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Anno 4,numero 11, settembre 2004 MEDIAMIX è iscritta all’autorità Garante per le Comunicazioni e certifica ad ogni numero le copie spediteEditore: ARIANTO S.r.l. - Corso Trieste 175 - 00198 ROMA

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MEDIAMIX

mediamix

1I

l’e ditoriale

4 Evoluzione delle problematichevalutative d’aziendadi Enrico Cavalieri

10 Contratto di lavoro a progettoa cura della Redazione ARIANTO s.r.l.

12 Gestire lo studio con una S.r.l.di Alberto Frau

14 “Pay per use” la tua automobiledi Giampiero De Nigro

16 Odontoiatria Estetica è la risposta...di Guy Goffin

20 La consulenza managerialein cosa consistedi Antonio Pelliccia

20 La segreteria odontoiatricaa cura della Redazione ARIANTO s.r.l.

22 Riparazioni sicurea cura della Redazione ARIANTO s.r.l.

26 Corsi di gestionea cura della Redazione ARIANTO s.r.l.

28 La segreteria dello studio dentisticocome strategia di successodi Maria Anna Mazzuka

28 Lo studio odontoiatrico gestitomanagerialmentedi Maria Anna Mazzuka

30 Un caso praticodi Ruggero Paris

32 Brevi cenni sulla gestione dello studio odontoiatricoin forma societariadi Daniela Carvelli

36 Counselling e dentistadi Antonio Pelliccia

44 How to professionally marketyour dental practicedi Mike Maroon

47 Dermatologia & bellezzadi Maurizio Benci, Pierfrancesco Cirillo,Paolo Silvestris, Nerella Petrini

di Antonio Pelliccia

Quando iniziai ad occuparmi di odontoiatria come eco-nomista, analizzai molto attentamente il settore. Questaè una delle mie principali attività. In quasi quindici an-ni di professione vedo che sono cambiate molte cose, cisono tante sigle e numeri in più: 626; 93/42; ECM, EBM,ISO 9000;Vision 2000; 675; … Vedo anche tante “lineeguida”;“carte dei servizi”;“protocolli operativi”; … As-sisto a dibattiti sulle problematiche del “personale distudio”; sulle “autorizzazioni” e sugli “accreditamenti”;sulle “convenzioni” e sulle “società di capitali”. Seguo conattenzione le associazioni di categoria confrontarsi suitemi della professione ed osservo il lavoro clinico dellesocietà scientifiche. Analizzo il percorso che l’Universitàsta effettuando e gli sforzi di organizzazione e di aper-tura che sta assumendo. Devo constatare che si è fattoe si sta facendo moltissimo per migliorare il settore eauspico con fermezza che tutte le forze in campo dia-loghino sempre di più, confrontandosi in modo positivosui temi “caldi” della realtà odontoiatrica italiana.Se da un lato questo momento storico sta producendovalore interno al settore, vedo che all’esterno, nel mer-cato, per i dentisti la situazione economica è quella di“bonaccia”.Vento di cambiamento poco. Nonostante siadecisamente aumentata la qualità clinica (il dentista ita-liano, in assoluto, è tra i primi posti in Europa, se nonnel mondo, per le metodologie terapeutiche e per ilknow how). Da cosa dipende allora questa staticità delmercato economico, in un momento di maggiore fertili-tà istituzionale, associativa, scientifica? Manca forse unavolontà della politica vera, di quella fatta in Parlamen-to? La colpa è della congiuntura economica e della cre-scita dei bisogni che non permette alla popolazione dispendere in cure dentali? La causa è forse anche del nu-mero elevato di odontoiatri che hanno saturato l’offer-ta di servizi sul territorio verso una domanda di cureche non è cresciuta in questo decennio proporzional-mente? I dentisti sono giustamente preoccupati. Investo-no molto nella professione, ma qualcuno adesso devestare “attento” a non fare il “passo più lungo della gam-ba”. Alcuni si sono difesi ed hanno preferito associarsi ocostituire una Srl; altri hanno preferito una scelta piùradicale: essere “consulenti” e ridurre i rischi di gestio-ne, chiudere quindi i loro studi. È la gestione il punto

chiave, quindi. I costi dello studio sono drasticamenteaumentati; la difficoltà a produrre un’inversione positi-va di tendenza ed una crescita economica reale, si stan-no facendo sentire. Tutto il settore subisce una stri-sciante apprensione sul futuro. A leggere i numeri, an-che l’industria dentale accusa il colpo di una crisi, cosìcome la distribuzione che cerca nuovi percorsi e formu-le di vendita. Ma esiste una strategia per rivalutare conottimismo una professione che ha dato in passato tan-te soddisfazioni ai medici che la praticavano? Formulemagiche non ce ne sono. Certamente la qualità ripa-gherà quelli che vi hanno investito, sicuramente coloroche hanno migliorato la “cultura gestionale” (soprattut-to scegliendo una formazione autorevole e qualificata),potranno contare su una migliore organizzazione, suuna migliore motivazione del proprio staff e sarannopronti alle sfide dei prossimi anni. Il fatto è che qual-cuno si dimentica ancora l’importanza del Codice Deon-tologico; pensa che chiunque possa insegnare “manage-ment” (o peggio ancora confondere il significato dellaparola “comunicazione”) e magari sta solo trasferendola propria, non scientifica ma personale, esperienza disuccesso; qualcuno crede che il prezzo sia la soluzione adiscapito del collega “concorrente” e dell’etica professio-nale… In questa fase certamente il segreto è da ri-cercare nelle “scienze gestionali” che ci inducono in mo-do prudenziale ad adottare la politica del “manteni-mento”. In pratica la regola è:“mantenere i pazienti peraumentare il mercato”. Quindi più Customer Satisfaction(cura della soddisfazione del cliente), Consumer Delight(superare le aspettative del paziente) e soprattutto for-mazione dello staff e della cultura “gestionale”. Quellavera, non quella dell’empirismo individuale…e di unmarketing “della prova d’errore”. Poiché i rischi si ridu-cono solo gestendoli, è il caso di svolgere la professio-ne adottando una strategia e non, come si faceva unavolta,“navigando a vista”. Avendo determinato gli obiet-tivi sarà più facile ridurre gli errori di valutazione eprogressivamente recuperare la fiducia negli investimen-ti verso la crescita professionale, determinata dai pa-zienti soddisfatti. Da settembre, trascorse per la maggiorparte le ferie estive, più controllo, più programmazione,più “cultura gestionale”. September more…

Septembermore…

4 MEDIAMIX 11 - Settembre 2004

Economia

Evoluzione delleproblematichevalutative d’azienda

di ENRICO CAVALIERIOrdinario di Economia aziendale Dipartimento di Studi sull’impresa

Università Tor Vergata - Roma

Sommario:1. Alcune osservazioni utili ad

esprimere un correttogiudizio di valore.

2. Strategie e valoredell’impresa.

3. Unicità dell’impresa.

4. Considerazioni sul processodi valutazione dell’impresa.

1. Alcune osservazioniutili ad esprimereun corretto giudiziodi valore

Il valore economico del capitale d’impresaha sempre assunto grande rilievo nelladottrina economico-aziendale e nella pra-tica professionale, data l’importanza cheesso riveste, concettualmente,come limitesuperiore del valore assegnabile al capitaledi una qualsiasi impresa in funzionamentoe,operativamente, come orientamento al-la formazione dei prezzi nelle operazionidi cessione di aziende o di rami d’azienda.Sembra opportuno riprendere in consi-derazione questo tema classico e rivisi-tarlo per tener conto, nella teoria e nellaprassi, dei cambiamenti che sono interve-nuti nell’ambiente economico e nellemodalità operative con cui le imprese af-frontano la competizione.Ritenere, infatti, che le logiche valutative“classiche” – nate con riferimento alla c.d.“impresa fordista” che operava, con la suatecnologia e le sue rigidità, in ambienti suf-ficientemente controllabili e prevedibili –siano egualmente applicabili in un conte-sto di complessità e d’incertezza, comel’attuale, significherebbe svuotare di con-tenuto ogni possibile valutazione.

Premessa a cura delDirettore Responsabile:Gestire lo studio odontoiatrico è oggisempre più simile ad un’azienda.La nascita, lo sviluppo ed il governo delleattività, con particolare attenzione alla va-lutazione del valore dello studio, sono col-legate. La capacità di generare profitti,masoprattutto un servizio adeguato (etico,deontologico) alle esigenze del mercato(pazienti), dipendono dalle conoscenzenon solo cliniche (far bene la professionemedica), ma anche manageriali (ottimiz-zare le risorse economiche ed umane).Le competenze dell’odontoiatra si sonoampliate, il quadro comprende la capaci-tà di governare le regole di un’aziendacon le sue norme ma anche le sue op-portunità (autorizzazioni, privacy, sicu-rezza, contenzioso, fisco, formazione, per-sonale, rischi, investimenti, costi, concor-renza, produttività, contratti, incassi, colla-borazioni, fornitori, studi di settore, svilup-po del mercato, risorse umane, …) In queste pagine abbiamo deciso di af-frontare il tema della “valutazione del-l’attività” con un articolo che affronta in

modo generale e completo sia la filosofiache il metodo con cui può essere svilup-pata questa ricerca aziendale.Non è sempre facile, anzi esistono spes-so pareri contrastanti tra i professionisti etra i loro consulenti (l’articolo può essereun valido aiuto anche per i vostri com-mercialisti), su come debba essere valu-tato uno studio dentistico.Vogliamo quindi determinare un percor-so scientifico che possa risolvere questodeterminante aspetto della gestione.La lettura di questo articolo potrà non es-sere facilissima, per i non “addetti ai la-vori”, ma con un po’ di attenzione non sa-rà impossibile comprendere il significatodel testo anche per un neofita della ma-teria economica. Ritengo che sia invecedeterminante che l’odontoiatra conoscaquesti aspetti e che li approfondisca, per-ché lo studio è la sua azienda e non puòdisinteressarsi delle metodologie che de-vono essere adottate per gestirlo corret-tamente nel presente e nel futuro.Da questo dipende il valore di ciò che hacostruito con sacrificio negli anni.

Antonio Pelliccia

MEDIAMIX 11 - Settembre 2004 5

Economia

Per una migliore comprensionedi quanto affermato è sufficientericordare che:

a) l’attività produttiva è sempre meno ri-volta alla tradizionale produzione dibeni e sempre più orientata a produr-re servizi in rapida evoluzione; o allarealizzazione di complessi e sofisticatipacchetti di beni e servizi, al cui inter-no – sovente – i secondi assumono unruolo determinante.La produzione di servizi, normalmente,richiede minori investimenti in fattoriproduttivi materiali e più elevate qualitàe quantità di risorse immateriali;

b) i problemi produttivi non risiedonotanto nella possibilità di disporre omeno della tecnologia – cristallizzatain impianti, macchinari e brevetti –quanto, piuttosto, nella difficoltà di se-lezionare la più idonea tra le moltepli-ci possibilità di utilizzo della stessa.I vantaggi competitivi, infatti, si creano, simantengono e si rinnovano associando ilcomplesso delle conoscenze in opportu-ne forme d’integrazione;

Dall’osservazione della realtà operati-va, quindi, emerge il ruolo centrale dellaconoscenza come complessa risorsadal cui dominio discende la disponibili-tà di competenze distintive atte a crea-re vantaggi competitivi. Emerge, altresì,la prevalenza della componente soggetti-va sulla tecnologia: il successo dell’im-presa, infatti, dipende in misura rilevan-te dalla presenza di capacità, soprattut-to imprenditoriali e manageriali, e diadeguate forme organizzative.

Da quanto appena osservatoconsegue che:

• le cause generatrici del rischio (variabi-lità ambientale ed interna, da un lato, ri-gidità delle strutture organizzative edoperative, dall’altro) tendono ad ope-rare e a combinarsi con maggiore in-tensità e differenti modalità, accentuan-do il rischio complessivo: l’obsolescenzapuò rapidamente colpire strutture e pro-dotti, ma anche determinare il supera-mento dei livelli di conoscenza disponibili.Il dominio della conoscenza può esserepiù facilmente acquistato o perduto, ri-spetto al precedente dominio dellatecnologia (materialità), che si potevaegualmente perdere, ma in tempi piùlunghi ed in presenza di condizioni piùfacilmente decifrabili.Da ciò discende che il legame logico trapassato e futuro non è necessariamente

scontato, né può essere mantenuto perun effetto di trascinamento del prece-dente successo. Le fratture tendono adessere rapide e traumatiche, nel sensoche imprese affermate possono rapi-damente avviarsi al declino, mentre im-prese nuove possono raggiungere ilsuccesso globale, anche a scapito dicompetitori apparentemente domi-nanti ed inattaccabili.

L’osservazione degli andamenti storici,che poteva avere un preciso significato inun ambiente economico più statico e pre-vedibile per determinare l’andamentotendenziale del flusso dei redditi futuri, ri-sulta sostanzialmente ridimensionata epotrebbe persino diventare fuorviante, indeterminate situazioni, ove non fosse op-portunamente integrata da più attenteed approfondite indagini su livello dellepotenzialità esistenti nell’impresa, sulconseguente sistema dei rischi in essere esulla sua evoluzione prospettica;

• le prospettive di reddito, che erano legatealla presenza di investimenti tangibili, adequilibri finanziari di tipo tradizionale, adun passato di successi, oggi si basano– con particolare riferi-mento ad imprese cheoperano nel terziario –sulla presenza di doti,elementi, qualità chenon compaiono in bilan-cio e sono strettamentecollegate ai soggetti edalle loro capacità di or-ganizzazione e di inte-grazione.Sono queste le dotiche alimentano la pos-sibilità di realizzare,mantenere ed accre-scere i vantaggi com-petitivi.

Tali doti, elementi, qua-lità, che il Prof. Guatri1

ha elencato e significa-tivamente denominato“leve del valore” (fatto-ri determinanti del va-lore), possono – a benvedere – essere com-prese all’interno diquelle categorie di va-lori che – in preceden-za – il Prof. Coda2 ave-va denominato “ele-menti della formula im-prenditoriale”.Si tratta di variabili ag-gregate che possono

riassumersi nei sistemi competitivi(largamente intesi, che includono an-che i sistemi di prodotto), nei sistemi direlazioni con gli interlocutori sociali enelle strutture (organizzative ed ope-rative) d’impresa; “sono il prodottodella storia” dell’impresa, ossia dellescelte strategiche in precedenza ef-fettuate, determinano il “posiziona-mento strategico” dell’impresa, maesprimono, altresì, il ”patrimonio di po-tenzialità” di cui l’impresa è dotata persostenere la competizione futura. Il va-lore complessivo di tale patrimoniodi potenzialità dipende dalla qualitàdegli elementi che compongono la“formula” (o, se si preferisce, dallaqualità delle “leve del valore”) e dalgrado di integrazione con il quale es-si (esse) possono operare.

Ricordiamo che le doti, gli elementi e lequalità di cui si discute sono quellestesse che l’Amaduzzi aveva definito“profili d’impresa”, identificandoli nei“...fattori di impulso o di crisi, da ricon-durre, rispettivamente al favore o aldisfavore sia di economie interne chedi economie esterne3.”

1 Luigi Guatri, Il giudizio integrato di valutazione. Dalle for-mule al processo valutativo, Università Bocconi Editore,Milano 2000.

2 Vittorio Coda, L’orientamento strategico dell’impresa,UTET,Torino 1988.

3 Crf. Aldo Amaduzzi, Il sistema degli studi aziendali sullabase dei principi, in RIREA, n.1/2, Roma 1990.


Economia

La valutazione analitica degli elementidella formula imprenditoriale (o profilio leve del valore) è fattore di rilevanteimportanza nelle indagini sulle prospet-tive di vita e di sviluppo dell’impresa.Da tale valutazione, infatti, emergonopreziosi elementi di giudizio sulla possi-bilità di sviluppare strategie vincenti erealizzare adeguati flussi di reddito (o dicassa). Ed infatti:

– l’impresa deve competere, con la gam-ma delle sue produzioni e con diversemodalità, su mercati di differente im-portanza al cui interno assume diffe-renti posizioni (da leader a impresamarginale). Ciascuno dei prodotti chel’impresa colloca sta vivendo una fasedel ciclo di vita: alcuni prodotti sono infase di lancio, altri in fase di maturità, al-tri – infine – sono in fase di declino;

– l’impresa deve mantenere e coltivarerelazioni di vario tenore ed intensitàcon tutti i suoi interlocutori sociali (for-nitori, finanziatori, clienti, istituzioni);

– l’impresa non può che presentarsi nel-l’arena competitiva con le qualità ed icaratteri delle strutture organizzativeed operative di cui si è dotata.Ciò significa che le azioni di direzionestrategica ed i comportamenti operati-vi sono largamente condizionati dallecomplesse modalità attraverso le qualil’impresa è capace di coordinare le forzeche operano al suo interno (struttura or-ganizzativa), nonché dalla composizionedegli investimenti e delle fonti e dallecomplesse modalità attraverso le qualil’impresa è capace di svolgere le attivitànecessarie a realizzare le proprie coordi-nazioni produttive (struttura operativa).

Si comprende quanto sia complessa edifficile la valutazione analitica dei posi-zionamenti di mercato e delle compe-tenze distintive che li sostengono, deisistemi di relazioni esterne ed interne,del livello di coesione e della capacitàd’integrazione, del grado di innovazio-ne e di flessibilità.Ma sono indagini senza le quali nulla diserio si può dire sul “valore” dell’impresa,sistema complesso in funzionamento.

D’altra parte, il distacco tra i valori delcapitale netto ed il valore economicodel capitale è assai rilevante, in alcunicasi. Aziende in perdita assumono ele-vatissimi valori di capitale economicosia per il venditore, sia per i potenzialicompratori. Questa è la conseguenzadel fatto che tali aziende incorporanoun complessivo valore di know-how, dis-pongono di significative conoscenze emanifestano potenzialità di sviluppoche da tali elementi e dalla possibilità difarli lievitare discendono.

2. Strategie e valored’impresa

Noi sappiamo che i singoli beni econo-mici, così come le imprese, che sono si-stemi coordinati di forze economiche,non hanno valore “di per sé”, ma sola-mente in funzione della possibilità ditrarre utilità economica dal loro utilizzo.Tale possibilità, per le imprese, dipendefondamentalmente dalla capacità deisoggetti di selezionare e realizzare stra-tegie vincenti: non è possibile determinareil valore economico del capitale di un’im-presa senza farlo discendere dallo svilup-po di un disegno strategico, perché gli ele-

menti che compongono il sistema pos-sono essere combinati ed utilizzati inmolteplici prospettive e, quindi, assume-re valori assolutamente diversi, più omeno elevati, a seconda di come i sog-getti che esercitano ed eserciteranno ilgoverno strategico sono e saranno ingrado di “interpretarli” e farli lievitare.

Dobbiamo constatare, allora, che nonpuò esistere un valore, per così dire “neu-trale”, definibile da un “perito indipen-dente”, al di fuori di ogni interesse o con-dizionamento dell’attuale o di altri possi-bili imprenditori. È nostra ferma convinzio-ne che tale valore sia negato dalle stesse lo-giche valutative.

Non possiamo concordare, quindi, conquella dottrina che distingue il “capitaleeconomico” dal “capitale strategico”.Il primo sarebbe determinato proprio dalperito indipendente nell’ottica di un “in-vestitore qualsiasi”, mentre il secondo sa-rebbe determinato dal potenziale vendi-tore o dai potenziali acquirenti secondodefinite ipotesi contenute nei loro pianiindustriali.

È agevole costatare che il c.d.“perito indi-pendente” osserva l’azienda nelle condi-zioni in cui si trova; tali condizioni sono,ovviamente, il risultato delle scelte attua-te da chi, fino a quel momento, ha eserci-tato il governo strategico dell’impresa,scelte che hanno consentito di realizzareun definito flusso di redditi, cui è associa-to un grado di rischio. Su questa base ilperito sviluppa ipotesi sull’entità dei flussifuturi, solitamente estrapolando i flussiconsuntivi, opportunamente normalizza-ti, e/o utilizzando i piani predisposti dal-l’attuale management dell’impresa.Il perito, insomma, aiuta l’imprenditore at-tuale a definire il valore della sua impresa.Non si tratta di valutazione autonoma e“neutrale” – non avendo il perito la possibi-lità di redigere un suo autonomo piano in-dustriale – ma di valutazione che risentefondamentalmente delle capacità, dellecompetenze ed anche dei limiti espressidalla direzione strategica dell’impresa finoal momento della sua valutazione.

Possiamo,dunque, affermare che si posso-no definire tante ipotesi di valore economi-co del capitale quanti sono i soggetti che,valutando le potenzialità ed i rischi dell’im-presa, nonché le prospettive di evoluzionedei mercati e dell’ambiente, formulano pos-sibili strategie per competere.

La presenza di un valido “posizionamentostrategico” complessivo, caratterizzato da


Economia

elementi della formula imprenditoriale(leve del valore) di elevata qualità, testi-monia del successo delle precedenti stra-tegie, ma non garantisce la possibilità direplicarlo in un contesto estremamentevariabile ed imprevedibile.

Diventa importante valutare la credibilitàe la congruità di un piano industriale, diun concreto progetto strategico ed os-servare se esistono le condizioni e so-prattutto le professionalità soggettive perrealizzarlo. Sono sempre più rari i casi incui il valore economico del capitale puòtrovare fondamento ed esaurirsi nell’ana-lisi dei precedenti bilanci; è invece norma-le che tale valore sia condizionato dalladisponibilità e dalla qualità delle leve delvalore di cui si è detto, ma anche dallapossibilità e dalla capacità di azionarle(strategia possibile e sostenibile).

3. Unicità dell’impresa

Le osservazioni che abbiamo propostoportano ad affermare che, nell’attualeambiente competitivo, ogni azienda tendead essere una realtà irripetibile, con propririschi e potenzialità, con propri sentieri disviluppo.Da ciò consegue che il riferimen-to agli andamenti di settore, pur mante-nendo una rilevanza di carattere informa-tivo generale, tende ad essere scarsa-mente significativo e, talora, può risultareerroneo: non mancano imprese di suc-cesso in settori “deboli”, né imprese indifficoltà all’interno di settori ritenuti inespansione.

Il riferimento ad imprese “similari” o“comparabili”, poi, è utile solo per capi-re (in termini di relativo confronto) co-me ci si è rapportati in passato, ma nonpuò essere assunto come base per de-terminare il valore dell’impresa attra-verso lo strumento dei moltiplicatori dimercato.Essi, infatti, tendono a definire il valoredell’impresa legandolo alle caratteristi-che di altre organizzazioni produttive, ri-tenute similari, che operano nello stessosettore di mercato, dimenticando che taliimprese, quasi certamente, differiscono nel-la qualità degli elementi della formula im-prenditoriale e, comunque, hanno dato edaranno vita a progetti di sviluppo strategi-co differenti per obiettivi, per rischi e perrendimenti.

Ogni informazione statistica comparativa,se accuratamente ponderata e sottopo-sta ad adeguate valutazioni di affidabilità,manifesta certamente una sua utilità al-

l’interno di un complesso giudizio di valo-re, ma solamente se è mantenuta entro ilimiti di significatività che le sono propri.

4. Considerazionisul processo divalutazionedell’impresa

Dalla logica precedente che fondava leipotesi di reddito prospettico sull’osser-vazione della dinamica storica fonti-im-pieghi, sugli andamenti reddituali consun-tivi, sulle aspettative di mercato e valutavail grado di rischio con ampio riferimentoa quello di settore, si passa ad una ben dif-ferente logica valutativa che si deve svol-gere in modo assai più complesso e dina-mico e trova il suo fondamento:

a) nella costruzione di un significativo nu-cleo di conoscenze relative:

– al quadro macroeconomico, che inclu-de le valutazioni sull’andamento del-le variabili economiche più significa-tive in relazione all’attività produtti-va ed alla dimensione dell’impresa;

– al quadro di settore, che determina lecaratteristiche tipiche del settore (inespansione, maturo, in declino), l’an-damento delle più significative im-prese che in esso operano (investi-menti, indici e trend di crescita), i li-velli di competitività e le forme at-traverso cui la competizione si svi-luppa;

– al posizionamento strategico ed allaqualità degli elementi della formula

imprenditoriale (leve del valore) chelo determinano.Tali conoscenze so-no il frutto di approfondite indaginisu ciascuno degli elementi della for-mula, volte alla ricerca dei limiti edelle potenzialità che il sistema d’im-presa presenta al momento dellavalutazione.Alcune indagini, di tipo tradizionale,cercano di valutare – attraversotecniche di analisi finanziarie e di bi-lancio – l’evoluzione temporale del-le relazioni tra investimenti e fonti,tra investimenti e flussi di reddito,nonché gli equilibri di struttura esi-stenti.Altre indagini, che non posso-no essere svolte a tavolino, richie-dono di “entrare” in azienda dispo-nendo di competenze professionaliampie e differenziate, in grado diapprezzare tanto la validità dei pro-dotti e dei posizionamenti sui mer-cati, quanto le modalità di svolgi-mento delle combinazioni produtti-ve ed i livelli d’integrazione e co-operazione con altre imprese, non-ché l’adeguatezza dei comporta-menti operativi e dell’organizzazio-ne.Tali capacità di analisi difficilmen-te sono presenti in un unico sogget-to: il professionista chiamato a svol-gere la valutazione; è più facile im-maginare che tali doti siano presen-ti in uomini d’azienda, in specialistidei mercati, della produzione e del-l’organizzazione, che integrano leloro competenze all’interno di un“disegno industriale”.È dunque importante avere adegua-ta assistenza in questa fase di analisi;


Economia

b) nell’attribuzione, come conseguenzadelle precedenti analisi, di un flusso diredditi prospettici e di un grado di rischioall’impresa oggetto di valutazione, in re-lazione a come il complessivo disegnostrategico di un imprenditore intende va-lorizzare l’insieme delle potenzialità edelle risorse materiali ed immateriali dicui essa dispone, al fine di ricercare,mantenere ed accrescere i vantaggicompetitivi

Si noti che la presenza di adeguate po-tenzialità è certamente una condizionenecessaria, ma non sufficiente a crearevalore; le modalità con le quali i soggettiche esplicano la funzione d’imprendito-rialità (direzione strategica) saprannoutilizzare le potenzialità disponibili, inte-grandole con l’ambiente, sono l’elementodeterminante per la valutazione del pos-sibile successo.

c) nella selezione, infine, di uno o più meto-di (formule) che appaiono di volta involta più idonei in relazione alle carat-teristiche dell’impresa ed alle finalitàdella valutazione.

Nessun valore è ragionevolmente deter-minabile senza mettere in movimento ta-le processo valutativo.Le sole indagini sugli andamenti storici esulle prospettive del mercato e del setto-re appartengono al passato; l’analisi sullapresenza e qualità delle “leve del valore”è necessaria,ma non sufficiente: consenti-rebbe – e non è poco, perché fino ad og-gi è stato fatto assai raramente – di ag-giungere alla tradizionale conoscenza de-gli investimenti di bilancio quella delle ri-sorse immateriali disponibili, di apprezza-re e valutare i posizionamenti di mercato,le dinamiche produttive, i livelli di organiz-zazione, i sistemi di relazioni, di definire,quindi, il quadro delle potenzialità dell’im-presa, ma nulla ancora direbbe sulle pro-spettive di gestione di tali risorse e di utiliz-zo delle potenzialità disponibili, nell’otticadella creazione del valore.

Tali prospettive, infatti, possono essere coltesoltanto attraverso lo sviluppo di un disegnostrategico che spieghi come risorse e poten-zialità potranno coniugarsi con le ipotesi dievoluzione dell’ambiente.

Ulteriori problemi si pongono all’atten-zione del valutatore allorché deve sce-gliere se orientare il giudizio di valore sul-l’azienda considerata nella sua autonomiaoperativa (stand alone) o, invece, tenendoconto delle potenzialità latenti ed anchedelle possibili sinergie che altri imprendi-

tori potrebbero alimentare o introdurrecon le loro scelte strategiche.

Sembra ragionevole pensare che la logicavalutativa stand alone non sia la soluzionemigliore in ogni caso. Occorre, infatti, sta-bilire se un’operazione di valutazione vie-ne posta in essere per definire il valorenell’ottica dell’attuale imprenditore (cheha saputo realizzare determinati flussi direddito, acquisire un definito posiziona-mento strategico e che dispone di cono-scenze e relazioni individuabili da un’ac-curata analisi), oppure nell’ottica di unpotenziale compratore (che quelle stessepotenzialità e risorse utilizzerebbe in al-tro modo, con altre competenze ed aper-ture operative, facendo lievitare anche lepotenzialità latenti e realizzando differen-ti risultati).

Appare evidente chenon ci può essereuna sola risposta

Se, ad esempio, si dovesse valutare ilcomportamento di un imprenditore cheha pagato un prezzo per acquisire un’a-zienda, e si dovesse giudicare se tale prez-zo era congruo in relazione al valore del-la stessa, definito all’epoca del negozio,appare evidente che una valutazionestand alone non avrebbe senso alcuno. Lavalutazione dovrebbe essere effettuatanell’ottica dell’acquirente, valutando lacongruità del suo piano strategico, che cer-

tamente ha tenuto anche conto dellecondizioni operative e di conoscenza chelo stesso acquirente possedeva e che –ove messe al servizio dell’azienda ogget-to di negoziazione – avrebbero condizio-nato il flusso dei redditi futuri, la cui altez-za stimata avrebbe giustificato (o meno) ilprezzo pagato, in quanto avrebbe definitoun’ipotesi di recupero dell’investimento.

Osserviamo tuttavia che, in ogni caso, permeglio definire i confini del valore di un’a-zienda, diventa sempre più importanteconoscere se esistano e quali possano es-sere gli spazi delle potenzialità latenti, cheuna direzione strategica più accorta, ca-pace di meglio interpretare il rapporto dicompatibilità tra azienda ed ambiente,potrebbe mettere in campo, realizzare4.

Valutare oggi le aziende è assai comples-so, difficile e rischioso. L’estremamenteampio ventaglio di valori, sistematicamen-te riscontrato nel corso di perizie tecni-che in procedimenti civili e penali, rendeevidente un problema di inadeguatezzadelle procedure valutative esclusivamentebasate sulla documentazione contabile,senza approfonditi accertamenti sulle po-tenzialità e sugli aspetti critici del sistemaazienda al momento della cessione.

L’uso delle formule finisce col dare l’illusio-ne del rigore metodologico a valutazioni ef-fettuate utilizzando grandezze (flussi diredditi, tassi d’interesse, coefficienti di ri-

4 Luigi Guatri, op. cit, pagg. 17 e 23.


Economia

schio) definite attraverso indagini affrettate, che non sono en-trate nelle logiche produttive ed organizzative, non hanno com-preso il clima aziendale, non hanno potuto conoscere e valuta-re le prospettate modalità d’utilizzo delle risorse disponibili.A ben vedere, infatti, il problema della valutazione di complessiaziendali non è di tipo metodologico: non potendosi affermare inogni caso la prevalenza teorica di un metodo (reddituale, finanzia-rio o misto) sugli altri, consegue che i metodi da utilizzare possonoessere, di volta in volta, opportunamente selezionati in relazione al-le finalità per le quali la valutazione è richiesta ed alle particolaricircostanze che possono caratterizzare la specifica impresa5.

Il problema, piuttosto, attiene alla definizione di idonei valori(redditi e flussi di cassa prospettici, tassi di rischio) da assumerenel processo di valutazione.Valori che dipendono, in misurasempre più rilevante, dal dominio della conoscenza e delle al-tre risorse immateriali presenti nel sistema azienda e, sempremeno, dalla tecnologia di cui si dispone: la capacità di innovare,in tutti i sensi e le direzioni, rende possibile il mantenimento di van-taggi competitivi e consente di ipotizzare adeguati flussi di reddito.

Appare, tuttavia, evidente che talune valutazioni – soprattuttoquelle affidate a periti nel corso di procedimenti civili o penali– sono effettuate a distanza di molti anni dalle operazioni dicessione, fusione o stralcio cui si riferiscono.

Diventa assai arduo – in tali casi – disporre di tutte quelle in-formazioni che sarebbero necessarie per addivenire ad una ra-gionevole definizione del valore economico del capitale, anchese il valutatore, di ciò cosciente, ha ricercato ogni elemento uti-le. Soltanto la sua esperienza può suggerire particolare cautelanel definire la gamma dei valori ragionevoli ed attenuare giudi-zi basati esclusivamente sui numeri e sugli elementi disponibili,quando sia impossibile ricostruire il complesso delle condizio-ni operative in allora presenti. Il perito d’ufficio, in tali circostan-ze, non può esimersi dal fornire al magistrato giudicante ampiainformazione sul grado di significatività dei valori cui è perve-nuto attraverso le sue analisi: il giudice, infatti, non avendoun’approfondita formazione di carattere economico-aziendale,è portato ad affidarsi ai risultati numerici, ma anche alle consi-derazioni che lo stesso perito suggerisce.La delicatezza dei problemi esposti si associa alla loro importan-za, giacché il tema delle valutazioni d’azienda (o di rami d’azien-da) acquista rilievo sempre maggiore, nel nostro Paese e nellaComunità europea,con il passaggio,pur assai lento e graduale,daun capitalismo chiuso, caratterizzato dalla “permanenza”del me-desimo soggetto economico, ad uno più maturo, nel quale leaziende possono con maggiore facilità “passare di mano”: la ces-sione, dunque, diventa un istituto abbastanza frequentato anchenella nostra economia. Ciò richiede che professionisti e magi-strati, chiamati a valutare e a giudicare, abbiano maggior consa-pevolezza della complessità del giudizio di valutazione e riponga-no minor fiducia sui risultati ottenuti, quando derivano dall’appli-cazione delle “formule di capitalizzazione”a flussi ipotetici di red-dito, non sufficientemente ponderati attraverso accurate, delica-te e non facili analisi, non solo economiche e finanziarie, ma anchedi natura strutturale e relazionale.

5 Un metodo principale può essere fiancheggiato da altrimetodi che assumono funzione di controllo, i cui risultatipossono suggerire una “..rivisitazione critica della valuta-zione conseguita mediante l’uso del metodo principale”.Cfr. Mario Cattaneo, Principi di valutazione del capitale d’im-presa, Il Mulino, Bologna 1998.

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Contratti

Contratto di lavoroa progetto

a cura della RedazioneARIANTO S.R.L.

C O N T R AT T O D I L AVO RO A P RO G E T T OT R A L E PA R T I

Lo Studio Associato Odontoiatrico ............................................................................................................................................................,con sede in via ...................................................... Città .................................................. codice fiscale ............................................,nella persona del suo legale rappresentante dott. .........................................................................................................................,di seguito indicato “Committente”;

E

............................................................ nato a .......................... il ............................................ e residente in .................................................

via ..................................................... codice fiscale .............................................., di seguito indicato “Collaboratore”;

P R E M E S S O

a) che il Committente, che svolge attività di studio medico odontoiatrico, ha programmatol’organizzazione di un ............... (indicare il tipo di progetto), che avrà luogo presso i locali ...............(nome della società), siti in ............... (città), via ............... , usati per lo studio medico.

b) che, a tal fine, ha necessità d’impiego di una figura professionale per l’organizzazione di............... (indicare il progetto);

c) che la nuova figura professionale potrà operare in assoluta autonomia;d) che il Collaboratore ha tutti i requisiti richiesti per svolgere tale attività;e) che il Collaboratore è disposto ad accettare l’incarico;

S I C O N V I E N E E S I S T I P U L A Q U A N T O S E G U E

Il Committente conferisce al Collaboratore, che accetta, l’incarico relativo alla ..........................................

(indicare le competenze), di quanto necessita per lo svolgimento con la massima efficienza di............... (indicare il progetto), ai seguenti patti e condizioni:

A) il rapporto di lavoro è attuato secondo il disposto dell’articolo 4, comma 1 lettera c) dellalegge 14 febbraio 2003 n. 30 e dal Decreto Legislativo 10 settembre 2003 n. 276 di at-tuazione;

B) il Collaboratore svolgerà la sua attività in assoluta autonomia operativa, senza vincoli diorario né di presenza e senza dover sottostare ad alcun potere gerarchico e/o disciplinare delCommittente;

C) nell’espletamento dell’attività, il Collaboratore opererà con la diligenza richiesta dalla natu-ra dell’incarico assunto, facendo uso appropriato della sua professionalità e della sua ca-pacità che non saranno, in alcun modo, limitate da parte del committente;

D) le parti si impegnano ad incontrarsi periodicamente, allo scopo di coordinare l’attività svol-ta dal Collaboratore con quella più ampia del Committente e al fine del raggiungimentodegli obiettivi del progetto.

Durata del controllo:la durata del presente controllo di lavoro a progetto è fissata in tre mesi con decorrenza dal............... (indicare la data) e scadenza al ............... (indicare la data).

Corrispettivo: ............... (indicare accordi economici e compensi)

SCHEDA PRATICA:Da questo numero dellanostra rivista pubblichiamoalcune schede che,opportunamente modificatedai lettori di Mediamix,potranno essere utilizzateper organizzare i rapporticon collaboratori, consulenti,fornitori, .. ,

Nella prima scheda vipresentiamo la bozza del “Contratto di lavoroa progetto”.

Per ogni ulterioreinformazione, contattarevia e-mail la Redazione:

[email protected]

Nel prossimo numero:“Il contratto dicollaborazioneprofessionale tramedici”.


Diritto e giurisprudenza

In questi ultimi quindici anni la professioneodontoiatrica ha subito radicali modifiche.Molti sono i problemi che oggi il medicodentista deve sostenere e risolvere, alcunidei quali non lo mettono in condizioni didecidere con calma, bensì di agire in fretta,creando incertezza economica sul futurodella professione.Anche la normativa è cambiata, con obbli-ghi burocratici ed amministrativi da ottem-perare e numerosi adempimenti fiscali, avolte complessi ed onerosi, che impongo-no una riorganizzazione dei processi ge-stionali, in termini di costruzione di veri epropri protocolli di comportamento ex-traclinico e di gestione manageriale.In questo senso, è opinione comune rite-nere che, con riferimento alle modalitàd’esercizio della professione, gli studiodontoiatrici si dividano in:

1. studi professionaliodontoiatrici;

2. strutture ambulatorialiodontoiatriche.

Si individuano come studi professionaliodontoiatrici quelle strutture ove vienesvolta,esclusivamente, l’attività libero - pro-fessionale di un medico, titolare della strut-tura stessa, in forma singola o associata.Sono, al contrario, strutture ambulatorialiodontoiatriche tutti gli studi in cui:a. esiste, relativamente alle strutture tec-

niche, al medico addetto ed alle consu-lenze sanitarie effettuate, una comples-sa organizzazione che permette l’eser-cizio dell’attività indipendentementedalla presenza del titolare dello studio;

b. esiste una postazione interna nellaquale si eseguono modifiche o adatta-menti su manufatti protesici ed orto-dontici con personale odontotecnicodipendente.

Per entrambe le modalità di esercizio del-la professione, si rileva che il divieto- penalmente sanzionato - di operaresotto forma di società commerciali, di cui

all’articolo 2 della Legge 23 novembre1939, n. 1815, è stato abrogato per effettodell’articolo 24 della Legge 7 agosto 1997,n. 266 (cosiddetta Legge Bersani), alla qua-le avrebbe dovuto far seguito il regola-mento di previsione dei requisiti per l’e-sercizio delle “attività protette”.L’analisi della prospettiva giuridica condu-ce, quindi, in prima battuta a concordarecon la tesi che reputa idoneo, in ambitoodontoiatrico, operare sotto forma di so-cietà commerciale.Se, poi, per facilitare la comprensione delfenomeno, si fa riferimento alle basi legali,che in sanità prevedono forme associative,come la legge di riordino del SSN, si sco-pre come quest’ultima, nel definire gli am-biti rimessi ad accordi a livello regionale,af-ferma che questi ultimi ”…dovranno…ga-rantire la continuità assistenziale per l’inte-ro arco della giornata e per tutti i giornidella settimana, anche attraverso formegraduali di associazionismo medico…”.L’associazionismo è previsto anche dalleConvenzioni.Quella per la medicina gene-rale (art. 71) stabilisce che “…gli accordiregionali disciplinano, in via esclusiva, lasperimentazione di forme associative framedici di medicina generale… preveden-do, fra l’altro:1. la gestione, da parte dell’associazione,

di locali, attrezzature e personale, forni-ti direttamente dalle aziende o indiret-tamente attraverso accordi con altrisoggetti;

2. la gestione di studi e attività professio-nali complesse, sulla base di appositistandard definiti a livello nazionale e re-gionale;

3. ... Omissis;4. la dislocazione delle sedi e il collega-mento funzionale tra queste...”.Analizzando le norme sopra citate si giun-ge alla conclusione che non è possibile “ge-stire”, oggi, tutte le attività e funzioni indica-te se non si dispone di una forma giuridicache abbia un’organizzazione complessa eanche articolata; agisca come un’impresa

economica; possa fornire prestazioni a ter-zi (privati, ASL ed altri). La S.r.l. è un con-tratto di società tramite cui si da vita ad unente che opera con metodo economicoper la realizzazione di un risultato econo-mico a favore esclusivo dei soci.Ma ecco il dramma giuridico: la S.r.l. è uncontratto tipico che si adatta esclusiva-mente all’esercizio di un’attività imprendi-toriale di tipo commerciale. Attività que-st’ultima, caratterizzata dalla produzionee/o dallo scambio di beni e servizi, svolta informa collettiva da più persone, che assu-mono la qualifica di soci e intraprendonol’iniziativa al solo fine di dividere eventualirisultati economici positivi.Mai, afferma qualcuno, la S.r.l. può, in cam-po odontoiatrico, costituire la forma giuri-dica da adattare ad un eventuale fenome-no associativo. Il divieto di esercizio socie-tario della professione odontoiatrica bensi concilia, in tale prospettiva, con lo scopodi evitare da parte di soggetti non abilitati,attraverso la depersonalizzazione dell’o-pera professionale, l’esercizio abusivo dellaprofessione attribuita in tal modo alla co-stituzione di una persona giuridica: unaS.r.l., per l’appunto.Inoltre,nel risarcimento del danno di natu-ra civile, la S.r.l. è responsabile solo per ilcapitale versato e, quindi, non è garantito ilpaziente che,avendo subito un danno,nontroverebbe una piena responsabilità in so-lido nella persona dei titolari ma solo nelcapitale versato.La recente riforma del diritto societario hadimostrato come il nuovo assetto norma-tivo ed organizzativo che entrerà in vigoredal prossimo anno, sia da applicarsi esclusi-vamente alle società commerciali. Più pre-cisamente, la nuova disciplina introduce ri-levanti novità, per quanto attiene l’eserci-zio di un’attività d’impresa commercialenella forma di società di capitali, ma nulladice in merito all’esercizio di una liberaprofessione ed ai rapporti che essa po-trebbe avere con la figura del più moder-no imprenditore.

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di ALBERTO FRAUDottorando di Ricerca presso la facoltà di

Economia dell'Università di Roma "Tor Vergata" (XV ciclo).

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Il mercato del noleggio a lungotermine e della gestione delle flotteaziendali sta conoscendo una grandeespansione: nel 2003, ad esempio, il tassodi crescita è stato superiore al 9% rispet-to all'anno prima e si stima che nel'annoin corso conoscerà una crescita di un ul-teriore 8%."Overlease - dichiara il DirettoreCommerciale Vendite Dirette, MaurizioGiglio - è riuscita a cogliere perfettamen-te le opportunità che il mercato ha offer-to mettendo a segno performance di ri-lievo. Il fatturato 2003 ha superato i 60milioni di euro evidenziando una perfor-mance pari al 36% circa rispetto all'annoprecedenteOltremodo significativo il dato relativo al-la flotta circolante, che ha superato quota10.000 auto (erano 7.895 nel 2002) checompongono i parchi aziendali di oltre3.000 aziende".Nata nel 1997 dalla joint venture tra Eu-ropcar Lease (oggi Europcar Fleet Servi-ces) e FinRenault (oggi Renault Credit),Overlease si è ritagliata velocemente un

ruolo di rilievo nel segmento del noleggioa lungo termine e della gestione delleflotte aziendali."I risultati raggiunti - prosegue Giglio - so-no certamente il frutto di una crescitaconsistente del mercato ma so-prattutto dell'efficacia, l'efficienza e laqualità dei servizi offerti da Overlease.Due sedi commerciali a Roma e Milano,300 "sportelli" rappresentati dalle con-cessionarie Renault e Nissan, e un canaledi vendite dirette cura autonomamentele aziende (con responsabili commercialiche coprono tutto il territorio nazionale,un backoffice e un customer service de-dicato) rappresentano i punti di forza diOverlease.Un numero verde di pronto inter-vento attivo 24 ore su 24 su tutto il terri-torio, oltre 6.500 officine convenzionatedimostrano la particolare attenzione ri-volta al cliente.Dietro pagamento di un canone mensile,vengono assicurati al cliente tutti i servizidi cui ha bisogno: assistenza globa-le 24 ore su 24 su tutto il territorio

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Estetica dentale

Odontoiatria esteticaè la risposta...

di GUY GOFFIND.D.S. (Ginevra, Svizzera)

In epidemiologia odontoiatrica nuovi ap-porti, come un’importante riduzionedella carie, una maggiore atten-zione alla conservazione dellastruttura dentaria, un’aumentodella consapevolezza nell’igiene orale euna maggiore accessibilità alle cure odon-toiatriche hanno contribuito ad alimenta-re il desiderio dei pazienti di avere unaspetto più giovane e sano, aumentando

in tal modo la richiesta di prestazioniodontoiatriche estetiche.Aspetto e bellezza sono importanti attri-buti in tutte le culture e le etnie.Conside-rando l’enfasi posta in questo primo de-cennio del 21° secolo su benessere e bel-lezza, non dobbiamo sorprenderci dellarapida diffusione dell’odontoiatria esteti-ca. Questa rapida espansione dell’odon-toiatria estetica assume sempre nuove

forme e non coinvolge soltanto gli odon-toiatri, ma una parte sempre maggiore dipopolazione. Negli studi dentistici statu-nitensi negli ultimi cinque anni si è piùche triplicata la domanda da parte di pa-zienti che desiderano denti dritti, piùbianchi o altri trattamenti di carattereestetico. I dentisti, peraltro, desideranosoddisfare questa richiesta nel miglioredei modi, e non è sorprendente che i cor-si post-laurea o di formazione permanen-te in odontoiatria cosmetica siano i piùrichiesti dagli odontoiatri, superando intal modo qualsiasi altra tematica di alme-no un 20%. Considerando la crescentedomanda dei pazienti, è chiaro che l’o-dontoiatria cosmetica ha trovato un suoruolo nella moderna scienza odontoiatri-ca anche da questa parte dell’oceano. Iprogressi tecnologici in tutti i settori del-l’odontoiatria estetica si sono rapidamen-te congiunti a questa maggiore domandada parte dei pazienti e di conseguenzadegli odontoiatri. L’industria ha comincia-to ad occuparsi dei prodotti a valenza co-smetica,quali i dentifrici sbiancan-ti, i trattamenti di decolorazio-ne associati a miglioramenti dei materia-li e delle tecniche di restauro,delle tecno-logie implantologiche e delle nuove tecni-che curative in ortodonzia.Qualcuno po-trebbe chiedersi se la professione odon-toiatrica debba o meno accettare questonuovo orientamento. Ai dentisti si inse-gna ad intervenire su pazienti in stato dinecessità. Siamo comunque concordi sulfatto che tutti i servizi debbano concor-rere al miglioramento della vita dei nostripazienti. Che dire se oggigiorno i nostripazienti hanno bisogno di denti più bian-chi o più dritti per vivere la loro vita nelmigliore dei modi? Non dovremmo dareloro tutto il servizio che siamo in grado difornire? Dopotutto, il miglioramento del-la vita dei nostri pazienti resta l'obiettivoprimario dell’odontoiatra. Che siamod’accordo o meno su questa affermazio-ne, è chiaro che l’odontoiatria esteticacontinuerà a svolgere il proprio ruolo e


Estetica dentale

ad espandersi ulteriormente negli anni avenire. E si amplierà non solo nella quoti-dianità dello studio dentistico, ma ancheal di là dell’ambiente di lavoro. La colora-zione irregolare dei denti è un altro pro-blema estetico che, sebbene trascurato inpassato, sembra diventare sempre più im-portante per molti. Peters (ZM 11, 2002)aveva osservato che solo il 14% dei pa-zienti studiati ambulatorialmente eranosoddisfatti del colore dei propri denti,mentre l’86% dichiarava insoddisfazioneriguardo al colore dei propri denti. In let-teratura esistono prove sufficienti sullecause dei difetti di colorazione, e gli ap-profondimenti non rientrano nelle finalitàdi questo articolo.Tuttavia l’età è sicura-mente uno dei principali fattori che in-fluenzano la colorazione nei denti sani.Pur non avendo carattere patologico, enon essendo pertanto di primaria impor-tanza per l’odontoiatra, è considerata unimportante disagio per l’anziano che de-sidera mantenere un aspetto sano e gio-vanile. In considerazione di questo cre-scente desiderio di possedere un bel sor-riso sano e smagliante, è prevedibile unaumento della richiesta di dentature piùbianche e luminose in tutte le fasce d’età,in particolare in persone dai 35 anni in su.Finora la maggior parte dei dentisti nonha dimostrato propensione a creare unadomanda con l’offerta proattiva di tratta-menti cosmetici ai propri pazienti, tranneforse in caso di gravi difetti di colorazionea causa di estese otturazioni, assunzione

di tetracicline o fluorosi. Dato che adessola richiesta proviene dagli stessi pazienti,gli odontoiatri dovrebbero essere in gra-do di informarli sui possibili trattamenti,sui relativi effetti collaterali e sui costi.Og-gi sono disponibili nuove metodi-che non invasive. Sono stati messi apunto trattamenti di sbiancamento, checonsentono di cambiare il colore deidenti senza intaccare la struttu-ra rigida del dente.Le ultime pubblicazioni sui prodottisbiancanti hanno dimostrato la non inva-

sività di gran parte dei moderni prodottia base di Perossido di Idrogeno.Se la con-centrazione di Perossido di Idrogeno nelgel si attiene a certi standards e i livelli dipH sono attorno a valori neutri, gli ultimimetodi di sbiancamento hanno dimostra-to la loro totale assenza di effetti sullestrutture rigide del dente, sia dal punto divista chimico che meccanico. In particola-re le ricerche di H. Duschner e di D.J.White sulla sicurezza delle tecnologiedella Procter & Gamble (Whitestrips eNight Effects) per mezzo della Microsco-pia a Scansione Laser Confocale (CLSM),evidenziano l’assenza di effetto deleterioconseguente all’uso delle strisce sbian-canti o dei gel ‘paint-on’ su smalto, denti-na e materiali dentari. Come dentisti, sia-mo i più qualificati a definire il rapportorischio-beneficio di un trattamento sbian-cante su ciascun paziente e pertanto lamaggior parte degli interventi di sbianca-mento dovrebbero essere iniziati nellostudio dentistico. Pazienti con otturazioni,denti incrinati o altri restauri nei denti vi-sibili, non dovrebbero esitare a consultareil proprio odontoiatra prima di iniziare untrattamento sbiancante. D’altro canto identisti dovrebbero scegliere il giustotrattamento sbiancante, sulla base del-l’entità o della causa della colorazione ir-regolare, individuando nel contempo l’e-sigenza di procedure di follow-up, come ilripristino di otturazioni o capsule, e valu-tando l’eccessivo rischio di effetti collate-

Nuove metodiche non invasive


Estetica dentale

rali sulla base del dato anamnestico orale.La funzione dell’odontoiatra contemplaanche la consulenza e le istruzioni corret-te da impartire sull’uso del prodotto, ga-rantendo in tal modo risultati terapeuticiottimali.Alcuni dentisti potrebbero temere che ladisponibilità di prodotti sbiancanti al difuori dello studio dentistico abbia un im-patto negativo sulle loro entrate. È op-portuno rispondere che, in considera-zione del rapporto di fiducia che hannocon il proprio dentista, i pazienti fidelizza-ti richiederanno sempre la sua consulen-za specialistica. Starà poi al dentista, sullascorta della sua esperienza e competen-za, scegliere in modo etico il sistema piùadatto dalla gamma di prodotti sbiancan-ti disponibili. Potrebbe trattarsi del tratta-

mento sbiancante ad esempio con le stri-sce AZ Whitestrips a domicilio,da com-pletarsi per ultimo con nuove otturazionio capsule.Oppure potrebbe trattarsi di un pro-gramma di trattamento alternato con ilprodotto sbiancante da usarsi a casa inconsiderazione del rischio maggiore di ef-fetti collaterali o persino di un trattamen-to con un prodotto sbiancante a maggio-re concentrazione da applicarsi in studio,per motivi di tempo e difficoltà di mani-polazione da parte del paziente.Dato il grande successo del mercato deiprodotti sbiancanti, non ritengo che ladisponibilità al di fuori dello studio denti-stico di questi prodotti possa avere unimpatto sulle entrate dei dentisti.Al contrario, il crescente desiderio di pos-

sedere un sorriso più bianco e smaglian-te, non soltanto aumenterà la richiesta disbiancamento dei denti naturali, ma an-che di altri trattamenti di restauro o or-todontici.Questi ultimi saranno sempre affidati aidentisti. Pertanto prevediamo che sem-pre più gli studi dentistici non offrirannounicamente trattamenti di restauro o cu-rativi, ma proporranno programmi diigiene e cura orale a tutto tondo. Per noidentisti, non adeguarsi a questa nuovatendenza dei consumatori, significhereb-be non cogliere lo spirito del tempo. Unarapida e legittima risposta ad una doman-da crescente è l’approccio corretto, con-trapposto ad un atteggiamento negativoe conflittuale rispetto ad una tendenzache comunque non possiamo fermare.

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Aiutate i vostri pazienti ad avere denti più sani e un sorriso più bianco

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L'ADI riconosce che AZ Whitestrips è un prodotto sbiancante per i denti che non danneggia lo smalto. Il suo effettosbiancante, evidente dopo solo due settimane, è clinicamente testato e duraalmeno sei mesi.


Consulenza Recensione

Lo Studioodontoiatrico è

rappresentazione inpiccolo dell’attivitàimprenditoriale ed

il carattere sanitarione conferisce aspettietici e deontologici

che non devonotrasformarla in una

mera attivitàcommerciale.

Gli investimenti impegnati, glisforzi gestionali profusi, la ge-stione del mercato (concor-renza e soddisfazione dei pa-zienti), il “rischio di impresa”che caratterizza le libere pro-fessioni, sono alcuni dei para-metri che devono essere mo-nitorati costantemente, perprodurre redditività, anchecon una attenta gestione am-ministrativa e fiscale.

La Consulenza gestionale sipuò rappresentare metafori-camente come un paziente(anche sano) che si sottoponeperiodicamente ad un con-trollo per monitorare il suostato di salute. In alcuni casi la“Consulenza” (managementconsulting) si articola in 4 fasi,che per analogia con la termi-nologia medica ho denomina-to “Anamnesi, diagnosi,Terapiae Prognosi”. Obiettivo è: mi-gliorare le potenzialità di svi-luppo dell’attività, ottimizzarela gestione, formare personalecompetente, sfruttare tutte leopportunità del mercato, otti-mizzare i costi ed i profitti, svi-luppare le decisioni di investi-mento e ridurre i rischi di im-presa. Questi sono alcuni deiprincipali obiettivi, senza di-menticare l'importanza di uncheck-up dell’organizzazione,della motivazione del perso-nale e della qualità della pro-duzione economica, finanzia-ria e reddituale e andrebbesvolta, almeno ogni tre anni.Questa è un’analisi che, sia nelpiccolo che nel grande studio,trova giustificazione soprattut-to nel quadro di mercatoodierno, dove sempre mag-giori adempimenti, economici,fiscali, amministrativi e forma-tivi, determinano la necessitàdi attivare una conduzione or-ganizzata, efficace ed efficien-te, senza dispersioni di costi edi energie nelle risorse uma-ne, per essere competitivi nelprezzo e nei profitti.

La consulenzamanagerialein cosa consiste?

di ANTONIO PELLICCIAEconomista, docente ADeM di Management Sanitario

La segreteriaodontoiatrica

a cura della RedazioneARIANTO S.R.L.

Manuale generale perla gestione delleattività di segreteriain odontoiatria

Tra le novità editoriali di pros-sima uscita, è sicuramente dasegnalare il libro del DottorAntonio Pelliccia dal titolo “Lasegretaria odontoiatrica” edi-to da Acme Edizioni.Il volume, un utile manualeper la gestione delle attività disegreteria in odontoiatria, sa-rà un ausilio indispensabileper garantire il successo pro-fessionale di chiunque esercitila professione odontoiatrica.Nelle oltre 170 pagine deltesto, realizzato in eleganteveste editoriale e spesso cor-redato da schemi e tabelleesplicative, viene affrontatol’argomento della gestionedella segreteria da molteplicipunti di vista, senza nulla tra-scurare, alla luce delle variesfaccettature che oggi laprofessione medica (e quellaodontoiatrica nello specifico)deve affrontare.Non solo l’avvento dell’infor-matizzazione, di Internet, del-le comunicazione on-line, maanche l’accresciuta culturadei fruitori sempre più con-sapevoli di metodologie e te-rapie, esigono che la profes-sionalità di ogni componentedel team debba essere il piùcompleta possibile.Sono presi in considerazionequindi, non solo gli aspettimeramente “tecnici” del lavo-

ro,ma anche quelli psicologici,di impatto con l’ambiente (equindi l’arredamento e la ge-stione di colori e suoni), di co-municazione, sia interna (tra icomponeneti del team) cheesterna (con il paziente) doveil ruolo della segreteria èquello preponderante per lagestione di tutto questo.La scelta della segretaria e l’a-nalisi del suo ruolo e dellesue competenze è infatti ca-pillarmente indagato nei pri-mi tre capitoli dell’opera; inquelli successivi viene presoin considerazione come crea-re e gestire un’equipe e comelavorare al meglio in gruppo,come prendere decisioni pergestire e risolvere i problemi.Particolamente “pratica” è in-fine la quarta appendice dovevengono proposti material-mente questionari per pa-zienti, test attitudinali per laselezione del personale ed al-cune lettere tipo da poterutilizzare.Peculiarità dell’opera è l’ele-mento “paziente” le cui esi-genze il primo punto da te-nere presente e senza cono-scere le quali non sarebbepossibile ottimizzare l’orga-nizzazione dello studio odella struttura sanitaria pres-so la quale viene esercitata laprofessione.

Per maggiori informazioni ARIANTO s.r.l.Tel. 02 48000053 - Fax 02 700506796 - Sito Web

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Il vostro studio

Riparazionis i c u r e

a cura della Redazione ARIANTO s.r.l.

Elettricista, idraulico, im-bianchino, fabbro, falegname:sono alcuni degli artigiani icui interventi si rendono piùspesso necessari in uno studiodentistico, anche per sempli-ce manutenzione. Ecco qualigaranzie richiedere e come tu-telarsi quando li si chiama.

Trovare un artigiano di fiducia per ripara-zioni e lavorazioni di manutenzione dellostudio è cosa non sempre facile. Un sug-gerimento è senz’altro quello di rivolger-si a tecnici che hanno già prestato la loroopera presso persone che si conoscono,per avere più garanzie sull’affidabilità esulla convenienza dei costi di uscita e diintervento,.In alternativa, si può chiedere anche ai ne-gozi di quartiere di fornire un indirizzo diriferimento.Chi vende materiale elettricoha sicuramente un elettricista o un tecni-co da segnalare, il colorificio può indicareun imbianchino…Si può anche provare a sentire i tecnici difiducia (muratore, idraulico, ecc.) del con-dominio che,oltre a occuparsi di lavori al-le parti comuni dell’edificio, possono in-tervenire anche per il vostro studio.Ci si può infine rivolgere a grandi societàdi servizi, come per esempio l’Enel, chepropongono ai clienti una selezione ditecnici che operano nei settori di compe-tenza.Se invece si consultano le Pagine Gialle,meglio cercare un artigiano in zona e an-darci di persona.In periodi particolari, come agosto o neigiorni festivi in casi di necessità ci si puòrivolgere alle ditte di pronto intervento,elencate sulle Pagine Gialle.È sempre consigliabile rivolgersi ad arti-giani iscritti agli albi delle associazioni Cnae Confartigianato.

Preventivi efatturePrima dell’inizio dei lavori,bisogna richiedere all’arti-giano un preventivo det-tagliato di spesa che ripor-

ti tutte le voci relative agli interventi daeseguire, con i costi dei materiali e dellamanodopera. Sulla base di questa provascritta degli accordi intercorsi si potrannocontestare, a lavoro ultimato, eventualiinadempienze. Spesso si tralascia erro-neamente questo aspetto, confidando nelvalore della parola data.Il preventivo, per essere valido, deve esse-re firmato da chi lo propone e siglato peraccettazione anche da chi lo ha richiesto.È però necessario leggere prima con at-tenzione le voci riportate nel testo. Ulte-riori accordi successivi, se non messi periscritto, non hanno valore legale.Anche seviene promessa in cambio una riduzionedei costi, non accettare interventi per iquali non venga rilasciata regolare fatturacon specifica dell’intervento svolto.

Interventi urgentiSe si ricorre ad un serviziodi pronto intervento, in-formarsi prima per telefo-no sulle modalità e i tempidi riparazione e sul costodi diritto di chiamata, che

deve comprendere il trasferimento deltecnico fino al domicilio, le spese organiz-zative e quelle per l’automezzo.Se il lavoro da eseguire è complesso, ri-chiedere, come già accennato sopra, unsopralluogo e farsi rilasciare un preventivoscritto, rifiutando proposte verbali vaghe.È molto importante chiarire in anticipose la ditta di pronto intervento richiedeeventuali supplementi nel caso di inter-venti immediati, oppure eseguiti nei gior-ni festivi ed in orari serali e notturni.

L’imbianchinoÈ buona regola rinfrescare la tinta dellepareti ogni due o tre anni, anche per evi-tare allergie e disturbi legati al depositodegli acari.Non bisogna scegliere la tonalità basan-dosi solo sul campionario dell’imbianchi-no: le vernici, una volta stese sui muri, han-no effetti diversi a seconda del tipo dimuro e della posizione.Una volta stese, possono risultare di to-no più intenso. Meglio quindi verificare idiversi colori facendo più di una prova echiedendo all’imbianchino di dare unapennellata su un foglio di carta o, meglioancora, direttamente su una porzione dimuro.Si può così osservare come varia il colo-re, per esempio alla luce del giorno e conl’illuminazione artificiale.Chiedere sempre che l’imbianchinoprovveda a proteggere tutto ciò che po-trebbe sporcarsi o danneggiarsi durante

La manutenzionesicura dello studio.

Come evitarespiacevoli sorprese

nella ristrutturazionee qualche utile notizia

sui vostri diritti.

Il vostro studio

la tinteggiatura: mobili, zoccoli delle pare-ti, porte, pavimenti, sanitari.I prezzi dell’imbiancatura variano a se-conda del numero e della grandezza del-le stanze da dipingere.Se si scelgono tinte diverse per ogni am-biente, bisogna tenere conto della funzio-ne specifica delle singole stanze, soprat-tutto della luce necessaria per effettuarele “prove colore” sulle protesi dei vostripazienti.Alcuni colori possono artefare lavostra vista.Il costo del materiale può essere un po’superiore rispetto a quando si dipingetutta la casa di un unico colore, perché bi-sogna acquistare quantitativi minori perogni tinta e possono esserci anche piùavanzi e sprechi.Se si richiedono trattamenti ed effettiparticolari, per esempio decorazioni conspugnato, stracciato, stucco veneziano ostucco antico, bisogna farsi specificare be-ne quanto incidono sul prezzo.

Il falegname

Lo si chiama in genere per interventi suinfissi, finestre, porte o scuri in legno; perfarsi invece costruire librerie, scaffalature,tavoli, armadi su misura, bisogna rivolger-si ad un artigiano specializzato nella rea-lizzazione di mobili.Prima di commissionare un lavoro, richie-dere un disegno. Informarsi anche sul tipodi materiale impegnato, per esempio, seviene utilizzato legno massello o truciola-re impiallacciato. Per un confronto, richie-dere il preventivo per entrambi.Informarsi sempre se i legni utilizzati sononazionali, europei o se provengono da al-tri paesi. (Se avete sensibilità per la natu-

ra, evitate i legni africani, molto meno co-stosi, ma provenienti da zone dove si pra-tica il disboscamento indiscriminato).Data la scarsa offerta e la grande richie-sta, i prezzi per le opere di falegnameriasono piuttosto alti. È consigliabile chiede-re il preventivo ad almeno due o tre arti-giani prima di affidare il lavoro.I prezzi aumentano se si chiede al fale-gname di preparare anche il progetto diun mobile o di un oggetto.

Il vetraioOltre che per sostituzioni in caso di rot-tura, per esempio di finestre, lo si chia-

ma anche per installare doppi vetri, pia-ni lavabo, tavoli, specchi e vetrate, ancheartistiche.I costi vengono di solito calcolati al me-tro quadrato. Indicativamente oscillanotra i 17 euro al mq per un vetro norma-le di spessore medio 3 mm, e i 19 euroal mq per un vetro forte, con spessoremedio 4 mm.

L’idraulicoA meno che si tratti di lavori semplici, co-me per esempio la riparazione di un rubi-netto o di un collegamento di lavatrice e

lavastoviglie, bisogna sempre affidarsi aduno specialista che esegue interventi anorma e rispetta le regole di sicurezza,soprattutto se si tratta di riparare tubidell’acqua potabile o delle fognature.Quando si contatta un idraulico, bisognaspiegare il più chiaramente possibile diche tipo di intervento si tratta, soprattut-to se è un caso di emergenza. Spesso chiinstalla ad esempio i compressori per i ri-uniti ha necessità di un vostro idraulicoche prepari un impianto.Oltre alle abituali precauzioni su costi epreventivi, farsi rilasciare la fattura, conspecificati tutti i lavori svolti, che vale an-che come garanzia sulle riparazioni.Il costo per una riparazione varia in gene-re tra i 15 e i 20 euro l’ora. Se si tratta in-vece di rifare completamente un bagno, ilcosto dell’intervento è generalmente va-lutato in punti idraulici attivati (circa 200-300 euro per ciascuno) ai quali vengonoaggiunti i materiali e il lavoro del murato-re per la posa di piastrelle o lo scavo ditracce.Informarsi in anticipo se eventuali impre-visti nel lavoro, che richiedono un impe-gno maggiore di tempo, sono compresinel prezzo o implicano costi aggiuntivi.

Il fabbroSi occupa soprattutto di costruire o ripa-rare cancelli, inferriate, grate, porte (an-che blindate), ringhiere, serrature; in alcu-ni casi realizza oggetti e mobili su misura.

I metalli usati più comunemente nella la-vorazione sono il ferro, il rame, l’ottone,anche in abbinamento fra loro.Questi materiali si prestano ad essere di-pinti, oppure smerigliati ed incerati.Il fabbro effettua, se necessario, anche laposa ed il montaggio di strutture.



Il vostro studio

Per lavori su misura occorre molta espe-rienza, per cui è consigliabile rivolgersi adun artigiano di cui si sono già viste le ope-re realizzate. Per molto oggetti di arreda-mento, verificare che il fabbro sia in gradodi presentare un disegno ed un progettoaccurato prima di affidargli l’incarico. Èquesto un requisito sempre più raro tragli artigiani. Prima di effettuare qualsiasiintervento, anche solo la riparazione o lasostituzione di una serratura, chiedereuna previsione di spesa.Di solito preventivi e consulenze sonogratuiti e spesso possono essere fatti an-che per telefono. Il fabbro fa pagare al chi-lo il ferro o il metallo utilizzato e aggiungepoi il costo della lavorazione per la strut-tura da realizzare. Per le inferriate, il prez-zo viene invece calcolato al metro qua-drato. Le riparazioni di elementi in ferrobattuto d’epoca sono considerati invececome interventi di restauro e hanno diconseguenza un costo differente.Per i lavori più impegnativi è meglio con-cordare prezzi a forfait. Per l’installazionedi porte blindate e la sostituzione di ser-rature, bisogna sempre rivolgersi a im-prese esperte e di provata correttezza.Le porte blindate devono comunque es-sere certificate, ovvero avere superatouna serie di prove di scasso previste dallenorme tecniche italiane (Uni Env).Il fabbro deve consegnare un certificatodove viene indicata la classe di resistenzaai tentativi di scasso, secondo una scalacrescente da 1 a 4 per le norme italiane eper 1 a 6 per le norme europee. Più il nu-mero è basso meno la porta è sicura.

L’elettricistaIl suo intervento può essere necessarioper la manutenzione dell’impianto elettri-co,per installazioni e riparazioni di allarmi,

citofoni e videocitofoni ed in alcuni casi diimpianti informatici o televisivi.L’elettricista può anche occuparsi della ri-parazione di piccole attrezzature odon-toiatriche, ma è sconsigliabile, di norma èpreferibile rivolgersi a tecnici specializzatidelle diverse case costruttrici.Quando viene chiamato un elettricistaoccorre informarlo sul tipo di interventorichiesto e vanno concordati giorno e oraper l'intervento, anche in base al tipo diurgenza e del tipo di guasto. È importan-te quantificare il costo della sola uscita edil preventivo per le lavorazioni da effet-tuarsi.Se non si ha fretta, si consiglia di interpel-lare più tecnici e confrontare le diverseproposte.I costi dipendono dal tipo di lavoro e daltempo impiegato.Per un’ora di lavoro vengono chiesti disolito 15-20 euro.Nel caso si debba rifare o adattare l’im-pianto elettrico, viene fornito di solito unpreventivo forfettario, il cui importo di-pende dal numero di “punti luce” (prese,interruttori, attacchi lampade, ecc.) che sidesidera inserire.Ogni punto luce costa circa 60-80 euro,compreso il materiale elettrico certifica-to. È in ogni caso necessario affidarsi apersone o imprese abilitate ai sensi dellalegge 46/90, che detta le norme generaliin tema di sicurezza degli impianti.Alla fine dell’intervento bisogna farsi rila-sciare un certificato che attesti l’esecuzio-ne dei lavori a norma di legge.

A che cosa bisognafare attenzione:una guida in breveEcco alcuni consigli utili contenuti inquesto articolo che bisognerebbe teneresempre presenti.• Nel corso dell’intervento va conside-

rato anche il tempo necessario per lospostamento da e per la sede delladitta (o dal precedente al successivoluogo di lavoro del tecnico incaricato)entro i limiti territoriali del Comunein cui questa è ubicata o dei Comunicontigui.

• L’artigiano deve comunicare al cliente,dopo l’accertamento, un preventivoscritto del costo totale dell’intervento.

• Il diritto di chiamata, (mediamente paria 30,99 euro), è dovuto solo per pre-ventivi o sopralluoghi cui non segual’intervento.

• I prezzi di solito indicati sono validi perinterventi svolti nel normale orario dilavoro, cioè dal lunedì al venerdì dalle 8 alle 18.

• Il tempo per la ricerca del guasto èconteggiato separatamente, sulla basedi una tariffa che l’azienda è tenuta acomunicare. Il materiale necessario perla ricerca del guasto è conteggiato aprezzo di listino.

• I materiali, ove non specificato, si inten-dono di tipo corrente e comunque ri-spondenti alle norme vigenti.

• Se nello stesso intervento sono esegui-te più operazioni, non si fa una sommaaritmetica.Al costo più alto si aggiungequello del tempo necessario a effettua-re le altre operazioni e quello del ma-teriale a prezzo di listino.

• Prima di affidare i lavori, verificare che laditta sia abilitata a svolgerli controllan-do il certificato d’iscrizione alla Cameradi Commercio.

• Se nell’esecuzione dell’opera si rendo-no necessarie modifiche su richiestadel cliente, questo dovrà autorizzarneprima e per iscritto l’esecuzione, previaquantificazione del costo aggiuntivoglobale.

• Al termine di lavori elettrici o sui tubidel gas, la ditta deve rilasciare la Di-chiarazione di Conformità completa intutte le sue parti, a meno che si tratti diinterventi di ordinaria manutenzione,per i quali non deve essere rilasciata.Il costo per la compilazione della Di-chiarazione di Conformità va compre-so nel preventivo.


Il vostro studio

Per chi non è soddisfattoQuando si chiama un artigiano per unlavoro a domicilio, si stipula un contrattodi prestazione d’opera regolato dagli art.2222 a seguenti del Codice civile.Questo tipo di contratto ricorre infattitutte le volte che una persona si obbliganei confronti di un’altra, dietro il paga-mento di denaro, a realizzare un’opera oa effettuare un servizio attraverso un la-voro prevalentemente proprio.Se il cliente non è soddisfatto del lavorosvolto può denunciare il fatto entro 8 gior-ni dalla scoperta, se si tratta di vizi nascosti,o quando l’opera viene ultimata, se si trat-ta di vizi noti o facilmente riconoscibili. Il ri-ferimento è l’Art. 2226 del Codice civileche stabilisce: “L’accettazione espressa otacita dell’opera libera il prestatore d’ope-ra dalla responsabilità per difformità o pervizi della medesima se all’atto dell’accetta-zione questi erano noti o facilmente rico-noscibili, purché in questo caso non sianostati dolosamente occultati”.È consigliabile accettare quindi l’operacon riserva, per evitare di perdere la ga-ranzia dell’artigiano.Così continua l’art. 2226 C.c: “Il commit-tente deve, a pena di decadenza, denun-ziare le difformità e i vizi occulti al presta-tore d’opera entro 8 giorni dalla scoper-ta. L’azione si prescrive entro un anno dal-la consegna”.Se non si trova un accordo tra le parti, l’u-tente deve scrivere all’artigiano una rac-comandata con avviso di ricevimento,mi-nacciando il ricorso alle vie legali.Se la risposta non viene data o è negativasi può ricorrere al Giudice di Pace per lasoluzione della controversia, con concilia-zione tra le parti o con sentenza del Giu-dice stesso.

Quali responsabilitàIn alcune situazioni si può essere chiama-ti a rispondere in prima persona della si-curezza di chi effettua un lavoro a domi-cilio e anche di eventuali danni che l’arti-giano può causare a terzi.Una garanzia importante è rappresentatadal rilascio, a lavori ultimati, di una fatturada parte dell’impresa o del singolo arti-giano.

Se si chiama un’impresaPrima di prendere un impegno, è megliochiedere al tecnico incaricato una copiadella registrazione presso la Camera diCommercio e il numero di Partita IVAper controllare che rappresenti un’im-presa.Nel contratto stipulato tra le due parti va

inoltre specificato che tutto il personale èin regola con la legislazione sul lavoro, leassicurazioni e i contributi e che non èpermesso il subappalto, cioè la cessionead altri del lavoro o di una sua parte.Può essere utile chiedere direttamenteagli operai, se sono regolarmente assunti.

Se si chiamail singolo artigianoÈ importante verificare che sia copertoda un’assicurazione sulla responsabilità ci-vile contro terzi e che questa sia in gradodi risarcire eventuali danni a cose o per-sone causati dal suo lavoro.Controllare anche il massimale, cioè finoa quale cifra è possibile il risarcimento, edeventuali franchigie, Chiarire che even-tuali danni di piccolo importo (cioè infe-riori alla franchigia) sono a carico dell’ar-tigiano.Per essere in regola, è necessario proce-dere poi alla stesura e alla firma, da partedi entrambi, di un contratto d’opera, chedeve sostanzialmente ricalcare i contenu-ti del preventivo.La questione è invece più complessa se siaffidano incarichi a persone che non sonoartigiani a tempo pieno ma che svolgonoquesta attività soltanto occasionalmentee in modo non professionale.Chi vi si rivolge diventa direttamente re-sponsabile degli eventuali danni o inci-denti sul lavoro.Conviene farsi quindi firmare una dichia-razione di esonero responsabilità chepuò evitare (anche se non del tutto) con-testazioni o richieste di rimborso.

Condizioni dellacopertura assicurativaSe si è titolari di un’assicurazione perso-nale, bisogna controllare se le condizionidella polizza coprono anche eventuali in-cidenti durante i lavori nel vostro studio.In caso di un’assicurazione di responsabi-lità civile, per danni causati a cose, perso-ne o vicini, spesso i rimborsi sono possi-bili solo se chi ha causato il danno lavoranello studio o è un dipendente in regolacon gli obblighi di legge, per esempio undipendente o un collaboratore a cui ven-gono versati i contributi.

A chi ci si può rivolgereAcu

Tel. 02 7064151

AdiconsumTel. 06 4417021

AdocTel. 06 4753303

AltroconsumoTel. 02 668901

CnaTel. 06 441881

ConfartigianatoTel. 06 703741

Enel SiTel. 800 901515

FederconsumatoriTel. 06 490067

Unione Nazionale consumatoriTel. 06 3269531

1° area di crisi: i ritardi Gestione dei ritardi negliappuntamenti dei pazienti - Gestione del ritardo delmedico - Gestione dei ritardi nei pagamenti delle te-rapie. 2° area di crisi: gli incassi Implementare ilrendimento economico dello studio - Il recuperocrediti - La contrattualistica (scritta e verbale).3° area di crisi: i richiami periodici ed i control-li di igiene Aumentare la domanda di igiene- Motivare i pazienti verso i richiami periodici- Organizzare il marketing della prevenzione e dellaprofilassi. 4° area di crisi: il telefono La relazionedialogica - Le domande e le risposte nella comunica-zione con i pazienti - Come fissare gli appuntamenti- Esempi ed esercitazioni con i partecipanti. 5° areadi crisi: l’agenda Prendere appuntamenti in fun-zione del carico di lavoro dello studio e delle esigen-ze dei pazienti - Gestione della lista d’attesa dei pa-zienti - I tempi cuscinetto e la gestione delle poltro-ne - Ottimizzare gli appuntamenti - La gestione di sestessi - Offrire un servizio senza essere servizievoli.6° area di crisi: Il preventivo Motivare il pazientee concordare le modalità di pagamento- La determinazione delle modalità di pagamento- Presentazione discussione ed accettazione del pre-ventivo - Aiutare il paziente a scegliere la terapia ede decidere di curarsi. 7° area di crisi: il controllodei costi I costi diretti, quelli indiretti, il margine diprofitto ed il rischio di impresa - Determinare l’ac-conto minimo e le rate per i pagamenti frazionatidelle terapie. 8° area di crisi: l’immagine perso-nale Come farsi preferire - Motivare se stessi - Trasformare i compiti in competenze.

E.C.M. : CREDITI 8Durata: 1 giorno dalle 9,30 alle 17,30

Relatore: ANTONIO PELLICCIAPrezzo: 170,00 Euro + IVA (20%)Sede-data: Milano, 20 novembre 2004

Milano, 26 febbraio 2005Roma, 5 marzo 2005

SegreteriaCod. 0104

Corso di segreteria(Le aree di crisi)Nuova Edizione 2004!

1° GIORNOLa diagnosi manageriale dello studioIl calcolo del costo della prestazione - la congruitàdel listino - il controllo della produzione.Gli obiettivi e la terapia managerialeIl mantenimento dei pazienti: Richiami, Qualità per-cepita e Marketing - L’incremento dei pazienti: Pre-ventivi,modalità di pagamento, comunicazione dialo-gica - Lo sviluppo organizzativo: risorse umane, Mo-tivazione, Controllo, Documentazione.Benefici gestionaliGestione dei tempi, aumento della redditività, conte-nimento dei costi, riduzione dello stress.La gestione quotidianaL’Agenda - I fattori di rischio - La gestione degli in-cassi - Gli adempimenti amministrativi.

2° GIORNOAssetto istituzionale dello StudioStudio monoprofessionale - Studio Associato - Socie-tà di Capitali (Srl).La Qualità certificabileISO/Vision - Accreditamenti - Convenzioni.La comunicazioneStimolare l’interesse del paziente attraverso la parteci-pazione attiva - Migliorare la comunicazione interna.La gestione degli accordi economici Il piano terapeutico contabile - Il consenso informa-to - La Cartella Clinica Visiva.La soddisfazione del paziente (“Customer Satisfaction”)I Questionari della Qualità Percepita - Il pazientepromoter - Le garanzie professionali.

E.C.M. : CREDITI 14Durata: 2 giorni dalle 9,30 alle 17,30

Relatore: ANTONIO PELLICCIAPrezzo: 340,00 Euro + IVA (20%)Sede-data: Milano, 3-4 dicembre 2004

Milano, 11-12 marzo2005

Gestione: marketing e managementCod. 0204

Lo studio odontoiatricogestito managerialmenteNuova Edizione 2004!

Corsi di gestione

Desidero iscrivermi al corso:

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Invio il Modulo di Iscrizione a ARIANTO srl:

❑ via Fax allo 02 95441174 - 02 700506796

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Scelgo la seguente modalità di pagamento:

❑ allego assegno Non Trasferibile intestato aARIANTO srl

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Qualora, per motivi organizzativi, si dovesse annullare il corso, mi restituirete l’intera quota.Resta inoltre inteso che qualora per causa di forza maggiore o di impossibilità sopravvenutail corso non si dovesse tenere, avrò diritto esclusivamente al rimborso della quota versata.

COMPILARE IN OGNI SUA PARTEIL PRESENTE MODULO DI ISCRIZIONE

Motivare i pazienti, sé stessi ed il team,migliora il successo terapeutico e gestionale

• Come impostare la “Filosofia dello Studio”e perché.

• Come comunicare la “Filosofia dello Studio”ai pazienti.

• Motivare i pazient.

• La propria capacità di comunicazione(analisi dei punti di forza e delle debolezze).

• Come trasferire le conoscenze del team versoi pazienti: il coaching.

• La gestione dell'informazione.

– Apprendimento sistemico.– Apprendimento strumentale.– Apprendimento comunicativo.– Apprendimento trasformativo.

• La comunicazione scritta e visiva da abbinarealla comunicazione dialogica.

• Riconoscere uno stimolo verso un obiettivoed essere persuasivi.

• Il coaching per l'automotivazione del medico,del team e del paziente. La gestione delle diversepersonalità.

• Migliorare la perfomance personale nel comuni-cazione verso il paziente.

• La comunicazione efficace (esempi ed esercitazioni in aula).

Si consiglia la partecipazione al corso anche alpersonale di studio.

E.C.M. : CREDITI 5Durata: 1 giorno dalle 9,30 alle 17,30

Relatore: ANTONIO PELLICCIAPrezzo: 170,00 Euro + IVA (20%)Sede-data: Milano, 16 ottobre 2004

Roma, 15 gennaio2005

ComunicazioneCod. 0203

Corso di motivazioneattraverso il coachingautomotivazionaleNuova Edizione 2004!


Corsi

La segreteria delloStudio Dentisticocome strategia di successo

di MARIA ANNA MAZZUKAOdontoiatra, libero professionista

Il successo delloStudio

Odontoiatrico puòessere misurato,oltre che per laQualità Clinicadelle prestazioni

erogate, anche peril Valore

dell’organizzazioneinterna ed esterna.

L’organizzazione interna miraad ottimizzare tutti i processidi gestione rivolti alla realizza-zione della prestazione clinica;permette la costruzione diprotocolli che migliorano lesinergie tra gli operatori; atti-va la comunicazione interna ela capacità di risoluzione deiproblemi; riduce il rischio didispendio di tempo e di dena-ro; sviluppa le competenzedel Team; crea un solido ed ef-ficace sistema di controllo;semplifica i rapporti con i ter-zi (consulenti, fornitori, tecni-ci); coordina una corretta

programmazione del lavoro edella gestione economica.L’organizzazione esterna inve-ce ha come obiettivo preva-lente la Qualità Percepita daipazienti. Attraverso la segre-teria, con migliore efficacia,possono essere gestiti gli ap-puntamenti; l’agenda; i paga-menti; i richiami periodici dicontrollo; i preventivi; le sca-denze. Ma anche: la comuni-cazione dialogica fornita ai pa-zienti; la gestione della salad’attesa e lo sviluppo della“customer satisfaction” sonocaratteristiche importanti chepermettono al professionistadi ottenere e mantenere il li-vello di soddisfacimento delservizio erogato.Oggi questo servizio rappre-senta sempre maggiormenteun “vantaggio competitivo” eattraverso la formazione delpersonale di segreteria e di sestessi verso la gestione mana-geriale è possibile assicurarsi ilcorretto funzionamento dellostudio dentistico, frutto di in-vestimenti di continue ener-gie, umane ed economiche.

Lo studio odontoiatricogestito managerialmente

di MARIA ANNA MAZZUKAOdontoiatra, libero professionista

Cosa significamanageriale?

Questo termine,oggi comunementeutilizzato, conduce

ad unaconsiderazione di

naturaprevalentemente

economica.Naturalmente la

componentereddituale è

importante, ma gliaspetti che sono

inclusi nel terminenon si devono

esaurire in questasemplicisticavalutazione.

Per “manageriale” si intende lacompleta ottimizzazione deglisforzi che nello studio odon-toiatrico vengono tesi a raf-forzare la Qualità della pre-

stazione, della relazione conle risorse umane interne (col-laboratori e personale di stu-dio) ed esterne (pazienti). Lacaratteristica della manageria-lità è l’impostazione della pro-grammazione che deve ten-dere ad ottimizzare tutte leattività, permettendo un cor-retto controllo ed una gestio-ne efficace dei processi dierogazione del servizio.Non sono esenti da questadefinizione tutte le analisi, chein uno studio odontoiatricogestito managerialmente, de-vono essere costantementeeffettuate, ma anche va esami-nata la possibilità che questametodologia permette per losviluppo della professione an-che in termini di marketingdeontologico. Manageriale èanche un sistema di comunica-zione adatto alla professioneprivata che risente di aspettidella concorrenza e del perio-do di congiuntura economica,così come la corretta gestionedei costi e dei profitti.Attraver-so il percorso della manageria-lità si può pianificare la redditi-vità ed implementare l’orga-

nizzazione, sipuò formare ilpersonale e ge-stire il rischio diimpresa, rende-re proficui gliinvestimenti eadottare unprotocollo chemigliora la qua-lità della vita delTeam.Tutto ciò senzaperdere la ca-r a t t e r i s t i c apersonale dellagestione.

ARIANTO s.r.l. - www.arianto.it - [email protected] del corso, sedi e date a pagina 26

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Un casopratico

di RUGGERO PARISDocente ADeM - Esperto in problematiche giuridico-sociali

Non sempre i danniriscontrati nell’apparatodentario del paziente sonoimputabili all’odontoiatra.Il professionista che non haacquisito la (corretta)abitudine di adottare,prima e durante le fasiterapeutiche, anche sempliciaccorgimenti relativiall’attività svolta,è vulnerabile, in caso dicontenzioso, a qualsiasi tipodi attacco da parte di chi si èavvalso della sua opera.

Acquisire l’abitudinedi documentarel’ “iter” terapeutico

La persona che necessita di prestazionidentarie instaura con il professionista un

rapporto che, dopo la prima visita e lascelta della terapia, fa sorgere in capo al-l’odontoiatra l’obbligo di effettuare le cu-re concordate.Nelle strutture sanitarie pubbliche, i sin-goli operatori sono tenuti a riportare inun apposito documento (la cartella clini-ca) una serie di dati che vanno dall’indica-zione dello stato di salute del pazienteprima di iniziare la cura, alla registrazionedelle varie fasi della stessa, alle modalitàd’intervento e così via fino alla conclusio-ne della terapia.In regime privatistico il professionista nonè tenuto di solito ad assolvere tale in-

combenza. È buona norma, tuttavia, cheanch’egli annoti ogni fase dell’attività pra-ticata. La documentazione relativa al rap-porto intercorso con il paziente è indice,infatti, non soltanto di una condotta ri-spettosa dei canoni comportamentali

previsti dal Codice deontologico ma, al-l’occorrenza, può costituire valida provadella correttezza e professionalità del suooperato.Vediamo cosa è accaduto ad un dentistacui è stato contestato di aver effettuatocure inutili e non era in possesso di provedocumentali per contrastare gli addebitidel paziente.

L’origine del contenziosoIl sig. X, marito della sig.ra Y, consigliatodalla moglie di avvalersi del dr. Z, si affida-va nell’aprile del 1990 alle cure odontoia-triche del citato professionista che si pro-traevano fino a maggio del 1991.Poiché per tali interventi aveva pagato lasomma di L. 2.000.000 in quattro accontidi L. 500.000 cadauno e le cure, a suo di-re, non le avevano apportato alcuna utili-tà, citava l’odontoiatra dinanzi al Tribunalechiedendone la condanna al risarcimentodi tutti i danni da lui subiti.Il dr. Z, costituitosi in giudizio, dopo averrappresentato di non aver posto in esse-re alcuna condotta colposa, chiedeva il ri-getto delle domande di parte attrice.

Le risultanze processualiRileva il Collegio che “va preliminarmen-te osservata la palese genericità dell’attodi citazione nel quale il sig. X, dolendosidell’operato del medico e riportandosiad un elaborato di un altro professionista,nel quale ci si limita a fotografare la situa-zione dell’arcata dentaria, sottolinea chele cure effettuate non davano i risultatisperati.Dall’istruttoria, particolarmentecarente sul punto, atteso che non

Perché rischiaredi soccombere

di fronte alle indebiterichieste del paziente?



risulta prodotta né da parte attri-ce ( il sig. X ) né da parte convenu-ta ( il dr. Z ) alcuna documentazio-ne relativa alle cure prestate, èemerso, per quel che è stato riportatodal consulente e dall’interrogatorio for-male, che l’attore (il sig.X ), nato nel 1952,a parte una estrazione dentaria fatta al-cuni anni or sono, si è sottoposto, non-ostante lamentasse a volte mal di denti,per la prima volta a cure odontoiatrichenel 1990, cioè a quasi quarant’anni di età.Le cure del dr. Z sono consistite in: curecanalari a denti superiori imprecisati; curadi altri denti; estrazione di sette denti ir-recuperabili.”L’esame obiettivo del consulente eviden-ziava “arcate parzialmente edentule conpresenza di numerosi residui radicolari.All’arcata superiore sono presenti i denti 15,13, 12, 11, 21, 22, 23, 27. I denti 15, 13, 12e 22 sono profondamente colpiti da cariedistruttiva della corona con camera pulpareaperta e polpa necrotica. L’11, il 21 e il 23presentano grosse carie del colletto checompromettono in buona parte la corona. Il27 presenta una otturazione in amalgamaa due pareti e perdita di attacco gengivalesulla radice distale. Nell’arcata inferiore so-no presenti i denti 35,34,33,32,31,41,42,43, 44, 45 e 46; di questi il 35, il 45 e il 46sono ridotti a radici per distruzione comple-ta della corona, il 34 mostra carie occlusaledella corona; vaste carie del colletto sonopresenti sui denti 33, 32, 31, 41, 42, 43 e44.Tutti i denti sono letteralmente copertida abbondantissima placca dentale. I tessu-ti gengivali sono facilmente sanguinanti an-che a un sondaggio superficiale; notevolequantità di tartaro sulle pareti linguali degliincisivi inferiori.”Il consulente nella sua relazione ha messoin risalto che “gli interventi del dr. Zsono iniziati a situazione dentariaalquanto compromessa.”Il difensore di parte attrice contesta taleaffermazione evidenziando che “tratta-si di mera deduzione del consulen-te non supportata da elemento al-cuno,atteso che non risultano pre-senti elementi dai quali desumerela situazione dentaria antecedenteall’intervento del dr. Z.”

L’esito della vicendaSecondo il Tribunale “dalla deposizionedel sig. X emerge che lo stesso non si eramai rivolto alle cure di altri professionistie che, comunque, la grave situazionecaratterizzata dalla presenza dicarie, tartaro e placca in abbon-danza non si verifica da un giornoall’altro ma,come è noto a qualun-

que fruitore di mes-saggi pubblicitari, èil frutto di una catti-va igiene protratta-si nel tempo.”Alla luce di tali conside-razioni le uniche re-sponsabilità evidenziatedal consulente nellacondotta del medico eaccolte dal Giudice at-tengono alla “cura ca-nalare dei denti 13 e 15effettuata con materia-le radiopaco non por-tato fino in apice e allapresenza di lievi traccedi sostanza radiopaca elesioni periapicali deidenti 15 e 46.”Ad avviso del Tribunale“le imperfezioni riscon-trate nell’opera del pro-fessionista non hannocausato al paziente al-cun danno di naturabiologica (…), va ravvi-sata, tuttavia, nella suacondotta un inadempi-mento, sia pure di minima entità.” Poichél’ammontare delle prestazioni è stato di L.2.000.000 il Collegio, con sentenza del17/12/97, condannava il dr. Z “alla refusio-ne in favore del sig. X, quale risarcimentodel danno, dell’importo L. 1.000.000 al va-lore attuale oltre interessi calcolati al tassodel 7% per il periodo 16/12/90 –31/12/96 e al tasso legale per i periodi re-sidui”. Compensava integralmente le spe-se di giudizio tra le parti.

Qualche spuntoriflessivoIl sig. X si è recato dal dr. Z con una situa-zione dentaria alquanto disastrata. L’o-dontoiatra, dopo la prima visita, non solonon ha annotato o redatto alcuno scrittodel grave stato del paziente, ma non hadocumentato nemmeno un accordo (ades. un sommario preventivo) circa il pianodi pagamento delle prestazioni che via viavenivano erogate.Chiamato in giudizio dal paziente, eglinon è stato in grado di fornire neancheuno“straccio di prova.”Le prove a suo favore, tuttavia, gli sono“piovute dal cielo,” in quanto il C.T.U. daun lato ed il suo difensore dall’altro sonoriusciti a far emergere a rango di provefatti e/o situazioni ritenuti meritevoli diconsiderazione dal Tribunale.Ci si riferisce alle dichiarazioni del Consu-lente d’Ufficio nella parte in cui afferma

che“gli interventi del dr.Z sono ini-ziati a situazione dentaria alquan-to compromessa” e all’esito del-l’interrogatorio formale chiesto dalsuo avvocato che, facendo ammette-re al sig. X di non essersi mai reca-to dal dentista per 40 anni, ha avva-lorato la presunzione che“rebus sicstantibus” la causa del suo grave statodentario era imputabile soltanto alla suaatavica trascuratezza.Se non si fosse ricostruita quella partico-lare anamnesi del sig. X, come avrebbepotuto il dr. Z – in assenza di preventivi,ortopanoramiche, piani di cure, ricevutedi pagamento ecc. – contrastare le richie-ste di parte attrice?Se, poi, fosse andato a buon segno ancheil tentativo del difensore del paziente– che aveva attuato una strategiaprocessuale improntata sulla man-canza di prove del convenuto – diindurre il Collegio a considerare unasemplice congettura la succitata afferma-zione del C.T.U. (vd. sopra la contestazio-ne dell’avvocato dell’attore), il rischio cheil professionista fosse condannato a risar-cire i danni (alquanto rilevanti) riscontra-ti nell’apparato dentario del sig. X sareb-be stato veramente alto! In confronto lacondanna per inadempimento sarebbeapparsa una bazzecola!Tutto si sarebbe potuto risolvere più facil-mente e senza rischi con l’adozione dipiccoli accorgimenti!


Fisco

Brevi cenni sulla gestionedello studio odontoiatricoin forma societaria:un’attenzione all’immobilead uso professionale

di DANIELA CARVELLIDottore commercialista, libero professionista

Nell’esercizio della attività di odontoiatriala scelta tra la costituzione di una societàdi capitali e lo svolgimento della profes-sione sotto forma di lavoro autonomopuò dipendere da una serie di elementisia di natura organizzativa che di naturaeconomica e fiscale.Per quanto riguarda la forma di attività svol-ta attraverso una società di capitali bisognamettere in evidenza i costi relativi sia allacostituzione che alla gestione:Le spese di costituzione riguardano quel-le necessarie per la redazione dell’attocostitutivo (a cura del notaio) con l’alle-gato statuto (generalmente redatto daun professionista), mentre quelle relativealla gestione, da sostenere annualmente,sono rappresentate dalla tassa di conces-

sione governativa per la tenuta dei librisociali (€ 309,87), quelle relative al dirittocamerale (€ 373,00) e quelle necessarieper la pubblicazione del bilancio d’eserci-zio (€ 100,00 circa).Le spese di cui sopra sono fiscalmente re-cuperabili: le prime attraverso l’ammorta-mento nel tempo, le seconde attraverso ilcosto diretto nel corso dell’esercizio in cuisono state sostenute. La costituzione diuna società di capitali comporta, tra i pri-mi adempimenti, quello del versamentodei tre decimi del capitale sociale che, nel-le fattispecie di una società a responsabili-tà limitata è pari ad € 3.099,00 e quellorelativo al pagamento delle spese notariliche comprendono le spese di registrazio-ne dell’atto e l’onorario del notaio.

Alle spese di gestione di cui sopra vannoaggiunte quelle relative alla tenuta dellacontabilità, che in linea di massima vieneaffidata ad uno studio professionale, alquale comunque bisognerà rivolgersi perla redazione del bilancio civilistico e per laredazione delle dichiarazioni fiscali (red-diti, IVA, sostituti d’imposta, ICI, ecc)Il reddito conseguito da una società è co-stituito dal risultato del conto economicodell’esercizio rettificato secondo le nor-me del reddito di imprese. I componentipositivi di reddito sono costituiti dai rica-vi conseguiti per lo svolgimento dell’atti-vità,mentre sono considerati componen-ti negativi di reddito, tutti i costi inerenti lagestione societaria sulla base della com-petenza economica; inoltre le perditeeventualmente realizzate, possono esse-re riportate negli esercizi successivi.Il risultato economico è soggetto all’im-posizione fiscale che a partire dall’eserci-zio corrente grava nella misura del 33%per l’IRES e del 4,25% per l’IRAP.A partire dall’esercizio corrente la Legge7 aprile 2003, n. 80, di delega per la rifor-ma del sistema fiscale statale, prevede l’in-troduzione del regime opzionale di tra-sparenza fiscale in base al quale i redditidella società partecipata sono imputati aciascun socio proporzionalmente alla suaquota di partecipazione agli utili.Nel caso in cui gli utili conseguiti venganodistribuiti a soci persone fisiche costituiràreddito per gli stessi ai fini IRE (nuovaprossima denominazione dell’IRPEF) il40% del dividendo incassato che si andràa sommare agli altri redditi del socio e sa-rà soggetto alle aliquote progressive vi-genti per le persone fisiche. In caso di ces-sione delle quote da parte dei soci per-

Da questo numeropresentiamo una nuova

rubrica che tratteràsuggerimenti e cenni

sull’impostazione dellagestione dello studio

dentistico attraverso lacostituzione della S.R.L.


Fisco

sone fisiche la plusvalenza costituisce red-dito da sommarsi ai redditi personali nel-la misura del 40% e soggetta quindi allealiquote previste per le persone fisiche.Un elemento di scelta tra la costituzionedi una società per l’esercizio dell’attività ela libera professione è rappresentato daldiverso regime fiscale che si applica rela-tivamente all’acquisto di un immobilestrumentale.Infatti l’acquisto di un immobile strumen-tale destinato all’attività professionaleconsente di dedurre, in caso di acquistodiretto,gli interessi passivi sul mutuo even-tuale nonché l’ammortamento nella misu-ra del 3% annuale sul costo del bene. Incaso di cessione di beni non ancora total-mente ammortizzati il costo residuo è to-talmente deducibile nell’esercizio. La diffe-renza tra il ricavato della cessione e il va-lore residuo da ammortizzare se positivacostituisce plusvalenza, e dunque soggettaa tassazione, se negativa minusvalenza.Nel caso in cui l’acquisizione avvenga at-traverso un contratto di leasing (che de-ve avere una durata di almeno 8 anni peri contratti stipulati dal 2/3/89), è possibilela deduzione integrale del canone dicompetenza dell’esercizio, e successiva-mente al riscatto è deducibile l’ammorta-mento nella misura del 3% annuale sulcosto del bene.È interamente deducibile l’acquisizione diattrezzature, arredi ecc. sia attraversol’acquisto diretto che attraverso contrat-to di leasing (rispettando le aliquote pre-viste dal Decreto ministeriale 31 dicem-bre 1988 in caso di acquisto e la durata

minima del contratto in caso di leasing).Gli adempimenti del libero professionistariguardano la tenuta delle scritture conta-bili ed il versamento annuale delle impo-ste. Il lavoro autonomo è quello derivan-te dall’esercizio di attività lavorative diver-se da quelle di impresa o di lavoro dipen-dente. La determinazione del redditoprofessionale di lavoro autonomo avvie-ne secondo il principio di cassa in base al-la differenza tra i compensi incassati e lespese effettivamente sostenute nell’eser-cizio della professione. Si consideranocompensi tutti i proventi, compresa lapartecipazione agli utili, derivanti dall’atti-vità professionale, sia in denaro che in na-tura. Il reddito del professionista è assog-gettato attualmente a due imposte: IRPEF(imposta sul reddito delle persone fisi-che) che varia in misura percentuale a se-conda dello scaglione di reddito nel qua-le si colloca lo stesso, e IRAP (imposta sulreddito delle attività produttive) determi-nata in misura fissa del 4,25% sulla baseimponibile (determinata dalla differenzatra l’ammontare dei compensi percepiti el’ammontare dei costi sostenuti inerentil’attività; tra i costi sono ammessi in dedu-zione gli ammortamenti e sono esclusi gliinteressi passivi e le spese per il persona-le dipendente).La determinazione del reddito di profes-sionisti è costituita dalla differenza tra icompensi percepiti e le spese inerentil’attività sostenute nell’anno.

Un’attenzione particolare va dedicata agliimmobili per i quali occorre distinguere tra:• Immobili strumentali in pro-

prietà: per gli immobili acquistati pri-ma del 1/1/89 sono deducibili le quotedi ammortamento maturate dal-l’1/1/85; per quelli acquistati o costruitidal 15.6.90 non sono deducibili né lequote di ammortamento né la rendita

catastale, mentre è deducibile l’impor-to degli interessi passivi sul contratto dimutuo, attualmente nella misura del19%.

• Immobili in proprietà ad usopromiscuo; è deducibile il 50% dellarendita catastale a condizione che ilprofessionista non disponga nello stes-so comune di altro immobile adibito aduso professionale

• Immobili in leasing; la deducibilitàdei canoni varia in relazione alla data distipula del contratto: se il contratto èstato stipulato prima del 1/3/89 è de-ducibile il canone per qualsiasi duratadel contratto, per contratti stipulati finoal 14/6/90 è deducibile il canone se ilcontratto ha durata non inferiore agliotto anni, dal 15/6/90 è indeducibile ilcanone mentre è deducibile la renditacatastale per qualsiasi durata del con-tratto.

• Immobili in affitto sono deducibili icanoni di locazione e le relative spese.

• Immobili in leasing o in affitto aduso promiscuo è deducibile il 50%della rendita catastale e dei canoni dilocazione a condizione che il professio-nista non disponga di altro immobilenello stesso comune ad uso esclusiva-mente professionale.

Riguardo i beni mobili in leasing, i cano-ni maturati nel periodo di imposta sonodeducibili a condizione che la durata delcontratto non sia inferiore alla metà delperiodo di ammortamento corrispon-dente al coefficiente stabilito dal D.M. 29ottobre 1974, per i contratti stipulati pri-ma del 1° gennaio 1989, e dal D.M. 31 di-cembre 1988, per quelli stipulati successi-vamente a tale data, ovvero il 50 per cen-to di detti canoni se i citati beni sono uti-lizzati promiscuamente per l’eserciziodell’ar te o della professione e per l’usopersonale o familiare del contribuente.

&TerniLa struttura

Il luogo è facilmente raggiungibile sia in treno che in auto.Dista 50 minuti dal centro di Roma e 15 minuti dal caselloautostradale di Orte A1.Lo studio, costruito secondo le più recenti normative, èstato aperto nel 2003 ed è dotato di 5 sale operative. Attrezzato con la più moderna tecnologia e con un sistemadi tv a circuito chiuso, permette di proiettare gli interventiin diretta in sala corsi.I partecipanti possono assistere direttamente o attraversovideo proiezione alle sedute operative, oltre chenaturalmente operare.Un’aula corsi a parte, dotata di 16 postazioni, vieneutilizzata per svolgere la parte pratica su simulatori.

Il metodoDurante gli interventi i partecipanti potranno usufruire direttamente del personale specialistico medico e di una professionaleassistenza alla poltrona. I corsi sono svolti direttamente dai relatori ed è previsto il “tutor” per i partecipanti nella fasepratica. Alla fine di ogni intervento sarà consegnato il materiale fotografico al partecipante.È molto difficile poter frequentare corsi che abbiano come principale finalità quella di permettere ai partecipanti di“operare chirurgicamente” e di assistere ad operazioni svolte dai relatori direttamente.La finalità dei corsi Doppio Centro è invece esclusivamente quella di “imparare a fare”. Attraverso una prima fasegenerale teorica si passa successivamente a quella chirurgica operativa al riunito. I corsi, organizzati in più incontri,prevedono la partecipazione a numero chiuso di piccoli gruppi assistiti da tutor che svolgeranno direttamente gliinterventi. Questa formazione è unanimemente riconosciuta come quella di maggior livello professionale per lacaratteristica di immediatezza nell’apprendimento e per l’alto valore tecnico.

Per informazioni dettagliatesui programmi e sullo svolgimento dei corsi,rivolgersi alla segreteria Doppio Centro:Via Guglielmi, 29 - 05100 TerniTel. /Fax 0744 437182 - E.mail [email protected]

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DR. M. SANI E DR. R. RATINI

Formazione professionalepratica in odontoiatria

Alcuni corsisono anumero chiusoda 5 a 16partecipanti.

Relatore Titolo Data Crediti

Prof. Putignano A. Corso teorico-pratico di odontoiatria 17 – 18/09/2004 15ricostruttiva: restauri indiretti due giorni

Dr. Giardina Corso emergenze mediche nello studio 23/10/2004 In accreditamentoodontoiatrico un giorno

Prof. Putignano A. Corso teorico pratico di odontoiatria 12 – 13/11/2004 15ricostruttiva: restauri diretti nei settori due giornianteriori e posteriori

Dr. Pelliccia A. Corso di segreteria 29/01/2005 8per lo studio odontoiatrico un giorno

I.D. Nardi G. La gestione del paziente parodontopatico, 05/03/2005 5ruoli differenziati del team odontoiatrico

Dr. Martignoni M. Endodonzia ricostruttiva clinica 15 – 16/04/2005 14

Dr. Nicastro M. Faccette in ceramica dalla preparazione 06 – 07/05/2005 In accreditamentoalla cementazione

Prof. Chiapasco M. Tecniche di rigenerazione ossea 10/09/2005 In accreditamentoe Dr. Vaia E. impiantare nella pratica clinica 17/09/2005

08/10/200526/11/2005quattro giornate


Comunicazione

Counsellinge dentista

di ANTONIO PELLICCIAEconomista, docente ADeM di Management Sanitario

ABSTRACTIl medico deve possedere una adeguataformazione non solo clinica ma anchenell’ambito della comunicazione dialogi-ca, in una visione globale dei bisogni del-la persona assistita. Questa formazionepermette, in ambito relazionale, di offrireai pazienti una consulenza utilizzandoprofessionalmente un sistema metodo-logico di gestione delle risorse umane,che tenga conto degli aspetti assisten-ziali di tutela, sostegno e di promozionedelle risorse residue dell’individuo in si-tuazioni patologiche e/o di emergenza. Ilmedico deve conoscere gli strumenti del-la comunicazione per migliorare il pro-cesso fisiologico a promozione di una ge-stione appropriata del malato, che ricer-chi il consenso e la collaborazione dellapersona assistita in situazioni critiche.Attraverso il significato di “fare squadra”ed il processo di aggregazione e costru-zione dell’identità di gruppo (Team buil-ding), si può motivare il paziente offren-do assistenza, aiuto e facilitando il pro-cesso di partecipazione attiva attraversola determinazione di obiettivi individuali,professionali e personali. Valorizzarequindi le risorse individuali attraverso unmomento di ascolto e di riflessione nel-l’ambito della prevenzione del disagioderivante dallo stato patologico.Nel Counselling gli operatori medici svol-gono un’azione di sostegno emotivo, diconsulenza e di informazione offrendouna risposta personalizzata ai pazienti,permettendo un’accurata analisi delladomanda e l’individuazione dei bisogni,spesso inespressi e complessificati dastati d’animo intensi.L’utilità del Counselling è anche nel forni-re informazioni specifiche e contestualiz-zate all’utente, nell’obiettivo della valo-rizzazione delle risorse individuali.

OBIETTIVI• Possedere le conoscenze di base

che caratterizzano i diversi settoridelle discipline psicologiche.

• Aver acquisito esperienze ecapacità di operareprofessionalmente nell’ambito dei servizi diretti alla persona,ai gruppi, alle organizzazioni e alla comunità.

• Possedere adeguate conoscenze estrumenti per la comunicazione egestione dell’informazione.

• Sviluppare la motivazione comestrumento di gestione efficace delpaziente.

• Analizzare le situazioni motivanti.

• Gestire i fattori che influenzano gliatteggiamenti dei pazienti sullaterapia e la spirale della fiducia.

• Migliorare mediante tecnicheappropriate, le capacità di ascolto edi risposta supportiva e offriremomenti di orientamento nellapresa di decisioni.

• Conoscere le tecniche di base dellacomunicazione efficace verbale,paraverbale e non verbale.

• Conoscere le tecniche di conduzionedel colloquio con l’ascolto attivo perl’autosostegno e il mutuo aiuto.

• Conoscere le tecniche per lamotivazione all’alleanza relazionaleoperativa.

• Stimolare il Feedbackcomunicazionale.

• Conoscere e gestire le tecniche perla gestione dei conflitti, dei problemie dello stress.

• Conoscere le tecniche persviluppare l’assertività, l’autostima ela decisionalità.

Counsellingin medicina: cos’è

– Articolo 1 –

Uno dei principi del Counselling può esse-re definito dalla frase del filosofo grecoEpitteto:“Non siamo preoccupati dalle co-se, ma dall’opinione che abbiamo di esse”.Il medico è spesso “parte del problema”del paziente, rappresenta colui che deve“dare risposte”. Queste risposte possonoessere comunicate in molti modi, dandodiverse visioni di sé e motivando diversa-mente il paziente.Tecnicamente tra i com-piti del medico non vi è solo quello di in-formare sulla diagnosi e sulla terapia, maanche quello di essere “terapeuta” comefigura, di dare assistenza a chi si rivolge a luicon fiducia, avendolo spesso preferito adaltri colleghi, ma soprattutto deve comuni-care con chi è nello “status” di malato, dipersona che unisce al disagio della patolo-gia, quello dell’accettazione della stessa.Il ruolo terapeutico del medico come “fi-gura” prevale su quello del medico comesemplice “prescrittore direttivo”. È perquesto che occorre attivare un processo diconsapevolezza e di supporto per conferire“maggior potere” al paziente in senso posi-tivo, facendosi percepire e migliorando gliaspetti della relazione. Questo “maggiorpotere” produrrà un cambiamento daparte del paziente, in termini di accetta-zione della diagnosi e di accettazione del-la terapia, ma soprattutto potrà produrrele energie che gli sono necessarie.Questabrevissima, se vogliamo filosofica missio-ne, oggi è decisamente rilevante in unaprofessione, quella medica, dove il servi-zio reso al paziente è determinato anchedalla “Qualità percepita” da parte dellostesso, aumentandone così la motivazio-ne alla cura e la conseguente efficacia.Il Counselling permette a due interlocu-tori che dialogano, di instaurare una rela-

Comunicare, traazione di supporto

terapeutico estessa terapia


Comunicazione

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zione ottimale, per “alleggerire” il peso di preoccupazioni, ansie,paure. Molto importante, per il counsellor (colui che pratica ilCounselling), far percepire una modalità di ascolto partecipati-va, sensibile e di condivisione dei temi affrontati. Come fare?Con quest’articolo inizieremo insieme un percorso formati-vo nell’area della comunicazione medica,partendo da una se-rie di concetti (anche storici e bibliografici) sul Counselling,fino ad arrivare, nei prossimi articoli pubblicati sui successivinumeri di Mediamix ad una vera e propria esercitazione pra-tica interattiva, tale da verificare le singole abilità.Saper interloquire correttamente con il paziente è quindi nonsolo un obbligo deontologico ed etico, ma anche e forse so-prattutto, il valore aggiunto che trasforma, per il paziente, la fi-gura di un medico che svolge un compito, in quella di un medi-co competente. La differenza tra compito e competenza e difacile intuizione, si sviluppa nell’area delle percezioni ma poipermane nel tempo come un importante supporto psicologi-co ed emotivo nella relazione dialogica che il medico deve co-stantemente gestire. Da notare che il cliente (paziente) devesempre sentirsi protagonista del Counselling,deve sempre sen-tire di essere guidato, aiutato, protetto, e che tutto ciò gli per-metterà di scoprire in se stesso nuovi punti di vista, forza e con-vinzioni che supporteranno le sue scelte. Esiste un’amplia bi-bliografia che dimostra quanto sia migliore il risultato terapeuticoin medicina, se viene utilizzato il Counselling anche semplicemen-te nel consigliare un farmaco incoraggiando il paziente verbal-mente con un messaggio di caloroso reale ottimismo.La concezione del Counselling, come efficace metodologia dicomunicazione e relazione dialogica, è già diffusa in medicinanel nostro Paese ma si deve ancora molto approfondire e svi-luppare professionalmente. Là dove se ne è sentito parlare, vie-ne a volte definita come un’attività specialistica, praticata in mo-do standard da esperti che agiscono in base ad un insieme diconoscenze professionali.Vedremo in questo primo articolo, qua-li sono le sue basi e percorreremo insieme i primi passi di questaaffascinante metodologia.Certamente non possiamo definire il Counselling come lasemplice capacità di saper “chiacchierare”, di farsi “percepireamico” o essere capaci di “ascoltare” qualcuno. Il Counsellingnon è un “dono di natura”, non è un’abilità genetica. Il Coun-selling è molto più vicino ad una “terapia” di quanto non si pos-sa pensare, e dopo un breve panorama storico, vedremo nelcorso di questo primo, e nei tre articoli successivi, perché.

PRIMA DEFINIZIONE“Il Counselling è un’attività liberamente intrapresa da una per-sona in cerca di aiuto,e che offre la possibilità di individuare si-tuazioni che risultano di disturbo a di imbarazzo per il cliente.Esso si fonda su un contratto chiaro ed esplicito, e su un rap-porto dai limiti ben definiti. L’attività stessa mira ad indurre l’e-splorazione e la comprensione del sé. Il processo dovrebbeconsentire di individuare pensieri, emozioni e comportamen-ti che, resi accessibili, possano garantire al cliente una maggio-re considerazione delle proprie risorse personali e la possibi-lità di un cambiamento autodeterminato.

(Differentiation Between Advice, Guidance, Befriending, CounsellingSkills and Counselling. Janice Russel, Graham Dexter,Tim Bond (1992).Advice, Guidance and Counselling Lead Body)”

Proverò ad illustrare il significato di questa prima definizionecon alcuni concetti di base. Il percorso di formazione che hopreparato per chi leggerà questo articolo potrà rendere piùsemplice il concetto di Counselling.

CREDITI: 8


Comunicazione

Il Counselling è un aiuto fornito in modoprofessionale ma non invasivo sulla per-sonalità dell’interlocutore o dei compo-nenti di un gruppo. Due sono quindi lecaratteristiche primarie: la professionalitàdel counsellor e l’esistenza di un gruppo.Va considerato che per gruppo si può in-tendere anche semplicemente due per-sone, purché siano in sintonia di gruppo.Vale a dire si trovino nella condizione diavere obiettivi comuni e di essere orga-nizzati in qualche modo (a volte lo stessotempo a disposizione della visita medicapuò essere un fattore che va organizzatodi comune accordo). Dobbiamo soffer-marci soprattutto sugli obiettivi comuni.Questi devono essere chiariti prima ditutto in base ai diversi ruoli. Il pazientedeve accettare infatti il ruolo di counsel-lor del medico, il quale deve esprimere alpaziente le finalità della sua “figura” pro-fessionale, che unisce gli aspetti tecnici aquelli di un aiuto terapeutico attraversola comunicazione, l’affidabile ruolo di co-lui che offre supporti, che ascolta e chepartecipa, ma anche e soprattutto cheaiuta attraverso lo sviluppo di quella“consapevole” assistenza, non solo emo-tiva, attraverso la quale il paziente troveràbeneficio. Il paziente deve accettare vo-lontariamente questo ruolo del medico.Tutto ciò può essere comunicato diretta-mente o indirettamente.

L’importanza di far “sentire”il paziente in un Team.

Un gruppo (equipe) è un “insieme di due o piùindividui che interagiscono e dipendono gli unidagli altri per il raggiungimento di un obiettivocomune”; il gruppo esiste quando questi individuidefiniscono se stessi come membri e quando lasua esistenza è riconosciuta da almeno un altroindividuo (Turner, 1982). L’Equipe è una formaparticolare di gruppo, che solitamente ha deicompiti e delle attività definite, ruoli determinatie alto impegno da parte dei suoi membri (Kat-zenback e Smith, 1993).

CARATTERISTICHEPERSONALI

• Condivisione di valori,atteggiamenti e credenze

• Bisogni di sicurezza

INTERESSIED OBIETTIVI

• Attività fisica (fare insieme)che richiede cooperazione

• Confronto intellettuale• Protezione

POTENZIALEDI INFLUENZA

• Potere negoziale• Influenza reciproca• Opportunità di team

OPPORTUNITÀDI INTERAZIONE

• Prossimità fisica• Previsione di interazioni

future

FORMAZIONEDI UN

GRUPPO

Figura 1: Fattori determinanti per la formazione di gruppi

Nella Fig. 1: “Fattori determinanti per la formazione di gruppi” osserviamo quali siano lecaratteristiche più salienti perché si possa formare un gruppo e come si integrino diverse si-tuazioni per consolidare questo importante legame. Notiamo ad esempio come sia presen-te, nel riquadro “Potenziale di influenza”, la voce “potere negoziale”, cioè della possibilità didiscutere decisioni che presuppongano comuni obiettivi, o come, nel riquadro “ Opportunitàdi relazione”, sia presente una voce come la “previsione di interazioni future”, vale a dire laconsiderazione di base che presuppone la richiesta di una presenza affidabile e costante,permanente e di fiducia… Le attività che impiegano processi intensi di socializzazione, come quella medica, devono cer-care di sviluppare nelle persone quei fattori indispensabili alla formazione dei gruppi, dove lacapacità di “far sentire il paziente a casa propria” è spesso strategia di successo. Si pensi aibisogni di sicurezza e di appartenenza che devono potrebbe essere trasmessi al paziente!Avere obiettivi comuni che richiedono cooperazione, è uno stimolo molto forte alla formazio-ne di un Team. Molte persone traggono sicurezza e senso di protezione dall’appartenenza aun gruppo e ciò spiega la nascita di un gruppo al presentarsi di minacce o di pressioni; eccoperché il paziente ha bisogno intorno a se di percepire un gruppo, per sentirsi protetto, poi-ché da questo dipende in tutto, in ogni scelta terapeutica e nella contenzione dell’ansia o del-la paura, anche se in alcuni casi derivante da natura fisiologica. L’appartenenza a un grup-po, soddisfa anche i bisogni di appartenenza e di stima, nel senso che i rinforzi positivi pro-venienti dagli altri membri possono far sentire una persona accettata, competente e orgo-gliosa di appartenere a quel gruppo.


Comunicazione

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Il modo con cui “forniamo aiuto” rivela in realtà come siamofatti. Forniremo infatti aiuti diversi in base alle diverse caratteri-stiche personali. Questi limiti sono detti “confini”.È questa la fase forse più delicata per chi inizia il percorso del Co-unselling. I “confini” sono determinati anche dallo “spazio di rela-zione”, che deve essere inteso come “contesto della relazione”.Spesso l’ambiente genera aspettative e alimenta tensioni. Perquesto quando si pratica il Counselling è consigliabile gestire inmodo adatto anche un contesto logistico. Nulla di particolare,ma a volte basta evitare di frapporre tra sé ed il paziente unascrivania, basta parlare in modo riservato, senza presenza di al-tre persone, basta utilizzare idoneamente l’area della comuni-cazione. Questo contesto deve essere sempre il più “sicuro”.Certo che non è solo l’ambiente, ma soprattutto il “rapporto”a generare confini di sicurezza.Tra i contesti più sicuri vi è l’a-zione di “supporto”di una persona verso un’altra.Alcuni esem-pi indicati nello schema sottostante, semplificano il concetto di“supporto”nell’accezione delle aspettative.Ciò che ci aspettia-mo da una figura in termini di supporto.

GUIDA PER CREARE UN BUON AMBIENTEPER IL LAVORO DI GRUPPO

Focalizziamoci adesso sui fattori di contesto che possonoinfluenzare l’efficacia del lavoro di gruppo. Di seguito sono elencatialcuni suggerimenti pratici per creare un buon ambiente di lavoroe coinvolgere il paziente nel Team.

LA PERSONA: sviluppate argomenti di comunicazioneche permettano di “catturare” le attitudini e le capacitàdella persona che avete davanti. Le persone provenienti daesperienze diverse, che non vi conoscono, non possonoessere orientate “subito” al lavoro di gruppo, e quindi nonpotranno essere partecipative, aspetteranno solo da voirisposte, conferendovi un’autorità che non permette alcuncoinvolgimento dialogico. Rischiate così di avere una seriedifficoltà nella gestione della motivazione, dellacomunicazione, dell’aiuto “terapeutico” e soprattuttopotrebbe verificarsi i una reale tendenza a non adattarsi aduna collaborazione immediata. Cercate invece di valutare lepredisposizioni alle relazioni interpersonali e al lavoro digruppo, attraverso specifiche modalità di assestment.LA FORMAZIONE: sviluppate un’attività di training adhoc, per assicurarvi che le capacità di lavorare in team sianoconsolidate. Fate esempi, create progetti, comunicate ilprossimo appuntamento come se definiste una riunione(con obiettivi precisi), ecc.LE RICOMPENSE: Sviluppate sistemi di riconoscimenti,di premio, tali che possano stimolare e incentivare obiettivi,che, se ben progettati condivideranno il lavoro tra voi ed ilpaziente in un team.GLI OBIETTIVI: preoccupatevi che gli obiettivi del lavorosiano chiari, specifici, misurabili,anche se difficili, possonoessere raggiungibili.LE INTERDIPENDENZE: date la possibilità al pazientedi lavorare il più autonomamente possibile con voi, perprevenire ed evitare che le sue richieste interferiscano erallentino la gestione della terapia. Solo un pazientecoinvolto in questo lavoro, non si lascerà influenzare da tanti“sentito dire”…IL GRADO DI DIFFERENZIAZIONE COGNITIVA:l’attrazione interpersonale può costituire un importantepunto di forza per la coesione e la cooperazione.

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Comunicazione

Sempre per evitare banali semplificazionidel Counselling, devo rilevare che esisto-no forme di assistenza diverse dal Coun-selling. Sono quelle che “normalmente”vengono utilizzate quando si interagiscein modo positivo con un interlocutoreche manifesta ansie e disagi. Queste for-me non possono essere considerate pro-fessionali, risentono sempre di variabiliche non ne determinano un percorsoprogrammato, ma vengono affidate a ca-pacità ed a sentimenti spesso momenta-nei, generati da fattori esclusivamentefrutto di azioni individuali e che non ge-nerano quel percorso di cui stiamo par-lando, fatto di aiuto al “cambiamento”.

Chiunque può utilizzare le abilità del Co-unselling, anche a diversi livelli. Dall’infer-miera all’insegnante, dal manager al colle-ga; purché si sviluppino parallelamente edin modo integrato con le abilità e le com-petenze professionali. Nel Counselling èmolto importante considerare la diversi-tà che esiste tra “confini dell’attività”;“ca-ratteristiche della relazione” e “scopi ofunzioni dell’attività”.Vediamoli nel detta-glio con lo schema sottostante, tenendopresente quanto è stato già dello in meri-to alla condivisione degli obiettivi e dellagenesi del gruppo (anche solo dialogico,fatto di due persone).

Adesso vorrei illustrare una breve pano-ramica sulle teorie che hanno generato,integrandosi, il Counselling.Questa parte,che contiene brevi cenni “storici” saràmolto importante per il lettore permet-tendo di comprendere le basi scientifichedella disciplina. Il Counselling esamina edintegra cinque diversi approcci per aiuta-re risolvere il disagio.Il Counselling si basa su tre fondamentalipilastri: la psicanalisi, la psicologia del com-portamento e la psicologia umanistica.

Esempi di supporto:

GENITORI– sensibili– hanno la tasca sempre aperta

AMICI– essere degni di fiducia– sono rispettosi della privacy– sono sempre disponibili

DOTTORI– sono distaccati e competenti– sono degni di fiducia

IL COUNSELLING– essere sensibli– essere rispettosi della privacy

ALTRE FORME DI AIUTO– essere sempre disponibili– avere la tasca sempre aperta– essere distaccati e competenti

(First steps in Counselling.A students’ compa-nion for basic introductory courses, PCCSBooks Ltd, Llangarrion, Ross-onWye, HR96PT, UK – 3rd English edition ).

Informazione:Offrire un servizio riservato, responsa-bile, che consenta al cliente di sviluppa-re la consapevolezza di sé. Mettere ilcliente in condizione di essere coscien-te e di avere accesso a informazioniesatte a appropriate sulle possibilità adisposizione, allo scopo di effettuarescelte fondate. Al cliente viene datal’opportunità di esplorare situazionispecifiche e di sviluppare capacità deci-sionali. L’attività è intesa a favorire la ge-stione della fase di transizione adegua-ta alle esigenze e ai desideri del cliente.

ConsiglioIl consiglio permette al cliente di risol-vere problemi e prendere decisioni of-frendo un’informazione accurata, ag-giornata ed appropriata. Esso mira adampliare il raggio delle scelte a disposi-

zione del cliente mettendolo al cor-rente di diritti, opzioni e possibili mo-dalità di azione.

Aiuto amichevoleFornire sostegno continuo e di qualitàa persone in difficoltà a tempo indeter-minato. L’attività dovrebbe far si checapacità di relazione adeguate, realisti-che e sane, si trasformino in un rap-porto cordiale e basato sulla fiducia.Scopo dell’aiuto amichevole e diminui-re il senso di isolamento sociale o per-sonale dell’individuo.

(Differentiation Between Advice, Guidance, Be-friending, Counselling Skills and Counselling. Ja-nice Russel, Graham Dexter,Tim Bond (1992).Advice, Guidance and Counselling Lead Body).

Confini dell’attività:1 Che colui che pratica il Counselling

sia designato, riconosciuto, autoriz-zato come tale (counsellor) dall’in-terlocutore o dal gruppo

2 Che il counsellor sia adeguatamentepreparato

3 Che il counsellor segua un codiceetico e di prassi (Codice Etico e Deon-tologico per i medici)

4 Che il cliente sappia che il servizioofferto dal counsellor è il Counsel-ling (informare preventivamente il pa-ziente dell’aiuto che gli si vuole dare echiedere se accetta un tale servizio)

Caratteristiche della relazione1 Che il counsellor mostri pieno ri-

spetto per il cliente2 Che esista un accordo tra il counsel-

lor ed il cliente sugli obiettivi e sullemodalità del rapporto

3 Che il cliente si senta abbastanza si-curo da mettersi in discussione

4 Che il cliente si senta apprezzato co-me persona

5 Che il counsellor non giudichi ilcliente

Scopi e funzioni dell’attività1 Che il cliente abbia maggior senso di

autonomia personale2 Che il cliente avverta di riuscire a

comprendere meglio se stesso3 Mettere il cliente in condizione di vi-

vere in modo più soddisfacente eproficuo

4 Che i suddetti miglioramenti abbia-no carattere duraturo

(Counselling Consapevole, Peter Sanders,Ma-nuale Introduttivo, Edizioni La Meridiana, ediz2002).

Approcci psicodinamici:Numerosi approcci contemporanei sipossono far risalire al lavoro di Sig-mund Freud (1856-1939), fondatoredella Psicoanalisi.Parole chiave:

Difese, Significato nascosto,Di manipolazione, Subconscio,Simboli, Fuga.

Gli psicologi o gli psicoterapeuti contem-poranei possono affermare di essere inqualche modo stati influenzato dal lavo-ro di Freud.Tra le numerose scuole di te-rapia che fondò, vanno aggiunte quelle dialcuni suoi studenti e colleghi, tra cui C.G.Jung,Wilhelm Reich, D.W.Winnicot. L’a-nalisi Transazionale è uno degli approccidi Counselling che risente maggiormentedell’influenza di Freud.

Approcci umanisticiFurono generati da un gruppo di psi-cologi americani intorno agli anni ’50.Carl Rogers (1902-1987) influenzòmaggiormente degli altri il Counselling,con il suo testo “Approccio centratosulla persona”Parole chiave:

Ascolto attivo, Non direttivo,Non giudicante, Empatia,Genuino, Centrato sul cliente,Non interpretativo.

Ricordiamo altri psicologi umanistici co-me Abraham Maslow e Rollo May. Leidee di Rogers hanno svolto un ruolo de-



Comunicazione

Prima di passare alla seconda serie di definizioni e notizie sulCounselling, va fatta una considerazione riassuntiva della primaparte: “Nell’ambito delle professioni sanitarie alcuni risultatipositivi con i pazienti si possono ottenere stimolando unpercorso della “consapevolezza, ascoltando in un ambientesicuro e sincero fornendo feedback e supporto.”Sull’azione di “supporto” ed in particolare di “feedback”, so-no molti gli studiosi che si sono cimentati in modelli ed in at-tività di monitoraggio delle teorie anche sopra illustrate, mauno su tutti può essere considerato oggi come modelloadottabile con un un certo successo in medicina. Il “modellodi Johari”.Johari elaborò in uno schema, che prese da lui il nome “Finestradi Johari” la visione di tale approccio.

terminante nel Counselling e nella psicologia.La totale tendenza odierna, sia dal punto di vista educativoche normativo (leggi), in materia sanitaria presuppongono la“Centralità del paziente”.

Approcci comportamentaliAnnoveriamo lo psicologo russo I. P. Pavlov (1849-1946) congli americani J. B.Watson (1878-1958) e B. F. Skinner, fonda-tori del comportamentismo.Parole chiave:

Comportamento, Compiti, Obiettivi,Passo dopo passo, Fare progetti.

Più che Watson, ricordiamo l’influenza del lavoro di Skinner sumolte idee moderne che negli anni ‘70 portarono Joseph Wol-pè ad affinare le teorie dell’apprendimento.Tali teorie si possono oggi trovare in molti approcci di Coun-selling, riconducendo il ruolo del processo di apprendimento aquello di sviluppo umano.

Approcci cognitiviIn quest’area risiedono gli studi sui processi mentali, cogni-tivi.Tali processi furono elaborati da Aaron Beck e AlbertEllis, fondatore della “Terapia del comportamento razionalemotivo”.Parole chiave:

Convinzioni irrazionali, Compiti, Pensiero positivo,Fare progetti, Pensiero logico.

In modo differente Beck ed Ellis elaborarono gli approcci cogni-tivi in finzione del disagio e del cambiamento mentale, generan-do metodologie oggi molto in uso in alcune strutture sanitarieper lo sviluppo di psicoterapie.

Approcci integrativiÈ un mix terapeutico che ha avuto alterne fortune dalla me-tà degli anni ’70 con l’opera di Richard Egan, fondatore del-l’Ecclettismo evolutivo.Parole chiave:

Persone diverse ciascuna con i propri probleminecessitano di diversi tipi di aiuto,Mettere in prospettiva, Non giudicante,Soluzione dei problemi (problem solving).

Egan e Arnold Lazarus con la “Terapia multimodale” hannorappresentato i maggiori fautori degli sviluppi dell’approccio in-tegrativo. Ricordiamo anche Richard Nelson-Jones, Munroe,Manthei e Gary Hermansson.

(Counselling Consapevole, Peter Sanders, Manuale Introduttivo, Edizio-ni La Meridiana, ediz 2002).

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Comunicazione

Ma perché i pazienti possano essere indotti a rivelare i proprisentimenti (ciò vale per tutti noi), occorre che vi siano le “con-dizioni”. Quelle condizioni di cui parla Carl Rogers, vale a direprincipalmente l’empatia, il “non giudizio”, la semplicità, la ge-nuinità o congruenza.

Quando avviene il processo appena stimolato, può prodursi il“cambiamento”, e successivamente questo può portare a nuo-ve “sfide”. Le sfide sono dettate da nuove motivazioni che pos-sono sostituirsi alle precedenti e modificarne gli atteggiamenti.Ecco allora delinearsi una prima importante metodologia, cheho provato a semplificare con gli schemi precedenti.Abbiamo così cominciato a conoscere i primi aspetti “operati-vi” del Counselling.Conoscere questi autori, leggere i loro testi,adottare una metodologia e praticarla quotidianamente, sti-

molerà anche una visione migliore di se stessi e del proprioruolo. Anche quando semplicemente ho trattato l’argomento“feedback” nello schema di Johari, devono essere adottati alcu-ni importanti accorgimenti che traducono in sostanza quantosolo illustrato a livello redazionale.Mi riferisco alle regole per dare un giusto feedback.

Regole del feedback

– Nel comunicare le tue impressioni su un’altra persona, uniscile osservazioni positive a quelle negative. Includile entrambee non elencarne solo gli aspetti positivi o solo negativi.

– Poiché si sta conoscendo il comportamento di una persona,non occorre emettere giudizi troppo drastici o diretti pro-prio sul comportamento, tipo: “Sei troppo arrogante”; mapiuttosto agire sulle nostre impressioni:“La tua voce aveva untono molto arrogante”

– Non emettere giudizi,ma descrivi solo le cose che vedi o chesenti. Ad esempio non dire:“Non hai carattere perciò alzi lavoce”, piuttosto di: “Alzando la voce mi deconcentri e nonriesco ad ascoltarti come vorrei”.

– Offri il feedback su argomenti comuni e non si temi che il tuointerlocutore non conosce o sono al di fuori del suo controllo.

– Parla di te stesso con frasi dirette:“Io penso…”;“Io sento…”;non dire “Tutti sentono …”;“Tutti pensano…”.

– Non essere generico nel dare feedback su circostanze speci-fiche.Ad esempio non dire:“Sei litigioso”,“Sei arrogante”; mapiuttosto esprimiti con frasi che elaborino i comportamenti,tipo:“Quando hai detto quello …. ,ti ho sentito litigioso”.

Ricordiamo che nel dare feedback anche noi ci apriamo e ci ri-veliamo. Bisogna essere pronti a dare vero feedback, molti adesempio danno solo feedback positivo perché hanno timore diferire i sentimenti degli altri, mentre qualcun altro pensa che glialtri possano solo imparare dai propri errori ed allora forni-scono solo feedback negativi.Alla base del feedback occorre dare sempre una forte sensa-zione di sicurezza, di affidabilità.Molto importante è non solo il significato del messaggio,ma an-che la forma con cui viene espresso, il ruolo delle persone ed il

Aperto: corrisponde al nostro comportamento checonosciamo, al nostro modo di essere inpubblico, a ciò che conosciamo di noi.

Cieco: è quello che gli altri vedono di noi e che noinon vediamo.

Nascosto: rappresenta quello che sappiamo di noi chenon vogliamo far vedere agli altri.

Ignoto: racchiude un’area di nostri pensieri, emozio-ni, motivazioni sconosciute a noi e agli altri.

Attenzione, secondo Johari, parlando in modo sincero, dinoi, autorivelandoci e soprattutto prestando ascolto alfeedback proveniente dagli altri, possiamo “espandere”l’area “Aperto”, migliorando così il nostro approccio e larelazione esterna.

Dare feedback può significare dare supporto ed al tempo stessostimolare nuove sfide.Il continuo processo di miglioramento della comunicazione passaattraverso il meccanismo che è di fianco illustrato.

Aperto

Nascosto Ignoto

Chiuso

Autorivelazione Intuito

Feed

back

Scarsosupporto

Fortesupporto

Forte sfida

Forte sfida

Troppa paura, ci sispaventa, ci si difende

Poco interesse,non esistono stimoli

Non vienegenerato impegno.Troppo comodo

È il quadrante piùadatto per stimolare

il processo diautoesplorazione


Comunicazione

contesto anche ambientale.A volte, come ho precedentemen-te accennato, tutto ciò fa emergere uno degli aspetti fonda-mentali del Counseling, dato dalla “personalità” del counsellorche determina la percentuale di successo nella metodologia.Sempre secondo Rogers (C. R. Rogers – Psicoterapia di consulta-zione – Astrolabio, Roma 1971) il “rapporto deve essere ben struttu-rato, con limiti di tempo, di dipendenza, di manifestazioni aggressi-ve riferiti in particolare al soggetto e limiti di responsabilità, di affet-to che il counsellor impone a se stesso. In questa particolare espe-rienza di completa libertà emotiva, strutturata entro limiti precisi,l’individuo è libero di riconoscere e capire i suoi impulsi e le sue strut-ture comportamentali positive e negative, come in nessun altro rap-porto esistente.Questo rapporto terapeutico è diverso ed incompa-tibile con la maggior parte dei rapporti autoritari che caratterizza-no la vita di ogni giorno”.Nello studio della relazione tra atteggia-menti e comportamenti trova spazio la teoria dell’azione ragio-nata, seconda la quale tra atteggiamento e comportamento agi-sce l’intenzione, cioè la volontà di orientare i propri comporta-menti in una determinata direzione. Essa è influenzata da nor-me, regole, consuetudini,modelli e autocontrollo (che rimanda-no al concetto di autoefficacia e locus of control esterno).Ma non è sempre l’atteggiamento ad essere predittivo di uncomportamento: a volte osservando un proprio comporta-mento si può scoprire un proprio atteggiamento in contrastoad esso sviluppando quella che viene chiamata dissonanza co-gnitiva (Festinger 1957). Nel tentativo di ridurre questa disso-nanza, che crea disagio nell’individuo per la non naturale corri-spondenza tra atteggiamento e comportamento, risulta esseremolto più semplice modificare il proprio atteggiamento perchéspesso l’individuo non può, non riesce o non vuole modificareil proprio comportamento.

Nel prossimo Articolo 2 sarà trattato il tema delle modi-fiche del comportamento e della motivazione.

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The Business Of DentistryYour dental school did a pretty good job ofpreparing you for the basic fundamentaldental procedures that you would en-counter. Unfortunately they did little to pre-pare you for the nuts and bolts of dental of-fice management, customer service, ac-counting, consumer law, marketing, etc. Asimportant as your skills as a dental practi-tioner are, without these other skills yoursuccess will be limited.

We all probably know some very suc-cessful dentists with thriving practices thatonly seem to have mediocre skills as apractitioner. On the other hand, you may beone of thousands of dentists that feel thatthey do some of the finest quality dentistryin their area... yet they only have amediocre practice. The reasons for this dis-parity may seem unfair, but patients reallycan’t judge the quality of your dental “treat-ment”. They judge you and your officemore on how they are “treated”.

Your talents and skills as a dentist onlyaccount for about 15% of a patients deci-sion to continue to be a patient, give refer-rals, accept treatment, etc. 85% of their de-cisions will be based on how they are“treated” in other ways. Was there enoughparking spaces close to the building? Didthe receptionist remember their name?Was their favorite magazine available? Didthey have to wait 33 minutes? Did theymisunderstand the coverage of what theirinsurance would cover? There are hun-dreds of other things that affect a patient’sevaluation of your practice. Most of thesethings may seem to have no direct relation-ship to dentistry at all. Screw up in just onearea, however, and you may lose that pa-tient. Like it or not, that is what the busi-ness of dentistry is all about.

There are many books, tapes, seminars,consultants, and study groups where youcan get ideas on how to improve the busi-ness of dentistry. You should make thestudy of business principles as much as apart of your continuing education as keep-ing up on the latest dental research. Re-member, these various business skills willhave a more determining influence on yoursuccess as a dentist than your skills at per-forming excellent dental procedures.

Marketing Is The Most Important Skill Of AllOf all of the skills required to have a suc-cessful dental practice, your ability to mar-ket is probably the most important. If youdisagree with that statement it is becauseyou probably don’t understand what mar-keting is. You most likely equate marketingwith advertising. Advertising is just onesmall aspect of marketing. Marketing is somuch more.

Marketing actually plays a part in virtual-ly every aspect of your practice. The deci-sion to locate your office in a certain area isa marketing decision. Making a case pre-sentation is most definitely a function ofmarketing. Running an ad to attract qualitystaff is marketing. Pricing your fees is amarketing decision. Selecting vendors,cutting costs on supplies, office decor, andcountless other activities are all part ofwhat we call marketing. Oh yes, and decid-ing whether or not to do advertising is alsoa part of marketing.

To Be Successful As A Dentist You Need PatientsThis may sound quite obvious...and yetmany dentists open up their dental office

without having given the matter the first bitof consideration. There are only a limitednumber of ways to get new patients. Thenumber of new patients that you need willvary from dentist to dentist depending ontheir differing practicing philosophies.Whether you reach the personal level ofsuccess you choose will depend upon yourability to effectively get new patients intoyour chair, keep them there for life, and getto refer their family and friends. Here arethe basic ways that you can get patients:

1. Join up with every discount dentalplan, PPO, and state-sponsored wel-fare program. While you may see plentyof patients each day, you may not be ableto make much of a profit.

2. Pick an extremely good location. Theysay that you need three things to be suc-cessful in business: location, location,location. But be careful. A “good” loca-tion with good traffic flow may cost con-siderably more and is no guarantee ofsuccess. I have known several dentiststhat paid extremely high rent to be in themall. Sadly, they discovered that a highvolume of drive-by or walk-by traffic isn’tany good unless they walk in.

3. Buy a very successful dental practice.This can be a smart move depending up-on the asking price and depending uponhow may of the old patients will like thenew dentist.

4. Advertise. Generally erroneously knownas external marketing, advertising is avery costly proposition. Each year moreand more dentists are trying differentpromotional strategies to try to enticenew patients into their practices. Asmore and more dentists do more typesof advertising, advertising becomes lessand less effective. And while advertisingeffectiveness decreases, advertisingcosts seem to increase each year. Every-thing from yellow pages directories, di-rect mail pieces, coupons, newspaperads, radio, TV, new move-in welcomeservices, etc. The truth of the matter isthat many self-promotional advertise-ments and promotions don’t really payoff. And advertised patients tend to gen-erally not be the best quality patient-theyare often just price shoppers and look fordiscount offers. Any patient that you canattract to your practice with a special of-fer for new patients only, can easily be at-tracted to another office on a new-pa-tient-only offer.

5. Sign Up With A Commercial ReferralService. Paying several hundred dollarsor more each month to a referral serviceis pretty expensive. How many of the pa-

How To Professionally MarketYour Dental Practice

by Dr. Mike MaroonManaging Member & Program Director (USA)

Da questo numero di MEDIAMIX iniziamo a pubblicare unaserie di ricerche effettuate in tutto il mondo sul tema del“Marketing” e dello sviluppo della professione odontoiatrica.Com’è organizzata l’odontoiatria nel Mondo?Quali soluzioni sono state trovate per risolvere i problemi diuna professione così delicata, dove il medico deve sostenereinvestimenti, costi gestionali, organizzare il personale,ricercare pazienti e proporre la qualità al giusto prezzo?

Crediamo sia interessante possedere una panoramica internazionale sui temi di gestioneche tanto ci sono cari tra le nostre rubriche. Invitiamo i lettori di MEDIAMIX che voglionoricevere la traduzione dell’articolo in italiano a richiedere la “newsleter” attraverso l’iscrizionegratuita al sito della rivista www.arianto.it



tients that actually come in are goodquality-oriented dental patients? It maypay off for you. If you are paying a thou-sand dollars a month for 20 new pa-tients, that is $50 a lead. Try havingsomeone stand outside near your officeand offer those passing by a fifty dollarbill if they will book an appointment withyour office. While that might sound ab-surd, it really isn’t much different. Butseriously, if you are going to pay thatamount of money each month for 20 newpatient referrals, there are better ways tospend less money...get more new pa-tients...and have more fun doing it!

If you have already tried some of theways outlined above to find new patients,then you probably already understandsome of the difficulties in attracting newpatients. It is frustrating wasting money onadvertising and other promotions that sim-ply don’t work. Do you feel that you doquality dentistry? Are you frustrated thatyou can’t seem to make people aware ofthat fact? Well, there is a way for you tohave the kind of success that you desireand deserve.

As I stated earlier, there are only a limitednumber of ways to grow a dental practice.A few years ago, The Marquette UniversitySchool of Dentistry conducted a survey tofind out how patients choose a dentists.They found that:

1% of patients choose a dentistbecause of a newspaper ad

3.9% choose a practice because of adental society referral

4.4% choose a dentist because theoffice accepts a certain insuranceprogram

6.3% choose a dentist by looking in theyellow pages

12.9% select a dentist based onconvenient location

70.6% are referred by a family member,neighbor, co-worker, or friend

This last area, referrals accounts formore new patients than all the others com-bined. Yet most dentists have never reallystudied this important area of practice de-velopment. Most dentists have had sometraining on referrals, usually involving ask-ing satisfied patients for referrals. But re-ferrals are so much more. Let’s look atsome ways to increase your practice withunlimited numbers of quality referrals.

How To Professionally MarketYour Dental PracticeYou need to learn how to professionallymarket your dental practice. There are sev-eral different strategies that I recommend

to dental professionals that are looking fora quality program to develop new patients.

Develop new patient referrals. 70.6% ofall new patients into the average dentalpractice were referred by family, friends,neighbors, co-workers, etc. And referralsare free. Why would you want to grow yourdental practice using any other way. Wordof mouth advertising is one of the bestways to grow your dental practice. Ofcourse getting existing patients to refer is alot easier said than done. It requires doinga lot of things right. You must learn how totruly satisfy patients needs. You must beconcerned with their concerns and makethem feel special. But as important as refer-rals can be for a practice, very few dentistshave taken the time to study the processand learn how to train patients to refer totheir practice. It is quite possible with somestudy and team effort, to develop a referralsystem in your practice.

Professionally Promote Your Profession.Instead of doing self-promotional advertis-ing, try promoting dentistry. You’ll lookmore professional. Self-promotional adscan often seem unprofessional and maysend out the wrong message. Dentists thatadvertise their practice can often look“hungry” to consumers. Some people rea-son that if you were any good, you would-n’t have to advertise. Run ads that educatethe public about the values and benefits ofdentistry rather than just trying to get pa-tients to visit your office. Take the approachthat dentistry is so important that you en-courage people to see some dentist. Den-tists that take this approach will find thatthey attract the right kind of patients. Amental health hospital that you may haveheard of, Charter Hospital, takes this ap-proach. Their ads always say at the end, “Ifyou don’t get help here, get help some-where.” Who do you think that most peoplewill call first?

Professionally Promote Yourself And YourPractice. You can position yourself as adental professional in a number of ways.One way is to become a spokesperson fordentistry to the local media. You can peri-odically prepare news releases on informa-tion about advances in dentistry that aresent to the media in your area. You will beenhancing your reputation as a profession-al as articles are published and mentionyour name and practice. But even more im-portant, you will also be helping to creategreater public awareness about all the ad-vantages of modern dentistry.

Get Other Professionals To Endorse YouTo Their Patients. This is actually the bestway to professionally grow your dentalpractice-even better than referrals from pa-

tients. Other professionals are often con-sidered opinion leaders or authority fig-ures-especially to their own clientele. Theiropinions and recommendations are oftensought and followed. If you could learnhow to get other professionals, especiallyhealth care professionals, willing to refertheir clients and patients to your practice,you would have it made. Well it is possible.(See the following article on Enlisting theSupport of Other Health Care ProfessionalsTo Promote Dentistry)

If you have an aversion or distaste formarketing, again it is because you probablydon’t yet fully understand what marketingis and how it can benefit your practice andyour profession. You probably confuse ex-ternal marketing or advertising as the onlydefinition of marketing. If that is your ob-jection to marketing than I couldn’t agreewith you more. There is, however, a vastdifference between what dental advertisingis currently doing for dentistry and what re-al professional marketing could do. To un-derstand the difference, let’s look at howwe got to where we are.

Dentistry Discovers MarketingActually, advertisements for dental ser-vices are as old as civilization. The modernprofession of dentistry, though, has alwaystried to police itself to prevent unscrupu-lous dentists from making spurious orfraudulent claims. That dim view of adver-tising led most professional dental associ-ations to severely restrict and limit how anindividual dentist could promote his or herservices. The net effect was that for themost part, there was almost no dental ad-vertising permitted during the “golden age”of dentistry.

In 1978, however, things changed. TheSupreme Court of the United States decid-ed a case that made it permissible for pro-fessionals to market their services. Sincethat time, individuals dentists have spentuntold millions of dollars promoting theirown dental practices. What effect has mar-keting had on dentistry? Well, from aneconomist’s viewpoint, marketing intro-duced competitive pricing to an industrythat had enjoyed “usual and customary”prices. Without competitive pricing that re-sults from advertising, consumers had noway of shopping for a better deal. The op-portunity for price fixing existed in thegood-old-boy dental community. The Fed-eral Trade Commission brought the suit tobust this professional “monopoly” thatdentistry once enjoyed.

Is Marketing Good For Dentistry?I can remember the debate among dentistsat the time of the Supreme Court’s deci-sion. Everyone had an opinion about whateffect marketing would have on the field of



dentistry. Most older and established den-tists were dead set against it. Manyyounger dentists were anxious to find ashort cut to an established practice. Adver-tising was an attractive temptation.

The debate has continued to this day. Ahigh percentage of dentists have triedsome form of external advertising and mar-keting promotions. What effect has all ofthis advertising had on dentistry? I person-ally feel that the industry has lost some ofthe professionalism that dentistry once en-joyed. For example, a self-promotionalmarketing campaign, such as a discount onan initial exam, may give one dentist ashort-term gain. This is often done, howev-er, at the long-term loss of every other den-tist. There was a time in one area that somany dentists were offering exams andcleanings for free or next to nothing, thatmany dentists were finding it hard tocharge a patient for a hygiene visit. Patientscould clip out a coupon and go get it donefor practically nothing.

Not too long ago, I had a visit with a den-tist that has been practicing for just over 20years. I was brought in as a consultant toadvise him about his marketing program.He was getting ready to do his first market-ing campaign. He was concerned about“doing it right” and not offending his col-leagues. Many years ago, he had taken apersonal pledge to never resort to the lowlevel of advertising. Now he stood on theverge of becoming an advertiser. He wasfeeling like a traitor to a cause that he hadfought so long for.

I was able to show him a plan that would

help him meet his new patient developmentgoals, and at the same time do somethinggood for dentistry. This dentist was nolonger troubled, in fact, he was excitedabout his marketing campaign. It is possi-ble to have a professional marketing pro-gram that will benefit your dental practice...and at the same time to do something goodfor dentistry.

Marketing That Is Good For DentistryMarketing is nothing more than a processof communicating the values and benefitsof your products and services to your cur-rent and prospective customers. Not onlyis it O.K. to market dentistry, I think that it isabsolutely imperative to marketing den-tistry. The dental profession has done alousy job as an institution of educating orcommunicating to the American consumerthe values and benefits of dentistry.

The field of dentistry suffers tremen-dously from a “bad image” problem. An es-timated 25% of all patients have a fear ofgoing to the dentist. Others will put off see-ing a dentist because they “need” a vaca-tion. And a vast majority of consumersthink that dentistry is non-essential-that itreally isn’t important to their health. Eventhough dentists enjoy an incredibly highreputation and level of trust as individuals,the profession suffers a real image prob-lem. Many other industries spend millionsannually to work on their image. They havediscovered that you can change how youare perceived by the American consumer.

It is possible to change the public’s per-ceptions. For example, can you remembera time when automobiles didn’t have seatbelts? When they were first introduced asan option, nobody wanted them. Whenthey were required to be installed in all newcars, no one would wear them. Even whenstates started to pass laws requiring theiruse, it wasn’t having much of an effect.When I give presentations or seminars, Iask those attending if they buckled up ontheir drive over. The response is 90% plus.How did we get from practically zero com-pliance to almost total compliance? The an-swer is a relentless series of public servicemessages over the years to educate con-sumers that seat belts save lives.

During the past nearly 20 years of den-tists advertising, our profession could havebeen promoting dentistry and changing thenegative perceptions. Instead of educatingthe public about the values and benefits ofdentistry, dentists were just looking out fortheir own practice.

How You Can Promote The ValuesAnd Benefits Of DentistryFirst, you have a responsibility to see to

your patients’ continuing education. Youneed to educate your patients about the val-ues and benefits of quality dentistry. Informthem about the miracle of modern dentistry.Educate them so that they can tell theirfriends. The only way for patients to be ableto adequately appreciate your dental care isfor them to understand their needs and howyour dental services will benefit them morethan having a new stereo.

Second, it is time for every dentist to getinvolved in promoting the values and bene-fits of dentistry whenever and whereverpossible. Recently, outspoken advocates ofdentistry like Howard Farran and myselfhave begun calling upon dentists to sup-port a national marketing campaign to bepaid for through an increase of A.D.A.dues. This is a great idea, but don’t holdyour breath. Let it out. Let your voice beheard. Let the A.D.A. know how you feel.Talk to other dentists and find out how theyfeel. Start a study club on ways to promotedentistry in your area. Get involved andtake an active role in your local, regional,and state dental society. You can make adifference.

Third, you should take the pledge. Ceaseand desist from ever running advertising ormarketing of any type that seeks merely topromote your dental practice. Dentistsshould all be working together to promotethe profession. Promote dentistry and helpchange patients’ perceptions about the val-ue of dentistry. In that way we will be ex-panding the market and every dentisteverywhere will be busier. Avoid self-pro-motional advertising and become a part ofa program that promotes dentistry.

Finally, you need to get others involved inthe fight against dental illiteracy. Our pro-fession needs to enlist the support of com-munity and business leaders and especial-ly other health care providers. To changepublic opinion about dentistry, we need alarge-scale effort that involves more thanjust dentists. It carries more credibilitywhen patients hear the importance of den-tistry from someone other than a dentalprofessional.

It is especially important to get otherhealth care professionals involved in in-forming consumers about the values andbenefits of dentistry. They can explain totheir medical patients that good oral hy-giene is a part of their overall health. Mostpatients put a lot of trust in their chosenmedical professional and will usually followtheir advice. We can show you severalways to involve other health care profes-sionals in educating the public about theimportance of good dental health.

There are dozens and dozens of possibleways to make your practice compellinglydifferent so as to substantially increasenew patient flow through referrals.


Dermatologia plastica

ABSTRACTBotulin A toxin has been well document-ed as a successful treatment for hyper-functional upper facial expression linesand focal hyperhidrosis.Cosmetic use of botulin A exotoxin hasbecome a routine within dermatology,but safety and efficacy, however, do notimply that adverse effects seldom occur.The treatment needs good training toavoid the few possible complications andadherence to a few simple guidelinescan reduce the adverse reactions.Furthermore lots of other indications arerising as possible target of botulin A exo-toxin in dermatology.

IntroduzioneIl Clostridium botulinum è un bacillo anae-robio responsabile dei segni clinici e deisintomi del botulismo.Il batterio fu isolato nel 1895,ma soltantonel 1946 fu purificata la forma cristallinadella tossina, ad opera di Schantz.La tossina esplica la sua azione bloccandoe inibendo il rilascio presinaptico dell’ace-tilcolina, impedendo così la trasmissionenervosa in modo permanente.L’azione si evidenzia dopo 24 ore ed ècompleta dopo 72 ore.Tuttavia, una nuova trasmissione nervosasi ripristina in un tempo variabile - mini-mo di tre mesi - ottenendo la completa

reversibilità della funzione della placcamotrice. I muscoli colpiti dalla tossinavanno incontro ad una paralisi flaccida.La dose letale è di circa 40 UI per Kg dipeso corporeo.Il Clostridium botulinum produce settesierotipi di neurotossina (A-G), tutte pro-teine con alto peso molecolare (150.000mW) composte da una catena pesante eda una catena leggera tenute insieme daponti disolfuro e legami non-covalenti.La catena pesante è responsabile del le-game con le terminazioni nervose, la leg-gera è tossificante. Dopo l’endocitosidell’intera molecola, la tossina viene scis-sa per rottura di un ponte disolfuro.Le applicazioni terapeutiche nel tratta-mento delle iperfunzionalità muscolaricon il botulino si devono ad Alan Scottche usò il materiale purificato da EdwardSchantz negli anni ’60.Il trattamento delle rughe di espressionedovute ai muscoli mimici è stato descrit-to per la prima volta da Carruthers eCarruthers nel 1992.Il primo resoconto sull’anidrosi indottasperimentalmente dall’uso della tossinabotulinica è stato pubblicato da Chesirenel 1996; nello stesso anno Bushara et al.suggerirono il trattamento dell’iperidrosicon tossina botulinica (7K).

Preparazioni commercialiIn Europa sono disponibili varie prepara-zioni della tossina botulinica A (BTXA),

che differiscono tra loro per il contenutoin proteine, per la temperatura di conser-vazione, per la quantità di prodotto e lacomposizione del complesso botulinico esoprattutto per le unità contenute persingola fiala. Il Botox® prodotto dalla Al-lergan contiene 100 UI di BTXA (attual-mente commercializzato ad uso esteticocon il nome di Vistabex®, Allergan), il Bo-toxinA 100® prodotto dalla Ermex con-tiene 100 UI di BTXA, il Dysport ® pro-dotto dalla Ipsen contiene 500 UI.Una UI di Botox® e di BotoxinA® corri-sponde ad 3-5 unità di Dysport®.La tossina botulinica di tipo B è in com-mercio con il nome di Neuroblock® ed èprodotta dalla Elan.Questo tipo di tossinaè un farmaco di seconda scelta soprattut-to nel trattamento della spasticità, ma an-che in campo dermatologico, nei casi incui si siano formati anticorpi anti BTXA.

Preparazionedel prodotto Ad oggi, le preparazioni in commerciosono tutte per uso ospedaliero e devonoessere diluite.Per facilitare la comprensione delle diluizio-ni e delle unità internazionali da utilizzareespresse in questo lavoro ci riferiremo allediluizioni ed alle unità internazionali dellaBTXA prodotta da Allergan con il nome diBotox®. La scelta è dovuta unicamente alfatto che la maggioranza dei lavori in lette-ratura è riferita a questo farmaco.

Dermatologia& Bellezza Uso della

tossina botulinicain dermatologia:

update e linee guida

MAURIZIO BENCISegretario Società Italiana Dermatologia Estetica e Correttiva

PIERFRANCESCO CIRILLOVice Presidente Società Italiana Dermatologia Estetica e Correttiva

PAOLO SILVESTRISVice Presidente Società Italiana Dermatologia Psicosomatica

NERELLA PETRINIDirettore Responsabile di Dermatologia Ambulatoriale

Organo Ufficiale di Stampadell’Associazione Italiana Dermatologi Ambulatoriali (AIDA)

Indirizzo per la corrispondenza:AIDA – Via Amendola 27, 51017 Pescia (PT)Sito Web: www.aida.it – E.mail: [email protected]



Per l’uso di Dysport® è necessario molti-plicare il numero delle unità per 3-5.Il prodotto viene fornito in fiale sterili da100 UI, deve essere mantenuto in freezera -5°C e va somministrato entro 4 oredal momento della ricostituzione.Botox® deve essere limpido, senza colo-re, senza granulosità. Il prodotto deve es-sere ricostituito con soluzione salina cono senza conservanti.Le diluizioni maggiormente utilizzate so-no 2ml/100UI, 2,5ml/100UI per l’uso der-mocosmetologico, mentre le diluizionipiù utilizzate nell’iperidrosi variano intor-no a 4-5ml/100 UI. Numerosi lavori indi-cano che la tossina ricostituita può esseremantenuta a 2-8 °C e utilizzata senzaperdere potenza per più di un mese.

Specifichedell’autorizzazione a finiestetici della tossinabotulinica di tipo ALa btxA è stata autorizzata nel marzo2004 ad uso estetico con speciali limita-zioni e solo in riferimento ad un prodot-to (Vistabex®, Allergan).La btxA è indicata per il temporaneo mi-glioramento delle rughe verticali da gra-do moderato a grave, tra le sopraciglia alcorrugamento negli adulti di età inferiorea 65 anni, quando la gravità delle rughe haun importante impatto psicologico per ilpaziente. L’uso è limitato a medici specia-listi in dermatologia, chirurgia plastica,chirurgia maxillo-faciale e oftalmologi.

Uso della tossinabotulinica nelle rughedel voltoLa perfetta conoscenza dell’anatomiadella muscolatura del volto è assoluta-mente indispensabile, considerando chele connessioni tra i muscoli e le inserzionidelle fibre sono spesso personali.Al momento il trattamento con la BTXAper rimuovere le rughe di espressionedella parte superiore del volto sembra siail migliore ed il più semplice se paragona-to ad un trattamento di laser resurfacingo ad un intervento chirurgico.L’uso della BTXA è soprattutto indicatoper le rughe della glabella, della fronte edell’area periorbitale (“zampe di gallina”),ma anche altri distretti della parte inferio-re del viso possono essere trattati conmaggiore attenzione.

Rughe glabellari. Le rughe glabellari sievidenziano naturalmente con i movi-menti del volto e sono il risultato dellatrazione della pelle da parte dei muscolisottostanti. I muscoli coinvolti sono il pro-cerus e il corrugator supercilii.

La BTXA viene iniettata nei muscoli sud-detti in 5 punti principali, infondendo len-tamente una modica quantità (non supe-riore a 4-5 UI per sito di iniezione) diret-tamente nel corpo muscolare, una inie-zione nel muscolo procerus e 2 per ognicorrugator supercilii, per un totale di 20-25 UI. (vedi Fig. 1).

Fig.1: punti di iniezione per iltrattamento delle rughe glabellari.

Rughe della fronte. Le rughe dellafronte sono formate dalla trazione delmuscolo frontale.Questo muscolo oltre a corrugare lafronte è responsabile dell’innalzamentodel sopracciglio.Vengono consigliati due schemi terapeu-tici di iniezione:- Il primo iniettando 3-5 UI nel musco-

lo frontale parallelamente alle arca-te sopraccigliari in 4 siti di iniezione(Fig. 2).

- Il secondo iniettando 3-5 UI nel mu-scolo frontale in 5 siti di iniezione conun andamento a ventaglio verso l’attac-catura dei capelli (Fig. 3).

Figg. 2-3: punti di iniezione e dosi inU.I. di tossina botulinica A per iltrattamento delle rughe frontali.

In entrambi gli schemi terapeutici laBTXA è iniettata nel corpo del muscolo,evitando categoricamente una zona di 1-2 cm dalla salienza ossea che delimita l’ar-cata sopraciliare superiore, onde evitareuna possibile ptosi del sopracciglio.

Rughe periorbitali. Il muscolo coinvol-to nella formazione delle rughe periorbi-tali (zampe di gallina) è l’orbicularis oculi.I siti di iniezione sono essenzialmente 3 edevono essere individuati tra le rughedegli occhi, dopo aver chiesto al pazientidi ridere in modo esasperato. L’ago deveessere inserito ad 1-1,5 cm dal margineosseo dell’orbita, in modo assolutamenteperpendicolare al piano della pelle.Le dosi da iniettare vanno da 2 a 5 UI persito di iniezione (Fig 4). Assolutamente daevitare l’iniezione della BTXA nella guan-cia, in quanto potrebbero essere interessa-te le fibre afferenti del nervo zigomatico,producendo una paresi faciale a tipo Palsy.

Fig 4: punti di iniezione e dosi in U.I.di tossina botulinica A per iltrattamento delle rughe periorbitali

Effetti collateraliLe poche complicazioni che sono statedescritte in letteratura sono dovute ad

1

2

3

4



inadeguate precauzioni, a tecniche di inie-zione imprecise o ad iniezione di soluzionitroppo poco diluite. Le complicanze sonocomunque sempre reversibili e tempora-nee (da pochi giorni a qualche mese).Le reazioni possono essere generalizzate,quali nausea, fatica, malessere generale,sintomi influenzali, rashes cutanei, o locali,come eritema, ecchimosi (quando avvie-ne la penetrazione o la rottura di un pic-colo vaso, oppure il paziente assume anti-coagulanti o salicilati), emicrania (non èinfrequente e può iniziare 2-3 ore dopol’iniezione e durare per circa 6 ore).Un particolare fastidio nel punto di inie-zione viene spesso riferito dai pazienti.Le complicanza più importante è la ptosidi una o di entrambe le sopracciglia o laptosi di una o di entrambe le palpebre,dovuta ad inappropriato uso della tossi-na, un volume iniettato inadeguato o unaerrata direzione dell’ago.Può verificarsi un risultato asimmetricood insoddisfacente a causa di una iniezio-ne non bilanciata della tossina, per unainiezione troppo superficiale o troppo vi-cino alla galea o intravascolare o per l’uti-lizzazione di una dose troppo piccola.Non sono stati riportati casi di allergia al-la tossina botulinica A (Botox®).Vengono comunque raccomandate av-vertenze importanti quali:1. Il prodotto non deve essere usato in

gravidanza o allattamento2. È controindicato in pazienti affetti da

Myastenia gravis3. La BTXA può modificare l’azione dei

farmaci contenenti curaro (gli anestesistidevono fare attenzione se il pazientedeve sottoporsi ad anestesia generale).

Indicazioni secondarieper l’uso della BTXAnella parte inferioredel voltoLabbro superiore. Iniezioni periorali dipiccolissime quantità di BTXA nel mu-scolo orbicularis oris al di sopra del vermi-glio possono diminuire le piccole rugheverticali del bordo del labbro superiore.Si può utilizzare 1UI per quarto di labbroed eventualmente ripetere entro due setti-mane il trattamento,se necessario. È impe-rativo iniettare piccole quantità e mantene-re una simmetria nelle iniezioni, conside-rando sempre la linea mediana del volto.L’utilizzazione della BTXA può causareun appiattimento del contorno rilevatodel vermiglio, necessitando quindi un ul-teriore ritocco con un filler.L’iniezione in questa sede può essere cau-sa di asimmetria del labbro superiore,può residuare anche un deficit motoriodel labbro che impedisce azioni del vivere

quotidiano, come fischiare, succhiare, fu-mare, suonare uno strumento a fiato, etc.

Mento. L’ipercinesi del muscolo delmento può causare una linea orizzontalemolto pronunciata o addirittura un men-to con un aspetto ad “acciottolato”.Questi inestetismi possono essere tratta-ti con una singola iniezione di BTXA di-rettamente nella punta del mento, pro-fondamente nel muscolo, di circa 5-10 UI.

Angoli della bocca. La BTXA può es-sere utilizzata per correggere le piegheche si formano agli angoli della bocca(“pieghe della marionetta”). Per trattarequesto inestetismo vengono iniettate 3-5UI per lato nel muscolo depressor angulioris, esattamente sul bordo della mandi-bola nel punto di incontro con una lineacontinua che unisce l’angolo del naso conl’angolo della bocca.Anche per questa tecnica di trattamentoè importante mantenere una esatta sim-metria, comunque l’iniezione nel muscolodepressor oris può causare anomalie nelmovimento del labbro inferiore.

Inestetismi del collo. Il muscolo plati-sma, con il suo cedimento dovuto all’età,è spesso causa di inestetiche linee oriz-zontali e soprattutto di bande verticaliprominenti. Il trattamento con BTXA inquesto muscolo può appianare questi ine-stetismi e migliorare la tensione delle ban-de del collo. La BTXA va iniettata nellebande anteriori, iniziando ad una distanzadi 2.5-4 cm dal bordo della mandibola espaziando le iniezioni di 2-3 cm per unmassimo di 3-4 iniezioni per banda,per unmassimo di 6 UI per lato.Le iniezioni devono essere così superficia-li da produrre un pomfo. Da evitare in as-soluto le grandi quantità e la profondità.Gli effetti collaterali maggiori sono la dif-fusione ai muscoli laringei o allo sterno-cleidomastoideo, che causa disfagia e de-bolezza del collo; inoltre è possibile inte-ressare i muscoli fonatori impedendo laparziale fonazione o il raggiungimento dinote elevate nei cantanti.

Durata dei risultatiNumerosi studi sono stati effettuati sul-l’uso del BTXA nelle rughe del volto.La durata dei risultati sembra legata amolte variabili (Figg. 5a-5b e 6a-6b).In alcuni studi viene riferito che l’effettoinizia ad essere evidente entro le prime24-72 ore e che il picco massimo del trat-tamento viene raggiunto attorno al 30°giorno dopo l’iniezione.La durata sembrasi mantenga sino a 3-6 mesi per alcunistudi, per le rughe glabellari vengono ri-

portati periodi più lunghi (3-7 mesi). Inol-tre sembra che la durata si allunghi in queipazienti che hanno avuto più trattamentidurante l’arco di un anno.

Figg. 5a-5b: rughe frontali prima edopo il trattamento con tossinabotulinica A

Figg. 6a-6b: rughe glabellari prima edopo il trattamento con tossinabotulinica A

L’età dei pazienti può influire sul risultato,infatti pazienti che hanno più di 50 annihanno un risultato inferiore a soggetticon meno di 50 anni; questo a causa diuna perdita di elasticità dermica con l’età.Inoltre l’attività muscolare ripetuta neltempo può portare allo sviluppo di con-nessioni fibrotiche subdermiche che pos-sono rendere permanenti alcune rughe.

5a

5b

6a

6b



La possibilità della produzione di anticorpiinattivanti la BTXA è riportata per uso dialte dosi e per trattamenti ripetuti a brevedistanza di tempo (meno di tre mesi).

Uso della tossinabotulinica nell’iperidrosi La tossina botulinica agisce anche sulleghiandole sudoripare eccrine. Le ghian-dole sono tubulari e le cellule secretoriesono circondate da cellule mioepitelialiche si contraggono quando stimolate dal-l’innervazione simpatica che usa l’acetil-colina come neurotrasmettitore.L’iperidrosi, intesa come eccessiva sudo-razione,può essere suddivisa in generaliz-zata e localizzata.La forma localizzata si evidenzia maggior-mente alle ascelle, al palmo delle mani edalla pianta dei piedi. Inoltre può essereidentificata anche una forma di iperidrosinella regione temporo-auricolare dopostimolazione delle papille gustative (sin-drome di Frey). La concentrazione delleghiandole sudoripare e la anormalequantità di sudore prodotto nell’area af-fetta vengono evidenziate con il test delsudore di Minor. La pelle viene bagnatacon liquido di Lugol (iodio g. 2, ioduro dipotassio g. 4, acqua distillata fino a g.100);quando la pelle si è asciugata la parte vie-ne cosparsa di polvere di amido (riso opatate), che determina delle zone blua-stre al contatto diretto con il sudore.

Tecnica di infiltrazioneDopo aver individuato la zona da tratta-re, questa viene disegnata e suddivisa inpiccoli quadrati di circa 1-2 cm2. Ogniquadrato viene infiltrato con una piccolaquantità di soluzione (0,1-0,2 ml) (Fig. 7).

Fig 7: disegno dell’area ascellareda trattare

Viene raccomandata l’iniezione intracuta-nea più superficiale possibile, in quanto lasostanza si può diffondere ad una distan-za di 1-2 cm dal sito di iniezione.L’infiltrazione intracutanea sembra offrireun miglior rapporto rischio-beneficio, di-minuendo sensibilmente l’unico rischioimportante che può avvenire a carico del

palmo della mano, consistente in una de-bolezza muscolare transitoria.

Dosaggio per iltrattamentodell’iperidrosiSono stati pubblicati numerosi studi suidosaggi standard nell’iperidrosi.Numerosi protocolli riportano dosi chespaziano da 30UI fino a 250 UI per sedetrattata, con durata del trattamento varia-bile da 6 mesi a 29 mesi, sia per l’iperidro-si ascellare che palmare. Due importantistudi prospettici multicentrici nel tratta-mento dell’iperidrosi ascellare riportanorisposte che variano dall’ 82 al 97 % nelleprime 4 settimane. La regola generale èquella di utilizzare la minor quantità possi-bile di BTXA per non indurre una reazio-ne anticorpale alla tossina, iniziando con 50UI di per sede trattata (ascella, palmo).

Effetti collateraliIl dolore nella sede di iniezione è l’effettocollaterale più frequente durante il tratta-mento, soprattutto in sede palmoplanta-re. L’uso di un anestetico per contatto, 2ore prima dell’intervento (EMLA®) in se-de ascellare è sufficiente per eliminare lasintomatologia. In sede palmoplantarequest’ultimo può tuttavia non essere suffi-ciente e quindi può rendersi necessarioun blocco nervoso mediante anestesiatronculare. L’infiltrazione della BTXA puòcausare lievi ematomi. La debolezza mu-scolare transitoria si verifica quasi esclusi-vamente a livello palmare e sembra sia indiretta correlazione con il volume inietta-to e la profondità della iniezione.In rari casi è stata osservata cefalea neltrattamento dell’iperidrosi.

Altre indicazioni indermatologiaL’uso della BTXA è stato esteso a nume-rose patologie che vedono la contrattilitàmuscolare e l’eccessiva sudorazione co-me fattore scatenante o aggravante.In dermatologia è stata riportata l’efficaciadell’uso della BTXA nella terapia dell’ecze-ma disidrosico; studi preliminari mostranocome la soppressione del sudore da partedella BTXA aumenti la velocità di guarigio-ne, ma anche ne riduca le recidive.

Considerazioni conclusiveNonostante la relativa tranquillità di utiliz-zo della tossina botulinica (complicazionisempre reversibili, temporanee e nonfrequenti – anche se estremamente an-goscianti per il paziente... e per il medico!)dobbiamo comunque sottolineare l’asso-luta necessità di una formazione miratadegli utilizzatori del prodotto, che devo-

no essere in possesso di una perfetta co-noscenza, oltre che delle caratteristichedella tossina, dell’anatomia e della mimicadella sede da trattare e della tecnica diiniezione.Ricordiamo che ai fini di scorag-giarne un utilizzo improvvisato e sprovve-duto, l’autorizzazione ministeriale preve-de limitazioni precise nell’uso del prodot-to e assolute limitazioni al personale me-dico che può utilizzare il prodotto stesso,ossia “l’uso è riservato a chirurghi plastici,dermatologi, oftalmologi e chirurghi ma-xillo-faciale”.

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