สารบญ

เรอง หนา

อมพฤกษ– อมพาต HUA HIN Stroke Fast Track 1

กลไกการเกดโรค ischemic Stroke 5

Clinical Tracer Highlight : การดแลผปวย STROKE 10

Hemorrhagic Stroke in Surgical aspect 12

แนวทางการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง 19

กายภาพบ าบดในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง 27

การฝกพดสอสารส าหรบผปวยโรคหลอดเลอดสมอง 34

การปองกนโรงหลอดเลอดสมอง 36

อาหารส าหรบโรคหลอดเลอดสมอง 40

อมพฤกษ– อมพาต HUA HIN Stroke Fast Track พญ.ศระษา แซเนยว

โรคสมองขาดเลอด (Stroke) พบ 10 – 15 ลานคนตอป ทวโลก 30% เสยชวต และ30% อมพฤกษ กวา 30,000 คน ของผปวยอมพฤกษ – อมพาตไทย เสยชวตตอป และเพมเปน 2 เทา ในไมกปทผานมา แมจะทราบวามยาละลายลมเลอด เพอการรกษา Stroke ชนดขาดเลอดได แตยงไมแพรหลายกระจายทวประเทศไทย ดวยเหต ขาดแพทยเชยวชาญทางประสาทวทยา ขาดเครองมอเอกซเรยคอมพวเตอร การตรวจเลอดและแลป รวมถงความกลว

ถาใหยาละลายลมเลอดผปวยสมองขาดเลอดเฉยบพลน 50% จะหายปกต ใน 3 เดอน ภาวะแทรกซอนเลอดออกผดปกตประมาณ 6% (ไดยาภายใน 3 ชวโมงแรก ของการเกดอาการ อตราเลอดออก 6.2% ถา 3 - 4.5 ชวโมง อตราเลอดออกเพมอก 2.4%) แตอยางไรกตามอตราการใหยาผปวยสมองขาดเลอดเฉยบพลน เฉลยทวประเทศพบแค 0-12% แลวแตพนทเทานน

โรงพยาบาลหวหน ไดจดตง “Stroke Fast Track” เพอรองรบดแลประชากรอ าเภอหวหน และใกลเคยง ซงเปดด าเนนการ ตงแตเดอนกมภาพนธ พ.ศ.2556

ทมประกอบดวย 1.แพทยอายรศาสตร/ รงสแพทย/ ประสาทศลยแพทย 2. พยาบาล/ Stroke Manager 3. เภสชกร 4. กายภาพบ าบด 5. โภชนาการ 6. พยาธวทยา 7. จตวทยา/ เวชกรรมสงเสรมสขภาพ

ขนตอน ประกอบดวย 1. การวนจฉย ซงการวนจฉย ใชหลกงายๆ “FAST”

F = facial Droop หนาเบยว A = Arm Drift แขนขาออนแรงครงซก

1

S = Speech slur พดชา พดตดขด พดไมได T = Time (Time is brain) ยงเสยเวลา ยงสญเสยสมอง 2. การสง Computerหรอ MRI ดวยความรวดเรว และถกตองของการวนจฉยเนอสมอง 3. การใหยา rt-PA ตองผาน 3 ขนตอน ขนตอน A ขอบงช ม 3 ขอ 1. วนจฉยวาเปนสมองขาดเลอดและตรวจรางกายพบความผดปกตตาม “ FAST” 2. มอาการภายใน 3 ชวโมง 3. อายมากกวา 18 ป ตองมครบทกขอ ขนตอน B ขอคดคาน หากมขอใดขอหนงดงตอไปนหามใหยาละลายลมเลอดเดดขาด

1. มอาการของโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตนทไมทราบเวลาทเรมเปนอยาง ชดเจน หรอมอาการ ภายหลงตนนอน

2. มอาการเลอดออกใตชนเยอหมสมอง (Subarachnoid hemorrhage) 3. มอาการทางระบบประสาททดขนอยางรวดเรว (NIHSS <4) หรอ มอาการทางระบบ ประสาท อยางรนแรง (NIHSS >18) 4. มอาการชก

5. ความดนโลหตสง (SBP≥ 185 mmHg, DBP≥ 110 mmHg) 6. มประวตเลอดออกในสมองหรอ มประวตเปนStroke/Head injuryภายใน 3 เดอน History of prior intracranial hemorrhage,neoplasm, or vascular malformation 7. ไดรบยาตานการแขงตวของเกลดเลอด (heparin หรอ warfarin) ภายใน 48 ชวโมงหรอตรวจพบ ความผดปกตของเกลดเลอดอยางใดอยางหนงตอไปน มคา Partial-thromboplastin time ผดปกต มคาProthrombin time มากกวา 15 วนาท มคา International normalized ratio (INR) มากกวา 1.5 8. มปรมาณเกลดเลอดนอยกวา 100,000/mm

2

9. ม Hctนอยกวา 25% 10. มประวตผาตดใหญภายใน 14 วน 11. มเลอดออกในทางเดนอาหารหรอทางเดนปสสาวะภายใน 21 วน 12. ม BS <50 mg/dl หรอ >400 mg/dl 13. มประวต Myocardial infarction ภายใน 3 เดอน 14. มการเจาะหลอดเลอดแดงในต าแหนงทไมสามารถหามเลอดไดภายใน 7 วน 15. พบเลอดออกหรอมการบาดเจบ กระดกหกจากการตรวจรางกาย 16. ผล CT brain พบเนอสมองตายมากกวา 1 กลบ (hypodensity>1/3 cerebral hemisphere) หรอพบการเปลยนแปลงในระยะแรกของหลอดเลอดสมองตบขนาด ใหญ เชน พบสมองบวม mass effect, sulcal effacement นอกจากนการดแลผปวย ระหวางไดรบยาเปนสงส าคญ ในหลายโรงพยาบาลจะมมาตรฐานการใหยา ทงเพอ ปองกนการเกดภาวะแทรกซอนแลวยงตองมมาตรฐานในการใหการชวยเหลอ ซงคง ใชหลกในการ ชวยชวต (ABCD)และตองอาศยทมแพทยและบคลากรทางการแพทย ในการใหการดแล แตอยางไรกตาม ประเดนการไดรบยา Thrombolytic Agent อยางมประสทธภาพยงคงตองอาศยความรในเรองของอาการ และการตดสนใจมา รบการรกษาของผปวยและญาตเปนส าคญ ซงยงคงเปนปญหาส าคญส าหรบประเทศไทย 17. กลามเนอหวใจตายใน 3 เดอนทผานมา 18. เคยผาตดใหญใน 14 วนทผานมา 19. สงสยวาจะมเลอดออกใน subarachnoid 20. Onset of symptoms >4.5 hours ขนตอน C ค าอธบายและขอตกลง ตองมหวขอดงน 1. ประโยชนและโทษของยา 2. เวลาทจะไดประโยชนของใหยา 3. เซนชอรบการใหยาและการรกษา

เมอผานการกลนกรองขอบงช/ ขอหามอยางถกตองแลวนจะเปนประโยคเบองตนของ ค าแนะน าได“ 50% ของผปวยทไดรบยาจะหายใน 3 เดอน มประมาณ 6% มภาวะเลอดออกผดปกต รวมทงเลอดออกในสมอง และขณะน ประสาทศลยแพทยเตรยมพรอมชวย ถามภาวะเลอดออกในสมอง” 4. การดแลใน Stroke Unit/corner 48-72 ชวโมง - การดแลสญญาณชพ และอาการทางสมอง - การประเมน NIHSS score

3

- การฝกการกลน - การกายภาพเบองตน - การขบถาย - การปองกนภาวะแทรกซอน เชน ปอดอกเสบ แผลกดทบ ตดเชอทางเดนปสสาวะ 5. การสงกายภาพตอเนอง 6. การตดตามเยยมบาน

ทม Stroke Fast Trackโรงพยาบาลหวหน ประเมนผลสรปคราวๆ ไดวาสาเหตของผปวยสมองขาดเลอดไมไดยาละลายลมเลอด เนองจาก การเขาถงบรการลาชา (pre-hospital) ประกอบไปดวย

1. การรบรอาการ และ อาการแสดงของโรคสมองขาดเลอด มกจะใชประโยค “รอดสกเดยว อาจจะดขน” หรอ “รอลกกอน” เปนตน

2. การใชระบบ EMS ใหเปนปะโยชนนอย 3. Time is brain

Key word คอ “Fast และ 1669” Fast คออาการและอาการแสดง ของสมองขาดเลอดขางตน 1669 คอ เบอรโทรศพทฉกเฉนของหวหนและกระทรวงสาธารณสขทวประเทศ

ทเหลอ ”less time, less brain loss” ถาจะใหดผทมความเสยงสง เชนเปนเบาหวาน ความดนโลหตสง สบบหร ไขมนสง ควรมการท าแผนทเชอมโยงบานและโรงพยาบาล (มการทดลองใชเสนทางดวยตวเองแลวยงด) ตดไวในททมองเหนงาย พรอมเบอรโทร 1669 ถาเกดอาการกสามารถโทร 1669 พรอมline แผนท เขา line official ของโรงพยาบาลหวหน ใหรถ EMS ไปรบได และอยาลมชงเวลา ระหวางรถโรงพยาบาลไปรบ – มาสง กบ เรยกรถใกลเคยงมาสง เพราะวา “Time is brain” Time loss brain loss

ขอขอบคณทมStroke Fast Track ทท าใหเกด Stroke Fast Track ในโรงพยาบาลหวหน รวมถงขอขอบคณโรงพยาบาลหวหน ทใหพนทเขยน

4

กลไกการเกดโรค ischemic Stroke

แบงกลไกการเกดโรคหลอดเลอดสมองตบไดหาชนดดงน

หลอดเลอดแดงใหญ Large-Artery Atherosclerosis

หลอดเลอดแดงใหญทไปเลยงสมองไดแก internal carotid artery,

the vertebral artery, the basilar artery,และแขนง the circle of

Willis ตบมากจนเลอดไปเลยงสมองไมพอ สาเหตสวนใหญเกด

จากหลอดเลอดแดงแขง atherosclerosis มคราบไขมน plaque

เกาะตามผนงหลอดเลอด และท าใหเกดลมเลอด อดเสนเลอดเรยก

Thrombotic Stroke การเกด thrombosis สามารถเกดทหลอด

เลอดแดงใหญ อาการกจะเปนมาก และมกพบวามหลอดเลอด

หวใจตบรวมดวย แตถาเกด thrombosisทหลอดเลอดแดงเลก อาการไมมาก ออนแรงไมมากเรยก

Lacunar infarction อาการทเกดขนกบต าแหนงทไปอด และขนาด โดยมากมกจะเกดอาการออนแรง พด

ไมชด ชา บางครงอาการอมพาตอาจเปนเพยง5นาทแลวหายไป เรยก Transient ischemic attack [TIA]

ลมเลอด Embolism ลมเลอดมกจะเกดบรเวณทเลอดไมไหลเวยน ลมเลอดเมอไหลตามหลอดเลอด อาจจะไปอดหลอดเลอดท าใหอวยวะสวนปลายขาดเลอด สาเหตของการเกดลมเลอดไดแก

หวใจเตนแบบสนพรว ซงพบวาเปนสาเหตทพบไดบอย

หวใจวาย

ผนงหวใจรว

5

ลนหวใจตบหรอรว หลอดเลอดแดงเลก Small-Vessel Disease

ปจจยเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดตบ จะมโอกาสทหลอดเลอดแดงจะตบและมคราบ plaqueไปเกาะทผนงหลอดเลอดสะสมจนหลอดเลอดตบท าใหเลอดไปเลยงสมองไมไดท าใหสมองขาดเลอดทเรยกวา lacunar infarcts ซงเนอสมองเสยหายเปนบรเวณเลกๆ(<15มลเมตร) โรคหลอดเลอดทเกดจากสาเหตอนๆ Stroke of Other Determined Etiologyสาเหตอนๆเชน ความผดปรกตของระบบแขงตวของเลอด ความผดปรกตของหลอดเลอด โรคทางพนธกรรม เปนตน โรคหลอดเลอดสมองทไมทราบสาเหต Stroke of Undetermined Etiology แมวาจะไดตรวจอยางละเอยดแลวกยงไมพบสาเหตซงพบไดนอยกวารอยละ40 สาเหตของสมองขาดเลอด สมองขาดเลอดเกดจากมการอดตนหลอดเลอดแดงท าใหเลอดไปเลยงสมองไมพอสาเหตทพบบอย ไดแก การทหลอดเลอดแดงตบตนจนเลอดไปเลยงสมองไมพอ และอาจจะมคราบหลดไปอด เกดจากมลมเลอด(โดยมากจากหวใจ)ไปอดหลอดเลอดแดงทสมอง นอกจากนนกอาจจะเกดจากสาเหตอนๆ เชน โรคเลอด โรคเมดเลอดแดงมาก polycythemia ท าใหเลอดหนด โรคเลอดแขงตวงาย เชนantiphospholipid syndrome รบประทานยาคมก าเนด เศษกระดกทเกดจากอบตเหตหลดเขาใน กระแสเลอด ผปวยชอกความดนโลหตต ามากจนเลอดไปเลยงสมองไมพอ ผปวยซดมากท าใหออกซเจนไปเลยงสมองไมพอ หลอดเลอดอกเสบ vasculitis การตดเชอ เชน herpes simplex ไมเกรน ยา เชน cocaine and amphetamines จะท าใหเสนเลอดหดเกรงตว อาการทพบไดบอยไดแก

อาการออนแรงของแข ขาครงซกมกจะเกดทนท และใชเวลาไมนานจนอาการคงท ผปวยบางรายทอาการออนแรงเปนอยางชาๆใชเวลาเปนชวโมงถงวน เนองจากลมเลอดในหลอดเลอดคอยๆมขนาดใหญขน มปญหาเกยวกบการมองเหน อาจจะตามองไมเหนขางหนง หรอกรอกตาไปขางใดขางหนงไมได หรอเหนภาพซอน ชาซกใดซกหนง มนงง ทรงตวไมได เดนเซ พดไมชด พดออแอ ไมเขาใจค าพด บางคนพดไมไดซมลง จนกระทงหมดสต อาการของสมองขาดเลอดขนกบต าแหนงของสมองทขาดเลอด และขนาดของสมองทขาดเลอด นอกจากนนยงอาจจะมอาการอนรวมดวย เชน อาการปวดศรษะ ซม หรอชก อาการของหลอดเลอดสมองตามต าแหนงทตบไดแก 1.หลอดเลอดแขนง Anterior cerebral artery บรเวณสมองสวนทเสยหายคอ สมองสวนหนาหรอทเรยกวา frontal lobe อาการ มอาการออนแรงของแขนขาดานตรงกนขามกบสมองสวนทเกดโรค โดยจะมลกษณะทส าคญคอขาจะออนแรงมากกวาแขนและใบหนา สญเสยความสามารถในการตดสนใจ abulia

6

2.หลอดเลอดแขนง Middle cerebral artery บรเวณสมองสวนทเสยหายคอ Posterior frontal, temporal, parietal lobes อาการ มอาการออนแรงของใบหนา แขน ขาโดยการออนแรงของใบหนาและแขนมากกวาขา มอาการชาครงซก หากออนแรงขางขวาจะมอาการพดไมได ไมเขาใจค าพด อานหนงสอไมออก

3.หลอดเลอดแขนง Posterior cerebral arteryบรเวณสมองสวนทเสยหาย Occipital lobe อาการ ตาบอดชนด homonymous hemianopia ดงภาพ ภาพซายคนปรกตจะมองเหน ภาพขวาตาบอดชนด homonymous hemianopia

โดยสรปอาการทพบไดแก

อาการตางๆขนกบต าแหนงทเกดโรค และขนาดของสมองขาดเลอดวามขนาดเทาไรอาการกลามเนอออนแรงครงซกปากเบยว น าไหลไหลขางหนง หรอออนแรงแขนหรอขา มนงง พดไมชด พดไมได ไมเขาใจค าพดการทรงตวไมด เดนเซ ยนหรอนงไมได ชาขางหนง ชาใบหนา ตาบอดขางหนงหรอสองขาง ส าหรบอาการหลอดเลอดสมองตบเฉยบพลนอาจจะมอาการซมบางรายอาจจะมอาการปวดศรษะ การวนจฉยโรค

ส าหรบญาตทพบผปวยทมอาการเหมอนจะเปนหลอดเลอดสมองตบ หากมเครองเจาะตรวจน าตาลในเลอด ควรจะเจาะทนทเพราะวาทงน าตาลในเลอดต า หรอน าตาลในเลอดสงจะมอาการเหมอนโรคหลอดเลอดสมอง หากน าตาลต าและผปวยรสกตวและกลนอาหารไดกใหน าผลไมดม แตหากไมรสกตวหรอกลนไมไดหากใหอาหารทางปาก การวนจฉยจะตองอาศย

ประวตการเจบปวย โรคหลอดเลอดสมองมกจะมอาการแบบปจจบนทนดวน อาการมกจะเกดและเปนมากในไมกชวโมง

ส าหรบบานทมเครองวดความดนโลหตควรจะวดทนท พรอมอตราการเตนของหวใจ เพราะความดนโลหตอาจจะต าหรอสงกได

7

การตรวจรางกายจะพบวามออนแรงของรางกายซกหนง หรอออนแรงแขนหรอขาขางหนง บางรายอาจจะมปากเบยว มชาครงซก

ตวอยางเลอดเพอการทดสอบคาสารตางๆ เชน CBC,การตรวจเอนไซมของตบ เอนไซมของหวใจ

ตรวจหาระดบน าตาลในเลอด

การตรวจคลนไฟฟาหวใจ (ECG) เพราะหวใจสนพรวจะมความเสยงของลมเลอดอดหลอดเลอด

การวดคลนไฟฟาของสมอง (EEG)

การวดความเรวของกระแสเลอด เพอประเมนความตบของเสนเลอด

การเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง (CT scan)

เครองตรวจรางกายโดยใชสนามแมเหลกความเขมสง (MRI & MRA)

การตรวจหวใจดวยเคลอนคลนเสยงความถสง 2D Echocardiography การรกษาโรคหลอดเลอดสมอง ส าหรบญาตทพบผปวยทมอาการออนแรง อาจจะพบผปวยนอนกบพน หรอพบวาลมลง ทานจะตองใหผปวยนอนตะแคงเพอไมใหส าลกอาหาร หรอทางเดนหายใจถกอด ทส าคญหากผปวยไมรตวหามปอนยาหรอน าเพราะจะท าใหส าลกและเกดปอดบวม สงทส าคญส าหรบการรกษาคอจะตองทราบวาอาการออนแรงหรอไมรสกตวเกดเมอไรเพราะหากอาการออนแรงเกดภายใน 3 ชวโมงแพทยจะพจารณาใหยาละลายลมเลอด แตมผปวยกลมหนงมอาการออนแรงในขณะหลบท าใหไมทราบวาเปนมานานแคไหน แบงผปวยออกเปนสองกลม กลมท1 มอาการมานอยกวา 3 ช.ม. นบตงแตเรมมอาการจนเมอมาถงโรงพยาบาล แพทยอาจจะใหยาละลายลมเลอดชวยรกษา โดยทไมมขอหาม แตเนองจากตวยา มผลขางเคยงคอนขางมาก จงตองไดรบการตรวจรางกายอยางละเอยดจากแพทย รวมทงตรวจเลอดและเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง เพอชวยในการตดสนใจวาจะใหยาตวนไดหรอไม และตองรบไวรกษาในโรงพยาบาล

ตองไดรบ Aspirin 325 มลกรมใน 24-48 ชวโมง หากแพ aspirin ให clopidogrel แทน

จะใหยาลดความดนโลหตเมอความดนโลหตสงกวา 220/120 มลเมตรปรอท

ใหออกซเจนเพอปองกนภาวะขาดออกซเจน

ควบคมระดบน าตาลใหใกลเคยงปรกต

ตองตดตามใกลชดใน 72 ชวโมงเพอเฝาตดตามโรคแทรกซอน เชน สมองบวม หรอเลอดออกในศรษะ

รกษาโรครวม เชนปอดบวม ทางเดนปสสาวะอกเสบ

8

กลมท 2 มอาการมามากกวา 3 ช.ม. และผปวยทมอาการมานอยกวา 3 ช.ม. แตไมสามารถใหการรกษาในแบบท 1 ไดเนองจากเหตผลใดๆ กตามทแพทยจะเปนผพจารณา โดยมากจะตองรบไวรกษาในโรงพยาบาล หากเปนมาหลายวนและมอาการไมมากแพทยจะใหกลบไปดแลทบาน การพจารณาเลอกใชยา หรอการผาตดรกษาขนอยกบอาการของผปวย ผปวยบางรายทมระดบความดนโลหตสงมากๆ อาจตองไดยาลดความดนหยดทางน าเกลอเขาหลอดเลอดด า เพอลดระดบความดนโลหตอยางรวดเรวใหลงมาระดบทปลอดภย ในทางกลบกนผปวยบางรายอาจไดรบการลดหรองดยาความดนโลหตสงชวคราวในชวงสปดาหแรก ทงนขนอยกบการพจารณาของแพทย สวนการรกษาอนๆทส าคญไดแก การท ากายภาพบ าบดเพอฟนฟสมรรถภาพ การดแลปองกนมใหเกดโรคแทรกซอน และการรกษาแกไขปจจยเสยงตางๆ ไดแก โรคความดนโลหตสง โรคเบาหวาน ไขมนในเลอดสง การสบบหร เปนตน การใสขดลวด

ส าหรบผทหลอดแดงใหญทคอตบ และไมสามารถผาตดไดกมวธการรกษาโดยการใสขวดลวดถางหลอดเลอดแดงใหญทคอ และมรมส าหรบกนไมใหลมเลอดไปอดยงหลอดเลอดสมองซงไดผลเปนทนาพอใจ

9

Clinical Tracer Highlight : การดแลผปวย STROKE ประเดนคณภาพทส าคญ/ความเสยงส าคญ

1.ผปวยไดรบการวนจฉยและการดแลรกษาทถกตอง รวดเรว ปลอดภย ตามมาตรฐาน

2.การเกดภาวะแทรกซอนจากการไดรบยาละลายลมเลอด

ตวชวด

ตวชวด เปาหมาย ป 2556

(ม.ค.56 – ก.ย.56) ป 2557

(ต.ค.56 – ม.ค.57 ) 1. Door to needle time ใน Stroke Fast Track ภายใน 60 นาท

100%

33.33 % (3/9 ราย)

100 % (2/2 ราย)

2. รอยละผปวย Stroke Fast track ทไดรบการท า CT- Scan และอานผลภายใน 20 นาท

100%

54.34 % (25/46 ราย)

77.77 % (35/45 ราย)

3. รอยละผปวย Stroke Fast track ไดรบผลการตรวจ CBC ,PT ,PTT, INR ภายใน 20 นาท

100%

82.60 % (38/46 ราย)

88.88 % (40/45 ราย)

4. รอยละผปวย Stroke Fast track หลงไดยา rt - PA ทไดเขา ICU

100%

100 % (9/9 ราย)

100 % (2/2 ราย)

5. รอยละของผปวย Stroke Fast Track ทไดรบการดแลตาม CPG Stroke

100%

91.30 % (42/46 ราย)

93.33 % (42/45 ราย)

6. อตราการเกด Major bleeding หลง ไดรบยา rt - PA

0%

22.22 % (2/9 ราย)

0 % (0/2 ราย)

7. อตราการเสยชวตจากการใหยาละลายลมเลอด

0%

22.22 % (2/9 ราย)

0 % (0/2 ราย)

บรบท :

สถตผปวย stroke ทมารบบรการป 2554 จ านวน 171 คน ป 2555 จ านวน 252 คน ป 2556 จ านวน 380 คน ซงมแนวโนมผปวยเพมมากขนเรอยๆ และในป 2557 (ต.ค.56 – พ.ค. 57) มจ านวน 522 คนเปน hemorrhagic stroke จ านวน 270 คน และ ischemic stroke 252 คน ซงพบวามอตราการตายสงขน และเปนกลมโรคเรอรงกอใหเกดความพการอยางถาวร ท าใหมการทอดทงผปวยเพมมากขน เนองจากผปวยไมมผดแล หรอผดแลไมมความมนใจในการดแล สงผลกระทบตอตวผปวย ครอบครว ชมชน สงคมฯ

10

กระบวนการ : 1.จดอบรมบคลากรในรพ. เพอเพมศกยภาพในการดแลผปวย ประกอบดวย เจาหนาท EMS, พยาบาล หองผปวยฉกเฉน, ICU ,แผนกอายรกรรม

2. มระบบ Fast tract ส าหรบผทมอาการทางระบบประสาท ( FAST ) 4. จดทา CPG การดแลผปวย STROKE ประชมชแจงถอปฏบต

5. จดระบบการใหค าปรกษาโดยแพทยผเชยวชาญ เพอ Confirm การวนจฉยโรค 6. จดตง STROKE Zone ภายในหอผปวย เพอรบผปวยทไมสามารถเขา ICU ได

7. พฒนาระบบการสงตอ ผลการพฒนาทส าคญ :

ระบบ Stroke fast track ( เรม 8 ม.ค.56 - ก.ย.56 ) เขาระบบ Stroke fast track = 19.49% ( 46/236 ราย) Ischemic Stroke 78.26 % (36 /46ราย ) ใหยาละลายลมเลอด (rt-PA) 25% (9/36 ราย) และ ต.ค.56 – ม.ค.57 เขาระบบ Stroke fast track = 17.30% ( 45/260ราย) Ischemic Stroke 28.88% (13/45ราย ) ใหยาละลายลมเลอด (rt-PA) 4.44% (2/45 ราย) แผนพฒนาตอเนอง

ทบทวน/ปรบ Care map เพอมาตรฐานการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองไดรบความปลอดภย

พฒนาระบบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองใหบรรลเปาหมาย ตามตวชวดเชงผลลพธ

พฒนาบคลากรโดยสงบคลากรทเกยวของกบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตนเขารบการอบรมดงานอยางตอเนอง

จดประชมเครอขายเพอวางระบบการดแลผผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตน การสงตอ และการรบกลบอยางมประสทธภาพ

11

Hemorrhagic Stroke in Surgical aspect นพ.ตรภพ แซโงว

ประสาทศลยแพทย รพ.หวหน

ในปจจบนโรคหลอดเลอดทางสมองนบวาเปนโรคทมความส าคญในกลมประชากรปจจบน

เนองจากโรคนผลการรกษาจะขนอยกบการวเคราะหโรคไดอยางทนทวงทและ สามารถดแลใหการรกษา

อยางรวดเรวทสดเทาทจะเปนไปได โดยจะเราสามารถแยกโรคหลอดเลอดทางสมองไดเปนสองกลมคอ

กลมสมองขาดเลอด หรอ ischemic stroke

ซงจะเปนคนไขสวนใหญของคนไขเสนเลอดทางสมอง มผลการรกษาทคอนขางดกวา มภาวะ ทพล

ภาพ นอยกวา

กลมมเลอดออกในสมอง หรอ Hemorrhagic stroke

พบไดประมาณ 13% ของ คนไขเสนเลอดในสมอง ผปวยกลมนพบวามผลการรกษาโดยรวมดนอย

กวาผปวยกลมแรก มภาวะพการ หรอ ทพลภาพสงกวา โดยเราสามารถแบง Hemorrhagic stroke

ออกเปนกลมยอยๆไดอก 3 กลมตามสาเหต กลไกการเกดไดดงน

1. Primary or Spontaneous intracerebral hemorrhage

จะพบคนไขกลมนไดมากทสด สาเหตของการเกดในคนไขกลมนมกเกดจาก ความดนโลหตสง

Hypertension, Cerebral amyloid angiopathy, Coagulation-defect

2. Secondary or Vascular ICH

มสาเหตการเกดจากเสนเลอดในสมองทผดปกต เชน Aneurysm, AVM, Dural AVF,

Cavernoma

3. Iatrogenic ICH

เชนคนไขทมเลอดออกหลงจากให rT-PA หลงการรกษาเสนเลอดในสมองอดตน

ในบทความนจะเนนถงคนไขกลมแรกคอ Spontaneous ICH เปนหลกเนองจากพบไดมากทสด

12

สาเหตการเกดของ Spontaneous intracerebral hemorrhage (SICH)

1.ความดนโลหตสง chronic arterial hypertension

ความดนโลหตสงเปนสาเหตหลกๆของการเกด เลอดออกในสมอง โดยมกจะพบเลอดออกทบรเวณ

Putamen, Subcortical white matter, Cerebellum, Thalamus, Caudate and brainstem

โดยพบวาถา systolic BP > 160mmHg หรอ diastolic BP > 110 mmHg จะมความเสยงสงกวาคนปกต

2. Cerebral amylod angiopathy

เปนความผดปกตของเสนเลอดทม สารbeta-amyloid สะสมทผนงหลอดเลอด มกจะพบในคนทม

อายตงแต70ปขนไป ลกษณะของคนไขกลมนจะพบวามเลอดอกหลายต าแหนง( Multiple hemorrhage)

โดยเฉพาะsubcortical or lobar hemorrhage ท occipital or parietal area ในต าแหนงทไมเหมอนกบ

คนไขกลม Hypertension และมกพบวาไมมhypertension รวมดวย

3. Anticoagulant therapy

พบวาคนไขทไดรบ aspirin , warfarin หรอ ไดรบยาทงสองชนด รวมถงคนทไดรบ rT-PA จะม

โอกาสเกดICH ไดมากกวาคนทไมไดรบ

4.Drug abuses, Alcohol, and Smoking

สารบางชนดท าใหเกดเลอดออกในสมองได เชน amphetamine, pseudoephedrine, cocaine ,

phencyclidine และ heroin มกจะพบวามการเกดภาวะความดนโลหตสงชวคราว หรอ ลกษณะคลายเสน

เลอดแดงอกเสบชวคราว จนเกดมเลอดออกในสมอง ซงสวนใหญจะพบวามเลอดออกเปน Lobar

hemorrhage

Alcohol ผปวยพษสราเรอรงโดยทวไปไมพบวาเปนสาเหตของการเกดเลอดออกในสมอง แตพบวา

ภาวะความดนโลหตสงในขณะทดมสรา โดยเฉพาะหลงจากดมไมเกด 24ชวโมง พบวามโอกาสเลอดออก

ในสมองเพมขน

Smoking พบวาการสบบหรเปนสาเหตส าคญล าดบทสามของการเกดเลอดออกในสมอง รองจาก

ความดนโลหตสง และโรคหวใจ

13

Clinical Findings and Diagnosis ลกษณะอาการทางคลนกและการวนจฉย

อาการและอาการแสดงขนอยกบ ต าแหนง และขนาดของกอนเลอด อาการมกเกดขนขณะทท า

กจกรรมอย มอาการทางระบบประสาทขนมาทนท และมกจะมอาการมากขนเรอยๆ 1/3 ของคนไขเทานนท

มอาการมากทนทตงแตแรก สวนใหญจะพบวาอาการจะคอยเปนมากขน เนองจากกอนเลอดมขนาดขยาย

มากขนโดยเฉพาะภายใน 24 ชวโมงแรกหลงจากทมเลอดออกครงแรก จงเปนเหตจ าเปนอยางมากทเรา

จะตองสงเกตอาการของผปวยโดยเฉพาะใน 24 ชวโมงแรกอยางเครงครด

การขยายตวของกอนเลอดเปนสาเหตทพบไดบอยทสดของคนไขทมอาการทรดลงหรอเสยชวตใน

3 ชวโมงแรกหลงจากทมเลอดออกครงแรก สวนการทมภาวะเนอสมองบวมรอบๆกอนเลอด(perilesional

brain edema) กพบไดในชวง 2 วนแรก หรอ อาจพบไดในชวง 2-3 อาทตยแรก

Diagnosis การวนจฉย

Plain CT scan เปนการGold standard ของการวนจฉยภาวะเลอดออกในสมอง เนองจาท าได

รวดเรวแปลผลไดงาย สามารถบอกถงต าแหนง ขนาดของเลอดมหรอไมมการกดเบยดของกอนเลอด(mass

effect), การบวมรอบๆกอนเลอด การทมเลอดออกในโพรงสมองรวมดวยหรอไม การฉด contrast สามารถ

ชวยวนจฉยสาเหตของเลอดออกไดในบางกรณเชน มเสนเลอดโปงพอง(Cerebral aneurysm), เนองอกใน

สมอง

MRI brain ไมชวยในภาวะacute เนองจากใชเวลาในการท านาน แปลผลยากและอาจท าใหสบสน

เพมขนได แตมขอดคอสามารถอกรายละเอยดตางของเนอสมองไดดกวา

Management การดแลรกษาผปวยเลอดออกในสมอง

แบงเปน

Medical management

Blood Pressure Management

ความดนโลหตทสงเปนสาเหตส าคญทสดเพยงหนงเดยวทจะท าใหเกดการขยายตวของกอนเลอด

โดยเฉพาะ systolic blood pressure ทมากกวา 160 mmHg , Diastolic BP มากกวา 110 mmHg

14

แนะน าใหควบคมความดนใหอยในชวง SBP 110-140 mmHg โดยใช intravenous nicardine

ในชวงแรก และควรจะลดความดนโดยเรว หลงจากนนจงเปลยนมาเปน oral antihypertensive drugsใน

ภายหลง

Steroid

ไมมทใชในคนไขกลมนเนองจาก ไมท าใหผลการรกษาดขนและมกพบวามภาวะแทรกซอนจากการใช

steroid

Intracranial Pressure Management การดแลรกษาภาวะความดนในกะโหลกสง

ภาวะทมการสงขนของความดนในกะโหลก หรอ increase intracranial pressure(IICP) นน เปน

สวนส าคญทท าใหเสยชวตหลงจากทมเลอดออกในสมอง ดงนนเราควรทจะรกษาภาวะนโดยเรว โดย

สามารถทจะรกษาไดดวยหลายวธการรวมกน เพอทจะ รกษาให ICP นอยกวา 20 mmHg และม

Cerebral perfusion pressure มากกวา 70 mmHg

1.Osmotherapy การให mannitol สามารถลด ICP ไดอยางปลอดภย

2.controlled Hyperventilation สามารถลด ICP ไดในชวงแรก โดยควรให Pco2 อยท 30-

35 mmHg

3.Surgery เพอทจะลดขนาดของกอนเลอด หรอ เพมขนาดของพนทโดยการท า

decompressive craniectomy โดยท าการเอากะโหลกศรษะออกไปเพอเพมพนทใหสมองทก าลง

บวมขยายออกมาทางดานนอกโดยไมกดเบยดสมองสวนทส าคญ เชน กานสมอง

4.Barbiturate coma เพอลดการใชoxygen ของสมอง

5.Moderate hypothermia( 32-35oC) สามารถเปน neuroprotective และลดICP ไดโดย

การลดลด cerebral metabolic demand

Seizure หรอ ลมชกหลงจากทมเลอดออกในสมอง

พจารนาให prophylactic antiepileptic therapy ประมาณ 1 เดอน และควรลดขนาดหรอหยด

การรกษา ถาไมมอาการชกเกดขนในระหวางการรกษา

15

Hyper or Hypoglycemia

ควรรกษาระดบของน าตาลในเลอดใหอยในชวงปกตไมเกดภาวะน าตาลในกระแสเลอดต าหรอสง

Glycerol, Hemodilution and Recombinant Activated Factor VII

ยงไมมหลกฐานวามผลตอการรกษาของคนไขเลอดออกในสมอง

Summary of medical management

หลกของการรกษาคอ ควบคมความดนโลหต ลดความดนในกะโหลกศรษะ ปองกนการเกดลมชก

และรกษาสญญาณชพใหเปนปกต เพอปองกนการเกดการขยายตวของกอนเลอด การบวมของสมอง และ

สมองสวนทเหลอขาดเลอด

Surgical management

มประโยชนสามารถทจะลด สมองสวนทเหลอขาดเลอดไดโดยการ เพมปรมาณทเลอดจะไปเลยง

รอบๆทโดนกอนเลอดกดเบยด ปองกนการเกดสมองบวม และสามารถลด mass effect ไดทนท

โดยแนะน าใหท าการผาตด

Supratentorial hematoma

ตองพจารณาจากหลายปจจย เชน อาย ขนาดของกอนเลอด โรคประจ าตว Glasgow coma

score การมเลอดออกในโพรงสมอง ยาทกนอย ซงปจจยทงหลายเหลานจะมผลตอการรกษาและการ

ตดสนใจในการเลอกวธการรกษาเปนอยางมาก โดยทวไปแนะน าใหผาตดน ากอนเลอดออกถามขนาดใหญ

กวา 30 มล. มภาวะbrain herniation syndrome แตทงนทงนนเราตองพจารณาเปนรายๆไปในการเลอก

วธการรกษาทเหมาะกบคนไขในแตละราย

Thalamic and Caudate hematoma

โดยทวไปไมแนะน าใหผาตดเอาเลอดออก นอกจากผปวยจะมhydrocephalus รวมดวยจงท าการ

ใสสายระบายน าในโพรงสมอง Ventriculostomy

16

Brainstem hematoma

จะผาตดเมอมภาวะhydrocephalus เทานน สวนการผาตดน ากอนเลอดออกไมเปนทแนะน าเนองจาก

ต าแหนงของเลอดทอยลกและอาจท าใหเนอสมองทดอยเสยหายระหวางทางทจะไปถงกอนเลอด

Cerebellar Hematoma

แนะน าใหผาตดเอากอนเลอดออกเมอขนาดกอนเลอดเสนผาศนยกลางมากกวา 3 ซม. มการกด

เบยดกานสมอง หรอท าการใสสายระบายน าในโพรงมอง ( ventriculostomy ) ถามภาวะ hydrocephalus

รวมดวย

วธการผาตดในปจจบนมหลากหลายวธ ขนอยกบอปกรณและความพรอมในแตโรงพยาบาล

Craniotomy or craniectomy

เปนวธทนยมท ามากทสดเนองจากใชอปกรณทมอยแลว ไมตองการอปกรณเพมมากกวาปกต

ประสาทศลยแพทยทกทานมประสบการณมากกบหตถการชนดน แตขอเสยคอแผลผาตดใหญ ใชเวลา

ผาตดนานกวา มการชอกช าของเนอสมองมากกวาการผาตดชนดอน

Bur hole aspiration

เปนการผาตดทใชการเจาะรทกะโหลกแลวดดเอาเลอดออกมาก ใหผลการรกษาไมตางจากการท า

craniotomy ถาสามารถน ากอนเลอดออกมาไดในปรมาณทเหมาะสมหรอเอาออกไดหมด แตมขอเสยคอ ม

โอกาสทจะน าเลอดออกมาไดไมหมดหรอไมเพยงพอทจะลดความดนในสมองลง การะบต าแหนงของกอน

เลอดท าไดยากกวา และมโอกาสเลอออกซ าไดมากกวา

Stereotactic aspiration

เปนการใชอปกรณในการระบต าแหนงของกอนเลอดไดอยางแมนย า สามารถเลอกทางทดทสดใน

การเลอกทจะสอดสายไปน ากอนเลอดออก ขอเสยคอไมสามารถท าไดทกโรงพยาบาล ตองใขอปกรณเสรม

ตดตงกบตวผปวย และมโอกาสทจะเลอดออกซ าได

17

Fibrinolysis with Clot aspiration

ท าใหclot สลายตวสามารถดดออกมาไดงาย โดยการใช urokinase หรอ t-PA ไมเปนทนยมกน

เนองจากมโอกาสเลอดออกซ าสง

Neuroendoscopic technique

ใชกลองendoscope ชวยในการน ากอนเลอดออกมา ขอดคอสามารถท าการผาตดไดงาย

เนองจากการใขกลองendoscope ท าใหเรามาสามารถบรเวณผาไดไดชดเจนขนสวางขน แตกจ าเปนทตอง

ใชทกษะและอปกรณเปนอยางมาก และในรายทสมองบวมมาก การผาตดดวยวธนไมสามารถลดความ

ดนในกะโหลกไดดเทากบการท า craniectomy

ภาวะเลอดออกในสมองจ าเปนตองใชการรกษาหลายรปแบบมาผสมกนเพอทจะท าใหผปวยไดรบ

ผลการรกษาทดทสด ทงในการรกษาดวยยา หรอ การผาตด

18

“แนวทางการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง” โดย คณชนนภรณ คงศรทอง พยาบาลวชาชพช านาญการ

หนวยงานICU

องคการอนามยโลกไดก าหนดค าจ ากดความของโรคหลอดเลอดสมองไวดงน “Rapidly developed clinical signs of focal (global) disturbance of cerebral function lasting more than 24 hours or leading to death, with no apparent cause other than a vascular origin”4 หมายถง clinical syndrome ทประกอบดวยลกษณะของ neurological deficit ทเกดขนทนททนใด มอาการหรออาการแสดงอยนานกวา 24 ชวโมง และมสาเหตมาจาก vascular origin ทท าใหเกด infarction หรอ hemorrhage ในความหมายนจงรวมสาเหตทท าใหลอดเลอดสมองอดตนหรอแตก ทเกดจากภาวะตางๆ เชน trauma, infection หรอ neoplasm เปนตน โรคหลอดเลอดสมองม 2 ประเภท คอ โรคหลอดเลอดสมองทเกดจากหลอดเลอดสมองขาดเลอด (Ischemic stroke) พบประมาณรอยละ 75-80 และโรคหลอดเลอดสมองทเกดจากการมเลอดออกในสมอง (Hemorrhagic stroke) พบประมาณรอยละ 20-25 อยางไรกตามมไมวาจะเปนสมองขาดเลอดหรอเลอดออก ในสมองหลงการเกดโรคผปวยมกจะมความพการหลงเหลออยซงสงผลกระทบตอคณภาพชวต ภาพลกษณ โรคหลอดเลอดสมองไดพฒนาไปมากทงในเรองการรณรงคเพอปองกนโรคหลอดเลอดสมอง การใหความรแกประชาชนเกยวกบอาการทสงสยวานาจะเปนอาการของโรคหลอดเลอดสมอง เพราะถอวาโรคหลอดเลอดสมองในระยะเฉยบพลนเปนภาวะฉกเฉนทตองรบเขารบการรกษาในโรงพยาบาล ดงจะเหนวาบางครงจะเรยกโรคหลอดเลอดสมองทมอาการเฉยบพลนวา “Brain attack” เชนเดยวกบทเรยกโรคหลอดเลอดหวใจขาดเลอดวา “Heart attack” ทงนเพอใหบคลากรตลอดจนประชาชนทวไปไดตระหนกถงความส าคญของโรคทตองรบการรกษาอยางรบดวน ดงมค ากลาวทวา “time is brain” จากการศกษาในปจจบนพบวาผทมอาการของโรคหลอดเลอดสมองจากสมองขาดเลอดถาเขารบการรกษาในโรงพยาบาลทมศกยภาพภายใน 3 ชวโมงหลงมอาการโดยการใหยาละลายลมเลอด ทางหลอดเลอดด าสามารถชวยลดความพการลงไดถงรอยละ 30-50

19

20

แนวทางการคดกรองผปวยโรคหลอดเลอดสมอง เรมแรกในแผนกผปวยนอกหรอหองฉกเฉน กจกรรมการพยาบาล

1. จดใหมพยาบาล/เจาหนาทคดกรอง/เวรเปล เคลอนยายผปวยเขาสหองฉกเฉน ภายใน 3 นาท 2. ซกประวตถงอาการส าคญทมาโรงพยาบาล ซงโรคหลอดเลอดสมองจะมความผดปกตทางระบบประสาทเกดขนทนททนใด อาการอาจแตกตางกนตามต าแหนงของหลอดเลอดทอดตน โดยมอาการเตอนทส าคญอยางใดอยางหนงหรอมากกวา 1 ใน 5 อยางตอไปน 2.1. การออนแรงของกลามเนอ 2.2. การมองเหนผดปกต เชน ตามว มองเหนภาพซอน 2.3. การพดผดปกต เชน พดล าบาก 2.4. มอาการปวดศรษะอยางรนแรงทนทโดยไมมสาเหตชดเจน 2.5. เวยนศรษะ มนงง บานหมน หรอเดนเซ เสยการทรงตว ลมงาย 3. การตรวจรางกายอนๆ เชน สญญาณชพ และความผดปกตทางระบบประสาท (เชน GCS, SSS, NIHSS) , O2sat สงตรวจทางหองปฏบตการ และตรวจพเศษ CT (สงตรวจภายใน 10 นาทและตามผลภายใน 15 นาท รายงานแพทย ในกรณตอไปน สญญาณชพผดปกต

ระดบความดนโลหต „ SBP > 185 - 220 mmHg „ DBP > 120 - 140 mmHg ภาวะพรองออกซเจน „ O2Sat < 90% หรอผปวยมภาวะ cyanosis ระดบความรสกตว „ GCS < 10 คะแนน ผลการตรวจทางหอปฏบตการผดปกต เชน DTX < 50 mg% หรอ > 400 mg% อาการอนๆ เชน อาการเจบหนาอก ชก เกรง กระตก เหนอยหอบ (ดอาการและการตรวจรางกาย

ในขอ 2 และ ขอ 3) และมาโรงพยาบาลภายใน 3 ชวโมง ใหรายงานแพทยดวน เพอเขาแผนการรกษาผปวยตามแนวทางการรกษาโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตนดวยการฉดยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด า (stroke fast track)

หลกเกณฑดงตอไปน ผปวยทเขาหลกเกณฑตองครบทกขอจงสามารถใหยาละลายลมเลอดได

1. ผปวยไดรบการวนจฉยวาเปนโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตนภายใน 3 ชวโมง 2. อายมากกวา 18 ป 3. มอาการทางระบบประสาททสามารถวดไดโดยใช NIHSS จะประเมนโดยแพทยเปนสวนใหญ 4. ผล CT scan ของสมองเบองตนเมอพบเลอดออก 5. ผปวยหรอญาตเขาใจประโยชนหรอโทษทจะเกดจากการรกษา และยนยอมใหการรกษาโดยใชยาละลายลมเลอด

21

ผปวยทเขาหลกเกณฑขอใดขอหนงหามใหยาละลายลมเลอดเดดขาด 1. มอาการของโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตนทไมทราบเวลาทเรมเปนอยางชดเจนหรอมอาการ ภายหลงตนนอน 2. มอาการเลอดออกใตชนเยอหมสมอง (subarachnoid hemorrhage) 3. มอาการทางระบบประสาททดขนอยางรวดเรว (NIHSS < 4) 4. มอาการทางระบบประสาทอยางรนแรง (NIHSS >18) 5. มอาการชก

6. ความดนโลหตสง (SBP≥ 185 mmHg, DBP≥ 110 mmHg) 7. มประวตเลอดออกในสมอง 8. มประวตเปนโรคหลอดเลอดสมองหรอมบาดเจบทศรษะรนแรงภายใน 3 เดอน 9. ไดรบยาตานการแขงตวของเกลดเลอด (heparin หรอ warfarin) ภายใน 48 ชวโมงหรอตรวจพบ ความผดปกตของเกลดเลอด 10. มปรมาณเกลดเลอดนอยกวา 100,000/mm 11. ม Hct นอยกวา 25% 12. มประวตผาตดใหญภายใน 14 วน 13. มเลอดออกในทางเดนอาหารหรอทางเดนปสสาวะภายใน 21 วน 14. มระดบน าตาลในเลอดต าหรอสงผดปกต <50mg%>400mg% 15. มประวต Myocardial infarction ภายใน 3 เดอน 16. มการเจาะหลอดเลอดแดงในต าแหนงทไมสามารถหามเลอดไดภายใน 7 วน 17. พบเลอดออกหรอมการบาดเจบ กระดกหกจากการตรวจรางกาย 18. ผล CT brain พบเนอสมองตายมากกวา 1 กลบ (hypodensity > 1/3 cerebral hemisphere) หรอพบการเปลยนแปลงในระยะแรกของหลอดเลอดสมองตบขนาดใหญ เชน พบสมองบวม mass effect, sulcal effacement กจกรรมการพยาบาลขณะใหยาละลายลมเลอด 1. กอนใหยา

1.1 ใหผปวยและญาตไดทราบค าอธบาย เกยวกบขอด และขอเสยของการใหยากอน เซนใบยนยอม 1.2 เจาะเลอด ไดแก CBC, Blood sugar, coagulogram, PT, INR, Clot blood พรอมเปดหลอดเลอดด า 2 เสนโดยเสนหนงให 0.9% NSS อกเสนหนงให lock เตรยมไวส าหรบ ใหยาละลายลมเลอด 1.3 ตรวจ EKG 12 lead

22

2. การเตรยมและการใหยา 2.1 ค านวณปรมาณยาทใหจากน าหนกตว ขนาดทให คอ 0.6-0.9 มลลกรม/กโลกรม ปรมาณสงสดทใหตองไมเกน 90 มลลกรม 2.2 ผสมยาใน sterile water (ยาไมละลายในสวนผสมทมเดกโตรส) โดยใหสารละลายทผสมแลว มความเขมขน 1 มลลกรม/ซซ 2.3 ดดสารละลายทผสมแลวมารอยละ 10 ฉดเขาทางหลอดเลอดด าภายใน 1 นาท และสวนท เหลอรอยละ 90 หยดทางหลอดเลอดด านานไมนอยกวา 1 ชวโมง

2.4 ยาทผสมแลวถาเหลอจากการค านวณตองเกบไวในตเยนอณหภม 2-8 oC และถาไมใชภายใน 24 ชวโมงตองทง

2.5 ขณะหยดยาละลายลมเลอดไมใหยาชนดอนเขาทางสายใหสารน าเดยวกน 3. การเผาระวงและปองกนเลอดออก หลงใหยา - ผปวยควรเขารบการรกษาในหอผปวยวกฤตหรอ stroke unit - งดกจกรรมหลงใหยา rt-PA ภายใน 24 ชวโมง ดงตอไปน ให heparin/warfarin/antiplatelet, ใส NG tube, แทงสายยางเขาหลอดเลอดด าสวนกลาง (central line), เจาะ Arterial blood gas, หรอเจาะหลอดเลอดแดง

- หลกเลยงการใสสายสวนปสสาวะภายใน 30 นาท - ใหยาลดกรดเพอปองกนเลอดออกในระบบทางเดนอาหารตามแผนการรกษา - เผาระวงและสงเกตอาการเลอดออกจากอวยวะตางๆ ซงเปนอาการแทรกซอนของยา เชน มจ าเลอดเพมมากขนทรอยแทงน าเกลอ หรอรอยเจาะเลอด พรอมสงเกตสของปสสาวะ สของอจจาระหรออาเจยนทออกมา 4. กรณทสงสยวามเลอดออกในสมอง เชน ปวดศรษะ ระดบความรสกตวลดลง ความดนโลหตสงขน หรอมอาการคลนไสอาเจยนใหปฏบตดงน 4.1 หยดยาทนทและรายงานแพทย

4.2 เตรยม lab: CBC, plt, INR, PTT, PT, fibrinogen, D-dimer พรอมเตรยมให FFP (fresh frozen plasma) ตามแผนการรกษา

4.3 เตรยมผปวยเพอตรวจ CT brain emergency 5. การควบคมความดนโลหตสง วดความดนโลหตทก 15 นาทและถามความผดปกตปฏบตตาม แผนการรกษาดงน 5.1 กอนใหยาละลายลมเลอด ถา SBP > 185 mmHg หรอ DBP > 110 mmHg แพทยอาจให ยากลมเบตาบลอกเกอร ทางหลอดเลอดด า 1-2 ครง หรอให ยา enalapril 1.25 mg ทางหลอดเลอดด า

5.2 หลงใหยาละลายลมเลอด

23

„„ ถา DBP > 140 mmHg แพทยอาจให Sodium nitroprusside (0.5 microgram/kg/min)

„„ ถา SBP > 230 mmHg หรอ DBP อยระหวาง 121-140 mmHg แพทยอาจใหยากลม β - Blocker 10-20 mg ทางหลอดเลอดด าครงเดยวหรอหยดทางหลอดเลอดด าในปรมาณ 2-8 mg/นาท

„„ ถา SBP อยระหวาง 180-230 mmHg หรอ DBP อยระหวาง 105-120 mmHg แพทยอาจใหยากลม β - Blocker ฉดเขาหลอดเลอดด าและอาจใหซ าตามแผนการรกษา „„ ถา SBP มากกวา 180 mmHg หรอ DBP อยระหวาง 105-140 mmHg แพทยอาจให Nicardipine 5 mg/ชวโมง หยดทางหลอดเลอดด า * ขอควรระวง การใหยาลดความดนโลหต จะไมใหยาอยางรวดเรว เชน Nefidipine (adalat) ทอมใตลน เพราะจะ ท าใหความดนโลหตลดลงอยางรวดเรว มผลท าใหเลอดไปเลยงสมองลดลง ผปวยจะมอาการสมองขาดเลอดจากความดนโลหตต าได 6. การควบคมระดบน าตาลในเลอด

6.1 ตรวจระดบน าตาลในเลอดโดยการเจาะเลอดปลายนว ไมใหน าตาลสงเกน 150 mg% เพราะ จะไปท าลายสมองท าใหบรเวณสมองมเนอตายเพมขน

6.2 หลกเลยงการใหสารน าทมเดกโตรสเปนสวนผสม 7. การพยาบาลทวไป

7.1 ใหพกบนเตยง 7.2 งดน าและอาหารยกเวนยา

7.3 วดสญญาณชพ 7.4 ใหออกซเจน 2-4 L/min 7.5 ตรวจคลนไฟฟาหวใจ และ monitor EKG 7.6 ประเมนอาการทางระบบประสาท

„„ ทก 15 นาท x 2 ชวโมง „„ ทก 30 นาท x 4 ชวโมง

„„ และทก 4 ชวโมง เมออาการคงทแลว

24

25

26

กายภาพบ าบดในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

กภ.อมพร ดอกไมงาม

นกกายภาพบ าบดปฏบตการ

การรกษา

การรกษาขนกบสาเหตของโรคหลอดเลอดสมองวาเปนหลอดเลอดสมองตบหรอหลอดเลอดสมอง

แตก โดยจะมแนวทางการรกษาทแตกตางกน

„หลอดเลอดสมองตบหรออดตน เปาหมายของการรกษาคอท าใหเลอดไหลเวยนไดอยางปกต โดย

ทางเลอกในการรกษามหลายวธ ในบางกรณแพทยอาจใหยาละลายลมเลอด ซงพบวาจะไดผลดกบผทม

อาการและอาการแสดงของโรคหลอดเลอดสมองและรบมาโรงพยาบาลภายในระยะเวลาไมเกน 4.5 ชวโมง

„หลอดเลอดสมองปรแตกหรอฉกขาด เปาหมายของการรกษาคอการควบคมปรมาณเลอดทออก

ดวยการรกษาระดบความดนโลหต ในกรณทเลอดออกมาก แพทยอาจพจารณาท าการผาตดเพอปองกน

ความเสยหายตอสมองทอาจเกดขนหากมการเปลยนแปลงความดนโลหต

การปองกนการกลบเปนซ า

การปองกนเปนการรกษาโรคหลอดเลอดสมองทดทสด และควรปองกนกอนการเกดโรคหลอด

เลอดสมอง คอ ตองควบคมปจจยเสยงทสงเสรมใหหลอดเลอดเกดการตบ อดตน หรอแตก เชน ความดน

โลหตสง โรคหวใจ โรคเบาหวาน ไขมนในเลอดสง การสบบหร หรอขาดการออกก าลงกาย เปนตน

„ตรวจเชคสขภาพประจ าปเพอคนหาปจจยเสยง ถาพบตองรบรกษาและพบแพทยอยางสม าเสมอ

„ในกรณทพบวามปจจยเสยงทท าใหหลอดเลอดตบ อดตน หรอแตก ตองรกษาและรบประทานยาอยาง

สม าเสมอตามแผนการรกษาของแพทย หามหยดยาเอง และควรรบพบแพทยทนทถามอาการผดปกต

„ควบคมระดบความดนโลหต ไขมน และน าตาลในเลอดใหอยในเกณฑปกต

„ควบคมอาหารใหสมดล หลกเลยงอาหารรสเคม หวาน มน

„ออกก าลงกายสม าเสมอ อยางนอย 30 นาทตอวน 3 ครงตอสปดาห และควบคมน าหนกใหเหมาะสม

27

„งดสบบหร หลกเลยงเครองดมแอลกอฮอล

„ถามอาการเตอนทแสดงวาเลอดไปเลยงสมองไมพอชวคราว ควรรบมาพบแพทยถงแมวาอาการเหลานน

จะหายไดเองเปนปกต

„ผทเปนหลอดเลอดสมองตบหรออดตนแลว แพทยจะใหการรกษาโดยใชยาเพอปองกนการกลบเปนซ าของ

โรคหลอดเลอดสมอง แตการใชยาเหลานจ าเปนตองมการตดตามผลและใชภายใตค าแนะน าของแพทย

อยางเครงครด เนองจากถามการใชยาผด ประมาทเลนเลอ หรอไมมการตดตามดแลอยางสม าเสมออาจ

เกดภาวะแทรกซอนอยางรนแรง เปนอนตรายถงแกชวตได

กายภาพบ าบดในผปวยอมพาตครงซก

„การฟนฟทกษะการเคลอนไหวทสญเสย

‟การควบคมการเคลอนไหว

‟การทรงตว

‟การท างานประสานสมพนธของระบบประสาทและกลามเนอ

„การปองกนภาวะแทรกซอนจากการถกจ ากดการเคลอนไหว

‟การหดสนของกลามเนอ เอน และเนอเยอรอบขอตอ

‟ปองกนอาการเกรงของกลามเนอ

28

กระบวนการทางกายภาพบ าบด

1) การจดทานอน นง ยนทถกตอง

การจดทานอนของผปวยอมพาตครงซก

ผปวยอมพาตครงซกทไมไดมการจดทานอน มกจะนอนในสภาพเขา แขน และสะโพกงอ เมอผปวย

ดขนจะไมสามารถใชแขน และขาขางนนไดอยางเตมทเนองจากขอตด

การจดทานอนหงาย

ศรษะหนนหมอนใบเลกๆ ไมใหศรษะยกสงไป จดใหศรษะหมนไปดานทอมพาต จดตวใหตรง อยาใหเอยงไปดานทเปนอมพาต ขอสะโพก ใชหมอนบางๆหนนหรอวางใตสะโพกขางทอมพาตเพอกนไมใหเชงกรานแบะออกไป

ดานหลง ขอเขาอยในทาเหยยดตรง หรองอเลกนอย ขอเทาใช foot board เพอปองกนไมใหปลายเทาตก ลกษณะของแขนสามารถจดวางได 3 แบบ

29

มอและขอมอควรจดดงรป

การจดทานอนตะแคงขางด

นอนตะแคงเตมตว ศรษะโนมไปขางหนาเลกนอย ล าตวตรง แขนขางอมพาตจดใหไหลงมไปทางดานหนา ใชหมอนรองแขน มอวางบนหมอน

30

การจดทานอนตะแคงทบขางทเปนอมพาต

จดศรษะโนมไปดานหนา ล าตวตรง แขน ไหล ขางทเปนอมพาตหอมาทางดานหนา ชวงปลายแขนอยในทาหงายมอ ขาดานหลง ขางอมพาตจบเหยยด ขอสะโพกตรง เขางอเลกนอย ขาขางดอยบนงอไปดานหนา ใชหมอนรองรบไว

การจดทานอนคว า

ถาไมมปญหาเรองหายใจ และสามารถนอนคว าได ควรจดใหนอนคว าวนละ 2-3 ครง ครงละ 30 นาท ใชหมอนรองเขาเทาไว

31

การปองกนขอตด

รปแสดงการท า passive range of motion เพอปองกนขอไหล แขนตด

แสดงการบรหารบรเวณนวมอ

การบรหารขา

2) การฝกเคลอนยายตนเองหรอการเปลยนทาทาง

32

3) การออกก าลงกายแบบท าให

4) การกระตนไฟฟาทกลามเนอทออนปวกเปยก

5) การฝกฝนการทรงตวและการรกษาสมดลของรางกาย

6) การฝกการท างานทประสานสมพนธกนของระบบประสาทและกลามเนอ

7) การฝกเดน

8)การฝกการท ากจวตรประจาวน

9) การออกกาลงกายแบบแอโรบก

ขอควรระวงในการการฝกผปวยอมพาตครงซก

„ไมใหผปวยใชความพยายามในการเคลอนไหวเกนกาลงกลามเนอของผปวย เพราะจะทาใหเกดอาการ

เกรงกลามเนอมากขน และมการเคลอนไหวชดเชยทไมควรเกดขนในการเคลอนไหวปกต ขดขวางการ

พฒนาทกษะทด

„ระวงอยาดงกระชากขอไหลผปวย เพราะจะท าใหเกดการบาดเจบทขอไหลได เนองจากกลามเนอสะบก

และไหลออนแรง

„ลดอาการเกรงตวของกลามเนอกอนการทาการเคลอนไหวขอตอตางๆ เพอปองกนการบาดเจบของ

กลามเนอ เอน และเนอเยอ

33

34

35

36

อาหารส าหรบโรคหลอดเลอดสมอง(Stroke)

โดย กลมงานโภชนศาสตร

อาหารทเหมาะสมจะสงผลใหเกดภาวะสขภาพทด และสามารถปองกนการเกดโรคซ า ดงนน

อาหารทเหมาะสมส าหรบโรคหลอดเลอดสมองคออาหารทชวยควบคมปจจยตางๆทเปนสาเหตของ

การเกดโรค

การลดปจจยเสยงทสงผลตอการเกดโรคหลอดเลอดสมอง เชน การควบคมระดบความดนโลหต

และระดบไขมนในเลอดใหอยในเกณฑปกต ตลอดจนการลดน าหนกตวลง มความส าคญตอการปองกน

การเกดโรคหลอดเลอดสมองซ า

1 กรณผมน าหนกตวเกน

การมน าหนกตวเกนมความสมพนธกบการเกดภาวะความดนโลหตสง ระดบไขมนในเลอดสง และ

โรคเบาหวานซงลวนแตเปนปจจยเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดสมองทงสน เราสามารถประเมนตวเองได

วามภาวะน าหนกเกนหรอไม จากการค านวณโดยใช น าหนกตวและสวนสงเพอหาคาดชนมวลกายท

สามารถบอกไดวาอวนหรอผอมเกนไป โดยค านวณจาก

น าหนก(กโลกรม) / สวนสง (เมตร)2

สภาวะน าหนกตว ดชนมวลกาย

ผอม

ปกต

น าหนกเกน

อวน

อวนอนตราย

นอยกวา 18.5

18.5 – 22.9

23 - 24.9

25 - 29.9

มากกวาหรอเทากบ 30

40

การมน าหนกตวทเหมาะสมเกดจากความสมดลของพลงงานทไดรบจากอาหารและการใชพลงงาน

ในกจกรรมตางๆ รวมทงการออกก าลงกาย ดงนนการบรโภคอาหารเพอใหไดพลงงานทพอเหมาะกบความ

ตองการ ไมมากหรอนอยเกนไป จงมสวนส าคญมาก

ตาราง ประมาณคาพลงงานและไขมนจากอาหารทควรไดรบใน 1 วน ส าหรบผทม

น าหนกปกต

น าหนกตว

(กโลกรม)

พลงงานทควรไดรบ

( กโลแคลอร/วน )

ไขมนทควรไดรบ

( กรม/วน)

40 - 50

51 - 60

61 - 70

71 - 80

1200 - 1500

1500 - 1800

1800 - 2100

2100 - 2400

35 - 50

42 - 60

50 - 70

58 - 80

ในคนทมน าหนกตวเกนหรออวนควรรบประทานอาหารใหไดพลงงานนอยลงกวาทก าหนดน

โดยการหลกเลยงอาหารทมน าตาลและไขมนมาก รวมกบการเคลอนไหวรางกายในการท า

กจกรรมตางๆหรอการออกก าลงกายใหมากขนเพอท าใหน าหนกลดลงซงมความส าคญอยางมาก

ในการลดความเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดสมองซ า

2 กรณผมภาวะความดนโลหตสง

การบรโภคอาหารทมสวนประกอบของเกลอโซเดยมสงมความสมพนธกบการเปนโรค

ความดนโลหตสง ในทางตรงขามการบรโภคอาหารประเภทธญพช ผก และผลไมชวยควบคม

ความดนโลหตได ดงนนการบรโภคอาหารเพอชวยควบคมความดนโลหต ประกอบดวย

1. จ ากดการรบประทานโซเดยมไมเกนวนละ 2400 มลลกรม อาหารทมปรมาณโซเดยมสง

ไดแก อาหารทมการแปรรป อาหารกระปอง อาหารทมการเตมผงฟ หรอผงชรสและเครองปรงรส

ตางๆ เชน เกลอแกง น าปลา ซอว ซอสตางๆ ดงนนการรบประทานอาหารทจ ากดปรมาณโซเดยม

ควรปฏบตดงน

- จ ากดการใชเครองปรงทมรสเคม ซงแตละชนดจะมปรมาณโซเดยมไมเทากน

41

- หลกเลยงอาหารหมกดองทงชนดเคมและเปรยว ไดแก ไขเคม ปลาเคม ผกดอง กะป ผลไม

ดอง แหนม ปลาสม หนอไมดอง

- หลกเลยงอาหารทมรสหวานและเคมจด เชน หมแผน หมหยอง หมสวรรค กนเชยง

- หลกเลยงอาหารส าเรจรป อาหารแชแขง อาหารปรงรส และอาหารฟาสตฟด เชน บะหม

ส าเรจรป โจกซอง

- หลกเลยงอาหารรมควน เชน แฮม ไสกรอก เบคอน

- หลกเลยงอาหารบรรจกระปองตางๆ เชน ผลไมกระปอง ผกกระปอง ซปกระปอง ขนมกรบ

กรอบ

- หลกเลยงอาหารทมการเตมผงฟ เชน เคก คกก แพนเคก ขนมปง

- เมอรบประทานอาหารนอกบานควรแจงทางรานคาปรงออนเคม และไมใสผงชรส

- น าสมนไพรและเครองเทศมาใชในการปรงอาหาร เพอชวยเพมรสชาตใหกบอาหารทปรง

ออนเคมนารบประทานมากขน เชน พรกไทย ลกผกช รากผกช กระเทยม หอม ขา ตะไคร ใบ

มะกรด ขง ใบกระเพรา กระชาย ฯลฯ

2. รบประทานผกและผลไมหลากหลายเปนประจ าทกวน

3 กรณผมไขมนคอเลสเตอรอลในเลอดสง

คอเลสเตอรอลในเลอดเกดจากการรบประทานอาหารทคอเลสเตอรอลสง และการสราง

ภายในรางกายเองโดยสรางจากกรดไขมนอมตวดงนนผทมระดบคอเลสเตอรอลสงควรลดหรอหลกเลยง

อาหารทประกอบดวยกรดไขมนอมตวสง

แนวทางการบรโภคอาหารเพอลดคอเลสเตอรอล ประกอบดวย

1 . หลกเลยงอาหารเพอลดคอเลเลสเตอรอล เชน สมองสตว ไขแดง เครองในสตว หมสามชน มน

หม อาหารทะเลบางชนด เชน ปลาหมก กง หอยนางรม

2. จ ากดปรมาณคอเลสเตอรอลในอาหารไมเกนวนละ 200 มลกรม โดยปฏบตดงน

- รบประทานไขแดงไมเกนสปดาหละ 2-3 ฟอง

- หลกเลยงการรบประทานเครองในสตว

42

- เลอกรบประทานเนอสตวทมไขมนต า เชน เนอปลา เนอไกไมตดมน และหนง เตาห

- เลอกดมนมหรอผลตภณฑจากนมพรองมนเนย หรอนมขาดไขมนเทานน

3. หลกเลยงอาหารทปรงจากน ามนทมกรดไขมนอมตวสง เชน กะท น ามน มะพราว น ามนหม เนย

ครม

4. เลอกวธการปรงอาหารทไมใช หรอใชน ามนนอย เชน ตม ตน นง อบ ยาง ย า แทนการทอด ผด

เจยว

5. ใชน ามนพชทมไขมนอมตวสงในการประกอบอาหาร เชน น ามนร าขาว น ามนถวเหลอง น ามน

ขาวโพด

6. รบประทานเนอปลาทะเลสปดาหละ 4-6 ชอนโตะ

7. รบประทานอาหารทมเสนใยใหมากขน ไดแก ผก ผลไม ธญพช ขาวซอมมอ และถวเมลดแหง

เปนตน

หมายเหต ในกรณทผปวยมภาวะไขมนไตรกลเซอไรดในเลอดสงควรหลกเลยงน าหวาน ขนมหวาน

ทกชนด แอลกอฮอล และรบประทานอาหารหมวดแปงแตพอควร

43

44

ลกษณะอาหารทเคยวและกลนงาย

ชนดอาหาร ลกษณะอาหาร

น าผลไม ท าใหขนขน เชน เชอรเบต หรอใสเจลาตน

ขาว – แปง ขาวสวยทหงนมๆ ขาวตมขนๆ โจกขนๆ สาคเปยก ขาวเหนยวเปยก

ขนมเปยกปน

เนอสตว/ปลา/ไข ท าใหชนเลกลง โดยการสบปน/ปน แลวท าใหนม โดยการตม หรอตน

ผกตางๆ สบ หรอ ปน แลวท าใหนมโดยการตม/ตน

ผลไม ใชผลไมทนม ไมมเมลด

อาหารทเปนน า ท าใหขนขนโดยการผสมแปง

ขอควรระวงส าหรบผปวยหลอดเลอดสมอง

ในผปวยทไดรบยาละลายลมเลอดในกลม Warfarin ( Caumadin ) ควรจ ากด หรองด อาหารทม

วตามน K สง เชน ฟกทอง ผกใบเขยวเขมประเภทผกโขมคะนา บรอคโคล ดอกกะหล า (ท าใหประสทธของ

ยาลดลง) และไมควรรบประทาน ผลตภณฑจากใบแปะกวย น ามนปลา (อาจกอใหเกดเลอดออกในสมอง

ได)

45