入 学 案 内

平成２９年１０月期

海 上 保 安 学 校

目 次

入学の心得 1 海上保安学校について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １ (1) 海上保安学校教育指導綱領 (2) 学生の身分 2 着校について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １、２ (1) 着校日時 (2) 着校場所 (3) 受付 (4) 服装等 (5) 着校日の交通手段 3 持参(送付)する書類について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２ (1) 至急送付書類（別紙1及び1-2参照）【重要】 (2) 書類に関する問合せ 4 貸与物品等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２、３

(1) 収納スペース (2) 携行物品 (3) 着校後すぐに使用する物品 5 交通費(旅費)の支給・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３ 6 入学式について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３ 7 その他 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３

学生生活案内 1 教科目と授業について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４、５ (1) オリエンテーション (2) 正課（教科目）授業 (3) 補課活動 (4) 退学 (5) その他 2 学生生活について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ５ (1) 日課 (2) 生活の場所 (3) 寮設備等 (4) 寮内への持込可能物品等 (5) 食事 3 在学中の給与等について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ５、６ (1) 給与 (2) 賞与(期末・勤勉手当) (3) 徴収される諸経費 4 医療について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ６ 5 海上保安庁総合保険「マリアス」について ・・・・・・・・・・・・・ ６、７ 6 互助会制度について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７ 別紙1、1-2 「事前送付書類及び携行書類一覧表」・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ８、９

別紙2 「着校に伴う携行物品一覧表」 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １０

別紙2-2 「携行物品の中で特に注意が必要なもの」・・・・・・・・・・・・・・・・・ １１

別紙2-3 「Yシャツ（携行物品）参考写真」 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １２

別紙3 「男子標準髪型」 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １３

別紙4 「女子標準髪型」 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １４

別紙5 「交通費(旅費)支給について」 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １５

別紙6 「日課表」 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １６

別紙7 「海上保安庁総合保険(平成29年) ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １７

別紙8 「ＪＲ東舞鶴駅周辺案内図」 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １８

別様式 「人事院規則９－８別表第３ 学歴区分のための証明書」「在職証明書」「給与支払証明書」

別紙様式 「給与の口座振込申出書」

別 添 「平成29年分 給与所得者の扶養控除等（異動）申告書」「通帳貼付用紙」「学籍簿」「写真票(教

務課・学生課)」「赴任旅費事前調査票」「制服等サイズ事前調査票」「既往歴調査票」「被扶養者

申告書」「食物アレルギー申告書」「年金加入調査票」「自動払込利用申込書２部及び同記載方法」

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本案内には、海上保安学校へ入校する際に、特に知っておかなければならない重要

事項を多数記載しているので、着校前に熟読し、必要な諸準備を整えておくこと。

入 学 の 心 得

１．海上保安学校について

海上保安学校の基本方針は、警備救難業務、海上交通、海洋情報などの海上保安庁の

主要業務の実践に即対応できる職員を養成するため、海上保安業務に必要な学術・技能

習得、気力体力の充実、公正な公務員としての規律および人格の習得を図ることを基本

としている。

(1) 海上保安学校教育指導綱領

海上保安学校学生は正義仁愛（せいぎじんあい）の理念に基づいて、学生としての

自覚と誇りを持ち学術技能の習得に努め、規律と責任を重んじ身体を練成し不撓不屈

（ふとうふくつ）の精神と品性の陶冶（とうや）に努めなければならない。

(2) 学生の身分

海上保安学校学生に採用されると同時に、国家公務員としての身分を有し、学生と

はいえ国民全体に奉仕するものとしての国家公務員法等に基づいた責務を負うことに

なる。

※ 採用されれば給与が支給される。

同時に国土交通省共済組合の組合員となるので、父母等の扶養親族として給与上

認定されている場合は、採用日前日（９月３０日）までとし、採用日（１０月１日）

をもって認定を取り消すよう手続きすること。

また、国民健康保険などの社会保険についても、１０月１日をもって「資格喪失」

となるよう手続きすること。

この手続きを行う際、海上保安学校学生としての身分を証明する書類の提出を求

められる場合があるが、「採用辞令」と「国土交通省共済組合員証」は入学式後に

交付するので留意すること。

２．着校について

(1) 着校日時

平成２９年１０月１日（日）午後５時までに必ず着校

※ 着校後の食事は、「給食」となるので弁当などの持参は不要。

(2) 着校場所

京都府舞鶴市字長浜２００１番地

海上保安学校 ℡(0773)62-3520(代表)※ 着校日に交通事情等により時間までに着校できない場合、または着校日までの間

に入院・手術を伴う怪我、病気にかかった場合は、速やかに海上保安学校事務部総

務課人事係あて電話連絡すること。

連 絡 先：海上保安学校事務部総務課人事係 ℡(0773)62-3520(内線 208)連絡時間：平日（土日・祝日を除く。）午前８時３０分から午後５時までの間

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(3) 受付

①午後３時から午後５時までの間実施。

②受付は「講堂」に設置するので係官の指示・誘導に従うこと。

③受付の際は、係官に「採用内定通知書」を提示し、以後、係官の指示に従うこと。

(4) 服装等

・スーツ（黒又は紺）とする。

・茶髪、無精ひげの状態での着校は禁止（別紙３及び４の標準髪型を見本にして、着

校までに散髪しておくこと。）染髪、パーマ、ピアス、刺青（タトゥー）、指輪等は

禁止とする。

(5) 着校日の交通手段

ＪＲ京都駅（福知山線：３１番線）～ＪＲ東舞鶴駅下車

①海上保安学校行きスクールバスをＪＲ東舞鶴から３便運行する。（別紙８参照）

※ＪＲ東舞鶴南口前の公園周辺に待機場所を用意するので、係官の指示に従うこと。

②タクシーは混雑することが予想されるため、時間に余裕を持って利用すること。

なお、タクシーを利用する場合は自己負担となる。

※ ＪＲ東舞鶴～海上保安学校：2,000円程度③ご家族等の自家用自動車で着校することも可能、その際は係官の指示に従うこと。

※ 最終のスクールバスは大変混雑するため、乗車できない場合はタクシー等により

着校することとなるので、可能な限り早い時間のスクールバスを利用すること。

３．持参（送付）する書類について

(1) 至急送付書類（別紙１及び１-２参照）【重要】

本通知到着から１週間以内に海上保安学校あて郵送すること。

送付先：〒６２５－８５０３

京都府舞鶴市字長浜２００１番地

海上保安学校事務部総務課人事係 あて

(2) 書類に関する問合せ

連 絡 先：海上保安学校事務部総務課人事係 ℡(0773)62-3520(内線 208)連絡時間：平日（土日・祝日を除く。）午前８時３０分から午後５時までの間

４．貸与物品等

学業及び寮生活で必要となる制服、制帽、寝具類は貸与される。

ただし、教科書・食費・生活必需品等は自己負担となる。

※ 別添「制服等サイズ事前調査票」は正確に記入すること。

※ 寝具のうち、枕（自己負担）は海上保安学校で一括購入し各人に配布する。

なお、私物寝具の持ち込みは禁止する。

(1) 収納スペース

寮内の収納スペースは限られているため必要最小限の物品を持ち込むこと。（収納

スペースに入り切らない私物の持ち込みは認めない。）

※ １人当たりの収納スペース

・ロッカー（約 45× 50× 180cm） １個

3

・衣装ケース（約 40× 75× 20cm） ２個

・戸棚（約 80× 50× 65cm） １個

(2) 携行物品

別紙２「着校に伴う携行物品一覧」を熟読し、忘れ物が無いように準備すること。

準備した携行物品は、事前に海上保安学校あて送付が可能であるので、別紙２に記

載されている「送付先」に送付すること。

※ 携行物品の中で特に注意が必要なものは、別紙２-２のとおりである。(3) 着校後すぐに使用する物品

次に掲げる物品は、着校後すぐに使用するため、送付せず持参すること。

印鑑、ジャージ（上下長袖で華美でないもの）、油性ボールペン（黒）、シャープ

ペンシル、油性マーカー（黒）、手帳（ポケットサイズのもの）、Ｔシャツ、靴下、

運動靴（白色系）

※印鑑・油性ボールペン（黒）はすぐに取り出せるようにしておくこと。

５．交通費（旅費）について

着校（赴任）のための旅費は、学生として採用された者に対し、後日、国家公務員等

の旅費に関する法律等に基づき支給される。

この支給を円滑に行うため、別添「赴任旅費事前調査票」に必要事項を記入し、必ず

海上保安学校あて送付すること。

また、海上保安学校に着校後、赴任旅費について再度調査するので、着校（赴任）に

際し別紙５の記載に該当する者は、事前に調査しておくこと。

※ 別紙５に交通費（旅費）にかかる注意事項を記載しているので、必ず読むこと。

６．入学式について

入学式は、平成２９年１０月８日（日）午前１０時（予定）から講堂で行う。

入学式は、会場（スペース）の関係から、親族等は講堂に１名しか入場できない。

その他の親族等は、パブリックビューイング(別室にてテレビで視聴)となるので注意

すること。

※ 実施日変更の可能性があるので注意すること。

７．その他

次の事項が遵守されない場合、速やかに是正させるので承知しておくこと。

(1) 着校後は、すべて海上保安学校長が定めた規則に従わなければならない。(2) 眉毛は、あくまでも眉毛周辺のうぶ毛を処理する程度とし、過度の手入れは禁止する。

(3) 自家用乗用車、オートバイ等の校内持ち込み及び運転は禁止する。(4) 校内での動植物の飼育は禁止する。(5) 外出時の私服は、海上保安学校学生としてふさわしい端正な服装とし、スーツ又はスーツに準じた服装を基本とする。

原色等の派手な色、柄の私服は禁止し、腰パン履きや短パン、タンクトップ、サン

ダル、サングラス等は認めない。

(6) 腕時計及び眼鏡は、制服を着用する時に相応しいもの（黒、紺、銀色系統）を着用すること。

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学 生 生 活 案 内

１．教科目と授業について

(1) オリエンテーション

着校後、制服等の被服貸与、身体検査、学習および寮生活に必要な物品（寝具を含

む。）の貸与、学生生活諸規則の説明、写真撮影、入学式予行、基本動作訓練（整列、

姿勢、行進等）などについて、オリエンテーションが実施される。

(2) 正課（教科目）授業

オリエンテーション終了後、各課・コースに共通する基礎的な知識、技能の授業を

集中的に行った後、コース別の授業に入る。

この中には、水泳訓練、武道（柔道・剣道選択）、制圧、乗船実習のほか、校外に

おける関係施設見学などの授業も含まれている。

(3) 補課活動

正課授業終了後、クラブ活動（柔道、剣道、逮捕術、空手道、サッカー、ラグビー、

バスケットボール、ソフトボール、陸上、バドミントン、バレーボール、マルチトレ

ーニング、漕艇、卓球、水泳、綱引き、ハンドボール）や訓練等を実施している。

また、音楽隊活動も実施している。

クラブ活動、音楽隊活動に使用する用具および楽器については、所有しているもの

があれば入校後海上保安学校に送ってもらうことが出来る。

(4) 退学

学業（諸訓練を含む。）成績が著しく不良で成業の見込みのない者、傷病その他の

事故により成業の見込みのない者及び生活態度、授業態度、海上保安学校学生として

相応しくないと判断される者は、「退学」となるので承知しておくこと。

(5) その他

着校日までに基礎体力（持久力、筋力）をつけるよう努力すること。

入学直後から各種訓練が開始されるため、事前準備を十分行い、あらかじめ体力増

強に努めておくこと。（運動経験の少ない者、ブランクがある者は特にしっかり準備

すること。）

【最低限】

また、海面における遠泳訓練（５．５ km：平泳ぎ）があるので、入学前に平泳ぎで３００ m 以上は必ず泳げるように練習しておくこと。（水泳用ゴーグルを持っている者は持参すること。）

　　　種目 50ｍ走　　

　　　(秒)

走り幅跳び

　　　(ｍ)

ﾊﾝﾄﾞﾎﾞｰﾙ投げ

　　　　(ｍ)

けんすい

　　　　(回)

1,500ｍ持久走

　　　　　(分)

男子 ～7.6 4.60～ 28～ 9～ ～6.00

　　　種目 50ｍ走

　　　(秒)

走り幅跳び

　　　(ｍ)

ﾊﾝﾄﾞﾎﾞｰﾙ投げ

　　　　(ｍ)

斜めけんすい

　　　　　(回)

1,000ｍ持久走

　　　　　(分)

女子 ～9.0 3.50～ 18～ 26～ ～5.00

5

怪我の既往歴がある者は、サポーター、テープ等をあらかじめ準備し、保護と再発

防止に努めること。

着校日から各自で行うことになるので、基本的な生活能力（掃除、洗濯、アイロン

掛け等）を身に着けておくこと。

２．学生生活について

(1) 日課

学生の日課は、別紙６のとおりである。

(2) 生活の場所

海上保安学校は全寮制であり同じ自習室・寝室で生活する班と、この班を４班まと

めた分隊を編成しており、先輩期学生と後輩期学生が課程やコースに関係なく構成さ

れている。

この寮生活で、団体生活を体得し、将来の職場において必要とされる規律を身につ

け、責任感、協調性、積極性を養う。

(3) 寮設備等

寮内には、寝室及び自習室（１室１２名程度、二段ベッド）、洗濯室等の設備があ

るほか、校内には、学生食堂、浴室、売店、自動販売機（飲料、カップラーメン等）、

公衆電話等生活に必要な設備が整っている。

寮生活で必要な日用雑貨品のうちある程度のものは校内の売店で購入することがで

きる。

(4) 寮内への持込可能物品等

①校内に持ち込むことができる家電製品は、携帯音楽プレーヤー、電気シェーバー等

の小型で消費電力の小さいものに限られる。

②携帯電話、スマートフォンは持ち込めるが、校内での使用時間、使用場所、使用方

法を制限している。

③パソコン、タブレットについても持ち込める。

制限の詳細については入学後に説明の機会があるが、主に次の条件となる。

・パソコンはノート型であること。

・タブレットはＡ４サイズ以下であること。

(5) 食事

食事は、食堂で全員が一緒にとる。

なお、食事の盛り付け、配食、後片付け（一部食器洗浄を除く。）は、学生が実施

する。

３．在学中の給与等について

(1) 給与

学生は、行政職俸給表（一）１級５号俸（１４６，１００円）の給与が毎月１６日

（原則）に支給される。

(2) 賞与（期末・勤勉手当）

期末・勤勉手当が６月、１２月に支給される。

(3) 徴収される諸経費

①毎月の徴収

約２５，０００円

内訳：食費、食器洗浄代、寮生活消耗品代、海上保安庁職員互助会費等

②教科書等

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教科書配布及びトレーニングウェア等の注文後、退学如何に関わらず返本並びに代

金の返還には応じられない。

１１月、１２月給与及び１２月期末・勤勉手当で、１０万円から１４万円の代金を

分割徴収する。

・教科書(参考資料)、証明写真、海上保安実務六法代金等

船舶運航システム課程航海コース 約８１，０００円

〃 機関コース 約６１，０００円

〃 主計コース 約６５，０００円

・トレーニングウェア代金等（水着を含む。）

全コース 約４０，０００円

・その他

上記のほか、選択した武道等により次の金額が必要となる場合がある。

柔道 約８，０００円

剣道 約１５，１００円

③資格・検定手続

在学中の資格・検定試験にかかる登録料金については、次の金額を徴収する。

・一級小型船舶操縦士

教科書代 約６，４００円

登録料（試験合格者のみ） 約６，６００円

・特殊無線技士

登録料（試験合格者のみ） 約３，５００円

４．医療について

(1) 採用と同時に国土交通省共済組合の組合員の資格を取得し、申請手続きにより共済組合員証（保険証）が交付される。

(2) 校内に診療所があり、看護師が常勤しているほか、週２回、校医による診察を受けることが出来る。（受診した場合は、一般の病院と同様に医療費の３割を自己負担

することとなる。）

(3) 現在治療を受けている者は、可能な限り入校までに治療を済ませておくこと。なお、入校後も継続して治療が必要な者は、担当医から診断書（運動の可否につい

て明記したもの）及び紹介状を入手し学生課に提出すること。

(4) 過去に、てんかん、腰痛（ヘルニア等）、膝等の靭帯損傷、精神疾患、その他重大な病気または事故など経験がある者は、「既往歴調査票」に正確に記載するとともに、

可能な限り完治した証明を取得し、入校後、写し（コピー）を学生課に提出すること。

申告がない場合及び虚偽の申告の場合には、正確な対応が出来ないことから、海上

保安学校としての責任を負いかねるのであらかじめ了解しておくこと。

５．海上保安庁総合保険「マリアス」について

マリアスは、海上保安庁における職員間の相互扶助を目的とした独自の保険制度であ

る。

加入者は海上保安庁職員に限っていることから、私たちが支払う保険料は、病気や事

故等に見舞われた私たちの仲間のためだけに給付される。

「仲間を援助し、仲間に支えられる。」という信頼関係・助け合いの精神に基づき運

営されている。

詳細については、別紙７のとおりである。

7

６．互助会制度について

「海上保安庁職員互助会」は、会員又はその家族の相互救済と福利増進のため、各

種制度により生活の安定と福祉に寄与し、海上保安業務の能率的な運営に資するため設

けられている。

会費（月額）は、俸給の月額の０．２５パーセント（学生は３６０円）となっている。

書　類　名 部数 備　　　　　考 チェック欄

① 学籍簿・申告書（両面印刷） 1必要事項を事前に調査のうえ、学籍簿・申告書両方を漏れのが無いように記入し両面印刷で、至急送付。 □

② 写真票 2 必要事項を記入し、写真を貼付のうえ至急送付。 □

③ 通帳貼付用紙（両面印刷不可） 1⑲で準備したゆうちょ銀行口座の写し（A4縦中央）を添付のうえ、必要事項を記入し、至急送付。 □

④ 戸籍抄本(写し） 1⑫で準備したものをコピーして至急送付。※取得に時間がかかる場合は出来上がり後、別途送付すること。 □

⑤ 赴任旅費事前調査票 1 必要事項を記入し、至急送付。 □

⑥ 制服等サイズ事前調査票 1 裏面の制服サイズ一覧表を参照のうえ必要事項を記入し、至急送付。 □

⑦ 既往歴調査票（表裏両面印刷で1枚） 1必要事項を事前に調査のうえ、表裏両方を記入し両面印刷で至急送付。※過去に大病を患った者、また、現在治療中の者は、紹介状等（治療内容が詳細に分かるもの）・診断書を着校時持参すること。

□

⑧ 被扶養者申告書 1 必要事項を記入し、至急送付。　※横向き印刷とすること。 □

⑨ 扶養控除等申告書（表裏両面印刷で1枚） 1 必要事項を記入し、至急送付。 ※横向き印刷とすること。 □

⑩ 給与の口座振込申出書（両面印刷不可） 1 記入例を参考にしながら、誤りのないよう必要事項を記入し、至急送付。 □

書　類　名 部数 備　　　　　考 チェック欄

⑪ 採用内定通知書 1 着校時、必ず持参し受付に提示。 □

⑫ 戸籍抄本(本紙） 1 本人分 □

住民異動証明書（転出証明書）

　手続きの内容は、次のとおりとすること。

<転出先>　京都府舞鶴市字長浜２００１番地

　　　　　　　　海上保安学校

<異動年月日>　　平成２９年10月１日

⑭ 通知カード（マイナンバー） 1本人分　（※通知カード（マイナンバーカード）を持参すること。また、A4用紙にコピーにて持参すること。） □

⑮ 食物アレルギー申告書 1 必要事項を記入し、持参すること。 □

⑯ 年金加入調査票 1 必要事項を事前に調査のうえ記入し、持参すること。 □

⑰ 年金手帳等の写し 1

厚生年金加入者又は国民年金加入者は、手帳又は通知書の氏名、基礎年金番号の記載のあるページをコピー（A4縦中央）したものを持参すること。20歳到達直後等で年金手帳のない者は、年金保険料の領収書等、基礎年金番号が分かる書類をコピーして持参すること。。なお、年金手帳は、後日、日本年金機構から送付され次第、速やかに提出してもらう。

□

⑱ 卒業証明書 1高校の卒業証明書及び高校卒業以降の学歴（大学・専門学校等）を有する者は、それぞれの学歴ごとの卒業証明書（卒業証書のコピーは不可）。 □

※　他の金融機関は使用できない。

必ず、ゆうちょ銀行のものを持参すること。

⑳ 自動払込利用申込書 2

本入学案内末尾の「記入方法」を熟読のうえ申込書２通を記入し、⑲の通帳及び登録印鑑と合わせて最寄の郵便局に持参し手続きを済ませた後、当校着校時に「お客様控]２枚を必ず持参すること。　手続き後、利用可能となるまでに１ヶ月以上かかるので直ちに手続きを行うこと。

（※着校前に必ず郵便局にて手続きを済ませること）

□

　

※転入の手続きは、着校後学校にて行う。※なお、住基ネット、住基カード、マイナンバーカードによる転入手続は、事前手続きの都合上利用できない。※必ず転出届を行い、住民異動証明書(転出証明書)を必ず紙で発行してもらい持参すること。

○着校時（平成29年10月１日）に必ず持参するもの（全員）

□

□

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⑲

通帳貼付用紙に貼付した、ゆうちょ銀行の通帳（本人名義のもの）及び同通帳口座の登録印鑑

別紙１

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給与振込みに必要なので、必ず事前に準備し持参すること。（通帳の表紙の次のページ（氏名、口座番号等の記載のあるページ）の写し（A4縦中央）を用意すること。）（※在校中は本人保管）※平成１９年１０月１日以前の旧郵便貯金口座でも可。

なお、登録印鑑が家族と共用の場合は、最寄の郵便局にて改印手続きを行うこと。（手続きの詳細は郵便局にて確認すること。）

事前送付書類及び携行書類一覧表

※本紙右端に「チェック欄」を設けているので、各自チェックをしながら準備すること。

○至急送付（本案内到着から1週間以内に送付）するもの

【書類郵送先】

〒625-8503　京都府舞鶴市字長浜2001番地　　海上保安学校事務部総務課人事係　あて

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書　類　名 部数 備　　　　　考 チェック欄

㉑ 高等学校卒業程度認定試験合格証明書 1高等学校卒業程度認定試験（旧大学入学資格検定試験）に合格した者はその証明書。 □

㉒ 単位修得証明書 1大学、短大、専門学校等の中退者は修得単位数及び単位修得時期が明らかになる証明書（成績証明書でも可）。※卒業者は不要 □

㉓ 在籍証明書 1

大学、短大、専門学校、予備校等の修了者及び中退者は在籍期間が 年月日まで明らかになる証明書。(専門学校、予備校等の修了者及び中退者については、㉔学歴区分のための証明書に在籍期間の記入があれば不要であるが、可能な限り取得して持参すること。）

□

㉔人事院規則９－８別表第３学歴区分のための証明書（別様式）

1専門学校、予備校等の修了者及び中退者は別様式による学歴区分のための証明書（専門学校等、通学していた学校で証明してもらうこと）。 □

㉕ 在職証明書（別様式） 1職歴（アルバイトを含む）を有する者は、その職歴ごとに、別様式による在職証明書を勤務先に記入してもらうこと。（社判押印） □

㉖ 源泉徴収票又は給与支払証明書（別様式） 1

職歴（アルバイトを含む）を有するものは、勤務先が発行する（社判押印）平成２９年１月から退職時までの源泉徴収票等。※必ず社判を押印したもの給与支払証明書の発行依頼が複数ある場合は、用紙をコピーして使用すること。※着校日までに発行出来ない場合は、着校後の提出で良い。

□

㉗免状、証書等の写し（自動車運転免許の写しは不要です）

1資格、検定等の受有者は、免許証、証書等の写しを用意すること。（免状ごとに写し（A4縦中央）を用意すること） □

㉘航空機搭乗券及び航空券の領収書eチケットお客様控

各１沖縄県内・離島から航空機を利用し、着校する者は持参すること。（詳細は、Ｐ14の④、⑤を参照） □

別紙1-2

○着校時（平成2９年10月１日）に持参するもの（該当者のみ）

※なお、各書類の発行年月日は注意すること。在籍・在職期間中の日付になっているものは不可。（例）　在籍期間　平成28年4月1日～平成29年９月3０日　　　発行年月日　平成29年９月20日　　は不可。　　　　この場合発行年月日　９月3０日　又は　それ以降の日付　のものは問題なし。

※専門学校等在籍中に籍をおいて海上保安学校に入学した際、「人事院規則９－８別表第３　学歴区分のための証明書」　の「５卒業・中途退学等の別」欄が「卒業見込み」の場合、専門学校等卒業後再度取得してもらう。

【注】：１　⑱、㉑、㉒、㉓、㉔、㉕の提出がない場合は、当校卒業後の初任給の決定において不利になる場合　　　　　　があるので注意が必要。　　　　２　現在、国家公務員等で在職している者が、引き続き当校の学生となる場合、退職手当支給における　　　　　　在職期間が通算される場合があるので、その旨を現在の人事担当者に申し出てから辞職すること。　　　　　　また、民間企業やアルバイトで就労している者についても平成２９年９月３０日（採用年月日の前日）　　　　　　までに辞職すること。　　　　３　これまでの年金制度加入状況を確認するため、「年金加入調査票」に必要事項を漏れなく記入する　　　　　　こと。　　　　４　体調管理の参考とするため、添付した既往歴調査票に必要事項を漏れなく記載（既往歴がある場　　　　　　合は「有」としてその詳細を記載し、無い場合は「無」に○をそれぞれ記載）。最下欄の身元引受人　　　　　　（保護者等）の署名欄にも必ず署名をしてもらうこと。　　　　５　自動払込利用申込書(２通)は、給食費等を給与口座から自動引き落としするために必要なものであ　　　　　　る。なお、申し込みに使用する口座は前頁⑲と同一の口座を使用すること。

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品名等 数量 備考

1油性ボールペン（黒、赤） 各１本2シャープペンシル １本3油性マーカー（黒、極細） １本 制服等への氏名記載用4手帳（メモ帳） １冊 胸ポケットに入る小型のもの5のり １個 スティックタイプ6定規 １本 15～30cm程度7はさみ １個8英和・和英辞書 各１冊 電子辞書でも可9印鑑 ３本 詳細は別紙2-2を参照のこと10靴下（制服用（白）・運動用） 適宜 白色無地（ワンポイント不可）　※１11靴下（制服用・運動用） 黒色無地（ワンポイント不可）12下着（シャツ）（制服用） Ｕ首又はＶ首（丸首不可）、黒色又は紺色無地13下着（制服用） 華美でないもの（黒・紺色系等）14下着（パンツ）（私服用） 適宜 色、柄等は特に指定しない15下着（シャツ及びパンツ）（制服用（白）） 適宜 白色無地　※１16スパッツ 女子のみ(下着用、黒色無地)、長さ自由17ストッキング 女子のみ、肌色18ジャージ（上下） 適宜19Ｔシャツ 適宜20スーツ １着 着校時に着用している場合はそれでよい

22私服 適宜 華美でないもの23運動靴（白色系） １足 靴紐は白とする(屋外用で滑りにくく、華美でないもの）24体育館用シューズ １足 華美でないもの25内履き用スリッパ １足 自習室・寝室にて使用（華美でないもの）26サンダル １足 入浴時に使用（華美でないもの）27腕時計 １個 黒、紺、銀色系のもの（華美でないもの）28タオル 適宜29ハンカチ 適宜30ティッシュ 適宜 箱、ポケット両方31常備薬 適宜32洗面、入浴用具 一式 洗面器は学校で一括購入するので携行不要33爪切り １個34マスク １箱 風邪、感染症対策用(50枚入り程度のもの)35電子体温計 １個 水銀体温計不可36トレーナー １着 防寒用として、または就寝時に着用（華美でないもの）37あて布 制服にアイロンを掛ける際使用するもの

備考

1 必要な数量を最小限2 詳細は別紙2-2を参照のこと34 洗剤、物干しハンガー（ピンチ付）等5トレーナー（黒・白色薄手の長袖　　　例　ヒートテック等）6

※１白色の制服を着用する際、色物や柄物の下着では透けてしまうため、準備願います

武道衣等

携行物品等送付先　　　携行物品等は、９月２９日（金）到着（配達日指定）で下記あてに本人受取りで送付すること。※ 本文P２、４（１）収納スペースを考慮し、事前に送付する物品については最小限の個数とする。（ダンボール箱　２個まで）　　　〒６２５－８５０３　京都府舞鶴市字長浜２００１番地　　　　　　　　　　　　　海上保安学校　教育訓練部学生課　　０７７３－６２－３５２０　（内線２４４）　　　　　　　　　　　　　※問合わせ時間：平日（土日・祝日除く）午前８時３０分から午後5時までの間

以下の規格に該当するもの・襟型レギュラー（ボタンダウンは不可）・白色無地（ストライプ・チェック等の織柄は不可）・シングルカフス別紙2-3（Ｙシャツ参考写真）参照のこと。

21

裁縫セット

ノート類（ルーズリーフ、レポート用紙等）

品名

ハンガー

適宜

各５枚程度

着校に伴う携行物品一覧

必須携行物品

必須ではないが、あれば便利なもの等

複合ペン（一体型）も可

学校指定のものを購入するまで訓練等で使用（華美でないもの（黒・紺色系等）、手持ちのもので可）

Yシャツ １～２着

洗濯用品

別紙2

10

① 印鑑 　 　・ゆうちょ銀行通帳口座　登録印鑑　　　　　　　　　　　　１本　　　　　　　　　・通帳等に使用していないもので、戸籍上の文字のもの　　　２本　　計３本　　　　　　（※注意） 　イ　朱肉が不要なタイプ（シャチハタのインキ浸透印）やゴム印は不可 ロ　サイズは、直径８mm～１０㎜のもの（厳守）で、そのうち１本は事務処理用として保管するので　　　　　　　 　返却しない。② Ｙシャツ 　 以下の規格のものを一着用意すること。　 ・襟型レギュラー（ボタンダウンは不可）　 ・白色無地（ストライプ、チェック等の織柄は不可）　 ・袖型シングルカフス 　 ※別紙２－３　Ｙシャツ（携行物品）参考写真参照のこと。　　　　　なお、別途、第一種制服着用のものとして一着購入となる。③ 体育館用シューズ　　　　　屋内での運動に使用するので、運動の際に自分の足を着地等のショックから保護できるものを準備　　　　　する。　　　　　また、屋内での制服着用時に使用することもあるので、制服着用時に支障のない色（白、黒又は紺　　　　　色系）を選択する。④ マスク・常備薬　　　　　当校は全寮制なので、風邪や感染症が発症した場合、寮全体に蔓延する恐れがある。自己防衛の　　　　　為、マスク（使い捨てタイプ）や常備薬を用意すること。⑤ 靴下　　　　　履いたときにズボンの裾から肌が見える長さは不可。⑥ トレーナー（※就寝時に着用する為上下必要）　　　　　白、黒又は紺色の無地（ワンポイントデザインは可）⑦ 武道衣等　※手持ちがあれば持参のこと。　　　　　空手着　　制圧の授業で使用　　　　　柔道着　　選択武道の授業で使用　　　　　剣道着　　選択武道の授業で使用（剣道防具もあれば、持参しても構わない。）　　　　なお、必要な武道衣は着校後にも購入できる。　　　　ただし、着校後すぐに授業等で使用しないので後日ご家族の方に郵送してもらうでも構わない。

携行物品の中で特に注意が必要なものは、以下のとおり。別紙2-2

11

Ｙシャツ（携行物品）参考写真

●襟型 レギュラー※ボタンダウン（襟をボタンで固定するもの）は不可。

●袖型 シングルカフス●生地･ボタン 白色無地※ストライプ、チェック等の織柄は不可。各ボタンは白色であること。

別紙2-3

12

別紙 3

標 準 髪 型 男子

１３

眉毛－過度の手入れは禁止 （眉毛周辺のうぶ毛処理程度）

もみあげの長さ－耳の穴まで

刈上げ―周囲を短く

刈上げ―耳にかからない

別紙 4

標 準 髪 型 女子

１４

横髪の長さ―耳にかからない

先端が襟にかからない

前髪は眉にかからない

交通費(旅費)支給について　※必ず読むこと。

① 出発地と住民票記載住所が異なる場合　　着校前の住民票に記載されている住所からの旅費支給となるため、着校前の住所と住民票に記載され　　ている住所が異なる場合は、着校前に必ず住所変更しておく。　　（例：大学等に通学するため、実家から離れて、アパート又は寮等で生活しており、直接海上保安学校へ　　出発する場合は、そのアパート又は寮等に住民票の住所変更を行う。また、一度実家等に帰り、出発す　　る場合は、実家等に住民票の住所変更を行う。）

② 自宅等から最寄のＪＲ駅まで４km以上離れており、かつバス路線がある場合　　出発地(自宅等)から、最寄りのＪＲ駅まで運行しているバスの停留所にかかるバス会社名、停留所名、　　料金、路線等を確認しておく。　　（※自宅から１０km以内にＪＲ駅のない場合はＪＲ以外の他社の最寄り駅とする。）

③ 離島からフェリーを利用する場合　　利用する船会社、出発及び到着港、料金を確認しておく。　　船乗り場まで４km以上ある場合は、②と同様にバスの停留所、バス会社名、料金を確認しておく。

④ 沖縄県・離島（奄美大島等）から航空機を利用する場合　　イ、『搭乗券』　　　　『航空券の領収書』（本人名義）　　　　『ｅチケットお客様控』 　　　を必ず持参する。 ※ｅチケットで搭乗券がない場合は、空港の保安検査場に入場する際に発行される「搭乗案内」　　　　　を持参すること。　　ロ、海上保安学校から最寄の『関西国際空港・大阪（伊丹）空港・神戸空港』のいずれか（着校日　　　　１０ ／１到着）を利用する。　　　　また、早期に割引航空券を購入する。　　ハ、１０／１付の搭乗券以外（早期搭乗）の場合、航空運賃は支給されないので必ず守ること。　　二、出発地(自宅等)から最寄りの空港までのバス、モノレール等の経路を必ず確認しておくこと。　　　※搭乗券を紛失し、航空機への搭乗が証明できない場合、正確な旅費が支給されない。　　　※株主優待券を利用して航空券を購入しない。　　　　（旅行代理店で航空券を購入した場合、旅行代理店の都合で株主優待券を利用し航空券を買うとい　　　　うことがあるので、先方に株主優待券は利用出来ない旨を必ず伝えること。）　　　※インターネット購入ではなく、出来る限り旅行会社や航空券購入窓口に行き、可能な限り安い航空券　　　　を購入すること。

⑤ モバイル航空券利用者について　　　事前に「領収書・搭乗証明書」の発行手続きをし、着校後速やかに提出できるように準備をしておく。

別紙５

１５

１６

日 課 表

項 目 平日（通常月～金曜日） 公休または休日 記 事

起 床 ０６３０

起床整列 ０６３５

体 操 ０６３５～０６４５

清 掃 ０６４５～０７０５

食事用意 ０７１５

朝 食 ０７２５～０７３５

国旗・庁旗掲揚 ０８００ ０８００

課業整列 ０８２０ 毎月第1，３月曜日は０８１５とする。

第１時限 ０８３０～０９１５

第２時限 ０９２０～１００５

第３・４時限 １０２０～１１５０

食事用意 １１５５

昼 食 １２０５～１２２５

第５時限 １２５０～１３３５

第６時限 １３４０～１４２５

第７時限 １４３０～１５１５

第８・９時限 １５３０～１７００ 補課活動等

入 浴 １７１５～２１００ １１００～２１００ 公休または休日はシャワーのみとする。

食事用意 １７２０

夕 食 １７３０～１７４５

国旗・庁旗降下 日没時 日没時

第一巡検 ２０００ ２０００

自習時間 ２０００～２２００

帰校門限

巡検用意

２２１５ ２３００ ただし、平日であって公休または休日の前日

である場合は２３００、公休または休日であって

翌日が平日である場合は２２１５とする。

第二巡検 ２２３０ ２３１５ ただし、平日であって公休または休日の前日

である場合は２３１５、公休または休日であって

翌日が平日である場合は２２３０とする。

普通外出 １７５０～２２１５ ０６３０～２３００ ただし、平日であって公休または休日の前日

である場合は１７００～２３００、公休または休日

であって翌日が平日である場合は０６３０～２２１

５とする。

※公休または休日の前日は、普通外泊が可能

※普通外出及び普通外泊について、着校日から約２週間は外出泊制限としています。（やむを得ない事情がある

場合を除く。）

別紙６

17

別紙７

海上保安庁総合保険（平成２９年）

保 険 種 類 保 険 概 要 保 険 内 容

グループ保険 ・死亡保険 ・死亡または高度障害状態になった場合は、

（月払） ・高度障害保険 加入内容に応じて 500万～ 6,000万円を支給

医療保障保険 ・入院給付金 ・継続した 5 日以上の入院に対して、日額（月払） ・手術給付金 3,000 円～ 10,000 円を支給（入院に手術が伴

った場合は入院日額の 20 倍を手術給付金として支給）

三大疾病保障保険 ・特定疾病保険 ・ガン、急性心筋梗塞、脳卒中の診断を受け

（月払） ・死亡保険 一定の状態になった場合に加入コースに応じ

・高度障害保険 て、200万～ 500万円を支給

団体障害保険 ・各種傷害保険 ・国内外を問わず、あらゆる事故によるケ

（日払） ・自転車総合保険 ガに対して保障され、通院日額 3,000 円～・賠償責任保険 7,000円、入院日額 4,500円～ 7,500円

団体長期障害所得 ・長期障害所得補 ・病気やケガで就業障害が発生した場合に、

補償保険（月払） 償保険 収入の減少を最長 60歳まで補償

※ 上記５種類の保険については、加入コースに応じた保障内容により保険料（掛金）が

変わるので注意すること。

※ １年更新につき、毎年保障内容の見直しが可能。

※ グループ保険及び医療保障保険は一年毎に収支計算を行い、余剰金があれば配当金と

して還付される。

※ １０月１１月分の保険料の徴収は海上保安協会から２ヶ月分まとめて引落しになるの

で、残高不足について注意すること。また、自動払込利用申込書の手続きを確実に行う

こと。

なお、１２月分からは個人口座振替となる。

海上保安学校行シャトルバス　時刻表

東舞鶴駅発 海上保安学校着

１便 15:20 15:40

２便 15:50 16:10

3便 16:10 16:30

※最終バスが混み合い、乗車できない場合はタクシーを利用（自己負担）してもらうので、東舞鶴駅付近で宿泊しているものはできるだけ早い時間の便を利用すること。

　また、タクシーを利用する者は極力、入校予定者で相乗りしタクシー料金の節約をはかるとともに、タクシーの台数確保に協力すること。

ＪＲ東舞鶴駅周辺案内図

晴天時集合場所

ＪＲ東舞鶴駅南口横

公園広場

雨天時集合場所

ＪＲ東舞鶴駅高架下

スペース

交番

別紙８

18

別様式

人事院規則９－８別表第３ 学歴区分のための証明書

１．氏名 （ 男 ・ 女 ）

２．生年月日 昭和・平成 年 月 日

３．学科名 学科（ 昼 ・ 夜 ）

４．在学期間 自：平成 年 月 日 至：平成 年 月 日

５．卒業・中途退学等の別 卒業・中途退学・その他（ ）

６．上記学科に係る学校教育法第１２４条に定める専修学校としての認可の有無

有 ・ 無

７．認可を受けた日及び文書番号

８．専門・高等課程の別 課程

９．修業年限 年

10．年間授業時間数（卒業必要最低時間数） 時間

11．入学資格

12．該当する学歴区分

・高校専攻科卒 ・短大２卒 ・短大３卒 ・その他（ ）

上記のとおりであることを証明します。

平成 年 月 日

証明者住所

氏名 印

別様式

在 職 証 明 書

氏 名

（平成 年 月 日生）

１ 勤務先名（所属部課等含む）

２ 職名又は職種（職務内容）

３ 雇用形態（○で囲ってください）

正社員・臨時社員・アルバイト（ﾊﾟｰﾄﾀｲﾏｰ 含む）

常勤職員・臨時職員・非常勤職員・その他（ ）

４ 在職期間

自 平成 年 月 日

至 平成 年 月 日

５ 勤務形態

① 勤務日数 週 日

② 勤務時間 １日 時間

※ 勤務日数、勤務時間が一定でない場合は、平均を記入してください。

６ 備 考

上記のとおり事実と相違ないことを証明します。

平成 年 月 日

証明者住所

社名

代表者氏名 印

※ 証明者は個人ではなく会社で、また、証明印は社判を押印してください。

※ 職歴が複数ある場合には、この様式をコピーして使用してください。

別様式

給 与 支 払 証 明 書 氏 名

生 年 月 日

平成 年 月 日

住 所

採用年月日 平成 年 月 日 退職年月日 平成 年 月 日

職 種

支払月 支給総額 社会保険料 （雇用保険料含む）

所得税 差引支給額 備 考

平成29年

１月

２月

３月

４月

５月

６月

７月

８月

９月

１０月

合 計

※ 支給総額は、被課税金額を記入して下さい。(再年末調整時は所得税欄に内訳を記載)

前年の１２月の給与を１月に支払った場合は、１月の欄に支給額を記入して下さい。

上記のとおり相違ないことを証明します。

平成 年 月 日

証明者 住 所 〒

会社名（代表者）

印

※ この用紙は、平成29年分源泉徴収票の発行ができない場合に使用してください。

※ 証明は、最終的に支払った給与総額を記載するとともに、退職日を記載願います。（見込不可）

※ 証明者は個人ではなく会社で、また、証明印は社判を押印してください。

※ 採用日までに交付できない場合は、採用後、郵送等により職員あて送付願います。

※ 上記項目すべてを証明者側が記入してください。

ふ り が な

氏 名

出 身 地

本 籍 地

実 家

本人携帯番号本人携帯メールアドレス

ふりがな

代表者氏名

代表者携帯番号代表者勤務先等

身長： 体重： 胸囲：

自動車運転免許

続柄 年齢 健康状態 扶養の別

健 ・ 否 扶 ・ 否

健 ・ 否 扶 ・ 否

健 ・ 否 扶 ・ 否

健 ・ 否 扶 ・ 否

健 ・ 否 扶 ・ 否

続柄

【機密性２情報】学校内限り

クラブ

- -

例）　一級小型船舶操縦士　H24.5取得、柔道初段　H21.9取得(書ききれない場合はその他申告事項へ）

在職期間

普通・自二・原付・その他（　　　　　）・なし

修学期間学部名

平成　　 　　年　　　　 月から平成　 　　　年　　 　　月まで

職歴

家族状況

学歴

学校名（最終のものから）

勤め先（職種）

平成　　 　 年　　　　 月から　卒・卒見込平成　 　　年　 　　　月まで　中退

平成　 　　 年　　　　 月から　卒・卒見込平成 　　　年　 　　　月まで　中退

取扱注意

学　籍　簿本科 　 課程　 入学年月日

卒業年月日

平成　 29　年 10　月 　1　　日

平成　 　 　年 　　　月 　　　日

仕事内容

氏　　　名 勤め先/退職時の勤め先

家族連絡先

〒　　　　 -　　　　　　　　　　　　　　　℡ - -

ｃｍｃｍ ｋｇ

　　＠

〒 　　 - 　　　　　　　　 ℡ - -

血液型：Rh（　　）　　　型

　　　　　　 年　　　　　 月　　　　 日生

年齢　　　　 　歳 性別：　男　・　女（続柄： ）

※戸籍に記載のもの

氏　　　名

平成　　 　　 年　　　　 月から平成　 　　　年　　　　 月まで

採用予定管区 第　　　　　　管区　　　都・道　　　　　区・市　　府・県　　　　　　郡

参考事項

入庁の動機

続柄（　　　　　　）

当庁に在職している親族（退職者を含む）

受有免状及び特　技

平成２８年１２月１６日作成様式

平成　 　　 年　　　　 月から　卒・卒見込平成 　　　年　 　　　月まで　中退

住所又は住居（都道府県.市町村名）

平成　 　　 年　　　　 月から　卒・卒見込平成 　　　年　 　　　月まで　中退

退職理由勤務先（最終のものから）

コース 第　　　　期

ＴＯＥＩＣ　　　　　　　　点　・　　英検　　　　　　級

代表者住所等

会社名（職種）　　　　　　　　℡ - -

4.5×3.5ｃｍ

平成

平成 年 月 日現在

写真は、学校で

撮影します。

ふりがな 性別

氏　名 男 ・女

庁　内

回 　楽器の経験 音楽隊の希望

男性 1500m：　　　　　分　　　　秒 腕立て伏せ： 回

女性 1000m：　　　　　分　　　　秒 腕立て伏せ： 回

【機密性２情報】学校内限り

採用待ち ・ 辞退Ｈ　　　　．　　　．

合格年月 採用確認部　署　名

第三希望

合格・不合格・受験せず

国際捜査官（露　・　中　・　韓）

(1)　本人

その他申告事項：

本科 　　　　　　　　　　　　　 　　課程　

一般大学

平成　　　年　　　月　　　日生( 歳）

生年月日（年齢）

有　　・　　無

有　　・　　無

他省庁

有　　・　　無

特修科研修 有　　・　　無

その他

卒業後の希望

(2)　親族

航空整備士

Ｈ　　　　．　　　．

有　　・　　無

潜水士

特殊救難隊

希望の理由

採用待ち ・ 辞退

合格・不合格・結果待ち Ｈ　　　　．　　　．

(3)　その他

役職の経験

例）生徒会役員・学級役員・部活・サークル役員等　（役職名　　時期）　　ﾏｸﾄﾞﾅﾙﾄﾞ　ﾊﾞｲﾄﾏﾈｰｼﾞｬｰ

泳能力・クロール　 　　　m　　・両方泳げない・平泳ぎ　　　　　 　m　　・両方泳いだことがない

コース 第　　　　期

　平成　　　年　　　月　　　日現在

合格・不合格・結果待ち

合格・不合格・結果待ち

有　　・　　無

採用待ち ・ 辞退

合格・不合格・結果待ち

採用待ち ・ 辞退

Ｈ　　　　．　　　．

第二希望

第二希望

合格の有無

第三希望受験時の希望コース

第一希望

希望の有無

合格・不合格・結果待ち Ｈ　　　　．　　　．

採用待ち ・ 辞退

採用待ち ・ 辞退

採用待ち ・ 辞退

運動能力

海上保安大学校

合格・不合格・結果待ち

第一希望

Ｈ　　　　．　　　．

趣味・嗜好

ここ数年間の運動状況

入学前の状況

当校受験回数：

受験時の希望管区

申告書　　　　　　　　　　　　

武道選択希望（海洋科学課程を除く）

柔道・剣道・

どちらでも可

武道段・級位例：合気道二

段

スポーツ歴

（武道含む）

Ｈ　　　　．　　　．

一般企業

公務員試験受験および

就職活動状況

種類 経験年 学校でのクラブ 備考

有 ・ 無 有 ・ 無

ふ り が な

氏 名

出 身 地

本 籍 地

実 家

本人携帯番号本人携帯メールアドレス

ふりがな

代表者氏名

代表者携帯番号代表者勤務先等

身長： 体重： 胸囲：

・剣道２段 ・潜水士 …等

自動車運転免許

続柄 年齢 健康状態 扶養の別

父　　50 健 ・ 否 扶 ・ 否

母　　49 健 ・ 否 扶 ・ 否

弟　　24 健 ・ 否 扶 ・ 否

弟　　17 健 ・ 否 扶 ・ 否

健 ・ 否 扶 ・ 否

続柄

伯父

祖父

同上

○○商事　××課（営業）

高校３年

参考事項

誇張せず、素直に書いて構いません。

(例）・ドラマ、映画に憧れて希望・東日本大震災の時に活躍している海上保安官を観ていて自分もそうなりたいと思ったため。・祖父の姿を観ていて、海上保安官になりたいと思ったため。・海上保安学校しか合格しなかったから。・・・など

書ききれなかった資格、家族状況、当庁に在職の親族を記載すること。

入庁の動機

○○海上保安部　Ｈ２１．３退職

○県○市△町

同上

※入学後、当校で生活する上で必要なるため、事前に記入し、他の書類とともに至急すること。※記入は必ず油性のボールペンを使用すること。※提出後は、個人情報保護に関する法令およびその他の規範を遵守いたします。

当庁に在職している親族（退職者を含む）

氏　　　名 勤め先/退職時の勤め先

海保　うみまる ○○海上保安部　巡視船△△

海保　海太郎

退職理由

○○商事株式会社 内勤・事務員

任用期間満了のため

海上保安学校入学のため平成　　○○ 年　　　△ 月から平成　 ○○ 年　 　×　月まで

平成　　○○ 年　　　△ 月から平成　 ○○ 年　 　×　月まで接客アルバイト

海保　海丸

家族状況

氏　　　名 勤め先（職種） 住所又は住居（都道府県.市町村名）

海保　三郎

海保　次郎 △△市役所職員（公務員）

海保　花子 無職（専業主婦） 同上

平成　　　　 年　　　 月から　卒・卒見込平成　 　　 年　 　　月まで　中退

公立○○大学

職歴

勤務先（最終のものから） 仕事内容 在職期間

○○レストラン

学歴

学校名（最終のものから） 学部名 修学期間

○○県立△△高等学校 ××科

○○学部

平成　　○○ 年　　△ 月から　卒・卒見込平成　 ○○ 年　 ×　月まで　中退

クラブ

柔道部

平成　　 年　　 月から　卒・卒見込平成　 年　 　月まで　中退

※多い場合は難しいもの、珍しいものから書き、書ききれない場合は、下の参考事項欄に記載すること。

平成　　○○ 年　　△ 月から　卒・卒見込平成　 ○○ 年　 ×　月まで　中退

代表者住所等

〒 　　 - 　　　　　　　　 ℡ - -

海保　三郎　

ｃｍ ｋｇ cm　

続柄（　 父　　）

会社名（職種）　　　　　　 　　℡ ○○○ - ○○○ -○○○

　　　　　　 年　　　　　 月　　　　 日生

年齢　　　　 　歳 性別：　男　・　女（続柄： ）　　　　海保　太郎

受有免状及び特　技

例）　一級小型船舶操縦士　H24.5取得、柔道初段　H21.9取得(書ききれない場合はその他申告事項へ）

普通・自二・原付・その他（　　　　　）・なし ＴＯＥＩＣ　　　　　　　　点　・　　英検　　　　　　級

家族連絡先

かいほ　　さぶろう

住民票等を確認し、正確に記載すること。

　　　都・道　　　　　区・市　　府・県　　　　　　郡

採用予定管区 第　　　　　　管区

取扱注意

　○○コース 第　　　　　期 卒業年月日 平成　 　 　年 　　　月 　　　日

かいほ　　　たろう　　※戸籍に記載のもの

なし

○○○-○○○○-○○○○

〒 ○○○ -　○○○○　　　　　　　　　　　　℡ ○○○ - ○○○ - ○○○

○△□　　＠　○○○.ne.jp

血液型：Rh（　　）　　型

【記載例】

学　籍　簿　本科 ○○○○○○○ 課程 入学年月日 平成　 29　年 10　月 　1　　日

次男

平成

平成 ２９年 10月 １日現在

都道府県から記入しアパート名、部屋番号まで記載すること。

０９０－＊＊＊＊－△△△△

上記住所と同じ場合は、同上で構いません。

○○商事 ××課 （営業マン）

4.5×3.5ｃ

京都 舞鶴写真は、学校で撮影します。

大学・専門学校・高校等の順で最終学歴から記入すること。

家族連絡先・状況については１０月１日以降の状況を記入すること

記入しない

両面印刷

至急送付

航海・機関・主計のいずれかのコース

学籍簿と申告書を２枚を１枚にし、両面印刷

長男・次女等

身長・体重・胸囲測定して必ず記入すること

キャリアメールアドレスを記入

＋か－ A BO

AB

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申告書　　　　　　　　　　　　　ふりがな 性別

氏　名 男 ・女

庁　内

△　回 　楽器の経験 音楽隊の希望

男性 1500m：　　6分　　30　秒 腕立て伏せ： 30 回

女性 1000m：　　5分　　00 秒 腕立て伏せ： 20 回

生年月日（年齢）

平成　　　年　　　月　　　日生( 歳）

役職の経験

例）生徒会役員・学級役員・部活・サークル役員等　（役職名　　時期）　　ﾏｸﾄﾞﾅﾙﾄﾞ　ﾊﾞｲﾄﾏﾈｰｼﾞｬｰ

採用待ち・辞退

一般大学

他省庁

一般企業

当校受験回数：

採用待ち・辞退

まだ決めかねています。

航空整備士 有　　・　　無

入学前の状況

　本科 　　　○　○　○　○　　　課程 かいほ　たろう

海保　太郎

合格・不合格・結果待ち

公務員試験受験および

就職活動状況

(3)　その他　　　　　　　何でも結構です。

国際捜査官 有　　・　　無 語学を学び、警備業務で活躍したいため。

その他 有　　・　　無 機動救難士：航空基地に待機し航空機と連携をはかりながら、人命救助がしたいため。

その他申告事項：

(1)　本人

　　　　　　　○月　結婚予定　　　ない場合は　「なし」　と記載(2)　親族　　　　　　　親族の健康の否：父が脳梗塞でＨ２５．２月に倒れ、現在入院療養中など記載

　　　　　　　※休暇を必要とする可能性がある内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ない場合は　「なし」　と記載

卒業後の希望

泳能力・クロール　 １0００ m　　・両方泳げない・平泳ぎ　　　 0　m　　・両方泳いだことがない

潜水士 有　　・　　無 人命救助の最前線で力になりたいから。

特修科研修 有　　・　　無

ここ数年間の運動状況記入例：毎日ｽﾎﾟｰﾂｼﾞﾑでﾄﾚｰﾆﾝｸﾞ 3年間、週1回1時間程度ﾗﾝﾆﾝｸﾞ 2年間、ここ数年運動はしていません、毎日腹筋、背筋、腕立て50回、ｼﾞｮｷﾞﾝｸﾞ1時間を合格の日から始めました。

趣味・嗜好 読書、映画鑑賞、音楽鑑賞、スポーツ

運動能力

特殊救難隊 有　　・　　無 全管区の潜水士のスペシャリスト集団、羽田に１つしかない、海難救助の最後の砦

希望の理由希望の有無

スポーツ歴

（武道含む）

Ｈ　　　　．　　　．

東京消防庁 合格・不合格・結果待ち

武道選択希望

柔道・剣道・

どちらでも可

武道段・級位例：合気道二

段

柔道二段少林寺拳法初段合気道二級

合格・不合格・結果待ち Ｈ　　　　．　　　． 採用待ち・辞退

採用待ち・辞退

○○大学 合格・不合格・結果待ち Ｈ　　 　．　 　　．

Ｈ　　　　．　　　．

採用待ち・辞退○○県警察 合格・不合格・結果待ち Ｈ　２８　．９　　．○

採用待ち・辞退

Ｈ　２８　．８　　．○

海上保安大学校 合格・不合格・受験せず Ｈ 　．　　　．　

合格年月

合格・不合格・結果待ち○○大学 採用待ち・辞退

合格の有無部　署　名 採用確認

第３管区

第三希望

　　第１１管区

航海コース 主計コース 　　機関コース

平成 29年 10月 1日現在

　○　○コース　　　第　　　　期

受験時の希望コース

第一希望

受験時の希望管区

第一希望 第二希望 第三希望

第１管区

第二希望

この用紙に関する問い合わせ先海上保安学校教育訓練部 教務課 教務係

０７７３－６２－３５２０（内線２３4）

学生時代のサークル（部活）のキャプテン等

種類 経験年 学校でのクラブ 備考種類 経験年数 学校でのクラブ等

水泳 7年 中学高校 水泳 県大会2位（ｸﾛｰﾙ50ｍ）

有 ・ 無 有 ・ 無

今回含む

航海・機関・主計のいずれかのコース

希望の有無は必ず記入すること

正確に記入！

管区・コースまで

記入すること

学籍簿と申告書を２枚を１枚にし、両面印刷

　　　例）～@docomo.ne.jp 、 ～@ezweb.ne.jp 、～@i.softbank.ne.jp 、～@ymobile.ne.jp 、～@uqmobile.jp 等

　なお、ウェブメールアドレスは、記入しないこと。　　　例）～@yahoo.co.jp 、～@gmail.com 、～@icloud.com　等

問い合わせ時間 ：　平日（土日・祝日除く）　0830～1700

：　教育訓練部教務課教務係　0773-62-3520　（内線234）担　　　当

・家族状況の扶養の別は、記載者自ら家族を養っている場合は「扶」、該当しなければ「否」に○を記入。（例）既婚者で子供がいる場合は「扶」に○を記入。

・家族状況の最上段者の住所は都道府県から記入。

【学籍簿】

・携帯アドレスは、キャリアメールアドレスに限る。無い場合は、必ず取得すること。（緊急連絡時に必要になる為、設定しておくこと。）

・身長、体重、胸囲は測定して記入すること。

【申告書】

・武道選択希望、泳力、運動能力等は必ず記入すること。

※記載に際し、各事項とも事実を確認のうえ丁寧に記載し、記入漏れのないよう最終確認すること。

・受験時の希望管区及びコースは正確に記入。第○管区、○○コースと書くこと。

・血液型は母子手帳など確認し記入。分からない場合は献血などして調べて記入すること。

・学歴の修学期間で卒業証書等により確認できない場合は、在学した専門学校等に確認のうえ記入。（自己判断で卒、卒見込、中退の区分を決めないこと。）

学籍簿及び申告書の補足事項

【学籍簿及び申告書】

・日付は平成29年10月１日現在にすること。

・本科○○○○課程　○○コースは学籍簿及び申告書両方に記載。

・記入を間違えた際は、修正テープ等は使わず黒色の２重線を引きその上に訂正印を押し、誤字の付近に正しく書くこと。

・写真は入学式後撮影予定のため貼付けしない。

※自分の課程・コースに○を付けてください

・・・ コース

ふりがな

氏名

生年月日

出身地 採用管区 第 管区

写　真　票（教務課）

（年齢　　　　歳）

　　　　　この枠内であれば写真の大きさは問いません

　　　　　　　　写真貼付場所　

船舶運航システム課程 航海　機関　主計

年　　　　月　　　　日生平成

都道

府県

区市

郡

※記入は全て油性ボールペンとする

＜写真について＞

①証明写真に準ずるものとする

②脱帽

③色付き眼鏡不可

④プリクラ不可

⑤撮影後１ヶ月以内のもの

⑥デジタルカメラでの撮影及び自宅印刷可

⑦画像修正不可

⑧上半身で、顔がはっきりと分かるもの

⑨この枠内に収まる写真であれば大きさは問わないが、3.0×3.0ｃｍ以上とする⑩写真の裏に氏名、生年月日、課程又はコースを記入のこと

≪重要≫

上記必要事項を記入し、写真を貼付の上、早急に他の書類と共に返送のこと！！

3.0×3.0ｃｍ以上

＜注意事項＞

至急送付

※自分の課程・コースに○を付けてください

・・・ コース

ふりがな

氏名

生年月日

出身地 採用管区 第 管区

年　　　　月　　　　日生 （年齢　　　　歳）

　　　　　　　　写真貼付場所　

　　　　　この枠内であれば写真の大きさは問いません

写　真　票（学生課）

船舶運航システム課程 航海　機関　主計

平成

都道

府県

区市

郡

※記入は全て油性ボールペンとする

＜写真について＞

①証明写真に準ずるものとする

②脱帽

③色付き眼鏡不可

④プリクラ不可

⑤撮影後１ヶ月以内のもの

⑥デジタルカメラでの撮影及び自宅印刷可

⑦画像修正不可

⑧上半身で、顔がはっきりと分かるもの

⑨この枠内に収まる写真であれば大きさは問わないが、3.0×3.0ｃｍ以上とする⑩写真の裏に氏名、生年月日、課程又はコースを記入のこと

≪重要≫

上記必要事項を記入し、写真を貼付の上、早急に他の書類と共に返送のこと！！

3.0×3.0ｃｍ以上

＜注意事項＞

至急送付

通 帳 貼 付 用 紙

氏 名

あなたが採用された課程・コースにチェック（ ☑ ）を入れてください。

□ 船舶運航システム課程（ □ 航海 □ 機関 □ 主計 ）

【注意】

１. 給与振込に使用する口座は、ゆうちょ銀行でなければなりません。（他の金融機関不可）

２. 本人名義のゆうちょ銀行総合口座（旧郵便貯金通帳）をお持ちでない方は、最寄のゆうち

ょ銀行にて本人名義の新規口座を開設してください。

３. ゆうちょ銀行総合口座（旧郵便貯金通帳）郵便貯金通帳の口座名義人（本人）、記号、番

号が確認できる写し（コピー）を上記枠内にのり付けしてください。

４. 不明な点があれば人事係（給与）にお問い合わせください。

【通帳写し貼付欄】

ここに「ゆうちょ銀行」通帳の写し（コピー） をのり付けしてください。

なおここにのり付けする通帳の写しは、別添「給与の口座振込申出書」

に記入した、入学者本人名義の口座と同一でなければなりません。

通 帳 貼 付 用 紙

氏 名 海保 うみまる

あなたが採用された課程・コースにチェック（ ☑ ）を入れてください。

☑ 船舶運航システム課程（ ☑ 航海 □ 機関 □ 主計 ）

【注意】

１. 給与振込に使用する口座は、ゆうちょ銀行でなければなりません。（他の金融機関不可）

２. 本人名義のゆうちょ銀行総合口座（旧郵便貯金通帳）をお持ちでない方は、最寄のゆうち

ょ銀行にて本人名義の新規口座を開設してください。

３. ゆうちょ銀行総合口座（旧郵便貯金通帳）郵便貯金通帳の口座名義人（本人）、記号、番

号が確認できる写し（コピー）を上記枠内にのり付けしてください。

４. 不明な点があれば人事係（給与）にお問い合わせください。

例

至急送付

記号、番号、氏名が分かるように

コピーし、貼り付けること。

課　　程 フリガナ 性　別

コ　ー　ス 氏　　名

例）自宅→バス停○○　　→　ＪＲ○○駅　　　→　　　JR東舞鶴駅　→　　海上保安学校　　　　　　　　　（×××円）　　（特急○○　×××円）

例）自宅→ゆいレール○○駅　→　那覇空港　　　　→　　　　大阪（伊丹）空港　→　　　　JR京都駅　　　　　　　　　　　（×××円）　（ＡＮＡ○○便　×××円）　　　　（○○線　×××円）　　　→　　　JR東舞鶴駅　→　海上保安学校　　　（特急○○　×××円）

※経路・運賃は、インターネットやバス会社等で確認すること。

２．住民票の登録地（住居地と同じであれば、「同上」と記載する。）

赴任旅費事前調査票担当：学生係（内線２４４）

海上保安学校入学後、国家公務員旅費法に基づき、ＪＲ東舞鶴駅までの旅費が支給されます。旅費計算に必要となるので、正確に記入すること。

４．住所から海上保安学校（東舞鶴駅）までの経路（公共交通機関を使用する経路）

　　電話連絡先 ；

（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

１．出発する直前の住居地

３．住居から４キロ圏内にＪＲ・私鉄の駅があるか？

　　　はい　・　いいえ

　　　　　　最寄のバス停名：　　　　　　　　バス会社名：　　　　　　　　　　路線名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　　）　　－　　　　　　　乗り継ぐ鉄道駅までの料金：　　　　　　　　　　　円

　　　　　※いいえの場合は下欄を記入。

　　　　※住民票の登録地と住居地が異なる場合は、その経緯を記載。

都道府県都道府県

都道府県都道府県

至急送付

制服等サイズ事前調査票 担当：学生寮係（内線２４７・２４８）

海上保安学校に入学後、この調査票に基づいて制服等の貸与を行います。 記入漏れ等の不備があった場合は貸与作業に支障を来しますので、必ず全ての

項目を正確に記入して下さい。 記入日（ 年 月 日）

※コースは船舶運航システム課程のみ記入 １．採寸表 正確に測ったものを記入してください

身 長 体 重 胸 囲 ウェスト 頭のサイズ（頭囲）

cm kg cm cm cm

２．制服等適合サイズ １.の採寸表と裏面の制服等サイズ一覧表を照らし合わせ、適合する号型（サイズ）を記入してください

注意事項

① 身長と胸囲で適合する号型が異なる場合は、大きい方の号型を記入してください。

② 制服等サイズ一覧表に適合する号型が無い場合は、早急に上記担当まで電話連絡し

てください。

課 程 フリガナ 性 別

コ ー ス

氏 名 男 ・ 女

制服の種類 号 型 制服の種類 号 型

記入例（第一種制服、上衣） Ａ １

作業服(１号）

上 衣

第一

種制

服

上 衣 ズ ボ ン

ズ ボ ン 作 業 帽

スカート

(女子のみ)

寮内着

上衣

第一種制帽 ズボン

黒 短 靴（男子のみ） 外とう

パンプス（女子のみ）

至急送付

単位：センチメートル

男子用 女子用

第一種制服上衣 第一種制服上衣

身長 胸囲 身長 胸囲 身長 胸囲 身長 胸囲 身長 胸囲

特1 185 104 特1 185 112 L1 175 104

特2 180 101 特2 180 109 特 170 94 特 170 97

1 175 98 1 175 106 1 165 92 1 165 95 L2 165 102

2 170 95 2 170 103 2 160 90 2 160 93

3 165 92 3 165 98 3 155 88 3 155 91 L3 155 98

4 160 89 4 160 95 4 150 86 4 150 89

5 155 86

第一種制服ズボン 第一種制服スカート パンプス

第一種制服ズボン 号型 号型

号型 100 L1

112 92 L2

107 84 L3

102 76 特1

96 70 特2

90 64 74

84 72

78 70

72 68アジャスターにより、上記範囲でサイズ調整が可能 66

外とう 64

外とう 号型 身長 胸囲 62

身長 胸囲 身長 胸囲 特1 170 100 60

特1 185 104 特1 185 110 特2 170 95

特2 180 101 特2 180 108 1 165 97

1 175 98 1 175 106 2 165 93

2 170 95 2 170 104 3 160 89

3 165 92 3 165 101 4 155 85

4 160 89 5 150 81

5 155 86

黒短靴

男女共通

作業服（１号）上衣 作業服（１号）ズボン 寮内着（上衣）

身長 胸囲 身長 胸囲 号型 号型 胸囲 肩幅

特1 185 104 特1 5L 140 54

特2 180 101 特1 180 110 特2 4L 130 52

1 175 98 特2 175 108 105 EL 124 50

2 170 95 1 170 106 100 LL 118 48

3 165 92 2 165 104 97 L 112 46

4 160 89 3 160 101 94 M 106 44

5 155 86 91 S 100 42

88 SS 94 40

85

号型 号型 82 寮内着（ズボン）

1 特 79 125 120 115 110 105

2 1 76 100 95 91 88 85

3 2 73 82 79 76 73 70

4 3 70

5 67

6

7

8

9

10

・男子用と女子用とでサイズが異なるものがあるので注意すること。

・サイズは各表とも、上段ほど大きく、下段ほど小さくなっている。

80～88

92～100

56～52

号型

ウエスト

108～116

103～111

号型

A

号型 号型

23.0

ウエスト

24.0

29.5

29.0

28.5

28.0

27.5

68～76

98～106

号型

86～94

号型

80～88

74～82

23.5

30.0

72～80

66～74

60～68

66

26.5

A

号型

号型（足長）

号型

76

号型

26.0

25.5

25.0

24.5

96～104

88～96

アジャスターにより、上記範囲でサイズ調整が可能

27.0

62

60

25.5

68

74

72

70

25.0

24.5

78

22.064

ウエスト

100

93

86

B

号型（足長）

27.0

26.5

26.0

24.0

23.5

23.0

22.5

制服等サイズ一覧表

B

58

56

A B

ウエスト

A

115

B

110

105

100

94

97

91

88

第一種制帽 作業帽 85

頭囲 82頭囲

61 79

60 76

65～61

62～58

52

55

54

59 73

53

70

57 67

59～55

ふりがな

有無 病名及び部位時期(Ｈ○．○～現在）経過・入院(手術)期間

現在の状況（服薬、通院の状況）

※裏面につづく

＜アレルギー系＞

・食物アレルギー

・ｱﾅﾌｨﾗｷｼｰｼｮｯｸ

・皮膚疾患等

有・無

・気管支炎

＜泌尿器系＞

有・無

・腎炎

既 往 歴 調 査 票

氏　名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿［ 男・女 ］ 生年月日　 昭和・平成　　年　　月　　日［　　 歳］

［課程］　　航海 ・ 機関 ・ 主計 　　第　＿　期（←着校後記載）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日現在

・不整脈

・緑内障等

・色覚異常

・尿潜血反応

・ネフローゼ等

＜消化器系＞

・胃炎

・胃潰瘍

＜整形系＞

＜眼科系＞

・骨折、脱臼

有・無

・気胸等

＜呼吸器系＞

・喘息

・ブロック等

有・無

・心拡大

有・無

有・無

・腰痛等

・視力矯正手術

・靱帯損傷

　⇒採用時身体検査において色覚検査再検査受診の有無(パネルＤ１５検査等）　 有 ・ 無

※ 同封の記載例に従って、丁寧に記載すること。申告の無い場合、虚偽の申告の場合については、正確に対応出来ないことから、当校として責任を負いかねるので予め了解しておくこと。※ 本調査にて、収集した既往歴等に係る情報は健康管理の為に把握するものであり、本調査後は、個人情報保護に関する法令およびその他の規範を遵守する。

有・無

・肝炎等

＜循環器系＞

有

・

無

身元引受人（保護者等）の署名：　　　　　　　　 印　　　　　　　　　　　　　

現在服薬中のお薬があればその薬品名を記載してください。（市販薬は除く）

ウイルス性肝炎発症の有無

・拒食、過食症

　 キャリア　・　発症　　　［ Ｂ型　　Ｃ型　　その他 ］　　［状況］：

有・無

・てんかん

・うつ病

＋　　　　・　　　　－

血液検査　・　献血 ・　その他（　　　　　　　　）

血液型

確認方法

血液型

・過呼吸症等

ＲＨ

Ａ　 ・　 Ｂ ・ 　　ＡＢ 　 ・　 Ｏ ［ 型 ］

現在、治療又は検査を受けている傷病があれば、「傷病名及び治療見込み」などを具体的に記載してください

・自律神経失調症等

有・無

＜精神疾患系＞

入校後の健康状態

※　この欄は入校後に記載して頂きます。　　良好

　不良［内容］：

・不眠症

＜神経疾患系＞

本調査記載時の健康状態

　良好

　不良［内容］：

ふりがな

有無 病名(症状）及び部位時期(Ｈ○．○～現在）経過・入院(手術)期間

現在の状況（服薬通院等の状況）

※裏面につづく

Ｈ23.2（高校健康診断の時）

Ｈ24.2～現在

時々

＜眼科系＞

・色覚異常

※ 同封の記載例に従って、丁寧に記載すること。申告の無い場合、虚偽の申告の場合については、正確に対応出来ないことから、当校として責任を負いかねるので予め了解しておくこと。※ 本調査にて、収集した既往歴等に係る情報は健康管理の為に把握するものであり、本調査後は、個人情報保護に関する法令およびその他の規範を遵守する。

有・無

有・無

有・無

・腰痛等

・視力矯正手術

問題なし

半年毎に定期受診中

少し心配です。

・小児喘息

・気管支炎

・咳が良く出る。

有・無

Ｈ１０～１３

Ｈ２０．３

現在

・心電図異常

・不整脈

・運動すると心臓がﾁｸﾁｸする。

有・無

＜循環器系＞

・心拡大

・不整脈

有・無

・ブロック等

・胃炎

・胃潰瘍

・胃潰瘍

・よくお腹をこわす

・視力矯正手術（ﾚｰｼｯｸ）

・緑内障

・時々、視界が狭くなる

Ｈ24.3

Ｈ24夏ころ～現在

まれに

問題なし

半年毎に定期通院中

原因不明（自己申告）

　⇒採用時身体検査において色覚検査再検査受診の有無(パネルＤ１５検査等）　 有 ・ 無

・気管支炎

・ネフローゼ等

・肝炎等

服薬中。

完治。

問題なし。

Ｈ２０.８～９

頻繁に

服薬治療後、完治

現在も変わらず

＜泌尿器系＞

＜呼吸器系＞

・喘息

・気胸　等

＜消化器系＞

・尿潜血反応 ・尿潜血反応

・排尿時痛みあり

・靱帯損傷

・腎炎

＜整形系＞

・骨折、脱臼

経過観察（３ヶ月に１回尿検査）

原因不明

Ｈ２３.３（中学健康診断の時）

時々

・卵

・ｱﾄﾋﾟｰ性皮膚炎

Ｈ22.5～7

Ｈ20.3～9（手術後、1ヶ月入院）先天性

完治

問題なし

日常生活問題なし

問題なし

悪化時、塗り薬で対応

幼少時～現在

Ｈ10～現在

・緑内障等

有・無・ｱﾅﾌｨﾗｷｼｰｼｮｯｸ

・皮膚疾患等

既 往 歴 調 査 票

氏　名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿［ 男・女 ］ 生年月日　 昭和・平成　　年　　月　　日［　　 歳］

［課程］　　航海 ・ 機関 ・ 主計 　　第　＿　期（←着校後記載）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日現在

・右肘骨折

・右前十字靭帯損傷

・左手首の曲がる幅が狭い

＜アレルギー系＞

・食物アレルギー

両面印刷至急送付

有

・

無

現在、治療又は検査を受けている傷病があれば、「傷病名及び治療見込み」などを具体的に記載してください

Ａ　 ・　 Ｂ ・ 　　ＡＢ 　 ・　 Ｏ ［ 型 ］

本調査記載時の健康状態

　良好

　不良［内容］：

通院後、完治。

暫くすると良くなる

現在も変わらず

Ｈ23,4～Ｈ24.8

ｽﾄﾚｽ時に発症

ほぼ毎日

＜精神疾患系＞

Ｈ20.5～現在

週に２回ほど

時々

通院服薬中。

市販薬で対応

受診はしていません。

・うつ病

・過呼吸症

・ねつきが悪い・過呼吸症等

・不眠症

＜神経疾患系＞有・無

・自律神経失調症等

・うつ病 有・無

ウイルス性肝炎発症の有無

・拒食、過食症

・てんかん

現在服薬中のお薬があればその薬品名を記載してください。（市販薬は除く）

・てんかん

・偏頭痛

・めまい、ふらつき

入校後の健康状態

※　この欄は入校後に記載して頂きます。　　良好

　不良［内容］：

　 キャリア　・　発症　　　［ Ｂ型　　Ｃ型　　その他 ］　　［状況］：

身元引受人（保護者等）の署名：　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　

＋　　　　・　　　　－

血液検査　・　献血 ・　その他（　　　　　　　　　　　）

血液型

確認方法

血液型

ＲＨ

※訓練や寮生活において、緊急事態などが発生した場合の為、必ず、検査等を受け自身の血液型確認を実施すること。送付時点で検査結果待ちなどで判明していない場合は、入校後速やかに証明書類等を持参し、申告すること。

具体的にどの様な状態なのか記載すること。

（例）日常生活に問題ないが、運動すると右足が痛

む。など

記載が必要な方は、いつからや医師の診断内容等を詳細に記載すること。

別紙様式　第１０号

係　長

（フリガナ） ※

男　女性 別 扶養親族 給与事務

の認定の 担 当 者有　　無 証 明 印 理由

(ﾌﾘｶﾞﾅ)

(ﾌﾘｶﾞﾅ)

(ﾌﾘｶﾞﾅ)

(ﾌﾘｶﾞﾅ)

(ﾌﾘｶﾞﾅ)

(ﾌﾘｶﾞﾅ)

平成　　年　　月　　日国土交通省共済組合　海上保安学校支部長　　殿 住　所

申告者氏　名 印

※ ※

組 合 員 原 票 記 入

※は記入しないで下さい。

認定（取消）を受け生 年 月 日

平成

※経　由　　平成　　年　　月　　日 起　　案　 平成　　年　　月　　日 　　 決　　裁　 平成　 　年　　月　　日

支部長 部　長 課　長 対策官

「専 決」

組合員証記号番号

年間所得現　　　　　　住　　　　　　所

係　長 係

所属局（部）課名　　　６９００－２２００

所属所長

組　合　 員　氏　名

生 年 月 日

ようとする者の氏名

　年　　月　　日生

続 柄職 業

平成　　　 年　　　月　　　日

　海上保安学校 (航海　　機関　　主計　　航空　　情報　　海洋)

補　佐

認　定　年　月　日

課　長 係

被扶養者の要件を備え又は欠くに至った年月日及びその理由

　※　判定及び理由

判定

組 合 員 証 記 入 添　付　書　類

推 計 額

　

　

　

被 扶 養 者 申 告 書

　

上記のとおり申告します。

京都府舞鶴市字長浜２００１番地

　

　

接受印

別紙様式　第１０号

係　長

（フリガナ） ※

男　女性 別 扶養親族 給与事務

の認定の 担 当 者有　　無 証 明 印 理由

(ﾌﾘｶﾞﾅ)

(ﾌﾘｶﾞﾅ)

(ﾌﾘｶﾞﾅ)

(ﾌﾘｶﾞﾅ)

(ﾌﾘｶﾞﾅ)

(ﾌﾘｶﾞﾅ)

平成　　年　　月　　日国土交通省共済組合　海上保安学校支部長　　殿 住　所

申告者氏　名 海 印

保※ ※

組 合 員 原 票 記 入

※は記入しないで下さい。

至急送付 記　入　例被 扶 養 者 申 告 書

※経　由　　平成　　年　　月　　日 起　　案　 平成　　年　　月　　日 　　 決　　裁　 平成　 　年　　月　　日

支部長 部　長 課　長 対策官 係　長 係 係所属所長 課　長 補　佐

「専 決」

組合員証記号番号 　　　６９００－２２００ 所属局（部）課名 　海上保安学校 (航海　　機関　　主計　　航空　　情報　　海洋)

組　合　 員　氏　名

カイホ　タロウ

海保　太郎 認　定　年　月　日 平成　　　 年　　　月　　　日

生 年 月 日 平成 ５年　６月　１日生

認定（取消）を受け 年間所得 被扶養者の要件を備え又は欠くに至った年月日及びその理由

　※　判定及び理由

ようとする者の氏名 続 柄生 年 月 日 職 業

推 計 額現　　　　　　住　　　　　　所

判定

　

　

　

　

　

　

上記のとおり申告します。

京都府舞鶴市字長浜２００１番地

組 合 員 証 記 入 添　付　書　類

海保　太郎

採用のコースを記入。氏名・ﾌﾘｶﾞﾅ・生年月日・性別 を記入。

着校日を記入。 本人の自署押

0

－ ）

該当者区分

( 人)

( 人)

( 人)

○住民税に関する事項

円

円

円

◎

5

あ な た の 住 所又 は 居 所

(郵便番号 625 8503

◎この申告書の記載に当たっ

ては、

裏面の「

申告についてのご注意」

等をお読みください。

◎この申告書及び裏面の「

申告についてのご注意」

等は、

平成28年9月１日現在の所得税法等関係法令の規定に基づいて

作成してあります。

◎この申告書は、

２か所以上から給与の支払を受けている場合には、

そのうち１か所にしか提出することができません。

円

◎この申告書は、

控除対象配偶者や扶養親族に該当する人がいない人も提出する必要があります。

◎この申告書は、

あなたの給与について配偶者控除や扶養控除、

障害者控除などの控除を受けるために提出するものです。

001700

従たる給与についての扶養控除等申告書の提出提出している場合には、○印を付けて下さい。有

･無

本人

京都府舞鶴市字長浜２００１番地

（ フ リ ガ ナ ）

210000

kaiho____________帳票番号：

所属：＿＿＿＿課程・コース　第＿＿＿期　＿＿＿班

5

海上保安学校

京都府舞鶴市字長浜２００１番地

あ な た の 氏 名

あなたの個人番号

平成29年中に異動があった場合に記載してください（以下同

じ。）。

平成29年中の所得の見積額

市区町村長

税務署長

配

偶

者

の

有

無

生 年 月 日

世帯主の氏名

あなたとの続柄舞鶴

舞鶴市

給 与 の 支 払 者の名称（氏名）

給 与 の 支 払 者の法人（個人）番号

給 与 の 支 払 者の所在地（住所）

主たる給与から控除を受ける

本人

所 轄 税 務 署 長 等

　あなたに控除対象配偶者や扶養親族がなく、かつ、あなた自身が障害者、寡婦、寡夫又は勤労学生のいずれにも該当しない場合には、以下の各欄に記入する必要はありません。

区分等氏 名 及 び個 人 番 号

Ａ控除対象配偶者

老人控除対象配偶者又 は 老 人 扶 養 親 族

（昭23.1.1以前生）

特定扶養親族

平7.1.2生～平11.1.1生

生 年 月 日

1

3

4

2

Ｂ

控除対象扶養親族(16歳以上)(平

14.1.1以前生)

勤 労 学 生

異動年月日及び事由

年分　 給与所得者の扶養控除等（異動）申告書

住所又は居所

29

あなたとの 続 柄

5

異動年月日及び事由寡 婦

特別の寡婦

寡 夫

この欄の記載に当たっては、裏面の「２ 記載についての ご 注 意 」 の （ ８ ） を お 読 み く だ さ い 。

障害者、寡婦、寡夫又は勤労学生

Ｃ右の該当する番

号及び欄に○を

付け、（　）内

には該当する扶

養親族の人数を

記入してくださ

い。

1障害者控除対象配偶者

一般の障害者

特 別 障 害 者

あ な た と の氏名

氏名

左記の内容扶養親族 2

3

4

住所又は居所控除を受ける他の所得者

Ｄ

異動年月日及び事由他の所得者が控除を受ける扶養親族等

住所又は居所あなたとの続柄

異動年月日及び事由控 除 対 象 外国外扶養親族

2

職員番号：

所 属 ：

「16歳未満の扶養親族」欄は、地方税法第45条の３の２第１項及び第２項並びに第３１７条の３の２第１項及び第２項に基づき、給与の支払者を経由して市区町村長に提出しなければならないとされている給与所得者の扶養親族申告書の記載欄を兼ねています。

住民税に関 す る事 項

１６歳未満の扶養親族

3（平成14.1.2以降生）

同居特別障害者

氏名 個人番号

1

平成

続 柄生年月日

平 成 29年 中 の所 得 の 見 積 額

生年月日 住所又は居所あなたとの 続 柄

円

円

円

円

円

非 居 住 者である親族

生 計 を 一 にす る 事 実

本人確認印(年末確認用）

扶印

※この申告書の提出を受けた給与の支払者が記載してください。

１　申告についてのご注意 なお、その人が控除対象外国外扶養親族（注1）である場合には、「控除対象外国外扶養親族」欄に○印を付けてください。　⑴　この申告書は、平成29 年の最初の給与の支払を受ける日の前日までに、給与の支払者に提出してください。 　　また、この欄に○印を付けた人は、親族関係書類及び送金関係書類を平成30 年3 月15 日までに住所所在地の　⑵　この申告書の提出後、記載内容に異動があったときは、別に異動申告書を提出するか、あるいはこの申告書の該当項目を異 市区町村に提出しなければならない場合があります。（注2）　　動後の内容に補正してください。 （注）１　「控除対象外国外扶養親族」とは、国内に住所を有しない扶養親族のうち、年齢16 歳未満である人をいいます。　⑶　年の中途で就職した人で前職のある人は、前の勤務先から交付を受けた源泉徴収票などを、また、年の中途で従たる給与を 　　　２　住民税に関する事項の欄について、ご不明な点などがありましたら、お住まいの市区町村へお尋ねください。　　主たる給与に変更した人は、変更前の主たる給与の支払者から交付を受けた源泉徴収票などを添付してください。　⑷　２か所以上から給与の支払を受け、１か所から受ける給与だけでは配偶者控除や扶養控除、障害者等の控除の全額が控除し ３　控除対象配偶者、扶養親族等の範囲　　きれない場合には、控除対象配偶者や控除対象扶養親族を分けて他の給与の支払者に「従たる給与についての扶養控除等 【①控除対象配偶者】　所得者（この申告書を提出する人をいいます。）と生計を一にする配偶者（青色事業専従　　申告書」を提出することができます。 者として給与の支払を受ける人及び白色事業専従者を除きます。）で、平成29 年中の所得の見積額が38 万円以　⑸　非居住者（注1）である親族に係る扶養控除、配偶者控除又は障害者控除（以下「扶養控除等」といいます。）の適用を受ける 下の人　　場合には、その親族に係る「親族関係書類」（注2）をこの申告書に添付してください。 【②老人控除対象配偶者】　①の控除対象配偶者のうち、年齢70 歳以上の人（昭和23 年1 月1 日以前に生まれた　　　また、年末調整において、その親族に係る扶養控除等の適用を受ける場合には、平成29 年の最後の給与の支払を受ける日の 人）　　前日までに、その親族と生計を一にする事実（送金額等）を記載した扶養控除等申告書を別途作成し、「送金関係書類」（注3） 【③扶養親族】　所得者と生計を一にする親族（配偶者、青色事業専従者として給与の支払を受ける人及び白色事　　を添付した上で提出するか、あるいはこの申告書の「生計を一にする事実」欄に送金額等を追記し、「送金関係書類」を添付した 業専従者を除きます。）、児童福祉法の規定による里子又は老人福祉法の規定による養護老人で、平成29 年中の　　上で提出してください。 所得の見積額が38 万円以下の人　　　なお、「親族関係書類」又は「送金関係書類」が外国語により作成されている場合には、訳文も添付する必要があります。 【④控除対象扶養親族】　③の扶養親族のうち、年齢16 歳以上の人（平成14 年1 月1 日以前に生まれた人）　　（注）１　「非居住者」とは、国内に住所を有せず、かつ、現在まで引き続いて１年以上国内に居所を有しない個人をいいます。 【⑤特定扶養親族】　④の控除対象扶養親族のうち、年齢19 歳以上23 歳未満の人（平成7 年1 月2 日から平成11　　　　　２　「親族関係書類」とは、次の①又は②のいずれかの書類で、その非居住者があなたの親族であることを証するものを 年1 月1 日までの間に生まれた人）　　　　　　いいます。 【⑥老人扶養親族】　④の控除対象扶養親族のうち、年齢70 歳以上の人（昭和23 年1 月1 日以前に生まれた人）　　　　　　①　戸籍の附票の写しその他の国又は地方公共団体が発行した書類及びその親族の旅券（パスポート）の写し 【⑦同居老親等】　⑥の老人扶養親族のうち、所得者又はその配偶者の直系尊属で、所得者又はその配偶者のいず　　　　　　②　外国政府又は外国の地方公共団体が発行した書類（その親族の氏名、生年月日及び住所又は居所の記載があるも れかとの同居を常況としている人　　　　　　　のに限ります。） 【⑧障害者（特別障害者） 】　所得者本人又はその控除対象配偶者や扶養親族で、次のいずれかに該当する人　　　　　３　「送金関係書類」とは、次の書類であなたがその非居住者である親族の生活費又は教育費に充てるための支払を、必 イ　精神上の障害により事理を弁識する能力を欠く常況にある人･･････全て特別障害者になります。　　　　　　要の都度、各人に行ったことを明らかにするものをいいます。 ロ　精神保健指定医などから知的障害者と判定された人･･････このうち、重度の知的障害者と判定された人は、　　　　　　①　金融機関の書類又はその写しで、その金融機関が行う為替取引によりあなたからその親族に支払をしたことを明ら 　特別障害者になります。　　　　　　　かにする書類 ハ　精神障害者保健福祉手帳の交付を受けている人･･････このうち、障害等級が1 級の人は、特別障害者にな　　　　　　②　いわゆるクレジットカード発行会社の書類又はその写しで、そのクレジットカード発行会社が交付したカードを提 　ります。　　　　　　　示してその親族が商品等を購入したこと等及びその商品等の購入等の代金に相当する額をあなたから受領したことを ニ　身体障害者手帳に身体上の障害がある者として記載されている人･･････このうち、障害の程度が1 級又は　　　　　　　明らかにする書類 　2 級の人は、特別障害者になります。

ホ　戦傷病者手帳の交付を受けている人･･････このうち、障害の程度が恩給法別表第1 号表ノ２の特別項症か２　記載についてのご注意 　ら第三項症までの人は、特別障害者になります。　⑴　 「あなたの個人番号」、「氏名及び個人番号」及び「個人番号」欄には、それぞれ、あなたの個人番号、控除対象配偶者又は ヘ　原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律の規定による厚生労働大臣の認定を受けている人･･････全て特　　控除対象扶養親族の氏名及び個人番号、年齢16 歳未満の扶養親族の個人番号を記載してください。 　別障害者になります。　⑵　 「給与の支払者の法人（個人）番号」欄には、この申告書を受理した給与の支払者が、給与の支払者の法人番号又は個人番 ト　常に就床を要し、複雑な介護を要する人･･････全て特別障害者になります。　　号を記載してください。 チ　精神又は身体に障害のある年齢65 歳以上の人（昭和28 年1 月1 日以前に生まれた人）で、町村長や福祉事　⑶　「主たる給与」とは、この申告書を提出した給与の支払者から受ける給与をいい、「従たる給与」とは、それ以外の給与の支 　務所長からイ、ロ又はニに準ずる障害があると認定されている人･･････このうち、イ、ロ又はニの特別障害　　払者から受ける給与をいいます。 　者と同程度の障害がある人は、特別障害者になります。　⑷　控除対象配偶者が老人控除対象配偶者に該当する場合には「老人控除対象配偶者又は老人扶養親族」欄に○印を付けて 【⑨同居特別障害者】　控除対象配偶者又は扶養親族のうち特別障害者に該当する人で、所得者、その配偶者又は　　ください。 所得者と生計を一にするその他の親族のいずれかとの同居を常況としている人　　　また、控除対象扶養親族が老人扶養親族に該当する場合には、その老人扶養親族が同居老親等に該当するときは同欄の「同 【⑩寡婦】　所得者本人で、次に掲げる人　　居老親等」の文字を、同居老親等以外の老人扶養親族であるときは「その他」の文字を○で囲んでください。 イ　次のいずれかに該当する人で、扶養親族又は生計を一にする子（他の人の控除対象配偶者又は扶養親族とさ　　　なお、控除対象扶養親族が特定扶養親族に該当する場合には、「特定扶養親族」欄に○印を付けてください。 　れていたり、平成29 年中の所得の見積額が38 万円を超える子は除きます。）のある人　⑸ 控除対象配偶者又は控除対象扶養親族が非居住者である場合には、「非居住者である親族」欄に○印を付けてください。 　　（ｲ）夫と死別した後、婚姻していない人、（ﾛ）夫と離婚した後、婚姻していない人、（ﾊ）夫の生死が明らか　⑹　「平成29 年中の所得の見積額」欄には、収入金額等から必要経費等を差し引いた金額を記入してください。この場合、所得 　でない人　　の種類が給与である場合には、収入金額から給与所得控除額（収入金額が161 万9 千円未満の場合には65 万円（収入金額を ロ　上記イに掲げる人のほか、次のいずれかに該当する人で、平成29 年中の所得の見積額が500 万円以下（給　　限度とします。））を差し引いた金額が給与の所得の金額となります。 　与所得だけの場合は、給与の収入金額が6,888,889 円以下）の人　　　なお、非課税とされる遺族年金などの所得、源泉分離課税が適用される利子、確定申告をしないことを選択した上場株式等 　　（ｲ）夫と死別した後、婚姻していない人、（ﾛ）夫の生死が明らかでない人　　の配当等などについては、配偶者控除や扶養控除の判定の基礎となる所得には含まれません。 【⑪特別の寡婦】　⑩の寡婦のうち、扶養親族である子を有し、かつ、平成29 年中の所得の見積額が500 万円以　⑺　「生計を一にする事実」欄には、控除対象配偶者又は控除対象扶養親族が非居住者である場合には、年末調整時に、平成 下の人　　29年中にその親族に送金等をした金額の合計額を記載してください。 【⑫寡夫】　所得者本人で、次に掲げる人のうち、⑩のイの生計を一にする子があり、かつ、平成29 年中の所得　⑻　「左記の内容」欄には、それぞれ次の事項を記載してください。 の見積額が500 万円以下の人　　イ　障害者（特別障害者）……障害の状態又は交付を受けている手帳などの種類と交付年月日、障害の程度（障害の等級など） 　（ｲ）妻と死別した後、婚姻していない人、（ﾛ）妻と離婚した後、婚姻していない人、（ﾊ）妻の生死が明らかで　　　などの障害者（特別障害者）に該当する事実。その人が控除対象配偶者や扶養親族の場合には、併せてその人の氏名（特別 ない人　　　障害者に該当する人のときは同居の有無） 【⑬勤労学生】　所得者本人で、次の全てに該当する人　　　　なお、その人が年齢16 歳未満の扶養親族である場合には、その人の個人番号、住所又は居所、生年月日、あなたとの続柄 イ　大学、高等学校などの学生や生徒、一定の要件を備えた専修学校、各種学校の生徒又は職業訓練法人の行う　　　及び平成29 年中の所得の見積額（これらは住民税に関する事項に記入するため、記入を省略できます。） 　認定職業訓練を受ける訓練生であること。　　　　また、その年齢16 歳未満の扶養親族が非居住者である場合には、その旨及び平成29 年中にその親族に送金等をした金額 　（注）専修学校、各種学校の生徒や職業訓練法人の訓練生については、文部科学大臣又は厚生労働大臣の証明書　　　の合計額（送金等をした金額の合計額は、年末調整時に記載） 　　の写しと学校長又は職業訓練法人の代表者の証明書を添付してください。　　ロ　寡婦又は寡夫……死別、離婚、生死不明の別、生計を一にする子の氏名及びその子の平成29 年中の所得の見積額などの ロ　自分の勤労に基づいて得た事業所得、給与所得、退職所得又は雑所得（以下「給与所得等」といいます。）　　　寡婦又は寡夫に該当する事実。また、３の「⑩寡婦」のロに掲げる寡婦、「⑪特別の寡婦」又は「⑫寡夫」に該当する人につい 　があること。　　　ては、これらのほか平成29 年中の所得の見積額 ハ　平成29 年中の所得の見積額が65 万円以下（給与所得だけの場合は、給与の収入金額が130 万円以下）であ　　ハ　勤労学生……学校名と入学年月日及び平成29 年中の所得の種類とその見積額 　って、そのうち給与所得等以外の所得が10 万円以下であること。　⑼　あなたの同一生計内に所得者が２人以上いるときは、あなたの扶養親族等（控除対象配偶者、控除対象扶養親族又は障害者　　である年齢16 歳未満の扶養親族をいいます。）を他の所得者の扶養親族等としたり、また、その生計内の扶養親族等を分けて　　控除を受けたりすることができます。このような場合には、その扶養親族等の氏名などを「Ｄ」欄に記載してください。　⑽　住民税に関する事項の欄には、扶養親族のうち年齢16 歳未満の人（平成14 年1 月2 日以後に生まれた人）について記載し　　てください。

源泉徴収票・勤労学生の証明書・親族関係書類・送金関係書類の添付箇所

0

－ ）

該当者区分

( 人)

( 人)

( 人)

○住民税に関する事項

円

円

円

◎「16歳未満の扶養親族」欄は、地方税法第45条の３の２第１項及び第２項並びに第３１７条の３の２第１項及び第２項に基づき、給与の支払者を経由して市区町村長に提出しなければならないとされている給与所得者の扶養親族申告書の記載欄を兼ねています。

（平成14.1.2以降生） 3

１６歳未満の扶養親族 2

平 成 29年 中 の所 得 の 見 積 額

異動年月日及び事由

1

住民税に関 す る事 項

氏名 個人番号あなたとの 続 柄

生年月日 住所又は居所控 除 対 象 外国外扶養親族

控除を受ける他の所得者異動年月日及び事由

続 柄 氏名 あなたとの続柄 住所又は居所

5 勤 労 学 生

Ｄ

他の所得者が控除を受ける扶養親族等

氏名あ な た と の

生年月日 住所又は居所

特 別 障 害 者 4 寡 夫

同居特別障害者

異動年月日及び事由

右の該当する番

号及び欄に○を

付け、（　）内

には該当する扶

養親族の人数を

記入してくださ

い。

一般の障害者 3 特別の寡婦

控除対象配偶者

扶養親族 2 寡 婦 左記の内容この欄の記載に当たっては、裏面の「２ 記載についての ご 注 意 」 の （ ８ ） を お 読 み く だ さ い 。

Ｃ

障害者、寡婦、寡夫又は勤労学生

1障害者 本人

円5

円4

円3

円2

円

Ｂ

控除対象扶養親族(16歳以上)(平

13.1.1以前生)

1

（昭22.1.1以前生）

Ａ控除対象配偶者

◎この申告書は、

控除対象配偶者や扶養親族に該当する人がいない人も提出する必要があります。

◎この申告書は、

あなたの給与について配偶者控除や扶養控除、

障害者控除などの控除を受けるために提出するものです。

平6.1.2生～平10.1.1生

非 居 住 者である親族

生 計 を 一 にす る 事 実

平成29年中に異動があった場合に記載してください（以下同

じ。）。

円

住所又は居所

平成29年中の所得の見積額 異動年月日及び事由 ◎この申告書の記載に当たっ

ては、

裏面の「

申告についてのご注意」

等をお読みください。

◎この申告書及び裏面の「

申告についてのご注意」

等は、

平成28年9月１日現在の所得税法等関係法令の規定に基づいて

作成してあります。

◎この申告書は、

２か所以上から給与の支払を受けている場合には、

そのうち１か所にしか提出することができません。

市区町村長

　あなたに控除対象配偶者や扶養親族がなく、かつ、あなた自身が障害者、寡婦、寡夫又は勤労学生のいずれにも該当しない場合には、以下の各欄に記入する必要はありません。

主たる給与から控除を受ける

区分等氏 名 及 び個 人 番 号

あなたとの 続 柄

生 年 月 日老人控除対象配偶者又 は 老 人 扶 養 親 族

特定扶養親族

あ な た の 住 所又 は 居 所

(郵便番号 625 8503

京都府舞鶴市字長浜２００１番地

あなたとの続柄 本人提出している場合には、○印を付けて下さい。

税務署長有･無

舞鶴市 給 与 の 支 払 者の所在地（住所）

京都府舞鶴市字長浜２００１番地

005あなたの個人番号

012100

舞鶴 給 与 の 支 払 者の法人（個人）番号 7000

配

偶

者

の

有

無

従たる給与についての扶養控除等申告書の提出

あ な た の 氏 名海保　太郎　　 世帯主の氏名 海保　太郎

年分　 給与所得者の扶養控除等（異動）申告書

所 轄 税 務 署 長 等 給 与 の 支 払 者の名称（氏名） 海上保安学校

（ フ リ ガ ナ ） カイホ　タロウ 生 年 月 日 平成5年6月7日

本人確認印(年末確認用）

職員番号： kaiho____________帳票番号：

所 属 ： 所属：＿＿＿＿課程・コース　第＿＿＿期　＿＿＿班

平成 29

扶印

※この申告書の提出を受けた給与の支払者が記載してください。

【扶養控除申告書記載要領】 ※印刷は横方向になるよう設定してください。（縦印刷の場合は再提出していただきます。）

※書類に間違いがあった場合、書き直しを求めますので、慎重に記載してください。

○要記入欄（ で囲っている場所）

① あなたの氏名、 ②フリガナ ③ 生年月日 ④世帯主の氏名（あなたの名前を書いてください） ⑤ あなたの氏名欄に押印

⑥ 所属にあなたの所属する課程（ 航海 機関 主計 情報システム 航空 海洋） から選択し、記載する。（期・班は入学後記載するため空欄とすること）

※個人番号（マイナンバー）は記載しないでください。

○ 記入にあたっての注意事項① 「世帯主の氏名」 はあなた（入学者本人）の氏名を記入すること。（※ご両親の氏名は記載しないこと）

② 「配偶者の有無」は結婚していれば「有」、独身であれば「無」と記載すること。

③ 結婚している者、子供がいる者は、他の必要事項を入学後に記入してもらいます。

④ 誤って記入した箇所は、再度、データを印刷して書き直す 又は 二重線を引いた上に訂正印を押印し、その上部に正しい事項を記入すること。

（例） うみまる

海保 やまざる

⑤必ず油性ボールペンを使って記入し、「フリクションボールペンや鉛筆は使用しないこと」

海保

書類の担当（事務部総務課人事係）

両面印刷

至急送付

表

１　申告についてのご注意 なお、その人が控除対象外国外扶養親族（注1）である場合には、「控除対象外国外扶養親族」欄に○印を付けてください。　⑴　この申告書は、平成29年の最初の給与の支払を受ける日の前日までに、給与の支払者に提出してください。 　　また、この欄に○印を付けた人は、親族関係書類及び送金関係書類を平成30 年3 月15 日までに住所所在地の　⑵　この申告書の提出後、記載内容に異動があったときは、別に異動申告書を提出するか、あるいはこの申告書の該当項目を異 市区町村に提出しなければならない場合があります。（注2）　　動後の内容に補正してください。 （注）１　「控除対象外国外扶養親族」とは、国内に住所を有しない扶養親族のうち、年齢16 歳未満である人をいいます。　⑶　年の中途で就職した人で前職のある人は、前の勤務先から交付を受けた源泉徴収票などを、また、年の中途で従たる給与を 　　　２　住民税に関する事項の欄について、ご不明な点などがありましたら、お住まいの市区町村へお尋ねください。　　主たる給与に変更した人は、変更前の主たる給与の支払者から交付を受けた源泉徴収票などを添付してください。　⑷　２か所以上から給与の支払を受け、１か所から受ける給与だけでは配偶者控除や扶養控除、障害者等の控除の全額が控除し ３　控除対象配偶者、扶養親族等の範囲　　きれない場合には、控除対象配偶者や控除対象扶養親族を分けて他の給与の支払者に「従たる給与についての扶養控除等 【①控除対象配偶者】　所得者（この申告書を提出する人をいいます。）と生計を一にする配偶者（青色事業専従　　申告書」を提出することができます。 者として給与の支払を受ける人及び白色事業専従者を除きます。）で、平成29 年中の所得の見積額が38 万円以　⑸　非居住者（注1）である親族に係る扶養控除、配偶者控除又は障害者控除（以下「扶養控除等」といいます。）の適用を受ける 下の人　　場合には、その親族に係る「親族関係書類」（注2）をこの申告書に添付してください。 【②老人控除対象配偶者】　①の控除対象配偶者のうち、年齢70 歳以上の人（昭和23 年1 月1 日以前に生まれた　　　また、年末調整において、その親族に係る扶養控除等の適用を受ける場合には、平成29年の最後の給与の支払を受ける日の 人）　　前日までに、その親族と生計を一にする事実（送金額等）を記載した扶養控除等申告書を別途作成し、「送金関係書類」（注3） 【③扶養親族】　所得者と生計を一にする親族（配偶者、青色事業専従者として給与の支払を受ける人及び白色事　　を添付した上で提出するか、あるいはこの申告書の「生計を一にする事実」欄に送金額等を追記し、「送金関係書類」を添付した 業専従者を除きます。）、児童福祉法の規定による里子又は老人福祉法の規定による養護老人で、平成29 年中の　　上で提出してください。 所得の見積額が38 万円以下の人　　　なお、「親族関係書類」又は「送金関係書類」が外国語により作成されている場合には、訳文も添付する必要があります。 【④控除対象扶養親族】　③の扶養親族のうち、年齢16 歳以上の人（平成14 年1 月1 日以前に生まれた人）　　（注）１　「非居住者」とは、国内に住所を有せず、かつ、現在まで引き続いて１年以上国内に居所を有しない個人をいいます。 【⑤特定扶養親族】　④の控除対象扶養親族のうち、年齢19 歳以上23 歳未満の人（平成7 年1 月2 日から平成11　　　　　２　「親族関係書類」とは、次の①又は②のいずれかの書類で、その非居住者があなたの親族であることを証するものを 年1 月1 日までの間に生まれた人）　　　　　　いいます。 【⑥老人扶養親族】　④の控除対象扶養親族のうち、年齢70 歳以上の人（昭和23 年1 月1 日以前に生まれた人）　　　　　　①　戸籍の附票の写しその他の国又は地方公共団体が発行した書類及びその親族の旅券（パスポート）の写し 【⑦同居老親等】　⑥の老人扶養親族のうち、所得者又はその配偶者の直系尊属で、所得者又はその配偶者のいず　　　　　　②　外国政府又は外国の地方公共団体が発行した書類（その親族の氏名、生年月日及び住所又は居所の記載があるも れかとの同居を常況としている人　　　　　　　のに限ります。） 【⑧障害者（特別障害者） 】　所得者本人又はその控除対象配偶者や扶養親族で、次のいずれかに該当する人　　　　　３　「送金関係書類」とは、次の書類であなたがその非居住者である親族の生活費又は教育費に充てるための支払を、必 イ　精神上の障害により事理を弁識する能力を欠く常況にある人･･････全て特別障害者になります。　　　　　　要の都度、各人に行ったことを明らかにするものをいいます。 ロ　精神保健指定医などから知的障害者と判定された人･･････このうち、重度の知的障害者と判定された人は、　　　　　　①　金融機関の書類又はその写しで、その金融機関が行う為替取引によりあなたからその親族に支払をしたことを明ら 　特別障害者になります。　　　　　　　かにする書類 ハ　精神障害者保健福祉手帳の交付を受けている人･･････このうち、障害等級が1 級の人は、特別障害者にな　　　　　　②　いわゆるクレジットカード発行会社の書類又はその写しで、そのクレジットカード発行会社が交付したカードを提 　ります。　　　　　　　示してその親族が商品等を購入したこと等及びその商品等の購入等の代金に相当する額をあなたから受領したことを ニ　身体障害者手帳に身体上の障害がある者として記載されている人･･････このうち、障害の程度が1 級又は　　　　　　　明らかにする書類 　2 級の人は、特別障害者になります。

ホ　戦傷病者手帳の交付を受けている人･･････このうち、障害の程度が恩給法別表第1 号表ノ２の特別項症か２　記載についてのご注意 　ら第三項症までの人は、特別障害者になります。　⑴　 「あなたの個人番号」、「氏名及び個人番号」及び「個人番号」欄には、それぞれ、あなたの個人番号、控除対象配偶者又は ヘ　原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律の規定による厚生労働大臣の認定を受けている人･･････全て特　　控除対象扶養親族の氏名及び個人番号、年齢16 歳未満の扶養親族の個人番号を記載してください。 　別障害者になります。　⑵　 「給与の支払者の法人（個人）番号」欄には、この申告書を受理した給与の支払者が、給与の支払者の法人番号又は個人番 ト　常に就床を要し、複雑な介護を要する人･･････全て特別障害者になります。　　号を記載してください。 チ　精神又は身体に障害のある年齢65 歳以上の人（昭和28 年1 月1 日以前に生まれた人）で、町村長や福祉事　⑶　「主たる給与」とは、この申告書を提出した給与の支払者から受ける給与をいい、「従たる給与」とは、それ以外の給与の支 　務所長からイ、ロ又はニに準ずる障害があると認定されている人･･････このうち、イ、ロ又はニの特別障害　　払者から受ける給与をいいます。 　者と同程度の障害がある人は、特別障害者になります。　⑷　控除対象配偶者が老人控除対象配偶者に該当する場合には「老人控除対象配偶者又は老人扶養親族」欄に○印を付けて 【⑨同居特別障害者】　控除対象配偶者又は扶養親族のうち特別障害者に該当する人で、所得者、その配偶者又は　　ください。 所得者と生計を一にするその他の親族のいずれかとの同居を常況としている人　　　また、控除対象扶養親族が老人扶養親族に該当する場合には、その老人扶養親族が同居老親等に該当するときは同欄の「同 【⑩寡婦】　所得者本人で、次に掲げる人　　居老親等」の文字を、同居老親等以外の老人扶養親族であるときは「その他」の文字を○で囲んでください。 イ　次のいずれかに該当する人で、扶養親族又は生計を一にする子（他の人の控除対象配偶者又は扶養親族とさ　　　なお、控除対象扶養親族が特定扶養親族に該当する場合には、「特定扶養親族」欄に○印を付けてください。 　れていたり、平成29 年中の所得の見積額が38 万円を超える子は除きます。）のある人　⑸ 控除対象配偶者又は控除対象扶養親族が非居住者である場合には、「非居住者である親族」欄に○印を付けてください。 　　（ｲ）夫と死別した後、婚姻していない人、（ﾛ）夫と離婚した後、婚姻していない人、（ﾊ）夫の生死が明らか　⑹　「平成29 年中の所得の見積額」欄には、収入金額等から必要経費等を差し引いた金額を記入してください。この場合、所得 　でない人　　の種類が給与である場合には、収入金額から給与所得控除額（収入金額が161 万9 千円未満の場合には65 万円（収入金額を ロ　上記イに掲げる人のほか、次のいずれかに該当する人で、平成29 年中の所得の見積額が500 万円以下（給　　限度とします。））を差し引いた金額が給与の所得の金額となります。 　与所得だけの場合は、給与の収入金額が6,888,889 円以下）の人　　　なお、非課税とされる遺族年金などの所得、源泉分離課税が適用される利子、確定申告をしないことを選択した上場株式等 　　（ｲ）夫と死別した後、婚姻していない人、（ﾛ）夫の生死が明らかでない人　　の配当等などについては、配偶者控除や扶養控除の判定の基礎となる所得には含まれません。 【⑪特別の寡婦】　⑩の寡婦のうち、扶養親族である子を有し、かつ、平成29 年中の所得の見積額が500 万円以　⑺　「生計を一にする事実」欄には、控除対象配偶者又は控除対象扶養親族が非居住者である場合には、年末調整時に、平成 下の人　　29年中にその親族に送金等をした金額の合計額を記載してください。 【⑫寡夫】　所得者本人で、次に掲げる人のうち、⑩のイの生計を一にする子があり、かつ、平成29 年中の所得　⑻　「左記の内容」欄には、それぞれ次の事項を記載してください。 の見積額が500 万円以下の人　　イ　障害者（特別障害者）……障害の状態又は交付を受けている手帳などの種類と交付年月日、障害の程度（障害の等級など） 　（ｲ）妻と死別した後、婚姻していない人、（ﾛ）妻と離婚した後、婚姻していない人、（ﾊ）妻の生死が明らかで　　　などの障害者（特別障害者）に該当する事実。その人が控除対象配偶者や扶養親族の場合には、併せてその人の氏名（特別 ない人　　　障害者に該当する人のときは同居の有無） 【⑬勤労学生】　所得者本人で、次の全てに該当する人　　　　なお、その人が年齢16 歳未満の扶養親族である場合には、その人の個人番号、住所又は居所、生年月日、あなたとの続柄 イ　大学、高等学校などの学生や生徒、一定の要件を備えた専修学校、各種学校の生徒又は職業訓練法人の行う　　　及び平成29 年中の所得の見積額（これらは住民税に関する事項に記入するため、記入を省略できます。） 　認定職業訓練を受ける訓練生であること。　　　　また、その年齢16 歳未満の扶養親族が非居住者である場合には、その旨及び平成29 年中にその親族に送金等をした金額 　（注）専修学校、各種学校の生徒や職業訓練法人の訓練生については、文部科学大臣又は厚生労働大臣の証明書　　　の合計額（送金等をした金額の合計額は、年末調整時に記載） 　　の写しと学校長又は職業訓練法人の代表者の証明書を添付してください。　　ロ　寡婦又は寡夫……死別、離婚、生死不明の別、生計を一にする子の氏名及びその子の平成29 年中の所得の見積額などの ロ　自分の勤労に基づいて得た事業所得、給与所得、退職所得又は雑所得（以下「給与所得等」といいます。）　　　寡婦又は寡夫に該当する事実。また、３の「⑩寡婦」のロに掲げる寡婦、「⑪特別の寡婦」又は「⑫寡夫」に該当する人につい 　があること。　　　ては、これらのほか平成29 年中の所得の見積額 ハ　平成29 年中の所得の見積額が65 万円以下（給与所得だけの場合は、給与の収入金額が130 万円以下）であ　　ハ　勤労学生……学校名と入学年月日及び平成29 年中の所得の種類とその見積額 　って、そのうち給与所得等以外の所得が10 万円以下であること。　⑼　あなたの同一生計内に所得者が２人以上いるときは、あなたの扶養親族等（控除対象配偶者、控除対象扶養親族又は障害者　　である年齢16 歳未満の扶養親族をいいます。）を他の所得者の扶養親族等としたり、また、その生計内の扶養親族等を分けて　　控除を受けたりすることができます。このような場合には、その扶養親族等の氏名などを「Ｄ」欄に記載してください。　⑽　住民税に関する事項の欄には、扶養親族のうち年齢16 歳未満の人（平成14 年1 月2 日以後に生まれた人）について記載し　　てください。

源泉徴収票・勤労学生の証明書・親族関係書類・送金関係書類の添付箇所

裏

kaiho 別紙様式

給与の口座振込 書

（ 年 月 日 申出）

（各庁の長）

印

　　（電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　））

人事院規則９－７（俸給等の支給）第１条の３の規定に基づき、下記のとおり

申　　し　　出

変更を申し出記

□銀行

□信用組合

□信用金庫

（　　　　）

ゆうちょ銀行 通帳記号 通帳番号

☑給与　　　　　　29年 　　 10月 ☑期末・勤勉手当等

○注意事項

□銀行

□信用組合

□信用金庫

（　　　　）

ゆうちょ銀行 通帳記号 通帳番号

給与 ０，０００円 ０，０００円

○注意事項

海上保安学校長　殿

所　　　属 海上保安学校フリガナ

氏　　名

住　　　所 京都府舞鶴市字長浜2001番地0773-62-3520

Ａ支店

預金種類 口 座 番 号

普通　・ 当座

振 込 先金 融 機 関口 座 番 号

上 記 振 込 先 は 、 □ 現 在 の 振 込 先 と し て 申 出 済 ☑ 新 し い 振 込 先 と し て 申 出

振込（変更）開始時期 摘要

※　各項目の該当する☐にレ印を付すこと。※　預金通帳又はキャッシュカード（口座番号・名義人の確認が取れるところ）の写し等、職員が口座の名義人である　 ことを証する書面を１部添付すること。※　振込（変更）開始時期の前月１５日までに本紙を給与支給事務担当者に提出すること。※　振込先Ａ又は振込先Ｂが不要となった場合には、速やかに申出の変更を行うこと。

次の要件のいずれも満たす場合のみ、２口座とすることができる。（該当する□にレ印を付すこと。以下同じ。） ☐　①　異動等に伴い、所在する地域を異にする官署に在勤することとなったこと。 ☐　②　異動等の前の振込口座を引き続き振込口座としておく必要があること。 ☐　③　異動等の後の地域において異動等の前の振込口座のある金融機関の店舗等がない等の事情により当該振込口座以外　　　　の口座を振込口座とする必要があること。

Ｂ支店

預金種類 口 座 番 号

普通　・ 当座

振 込 先金 融 機 関口 座 番 号

※　月の中途で俸給の支給義務者を異にする移動（管区等を異にする移動）があった場合、当該月は指定した振込　 金額を超える額が振込まれるので注意すること。

上 記 振 込 先 は 、 □ 現 在 の 振 込 先 と し て 申 出 済 □ 新 し い 振 込 先 と し て 申 出

振込金額の指定（定額）

期末・勤勉手当

振込先Ａ及びＢが必要な理由

※　預金通帳又はキャッシュカード（口座番号・名義人の確認が取れるところ）の写し等、職員が口座の名義人である　 ことを証する書面を１部添付すること。

申 出変更申出

ます。

取扱者認　 印

B店舗コード

金融機関コード金融機関コード

店舗コード

給与担当者記入欄

A

kaiho 別紙様式

給与の口座振込 書

（ 年 月 日 申出）

（各庁の長）

印

　　（電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　））

人事院規則９－７（俸給等の支給）第１条の３の規定に基づき、下記のとおり

申　　し　　出

変更を申し出記

□銀行

□信用組合

□信用金庫

（　　　　）

ゆうちょ銀行 通帳記号 1 2 3 4 5 通帳番号 678901

☑給与　　　　　　26年 10月 ☑期末・勤勉手当等

○注意事項

□銀行

□信用組合

□信用金庫

（　　　　）

ゆうちょ銀行 通帳記号 通帳番号

給与 ０，０００円 ０，０００円

○注意事項

記入例

※　月の中途で俸給の支給義務者を異にする移動（管区等を異にする移動）があった場合、当該月は指定した振込　 金額を超える額が振込まれるので注意すること。

振 込 先金 融 機 関口 座 番 号

上 記 振 込 先 は 、 □ 現 在 の 振 込 先 と し て 申 出 済 □ 新 し い 振 込 先 と し て 申 出

振 込 先金 融 機 関口 座 番 号

※　振込（変更）開始時期の前月１５日までに本紙を給与支給事務担当者に提出すること。

支店

振込金額の指定（定額）

☐　③　異動等の後の地域において異動等の前の振込口座のある金融機関の店舗等がない等の事情により当該振込口座以外　　　　の口座を振込口座とする必要があること。

支店

口 座 番 号

期末・勤勉手当

Ｂ預金種類

口 座 番 号

次の要件のいずれも満たす場合のみ、２口座とすることができる。（該当する□にレ印を付すこと。以下同じ。）

※　振込先Ａ又は振込先Ｂが不要となった場合には、速やかに申出の変更を行うこと。

普通　・ 当座

住　　　所

※　預金通帳又はキャッシュカード（口座番号・名義人の確認が取れるところ）の写し等、職員が口座の名義人である　 ことを証する書面を１部添付すること。

☐　①　異動等に伴い、所在する地域を異にする官署に在勤することとなったこと。 ☐　②　異動等の前の振込口座を引き続き振込口座としておく必要があること。

０７７３-６２-３５２０

振込先Ａ及びＢが必要な理由

フリガナ

普通　・ 当座

Ａ

海上保安学校

京都府舞鶴市字長浜２００１番地

預金種類

海保　うみ丸

振込（変更）開始時期

所　　　属氏　　名

海上保安学校長　殿

※　預金通帳又はキャッシュカード（口座番号・名義人の確認が取れるところ）の写し等、職員が口座の名義人である　 ことを証する書面を１部添付すること。

上 記 振 込 先 は 、 □ 現 在 の 振 込 先 と し て 申 出 済 ☑ 新 し い 振 込 先 と し て 申 出

カイホ　　　　ウミマル

※　各項目の該当する☐にレ印を付すこと。

摘要

申 出変更申出

ます。

取扱者認　 印

B店舗コード

金融機関コード金融機関コード

店舗コード

給与担当者記入欄

A

海保

空欄のまま

この箇所のみ記入

【記載上の注意】（ゆうちょ銀行の口座を記載すること）○本申出書における要記入欄等

「網掛けの欄」のみ記入し、他の欄は絶対に記入しないこと。

①氏名 ②フリガナ ③「A」欄 ゆうちょ銀行の通帳記号・番号 ④氏名欄に押印

○記入にあたっての注意事項

①本申出書に誤記入があった場合、海上保安学校の給与支給事務に極めて著しい影響がでる

ので、絶対に誤りのないよう、慎重に記入すること。※記入ミスがあった場合は、再度印刷し、修正

がないよう記載すること。（訂正は受け付けない）。※両面印刷した場合は、受け付けないので留

意すること。

②給与振込口座について、ゆうちょ銀行以外の金融機関（一般銀行・信用金庫・信用組合等）の口座は指定できない。（在学中のみ）

③通帳記号・番号欄は必ず右詰めで記入すること。

④通帳記号欄に「○○○○○－（ハイフン）○（○は数字）」と記載されている場合、「－（ハイフン）○（○は数字）」の記載は要しない。

⑤通帳番号が７桁以下の場合、番号欄の空欄には「０（ゼロ）」の記載は要しない。

⑥別添「通帳貼付用紙」と同一の本人名義の口座とすること。

⑧必ず油性ボールペンを使用し記入すること。「フリクションボールペンや鉛筆は使用しないこと」

至急送付

食物アレルギー申告書 課程・コース名 氏 名

☆ 食物アレルギーの原因となる食べ物はどんなものか、できるだけ詳しく書いてください。 できれば発症した年齢も書いてください。 （例・えび…えびのエキスにもアレルギー反応が出る。ホタテ…火を通したものは食べられる。など） ☆ アレルギー反応が出たときの症状 （例・のどや口周辺にかゆみを感じる。 など） ☆ そのアレルギー反応は今でも起こる場合がある。 ※ どちらかに丸をして下さい。

はい ・ いいえ

☆ これまでに内臓や呼吸器にまでアレルギー反応が起きたことがある。 ※ どちらかに丸をして下さい。

はい ・ いいえ

年 金 加 入 調 査 票（全員提出）

海上保安学校総務課厚生係

（ふりがな）

１．氏ふり

名がな

生年月日 平成 年 月 日( 歳)(異動日現在)

２．あなたは、当校採用になる前に公務員(国家・地方)又はその他民間企業等

に勤務したことがありますか。

(1) ある

ア 国家公務員

イ 地方公務員

ウ その他（ ）

(2) ない

３．あなたが勤務していた省庁又は会社名等（複数ある場合は①②等 段書きにする。）

(1) 勤務していた省庁(会社)名等

(2) 勤務していた部署(支店)名等

(3) 上記住所、電話番号

住 所

ＴＥＬ － －

４．勤務していた期間

平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日

平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日

平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日

５．年金手帳等 交付の有無

(1) ある (年金手帳)

(2) ある〔基礎年金番号通知書、学生納付特例申請承認通知書、（ ） 〕

(3) ない

※(1)、(2)はいずれか１つを記載すればでよい。

（基礎年金番号 ）

※ 採用日以降は共済年金に加入しますので、個別に年金保険料を納付する必要はありません。（前納等

している者は、返還手続を確認しておくこと。）

※ 国家公務員又は地方公務員の前歴がある場合は、非常勤か否かを記載すること

※ 記入に不明な点がある場合は、下記へ問い合わせて下さい。

℡０７７３－６２－３５２０（内線２１３・２１４）総務課厚生係

※問合わせ時間：０８３０～１７００（土日・祝日除く）

29 10

着校前に必ず郵便局にて手続きを済ませること！！

着校前に必ず郵便局にて手続きを済ませること！！

29

別紙５

１５

宿泊施設等のご案内 海上保安学校への最寄の駅は、JR東舞鶴駅（当校から約５キロ）、JR西舞鶴駅（当校から約８キロ）となっています。着校前日にご宿泊を予定している方に、参考までに下記のと

おり連絡します。 なお、予約が込み合うことが予想されるので、インターネット等で早めに確認し予約を行

ってください。 ◎舞鶴市内 （舞鶴市ホームページ：https://www.city.maizuru.kyoto.jp/ ） 【JR東舞鶴駅周辺の宿泊施設】 ・ ホテル アルスタイン ℡0773－65－1010 （徒歩 1分） ・ ウェーブ舞鶴 ℡0773－62－1112 （徒歩 5分） ・ オーブ浜 ℡0773－63－0101 （徒歩 5分） ・ ホテルよしだ ℡0773－64－6600 （徒歩 10分） ・ ビジネスホテル・アマービレ ℡0773－65－5000 （徒歩 15分） ・ シーサイドホテル パルコ ℡0773－64－1081 （徒歩 15分） ・ アーバンホテル ℡0773－64－7500 （徒歩 15分） ・ ポートシャインホテル ℡0773－62－1079 （徒歩 20分） ・ ホテルマーレたかた ℡0773－66－2000 （徒歩 20分） ・ シーサイドホテル大波 ℡0773－62－8200 （徒歩 30分）

【JR西舞鶴駅周辺の宿泊施設】 ・ 舞鶴グランドホテル ℡0773－76－7777 （徒歩 1分）

・ プラザホテル ℡0773－78－1200 （徒歩 3分） ・ 旅館 銀水閣 ℡0773－75－0015 （徒歩 5分） ・ 料理旅館 霞月 ℡0773－75－2125 （徒歩 10分） ◎綾部市内 【JR綾部駅周辺宿泊施設】

・ アールイン綾部 ℡0773－40－5000（徒歩 1分） ・ ホテルアルファ綾部 ℡0773－43－1888（徒歩 1分） ・ ビジネスホテルコスモ ℡0773－42－8883（徒歩 3分）

※ 着校前日に綾部市内のホテルを利用する方は、翌朝、綾部駅から舞鶴線で東舞鶴駅ま

で乗車（30分程度）し、当校までシャトルバス又はタクシー等で着校して下さい。 ◎東舞鶴及び西舞鶴のタクシー ・ 京都タクシー ℡0773－62－1414（東舞鶴） ℡0773－75－1414（西舞鶴） ・ 日交タクシー ℡0773－62－3535（東舞鶴） ℡0773－75－1188（西舞鶴） ・ ふく福タクシー ℡0773－66－5200（東舞鶴）