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静 脉 麻 醉 药 intravenous anesthetics

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静 脉 麻 醉 药 intravenous anesthetics. 药理学教研室 王国贤. 概念和分类. 定义 : 凡经静脉途径给药产生全身麻醉作用的药物。 分类 :巴比妥类; 非巴比妥类. 应用: 麻醉诱导;静吸或静脉复合麻醉. 理 想 条 件. 易溶于水 ,溶液稳定,可长期保存 刺激性小,注射无痛,不产生静脉炎 误入动脉不引起痉挛和栓塞 在体内无蓄积,可重复用药 代谢不依赖肝功能,代谢产物无活性. 理 想 条 件. 作用快、强、短,诱导平稳,苏醒迅速 毒性低,安全范围大,不良反应少而轻 - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: 静 脉 麻 醉 药 intravenous  anesthetics

静 脉 麻 醉 药静 脉 麻 醉 药intravenous intravenous anestheticsanesthetics

药理学教研室王国贤

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概念和分类概念和分类•定义:凡经静脉途径给药产

生全身麻醉作用的药物。 •分类:巴比妥类; 非巴比妥类

•应用:麻醉诱导;静吸或静脉复合麻醉

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理 想 条 件理 想 条 件• 易溶于水 ,溶液稳定,可长期保存• 刺激性小,注射无痛,不产生静脉炎 • 误入动脉不引起痉挛和栓塞• 在体内无蓄积,可重复用药• 代谢不依赖肝功能,代谢产物无活性

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理 想 条 件理 想 条 件• 作用快、强、短,诱导平稳,苏醒迅速• 毒性低,安全范围大,不良反应少而轻 • 麻醉深度易于调控,镇痛、肌松强• 有特异拮抗剂• 目前没有各方面都符合理想的

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优 点优 点 (( 与吸入麻醉药比与吸入麻醉药比 ))

•使用方便,不需特殊设备•无呼吸道刺激性;•化学性质稳定:无燃烧、爆炸•不污染手术室空气•诱导、起效快 ( 1 个臂-脑循环内起

效 )

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缺 点缺 点• 麻醉作用不完善,均无肌松作用,除

氯胺酮外均无明显镇痛• 消除有赖肺外器官,剂量过大难以迅

速排除,多有蓄积作用 • 全麻深度不易控制,苏醒较慢,苏醒

后有后遗效应(倦怠、嗜睡) • 分期不明显,表现不典型

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弥补方法弥补方法

11 、严密监测,尤其应加强呼吸、、严密监测,尤其应加强呼吸、循环管理 循环管理

22 、控制注射速度和剂量 、控制注射速度和剂量

33 、复合用药、复合用药

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第一节 第一节 巴比妥类静脉麻醉药巴比妥类静脉麻醉药

CNSCNS 抑制抑制:小剂量镇静,中剂:小剂量镇静,中剂量催眠,大剂量抗惊厥或麻醉,量催眠,大剂量抗惊厥或麻醉,

过量呈呼吸、循环抑制过量呈呼吸、循环抑制

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硫 喷 妥 钠硫 喷 妥 钠thiopental sodiumthiopental sodium

超速(短)效巴比妥类超速(短)效巴比妥类

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体内过程体内过程

• 脂溶性高,与 CNS 有特殊亲和力,静注经一次臂 - 脑循环( 10s )便发挥作用, 30s 脑内达峰浓度。但迅速再分布, 5min 后脑内浓度降至峰浓度一半,单次注药病人苏醒迅速。

• 血浆蛋白结合率高。

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再分布最初于骨骼肌 , 15min 与血浆浓度达平衡。

再分布于——脂肪: 与脂肪亲和力高,但脂肪血运差,开始分布少。剂量过大或多次注射,脂肪成为药物储库。血浆浓度↓时药物从脂肪缓慢释放→苏醒后又有长时间睡眠。

肥胖病人用量应以除去脂肪的体重计算。

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• 分布受体液 pH影响: pKa7.6 。酸中毒解离↓,进入脑组织↑→麻醉↑

• 肝脏降解速度慢,半衰期 11.6h 。 **肥胖病人 Vd增加而致半衰期延长;小儿肝清除率更快而致半衰期缩短。

• 易透过胎盘。

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作 用 机 制(不清)作 用 机 制(不清)• 突触前效应:减少 Ach 释放; • 突触后效应:减少抑制性神经递质

GABA 与其受体解离的速度——增强GABA 作用。

• 抑制网状结构上行激活系统——催眠 • 选择性抑制交感神经节中传导——血压下降。

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药 理 作 用药 理 作 用

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中 枢 神 经 系 统中 枢 神 经 系 统•中枢抑制(镇静、嗜睡、意识消失、“宿醉”) •双频谱指数( bispectral index,BIS ) <55

• 无镇痛、肌松作用。小剂量使痛阈降低。 • 脑血管收缩,脑血流减少,颅内压下降;降低脑

代谢——脑保护作用 • 脑电抑制:低幅慢波—高幅慢波—等电位。 •抑制 SSEP 、 AEP呈剂量依赖性:即使等电位,

但其成分始终不消失。

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心 血 管 系 统心 血 管 系 统•抑制延髓血管运动中枢,降低中枢性交感神经活

性,→外周容量血管扩张,回心血量↓ →血压↓,•抑制心肌收缩力 • 血容量正常者:血压一过性↓,心率反射性↑代偿。* 低血容量、心功能不全、严重高血压、正在使

用 β 受体阻断药→血压↓↓

• 不增加心肌的应激性。只有在缺氧或 CO2 蓄积时才引起心律失常。

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呼 吸 系 统呼 吸 系 统 A 、抑制延髓和桥脑呼吸中枢,呼吸中枢对

CO2敏感性降低→呼吸抑制:频率↓、潮

气量↓,甚至呼吸暂停,与呼吸抑制药(阿片)伍用更易发生;

B 、易诱发喉痉挛和支气管痉挛:交感抑制,副交感占优势

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•对肝肾损害轻: 使肝血流轻微↓,血压↓→肾血流量和肾小球滤过率↓→尿量↓

对消化系统的影响: 松弛贲门括约肌——引起返流误吸; • 其他:降低眼压;对糖代谢无影响;血钾一

过性下降;深麻醉时抑制宫缩。

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临 床 应 用临 床 应 用 淡黄色粉剂,易溶于水,水溶液室温下可保

存 24h ;现配现用。药液呈强碱性, pH10.5~11 ,不可与酸性药相混。

不单独以此药施行麻醉 主要用于:全麻诱导、控制惊厥 、脑保护• (基础麻醉——小儿 ,少用 )•颅脑手术时降低颅内压 (脑复苏)

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不 良 反 应不 良 反 应• 呼吸抑制;血压骤降;诱发喉痉挛;反流误吸

• 过敏反应 :1/3万; •心率↑→心肌耗氧量↑ ——心动过速、冠心病

不宜用• 刺激性强:强碱性,误注入动脉引起强烈收缩,肢体和指端剧痛、皮肤苍白、动脉搏动消失——立即由原动脉注入普鲁卡因、罂粟碱等血管扩张药或臂丛阻滞。 处理不及时→肢体坏死。

•酶诱导作用,增加卟啉生成——诱发卟啉症(血紫质症)急性发作。

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禁 忌 证禁 忌 证•呼吸道梗阻; •支气管哮喘; •卟啉症(紫质症); •严重失代偿心脏病(心功能 IV级)、心血管状态不稳定的情况:如休克、脱水

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美索比妥美索比妥• 药理作用与硫喷妥钠基本相似•对血压影响轻,•很少引起喉痉挛和支气管痉挛• 易引起肌张力↑,已基本不用。

硫戊比妥• 与硫喷妥钠基本相同,无突出优点,已基本

不用

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第二节第二节非巴比妥类静脉全麻药非巴比妥类静脉全麻药

广义: 苯二氮卓类、阿片类镇痛药、

普鲁卡因及本章节介绍的药物

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丙泊酚丙泊酚 propofolpropofol ,又名,又名异丙酚异丙酚、、二异丙酚二异丙酚

• 不溶于水,脂溶性高,制剂为异丙酚乳剂 ,使用前需振荡混匀,不可与其他药物混合静注。 250C 贮存,但不宜冷冻。

• 肝脏代谢,肾脏排泄,代谢产物无活性,适用于连续静脉输注维持麻醉。无蓄积

• 作用机制未明,主要通过增强 γ-氨基丁酸的作用——镇静、催眠、遗忘

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•[ 药理作用 ]

•1.CNS 起效迅速、诱导平稳,无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆等副作用 •作用快而短( 90~100s 达峰效应,持续5~10min ),没有兴奋现象,苏醒迅速完全,醒后无宿醉感,可控性强 有抗惊厥作用,降低脑血流、脑代谢、颅内压。无明显镇痛、肌松作用,也无抗痛作用

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丙泊酚丙泊酚• 2. 呼吸系统明显抑制:频率↓,潮气量↓,有时暂停。应高

度重视,短小手术的麻醉应备有人工呼吸用具以备急用。

3.心血管系统明显抑制:血压↓,心排血量、心脏指数、总

外周阻力↓,老年人抑制更重。 4. 其他对肝、肾功能无明显影响。有药物过敏史慎用

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•[ 临床应用 ] :•新型、短效、苏醒迅速完全、持续输注不

易蓄积,其他静脉麻醉药无法比拟。•普遍用于:麻醉诱导、镇静、麻醉维持;

特别适用于门诊病人胃肠镜检查、人流等短小手术麻醉;常用于 ICU 病人 镇静

•[ 不良反应 ] • 呼吸、循环抑制 • 注射部位疼痛和局部静脉炎

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•异丙酚输注综合征: 6.5mg/kg.h,低于 5mg/kg.h不出现,时间 24-48h。出现不明原因的心律失常、代酸、高血钾、心肌细胞溶解,心衰致死

•小儿也类似——患儿血脂增高; •多发生在脑外伤及小儿 • 16岁以下不推荐用于 ICU镇静 •抑制脂质代谢及血小板功能

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氯胺酮氯胺酮 ketamineketamine

•右旋体麻醉效价为左旋体 4 倍, 且苏醒期精神运动反应少

•盐酸盐,易溶于水,刺激性小

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体 内 过 程体 内 过 程•脂溶性高:诱导快,再分布,苏醒较

迅速 •肝脏代谢:去甲氯胺酮仍有药理活性 •F 口服=16.5% ,因去甲 KTM 的作

用,可用于小儿麻醉前用药 •酶诱导作用:加速自身代谢、耐受 •氟烷和地西泮可延迟其生物转化,延

长作用时间

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作用机制作用机制•

① NMDA-R ( N-甲基 -D-天冬氨酸受体)非竞争性拮抗剂 (全麻主要机制)

选择性阻滞脊髓网状结构束对痛觉信号的传入,阻断疼痛向丘脑皮质区传播。

② 激动 κ –R

→ 镇痛作用• 激活边缘系统

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药 理 作 用药 理 作 用

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中 枢 神 经 系 统中 枢 神 经 系 统 镇痛作用显著(唯一,内脏痛差) 单独注射后呈木僵状 :意识消失,眼睛睁开凝视,眼球震颤,角膜反射、对光反射、咳嗽反射、吞咽反射存在。肌张力↑,少数病人牙关紧闭、四肢不自主活动——分离麻醉

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氯胺酮氯胺酮•脑血流↑,脑耗氧量↑,颅内压↑(唯

一),过度通气可改善 •兴奋边缘系统→苏醒期精神运动反应:噩梦、幻觉、谵妄、恐怖感等——安定、咪达唑仑减轻

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•“分离麻醉” • ( dissociative anesthesia ) ① 中枢表现分离(睁眼、凝视、震颤、肌张力增加、不自主活动、木僵;镇静、遗忘、镇痛)

② 边缘系统(兴奋)与丘脑 -新皮质系统(抑制)分离

③ 镇痛与其他作用(眼睑、角膜、 喉反射不受抑制)分离

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心 血 管 系 统心 血 管 系 统

•直接抑制心肌的作用; •兴奋交感中枢而间接兴奋心血管 (抑制 NA 再摄取,促进NA 释放) 不同状态病人表现不同: 通常兴奋,危重及交感活性降低者抑

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呼 吸 系 统呼 吸 系 统呼吸抑制轻:但当注射剂量大或速度快、与

麻醉性镇痛药合用时,抑制明显。 松弛支气管平滑肌:适用于哮喘; 唾液、支气管分泌物增加 ( 小儿明显 )→ 诱

发喉痉挛:麻醉前需用阿托品; 咳嗽、呃逆、喉痉挛小儿较成人多见喉反射抑制不明显,但保护性喉反射↓,有

误吸可能

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•其他作用: 眼压升高 收缩妊娠子宫 不影响肝肾功能

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临 床 应 用临 床 应 用• 显著镇痛,尤其体表镇痛效果好,对呼吸、

循环影响轻,• 主要适用于短小手术、植皮、清创、更换敷料、小儿麻醉(小儿基础麻醉)及血流动力学不稳定病人的麻醉诱导。

• 低血容量病人需补充血容量• 可静脉、肌内、口服多途径给药• 禁忌证:严重高血压、肺心病、肺动脉高压、颅内高压综合征、心功能不全、甲亢、精神病等

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不 良 反 应不 良 反 应•精神运动反应:苏醒期出现精神激动和梦幻现象,如谵妄、狂躁、肢体乱动等 ,成人易发生。

•视觉障碍:个别复视、视物变形,甚至一过性失明

•心血管系统:一般病人血压↑,心率↑,但失代偿休克、心功能不全:血压↓↓,心率↓,甚至停跳。

• 其他:偶有呃逆、恶心、呕吐、误吸等,有时发生喉痉挛或支气管痉挛

•耐受性、依赖性:连续应用可产生

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硫喷妥钠、氯胺酮的比较硫喷妥钠、氯胺酮的比较

轻重局部刺激轻重呼吸抑制 BP

HR

兴奋为主抑制 循环强--- 镇痛 脑耗 O2

脑血流 ICP

分离麻醉普遍抑制 CNS

氯 胺 酮 硫 喷 妥 钠

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羟丁酸钠 羟丁酸钠 sodium oxybatesodium oxybate

•此药国外应用较少,因睡眠时间长(时效长)、无镇痛、肌松作用;

•但毒性小,呼吸循环抑制轻,国内用于复合麻醉。

•机制:不清。是GABA中间代谢产物,可能模拟GABA 的作用

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体内过程体内过程1. 口服易致吐,静注 2. 通过血脑屏障慢 3. 转化为 γ- 丁酸内酯起效:慢( 15mi

n ) 4. 充分代谢,产生 H2O 、 CO2 和能量

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药 理 作 用药 理 作 用

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抑制中枢神经系统抑制中枢神经系统1. 引起近似生理性睡眠,其催眠作

用:呈剂量依赖性 2. 麻醉作用慢、长、弱,可控性差 3. 无明显镇痛、肌松作用,但可增

强其他药的镇痛作用。

4. 对脑血流、颅内压影响小

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心血管轻度兴奋心血管轻度兴奋

• BP↑,脉搏有力、 HR↓ , CO稍大或不变

•增加心肌对缺氧的耐受力 • 外周血管扩张,毛细血管充盈

良好,肤色红润

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呼 吸 抑 制 轻呼 吸 抑 制 轻

• 不抑制中枢对 PaCO2 的反应性,潮气量稍增加,呼吸频率稍慢,通气量不变

*剂量过大也会引起呼吸抑制 • 减弱咽喉和气管反射 • 唾液和支气管分泌物增多——兴奋副交感

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其 他其 他

• 无肝、肾毒性——可用于黄疸病人;

• 使血钾转入细胞内,产生一过性低钾。 低血钾慎用

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临床应用临床应用•静脉诱导:儿童、老人或不宜硫喷妥• 钠的危重病人

•麻醉维持:需合用镇痛药 •

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不良反应不良反应• 运动系统反应:麻醉诱导和苏醒期可出现锥体外系症状,手、肩、臂、面部肌不自主的颤动,多数可自行消失,术前宜给巴比妥类或哌替啶预防。

• 副交感神经兴奋:唾液和呼吸道分泌物↑,有时恶心、呕吐

• 低血钾 使血浆钾离子转入细胞内• 依赖性 连续使用可产生

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禁忌证禁忌证•癫痫史、•低血钾、•完全性房室传导阻滞、•哮喘、•严重高血压

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依托咪酯 依托咪酯 etomidateetomidate •又名乙咪酯,仅右旋体有镇静、催眠作

用 •咪唑基团——酸性条件下为水溶性;生

理 PH 下为脂溶性

•机制:不清。可能作用于 GABA-R ,增强其抑制性张力——镇静、催眠

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药 理 作 用药 理 作 用对 CNS 的影响: • 起效、苏醒迅速 ,效价是硫妥的 12倍 • 诱导过程可见震颤、阵挛、强直等肌肉不协

调动作——芬太尼 0.05mg预防 • 无镇痛、肌松作用 ,可减少氟烷使用浓度 • 降低脑耗氧量、脑血流、颅内压——脑保护

作用

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•心血管影响轻 是其突出优点。心率略↓,血压轻度↓,轻度扩张冠脉,不增加心肌耗氧量——适于冠心病、瓣膜病和其他心脏储备功能差的病人

•呼吸抑制较硫妥轻 。•不影响肝肾功能,不释放组胺 快速降低眼内压•缺点:抑制肾上腺皮质功能—— ICU 病

人不宜长时间使用

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•经肝脏酯酶水解。

•临床应用:•全麻诱导:可用于心血管疾病、呼吸系疾病、颅内高压以及不宜采用 SP 的病人

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不良反应不良反应 局部刺激性:注射部位疼痛(多发生在小静

脉)、局部静脉炎等 • 诱导期兴奋:可见震颤、阵挛、强直等肌肉

不协调动作——预先注射氟哌利多或芬太尼( 0.05mg )预防

抑制肾上腺皮质功能 : ICU 病人不宜长时间使用

• 术后恶心、呕吐

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依托咪酯的特点依托咪酯的特点1.1. 作用快、强、短 作用快、强、短 2.2. 对心血管抑制轻 对心血管抑制轻 3.3. 抑制肾上腺素皮质 抑制肾上腺素皮质 4.4. 刺激性强 刺激性强 5.5. 适用于不宜用硫妥者 适用于不宜用硫妥者 6.6. 有诱导期兴奋、震颤、强 直、肌阵有诱导期兴奋、震颤、强 直、肌阵挛挛

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甾 类 甾 类

静 脉 麻 醉 药静 脉 麻 醉 药

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孕烷醇酮孕烷醇酮 pregnalonepregnalone

• 麻醉起效快、持续时间短

• 血流动力学稳定,循环抑制小

• 再分布入肠消除

• 不良反应少:发热、白细胞增多、不自

主运动等。

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