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© Ministerio de Salud

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Jr. Cápac Yupanqui 1400, Jesús María Telf. 471.3254 / Fax: 471-7443 Lima, Perú

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

PARA EL DIAGNÓSTICO DE ANEMIA POR HEMOGLOBINOMETRO

COMITE RESPONSABLE: Dr. Wilmer Marquiño Quezada Lic. T.M. Rosalina Reyes Bocanegra COMITE EDITOR Dr. Alfonso Zavaleta Marlinez Vargas Dr. César Cabezas Sánchez Dr. Carlos Carrillo Parodi Dr. Jaime Chang Neyra

MINISTERIO DE SALUD ALTA DIRECCION Dr. Marino Costa Bauer Ministro Dr. Alejandro Aguinaga Recuenco Vice-Ministro de Salud

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Dr. Carlos Carrillo Parodi Jefe

CENTRO NACIONAL DE LABORATORIOS EN SALUD PUBLICA Dr. César Cabezas Sánchez Director General

PROGRAMA DE COMPLEMENTACION ALlMENTARIA PARA GRUPOS EN MAYOR RIESGO - PACFO Dr. Luis Santa María Juárez Jefe del Programa

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Agradecimientos: El Comité Responsable agradece a los señores doctores Víctor Ulloa y Wilson Ruíz Gil, del Departamento de hematología del Institulo de Investigación de la Altura - UPCH, por la colaboración brindada en la revisión del presente manual. Asimismo se hace extensivo el agradecimiento a la Lic. Nancy C. Linares Fuentes de la Oficina de Estadística e Informática-INS por su apoyo brindado en el análisis de los resultados del estudio piloto.

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INDICE

Prólogo............................................................................................................................................ 8 Resolución Jefatural.... ................................................................................................................... 9 Capítulo I: Anemia ........................................................................................................................ 10 1. Definición ................................................................................................................. 10 2. Causas..................................................................................................................... 11 Anemia arregenerativa ............................................................................................. 11 Anemia regerativa .................................................................................................... 11 3. Manifestaciones clínicas del síndrome anémico ..................................................... 14 4. Diagnóstico .............................................................................................................. 15 Exámenes de laboratorio ......................................................................................... 15 a. Examen morfológico del frotis sanguíneo ..................................................... 16 b. Volumen corpusculár medio.......................................................................... 18 c. Recuento de reticulocitos .............................................................................. 20 d. Velocidad de sedimentación globular............................................................ 20 e. Examen de la médula ósea........................................................................... 20 5. Anemia en la altura.................................................................................................. 23 CapítuloII: Dosaje de hemoglobina............................................................................................. 26 1. Definición ................................................................................................................. 26

2. Dosaje de hemoglobina usando un hemoglobinómetro: HemoCue®............................................................................................................... 26 2.1. Descripción.................................................................................................... 27 2.2. Principio......................................................................................................... 27 2.3. Partes del Hemoglobinómetro....................................................................... 27 2.4. Material a utilizar ........................................................................................... 27 2.5. Recomendaciones......................................................................................... 27 2.6. Selección de la zona de punción................................................................... 27 2.6.1 Punción del dedo ................................................................................. 28 2.6.2 Punción del talón ................................................................................. 28 2.7. Instalación del Hemoglobinómetro HemoCue® ......................................... 29 2.8. Obtención de la muestra ............................................................................ 31 2.9. Recolección de la muestra ......................................................................... 31 2.10. Dosaje de hemoglobina.............................................................................. 31 2.11. Pasos a seguir para el dosaje de hemoglobina ......................................... 31 Capítulo III: Problemas comunes en la utilización del fotó-

metro HemoCue®................................................................................................... 37 Capítulo IV: Dioseguridad............................................................................................................ 39 1. Definición ............................................................................................................. 39 2. Agente de riesgo.................................................................................................. 39 3. Programa de bioseguridad .................................................................................. 39 4. Precauciones generales ...................................................................................... 40 5. Bioseguridad en la obtención de muestras ......................................................... 40 Anexos:.......................................................................................................................................... 41 Anexo 1: Estudio piloto ............................................................................................ 42

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Anexo 2: Situaciones que pueden falsear el valor de la concentración de Hemoglobina .................................................................................. 44

Anexo 3: Técnicas poro lo utilización del fotómetro HemoCue@.............................................................................................................. 45 ·Especificaciones .......................................................................................... 45 ·Guía para resolver problemas comunes...................................................... 46 ·Mantenimiento ............................................................................................. 50 Bibliografía .................................................................................................................................... 51

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PRÓLOGO

La anemia es una de las comunes manifestaciones de enfermedad en las áreas tropicales, en las que coincidentemente se encuentran los pueblos en vías de desarrollo. Su prevalencia y morbilidad es mayor en pre-escolares y mujeres gestantes, siendo las causas más frecuentes la deficiencia del hierro, la parasitosis intestinal y la malaria. Los programas de complementación alimentaria orientados a mejorar los niveles de deficiencia nutricional, deben considerar otros factores concurrentes con las enfermedades infecciosas y parasitarias para tener un mejor impacto. En este sentido se hace necesario contar con instrumentos a nivel local para medir las variables como la anemia. Por estas consideraciones y producto del trabajo colaborativo entre el Centro Nacional de Laboratorios de Salud Pública y el Programa de Complementación Alimentaría para Grupos en Mayor Riesgo presentamos el manual que estandariza un método de diagnóstico para la evaluación de anemia en el nivel local, no sólo de áreas donde el Instituto Nacional de Salud realiza actividades de complementación alimentaría si no también útil para trabajos de campo a través del Sistema Nacional de la Red de Laboratorios que se tiene a lo largo y ancho del territorio nacional.

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CAPITULO I ANEMIA

1. Definición La anemia se define como la disminución de la concentración de hemoglobina por debajo de unos límites considerados como normales para una determinada población de la misma edad, sexo y condiciones medioambientales (Tabla N° 1). La diferente concentración de hemoglobina entre varones y mujeres se explica por el diferente efecto androgénico sobre la eritropoyesis y la anemia fisiológica infantil se ha relacionado con el menor tamaño y el diferente comportamiento metabólico de los eritrocitos durante este período de crecimiento. Estudios recientes parecen demostrar también que a partir de los 70 años existe una disminución de la hemoglobina sin causa aparente que la justifique (anemia senil) y cuyo mecanismo se atribuye al descenso del efecto androgénico yola menor secreción renal en la vejez. Aunque la anemia se acompaña siempre de una disminución de la masa eritrocitaria, no es obligado el descenso del número de eritrocitos, de manera que pueden darse situaciones en las que la disminución de lo hemoglobina se acompaña de una cifra normal o aumentada de eritrocitos yola inversa, cifras disminuidas de eritrocitos pueden coexistir con uno concentración de hemoglobina normal. Otro aspecto que ha de tenerse en cuenta en la interpretación del valor de la concentración de hemoglobina es la posible variación del volumen plasmático, por cuanto existen circunstancias diversas que pueden ser causa de falsos aumentos o disminuciones de ésta por hemoconcentración o hemodilución, respectivamente.

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2. Causas La anemia constituye una de las causas más frecuentes de la consulta, por tres motivos principales: a) Su elevada incidencia en mujeres jóvenes y en determinadas poblaciones con problemas nutricionales (déficit de hierro y ácido fólico principalmente); b) Suele acompañar a numerosas situaciones patológicas del organismo en las que constituye una manifestación del transtorno subyacente; y, c) Su elevada frecuencia en determinados grupos étnicos (talasemias, hemoglobinopatías, paludismo). Según su mecanismo fisiopatológico las anemias pueden clasificarse en dos tipos: arregenerativas o de origen "central", y regenerativas o de origen "periférico". . Anemia Arregenerativa: Obedece a un trastorno situado en la médula ósea (origen central), siendo escaso ó nulo el efecto compensador de la estimulación eritropoyética. Este tipo de anemia se caracteriza fundamentalmente por un descenso del número de reticulocitos en sangre periférico y sus posibles mecanismos etiopatológicos pueden situarse a diferentes niveles de la línea celular eritropoyética (Tablas N° 2 y 3). Las causas de anemia más frecuentes en el Perú son las de tipo nutricional (deficiencia de hierro, vitamina B12 y ácido fólico). . Anemias Regenerativas: Obedecen a una pérdida periférico de hematíes por hemorragia ó hemólisis. En este tipo de anemia el estímulo eritropoyético medular secundario a la hipoxia adquiere gran importancia, por lo que suele ir acompañado de una intensa regeneración eritroblástica y un aumento del número de reticulocitos en la sangre periférico (Tabla N° 4)

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3. Manifestaciones clínicas del síndrome anémico Las manifestaciones clínicas de la anemia (síndrome anémico) son consecuencia de la puesta en marcha de diversos mecanismos de compensación ante el descenso de la oxigenación (hipoxia) de los tejidos y dependen, principalmente, de la edad del paciente, de la rapidez de su instauración y del estado del sistema cardiovascular. Las principales manifestaciones clínicas son: →Palidez (Fig. Nº 1) →Sintomatología general

- Astenia - Disnea de esfuerzo - Fatiga Muscular

→Manifestaciones cardiocirculatorias - Taquicardia

- Palpitaciones - Soplo sistólico funcional

→Transtornos neurológicos - Alteraciones de la visión - Cefalea - Alteraciones de la conducta - Insomnio

→Alteraciones del ritmo menstrual - Amenorrea →Alteraciones renales

- Edemas

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→Transtornos digestivos - Anorexia - Constipación

4. Diagnóstico La realización de la anamnesis y la exploración física constituyen siempre el primer paso en el estudio de una anemia, ya que esta no es nunca una enfermedad en sí misma sino siempre el signo de un transtorno subyacente. Por ello, sólo una correcta integración de los datos aportados por la clínica y el laboratorio permitirán determinar su origen y aplicar la terapéutica más adecuada. EXÁMENES DE LABORATORIO La confirmación de una anemia requiere demostrar el descenso de la concentración de hemoglobina en sangre. La determinación de la hemoglobina es uno de los procedimientos diagnósticos más fiables tanto por la elevada precisión del método colorimétrico de la cianometahemoglobina, recomendado por el Comité Internacional de Estandarización en Hematología (ICSH), como por la existencia de un Patrón de Referencia Internacional que garantiza la exactitud. En la actualidad, este método ha sido incorporado a prácticamente todos los equipos automáticos de análisis, por lo que el margen de variación de la concentración de hemoglobina entre diversos equipos bien calibrados es muy pequeño. Una vez demostrada la existencia de anemia, lo que procede es determinar su causa o diagnóstico etiológico. Para ello, la pauta de exámenes complementarios que han de realizarse

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debe venir determinada por la integración de los datos aportados por la clínica y el laboratorio (Tabla N° 5).

Aunque para cada tipo de anemia el número y características de las pruebas varían considerablemente, desde el punto de vista hematológico existen cuatro pruebas de realización obligada y otras opcionales. Las pruebas obligadas se refieren siempre a los parámetros hematimétricos generales, entre los que destacan el Volumen Corpuscular Medio (VCM), el examen morfológico del frotis sanguíneo, el recuento de reticulocitos y la Velocidad de Sedimentación Globular (VSG). Las pruebas opcionales son el examen morfológico de la médula ósea y la biopsia ósea. a. Examen morfológico del frotis sanguíneo

A pesar de la automatización, la observación morfológica del frotis de sangre continúa siendo una de las exploraciones imprescindibles en el diagnóstico de toda anemia. Ello es así ya que es el único modo de apreciar las alteraciones de la forma de los eritrocitos y/o la presencia de inclusiones en su interior y que en algunos casos constituyen el criterio diagnóstico fundamental. Asimismo, es extremadamente útil en la orientación clínica de ciertas hemopatías que cursan con alteraciones leucocitarias y/o plaquetarias (Tabla N° 6).

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b. Volumen Corpuscular Medio El volumen corpuscular medio (VCM), uno de los Índices Eritrocitarios de Wintrobe (Tabla N° 7), informa sobre el tamaño de los eritrocitos, por lo que es extraordinariamente útil para establecer una primera orientación etiológica y fisiopatológica de la anemia (Tabla N° 8).

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Así mismo, permite practicar las exploraciones complementarias necesarias para establecer el diagnóstico diferencial.

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c. Recuento de reticulocitos El carácter regenerativo ó arregenerativo de una anemia se establece siempre a partir del recuento de reticulocitos. El valor del recuento de reticulocitos puede expresarse en porcentaje con respecto a la cifra global de eritrocitos o en valor absoluto. Cuando los reticulocitos se expresan en porcentaje existen dos causas de error que deben ser corregidas: a) el valor viene referido a una cifra de eritrocitos normal (en caso de anemia ésta se halla casi siempre disminuida), y b) no tiene en cuenta la salida prematura de reticulocitos en caso de anemia, pues normalmente los reticulocitos de sangre periférico tardan 2 días en madurar y en caso de anemia, 4 días. Sin aplicar ambas correcciones, el porcentaje de reticulocitos no es un buen índice de regeneración eritrocitaria, ya que ésta resulta sobrevalorada. Para realizar la corrección del porcentaje de reticulocitos algunos autores utilizan la siguiente fórmula:

Ejemplo: En un varón con un Hto. del 20% y reticulocitos del 6%, el valor corregido (IR) será de 1.3. Un IR inferior a 2 indica capacidad de regeneración eritropoyética disminuida, y un IR superior a 3, una capacidad normal. Si la cifra de reticulocitos se expresa en valor absoluto, no es necesaria la corrección, ya que en el cálculo realizado a partir del porcentaje se considera la cifra real de hematíes. En adultos, el valor normal de reticulocitos varía entre 0,2 y 2% (25-85 x 109/L Y en recién nacidos a término es algo más elevado: 2-6% (media de 150 x 109/L). d. Velocidad de sedimentación globular La velocidad de sedimentación globular (VSG) es un parámetro inespecífico pero que, por su simplicidad, puede ser de gran utilidad en el diagnóstico de ciertas anemias y en especial de todas aquellas relacionadas con procesos inflamatorios crónicos y reumáticos (polimialgía reumática o enfermedad de Horton), paraneoplásicos ó en las gammapatías monoclonales (mieloma, macroglobulinemia de Waldestron y crioglobulinemia). En todos estos procesos y algún otro (enfermedad de Hodgkin), la VSG se halla muy aumentada, por lo que no sólo constituye un dato de utilidad diagnóstico, sino también un criterio para seguir la evolución del proceso o su respuesta al tratamiento.

e. Examen de la médula ósea En determinadas situaciones, el diagnóstico de una anemia exige practicar un examen morfológico de la médula ósea (mielograma) y, eventualmente, una biopsia ósea. El mielograma informa sobre las características morfológicas de las células mieloides y la

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proporción entre series granulocítica y eritroide (relación normal: 3/1). Con ello pueden excluirse los transtornos cuantitativos ó cualitativos de la hematopoyesis como posibles causas de la anemia. La práctica de un mielograma suele complementarse con otras pruebas que facilitan la orientación etiológica de la anemia. Entre ellas, destacan la tinción del hierro (reacción del Perls) para el diagnóstico de ferropenia, anemia refractaria sideroblástica o síndrome inflamatorio crónico, el estudio citoquímico, inmunofenotípico, citogenético o ultraestructural de las células hematopoyéticas, el cultivo in vitro de progenitores o los cultivos para gérmenes de la tuberculosis, histoplasmosis o Mycobacterium avium para el diagnóstico de fiebre de origen desconocido (FOD) asociada a la anemia. En aquellos casos en que además de la morfología se requiere conocer otros aspectos del tejido hematopoyético, tales como la arquitectura del hueso, la disposición de las células en su conjunto o su proporción global en relación con las células adiposas o con el tejido conjuntivo (colágena y reticulina), resulta imprescindible practicar una biopsia medular mediante la aguja de Jamshidi. La biopsia de médula ósea está especialmente indicada ante la sospecha de aplasia medular y siempre que el aspirado medular no permita obtener el material necesario para realizar el diagnóstico morfológico (mielofibrosis idiopática o médula empaquetada) de ciertas hemopatías malignas. A veces, la celularidad apreciada en la biopsia ósea resulta muy diferente a la observada en el simple aspirado medular, ya que mientras éste analiza un área muy limitada de la médula (a veces un foco eritroblástico o linfoide), la biopsia informa sobre una parcela mucho más amplia del hueso y permite valorar el estado de las trabéculas óseas, así como las características del tejido hematopoyético existente entre ellas. Un esquema simplificado para el diagnóstico etiológico de una anemia es mostrado en el siguiente esquema:

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5. Anemia en la altura La medición de la hemoglobina es reconocida como un criterio clave para el diagnóstico de la anemia en una población. Como el Perú es un país en donde un gran número de personas viven en alturas donde la presión de O2 es reducida en comparación con la del nivel del mar, se requiere un ajuste a las mediciones de hemoglobina para poder evaluar el estado de anemia, es decir el nivel mínimo requerido de hemoglobina dada la disponibilidad de oxígeno en la atmósfera. Hay dos formas de ajuste para la evaluación del estado de anemia: · Cambiando los límites de los niveles mínimos de hemoglobina, según la elevación sobre el nivel del mar, ó · Llevando al nivel del mar la medición observada. Esto último se hace restando de la medición el incremento que se observa en la hemoglobina como resultado de vivir a mayores alturas. Esta es la más utilizada. El aumento en los niveles de hemoglobina con la altura fue estudiado en nuestro país en 1945 por Hurtado. También ha sido estudiado en los Estados Unidos por el Pediatric Nutrition Surveillance System (CDCPNSS) y en el Ecuador por Dirren. Los ajustes basados en estos estudios están expresados en un cuadro de valores (Hurtado) o en fórmulas cuadráticas (CDCPNSS y Dyrren et al).

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La fórmula del CDCPNSS para llevar la hemoglobina a nivel del mar es la siguiente:

Nivel alustado = Nivel observado - Ajuste por altura Ajuste por altura = 0,022 x (alt)2 - 0,032 (alt)

Donde (alt) = [(altura en metros)/1000 ] x 3,3

Ejemplo:

nivel de Hb observado = 17 altitud = 3 000 m.s.n.m

(alt) = (3000) x 3,3= 9,9 1000

Ajuste por altura = 0,022 x (9,9)2 - 0,032 x (9,9) Ajuste por altura = 2,15622 - 0,3168 = 1,83942 Nivel ajustado = 17 - 1,83942 = 15,2

El valor obtenido al aplicar esta fórmula es el valor a nivel del mar. Esto permite comprarlo con los valores de normalidad a nivel del mar (Tabla N° 9) Otra forma de evaluar el estado de anemia, como se mencionó anteriormente, es cambiado los límites de normalidad de la hemoglobina según la elevación sobre el nivel del mar (Tabla N° 10). Esto se realiza sumándole el factor de corrección (por la altura) al valor de la hemoglobina normal a nivel del mar: Hb normal según altura = Hb normal a nivel del mar + factor de corrección Ejemplo: altura: 2000 m.s.n.m Hb normal a 2000 m.s.n.m = 14 + 0.8 = 14.8

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A continuación mostramos los hallazgos encontrados por algunos autores en investigaciones realizadas en población de altura (Tabla N° 11).

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CAPITULO II

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

1. DEFINICION La hemoglobina (PM: 68000 daltons) es un pigmento que se encuentra en el estroma de los eritrocitos y es el encargado de transportar el oxígeno a todo los tejidos corporales. Tiene la propiedad de formar con el oxígeno (oxihemoglobina) y con el anhidrido carbónico combinaciones fácilmente disociables. También puede combinarse con el monoxido de carbono para formar la carboxihemoglobina. La molécula de hemoglobina (Hb) contiene 4 grupos HEM cada uno de ellos unido a una de las 4 cadenas de globina de la hemoglobina. El hierro es necesario para la síntesis de la porción HEM de la hemoglobina. La hemoglobina contiene las dos terceras partes del hierro corporal total. La tensión de oxígeno existente en el medio, la temperatura y la concentración del C02, son algunos de los factores más importantes que afectan la disociación de la oxihemoglobina. Los valores normales de la hemoglobina (Tabla N° 12) son los siguientes:

La concentración de hemoglobina en la sangre puede ser medida por diversos métodos, tales como el análisis de hierro, el poder de combinación con el oxígeno y más comúnmente por la determinación de la intensidad del color del hierro formado. 2. DOSAJE DE HEMOGLOBINA USANDO UN HEMOGLOBINOMETRO: HemoCue©

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2.1. DESCRIPCION Es un FOTÓMETRO que sirve para realizar determinaciones de hemoglobina, utilizando sangre capilar o anticoagulada. Este sistema consiste en la disposición de microcubetas, que contiénen un reactivo seco y está especialmente diseñado para reaccionar con la sangre y ser leídas inmediatamente en el hemoglobinómetro obteniendo resultados expresados en gramos por decilitros. 2.2. PRINCIPIO El deoxycolate de sodio hemoliza los eritrocitos y la hemoglobina es liberada, la cual, al reaccionar con el ácido sódico se convierte en cianomethemoglobina.

La absorbancia es medida en dos longitudes de onda (570 - 880 nm) para compensar la concentración de hemoglobinas. 2.3. PARTES DEL HEMOGLOBINOMETRO

Fotómetro HemoCue® Sujetador de cubeta - color negro Cubeta de control (sirve para verificar la estabilidad del fotómetro) - color rojo Microcubeta (se utiliza para recolectar la muestra) - color transparente, con una zona

de colol amarillo claro en donde se encuentra el reactivo (en forma seca)

2.4. MATERIAL A UTILIZAR

Un hemoglobinómetro completo Lancetas desechables de una longitud máxima de hoja de 2,4 mm (para bebés y niños)

ó de 3,2 mm (para adultos) Solución acuosa 01 75% de Isopropanol Almohadillas de secodo estériles ó torundas de algodón Curitas Lejía al 10% Bolsas de bioseguridad Guantes Papel secante Papel toalla

2.5. RECOMENDACIONES

• Antes de obtener la muestra de sangre, se le debe explicar al paciente el procedimiento a realizar, mencionándole que el material a utilizar está estéril y es descartable. El paciente debe dar su consentimiento escrito.

• Debe realizarse el procedimiento en un ambiente amplio y limpio, conservando las medidas de bioseguridod generales.

• En caso de tratarse de niños, la madre debe sostenerlo en su regazo para evitar complicaciones durante lo obtención de la muestra.

2.6. SELECCION DE LA ZONA DE PUNCION La punción de la piel puede hacerse en la superficie palmar del segmento terminal de un dedo ó del talón, la superficie plantar del dedo gordo ó el lóbulo de la oreja. Para una selección

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apropiada de la zona de punción determine la edad del niño. Si el niño es menor de 4 meses elija el talón, para niños mayores y adultos use el dedo como zona de punción. Esta zona debe estar tibia y libre de edema, de daño a la Integridad de la piel y de infección. 2.6.1. PUNCION DEL DEDO (ver pág. 37) Para la mayoría de los individuos, el dedo es aceptable como punto de punción. Emplee únicamente el dedo medio ó el anular para tomar la muestra. No deben usarse dedos que tengan anillos. El dedo del paciente debe permanecer en posición recto pero relajado para evitar el efecto de éstasis (estancamiento), el cual se produce cuando los dedos están flexionados. Debe tenerse cuidado de no punzar el extremo distal o la cara lateral del dedo debido al peligro de comprometer el hueso. La punción del dedo no debe realizarse en recién nacidos ni en niños pequeños pues los tejidos son delgados y las agujas actualmente disponibles pueden complicar el procedimiento.

2.6.2. PUNCION DEL TALON Se emplea esta punción en niños menores de 4 meses. La punción debe realizarse en el área que forman la intersección de una línea imaginaria trazada desde la mitad del primer dedo hacia el talón (línea A), con otra línea trazada desde el cuarto espacio interdigital hacia el talón (línea B), como se muestra en el siguiente gráfico:

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2.7 INSTALACION DEL HEMOGLOBINOMETRO HemoCue® Los pasos a seguir son los siguientes:

• En la parte posterior del fotómetro se encuentra un interruptor (OFF/ON) y la conección al transformador (POWER INLET).

• Se conecta el transformador al fotómetro ( en POWER INLET) y a la fuente principal de energía.

• La posición de encendidos es ON

• Una vez encendido el equipo, aparecerá en la pantalla la abreviatura Hb • Si no es así, revisar la conección del fotómetro. Si persiste el problema, sírvase revisar

la GUlA DE RESOLVER PROBLEMAS

• La portacubeta es utilizado para mover la cubeta hacia dentro y fuera del fotómetro • Para la lectura correcta, el portacubeta debe estar completamente dentro del equipo

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• La portacubeta debe estar en la posición correcta para cargar

• Al final del día, se debe sacal del equipo el portacubeta para su limpieza y desinfección, salvo que ocurra algún imprevisto (como por ejemplo, extravasación de la gota de sangre)

• El fotómetro también puede usarse con baterias de 1.5 voltios. Para ello tiene en la parte posterior un compartimiento para colocar 5 baterías de tipo M. Estas deben estar bien colocadas. Con baterías nuevas, el hemoglobinómetro puede operar de 100 a 150 horas en fomla continua.

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2.8. OBTENCION DE LA MUESTRA

Limpie la zona totalmente con una torunda de algodón embebida en solución de isopropanol y retire el exceso con una torunda de algodón seco y estériI. Lo piel debe estar completamente seca antes de realizar lo punción ya que cualquier residuo de alcohol podría hemolizar la muestra obtenida.

a. Dedo

Usando su dedo pulgar con movimientos circulares, presione ligeramente el dedo del paciente desde lo parte superior del nudillo hacia lo punto. Esto acción estimulará el flujo de sangre hacia la zona de extracción de la muestra. Cuando su dedo logre alcazar el extremo distal del dedo del paciente, mantengo uno ligera presión y emplee uno aguja paro punzar el lodo determinado por los ángulos derechos en dirección o los pliegues de lo piel, haciendo así más fácil o obtención de lo muestro. Utilizando uno torunda de algodón seco, limpie lo primera gota para estimular un fluido espontáneo de sangre. Si es necesario presione suavemente hasta que otra gota de sangre aparezca. Evite "ordeñar" el dedo. Asegúrese que la gota de sangre sea suficientemente grande para llenar la cubeta por completo.

b. Talón

Sostenga el talón firmemente en una posición dependiente y aplique presión moderada solo en la zona próxima al lugar de punción. Emplee una aguja para punzar la piel en los ángulos derechos en dirección de los pliegues; limpie la primera gota y recoja la siguiente gota en lo cubeta.

2.9. RECOLECCION DE LA MUESTRA

Coloque lo cubeta en medio de lo gota de sangre. Lo cubeta se llenará automáticamente solo, por capilaridad. Nunca vuelva a llenar la cubeta luego del primer llenado. Seque el excedente de sangre en la parte superior de la cubeta. Asegúrese que la sangre no sea succionada de lo cubeta por el papel secante.

2.10. DOSAJE DE HEMOGLOBINA

Coloque la cubeta en el espacio diseñado paro tal fin en la portacubeta (asegúrese que esté bien colocada) e introduzca el portacubeta dentro del fotómetro asegurándose que este quede totalmente dentro. La lectura se debe realizar inmediatamente obtenida la muestra, hasta por un máximo de 10 minutos. Los resultados aparecerán en la pantalla luego de 15 a 45 segundos de haberse colocado lo cubeta dentro del fotómetro.

2.11. PASOS A SEGUIR, PARA EL DOSAJE DE HEMOGLOBINA a. Pasos previos

• Coloque la portacubeta en su lugar, y encienda el aparato (en la pantalla del fotómetro aparecerá la abreviatura Hb);

• Coloque en posición de carga la portacubeta, y al cabo de 2" aparecerá en la pantalla la palabra READY y 3 guiones intermitentes (---);

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• Luego, vuelva a introducir la portacubeta vacio dentro del fotómetro. Observará en la pantalla la palabra MEASURING y 3 guiones no intermitentes (m);

• Luego de 15 segundos aproximadamente, aparecerá en la pantalla la cifra 0.0 g/dL lo cual indicará que el aparato está apto para realizar las lecturas;

• Luego, realizar la lectura de la cubeta control (color rojo), la misma que aparecerá en la pantalla al cabo de 10 a 15 segundos. Este procedimiento se debe realizar cada vez que se encienda el aparato;

• Llevar un registro diario de los valores de hemoglobina de la cubeta control; • La lectura de la cubeta control debe coincidir con la lectura de marca la cual se

encuentra registrada en la tarjeta que viene dentro del estuche de la cubeta control; • El rango de variabilidad de la lectura no debe exceder de +/- 0,3 g/dL. • El número de serie de la cubeta de control debe coincidir con el número de serie del

equipo; • Las microcubetas, dispositivos a utilizar para depositar la sangre a ser examinada,

deben almacenarse a temperatura ambiente (15 a 30 grados centígrados). • El frasco que contiene las microcubetas debe permanecer cerrado para evitar; la

oxidación del reactivo y altere los resultados. b. Dosaje de Hemoglobina en 10 pasos El procedimiento mostrado o continuación, se refiere al dosaje de hemoglobina utilizando muestras de sangre capilar (también se puede utilizar sangre venoso ó arterial), 1. Siente al paciente cómodamente. Asegúrese de que lo mono del paciente esté tibio paro

que lo sangre circule líbremente antes de tomar lo muestra.

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Los dedos del examinado deben estar rectos pero relajados, para evitar el efecto de éstasis sanguíneo cuando los dedos están doblados.

2. Utilice únicamente el dedo medio ó el dedo anular para tomar la muestra. Estos deben estar

sin anillos. Limpie el lugar de punción con desinfectante y déjelo secar 3. Con movimientos circulares de su pulgar, presione suavemente el dedo del paciente desde

la superficie del nudillo (articulación interfalángica distal) hacia el extremo distal del dedo. Esto estimula el flujo sanguíneo.

4. Cuando su pulgar ha llegado a la punta del dedo, mantenga suave presión sobre la misma, y

proceda a pinchar la parte lateral del dedo (cara anterior) con un movimiento rápido. Esto causa mínimo dolor y un mejor flujo de sangre. Utilice una lanceta descartable y Iuego

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elimínela adecuadamente. 5. Utilizando un algodón seco (almohadilla absorbente y seco), limpie los primeros tres gotas de

sangre para estimular su flujo espontáneo. Si es necesario, presione suavemente hasta que aparezca otra gota de sangre. Evite exprimir el dedo u "ordeñarlo".

6. Asegúrese que lo gota de sangre sea suficiente paro llenar la microcubeta completamente.

Llene lo microcubeta colocando la punto en el centro de la gota de sangre. Esto ayudará a evitar que entre aire en el lugar de la microcubeta donde se deposita la sangre (zona de lectura), y se formen burbujas de aire. Asegúrese de que la gota de sangre sea lo suficientemente grande para llenar completamente la microcubeta de un solo intento.

7. Lo microcubeta se llena automáticamente por capilaridad. Si no se llena al primer intento,

deséchela. Si va a obtener una segunda muestra del mismo lugar, limpie la zona de punción con una torunda seca, aplique ligera presión para formar otra gota de sangre, y recójala de

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la misma manera descrita anteriormente. De no ser posible, intente en otro dedo 8. Limpie todo exceso de sangre de la parte superior e inferior de la microcubeta. Tenga

cuidado en no absorber la sangre que se encuentra en la zona de lectura (color amarillo claro). Verifique qué no existan burbujas de aire en la zona de lectura; esto podría dar falsos resultados.

9. Ponga la microcubeta en el área del portacubeta diseñada para tal fín, y suavemente

intróduzca la cubeta en el fotómetro hasta que se detenga. La lectura deberá hacerse dentro de los siguientes diez minutos de obtenida la muestra.

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10. Los resultados aparecerán en la pantalla entre 15 y 45 segundos de haber colocado la cubeta en el lugar correspondiente para su lectura.

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CAPITULO III

PROBLEMAS COMUNES EN LA UTILlZACION DEL FOTOMETRO

HEMOCUE®

1. Limpieza de la portacubeta

Para mantener limpio la portacubeta, se debe utilizar un algodón con lejía al 10%, pasarlo sobre su superficie y luego de 5 a 10 minutos, limpiarla con un algodón con alcohol. Este procedimiento debe realizarse una vez al día, antes de guardar el fotómetro, y cuando sea visible la acumulación de polvo o sangre sobre su superficie.

2. Precisión del instrumento Se debe revisar la precisión del instrumento diariamente ó al inicio de cada sesión de trabajo. Esta se debe realizar utilizando la cubeta de control. Si las lecturas despiertan dudas, limpie la cubeta y revise la precisión nuevamente. Si la lectura continúa fuera del rango correcto, el instrumento debe ser nuevamente calibrado por la fábrica, para lo que cual debe comunicarse con su proveedor.

3. Uso inadecuado de la lanceta Pueden ocurrir amplias variaciones en la medición de la Hb en la misma persona debido al uso inadecuado de la lanceta (el flujo espontáneo de la sangre se ve alterado). En la mayoría de los casos, los valores de hemoglobina serán subestimados y la prevalencia de anemia sobrestimada.

4. Expiración de las microcubetas Revise la fecha de expiración de las microcubetas. Estas pueden utilizarse hasta 3 meses después de abiertos los contenedores en donde se encuentran. Debe registrarse esta fecha. Mantenga la tapa del contenedor cerrada, para evitar la exposición innecesaria de las microcubeta al aire, a la humedad y al calor, especialmente en climas húmedos. De esta manera evitaremos la desnaturalización de los reactivos.

5. Técnicas inadecuadas en la obtención de la muestra a. Exprimir el dedo para obtener más sangre. Esta en relación a la utilización inadecuada de

la lanceta. b. Falta de uniformidad en la gota de sangre que se toma como muestra. Se recomienda limpiar las tres primeras gotas de sangre con un algodón seco y tomar la cuarta ó una de las siguientes gotas.

c. Mezclar la sangre con alcohol. El dedo deberá secarse completamente con un algodón antes de introducir la lanceta, para evitar que la gota de sangre se mezcle con el alcohol utilizado para limpiar la superficie del dedo. Debe evitarse también la mezcla con el sudor del paciente.

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6. Llenado inadecuado de la microcubeta La microcubeta necesita ser llenada con una gota entera de sangre de un solo intento. Esto dependerá del flujo de sangre por la solución de continuidad hecha. Si este no es el adecuado, la microcubeta no se llenará completamente. Llenar la microcubeta en más de un intento sobrestimará la prevalencia de anemia. Toda muestra con burbujas de aire significa que la microcubeta no ha sido llenada adecuadamente y, por lo tanto, deberá ser descartada. La presencia de burbujas de aire disminuye la lectura de Hb y sobreestima la prevalencia de anemia.

El retraso en la lectura (por más de 10 minutos) conllevará a errores en los valores de Hb.

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CAPITULO IV

BIOSEGURIDAD

1. DEFINICION La Bioseguridad es un conjunto de medidas preventivas de sentido común para proteger la salud y la seguridad del personal que trabaja en el laboratorio, frente a diferentes riesgos producidos por agentes físicos, químicos, mecánicos y biológicos.

2. AGENTES DE RIESGO El personal de laboratorio diariamente realiza muchas actividades que pueden causar enfermedad ó daño en él ó en las personas que trabajan en ambientes cercanos, e incluso en sus familiares y la comunidad. Estas enfermedades pueden ser causadas por: • Agentes químicos que pueden ser:

• Corrosivos • Tóxicos • Carcinogénicos • Inflamables • Explosivos.

• Agentes físicos y mecánicos, como las temperaturas extremas, radiaciones ionizantes,

contactos eléctricos o conexiones defectuosas, y vidrios resquebrajados de recipientes dañados o tubos rotos.

• Agentes biológicos, como las bacterias, parásitos, hongos y virus, los cuales se pueden

transmitir por ingestión, inhalación, inoculación y por contacto directo a través de piel ó mucosas.

3. PROGRAMA DE BIOSEGURIDAD La bioseguridad es fundamental en el manejo y funcionamiento de todo laboratorio. El personal de laboratorio debe estar conciente sobre los riesgos presentes y conocer como hacerles frente. CONSIDERACIONES GENERALES Un ambiente confortable y seguro provee una sensación de seguridad y reduce la aprehensión respecto al manipuleo de especímenes, reactivos o equipos. Todo el personal debe estar conciente de los riesgos y saber como prevenirlos. Para incrementar el conocimiento y la experiencia al respecto, es necesario contar con: a) Un Manual de Organización y Funciones (MOF) y un Manual de Normas y Procedimientos,

donde conste todas las funciones del laboratorio, procedimientos, equipos y productos químicos dentro de cada laboratorio.

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b) Un Manual de Bioseguridad, que cubra los requerimientos de seguridad específicos y directivas para cada unidad del laboratorio. Es responsabilidad de la Jefatura del Departamento el manejo sin riesgo de un laboratorio, y la elaboración de este manual.

c) Entrenamiento en Seguridad.

Debemos considerar que el tener los manuales previos no va a evitar los accidentes. Informaciones actualizadas, relevantes, deben de darse periódicamente; asimismo se debe proporcionar información sobre nuevos procedimientos, materiales químicos, reactivos, ó agentes infecciosos. 4. PRECAUCIONES GENERALES

• Tomar las muestras de sangre con tubos al vacio tipo Vacutainer. • El pipeteo con la boca es peligroso. En lo posible usar ayudas mecánicas como

dispensadores y/o pipetas automáticas. • Evitar comer, beber, fumar, almacenar alimentos y aplicarse cosméticos dentro del

laboratorio. • Lavarse bien las manos al concluir las actividades de trabajo, después de quitarse la

bata, y antes de abandonar el laboratorio. • Guardar los objetos personales en áreas fuera del laboratorio. • Evitar que el personal del laboratorio concurra a la cafetería ó restaurante con el

mandíl que usan durante el trabajo. • No usar sandalias ó zapatos abiertos en los dedos ó el talón. • Utilizar guantes para evitar el contacto de la piel con sangre, fluidos corporales,

excreciones y secreciones, así como con superficies, materiales yobjetos expuestos a ellos.

• Centrifugar con la tapa cerrada y las muestras tapadas paro evitar la formación de aerosoles.

• Se recomienda el uso de campanas, cuando se efectúan procedimientosque pueden formar microgotas o aerosol es infecciosos.

• Las salida y los pasillos no deben ser bloqueadas.

5. BIOSEGURIDAD EN LA OBTENCION DE MUESTRA UTIUZANDO El HEMOGlOBINOMETRO • Preparar el lugar de trabajo colocando una toalla descartable; • En un recipiente, colocar lejía al 10% para descartar las microcubetas y lancetas; • En una bolsa de bioseguridad pequeña (bolsa de plástico rotulada) colocar los

algodones usados, para luego autoclavarlos y quemarlos; • Colocarse guantes quirúrgicos para obtener la muestra; • Estar frente al paciente con ropa de laboratorio con mangas largas y abotonadas.

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ANEXOS

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ANEXO I

ESTUDIO PILOTO

Este estudio se llevó a cabo en el Instituto de Investigación de la Altura de la Universidad Peruana Cayetano Heredia - Departamento de Hematología. El objetivo fue correlacionar el dosaje de hemoglobina utilizando un método convencional versus el uso del hemoglobinómetro (HemoCue ®).

• Se incluyeron en el estudio 20 pacientes con problemas hematológicos atendidos en el Hospital Nacional Cayetano Heredia - Consultorio Externo de Hematología.

• Se tomaron muestras de sangre venosa y capilar. • Con la sangre venosa anticoagulada, se realizó el dosaje de hemoglobina utilizando el

método cianometahemaglobina con el reactivo Drabkin. • Con la sangre capilar, se realizó el dosaje de hemoglobina utilizando el

Hemoglobinómetro (HemoCue ®) • Además se corrieron 20 hematocritos

El análisis de los resultados obtenidos se muestran en los siguientes cuadros.

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El test de Wilcoxon no resulta significativo entonces no se puede rechazar la hipótesis nula, con un valor de P menor o igual a 0,254. Concluimos que no hay evidencia suficient5e para decir que con esta muestra las pruebas realizadas son diferentes, es decir que estas dos pruebas nos dan resultados iguales o bastante próximos.

El teste signo no resulta significativo entonces no se puede rechazar la hipótesis Nula, con un valor de P menor o igual a 0,503. Concluimos que no hay evidencia suficiente para decir que con esta muestra las pruebas realizadas son diferentes, es decir que estas dos pruebas nos dan resultados iguales o bastante proximos.

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ANEXO II

Situaciones que pueden falsear el valor de la concentración de la

hemoglobina

Aumento del volumen plasmático

• Embarazo • Anemias carenciales • Insuficiencia renal aguda • Insuficiencia cardiaca congestivo • Macroglobulinemia • Esplenomegalia congestivo (hiperesplenismo) • Ortostatismo

Disminución del volumen plasmático

• Deshidratación • Transtorno Diarrea • intestinal • Paracentesis abdominal • Diálisis peritoneal • Acidosis diabética • Diabetes insípida con disminución de la ingesta de líquidos • Eritrocitosis de estrés (poliglobulina espúrea)

Disminución del volumen plasmático y volemia aritrocitaria

• Hemorragia aguda • Neoplasia • Mixedema, enfermedad de Addison, panhipopituitarismo

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ANEXO III

Técnicas para la utilización del Fotómetro HemoCue®

ESPECIFICACIONES Rangos de medida

0-25,6g/dL resultados por encima de 25,6g/dL serán mostrados en la pantalla con un código de error = 999

Parámetros 5,0-18,Og/dL +/-2% 18,1-25,6g/dL+/-4% Valores referenciales

Hombre adulto 13,0 - 18,Og/dL Mujer adulto 11,0 - 16,Og/Dl Infantes, luego del período neonatal 10,0 - 14,Og/dL

Niños, de 2 años hasta adolescentes Incremento gradual hacia los valores del adulto normal

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MANTENIMIENTO El fotómetro está diseñado para trabajar por largos períodos de tiempo sin ningún servicio directo. Pero los componentes del fotómetro requieren de un buen mantenimiento. La portacubeta deberá ser lavada diariamente con alcohol ó una sola solución de jabón, luego de haberse removido bien cualquier sustancia precipitada ó pegada en el mismo. También puede autoclavarse. Es importante que el porta cubeta esté completamente seco antes de ser colocado en el fotómetro. La cubeta puede ser limpiada con alcohol ó una solución de jabón. Para limpiar la unidad óptica, use el limpiador del HemoCue®, siguiendo las instrucciones en la caja.

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Esta publicación se terminó de imprimir en diciembre de 1997 en los

Talleres de Gráfica Atina S. A. Av. Arnaldo Márquez N° 950 - Jesús María

Telfs.: 424-1991 432-0932 Telefax: 431-0575 Ruc.: 13655073