Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Özgür KASAPÇOPUR
[email protected] 57. Milli Pediatri Kongresi – 31 Ekim 2013
Jüvenil idyopatik artrit (J A) çocukluk ça nda ortaya ç kan, süregen, yang sal kökenli bir hastal klar grubudur.
Hastal
özellikle belirgin periferik artrit ile gösterir.
- Tarihçe
1995’de toplanan ILAR komitesi (Pediatric Task Force for
-
Söz konusu artrite yol açabilecek tüm nedenlerin
–
-
– Sürekli oligoartrit
–
Jüvenil psoriatik artrit
-
Cinsiyet
Romatoid faktörAntinükleer antikorHLA B27 doku grubuÜveit
-
ArtritEntesit
Psoriasis
Serozit
-Epidemiyoloji
• Ozen S. J Rheumatol 1998
• Kasapcopur O. Uveitis and Anti Nuclear antibody Positivity in Children with Juvenile Idiopathic Arthritis. Indian Pediatrics 2004;41:1035-1039.
-Etyopatogenez
–
– HLA B27 ve HLA DR4
–
Çevresel etkenler– Yineleyen viral ve bakteriyel enfeksiyonlar
–enfeksiyonlar
– Aslan M et al. Do infections trigger juvenile idiopathic arthritis? Rheumatol Int Dec 2009 (epub)
TNF- IL-1IL-6
IFN-IL-12
IL-4IL-10
Makrofaj
RF
IL-4IL-6IL-10Plazma
hücresi
B cell
Interferon-
Th0
Th2
SinovyumOPGL
CD4 + T cell
CD69 CD11
CD11CD69
Osteoklast FibroblastKondrosit
Nötröfil göçü
etyopatogenez -I
GenetikHLADR4
Enfeksiyon
Stres
Sigara
Lin YT, AutoimmunityReviews,2011
etyopatogenez-II
Minden K. Z Rheumatol 2008
-(n=198)
Kasapcopur et al. Uveitis and ANA positivity in children with JIA. Indian Pediatr 2004;41:1035-1039.
25%
19%
17%
4%
5%
6%
21%
3%RF negatif poliartiküler
Jüvenil psoriatik artrit
-
sabah-
- Döküntü
- Döküntü
- Döküntü
-Sistemik
yoktur.
sürer:– Monosiklik
– Polisiklik
–Prognozu en kötü olan tipi
Sistemik jüvenil idyopatik artrit
niteliktedir.
açabilir.
Tüm organlarda etkilenme söz konusu olabilir.
-
Antinükleer antikor ve romatoid faktör negatiftir.
Üveit görülmez.
verilerindendir.
--
En az bir eklemde artritle birlikte, 2 haftadan beri
– Eritematöz döküntü
–
– Hepatosplenomegali
– Poliserözit
Clinical characteristics and outcome in systemic JIAClinical and Experimental Rheumatology 2003;21:533(12)
57 57
3833
157
0
10
20
30
40
50
60
Fever
Polyart
hritis
Rash
Hepato
megaly
Spleno
megaly
Perica
rditis
CClinical findings
PPatie
nts
num
ber
-Sistemik -Makrofaj Aktivasyon sendromu
hemofagositozdur.
uyumludur.
Hipertrigliseritemi ve hiperlipemi görülür.
gösterilmesi ile konulur.
Makrofaj Aktivasyon Sendromu
Klinik ölçütlerMerkez sinir sistemi
Hepatomegali
hemofagositozun gösterilmesi
Laboratuvar ölçütleri
düzeyleri
Hipofibrinojenemi
-
görülür.
-
-
ekstremitenin büyük eklemleri tutulur. En çok tutulan eklemler diz ve
-
görülmez.
-
büyük ve küçük eklemlerini tutabilir. Tedavisiz olgularda servikal vertebra tutulumu da olabilir.RF’nin pozitif ya da negatif
öncül bulgusudur.
Küçük eklem artriti
-
-CCP
• Kasapcopur O,et al. Diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in JIA. Ann Rheum Dis 2004;63:1687-1689.
Nadiren üveit görülebilir.
-Poliartiküler
-
Servikal vertebra
Düzenli tedavi edilmeyen olgularda ciddi eklem kontraktürleri görülür.
Mikrognati
-
artrit ve SEA (seronegativite, entezopati,
-
görülür.
HLA B27 doku grubu % 70 olguda pozitiftir.
Özellikle oligoartiküler tipte, asimetrik alt
-
tendonunda
belli eden entesopatidir.
Asimetrik alt ekstremite artriti
-
Daha nadiren sakroileit
görülür.
Bu grupta yer alan
ankilozan spondilite
-
Artrit Entesopati–
ek olarak • Sakroilyak eklem
••• Pozitif aile öyküsü• Ön üveit
-Entezitle
– Kasapçopur Ö et al. Evaluation of classification criteria for juvenile-onset spondyloarthropathies. Rheumatology International 2005;25:414-8
zorunluluk
Tarsometatarsal artrit (HLA B27 pozitif)
Jüvenil spondiloartropatili olgularda
-onset spondyloarthropathies. Rheumatol Int 2005;25:414-8
Klinik bulgu
Entesit 41(%66)
Asimetrik oligoartrit 56(%90)
Pozitif aile öyküsü 12(%19)
Sakroiliit 24(%39)
Üveit 10(%16)
42(%68)
27(%44)
25 (%40)
39(%63)
32(%52)
-Jüvenil psoriatik artrit
görülebilir.
gözetmez.
-Jüvenil psoriatik artrit
En önemli klinik bulgusu daktilit ve
ve ön üveit görülebilir.
Jüvenil psoriatik artrit
Jüvenil psoriatik artrit
Jüvenil psoriatik artrit
Daktilit-Psoriasis
Daktilit
Jüvenil psoriatik artrit
-Jüvenil psoriatik artrit
Kesin juvenil psoriatik artrit– Tipik psoriatik cilt döküntüsü ile birlikte artrit ya da– Artrit ve a a daki 4 küçük ölçütten 3'ü
• Daktilitis• T rnaklarda noktalanma veya onikolizis• Birinci ve ikinci dereceden akrabalarda psoriasis• Psoriasis benzeri cilt döküntüsü
-
-
Akut faz göstergeleriAntinükleer antikorRomatoid faktörHLA B27
-
––– Trombositoz
• Özellikle akut faz göstergesi
Akut faz göstergeleri
Pozitif akut faz göstergeleri–– CRP– Fibrinojen– Ferritin– Serum amiloid A (SAA)– Haptoglobin– Protein elektroforezi (alfa-1, alfa-2, beta)– Alfa-1 antitripsin– Seruloplazmin
Negatif akut faz göstergeleri – Albumin– Prealbumin– Transferrin
Romatoid faktör
–– Sinovyada plazma hücrelerinde sentez edilir.–––
•
•-1039.
•Kasapçopur Ö et al. The frequency of antinuclear antibodies and rheumatoid factors in healthy Turkish children. Turkish J Pediatr 1999;41:67-71
Antinükleer antikor
• Nükleus içindeki DNA, RNA, histonlar, sentromer, nukleolus,
•
•-1039.
•Kasapçopur Ö et al. The frequency of antinuclear antibodies and rheumatoid factors in healthy Turkish children. Turkish
J Pediatr 1999;41:67-71
• -2 epiteloid hücre
Jüvenil spondiloartropatiler
HLA B-27 doku grubu
HLA B–27%70’inde pozitif olan bir hücresel belirleyicidir.
(%5–8).
Üveit
-1039.
Üveit
Üveit
– CHAQ (Child health assesment questionnaire)•
version of childhood health assesment questionnariae (CHAQ) and the child health questionnariae. Clinical and Experimental Rheumatology 2001;19(suppl 4):S158-S162
– JAFAR (juvenile arthritis functional assesment report) – JAFAS (juvenile arthritis functional assesment scale)– CHQ (Child health questionnaire)
- CHAQ
Yemek YemeYürüme
UzanmaTutmaGünlük aktiviteler
-
)
(CHAQ -
– ACR-
– ACR-
– ACR-
-Tedavisinde ana ilkeler
sürdürülmelidir.
fizyoterapist, göz hekimi, çocuk psikiyatristi, ortopedist,
-Tedavi(steroid olmayan antienflamatuarlar)
Doz En üst doz
ASA 80-100mg/kg/gün
4000 mg/gün 2-4 doz/gün
Ibuprofen 30-40mg/kg/gün
2400 mg/gün 3-4 doz gün
Naproksen 10-20mg/kg/gün
1000 mg/gün 2 doz/gün
Endometazin 1.5-3mg/kg/gün
200 mg/gün 3 doz/gün
-Tedavi(uzun etkili ilaçlar, DMARDs)
Dozu En üst doz
Sülfasalazin 50 mg/kg/gün 2000 mg/gün 2-3 doz/gün
Metotreksat 10 mg/m2/hafta 30mg/m2/hafta
Haftada bir
Siklosporin 3-7 mg/kg/gün 200 mg/gün Her gün bir doz
Leflunomit 20-40 mg/gün 100 mg/gün Her gün 2 doz
-Tedavi (uzun etkili ilaçlar, eski DMARDs)
Dozu En üst doz
0.75-1mg/kg/hafta
50 mg/hafta Haftada bir
Hidroksiklorokin 5-7 mg/kg/gün 400 mg/gün 2 doz/gün
D-Penisilamin 10 mg/kg/gün 1000 mg/gün 2 doz/gün
-Tedavi(Kortikosteroidler)
– Yüksek doz (30 mg/kg/doz)– Normal doz (2 mg/kg/gün)––
• Triamnisolon heksasetonit• Metilprednisolon asetat
– Yerel oftalmik solüsyon
- Tedavi -
TNF-– Etanersept–– Adalumimab
T hücre düzenleyicisi – Abatasept
-– Anakinra– Kanakunimab– Rilonasept
-– Tosilizumab
Etanersept, insan rekombinant çözünür TNFp75 reseptör ile IgG1
–
-fare monoklonal antikoru– 3-
ayda bir
Adalimumab– 2)
Immunmodulatör olup aktive T lenfositlerdeki CD28-
Anti-
– TNF alfa– CRP– IL-6– sIL-2R
Abatasept (Orencia)
Abatasept
Anakinra– IL–1 reseptör antagonistidir
Kanakinumab– IL-1 monoklonal antikoru
Rilonasept– Rekombinan füzyon proteini – IL-1
IL-
Kanakunimab
Kanakunimab seçici, insan anti interlökin-1
-5 mg/kg/1 ay ya da 2 ay
• Lachmann et al. Arthritis Rheum 2011; 63: 314-24
ACR 2012
-
Hastalar rastgele aktif ilaç ve plasebo koluna
plasebo kolundakilerin % 10’u(4/41) 15. günde ACR-
Hastalarda ciddi bir yan etki gözlenmedi.
NEJM 2012;367:2396-406
IL-6
De Benedetti F ve ark. J Clin Invest 1994; 93:2114–2119.Frosch M, Roth J. Rheumatology 2008; 47:121–125. Cazzola M ve ark. Blood 1996; 87:4824–4830.
De Benedetti F ve ark. Arthritis Rheum 1991; 34:1158–1163. De Benedetti F ve ark. Arthritis Rheum 2006; 54:3551–3563.De Benedetti F ve ark. J Clin Invest 1997; 99:643–650. De Benedetti F ve ark. Endocrinology 2001; 142:4818–4826.
Dayer J-M, Choy E. Rheumatology 2010; 49:15–24. Smolen J ve ark. Nat Rev Drug Disc 2003; 2:473–488. Alonzi T ve ark. JEM 1998; 187:461–468.
Sistemik Artiküler
Akut faz proteinler (örn. CRP, fibrinojen,
SAA)
Hepatositler
Hepsidin üretimiAnemi
Trombositoz
Sistemik osteoporoz
Büyüme
Döküntü
Kronik enflamasyonun düzenlenmesi
Eklem Megakaryositler
Keratinositler
Makrofaj
T hücre
B hücre
Endotel hücreleri
Pannus
Sinoviyositler
Büyüme
bozulma
Osteoklast aktivasyonu ve osteoblast inhibisyonu
Osteoklast aktivasyonu / osteoblast inhibisyonuKemik resorpsiyonu
NEJM 2012;367:2385-95
-Pedi30
52.hafta sonunda ise ACR-tosilizumab alan % 80 hastada görüldü.Tedavi süresince üst solunum olu enfeksiyonu ile uyumlu enfeksiyonlar görüldü. Ciddi yan etki gözlenmedi.
Jüvenil idyopatik artritte destek tedavi
––
Anemiden koruma
Toparlama
ve naproksen
Anti--
interlökin-6 engellenmesi
-Tedavi(fizyoterapi)
Egzersiz
Atelleme
Ortopedik cerrahi
Aktif Dönemde???Pasif egzersiz,izometrik hareketler
Kronik dönemAktif asistif - aktif egzersizler
Kronik dönemgüçlendirme egzersizleri
Kronik dönemAktif germe egzersizleri
Atelleme
Atelleme
Ortopedik tedavi
Ortopedik tedavi
Ölüm çok nadirdir, ancak amiloidoz ve makrofaj
Jüvenil idyopatik artrit-Uzun süreli izlem
Jüvenil idyopatik artrit-Uzun süreli izlem
Yorgunlara diri beden verdim, taze yürek.
A.Kadir