหลกการและวธการคนหาความเสยง การปองกนและรกษาภาวะ

แทรกซอนเฉยบพลนและเรอรงอนเนองมาจากเบาหวาน รายละเอยดของเนอหาประกอบดวย

• โรคแทรกซอนเฉยบพลนไดแก ภาวะนำตาลตำในเลอด นำตาลในเลอดสงรนแรง

ใหรและเขาใจสาเหต การเกด วธการปองกน และการแกไข

• โรคแทรกซอนเรอรง เชน โรคแทรกซอนเรอรงทตา ไต ระบบประสาท ปญหาทเทา

จากเบาหวานใหรและเขาใจ ปจจยการเกด และการปองกน

• โรคทมกพบรวมกบเบาหวาน เชน ไขมนในเลอดสง ความดนโลหตสง โรคอวน

ความเกยวของกบเบาหวานใหรและเขาใจ วธปองกน และการแกไข

โภชนบำบด

จดประสงคเพอใหสามารถตดสนใจเลอกอาหาร และจดการโภชนาการตามความเหมาะสม

ในชวตประจำวน รายละเอยดของเนอหาประกอบดวย

• ความสำคญของการควบคมอาหารในโรคเบาหวาน

• ชนดตางๆ ของสารอาหาร

• ปรมาณอาหาร และ การแบงมออาหาร

• หลกการเลอกอาหารทเหมาะสมเพอการควบคมระดบนำตาลในเลอด และนำหนกตว

• อาหารเฉพาะในสภาวะตางๆ เชน ไขมนในเลอดสง โรคไต โรคตบ เปนตน

การออกกำลงกาย

จดประสงคเพอใหสามารถออกกำลงกายไดถกตองและเหมาะสม ทำใหการใชชวตประจำ

วนกระฉบกระเฉงขน รายละเอยดของเนอหาประกอบดวย

• ผลของการออกกำลงกายตอสขภาพ

• ประโยชนและผลเสยของการออกกำลงกายในผปวยเบาหวาน

• การเลอกออกกำลงกายทเหมาะสมสำหรบผปวยแตละคน และวธการออกกำลงกาย

อยางถกตอง

ยารกษาเบาหวาน

จดประสงคเพอใหเขาใจการใชยา และอปกรณทเกยวของในการดแลรกษาเบาหวานอยาง

ถกตองและมประสทธภาพ รายละเอยดของเนอหาประกอบดวย

• ยาเมดลดระดบนำตาลชนดตางๆ

• อนซลน และการออกฤทธของอนซลน

• อปกรณการฉดอนซลน วธการใช รวมทงเทคนคและทกษะ

• ปฏกรยาตอกนระหวางยา

• อาการขางเคยงหรออาการไมพงประสงคของยาในกลมตางๆ


การตรวจวดระดบนำตาลในเลอดและปสสาวะและแปลผลดวยตนเอง

จดประสงคเพอใหทราบวธการตดตาม ควบคม กำกบระดบนำตาลในเลอด ทำใหสามารถ

ควบคมเบาหวานไดอยางมประสทธผล รายละเอยดของเนอหาประกอบดวย

• ความสำคญในการควบคมเบาหวานดวยตนเอง

• การตรวจปสสาวะ

• การตรวจเลอดดวยตนเอง

• การแปลผลและการปรบเปลยนการรกษา

ภาวะนำตาลตำในเลอดและวธปองกนแกไข

จดประสงคเพอใหผปวยสามารถคนพบดวยตนเองวามอาการหรอจะเกดภาวะนำตาลตำ

ในเลอด รวธปองกน และแกไขปญหาภาวะนำตาลตำในเลอดได รายละเอยดของเนอหาประกอบดวย

• อาการของภาวะนำตาลตำในเลอด

• ปจจยททำใหเกด

• วธการแกไข

การดแลสขภาพโดยทวไป

จดประสงคเพอการสงเสรมสขภาพ การแกไขปญหาในการใชชวตประจำวน และบรณา

การการจดการปญหาดานจตวทยาสงคมในชวตประจำวน รายละเอยดของเนอหาประกอบดวย

• การดแลตนเองในภาวะปกตและโอกาสพเศษ

• การดแลตนเองขณะทเจบปวย เชน ไมสบาย เปนหวด เกดโรคตดเชอตางๆ เปนตน

• ควรจะพบแพทยเมอไร

การดแลในภาวะพเศษ

• การตงครรภ เพอใหเขาใจการดแลสขภาพตงแตกอนการปฏสนธ สงเสรมการจดการ

สขภาพระหวางตงครรภ และการควบคมเบาหวานใหไดตามเปาหมาย

• การไปงานเลยง เลนกฬา เดนทางโดยเครองบนระหวางประเทศ เพอใหผปวยม

ความร ความเขาใจส งท อาจเกดข น สามารถปรบตว ปรบยา ปรบอาหารไดอยางถกตอง

ทำใหการใชชวตประจำวนมความกระฉบกระเฉง

การดแลรกษาเทา

จดประสงคเพอปองกนภาวะแทรกซอนทเทา สามารถคนหาความผดปกตทเทาในระยะตนได

รายละเอยดของเนอหาประกอบดวย

• การตรวจและดแลเทาในชวตประจำวน

• การเลอกรองเทาทเหมาะสม

• การดแลบาดแผลเบองตน และแผลทไมรนแรงดวยตนเอง


สอใหความร

สอใหความรมไดหลายชนดขนอยกบเนอหาทตองการสอนไดแก

1. แผนพบ

2. โปสเตอร

3. แบบจำลองหรอตวอยางของจรง เชน อาหาร

4. เอกสารแจกประกอบการบรรยาย

5. คมอหรอหนงสอ

6. สออเลคทรอนคส

การประเมนผลและตดตาม

มการประเมนโปรแกรมทนำมาใชสอน ถงความถกตอง เหมาะสม ภายหลงทนำมาปฏบต

หรอดำเนนการไปแลวระยะหน ง เพราะโปรแกรมหน งอาจไมเหมาะสมกบทกสถานท เชน

วฒนธรรมทตางกน การสอนเรองอาหารมความแตกตางกนระหวางอาหารภาคเหนอ ตะวนออก

เฉยงเหนอ ภาคกลาง หรอภาคใต เปนตน

การประเมนผลของการใหความรโรคเบาหวานและทกษะในการดแลตนเอง ทำโดยให

ผปวยบนทกขอมลลงในสมดพกประจำตว รวมกบผลตรวจระดบนำตาลในเลอด เพอประเมน

ความเขาใจ และใชตดตามการปฏบตตามจดประสงคทกำหนด


1. Bodenheimer T, Davis C, Holman H. Helping patients adopt healthier behaviours. Clin

Diabetes 2007; 25: 66-70

2. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2008. Diabetes

Care 2008; 31 (Suppl 1): S12-S54

3. Gary T, Genkinger J, Guallar E, Peyrot M, Brancati F. Meta-analysis of randomized

educational and behavioral interventions in type 2 diabetes. Diabetes Edu 2003;

29: 488-501

4. Steed L, Cooke D, Newman S. A systemic review of psychosocial outcomes

following education, self-management and psychological interventions in diabetes

mellitus. Patient Educ Couns 2003; 51: 5-15

5. International Diabetes Federation Consultative Section on Diabetes Education. The

International Curriculum for Diabetes Health Professional Education. International

Diabetes Federation 2006


การใหยาเพอควบคมระดบนำตาลในเลอด

ยาทใชม 2 กลม คอยาฉดอนซลนและยาเมดรบประทาน ผปวยเบาหวานชนดท 1 ตองฉด

อนซลนเปนหลก ในบางรายอาจจำเปนตองเสรมยากน สำหรบผปวยเบาหวานชนดท 2 สวนหนง

อาจเรมดวยการปรบเปลยนพฤตกรรมชวต คอ ควบคมอาหาร และการออกกำลงกายกอน หาก

ควบคมระดบนำตาลไมไดตามเปาหมายจงเรมใหยา โดยเลอกยาใหเหมาะกบผปวยแตละราย ใน

บางกรณจำเปนตองเรมยาลดระดบนำตาลตงแตแรก ซงอาจเปนยากนหรอยาฉด ขนกบระดบ

นำตาลในเลอด และสภาวะเจบปวยอนๆ ทอาจมรวมดวย1-3

ยาเมดลดระดบนำตาลในเลอด

ยาเมดลดระดบนำตาลในเลอดทไดรบอนมตการใชจากคณะกรรมการอาหารและยา

แบงออกเปน 3 กลมใหญตามกลไกของการออกฤทธ (ตารางท 1) ไดแก

1. กลมทกระตนใหมการหลงอนซลนจากตบออนเพมขน (insulin secretagogue) ไดแกยา

กลมซลโฟนลยเรย (sulfonylurea) ยากลมทไมใชซลโฟนลยเรย (non-sulfonylurea หรอ

glinide) และยาทยบยงการทำลาย glucagon like polypeptide-1 (GLP-1)

2. กลมทลดภาวะดออนซลนคอ biguanide และกลม thiazolidinedione หรอ glitazone

3. กลมทยบยงเอนไซมการดดซมกลโคสจากลำไส (alpha-glucosidase inhibitor)

ยาฉดอนซลน

อนซลนท ใชในปจจบน สงเคราะหข นโดยอาศยกระบวนการ genetic engineering

มโครงสรางเชนเดยวกบอนซลนทรางกายคนสรางขน เรยกวา human insulin ระยะหลงมการ

ดดแปลง human insulin ใหมการออกฤทธตามตองการ เรยกอนซลนดดแปลงนวา insulin analog

อนซลนแบงเปน 4 ชนดตามระยะเวลาการออกฤทธ (ตารางท 2) คอ

1. อนซลนออกฤทธส น (short acting หรอ regular human insulin, RI) เปนอนซลน

มาตรฐาน ไดแก Actrapid®, Humulin R®, Gensulin R®

2. อนซลนออกฤทธนานปานกลาง (intermediate acting insulin, NPH) เปนอนซลน

มาตรฐานทใชกนโดยทวไป ไดแก Insulatard®, Humulin N®, Gensulin N®

3. อนซลนออกฤทธเรว (rapid acting insulin analog, RAA) เปนอนซลนรนใหมทเกดจาก

การดดแปลงกรดอะมโนทสายของอนซลน ไดแก lyspro insulin, aspart insulin

4. อนซลนออกฤทธยาว (long acting insulin analog, LAA) เปนอนซลนรนใหมทเกดจาก

การดดแปลงกรดอะมโนทสายของอนซลนเชนกน ไดแก glargine insulin หรอไดจากการ

เสรมแตงสายของอนซลนดวยกรดไขมน เชน insulin detemir


ตารางท 1. ประสทธภาพในการลดระดบนำตาลในเลอดของการรกษาวธตางๆ และขอพจารณา

การรกษา ประสทธภาพในการลด

ระดบHbA1c * ขอพจารณา

การปรบพฤตกรรม 1-2% • ประหยด • มผลดอนๆ ตอรางกายอกหลายประการ เชน ระบบ

หวใจและหลอดเลอด การลดนำหนก

Sulfonylurea 1-2% • ราคาถก • ระวงการเกดภาวะนำตาลตำในเลอด

Metformin 1-2% • ราคาถก • ถาใชชนดเดยว โอกาสเกดภาวะนำตาลตำในเลอด

นอยมาก • ควรเรมดวยขนาดตำเพอลดโอกาสเกดผลขางเคยง

ทางระบบทางเดนอาหาร • ไมควรใหในผปวยทมระดบ serum creatinine มากกวา

1.5 มก./ดล.

Thiazolidinedione 0.5-1.4% • เหมาะสำหรบผทมภาวะดอตออนซลน • ความเสยงนอยตอการเกดนำตาลตำในเลอดเมอใช

เปนยาเดยวหรอใชรวมกบ metformin • ทำให lipid profile ดขน • อาจทำใหเกดอาการบวมนำ และนำหนกตวเพมขนได

2-4 กโลกรม • หามใชในผปวยทมประวตหรอมภาวะ congestive

heart failure • ควรใหขอมลผปวยเกยวกบความเสยงตอการเกดโรค

หวใจและหลอดเลอด • ราคาคอนขางแพง

Alpha-glucosidase inhibitor ( -GI)

0.5-0.8% • ไมเปลยนแปลงนำหนกตว • เหมาะสำหรบผ ท ม ปญหาในการควบคมนำตาล

ในเลอดหลงอาหาร

Glinide 1-1.5% • ออกฤทธเรว • ควบคมระดบนำตาลในเลอดหลงอาหารไดด • เหมาะสำหรบผทรบประทานอาหารเวลาไมแนนอน • ราคาคอนขางแพง

DPP-4 inhibitor 0.8% • ไมเปลยนแปลงนำหนกตว • ความเสยงนอยตอการเกดนำตาลตำในเลอดเมอใช

เปนยาเดยวหรอใชรวมกบ metformin • ประสบการณและขอมลทางคลนกยงนอย • ราคาแพง

Insulin 1.5-3.5% หรอ มากกวา • สามารถเพ มขนาดจนควบคมระดบนำตาลไดตามตองการ

• ราคาไมแพง

* ประสทธภาพของยาขนอยกบระดบนำตาลเรมตนของผปวย


ตารางท 2. อนซลนชนดตางๆ ทมจำหนายในประเทศไทย

ชนดอนซลน (ชอยา)

เวลาทเรมออกฤทธ

เวลาออกฤทธสงสด

ระยะเวลาออกฤทธ

อนซลนมาตรฐานชนดออกฤทธสน

• RI (Actrapid, Humulin R, Gensulin R) 30-60 นาท 2-4 ชวโมง 6-8 ชวโมง

อนซลนมาตรฐานชนดออกฤทธปานกลาง

• NPH (Insulatard, Humulin N, Gensulin N) 1-4 ชวโมง 8-12 ชวโมง 12-20 ชวโมง

อนซลนอะนาลอกชนดออกฤทธเรว*

• Insulin lispro (Humalog) • Insulin aspart (NovoRapid)

5-15 นาท 10-20 นาท

1-2 ชวโมง 1-3 ชวโมง


อนซลนอะนาลอกชนดออกฤทธยาว**

• Insulin glargine (Lantus) • Insulin detemir (Lemevir)


ไมม ไมม

24 ชวโมง 18-24 ชวโมง

อนซลนชนดผสมสำเรจรป

• pre-mixed 30% regular insulin + 70% intermediate-acting insulin (Mixtard 30, Humulin 70/30, Gensulin M30)

• pre-mixed 50% regular insulin + 50% intermediate-acting insulin (Gensulin M50)

• Biphasic insulin analogue � premixed 30% insulin aspart + 70% protaminated insulin aspart (NovoMix 30)

� premixed 25% insulin lispro + 75% protaminated insulin lispro (Humalog Mix 25)

30-60 นาท

30-60 นาท

10-20 นาท

10-20 นาท

2-8 ชวโมง

2-8 ชวโมง

1-3 ชวโมง

1-3 ชวโมง

24 ชวโมง

24 ชวโมง

24 ชวโมง

24 ชวโมง

* การใชอนซลนชนดออกฤทธเรว (RAA) ใชเมอไมสามารถควบคมระดบนำตาลหลงอาหารได หรอเกดระดบนำตาลตำในเลอดกอน

รบประทานอาหารมอถดไป

** การใชอนซลนชนดออกฤทธยาว (LAA) ใชเมอเกดระดบนำตาลตำในเลอดกลางดกจากการใช NPH เปน basal insulin

อนซลนทจำหนายมความเขมขนของอนซลน 100 ยนตตอมลลลตร ในประเทศไทยอนซลน

ทใชโดยทวไปคอ RI และ NPH อาจใชอนซลนชนดใดชนดหนงหรอทง 2 ชนดรวมกน นอกจากน

มอนซลนออกฤทธสนและอนซลนออกฤทธนานปานกลางผสมสำเรจรป เรยกวา อนซลนผสม

สำเรจรป (pre-mixed insulin) เพ อสะดวกในการใช ไดแก Humulin 70/30®, Mixtard 30®,

Gensulin M30®� ซงหมายถงยามสวนประกอบเปน RI รอยละ 30 และ NPH รอยละ 70 และ

อนซลนรนใหมผสมสำเรจรป (pre-mixed insulin analog) มใหใชเชนกนคอ Humalog Mix 25®,

Novo Mix 30®� ขอจำกดของอนซลนผสมสำเรจรปคอ ไมสามารถเพมขนาดอนซลนเพยงชนดเดยว

ได เมอปรบเปลยนปรมาณทฉดสดสวนของอนซลนทงสองชนดจะคงท


การใหยาควบคมระดบนำตาลในเลอด

1. ผปวยเบาหวานชนดท 2 การรกษาเรมดวยการปรบเปลยนพฤตกรรมชวตกอนการใหยา หรอ

พรอมกบการเรมยา ผปวยเบาหวานชนดท 1 ใหเรมยาฉดอนซลนพรอมกบการใหความรเกยว

กบโรคเบาหวาน ในผปวยทกรายควรเนนยำเรองการปรบพฤตกรรมทเหมาะสมในทกขนตอน

ของการรกษา4

2. การเรมตนใหการรกษาขนอยกบ

2.1 ระดบนำตาลในเลอด (fasting plasma glucose) และ HbA1c (ถาม)

2.2 อาการหรอความรนแรงของโรค (อาการแสดงของโรคเบาหวาน และโรคแทรกซอน)

2.3 สภาพรางกายของผปวย ไดแก ความอวน โรคอนๆ ทอาจมรวมดวย การทำงานของตบ และ ไต

3. ระยะเวลาทพจารณาผลการรกษา เมอเร มการรกษาควรตดตามและปรบขนาดยาทก 1-4

สปดาห จนไดระดบนำตาลในเลอดตามเปาหมาย ในระยะยาว เปาหมายการรกษาใชระดบ

HbA1c เปนหลก โดยตดตามทก 2-6 เดอน หรอโดยเฉลยทก 3 เดอน (คณภาพหลกฐานระดบ 2,


4. สำหรบผปวยเบาหวานชนดท 2 การเรมยากน เรมขนานเดยว (แผนภมท 1) ถาผปวยมลกษณะ

ของการขาดอนซลน ใหเรมดวยซลโฟนลยเรย หรอถาผปวยมลกษณะของการดออนซลนใหเรม

ดวยเมทฟอรมน (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นำหนกคำแนะนำ ++) เมอยาขนานเดยวยง

ควบคมไมไดตามเปาหมาย จงเพมยาขนานท 2 ทไมใชยาในกลมเดม (combination therapy)3,5

อาจพจารณาเพมยาขนานท 2 ในขณะทยาขนานแรกยงไมใชขนาดสงสดได เพอใหเหมาะ

สำหรบผปวยแตละราย ยาทเปนทางเลอกในกรณเรมยาขนานเดยว (*1 ในแผนภมท 1) คอ

4.1 Repaglinide: พจารณาเลอกใชในกรณทผปวยไมสามารถรบประทานอาหารตามมอไดตรง

เวลา หรอไมสามารถควบคมระดบนำตาลในเลอดหลงอาหารได (คณภาพหลกฐานระดบ

2, นำหนกคำแนะนำ +)

4.2 Thiazolidinedione: พจารณาเลอกใชในกรณทผปวยมความเสยงตอการเกดภาวะนำตาลตำ

ในเลอดไดงาย หรอเปนผทมภาวะดอตออนซลนอยางชดเจน หรอมขอหามในการใช

metformin เนองจากม ระดบ serum creatinine >1.5 มก./ดล. โดยทไมมประวต หรอมภาวะ

หวใจลมเหลว6 (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นำหนกคำแนะนำ +)

4.3 Alpha-glucosidase inhibitor: พจารณาเลอกใชในกรณไมสามารถใชยา sulfonylurea หรอ

metformin ได เน องจากมผลขางเคยงจากยา (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นำหนก

คำแนะนำ +)

4.4 DPP-4 inhibitor พจารณาเลอกใชในกรณไมสามารถใชยา sulfonylurea หรอ metformin

หรอ thiazolidinedione หรอ alpha-glucosidase inhibitor ได เน องจากมผลขางเคยง

จากยา (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นำหนกคำแนะนำ +)


เมอวนจฉยโรค

คำยอสำหรบอนซลน

RAA = Rapid Acting Insulin Analog

RI = Regular Human Insulin

NPH = Neutral Protamine Hegadon Insulin

LAA = Long Acting Insulin Analog

O = None

ฉดอนซลนวนละหลายครงเลยนแบบการตอบสนองในคนปกต

RI - RI - RI - NPH or LAA หรอ RAA - RAA - RAA - LAA or NPH

เรมฉดอนซลนชนด LAA กอนนอน (อาจฉดกอนอาหารเชา) หรออนซลนชนด NPH กอนนอน และ

อนซลนชนด RI หรอ RAA กอนอาหารแตละมอ ปรบขนาดโดยดผลระดบนำตาลในเลอดหลงอาหาร

หรอสงตอผเชยวชาญโรคเบาหวาน

แบบแผนการฉดอนซลน

RI - RI - RI - NPH คอฉด กอนอาหารเชา - กอนอาหารกลางวน - กอนอาหารเยน - กอนนอน

ใหยาเมดลดนำตาล 2 ชนด

รวมกบการฉดอนซลน

ใหยากนในขนาดเดม 2 ชนด รวมกบ

อนซลนฤทธปานกลาง หรอ ฤทธยาว

กอนนอน (21.00 - 23.00 น.)

พลาสมากลโคสขณะอดอาหาร <200 มก./ดล. และ

HbA1C < 8%

พลาสมากลโคสขณะอดอาหาร

200-300 มก./ดล.

ปรบ

เปลยน

พฤต

กรรม

ชวต

พรอม

กบ

เรมยา

กรณพลาสมากลโคส ขณะอดอาหาร อย

ระหวาง 250-350 มก./ดล. หรอ HbA

1C > 9%

อาจพจารณาเรมยา 2 ชนด รวมกน

กรณพลาสมากลโคส ขณะอดอาหาร > 300 มก./ดล.

หรอ HbA1C > 11%

รวมกบมอาการจากนำตาล ในเลอดสง การฉดอนซลนวธอนๆ

• Long acting insulin analog or NPH

กอนอาหารเชา

• Long acting insulin analog กอนนอน

with rapid-act ing insul in analog

กอนอาหารมอหลก

• Once dai ly premixed insul in หร อ

premixed insulin analog กอนอาหารมอหลก

• Premixed insulin หรอ Premixed insulin

analog twice daily กอนอาหารเชา และเยน

แผนภมท 1. ขนตอนการรกษาเบาหวานชนดท 2 ( การเรมยาเมทฟอรมนและซลโฟนลยเรยพรอมกนไมเหมาะสำหรบผทรปรางผอมมากหรออวนมาก)

Metformin Sulfonylurea ลกษณะดออนซลน :

• BMI > 23 กก./ม.2 หรอรอบเอวเกนมาตรฐาน

• ความดนโลหต > 130/85 มม.ปรอท หรอ

ไดยาลดความดนโลหต

• Elevated TG, low HDL-C

ลกษณะขาดอนซลน :

• BMI < 23 กก./ม.2 หรอรอบเอวไมเกนมาตรฐาน

• มอาการจากนำตาลในเลอดสงชดเจน

• ระดบนำตาลในเลอดสงมาก

• ระดบนำตาลในเลอดหลงอาหารสง

การใหยากนลดนำตาล พจารณาตามลกษณะของผปวย*

ยาทเปนทางเลอก*1 : Glitazone หรอ Repaglinide หรอ - GI หรอ DPP-4 inhibitor

ยาทใชในขนแรก Metformin Sulfonylurea

ยาเพมเตม

1. Sulfonylurea หรอ gliinide

2. Thiazolidione หรอ basal

insulin

1. Metformin

2. Thiazolidione หรอ

basal insulin

การใชยารวมกน 2 ชนด

ยาทเปนทางเลอก*2 : - glucosidase inhibitor หรอ DPP-4 inhibitor

ปรบเปลยนพฤตกรรมชวต

โภชนบำบด การออกกำลงกาย เรยนรโรคเบาหวานและการดแลตนเอง

1- 3 เดอน ถายงควบคมไมไดตามเปาหมาย ใหเรมรกษาดวยยา


5. การเรมยากน 2 ขนาน ใหเรมดวยซลโฟนลยเรย และ เมทฟอรมน (นำหนกคำแนะนำ +) ใชในกรณทระดบนำตาลในเลอดคอนขางสง 250 - 350 มก./ดล. และ HbA

1c >9% ในบางราย

อาจตองใชยาหลายขนานรวมกน เชน ใชยา 3 ขนานรวมกน หรอยากน 2 ขนานรวมกบ ฉดอนซลน (แผนภมท 1) ยาทเปนทางเลอกในกรณเรมยา 2 ขนานหรอไดยา 2 ขนานอยเดม (*2 ในแผนภมท 1) คอ 5.1 Repaglinide: พจารณาเลอกใชแทน sulfonylurea กรณทผ ปวยรบประทานอาหารและ มกจวตรประจำวนไมแนนอน และมความเส ยงตอการเกดภาวะนำตาลในเลอดตำ (นำหนกคำแนะนำ +) แตจะไมใชรวมกบ sulfonylurea เนองจากเปนยาทออกฤทธคลายกน 5.2 Thiazolidinedione: สามารถใหเปนยาชนดท 3 รวมกบซลโฟนลยเรยและเมทฟอรมน ทำใหสามารถควบคมระดบนำตาลในเลอดไดดข น หรอใหเปนยาชนดท 2 รวมกบ เมทฟอรมนในผทเสยงตอการเกดระดบนำตาลตำในเลอด (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นำหนกคำแนะนำ +) อาจใหรวมกบอนซลน แตหามใชในผทมประวตหรอมภาวะหวใจ ลมเหลว 5.3 Alpha-glucosidase inhibitor: พจารณาเลอกใชในกรณทไมสามารถควบคมระดบนำตาล ในเลอดหลงอาหารได (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นำหนกคำแนะนำ +) 5.4 DDP-4 inhibitor: พจารณาเลอกใชในกรณทไมสามารถใชยาตวอนได (คณภาพหลกฐาน ระดบ 2, นำหนกคำแนะนำ +/-) อาจใหเดยว หรอใหรวมกบยาชนดอน เชน metformin หรอ glitazone 6. การใหอนซลนในผปวยเบาหวานชนดท 2 อาจใหเปน basal insulin หรอใหเพอควบคมมอ อาหารรวมกบ basal insulin (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นำหนกคำแนะนำ ++) 6.1 ชนดของ basal insulin (รายละเอยดของอนซลนในตารางท 2) • Intermediate acting insulin คอ NPH ควรฉด เวลา 21.00 – 23.00 น. • Long acting insulin analog (LAA) คอ insulin glargine และ insulin detemir สามารถฉด ตอนเยนหรอกอนนอนได สำหรบ insulin glargine อาจฉดกอนอาหารเชาหากตองการ 6.2 ขนาดของ basal insulin เมอเรมใช ใหไดเทากนทงชนด NPH และ LAA โดยเรมทขนาดประมาณ 0.1 - 0.15 unit/kg/day ขนกบปจจยอนๆ เชน ลกษณะดออนซลน มการตดเชอ เนองจากผปวย เบาหวานชนดท 2 จำนวนมากมภาวะดอตออนซลน ดงนนมกตองการอนซลนขนาด สงกวาทระบขางตน 6.3 การใหอนซลนเพอควบคมมออาหารนอกเหนอจากการให basal insulin พจารณาจาก ลกษณะทางคลนกของผปวย และ เปาหมายในการรกษา เปนรายๆ ไป สามารถใหได หลายรปแบบ 6.3.1. การให NPH หรอ LAA วนละครงในตอนเชา 6.3.2. การให NPH หรอ LAA รวมกบ RI (regular insulin) หรอ RAA (rapid acting insulin analog) วนละ 1 – 2 ครง 6.3.3. การให pre-mixed insulin วนละ 1 – 2 ครง 6.3.4. การให RI หรอ RAA กอนอาหารทกมอ รวมกบ basal insulin


เรยนรโรคเบาหวาน

• ความรเกยวกบโรคเบาหวาน

• โภชนบำบดและออกกำลงกาย

• ยารกษาเบาหวาน (อนซลน ยากน)

• เปาหมายของการรกษา

• การตรวจวดระดบนำตาลในเลอด

ดวยตนเองและการแปลผล

• ระดบนำตาลตำในเลอดหรอสงเกนไป

และวธแกไข

• โรคแทรกซอนเฉยบพลน

• โรคแทรกซอนเรอรง

• การดแลสขภาพทวไป และการดแลเทา

• การปรบตวในภาวะพเศษ เดนทางไกล

งานเลยง เจบปวย ฯลฯ

คำยอสำหรบอนซลน

RAA = Rapid Acting Insulin Analog

RI = Regular Human Insulin

NPH = Neutral Protamine Hegadon Insulin

LAA = Long Acting Insulin Analog

O = None

หมายเหต 1. แบบแผนการฉดอนซลน กอนอาหารเชา - กอนอาหารกลางวน - กอนอาหารเยน - กอนนอน 2. ขนาดเรมตนของอนซลนคอ 0.4-0.6 ยนต/นำหนกตว 1 กก./วน โดยประเมนตามระดบนำตาลและแนวโนมของความไวตออนซลน แบงฉดตามครงทกำหนด ประมาณ 1/4 � ใชฉดกอนนอน เปน basal insulin หากฉดวนละ 2 ครง มอเยนฉดประมาณ 1/3 ของทงวน 3. หากใชอนซลน >0.8 ยนต/นำหนกตว 1 กก. ยงควบคมระดบนำตาลไมได อาจพจารณาใหยากนทเพมความไวของอนซลน

*1. ผ ใหญท เปนเบาหวานชนดท 1 (อาย >15 ป) ใหอย ในความดแลของอายรแพทยหรอแพทยผ เช ยวชาญ ผ ปวยท อาย 15 ปหรอนอยกวา

ใหอยในความดแลของกมารแพทยหรอแพทยผเชยวชาญ

2. การตรวจหาโรคแทรกซอนใหทำเมอเปนเบาหวานนาน 5 ปหรอเมออาย 12 ป

ฉดอนซลนวนละหลายครงเลยนแบบการตอบสนองในคนปกต

RI – RI – RI – NPH or LAA หรอ RAA – RAA – RAA – NPH or LAA

อนซลนชนดฉดกอนนอน ปรบขนาดโดยดผลระดบนำตาล

กอนอาหารเชา (LAA อาจฉดกอนอาหารเชา)

และอนซลนชนด RAA หรอ RI ฉดกอนอาหารแตละมอ

ปรบขนาดโดยดผลระดบนำตาลหลงอาหาร


ฉดอนซลนวนละ 3 ครง

RI/NPH - O - RI - NPH

ถาระดบนำตาลในเลอดสงตอนบาย พจารณาฉดวนละ 4 ครง


ฉดอนซลนวนละ 2 ครง

RI/NPH - O - RI/NPH - O

ถาระดบนำตาลกอนอาหารเชาสง หรอ

มระดบนำตาลตำกลางดก แนะนำใหฉดวนละ 3 ครง

หรอ ฉดวนละ 4 ครงเลยนแบบการตอบสนองในคนปกต


เรมการฉดอนซลน

เรยนรวธการฉดอนซลนดวยตนเอง

เมอวนจฉยโรคเบาหวานชนดท 1และไมมภาวะเฉยบพลน*

ไมไดผล

ไมไดผล

ไมไดผล

ทางเลอก

แผนภมท 2. ขนตอนการรกษาเบาหวานชนดท 1


7. การรกษาผปวยเบาหวานชนดท 1 ตองเรมฉดอนซลนตงแตใหการวนจฉยโรค พรอมกบการให

ความรเกยวกบโรคเบาหวาน ยาและอปกรณทใช การดแลตนเอง รวมทงเรองอาหาร และ

การออกกำลงกายอยางเพยงพอ (แผนภมท 2) การเรมอนซลนใหใชอนซลนมาตรฐานคอ NPH,

RI หรอ pre-mixed insulin ขนาดเรมตนประมาณ 0.4 - 0.6 unit/kg/day

8. ผปวยเบาหวานทฉดอนซลน ควรมการตรวจระดบนำตาลในเลอดดวยตวเอง และปรบขนาดยา

ทก 3 - 7 วน ถาการควบคมยงไมถงเปาหมายทกำหนด (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นำหนก


8.1 ระดบนำตาลในเลอดกอนอาหาร (FPG) < 180 mg/dl ใหเพมขนาดอนซลน ครงละ 2 ยนต

8.2 ระดบนำตาลในเลอดกอนอาหาร (FPG) > 180 mg/dl ใหเพมขนาดอนซลน ครงละ 4 ยนต

ขอบงชการรกษาดวยยาฉดอนซลน

การรกษาเบาหวานดวยยาฉดดวยอนซลนมขอบงชทชดเจน ไดแก

1. เปนเบาหวานชนดท 1

2. เกดภาวะแทรกซอนเฉยบพลน มภาวะเลอดเปนกรดจากคโตน (diabetic ketoacidosis) หรอ

ภาวะเลอดเขมขนจากระดบนำตาลในเลอดทสงมาก (hyperglycemic hyperosmolar

nonketotic syndrome)

3. เปนเบาหวานชนดท 2 ทมปญหาตอไปน

• ภาวะนำตาลในเลอดสงมาก

• ใชยาเมดรบประทาน 2 ชนดในขนาดสงสดแลวควบคมระดบนำตาลในเลอดไมได

• อยในภาวะผดปกต เชน การตดเชอรนแรง อบตเหตรนแรง และมระดบนำตาลในเลอดสง

รวมทงภาวะขาดอาหาร (malnutrition)

• ระหวางการผาตด การตงครรภ

• มความผดปกตของตบและไตทมผลตอยา

• แพยาเมดรบประทาน

4. เปนเบาหวานขณะตงครรภทจำเปนตองใชยาลดระดบนำตาล

5. เปนเบาหวานจากตบออนถกทำลาย เชน ตบออนอกเสบเรอรง ถกตดตบออน


1. American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations 2007. Diabetes Care

2007; 30 (suppl 1): S1-S65

2. Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for type 2 diabetes. International

Diabetes Federation 2005


3. American College of Endocrinology / American Association of Clinical Endocrinologists

Diabetes Road Map Task Force. Road maps to achieve glycemic control in type 2

diabetes mellitus. Endocr Pract 2007; 13: 261-8

4. Ryde,n L, Standl E, Bartnik M, Van den Berghe G, Betteridge J, de Boer MJ, et al.

Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary.

The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of

Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD).

Eur Heart J 2007; 28: 88-136

5. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferranni E, Holman RR, Sherwin R, Zinman B.

Management of hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus algorithm for

initiation and adjustment of therapy. Diabetologia 2008; 51: 8-11


เปาหมายการรกษา การตดตาม การประเมนผลการรกษาและการสงปรกษา

วตถประสงคในการรกษาโรคเบาหวานคอ

1. รกษาอาการทเกดขนจากภาวะนำตาลในเลอดสง

2. ปองกนและรกษาการเกดโรคแทรกซอนเฉยบพลน

3. ปองกนหรอชะลอการเกดโรคแทรกซอนเรอรง

4. ใหมคณภาพชวตทดใกลเคยงกบคนปกต

5. สำหรบเดกและวยรนใหมการเจรญเตบโตเปนปกต

ตารางท 1. เปาหมายการควบคมเบาหวานและปจจยเสยงสำหรบผใหญ1,2

การควบคม /การปฏบตตว เปาหมาย

การควบคมเบาหวาน*

ระดบนำตาลในเลอดขณะอดอาหาร 70-110 มก./ดล.

ระดบนำตาลในเลอดหลงอาหาร 2 ชวโมง < 140 มก./ดล.

ระดบนำตาลในเลอดสงสดหลงอาหาร < 180 มก./ดล.

Hemoglobin A1c

< 6.5%

ระดบไขมนในเลอด

ระดบโคเลสเตอรอลรวม 130 -170 มก./ดล.

ระดบแอล ด แอล โคเลสเตอรอล** < 100 มก./ดล.

ระดบไตรกลเซอไรด < 150 มก./ดล.

ระดบ เอช ด แอล โคเลสเตอรอล: ผชาย

ผหญง

> 40 มก./ดล.

> 50 มก./ดล.

ความดนโลหต***

ความดนโลหตตวบน (systolic BP) < 130 มม.ปรอท

ความดนโลหตตวลาง (diastolic BP) < 80 มม.ปรอท

นำหนกตว

ดชนมวลกาย 18.5-22.9 กก./ม.2

รอบเอว: ผชาย

ผหญง

< 90 ซม.

< 80 ซม.

การสบบหร ไมสบบหรและหลกเลยงการรบควนบหร

การออกกำลงกาย ตามคำแนะนำของแพทย

* ในผปวยทไมตองควบคมเขมงวด เปาหมายระดบนำตาลในเลอดขณะอดอาหารคอ < 130 มก./ดล. และ Hemoglobin A1c

ประมาณ 7.0%

** ถามโรคหลอดเลอดหวใจหรอมปจจยเสยงของโรคหลอดเลอดหวใจหลายอยางรวมดวยควรควบคมให LDL-C ตำกวา 70 มก./ดล. *** ในผปวยสงอายและผปวยโรคหลอดเลอดสมองเปาหมายความดนโลหตคอ < 140/90 มม.ปรอทหรอใกลเคยง


ในการรกษาโรคเบาหวานใหบรรลวตถประสงคดงกลาว ตองควบคมชวเคมทเปลยนแปลง

เนองจากการขาดอนซลนหรอภาวะดอตออนซลนใหกลบสปกต และหลกเลยงหรอลดปจจยเสยง

ตางๆ ทสงเสรมใหเกดโรคแทรกซอน (ตารางท 1) การควบคมใหระดบนำตาลในเลอดเปนปกตหรอ

ใกลเคยงปกตตลอดเวลาทำไดยาก และทำไมไดในผปวยทกราย หรอไมจำเปนในผปวยบางกรณ

เชน ผปวยสงอาย โรคหวใจรนแรง โรคหลอดเลอดสมอง โรคลมชก ซงหากเกดระดบนำตาลตำใน

เลอดอาจมอนตรายได จงไมจำเปนตองควบคมอยางเขมงวด (นำหนกคำแนะนำ ++) ดงนนในการ

รกษาโรคเบาหวาน ควรจะตงเปาหมายการรกษาสำหรบผปวยแตละราย รวมทงใหความรเกยว

กบโรคเบาหวาน ใหผปวยทราบเปาหมายในการควบคม และมทกษะการดแลตนเอง เพอใหเกด

ความรวมมอและบรรลถงเปาหมายการรกษาได

ผปวยเบาหวานชนดท 1 ทเปนเดกและวยรน การชวยเหลอตนเองยงไมเตมท การตง

เปาหมายในการควบคมเบาหวานใหเขมงวดอาจเกดผลเสยมากกวาผลด3 เปาหมายในการรกษา

ควรอยในระดบทยอมรบได (ตารางท 2)

ตารางท 2. เปาหมายของระดบนำตาลและ HbA1c สำหรบเดกและวยรนทเปนเบาหวานชนดท 1

กลมอาย

เปาหมายระดบนำตาล (มก./ดล.)

HbA1c

(%)

ขอควรระวง กอนอาหาร

กอนนอนและ

ตลอดคน

อาย 0-6 ป 100-180 110-200 <8.5 แต

ไมตำกวา 7.5

• เปนกลมทมความเสยงสงตอการเกด

ระดบนำตาลตำในเลอด

อาย 6-12 ป 90-180 100-180 <8

• เปนกลมทเสยงตอการเกดระดบ

นำตาลตำในเลอด

• โอกาสเกดภาวะแทรกซอนเรอรง

นอยในกลมทยงไมเขาสวยรน

อาย 13-15

ป 90-130 90-150 <7.5

• เปนกลมทมปญหาดานพฒนาการ

และปญหาดานจตใจไดมาก

• ตงเปาหมายระดบ HbA1c <7% ได

แตตองไมมระดบนำตาลตำในเลอด

บอยหรอรนแรง

การตดตามและประเมนผลการรกษาทวไป

การตดตามผลการรกษาขนอยกบ ความรนแรงของโรค และวธการรกษา ในระยะแรกอาจ

จะตองนดผปวยทก 1-4 สปดาห เพอใหความรเกยวกบโรคเบาหวาน ตดตามระดบนำตาลในเลอด

ปรบขนาดของยาจนกวาจะควบคมระดบนำตาลในเลอดไดตามเปาหมาย ในระยะตอไปตดตาม


ทก 2-3 เดอน เพอประเมนการควบคมวายงคงไดตามเปาหมายทตงไว โดยประเมนระดบนำตาล

ในเลอดทงกอนและหลงอาหาร และ/หรอ ระดบ HbA1c (แผนภมท 1) ผปวยมการตดตามการรกษา

ไดสมำเสมอหรอไม หรอมอปสรรคในการรกษาอยางไร ในการตดตามการรกษาขอมลประกอบ

คอ ทจำเปน

• ชงนำหนกตว วดความดนโลหต และตรวจระดบนำตาลในเลอดทกครงทพบแพทย

• ประเมนประสทธภาพในการควบคมอาหาร และการออกกำลงกาย

• ตรวจ HbA1c อยางนอยปละ 2 ครง

• ตรวจระดบไขมนในเลอด (lipids profiles) ถาครงแรกปกต ควรตรวจซำปละ 1-2 ครง

แผนภมท 1. ภาพรวมการใหการดแลรกษาผปวยเบาหวาน

ผปวยเบาหวาน

ประเมนการควบคมเบาหวาน

ควรปรบเปาหมาย ของ HbA

1C หรอไม

ปรบยาใหเหมาะสม

ปรบเปาหมายของ HbA1c

แนะนำการดแลตนเอง และใหความรเกยวกบเบาหวาน

ใช

ใช

ไมใช

ไมใช

ไมใช

ใช

ใช

ไมใช

เปนกลมทม ความเสยงสง

วดระดบ HbA1C ทก 3-6 เดอน

HbA1C ไดตามเปาหมาย

ใหการรกษาเดม ตลอดจนตดตามผลขางเคยง

พจารณาสงตอ เพอการประเมนอยางละเอยด

และการใหการรกษา

มปญหาทางดาน compliance

ให intervention เพอเพม compliance


การประเมนการเกดภาวะหรอโรคแทรกซอนจากเบาหวาน

ควรประเมนผปวยเพอหาความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอน และประเมนผปวยทกราย

วามภาวะหรอโรคแทรกซอนจากเบาหวานหรอไม1,2,4-6 หากยงไมพบควรปองกนไมใหเกดข น

ถาตรวจพบภาวะหรอโรคแทรกซอนในระยะตน สามารถใหการรกษาเพอใหดขน หรอชะลอการ

ดำเนนของโรคได ตารางท 2 แสดงลกษณะผปวยทมความเสยงในระดบตางๆ และการสงผปวยตอ

เพอรบการดแลรกษา

ตารางท 2. การประเมนผปวยเพอหาความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนและการสงตอ

รายการ ความเสยงตำ ความเสยงปานกลาง* ความเสยงสง* มโรคแทรกซอน

เรอรงระยะทาย**

การควบคม

ระดบนำตาลใน

เลอด

• HbA1c < 6.5% • HbA

1c 6.5 - 7.9% • HbA

1c > 8%

• ม hypoglycemia �3

ครงตอสปดาห

โรคแทรกซอน

ทางไต

• ไมม proteinuria

• albumin/creatinine

ratio < 30

ไมโครกรม/มก.

• ม microalbuminuria

• ม macroproteinuria

และอาจมหรอไมม

nephrotic syndrome

• serum creatinine

> 2 มก./ดล.

โรคแทรกซอน

ทางตา

• ไมม retinopathy

• ม cataract ไมรบกวน

การมองเหน

• mild NPDR

-moderate NPDR

-VA ผดปกต

• PPDR หรอ PDR

• VA ผดปกต

โรคหวใจและ

หลอดเลอด

• ไมม hypertension

• ไมม dyslipidemia

• ไมมอาการของระบบ

หวใจและหลอดเลอด

• ม hypertension,

dyslipidemia หรอ

กำลงไดรบยารกษา

ภาวะดงกลาวอย

• มประวต congestive

heart failure,

angina pectoris

• ม myocardial

infarction หรอ CAD

หรอ ผาตด CABG

• ม CVA

โรคหลอดเลอด

สวนปลาย

• sensation ปกต

• peripheral pulse ปกต

• ม peripheral

neuropathy

• peripheral pulse

ลดลง

• มประวตแผลทเทา

• amputation

• ม intermittent

claudication

• ม intermittent

claudication และ

rest pain

• พบ gangrene

* ผปวยทมความเสยงปานกลางและความเสยงสงควรสงพบอายรแพทยหรอแพทยเชยวชาญเฉพาะทาง

** ผปวยทมโรคแทรกซอนเรอรงระยะทายควรสงพบแพทยเชยวชาญเฉพาะโรค

NPDR = non-proliferative diabetic retinopathy; PPDR = pre-proliferative diabetic retinopathy; PDR = proliferative diabetic

retinopathy; VA = visual acuity; CABG = coronary artery bypass graft; CAD = coronary artery disease; CVA

cerebrovascular accident


การประเมนและการตดตามในกรณทยงไมมโรคแทรกซอนจากเบาหวาน

นอกจากการควบคมระดบนำตาลในเลอดแลว ควรจะประเมนปจจยเสยง และตรวจหาภาวะหรอโรคแทรกซอนเปนระยะดงน (นำหนกคำแนะนำ ++) • ตรวจรางกายอยางละเอยดรวมทงการตรวจเทาอยางนอยปละครง • ตรวจตาปละ 1 ครง • ตรวจปสสาวะและ microalbuminuria ปละ 1 ครง • เลกสบบหร • หากดมแอลกอฮอล แนะนำใหดมเปนครงคราว จำกด 1 สวนสำหรบผหญง หรอ 2 สวนสำหรบผชาย (1 สวน เทากบ วสก 45 มล. หรอไวน 120 มล. หรอเบยรชนด ออน 360 มล.) สำหรบผทไมดมไมแนะนำใหเรมดม • ประเมนคณภาพชวตและสขภาพจตของผปวยและครอบครว การประเมนและการตดตามในกรณทมโรคแทรกซอนจากเบาหวาน เมอตรวจพบภาวะหรอโรคแทรกซอนจากเบาหวานระยะเรมแรกทอวยวะใดกตาม จำเปนตองเนนการควบคมระดบนำตาลในเลอดใหไดตามเปาหมาย รวมทงปจจยเสยงตางๆ ทพบรวมดวย หากมโรคแทรกซอนเกดขนแลว ความถของการประเมนและตดตามมรายละเอยดจำเพาะทจะกลาวตอไป เอกสารอางอง 1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2008. Diabetes Care 2008; 31 (Suppl 1): S12-S54 2. Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for type 2 diabetes. International Diabetes Federation 2005 3. Silverstein J, Klingensmith G, Copeland K, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes association. Diabetes Care 2005; 28: 186-212 4. Mazze RS, Strock E, Simonson G, Bergenstal R. Macrovascular Diseases. In: Staged Diabetes Management: a Systemic Approach, 2nd ed. International Diabetes Center. West Sussex, England. John Wiley & Sons, Ltd 2004: 299-321 5. สำนกพฒนาว ชาการแพทย. แนวทางเวชปฏบ ต การค ดกรองและการดแลร กษา จอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน และแนวทางการวนจฉย การปองกนและรกษา โรคไตจากเบาหวาน. กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข. ชมนมสหกรณการเกษตร แหงประเทศไทย จำกด, กรงเทพมหานคร 2548 6. Buse JB, Ginsberg HN, Bakris GL, et al. Primary prevention of cardiovascular diseases in people with diabetes mellitus: a scientific statement from the American Heart Association and the American Diabetes Association. Circulation 2007; 115: 114-26


แนวทางการตรวจคนและดแลรกษาภาวะแทรกซอน จากเบาหวานทตาและทไต

ผปวยเบาหวานทเปนโรคมานานและ/หรอควบคมระดบนำตาลในเลอดไมไดด จะเกด

ภาวะแทรกซอนเรอรงจากเบาหวานทตา (diabetic retinopathy) และทไต (diabetic nephropathy)

ไดงาย1-4 นอกจากน อาจจะพบภาวะแทรกซอนทงสองตงแตเมอเรมวนจฉยวาเปนเบาหวาน

เน องจากผปวยอาจเปนเบาหวานมานานโดยไมมอาการ ดงน นจงจำเปนทแพทยควรม

แนวทางการตรวจคน การปองกนและดแลรกษาภาวะแทรกซอนทตาและไตเบาหวาน เพอลด

การสญเสยการทำงานของอวยวะทสำคญทงสอง และการสญเสยทางเศรษฐกจทสงมากใน

การดแลรกษาโรคระยะทาย

ภาวะจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน (diabetic retinopathy)

จอประสาทตาผดปกตจากเบาหวานมรอยโรคแบงไดเปน 2 ระยะคอ

1. Non-proliferative diabetic retinopathy (NPDR) แบงเปน mild, moderate, severe

หรอ preproliferative diabetic retinopathy (PPDR)

2. Proliferative diabetic retinopathy (PDR)

NPDR ทไมรนแรงจะไมมอาการแสดงใดๆ แตสามารถตรวจ และใหการดแลรกษาเพอ

ชะลอหรอปองกนไมใหเปลยนแปลงเปนระยะรนแรงได การควบคมระดบนำตาลในเลอดเปน

ปจจยหลกทจะปองกนและลดการดำเนนโรคของจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน โดย

ควบคมระดบ HbA1c ใหอยในเกณฑทแนะนำหรออยในเกณฑปกต โดยคำนงถงการควบคม

ระดบนำตาลในเลอดทงกอนและหลงมออาหาร

แนวทางการตรวจคนและการวนจฉยภาวะจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน5,6

การตรวจคนภาวะจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน มแนวทางปฏบต ค อ

(แผนภมท 1)

• ถามอาการทางตาและสายตา

• ผ ปวยทกรายควรไดรบการตรวจจอประสาทตา โดยการขยายมานตาและวด

visual acuity โดยจกษแพทย (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นำหนกคำแนะนำ ++)

ในกรณทไมมจกษแพทย อาจถายภาพจอประสาทตาดวย digital camera โดยขยาย

มานตาหรอไมขยายมานตา และอานภาพถายจอประสาทตาโดยผชำนาญการ

(คณภาพหลกฐานระดบ 4, นำหนกคำแนะนำ ++) ผปวยเบาหวานชนดท 1 ควร

ตรวจจอประสาทตาหลงเปนเบาหวาน 5 ป หรอเมออาย 12 ป และตรวจตาตาม


แพทยนดหรออยางนอยปละ 1 ครง (นำหนกคำแนะนำ ++)

• ผปวยเบาหวานชนดท 2 ควรรบการตรวจจอประสาทตาในเวลาไมนานนกหลง

การวนจฉยวาเปนโรคเบาหวาน และตรวจตามแพทยนดหรออยางนอยปละครง

(นำหนกคำแนะนำ ++)

• ผปวยเบาหวานขณะมครรภ ควรไดรบการตรวจจอประสาทตาในไตรมาสแรก

ของการตงครรภ และตรวจครงตอไปตามผลการวนจฉยของการตรวจครงกอน

ยกเวนผเปนเบาหวานขณะตงครรภ การตรวจคดกรองจอประสาทตาไมมความจำเปน

เนองจากภาวะเบาหวานทเกดขนในขณะตงครรภไมไดเพมโอกาสเสยงในการ

เกดจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน ยกเวนในกรณทระดบนำตาลในขณะ

อดอาหาร �126 มก./ดล. แสดงวานาจะเปนเบาหวานมากอนการตงครรภแตไม

ไดรบการวนจฉย ควรสงจกษแพทยเพอตรวจตา

แผนภมท 1. การคดกรองและตดตามจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน

ผปวยเบาหวาน

ผลการตรวจตา

ตรวจตาหลงเปนเบาหวาน 5 ป และเมออาย 12 ป

ตรวจตาทนทหลงวนจฉย

ผปวยเบาหวาน ชนดท 1

ผปวยเบาหวาน ชนดท 2

สงจกษแพทยทวไปหรอจกษ แพทยจอประสาทตา

No DR

นด 1 ป นด 6 เดอน นด 3 เดอน

Mild NPDR PDR Severe NPDR Moderate NPDR


แนวทางการปองกนและดแลรกษาภาวะจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน

• ควบคมระดบนำตาลในเลอดใหอยใกลเคยงปกตตลอดเวลา หากควบคมระดบ

นำตาลในเลอดให HbA1c นอยกวา 7% สามารถลดความเสยงและชะลอการเกด

ภาวะจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นำหนก

คำแนะนำ ++) ระดบ HbA1c ท น อยกวา 6.5% จะลดความเส ยงและชะลอ

การเกดภาวะจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวานไดมากขน (นำหนกคำแนะนำ ++)

• ควรวดความดนโลหตทกครงทมาพบแพทย และควบคมใหความดนโลหตนอยกวา

130/80 ม ลล เมตรปรอท เพราะสามารถลดความเส ยงและการเก ดภาวะ

จอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน1,5,6 (นำหนกคำแนะนำ ++)

• ควบคมระดบไขมนในเลอดใหไดตามเปาหมาย โดยเฉพาะอยางยงเมอมโรคไต

รวมดวย1,7,8 (นำหนกคำแนะนำ +)

• ผทเปน severe NPDR หรอ PPDR ควรพบจกษแพทยหรอผเชยวชาญในการรกษา

ภาวะจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวานทนท (นำหนกคำแนะนำ ++)

• การรกษาดวยเลเซอรในเวลาทเหมาะสม สามารถปองกนการสญเสยสายตาใน

ผทมภาวะจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน (นำหนกคำแนะนำ ++)

หลกการใหสขศกษาเรองจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวานแกผปวย

• ใหความร เก ยวกบภาวะจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน ความสำคญตอ

สายตา และความจำเปนในการตรวจจอประสาทตาแมไมมอาการผดปกต

• แนะนำใหผปวยเบาหวานตดตอแพทยโดยเรวทสดเมอเกดมอาการผดปกตเกยวกบ

สายตา (นำหนกคำแนะนำ ++)

• ผปวยเบาหวานควรทราบถงความสมพนธของการควบคมระดบนำตาลในเลอดกบ

การเกดจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน เพอกระตนใหมความตงใจและรวมมอ

ในการรกษาเบาหวานใหดยงขน (นำหนกคำแนะนำ ++)

• ผ ปวยเบาหวานควรทราบถงความสำคญของความดนโลหตสง ท มตอภาวะ

จอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน ควรไดรบการวดความดนโลหตทกครงทพบ

แพทย และไดรบการรกษาทถกตองหากมความดนโลหตสง (นำหนกคำแนะนำ ++)

• ผปวยควรทราบถงความสำคญของภาวะไขมนผดปกตในเลอด และควบคมใหได

ตามเปาหมาย (นำหนกคำแนะนำ +)

• ผปวยเบาหวานควรทราบวาขณะตงครรภ ควรไดรบการตรวจตาโดยจกษแพทย

ในชวง 3 เดอนแรกของการตงครรภ (นำหนกคำแนะนำ ++) และควรไดรบการ

ตดตามตรวจตาอยางสมำเสมอตลอดการตงครรภ ตามดลยพนจของจกษแพทย


โรคไตจากเบาหวาน (diabetic nephropathy)

อบตการณและการดำเนนโรคของ diabetic nephropathy สมพนธกบระดบนำตาลใน

เลอด ความดนโลหตสง และปจจยทางพนธกรรม8-10 (คณภาพหลกฐานระดบ 1) ระยะเรม

แรกของโรคไตจากเบาหวานตรวจพบไดโดยตรวจอลบมนในปสสาวะ การพบอลบมนใน

ปรมาณ 30-299 มลลกรมตอวนคอ microalbuminuria ถาพบอลบมนในปสสาวะเทากบหรอ

มากกวา 300 มลลกรมตอวน ถอเปน macroalbuminuria หรอ macroproteinuria ซงอาจพบ

ลกษณะทางคลนกของกลมอาการเนโฟรตกได (overt diabetic nephropathy)

แนวทางการคดกรองและการวนจฉยโรคไตจากเบาหวาน11,12

การคดกรองหาโรคไตจากเบาหวานมแนวทางคอ (แผนภมท 2)

• คดกรองผปวยเบาหวานชนดท 1 ทเปนโรคมาเกน 5 ปหรอเมอเขาสวยรน สำหรบ

ผปวยเบาหวานชนดท 2 เมอไดรบการวนจฉยโรค ควรไดรบการตรวจหาโรคไตจาก

เบาหวาน และหลงจากน นควรตรวจตามท แพทยแนะนำ หรอปละหน งคร ง

(คณภาพหลกฐานระดบ 2, นำหนกคำแนะนำ ++)

• วธการตรวจ macroalbuminuria โดยใช dipstick สำหรบตรวจหา urine protein

- หาก dipstick ใหผลบวกโดยทไมมการตดเชอของทางเดนปสสาวะ ถอวาเปน

macroalbuminuria หรอ macroproteinuria อาจเกดจากเบาหวานหรอโรคไตอน

หากสงสยโรคไตจากเหตอนควรสงตอแพทยผเชยวชาญทางโรคไตเพอการตรวจ

รกษาทเหมาะสม

- หากผลของ dipstick ไดผลลบ ใหเกบปสสาวะในเวลาเชาเพอตรวจหา albumin

creatinine ratio หรอตรวจ dipstick สำหรบ microalbuminuria ถาไดผลบวกควร

ตรวจซำอก 1-2 ครง ในเวลา 6 เดอน สามารถใหการวนจฉย microalbuminuria

เมอพบผลเปนบวก 2 ใน 3 ครง

• ควรตรวจ serum creatinine ทกป (นำหนกคำแนะนำ ++)

แนวทางการปองกนและการดแลรกษาโรคไตจากเบาหวาน11,12

1. ระยะทยงไมพบ microalbuminuria

• ควรควบคมระดบนำตาลในเลอดใหเทากบหรอใกลเคยงคาปกตเทาทสามารถ

ทำได โดยพจารณาความเหมาะสมในผปวยเบาหวานแตละราย พบวาสามารถ

ลดความเสยงและชะลอการเกดโรคไต (นำหนกคำแนะนำ ++)

• ควบคมระดบความดนโลหตใหนอยกวา 130/80 มลลเมตรปรอท สามารถ

ลดความเสยงและชะลอการเกดโรคไตจากเบาหวานได (นำหนกคำแนะนำ ++)


ผปวยเบาหวานและไมไดรบการประเมนดานไตในระยะ 12 เดอนทผานมา

คดกรองหา microalbuminuria โดยวด spot albumin creatinine ratio (Alb/Cr) หรอใช dipstick specific

สำหรบตรวจ microalbumin

ตรวจพบ urine protein (โดยไมมการตดเชอในปสสาวะ)

โรคไตจากเบาหวาน โรคไตอนๆ

ใช

ใช

ใช

ใช

ไมใช

ไมใช

ไมใช

ไมใช

แผนภมท 2. การคดกรองและวนจฉยโรคไตจากเบาหวาน (Alb/Cr = albumin creatinine ratio)

ขอมลทางคลนกบงชถงโรคไต จากสาเหตอน

สงตอผเชยวชาญเพอรบการรกษาทเหมาะสม

Alb/Cr < 30 mg/g หรอ microalbumin dipstick < 20 mg/l

ควรตรวจ microalbuminuria

ซำทกๆ ป

Alb/Cr 30 -299 mg/g หรอ microalbumin dipstick >20 mg/l

Alb/Cr > 300 mg/g หรอ microalbumin dipstick >100 mg/l

ตรวจ serum Cr > 2 mg/dL หรอ GFR < 60 ml/min

ถาผลเปนบวก ใหตรวจซำอก 1-2 ครงใน 6 เดอน ผลเปนบวก 2 ใน 3 ครง

ใหการรกษาเพอควบคมระดบ นำตาลและไขมนในเลอด และ

ความดนโลหตใหไดตามเปาหมาย

เรมการรกษาดวย ACEI ถามผลขางเคยงจาก ACEI พจารณาใช ARB


2. ระยะทตรวจพบ microalbuminuria (incipient nephropathy)

• ควรควบคมระดบนำตาลในเลอดใหเทากบหรอใกลเคยงคาปกตเทาทสามารถ

ทำได โดยพจารณาความเหมาะสมในผ ป วยเบาหวานแตละราย พบวา

ลดความเส ยงและชะลอการเส อมสมรรถภาพของไตไมใหเกดโรคไตเร อรง

(chronic kidney disease, CKD) ได (นำหนกคำแนะนำ ++)

• ควบคมระดบความดนโลหตใหนอยกวา 130/80 มลลเมตรปรอท สามารถลด

ความเสยงและชะลอการเกดโรคได (นำหนกคำแนะนำ ++) ยาลดความดน

โลหตสงบางกลม เชน angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) หรอ

angiotensin II receptor blocker (ARB) มสวนชวยชะลอการเสอมของไตไดดกวา

ยากลมอน (นำหนกคำแนะนำ ++)

• ควรจำกดโปรตนในอาหารไมใหเกนวนละ 0.8 กรมตอนำหนกตวหนงกโลกรม

(นำหนกคำแนะนำ ++)

• หลกเลยงการใชยาหรอสารทอาจมอนตรายตอไต เชน ยาตานการอกเสบทไมใช

สตรอยด ยาอนๆ เชน ยาปฏชวนะกลม aminoglycoside และการฉดสารทบรงส

เพอถายภาพเอกซเรย

• ควรสบคนและใหการรกษาโรคหรอภาวะอนทอาจทำใหไตเสอมสภาพ เชน

การตดเชอทางเดนปสสาวะ ภาวะหวใจลมเหลว

• ควรตรวจหาและใหการดแลรกษา diabetic retinopathy ซงอาจพบรวมดวย

3. ระยะทม macroalbuminuria (clinical or overt diabetic nephropathy)

• การควบคมระดบนำตาลในเลอดใหใกลเคยงปกต และความดนโลหตใหนอย

กวา 130/80 มลลเมตรปรอท รวมท งการจำกดปรมาณโปรตนในอาหาร

ชวยชะลอการเสอมของไตใหชาลงได (นำหนกคำแนะนำ ++)

• ควรเลอกยาลดความดนโลหตทมผลกระทบตอระดบนำตาล หรอไขมนในเลอด

ใหนอยทสด ยาลดความดนโลหตสงบางกลม เชน ACEI หรอ ARB มสวนชวย

ชะลอการเสอมของไตไดดกวายากลมอน (นำหนกคำแนะนำ ++)

• ควรตรวจหาและใหการดแลรกษา diabetic retinopathy ซงมกพบรวมดวยใน

ระยะน

4. ระยะไตวายเรอรง (end stage renal failure)

• ผปวยเบาหวานทมอตราการกรองของไตเสอมลงนอยกวา 60 มลลลตร/นาท

หรอม serum creatinine ตงแต 2 มก./ดล. ขนไป ควรพบแพทยผเชยวชาญ

โรคไต เพอพจารณาการรกษาทเหมาะสม (นำหนกคำแนะนำ +)



1. Chetthakul T, Deerochanawong S, Suwanwalaikorn S, et al. Thailand Diabetes

Registry Project: Prevalence of diabetic retinopathy and associated factors in type 2

diabetes mellitus. J Med Assoc Thai 2006; 89 (Suppl 1): S27-S36

2. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The relationship of

glycemic exposure (HbA1c) to the risk of development and progression of

retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes 1995; 44: 968

-83

3. Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and

Complications Research Group. Retinopathy and nephropathy in patients with type 1

diabetes four years after a trial of intensive therapy. N Engl J Med 2000; 342: 381-9

4. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with

sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of

complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352:

837-53

5. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2007.

Diabetes Care 2007; 30 (Suppl 1): S19-S22

6. สำนกพฒนาวชาการแพทย. แนวทางเวชปฏบต การคดกรองและการดแลรกษา

จอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน และแนวทางการวนจฉย การปองกนและรกษา

โรคไตจากเบาหวาน. กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข. ชมนมสหกรณการเกษตร

แหงประเทศไทย จำกด, กรงเทพมหานคร 2548

7. Keech A, Mitchell P, Summanen P, et al. Effect of fenofibrate on the need for laser

treatment for diabetic retinopathy (FIELD study): a randomized controlled trial. Lancet

2007; 370: 1687-97

8. Ngarmukos C, Bunnag P, Kosachunhanun N, et al. Thailand Diabetes Registry

Project: Prevalence characteristics and treatment of patients with diabetic

nephropathy. J Med Assoc Thai 2006; 89 (Suppl 1): S37-S42

9. American Association of Clinical Endocrinologists. AACE Diabetes Mellitus

Guidelines. Endocr Pract 2007; 13 (Suppl 1): 50-51

10. National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical practice guidelines for chronic kidney

disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39 (Suppl

1): S1-S266


11. Eknoyan G, Hostetter T, Bakris G, et al. Proteinuria and other markers of chronic

kidney disease: a position statement of the National Kidney Foundation (NKF)

and the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK).

Am J Kidney Dis 2003; 42: 617-22

12. Kramer H, Molitch M. Screening for kidney disease in adults with diabetes. Diabetes

Care 2005; 28: 1813-6


แนวทางการปองกนและรกษาภาวะแทรกซอน ของหลอดเลอดหวใจและสมอง

ผปวยเบาหวานมความเสยงตอการเกดภาวะหลอดเลอดแดงตบตนสงกวาประชากร

ทวไป ทำใหเกดโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนารย และโรคหลอดเลอดสมอง เมอผปวยเบาหวาน

เกดภาวะกลามเนอหวใจตายจะมการพยากรณโรคเลวรายกวาผทไมเปนเบาหวาน ปจจยท

ทำใหเกดภาวะหลอดเลอดแดงแขงมหลากหลาย ดงนน การดแลรกษาผปวยเบาหวานเพอ

ปองกนโรคแทรกซอนจากภาวะหลอดเลอดแดงตบตนจำเปนตองดแลสหปจจยหรอดแลแบบ

องครวม การดแลรกษาเบาหวานและสหปจจยอยางเขมงวดสามารถลดอตราตายไดชดเจน1

การตรวจคนภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดหวใจและสมอง

แมผ ปวยเบาหวานจะมความเส ยงตอการเกดภาวะกลามเน อหวใจตายเพ มข น

และอาจมภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดโดยไมมอาการ (asymptomatic myocardial ischemia)

การคดกรองผปวยเบาหวานทไมมอาการแตมปจจยเสยงของโรคหลอดเลอดหวใจ 2 อยางขน

ไปอาจทำได2 แตมการศกษาแสดงใหเหนวาไมไดประโยชนนก3

ผปวยเบาหวานทกราย ควรไดรบการคดกรองปจจยเสยงททำใหเกดโรคหวใจและ

หลอดเลอด (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นำหนกคำแนะนำ ++) ปจจยเสยงดงกลาวคอ

• การสบบหร

• ประวตของโรคหลอดเลอดหวใจในครอบครว

• ความดนโลหตสง

• ภาวะไขมนในเลอดผดปกต

• ภาวะ peripheral arterial disease

• การตรวจพบ albuminuria ทง microalbuminuria และ macroalbuminuria

การปองกนระดบปฐมภม (Primary prevention)

การใหการดแลรกษาผปวยทยงไมปรากฏอาการและอาการแสดงของโรคหลอดเลอด

หวใจและสมอง เปนการปองกนการเกดโรค การรกษาตองควบคมระดบนำตาลในเลอดและ

ปจจยเสยงอนๆ อยางเขมงวด

ระดบความดนโลหต

ระดบความดนโลหตท สงข นมผลกระทบตอระบบหวใจและหลอดเลอดชดเจน

จงตงเปาหมายการควบคมใหระดบความดนโลหตตำกวา 130/80 มม.ปรอท (คณภาพหลก


ฐานระดบ 2, นำหนกคำแนะนำ ++) หลงการปรบเปลยนพฤตกรรมชวต ถาความดนโลหตยง

สงเกนเปาหมาย ใหพจารณาใชยาตอไปน4

• Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI)

• Angiotensin II receptor blocker (ARB)

• Diuretics (low dose) ไดแก hydrochlorothiazide 12.5-25 มก./วน

• Calcium-channel blocker

• Beta-blocker

ACEI เปนยาทเลอกใชสำหรบผปวยทม diabetic nephropathy จะเลอกใช ARB เมอไม

สามารถใช ACEI ได เนองจากเกดผลขางเคยง การใช ACEI หรอ ARB ตองตดตามระดบ

serum potassium และ serum creatinine ในระยะแรกทเรมยา (คณภาพหลกฐานระดบ 1,


ACEI หรอ ARB หากใชเปน monotherapy ไมมขอแตกตางดาน efficacy แต ARB

มผลขางเคยงเรองการไอนอยกวา ACEI5

Beta-blocker เปน drug of choice สำหรบผปวยทมภาวะ heart failure ทไมรนแรง

หรอ tachyarrhythmias

Calcium-channel blocker อาจทำใหบวม ควรเลอกใชยาทออกฤทธยาว


เปาหมายคอควบคมระดบ LDL-C ตำกวา 100 มก./ดล. โดยเฉพาะอยางยงผปวย

ทมปจจยเสยงอนรวมดวย หลงการปรบเปลยนพฤตกรรมชวต ถาระดบ LDL-C ยงสงกวาเปา

หมาย ควรใหยากลมสแตตน6,7 (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นำหนกคำแนะนำ ++) สำหรบผ

ปวยทอายนอยกวา 40 ปทมระดบ LDL-C ระหวาง 100 - 129 มก./ดล. และไมมปจจยเสยงอน

อาจไมจำเปนตองเรมยาลดระดบไขมนโคเลสเตอรอล แตตองเนนการปรบเปลยนพฤตกรรม

ชวตมากขน

ในกรณของ HDL-C และ ไตรกลเซอไรด7 ถาระดบไตรกลเซอไรดในเลอดอยระหวาง

200-499 มก./ดล. แนะนำใหใช non-HDL-C เปนเปาหมายท 2 ตอจาก LDL-C คอให non-HDL-C

ตำกวา 130 มก./ดล. (non-HDL-C คำนวณจากการลบ HDL-C ออกจากโคเลสเตอรอลรวม)

ถาระดบไตรกลเซอไรดในเลอดยงสงกวาเปาหมายในขณะทไดสแตตนขนาดสง พจารณาให

ยากลม fibrate หรอ niacin รวมดวย และตองเนนการลดนำหนก ออกกำลงกาย และควบคม

อาหารขาว แปง และนำตาลมากขน เนองจากการลดนำหนก การออกกำลงกายทมากพอ

และการลดระดบไตรกลเซอไรดในเลอด ชวยเพ มระดบ HDL-C ได ในกรณท ระดบ

ไตรกลเซอไรดในเลอดเทากบหรอสงกวา 500 มก./ดล. ใหพจารณาเรมยากลม fibrate หรอ

niacin กอนยากลมสแตตน (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นำหนกคำแนะนำ ++)


การสบบหร

บหรเปนปจจยเสยงสำคญทสามารถขจดได ตองซกถามผปวยเบาหวานทกรายเปน

ระยะๆ เรองการสบบหร และเนนไมใหสบบหรและหลกเลยงการอยในททมควนบหรมากเปน

ประจำ ผปวยทกำลงสบบหร ตองหามาตรการและชวยใหหยดสบบหรไดอยางจรงจงและ

ถาวรเพอลดอนตรายจากโรคหลอดเลอดหวใจและหลอดเลอดสมอง8 (คณภาพหลกฐานระดบ

1, นำหนกคำแนะนำ ++)

การให antiplatelet

แนะนำให antiplatelet ในผปวยเบาหวานทอายมากกวา 40 ปขนไป หรอมปจจยเสยง

อยางอ นของโรคหวใจและหลอดเลอดรวมดวย6,7 ขนาดของ antiplatelet คอ aspirin

60-160 มก./วน (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นำหนกคำแนะนำ ++)

การปองกนระดบทตยภม (Secondary prevention)

สำหรบผปวยทมประวตเปนโรคหลอดเลอดหวใจและสมองมาแลว การควบคมระดบ

นำตาลในเลอดและปจจยเสยงอนๆ อยางเขมงวดมความจำเปน แตตองระวงไมใหเกดผล

ขางเคยง

ระดบความดนโลหต ทเหมาะสมและยาทควรให เชนเดยวกบ primary prevention


ระดบ LDL-C ทเหมาะสมคอ นอยกวา 70 มก./ดล. และยาทควรใหคอ statin (คณภาพ

หลกฐานระดบ 1, นำหนกคำแนะนำ ++) สำหรบระดบ HDL-C และ triglyceride เชนเดยวกบ

ใน primary prevention (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นำหนกคำแนะนำ ++)

การให antiplatelet

ใหเพอปองกนการเกดซำของโรคหลอดเลอดหวใจและสมอง ขนาดของ antiplatelet

คอ aspirin 60-160 มก./วน หากผปวยไมสามารถทน aspirin ได อาจพจารณา antiplatelet ตว

อน เชน clopidogrel (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นำหนกคำแนะนำ +)


1. Gaede P, Lund-Anderseo H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial

intervention on mortality in type 2 diabetes. New Engl J Med 2008; 358: 580-91

2. American Diabetes Associat ion: Consensus development conference on

the diagnosis of coronary heart disease in people with diabetes: 10-11 February

1998, Miami, Florida. Diabetes Care 1998; 21: 1551-9


3. Wackers FJ, Young LH, Inzucchi SE, et al. Detection of silent myocardial ischemia

in asymptomatic diabetic subjects: the DIAD study. Diabetes Care 2004; 27: 1954-61

4. แนวทางการรกษาโรคความดนโลหตสงในเวชปฏบตท วไป พ.ศ.2551 โดยสมาคม

ความดนโลหตสงแหงประเทศไทย. Thai Hypertension Society: Guidelines in the

treatment of hypertension 2008

5. Matchar DB, McCrory DC, Orlando LA, et al. Systematic review: comparative

effectiveness of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor

blockers for treating essential hypertension. Ann Intern Med 2008; 148: 16-29


Diabetes Care 2008; 31 (Suppl 1): S12-S54

7. Buse JB, Ginsberg HN, Bakris GL, et al. Primary prevention of cardiovascular

diseases in people with diabetes mellitus: a scientific statement from the American

Heart Association and the American Diabetes Association. Circulation 2007;

115: 114-26

8. Kenfield SA, Stampfer MJ, Rosner BA, et al. Smoking and smoking cessation in relation

to mortality in women. JAMA 2008; 299: 2037-47


แนวทางการตรวจคน การปองกน และการดแลรกษาปญหาเทาของผปวยเบาหวาน

แผลทเทาเปนสาเหตทพบบอยทสดของการตดขาหรอเทา (lower limb amputation)

ทไมไดมสาเหตจากอบตเหต การเกดแผลทเทาและการถกตดขาหรอเทาในผปวยเบาหวาน

เปนผลจากปจจยเสยงหลายประการรวมกน1-3 ดงนนแนวทางการปฏบตในการดแลรกษาเทา

จงมความสำคญมากในการปองกนการเกดแผลทเทาและการถกตดขาหรอเทา

คำแนะนำทวไปเกยวกบการดแลเทาในผปวยเบาหวาน2, 4

การดแลและรกษาเทาทมประสทธภาพ ตองอาศยความรวมมอระหวางผปวย และ

บคลากรทางการแพทยทกดานทเกยวของ โดยจะตองรวมกนกำหนดแนวทางการดแลและ

รกษาเทาทเหมาะสม (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นำหนกคำแนะนำ ++)5

• ผปวยเบาหวานทกรายควรไดรบการตรวจเทาอยางละเอยด (foot examination)

อยางนอยปละ 1 ครง เพอประเมนระดบความเสยง (risk category) ตอการเกดแผล

ทเทา6 (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นำหนกคำแนะนำ ++) และผปวยเบาหวาน

ควรไดรบการสำรวจเทา (foot inspection) เปนประจำอยางสมำเสมอ เพอวนจฉย

และแกไขปญหาทเกดขนตงแตระยะแรกทำใหการรกษาไดผลด และลดคาใชจาย

ในการรกษา6 (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นำหนกคำแนะนำ ++)

• ควรใหความรเกยวกบปญหาการเกดแผลทเทา รวมทงการปองกนและการดแล

ตนเอง แกผปวยเบาหวานทกรายตงแตแรกวนจฉยโรคเบาหวานและควรทำอยาง

ตอเนอง โดยเฉพาะผปวยทมความเสยงตอการเกดแผลทเทา7-9 (คณภาพหลกฐาน

ระดบ 1, นำหนกคำแนะนำ ++) (ดรายละเอยดการใหคำแนะนำการปฏบตตวทวไป

สำหรบผปวยเบาหวานเพอปองกนการเกดแผลทเทา ในภาคผนวก 2)

• ผปวยทมปญหาหลอดเลอดแดงสวนปลายทขาตบจนมอาการของขาขาดเลอด

อาจตองพจารณาใหการร กษาดวยการผาต ดเปล ยนเส นทางของเล อด2,4

(arterial bypass surgery) (คณภาพหลกฐานระดบ 4, นำหนกคำแนะนำ +)

ปจจยเสยงตอการเกดแผลทเทาและการถกตดขาหรอเทาในผปวยเบาหวาน1-4,10,11

• ประวตเคยมแผลทเทาหรอถกตดขาหรอเทามากอน (คณภาพหลกฐานระดบ 1)

• มภาวะแทรกซอนทเสนประสาทจากเบาหวาน (คณภาพหลกฐานระดบ 1)

• มหลอดเลอดสวนปลายตบ (peripheral vascular disease) (คณภาพหลกฐานระดบ 1)

• มจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวานและสายตาเสอม (คณภาพหลกฐานระดบ 1)


• เทาผดรป (foot deformities) (คณภาพหลกฐานระดบ 2)

• หนงแขง (callus) ใตฝาเทา (คณภาพหลกฐานระดบ 2)

• เลบผดปกต (คณภาพหลกฐานระดบ 2)

• รองเทาไมเหมาะสม (คณภาพหลกฐานระดบ 2)

• พฤตกรรมการดแลเทาทไมถกตอง (คณภาพหลกฐานระดบ 2)

• ระยะเวลาทเปนเบาหวานมากกวา 10 ป (คณภาพหลกฐานระดบ 2)

• ระดบนำตาลในเลอดขณะอดอาหารสง (คณภาพหลกฐานระดบ 2)

• ระดบ hemoglobin A1c สง (คณภาพหลกฐานระดบ 2)

• อายมาก (คณภาพหลกฐานระดบ 2)

• เพศชาย (คณภาพหลกฐานระดบ 2)

• สบบหร (คณภาพหลกฐานระดบ 2)

• มภาวะแทรกซอนทไตจากเบาหวาน (คณภาพหลกฐานระดบ 2)

การจำแนกระดบความเสยงตอการเกดแผลทเทา2

ระดบความเสยงตอการเกดแผลทเทาแบงไดเปน

• มความเสยงตำ หมายถง เทาไมมแผลขณะประเมน และไมมประวตการมแผล

ท เทาหรอการถกตดขาหรอเทา รปเทาปกตไมมการผดรป ผวหนงท เทาปกต

มการรบความรสกปกต ชพจรทเทาปกต

• มความเสยงปานกลาง หมายถง เทาไมมแผลขณะประเมน แตมการรบความรสก

ลดลง หรอ ชพจรเบาลง หรอ มเทาผดรป หรอ ผวหนงผดปกต

• มความเสยงสง หมายถง เทาไมมแผลขณะประเมน แตมการรบความรสกลดลง

หรอ ชพจรเบาลง รวมกบ มเทาผดรป หรอ มประวตเคยมแผลทเทาหรอการถกตด

ขาหรอเทา

แนวทางปฏบตในการปองกนการเกดแผลทเทา2

แนวทางปฏบตทวไปสำหรบทกกลมความเสยง (แผนภมท 1)

• ใหความร แกผ ปวยเก ยวกบการดแลเทาท วไป และเนนใหผ ปวยตระหนกถง

ประโยชนทจะไดรบจากการดแลเทาทด (นำหนกคำแนะนำ ++)

• แนะนำใหผปวยดแลเทาดวยตนเอง (self foot-care) อยางถกตอง เพอลดโอกาสหรอ

ความเสยงทผปวยจะไดรบบาดเจบ หรออนตรายทเทาโดยไมจำเปน (นำหนกคำ

แนะนำ ++) (ดรายละเอยด การใหคำแนะนำการปฏบตตวทวไปสำหรบผปวย

เบาหวานเพอปองกนการเกดแผลทเทา ในภาคผนวก 2)


แผนภมท 1. การดแลเทาในผปวยทมความเสยงตอการเกดแผลทเทาในระดบตางๆ

ผปวยเบาหวานทไมไดรบการตรวจเทา

ในระยะเวลา 1 ป หรอมากกวา

สำรวจและตรวจเทาเพอประเมนความเสยงตอการเกดแผลทเทา • ประวตเคยมแผล หรอ ถกตดขา • สำรวจดวาเทามแผล, เทาผดรป, ผวหนงและเลบผดปกต หรอไม • ประเมนการรบความรสก โดยถามอาการชา, ตรวจดวย 10 g-monofilament หรอสอมเสยง 128 เฮรทซ • ประเมนหลอดเลอดทเลยงขา โดยถามอาการ claudication, คลำชพจรทเทา หรอตรวจ ABI

ความเสยงตำ เทาปกต - ไมมแผล

• ไมเคยมแผล/ถกตดขา • ไมมเทาผดรป • ผวหนงและเลบปกต • คลำชพจรทเทาปกต หรอคา ABI >0.9 • การรบความรสกปกต

เปาหมายการดแล ปองกนการเกดแผล

• ใหความรเกยวกบการดแลเทา • แนะนำใหผปวยดแลเทาดวยตนเองอยาง ถกตองเพอปองกนการเกดแผลทเทา • ตดตามพฤตกรรมการดแลเทาของผปวย • ควบคมระดบนำตาลในเลอด, ไขมนใน เลอด และความดนโลหต ใหไดตาม เปาหมายหรอใกลเคยง • งดสบบหร • นดตรวจเทาอยางละเอยดปละ 1 ครง • ประเมนระดบความเสยงใหมถามการ เปลยนแปลง


• เนนใหความรเกยวกบการดแลเทาเพมขน • แนะนำใหผปวยดแลเทาดวยตนเองอยาง ถกตองเขมงวดขน • ตดตามพฤตกรรมการดแลเทาของผปวย เขมงวดขน • ควบคมระดบนำตาลในเลอด, ไขมนใน เลอด และความดนโลหต ใหไดตาม เปาหมายหรอใกลเคยง • งดสบบหร • สำรวจเทาทกครงทมาตรวจ • นดตรวจเทาอยางละเอยดทก 6-12 เดอน • ประเมนระดบความเสยงใหมถามการ เปลยนแปลง


• เนนใหความรเกยวกบการดแลเทาเพมขน • แนะนำใหผปวยดแลเทาดวยตนเอง อยางถกตองเขมงวดขน • ตดตามพฤตกรรมการดแลเทาของ ผปวย เขมงวดขน • ควบคมระดบนำตาลในเลอด, ไขมนใน เลอด และความดนโลหต ใหไดตาม เปาหมายหรอใกลเคยง • งดสบบหร • สำรวจเทาทกครงทมาตรวจ • นดตรวจเทาอยางละเอยดทก 6 เดอน หรอถขนตามความจำเปน • ประเมนระดบความเสยงใหมถามการ เปลยนแปลง • พจารณารองเทาพเศษ • สงปรกษาผเชยวชาญ

ความเสยงสง เทาผดปกต - ไมมแผล

• เคยมแผล/ถกตดขา หรอ • มเทาผดรป หรอ • ผวหนงและเลบผดปกต รวมกบ • คลำชพจรทเทาผดปกต หรอคา ABI <0.9 หรอ • การรบความรสกผดปกต

ความเสยงปานกลาง เทาผดปกต - ไมมแผล

• ไมเคยมแผล/ถกตดขา หรอ • มเทาผดรป หรอ • ผวหนงและเลบผดปกต หรอ • คลำชพจรทเทาผดปกต หรอคา ABI <0.9 หรอ • การรบความรสกผดปกต


• ตดตามพฤตกรรมการดแลเทาของผปวย (นำหนกคำแนะนำ ++) • ควบคมระดบนำตาลในเลอด ระดบไขมนในเลอด และความดนโลหต ใหไดตาม เปาหมายหรอใกลเคยง และงดสบบหร (นำหนกคำแนะนำ ++) แนวทางปฏบตเพมเตมสำหรบกลมทมความเสยงตำ • ตรวจเทาอยางละเอยดปละ 1 ครง (นำหนกคำแนะนำ ++) • ถาผลการตรวจเทามการเปลยนแปลง ประเมนระดบความเสยงใหม (นำหนก คำแนะนำ ++) แนวทางปฏบตเพมเตมสำหรบกลมทมความเสยงปานกลาง • สำรวจเทาผปวยทกครงทมาตรวจตามนด (นำหนกคำแนะนำ ++) • ตรวจเทาอยางละเอยดทก 6-12 เดอน (นำหนกคำแนะนำ ++) • เนนการใหผปวยดแลเทาดวยตนเองอยางถกตองเพมขน (นำหนกคำแนะนำ ++) • ถาผลการตรวจเทามการเปลยนแปลง ประเมนระดบความเสยงใหม (นำหนก คำแนะนำ ++) แนวทางปฏบตเพมเตมสำหรบกลมทมความเสยงสง • สำรวจเทาผปวยทกครงทมาตรวจตามนด (นำหนกคำแนะนำ ++) • ตรวจเทาอยางละเอยดทก 6 เดอนหรอถขนตามความจำเปน (นำหนกคำแนะนำ ++) • เนนการใหผ ปวยดแลเทาดวยตนเองอยางถกตอง และอยางเตมท (นำหนก คำแนะนำ ++) • สงตอผปวยเพอรบการดแลรกษาโดยทมผเชยวชาญการดแลรกษาโรคเบาหวาน � และ/หรอการดแลเทาระดบสงขน (นำหนกคำแนะนำ ++) ทมผเชยวชาญประกอบ ดวย แพทยผเชยวชาญโรคเบาหวาน และ/หรอ ศลยแพทย ศลยแพทยออรโธปดกส แพทยเวชศาสตรฟนฟ และพยาบาลทมความชำนาญในการดแลแผลเบาหวาน • พจารณาใหผปวยสวมรองเทาพเศษทเหมาะกบปญหาทเกดขนทเทา12 (คณภาพ หลกฐานระดบ 1, นำหนกคำแนะนำ +) การตรวจเทาอยางละเอยด • ตรวจเทาทวทงเทา (หลงเทา ฝาเทา สนเทา และซอกนวเทา) วามแผลเกดขน หรอไม (นำหนกคำแนะนำ ++) • ตรวจผวหนงท วท งเทา (หลงเทา ฝาเทา และซอกน วเทา) โดยด สผว (ซด คลำ gangrene) อณหภม ขน ผวหนงแขงหรอตาปลา (callus) และ การอกเสบ ตดเชอ รวมทงเชอรา (นำหนกคำแนะนำ ++) • ตรวจเลบ โดยดวามเลบขบ (ingrown toenail) หรอไม ดลกษณะของเลบทอาจทำให เกดเลบขบไดงาย (เชน เลบงมขางมากเกนไป) และ ดรองรอยของวธการตดเลบวา ถกตองหรอไม (นำหนกคำแนะนำ ++)


• ตรวจลกษณะการผดรป (deformity) ของเทา ซงมกเปนผลจากการม neuropathy ไดแก hallux valgus, hallux varus, claw toe, hammer toe, ปมกระดกงอกโปน (bony prominence) และ Charcot foot นอกจากนควรตรวจลกษณะการเดน (gait), ลกษณะการลงนำหนก และการเคลอนไหว (mobility) ของขอเทาและขอนวเทา (นำหนกคำแนะนำ ++) • ตรวจการรบความรสกดวยการถามอาการของ neuropathy เชน ชา เปนเหนบ ปวด (นำหนกคำแนะนำ ++) ตรวจ ankle reflex (นำหนกคำแนะนำ ++) และตรวจ ดวยสอมเสยง ความถ 128 เฮรทซ (นำหนกคำแนะนำ ++) หรอดวย Semmes- Weinstein monofilament ขนาด 5.07 หรอนำหนก10 กรม (นำหนกคำแนะนำ ++) ซงทงการตรวจดวยสอมเสยง และ monofilament มความไวและความจำเพาะสงใน การประเมนความเสยงตอการเกดแผลทเทาและไมแตกตางกน1,13-15 (คณภาพ หลกฐานระดบ 1) (ดรายละเอยดวธการตรวจและการแปลผลในภาคผนวก 3) • ตรวจการไหลเวยนเลอดทขาดวยการซกถามอาการของขาขาดเลอด (claudication) การคลำชพจรทขาและเทา ในตำแหนงหลอดเลอดแดง femoral, dorsalis pedis และ posterior tibial ทง 2 ขาง (นำหนกคำแนะนำ ++) และถาเปนไปไดควรตรวจ ankle- brachial index (ABI) ในผปวยทมอาการและอาการแสดงของขาหรอเทาขาดเลอด และ/หรอ มความเสยงสงตอการเกดแผลทเทาหรอถกตดขาหรอเทา (นำหนกคำ แนะนำ +) การตรวจพบคา ABI นอยกวา 0.9 บงชวามหลอดเลอดแดงตบทขา • ประเมนความเหมาะสมของรองเทาท ผ ป วยสวม (น ำหนกคำแนะนำ ++) (ดรายละเอยดวธการประเมนความเหมาะสมของรองเทาในภาคผนวก 4) แนวทางปฏบตสำหรบผปวยเบาหวานทมแผลทเทา เมอพบผปวยมแผลทเทาเกดขนควรปฏบตดงน • ประเมนชนดของแผลทเทาวาเปนแผลเสนประสาทเส อม (neuropathic ulcer) แผลขาดเลอด (ischemic ulcer) แผลทเกดขนเฉยบพลน (acute ulcer) จากการ บาดเจบ หรอดแลเทาไมถกตอง หรอแผลตดเชอ หรอหลายกลไกรวมกน (นำหนก คำแนะนำ ++) (ดรายละเอยดวธการวนจฉยแผลชนดตางๆ ในภาคผนวก 5) • ประเมนขนาดแผล (ขนาดความกวางและความลก) และประเมนความรนแรงของ แผลตามวธของ Wagner และ Meggitt16 (นำหนกคำแนะนำ ++) (ดรายละเอยด วธการประเมนในภาคผนวกท 5) • ทำความสะอาดแผลดวยนำเกลอปลอดเชอ (sterile normal saline) วนละ 2 ครง หามใช alcohol, betadine เขมขน, นำยา Dakin, หรอ hydrogenperoxide ทำแผล เน องจากมการระคายเน อเย อมาก ซ งจะรบกวนการหายของแผล (นำหนก คำแนะนำ ++)


• วสดทำแผลแตละชนด เชน alginate, cream, debriding agent, foam, film, gauze, hydrocolloid และ hydrogel ตางมขอดและขอเสยตางกน การเลอกใชขนกบลกษณะ ของแผล ลกษณะของผปวย และคาใชจายเปนสำคญ2 (คณภาพหลกฐานระดบ 4, นำหนกคำแนะนำ +/-) • หลกเลยงมใหแผลเปยกนำ ถกกด หรอรบนำหนก (นำหนกคำแนะนำ ++) • ควบคมระดบนำตาลในเลอดใหไดตามเปาหมายหรอใกลเคยง (นำหนกคำแนะนำ ++) แนวทางรกษาแผลทเทาไมรนแรง • แผลไมรนแรง (Wagner grade 1 ทมขนาดความกวาง <2 ซม. และลกนอยกวา 0.5 ซม. และมการอกเสบของผวหนงรอบแผล <2 ซม.) สามารถใหการรกษาแบบ ผปวยนอกได และนดผปวยมาประเมนตดตามซำอยางนอยทกสปดาห2, 17 (คณภาพ หลกฐานระดบ 4, นำหนกคำแนะนำ ++) • ใหยาปฏชวนะชนดรบประทานสำหรบแผลตดเชอ นานประมาณ 1-2 สปดาห18

(คณภาพหลกฐานระดบ 1, นำหนกคำแนะนำ ++) (ดรายละเอยดยาปฏชวนะ ในภาคผนวก 5) • ควรทำการเพาะเช อสำหรบแผลตดเช อไมรนแรงทไดรบการรกษามากอนและ ไมดขน18 (คณภาพหลกฐานระดบ 4, นำหนกคำแนะนำ ++) • การใชยาปฏชวนะชนดทาเฉพาะท (local antibiotic) ใหพจารณาตามความ เหมาะสมเนองจากมขอมลจำกด18 (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นำหนกคำแนะนำ +/-) • แผลทรกษาไมหายภายใน 2 สปดาห ควรทำการเพาะเชอ ประเมนผปวยใหม และใหการดแลรกษาแบบแผลรนแรง (นำหนกคำแนะนำ ++) แนวทางรกษาแผลทเทารนแรง • แผลรนแรง (แผลทมขนาด >2 ซม. หรอลก >0.5 ซม. หรอ มการอกเสบของผวหนง รอบแผล >2 ซม. หรอ Wagner grade 2 ขนไป) ควรรบไวรกษาในโรงพยาบาล และปรกษาทมผเช ยวชาญรวมกนดแล2,17 (คณภาพหลกฐานระดบ 4, นำหนก คำแนะนำ ++) • ควรทำการเพาะเชอโดยการตดชนเนอ (biopsy) หรอการขด (curettage) เนอเยอจาก กนแผล เพอเพาะเชอ ซงจะชวยใหสามารถทราบจลชพทเปนสาเหตไดถกตองมาก กวาการปายหนองหรอ discharge ท คลมแผล18 (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นำหนกคำแนะนำ ++) • ผปวยทมแผลรนแรงและตดเชอซงรกษาไมหายในเวลา 6 สปดาห ควรไดรบการ เอกซเรยเทาเพอดวาม osteomyelitis หรอไม18 (คณภาพหลกฐานระดบ 4, นำหนก คำแนะนำ +) • ใหยาปฏชวนะทางหลอดเลอดดำเปนเวลานาน 2-4 สปดาหสำหรบแผลตดเชอ


รนแรง และอยางนอย 6 สปดาหในกรณทม osteomyelitis18 (คณภาพหลกฐาน ระดบ 1, นำหนกคำแนะนำ ++) • ถาม vascular insufficiency พจารณาทำ bypass surgery (นำหนกคำแนะนำ +) ในกรณทำ debridement ใหทำดวยความระวงหรอไมควรทำ เนองจากอาจทำให แผลไมหายและลกลามมากขน • หลกเลยงมใหแผลถกกดหรอรบนำหนก (นำหนกคำแนะนำ ++) การใชอปกรณ เสรม ไดแก การใส contact cast, การปรบรองเทา (shoe modification) หรอ ตดรองเทาพเศษ (custom molded shoes) มประโยชนในกลมผปวยความเสยงสง2

(คณภาพหลกฐานระดบ 2, นำหนกคำแนะนำ +/-) • การรกษารวมอนๆ ไดแก hyperbaric oxygen, granulocyte-colony stimulating factor, growth factor, electrical stimulation ขอมลในดานผลการรกษาและความคมคายง มไมเพยงพอ จงยงไมควรนำมาใชรกษา2 (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นำหนก คำแนะนำ -)


1. Crawford F, Inkster M, Kleijnen J, Fahey T. Predicting foot ulcers in patients with diabetes: a systematic review and meta-analysis. QJM 2007; 100: 65-86 2. McIntosch A, Peters JR, Young RJ, et al. Prevention and management of foot problems in type 2 diabetes: Clinical guidelines and evidence 2003. (full NICE guideline). Sheffield: University of Sheffield. www.nice.org.uk 3. Sriussadaporn S, Mekanandha P, Vannasaeng S, et al. Factors associated with diabetic foot ulceration in Thailand: a case-control study. Diabet Med 1997; 14:50-6 4. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2007. Diabetes care 2007; 30 (Suppl 1): S4-41 5. Donohoe ME, Fletton JA, Hook A, et al. Improving foot care for people with diabetes mellitus-a randomized controlled trial of an integrated care approach. Diabet Med 2000; 17: 581-7 6. McCabe CJ, Stevenson RC, Dolan AM. Evaluation of a diabetic foot screening and protection programme. Diabet Med 1998;15: 80-4 7. Valk GD, Kriegsman DM, Assendelft WJ. Patient education for preventing diabetic foot ulceration. A systematic review. Endocrinol Metab Clin North Am 2002; 31: 633-58


8. Litzelman DK, Slemenda CW, Langefeld CD, et al. Reduction of lower extremity clinical abnormalities in patients with non-insulin dependent diabetes. Ann Intern Med 1993; 119: 36-41 9. Barth R, Campbell LV, Allen S, Jupp JJ, Chisholm DJ. Intensive education improves knowledge, compliance and foot problems in type 2 diabetes. Diabet Med 1991; 8: 111-7 10. Mayfield JA, Reiber GE, Sanders LJ, Janisse D, Pogach LM. Preventive foot care in people with diabetes (Technical Review). Diabetes Care 1998; 21: 2161-77 11. Sriussadaporn S, Ploybutr S, Nit iyanant W, Vannasaeng S, Vichayanrat A. Behavior in self-care of the foot and foot ulcers in Thai non-insulin dependent diabetes mellitus. J Med Assoc Thai 1998; 81: 29-36 12. Reiber GE, Smith DG, Wallace C, et al. Effect of therapeutic footwear on foot re-ulceration in patients with diabetes. A randomized controlled trial. JAMA 2002; 287: 2552-9 13. Rith-Najarian SJ, Stolusky T, Gohdes DM. Identifying diabetic patients at high r isk for lower-extremity amputation in a primary health care sett ing. A prospective evaluation of simple screening criteria. Diabetes Care 1992; 15 :1386-9 14. Pham H, Armstrong DG, Harvey C, Harkless LB, Giurini JM, Veves A. Screening techniques to identify people at high r isk for diabetic foot ulcerat ion: a prospective multicenter trial. Diabetes Care 2000; 23: 606-11 15. Pacaud D, Singer D, McConnell B, Yale J-F. Assessment of screening practices for peripheral neuropathy in people with diabetes. Can J Diab Care 1999; 23: 21-5 16. กลภา ศรสวสด, สทน ศรอษฎาพร. การดแลรกษาและปองกนแผลทเทาในผปวย เบาหวาน. ใน: สทน ศรอษฎาพร, วรรณ นธยานนท, บรรณาธการ. โรคเบาหวาน Diabetes Mellitus. พมพครงท 1. กรงเทพมหานคร: เรอนแกวการพมพ 2548; 583- 608 17. Klein R, Levin M, Pfeifer M, Rith-Najarian SJ. Detection and treatment of foot complications. In: Mazze RS, Strock ES, Simonson GD, Bergenstal RM, eds. Staged Diabetes Management: a Systematic Approach, 2nd ed. West Sussex: John wiley & Sons; 2004; 353-65 18. Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, et al. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. IDSA guidelines. Clinical Infectious Diseases 2004; 39: 885-910


บทบาทหนาทสถานบรการและตวชวด

เบาหวานเปนโรคทตองการการดแลตอเนอง สามารถใชกระบวนการการดแลผปวย

โรคเรอรงของ Wagner’s Chronic Care Model (CCM) และ WHO’s Chronic Care Model1,2

สรางเครอขายความรวมมอขนพนฐานในการดแลอยางรอบดาน ทงการรกษาทถกตองตาม

หลกวชาการ การสงเสรมสขภาพทงทางกายและจตใจ การปองกนการเกดโรค การฟนฟ

ผปวย ทงน บนพนฐานของความทดเทยมในการเขาถงบรการซงจดโดยเครอขายบรการการ

ดแลผปวยเบาหวานแบบสหวชาชพ มงเนนใหประชาชนและชมชนมสวนรวม เพอใหผปวย

มความสขทงกายและใจ สามารถดำรงชวตบนพนฐานความพอเพยงอยางมเหตผล และ

มคณภาพชวตทดอยในสงคม เพอบรรลเปาหมายน สถานบรการระดบตางๆ จำเปนตอง

มบทบาทหนาทชดเจน สามารถจดเครอขายไดเหมาะสมตามทรพยากรของระดบสถานบรการ

เพอพฒนาไปสกระบวนการดแลสขภาพรวมกนดงน3,4

ระดบบรการ บทบาท ประเภทบคลากรหลก

หนวยบรการปฐมภม • ปองกนการเกดโรค ใหบรการคดกรองคนหาผปวย และ

ใหการรกษาเบองตน

• ใหองคความรดานสขภาพแกประชาชน (อาหาร

การออกกำลงกาย อารมณ งดบหร งดเหลาหรอดม

ในปรมาณทจำกด)

• ใหความรเพอการดแลตนเองแกผปวยเบาหวานและ

บคคลในครอบครว

• ตดตามเยยมบานเพอใหสขศกษาและกระตนใหไปรบ

บรการอยางตอเนอง

• ควรจดตงชมรมเพอสขภาพในชมชน

แพทย (ถาม)

พยาบาลเวชปฏบต

เจาหนาทสาธารณสข

หนวยบรการทตยภม • คดกรอง คนหา วนจฉยโรคแทรกซอน และให

การรกษาทซบซอนกวาระดบปฐมภม

• ใหองคความรเพอปรบเปลยนพฤตกรรมในผปวย

เบาหวานทมภาวะแทรกซอน

• เนนความรเพอการดแลตนเองแกผปวยเบาหวานและ

บคคลในครอบครว

• ตดตามเยยมบานผปวยทมภาวะแทรกซอน เนนทกษะ

การดแลตนเองและไปรบบรการอยางตอเนอง

• ควรใหมชมรมผปวยเบาหวาน โดยใหผปวยมสวนรวม

แพทยเวชปฏบตทวไป

อายรแพทย กมารแพทย

เภสชกร พยาบาล

นกกำหนดอาหาร

นกสขศกษา


ระดบบรการ บทบาท ประเภทบคลากรหลก

หนวยบรการตตยภม • เชนเดยวกบหนวยบรการทตยภม แตใหการรกษาทม

ความซบซอนกวาระดบทตยภม

• พฒนาคณภาพงานบรการผปวยเบาหวาน และ

การเยยมบาน ตลอดจนการจดเครอขายบรการทม

สวนรวมของทกภาคสวน

• เปนทปรกษา ชวยเหลอ สนบสนนการจดตงและ

พฒนาชมรมผปวยเบาหวานแกโรงพยาบาลระดบ

ตำกวา

แพทยระบบตอมไรทอ

หรอ ผเชยวชาญ

โรคเบาหวาน

แพทยผเชยวชาญ

สาขาอน เชน

ศลยแพทย จกษแพทย

แพทยโรคไต



วทยากรเบาหวาน

หนวยบรการตตยภม

ระดบสง

• เชนเดยวกบหนวยบรการตตยภม แตสามารถ

ใหการรกษาโรคทซบซอนโดยแพทยผเชยวชาญได

ครอบคลมมากขน

แพทยระบบตอมไรทอ

หรอ ผเชยวชาญ

โรคเบาหวาน

แพทยผเชยวชาญ

สาขาอน เชน

ศลยแพทยหลอดเลอด

จกษแพทย แพทยโรคไต

แพทยโรคหวใจ



วทยากรเบาหวาน

ตวชวดการดแลผปวยเบาหวานของสถานบรการ

ตวชวดทบงบอกถงประสทธภาพการดแลผปวย และการบรหารจดการภาระโรค

เบาหวาน ไดแก

• อตราการไดรบบรการตรวจ HbA1c ตรวจระดบไขมนในเลอด ตรวจไต ตรวจตา

ตรวจเทา ตามเกณฑการตดตามและประเมนผลการรกษาเบาหวานกรณทยงไมม

ภาวะแทรกซอน และการตรวจชองปากและฟนในกรณทมขอบงช

• อตราการควบคมระดบ HbA1c ระดบไขมน LDL-cholesterol, HDL-cholesterol,

triglyceride และความดนโลหต ไดตามเปาหมายการรกษา

• อตราการเกดแผลทเทา และการตดขา หรอเทา หรอบางสวนของเทา

• อตราการเกดภาวะหรอโรคแทรกซอนจากเบาหวาน

• อตราการสงตอ อตราการเขาอยโรงพยาบาลเนองจากปญหาเบาหวาน



1. King H, Gruber W, Lander T. Implementing national diabetes programmes. Report

of a WHO Meeting. World Health Organization. Division of Non-communicable

Diseases, Geneva 1995

2. Wagner EH. Chronic Disease Management: What will it take to improve care

forchronic I l lness? Effective Cl inical Pract ice 1998; 1: 2-4 http:/ /

www.improvingchroniccare.org/change/model/components.html >>verif ied

2/5/2007

3. U.S. Department of Health and Human Service, 2006 National Healthcare Quality

Report AHRQ. Publication No 07-0013 December 2006


Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care 2008; 30 (Suppl 1): S12-S54


การใหบรการโรคเบาหวานโดยเภสชกรรานยาคณภาพ เภสชกรในรานยาคณภาพมบทบาทรวมใหบรการโรคเบาหวานอยางครบวงจรดงน1-3

1. การคดกรองผปวยใหมและการปองกนหรอเฝาระวงโรค 2. การสงเสรมการรกษารวมกบทมสหวชาชพและแกปญหาจากการใชยา 3. การสงกลบหรอสงตอผปวย การคดกรองผปวยใหมและการปองกนหรอเฝาระวงโรค รานยาเปนสถานบรการสาธารณสขทอยใกลชดชมชน เปนทพงทางสขภาพระดบตนๆ ของประชาชน ดงนนสามารถแสดงบทบาทในการคดกรอง ปองกน และเฝาระวงโรคเบาหวานในกลมเสยงในชมชนได การคดกรอง โดยประเมนความเสยงของผเขามารบบรการทวไป และตรวจระดบนำตาลในเลอดขณะอดอาหารใชเลอดเจาะจากปลายนว (capillary blood glucose, CBG) โดยใช glucose meter หรอ point-of-care device เพอคดกรองผทมความเสยง (การปฏบตและแปลผลการตรวจระดบนำตาลในเลอดเปนไปตามรายละเอยดทระบในแนวทางการคดกรองและวนจฉยโรคเบาหวาน) รวมทงการสงตอสถานพยาบาลในระบบเพอใหตรวจวนจฉยยนยนตอไป ทำใหสามารถวนจฉยและรกษาโรคในระยะตนได การปองกนหรอเฝาระวงโรค ใหคำแนะนำในการปฏบตตวแกผทมปจจยเสยงตอการเกดโรคเบาหวาน และประชาชนทวไปเพอดแลสขภาพไมใหเกดปจจยเสยงขน ไดแก คำแนะนำในการออกกำลงกายสมำเสมอ บรโภคอาหารอยางเหมาะสม ลดความอวน ประเมนและตดตามการรกษาโรคความดนโลหตสงและไขมนในเลอดทผดปกต แนะนำการงดสบบหร การดมเครองดมทมแอลกอฮอลในปรมาณทเหมาะสม จากนนตดตามผลการปฏบตตวและการเปลยนแปลงตามขอกำหนด การสงเสรมการรกษาและแกปญหาจากการใชยา การสงเสรมการรกษา การเพมความสะดวกและคณภาพการบรการ จะลดปญหาการรวไหลของผปวยทไดรบการรกษาออกจากสถานพยาบาล การดแลจากเภสชกรในรานยาคณภาพถอเปนบรการทางเลอกเพอรองรบผปวยทรวไหลออกจากระบบ ทำใหการรกษายงสามารถดำเนนตอไปอยางมคณภาพ สามารถเชอมตอกบระบบไดเมอจำเปน จะทำใหการรกษาบรรลเปาหมายมากขน ผ ปวยทไดรบการวนจฉยแลวและไดรบการรกษาอย ไมวาจะมการใชยาหรอไม สามารถรบการตดตามผลการรกษาจากเภสชกรในรานยาคณภาพได โดยเภสชกรตดตามผลระดบนำตาลในเลอดเปนระยะทก 1 เดอน มการประเมนปญหาทอาจเกดจากยารบประทานทไดรบอย หากระดบนำตาลในเลอดขณะอดอาหารอยในระดบทยอมรบได คอ 70-130 มก./ดล. ใหการรกษาตามเดม และสงพบแพทยเพอรบการประเมนทก 6 เดอน หากระดบนำตาลใน


เลอดไมอยในระดบทกำหนดหรอมปญหาอนสงพบแพทยโดยเรวเพอรบการประเมนตามขอ บงช (ดหลกเกณฑการสงผปวยกลบหนวยบรการประจำทนท และแผนภมท 1) นอกจากนเภสชกรสามารถใหความร เก ยวกบโรคเบาหวาน และภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวาน รวมทงแนะนำอาหาร การออกกำลงกาย และการลดปจจยเสยงอนๆ เชน การงดบหร ปรมาณเครองดมทมแอลกอฮอลลทเหมาะสม รวมถงเปนทปรกษาเมอผปวยเกดปญหาเกยวกบโรคเบาหวานขน ทำหนาทเปนผตดตาม ประเมน และบนทกผลการรกษาในแตละชวงเวลา ซงจะไดขอมลทเปนประโยชนตอการไปพบแพทยในครงถดไป หลกเกณฑการสงผปวยกลบหนวยบรการประจำทนท เมอพบปญหาตามรายการขางลางน ควรสงผปวยพบแพทยทนทหรอโดยเรว พรอมแจงปญหาทเกด ประวตการใชยา และผลระดบนำตาลในเลอด 1. CBG <70 มก./ดล. 2. ผปวยมอาการ hypoglycemia บอย โดยไมทราบสาเหต 3. CBG >200 มก./ดล.ตดตอกนมากกวา 2 ครงทมาพบทรานยา 4. CBG >300 มก./ดล.รวมกบมอาการ hyperglycemia 5. มอาการเจบแนนหนาอก 6. มอาการเหนอยมากขนโดยไมทราบสาเหต 7. มอาการหนามดเปนลมโดยไมทราบสาเหต 8. ม tachycardia (ชพจรขณะพก >100 ครง/นาท) และ/หรอ orthostatic hypotension 9. ปวดนองเวลาเดน และ/หรอมปวดขาขณะพกรวมดวย หรอปวดในเวลากลางคน 10. ความดนโลหต 180/110 มม.ปรอทหรอมากกวา หรอในผปวยทมประวตรบการ รกษาโรคความดนโลหตสงมากอนพบม systolic BP >140 มม.ปรอท และ/หรอ diastolic BP >85 มม.ปรอท ตดตอกนมากกวา 3 เดอน 11. มแผลเรอรงทขาหรอทเทา หรอภาวะอนๆ ทไมสามารถดแลความปลอดภยของเทาได 12. สายตามวผดปกตทนท 13. ภาวะตงครรภ 14. มอาการบงบอกวาอาจจะเกดการตดเชอ เชน มไข และมอาการทบงบอกวามภาวะ hyperglycemia หรอ hypoglycemia รวมดวย 15. มอาการทอาจบงช ถงโรคหลอดเลอดสมองคอ พบอาการตอไปนเกดข นอยาง เฉยบพลน • มการชาหรอออนแรงของบรเวณใบหนา แขนหรอขา โดยเฉพาะอยางยงทเปน ขางใดขางหนง • มการมองเหนทผดปกต • มอาการสบสน หรอความผดปกตของการพด หรอไมเขาใจคำพด • มความผดปกตเรองการทรงตว การเดน การควบคมการเคลอนไหวอนๆ 16. อาการผดปกตอนๆ ทเภสชกรพจารณาวาควรสงตอแพทย


ใช

ใช

ใช

ม

ม

มนยสำคญ ทางคลนก

พบ

ไมใช

ไมม

ไมใช

ไมม

ไมใช

ไมม/ไมมนยสำคญทางคลนก

ไมพบ

แผนภมท 1. การใหบรการผปวยเบาหวานโดยเภสชกร

กลมเสยงทอาจเกดปญหาจากการใชยา • กลมผปวยทไดรบยาในแตละครง มากกวา 5 รายการ • กลมผปวยเบาหวานท CBG > 130 มก./ดล. • กลมผปวยทแพทย เภสชกรหรอพยาบาล สงสยอาจจะเกด ปญหาจากการใชยา

� ศกษาแผนการรกษาโดยรวม รวมกบทมสหวชาชพ

� สบคนประวตผปวยในสวนทเกยวกบความปลอดภยการใชยา

� ทบทวนและประเมนยาทไดรบอยางเปนองครวม

ผปวยเบาหวานรบ

บรการจากเภสชกร

รบการประเมน

จากแพทยทก 6 เดอน

พบความคลาดเคลอนทางยา (medication error)

มอนตรกรยา (drug interaction) ระหวาง ยา-ยา

ยา–อาหาร ยา–โรค ยา–อาหารเสรม/สมนไพร หรอไม

มปญหาอาการขางเคยง หรอไม (ทงจากยาเบาหวานเอง

และยาอนๆ ทผปวยเบาหวานไดรบ)

มปญหาการใชยาตามสง (Non-compliance) หรอไม

ม “ความเสยง”� ทจะเกดปญหาการใชยาหรอไม

เภสชกรใหคำปรกษา

เพอปรบพฤตกรรมการ

ใชยาและรายงานแพทย

ควบคมไดไมด CBG >130 มก./ดล.

3 ครงตอเนองหรอมขอบงชอน

ตามหลกเกณฑการสงผปวยกลบ

การควบคมระดบนำตาลใน

เลอดอยในเกณฑยอมรบได

(CBG<130 มก./ดล.)

จายยาสำหรบใช 1 เดอน

(เตมยา) และใหคำแนะนำ

ในการใชยาอยางถกตอง

เหมาะสม ครบกำหนด

6 เดอน

ปรกษาแพทย

พรอมรายงาน:

• ผทมอนตรกรยา

• ผลของอนตรกรยา

• ความรนแรง

• ทางเลอกในการแกไข

ปรกษาแพทย พรอมรายงาน ปญหาทพบ/เสนอแนวทางแกไขใหแพทยตดสนใจ

ปรกษาแพทย

พรอมรายงาน:

• ความรนแรง

• ทางเลอกในการแกไข


การแกปญหาจากการใชยา เนนใหความรเรองการใชยาอยางถกตอง ควบคไปกบการปฏบตตวใหเหมาะสมกบการรกษาทไดรบ เภสชกรจะทำการคนหาและประเมนปญหาจากการใชยา โดยเนนท 3 หวขอไดแก 1) ปญหาการไมใหความรวมมอในการใชยาตามสง (non-compliance) เภสชกรจะทำการตดตามความรวมมอในการใชยาตามแพทยสง โดยการสมภาษณ ผปวย การนบเมดยา เปนตน และคนหาสาเหต พรอมทงหาวธการในการเพมความรวมมอของผปวยเบองตน 2) ปญหาการเกดอาการขางเคยงจากยา เภสชกรจะคนหาและประเมนอาการขางเคยงของยา ในกรณทอาการขางเคยงดงกลาวไมรนแรงและสามารถแกไขไดโดยไมตองมการเปลยนแปลงการรกษาทไดรบอย เภสชกรจะใหคำแนะนำในการแกไขอาการขางเคยงเบองตนแกผปวย และบนทกขอมลดงกลาวเพอสงตอใหแพทยทราบตอไป แตในกรณทอาการขางเคยงรนแรงหรอตองแกไขโดยการเปลยนแปลงการรกษา เภสชกรจะทำบนทกและสงตวผปวยกลบใหแพทยในสถานพยาบาลเครอขายทนท 3) ปญหาอนตรกรยาระหวางยาทสงผลทางคลนกอยางมนยสำคญ เภสชกรจะคนหาและประเมนปฏกรยาระหวางยา ในกรณทพบปฏกรยาระหวางยาทไมรนแรงและสามารถแกไขไดโดยไมตองมการเปลยนแปลงการรกษาทไดรบอย เภสชกรจะใหคำแนะนำในการแกไขปฏกรยาระหวางยาเบองตนแกผปวย และบนทกขอมลดงกลาวเพอสงตอใหแพทยทราบตอไป แตในกรณท ปฏกรยาระหวางยารนแรงหรอตองแกไขโดยการเปลยนแปลงการรกษา เภสชกรจะทำบนทกสงตวผปวยกลบใหแพทยในสถานพยาบาลเครอขายทนท การสงกลบหรอสงตอผปวย เภสชกรชมชนจะสมภาษณผทเขามาซอยาเบาหวานทกคน เพอประเมนวาผนนซอยารบประทานเอง หรอยาทซอนนเพอนำไปใหผอน ซงเปนการรกษาเองโดยไมไดรบการดแลจากสถานพยาบาลหรอบคลากรทางการแพทยใดๆ เลยหรอไม หากพบกรณดงกลาว เภสชกร จะซกประวต เกบขอมลผปวยทเกยวของ และทำบนทกสงผปวยกลบเขาสสถานพยาบาลเครอขายหากเคยอยในความดแลของสถานพยาบาล หรอสงตอผปวยเขาสสถานพยาบาลเครอขายหากไมเคยรบบรการในสถานพยาบาลมากอน เอกสารอางอง

1. Katherine K, Max R, Anandi L, et al . The role of community pharmacies

in diabetes care: eight case studies. California HealthCare Foundation 2005.

Available at: http://www.chcf.org/topics/chronicdisease/index.cfm?itemID=112672.

Accessed November 11, 2006


2. Stacy AM, Kim RK, Warren AN. Identifying at-risk patient through community

pharmacy-based hypertension and stroke prevention screening projects.

J Am Pharm Assoc 2003; 43: 50-5

3. World Health Organization. Diabetes Mellitus. Available at: http://www.who.int/topics/

diabetes_mellitus/en/. Accessed November 11, 2006.


ภาคผนวก 1

วธการทดสอบความทนตอกลโคส (Oral Glucose Tolerance Test)

การทดสอบความทนตอกลโคสในผใหญ (ไมรวมหญงมครรภ) มวธการดงน

1) ผ ถกทดสอบทำกจกรรมประจำว นและกนอาหารตามปกต ซ งม ปร มาณ

คารโบฮยเดรตมากกวาวนละ 150 กรม เปนเวลาอยางนอย 3 วนกอนการทดสอบ

การกนคารโบฮยเดรตในปรมาณทตำกวานอาจทำใหผลการทดสอบผดปกตได

2) งดสบบหรระหวางการทดสอบและบนทกโรคหรอภาวะทอาจมอทธพลตอผลการ

ทดสอบ เชน ยา, ภาวะตดเชอ เปนตน

3) ผ ถกทดสอบงดอาหารขามคนประมาณ 10-16 ช วโมง ในระหวางน สามารถ

ดมนำเปลาได การงดอาหารเปนเวลาสนกวา 10 ชวโมง อาจทำใหระดบ FPG

สงผดปกตได และการงดอาหารเปนเวลานานกวา 16 ชวโมง อาจทำใหผลการ

ทดสอบผดปกตได

4) เชาวนทดสอบ เกบตวอยางเลอดดำ (fasting venous blood sample) หลงจากนน

ใหผถกทดสอบดมสารละลายกลโคส 75 กรม ในนำ 250-300 มล. ดมใหหมดใน

เวลา 5 นาท เกบตวอยางเลอดดำหลงจากด มสารละลายกลโคส 2 ช วโมง

ในระหวางนอาจเกบตวอยางเลอดเพมเตมทก 30 นาทในกรณทตองการ

5) เกบตวอยางเลอดในหลอดซ งมโซเดยมฟลออไรดเปนสารกนเลอดเปนล ม

ในปรมาณ 6 มก.ตอเลอด 1 มล., ปน และ แยกเกบพลาสมาเพอทำการวดระดบ

พลาสมากลโคสตอไป ในกรณทไมสามารถทำการวดระดบพลาสมากลโคสไดทนท

ใหเกบพลาสมาแชแขงไว

การทดสอบความทนตอกลโคสในเดก

สำหรบการทดสอบความทนตอกลโคสในเดกมวธการเชนเดยวกนกบในผ ใหญ

แตปรมาณกลโคสทใชทดสอบคอ 1.75 กรม/นำหนกตว 1 กโลกรม รวมแลวไมเกน 75 กรม



คำแนะนำการปฏบตตวทวไปสำหรบผปวยเบาหวานเพอปองกนการเกดแผลทเทา

การปฏบตตวทวไปทแนะนำประกอบดวย*

• ทำความสะอาดเทาทกวนดวยนำสะอาดและสบออน วนละ 2 ครง และทำความ

สะอาดทนททกครงทเทาเปอนสงสกปรก และเชดเทาใหแหงทนทรวมทงบรเวณ

ซอกนวเทา

• สำรวจเทาอยางละเอยดทกวน รวมทงบรเวณซอกนวเทา วามแผล, หนงดานแขง,

ตาปลา, รอยแตก หรอการตดเชอรา หรอไม

• หากมปญหาเรองสายตา ควรใหญาตหรอผใกลชดสำรวจเทาและรองเทาใหทกวน

• หากผวแหงควรใชครมทาบางๆ แตไมควรทาบรเวณซอกระหวางนวเทาเนองจาก

อาจทำใหซอกนวอบชน, ตดเชอรา และผวหนงเปอยเปนแผลไดงาย

• หามแชเทาในนำรอนหรอใชอปกรณใหความรอน (เชน กระเปานำรอน) วางทเทา

โดยไมไดทำการทดสอบอณหภมกอน

• หากจำเปนตองแชเทาในนำรอนหรอใชอปกรณใหความรอนวางทเทา จะตอง

ทำการทดสอบอณหภมกอน โดยใหผปวยใชขอศอกทดสอบระดบความรอนของนำ

หรออปกรณใหความรอนกอนทกครง ผปวยทมภาวะแทรกซอนทเสนประสาทสวน

ปลายมากจนไมสามารถรบความรสกรอนไดควรใหญาตหรอผใกลชดเปนผทำการ

ทดสอบอณหภมแทน

• หากมอาการเทาเยนในเวลากลางคน ใหแกไขโดยการสวมถงเทา

• เลอกสวมรองเทาทมขนาดพอด, ถกสขลกษณะ, เหมาะสมกบรปเทา และทำจาก

วสดทนม (เชน หนงทนม) แบบรองเทาควรเปนรองเทาหมสน (ซงจะชวยปองกน

อนตรายทเทาไดด), ไมมตะเขบหรอมตะเขบนอย (เพอมใหตะเขบกดผวหนง) และ

มเชอกผก (ซงจะชวยใหสามารถปรบความพอดกบเทาไดอยางยดหยนกวารองเทา

แบบอน)

• หลกเลยงหรอหามสวมรองเทาททำดวยยางหรอพลาสตก เนองจากจะมโอกาสเกด

การเสยดสเปนแผลไดงาย

• หามสวมรองเทาแตะประเภททใชนวเทาคบสายรองเทา

* กลภา ศรสวสด , สทน ศรอษฎาพร. การดแลรกษาและปองกนแผลทเทาในผปวยเบาหวาน ใน:

สทน ศรอษฎาพร, วรรณ นธยานนท, บรรณาธการ. โรคเบาหวาน Diabetes Mellitus. พมพครงท 1.

กรงเทพมหานคร: เรอนแกวการพมพ; 2548:583-608


• หากตองสวมรองเทาทซอใหม ในระยะแรกไมควรสวมรองเทาใหมเปนเวลานาน

หลายๆ ชวโมงตอเนองกน ควรใสสลบกบรองเทาเกากอนระยะหนง จนกระทง

รองเทาใหมมความนมและเขากบรปเทาไดด

• ผปวยทตองสวมรองเทาหมสนทกวนเปนเวลาตอเนองหลายชวโมงในแตละวน

ควรมรองเทาหมสนมากกวา 1 ค สวมสลบกน และควรผงรองเทาทไมไดสวมให

แหงเพอมใหรองเทาอบชนจากเหงอทเทา

• สวมถงเทากอนสวมรองเทาเสมอ เลอกใชถงเทาทไมมตะเขบ (หากถงเทามตะเขบ

ใหกลบดานในออก), ทำจากผาฝายซ งมความน มและสามารถซบเหง อได

(ซงจะชวยลดความอบชนไดด) และไมรดแนนจนเกนไป นอกจากนควรเปลยน

ถงเทาทกวน

• สำรวจดรองเทาทงภายในและภายนอกกอนสวมทกครงวามสงแปลกปลอมอย

ในรองเทาหรอไม เพอปองกนการเหยยบสงแปลกปลอมจนเกดแผล

• หามตดเลบจนสนเกนไปและลกถงจมกเลบ ควรตดตามแนวของเลบเทานนโดย

ใหปลายเลบเสมอกบปลายนว หามตดเนอเพราะอาจเกดแผลและมเลอดออก

• หามตดตาปลาหรอหนงดานแขงดวยตนเอง รวมทงหามใชสารเคมใดๆ ลอก

� ตาปลาดวยตนเอง

• หามเดนเทาเปลาทงภายใน, บรเวณรอบบาน และนอกบานโดยเฉพาะบนพนผว

ทรอน (เชน หาดทราย พนซเมนต)

• หลกเลยงการนงไขวหาง โดยเฉพาะในกรณทมหลอดเลอดแดงทขาตบ

• ควบคมระดบกลโคสในเลอดใหอยในเกณฑปกตหรอใกลเคยงปกตมากทสด

• พบแพทยตามนดอยางสมำเสมอเพอสำรวจและตรวจเทา

• หากพบวามแผลแมเพยงเลกนอย ใหทำความสะอาดทนท และควรพบแพทยโดยเรว

• งดสบบหร



การทดสอบการรบความรสกโดยใช Semmes-Weinstein monofilament

(ขนาด 5.07 หรอ 10 กรม)

Semmes-Weinstein monofilament เปนอปกรณท ทำจากใยไนลอน ซงใชในการ

ประเมนการรบความรสกในสวน light touch ไปถง deep pressure. Semmes-Weinstein

monofilament มหลายขนาด แตละขนาดมคาแรงกดมาตรฐาน (หนวยเปนกรม) เม อ

นำปลาย monofilament ไปแตะและกดลงทผวหนงทเทาจำเพาะทจน monofilament เรมงอ

แลวผปวยสามารถรบความรสกวาม monofilament มากดได การตรวจดวย monofilament ท

ใชกนอยางแพรหลายเปนการตรวจดวย monofilament ขนาดเดยว คอ ขนาด 5.07 หรอขนาด

แรงกด 10 กรม ซงเปนขนาดทสามารถประเมนวาผปวยมระดบการรบรความรสกทเพยงพอ

ตอการปองกนการเกดแผล (protective sensation) ทเทาหรอไม และมความไวและความ

จำเพาะสงในการประเมนความเสยงตอการเกดแผลทเทา และใหผลการตรวจซำตางวนกนทม

ความแนนอน (reproducebility) สงดวย*

การเตรยม monofilament กอนการตรวจ

1) monofilament ทใชม 2 ชนด คอ ชนดทสามารถใชตรวจซำได (reusable) (ดงภาพ)

และชนดทใชชวคราว (disposable) monofilament ทเปนทยอมรบตองไดจากผผลต

ทไดรบการรบรองมาตรฐาน สำหรบคณภาพของ monofilament ทบรษทเวชภณฑ

นำมาใหใชนนยงไมทราบวาไดมาตรฐานหรอไม

* Klenerman L, McCabe C, Cogley D, Crerand S, Laing P, White M. Screening for patients at risk of

diabetic foot ulceration in a general diabetic outpatient clinic. Diabet Med 1996; 13: 561-3


2) กอนทำการตรวจทกครงตรวจสอบ monofilament วาอยในสภาพทใชงานไดด

โดยจะตองเปนเสนตรง ไมคด งอหรอบด

3) เมอจะเรมใช monofilament ในการตรวจแตละวนใหกด monofilament 2 ครงกอน

เรมตรวจครงแรกเพอใหความยดหยนของ monofilament เขาท

4) monofilament แตละอนไมควรใชตรวจผปวยตอเนองกนเกนกวา 10 ราย (ผปวย

1 รายจะถกตรวจประมาณ 10 ครงโดยเฉลย) หรอเกนกวา 100 ครงในวนเดยวกน

ควรพกการใช monofilament อยางนอยประมาณ 24 ชวโมง เพอให monofilament

คนตวกอนนำมาใชใหม

ตำแหนงทจะทำการตรวจการรบความรสกดวย monofilament

1) ตำแหนงทตรวจ คอ ทฝาเทา 4 จด ของเทาแตละขาง ไดแก หวแมเทา, metatarsal

head ท 1, ท 3 และท 5 ดงภาพ

2) ถาตำแหนงทจะตรวจม callus, แผล หรอ แผลเปน ใหเล ยงไปทตรวจบรเวณ

ใกลเคยง

วธการตรวจดวย monofilament ขนาด 5.07 หรอ 10 กรม ทำเปนขนตอนและแปลผล

ตามคำแนะนำของ The American College of Physicians 2007 ดงน

1) ทำการตรวจในหองทมความเงยบและสงบ

2) อธบายข นตอนและกระบวนการตรวจใหผ ปวยเขาใจกอนทำการตรวจ และ

ใชปลายของ monofilament แตะและกดทบรเวณฝามอหรอทองแขน (forearm)

ของผปวยในนำหนกททำให monofilament งอตวเลกนอย ประมาณ 1-1.5 วนาท

เพอใหผปวยรบทราบและเขาใจถงความรสกทกำลงจะทำการตรวจ


3) ใหผ ปวยนงหรอนอนในทาทสบาย และวางเทาบนทวางเทาทม นคง ซงมแผน

รองเทาทคอนขางนม

4) เมอจะเรมตรวจใหผปวยหลบตา

5) ใช monofilament แตะในแนวตงฉากกบผวหนงในตำแหนงทจะตรวจ และคอยๆ

กดลงจน monofilament มการงอตวเพยงเลกนอย และกดคางไวนาน 1-1.5 วนาท

(ดงภาพ) จงเอา monofilament ออก จากนนใหผปวยบอกวารสกวาม monofilament

มาแตะหรอไม หรอสงสญญาณเมอมความรสก ในขณะท monofilament ถกกด

จนงอตว

เพอใหแนใจวาความรสกทผปวยตอบเปนความรสกจรงและไมใชการแสรงหรอเดา

ในการตรวจแตละตำแหนงให ทำการตรวจ 3 คร ง โดยเปนการตรวจจร ง

(real application คอ มการใช monofilament แตะและกดลงทเทาผปวยจรง) 2 ครง

และตรวจหลอก (sham application คอ ไมไดใช monofilament แตะทเทาผปวย

แตใหถามผปวยวา “รสกวาม monofilament มาแตะหรอไม?”) 1 ครง ซงลำดบการ

ตรวจจรงและหลอกไมจำเปนตองเรยงลำดบทเหมอนกนในการตรวจแตละตำแหนง

6) ถาผปวยสามารถตอบการรบความรสกไดถกตอง 2 ครง ใน 3 ครง (ซงรวมการ

ตรวจหลอกดวย 1 ครง ดงกลาวในขอ 5) ของการตรวจแตละตำแหนง แปลผลวา

เทาของผปวยยงม protective sense อย

7) ถาผปวยสามารถตอบการรบความรสกไดถกตองเพยง 1 ครง ใน 3 ครง (ซงรวมการ

ตรวจหลอกดวย 1 ครง ดงกลาวในขอ 5) หรอตอบไมถกตองเลย ใหทำการตรวจซำ

ใหมทตำแหนงเดม ตามขอ 5 ขอพงระวง ผปวยทมเทาบวม หรอเทาเยนอาจใหผล

ตรวจผดปกตได


8) ถาทำการตรวจซำแลวผปวยยงคงตอบการรบความรสกไดถกตองเพยง 1 ครง

ใน 3 ครง หรอไมถกตองเลยเชนเดม แสดงวา เทาของผปวยมการรบความรสกผด

ปกต

9) ทำการตรวจใหครบทง 4 ตำแหนง ทง 2 ขาง โดยไมจำเปนตองเรยงลำดบตำแหนง

ทตรวจเหมอนกน 2 ขาง

10) การตรวจพบการรบความรสกผดปกต แมเพยงตำแหนงเดยว แปลผลวาเทาของ

ผปวยสญเสย protective sensation (insensate foot)

11) ผปวยทมผลการตรวจปกตควรไดรบการตรวจซำปละ 1 ครง

การทดสอบการรบความรสกโดยใชสอมเสยง

The American College of Physicians 2007 แนะนำวธการทดสอบการรบความรสกดวย

สอมเสยง ดงน

1) เลอกใชสอมเสยงชนดทการสนมความถ 128 เฮรทซ

2) ทำการตรวจในหองทมความเงยบและสงบ

3) อธบายขนตอนและกระบวนการตรวจใหผ ปวยเขาใจกอนทำการตรวจ และใช

สอมเสยงวางทขอมอหรอขอศอกในขณะทสอมเสยงกำลงสน และหยดสน การทำเชน

นเพอใหผปวยรบทราบและเขาใจถงความรสกทสอมเสยงสน และไมสนไดอยาง

ถกตอง

4) ใหผปวยหลบตา กอนเรมตรวจ

5) ตำแหนงทตรวจ ไดแก หลงนวหวแมเทาทบรเวณ distal interphalangeal joint

ทง 2 ขาง

6) เร มการตรวจแตละขางดวยการตรวจหลอกโดยการวางสอมเสยงซ งไมส นตรง

ตำแหนงทตรวจ จากนนใหถามผปวยวา “รสกวาสอมเสยงสนหรอไม?” ซงผปวย

ควรตอบไดถกตองวา “ไมสน” การทำเชนนเพอใหแนใจวาผปวยมความเขาใจถก

ตองเกยวกบความรสกสน

7) ทำการตรวจจรงโดยวางสอมเสยงทมการสนตรงตำแหนงทจะตรวจในแนวตงฉาก

และในนำหนกทคงท จากนนใหถามผปวยวา “ร สกวาสอมเสยงสนหรอไม?”

และใหผ ปวยบอกทนทเมอร สกวาสอมเสยงหยดสน โดยผตรวจสามารถทำให

สอมเสยงหยดสนไดทกเวลา ในขณะทผตรวจใชมอขางหนงจบสอมเสยงวางลงท

นวหวแมเทาของผปวย ใหผตรวจใชนวชของมออกขางหนงแตะทใตนวหวแมเทา

ของผปวยขางทกำลงตรวจเพอรบทราบความรสกสนไปพรอมกบผปวย ในการน

จะชวยใหผตรวจสามารถประเมนความนาเชอถอของคำตอบทผปวยตอบได ในการ


ตรวจ 1 ครงจะไดคำตอบ 2 คำตอบ คอ เมอเรมรสกวาสอมเสยงสน และ เมอรสก

วาสอมเสยงหยดสน

8) ทำการตรวจดงขอ 7 ทนวหวแมเทาขางเดมซำอก 1 ครง จะไดคำตอบจากการ

ตรวจ 2 ครงรวม 4 คำตอบ

9) ทำการตรวจอกขางหนงซำ 2 ครง เชนกน เปนการตรวจครบ 1 รอบ

10) ทำการตรวจดงขอ 7-9 ใหมอก 1 รอบ ทง 2 ขาง รวมการตรวจทง 2 รอบจะได

คำตอบ 8 คำตอบสำหรบการตรวจแตละขาง

11) การแปลผล ถาผปวยตอบไมถกตองตงแต 5 คำตอบในแตละขาง แปลผลวาผปวย

มการรบความรสกผดปกต หรอม peripheral neuropathy



วธการประเมนความพอดและเหมาะสมของรองเทา

การประเมนความพอดและเหมาะสมของรองเทาทำไดดงน*

• วดขนาดของเทาทงสองขางทงความยาวและความกวาง เนองจากสวนใหญแลว

ขนาดของเทาแตละขางมกไมเทากน

• ตรวจความพอดของรองเทาทงสองขางในขณะยนลงนำหนกเสมอ เนองจากเทา

สวนใหญจะมการขยายขนาดเมอมการลงนำหนก

• ตำแหนงของขอ metatarsophalangeal ท 1 ควรอยตรงกบตำแหนงทกวางทสดของ

รองเทา

• ระยะหางระหวางปลายนวเทาทยาวทสดกบปลายรองเทา (นวทยาวทสดซงไม

� จำเปนตองเปนนวหวแมเทาเสมอไป) ควรมระยะหางประมาณ 3/8 ถง 1 นวฟต

• เนอทภายในรองเทาในสวนของเทาสวนหนา (forefoot) และตามแนวขวางของ

metatarso-phalangeal joints ควรมความกวางและความลกพอประมาณ โดยผปวย

สามารถขยบน วเทาไดพอสมควร โดยเฉพาะผ ป วยท ม ปญหาน วเทางอง ม

(claw หรอ hammer toe)

• บรเวณสนเทาควรจะพอด ไมคบและไมหลวมจนเกนไป

• ชนดของรองเทาท เหมาะสมกบผ ปวยเบาหวานคอ รองเทาชนดผกเชอกหรอ

แถบ velcro ทไมมรอยตะเขบบรเวณหลงเทา เพอสามารถปรบขยายหรอรดใหพอด

ในกรณทผปวยมอาการบวมหรอมเทาผดรป

• วสดทใชในการทำรองเทา ควรเปนหนงหรอผาทมความยดหยน ภายในบดวยวสด

ทนม ดดซบและระบายความชนไดด

• สงสำคญทควรทราบคอขนาดของรองเทานนไมมมาตรฐาน จะมความแตกตางกน

ไปตามยหอและแบบของรองเทา ดงนนจงใชเปนเครองชวดความพอดไมได

* กลภา ศรสวสด, สทน ศรอษฎาพร. การดแลรกษาและปองกนแผลทเทาในผปวยเบาหวาน. ใน: สทน ศรอษฎาพร, วรรณ นธยานนท, บรรณาธการ. โรคเบาหวาน Diabetes Mellitus. พมพครงท 1. กรงเทพมหานคร: เรอนแกวการพมพ; 2548:หนา 583-608



หลกการประเมนแผลทเทา

การประเมนแผลทเทามหลกการดงน*

• ตรวจแผลอยางละเอยด โดยเฉพาะในผ ป วยท ม ป ญหาของระบบประสาท

สวนปลายรวมดวย เนองจากผปวยมกสญเสยความรสกเจบจงไมสามารถบอก

สาเหต, ลกษณะ, ความรนแรง และตำแหนงของแผลได

• ประเมนวาแผลมการตดเชอรวมดวยหรอไมเสมอ โดยเฉพาะในผปวยทมแผลทเทา

ซงหายชากวาทควร และ/หรอ มหนองหรอนำเหลองไหลออกมาจากแผลในปรมาณ

มากหรอมกลนเหมน

• ไมควรมองขามแผลทมลกษณะภายนอกทดเลกและตนโดยเฉพาะอยางยงแผล

ทถกปกคลมดวยหนงหนาดานสนำตาลเขม (hemorrhagic callus) เนองจากบอยครง

ทเมอทำแผลและตดพงผดหนงออกแลว พบวาเปนแผลตดเชอขนาดใหญซอนอย

ใตชนผวหนง ดงนนกอนทจะประเมนความรนแรงของแผล ควรทำการตดหนงสวน

ทตายแลวออกกอนเสมอเพอใหสามารถประเมนความรนแรงทแทจรงของแผลได

• แยกใหไดวาแผลทเทาเกดจากสาเหตหรอปจจยใดเปนหลก (เชน ขาดเลอด, ปลาย

ประสาทเสอม, ตดเชอ เปนตน) เพอเปนแนวทางในการวางแผนการรกษาทเหมาะ

สมตอไป

การแบงชนดความรนแรงของแผลทเทาในผปวยเบาหวาน (Wagner grade)*

• Grade 0 Preulcerative lesions (healed ulcer, presence of bony deformity)

• Grade 1 Superficial ulcer without subcutaneous tissue involvement

• Grade 2 Penetration through the subcutaneous tissue (may expose bone, tendon,

ligament or joint capsule)

• Grade 3 Osteitis, abscess or osteomyelitis

• Grade 4 Gangrene of digit

• Grade 5 Gangrene of the foot requiring disarticulation

* กลภา ศรสวสด, สทน ศรอษฎาพร. การดแลรกษาและปองกนแผลทเทาในผปวยเบาหวาน. ใน: สทน ศรอษฎาพร, วรรณ นธยานนท, บรรณาธการ. โรคเบาหวาน Diabetes Mellitus. พมพครงท 1. กรงเทพมหานคร: เรอนแกวการพมพ; 2548:583-608


การแยกชนดของแผลทเทา**

• แผลปลายประสาทเสอม มกเกดบรเวณฝาเทา โดยเฉพาะตำแหนงทมการรบ

นำหนก รปรางแผลคอนขางกลม และขอบแผลนนจากพงผด หรอ callus กนแผล

มสแดงจากมเนอเยอ granulation ผปวยมกไมมอาการเจบแผล และมกมอาการชา

รวมดวย โดยเฉพาะบรเวณฝาเทา มประวตเปนแผลบอยๆ ตรวจรางกายพบวา

ผปวยไมมความรสกสมผสหรอเจบปวดบรเวณฝาเทา อาจมเทาผดรป โดยนวเทาม

การหงกงอ (claw หรอ hammer toe) และผวหนงของเทาแหงและแตกงาย

• แผลขาดเลอด มกเกดบรเวณนวเทา แผลจะมการลกลามจากสวนปลายนวมายง

โคนนวและลามขนมาถงเทา ขอบแผลเรยบ กนแผลมสซด ไมมเลอดออก และอาจ

ตรวจพบมการตายของนวเทาขางเคยงรวมดวย ในระยะแรกของการขาดเลอด

ผปวยมกมอาการปวดบรเวณขาเวลาเดน ซงดขนเมอพก (intermittent claudication)

� และในระยะทายของการขาดเลอดจะมอาการปวดบรเวณท เทาในขณะพก

(rest pain) ผปวยมประวตเปนแผลทเทาและหายยาก การตรวจขาและเทาพบวา

ผวหนงแหง เยนและสซด ขนรวง เสนแตกงาย กลามเนอนองลบลง และคลำชพจร

ทเทา คอ หลอดเลอดแดง dorsalis pedis และ posterior tibial ไดเบาลงหรอ

คลำไมได

• แผลตดเชอ แผลทมการอกเสบเฉยบพลนจะพบลกษณะบวมแดง รอน กดเจบ

ทแผลและรอบแผล และอาจมหนองไหลออกมา สวนแผลทมการอกเสบเรอรงจะม

� ลกษณะบวม แดง และรอนบรเวณแผล อาจไมมาก ผปวยทมแผลทมการอกเสบตด

เชอรนแรงมกมอาการปวด และ ไขรวมดวย และอาจมอาการของตดเชอในกระแส

เลอด (ไดแก ชพจรเบาเรว, ความดนโลหตลดลง และซมลง) ถามการตดเชอลกลาม

ออกไปจากแผลจะพบวาบรเวณเทาและนองบวม ตง และกดเจบ

**ประมข มทรางกร. แผลทเทาในผปวยเบาหวาน. ใน: สทน ศรอษฎาพร, วรรณ นธยานนท, บรรณาธการ. โรคเบาหวาน Diabetes Mellitus. พมพครงท 1. กรงเทพมหานคร: เรอนแกวการพมพ; 2548: 563-82


แนวทางการบรหารยาปฏชวนะในการรกษาแผลตดเชอทเทา*

SEVERITY OF INFECTION MILD MODERATE SEVERE

ROUTES OF ADMINISTRATION P.O. P.O. or I.V. I.V.

Dicloxacillin or Clindamycin or Cefalexin � Amoxycillin / Clavulanate or Co-trimoxazole � � Levofloxacin � � Ceftriaxone or Cefoxitin � Ampicillin / Sulbactam � Cefuroxime with or without metronidazole � � Ticarcillin / Clavulaniate � � Piperacillin / Tazobactam � � Ciprofloxacin or Levofloxacin + Clindamycin � � Imipenem / Cilastatin � Vancomycin + Ceftazidime + metronidazole �

* Infectious Disease Society of America Guideline 2004

P.O. = ใหโดยการกน I.V. = ใหโดยฉดเขาหลอดเลอดดำ √ = แนะนำใหเลอกใช

ระยะเวลาการบรหารยาปฏชวนะในการรกษาแผลตดเชอทเทา*

SITE AND EXTENT OF INFECTIONS

ROUTE OF Rx

SETTING OF Rx

DURATION OF Rx

SOFT TISSUE ONLY

Mild T.C. / P.O. OPD 1-4 สปดาห

Moderate I.V. � P.O. IPD / OPD 2-4 สปดาห

Severe I.V. � P.O. IPD� OPD 2-4 สปดาห

BONE OR JOINT

No residual infected tissues e.g. post amputation

I.V. / P.O. IPD� OPD 2-5 วน

Residual soft tissues (not bone) I.V. / P.O. IPD� OPD 2-4 สปดาห

Residual infected viable bone I.V. � P.O. IPD� OPD 4-6 สปดาห

Residual dead bone / No surgery I.V. � P.O. IPD� OPD > 3 เดอน

* Infectious Disease Society of America Guideline 2004 T.C. = ใหโดยทาทผว, P.O. = ใหโดยการกน, I.V. = ใหโดยฉดเขาหลอดเลอดดำ, IPD = in-patient department, OPD = out-patient department, เปลยนเปน

เ เ น ว ท

า ง เ ว ช ป ฏ บ ต ส า ห

ร บ โ ร ค

เ บ า ห

ว า น พ

.ศ. ๒

๕ ๕

๑




พ.ศ. ๒๕๕๑

โรคเบาหวานเปนโรคเรอรงทพบบอย เปนโรค

ทตองไดรบการควบคมดแลรกษาอยางถกตองและ

ตอเนอง เพอปองกนไมใหเกดการทพพลภาพหรอการ

เสยชวตกอนวยอนควร เน องจากการดแลรกษาม

ความกาวหนาดานขอมลวชาการเพมเตม อกทงการ

ดแลรกษามองคประกอบหลายอยาง และบางครงม

ความซบซอน สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทย

และสมาคมตอมไรทอแหงประเทศไทย โดยการ

สน บสน นของสำนกงานหลกประกนสขภาพ

แหงชาต จงไดปรบปรงและจดพมพแนวทางเวช

ปฏบ ต สำหร บโรคเบาหวาน ๒๕๕๑ เพอใช เป น

แนวทางประกอบการใหบรการ ควบคม ดแลรกษาโรค

เบาหวาน โดยมงหมายใหการดแลรกษาเบาหวานม

คณภาพและประสทธผลทด

พมพครงท 1

มถนายน 2551

จำนวน 7,000 เลม

ISBN : 978 - 974 - 10 - 9655 - 8


โทร. 0-2746-3130-4 โทรสาร 0-2746-3387

Documents

เวชปฏิบัติเบาหวาน (Guideline DM Thai version)