เอกสารประกอบยนขอกเงนสามญโครงการจดหาอาวธปน

ชอผก ............................................................................................ เลขทะเบยน .........................

กรณาจดเรยงเอกสารตามลาดบกอนหลง และโปรดกาเครองหมาย / ลงในชองตรวจสอบ

ชองตรวจสอบ เอกสารผก

/ รายการ จานวน

.คาขอกเงนสามญโครงการจดหาอาวธปน ฉบบ

.หนงสอสญญากเงนสามญโครงการจดหาอาวธปน (กรอกขอความใหสมบรณ) ชด

.หนงสอยนยอมใหสวนราชการหกเงนชาระหนสหกรณออมทรพยขาราชการสวนทองถนเชยงใหม จากด(ผก) ฉบบ

.เอกสารสลปเงนเดอนทออกจากหนวยงานตนสงกด ยอนหลง 3 เดอนลาสด

.รายงานความเคลอนไหวบญชธนาคารทเงนเดอนเขา (statement bank) ยอนหลง 3 เดอนลาสด

.สาเนาสญญาจางการทางานปลาสดโดยฝายบคลากรลงลายมอชอรบรองสาเนา

(กรณผก หรอผคาประกน กรณเปนพนกงานจางตามภารกจ)

1 ชด

.สาเนาบตรประชาชน หรอบตรประจาตวราชการ ของผก ฉบบ

.สาเนาทะเบยนบาน, ใบเปลยนชอ-สกล ของผก 1 ฉบบ

.สาเนาทะเบยนบานและสาเนาบตรประชาชนของคสมรสของผก พรอมทะเบยนสมรส(ถาม) หรอใบหยา(ถาม) 1 ฉบบ

.ใบอนญาต ป. (ฉบบจรง) ฉบบ

.หนงสอสญญาคาประกนเงนกสามญโครงการจดหาอาวธปน (กรณผกเปนพนกงานจางตามภารกจ) 1 ชด

.หนงสอยนยอมใหสวนราชการหกเงนชาระหนสหกรณออมทรพยขาราชการสวนทองถนเชยงใหม จากด(ผคาประกน) ฉบบ

.สาเนาบตรประชาชนหรอบตรประจาตวราชการของผคาประกน 1 ชด

.สาเนาทะเบยนบาน, ใบเปลยนชอ-สกล ของผคาประกน 1 ชด

.สาเนาทะเบยนบานและสาเนาบตรประชาชนคสมรสของผคาประกน พรอมทะเบยนสมรส(ถาม)หรอใบหยา (ถาม) 1 ชด

โปรดอาน

-สาเนาเอกสารทกฉบบตองรบรองสาเนาถกตองโดยผมชอในเอกสารเปนผลงนามรบรองดวยตนเอง จะตองเปนลายมอชอทเหมอนกนทงหมด

-สาเนาบตรตาง ๆทใช ตองไมหมดอายในวนทรบเงนก

-การแกไขขอความในเอกสารใหขดเสนทบแลวใหผก หรอผคาประกน, ลงลายมอชอกากบการแกไขนน

- หามใชนายาลบคาผด, เอกสารทระบใหมพยานรบรอง ตองลงลายมอชอพยานใหครบถวนและสมบรณ

เขยนท…………………………………… วนท………………………………………

เรยน ผจดการสหกรณออมทรพยขาราชการสวนทองถนเชยงใหม จากด

ขาพเจา(นาย/นาง/นางสาว)………………..………………………………………….… สมาชกเลขทะเบยนท……………

เลขประจาตวประชาชน เปน ขาราชการ ลกจางประจา พนง.จางภารกจ

ตาแหนง………………… สงกด อบต./ทต. …………….……… จงหวด……………… โทรศพทตดตอ……….…………..……

ไดรบเงนไดรายเดอนจานวน…..……….………….บาท มความประสงคขอกเงนประเภทสามญโครงการจดหาอาวธปน ดงตอไปน

ขอ 1. ขาพเจาขอกเงน จานวน…………..…………….บาท (……………….……………………………………)

เพอซออาวธปน สน ยาว โปรดระบรายละเอยด…………………………….………………………………………………………

ขอ 2. เมอขาพเจาไดรบเงนกตามขอ . ขาพเจาสญญาวา จะสงชาระตนเงนกรวมกบดอกเบยทสหกรณกาหนดเปนรายเดอน

เทากนทกงวด งวดละ…………………….……บาท จานวน…………….…..งวด

ขอ 3. ขาพเจาขอเสนอหลกประกนโดยใชสมาชกสหกรณแหงน จานวน........คน เปนผคาประกน (กรณเปนพนกงานจางตามภารกจ)

ท ชอ-สกล ผคาประกน ตาแหนง หนวยงาน เงนไดรายเดอน โทรศพทตดตอ

1

2

ขอ 4. ขาพเจาไดทาหนงสอสญญากเงนสามญ หนงสอคาประกน และคายนยอมของคสมรสใหไวตอสหกรณตามแบบท

สหกรณกาหนดและขาพเจาเขาใจและยนยอมอยภายใตระเบยบ หลกเกณฑและเงอนไขของสหกรณทกประการ

ลงชอ……………………………………..ผขอก

(……………………………………………….)

(สาหรบเจาหนาทสหกรณ)

เงนไดรายเดอน สทธในการก

สามญ

หนคงเหลอ/

สะสมตอเดอน

เงนกเดมคงเหลอ

เงนกสามญ เงนกฉกเฉน รวม (บาท)

1. ผขอก เคย/ไมเคย ผดนดการสงเงนงวดชาระหน หรอขาดสงเงนสะสมรายเดอน…………………………………

2. ขอชแจงอน ๆ ……………………………………………………………………………………………………...

ลงชอ………………………………………..……เจาหนาทสนเชอ

ลงชอ…………………………………..…………ผจดการ

F27.5.63

คารบรองของผหกเงนได

ขอรบรองวา ขาพเจาสามารถหกเงนไดของผกชาระหนให

สหกรณไดและจะหกเงน ณ ทจายใหสหกรณเปนอนดบแรก

……..……………………………….…… หวหนาสวนการคลง

(……………………………………………)

คารบรองของผบงคบบญชา

ขาพเจาไดพจารณาตามความเหน และตามทสอบถามแลว

เหนสมควรใหเงนกแกสมาชกรายนได

…………………………….……………… ปลด อปท.

(……………………..………………………)

รบท……………………………

วนท…………/………./……… คาขอกเงนสามญโครงการจดหาอาวธปน

สหกรณออมทรพยขาราชการสวนทองถนเชยงใหม จากด

หนงสอสญญากเงนสามญโครงการจดหาอาวธปน

เลขท…………../……………

วนท………เดอน………………………พ.ศ.……….

ขาพเจา………………………………………………….. สมาชกเลขทะเบยนท………… อาย……ป

เลขทบตรประชาชน รบราชการ หรอทางานประจาใน

ตาแหนง…………………… สงกด………..………………ไดรบเงนเดอนไดรายเดอนเดอนละ............................. บาท

ทอยปจจบน บานเลขท ............ หมท........... ตาบล...........................อาเภอ/เขต....................... จงหวด............................

รหสไปรษณย................................... โทรศพท......................................... ขอทาหนงสอกใหไวตอสหกรณออมทรพย

ขาราชการสวนทองถนเชยงใหม จากด ซงตอไปนในหนงสอกเงนนจะใชคาวา “สหกรณ” เพอเปนหลกฐานดงตอไปน

ขอ 1. ขาพเจาไดกเงนจากสหกรณ เปนจานวนเงน..................................................................…บาท

(….……………………………………...........) เพอใชเฉพาะการจดซออาวธปนพรอมอปกรณเทานน และขาพเจา

ไดรบเงนจานวนดงกลาวนโดยถกตองครบถวนแลว กรณโอนเงนเขาบญชเงนฝากธนาคารของขาพเจา ถอวาขาพเจา

ไดรบเงนครบถวนในวนทสหกรณโอนเงนจานวนดงกลาวเขาบญชเงนฝากธนาคารของขาพเจา

ขอ 2. ขาพเจายอมเสยดอกเบยเงนกใหสหกรณในอตรารอยละ . ตอป

ในกรณทมเหตจาเปนทสหกรณจะตองเปลยนแปลงอตราดอกเบยเงนกแลว ขาพเจายนยอม

ใหสหกรณเปลยนแปลงอตราดอกเบยไดตามทเหนสมควรเมอใดกได ทงนสหกรณไมตองแจงใหขาพเจาทราบ

ลวงหนา

ขอ 3. ขาพเจาขอชาระคนหนเงนก เปนงวดรายเดอน โดยชาระตนเงนและดอกเบยเงนก เทากน

ทกงวด ๆ ละ.................... บาท (..............................................................) จานวน...................งวด ทงน ตงแต

เดอนถดจากเดอนทไดรบเงนกสามญเปนตนไป จนกวาจะครบจานวนเงนทก

อนง ขาพเจาขอยนยนวาการสงชาระคนเงนก(รวมทงตนเงนและดอกเบย) แตละงวดถงกาหนดภายใน

สนเดอนทระบไวสาหรบงวดนน ๆ

ขอ 4. ในการสงคนตนเงนกพรอมดวยดอกเบยตามขอ 3. นน ขาพเจายนยอมใหผบงคบบญชาหรอ

เจาหนาทผจายเงนไดรายเดอนและเงนไดอนของขาพเจา หกจานวนเงนงวดชาระหนซงขาพเจาตองสงตอสหกรณนน

จากเงนไดรายเดอนและเงนไดอนของขาพเจาเพอสงตอสหกรณดวย ความยนยอมนใหมอยตลอดไปโดยทาหนงสอ

ยนยอมใหหกเงนไดรายเดอนและเงนไดอนมอบไว ทงนจนกวาจะไดชาระหนตามหนงสอสญญากเงนประเภทสามญน

โดยสนเชงแลว

...../ขอ 5. ขาพเจา

ลายมอชอผก.............................................................................

หนงสอคาประกนท……./…….ชอผคาประกน…………………………………………………

หนงสอคาประกนท……./…….ชอผคาประกน…………………………………………………

หลกประกนอยางอน……………………………………………………………….……………

-2-

ขอ 5. ขาพเจายนยอมถอวา ในกรณตามขอบงคบในขอทวาดวยการควบคมหลกประกนและ

การเรยกคนเงนกใหถอวาเงนกทไดรบไปจากสหกรณนเปนอนถงกาหนดสงคนโดยสนเชงพรอมทงดอกเบยในทนท

โดยมพกตองคานงถงกาหนดเวลาทใหไว

ขอ 6. ขาพเจายอมรบผกพนตามขอบงคบของสหกรณวา ถาขาพเจาออกหรอยายจากราชการหรอ

งานประจา ขาพเจาจะตองแจงเปนหนงสอใหสหกรณทราบ และจดการชาระหนสนซงขาพเจามอยตอสหกรณให

เสรจสนเสยกอน

ถาขาพเจาไมจดการชาระหนสนใหเสรจสนตามทกลาวในวรรคกอน ขาพเจายนยอมใหเจาหนาท

ผจายเงนสะสมสาหรบขาราชการ บาเหนจ บานาญ เงนกองทนบาเหนจบานาญขาราชการ (กบข.) เงนกองทนสารอง

เลยงชพหรอเงนอนใดททางราชการหรอหนวยงานเจาสงกดหรอนายจางจายใหแกขาพเจา หกเงนดงกลาวเพอชาระหน

ตอสหกรณใหเสรจสนเสยกอนได

ขอ 7. ในกรณทขาพเจาเปนผผดนดชาระหน ขาพเจาตกลงยนยอมใหสหกรณดาเนนการดงตอไปน

7.1 ถาสหกรณไมสามารถแจงความเปนหนทคางชาระใหแกขาพเจาได ขาพเจาตกลงให

สหกรณแจงความเปนหนใหแกบคคลดงตอไปน

1. ……………………………..…………………………………โทร.................................

ทอย...............................................................................................................................................................

2. ……………………………..…………………………………โทร.................................

ทอย...............................................................................................................................................................

7.2 ถาสหกรณไมสามารถตดตอขาพเจาตามทอยในสญญาเงนกฉบบน ขาพเจาตกลงใหตดตอ

ไปยงสถานทตอไปน

1. สถานทอยปจจบน.................................................................โทร................................

2. สถานททางาน......................................................................โทร...................................

3. สถานท................................................................................โทร...............................

7.3 ขาพเจาตกลงใหสหกรณทวงถามหนไดเกนกวา 1 ครงตอวน ในวนจนทรถงวนศกร ตงแต

เวลา 08.00 น. ถงเวลา 20.00 น.และในวนหยดราชการ เวลา 08.00 น. ถงเวลา 18.00 น. ทงนใหเปนไปตามทกฎหมาย

กาหนดไว

ขอ 8. ในการกเงนครงน ขาพเจาไดนาหนของสหกรณ จานวน...........หน เปนเงน....................... บาท

มาจานาไวเปนประกนเงนกครงนดวย และขาพเจายนยอมทจะนาเงนคาหนทจะเกดขนในภายหนามาประกนเงนกของ

ขาพเจา

ขอ 9. หากขาพเจาไดยายทอยจากทไดแจงไวในหนงสอน ขาพเจาจะแจงใหสหกรณทราบเปน

หนงสอโดยทนท

...../ขอ 10. ตราบใด

ลายมอชอผก.............................................................................

-3-

ขอ 10. ตราบใดทขาพเจามหนอยกบสหกรณ ขาพเจาประสงคใหสหกรณนาเงนคาหน เงนปนผล

เงนเฉลยคนหรอเงนอนใดทขาพเจาไดรบไปหกกลบลบหนกบหนเงนกทขาพเจามอยกบสหกรณได เมอขาพเจามสทธ

ไดรบเงนดงกลาวและใหถอเอาขอสญญานเปนเจตนาของขาพเจาทจะใหหกกลบลบหน โดยใหสหกรณมอานาจทจะ

ดาเนนการหกกลบลบหนได

ขอ 11. ขาพเจาไดทาหนงสอยนยอมใหผบงคบบญชาหกเงนไดรายเดอนและเงนไดอน มอบไวให

สหกรณ หนวยงานตนสงกด และสาหรบขาพเจาเกบไวเปนหลกฐาน

ขาพเจาไดอานขอความในหนงสอกเงนสาหรบเงนกสามญน โดยตลอดแลวเหนวาถกตอง

จงลงลายมอชอไวเปนสาคญตอหนาพยาน

…………………………….…………..ผกเงน ………….…………………………..ผใหกเงน

(………………….…….………………..) (………………………………………..)

…………………………………..พยาน

(…………………………………..)

…………………………………..พยาน

(…………………………………..)

ขาพเจา....................................................................................................ไดรบเงนก จานวน.....................................................บาท

(...................................................................................................................) ตามหนงสอกเงนสาหรบเงนกสามญนไปเปนการถกตองแลว

ณ วนท ......... เดอน........................................ พ.ศ. .................. โดย ไดรบ เปนเงนสด เปนเชค เปนเงนโอน/นาเงนเขาฝาก

บญชของขาพเจา ชอ ธนาคาร...................................... สาขา................................................. บญชเลขท........................................................

ลงชอ.....................................................................ผรบเงน

(......................................................................)

ลงชอ.....................................................................เจาหนาทผจายเงน

(......................................................................)

ลงชอ.....................................................................ผจดการ

(.......................................................................)

คาเตอน

การปลอมแปลงเอกสารหรอลงลายมอชอ

ของผอนถอวาเปนความผดตามกฎหมาย

คายนยอมของคสมรส (ใชเฉพาะกรณทผกมคสมรส)

เขยนท .............................................................

วนท ..................เดอน..........................................พ.ศ. ................

ขาพเจา นาย/นาง......................................................เปนคสมรสของนาย/นาง..............................................................

ยนยอมใหคสมรสของขาพเจาเปนผก เงนก สามญของสหกรณออมทรพยแหงน ตามหนงสอก เงนสามญขางตนน

และขาพเจาไดลงลายมอชอไวเปนสาคญตอหนาคสมรส

………………………………………คสมรสผใหคายนยอม

(.........................................................)

...........................................................ผกเงน

(.........................................................)

หนงสอยนยอมใหสวนราชการหกเงนชาระหนสมาชกสหกรณออมทรพยขาราชการทองถนเชยงใหม จากด

(ในฐานะผก)

เขยนท ....................................................………………

วนท……….เดอน…………………….พ.ศ…………..

ขาพเจา………………………………………………… อาย………..ป ปจจบนอยบานเลขท……………...... หมท………

ต ร อ ก / ซ อ ย ………..ถ น น ………………….อ า เ ภ อ ………………………….จ ง ห ว ด ………………………ร บ ร า ช ก า ร

สงกด……………………………….. ตาแหนง………………………………….และเปนสมาชกสหกรณออมทรพยขาราชการทองถน

เชยงใหม จากด เลขทะเบยนสมาชก……………มความประสงคใหสวนราชการ/หนวยงานทขาพเจาสงกดอยหกเงนและนาสงเงนให

สหกรณออมทรพยทขาพเจาเปนสมาชก จงมหนงสอใหความยนยอมฉบบนไวกบสหกรณออมทรพยขาราชการทองถนเชยงใหม จากด

ดงน

ขอ . ยนยอมใหเจาหนาทผจายเงน หกเงนเดอน คาจาง หรอเงนบานาญทขาพเจาพงไดรบจากทางราชการตามจานวนท

สหกรณออมทรพยขาราชการทองถนเชยงใหม จากด แจงในแตละเดอนและสงชาระหน ชาระคาหน หรอเงนอน แลวแตกรณให

สหกรณออมทรพยขาราชการทองถนเชยงใหม จากด แทนขาพเจาทกเดอน

ขอ . กรณขาพเจาพนจากการเปนขาราชการ/ลกจาง และไดรบบาเหนจ ขาพเจายนยอมใหเจาหนาทผจายเงนหกเงนจากเงน

บาเหนจทขาพเจาพงไดรบจากทางราชการตามจานวน ทสหกรณออมทรพยขาราชการทองถนเชยงใหม จากด แจงและสงเงนจานวนนน

ให สหกรณออมทรพยขาราชการทองถนเชยงใหม จากด แทนขาพเจา

ขอ . การหกเงนเดอน คาจาง เงนบานาญ หรอเงนบาเหนจ ไมวากรณใด เมอไดหกชาระหนแกทางราชการแลว (ถาม) ยนยอม

ใหหกเงนสงใหสหกรณออมทรพยขาราชการทองถนเชยงใหม จากด กอนเปนอนดบแรก

ขอ . หนงสอยนยอมนใหมผลตงแตบดนเปนตนไป และขาพเจาสญญาวาจะไมถอนการใหคายนยอมทงหมดหรอบางสวน

จนกวาหนหรอภาระผกพนทขาพเจามตอสหกรณออมทรพยขาราชการสวนทองถนเชยงใหม จากด นนระงบสนไป หรอไดรบ

คายนยอมเปนหนงสอจากสหกรณออมทรพยขาราชการทองถนเชยงใหม จากด

ขอ . ในกรณทขาพเจาตองเปลยนแปลงสวนราชการสงกด โดยโอนไปสงกดสวนราชการอน หรอหนวยงานอนของรฐ หรอ

องคกรปกครองสวนทองถน ขาพเจายนยอมใหเจาหนาทผจายเงนของสวนราชการ หรอหนวยงานของรฐ หรอองคกรปกครองสวน

ทองถน แหงใดแหงหนงทขาพเจาโอนไปสงกด มอานาจหกเงนเดอน คาจาง หรอเงนบานาญหรอเงนบาเหนจ หรอเงนอนใดในลกษณะ

เดยวกน ทขาพเจามสทธจะไดรบจากทางราชการ หนวยงานของรฐ หรอองคกรปกครองสวนทองถน แลวแตกรณ เพอสงชาระหน ชาระ

คาหน หรอเงนอน ใหสหกรณออมทรพยขาราชการทองถนเชยงใหม จากด แทนขาพเจาไดทกเดอน และขาพเจาสญญาวาจะถอปฏบต

ตามคายนยอมในหนงสอฉบบนทกประการ เพยงแตสหกรณฯ ไดมหนงสอแจงใหสวนราชการหรอใหหนวยงานของรฐหรอองคกร

ปกครองสวนทองถนทขาพเจาสงกดอยเพอดาเนนการดงกลาวขางตนแทนขาพเจากเปนการเพยงพอแลว

หนงสอยนยอมฉบบนทาขนโดยความสมครใจของขาพเจาเอง ไดตรวจสอบขอความและถอยคาในหนงสอนทงหมดแลว

ตรงตามเจตนารมณของขาพเจาทกประการ จงลงลายมอชอไวเปนสาคญ

ลงชอ………………………………...…………ผก/ผใหคายนยอม

(……………………………………………...)

คารบรองของผอานวยการกองคลง / หวหนาสวนการคลง

ขาพเจา นาย/นาง/นางสาว………………………………………………………ตาแหนงผอานวยการกองคลง/หวหนาสวน

การคลงสงกด อบต./ทต. ...........……………..……อาเภอ……………………จงหวด……………….. รบทราบการยนยอมขางตน และ

ทราบดวาขาพเจาตองมหนาทในการหกเงน ณ ทจายของ………………………………………………ผก ตามทสหกรณออมทรพย

ขาราชการสวนทองถนเชยงใหม จากด แจงใหทราบ พรอมมหนาทรวบรวมเงนสงใหสหกรณฯ ภายในวนสนเดอน เปนประจาทกเดอน

จงลงลายมอชอไวเปนหลกฐาน

(ลงชอ)………….............……………………..ผอานวยการกองคลง

(……………….……………………………..).

บาทถวน)/ชดสมคร

หนงสอสญญาคาประกนเงนกสามญโครงการจดหาอาวธปน

เลขท .................../.......................

วนท .................เดอน.................................พ.ศ..............

ขาพเจา ...........................……………………………………สมาชกเลขทะเบยนท.........................อาย….…….ป

เลขประจาตวประชาชน เปน ขาราชการ/ลกจางประจา พนง.จางตามภารกจ

ตาแหนง ............................ สงกด............................ จงหวด........................ ไดรบเงนไดรายเดอน เดอนละ....................... บาท

ทอยปจจบน บานเลขท ..............หมท ............. ถนน..................ตาบล/แขวง...............................อาเภอ/เขต...............................

จงหวด.............................. รหสไปรษณย............................. โทรศพท.......................................ไดทาหนงสอคาประกนใหไว

ตอสหกรณออมทรพยขาราชการสวนทองถนเชยงใหม จากด ซงตอไปนในหนงสอคาประกนนจะใชคาวา “สหกรณ”

เพอเปนหลกฐานดงตอไปน

ขอ . ตามทสหกรณไดให..................................................... ก เงน จานวนเงนก....................................บาท

(.......................................................) ตามหนงสอสญญากเงนสามญโครงการจดหาอาวธปน ท ....../.........ลงวนท ..............

และผก ไดรบเงนไปจากสหกรณโดยถกตองแลว ขาพเจายนยอมคาประกนหนดงกลาวพรอมดอกเบยและคาสนไหม

ทดแทน ตลอดจนคาภาระตดพนอนเปนอปกรณแหงหนนนดวย

ขอ . ขาพเจาไดยนยอมคาประกนหนดงกลาวตาม ขอ และทราบขอผกพนของผก ในเรองการสงเงนงวด

ชาระหน อตราดอกเบย และการเรยกคนเงนกกอนถงกาหนดตามทกลาวไวในหนงสอกเงนสาหรบเงนกสามญนน

โดยตลอดแลว ขาพเจายอมปฏบตตามขอผกพนนนๆ ทกประการ จนกวาหนสน และคาสนไหมทดแทน ตลอดจน

คาภาระตดพน จะไดชาระครบถวนแลว

ขอ . ขาพเจายอมรบผกพนวา การออกจากการเปนสมาชกของสหกรณ ไมวาเพราะเหตใดๆ ไมเปนเหตให

ขาพเจาหลดพนจากการคาประกนรายน จนกวาผทขาพเจาคาประกนไวนจะไดใหสมาชกอน ซงคณะกรรมการดาเนนการ

ของสหกรณ เหนสมควรเขาเปนผคาประกนแทนขาพเจา

ขอ . ในกรณทขาพเจาตองชาระหนใหแกสหกรณแทนผก หลงจากสหกรณไดสงหนงสอบอกกลาวใหแกขาพเจา

แลวภายในหกสบวนนบแตวนทลกหนผดนด ขาพเจายนยอมชาระหนโดยใหผบงคบบญชาหรอเจาหนาท ผจายเงนได

รายเดอนและเงนอนใดของขาพเจา หกจานวนเงน ณ ทจาย ชาระหนซงขาพเจาตองชาระใหสหกรณจากเงนไดรายเดอน

และเงนอนใดของขาพเจาสงตอสหกรณดวย โดยขาพเจาไดทาหนงสอยนยอมใหหกเงนไดรายเดอนและเงนอนใดมอบไว

กบสหกรณ และความยนยอมนใหมอยตลอดไป ทงนจนกวาจะไดชาระหนตามหนงสอกเงนสามญทขาพเจาไดคาประกน

นน โดยสนเชงแลว

ขอ 5. ขาพเจาไดทาหนงสอยนยอมใหผบงคบบญชาหกเงนไดรายเดอนและเงนอนใดของขาพเจามอบไวให

สหกรณเพอแสดงตอหนวยงานตนสงกด ของขาพเจาใหหกเงน ณ ทจายใหสหกรณจนกวาสหกรณจะไดรบชาระหน

จนสนเชง

ขอ 6. หากขาพเจาไดยายทอยจากทไดแจงไวในหนงสอ ขาพเจาจะแจงใหสหกรณทราบเปนหนงสอโดยทนท

...../ขอ 7. ในกรณ

ลายมอชอผคาประกน.............................................................................

หนงสอเงนกท ............../.............

ชอผก...........................................

ทะเบยนผคาประกน.

เลม........................หนา........................

-2-

ขอ 7. ในกรณทผกผผดนดชาระหน ขาพเจาตกลงยนยอมใหสหกรณดาเนนการดงตอไปน

7.1 ถาสหกรณไมสามารถแจงความเปนหนทคางชาระใหแกขาพเจาได ขาพเจาตกลงใหสหกรณแจง

ความเปนหนใหแกบคคลดงตอไปน

1. ……………………………..…………………………………โทร.................................

ทอย...............................................................................................................................................................

2. ……………………………..…………………………………โทร.................................

ทอย...............................................................................................................................................................

7.2 ถาสหกรณไมสามารถตดตอขาพเจาตามทอยในสญญาคาประกนฉบบน ขาพเจาตกลงใหตดตอไปยง

สถานทตอไปน

1. สถานทอยปจจบน.................................................................โทร................................

2. สถานททางาน......................................................................โทร...................................

3. สถานท................................................................................โทร...............................

7.3 ขาพเจาตกลงใหสหกรณทวงถามหนได เกนกวา 1 ครงตอวน ในวนจนทรถงวนศกร ตงแตเวลา

08.00 น. ถงเวลา 20.00 น.และในวนหยดราชการ เวลา 08.00 น. ถงเวลา 18.00 น. ทงนใหเปนไปตามทกฎหมายกาหนดไว

ขาพเจาไดอานขอความในหนงสอคาประกนนโดยตลอดแลวเหนวาถกตอง จงลงลายมอชอไวเปนสาคญตอ

หนาพยาน

ลงชอ……………………………..……...ผคาประกน

(…………………………….……….)

ลงชอ…………………………..………...พยาน

(…………………………………….)

ลงชอ……………..……………………...พยาน

(……………………………….…….)

คายนยอมของคสมรส

(ใชเฉพาะกรณทผคาประกนมคสมรส)

เขยนท .............................................................

วนท ..................เดอน..........................................พ.ศ. ................

ขาพเจา นาย/นาง...................................................................เปนคสมรสของนาย/นาง..........................................................

ยนยอมใหคสมรสของขาพเจาเปนผคาประกนเงนกสามญของสหกรณออมทรพยแหงน ตามหนงสอคาประกนเงนกขางตนนและ

ขาพเจาไดลงลายมอชอไวเปนสาคญ

………………………………………คสมรสผใหคายนยอม

(...........................................................)

..........................................................ผคาประกน

(...........................................................)

หนงสอยนยอมใหสวนราชการหกเงนชาระหนสมาชกสหกรณออมทรพยขาราชการทองถนเชยงใหม จากด

(ในฐานะผคาประกน)

เขยนท ....................................................………………

วนท……….เดอน…………………….พ.ศ…………..

ขาพเจา………………………………………………… อาย………..ป ปจจบนอยบานเลขท……………...... หมท………

ต ร อ ก / ซ อ ย ………..ถ น น ………………….อ า เ ภ อ ………………………….จ ง ห ว ด ………………………ร บ ร า ช ก า ร

สงกด……………………………….. ตาแหนง………………………………….และเปนสมาชกสหกรณออมทรพยขาราชการทองถน

เชยงใหม จากด เลขทะเบยนสมาชก……………มความประสงคใหสวนราชการ/หนวยงานทขาพเจาสงกดอยหกเงนและนาสงเงนให

สหกรณออมทรพยทขาพเจาเปนสมาชก จงมหนงสอใหความยนยอมฉบบนไวกบสหกรณออมทรพยขาราชการทองถนเชยงใหม จากด

ดงน

ขอ . ยนยอมใหเจาหนาทผจายเงน หกเงนเดอน คาจาง หรอเงนบานาญทขาพเจาพงไดรบจากทางราชการตามจานวนท

สหกรณออมทรพยขาราชการทองถนเชยงใหม จากด แจงในแตละเดอนและสงชาระหน ชาระคาหน หรอเงนอน แลวแตกรณให

สหกรณออมทรพยขาราชการทองถนเชยงใหม จากด แทนขาพเจาทกเดอน

ขอ . กรณขาพเจาพนจากการเปนขาราชการ/ลกจาง และไดรบบาเหนจ ขาพเจายนยอมใหเจาหนาทผจายเงนหกเงนจากเงน

บาเหนจทขาพเจาพงไดรบจากทางราชการตามจานวน ทสหกรณออมทรพยขาราชการทองถนเชยงใหม จากด แจงและสงเงนจานวนนน

ให สหกรณออมทรพยขาราชการทองถนเชยงใหม จากด แทนขาพเจา

ขอ . การหกเงนเดอน คาจาง เงนบานาญ หรอเงนบาเหนจ ไมวากรณใด เมอไดหกชาระหนแกทางราชการแลว (ถาม) ยนยอม

ใหหกเงนสงใหสหกรณออมทรพยขาราชการทองถนเชยงใหม จากด กอนเปนอนดบแรก

ขอ . หนงสอยนยอมนใหมผลตงแตบดนเปนตนไป และขาพเจาสญญาวาจะไมถอนการใหคายนยอมทงหมดหรอบางสวน

จนกวาหนหรอภาระผกพนทขาพเจามตอสหกรณออมทรพยขาราชการสวนทองถนเชยงใหม จากด นนระงบสนไป หรอไดรบ

คายนยอมเปนหนงสอจากสหกรณออมทรพยขาราชการทองถนเชยงใหม จากด

ขอ . ในกรณทขาพเจาตองเปลยนแปลงสวนราชการสงกด โดยโอนไปสงกดสวนราชการอน หรอหนวยงานอนของรฐ หรอ

องคกรปกครองสวนทองถน ขาพเจายนยอมใหเจาหนาทผจายเงนของสวนราชการ หรอหนวยงานของรฐ หรอองคกรปกครองสวน

ทองถน แหงใดแหงหนงทขาพเจาโอนไปสงกด มอานาจหกเงนเดอน คาจาง หรอเงนบานาญหรอเงนบาเหนจ หรอเงนอนใดในลกษณะ

เดยวกน ทขาพเจามสทธจะไดรบจากทางราชการ หนวยงานของรฐ หรอองคกรปกครองสวนทองถน แลวแตกรณ เพอสงชาระหน ชาระ

คาหน หรอเงนอน ใหสหกรณออมทรพยขาราชการทองถนเชยงใหม จากด แทนขาพเจาไดทกเดอน และขาพเจาสญญาวาจะถอปฏบต

ตามคายนยอมในหนงสอฉบบนทกประการ เพยงแตสหกรณฯ ไดมหนงสอแจงใหสวนราชการหรอใหหนวยงานของรฐหรอองคกร

ปกครองสวนทองถนทขาพเจาสงกดอยเพอดาเนนการดงกลาวขางตนแทนขาพเจากเปนการเพยงพอแลว

หนงสอยนยอมฉบบนทาขนโดยความสมครใจของขาพเจาเอง ไดตรวจสอบขอความและถอยคาในหนงสอนทงหมดแลว

ตรงตามเจตนารมณของขาพเจาทกประการ จงลงลายมอชอไวเปนสาคญ

ลงชอ……………………………….…ผคาประกน/ผใหคายนยอม

(……………………………………...)

คารบรองของผอานวยการกองคลง / หวหนาสวนการคลง

ขาพเจา นาย/นาง/นางสาว………………………………………………………ตาแหนงผอานวยการกองคลง/หวหนาสวน

การคลงสงกดอบต./ทต. ..................……………อาเภอ…………………จงหวด…………………….. รบทราบการยนยอมขางตน และ

ทราบดวาขาพเจาตองมหนาทในการหกเงน ณ ทจายของ…………………………………………………ผคาประกน ตามทสหกรณ

ออมทรพยขาราชการสวนทองถนเชยงใหม จากด แจงใหทราบ พรอมมหนาทรวบรวมเงนสงใหสหกรณฯ ภายในวนสนเดอน เปน

ประจาทกเดอนจงลงลายมอชอไวเปนหลกฐาน

(ลงชอ)………….............……………………..ผอานวยการกองคลง

(……………….……………………………..).

หนงสอคาประกนเงนกสามญโครงการจดหาอาวธปน

เลขท .................../.......................

วนท .................เดอน.................................พ.ศ..............

ขาพเจา ...........................……………………………………สมาชกเลขทะเบยนท.........................อาย….…….ป

เลขประจาตวประชาชน เปน ขาราชการ/ลกจางประจา พนง.จางตามภารกจ

ตาแหนง ............................ สงกด............................ จงหวด........................ ไดรบเงนไดรายเดอน เดอนละ....................... บาท

ทอยปจจบน บานเลขท ..............หมท ............. ถนน..................ตาบล/แขวง...............................อาเภอ/เขต...............................

จงหวด.............................. รหสไปรษณย............................. โทรศพท.......................................ไดทาหนงสอคาประกนใหไว

ตอสหกรณออมทรพยขาราชการสวนทองถนเชยงใหม จากด ซงตอไปนในหนงสอคาประกนนจะใชคาวา “สหกรณ”

เพอเปนหลกฐานดงตอไปน

ขอ . ตามทสหกรณไดให..................................................... ก เงน จานวนเงนก....................................บาท

(.......................................................) ตามหนงสอสญญากเงนสามญโครงการจดหาอาวธปน ท ....../.........ลงวนท ..............

และผก ไดรบเงนไปจากสหกรณโดยถกตองแลว ขาพเจายนยอมคาประกนหนดงกลาวพรอมดอกเบยและคาสนไหม

ทดแทน ตลอดจนคาภาระตดพนอนเปนอปกรณแหงหนนนดวย

ขอ . ขาพเจาไดยนยอมคาประกนหนดงกลาวตาม ขอ และทราบขอผกพนของผก ในเรองการสงเงนงวด

ชาระหน อตราดอกเบย และการเรยกคนเงนกกอนถงกาหนดตามทกลาวไวในหนงสอกเงนสาหรบเงนกสามญนน

โดยตลอดแลว ขาพเจายอมปฏบตตามขอผกพนนนๆ ทกประการ จนกวาหนสน และคาสนไหมทดแทน ตลอดจน

คาภาระตดพน จะไดชาระครบถวนแลว

ขอ . ขาพเจายอมรบผกพนวา การออกจากการเปนสมาชกของสหกรณ ไมวาเพราะเหตใดๆ ไมเปนเหตให

ขาพเจาหลดพนจากการคาประกนรายน จนกวาผทขาพเจาคาประกนไวนจะไดใหสมาชกอน ซงคณะกรรมการดาเนนการ

ของสหกรณ เหนสมควรเขาเปนผคาประกนแทนขาพเจา

ขอ . ในกรณทขาพเจาตองชาระหนใหแกสหกรณแทนผก หลงจากสหกรณไดสงหนงสอบอกกลาวใหแกขาพเจา

แลวภายในหกสบวนนบแตวนทลกหนผดนด ขาพเจายนยอมชาระหนโดยใหผบงคบบญชาหรอเจาหนาท ผจายเงนได

รายเดอนและเงนอนใดของขาพเจา หกจานวนเงน ณ ทจาย ชาระหนซงขาพเจาตองชาระใหสหกรณจากเงนไดรายเดอน

และเงนอนใดของขาพเจาสงตอสหกรณดวย โดยขาพเจาไดทาหนงสอยนยอมใหหกเงนไดรายเดอนและเงนอนใดมอบไว

กบสหกรณ และความยนยอมนใหมอยตลอดไป ทงนจนกวาจะไดชาระหนตามหนงสอกเงนสามญทขาพเจาไดคาประกน

นน โดยสนเชงแลว

ขอ 5. ขาพเจาไดทาหนงสอยนยอมใหผบงคบบญชาหกเงนไดรายเดอนและเงนอนใดของขาพเจามอบไวให

สหกรณเพอแสดงตอหนวยงานตนสงกด ของขาพเจาใหหกเงน ณ ทจายใหสหกรณจนกวาสหกรณจะไดรบชาระหน

จนสนเชง

ขอ 6. หากขาพเจาไดยายทอยจากทไดแจงไวในหนงสอ ขาพเจาจะแจงใหสหกรณทราบเปนหนงสอโดยทนท

...../ขอ 7. ในกรณ

ลายมอชอผคาประกน.............................................................................

หนงสอเงนกท ............../.............

ชอผก...........................................

ทะเบยนผคาประกน.

เลม........................หนา........................

-2-

ขอ 7. ในกรณทผกผผดนดชาระหน ขาพเจาตกลงยนยอมใหสหกรณดาเนนการดงตอไปน

7.1 ถาสหกรณไมสามารถแจงความเปนหนทคางชาระใหแกขาพเจาได ขาพเจาตกลงใหสหกรณแจง

ความเปนหนใหแกบคคลดงตอไปน

1. ……………………………..…………………………………โทร.................................

ทอย...............................................................................................................................................................

2. ……………………………..…………………………………โทร.................................

ทอย...............................................................................................................................................................

7.2 ถาสหกรณไมสามารถตดตอขาพเจาตามทอยในสญญาคาประกนฉบบน ขาพเจาตกลงใหตดตอไปยง

สถานทตอไปน

1. สถานทอยปจจบน.................................................................โทร................................

2. สถานททางาน......................................................................โทร...................................

3. สถานท................................................................................โทร...............................

7.3 ขาพเจาตกลงใหสหกรณทวงถามหนได เกนกวา 1 ครงตอวน ในวนจนทรถงวนศกร ตงแตเวลา

08.00 น. ถงเวลา 20.00 น.และในวนหยดราชการ เวลา 08.00 น. ถงเวลา 18.00 น. ทงนใหเปนไปตามทกฎหมายกาหนดไว

ขาพเจาไดอานขอความในหนงสอคาประกนนโดยตลอดแลวเหนวาถกตอง จงลงลายมอชอไวเปนสาคญตอ

หนาพยาน

ลงชอ……………………………..……...ผคาประกน

(…………………………….……….)

ลงชอ…………………………..………...พยาน

(…………………………………….)

ลงชอ……………..……………………...พยาน

(……………………………….…….)

คายนยอมของคสมรส

(ใชเฉพาะกรณทผคาประกนมคสมรส)

เขยนท .............................................................

วนท ..................เดอน..........................................พ.ศ. ................

ขาพเจา นาย/นาง...................................................................เปนคสมรสของนาย/นาง..........................................................

ยนยอมใหคสมรสของขาพเจาเปนผคาประกนเงนกสามญของสหกรณออมทรพยแหงน ตามหนงสอคาประกนเงนกขางตนนและ

ขาพเจาไดลงลายมอชอไวเปนสาคญ

………………………………………คสมรสผใหคายนยอม

(...........................................................)

..........................................................ผคาประกน

(...........................................................)

หนงสอยนยอมใหสวนราชการหกเงนชาระหนสมาชกสหกรณออมทรพยขาราชการทองถนเชยงใหม จากด

(ในฐานะผคาประกน)

เขยนท ....................................................………………

วนท……….เดอน…………………….พ.ศ…………..

ขาพเจา………………………………………………… อาย………..ป ปจจบนอยบานเลขท……………...... หมท………

ต ร อ ก / ซ อ ย ………..ถ น น ………………….อ า เ ภ อ ………………………….จ ง ห ว ด ………………………ร บ ร า ช ก า ร

สงกด……………………………….. ตาแหนง………………………………….และเปนสมาชกสหกรณออมทรพยขาราชการทองถน

เชยงใหม จากด เลขทะเบยนสมาชก……………มความประสงคใหสวนราชการ/หนวยงานทขาพเจาสงกดอยหกเงนและนาสงเงนให

สหกรณออมทรพยทขาพเจาเปนสมาชก จงมหนงสอใหความยนยอมฉบบนไวกบสหกรณออมทรพยขาราชการทองถนเชยงใหม จากด

ดงน

ขอ . ยนยอมใหเจาหนาทผจายเงน หกเงนเดอน คาจาง หรอเงนบานาญทขาพเจาพงไดรบจากทางราชการตามจานวนท

สหกรณออมทรพยขาราชการทองถนเชยงใหม จากด แจงในแตละเดอนและสงชาระหน ชาระคาหน หรอเงนอน แลวแตกรณให

สหกรณออมทรพยขาราชการทองถนเชยงใหม จากด แทนขาพเจาทกเดอน

ขอ . กรณขาพเจาพนจากการเปนขาราชการ/ลกจาง และไดรบบาเหนจ ขาพเจายนยอมใหเจาหนาทผจายเงนหกเงนจากเงน

บาเหนจทขาพเจาพงไดรบจากทางราชการตามจานวน ทสหกรณออมทรพยขาราชการทองถนเชยงใหม จากด แจงและสงเงนจานวนนน

ให สหกรณออมทรพยขาราชการทองถนเชยงใหม จากด แทนขาพเจา

ขอ . การหกเงนเดอน คาจาง เงนบานาญ หรอเงนบาเหนจ ไมวากรณใด เมอไดหกชาระหนแกทางราชการแลว (ถาม) ยนยอม

ใหหกเงนสงใหสหกรณออมทรพยขาราชการทองถนเชยงใหม จากด กอนเปนอนดบแรก

ขอ . หนงสอยนยอมนใหมผลตงแตบดนเปนตนไป และขาพเจาสญญาวาจะไมถอนการใหคายนยอมทงหมดหรอบางสวน

จนกวาหนหรอภาระผกพนทขาพเจามตอสหกรณออมทรพยขาราชการสวนทองถนเชยงใหม จากด นนระงบสนไป หรอไดรบ

คายนยอมเปนหนงสอจากสหกรณออมทรพยขาราชการทองถนเชยงใหม จากด

ขอ . ในกรณทขาพเจาตองเปลยนแปลงสวนราชการสงกด โดยโอนไปสงกดสวนราชการอน หรอหนวยงานอนของรฐ หรอ

องคกรปกครองสวนทองถน ขาพเจายนยอมใหเจาหนาทผจายเงนของสวนราชการ หรอหนวยงานของรฐ หรอองคกรปกครองสวน

ทองถน แหงใดแหงหนงทขาพเจาโอนไปสงกด มอานาจหกเงนเดอน คาจาง หรอเงนบานาญหรอเงนบาเหนจ หรอเงนอนใดในลกษณะ

เดยวกน ทขาพเจามสทธจะไดรบจากทางราชการ หนวยงานของรฐ หรอองคกรปกครองสวนทองถน แลวแตกรณ เพอสงชาระหน ชาระ

คาหน หรอเงนอน ใหสหกรณออมทรพยขาราชการทองถนเชยงใหม จากด แทนขาพเจาไดทกเดอน และขาพเจาสญญาวาจะถอปฏบต

ตามคายนยอมในหนงสอฉบบนทกประการ เพยงแตสหกรณฯ ไดมหนงสอแจงใหสวนราชการหรอใหหนวยงานของรฐหรอองคกร

ปกครองสวนทองถนทขาพเจาสงกดอยเพอดาเนนการดงกลาวขางตนแทนขาพเจากเปนการเพยงพอแลว

หนงสอยนยอมฉบบนทาขนโดยความสมครใจของขาพเจาเอง ไดตรวจสอบขอความและถอยคาในหนงสอนทงหมดแลว

ตรงตามเจตนารมณของขาพเจาทกประการ จงลงลายมอชอไวเปนสาคญ

ลงชอ……………………………….…ผคาประกน/ผใหคายนยอม

(……………………………………...)

คารบรองของผอานวยการกองคลง / หวหนาสวนการคลง

ขาพเจา นาย/นาง/นางสาว………………………………………………………ตาแหนงผอานวยการกองคลง/หวหนาสวน

การคลงสงกดอบต./ทต. ..................……………อาเภอ…………………จงหวด…………………….. รบทราบการยนยอมขางตน และ

ทราบดวาขาพเจาตองมหนาทในการหกเงน ณ ทจายของ…………………………………………………ผคาประกน ตามทสหกรณ

ออมทรพยขาราชการสวนทองถนเชยงใหม จากด แจงใหทราบ พรอมมหนาทรวบรวมเงนสงใหสหกรณฯ ภายในวนสนเดอน เปน

ประจาทกเดอนจงลงลายมอชอไวเปนหลกฐาน

(ลงชอ)………….............……………………..ผอานวยการกองคลง

(……………….……………………………..).