外国送金手続きのご案内（当座預金口座をお持ちのお客様専用）

必ずお読みください

ご送金までの手順

❶ 当行所定の「外国送金依頼書兼告知書」を〈記入例〉を参考にご記入ください。

❸「外国送金依頼書兼告知書」の当行への到着と、前営業日のお客様の当座残高を確認次第、送金手続をいたします。

手数料

❷ ❶の「外国送金依頼書兼告知書」を当行（東京支店）宛にご郵送ください。

【送金資金の振込先】振込先口座：みずほ銀行 東京中央支店 当座預金 口座番号 0001284受取人名義：オーストラリア・ニュージーランド銀行 東京支店※国内振込手数料はお客様のご負担とさせていただきます。

郵送先：〒100-6333 東京都千代田区丸の内２-４-１ 丸の内ビルディング33階　　　　オーストラリア・ニュージーランド銀行 東京支店 パーソナルバンキング送金係

●外貨建て電信送金手数料は、１件につき4,500円です。円建て送金の場合は、別途ご照会ください。●外国送金は、現地で別途入金手数料が差し引かれます。

外国送金には当座預金口座の開設が必要となります。口座をお持ちでないお客様はお問い合わせください。また、ご来店は不要ですが、外国送金の都度「外国送金依頼書兼告知書」のご提出が必要です。

「外国送金依頼書兼告知書」のご指示に基づき、当行のTTSレートにて指定通貨に換算して送金いたします（為替相場の変動により日中TTSレートを変更する場合がありますので、ご注意ください）。なお、ご本人確認の為、送金計算書を転送不要の簡易書留郵便で、お届けのご住所へ郵送させていただく場合がありますので、あらかじめご了承ください。ご不明な点は、お申し込みされる前にお電話にてお問い合わせください。送金日時につきましては、送金処理状況により遅れる場合がございますので、あらかじめご了承ください。

【ご注意】必ず当座預金の口座名義人と同じ名義でお振り込みください。また、お客様の当座預金口座番号を依頼人名の前後どちらかにお付ください。（口座番号が無い場合、口座への入金が遅延する場合がございますので、ご了承ください）※万一、口座番号無しでお振り込みをされた場合は、電話にてご連絡ください。※送金手続は、一旦資金をお客様の当座預金口座へ入金した上で行われます。

東 京 支 店　〒100-6333 東京都千代田区丸の内ニ丁目4番1号 丸の内ビルディング33階　　　　　　 TEL.03-6212-7777大 阪 支 店　〒530-0001 大阪市北区梅田ニ丁目2番2号 ヒルトンプラザウエスト オフィスタワー17階　TEL.06-6456-1231　

［商号］オーストラリア・アンド・ニュージーランド・バンキング・グループ・リミテッド（銀行）［登録金融機関］関東財務局長（登金）第622号 ［加入協会］一般社団法人全国銀行協会・日本証券業協会Aus tra l ia and N ew Zealand B ank ing G roup L imite d ABN 11 0 05 357 522

オーストラリア・ニュージーランド銀行 anz.co.jp

外国送金依頼書兼告知書〈記入例〉

送金通貨をご記入ください。

　 印はアルファベットでご記入ください。

送金元本・手数料の引落口座をご選択のうえ、右側の口座番号・通貨名（JPY等）・預金番号（当座預金以外をご選択の場合）をご記入ください。

受取人の口座がある銀行名・支店名。

口座がある支店の住所。

受取人の口座番号。

受取人の氏名（フルネーム）。

受取人の住所。

送金目的を□チェックしてください。

送金先の銀行番号・支店番号・その他銀行コード。

引落金額欄に、引落通貨名（JPY等）と金額をご記入いただき、手数料のお支払方法をご選択ください。また、送金通貨欄は引落通貨と同じ通貨の場合でもご記入ください。

オーストラリアドルニュージーランドドルアメリカドルカナダドルユーロイギリスポンドフィジードル

訂正方法ご記入箇所を書き損じた場合は、次の方法で訂正してください。例：電話番号を書き間違えてしまった場合❶訂正する箇所に二重線を引いてください。❷A お届出がご印鑑の場合　　❷B お届出がサインの場合

ＡＵＤＮＺＤＵＳＤＣＡＤＥＵＲＧＢＰＦＪＤ

ホームページ専用

ANZ BANK , SURFERS PARADISE BRANCH3171 GOLD COAST HIGHWAY

SURFERS PARADISE AUSTRALIA

123456

014 - 704

ANZBAU3M

1234 - 56789

MARUNOUCHI TARO

1122 GOLD COAST WHY SURFERS PARADISE QLD AUSTRALIA

AUD

1,004,500

1 0 0 6 3 3 3東京都千代田区丸の内２-４-１

丸の内 花子丸の内 花子

03-6212-7788

トウキョウト チヨダク マルノウチ 2-4-1

マルノウチ ハナコ

03-6212-777803-6212-7788

03-6212-777803-6212-7788丸の内 花子丸

の内

本書類は必ずご郵送ください。Eメール、FAXでは受け付けできません。

当該ファイルをプリントして黒のボールペンでご記入いただくか、PC画面上で必要項目箇所をカーソルで選択し、入力してからプリントしていただくことも可能です。※PC画面上で入力される場合のご注意各項目の入力可能文字数制限がございます。入力欄に入りきらない場合は、お手数ですが手書きにて追記願います。

お届出印を捺印、またはお届出サインをご記入ください。また、申込書上に記載のある各条項と、別途交付済の外国送金取引規定にご同意いただいた上チェックをお付けください。

ご依頼人の住所を漢字とフリガナでご記入ください。電話番号は、日中ご連絡がとれる番号をご記入ください。

ご依頼人の氏名とフリガナを直筆でご記入ください。

為替相場　FX.Rate

円換算額　Yen Equivalent

合計額Total Amount

送金通貨

取扱手数料Lifting Charge

手数料

Charge

送金金額　Amount

日本円JPY

円相当Yen Equivalent

込みIncluded

電信料Cable Charge

他行手数料Bank Charge

媒介手数料IntermediaryCharge

合 　計Charge Total

送金金額Remittance Amount

CCY

「取引規定」確認

ID確認

MOF確認

調 書

報 告 書

受付方法

担当者

SUBIT

TRIGER /DELETE

Deal

MKT OPS PreparedMKT CHK Checked

不要□ 要（　　 　　　　　）

／

□

済□

□ 別Additional□

済□

未（　　 　　　　　）□

不要□ 要□国際収支項目（　　　　 ）□JD（　　　　 ）□

郵送□ 店頭□

チェック

合照鑑印

不要□ 要（　　 　　　　　）□未（　　 　　　　　）□

PB照合番号Our Ref.

外貨通貨FCY

手数料Fee

MT100 /MT202

外国送金依頼書兼告知書 Application for Remittance with Declaration

枠内に必要事項をご記入下さい。太線内 は必須項目です。

※お客様のお申し込みの内容によりましては、弊行にてご依頼をお受けできない場合がありますのでご了承ください。外国送金［電信送金］申込条項

Please Fill Out the Thick-lined Space in Block Letters

で字数はくしも字漢は目項のこ

2016.12 0040-S

1. 送金は貴行が選定する貴行本支店および他行を通じて取扱いください。(送金実行のために利用する貴行本支店および他行を以下「関係銀行」という。)2. 私は、次の事項について貴行または関係銀行に一任します。

(1)暗語、暗号の使用(2)送金の機関、経路および送達手段

3. 送金について生じる貴行および関係銀行の手数料および諸費用は、送金実行時および後日貴行から請求あり次第直ちに支払います。4. 関係銀行を通じる受取人宛の送金到着の照会、送金の組戻し(一時的支払差止めを含む。)および訂正等の申し入れは、貴行所定の文書をもって行うこととし、その方法、手段については、貴行が通常用いている方法、手段によることを同意いたします。なお、送金小切手の組戻しの場合には送金小切手を貴行に返却いたします。これに要する貴行および関係銀行の手数料および諸費用は、上記3の送金手数料、諸費用とは別に、照会、組戻し、訂正等の依頼時または後日貴行から請求あり次第直ちに支払います。

5. 送金の組戻しを依頼した場合で、私が返戻金を円貨で受領するときは、貴行は、この送金に関係ある日本および外国の法令、規制等により認められることを条件として、関係銀行から組戻通知および返戻金を受領後、組戻金額を返戻実行時における貴行所定の為替相場により換算のうえ私に返戻するものとします。その際、関係銀行の手数料および諸費用が差し引かれている場合には、差引後の金額を支払うものとします。なお、私が貴行の承諾を得て返戻金を送金通貨で受領するときも、貴行はこれに準じて支払うものとします。

6. 送金通貨が支払地の通貨と異なる場合には、受取人に対する支払通貨および為替相場については、関係各国の法令、規則、慣習および関係銀行の定めるところに従って取扱われることに同意します。

7. 下記の事由に該当するときは、貴行が送金の依頼に応じないことに同意します。（1）私／当社が暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなったときから5年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団、その他これらに準ずる者）に該当することが判明した場合。

（2）私／当社が反社会的勢力と、以下の一にでも該当する関係を有することが判明した場合。　a. 反社会的勢力が経営を支配していると認められるとき　b. 反社会的勢力が経営に実質的に関与していると認められるとき　c. 自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に反社会的勢力を利用したと認められるとき

　d. 反社会的勢力に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められるとき　e. その他反社会的勢力と社会的に非難されるべき関係を有しているとき

（3）私／当社が貴行との取引に関して、自らまたは第三者を利用して、貴行との取引に関して暴力的な要求行為、法的な責任を超えた不当な要求行為、取引に関して脅迫的な言動をし、もしくは暴力を用いる行為、風説を流布し、偽計を用いもしくは威力を用いて当行の信用を毀損し、もしくは貴行の業務を妨害したと貴行が判断したとき、その他これらに準ずる行為のいずれかに該当する行為をしたと貴行が判断したとき。

8. 下記の損害については私が負担することとし、貴行は責任を負わないものとします。(1)貴行本支店以外の関係銀行の責に帰すべき事由によって生じた損害。(2)発信した書類および電信の延着および不着、ならびに電信の字くずれ、誤謬、中断、脱漏等が原因で生じた損害。(3)関係銀行が、その所在地の法令、規則、慣習およびその銀行の取扱手続に従って取り扱ったことにより生じた損害。(4)関係銀行が正当な受取人と見なして支払ったことにより生じた損害。(5)受取人宛のメッセージの内容が原因で生じた損害。(6)送金依頼人と受取人または第三者との間における送金の原因関係から生じた損害。(7)日本および外国の法令、規則等が原因で生じた損害。(8)不可抗力その他貴行の責に帰すべき事由以外の事由により生じた損害。

送金方法は電信送金、送金の形態は口座入金とします。

オーストラリア・ニュージーランド銀行

代り金の支払い方法In Settlement※該当項目にチェックを　お付け下さい。*Please tick the box.

お届出印鑑またはサイン Seal/Signature

受取人取引銀行名・支店名Paying Bank

銀行住所Bank Address

受取人口座名義

受取人住所 Address

依頼人住所ApplicantAddress

フリガナ

依頼人漢字 )ナガリフ（ 名氏ApplicantName

送金目的Purpose of Remittance

I/WE Hereby declare the required items pursuant to article 3 of the law on reporting requirements on cross border payments and receipts for the tax law compliance.

North Korea, Cuba, Crimea, Iran, Syria, and Sudan in any way.

メッセージ(英文字で50字まで。)

(Max.50 Characters)

日　付Date

D D M M Y Y Y Y D D M M Y Y Y Y

Australia and New Zealand Banking Group Limited ABN 11 005 357 522

送金許可等番号・日付

私／当社は下記条項を理解し、それに従って上記送金を依頼します。

支払に際し、支払銀行より手数料を徴求される場合は送金受取人負担といたします。ご依頼人負担とされる場合はAにチェックをお付け下さい。別途手数料が2,500円かかります。

□送金元本と同じ口座から（Same as principal）□当座預金から（Current AC）　　口座番号AC#（　　　　　　　　　　　　　　）　　通貨名CCY（ ）＊現地口座開設媒介サービスに伴う送金の場合のみ　□国内振込

（ #CA 号番座口　　 ）□当座預金から（Current AC） 通貨（CCY）（ ）□定期預金から（TD） 預金番号 （ #tisopeD ）□通知預金から（Call） 預金番号 （ #tisopeD ）

： epyt tisopeD 類種金預（ ）srehtO（他のそ□ ）＊現地口座開設媒介サービスに伴う送金の場合のみ　□国内振込

□ □ □

(自宅･会社･携帯)

＊チェックをお付け下さい。　私/当社は貴行への送金依頼にあたり、『外国送金取引規定』、上記の各条項、　および下記の『外国送金[電信送金]申込条項』に同意のうえ申込いたします。

☎

TO:

V:

Australia and New Zealand Banking Group Limited

※海外の銀行では、受取人名義等を照合せず口座番号のみで自動入金される場合があります。受取人口座番号の記入には特にご留意ください。

●マネーロンダリング･テロ資金対策に協力する義務を果たすために、金融活動作業部会(FAFT)特別勧告Ⅶ(電信送金)の実施に伴い、テロ資金供与防止対策として振込先銀行に対する支払指図へお客様の情報(送金依頼人の口座番号、住所等)を付記いたし、その情報は経由銀行や支払銀行において、捜査当局に開示される可能性があることに同意いたします。●｢内国税の適切な課税確保を図るための国外送金等に係る調書の提出等に関する法律｣第3条により上記内容を告知します。●北朝鮮、キューバ、クリミア、イラン、シリア、スーダンの6ヶ国とは一切関係ないことを確認します。

都市名 City 国名 Country

具体的にSpecify

ご自身の滞在費Own Living Expenses

親族の生活費Sustenance of Family Members

その他Other

都市名 City 国名 Country

法方払支お本元金送

slapicnirP

料数手

seeF

受取人口座番号

銀行コード

BSB, Sort Code, ABA, Transit No, 等

スイフトコードまたはBICコードSWIFT CODE or BIC CODE

□

□ □ □JPY・ AUD・ USD・その他

□ A