Γιώργος ΚοσμαδάκηςΝεφρολόγος

ΜΧΑ HELIONEPHRO - Ρόδος

ΠΡΟΣΛΗΨΗ

ΕΡΥΘΡΑ ΑΙΜ.250 mEq

ΗΠΑΡ250 mEq

ΟΣΤΑ300 mEq

ΜΥΕΣ2635 mEq

ΝΕΦΡΟΙ90-95 mEq/24ωρο

ΠΕΠΤΙΚΟ Σ/ΜΑ5-10 mEq/24ωρο

ΑΠΟΒΟΛΗ• > 90% του Κ+ του σώματος εμπεριέχεται εντός των κυττάρων, κυρίως των μυϊκών και είναι άμεσα διαθέσιμο. Το 2,5% εντοπίζεται στον εξωκυττάριο χώρο• Οι νεφροί αποβάλουν το 90-95% της ημερήσιας πρόσληψης

100 mEq/24ωρο

ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΙΟ ΥΓΡΟ

• Αποβολή Κ+ - κυρίως μέσω της νεφρικής αποβολής• Απέκκριση από τα θεμέλια κύτταρα του άπω και του αθροιστικού σωληναρίου

Παράγοντες ρύθμισης της απέκκρισης του Κ+

- Ποσότητα λαμβανόμενου K+

- Ρυθμός σωληναριακής ροής- Παροχή Na+ στο άπω σωληνάριο- Οξεοβασική ισορροπία- Αλδοστερόνη

Παράγοντες διαταραχών ομοιοστασίας Κ+ στην ΟΝΑ

Νεφρικοί- Μείωση δραστικού όγκου/νεφρικής παροχής- Διαταραχή ρύθμισης σπειραματικής διήθησης -AMEA/ΑRΒ, ΜΣΑΦ- Τοξική σωληναριακή βλάβη- Απόφραξη από αιμορραγικούς κυλίνδρους- Διαταραχή ρύθμισης καναλιών Κ+

Εξωνεφρικοί- Αυξημένη πρόσληψη K+ σε ΟΝΑ- Κυτταρόλυση/Ιστική καταστροφή - Αιμόλυση - Tumor lysis syndrome - Ραβδομυόλυση

ΠΡΟΝΕΦΡΙΚΗ ΟΝΑ

Προνεφρική ΟΝΑ

Υποογκαιμία• Αιμορραγία• Αφυδάτωση (λ.χ. έμετοι, εγκαύματα κ.ά)

Μειωμένη νεφρική παροχή• ΜΣΑΦ• α-ΜΕΑ, ARB• Ηπατονεφρικό σύνδρομο

Υπόταση• Καρδιογενές shock• Αγγειοπάρεση-αγγειοπαράλυση (λ.χ. σήψη)

Οιδηματώδεις καταστάσεις• Καρδιακή ανεπάρκεια• Κίρρωση ήπατος• Νεφρωσικό σύνδρομο

Μείωση δραστικού όγκου

Αυξ. επαναρρόφηση Na+

(εγγύς σωληνάριο)

Αυξ. αλδοστερόνη

Έκκριση K+

(αθροιστικό σωληνάριο)

Μειωμένη ροή εντός σωληναρίου

+

+

-

Επίδραση μείωσης εξωκυττάριου όγκου στην έκκριση K+

Μείωση δραστικού όγκου

Αυξ. επαναρρόφηση Na+

(εγγύς σωληνάριο)

Αυξ. αλδοστερόνη

Έκκριση Κ+

(αθροιστικό σωληνάριο)

Μειωμένη ροή εντός σωληναρίου

+

+

-

Επίδραση μείωσης εξωκυττάριου όγκου στην έκκριση Κ+

Καταστάσεις που προδιαθέτουν σε ΟΝΑ και υπερκαλιαιμίαεπί μειωμένου δραστικού κυκλοφορούντος όγκου

Νεφροσωληναριακή οξέωση τύπου IV

- Υπορρενιναιμικός υποαλδοστερονισμός - ΣΔ - Φάρμακα (Csa, β-blockers)

-Υπερρενιναιμικός υπαλδοστερονισμός - αΜΕΑ, ARB – μείωση αγγειοσύσπασης απαγωγού

- Διαταραχή λειτουργίας αθροιστικού σωληναρίου - Σπειρονολακτόνη, αμιλορίδη, τριμεθοπρίμη - Χρόνια σωληναροδιάμεση νόσος

Arch Intern Med 2000 Mar 13;160(5):685-93

Η προστακυκλίνη (PGI2) - Αυξάνει την έκκριση ρενίνης που αυξάνει τα επίπεδα της αλδοστερόνης- Η αλδοστερόνη αυξάνει την επαναρρόφηση του Na+ και την έκκριση του καλίου στο αθροιστικό σωληνάριο- Σε ακραίες συνθήκες η προστακυκλίνη αποτελεί αγγειοδιασταλτικό παράγοντα του επαγωγού αρτηριδίου που διατηρεί τη σπειραματική ροή σε συνθήκες μειωμένου δραστικού κυκλοφορούντος όγκου

Νεφρική επίδραση των ΜΣΑΦ

• Μειωμένη έκκριση Κ+ (αναστολή PGI2) - Υπερκαλιαιμία

• Νεφρική αιμοδυναμική - Οξεία νεφρική ανεπάρκεια

Παράγοντες κινδύνου για ΟΝΑ από ΜΣΑΦ

- Προχωρημένη ηλικία- Υπογκαιμία- Διαταραχές κυκλοφορίας - Καρδιακή ανεπάρκεια - Ηπατική κίρρωση - Νεφρωσικό σύνδρομο - Συγχορήγηση α-ΜΕΑ

Τριμεθοπρίμη – ανταγωνιστική αναστολή των

ENaC στον άπω νεφρώνα

Αυξημένος κίνδυνος επίQ

- Υψηλών δόσεων

- Διαταραγμένης νεφρικής λειτουργίας

- Υποαλδοστερονισμός

- Φάρμακα που κατακρατούν Κ+

Drug Saf 2000; 22(3): 227-36

ΠΑΡΕΓΧΥΜΑΤΙΚΗ ΟΝΑ

Οξεία νεφρική βλάβη

Προνεφρικά αίτια Ενδονεφρικά αίτια Μετανεφρικά αίτια

Σπειραμ. νόσος Αγγειακή νόσοςΔιάμεση νεφ/δαΣωλην/κή βλάβη

Φλεγμονή (σπειραμ/δα)

Θρόμβωση

Ισχαιμία

Τοξίνες

Φλεγμονή(αγγειίτιδα)

Απόφραξη(Θρόμβωση ή εμβολή)

• Κυτταρική απόπτωση

• Διαταραχή κυταροσκελετού ακτίνης

• Μετακίνηση Na-K-ATPάσης στο κυτταρόπλασμα και την αυλική μεμβράνη• Αυξ. παροχή NaCl και ενεργοποίηση tubuloglomerular feedback

Ισχαιμική ΟΝΑ –ΥπερκαλιαιμίαΙσχαιμική ΟΝΑ –Υπερκαλιαιμία

• Μειωμένη νεφρική απέκκριση καλίου

- Μειωμένη ροή σωληναριακού διηθήματος

• Βλάβη/δυσλειτουργία σωληναριακών κυττάρων

• Μεταβολές στα κανάλια Κ+

AJKD 2000: 35(5); 871-877

Η έκφραση του mRNA ROMK (renal outer medullary potassium channel) στο νεφρικό φλοιό και το νεφρικό μυελό μειώθηκε κατά 16%±3% (pNS) στις 24 ώρες, 76%±7% στις48 ώρες και επανήλθε στα φυσιολογικά επίπεδα 7 ημέρες μετά τη νεφρική βλάβη

• Η έκφραση του mRNA CHIF (channel-inducing factor) στο νεφρικό φλοιό και το νεφρικό μυελό μειώθηκε 31%±5% στις 24 ώρες, 41%±5% στις 48 ώρες και επανήλθε στα φυσιολογικά επίπεδα 7 ημέρες μετά τη νεφρική βλάβη

• Η έκφραση του mRNA CHIF στο παχύ έντερο αυξήθηκε κατά 98%±8% στις 24 ώρες, 224%±14% στις 48 ώρες και επανήλθεστα φυσιολογικά επίπεδα 7 ημέρες μετά τη νεφρική βλάβη

ΡαβδομυόλυσηΡαβδομυόλυση

Περίπου το 80% των κυτταρικών αποθεμάτων καλίου

ανευρίσκονται στους μύες και η πλειοψηφία του υπολοίπου

βρίσκεται στα ερυθρά αιμοσφαίρια, το ήπαρ και τα οστά

- Μαζική καταστροφή μυών- απελευθέρωση μεγάλων

ποσοτήτων Κ+

- Σε ασθενείς με ΟΝΑ η αποβολή καλίου μειώνεται- Συχνά υπερκαλιαιμία σε τραυματική ραβδομυόλυση- Μη τραυματική ραβδομυόλυση - υπερκαλιαιμία όχι πάντοτε

παρούσα

J Am Soc Nephrol 11: 1553–1561, 2000

Μηχανισμοί ΟΝΑ στη Ραβδομυόλυση

- Ενδονεφρική αγγειοσύσπαση - Ενεργοποίηση ΡΑΑΣ,ADH, ΣΝΣ - Αύξηση ενδοθηλίνης, θρομβοξάνης Α2, TNF-α - Μείωση αγγειοδιασταλτικού ΝΟ- Ισχαιμική σωληναριακή βλάβη (εγγύς σωληνάρια)- Σωληναριακή απόφραξη (άπω σωληνάρια)

-Αυξημένη συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης στα νεφ. σωληνάρια επί εδάφους- Υπογκαιμίας- Νεφρικής αγγειοσύσπασης- Όξινων ούρων

ΟΝΑ επί συνδρόμου λύσης του όγκουΟΝΑ επί συνδρόμου λύσης του όγκου

• Επικάθηση UA, CaPO4 και υποξανθίνης• Αιμοδυναμική μείωση νεφρικής παροχής

Παράγοντες κινδύνου

- Προϋπάρχουσα υπογκαιμία - Προϋπάρχουσα νεφρική ανεπάρκεια

Contrib Nephrol 2005; 147: 61-68

ΜΕΤΑΝΕΦΡΙΚΗ ΟΝΑ

Μετανεφρική ΟΝΑ

Ενδονεφρικά

• Ενδοαυλικά (λ.χ. λίθος, θρόμβος κλπ)

• Εξωαυλικά (στένωση ουρήθρας, ΚΥΠ κ.ά)

Εξωνεφρικά

• Πυελική κακοήθεια

• Οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση

Απόφραξη

- Αγγειοσύσπαση από αγγειοδραστικές ουσίες (αύξηση

ΑΤΙΙ, ADH,TXA2 κ.ά και μείωση ΝΟ)

- Αδυναμία δημιουργίας διασωληναριακής ηλεκτρικής

κλίσης- διαταραχή διατήρησης Na+ και Η2Ο και

έκκρισης H+ και K+ στον άπω νεφρώνα

Klahr S, Intern Med 2000; 39(5): 355-61

Απόφραξη

- Μειωμένη δραστηριότητα Na+-Κ+-ATPάσης

- Αυξημένη ενδοαυλική πίεση - Μειωμένη ταχύτητα ροής

- Αυξημένη παραγωγή προσταγλανδινών

- Αντίσταση στην αλδοστερόνη και τη βαζοπρεσσίνη

Αποφρακτική υπερκαλιαιμική νεφροσωληναριακή

οξέωση

Klahr S, Intern Med. 2000; 39(5): 355-61

ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΟΞΕΩΣΗ

ΟΥΡΑΙΜΙΚΗ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ

Η+ ΕΙΣΕΡΧΕΤΑΙ ΣΤΑ ΚΥΤΤΑΡΑ

ΑΠΟΒΟΛΗ Κ+ ΑΠO ΤΑ ΚΥΤΤΑΡΑΠΡΟΣ ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ

ΗΛΕΚΤΡΙΚΗΣ ΟΥΔΕΤΕΡΟΤΗΤΑΣ

ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ

ΟΝΑ- ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ GFR

ΟΞΕΩΣΗ ΚΑΙ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΣΤΗΝ ΟΝΑΟΞΕΩΣΗ ΚΑΙ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΣΤΗΝ ΟΝΑ

• Δυσλειτουργία του ENaC προκαλεί μειωμένη είσοδο Να και έξοδο Κ+

καθώς και μειωμένη έκκριση Η+ στα παρακείμενα κύτταρα

• Υπερκαλιαιμία- αύξηση ενδοκυττάριου pH διαταραχή

αμμωνιογένεσης

• Μειωμένη αποβολή αμμωνίας και αδυναμία οξινοποίησης ούρων <5,5

• Συνδυασμός υποαλδοστερονισμού και σωληναριακής βλάβης