病例汇报一例 H7N9 流感病毒感染患者的救治

郭凤梅 杨毅 邱海波

东南大学附属中大医院重症医学科

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病 史 主诉：发热 6 天，呼吸困难 2 天加重 1 天35岁，女性，家庭主妇2013年 3 月 13日出现发热， T 高达 40℃偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛3 月 15日当地医院“阿奇霉素”等治疗3 月 18日无缓解，伴胸闷、呼吸困难再次到当地医院就诊

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3 月 18日胸片

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3 月 18日化验检查血常规：白细胞 1.2*109/L ，淋巴细胞 4%

肝功能： ALT 115 IU/L AST 102 IU/L

CK-MB ： 110 ng/ml

肌酸激酶： 5400IU/L

肾功能：正常乙肝病毒检测：小三阳

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既 往 史抑郁症病史两年，口服氯氮平肥胖 (165cm 90kg，体重指数：33)

家禽等接触史：发病前 4 天曾到 菜场购买活鸡

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“ 头孢”抗感染、普通氧疗和无创通气 胸闷、呼吸困难加重， SpO2 监测显示其降低至80% ， 3 月 19 日改为有创机械通气 吸出大量淡血性稀薄痰液 呼吸机条件： FiO2 80%， PEEP12cmH2O， SpO2

88%-91%， Vt450ml， Pplat 32cmH2O

于 3 月 20 日转入我科

3 月 18日 -19 日主要治疗

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入院查体 镇静

HR85 次 / 分 Bp 135/78mmHg SpO2 90%

呼吸音增粗，左下肺闻及少量湿罗音

心脏、腹部查体 (-)

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动脉血气： PH 7.421 、 PCO2 31.3 、 PO2 69 FiO2 100 、 HCO3

- 20.5 、 Lac 1.3 心脏指标： TNI 0.034ng/ml 、 CK-MB 41ng/ml NT- BNP 229ng/ml ； 生化： ALT 68iu/l 、 AST 163iu/l 、 CK 4250iu/l CRP 220ng/ml

3 月 20 日化验检查

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病史特点中年女性高热、轻咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛白细胞减低，淋巴细胞减低轻度肝功能异常肌酸激酶升高发病后快速进展为严重呼吸衰竭 (5 天出现

呼吸衰竭 )冬春交替时节

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入院诊断重症肺炎

急性呼吸窘迫综合征

病毒性心肌炎

急性肝功能损伤

抑郁症10

胸 片

3 月 18 日 3 月 20 日11

病情分析 肺炎致病菌：病毒？咽拭子采样 血液检查 非典型病原体？血清抗

体检测？ 痰涂片和痰培养 呼吸衰竭：重度 ARDS柏林标准

ARDS

轻度 中度 重度

起病时间 一周之内急性起病的已知损伤或者新发的呼吸系统症状

低氧血症 P/F ： 201-300 并且 PEEP≥5P/F ≤： 200 并且

PEEP≥5

P/F ≤： 100 并且

PEEP≥10

肺水肿来源 不能被心功能不全或液体过负荷解释的呼吸衰竭 **

X线胸片 双侧浸润影 * 双侧浸润影 *至少累积 3个象限

的浸润影 *12

治 疗抗感染：抗病毒+ 哌拉西林/ 他唑巴坦抗氧化剂： N-乙酰半胱氨酸、维生素 C加强痰液引流：物理治疗、化痰免疫增强：胸腺肽+ 丙种球蛋白器官功能支持：维持组织灌注、保肝、维护肠道功能其他：白蛋白、维持内环境稳定院内感染监测和防控

呼吸功能支持

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重度重度 ARDS-ARDS- 肺保护性通气模肺保护性通气模式式

容量控制通气

呼吸力学监测

Vt 320

FiO2 100

15PEEP

91

C 22 22

Ppalt 30

R 13.3

SpO2

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呼吸功能支持3 月 20 日 V-V ECMO 治疗：流量 5.5-

6.5L/min

呼吸机条件： FiO2 40% ， VT 200ml ， PEEP10cmH2O, RR 12 次 / 分

SpO2>94%

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呼吸支持治疗3 月 21 日 SpO2 下降至 85%感染性休克：心率加快、血压下降、 Lac 升

高

CO 测定为 14L/min

ECMO 联合高频振荡通气CRRT

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Sp02 95%-98%， HFOV条件下降无发热稀血痰减少，白色粘痰感染性休克好转转氨酶下降肌酸激酶下降

3 月 22日下午停 HFOV，改为常频通气3 月 24日痰涂片 G-杆菌

3 月 21日 -24 日病情变化

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3 月 23 日胸部 CT

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ECMO + 俯卧位通气19

体温 39 度 痰液淡黄色粘痰 继发感染：肺部？血流？

拔除深静脉导管，血培养 + 痰培养、痰涂片 停哌拉西林 / 他唑巴坦改为亚胺培南 / 西司他丁 + 头孢哌酮 / 舒巴坦 + 万古霉素

3 月 25 日咽拭子检测回报流感病毒阳性

3 月 25 日病情变化

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体温变化

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病情变化病情变化26 日痰培养回报：鲍氏不动杆菌 (MDR)27 日卫生部专家组会诊： 停用亚胺培南 / 西司他丁和万古霉素头孢哌酮 / 舒巴坦 + 替加环素 + 达托霉素 + 卡

泊芬净

继续抗病毒治疗氧合下降， ECMO+HFOV 治疗

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1012/l

WBCWBC 变化变化

23

PaO2 变化

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病情变化病情变化31 日出现血压下降，予液体复苏 + 去甲

肾 上腺素持续静脉泵入维持循环

28 开始血肌酐进行性升高

肝功能和肠道功能无明显异常

目前治疗仍在继续…25

SKL

Respir Dis

临床表现 临床表现 潜伏期 :一般为 7天以内 流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适重症 :发展迅速为重症肺炎， (≥39℃)，出现呼吸困难，可伴咯血痰。快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等

SKL

Respir Dis

实验室检查 实验室检查 血常规： WBC 一般不高或↓ ,重症患者多有 :WBC↓ LYM↓ PLat↓生化检查 :CK↑、 LDH↑、 ALT↑、 AST↑，CRP↑，肌红蛋白↑病原学检测 :Real time PCR （或 RT-PCR ）检测到禽流感 H7N9 病毒核酸 (鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮细胞）病毒分离 :从患者呼吸道标本中分离 H7N9 禽流感病毒。

SKL

Respir Dis

胸部影像学检查 胸部影像学检查

H7N9 肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生 ARDS 时，上述病变分布广泛。

SKL

Respir Dis

预后 预后

重症患者预后差，病死率＞ 60%

影响预后的因素可能包括患者年龄、基

础疾病、合并症等有关

SKL

Respir Dis

诊断 诊断 流行病学史： 发病前 1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史者。 诊断标准 疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生

化及胸部影像学特征，且有流行病学接触史者。

确诊病例：疑似病例呼吸道分泌物标本中分离出 H7N9 病毒或采用 RT-PCR法检测到禽流感 H7N9 病毒核酸。

SKL

Respir Dis

重症病例 重症病例

肺炎合并呼吸功能衰竭（ PaO2 ＜ 60

mmHg或其他器官功能衰竭者为重症

病例

SKL

Respir Dis

治疗治疗

对临床诊断和确诊患者 :隔离治疗

对症治疗 : 吸氧、应用解热药、止咳祛

痰药等。

SKL

Respir Dis

抗流感病毒药物抗流感病毒药物

神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦（ Oseltamivir）或扎那米韦（ Zanamivir），推测对人感染 H7N9 禽流感病毒应有效 尽早应用 (≤48小时）离子通道 M2 阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（ Amantadine ）和金刚乙胺（ Rimantadine ）耐药，不建议单独使用。

SKL

Respir Dis

中医药治疗 中医药治疗

疫毒犯肺，肺失宣降——清热解毒，宣肺止咳 疫毒壅肺，内闭外脱 ——清肺解毒，扶正固脱。

SKL

Respir Dis

呼吸功能支持 呼吸功能支持

呼吸功能支持： （ 1）机械通气：可参照 ARDS机械通气

的原则进行。 无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧

血症患者早期可尝试使用无创通气。若短期疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。

有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应采用 ARDS保护性通气策略。

SKL

Respir Dis

（ 2）体外膜氧合 (ECMO) ：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，如有条件，推荐使用 ECMO

SKL

Respir Dis

ECMOECMO 治疗重症肺炎治疗重症肺炎

SKL

Respir Dis

ECMOECMO 用于院内转运用于院内转运

SKL

Respir Dis

传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气 (HFOV)

SKL

Respir Dis

俯卧位通气俯卧位通气

SKL

Respir Dis

俯卧位通气俯卧位通气 +ECMO+ECMO

SKL

Respir Dis

发烧（流感样症状），肺炎发烧（流感样症状），肺炎

流行病学接触史流行病学接触史

与禽接触史（死禽、野禽、家禽市场、宰杀野禽、家禽市场、宰杀）在禽流感疫（地）区一周内到过疫点实验室从事有关禽流感病毒研究

与禽接触史（死禽、野禽、家禽市场、宰杀野禽、家禽市场、宰杀）在禽流感疫（地）区一周内到过疫点实验室从事有关禽流感病毒研究

抗生素经验治疗抗生素经验治疗 奥司他韦（ 75mg qid）奥司他韦（ 75mg qid）

排除或确诊排除或确诊排除或确诊排除或确诊

(+)继续治疗

(+)继续治疗

(-)继续治疗隔离观察

(-)继续治疗隔离观察

48 hr 呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送检（禽流感病毒亚型特

异抗原、核酸）

呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送检（禽流感病毒亚型特

异抗原、核酸）

（－） （＋）

“ 流行区”重症肺炎+WBC正常或降低