Глобальная инициатива по Хронической …morbi-interni.narod.ru/Literature/gold-in-russian.pdf · ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ДИАГНОСТИКИ,

Глобальная инициативапо Хронической

ОбструктивнойБолезниЛегких

ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ДИАГНОСТИКИ,ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ

ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХПЕРЕСМОТР 2003 г.

НАЦИОНАЛЬНЫЕ ИНСТИТУТЫ ЗДОРОВЬЯ СШАНациональный институт сердца, легких и крови


ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

Глобальная инициатива по Хронической

Обструктивной Болезни Легких


ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

Пересмотр 2003 г.

Перевод с английского

Москва

Издательство «АТМОСФЕРА»2003

Г52 Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких / Пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г. — М.: Издательство «Атмосфера», 2003. — 96 с., ил.

Книга представляет собой Доклад рабочей группы GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) –

пересмотр 2003 г. Доклада рабочей группы GOLD 2001 г. Рассмотрены определение хронической обструктивной бо!

лезни легких, ущерб, связанный с ней, факторы риска, механизмы развития хронической обструктивной болезни лег!

ких, диагностика и классификация, обучение медицинских работников и пациентов. Основное внимание уделено

программе ведения больных хронической обструктивной болезнью легких: представлен всеобъемлющий план лече!

ния хронической обструктивной болезни легких с целью снижения заболеваемости, болезненности и преждевремен!

ной смерти.

Для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики, руководителей органов здравоохранения.

Настоящее издание подготовленопри поддержке компании Берингер Ингельхайм Фарма ГмбХ

на основе англоязычного оригинала, представленного на веб#сайте http://www.goldcopd.com

РАСПРОСТРАНЯЕТСЯ БЕСПЛАТНО

Перевод на русский язык, ООО «Издательство «Атмосфера», 2003

ББК 54.12Г52

УДК 616.23+616.24

Технический редактор и корректор Б.Д. Вольтерьянц

Обработка изображений Н.Ю. МилосердоваКомпьютерная верстка Б.Д. Вольтерьянц

ООО «Издательство «Атмосфера»,101485 г. Москва, ул. Селезневская, д. 11а, стр. 1

тел./факс: (095) 973?14?16Лицензия ИД № 06062 от 16.10.2001 г.

Подписано к печати 16.10.2003 г.Формат 60 × 90 1/8

Печать офсетнаяПеч. л. 12

Тираж 10000Заказ 874

Отпечатано в ОАО «Московская типография № 6» Москва, ул. Южнопортовая, д. 24

Рабочая группа, апрель 1998 г.

Romain Pauwels, MD, PhD, ChairGhent University HospitalGhent, Belgium

Nicholas Anthonisen, MDUniversity of ManitobaWinnipeg, Manitoba, Canada

William C. Bailey, MDUniversity of Alabama atBirminghamBirmingham, Alabama, US

Peter J. Barnes, MDNational Heart & Lung InstituteLondon, UK

A. Sonia Buist, MDOregon Health SciencesUniversityPortland, Oregon, US

Peter Calverley, MDUniversity Hospital, AintreeLiverpool, UK

Tim Clark, MDImperial CollegeLondon, UK

Leonardo Fabbri, MDUniversity of Modena & ReggioEmiliaModena, Italy

Yoshinosuke Fukuchi, MDJuntendo UniversityTokyo, Japan

Lawrence Grouse, MD, PhDUniversity of WashingtonSeattle, Washington, US

James C. Hogg, MDSt. Paul’s HospitalVancouver, British Columbia,Canada

Christine Jenkins, MDConcord HospitalSydney, New South Wales,Australia

Dirkje S. Postma, MDAcademic Hospital GroningenGroningen, the Netherlands

Klaus F. Rabe, MDLeiden University Medical CenterLeiden, the Netherlands

Scott D. Ramsey, MD, PhDUniversity of WashingtonSeattle, Washington, US

Stephen I. Rennard, MDUniversity of Nebraska MedicalCenterOmaha, Nebraska, US

Roberto Rodriguez?Roisin, MDUniversity of BarcelonaBarcelona, Spain

Nikos Siafakas, MDUniversity of Crete MedicalSchoolHeraklion, Greece

Sean D. Sullivan, PhDUniversity of WashingtonSeattle, Washington, US

Wan?Cheng Tan, MDNational University HospitalSingapore

Штатные сотрудники GOLD

Sarah DeWeerdtEditorSeattle, Washington, US

Suzanne S. Hurd, PhDScientific DirectorBethesda, Maryland, US

Консультанты и рецензенты

Частные лицаSherwood Burge (UK)Moira Chan?Yeung (Hong Kong)James Donohue (US)Nicholas J. Gross (US)Helgo Magnussen (Germany)Donald Mahler (US)Jean?Francois Muir (France)Mrigrendra Pandey (India)Peter Pare (Canada)Thomas Petty (US)Michael Plit (South Africa)Sri Ram (US)Harold Rea (New Zealand)Andrea Rossi (Italy)Maureen Rutten?van Molken (TheMarina Saetta (Italy)Raj Singh (India)Frank Speizer (US)Robert Stockley (UK)Donald Tashkin (US)Ian Town (New Zealand)Paul Vermeire (Belgium)Gregory Wagner (US)Scott Weiss (US)Miel Wouters (The Netherlands)Jan Zielinski (Poland)

Организации

American College of Chest PhysiciansSuzanne Pingleton

American Thoracic SocietyBart CelliWilliam Martin

Austrian Respiratory SocietyFriedriech Kummer

Arab Respiratory SocietySalem El Sayed

Thoracic Society of Australiaand New ZealandAlastair StewartDavid McKenziePeter Frith

Australian Lung FoundationRobert Edwards

Belgian Society of PneumologyMarc DecramerJean?Claude Yernault

British Thoracic SocietyNeil Pride

Canadian Thoracic SocietyLouis?Philippe BouletKenneth Chapman

Chinese Respiratory SocietyNan?Shan ZhongYuanjue Zhu

Croatian Respiratory SocietyNeven RakusicDavor Plavec

Czech Thoracic SocietyStanislav KosJaromir MusilVladimir Vondra

European Respiratory SocietyMarc Decramer (Belgium)

French SpeakingPneumological SocietyMichel FournierThomas Similowski

Hungarian Respiratory SocietyPal Magyar

Japanese Respiratory SocietyYoshinosuke Fukuchi

Latin American Thoracic SocietyJuan Figueroa (Argentina)Maria Christina Machado (Brazil)Ilma Paschoal (Brazil)Jose Jardim (Brazil)Gisele Borzone (Chile)Orlando Diaz (Chile)Patricio Gonzales (Chile)Carmen Lisboa (Chile)Rogelio Perez Padilla (Mexico)Jorge Rodriguez De Marco(Uruguay)Maria Victorina Lopez (Uruguay)Roberto Lopez (Uruguay)

Malaysian Thoracic SocietyZin Zainudin

Norwegian Thoracic SocietyAmund GulsvikErnst Omenaas

PolishPhthisiopneumonologicalSocietyMichal Pirozynski

Romanian Society of Pulmonary DiseasesTraian MihaescuSabina Antoniu

Singapore Thoracic SocietyAlan NgWei Keong

Slovakian Pneumological and Phthisiological SocietyLadislav Chovan

Slovenian Respiratory SocietyStanislav Suskovic

South African Thoracic SocietyJames Joubert

Spanish Society of PneumologyTeodoro Montemayor RubioVictor Sobradillo

Swedish Society for Chest PhysiciansKjell LarssonSven LarssonClaes?Goran Lofdahl

Swiss Pulmonary SocietyPhilippe LeuenbergerErich Russi

Thoracic Society of ThailandPloysongsang Youngyudh

Vietnam Asthma#Allergologyand ClinicalImmunology AssociationNguyen Nang An

Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких

Рабочая группа NHLBI/WHOНациональный институт сердца, легких и крови (США): Claude Lenfant, MD

Всемирная организация здравоохранения: Nikolai Khaltaev, MD

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие .........................................................8

Методология и сбор материала для новых рекомендаций ......................................9

Введение ..............................................................11

Глава 1: ОПРЕДЕЛЕНИЕ .......................................14Ключевые положения ......................................15Определение ..................................................15Течение заболевания ......................................16

Классификация тяжести заболевания: стадии ХОБЛ .....................................16

Различное течение ХОБЛ .......................17Границы информации,

представленной в докладе .........................18БА и ХОБЛ .............................................18Туберкулез легких и ХОБЛ .....................18

Список литературы .........................................18

Глава 2: УЩЕРБ ОТ ХОБЛ ....................................19Ключевые положения ......................................20Введение ........................................................20Эпидемиология ..............................................20

Распространенность ..............................20Болезненность .......................................22Смертность ...........................................22

Экономический и социальный ущерб от ХОБЛ 23Экономический ущерб ...........................23Социальный ущерб ................................24


Глава 3: ФАКТОРЫ РИСКА ...................................26Ключевые положения ......................................27Введение ........................................................27Внутренние факторы .......................................28

Гены .......................................................28Гиперреактивность дыхательных путей...28Рост легких ............................................28

Внешние воздействия .....................................28Курение табака ......................................29Профессиональная пыль и химикаты .....29Загрязнение воздуха

внутри и вне жилищ ...........................29Инфекции ..............................................29Социально?экономический статус .........30


Глава 4: ПАТОГЕНЕЗ, ПАТОМОРФОЛОГИЯИ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ............................32

Ключевые положения ......................................33Введение ........................................................33

Патогенез ........................................................33Воспалительные клетки .........................34Воспалительные медиаторы ..................35Различия между воспалением

при ХОБЛ и БА ...................................36Воспаление и факторы риска ХОБЛ .......37Дисбаланс в системе

протеиназы–антипротеиназы ............37Оксидативный стресс ............................37

Патологическая анатомия ...............................38Центральные дыхательные пути .............38Периферические дыхательные пути .......39Паренхима легких ..................................39Сосудистая сеть легких ..........................40

Патофизиология .............................................41Гиперсекреция слизи

и дисфункция ресничек .....................41Ограничение скорости воздушного

потока и легочная гиперинфляция .....41Расстройства газообмена ......................42Легочная гипертензия

и легочное сердце .............................42Системные эффекты ..............................43Патофизиология и симптоматика ХОБЛ 43

Патоморфология и патофизиологияобострения .................................................43

Патоморфология ....................................43Патофизиология ....................................43


Глава 5: ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ .....................................48Введение.........................................................49

Компонент 1: ОЦЕНКА И МОНИТОРИРОВАНИЕ БОЛЕЗНИ .......50

Ключевые положения ......................................50Начальная диагностика ...................................50

Оценка симптомов .................................50История болезни ...................................52Физикальное обследование ..................52Измерение ограничения скорости

воздушного потока (спирометрия) ....53Оценка степени тяжести ........................54Дополнительные исследования .............54Дифференциальная диагностика ...........56

Мониторирование и оценка течения заболевания ..................................56

Мониторирование прогрессирования болезни и развития осложнений .......56

Мониторирование фармакотерапии и другого лечения .............................57

Мониторирование обострений ..............57Мониторирование

сопутствующих заболеваний .............58Список литературы .........................................58

Компонент 2: УМЕНЬШЕНИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ФАКТОРОВ РИСКА................................................59

Ключевые положения ......................................59Введение ........................................................59Курение табака ...............................................59

Предупреждение курения ......................59Отказ от курения ....................................59

Профессиональные воздействия ....................62Загрязнение воздуха внутри и вне жилищ ......63

Регулирование качества воздуха ...........63Контроль, ориентированный

на пациента .......................................63Список литературы .........................................63

Компонент 3: ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ СТАБИЛЬНОГО ТЕЧЕНИЯ ..........65

Ключевые положения ......................................65Введение ........................................................65Обучение ........................................................65

Цели обучения и его основные направления .............66

Компоненты программ обучения ...........66Экономическая эффективность

программ обучения больных ХОБЛ ...67

Фармакологическое лечение ..........................67Обзор средств для лечения ХОБЛ ..........67Бронхолитики ........................................67Глюкокортикостероиды ..........................71Фармакологическое лечение

в зависимости от степени тяжести ....71Другое фармакологическое лечение .....72

Нефармакологическое лечение ......................73Реабилитация ........................................73Оксигенотерапия ...................................76Вентиляционная поддержка ..................77Хирургическое лечение .........................77


Компонент 4: ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ.......................................85

Ключевые положения ......................................85Введение ........................................................85Диагноз и оценка степени тяжести .................85

Анамнез .................................................85Оценка степени тяжести ........................85

Лечение в домашних условиях .......................86Бронхолитическая терапия ....................87Глюкокортикостероиды ..........................87Антибиотики ..........................................87

Лечение в условиях стационара ......................87Стационар .............................................88Выписка из стационара

и дальнейшее наблюдение ................90Список литературы .........................................90

Глава 6: ДАЛЬНЕЙШИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ...........93

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) –одна из важнейших проблем здравоохранения. Она сто?ит на четвертом месте по уровню болезненности исмертности в США1, и предполагается, что она выйдетна пятое место в 2020 г. по ущербу, наносимому бо?лезнями, как вытекает из данных, опубликованных Все?мирным банком/Всемирной организацией здравоохра?нения2. Пока же этой болезни не уделяется должноевнимание со стороны медицинского сообщества и офи?циальных правительственных структур. В связи с выше?сказанным инициативная группа ученых убедила Наци?ональный институт сердца, легких и крови (США) и Все?мирную организацию здравоохранения сформировать«Глобальную инициативу по хронической обструктивнойболезни легких» (GOLD – Global Initiative for ChronicObstructive Lung Disease). Среди наиболее важных це?лей GOLD следует выделить повышение уровня знанийо ХОБЛ и помощь тысячам людей, которые страдают отэтого заболевания и преждевременно умирают от ХОБЛили от ее осложнений.

Первым шагом в программе GOLD была подготовкасогласительного доклада рабочей группы «Глобальнаястратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ».Экспертная группа GOLD, состоящая из высококвалифи?цированных профессионалов в областях респираторноймедицины, эпидемиологии, социоэкономики, здраво?охранения и медицинского обучения, сделала обзор су?ществующих руководств по ХОБЛ, а также изучила но?вую информацию о патогенетических механизмах раз?вития ХОБЛ, прежде чем приступить к составлению со?гласительного документа. Многие рекомендации будуттребовать дополнительного изучения и оценки в процес?се внедрения программы GOLD.

Важной проблемой является неполная информация опричинах и распространенности ХОБЛ, особенно в раз?вивающихся странах. В то время как курение табака яв?ляется основным известным фактором риска, осталь?

ные возможные причины еще требуют изучения. Иници?атива GOLD усилит внимание к ХОБЛ правительств,представителей органов здравоохранения, медицин?ских работников и общественности, однако для дости?жения успеха в борьбе с этой проблемой необходимысогласованные усилия всех заинтересованных сторон.

Я бы хотел выразить признательность лицам, посвя?тившим себя подготовке доклада рабочей группы, и осо?бенно руководителю группы профессору Ромэйну Пау?элсу. Для Национального института сердца, легких икрови является большой честью выступать в качествеодного из спонсоров этой работы. Мы будем рады со?трудничать со Всемирной организацией здравоохране?ния, другими заинтересованными организациями и от?дельными лицами для достижения целей GOLD.

Разработка доклада рабочей группы была поддержа?на образовательными грантами, выделенными Департа?менту респираторных заболеваний Университетскогогоспиталя г. Гента, Бельгия (Центр ВОЗ по лечению брон?хиальной астмы и ХОБЛ), фирмами АСТА Медика; Астра?Зенека; Авентис; Байер; Берингер Ингельхайм; Бик Гал?ден; Кьези; ГлаксоСмитКляйн; Мерк, Шарп и Доум; Ми?цубиши?Токио; Никкен Кемикалс; Новартис; Шеринг?Плау; Яманучи; Замбон.

Клод Ленфан,директор Национального института

сердца, легких и крови

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. National Heart, Lung, and Blood Institute. Morbidity & mortality:

chartbook on cardiovascular, lung, and blood diseases. Bethesda,MD: US Department of Health and Human Services, Public HealthService, National Institutes of Health; 1998. Available from: URL:www.nhlbi.nih.gov/nhlbi/seiin/other/cht?book/htm

2. Murray CJL, Lopez AD. Evidence?based health policy?lessons fromthe Global Burden of Disease Study. Science 1996; 274:740?3.

8 ПРЕДИСЛОВИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ

Научный комитет GOLD* был организован для изуче?ния опубликованных исследований, которые имеют от?ношение к рекомендациям по ХОБЛ, изложенным в до?кладе рабочей группы GOLD в 2001 г., и для ежегодногоразмещения обновленной версии на веб?сайте GOLD.Обновление 2003 г. включает в себя обзор публикаций сиюня 2000 г. (примерное время окончания работы надверсией 2001 г.) по март 2003 г. Каждый год будет разме?щаться обновленная версия; пересмотр всего докумен?та будет осуществляться примерно каждые 5 лет.

Методы. Процесс обновления включал в себя поиск вPub Med с применением установленных комитетом клю?чевых полей: 1) ХОБЛ ИЛИ хронический бронхит ИЛИэмфизема (ограничения по поиску: «все поля», «всевзрослые: старше 19 лет», «только публикации с резю?ме», «клинические исследования», «человек», сортиров?ка по авторам); 2) ХОБЛ ИЛИ хронический бронхит ИЛИэмфизема И систематический (ограничения по поиску:«все поля», «все взрослые: старше 19 лет», «только пуб?ликации с резюме», «тип публикаций: клинические ис?следования», «человек», сортировка по авторам). До?полнительно отдельным членам комитета могли бытьпредоставлены публикации в журналах, содержащихсравнительные обзоры, не включенные в Pub Med, при?чем предоставлялись резюме и полные статьи на анг?лийском языке или переведенные на него.

Все члены комитета получили сводный текст всех ци?тат и резюме. Каждое резюме было предоставлено2 членам комитета (члену комитета не предоставлялсяматериал, если он/она был/была его автором), хотя каж?дый член комитета имел право ознакомиться с любымрезюме и высказать свою точку зрения. Члены комитетаоценивали каждое резюме или, при желании, полныйтекст статьи путем письменного ответа на специальныевопросы, содержащиеся в коротком вопроснике, а такжеотмечая материал, если в нем имеются данные, которыемогут повлиять на рекомендации доклада рабочей груп?пы GOLD. В последнем случае эксперта просили опре?делить те изменения, которые необходимо сделать.Полный состав Научного комитета GOLD регулярно со?бирался для обсуждения каждой публикации, котораямогла иметь влияние на ведение больных ХОБЛ, если наэто указывал хотя бы один член комитета, а также длядостижения консенсуса в изменениях. Разногласия раз?решались путем голосования.

Резюме новых рекомендаций. Между июнем 2000 г. имартом 2003 г. по критериям поиска была найдена241 статья. Из них 36 статей определили как содержа?

щие материал, который имеет влияние на доклад GOLDблагодаря тому, что материал либо 1) подтверждает ре?комендации, т.е. добавляет новые ссылки или заменяетсуществующие, либо 2) изменяет рекомендации, т.е. из?меняет текст или вводит концепцию, которая требуетввести новую рекомендацию в доклад. Основными из?менениями, введенными в раздел лечения, являются:• позиция длительнодействующих и короткодействую?

щих бронхолитиков, включая введение нового дли?тельнодействующего антихолинергического препара?та тиотропия;

• позиция ингаляционных глюкокортикостероидов(ГКС) и комбинации ингаляционных β2?агонистов дли?тельного действия и ингаляционных ГКС;

• доказательства, связанные с длительностью реаби?литационных программ;

• сведения о домашнем лечении обострения ХОБЛ всравнении с лечением в стационаре.В связи со сложностями, которые имелись при при?

менении классификации по степеням тяжести, приве?денной в докладе GOLD 2001 г., и в соответствии с реко?мендациями, которые были предложены специальнымкомитетом GOLD, назначенным совместно Европейскимреспираторным обществом и Американским торакаль?ным обществом, классификация была в общем сохране?на, однако стадии – степени тяжести были переимено?ваны. Новая классификация: 0 – риск развития болезни,I – легкая, II – средней тяжести, III – тяжелая и IV – край$не тяжелая. Прежняя классификация: 0 – риск развитияболезни, I – легкая, II – средней тяжести (подстадии IIА,IIБ), III – тяжелая.

Доклад рабочей группы GOLD 2001 г. включал реко?мендации применения лечения бронхолитиками присреднетяжелой и тяжелой ХОБЛ, упоминая, что длитель?нодействующие бронхолитики более удобны, чем корот?кодействующие. Основываясь на публикациях, которыепоявились с июня 2000 г., последний пересмотр реко?мендует при среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелойХОБЛ регулярное использование бронхолитиков дли?тельного действия, включая тиотропий, что являетсяпредпочтительнее применения короткодействующихпрепаратов (уровень доказательности А).

В докладе 2001 г. содержались рекомендации по ис?пользованию ингаляционных ГКС для больных со сред?нетяжелой и тяжелой ХОБЛ при наличии спирометриче?ского ответа на короткий курс ГКС и/или при ОФВ1 < 50%от должного и при частых обострениях. Этим рекомен?дациям был присвоен уровень доказательности В, чтоотражало приводимые в литературе данные о недоста?точном ответе на ингаляционные ГКС. Основываясь напубликациях с июня 2000 г., нынешний доклад рекомен?

МЕТОДОЛОГИЯ И СБОР МАТЕРИАЛА ДЛЯ НОВЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ 9

Методология и сбор материала для новых рекомендаций

* Члены: L. Fabbri, председатель; P. Barnes, S. Buist, P. Calverley,Y. Fukuchi, W. MacNee, R. Pauwels, K. Rabe, R. Rodriguez?Roisin, I. Zielinki.

дует применение ингаляционных ГКС только у больных стяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ (стадии III и IV), что со?ответствует принятым в докладе 2001 г. стадиям IIБ и III, ичастыми обострениями. Данной рекомендации присвоенуровень доказательности А, что отражает приводимыев литературе данные о существенном ответе на ингаля?ционные ГКС у тяжелых и крайне тяжелых больных.

Доклад 2001 г. не включал специальных рекоменда?ций по длительности реабилитационных программ.На основании данных, опубликованных начиная с июня2000 г., в настоящее время рекомендуется продолжи?тельность реабилитационных программ по крайней ме?ре в течение 2 мес. Рекомендации присвоен уровеньдоказательности В, что отражает ограниченное коли?чество проведенных исследований.

Доклад 2001 г. не включал особых рекомендаций посестринской помощи на дому как альтернативе госпита?лизации больных с обострением ХОБЛ. Основываясь напубликациях начиная с июня 2000 г., настоящий докладприводит сведения, что такой вид помощи является эф?фективной и практичной альтернативой госпитализациидля ряда больных с обострением ХОБЛ без ацидотичес?кой дыхательной недостаточности. Однако посколькуточных критериев выбора места лечения еще нет, а вы?

бор может зависеть от особенностей системы здраво?охранения, для этих рекомендаций уровень доказатель?ности не определен.

Наконец, в дополнение к небольшим изменениям иисправлениям ошибок в первом документе, комитет оп?ределил темы, для которых недостаточно доказа?тельств, чтобы быть введенными в новую версию доку?мента, но которые должны рассматриваться как приори?тетные при подготовке доклада 2004 г. Они включают ан?тибиотикотерапию при обострениях ХОБЛ, ступенчатыйподход при фармакологическом лечении, помощь приходьбе в качестве реабилитации, анестезию у тяжелыхбольных ХОБЛ во время оперативного вмешательства.

Перед публикацией данного доклада предложенныеизменения были направлены в Исполнительный комитетGOLD для утверждения. Доклад рабочей группы GOLD иполный список ссылок, проверенных Комитетом, пред?ставлены на веб?сайте GOLD (www.goldcopd.com).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. Fabbri LM, Hurd SS. GOLD Scientific Committee. Global Strategy

for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD 2003Update. Eur Resp J. 2003; 22:1?2.

10 МЕТОДОЛОГИЯ И СБОР МАТЕРИАЛА ДЛЯ НОВЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

ХОБЛ – одна из важнейших причин нарушения здоровьяи смертности по всему миру1. Годами многие люди боле?ют ХОБЛ, преждевременно умирая от нее или от ее ос?ложнений. Сейчас ХОБЛ является четвертой причинойсмертности в мире, и, как предсказывается, в ближай?шие десятилетия будет наблюдаться увеличение ее рас?пространенности и смертности от нее2. Для измененияэтой тенденции нужны объединенные международныеусилия.

GOLD действует в сотрудничестве с Национальныминститутом сердца, легких и крови (NHLBI, США) и Все?мирной организацией здравоохранения (ВОЗ). ЦелямиGOLD являются повышение уровня знаний о ХОБЛ иснижение уровня болезненности и смертности от нее.GOLD ставит перед собой цель улучшить профилактикуи лечение ХОБЛ путем объединения усилий людей, ра?ботающих в различных областях здравоохранения имедицинской политики, а также повысить исследова?тельский интерес к этой весьма распространенной бо?лезни.

Нигилистическое отношение некоторых медицинскихработников к ХОБЛ происходит из?за сравнительно не?большого успеха первичной и вторичной профилактики(т.е. исключения факторов, которые вызывают ХОБЛ илиее прогрессирование), преобладающего мнения, что взаболевании виноват сам больной, и разочарования вимеющихся методах лечения. Проект GOLD будет бо?роться с таким нигилистическим подходом, распростра?няя информацию о доступном лечении, как фармаколо?гическом, так и нефармакологическом.

Курение табака является основной причиной ХОБЛ,так же, как и других заболеваний. Снижение куренияприведет к значительному улучшению здоровья и сни?жению распространенности ХОБЛ и других болезней,связанных с курением. Неотложной задачей являетсяразработка более эффективных программ, направлен?ных на снижение потребления табака. Однако курениетабака не является единственной причиной ХОБЛ и,возможно, не самой главной в некоторых частях света.Более того, не все курильщики демонстрируют клини?чески значимую ХОБЛ, что предполагает наличие дру?гих факторов, имеющих отношение к индивидуальнойчувствительности. Поэтому исследование факторов ри?ска ХОБЛ и путей снижения их воздействия являетсятакже важной областью дальнейших исследований. Но?вые научные методики недавно показали, что воспале?ние играет доминирующую роль в патогенезе ХОБЛ, ноэто воспаление отличается от такового при бронхиаль?ной астме. Дальнейшие исследования молекулярных иклеточных механизмов патогенеза ХОБЛ приведут к эф?фективному лечению, которое затормозит или остано?вит развитие болезни.

ДОКЛАД РАБОЧЕЙ ГРУППЫ GOLD«ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ХОБЛ»

Одним из направлений, которое поможет достичь задачGOLD, является обеспечение медицинских работников,официальных лиц органов здравоохранения и общест?венности современной информацией о ХОБЛ и рекомен?дациями по основным направлениям лечения и профи?лактики. Доклад рабочей группы GOLD «Глобальная стра?тегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ» осно?ван на наиболее достоверных современных концепцияхпатогенеза ХОБЛ и имеющихся доказательствах о наибо?лее эффективных лечебных и профилактических меро?приятиях. Доклад составлялся путем экспертизы участ?никами группы исследований по ХОБЛ и подходов к еелечению, а также изучением материалов многими экс?пертами и научными обществами. Это обеспечило нали?чие современной информации о ХОБЛ для специалистовв области пульмонологии и интересующихся этими про?блемами врачей других специальностей. Документ такжеявляется источником материалов, которые будут необхо?димы при внедрении программы GOLD, включая практи?ческое руководство для врачей общей практики и доку?мент для использования в развивающихся странах.

Доклад GOLD не претендует на роль всеобъемлюще?го учебника по ХОБЛ, он, скорее, суммирует имеющиесяна сегодняшний день знания об этой болезни. Каждаяглава начинается с Ключевых положений, которые явля?ются кристаллизацией современных знаний. Главы«Ущерб от ХОБЛ» и «Факторы риска» показывают гло?бальную значимость ХОБЛ, а также важность различныхпричинных факторов, имеющих отношение к этой болез?ни. Глава «Патогенез, патоморфология и патофизиоло$гия» содержит современное понимание, а также остав?шиеся неразрешенными вопросы о механизмах, кото?рые приводят к ХОБЛ, а также о структурных и функцио?нальных изменениях в легких при данной патологии.

Основная часть доклада рабочей группы GOLD посвя?щена главе «Лечение ХОБЛ» и представляет собой планведения, состоящий из 4 компонентов: 1) «Оценка и мо$ниторирование болезни»; 2) «Уменьшение воздействияфакторов риска»; 3) «Лечение ХОБЛ стабильного тече$ния»; 4) «Лечение обострений». Рекомендации по веде?нию больных ХОБЛ основываются, главным образом, наналичии симптомов и представлены в соответствии состепенью тяжести заболевания на базе простой класси?фикации по степеням тяжести, так, чтобы упроститьпрактическое внедрение имеющихся лечебных подхо?

ВВЕДЕНИЕ 11

ВВЕДЕНИЕ

дов. Там, где это необходимо, включена информация обобучении пациентов.

Заключительная глава «Дальнейшие исследования»определяет пробелы в понимании заболевания, требую?щие дальнейших исследований, и предлагает направле?ния новых терапевтических подходов в будущем.

МЕТОДЫ ПОДГОТОВКИ ДОКЛАДА

В январе 1997 г. эксперты по ХОБЛ из нескольких странсобрались в Брюсселе для анализа развития GOLD. Док?тор Romain Pauwels был председателем, присутствовалипредставители Национального института сердца, легкихи крови (NHLBI, США) и Всемирной организации здраво?охранения (ВОЗ). Участники пришли к соглашению освоевременности и важности проекта и рекомендовалисоздать группу экспертов (ГЭ) по широкому спектру про?блем, связанных с ХОБЛ, с целью подготовки основан?ного на доказательствах документа по диагностике, ле?чению и профилактике ХОБЛ. Штатные сотрудникиNHLBI и ВОЗ под руководством доктора Romain Pauwelsопределили специалистов из многих регионов мира дляработы в ГЭ, которая включала специалистов из облас?тей респираторной медицины, эпидемиологии, пато?морфологии, социоэкономики, общественного здраво?охранения и медицинского образования.

Первым шагом в направлении создания доклада ра?бочей группы был обзор ранее опубликованных много?численных руководств по ХОБЛ. NHLBI собрал эти руко?водства и подготовил обзорную таблицу совпадений иразличий между этими документами. Когда существова?ло соответствие, ГЭ визировала эти документы для ис?пользования в докладе рабочей группы. Когда существо?вали большие различия, ГЭ тщательно анализироваланаучные доказательства с целью достижения независи?мого заключения.

В сентябре 1997 г. несколько членов ГЭ встретились сконсультантом для разработки исчерпывающего спискатерминов для создания базы данных литературы поХОБЛ. Были разработаны база данных и компьютернаяпрограмма для поиска литературы по ХОБЛ по всемумиру. Эти программы должны были быть размещены вИнтернете и обеспечивать перекрестные ссылки с до?кладом рабочей группы для постоянного обновления до?клада по мере появления новых публикаций.

В апреле 1998 г. NHLBI и ВОЗ совместно профинан?сировали рабочую группу для начала разработки докла?да. Члены рабочей группы были разделены на 3 группы:«определение и течение» (председатель доктор SoniaBuist); «патофизиология, факторы риска, диагностика,классификация тяжести» (председатель доктор Leonar?do Fabbri); «лечение» (председатель доктор RomainPauwels). Было разработано содержание доклада, и от?дельные разделы распределены между авторами. ГЭпришла к соглашению, что клинические рекомендациидолжны иметь научное доказательство или должны бытьясно помечены как «мнение эксперта». Каждая главадолжна содержать список наиболее современных ипредставительных ссылок.

В сентябре 1998 г. ГЭ собралась для оценки продви?жения в работе. Члены ГЭ сделали обзор множества таб?лиц доказательств и заключений, чтобы установитьуровни доказательности с помощью системы, разрабо?танной в NHLBI (таблица А). Там где это считалось целе?сообразным, уровни доказательности были присвоенырекомендациям по лечению в главе 5 («Лечение ХОБЛ»)и даны полужирным шрифтом в скобках после соответ?ствующего утверждения, например (уровень доказа#тельности А). Методологические аспекты, касающиесяиспользования уровней доказательности по данным ме?таанализов, были тщательно рассмотрены (например,метаанализ множества мелких исследований рассмат?ривался как уровень доказательности B)2. ГЭ собира?лась в мае 1999 г., сентябре 1999 г., мае 2000 г. совмест?но с конференциями Американского торакального об?щества (ATS) и Европейского респираторного общества(ERS). В рамках этих конференций были проведены сим?позиумы для презентации разрабатываемой программыи выслушивания мнений и комментариев. Встреча в мае2000 г. была проведена для выработки окончательногоконсенсуса рабочей группы.

После рассмотрения рабочей группой документ былразослан для рецензирования отдельным специалистами медицинским обществам, заинтересованным в лече?нии ХОБЛ. Председатель рабочей группы совместно счленами ГЭ включил комментарии рецензентов в окон?чательный документ, там, где это было необходимо. Допередачи в печать доклад прошел рецензирование вNHLBI и ВОЗ. Рабочая группа собиралась также в сентя?бре 2000 г., чтобы начать внедрение программы GOLD.

12 ВВЕДЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ 13

Категориядоказатель#

ности

А

В

C

D

Источники

Рандомизированные контролируемые

исследования (РКИ). Большое

количество данных.

Рандомизированные контролируемые

исследования (РКИ).

Ограниченное количество данных.

Нерандомизированные исследования.

Исследования?наблюдения.

Заключения экспертов

Определение

Доказательность основана на результатах хорошо спланированных РКИ, которые предоставляют данные, соответству?

ющие данным в популяции, для которой представлены рекомендации. Категория А требует проведения значительного

количества исследований с участием большого количества пациентов.

Доказательность основана на результатах исследований, включающих вмешательства в ход заболевания (интервенци?

онные исследования), которые включают ограниченное число участников; на posthoc?анализе; анализе подгрупп РКИ

или метаанализе РКИ. В целом к категории В относятся данные небольшого количества рандомизированных исследо?

ваний, которые были небольшие по размеру, были проведены с участием популяции, отличающейся от популяции, для

которой даются рекомендации, или если результаты указанных исследований в некоторой степени противоречивы.

Доказательность основана на исходах неконтролируемых или нерандомизированных исследований или исследовани?

ях?наблюдениях.

Данная категория применяется только в тех случаях, когда предлагаемые рекомендации представляются обоснован?

ными, но клинической литературы по данному вопросу недостаточно для того, чтобы поместить утверждение в одну из

вышеизложенных категорий. Заключение экспертов основано на клиническом опыте или знаниях, которые не соответ?

ствуют вышеперечисленным критериям.

Описание уровней доказательности

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. World Health Organization. World health report. Geneva: World Health Organization; 2000.

Available from: URL: http://www.who.int/whr/2000/en/statistics.htm2. Murray CJL, Lopez AD. Evidence?based health policy – lessons from the Global Burden of Disease Study.

Science 1996; 274:740?3.

ГЛАВА

1

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ 15

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

В течение многих лет среди клиницистов, физиологов,патологов и эпидемиологов шла дискуссия по поводуопределения заболеваний, связанных с хроническим ог�раничением скорости воздушного потока, включая хро�нический бронхит, эмфизему, ХОБЛ и БА. Определенияэтих терминов по�разному акцентируют внимание на

структурных и функциональных изменениях и часто за�висят от того, для каких целей – клинических или иссле�довательских – они применяются. Например, эпидемио�логами были созданы базирующиеся на функциональ�ном статусе терминология и критерии, которые моглимониторироваться в популяционных исследованиях илиисследованиях, основанных на установленных врачомдиагнозах1,2.

Основываясь на современных знаниях, рабочее оп�ределение ХОБЛ можно сформулировать следующимобразом: ХОБЛ – заболевание, характеризующееся ог�раничением скорости воздушного потока, которое об�ратимо не полностью. Ограничение скорости воздушно�го потока является прогрессирующим и связано с пато�логическим воспалительным ответом легких на патоген�ные частицы или газы. Все симптомы, функциональныерасстройства и осложнения болезни могут быть объяс�нены воспалением и патологическими изменениями какего следствием (рис. 1�1).

Хроническое ограничение скорости воздушного по�тока, характерное для ХОБЛ, вызывается как поражени�ем мелких бронхов (обструктивный бронхиолит), так идеструкцией паренхимы (эмфизема), причем степеньпреобладания того или другого различается у разныхбольных. Хроническое воспаление приводит к ремоде�лированию и сужению дыхательных путей. Деструкциялегочной паренхимы, также являющаяся результатомвоспаления, приводит к нарушению прикрепления аль�веол к мелких бронхам и уменьшению эластической тягилегких; в свою очередь, эти изменения уменьшают спо�собность дыхательных путей оставаться открытыми вовремя выдоха. Ограничение скорости воздушного пото�ка измеряется с помощью спирометрии как наиболеераспространенного и воспроизводимого метода иссле�дования функции легких.

Многие предыдущие определения придавали осо�бое значение терминам «эмфизема» и «хронический

Глава 1: ОПРЕДЕЛЕНИЕ

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

• Хроническая обструктивная болезнь легких(ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся огра�ничением скорости воздушного потока, котороеобратимо не полностью. Ограничение скоростивоздушного потока является прогрессирующими связано с патологическим воспалительным от�ветом легких на действие ингалируемых патоген�ных частиц или газов.

• Классификация ХОБЛ на четыре степени тяжес�ти, применяемая в этом докладе, является инст�рументом, способствующим изложению матери�ала и объяснению общих подходов к ведениюбольных. Такая концепция также подчеркивает,что ХОБЛ обычно прогрессирует, если воздейст�вие патогенных агентов продолжается.

• Типичными симптомами ХОБЛ являются кашель,продукция мокроты и одышка при физическойнагрузке.

• Хронический кашель и выделение мокроты частопредшествуют развитию ограничения скоростивоздушного потока в течение многих лет, и поэтим симптомам индивидуум может быть отне�сен к группе риска по развитию ХОБЛ.

• В докладе рабочей группы подчеркивается, чтонаиболее частой повсеместной причиной ХОБЛ,вызываемой воздействием ингалируемых частици газов, является курение табака.

• ХОБЛ может сочетаться с бронхиальной астмой(БА) – другой важной болезнью, сопровождаю�щейся бронхиальной обструкцией. БА также ха�рактеризуется воспалением дыхательных путей.Однако воспаление при ХОБЛ отличается от та�кового при БА.

• Туберкулез легких может нарушать функцию лег�ких и обусловливать появление определенныхсимптомов, что в регионах с высоким распрост�ранением туберкулеза может приводить к ошиб�кам в диагностике ХОБЛ.

Рис. 1�1. Механизмы, лежащие в основеобструкции бронхов при ХОБЛ

Воспаление

Болезнь мелкихбронхов

Деструкцияпаренхимы

Ограничение скорости воздушного потока

бронхит», которые более не включены в определениеХОБЛ, используемое в этом докладе. Эмфизема, илидеструкция газообменной поверхности легких (альве�ол), – патоморфологический термин, который часто(однако некорректно) используется в клинике и описы�вает только одно из многих структурных изменений,присутствующих при ХОБЛ. Хронический бронхит, т.е.присутствие кашля и продукции мокроты на протяжениине менее 3 мес в течение каждого из двух последова�тельных лет, остается термином, который применяетсякак для клинических, так и для эпидемиологических це�лей. Однако он не отражает важнейшее влияние огра�ничения скорости воздушного потока на расстройствоздоровья и смертность больных ХОБЛ. Важно также по�нимать, что кашель и продукция мокроты могут предше�ствовать развитию ограничения скорости воздушногопотока; с другой стороны, у некоторых пациентов значи�мые симптомы ограничения скорости воздушного пото�ка развиваются без кашля и продукции мокроты.

ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ХОБЛ имеет различное течение заболевания, и у разныхлюдей оно неодинаково. Однако общим является про�грессирование ХОБЛ, особенно если продолжаетсявоздействие патогенных агентов. Если такое воздейст�вие прекращается, то заболевание может по�прежнемупрогрессировать в связи со снижением легочной функ�ции, которое в норме происходит с увеличением возра�ста. Тем не менее, прекращение влияния патологичес�ких агентов, даже если уже имеется значительное сни�жение скорости воздушного потока, может привести кнекоторому улучшению функции легких и, безусловно,замедлит и, возможно, остановит прогрессированиеболезни.

Классификация тяжести заболевания:стадии ХОБЛ

Для лучшего понимания процесса рекомендуется простаяклассификация по тяжести ХОБЛ, состоящая из четырехстадий (табл. 1�1). Разделение по стадиям базируется настепени ограничения воздушного потока, определяемойпо данным спирометрии, которая необходима для уста�новления диагноза и обеспечивает документирование тя�жести патологических изменений при ХОБЛ. Для упроще�ния используются определенные крайние точки диапазо�нов, в которых должны лежать значения ОФВ1 (например,<80% от должного); правильность выбора именно этихчисленных значений клинически не подтверждена.

Влияние ХОБЛ на конкретного пациента зависит непросто от степени ограничения скорости воздушногопотока, но также от выраженности симптомов (особенноодышки и сниженных физических возможностей), а так�же от осложнений болезни. Подходы к лечению ХОБЛ вомногом зависят от имеющихся симптомов, а взаимо�связь между степенью ограничения скорости воздушно�го потока и их наличием является лишь приблизитель�ной. Таким образом, разделение на стадии являетсяпрагматическим подходом, направленным на примене�ние в практике и должно расцениваться как инструментобучения, несущий очень общую информацию о подхо�дах к лечению. Все приводимые значения ОФВ1 являют�ся постбронходилатационными.

Хотя ХОБЛ определяется на основе оценки ограниче�ния скорости воздушного потока, на практике решениеобратиться за медицинской помощью (что, таким обра�зом, позволяет установить диагноз) обычно принимает�ся на основании влияния конкретных симптомов настиль жизни пациента. Таким образом, ХОБЛ можно ди�агностировать на любой стадии болезни.

16 ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Стадия Признаки

0 – риск развития болезни • Нормальная спирометрия;

• хронические симптомы (кашель, мокрота)

I – легкая • ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% от должного;

• ОФВ1 ≥ 80% от должного;

• наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота)

II – средняя • ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% от должного;

• 50% ≤ ОФВ1 < 80% от должных значений;

• наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка)

III – тяжелая • ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% от должного;

• 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должных значений;

• наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка)

IV – крайне тяжелая • ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%;

• ОФВ1 ≤ 30% от должного или ОФВ1 < 50% от должного в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью

Таблица 1�1. Классификация тяжести ХОБЛ*

* Классификация основана на постбронходилатационном значении ОФВ1.Обозначения: ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1�ю секунду; ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких; дыхательная недостаточность – парциальноедавление кислорода в артериальной крови (PaO2) меньше 8 кПа (60 мм рт. ст.) при дыхании воздухом на уровне моря (при этом парциальное давление углекислого газа вартериальной крови (PaCO2) может быть или не быть больше 6,7 кПа (50 мм рт. ст.)).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ 17

Характерными симптомами ХОБЛ являются кашель,продукция мокроты и одышка при физической нагрузке.Хронический кашель и выделение мокроты часто пред�шествуют развитию ограничения скорости воздушногопотока в течение многих лет, хотя не у всех, у кого имеет�ся продуктивный кашель, развивается ХОБЛ. С помо�щью этих симптомов имеется отличная возможностьидентифицировать тех, у которых имеется риск разви�тия ХОБЛ, и вмешиваться в течение заболевания до то�го, как оно станет проблемой. Важной целью GOLD явля�ется повышение уровня знаний среди медицинских ра�ботников и населения о значении этих симптомов.

Стадия 0 – риск развития болезни – характеризуетсяхроническим кашлем и продукцией мокроты. Легочнаяфункция при спирометрии пока в норме.

Стадия I – ХОБЛ легкого течения – характеризуетсялегким ограничением скорости воздушного потока(ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% (ФЖЕЛ – форсированная жизнен�ная емкость легких), однако ОФВ1 ≥ 80% от должного) иобычно, но не всегда, наличием хронического кашля свыделением мокроты. На этой стадии человек может ине подозревать, что функция его легких нарушена. Приэтом происходит недооценка важной роли спирогра�фии, которую необходимо проводить у всех курильщи�ков для исследования и регистрации их легочной функ�ции в динамике.

Стадия II – ХОБЛ средней тяжести – характеризуетсяухудшением ограничения скорости воздушного потока(50% ≤ ОФВ1 < 80% от должного) и обычно прогресси�рованием симптомов, включая одышку, которая, какправило, развивается во время физической нагрузки.На этой стадии пациент обычно обращается за меди�цинской помощью из�за диспноэ (одышки) или обост�рения болезни.

Стадия III – тяжелая ХОБЛ – характеризуется даль�нейшим усугублением ограничения скорости воздушно�го потока (30% ≤ ОФВ1 < 50% от должного), усилениемодышки и повторяющимися обострениями, влияющимина качество жизни пациента.

Стадия IV – крайне тяжелая ХОБЛ – характеризуетсятяжелыми ограничениями скорости воздушного потока(ОФВ1 < 30% от должного) или наличием хроническойдыхательной недостаточности. Дыхательная недо�статочность определяется как снижение парциальногодавления кислорода в артериальной крови (PaO2) ниже8 кПа (60 мм рт. ст.) с повышением или без повышенияпарциального давления углекислого газа (PaCO2) более6,7 кПа (50 мм рт. ст.) при дыхании атмосферным возду�хом на высоте, соответствующей уровню моря. Дыха�тельная недостаточность также может приводить к раз�личным изменениям в сердце, например к легочномусердцу (правожелудочковая недостаточность). Клини�ческими признаками легочного сердца являются подъ�ем югулярного венозного давления и небольшие отекина голеностопных суставах. У больного может быть диа�гностирована крайне тяжелая ХОБЛ (стадия IV), дажеесли ОФВ1 > 30% от должного, однако присутствуют эти

осложнения. На этой стадии качество жизни серьезнонарушено, а обострения могут угрожать жизни.

Различное течение ХОБЛ

Распространенное мнение, что только 15–20% куриль�щиков имеют клинически значимую ХОБЛ, являетсяошибочным. Нарушение функции легких на определен�ном этапе происходит у гораздо большей части куриль�щиков, если они не отказываются от курения. Не у всехстрадающих ХОБЛ можно проследить типичное линей�ное течение заболевания, как изображено на диаграм�ме Флетчера и Пето, которая на самом деле являетсясредним отражением многих индивидуальных особен�ностей3.

На рис. 1�2 показаны 4 примера различного теченияХОБЛ, которые могут наблюдаться у отдельных пациен�тов (динамика кривых по оси ординат качественно отоб�ражает увеличение степени тяжести ХОБЛ и ухудшениефункции легких. – Прим. пер.). На рис. 1�2А показан ва�риант течения ХОБЛ, когда у пациента наблюдается ка�шель и выделение мокроты, но не развивается наруше�ние функции легких (как это определено в настоящемотчете). На рис. 1�2Б показан вариант течения, когда упациента развивается нарушение функции легких, но онможет никогда не обратиться к врачу, и, следовательно,диагноз не будет установлен. На рис. 1�2В показан слу�чай, когда у пациента примерно в возрасте 50 лет разви�вается нарушение функции легких, которая затем в тече�ние 15 лет прогрессивно ухудшается вплоть до смертибольного от дыхательной недостаточности в возрасте65 лет. На рис. 1�2Г показан случай, когда у пациента взрелом возрасте развивается нарушение функции лег�ких, которая затем постепенно ухудшается, но дыха�тельная недостаточность никогда не наблюдается ибольной из�за ХОБЛ не умирает.

Рис. 1�2. Примеры индивидуального теченияХОБЛ у разных пациентов

18 ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ГРАНИЦЫ ИНФОРМАЦИИ,ПРЕДСТАВЛЕННОЙ В ДОКЛАДЕ

Доклад фокусируется, в первую очередь, на ХОБЛ, вы�званной воздействием ингалируемых частиц или газов,наиболее частым примером которого повсеместно яв�ляется курение табака. Плохо обратимое ограничениескорости воздушного потока, связанное с бронхоэкта�зией, муковисцидозом, туберкулезом и БА, не рассмат�ривается в докладе за исключением ситуаций, когда этисостояния перекрываются с ХОБЛ.

БА и ХОБЛ

ХОБЛ может сосуществовать с БА – другой важной бо�лезнью, которая вызывается воспалением дыхательныхпутей и сопровождается обструкцией бронхиального де�рева. БА и ХОБЛ часто имеют сходные симптомы, однакопри БА они гораздо более вариабельны, чем при ХОБЛ.Хроническое воспаление дыхательных путей также серь�езно различается (рис. 1�3): при БА оно эозинофильноеи контролируется CD4+ Т�лимфоцитами, в то время какпри ХОБЛ оно нейтрофильное и характеризуется повы�шенным содержанием макрофагов и CD8+ Т�лимфоци�тов. К тому же, при БА ограничение скорости воздушно�го потока часто обратимо полностью (как спонтанно, таки под влиянием лечения), в то время как при ХОБЛ пол�ной обратимости не бывает и болезнь прогрессирует,если не прекращено воздействие патогенных агентов.Наконец, ответ на лечение при БА и ХОБЛ существенноразличается как с точки зрения общей степени достига�емого ответа, так и отдельного результата специфичес�ких методов лечения, таких как антихолинергическиепрепараты и глюкокортикостероиды. Однако без сомне�ния существует перекрытие между БА и ХОБЛ. У больныхс БА, подвергающихся воздействию патогенных агентов,приводящих к ХОБЛ, может развиться смесь астмапо�добного воспаления и ХОБЛ�подобного воспаления.Имеются также доказательства того, что сама по себеБА при длительном течении может приводить к ремоде�

лированию дыхательных путей и частично необратимо�му ограничению скорости воздушного потока. ОбычноБА можно отличить от ХОБЛ, однако пока причинные ме�ханизмы и патогенетические маркеры этих заболеванийне станут более понятны, у некоторых пациентов будеттрудно различить эти две болезни. При современныхклинических и научных знаниях попытка дать абсолютноточное определение ХОБЛ или БА ограничена отсутстви�ем исчерпывающей информации об этих болезнях.

Туберкулез легких и ХОБЛ

Во многих развивающихся странах распространены кактуберкулез легких, так и ХОБЛ. В странах, где распрост�раненность туберкулеза очень велика, возможно, чтолюбые расстройства со стороны легких слишком охотноприписываются именно этой болезни. С другой сторо�ны, там, где случаи туберкулеза редки, возможный диа�гноз этой болезни иногда не принимается в расчет.

Хронический бронхит/бронхиолит и эмфизема частоявляются осложнениями туберкулеза легких и являютсяважными факторами, обусловливающими смешанныеизменения функции легких, характерные для этой бо�лезни4. Степень обструктивных нарушений5 у леченыхбольных туберкулезом увеличивается с возрастом, ко�личеством выкуриваемых сигарет и распространен�ностью первичного туберкулезного процесса6. У боль�ных, страдающих обоими заболеваниями, ХОБЛ вноситсвой вклад в нарушение здоровья при туберкулезе, инаоборот.

Таким образом, у всех больных с симптомами ХОБЛдолжен быть исключен диагноз туберкулеза, особенноесли это происходит в районах с его высоким распрост�ранением. Исследования, направленные на исключениетуберкулеза, должны быть рутинной частью диагностикиХОБЛ, а глубина обследования должна зависеть от серь�езности подозрения на туберкулез. Помочь в дифферен�циальном диагнозе способны рентгенография груднойклетки и исследование культуры мокроты на микобакте�рию туберкулеза.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. Samet JM. Definitions and methodology in COPD research. In:

Hensley M, Saunders N, eds. Clinical epidemiology of chronicobstructive pulmonary disease. New York: Marcel Dekker; 1989.p. 1�22.

2. Vermeire PA, Pride NB. A «splitting» look at chronic nonspecific lungdisease (CNSLD): common features but diverse pathogenesis. EurRespir J 1991; 4:490�6.

3. Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction.BMJ 1977; 1:1645�8.

4. Leitch AG. Pulmonary tuberculosis: clinical features. In: Crofton J,Douglas A, eds. Respiratory diseases. Oxford: Blackwell Science;2000. p. 507�27.

5. Birath G, Caro J, Malmberg R, Simonsson BG. Airway obstruction inpulmonary tuberculosis. Scand J Resp Dis 1966; 47:27�36.

6. Snider GL, Doctor L, Demas TA, Shaw AR. Obstructive airway diseasein patients with treated pulmonary tuberculosis. Am Rev Respir Dis1971; 103:625�40.

Рис. 1�3. Бронхиальная астма и ХОБЛ

Бронхиальная астма

Сенсибилизирующий агент Патогенный агент

ХОБЛ

Воспаление дыхательныхпутей, характерное для БА

CD4+ T�лимфоцитыЭозинофилы

Воспаление дыхательныхпутей, характерное для ХОБЛ

CD8+ T�лимфоцитыМакрофаги, нейтрофилы

Полностьюобратимое

Полностьюнеобратимое

Ограничениескорости

воздушного потока

ГЛАВА

2

УЩЕРБ ОТ ХОБЛ

ВВЕДЕНИЕ

ХОБЛ – одна из важнейших причин болезненности исмертности по всему миру, приводящая к экономическо�му и социальному ущербу, который весьма существен,причем уровень его возрастает. Распространенность,болезненность и смертность от ХОБЛ значительно раз�личаются от страны к стране, а также между различнымигруппами внутри страны. Однако в целом эти характери�стики прямо зависят от распространенности курения та�бака. Большинство эпидемиологических исследованийпоказали, что распространенность, болезненность исмертность от ХОБЛ с течением времени возрастают,причем в большей степени среди мужчин, чем средиженщин. Количественный подсчет социального и эконо�мического ущерба от ХОБЛ проводился в очень маломколичестве исследований. В развитых странах стои�мость прямых расходов на ХОБЛ существенна из�за еехронического течения и высокой распространенности.В развивающихся странах непрямые расходы в резуль�тате потери работы и производительности, возможно,являются более важными, чем прямые расходы на меди�цинскую помощь.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Б(ольшая часть информации о распространенности, бо�лезненности и смертности от ХОБЛ касается развитыхстран. Даже в этих странах получение точных эпидемио�логических данных о ХОБЛ является трудной и дорогойзадачей. Использование данных по распространенностии болезненности приводит к значительной недооценкеобщего ущерба от ХОБЛ из�за того, что обычно болезньне диагностируется до тех пор, пока не станет клиничес�ки значимой. Неточные и изменчивые определения ХОБЛзатрудняют количественный подсчет болезненности исмертности в развитых1 и развивающихся странах. Дан�ные по смертности также недооценивают ХОБЛ как при�чину смертельных исходов, поскольку часто болезнь рас�ценивается как сопутствующее, а не основное заболева�ние, приведшее к смерти, или не учитывается вовсе2.

Распространенность

Данные по распространенности ХОБЛ обычно получаютпутем анализа части популяции, имеющей респиратор�ные симптомы и/или ограничение скорости воздушногопотока, или части, у которой врачом установлен диагнозХОБЛ, хронического бронхита или эмфиземы. Каждый изэтих подходов дает различные значения и используется вразличных целях. Например, исследования, в которыхоценивается весь набор симптомов ХОБЛ от ранних доболее значимых стадий болезни, применяются с цельюопределения общего ущерба заболевания для общества.Данные, в основе которых лежит медицинский диагноз,применяются для оценки распространенности клиничес�ки значимой болезни, степень тяжести которой требуетобращения за медицинской помощью и, таким образом,обусловливает определенные затраты.

Популяционные исследования, необходимые для по�лучения точных данных о распространенности ХОБЛ, яв�ляются дорогостоящими, поэтому не могут быть прове�дены во многих странах. Получение надежных данных ораспространенности ХОБЛ должно быть приоритетом вкаждой стране для того, чтобы информировать лиц, при�нимающих решения о планировании профилактическихмероприятий и разработке лечебных программ, о высо�кой распространенности и стоимости заболевания. По�видимому, в различных странах распространенностьХОБЛ значительно различается в зависимости от рас�пространенности воздействия факторов риска, распре�деления населения по возрасту и преобладания пред�располагающих генов.

На сегодняшний день все популяционные исследова�ния в развитых странах показывают заметно большеераспространение болезни и смертность от нее среди

20 УЩЕРБ ОТ ХОБЛ

Глава 2: УЩЕРБ ОТ ХОБЛ


• Данные о распространенности, болезненности исмертности от ХОБЛ, которые имеются на сего�дняшний день, возможно, значительно недо�оценивают общий ущерб от болезни, так какобычно она не распознается и не диагностиру�ется до тех пор, пока не становится клиническизначимой.

• Распространенность, болезненность и смерт�ность значительно различаются в разных стра�нах. Во всех странах, сведения о которых имеют�ся, ХОБЛ является серьезной проблемой как длямужчин, так и для женщин.

• Значительный рост повсеместного ущерба отХОБЛ, показанный за последние 20 лет, отража�ет, в большой степени, увеличение курения таба�ка по всему миру, а также изменение возрастнойструктуры популяции в развивающихся странах.

• Медицинские мероприятия по лечению ХОБЛ, атакже непрямые расходы в связи с болезненнос�тью повсеместно могут составлять значительныйэкономический и социальный ущерб для общест�ва и населения, а также для индивидуумов, само�стоятельно несущих расходы. Тем не менее, эко�номической информации о ХОБЛ очень мало.

мужчин по сравнению с женщинами3–6. Возможно, объ�яснение этому следует искать в том, что лица мужскогопола подвергаются более интенсивному воздействиюфакторов риска, главным образом из�за курения табака.В некоторых исследованиях показано небольшое преоб�ладание ХОБЛ среди женщин в развивающихся странах.Возможно, это отражает и воздействие поллютантов вну�три жилища из�за использования топлива для приготов�ления пищи и обогрева жилища (более характерно дляженщин), и воздействие табачного дыма (более харак�терно для мужчин)7–15. Последние широкомасштабныепопуляционные исследования в США показали другиерезультаты, в которых распространенность ХОБЛ средимужчин и женщин была почти одинаковой16,17. Возможно,это отражает изменение направления воздействия наи�более важного фактора риска – курения табака.

Данные, основанные на самооценке респиратор�ных симптомов. Результаты распространенностиХОБЛ, основанные на самооценке респираторных симп�томов (хронический кашель, продукция мокроты, хрипыи одышка), включают людей, рискующих заболеть ХОБЛ(стадия 0), а также тех, у кого имеется ограничение ско�рости воздушного потока, – таким образом, эти резуль�таты отражают максимальную распространенность. Этиисследования выявляют значительные различия в рас�пространенности в зависимости от статуса курения,возраста, профессиональных или атмосферных воздей�ствий, страны или региона и, в меньшей степени, пола ирасы. Также отмечается различная распространенностьв различные годы, что отражает важные временн(ые из�менения воздействия на популяцию факторов риска, та�ких как курение, атмосферные поллютанты и профес�сиональные вредности.

В 3�м Национальном исследовании здоровья и питания(NHANES 3)16, обширном национальном исследовании,проведенном в США между 1988 и 1994 г., оценка респи�раторных симптомов изучалась по данным вопросников,заполнявшихся самими опрашиваемыми. Их распростра�ненность значительно варьировала в зависимости от ста�туса курения (курящие > бывшие курильщики > никогда некурившие). Среди белых мужчин хронический кашель былзарегистрирован у 24% курящих, у 4,7% бывших куриль�щиков и у 4% никогда не куривших. Среди белых женщинэти показатели были 20,6; 6,5 и 5% соответственно. Мень�шие различия в распространенности хронического кашлябыли выявлены в зависимости от расы (белая > черная).Распространенность выделения мокроты в этих группахбыла такой же, как и распространенность кашля.

Данные, основанные на наличии ограниченияскорости воздушного потока. Индивидуум можетиметь респираторные симптомы, такие как кашель илипродукция мокроты, в течение многих лет без развитияограничения скорости воздушного потока. Таким обра�зом, данные по распространенности ХОБЛ, основанныена изучении этого показателя, предоставляют болееточную информацию о тех случаях, которые клиническизначимы или скоро таковыми будут. Однако применение

в различных исследованиях различных пороговых значе�ний для определения наличия ограничения скоростивоздушного потока делает сравнение полученных ре�зультатов затруднительным.

В исследовании NHANES 316 ограничение скоростивоздушного потока было определено как ОФВ1/ФЖЕЛ << 70%. Распространенность ограничения скорости воз�душного потока была ниже, чем распространенностьреспираторных симптомов, однако оба показателя под�твердили мнение, что в развитых странах курение явля�ется наиболее важным фактором, определяющим рас�пространение ХОБЛ. Среди белых мужчин ограничениескорости воздушного потока присутствовало у 14,2% ку�рящих, 6,9% бывших курильщиков и 3,3% никогда не ку�ривших. Среди белых женщин эти показатели составля�ли 13,6; 6,8 и 3,1% соответственно. Ограничение скоро�сти воздушного потока было более распространено сре�ди белых курильщиков по сравнению с черными.

Данные, основанные на врачебном диагнозеХОБЛ. Такие показатели предоставляют информацию ораспространенности клинически значимой болезни, тя�жесть которой достаточна для того, чтобы пациент обра�тился к врачу. С подобной информацией опубликованомало работ, а имеющиеся данные часто интерпретируют�ся с трудом из�за того, что диагноз БА и ХОБЛ не разделя�ется, и все возрастные группы учитываются вместе, илихронический бронхит и эмфиземы учитываются отдельно.

В Великобритании популяционные данные о врачеб�ном диагнозе ХОБЛ имеются в базе данных GeneralPractice Research Database (база данных изучения общейпрактики)18, которая основана на данных 525 амбулатор�

УЩЕРБ ОТ ХОБЛ 21

Рис. 2%1. Распространенность (%)диагностированной врачом ХОБЛ

в Великобритании с 1990 по 1997 г. среди мужчин и женщин18

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997

2,0

1,5

1,0

0,5

0

Мужчины Женщины

Воспроизводится с разрешения из Soriano J.R., Maier W.C., Egger R. et al.Thorax 2000; 55:789�94. Copyright 2000 BMJ Publishing Group.

но�поликлинических единиц, обслуживающих 3,4 млн.пациентов (6,4% общего населения Англии и Уэльса)(рис. 2%1). В 1997 г. распространенность ХОБЛ составля�ла 1,7% среди мужчин и 1,4% среди женщин. Между 1990и 1997 г. распространенность возросла на 25% у мужчини на 69% у женщин. Распространенность ХОБЛ средимужчин мало менялась в середине 1990�х годов, однакопродолжала расти среди женщин, достигнув в 1997 г.уровня 1990 г. у мужчин. Рассматриваемая база данныхвключает все возрастные группы и, таким образом, недо�оценивает истинное распространение ХОБЛ у пожилых.

Исследование Global Burden of Disease (Глобаль�ный ущерб от болезни). Для исследования распрост�раненности различных заболеваний в различных странахи регионах по всему миру исследование «Глобальныйущерб от болезни», проводимое ВОЗ и Всемирным Бан�ком, использовало данные опубликованных и неопубли�кованных исследований (табл. 2%1). Если для какого�ли�бо региона данных было недостаточно, использовалосьмнение экспертов. Если информации не было совсем,использовались предварительные оценки, полученныепо данным других регионов со сходными эпидемиологи�ческими характеристиками. При использовании такогоподхода выяснилось, что глобальная распространен�ность ХОБЛ в 1990 г. составляла 9,34 на 1000 мужчин и7,33 на 1000 женщин. Однако эти данные включали всевозрастные группы и недооценивали истинное распро�странение ХОБЛ в пожилом возрасте.

Если учитывать очевидную нехватку популяционныхданных о распространенности ХОБЛ во многих странах,то значения, приведенные в табл. 2�1, не могут быть рас�ценены как очень достоверные. Тем не менее, основныетенденции выявляются. Наибольшая распространен�ность ХОБЛ фиксируется в тех странах, где распростра�ненность курения очень высока или была очень высока, вто время как распространенность ниже там, где курятменьше или общее потребление табака на душу населе�ния еще невелико. Наименьшая распространенностьХОБЛ среди мужчин (2,69 на 1000 населения) наблюда�ется в регионе «Средний Восток и Северная Африка»(36 стран), а наименьшая распространенность среди

женщин (1,79 на 1000 населения) выявлена в регионе«Прочие страны Азии и островные страны» (группа из49 стран и островов, наибольшей из которых являетсяИндонезия и которая включает Папуа Новую Гвинею, Не�пал, Вьетнам, Корею, Гонконг и многие малые островныестраны). За исключением региона «Средний Восток иСеверная Африка», распространенность ХОБЛ выше умужчин, чем у женщин.

Исследование «Глобальный ущерб от болезни» пока�зало значительно более высокую распространенностьХОБЛ в Китае, чем в большинстве других регионов(26,2/1000 среди мужчин и 23,7/1000 среди женщин).Более позднее исследование, проведенное в трех про�винциях Китая (Северная – Пекин, Северо�восточная –Ляонинь, Средне�южная – Хубэй) у лиц старше 15 лет,выявило распространенность ХОБЛ у мужчин 4,21/1000и среди женщин 1,84/100021.

Болезненность

Болезненность включает визиты к врачу, обращения занеотложной медицинской помощью и госпитализации.Данные об этих параметрах ХОБЛ представлены меньшеи обычно менее надежны, чем данные о смертности. Ог�раниченные данные свидетельствуют, что болезнен�ность вследствие ХОБЛ увеличивается с возрастом ивыше у мужчин, чем у женщин17,22,23.

В Великобритании количество врачебных консульта�ций по поводу ХОБЛ в течение 1 года варьировало от4,17/1000 в возрасте от 45 до 64 лет до 8,86/1000 в воз�расте от 65 до 74 лет и до 10,32/1000 в возрасте от 75 до84 лет. Эти показатели в 2–4 раза превышают таковые,обусловленные болью в груди из�за ИБС24.

В 1994 г., согласно статистическим данным, предо�ставленным Службой национальной статистики Велико�британии25, по причине ХОБЛ в Северной Ирландии,Шотландии, Уэльсе и Англии было госпитализировано203193 человека, а средняя продолжительность пребы�вания больных ХОБЛ в больнице составила 9,9 дней.

Данные США показывают, что в 1997 г. было зафикси�ровано 16365 млн. (60,6/1000) амбулаторных посеще�ний больных ХОБЛ и 448 тыс. (1,66/1000) госпитализа�ций по причине ХОБЛ как основного диагноза при вы�писке23. Уровень госпитализаций увеличивался с возра�стом и был выше у мужчин, чем у женщин. Однако к этимпоказателям надо относиться с осторожностью, так каккоды МКБ�9 490�492 и 494�496, которые применялись в1997 г., включали «бронхит неспецифический, как ост�рый, так и хронический». Таким образом, данные по ам�булаторным обращениям, возможно, искажены обраще�ниями по поводу острого бронхита16.

Смертность

Из всех описанных эпидемиологических показателейХОБЛ смертность является наиболее доступным и, воз�можно, наиболее надежным параметром. (ВОЗ публикует

Регион или странаРаспространенность в 1990 г.

на 1000 мужчин/женщин

Страны с развитой рыночной экономикой 6,98/3,79

Бывшие социалистические страны Европы 7,35/3,45

Индия 4,38/3,44

Китай* 26,20/23,70

Прочие страны Азии и островные страны 2,89/1,79

Африка южнее Сахары 4,41/2,49

Латинская Америка и Карибский бассейн 3,36/2,72

Средний Восток и Северная Африка 2,69/2,83

Весь мир 9,34/7,33

* Распространенность ХОБЛ в Китае, опубликованная в цитируемом исследовании,подвергнута сомнению на основе недавних работ, опубликованных в Китае21, – см.текст.

Таблица 2%1. Распространенность ХОБЛ в мире(все возрастные группы)19,20


статистику по смертности для определенных причинсмерти ежегодно по всем регионам, курируемым ВОЗ26;дополнительная информация представлена в Департа�менте доказательств для политики здравоохранения27.)Однако путаница в терминологии, касающейся ХОБЛ, вы�зывает проблемы, которые неактуальны для других нозо�логий. Например, примерно перед 1968 г. и 8�м пересмот�ром МКБ (Международная статистическая классификацияболезней и проблем, связанных со здоровьем (ВОЗ). –Прим. пер.) термин «хронический бронхит» и «эмфизе�ма» применялся широко. В 1970�е годы термин «ХОБЛ» взначительной степени заменил эти термины в США и не�которых других, но не во всех странах, что сделало срав�нение смертности от ХОБЛ между различными странамиочень трудным. Однако ситуация улучшилась с 9�м и 10�мпересмотрами МКБ, в которых смертельные исходы отХОБЛ или хронической обструкции дыхательных путейбыли включены в широкую категорию «ХОБЛ и сходныесостояния» (коды 490�496 МКБ�9 и коды J42�46 МКБ�10).

Скорректированные по возрасту данные о смертнос�ти от ХОБЛ в зависимости от расы и пола с 1960 г. по1996 г., согласно кодам МКБ, представлены на рис. 2%217.Уровень смертности от ХОБЛ очень низок в США средилюдей моложе 45 лет, однако с возрастом увеличивает�ся, и ХОБЛ встает на 4�е место среди пяти ведущих при�чин смертности у лиц старше 45 лет17, что отражает куму�лятивный эффект курения сигарет28. Несмотря на то чтов развитых странах описаны значительные различиясмертности по полу29, эти данные должны быть интерпре�тированы с осторожностью. Различия между странами впроцедуре документирования смерти, диагностическойпрактике, структуре системы здравоохранения и среднейпродолжительности жизни оказывают существенное вли�яние на документированный уровень смертности.

ЭКОНОМИЧЕСКИЙ И СОЦИАЛЬНЫЙУЩЕРБ ОТ ХОБЛ

Поскольку ХОБЛ высоко распространена и может приво�дить к инвалидизации, прямые медицинские расходы инепрямые расходы, обусловленные болезненностью ипреждевременной смертностью, могут представлятьзначительный экономический и социальный ущерб повсему миру для общества и частных лиц, несущих расхо�ды самостоятельно. Тем не менее, литературы, содер�жащей количественный подсчет экономического и соци�ального ущерба от ХОБЛ, сегодня очень мало.

Экономический ущерб

Исследования стоимости болезни дают взгляд на эко�номическое влияние заболевания. Некоторые страныпытаются разделить экономический ущерб на прямые инепрямые расходы. Прямые расходы – это стоимостьрасходов системы здравоохранения на диагностику илечение заболевания. Непрямые расходы отражают по�следствия инвалидизации, пропущенной работы и шко�

лы, преждевременной смертности и затрат по уходу,выраженные в денежной форме. Подобных данных изразвивающихся стран нет, однако данные по США и ев�ропейским странам дают понятие об экономическомущербе от ХОБЛ в развитых странах.

США. В табл. 2%2 сравнивается стоимость различныхзаболеваний легких в США в 1993 г. В этом году годовойэкономический ущерб от ХОБЛ в США был оценен в23,9 млрд. долл. США17, включая 14,7 млрд. на прямыерасходы по оказанию медицинской помощи, 4,7 млрд. нанепрямые расходы, связанные с болезненностью, и4,5 млрд. в качестве непрямых расходов, связанных спреждевременной смертностью. Если принять во внима�ние 15,7 млн. случаев ХОБЛ в США30, то стоимость ХОБЛв расчете на 1 больного в год составляет 1522 долл. США.

В исследовании31 стоимости, связанной с ХОБЛ, про�веденном в США и базировавшемся на Национальномисследовании медицинских расходов 1987 г., расходына 1 госпитализированного больного ХОБЛ (5409 долл.США на госпитализацию) превосходили в 2,7 раза стои�мость госпитализации больных без ХОБЛ (2001 долл.США на госпитализацию). В 1992 г. в рамках Medicare(правительственной программы медицинского страхо�

Рис. 2%2. Смертность от ХОБЛ в различныхвозрастных группах* для мужчин и женщин

разных рас (США, 1960–1996 годы)17

60

50

40

30

20

10

0

1960 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 1996

Смертность на 100000 жителей

* Адаптировано к стандарту 2000 г. ** Небелые с 1960 по 1967 г.

Белые мужчины

Черные мужчины**

Белые женщины

Черные женщины**

МКБ�7 МКБ�8 МКБ�9

Непрямые Непрямые

ВсегоПрямые затраты, затраты, Суммарные

Заболеваниезатрат

затраты связанные связанные непрямые на лечение со смерт% с болезнен% затраты

ностью ностью

ХОБЛ 23,9 14,7 4,5 4,7 9,2

БА 12,6 9,8 0,9 0,9 2,8

Грипп 14,6 1,4 0,1 13,1 13,2

Пневмония 7,8 1,7 4,6 1,5 6,1

Туберкулез 1,1 0,7 – – 0,4

Рак легких 25,1 5,1 17,1 2,9 20,0

Таблица 2%2. Прямые и непрямые затраты,связанные с заболеваниями легких в 1993 г.(млрд. долл. США)17


вания США для лиц старше 65 лет) ежегодные расходына 1 больного с ХОБЛ (8482 долл. США) были почти в2,5 раза выше, чем таковой показатель для больных безХОБЛ (3511 долл. США)32.

Великобритания. В 1996 г. прямые расходы на ХОБЛсоставляли примерно 846 млн. фунтов стерлингов (око�ло 1,393 млрд. долл. США) или 1154 фунта стерлингов(около 1900 долл. США), на человека в год, согласноданным Национальной службы здоровья (NHS)33. Фар�мацевтические расходы на ХОБЛ и сопутствующие со�стояния составили 11% от общих расходов на прописы�ваемые медикаменты. Только 2% от общей стоимостиХОБЛ составили расходы на прием у врача.

В 1966 г. в Великобритании потеря трудоспособныхдней из�за ХОБЛ в результате снижения производитель�ности труда, инвалидизации и преждевременной смерт�ности составила 24 млн. дней. Непрямые расходы (затра�ты на уход и пенсионные пособия) составили 600 млн.фунтов стерлингов (около 960 млн. долл. США), а для ра�ботодателей – 1,5 млрд. фунта стерлингов (2,4 млрд.долл. США) вследствие пропусков работы и сниженияпроизводительности труда24.

Нидерланды. В 1993 г. прямые расходы превышали256 млн. долл. США, или 813 долл. США на 1 пациента вгод. Если предположить, что цены и схемы лечения не из�менятся, можно ожидать, что прямые расходы в 2010 г.вырастут до 410 млн. долл. США в год. В 1993 г. расходына госпитализацию составили 57% общих прямых затратна ХОБЛ, причем на медикаменты пришлось 23%. Дан�ных о непрямых расходах в Нидерландах нет34.

Швеция. В 1991 г. прямые расходы, связанные с ока�занием медицинской помощи в Швеции для больныхХОБЛ, составили 1,085 млрд. крон (около 179,4 млн. долл.США). Непрямые расходы при ХОБЛ дополнительно со�ставили 1,699 млрд. крон (около 280,8 млн. долл. США)35.

Сравнение различных стран. В табл. 2%3 представ�лены данные экономического ущерба от ХОБЛ в 4 стра�нах с системами здравоохранения и медицинского стра�хования западного типа. Данные стандартизированы поэквивалентному году в расчете на 1 больного. После при�ведения показателей к одному уровню по срокам и насе�лению стоимость ХОБЛ оказывается приблизительноодинаковой. Оставшиеся различия по странам могутбыть отчасти объяснены рядом факторов, включая: рас�

пространенность болезни и особенности демографичес�ких показателей, особенно характеристик, связанных скурением; тип системы здравоохранения и характерпользования больными ХОБЛ этой системой, а также не�медицинскими службами обеспечения; относительнаястоимость медицинского обслуживания; уровень занято�сти и заработной платы; наличие профилактических ме�роприятий и схем лечения для больных ХОБЛ. Подобныеданные для развивающихся стран отсутствуют.

Помощь на дому. Больные ХОБЛ часто получают по�мощь в домашних условиях. В некоторых странах меди�цинское страхование обеспечивает оксигенотерапию,посещение медицинскими сестрами, реабилитацию идаже респираторное пособие на дому, хотя покрытиерасходов по этим видам помощи различается от странык стране36.

Всякий расчет прямых медицинских расходов для по�мощи на дому недоучитывает истинную стоимость дляобщества, поскольку в расчет не включается экономиче�ская стоимость труда и затрат членов семьи по уходу зачеловеком, болеющим ХОБЛ. Это особенно касается раз�вивающихся стран, где медицинские расходы могут бытьменее важны, чем влияние на производительность трудаи возможность осуществлять работу по дому. Посколькусистема здравоохранения не может обеспечивать мно�гим больным ХОБЛ длительную поддержку, ХОБЛ можетприводить к потере работы двумя лицами – болеющим итем членом семьи, который теперь должен оставатьсядома для помощи немощному человеку. Поскольку благоближнего часто является наиболее важной национальнойценностью в развивающихся странах, ХОБЛ может нестисерьезный вред для экономики таких стран.

Социальный ущерб

Поскольку экономический ущерб от болезненности опи�сывает общий ущерб болезни для человека не полно�стью, необходимо найти другие методы измеренияущерба, которые будут отражать существо проблемы ибудут одинаковыми для применения в различных стра�нах. Исследование «Глобальный ущерб от болезни», про�веденное Всемирным банком и ВОЗ19, представило ме�тод оценки вклада смертности и инвалидности, связан�ных с основными заболеваниями и травмами, в общийущерб с помощью комплексной единицы измеренияущерба от каждого расстройства здоровья – DALY(Disability�Adjusted Life Year – дословно «год жизни,измененный или потерянный в связи с нетрудоспособно�стью». – Прим. пер.). Количество DALY (DALYs) – суммалет жизни, потерянных в связи с преждевременнойсмертностью и жизнью в состоянии нетрудоспособностис учетом тяжести инвалидизации.

Ведущие причины «потерь лет жизни» (DALYs) по все�му миру в 1990 и 2020 годах (предсказываемая величи�на) представлены в табл. 2%4. В 1990 г. ХОБЛ была 12�йпричиной потерь DALYs в мире, составляя 2,1% от обще�го количества. Согласно прогнозам, ХОБЛ будет 5�й


СтранаГод Прямые Непрямые Всего Затраты на душу

затраты затраты затрат населения*

Великобритания33 1996 778 3312 4090 65

Нидерланды34 1993 256 НД# НД# НД#

Швеция35 1991 179 281 460 60

США1 1993 14700 9200 23900 87

Обозначения: НД – нет данных.* Величины затрат на душу населения основаны на оценках 1993 г. Комиссии ООН

по народонаселению и выражены в долл. США.# Авторы не приводят оценок непрямых затрат.

Таблица 2%3. Сравнение 4 стран по прямым и непрямым затратам (млн. долл. США),связанным с ХОБЛ

причиной потерь DALYs в 2020 г. повсеместно, пропускаявперед ИБС, большие депрессии, несчастные случаи надороге и цереброваскулярные заболевания. Это гло�бальное увеличение ущерба от ХОБЛ, предполагаемое вследующие 20 лет, в большой степени отражает упо�требление табака по всему миру, а также изменение воз�растной структуры населения в развивающихся странах.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. Pride NB, Vermeire P, Allegra L. Diagnostic labels applied to model

case histories of chronic airflow obstruction. Responses to a ques�tionnaire in 11 North American and Western European countries.Eur Respir J 1989; 2:702�9.

2. Mannino DM, Brown C, Giovino GA. Obstructive lung diseasedeaths in the United States from 1979 through 1993. An analysisusing multiple�cause mortality data. Am J Respir Crit Care Med1997; 156:814�8.

3. Buist AS, Vollmer WM. Smoking and other risk factors. In: Murray JF, Nadel JA, eds. Textbook of respiratory medicine.Philadelphia: WB Saunders; 1994. p. 1259�87.

4. Thom TJ. International comparisons in COPD mortality. Am RevRespir Dis 1989; 140:S27�34.

5. Xu X, Weiss ST, Rijcken B, Schouten JP. Smoking, changes in smok�ing habits, and rate of decline in FEV1: new insight into gender dif�ferences. Eur Respir J 1994; 7:1056�61.

6. Feinleib M, Rosenberg HM, Collins JG, Delozier JE, Pokras R, Chevarley FM. Trends in COPD morbidity and mortality in the UnitedStates. Am Rev Respir Dis 1989; 140:S9�18.

7. Chen JC, Mannino MD. Worldwide epidemiology of chronicobstructive pulmonary disease. Current Opinion in PulmonaryMedicine 1999; 5:93�9.

8. Dossing M, Khan J, al�Rabiah F. Risk factors for chronic obstructivelung disease in Saudi Arabia. Respiratory Med 1994; 88:519�22.

9. Dennis R, Maldonado D, Norman S, Baena E, Martinez G.Woodsmoke exposure and risk for obstructive airways diseaseamong women. Chest 1996; 109:115�9.

10. Perez�Padilla R, Regalado U, Vedal S, Pare P, Chapela R, Sansores R, et al. Exposure to biomass smoke and chronic airwaydisease in Mexican women. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:701�6.

11. Behera D, Jindal SK. Respiratory symptoms in Indian women usingdomestic cooking fuels. Chest 1991; 100:385�8.

12. Amoli K. Bronchopulmonary disease in Iranian housewives chroni�cally exposed to indoor smoke. Eur Respir J 1998; 11:659�63.

13. Pandey MR. Prevalence of chronic bronchitis in a rural communityof the Hill Region of Nepal. Thorax 1984; 39:331�6.

14. Pandey MR. Domestic smoke pollution and chronic bronchitis in arural community of the Hill Region of Nepal. Thorax 1984; 39:337�9.

15. Samet JM, Marbury M, Spengler J. Health effects and sources ofindoor air pollution. Am Rev Respir Dis 1987; 136:1486�508.

16. National Center for Health Statistics. Current estimates from theNational Health Interview Survey, United States, 1995.Washington, DC: Department of Health and Human Services,Public Health Service, Vital and Health Statistics; 1995. PublicationNo. 96�1527.

17. National Heart, Lung, and Blood Institute. Morbidity & mortality:chartbook on cardiovascular, lung, and blood diseases.Bethesda, MD: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health; 1998. Availablefrom: URL: www.nhlbi.nih.gov/nhlbi/seiin/other/cht�book/htm

18. Soriano JR, Maier WC, Egger P, Visick G, Thakrar B, Sykes J, et al.Recent trends in physician diagnosed COPD in women and men inthe UK. Thorax 2000; 55:789�94.

19. Murray CJL, Lopez AD. Evidence�based health policy�lessons fromthe Global Burden of Disease Study. Science 1996; 274:740�3.

20. Murray CJL, Lopez AD, eds. The global burden of disease: a com�prehensive assessment of mortality and disability from diseases,injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020.Cambridge, MA: Harvard University Press; 1996.

21. Xian Sheng Chen. Analysis of basic data of the study on preventionand treatment of COPD. Chin J Tuber Respiratory Dis 1998;21:749�52 (with English abstract).

22. Higgins MW, Thom T. Incidence, prevalence, and mortality: intra�and inter�country differences. In: Hensley M, Saunders N, eds.Clinical epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease.New York: Marcel Dekker; 1989. p. 23�43.

23. National Center for Health Statistics. National hospital interview sur�vey. Vital and health statistics, series 10 (issues from 1974 to 1995).

24. Calverley PMA. Chronic obstructive pulmonary disease: the keyfacts. London: British Lung Foundation; 1998.

25. Office of National Statistics. Mortality statistics (revised) 1994,England and Wales. London: Her Majesty’s Stationery Office; 1996.

26. World Health Organization. World health statistics annual 1995.Geneva: World Health Organization; 1995.

27. World Health Organization, Geneva. Available from: URL:www.who.int

28. Renzetti AD, McClement JH, Litt BD. The Veterans AdministrationCooperative Study of Pulmonary Function. III: Mortality in relationto respiratory function in chronic obstructive pulmonary disease.Am J Med 1966; 41:115�29.

29. Incalzi RA, Fuso L, De Rosa M, Forastiere F, Rapiti E, Nardecchia B,et al. Comorbidity contributes to predict mortality of patients withchronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 1997;10:2794�800.

30. Singh GK, Matthews TJ, Clarke SC. Annual summary of births,marriages, divorces, and deaths: United States, 1994. MonthlyVital Statistics Report 14 (13). National Center for HealthStatistics, Hyattsville, MD.

31. Sullivan SD, Strassels S, Smith DH. Characterization of the inci�dence and cost of COPD in the US. Eur Respir J 1996; 9:S421.

32. Grasso ME, Weller WE, Shaffer TJ, Diette GB, Anderson GF.Capitation, managed care, and chronic obstructive pulmonary dis�ease. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:133�8.

33. National Health Service Executive. Burdens of disease: a discus�sion document. London: Department of Health; 1996.

34. Rutten�van Molken MP, Postma MJ, Joore MA, Van Genugten ML,Leidl R, Jager JC. Current and future medical costs of asthma andchronic obstructive pulmonary disease in the Netherlands. RespirMed 1999; 93:779�87.

35. Jacobson L, Hertzman P, Lofdahl C�G, Skoogh B�E, Lindgren B.The economic impact of asthma and COPD in Sweden 1980 and1991. Respir Med 2000; 94:247�55.

36. Fauroux B, Howard P, Muir JF. Home treatment for chronic respira�tory insufficiency: the situation in Europe in 1992. The EuropeanWorking Group on Home Treatment for Chronic RespiratoryInsufficiency. Eur Respir J 1994; 7:1721�6.


Заболевание Место Процент Место Процент или травма в 1990 г. от всех DALYs в 2020 г. от всех DALYs

Инфекции нижних 1 8,2 6 3,1дыхательных путей

Заболевания, сопро� 2 7,2 9 2,7вождающиеся диареей

Патологические состояния 3 6,7 11 2,5перинатального периода

Униполярная большая 4 3,7 2 5,7депрессия

Ишемическая болезнь 5 3,4 1 5,9сердца

Цереброваскулярные 6 2,8 4 4,4заболевания

Туберкулез 7 2,8 7 3,1

Корь 8 2,6 25 1,1

Дорожно�транспортные 9 2,5 3 5,1происшествия

Врожденные аномалии 10 2,4 13 2,2

Малярия 11 2,3 19 1,5

ХОБЛ 12 2,1 5 4,1

Рак трахеи, бронхов, легких 33 0,6 15 1,8

Цитируется с разрешения Murray CJL, Lopez AD. Science 1999; 274: 740�3. Copyright 1999 American Association for the Advancement of Science.

Таблица 2%4. Ведущие причины «потерь лет жизни» (DALYs) в мире в 1990 и 2020 годах(предсказываемая величина)19,20

ГЛАВА

3

ФАКТОРЫРИСКА

ФАКТОРЫ РИСКА 27

ВВЕДЕНИЕ

Идентификация факторов риска является важным ша�гом на пути развития стратегии профилактики и лечениялюбой болезни. Определение курения табака в качествеважного фактора риска при ХОБЛ привело к признаниютого, что антитабачные программы – ключевой элементпрофилактики ХОБЛ, а прекращение курения – важноемероприятие для больных, которые уже имеют это забо�левание. Однако хотя курение табака – наиболее хорошоизученный фактор риска при ХОБЛ, оно не являетсяединственным. Дальнейшее изучение факторов рискадолжно привести к развитию таких же мощных программборьбы с ними.

Большинство доказательств, касающихся факторовриска, получают из перекрестных эпидемиологическихисследований, которые устанавливают, скорее, ассоци�ации, а не причинно�следственные связи. Несмотря нато что в многочисленных длительных исследованиях (ко�торые способны выявить причинные взаимоотношения)период наблюдения за больными длился до 20 лет, ни водном из них не мониторировалось развитие болезни втечение всего срока. Таким образом, современное по�нимание факторов риска при ХОБЛ во многих отношени�ях является неполным.

В табл. 31 представлена совокупность факторовриска при ХОБЛ. Разделение на «внутренние факторы» и«внешние факторы» отражает современное пониманиеболезни как результата взаимодействия между собойэтих факторов. Таким образом, из двух индивидуумов содинаковым стажем курения только у одного может раз�виться ХОБЛ вследствие различий в генетической пред�расположенности к болезни или в количестве прожитыхлет. Факторы риска при ХОБЛ могут быть связаны друг сдругом и более сложными путями. Например, пол может

влиять на то, начнет ли человек курить или будет подвер�гаться воздействию профессиональных или атмосфер�ных факторов; социально�экономический статус можетвлиять на вероятность малого веса при рождении; б3оль�шая продолжительность жизни обусловит большее вре�мя воздействия факторов риска и т.д. Совершенствова�ние понимания связей и взаимодействий между факто�рами риска является важнейшим направлением даль�нейших исследований.

Наиболее хорошо документированным внутреннимфактором риска является тяжелый наследственный де�фицит α1�антитрипсина. Наиболее важными факторамиокружающей среды являются курение табака, профес�сиональная пыль и химикаты (испарения, ирританты,дымы), а также загрязнение атмосферы и воздуха внут�ри жилища. Однако доказать, что данный фактор рискаимеет отношение к развитию заболевания, очень труд�но. Нет данных о том, что определяет увеличивающуюсяраспространенность респираторных симптомов и нара�стающее с возрастом нарушение функции легких – куму�лятивное воздействие вдыхаемых частиц, раздражите�лей, газов, испарений и т.д. или «внутренние» измене�ния, такие как потеря эластической тяги легочной ткании увеличение ригидности грудной клетки. Вопрос старе�ния легких изучен минимально, в связи с чем требуютсядальнейшие исследования в этой области.

Роль пола как фактора риска ХОБЛ остается неясной.В прошлом многочисленные исследования показывали,что распространенность и болезненность ХОБЛ вышесреди мужчин, чем среди женщин1–4. Последние дан�ные5,6, касающиеся развитых стран, говорят о том, чтораспространенность болезни почти одинакова и у муж�чин, и у женщин, что, возможно, связано с изменениемхарактеристик курения табака. В некоторых работах вы�сказано предположение, что женщины более чувстви�тельны к табачному дыму, чем мужчины4,7. Это важныйвопрос, особенно в связи с увеличением числа курящихженщин как в развитых, так и в развивающихся странах.

Роль нутритивного статуса как независимого факто�ра риска для развития ХОБЛ остается неясной. Недоста�точный уровень питания и снижение массы тела могутуменьшать силу и выносливость дыхательной мускулату�

Глава 3: ФАКТОРЫ РИСКА


• Факторами риска при ХОБЛ являются как внутрен�ние, так и внешние факторы, и возникновение бо�лезни обычно зависит от взаимодействия междуэтими двумя группами факторов риска.

• Наиболее хорошо документированным внутреннимфактором риска является редко наследуемый де�фицит α1�антитрипсина. Другие гены, имеющие от�ношение к патогенезу ХОБЛ, еще не идентифици�рованы.

• Основными внешними факторами являются куре�ние табака, профессиональная пыль и химикаты, атакже поллютанты, как атмосферные, так и внутрижилищ.

Внутренние факторы • Генетическая предрасположенность

(например, α1�антитрипсин�недостаточность)

• Гиперреактивность дыхательных путей

• Рост легких

Внешние факторы • Курение табака

• Профессиональная пыль и химикаты

• Домашние и внешние воздушные поллютанты

• Инфекции

• Социально�экономический статус

Таблица 31. Факторы риска для ХОБЛ

ры вследствие уменьшения как мышечной массы, так исилы оставшихся мышечных волокон8. Связь между го�лоданием и анаболическим/катаболическим статусом сразвитием эмфиземы показана в экспериментальныхисследованиях на животных9.

ВНУТРЕННИЕ ФАКТОРЫ

Гены

Считается, что многие генетические факторы увеличива�ют (или уменьшают) риск развития ХОБЛ. В исследова�ниях продемонстрировано, что риск развития заболева�ния увеличивается в семьях с пробандами, страдающимиХОБЛ. В некоторой степени такой риск связан с усилива�ющимся воздействием окружающей среды, однако мно�гочисленные исследования в отличающихся популяцияхтакже говорят о значимом генетическом риске10,11.

Наиболее документированным генетическим факто�ром риска является тяжелая наследственная недоста�точность α1�антитрипсина12–14, основного циркулирую�щего ингибитора сывороточных протеаз. Этот редкийнаследственный дефект является рецессивным призна�ком, который наиболее часто встречается у лиц родомиз Северной Европы. Раннее и заметное развитие пан�лобулярной эмфиземы, снижение легочной функциивозникают как у курящих, так и у некурящих индивидуу�мов с тяжелым дефектом, хотя риск для курильщиков го�раздо выше. Разница между индивидуумами в распрост�ранении и степени тяжести эмфиземы, а также в степе�ни снижения легочной функции весьма значительна. Хо�тя дефицит α1�антитрипсина имеет отношение к малойчасти популяции, он иллюстрирует взаимодействиемежду внутренними факторами и воздействием окружа�ющей среды, приводящее к ХОБЛ. В этом смысле такаязакономерность является моделью того, как другие ге�нетические факторы риска могут иметь отношение кразвитию ХОБЛ.

Исследовательские работы выявили ряд кандидатныхгенов, которые могут влиять на риск развития ХОБЛ у ин�дивидуума: статус секретора АВО15,16, микросомальнаяэпоксидная гидролаза17, глутатион�S�трансфераза18,α1�антихимотрипсин19, компонент комплемента GcG20,цитокин TNF�α21, микросателлитная нестабильность22.Однако при проведении масштабных исследований ре�зультаты часто оказываются незначимыми. Считается,что некоторые из перечисленных генов могут влиять навоспалительный процесс и таким образом иметь отноше�ние к возможным патогенетическим механизмам ХОБЛ.

Гиперреактивность дыхательных путей

БА и гиперреактивность, являющиеся факторами риска,которые имеют отношение к ХОБЛ, являются комплекс�ными расстройствами, связанными с целым наборомгенетических и внешних факторов. Связь между ком�плексом БА–гиперреактивность и повышенным рискомразвития ХОБЛ впервые описана Orie et al.23 и получиланазвание «голландская гипотеза» (Dutch hypothesis).У больных БА развивается несколько ускоренная потеряфункции легких24,25 по сравнению с людьми, не страда�ющими БА, так же, как это имеет место у курильщиков сгиперреактивностью дыхательных путей по сравнениюс курильщиками без таковой26. Однако неизвестно, какэти закономерности связаны с развитием ХОБЛ. Гипер�реактивность дыхательных путей может также разви�ваться после воздействия табачного дыма или другихатмосферных влияний и таким образом может быть ре�зультатом заболевания дыхательных путей, связанногос курением.

Рост легких

Рост легких связан с процессами, происходящими вовремя созревания плода, с весом при рождении и воз�действиями на детский организм27–31. Сниженная мак�симально достижимая функция легких (оцененная с по�мощью спирометрии) может указывать на увеличенныйриск развития ХОБЛ32.

ВНЕШНИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ

Концептуально, может быть, полезно рассматриватьвоздействие внешних агентов на индивидуума как об�щий ущерб от ингалируемых частиц (рис. 31). Каждыйвид частицы в зависимости от ее размера или составаможет нести различный уровень риска, а общий риск бу�дет зависеть от интегрального ингаляционного взаимо�действия. Из многих ингаляционных воздействий, с ко�торыми человек имеет дело в течение всей жизни, толь�ко табачный дым2,33–39 и профессиональная пыль и хими�каты (пар3ы, ирританты и дымы)40,41 могут сами по себепривести к ХОБЛ. Табачный дым и профессиональныевредности также действуют в качестве дополнительныхфакторов, увеличивая риск развития ХОБЛ.

28 ФАКТОРЫ РИСКА

Рис. 31. Общий ущерб от ингалируемых частиц

Сигаретный дым

Пассивное курение

Воздушные поллютантывнутри и вне жилища

Профессиональныеполлютанты – пыль и химикаты

Курение табака

Курение сигарет является наиболее важным факторомриска для развития ХОБЛ и наиболее важным путем, че�рез который табак увеличивает риск возникновения забо�левания. У курильщиков сигарет наблюдаются повышен�ная распространенность респираторных симптомов ирасстройств легочной функции, повышенное годичноеснижение ОФВ1 и повышенная смертность от ХОБЛ посравнению с некурящими. Эти различия между курильщи�ками сигарет и некурящими прямо зависят от интенсив�ности курения. Курильщики трубок и сигар болеют ХОБЛ иумирают от этой болезни чаще, чем некурящие, хотя поэтим показателям они отстают от курильщиков сигарет33.Другие виды курения табака, распространенные в раз�личных странах, также являются фактором риска разви�тия ХОБЛ, хотя о сравнении этого риска с риском от ку�рения сигарет не сообщалось.

Возраст, в котором начато курение, общее количествопачко�лет и текущий статус курения являются прогности�ческими показателями для смертности от ХОБЛ. Не у всехкурильщиков развивается клинически значимая ХОБЛ,что свидетельствует о безусловной генетической моди�фикации риска у конкретного индивидуума. Несмотря нато что точный процент курильщиков, у которых развивает�ся ХОБЛ, неизвестен, обычно указывают 15–20%, что, ви�димо, ниже истинного уровня, поскольку ХОБЛ часто недиагностируется, а важность ХОБЛ недооценивается.

Пассивное курение (синоним – вдыхание табачногодыма из окружающей среды – environmental tobaccosmoke, или ETS) также может иметь отношение к появле�нию респираторных симптомов и возникновению ХОБЛвследствие увеличения общего ущерба, наносимого ин�галяционными частицами или газами2,42,43. Курение вовремя беременности должно также рассматриваться какфактор риска для плода из�за внутриутробного наруше�ния роста и развития легких и, возможно, поражения им�мунной системы32,44.

Профессиональная пыль и химикаты

Профессиональная пыль и химикаты (пар3ы, ирританты идымы) могут также вызывать ХОБЛ, когда они действуютдостаточно интенсивно и длительно, как, например, нашахтеров во многих странах. Это воздействие может вы�зывать ХОБЛ, а также увеличивает риск при сопутствую�щем курении (рис. 32)41. Влияние угольной пыли самопо себе в достаточных дозах может вызывать ограниче�ние скорости воздушного потока45,46.

Воздействие частиц, ирритантов, органической пылии сенсибилизирующих агентов может вызывать повыше�ние гиперреактивности дыхательных путей47, особенно вреспираторном тракте, уже поврежденном другимифакторами, сигаретным дымом или БА. Имеются дан�ные популяционных исследований, показывающие, чтокомбинация воздействия пыли и газа или дыма оказыва�ет аддитивное влияние на развитие ХОБЛ48–50.

Загрязнение воздуха внутри и вне жилищ

Высокий уровень загрязнения городского воздуха опа�сен для людей с заболеваниями сердца или легких. Рольатмосферного загрязнения в развитии ХОБЛ неясна, од�нако, по�видимому, невелика по сравнению с табачнымдымом. Сравнительный эффект кратковременного и ин�тенсивного воздействия и длительного, но малоинтен�сивного воздействия еще подлежит уточнению.

В последние два десятилетия атмосферное загряз�нение в городах развитых стран значительно снизилось.Напротив, во многих городах развивающихся стран за�грязнение воздуха значительно возросло. Хотя неясно,какой именно из поллютантов окружающей среды явля�ется опасным, существуют доказательства, что частицызагрязненного воздуха вносят вклад в общий ущерб отингаляционного воздействия. Загрязнение воздуха вну�три жилища вследствие использования биомассы в ка�честве топлива рассматривается как фактор риска раз�вития ХОБЛ. Наибольшим это воздействие бывает в техместах, где топливо из биомассы применяется для при�готовления пищи и обогрева в плохо вентилируемых по�мещениях, что приводит к высокому уровню взвешенныхчастиц в домашнем воздухе51–61.

Инфекции

Перенесенная в детстве тяжелая респираторная инфек�ция может приводить к снижению функции легких и бо�лее частым респираторным симптомам во взросломвозрасте32. Существует ряд объяснений (не взаимоис�


Рис. 32. Взаимодействие курения и профессионального воздействия41

Некурящие Бросившиекурить

Умереннокурящие

Многокурящие

Статус курильщиков

Снижение легочной функции (наклон ОФВ1, мл/год)

Профессиональноевоздействие

нет да

Фрагмент печатается с разрешения из Kaufmann F, Drouet D, Lellouch J,Brille D. International Journal of Epidemiology 1979; 8:201�12. Copyright 1979Oxford University Press.

30 ФАКТОРЫ РИСКА

ключающих такой связи). Возможно, тяжелые инфекциичаще диагностируются у детей с гиперреактивностьюбронхиального дерева, которая сама по себе являетсяфактором риска развития ХОБЛ. Вирусная инфекцияможет быть связана с другими факторами, такими каквес при рождении, что, в свою очередь, связано с рис�ком развития ХОБЛ.

Было показано, что заражение ВИЧ повышает рисквозникновения эмфиземы, связанной с курением; вэтом процессе может играть роль ВИЧ�индуцированноевоспаление в респираторном тракте62–66.

Социальноэкономический статус

Имеются доказательства того, риск развития ХОБЛ на�ходится в обратной зависимости от социально�экономи�ческого статуса65. Однако неясно, связано ли это с кон�тактами с внешними поллютантами и загрязнением воз�духа внутри жилища, скученностью людей, плохим пита�нием либо с другими факторами, которые определяютсянизким социально�экономическим статусом60,66.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. Feinleib M, Rosenberg HM, Collins JG, Delozier JE, Pokras R,

Chevarley FM. Trends in COPD morbidity and mortality in theUnited States. Am Rev Respir Dis 1989; 140:S9�18.

2. Buist AS, Vollmer WM. Smoking and other risk factors.In: Murray JF, Nadel JA, eds. Textbook of respiratory medicine.Philadelphia: WB Saunders; 1994. p. 1259�87.

3. Thom TJ. International comparisons in COPD mortality. Am RevRespir Dis 1989; 140:S27�34.

4. Xu X, Weiss ST, Rijcken B, Schouten JP. Smoking, changes insmoking habits, and rate of decline in FEV1: new insight into gen�der differences. Eur Respir J 1994; 7:1056�61.

5. National Center for Health Statistics. Current estimates from theNational Health Interview Survey, United States, 1995.Washington, DC: Department of Health and Human Services,Public Health Service, Vital and Health Statistics; 1995.Publication No. 96�1527.

6. National Heart, Lung, and Blood Institute. Morbidity & mortality:chartbook on cardiovascular, lung, and blood diseases.Bethesda, MD: US Department of Health and Human Services,Public Health Service, National Institutes of Health; 1998. Availablefrom: URL: www.nhlbi.nih.gov/nhlbi/seiin/other/cht�book/htm

7. Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, Altose MD, Bailey WC, Buist AS, et al. Effects of smoking intervention and the use of aninhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline ofFEV1. The Lung Health Study. JAMA 1994; 272:1497�505.

8. Wilson DO, Rogers RM, Wright EC, Anthonisen NR. Body weight inchronic obstructive pulmonary disease. The National Institutes ofHealth Intermittent Positive�Pressure Breathing Trial. Am RevRespir Dis 1989; 139:1435�8.

9. Sahebjami H, Vassallo CL. Influence of starvation on enzyme�induced emphysema. J Appl Physiol 1980; 48:284�8.

10. Silverman EK, Speizer FE. Risk factors for the development ofchronic obstructive pulmonary disease. Med Clin North Am1996; 80:501�22.

11. Chen Y. Genetics and pulmonary medicine. 10: Genetic epidemi�ology of pulmonary function. Thorax 1999; 54:818�24.

12. Laurell CB, Eriksson S. The electrophoretic alpha�1 globulin pat�tern of serum in alpha�1 antitrypsin deficiency. Scand J Clin LabInvest 1963; 15:132�40.

13. Hubbard RC, Crystal RG. Antiproteases. In: Crystal RB, West JB,Barnes PJ, Cherniack NS, Weibel ER, eds. The lung: scientificfoundations. New York: Raven Press; 1991. p. 1775�87.

14. McElvaney NG, Crystal RG. Inherited susceptibility of the lung toproteolytic injury. In: Crystal RG, West JB, Weibel ER, Barnes PJ,eds. The lung: scientific foundations. Philadelphia: Lippincott�Raven; 1997. p. 2537�53.

15. Khoury MJ, Beaty TH, Newill CA, Bryant S, Cohen BH. Genetic�environmental interactions in chronic airways obstruction. Int JEpidemiol 1986; 15:65�72.

16. Cohen BH, Bias WB, Chase GA, Diamond EL, Graves CG, Levy DA, et al. Is ABH nonsecretor status a risk factor forobstructive lung disease? Am J Epidemiol 1980; 111:285�91.

17. Smith CA, Harrison DJ. Association between polymorphism ingene for microsomal epoxide hydrolase and susceptibility toemphysema. Lancet 1997; 350:630�3.

18. Harrison DJ, Cantlay AM, Rae F, Lamb D, Smith CA. Frequency ofglutathione S�transferase M1 deletion in smokers with emphyse�ma and lung cancer. Hum Exp Toxicol 1997; 16:356�60.

19. Faber JP, Poller W, Olek K, Baumann U, Carlson J, Lindmark B,et al. The molecular basis of alpha 1�antichy�motrypsin deficien�cy in a heterozygote with liver and lung disease. J Hepatol 1993;18:313�21.

20. Schellenberg D, Pare PD, Weir TD, Spinelli JJ, Walker BA,Sandford AJ. Vitamin D binding protein variants and the risk ofCOPD. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:957�61.

21. Huang SL, Su CH, Chang SC. Tumor necrosis factor�alpha genepolymorphism in chronic bronchitis. Am J Respir Crit Care Med1997; 156:1436�9.

22. Siafakas NM, Tzortzaki EG, Sourvinos G, Bouros D, Tzanakis N,Kafatos A, et al. Microsatellite DNA instability in COPD. Chest1999; 116:47�51.

23. Orie NGM, Sluiter HJ, De Vreis K, Tammerling K, Wikop J. Thehost factor in bronchitis. In: Orie NGM, Sluiter HJ, eds.Bronchitis, an international symposium. Assen, Netherlands:Royal Vangorcum; 1961. p. 43�59.

24. Peat JK, Woolcock AJ, Cullen K. Rate of decline of lung functionin subjects with asthma. Eur J Respir Dis 1987; 70:171�9.

25. Lange P, Parner J, Vestbo J, Schnohr P, Jensen G. A 15�year fol�low�up study of ventilatory function in adults with asthma. N EnglJ Med 1998; 339:1194�200.

26. Tashkin DP, Altose MD, Connett JE, Kanner RE, Lee WW, Wise RA. Methacholine reactivity predicts changes in lung func�tion over time in smokers with early chronic obstructive pul�monary disease. The Lung Health Study Research Group. Am JRespir Crit Care Med 1996; 153:1802�11.

27. Morgan WJ. Maternal smoking and infant lung function. Furtherevidence for an in utero effect [editorial; comment]. Am J RespirCrit Care Med 1998; 158:689�90.

28. Hagstrom B, Nyberg P, Nilsson PM. Asthma in adult life – is therean association with birth weight? Scand J Prim Health Care1998; 16:117�20.

29. Svanes C, Omenaas E, Heuch JM, Irgens LM, Gulsvik A. Birthcharacteristics and asthma symptoms in young adults: resultsfrom a population�based cohort study in Norway. Eur Respir J1998; 12:1366�70.

30. Todisco T, de Benedictis FM, Iannacci L, Baglioni S, Eslami A,Todisco E, et al. Mild prematurity and respiratory functions. Eur JPediatr 1993; 152:55�8.

31. Stein CE, Kumaran K, Fall CH, Shaheen SO, Osmond C, Barker DJ. Relation of fetal growth to adult lung function inSouth India. Thorax 1997; 52:895�9.

32. Tager IB, Segal MR, Speizer FE, Weiss ST. The natural history offorced expiratory volumes. Effect of cigarette smoking and respi�ratory symptoms. Am Rev Respir Dis 1988; 138:837�49.

33. US Surgeon General. The health consequences of smoking: chron�ic obstructive pulmonary disease. Washington, DC: US Departmentof Health and Human Services; 1984. Publication No. 84�50205.

34. Higgins MW, Thom T. Incidence, prevalence, and mortality: intra�and inter�country differences. In: Hensley M, Saunders N, eds.Clinical epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease.New York: Marcel Dekker; 1989. p. 23�43.

35. Sherrill DL, Lebowitz MD, Burrows B. Epidemiology of chronicobstructive pulmonary disease. Clin Chest Med 1990; 11:375�87.

36. Auerbach O, Hammond EC, Garfinkel L, Benante C. Relation ofsmoking and age to emphysema. Whole�lung section study. N Engl J Med 1972; 286:853�7.

37. Burrows B, Knudson RJ, Cline MG, Lebowitz MD. Quantitativerelationships between cigarette smoking and ventilatory func�tion. Am Rev Respir Dis 1977; 115:195�205.

38. Lebowitz MD, Burrows B. Quantitative relationships between cig�arette smoking and chronic productive cough. Int J Epidemiol1977; 6:107�13.

39. Higgins MW, Keller JB, Becker M, Howatt W, Landis JR, Rotman H, et al. An index of risk for obstructive airways disease.Am Rev Respir Dis 1982; 125:144�51.

40. Becklake MR. Occupational exposures: evidence for a causalassociation with chronic obstructive pulmonary disease. Am RevRespir Dis 1989; 140:S85�91.

41. Kauffmann F, Drouet D, Lellouch J, Brille D. Twelve years spiro�metric changes among Paris area workers. Int J Epidemiol 1979;8:201�12.

42. Leuenberger P, Schwartz J, Ackermann�Liebrich U, Blaser K,Bolognini G, Bongard JP, et al. Passive smoking exposure inadults and chronic respiratory symptoms (SAPALDIA Study).Swiss Study on Air Pollution and Lung Diseases in Adults,SAPALDIA Team. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:1222�8.

43. Dayal HH, Khuder S, Sharrar R, Trieff N. Passive smoking inobstructive respiratory disease in an industrialized urban popula�tion. Environ Res 1994; 65:161�71.

44. Holt PG. Immune and inflammatory function in cigarette smok�ers. Thorax 1987; 42:241�9.

45. US Centers for Disease Control and Prevention. Criteria for arecommended standard: occupational exposure to respirablecoal mine dust. Morgantown, WV: National Institute ofOccupational Safety and Health; 1995. Publication No. 95�106.

46. Heppleston AG. Prevalence and pathogenesis of pneumoconio�sis in coal workers. Environ Health Perspect 1988; 78:159�70.

47. Niewoehner DE. Anatomic and pathophysiological correlations inCOPD. In: Baum GL, Crapo JD, Celli BR, Karlinsky JB, eds.Textbook of pulmonary diseases. Philadelphia: Lippincott�Raven;1998. p. 823�42.

48. Bakke S, Baste V, Hanoa R, Gulsvik A.Prevalence of obstructivelung disease in a general population: relation to occupational titleand exposure to some airborne agents. Thorax 1991; 46:863�70.

49. Humerfelt S, Gulsvik A, Skjaerven R, Nilssen S, Kvale G, Sulheim O, et al. Decline in FEV1 and airflow limitation related tooccupational exposures in men of an urban community. EurRespir J 1993; 6:1095�103.

50. Humerfelt S, Eide GE, Gulsvik A. Association of years of occupa�tional quartz exposure with spirometric airflow limitation inNorwegian men aged 30–46 years. Thorax 1998; 53:649�55.

51. Chen JC, Mannino MD. Worldwide epidemiology of chronicobstructive pulmonary disease. Current Opinion in PulmonaryMedicine 1999; 5:93�9.

52. Perez�Padilla R, Regalado U, Vedal S, Pare P, Chapela R,Sansores R, et al. Exposure to biomass smoke and chronic air�way disease in Mexican women. Am J Respir Crit Care Med1996; 154:701�6.

53. Dossing M, Khan J, al�Rabiah F. Risk factors for chronic obstruc�tive lung disease in Saudi Arabia. Respiratory Med 1994; 88:519�22.

54. Behera D, Jindal SK. Respiratory symptoms in Indian womenusing domestic cooking fuels. Chest 1991; 100:385�8.

55. Amoli K. Bronchopulmonary disease in Iranian housewives chroni�cally exposed to indoor smoke. Eur Respir J 1998; 11:659�63.

56. Dennis R, Maldonado D, Norman S, Baena E, Martinez G.Woodsmoke exposure and risk for obstructive airways diseaseamong women. Chest 1996; 109:115�9.

57. Pandey MR. Prevalence of chronic bronchitis in a rural communi�ty of the Hill Region of Nepal. Thorax 1984; 39:331�6.

58. Pandey MR. Domestic smoke pollution and chronic bronchitis ina rural community of the Hill Region of Nepal. Thorax 1984;39:337�9.

59. Samet JM, Marbury M, Spengler J. Health effects and sources ofindoor air pollution. Am Rev Respir Dis 1987; 136:1486�508.

60. Tao X, Hong CJ, Yu S, Chen B, Zhu H, Yang M. Priority among airpollution factors for preventing chronic obstructive pulmonarydisease in Shanghai. Sci Total Environ 1992; 127:57�67.

61. Smith KR. National burden of disease in India from indoor airpollution. Proc Natl Acad Sci USA 2000; 97:13286�93.

62. Diaz PT, Clanton TL, Pacht ER. Emphysema�like pulmonary dis�ease associated with human immunodeficiency virus infection.Ann Intern Med 1992; 116:124�8.

63. Diaz PT, King MA, Pacht ER, Wewers MD, Gadek JE, Nagaraja HN, et al. Increased susceptibility to pulmonaryemphysema among HIV�seropositive smokers. Ann Intern Med2000; 132:369�72.

64. Diaz PT, King MA, Pacht ER, Wewers MD, Gadek JE, Neal D, et al. The pathophysiology of pulmonary diffusion impairment inhuman immunodeficiency virus infection. Am J Respir Crit CareMed 1999; 160:272�7.

65. Prescott E, Lange P, Vestbo J. Socioeconomic status, lung func�tion and admission to hospital for COPD: results from theCopenhagen City Heart Study. Eur Respir J 1999; 13:1109�14.

66. Strachan DP. Epidemiology: a British perspective. In: Calverley PMA, Pride NB, eds. Chronic obstructive pulmonarydisease. London: Chapman and Hall; 1995. p. 47�67.


ГЛАВА

4

ПАТОГЕНЕЗ, ПАТОМОРФОЛОГИЯ

И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

ПАТОГЕНЕЗ, ПАТОМОРФОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ 33

ВВЕДЕНИЕ

Ингалируемые патологические частицы и газы, приво�дящие к развитию ХОБЛ, вызывают воспаление в легких,индуцируют разрушение тканей, повреждают защитныемеханизмы, которые призваны ограничивать деструк�цию, и нарушают механизмы восстановления, которыемогли бы восстанавливать тканевые структуры при неко�торых повреждениях. Результатом тканевого поврежде�ния являются гиперсекреция слизи, сужение и фиброздыхательных путей, деструкция паренхимы (эмфизема)и сосудистые изменения. С другой стороны, эти патоло�гические изменения приводят к ограничению скоростивоздушного потока и другим патофизиологическим рас�стройствам, характерным для ХОБЛ.

Большая часть информации о патогенезе ХОБЛ полу�чена на экспериментальных системах (на животных илиin vitro). Возможности таких экспериментальных системограничены, поскольку они во многих отношениях отли�чаются от организма человека, больного ХОБЛ. Иссле�дования патогенеза, патоморфологии и патофизиоло�гии ХОБЛ на людях часто ограничены отбором пациен�тов, небольшим количеством наблюдений и ограничен�ным доступом к интересующей исследователя ткани.Таким образом, доказательная перспектива этих облас�тей во многом является неполной.

ПАТОГЕНЕЗ

ХОБЛ характеризуется хроническим воспалением вовсех отделах дыхательных путей, паренхиме и сосудах

Глава 4: ПАТОГЕНЕЗ, ПАТОМОРФОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ


• Воздействие ингалируемых патогенных частиц и га�зов приводит к воспалению в легких, которое ведетк ХОБЛ, если имеется перенапряжение или дефектфизиологических протективных и/или восстанови�тельных механизмов.

• Обострения ХОБЛ связаны с активизацией воспа�ления дыхательных путей.

• Несмотря на то что воспаление характерно как дляХОБЛ, так и для БА, воспалительный ответ при этихзаболеваниях различен.

• Считается, что помимо воспаления в патогенезеХОБЛ важны два других процесса – дисбаланс в си�стеме протеиназы–антипротеиназы и оксидатив�ный стресс.

• Патоморфологические изменения, характерные дляХОБЛ, расположены в центральных и периферичес�ких бронхах, паренхиме легких и сосудах легких.

• Наибольшее значение в формировании бронхиаль�ной обструкции играет периферический отдел ды�хательных путей. Структурные изменения в стенкебронха являются наиболее важной причиной повы�шения периферического сопротивления дыхатель�ных путей при ХОБЛ. Воспалительные изменения,такие как отек слизистой и гиперсекреция, такжеприводят к сужению респираторного тракта.

• Наиболее частой формой эмфиземы при ХОБЛ яв�ляется центрилобулярная эмфизема, которая вы�зывает дилатацию и деструкцию респираторныхбронхиол.

• Патофизиологические изменения включают гипер�секрецию слизи, дисфункцию реснитчатого эпите�лия, ограничение скорости воздушного потока, ги�перинфляцию легких, нарушения газообмена, легоч�ную гипертензию и легочное сердце, причем эти из�менения наступают обычно именно в этом порядке.

• Необратимый компонент ограничения скоростивоздушного потока обусловливается, в первую оче�редь, ремоделированием мелких бронхов. Деструк�ция паренхимы (эмфизема) также имеет отношениек этому процессу, однако в меньшей степени.

• При более тяжелом течении заболевания обструк�ция периферических бронхов, деструкция парен�химы и нарушения легочного кровообращенияуменьшают способность легких к газообмену, вы�зывая гипоксемию и позднее гиперкапнию. Нару�шение вентиляционно�перфузионного соотноше�ния (VA/Q) является основной причиной гипоксе�мии при ХОБЛ.

• Легочная гипертензия развивается на поздних ста�диях болезни. Она является основным сердечно�сосудистым осложнением ХОБЛ и ассоциируется снеблагоприятным прогнозом.

• ХОБЛ сочетается с системным воспалением и нару�шением функции скелетной мускулатуры, что при�водит к ограничению физических возможностей иуменьшению уровня общего состояния здоровья.

легких. Интенсивность, клеточные и молекулярные ха�рактеристики воспаления различаются по мере про�грессирования болезни. С течением времени воспале�ние разрушает легкие и ведет к патологическим измене�ниям, характерным для ХОБЛ.

Помимо воспаления, в патогенезе ХОБЛ играют важ�ную роль два других процесса – дисбаланс в легких про�теиназ–антипротеиназ и оксидативный стресс. Они мо�гут быть сами по себе последствиями воспаления иливозникать в результате воздействия окружающей среды(например, оксиданты в сигаретном дыме) или генети�ческих факторов (например, дефицит α1�антитрипсина).На рис. 4�1 представлены детали взаимодействия этих

механизмов. На рис. 4�2 схематично представленыклетки и медиаторы, которые, как считается, участвуют впатогенезе ХОБЛ.

Воспалительные клетки

ХОБЛ характеризуется повышением количества нейтро�филов, макрофагов и Т�лимфоцитов (особенно CD8+) вразличных частях легких (табл. 4�1). У некоторых паци�ентов может наблюдаться также увеличение числа эози�нофилов, особенно при обострении. Такое увеличениеобъясняется усилением их рекрутирования, повышени�ем выживания и/или активации. Во многих исследовани�ях обнаруживается связь между числом воспалительныхклеток различных типов в легких и тяжестью ХОБЛ1–10.

Нейтрофилы. В мокроте и жидкости бронхоальвео�лярного лаважа (БАЛ) у больных ХОБЛ обнаруживаетсяповышенное количество активированных нейтрофи�лов4,5,8,9, хотя их роль при ХОБЛ еще не ясна. У курильщи�ков без ХОБЛ также обнаруживается увеличение числанейтрофилов11. В то же время число нейтрофилов увели�чено незначительно в стенке дыхательных путей и парен�химе, что может отражать их быстрое прохождение че�рез эти участки легких. При исследовании индуцирован�ной мокроты также выявляется увеличение миелоперо�ксидазы и человеческого нейтрофильного липокаина,что указывает на активацию нейтрофилов12. ОбостренияХОБЛ характеризуются значительным увеличением чис�ла нейтрофилов в жидкости БАЛ13. Нейтрофилы секрети�руют различные протеиназы, включая нейтрофильнуюэластазу (НЭ), нейтрофильный катепсин G и нейтро�фильную протеиназу�3, которые могут иметь отношениек паренхиматозной деструкции и хронической гиперсе�креции слизи.

Макрофаги. Повышенное количество макрофагов убольных ХОБЛ находят как в крупных, так и в мелкихбронхах и паренхиме легких, что выявляется при гисто�логическом исследовании, БАЛ, биопсии бронха и иссле�довании индуцированной мокроты2,4–6,9. У больных с эм�физемой макрофаги располагаются в местах деструкцииальвеолярной стенки1. Вероятно, макрофаги играют ре�гулирующую роль в воспалении при ХОБЛ путем выбросатаких медиаторов, как тумор�некротический фактор α(TNF�α), интерлейкин 8 (IL�8) и лейкотриен В4 (LTВ4), ко�торые способствуют нейтрофильному воспалению.

Т�лимфоциты. Гистологические и биопсийные ис�следования бронхов показывают увеличение количестваТ�лимфоцитов, в особенности CD8+ (цитотоксических)клеток, во всех отделах легких у больных ХОБЛ1,2,10,14. Ихроль в воспалении при ХОБЛ еще до конца не понята,однако один путь, по которому CD8+ клетки могут осуще�ствлять свое влияние, – это выделение перфорина,гранзима�В и TNF�α, которые вызывают цитолиз и апоп�тоз альвеолярных эпителиальных клеток15, что можетобъяснять персистенцию воспаления. Также у больныхтяжелой ХОБЛ описано увеличение количества лимфо�цитоподобных естественных киллеров3.

34 ПАТОГЕНЕЗ, ПАТОМОРФОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Рис. 4�2. Клетки и медиаторы, вовлеченные в патогенез ХОБЛ

Протеиназынейтрофильная

эластаза, катепсины,протеиназа�3,

матриксныеметаллопротеиназы

Эффектыгиперсекрецияслизи, фиброз,

деструкцияальвеолярной

стенки

Клеткимакрофаги,

нейтрофилы, CD8+ лимфоциты,

эозинофилы,эпителиальные

клетки,фибробласты

Медиаторы LTB4IL�8, GRO�1α, MCP�1,

MIP�1α, GM�CSF,эндотелин,

субстанция P

Рис. 4�1. Патогенез ХОБЛ

Патогенные частицы и газы

Внутренние факторы

Легочное воспаление

АнтипротеиназыАнтиоксиданты

ПротеиназыОксидативный стресс

Механизмывосстановления

Патологическийпроцесс,

характерный для ХОБЛ

Печатается с разрешения Dr. Peter J. Barnes.

Эозинофилы. Роль эозинофилов при ХОБЛ неясна.При исследованиях бронхиальных биоптатов у некото�рых больных со стабильной ХОБЛ находят повышенноеколичество эозинофилов6,16. Однако у некоторых изэтих больных могла быть сопутствующая БА, тем болеечто в других исследованиях не обнаружено повышениеколичества эозинофилов2. Уровни эозинофильного ка�тионного пептида и эозинофильной пероксидазы убольных ХОБЛ в индуцированной мокроте повышены.Это указывает на возможность их присутствия, но в де�гранулированном виде, что, таким образом, делает ихнераспознаваемыми при световой микроскопии12. Вы�сокий уровень нейтрофильной эластазы (НЭ), часто об�наруживаемый при ХОБЛ, может обусловливать такуюдегрануляцию17. В большинстве исследований авторысоглашаются, что во время обострений ХОБЛ уровеньэозинофилов бронхиального дерева повышен18,19.

Эпителиальные клетки дыхательных путей и альве�ол, похоже, являются важными источниками медиатороввоспаления при ХОБЛ, хотя их роль при этом тщательнодо сих пор не изучена. Воздействие диоксида азота(NO2), озона (O3), дизельных выхлопных газов на назаль�ные и бронхиальные эпителиальные клетки, как былопродемонстрировано на здоровых добровольцах, при�водит к мощному синтезу и выбросу провоспалительныхмедиаторов, включая эйкозаноиды, цитокины и молеку�лы адгезии20. У больных ХОБЛ происходит нарушениерегуляции эпителиальными клетками функционирова�ния молекул адгезии Е�селектина, которые отвечают зарекрутирование и адгезию нейтрофилов21. Культура кле�ток бронхиального эпителия человека, полученная отбольных ХОБЛ, вырабатывает более низкие количествавоспалительных медиаторов, таких как TNF�α или IL�8,чем аналогичные препараты эпителия некурящих или ку�рящих без ХОБЛ; это говорит о том, что некоторые фор�мы расстройства регуляции выброса медиаторов воспа�ления могут возникать в эпителиальных клетках бронховбольных ХОБЛ20.

Воспалительные медиаторы

Активированные воспалительные клетки при ХОБЛ вы�свобождают ряд медиаторов, включая мощные протеи�назы22,23, оксиданты24 и токсические пептиды25. Считает�ся, что многие медиаторы играют важную роль в патоге�незе ХОБЛ – особенно LTB426, IL�84,27 и TNF�α4,16; ониспособны разрушать структуру легких и/или поддержи�вать нейтрофильное воспаление. Повреждение, ими по�тенциированное, в дальнейшем может стимулироватьвоспаление путем выброса хемотактических пептидов изэкстрацеллюлярного матрикса28. О специфической ролиэтих медиаторов при ХОБЛ известно немного. В иденти�фикации молекул, имеющих отношение к ХОБЛ, смогутпомочь исследования по терапевтическому применениюселективных антагонистов медиаторов.

Лейкотриен B4 (LTB4). LTB4, мощный хемоаттрак�тант нейтрофилов, присутствует в повышенных количе�

ствах в мокроте у больных ХОБЛ26. Возможно, что он вы�деляется альвеолярными макрофагами, которые выраба�тывают LTB4 в больших количествах у больных ХОБЛ. Дляклинических исследований разработан ряд мощных анта�гонистов рецепторов LTB4, и эти исследования должны вдальнейшем уточнить роль этого медиатора при ХОБЛ.До сих пор нет доказательств того, что цистеиниловыелейкотриены (LTC4, LTD4, LTE4) вовлечены в развитиеХОБЛ. Доказано, что селективные антагонисты рецепто�ра цистеинилового лейкотриена 1 (CysLT1) эффективны убольных БА, и в настоящее время ведутся исследованияпо применению этих препаратов у больных ХОБЛ. Рольрецептора цистеинилового лейкотриена 2 (CysLT2) приреспираторных заболеваниях пока неизвестна29.

Интерлейкин 8 (IL�8), селективный хемоаттрактантнейтрофилов, который, возможно, синтезируется мак�рофагами, нейтрофилами и эпителиальными клетками,присутствует в высоких концентрациях в индуцирован�ной мокроте и БАЛ у больных ХОБЛ4,27. IL�8, возможно,играет первичную роль в активации как нейтрофилов,так и эозинофилов в дыхательных путях у больных ХОБЛи может служить маркером в оценке тяжести воспалениядыхательных путей27.

Тумор�некротический фактор αα активирует ядер�ный фактор�кВ фактора транскрипции (NF�кB), который,в свою очередь, активирует ген IL�8 в эпителиальныхклетках и макрофагах (рис. 4�3). TNF�α в высоких кон�центрациях присутствует в мокроте4, а также определя�ется в биоптатах бронхов16 у больных ХОБЛ. У больныхХОБЛ с выраженной потерей веса уровень сывороточно�го TNF�α и его продукция периферическими моноцита�ми повышена, что говорит о возможности участия этогомедиатора в развитии кахексии при ХОБЛ30.

Другие факторы. Другими воспалительными медиа�торами, которые могут играть роль в развитии ХОБЛ, яв�ляются следующие.• Макрофагальный хемотактический протеин�1 (MCP�1),

мощный хемоаттрактант моноцитов, концентрация ко�торого в жидкости БАЛ увеличена у больных ХОБЛ и ку�рильщиков без ХОБЛ в отличие от некурящих и бывшихкурильщиков31. Таким образом, MCP�1 может участво�вать в рекрутировании макрофагов в легкие куриль�щиков.


Крупные бронхи • Макрофаги• T�лимфоциты (особенно CD8+)• Нейтрофилы (только при тяжелой форме)• Эозинофилы (у некоторых пациентов)

Мелкие бронхи • Макрофаги• T�лимфоциты (особенно CD8+)• Эозинофилы (у некоторых пациентов)

Паренхима • Макрофаги• T�лимфоциты (особенно CD8+)• Нейтрофилы

Легочные артерии • T�лимфоциты (особенно CD8+)• Нейтрофилы

Таблица 4�1. Локализация накоплениявоспалительных клеток при ХОБЛ


• Макрофагальный воспалительный протеин�1β (MIP�1β).Его концентрация в БАЛ увеличена у больных ХОБЛ вотличие от курильщиков, бывших курильщиков и неку�рящих31. Экспрессия макрофагального воспалитель�ного протеина�1α (MIP�1α) повышена в эпителиальныхклетках у больных с ХОБЛ3 в отличие от контрольнойгруппы курильщиков.

• Гранулоцит�макрофагальный колониестимулирующийфактор (GM�CSF) находят в повышенных количествах вжидкости БАЛ у пациентов со стабильным течениемХОБЛ, причем его концентрация заметно повышаетсяво время обострения13. Количество GM�CSF�иммуно�реактивных макрофагов также увеличивается в мокро�те у больных ХОБЛ32. Этот медиатор играет важную

роль для выживания нейтрофилов и, возможно, усили�вает нейтрофильное воспаление.

• Трансформирующий фактор роста�β (TGF�β) и эпидер�мальный фактор роста. Их экспрессия повышена вэпителиальных и подслизистых клетках (эозинофилы ифибробласты) у больных ХОБЛ33. Эти медиаторы мо�гут играть роль в ремоделировании (фиброз и суже�ние) дыхательных путей при ХОБЛ34.

• Эндотелин�1 (ET�1), мощный вазоконстрикторный пеп�тид, происходящий из эндотелиальных клеток, присут�ствует в повышенных количествах в индуцированноймокроте у больных ХОБЛ35. У больных с тяжелой ХОБЛнаходят также повышенный уровень ET�1 в плазме, что,возможно, связано с хронической гипоксемией36.

• Нейропептиды, такие как субстанция Р (пептид, свя�занный с геном кальцитонина) и вазоактивный инте�стинальный пептид (VIP), обладают мощным воздейст�вием на функцию сосудов и секрецию слизи. Повы�шенная концентрация субстанции Р имеется в мокро�те больных с хроническим бронхитом37. В одном изисследований, в котором изучались бронхиальныебиоптаты, показано, что у больных с хроническимбронхитом вблизи подслизистых желез повышено ко�личество нервов, иммунореактивных для VIP, что ука�зывает на возможную роль нейропептидов в гиперсе�креции слизи38. Однако в другом исследовании пока�зано отсутствие значимых различий между больнымиХОБЛ и здоровыми лицами в количестве нервов, им�мунореактивных для субстанции Р или VIP39.

• Комплемент. Активация комплемента путем генерациимощного хемотаксина C5a может играть существен�ную роль в аккумуляции нейтрофилов, которая наблю�дается у больных ХОБЛ40.

Различия между воспалением при ХОБЛ и БА

Несмотря на то что воспаление является важным факто�ром для обеих болезней, воспалительный ответ при ХОБЛсерьезно отличается от такового при БА (табл. 4�2). Од�нако у некоторых больных с ХОБЛ присутствует и БА –

Рис. 4�3. Взаимодействие между макрофагами,нейтрофилами и эпителиальными клетками


Альвеолярныймакрофаг

Нейтрофилы

Эпителиаль�ные клетки

TNF�α

TNF�α

NF–кB

IL�8

IL�8

ген IL�8

IL�5

Сигаретныйдым

Сигаретный дым активирует макрофаги и эпителиальныеклетки, и они начинают вырабатывать TNF(α, запуская генвыработки IL(8, который собирает и активирует нейтрофилы.Этот процесс происходит благодаря активации NF(кB.

ХОБЛ БА

Клетки • Нейтрофилы • Эозинофилы

• Значительное увеличение числа макрофагов • Небольшое увеличение числа макрофагов

• Увеличение числа CD8+ T�лимфоцитов • Увеличение числа CD4+ Th2�лимфоцитов

• Активация тучных клеток

Медиаторы • LTB4 • LTD4

• IL�8 • IL�4, IL�5

• TNF�α • И многие другие

Последствия • Плоскоклеточная метаплазия эпителия • Хрупкий эпителий

• Деструкция паренхимы • Утолщение базальной мембраны

• Изменение характеристик слизи • Изменение характеристик слизи

• Гипертрофия желез • Гипертрофия желез

Ответ на лечение • ГКС не обладают или обладают незначительным эффектом • ГКС подавляют воспаление

Таблица 4�2. Характеристики воспаления при ХОБЛ и БА

воспаление в легких в этих случаях может быть характер�ным для обоих заболеваний.

Поскольку воспаление является свойством ХОБЛ, изэтого следует, что противовоспалительное лечениедолжно бы иметь клинический эффект, заключающийсяв контролировании симптомов, предупреждении обост�рений и замедлении прогрессирования болезни. Однаковоспаление при ХОБЛ плохо поддается терапии глюко�кортикостероидами, которые обладают выраженнымэффектом при БА.

Воспаление и факторы риска ХОБЛ

Связь между курением табака и воспалением широкоизучена41–52. Табачный дым активизирует макрофаги иэпителиальные клетки, которые продуцируют TNF�α, иможет также вызывать выброс других воспалительныхмедиаторов, включая IL�8 и LTB453,54.

У курильщиков без диагноза ХОБЛ также присутствуетвоспаление в легких. Оно подобно тому, что и у больныхХОБЛ, хотя выражено в меньшей степени. Например, ис�следование индуцированной мокроты показывает, что укурильщиков без ХОБЛ обнаруживается б[ольшая долянейтрофилов по сравнению с некурящими подобного жевозраста, однако эта доля меньше, чем у больныхХОБЛ4,9. Таким образом, считается, что воспаление приХОБЛ является гипертрофией нормального протективно�го ответа на ингаляционное патогенное воздействие.

Однако не у всех курильщиков развивается ХОБЛ, ипочему нормальный защитный воспалительный ответстановится патологическим, опасным у некоторых ку�рильщиков, плохо известно. Возможно, воспаление, вы�званное табачным дымом, взаимодействует с другимивнутренними или внешними факторами, что и ведет к ус�коренному снижению легочной функции, приводящему кХОБЛ55. Воспалительные изменения также присутству�ют в биоптатах бронхов бывших курильщиков, что гово�рит о том, что воспалительный ответ при ХОБЛ можетперсистировать даже при отсутствии непрерывного воз�действия факторов риска56. В ряде исследований про�демонстрировано, что различные частицы (например,дизельные выхлопы, зерновая пыль) могут иницииро�вать воспаление в респираторном тракте57–61. Вероятно,поллютанты внутри помещений, образующиеся в ре�зультате сгорания бытового топлива из биомассы, могутдать аналогичный эффект.

Дисбаланс в системе протеиназы–антипротеиназы

В 1963 г. Laurell и Eriksson привели наблюдение, что лицас наследственным дефицитом сывороточного протеинаα1�антитрипсина, который ингибирует ряд сывороточ�ных протеиназ, таких как НЭ, имеют повышенный рискразвития эмфиземы62. Эластин, мишень НЭ, являетсяосновным компонентом альвеолярной стенки, а фраг�менты эластина могут поддерживать воспаление, дейст�

вуя как мощные хемотактические агенты для макрофа�гов и нейтрофилов. Эти наблюдения привели к гипотезе,что дисбаланс между протеиназами и эндогенными ан�типротеиназами приводит к деструкции легких.

Основываясь на многих наблюдениях, сейчас можноутверждать, что этот дисбаланс возникает как в резуль�тате повышенной продукции или активности протеиназ,так и в результате инактивации или пониженной продук�ции антипротеиназ. Часто дисбаланс является следст�вием воспаления, индуцированного ингаляционнымвоздействием. Например, макрофаги, нейтрофилы иэпителиальные клетки выделяют целую комбинациюпротеиназ. Дисбаланс может быть также вызван умень�шением антипротеиназной активности из�за оксида�тивного стресса (что само по себе является последст�вием воспаления), табачного дыма63,64 и других факто�ров риска ХОБЛ.

В рассматриваемую концепцию были включены идругие протеиназы и антипротеиназы. В то время какНЭ, вероятно, является основной протеиназой, имею�щей отношение к деструкции легких при дефицитеα1�антитрипсина, при ингаляционных воздействиях, вы�зывающих ХОБЛ, она может не иметь значения. Други�ми протеиназами, которые могут участвовать в патоге�незе ХОБЛ, являются нейтрофильный катепсин G, нейт�рофильная протеиназа�3, катепсины, выделяемые мак�рофагами (особенно катепсины B, L и S), и различныематриксные металлопротеиназы65. Эти протеиназыспособны разрушать эластин, а также коллаген, другойосновной компонент альвеолярной стенки. Некоторыепротеиназы, такие как НЭ66 и нейтрофильная протеина�за�367, вызывают секрецию слизи, а НЭ вызывает такжегипертрофию слизистых желез68. Таким образом, про�теиназы могут быть вовлечены в процесс гиперсекрециислизи так же, как и в процесс деструкции паренхимы.Считается, что помимо α1�антитрипсина в патогенезХОБЛ включены такие антипротеиназы, как секреторныйингибитор лейкопротеиназы (SLPI) и тканевые ингиби�торы металлопротеиназ.

Оксидативный стресс

Существует постоянно растущее число доказательств,что при ХОБЛ возникает дисбаланс оксидант/антиокси�дант в сторону оксидантов (рис. 4�4). Маркеры оксида�тивного стресса найдены в жидкости на поверхностиэпителия, выдыхаемом воздухе и моче курильщиков ибольных ХОБЛ. Например, перекись водорода (Н2О2) иоксид азота (NO) являются прямыми последствиямидействия оксидантов, генерируемых при курении иливысвобождаемых из лейкоцитов и эпителиальных клетокв результате воспаления. Н2О2 появляется в повышен�ном количестве в выдыхаемом воздухе у больных с ХОБЛкак в стабильном состоянии, так и при обострении69, асодержание NO повышается в выдыхаемом воздухе убольных ХОБЛ при обострении70. Концентрация изоме�ра простагландина изопростана F2α�III, который форми�


руется при свободнорадикальном окислении арахидо�новой кислоты и, как полагают, является in vivo биомар�кером оксидативного стресса в легких, повышается вконденсате выдыхаемого воздуха71 и в моче72 у больныхХОБЛ по сравнению со здоровыми людьми и повышает�ся еще больше во время обострений.

Оксидативный стресс участвует в патогенезе ХОБЛразличными путями. Оксиданты способны вступать в ре�акцию и разрушать многие биологические молекулы,включая белки, жиры и нуклеиновые кислоты, что приво�дит к дисфункции или смерти клеток, а также к разруше�нию экстрацеллюлярного матрикса. Помимо прямогоразрушающего воздействия на легкие, оксидативныйстресс имеет отношение к дисбалансу протеиназы–ан�типротеиназы как за счет инактивации антипротеиназ(таких как α1�антитрипсин и SLPI), так и путем активациипротеиназ (таких как металлопротеиназы). Оксидантытакже способствуют воспалению, активируя, например,фактор NF�кВ, организующий экспрессию многих вос�палительных генов (таких как IL�8 и TNF�α), которые, какполагают, имеют большое значение при ХОБЛ. Наконец,оксидативный стресс может иметь отношение к обрати�мой обструкции дыхательных путей. Н2О2 приводит к со�кращению гладкой мускулатуры бронхов in vitro, а изо�простан F2α�III является мощным бронхоконстрикторому человека73.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Патологические изменения, характерные для ХОБЛ, на�ходят в центральных и периферических воздухоносныхпутях, легочной паренхиме и сосудах легких74. Различ�ные изменения являются следствием хронического вос�паления в легких, которое, в свою очередь, инициирует�ся ингаляцией патогенных частиц или газов, типичнымпримером которой является курение табака. Легкиеимеют естественные механизмы защиты и существен�ную способность к самовосстановлению, однако работаэтих механизмов может быть нарушена генетическимиособенностями (например, недостаточностью α1�анти�трипсина) или воздействием других факторов риска ок�ружающей среды (например, инфекции, атмосферныхполлютантов)75, а также хронической природой воспале�ния и повторяющимися повреждениями.

Центральные дыхательные пути

Центральные дыхательные пути включают в себя тра�хею, бронхи и бронхиолы шире чем 2–4 мм по внутрен�нему диаметру. У больных с хроническим бронхитомвоспалительный экссудат и клетки инфильтрируют эпи�телий, выстилающий центральные дыхательные пути исвязанный с железами и протоками2,42. Основнымиклетками воспалительного экссудата являются макро�фаги и CD8+ Т�лимфоциты2,76. Хроническое воспалениев центральных путях также связано: с увеличением чис�ла (метаплазия) эпителиальных бокаловидных и плоских


Рис. 4�4. Оксидативный стресс при ХОБЛ


Секреция слизи

Изопростаны

Пропотеваниеплазмы

Бронхоконстрикция

Антипро�теиназы

SLPI α1�AT

Протеолиз

АнтиоксидантыГлутатион

Мочевая кислота,билирубин

Витамины С, ЕNF�кB

IL�8 TNF�α

Вовлечениенейтрофилов

O2–, H2O2,

OH, ONOO–

Рис. 4�5. Патологические изменения центральных бронхов при ХОБЛ

Печатается с разрешения Dr. James C. Hogg and Stuart Greene.

Устье железыУстье железы МышцаМышца

МышцаМышца

ЖелезаЖелеза

ЖелезаЖелеза

ХрящХрящ

А – показан центральный бронх легкого у курильщика при нор(мальной функции легких. Наблюдается лишь небольшой мы(шечный слой, эпителиальные железы малы. С этой картинойрезко контрастирует картина больного бронха (Б), где мышеч(ный слой наблюдается в виде толстой связки, а эпителиальныежелезы увеличены. В – те же увеличенные эпителиальные желе(зы при большем усилении. Наблюдаются признаки хроническо(го воспалительного процесса, в который вовлечены полиморф(нонуклеарные (треугольник) и мононуклеарные клетки, включаяклетки плазмы (стрелка).

ХрящХрящ

A

В

Б

клеток; с дисфункцией, повреждением и/или потерейресничек; с гипертрофией секретирующих слизь под�слизистых желез77; с увеличением массы гладкой муску�латуры и соединительной ткани в стенке дыхательныхпутей78; с дегенерацией хрящей79,80 и гиперсекрециейслизи. Механизмы гипертрофии слизистых желез и уве�личения числа бокаловидных клеток еще не установле�ны, хотя в исследованиях на животных81,82 показано, чтоирританты, включая табачный дым83, могут вызывать по�добные изменения. Различные патологические измене�ния в центральных путях (рис. 4�5) ответственны засимптомы хронического кашля и продукции мокроты,которые характерны для лиц с риском развития ХОБЛ имогут сохраняться на протяжении всего течения болез�ни. Таким образом, эти патологические изменения могутприсутствовать самостоятельно или в комбинации сописанными ниже изменениями в периферических ды�хательных путях и легочной паренхиме.

Периферические дыхательные пути

Периферический отдел дыхательных путей включаетмелкие бронхи и бронхиолы с внутренним диаметромменее 2 мм (рис. 4�6). Раннее снижение легочной функ�ции при ХОБЛ коррелирует с воспалительными измене�ниями в периферических дыхательных путях, подобнымитем, которые возникают в центральных отделах: экссудати клетки в стенке бронхов и просвете бронхиального де�рева, бокаловидная и плоскоклеточная метаплазия эпи�телия43, отек слизистой в результате воспаления, гипер�секреция слизи в связи с увеличением числа бокаловид�ных клеток.

Однако наиболее характерным изменением перифе�рических дыхательных путей у больных с ХОБЛ являетсясужение бронхов. Воспаление инициируется табачнымдымом45 и другими факторами риска75, что ведет к по�вторяющимся эпизодам повреждения и регенерациибронхиальной стенки. Повреждение является следстви�ем как прямого воздействия токсических частиц и газов,которые содержит табачный дым, так и непрямого дейст�вия воспалительных медиаторов; за повреждением сле�дует процесс восстановления. Хотя процесс регенера�ции бронхиальной стенки понят только частично, извест�но, что нарушенная регенерация ведет к ремоделирова�нию ткани, сопровождающемуся нарушением структурыи функции. Табачный дым может нарушать механизмырегенерации легких, таким образом способствуя нару�шению структуры легких84–86. Даже нормальные восста�новительные процессы могут вести к ремоделированию,так как тканевая регенерация в легких, так же как и в дру�гих органах, может вызывать рубцевание. В любом слу�чае этот процесс повреждение–восстановление приво�дит к структурному ремоделированию стенки бронха сувеличением содержания коллагена и образованием тка�невого рубца, что сужает просвет и вызывает необрати�мую бронхиальную обструкцию87. Периферические путиявляются основным местом обструкции при ХОБЛ, а пря�

мое определение периферического сопротивления ды�хательных путей88 показывает, что структурные измене�ния в стенке бронха являются наиболее важной причинойего повышения. Воспалительные изменения, такие какотек и гиперсекреция слизи, также вносят вклад в обст�рукцию при ХОБЛ, равно как и потеря эластической тяги,однако фиброз мелких бронхов играет наиболее важнуюроль в этом процессе.

Фиброз периферических дыхательных путей, как и вдругих органах, характеризуется аккумуляцией мезен�химальных клеток (фибробластов и миофибробластов) иэкстрацеллюлярного соединительнотканного матрикса.Многие клетки, включая мононуклеарные фагоциты иэпителиальные клетки, могут секретировать медиаторы,которые управляют этим процессом. Медиаторы, кото�рые управляют аккумуляцией указанных клеток и мат�рикса, определены не полностью, хотя, вероятно, в этомучаствуют несколько медиаторов, включая TGF�β, ET�1,инсулиноподобный фактор роста�1, фибронектин, тром�боцитарный фактор роста и др.89.

Паренхима легких

Паренхима легких включает в себя газообменную по�верхность (респираторные бронхиолы и альвеолы) и ле�гочную капиллярную систему (рис. 4�7). Наиболее час�тым типом деструкции паренхимы при ХОБЛ является


Рис. 4�6. Патологические измененияпериферических бронхов при ХОБЛ


A

В

Б

Г

Гистологические срезы периферических бронхов пациентов(ку(рильщиков. A – почти нормальный бронх, Б – пробка слизистогоэкссудата в просвете бронха, признаки воспаления стенки не(значительны или их нет, В – наблюдается воспалительный экс(судат в стенке и просвете бронха, Г – бронх с суженным просве(том, структурной реорганизацией стенки бронха, увеличеннымгладкомышечным слоем и отложением перибронхиальной со(единительной ткани.

центрилобулярная форма эмфиземы (рис. 4�8), при ко�торой возникают дилатация и деструкция респиратор�ных бронхиол90. Такой вид повреждения при нетяжелыхформах болезни более часто локализуется в верхнихотделах, однако при далеко зашедших стадиях процессзахватывает все легкие и приводит также к деструкциикапиллярного русла. Панацинарная эмфизема, захва�

тывающая весь ацинус, является характерной для слу�чаев дефицита α1�антитрипсина и приводит к дилата�ции и деструкции альвеолярных ходов и мешочков, атакже респираторных бронхиол. При этом большей час�тью поражаются нижние участки легких. Так как этотпроцесс обычно поражает все ацинусы вторичной доль�ки, его еще называют панлобулярной эмфиземой. Счи�тается, что первичным механизмом разрушения парен�химы, связанного как с курением, так и с дефицитомα1�антитрипсина, является дисбаланс эндогенных про�теиназ и антипротеиназ в легких. Также имеет к этомуотношение оксидативный стресс, еще одно следствиевоспаления91.

Сосудистая сеть легких

Сосудистые изменения легких при ХОБЛ (рис. 4�9) ха�рактеризуются утолщением стенки сосуда, причем этоизменение наступает на ранних стадиях болезни, когдафункция легких еще сохранена и давление в сосудахлегких в покое нормальное92. Дисфункция эндотелия влегочных артериях, которая может быть следствием пря�мого воздействия продуктов табачного дыма93 или не�прямого влияния воспалительных медиаторов14, являет�ся ранней патологией при ХОБЛ94. Поскольку эндотелий


Рис. 4�7. Нормальные и эмфизематозные легкие


A ВБ

Микрофотографии cечений целого легкого на бумаге. А – нор(мальное легкое, Б – легкое со слабой центрилобулярной эмфи(земой, В – легкое с тяжелой панацинарной эмфиземой. Отме(тим, что центрилобулярная форма влияет, главным образом, наверхние отделы легких, тогда как панацинарная форма болеезаметна в нижних отделах легких.

Рис. 4�8. Нормальные дыхательные бронхиолы и центрилобулярная эмфизема

В

Б

А – микрофотография плевральной поверхности нормальноголегкого со вторичной долькой, определяемой по соединитель(нотканной перегородке (стрелка) и нескольким терминальнымбронхиолам (TB), заполненным мутным веществом. Б – низко(энергетическая микрофотография нормальной TB, разветвляю(щейся в респираторные бронхиолы (RB), которые иногда закан(чиваются в альвеолярных протоках (AD). В – схема центрилобу(лярной эмфиземы. Г – бронхографическая картина центрилобу(лярной эмфиземы (CLE).

Печатается с разрешения Dr. James C.Hogg and Stuart Greene.

A

Г

Рис. 4�9. Патологические изменения легочных сосудов при ХОБЛ


В Г

А, Б – микрофотографии малых (А) и больших (Б) сосудов в лег(ких тяжелого курильщика с нормальной функцией легких. В, Г –микрофотографии малых (В) и больших (Г) сосудов в легких па(циента с тяжелой эмфиземой. Отметим, что у пациента с тяже(лой эмфиземой меньшие сосуды имеют более толстые стенки(стрелки на А и В), а б9ольшие сосуды имеют более толстыймежуточный слой (стрелки на Б и Г). L – просвет сосуда; длинагоризонтальных линий соответствует 100 мкм.

БA

играет важную роль в регуляции сосудистого тонуса иклеточной пролиферации, вероятно, что дисфункция эн�дотелия может вызывать ряд событий, которые обяза�тельно приводят к структурным изменениям. Первым из�менением является утолщение интимы92, за ним следуетгипертрофия гладких мышц и инфильтрация сосудистойстенки клетками воспаления, включая макрофаги и CD8+

Т�лимфоциты14. Эти изменения коррелируют с повыше�нием давления в сосудах легких, что наблюдается, в пер�вую очередь, при физической нагрузке, а затем в покое.В процессе прогрессирования ХОБЛ происходит даль�нейшее утолщение стенки за счет гипертрофии гладкоймускулатуры, отложения протеогликанов и коллагена95.При тяжелых формах болезни изменения в мышечных ар�териях могут идти параллельно с эмфизематозной дест�рукцией капиллярного русла легких.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Патологические изменения при ХОБЛ ведут к соответст�вующим расстройствам физиологических функций, кото�рые вначале обнаруживаются при физической нагрузке, азатем в покое. Патофизиологические изменения заклю�чаются в гиперсекреции слизи, дисфункции ресничек, ги�перинфляции, расстройствах газообмена, легочной ги�пертензии и легочном сердце, причем они появляютсяименно в таком порядке в процессе прогрессированияболезни. С другой стороны, различные патофизиологиче�ские изменения обусловливают характерные для ХОБЛсимптомы – хронический продуктивный кашель и одышку.

Гиперсекреция слизи и дисфункция ресничек

Гиперсекреция слизи при ХОБЛ вызвана стимуляциейгипертрофированных секретирующих желез и повышен�ного количества бокаловидных клеток воспалительнымимедиаторами, такими как лейкотриены, протеиназы инейропептиды. Реснитчатый эпителий претерпеваетплоскоклеточную метаплазию, что ведет к нарушениюмукоцилиарного клиренса. Эти изменения обычно явля�ются первыми в развитии ХОБЛ и могут присутствоватьмногие годы до развития других патофизиологическихизменений.

Ограничение скорости воздушного потока и легочная гиперинфляция

Ограничение скорости потока выдыхаемого воздуха яв�ляется наиболее ярким патофизиологическим измене�нием при ХОБЛ. Это ограничение является в основномнеобратимым с небольшим обратимым компонентом.В табл. 4�3 приведены некоторые патологические из�менения, приводящие к ограничению скорости воздуш�ного потока и нарушению функции легких. Необратимыйкомпонент объясняется, в первую очередь, ремодели�рованием42,43,87,88,96,97 мелких дыхательных путей – фиб�

розом и сужением бронхов, что вызывает необратимуюобструкцию и последующее повышение сопротивлениядыхательных путей. Местами ограничения скорости воз�душного потока при ХОБЛ являются наиболее мелкиедыхательные пути, включая бронхи и бронхиолы с внут�ренним диаметром менее 2 мм. В норме мелкие бронхисоздают небольшой процент общего сопротивления88.Однако при ХОБЛ общее сопротивление нижних отделовреспираторного тракта примерно удваивается, что в ос�новном объясняется увеличением сопротивления пери�ферических дыхательных путей88. Несмотря на то что су�ществует мнение об основной роли периферических ды�хательных путей в формировании общего сопротивле�ния в норме, все соглашаются в том, что обструкция приХОБЛ в основном формируется на уровне мелких имельчайших бронхов.

Деструкция паренхимы (эмфизема) не играет боль�шой роли в необратимом компоненте обструкции, одна�ко имеет прямое отношение к ограничению скоростивоздушного потока и увеличению сопротивления, осу�ществляя свое влияние многими путями. Деструкцияальвеолярного прикрепления ингибирует способностьмелких бронхов поддерживать свою проходимость98.Альвеолярная деструкция также связана с потерей элас�тической тяги легких99,100, что снижает внутриальвеоляр�ное давление во время выдоха.

Несмотря на то что и деструкция альвеолярного при�крепления внешней стороны стенки периферическихдыхательных путей, и потеря эластической тяги вызваныэмфиземой, что является частью патогенеза перифери�ческой обструкции98,100, прямое измерение сопротивле�ния периферического отдела респираторного тракта88

показывает, что структурные изменения стенки дыха�тельных путей являются наиболее важной причиной уве�личения периферического сопротивления при ХОБЛ.

Спазм гладкой мускулатуры бронхов, продолжающе�еся воспаление дыхательных путей и скопление слизи иплазменного экссудата в просвете бронхов могут бытьответственными за небольшую часть ограничения ско�рости воздушного потока, которая обратима под влия�нием лечения. Воспаление и скопление экссудата ста�новятся особенно важными факторами во время обост�рения101.

Лучше всего ограничение скорости воздушного пото�ка измеряется с помощью спирометрии, которая являет�


Необратимые • Фиброз и сужение бронхов

• Потеря эластической тяги из�за альвеолярной деструкции

• Разрушение альвеолярной поддержки просвета мелкихдыхательных путей

Обратимые • Накопление воспалительных клеток, слизи и экссудатаплазмы в бронхах

• Сокращение гладкой мускулатуры периферических и центральных бронхов

• Динамическая гиперинфляция при физической нагрузке

Таблица 4�3. Причины ограничения скоростивоздушного потока при ХОБЛ

ся ключом к диагностике и лечению ХОБЛ. Наиболееважными спирометрическими показателями для диагно�стики и мониторирования ХОБЛ являются объем форси�рованного выдоха за 1�ю секунду (ОФВ1) и форсирован�ная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ). По мере прогрес�сирования болезни, что проявляется в утолщении стенкидыхательных путей, потере альвеолярного прикрепленияи потере эластической тяги легких, ОФВ1 и ФЖЕЛ снижа�ются. Часто первым признаком развития ограниченияскорости воздушного потока является снижение отноше�ния ОФВ1 к ФЖЕЛ. С возрастом наблюдается естествен�ное снижение ОФВ1, однако степень этого снижения убольных ХОБЛ значительно выше, чем в норме.

С утяжелением ограничения скорости воздушногопотока во время спокойного дыхания уменьшается ско�рость потока выдыхаемого воздуха. Вначале это возни�кает только во время физической нагрузки, однако поз�же подобный феномен наблюдается и в покое. Парал�лельно с этим возрастает функциональная остаточнаяемкость (ФОЕ) легких вследствие комбинации сниженияэластических свойств легких, преждевременного закры�тия дыхательных путей и различных динамических харак�теристик дыхания, отражающих адаптацию дыхательнойсистемы к нарушенной механике легких. По мере разви�тия ограничения скорости воздушного потока скоростьопорожнения легких замедляется, и интервалы междувдохами не позволяют выдохнуть воздух до объема ре�лаксации дыхательной системы; это ведет к динамичес�кой гиперинфляции легких. Повышение ФОЕ может на�рушать функцию респираторных мышц и их координа�цию, хотя сократимость диафрагмы при нормализацииобъема легких остается сохранной. Эти изменения воз�никают при клинически значимой картине болезни, од�нако наблюдаются всегда, в первую очередь, при физи�ческой нагрузке, когда более выраженные метаболичес�кие стимулы к вентиляции поражают возможность венти�ляционного насоса к поддержанию газообмена.

Расстройства газообмена

При клинически значимых формах заболевания перифе�рическая обструкция, деструкция паренхимы и расст�ройства легочного кровотока уменьшают способностьлегких к газообмену, что приводит к гипоксемии и позжек гиперкапнии. Корреляцию между показателями рутин�ных исследований функции легких и уровнем газов арте�риальной крови найти трудно, однако если ОФВ1 > 1 л,значимые гипоксемия или гиперкапния возникают ред�ко102. Вначале гипоксемия возникает только при физиче�ской нагрузке, однако по мере прогрессирования болез�ни она наблюдается также и в покое.

Неравномерность вентиляционно�перфузионногоотношения (VА/Q) – важнейший механизм развития ги�поксемии при ХОБЛ, вне зависимости от стадии заболе�вания103. В периферических дыхательных путях повреж�дение стенки бронха ассоциируется с нарушением отно�шения VА/Q, на что указывает значительная корреляция

между воспалением в бронхе и нарушением вентиляции.В паренхиме деструкция легочной поверхности при раз�витии эмфиземы уменьшает диффузионную способ�ность и нарушает газообмен104. Высокие цифры отноше�ния VА/Q, возможно, объясняются эмфизематознымиучастками с альвеолярной деструкцией и потерей легоч�ной васкуляризации. Тяжесть эмфиземы легких, как вы�ясняется, связана с общей неспособностью легких вы�полнять функцию газообменного органа. Это отражаетхорошая корреляция между диффузионной способнос�тью оксида углерода, отнесенной к альвеолярному объ�ему (DL CO/VA), и тяжестью макроскопической эмфиземы.Уменьшенная вентиляция, вызванная потерей эластиче�ской тяги в эмфизематозно измененном легком, вместес потерей капиллярного русла и генерализованной него�могенностью вентиляции вследствие мозаичности ука�занных изменений приводят к появлению зон нарушенияотношения VА/Q, что, в свою очередь, ведет к артериаль�ной гипоксемии.

Связь между расстройствами легочного кровотока иотношением VА/Q исследована у больных с легким тече�нием ХОБЛ. Чем более серьезно поражение стенки со�суда, тем меньше обратимость гипоксической вазокон�стрикции с помощью кислорода105. Это показывает, чтопатология стенки легочной артерии, особенно когда по�ражена интима, может играть ключевую роль в потересосудистого ответа на гипоксию, что имеет прямое от�ношение к нарушению VA/Q. Хроническая гиперкапнияобычно отражает дисфункцию дыхательных мышц и аль�веолярную гиповентиляцию.

Легочная гипертензия и легочное сердце

Легочная гипертензия развивается на поздних стадияхХОБЛ (стадия IV – крайне тяжелое течение ХОБЛ), обыч�но после развития тяжелой гипоксемии (РаО2 < 8 кПаили 60 мм рт. ст.) и часто также гиперкапнии. Это являет�ся основным сердечно�сосудистым осложнением ХОБЛи связано с развитием легочного сердца и с плохим про�гнозом106. Однако даже у больных с тяжелой формой за�болевания давление в легочной артерии обычно уме�ренно повышено в покое, хотя оно может значительноувеличиваться при нагрузке. Считается, что легочная ги�пертензия при ХОБЛ прогрессирует медленно, даже ес�ли ее не лечат. Для установления характеристик течениялегочной гипертензии у больных ХОБЛ требуются даль�нейшие исследования.

Факторы, имеющие отношение к развитию легочнойгипертензии у больных ХОБЛ: вазоконстрикция; ремоде�лирование легочных артерий с утолщением сосудистойстенки и уменьшением просвета сосуда; деструкция ле�гочных капилляров эмфиземой, которая еще большеувеличивает давление, необходимое для перфузирова�ния легочного сосудистого ложа. Вазоконстрикция самапо себе может вызываться рядом причин, включая: гипо�ксию, которая вызывает сокращение гладкой мускулату�


ры легочных артерий; нарушенные механизмы эндоте�лийзависимой вазодилатации, например сниженныйсинтез или высвобождение NO; патологическую секре�цию вазоконстрикторных пептидов (таких как ET�1, кото�рый синтезируется клетками воспаления). При тяжелыхформах ХОБЛ гипоксия играет ведущую роль в возникно�вении легочной гипертензии, вызывая вазоконстрикциюлегочных артерий и способствуя ремоделированию со�судистой стенки (за счет выделения факторов роста107

или вследствие механического стресса из�за гипоксиче�ской вазоконстрикции).

Легочная гипертензия связана с развитием легочно�го сердца, определяемого как «гипертрофия правогожелудочка в результате заболеваний, поражающихфункцию и/или структуру легких, за исключением техрасстройств легких, которые являются результатом за�болеваний, первично поражающих левые отделы серд�ца, как при врожденных заболеваниях сердца». Такое оп�ределение является патоморфологическим, а клиничес�кий диагноз и оценку гипертрофии правого желудочкаопределить при жизни трудно.

Каковы распространенность легочного сердца приХОБЛ и течение данного заболевания, до сих пор неясно.Легочная гипертензия и редукция сосудистого ложавследствие эмфиземы могут вести к гипертрофии право�го желудочка и его недостаточности, однако у некоторыхбольных функция правого желудочка сохранена, несмот�ря на легочную гипертензию108. Правожелудочковая не�достаточность связана с венозным стазом и тромбозом,что может приводить к эмболии легочной артерии идальнейшему ухудшению легочной циркуляции.

Системные эффекты

При ХОБЛ наблюдаются системные (т.е. внелегочные)эффекты, такие как системное воспаление и дисфункцияскелетной мускулатуры. Доказательствами системноговоспаления являются наличие системного оксидативногостресса109, повышенная концентрация циркулирующихцитокинов110 и активация клеток воспаления111,112. Прояв�лениями дисфункции скелетной мускулатуры являютсяпрогрессивная потеря мышечной массы и наличие раз�личных биоэнергетических расстройств113. Эти систем�ные эффекты имеют важные клинические последствия,поскольку они способствуют ограничению физическихвозможностей пациента и таким образом снижают уро�вень здоровья больных ХОБЛ. Наличие подобных систем�ных эффектов ухудшает прогноз заболевания114.

Патофизиология и симптоматика ХОБЛ

Хронический кашель и продукция мокроты, которыеиногда отмечают как признаки хронического бронхита,являются результатом воспаления дыхательных путей,что ведет к гиперсекреции слизи и расстройствам нор�мального функционирования мукоцилиарного клиренса.Мокрота продуцируется при ХОБЛ как результат воспа�

лительного ответа и содержит протеины плазмы, попав�шие в бронхиальное дерево в результате экссудации измикрососудов бронхиальной циркуляции воспалитель�ных клеток и небольшого количества слизи, вырабаты�ваемой бокаловидными клетками. Объем продуцируе�мой слизи превышает возможности цилиарного клирен�са, что приводит к кашлю и выделению мокроты. Некото�рые патологические явления, такие как воспалениеподслизистых желез и гиперплазия бокаловидных кле�ток, могут обусловливать хроническую продукцию сли�зи, хотя эти патологические расстройства присутствуютне у всех больных с подобными симптомами.

Одышка и ощущение нарушения акта дыхания обыч�но отражают дисбаланс между нервной регуляцией ды�хательных мышц и эффективностью вентиляции приэтом. Разные люди по�разному описывают ощущенияодышки, что также объясняется другими факторами, та�кими как настроение. При ХОБЛ одышка в основном яв�ляется результатом нарушения легочной механики (по�вышенное сопротивление дыхательных путей, снижен�ная эластическая тяга). На ранних стадиях заболеванияодышка проявляется только при интенсивной физичес�кой нагрузке, однако при прогрессировании нарушенийлегочной механики начинает наблюдаться и в покое.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОБОСТРЕНИЯ

Прогрессирующее течение ХОБЛ осложняется обостре�ниями, которые имеют много причин и возникают все ча�ще по мере прогрессирования болезни.

Патоморфология

Проведение различий между патоморфологией обост�рений и изменений, характерных для болезни вообще,является трудной задачей, поскольку исследовать паци�ентов, находящихся в состоянии обострения, трудно из�за их тяжелого состояния. Скромные данные, касающи�еся этого вопроса, показывают, что при легких обостре�ниях выявляется увеличение как нейтрофилов, так иэозинофилов в мокроте и биоптатах, а при тяжелых обо�стрениях в мокроте увеличивается количество нейтро�филов и эозинофилов18,19. По крайней мере в мокротеизменения, касающиеся воспалительных клеток приобострении ХОБЛ, являются аналогичными таковым приобострении БА115–119. До сих пор не проводились иссле�дования патоморфологических изменений при фаталь�ных обострениях ХОБЛ, рассматриваемых как макси�мальная степень тяжести среди всего спектра стадийболезни.

Патофизиология

Экспираторный поток при легких обострениях почти неизменен18 и только немного снижен во время тяжелыхобострений120,121. Хотя патофизиология обострений до


конца не понята, основным патофизиологическим изме�нением при тяжелых обострениях является дальнейшееухудшение газообмена, в основном в результате увели�чивающейся неравномерности VА/Q. Поскольку отноше�ние VА/Q ухудшается, усиленная работа дыхательныхмышц ведет к повышенному потреблению кислорода,снижению смешанного венозного напряжения кислоро�да и дальнейшему усугублению расстройств газообме�на120. Причинами ухудшения VА/Q могут быть несколькообстоятельств. Воспаление дыхательных путей и отек,гиперсекреция слизи и бронхоспазм могут обусловли�вать изменения в распределении вентиляции, в то вре�мя как гипоксическая вазоконстрикция легочных арте�риол может вызывать нарушение перфузии. Дополни�тельными факторами ухудшения газообмена при обост�рениях могут быть расстройства паттерна дыхания ислабость дыхательной мускулатуры. Эти изменения мо�гут вызывать дальнейшее ухудшение показателей газовкрови и усугубление респираторного ацидоза, что обус�ловливает тяжелую дыхательную недостаточность исмерть120–123. Альвеолярная гиповентиляция также усу�губляет гипоксемию, гиперкапнию и респираторныйацидоз. С другой стороны, гипоксемия и респираторныйацидоз вызывают легочную вазоконстрикцию, котораяповышает давление в легочной артерии и дает дополни�тельную нагрузку на правый желудочек.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. Finkelstein R, Fraser RS, Ghezzo H, Cosio MG. Alveolar inflamma�

tion and its relation to emphysema in smokers. Am J Respir CritCare Med 1995; 152:1666�72.

2. O’Shaughnessy TC, Ansari TW, Barnes NC, Jeffery PK.Inflammation in bronchial biopsies of subjects with chronic bron�chitis: inverse relationship of CD8+ T lymphocytes with FEV1. Am JRespir Crit Care Med 1997; 155:852(7.

3. Di Stefano A, Capelli A, Lusuardi M, Balbo P, Vecchio C, Maestrelli P, et al. Severity of airflow limitation is associated withseverity of airway inflammation in smokers. Am J Respir Crit CareMed 1998; 158:1277�85.

4. Keatings VM, Collins PD, Scott DM, Barnes PJ. Differences ininterleukin�8 and tumor necrosis factor�alpha in induced sputumfrom patients with chronic obstructive pulmonary disease or asth�ma. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:530�4.

5. Thompson AB, Daughton D, Robbins RA, Ghafouri MA, Oehlerking M, Rennard SI. Intraluminal airway inflammation inchronic bronchitis. Characterization and correlation with clinicalparameters. Am Rev Respir Dis 1989; 140:1527�37.

6. Lacoste JY, Bousquet J, Chanez P, Van Vyve T, Simony�Lafontaine J, Lequeu N, et al. Eosinophilic and neu�trophilic inflammation in asthma, chronic bronchitis, and chronicobstructive pulmonary disease. J Allergy Clin Immunol 1993;92:537�48.

7. Beeh KM, Beier J, Kommann O, Mander A, Buhl R. Long�termrepeatability of induced sputum cells and inflammatory markers instable, moderately severe COPD. Chest 2003; 123:778�83.

8. Stockley RA. Neutrophils and the pathogenesis of COPD. Chest2002; 121:151 S�155S.

9. Peleman RA, Rytila PH, Kips JC, Joos GF, Pauwels RA. The cellu�lar composition of induced sputum in chronic obstructive pul�monary disease. Eur Respir J 1999; 13:839�43.

10. Saetta M, Di Stefano A, Turato G, Facchini FM, Corbino L, Mapp CE, et al. CD8+ T�lymphocytes in peripheral airways ofsmokers with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:822�6.

11. Roth MD, Arora A, Barsky SH, Kleerup EC, Simmons M, Tashkin DP. Airway inflammation in young marijuana and tobaccosmokers. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:928�37.

12. Keatings VM, Barnes PJ. Granulocyte activation markers ininduced sputum: comparison between chronic obstructive pul�monary disease, asthma, and normal subjects. Am J Respir CritCare Med 1997; 155:449�53.

13. Balbi B, Bason C, Balleari E, Fiasella F, Pesci A, Ghio R, et al. Increased bronchoalveolar granulocytes and granulo�cyte/macrophage colony�stimulating factor during exacerba�tions of chronic bronchitis. Eur Respir J 1997; 10:846�50.

14. Peinado VI, Barbera JA, Abate P, Ramirez J, Roca J, Santos S, et al. Inflammatory reaction in pulmonary muscular arteries ofpatients with mild chronic obstructive pulmonary disease. Am JRespir Crit Care Med 1999; 159:1605�11.

15. Liu AN, Mohammed AZ, Rice WR, Fiedeldey DT, Liebermann JS,Whitsett JA, et al. Perforin�independent CD8(+) T�cell�mediatedcytotoxicity of alveolar epithelial cells is preferentially mediatedby tumor necrosis factor�alpha: relative insensitivity to Fas lig�and. Am J Respir Cell Mol Biol 1999; 20:849�58.

16. Mueller R, Chanez P, Campbell AM, Bousquet J, Heusser C,Bullock GR. Different cytokine patterns in bronchial biopsies inasthma and chronic bronchitis. Respir Med 1996; 90:79�85.

17. Liu H, Lazarus SC, Caughey GH, Fahy JV. Neutrophil elastaseand elastase�rich cystic fibrosis sputum degranulate humaneosinophils in vitro. Am J Physiol 1999; 276:L28�34.

18. Saetta M, Di Stefano A, Maestrelli P, Turato G, Ruggieri MP,Roggeri A, et al. Airway eosinophilia in chronic bronchitis duringexacerbations. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:1646�52.

19. Saetta M, Di Stefano A, Maestrelli P, Turato G, Mapp CE, Pieno M, et al. Airway eosinophilia and expression of inter�leukin�5 protein in asthma and in exacerbations of chronic bron�chitis. Clin Exp Allergy 1996; 26:766�74.

20. Mills PR, Davies RJ, Devalia JL. Airway epithelial cells, cytokines,and pollutants. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:S38�43.

21. Di Stefano A, Maestrelli P, Roggeri A, Turato G, Calabro S, Potena A, et al. Upregulation of adhesion molecules in thebronchial mucosa of subjects with chronic obstructive bronchitis.Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:803�10.

22. McElvaney NG, Crystal RG. Proteases and lung injury. In: Crystal RG, West JB, eds. The lung: scientific foundations.Philadelphia: Lippincott�Raven; 1997. p. 2205�18.

23. Shapiro SD. Matrix metalloproteinase degradation of extracellu�lar matrix: biological consequences. Curr Opin Cell Biol 1998;10:602�8.

24. Warren JS, Ward PA. Consequences of oxidant injury.In: Crystal RG, West JB, eds. The lung: scientific foundations.Philadelphia: Lippincott�Raven; 1997. p. 2279�88.

25. Ganz T, Lehrer RI. Defensins. Curr Opin Immunol 1994; 6:584�9.26. Hill AT, Bayley D, Stockley RA. The interrelationship of sputum

inflammatory markers in patients with chronic bronchitis. Am JRespir Crit Care Med 1999; 160:893�8.

27. Yamamoto C, Yoneda T, Yoshikawa M, Fu A, Tokuyama T,Tsukaguchi K, et al. Airway inflammation in COPD assessed bysputum levels of interleukin�8. Chest 1997; 112:505�10.

28. Senior RM, Griffin GL, Mecham RP. Chemotactic activity ofelastin�derived peptides. J Clin Invest 1980; 66:859�62.

29. Heise CE, O’Dowd BF, Figueroa DJ, Sawyer N, Nguyen T, Im DS,et al. Characterization of the human cysteinyl leukotriene 2receptor. J Biol Chem 2000; 275:30531�6.

30. de Godoy I, Donahoe M, Calhoun WJ, Mancino J, Rogers RM. Elevated TNF�alpha production by peripheral blood


monocytes of weight�losing COPD patients. Am J Respir CritCare Med 1996; 153:633�7.

31. Capelli A, Di Stefano A, Gnemmi I, Balbo P, Cerutti CG, Balbi B,et al. Increased MCP�1 and MIP�1beta in bronchoalveolar lavagefluid of chronic bronchitics. Eur Respir J 1999; 14:160�5.

32. Hoshi H, Ohno I, Honma M, Tanno Y, Yamauchi K, Tamura G, et al. IL�5, IL�8 and GM�CSF immunostaining of sputum cells inbronchial asthma and chronic bronchitis. Clin Exp Allergy 1995;25:720�8.

33. Vignola AM, Chanez P, Chiappara G, Merendino A, Pace E, Rizzo A, et al. Transforming growth factor�beta expression inmucosal biopsies in asthma and chronic bronchitis. Am J RespirCrit Care Med 1997; 156:591�9.

34. de Boer WI, van Schadewijk A, Sont JK, Sharma HS, Stolk J,Hiemstra PS, et al. Transforming growth factor beta1 and recruit�ment of macrophages and mast cells in airways in chronicobstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1951�7.

35. Chalmers GW, Macleod KJ, Sriram S, Thomson LJ, McSharry C,Stack BH, et al. Sputum endothelin�1 is increased in cystic fibro�sis and chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J1999; 13:1288�92.

36. Fujii T, Otsuka T, Tanaka S, Kanazawa H, Hirata K, Kohno M, et al. Plasma endothelin�1 level in chronic obstructive pul�monary disease: relationship with natriuretic peptide. Respiration1999; 66:212�9.

37. Tomaki M, Ichinose M, Miura M, Hirayama Y, Yamauchi H,Nakajima N, et al. Elevated substance P content in induced spu�tum from patients with asthma and patients with chronic bronchi�tis. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:613�7.

38. Lucchini RE, Facchini F, Turato G, Saetta M, Caramori G, Ciaccia A, et al. Increased VIP�positive nerve fibers in themucous glands of subjects with chronic bronchitis. Am J RespirCrit Care Med 1997; 156:1963�8.

39. Chanez P, Springall D, Vignola AM, Moradoghi�Hattvani A, Polak JM, Godard P, et al. Bronchial mucosal immunoreactivity ofsensory neuropeptides in severe airway diseases. Am J RespirCrit Care Med 1998; 158:985�90.

40. Metcalf JP, Thompson AB, Gossman GL, Nelson KJ, Koyama S,Rennard SI, et al. Gcglobulin functions as a cochemotaxin in thelower respiratory tract. A potential mechanism for lung neutrophilrecruitment in cigarette smokers. Am Rev Respir Dis 1991;143:844�9.

41. Wright JL, Lawson LM, Pare PD, Wiggs BJ, Kennedy S, Hogg JC. Morphology of peripheral airways in current smokersand ex�smokers. Am Rev Respir Dis 1983; 127:474�7.

42. Mullen JB, Wright JL, Wiggs BR, Pare PD, Hogg JC.Reassessment of inflammation of airways in chronic bronchitis.BMJ (Clin Res Ed) 1985; 291:1235�9.

43. Cosio M, Ghezzo H, Hogg JC, Corbin R, Loveland M, Dosman J,et al. The relations between structural changes in small airwaysand pulmonary�function tests. N Engl J Med 1978; 298:1277�81.

44. McLean KA. Pathogenesis of pulmonary emphysema. Am J Med1958; 25:62�74.

45. Niewoehner DE, Kleinerman J, Rice DB. Pathologic changes inthe peripheral airways of young cigarette smokers. N Engl J Med1974; 291:755�8.

46. Auerbach O, Garfinkel L, Hammond EC. Relation of smoking andage to findings in lung parenchyma: a microscopic study. Chest1974; 65:29�35.

47. Auerbach O, Hammond EC, Garfinkel L, Benante C. Relation ofsmoking and age to emphysema. Whole�lung section study. N Engl J Med 1972; 286:853�7.

48. Petty TL, Silvers GW, Stanford RE, Baird MD, Mitchell RS. Smallairway pathology is related to increased closing capacity and

abnormal slope of phase III in excised human lungs. Am RevRespir Dis 1980; 121:449�56.

49. Ollerenshaw SL, Woolcock AJ. Characteristics of the inflamma�tion in biopsies from large airways of subjects with asthma andsubjects with chronic airflow limitation. Am Rev Respir Dis 1992;145:922�7.

50. Gadek JE, Fells GA, Crystal RG. Cigarette smoking induces func�tional antiprotease deficiency in the lower respiratory tract ofhumans. Science 1979; 206:1315�6.

51. Stone PJ, Calore JD, McGowan SE, Bernardo J, Snider GL,Franzblau C. Functional alpha 1�protease inhibitor in the lowerrespiratory tract of cigarette smokers is not decreased. Science1983; 221:1187�9.

52. Hunninghake GW, Crystal RG. Cigarette smoking and lungdestruction. Accumulation of neutrophils in the lungs of cigarettesmokers. Am Rev Respir Dis 1983; 128:833�8.

53. Mio T, Romberger DJ, Thompson AB, Robbins RA, Heires A,Rennard SI. Cigarette smoke induces interleukin�8 release fromhuman bronchial epithelial cells. Am J Respir Crit Care Med1997; 155:1770�6.

54. Masubuchi T, Koyama S, Sato E, Takamizawa A, Kubo K,Sekiguchi M, et al. Smoke extract stimulates lung epithelial cellsto release neutrophil and monocyte chemotactic activity. Am JPathol 1998; 153:1903�12.

55. Speizer FE, Tager IB. Epidemiology of chronic mucus hyper�secretion and obstructive airways disease. Epidemiol Rev 1979;1:124�42.

56. Turato G, Di Stefano A, Maestrelli P, Mapp CE, Ruggieri MP,Roggeri A, et al. Effect of smoking cessation on airway inflam�mation in chronic bronchitis. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1262�7.

57. Li XY, Brown D, Smith S, MacNee W, Donaldson K. Short�terminflammatory responses following intratracheal instillation of fineand ultrafine carbon black in rats. Inhal Toxicol 1999; 11:709�31.

58. Monn C, Becker S. Cytotoxicity and induction of proinflammatorycytokines from human monocytes exposed to fine (PM2.5) andcoarse particles (PM10�2.5) in outdoor and indoor air. Toxicol.Appl Pharmacol 1999; 155:245�52.

59. Salvi S, Blomberg A, Rudell B, Kelly F, Sandstrom T, Holgate ST,et al. Acute inflammatory responses in the airways and peripher�al blood after short�term exposure to diesel exhaust in healthyhuman volunteers. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:702�9.

60. Von Essen SG, O'Neill DP, McGranaghan S, Olenchock SA,Rennard SI. Neutrophilic respiratory tract inflammation andperipheral blood neutrophilia after grain sorghum dust extractchallenge. Chest 1995; 108:1425�33.

61. Von Essen SG, Robbins RA, Thompson AB, Ertl RF, Linder J,Rennard SI. Mechanisms of neutrophil recruitment to the lung bygrain dust exposure [published erratum appears in Am Rev RespirDis 1989; 139:1065]. Am Rev Respir Dis 1988; 138:921�7.

62. Laurell CB, Eriksson S. The electrophoretic alpha�1 globulin pat�tern of serum in alpha�1 antitrypsin deficiency. Scand J Clin LabInvest 1963; 15:132�40.

63. Carp H, Miller F, Hoidal JR, Janoff A. Potential mechanism ofemphysema: alpha 1�proteinase inhibitor recovered from lungsof cigarette smokers contains oxidized methionine and hasdecreased elastase inhibitory capacity. Proc Natl Acad Sci U S A1982; 79:2041�5.

64. Cohen AB, James HL. Reduction of the elastase inhibitorycapacity of alpha 1�antitrypsin by peroxides in cigarette smoke:an analysis of brands and filters. Am Rev Respir Dis 1982;126:25�30.

65. Shapiro SD. Elastolytic metalloproteinases produced by humanmononuclear phagocytes. Potential roles in destructive lung dis�ease. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:S160�4.


66. Sommerhoff CP, Nadel JA, Basbaum CB, Caughey GH.Neutrophil elastase and cathepsin G stimulate secretion fromcultured bovine airway gland serous cells. J Clin Invest 1990;85:682�9.

67. Witko�Sarsat V, Halbwachs�Mecarelli L, Schuster A, Nusbaum P,Ueki I, Canteloup S, et al. Proteinase 3, a potent secretagogue inairways, is present in cystic fibrosis sputum. Am J Respir CellMol Biol 1999; 20:729�36.

68. Christensen TG, Korthy AL, Snider GL, Hayes JA. Irreversiblebronchial goblet cell metaplasia in hamsters with elastase�induced panacinar emphysema. J Clin Invest 1977; 59:397�404.

69. Dekhuijzen PN, Aben KK, Dekker I, Aarts LP, Wielders PL, vanHerwaarden CL, et al. Increased exhalation of hydrogen peroxidein patients with stable and unstable chronic obstructive pul�monary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:813�6.

70. Maziak W, Loukides S, Culpitt S, Sullivan P, Kharitonov SA,Barnes PJ. Exhaled nitric oxide in chronic obstructive pulmonarydisease. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:998�1002.

71. Montuschi P, Collins JV, Ciabattoni G, Lazzeri N, Corradi M,Kharitonov SA, et al. Exhaled 8�isoprostane as an in vivo bio�marker of lung oxidative stress in patients with COPD andhealthy smokers. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:1175�7.

72. Pratico D, Basili S, Vieri M, Cordova C, Violi F, Fitzgerald GA.Chronic obstructive pulmonary disease is associated with anincrease in urinary levels of isoprostane F2alpha�III, an index ofoxidant stress. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:1709�14.

73. Kawikova I, Barnes PJ, Takahashi T, Tadjkarimi S, Yacoub MH,Belvisi MG. 8�Epi�PGF2 alpha, a novel noncyclooxy�genase�derived prostaglandin, constricts airways in vitro. Am J RespirCrit Care Med 1996; 153:590�6.

74. Ciba Guest Symposium Report. Terminiology, definitions andclassifications of chronic pulmonary emphysema and relatedconditions. Thorax 1959; 14:286�99.

75. Pride NB, Burrows B. Development of impaired lung function:natural history and risk factors. In: Calverley PM, Pride NB, eds.Chronic obstructive lung disease. London and Glasgow:Chapman and Hall Medical; 1995. p. 69�71.

76. Saetta M, Di Stefano A, Maestrelli P, Ferraresso A, Drigo R,Potena A, et al. Activated T�lymphocytes and macrophages inbronchial mucosa of subjects with chronic bronchitis. Am RevRespir Dis 1993; 147:301�6.

77. Reid L. Measurement of the bronchial mucous gland layer: a diag�nostic yardstick in chronic bronchitis. Thorax 1960; 15:132�41.

78. Jamal K, Cooney TP, Fleetham JA, Thurlbeck WM. Chronic bron�chitis. Correlation of morphologic findings to sputum productionand flow rates. Am Rev Respir Dis 1984; 129:719�22.

79. Haraguchi M, Shimura S, Shirato K. Morphometric analysis ofbronchial cartilage in chronic obstructive pulmonary disease andbronchial asthma. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1005�13.

80. Thurlbeck WM, Pun R, Toth J, Frazer RG. Bronchial cartilage inchronic obstructive lung disease. Am Rev Respir Dis 1974;109:73�80.

81. Snider GL, Parker B. Francis Lecture. Animal models of chronicairways injury. Chest 1992; 101:74�9S.

82. Snider GL, Faling LJ, Rennard SI. Chronic bronchitis and emphy�sema. In: Murray JF, Nadel JA, eds. Textbook of respiratorymedicine. Philadelphia: WB Saunders; 2000. p. 1187�246.

83. Rogers DF, Jeffery PK. Inhibition by oral N�acetylcysteine of cig�arette smoke�induced «bronchitis» in the rat. Exp Lung Res1986; 10:267�83.

84. Nakamura Y, Romberger DJ, Tate L, Ertl RF, Kawamoto M, Adachi Y, et al. Cigarette smoke inhibits lung fibroblast prolifera�tion and chemotaxis. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1497�503.

85. Osman M, Cantor JO, Roffman S, Keller S, Turino GM, Mandl I.Cigarette smoke impairs elastin resynthesis in lungs of hamsters

with elastase�induced emphysema. Am Rev Respir Dis 1985;132:640�3.

86. Laurent P, Janoff A, Kagan HM. Cigarette smoke blocks cross�linking of elastin in vitro. Chest 1983; 83:63�5S.

87. Matsuba K, Thurlbeck WM. The number and dimensions of smallairways in emphysematous lungs. Am J Pathol 1972; 67:265�75.

88. Hogg JC, Macklem PT, Thurlbeck WM. Site and nature of airwayobstruction in chronic obstructive lung disease. N Engl J Med1968; 278:1355�60.

89. Rennard SI. Inflammation and repair processes in chronicobstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:S12�6.

90. Leopold JG, Goeff J. Centrilobular form of hypertrophic emphyse�ma and its relation to chronic bronchitis. Thorax 1957; 12:219�35.

91. Repine JE, Bast A, Lankhorst I. Oxidative stress in chronicobstructive pulmonary disease. Oxidative Stress Study Group.Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:341�57.

92. Wright JL, Lawson L, Pare PD, Hooper RO, Peretz DI, Nelems JM, et al. The structure and function of the pulmonaryvasculature in mild chronic obstructive pulmonary disease. Theeffect of oxygen and exercise. Am Rev Respir Dis 1983; 128:702�7.

93. Sekhon HS, Wright JL, Churg A. Cigarette smoke causes rapidcell proliferation in small airways and associated pulmonaryarteries. Am J Physiol 1994; 267:L557�63.

94. Peinado VI, Barbera JA, Ramirez J, Gomez FP, Roca J, Jover L,et al. Endothelial dysfunction in pulmonary arteries of patientswith mild COPD. Am J Physiol 1998; 274:L908�13.

95. Riley DJ, Thakker�Varia S, Poiani GJ, Tozzi CA. Vascular remod�eling. In: Crystal RG, West JB, Barnes PJ, Weibel ER, eds. Thelung: scientific foundations. Philadelphia: Lippincott�Raven;1977. p. 1589�97.

96. Kuwano K, Bosken CH, Pare PD, Bai TR, Wiggs BR, Hogg JC.Small airways dimensions in asthma and in chronic obstructivepulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1993; 148:1220�5.

97. Matsuba K, Wright JL, Wiggs BR, Pare PD, Hogg JC. Thechanges in airways structure associated with reduced forcedexpiratory volume in one second. Eur Respir J 1989; 2:834�9.

98. Dayman H. Mechanics of airflow in health and emphysema. J Clin Invest 1951; 30:1175�90.

99. Butler J, Caro C, Alkaler R, Dubois AB. Physiological factorsaffecting airway resistance in normal subjects and in patientswith obstructive airways disease. J Clin Invest 1960; 39:584�91.

100. Mead J, Turner JM, Macklem PT, Little JB. Significance of therelationship between lung recoil and maximum expiratory flow.J Appl Physiol 1967; 22:95�108.

101. Burnett D, Stockley RA. Serum and sputum alpha 2 macroglob�ulin in patients with chronic obstructive airways disease. Thorax1981; 36:512�6.

102. Lane DJ, Howell JB, Giblin B. Relation between airwaysobstruction and CO2 tension in chronic obstructive airwaysdis�ease. BMJ 1968; 3:707�9.

103. Rodriguez�Roisin R, MacNee W. Pathophysiology of chronicobstructive pulmonary disease. In: Postma DS, Siafakas NM,eds. Management of chronic obstructive pulmonary disease.European Respiratory Monograph 1998; 3:107�26.

104. McLean A, Warren PM, Gillooly M, MacNee W, Lamb D.Microscopic and macroscopic measurements of emphysema:relation to carbon monoxide gas transfer. Thorax 1992; 47:144�9.

105. Barbera JA, Riverola A, Roca J, Ramirez J, Wagner PD, Ros D,et al. Pulmonary vascular abnormalities and ventilation�perfu�sion relationships in mild chronic obstructive pulmonary dis�ease. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:423�9.

106. MacNee W. Pathophysiology of cor pulmonale in chronicobstructive pulmonary disease. Part two. Am J Respir Crit CareMed 1994; 150:1158�68.


107. Knighton DR, Hunt TK, Scheuenstuhl H, Halliday BJ, Werb Z, Banda MJ. Oxygen tension regulates the expression of angiogenesis factor by macrophages. Science 1983;221:1283�5.

108. Biernacki W, Flenley DC, Muir AL, MacNee W. Pulmonaryhypertension and right ventricular function in patients withCOPD. Chest 1988; 94:1169�75.

109. Rahman I, Morrison D, Donaldson K, MacNee W. Systemicoxidative stress in asthma, COPD, and smokers. Am J RespirCrit Care Med 1996; 154:1055�60.

110. Schols AM, Buurman WA, Staal van den Brekel AJ, Dentener MA, Wouters EF. Evidence for a relation betweenmetabolic derangements and increased levels of inflammatorymediators in a subgroup of patients with chronic obstructivepulmonary disease. Thorax 1996; 51:819�24.

111. Sauleda J, Garcia�Palmer FJ, Gonzalez G, Palou A, Agusti AG.The activity of cytochrome oxidase is increased in circulatinglymphocytes of patients with chronic obstructive pulmonarydisease, asthma, and chronic arthritis. Am J Respir Crit CareMed 2000; 161:32�5.

112. Sauleda J, Garcia�Palmer F, Wiesner RJ, Tarraga S, Harting I,Tomas P, et al. Cytochrome oxidase activity and mitochondrialgene expression in skeletal muscle of patients with chronicobstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med1998; 157:1413�7.

113. American Thoracic Society and European Respiratory Society.Skeletal muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonarydisease. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:S1�40.

114. Schols AM, Slangen J, Volovics L, Wouters EF. Weight loss is areversible factor in the prognosis of chronic obstructive pul�monary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1791�7.

115. Pizzichini MM, Pizzichini E, Efthimiadis A, Clelland L, Mahony JB, Dolovich J, et al. Markers of inflammation ininduced sputum in acute bronchitis caused by Chlamydia pneu�moniae. Thorax 1997; 52:929�31; discussion 6�7.

116. Pizzichini E, Pizzichini MM, Gibson P, Parameswaran K, Gleich GJ, Berman L, et al. Sputum eosinophilia predicts bene�fit from prednisone in smokers with chronic obstructive bron�chitis. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:1511�7.

117. Maestrelli P, Saetta M, Di Stefano A, Calcagni PG, Turato G,Ruggieri MP, et al. Comparison of leukocyte counts in sputum,bronchial biopsies, and bronchoalveolar lavage. Am J RespirCrit Care Med 1995; 152:1926�31.

118. Turner MO, Hussack P, Sears MR, Dolovich J, Hargreave FE. Exacerbations of asthma without sputumeosinophilia. Thorax 1995; 50:1057�61.

119. Fahy JV, Kim KW, Liu J, Boushey HA. Prominent neutrophilicinflammation in sputum from subjects with asthma exacerba�tion. J Allergy Clin Immunol 1995; 95:843�52.

120. Barbera JA, Roca J, Ferrer A, Felez MA, Diaz O, Roger N, et al. Mechanisms of worsening gas exchange during acuteexacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. EurRespir J 1997; 10:1285�91.

121. Seemungal TA, Donaldson GC, Bhowmik A, Jeffries DJ,Wedzicha JA. Time course and recovery of exacerbations inpatients with chronic obstructive pulmonary disease. Am JRespir Crit Care Med 2000; 161:1608�13.

122. Schmidt GA, Hall JB. Acute or chronic respiratory failure.Assessment and management of patients with COPD in theemergency setting. JAMA 1989; 261:3444�53.

123. Rodriguez�Roisin R. Pulmonary gas exchange in acute respira�tory failure. Eur J Anaesthesiol 1994; 11:5�13.


ГЛАВА

5

ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ

ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ 49

Лечение легкой и среднетяжелой ХОБЛ (стадии I и II)включает в себя удаление факторов риска для преду�преждения прогрессирования заболевания и фармако�терапию для контролирования симптомов. Тяжелая(стадия III) и крайне тяжелая (стадия IV) формы заболе�вания часто требуют интеграции различных дисциплин,многообразия терапевтических подходов и участия те�рапевта в постоянной поддержке больного по мере про�грессирования болезни. Помимо обучения пациента,советов по поводу здоровья и фармакотерапии, боль�ным ХОБЛ может потребоваться специальная помощьдля отказа от курения, обучение по физическим нагруз�кам и постоянная помощь силами медицинских сестер.Не все больные нуждаются во всех видах помощи, иоценка потенциального успеха от каждого подхода накаждой стадии заболевания является чрезвычайно важ�ным аспектом эффективного лечения болезни.

Эффективный план лечения больных ХОБЛ включает4 компонента: 1) оценка и мониторирование болезни;2) уменьшение воздействия факторов риска; 3) лечениестабильной ХОБЛ; 4) лечение обострений.

Несмотря на то что важнейшей задачей является про�филактика заболевания, как только диагноз ХОБЛ уста�новлен, целями эффективного лечения должны быть:• предупреждение прогрессирования болезни;• облегчение симптомов;• улучшение толерантности к физической нагрузке;• предупреждение и лечение осложнений;• предупреждение и лечение обострений;• снижение уровня смертности.

Эти цели должны достигаться с минимальными по�бочными эффектами от лечения, что является особен�но важным требованием у больных ХОБЛ, посколькуобычно у них имеются сопутствующие заболевания.Степень реализации указанных целей различается укаждого конкретного индивидуума, а некоторые видылечения могут приблизить к достижению сразу не�скольких целей. При выборе плана лечения должныприниматься во внимание уровень ожидаемого успехаи риска, затраты на лечение (прямые и непрямые) для

индивидуума, его (или ее) семьи и общества, в котороминдивидуум живет.

Диагноз должен устанавливаться как можно раньшеи, разумеется, до наступления терминальных стадий,когда значимой становится инвалидизация больного.Однако польза от спирометрического скрининга (повсей популяции или среди курильщиков) является до сихпор неясной. Важнейшим аспектом в организации помо�щи этим больным является осведомленность пациентови врачей, что кашель, продукция мокроты и особенноодышка не являются банальными симптомами.

Уменьшение объема терапии при достижении кон�троля над симптомами при ХОБЛ обычно невозможно.Дальнейшее ухудшение легочной функции обычно тре�бует расширения лечебных мероприятий, как фармако�логических, так и нефармакологических, для того, что�бы попытаться ограничить ущерб от прогрессированияболезни. Обострения, которые несут усугубление при�знаков и симптомов болезни, что является чрезвычайнохарактерной чертой ХОБЛ, ухудшают качество жизнибольных и снижают состояние их здоровья1,2. Соответ�ствующие методы лечения и мероприятия, которые на�правлены на предотвращение будущих обострений,должны внедряться как можно быстрее.

В разных странах существуют серьезные различия вподходах к такому хроническому заболеванию, какХОБЛ, и к отдельным формам терапии. Этнические раз�личия в метаболизме лекарств, особенно для перораль�ных форм, могут приводить к различным предпочтениямпациентов в различных странах. О таких важных пробле�мах в связи с ХОБЛ известно очень мало.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. O’Brien C, Guest PJ, Hill SL, Stockley RA. Physiological and radio�

logical characterisation of patients diagnosed with chronic obstruc�tive pulmonary disease in primary care. Thorax 2000; 55:635�42.

2. Seemungal TA, Donaldson GC, Bhowmik A, Jeffries DJ, Wedzicha JA. Time course and recovery of exacerbations inpatients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J RespirCrit Care Med 2000; 161:1608�13.

Глава 5: ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ

ВВЕДЕНИЕ

НАЧАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Диагноз ХОБЛ следует подозревать у всех пациентов,которые имеют кашель, выделение мокроты или одышкуи/или анамнестические указания на воздействие факто�ров риска, характерных для этой болезни (табл. 5�1�1).Диагноз подтверждается с помощью спирометрии. На�личие постбронходилатационного значения ОФВ1 < 80%от должного в сочетании с соотношением ОФВ1/ФЖЕЛ << 70% подтверждает наличие ограничения скорости воз�душного потока, которое обратимо не полностью. Приотсутствии возможности проведения спирометрии диа�гноз ХОБЛ устанавливается с помощью всех возможныхдиагностических приемов. Клинические симптомы ипризнаки, такие как одышка и увеличение времени фор�сированного выдоха, могут быть полезны для установле�ния диагноза. Низкая пиковая скорость выдоха (ПСВ) ха�рактерна для ХОБЛ, однако имеет плохую специфич�ность, поскольку может быть вызвана другими легочны�

ми заболеваниями, а также плохим исполнением манев�ра. В интересах улучшения диагностики ХОБЛ все уси�лия должны быть направлены на обеспечение процессадиагностики стандартизированной спирометрией.

Оценка симптомов

Несмотря на наличие исключений, основные моделиразвития симптомов хорошо установлены. Основнымисимптомами на стадии 0 (риск развития болезни) и настадии I (легкая ХОБЛ) являются хронический кашель ипродукция мокроты. Эти симптомы могут присутство�вать в течение многих лет до развития ограничения ско�рости воздушного потока и часто игнорируются или при�нижаются пациентами. По мере развития ограниченияскорости воздушного потока на стадии II (ХОБЛ среднейтяжести) у пациентов часто возникает одышка, котораяможет нарушать их повседневную активность. Типичнымявляется то, что на этой стадии пациенты обычно обра�щаются к врачу и им устанавливают диагноз ХОБЛ. Од�нако у некоторых больных отсутствует кашель, продук�ция мокроты и одышка как на стадии I (легкая ХОБЛ), таки на стадии II (ХОБЛ средней тяжести). Поэтому они ненаходятся в поле зрения врача до тех пор, пока не про�изойдет серьезное ухудшение скорости воздушного по�тока или острое нарушение функции легких при разви�тии инфекции респираторного тракта. При усилении ог�раничения скорости воздушного потока и переходе па�циента в стадию III (тяжелая ХОБЛ) кашель и выделениемокроты обычно продолжаются, одышка усиливается имогут развиться дополнительные симптомы, свидетель�

50 ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ

Компонент 1: ОЦЕНКА И МОНИТОРИРОВАНИЕ БОЛЕЗНИ


• Диагностика ХОБЛ основывается на анамнестичес�ких данных о воздействии факторов риска и суще�ствовании ограничения скорости воздушного пото�ка, которое обратимо не полностью, с учетом нали�чия или отсутствия симптомов.

• Пациенты, имеющие хронический кашель и выде�ление мокроты с анамнестическими указаниями навоздействие факторов риска, должны проходитьобследование на выявление ограничения скоростивоздушного потока, даже если у них нет одышки.

• Спирометрия является «золотым стандартом» длядиагностики и оценки ХОБЛ, так как она являетсянаиболее воспроизводимым, стандартизованными объективным путем измерения ограниченияскорости воздушного потока. ОтношениеОФВ1/ФЖЕЛ < 70% и постбронходилатационноезначение ОФВ1 < 80% от должного подтверждаютналичие ограничения скорости воздушного потока,которое обратимо не полностью.

• Специалисты, которые проводят диагностику иоценку ХОБЛ, должны иметь возможность осуще�ствлять спирометрию.

• Исследование газов артериальной крови должнопроводиться всем больным с ОФВ1 < 40% от долж�ного или при клинических признаках дыхательнойнедостаточности или недостаточности правых от�делов сердца.

Следует заподозрить ХОБЛ и провести спирометрию, если присутствует какой"ли"

бо из нижеперечисленных признаков. Эти признаки сами по себе не являются диа"

гностическими, но присутствие нескольких признаков увеличивает вероятность

диагноза ХОБЛ. Для установления диагноза ХОБЛ необходима спирометрия.

Хронический кашель: Интермиттирующий или ежедневный. Часто бывает

в течение всего дня, редко – только ночью.

Хроническое отхождение Любой случай хронического отхождения мокроты

мокроты: может указывать на ХОБЛ.

Одышка Прогрессирующая (ухудшается со временем). Пер�

систирующая (присутствует ежедневно). Пациен�

том описывается как «увеличение дыхательных уси�

лий», «тяжесть», «нехватка воздуха» или «одышка».

Ухудшается при физической нагрузке. Ухудшается

при респираторных инфекциях.

В анамнезе воздействие Курение табака. Профессиональные пылевые

факторов риска, поллютанты и химикаты. Дым от кухни и отопления

особенно: в домашних условиях.

Таблица 5�1�1. Основные признаки, позволяющиезаподозрить диагноз ХОБЛ

ствующие о наступлении осложнений. Важно подчерк�нуть, что, поскольку ХОБЛ может диагностироваться налюбой стадии, у больного в момент диагностики заболе�вания может присутствовать любой из вышеперечис�ленных симптомов.

Кашель. Хронический кашель обычно первый симп�том ХОБЛ1, часто недооценивается пациентами, так каксчитается ожидаемым следствием курения и/или воз�действия факторов окружающей среды. Вначале кашельможет быть интермиттирующим, но позже он присутст�вует каждый день (изредка бывает только ночным). ПриХОБЛ хронический кашель может быть непродуктив�ным2. В некоторых случаях ограничение скорости воз�душного потока может развиться без наличия кашля.В табл. 5�1�2 представлены некоторые из не связанныхс ХОБЛ причин хронического кашля у людей при отсутст�вии патологических изменений на рентгенограммахгрудной клетки.

Продукция мокроты. Обычно больные ХОБЛ выде�ляют небольшое количество вязкой мокроты после се�рии кашлевых толчков. Регулярная продукция мокроты втечение 3 мес и более на протяжении двух последующихлет является эпидемиологическим определением хро�нического бронхита3, однако это определение несколькоспорно, поскольку не отражает уровень продукции мок�роты у больных ХОБЛ. Оценить продукцию мокроты час�то трудно, поскольку больные могут ее проглатывать ча�ще, чем выплевывать, что является привычкой, связан�ной с культурой и полом.

Одышка – наиболее важный симптом ХОБЛ, являетсяпричиной обращения за медицинской помощью длябольшинства пациентов и основной причиной инвалиди�зации и беспокойств, связанных с болезнью. В типичныхслучаях больные ХОБЛ описывают одышку как чувствоувеличивающихся усилий для дыхания, тяжести, нехват�ки воздуха, удушья4. Термины, применяемые для описа�ния одышки, различаются у отдельных индивидуумов и вразных культурах5. Отличить одышку при ХОБЛ от одыш�ки из�за других причин часто возможно путем анализаприменяемых терминов, хотя имеется существенноесовпадение с описанием одышки при БА. Простым путемоценки влияния одышки на состояние здоровья являетсявопросник Британского медицинского совета (MRC)(табл. 5�1�3). Этот вопросник хорошо коррелирует сдругими методами оценки состояния здоровья6.

Одышка при ХОБЛ является персистирующей и про�грессирующей. Даже в свои «хорошие дни» больныеХОБЛ испытывают одышку на более низких уровнях фи�зической нагрузки по сравнению с людьми того же возра�ста, не болеющими ХОБЛ. Вначале одышка отмечаетсятолько при необычных усилиях (например, ходьба или бегпо ступенькам), которых можно избежать путем измене�ния поведения (например, используя лифт). По мерепрогрессирования нарушения функции легких одышкастановится более беспокоящей, и больные могут отме�чать, что не в состоянии ходить с той же скоростью, что идругие люди того же возраста, или выполнять некоторые

виды работ, при которых включаются дополнительныедыхательные мышцы (например, ношение хозяйственнойсумки)7. В ряде случаев одышка присутствует во время


Внутриторакальные

• ХОБЛ

• БА

• Карцинома центральных бронхов

• Эндобронхиальный туберкулез

• Бронхоэктазия

• Левожелудочковая недостаточность

• Интерстициальные заболевания легких

• Муковисцидоз

Внеторакальные

• Постназальный затек (postnasal drip)

• Гастроэзофагеальный рефлюкс

• Лекарственная терапия (например, ингибиторы АПФ)

Таблица 5�1�2. Причины хронического кашля при нормальной рентгенограмме грудной клетки

СВИСТЯЩИЕ ХРИПЫ

Слышите ли вы хрипы или свисты в своей груди? Да ❑

Нет ❑

ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ «ДА»:

Это бывает чаще днем («Да») или ночью («Нет»)? Да ❑

Нет ❑

Были ли у вас когда�нибудь приступы удушья, Да ❑

сопровождающиеся свистами или хрипами в груди? Нет ❑


Было ли ваше дыхание абсолютно нормальным между приступами? Да ❑

Нет ❑

ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Были ли у вас в последние 3 года какие�либо заболевания Да ❑

грудной клетки, которые помешали вашей обычной деятельности Нет ❑

больше чем на неделю?


Выделялось при этих заболеваниях мокроты больше чем обычно? Да ❑

Нет ❑


Было ли у вас более одного такого заболевания в последние 3 года? Да ❑

Нет ❑

УДУШЬЕ

ПОЖАЛУЙСТА, ПОМЕТЬТЕ КВАДРАТИК,

КОТОРЫЙ ПРИМЕНИМ К ВАМ (ТОЛЬКО ОДИН КВАДРАТИК)

Я чувствую удушье только при сильной физической нагрузке ❑

Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности ❑

или поднимаюсь по пологому холму

Из�за удушья я хожу по ровной местности медленнее, ❑

чем люди того же возраста, или у меня останавливается дыхание,

когда я иду по ровной местности в привычном для меня темпе

Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м ❑

или после нескольких минут ходьбы по ровной местности

Я слишком задыхаюсь, чтобы выходить из дому, ❑

или я задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь

Таблица 5�1�3. Вопросник для оценки влиянияреспираторных симптомов6


ежедневной активности (например, одевание, умывание)или в покое, что заставляет больного оставаться дома.

Свистящее дыхание и стеснение в груди. Этисимптомы относительно нехарактерны для ХОБЛ и могутизменяться ото дня ко дню, а также в течение одногодня. Эти симптомы могут присутствовать на стадии I(легкая ХОБЛ), однако более характерны для БА или дляХОБЛ стадии III или IV (тяжелого или крайне тяжелого те"чения). Дистанционные хрипы могут возникать в ларин�геальной области и обычно не сопровождаются патоло�гическими аускультативными феноменами. С другойстороны, в ряде случаев могут выслушиваться распрост�раненные сухие инспираторные или экспираторные хри�пы. Стеснение в грудной клетке часто возникает при фи�зической нагрузке, его локализацию трудно определить,по характеру более походит на мышечное ощущение и,возможно, возникает из�за изометрического сокраще�ния межреберных мышц. Отсутствие хрипов или стесне�ния в грудной клетке не исключает диагноз ХОБЛ.

Дополнительные симптомы при тяжелом течениизаболевания. Частыми проблемами при тяжелом тече�нии ХОБЛ являются потеря веса и анорексия8. Во времяинфекции респираторного тракта может наблюдатьсякровохарканье9. Однако это может быть признаком дру�гого заболевания (например, туберкулеза, опухоли), и,таким образом, должен проводиться дифференциаль�ный диагноз. Кашлевые синкопы возникают в результатебыстрого нарастания внутригрудного давления во времяприступов кашля. Кашлевые усилия могут вызывать так�же переломы ребер, которые иногда могут протекатьбессимптомно. При тяжелых формах болезни частымиявляются психиатрические расстройства, такие как де�прессия и/или возбуждение10. Отек голеностопных сус�тавов может быть единственным признаком развитиялегочного сердца.

История болезни

При анализе истории болезни пациента с установлен�ным диагнозом или подозрением на ХОБЛ следует оце�нить следующие факторы:• воздействие факторов риска, таких как курение или

профессиональное воздействие или влияние факто�ров окружающей среды;

• наличие в анамнезе БА, аллергических заболеваний,синуситов или полипов носа, респираторных инфек�ций в детстве, других заболеваний органов дыхания;

• семейный анамнез ХОБЛ или другого хроническогозаболевания легких;

• черты, характерные для процесса развития ХОБЛ, – втипичных случаях развивается у взрослых, большинст�во пациентов жалуется на возрастающую одышку, бо�лее частые зимние простуды и некоторые социальныеограничения в течение ряда лет до обращения за ме�дицинской помощью;

• анамнестические указания на предыдущие обостре"ния или госпитализации по поводу заболеваний лег"

ких – больные могут рассказать о периодическомухудшении симптомов, не зная, что они связаны с обо�стрениями ХОБЛ;

• наличие сопутствующих заболеваний, таких как забо�левания сердца и ревматические болезни, которыемогут также ограничивать физическую активность;

• проводящееся в настоящее время лечение и его уме"стность – например β�блокаторы, часто назначаемыепри заболеваниях сердца, обычно противопоказаныпри ХОБЛ;

• влияние болезни на жизнь пациента, включая ограни�чение физической активности, пропуски работы и эко�номический ущерб, влияние на семейные рутинныеобязанности, ощущение депрессии или возбуждения;

• социальная и семейная поддержка, доступная паци"енту;

• возможность уменьшения факторов риска, особенноотказ от курения.

Физикальное обследование

Физикальное обследование – важная часть наблюденияза больным, но его результаты редко служат диагности�ческим критерием при ХОБЛ. Физикальные признаки ог�раничения скорости воздушного потока обычно отсутст�вуют до тех пор, пока не появится значительное наруше�ние легочной функции11,12, но определение ее физикаль�ными методами имеет низкую чувствительность испецифичность. При ХОБЛ может выявляться ряд физи�кальных признаков, однако их отсутствие не исключаетдиагноз ХОБЛ.

Осмотр

• Центральный цианоз или цианотическое окрашиваниеслизистых оболочек может иметь место при ХОБЛ, од�нако эти признаки трудно определить при искусствен�ном освещении, а также во многих расовых группах.

• Обычные особенности грудной клетки, которые отра�жают гиперинфляцию, включают в себя относительногоризонтальное направление ребер, бочкообразнуюгрудную клетку и выдающийся вперед живот.

• Уплощение диафрагмы может вызывать втяжениенижних ребер при вдохе, уменьшение сердечной тупо�сти и расширение ксифистернального угла.

• Число дыхательных движений в покое часто составля�ет более 20 в минуту, а само дыхание может быть отно�сительно поверхностным12.

• Обычно у больных ХОБЛ можно заметить выдох черезсомкнутые губы, что служит замедлению скорости по�тока выдыхаемого воздуха и позволяет более эффек�тивно опорожнить легкие.

• У больных ХОБЛ часто наблюдается работа дыхатель�ных мышц в положении лежа. Включение в акт дыханиямышц scalenae и sternoclеidomastoideus является ин�дикатором дальнейшего усугубления нарушения ме�ханики дыхания.

• Признаком правожелудочковой недостаточности мо�жет быть отек голеностопных суставов или нижней ча�сти голеней.

Пальпация и перкуссия• Пальпация и перкуссия при ХОБЛ часто бесполезны.• Определение верхушечного толчка может быть за�

труднительным в связи с легочной гиперинфляцией.• Гиперинфляция также приводит к смещению печени

вниз и увеличению возможности ее пальпации, хотяразмеры печени не увеличиваются.

Аускультация• У больных ХОБЛ часто наблюдается ослабление дыха�

тельных шумов, однако этот признак не является до�статочным для того, чтобы установить диагноз13.

• Наличие сухих хрипов во время спокойного дыханияявляется хорошим маркером ограничения скоростивоздушного потока. Однако наличие сухих хриповтолько при форсированном выдохе не имеет диагнос�тического значения.

• У некоторых больных выслушиваются крепитирующиехрипы на вдохе, однако диагностического значенияони не имеют.

• Сердечные тоны лучше всего выслушиваются над гру�диной.

Измерение ограничения скорости воздушного потока (спирометрия)

Любому пациенту, у которого может быть ХОБЛ, необхо�димо провести спирометрию. Для того чтобы облегчитьвыявление больных на ранних стадиях заболевания,спирометрия должна проводиться тем, у кого имеетсяхронический кашель и продукция мокроты даже при от�сутствии одышки. Несмотря на то что спирометрия неотражает полностью влияние ХОБЛ на здоровье пациен�та, она остается «золотым стандартом» для диагностикизаболевания и мониторирования ее прогрессирования.Она наиболее стандартизирована, хорошо воспроизво�дима и является наиболее объективным методом оцен�ки ограничения скорости воздушного потока среди име�ющихся на сегодняшний день. Медицинские работники,занимающиеся ведением больных ХОБЛ, должны иметьвозможность проведения спирометрии, которая приме�няется как для диагностики, так и для мониторированиятечения заболевания. В табл. 5�1�4 представлены не�которые условия, которые должны соблюдаться для по�лучения достоверных результатов.

При спирометрии необходимо определять макси�мальный объем, выдыхаемый при форсированном вы�дохе от точки максимального вдоха (форсированнаяжизненная емкость легких, ФЖЕЛ), и объем воздуха, вы�дыхаемый в течение 1�й секунды при форсированномвыдохе (объем форсированного выдоха за 1�ю секунду,ОФВ1), а также должно подсчитываться отношение этихдвух показателей (ОФВ1/ФЖЕЛ). Оценка спирометриче�

ских показателей должна проводиться по отношению кдолжным величинам в зависимости от возраста, роста,пола и расы (например, см. ссылку 14).

На рис. 5�1�1 показана нормальная спирограмма испирограмма, типичная для легкой и среднетяжелойХОБЛ. Обычно у больных с ХОБЛ наблюдается сниже�ние как ОФВ1, так и ФЖЕЛ. Степень спирометрическихнарушений обычно коррелирует с тяжестью заболева�


Подготовка

• Спирометр требует регулярной калибровки.

• Спирометр должен выдавать результаты на бумажном носителе, чтобы

позволить выявить технические погрешности.

• Оператор, проводящий тест, должен для эффективной работы пройти

обучение.

• При выполнении теста требуется максимальное усилие пациента для того,

чтобы избежать ошибок при диагностике и лечении.

Выполнение

• Спирометрия должна выполняться по методикам, соответствующим

опубликованным стандартам14.

• Кривые зависимости объема выдыхаемого воздуха от времени должны быть

гладкими и без резких скачков.

• Время регистрации кривой должно быть достаточно большим, чтобы объем мог

достичь «плато», – при тяжелом заболевании это может занять более 12 с.

• Величины ФЖЕЛ и ОФВ1 определяют как максимальные значения, полученные

на любой из трех технически удовлетворительных кривых, причем ФЖЕЛ и

ОФВ1 для этих трех кривых должны отличаться не более чем на 5% или 100 мл

(смотря что больше).

Оценка

• Спирометрические измерения оцениваются путем сравнения результатов с

должными величинами, соответствующими возрасту, росту, полу и расе14.

• Если после приема бронходилататора ОФВ1 < 80% от должного значения и

одновременно ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, это свидетельствует о наличии

не полностью обратимой бронхообструкции.

• Если ОФВ1 ≥ 80% от должного значения и одновременно ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%,

это может быть ранним признаком развивающейся бронхообструкции.

Таблица 5�1�4. Рекомендации по выполнениюспирометрии

Рис. 5�1�1. Нормальная спирограмма и спирограмма, типичная для пациента

с легкой и среднетяжелой ХОБЛ

Время, с

Объем, л

ОФВ1

ОФВ1

ХОБЛ

Норма

ФЖЕЛ

ФЖЕЛ

Норма 4,150 5,200 80%

ХОБЛ 2,350 3,900 60%

ОФВ1 ФЖЕЛОФВ1

ФЖЕЛ

ния (см. табл. 1�1). Постбронходилатационное значе�ние ОФВ1 < 80% от должного в комбинации сОФВ1/ФЖЕЛ < 70% подтверждает наличие ограниченияскорости воздушного потока, которое обратимо не пол�ностью. Соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ само по себе явля�ется более чувствительным показателем ограниченияскорости воздушного потока, а ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% рас�сматривается как ранний признак этого нарушения у техбольных, у которых ОФВ1 остается нормальным (≥80%).Этот подход к оценке ограничения скорости воздушногопотока является прагматическим, поскольку на самомделе универсально применимых значений ОФВ1 и ФЖЕЛне существует.

ПСВ иногда используется для определения ограниче�ния скорости воздушного потока, однако корреляцияпри ХОБЛ между ПСВ и ОФВ1 плохая. ПСВ может недо�оценивать степень обструкции у этих больных15. Еслиспирометрия недоступна, грубым, однако надежнымпризнаком того, что ОФВ1/ФЖЕЛ < 50%, является про�должительность форсированного выдоха более 6 с16,17.

Данные о роли спирометрического скрининга в общейпопуляции или в популяции, относящейся к группе рискаразвития ХОБЛ, противоречивы. Ухудшение как ОФВ1,так и ФЖЕЛ коррелирует с общей смертностью вне зави�симости от курения табака, а нарушенная функция легкихидентифицирует подгруппу курильщиков с повышеннымриском развития рака легких. На этом основано мнение,что спирометрия должна рассматриваться как инстру�мент оценки общего здоровья18. Однако нет данных отом, что массовая спирометрия является эффективныммероприятием для разработки лечебных направленийили играет роль в улучшении результатов лечения ХОБЛ.

Оценка степени тяжести

Оценка степени тяжести ХОБЛ базируется на интенсив�ности симптомов, выраженности спирометрическихрасстройств и наличии осложнений, таких как дыхатель�ная недостаточность и правожелудочковая недостаточ�ность (см. табл. 1�1). Применение специфических спи�рометрических пороговых критериев (например,ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% и ОФВ1 < 80% от должного) для оп�ределения различных степеней ХОБЛ является упро�щенным подходом; эти критерии не подтверждены кли�нически и могут приводить к переоценке распространен�ности ХОБЛ в некоторых группах, например у пожилых.

Хотя в настоящее время наличие ограничения скоро�сти воздушного потока является ключом к пониманиюХОБЛ, с точки зрения перспектив общественного здра�воохранения, возможно, было бы полезно выделять лицс риском развития болезни перед тем, как разовьетсяограничение скорости воздушного потока (стадия 0 –риск развития ХОБЛ). Большинство людей с ранней ста�дией ХОБЛ, выявленных при широкомасштабных иссле�дованиях, имели по крайней мере один из респиратор�ных симптомов, таких как кашель, выделение мокроты,хрипы или одышка19,20. Эти симптомы могут присутство�

вать одновременно с относительно незначительнымиспирометрическими изменениями или без них. Несмот�ря на то что не у всех лиц с подобными симптомами вдальнейшем развивается ХОБЛ21, их наличие должнопомочь идентифицировать популяцию высокого риска,для которой необходимо разрабатывать профилактиче�ские программы. Многое при этом зависит от того, по�нимают ли пациенты, а также медицинские работники,что незначительные спирометрические изменения мо�гут быть маркерами нарушения здоровья в будущем.

Тяжесть одышки является важным показателем и мо�жет быть оценена по шкале MRC с помощью вопросника,приведенного выше (см. табл. 5�1�3). У всех больных, укоторых ОФВ1 < 40% от должного или присутствуют кли�нические признаки дыхательной недостаточности илинедостаточности правых отделов сердца, должны опре�деляться газы артериальной крови.

Дополнительные исследования

Для больных со стадией II (ХОБЛ средней тяжести) и вы�ше могут быть полезны следующие дополнительные ис�следования.

Тест на обратимость обструкции. Обычно прово�димый однократно в момент установления диагноза,тест полезен по нескольким причинам:• для исключения диагноза БА. Если ОФВ1 возвращает�

ся к расчетной нормальной величине после назначе�ния бронхолитика, то ограничение скорости воздуш�ного потока скорее всего связано с БА;

• для оценки лучшего достижимого уровня функции лег"ких в настоящее время;

• для оценки прогноза пациента. В некоторых исследо�ваниях показано, что постбронхолитический ОФВ1 яв�ляется более надежным прогностическим показате�лем, чем добронхолитический ОФВ1

22. Помимо этого вмногоцентровом клиническом исследовании IPPB(Intermittent Positive Pressure Breathing Study – иссле�дование интермиттирующего дыхания с положитель�ным давлением) показано, что степень бронхолитиче�ского ответа находится в обратной зависимости отуровня снижения ОФВ1 у больных ХОБЛ23;

• для оценки потенциального ответа на лечение. Если упациента наблюдается значительный прирост ОФВ1после применения бронхолитика, то вероятнее всеголечение бронхолитиками будет эффективно и можноожидать положительный ответ на применение ГКС.Однако индивидуальный ответ на бронхолитическийтест зависит от многих факторов, поэтому отсутствиеприроста ОФВ1 в значимом объеме в один день не оз�начает, что такового не будет в другой. Более того, да�же если у пациента нет значительного ответа на корот�кодействующий бронхолитик во время проведения те�ста, результат может быть получен при назначениидолговременной бронхолитической терапии.

Вариабельность спирометрических показателей уодного и того же индивидуума ото дня ко дню составля�


ет примерно 178 мл24. Таким образом, изменения вовремя проведения острого теста, которые превышают200 мл или 12% от исходного уровня, не могут быть слу�чайностью. Протокол теста на обратимость с примене�нием бронхолитика приведен в табл. 5�1�5.

Тест на обратимость обструкции с ГКС. Длитель�ное лечение ГКС больных ХОБЛ может проводитьсятолько если у пациента наблюдается значительный при�рост ОФВ1 в ответ на применение ГКС или при частыхобострениях. Простейший, потенциально безопасныйпуть идентификации таких больных – пробное лечениеингаляционными ГКС в течение от 6 нед до 3 мес, с при�менением в качестве критерия прироста ОФВ1 на200 мл или на 12% от исходного уровня25,26. Ответ наГКС должен измеряться по постбронхолитическомуОФВ1 (поскольку действие ГКС должно быть дополни�тельным к регулярному лечению бронхолитиками). Еслидля больных с выраженным спирометрическим ответомна ГКС их применение ограничено по экономическимпричинам, курс пероральных ГКС можно назначить тем,у которых прирост ОФВ1 будет наиболее значимым. Од�нако применение системных ГКС дольше чем в течение2 нед у клинически стабильных больных НЕ рекомен�дуется.

Рентгенологическое исследование грудной клет'ки. Рентгенологическое исследование редко являетсядиагностически важным для ХОБЛ, если нет явных бул�лезных изменений, однако помогает в исключении аль�тернативного диагноза. Рентгенологические изменения,связанные с ХОБЛ, включают признаки гиперинфляции(уплощенная диафрагма в боковой проекции, увеличе�ние ретростернального пространства), повышеннуюпрозрачность легких, быстрое исчезновение сосудисто�го рисунка. Компьютерная томография (КТ) груднойклетки не рекомендуется в рутинной практике. Однакоесли имеются сомнения в диагнозе ХОБЛ, КТ высокого

разрешения (КТВР) может помочь провести дифферен�циальный диагноз. Кроме того, КТ грудной клетки можетбыть полезна при рассмотрении вопроса об операциибуллэктомии или объемного уменьшения легкого.

Исследование газов артериальной крови. При тя�желых формах ХОБЛ исследование газов артериальнойкрови является важной процедурой. Этот тест долженпроводиться, если ОФВ1 < 40% или имеются клиничес�кие признаки дыхательной недостаточности либо недо�статочности правых отделов сердца.

Определение дефицита αα1'антитрипсина. У боль�ных, которым установлен диагноз ХОБЛ в молодом воз�расте (<45 лет), или у тех, кто имеет явный семейныйанамнез этого заболевания, имеет смысл оценитьвозможный сопутствующий дефицит α1�антитрипсина.За этим может следовать приглашение к скринингу чле�нов семьи или соответствующему консультированию.



• Тесты должны выполняться, когда пациент клинически стабилен и не болеет

инфекционным респираторным заболеванием.

• Пациент не должен принимать короткодействующие бронхолитики в течение 6 ч

перед тестом, длительнодействующие β2�агонисты – в течение 12 ч перед

тестом, теофиллины медленного высвобождения – в течение 24 ч перед тестом.

Спирометрия

• Вначале, перед приемом бронхолитика, следует измерить ОФВ1.

• Бронхолитик следует давать с помощью дозирующего ингалятора через

спейсер или с помощью небулайзера, чтобы быть уверенным, что препарат

ингалирован.

• Дозу бронхолитика следует выбирать на высокой части кривой доза–ответ.

• Рекомендуемые дозы: 400 мкг β2�агониста, 80 мкг холинолитика или

комбинация этих препаратов. ОФВ1 следует измерить вновь через 30–45 мин

после приема бронходилататора.

Результаты

• Увеличение ОФВ1 на величину более 200 мл или на 12% выше по сравнению

с ОФВ1 до приема бронхолитика является значимым.

Таблица 5�1�5. Тестирование обратимостибронхообструкции с помощью бронходилататора

Диагноз Предположительные признаки*

ХОБЛ Начинается в среднем возрасте.Симптомы медленно прогрессируют.Длительное предшествующее курение.Одышка во время физической нагрузки.В основном необратимая бронхиальная обструкция

Бронхиальная Начинается в молодом возрасте (часто в детстве).астма Симптомы варьируют ото дня ко дню.

Симптомы наблюдаются ночью и рано утром.Имеются также аллергия, риниты и/или экзема.Семейная астма в анамнезе.В основном обратимая бронхиальная обструкция.

Застойная Отчетливые влажные хрипы в нижних отделах легких сердечная при аускультации.недостаточность Рентгенография грудной клетки демонстрирует расширение

сердца, отек легких.Функциональные легочные тесты показывают объемнуюрестрикцию, а не обструкцию бронхов.

Бронхоэктазия Обильное выделение гнойной мокроты.Обычно сочетается с бактериальной инфекцией.Грубые хрипы при аускультации.Рентгенография грудной клетки демонстрирует расширениебронхов, утолщение бронхиальной стенки.

Туберкулез Начинается в любом возрасте.Рентгенография грудной клетки демонстрирует легочныйинфильтрат.Микробиологическое подтверждение.Высокая местная распространенность туберкулеза.

Облитерирующий Начало в молодом возрасте, у некурящих.бронхиолит В анамнезе может быть ревматоидный артрит или воздействие

вредных газов.КТ на выдохе демонстрирует области с пониженнойплотностью.

Диффузный Большинство пациентов некурящие мужчины.панбронхиолит Почти все больны хроническим синуситом.

Рентгенография грудной клетки или КТ высокого разрешениядемонстрирует диффузные малые центрилобулярные узловыезатемнения и гиперинфляцию.

* Эти признаки обычно характерны для соответствующих заболеваний, но не обязательноприсутствуют при любом клиническом случае. Например, у человека, никогда некурившего, может развиться ХОБЛ (особенно в развивающихся странах, где другиефакторы риска могут иметь более важное значение, чем курение сигарет); БА можетразвиться у взрослых и даже пожилых пациентов.

Таблица 5�1�6. Дифференциальная диагностикаХОБЛ

Если сывороточная концентрация α1�антитрипсина со�ставляет менее 15–20% от нормального уровня, то вы�сока вероятность, что больной страдает гомозиготнымтипом дефицита α1�антитрипсина.

Дифференциальная диагностика

Основным заболеванием, с которым проводится диф�ференциальная диагностика, является БА. У некоторыхбольных с хроническим течением БА отличить заболева�ние от ХОБЛ не представляется возможным, если ис�пользовать современные представления о болезни иимеющуюся технологию физиологического тестирова�ния; это заставляет предположить, что БА и ХОБЛ при�сутствуют у этих больных одновременно. В этих случаяхпроводимое лечение обычно соответствует противоаст�матической терапии. Другие возможные заболеванияотличить от ХОБЛ легче (табл. 5�1�6).

МОНИТОРИРОВАНИЕ И ОЦЕНКАТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

По мере прогрессирования ХОБЛ больные все чаще по�сещают медицинских работников. К кому будет обра�щаться больной и как часто он будет это делать, зависитот системы здравоохранения. Мониторирование и оцен�ка течения заболевания должны отвечать на вопрос, до�стигнуты ли цели лечения и включают в себя: 1) оценкувоздействия факторов риска, в том числе курение таба�ка; 2) оценку прогрессирования болезни и развития ос�ложнений; 3) мониторирование эффективности фарма�котерапии и других видов лечения; 4) оценку перенесен�ных обострений; 5) мониторирование сопутствующихзаболеваний.

Предлагаемые вопросы для планового осмотра па�циента представлены в табл. 5�1�7. Лучшим способомопределения изменений в симптомах и в общем состоя�нии здоровья является опрос больного по одним и темже пунктам при каждом визите.

Мониторирование прогрессированияболезни и развития осложнений

ХОБЛ обычно является прогрессирующим заболевани�ем. Следует ожидать, что с течением времени функциялегких будет ухудшаться даже при наличии адекватноймедицинской помощи. Для определения необходимостиизменения терапии и для идентификации появления ос�ложнений надо мониторировать динамику симптомов иограничения скорости воздушного потока. Так же как иво время первичного осмотра, последующие оценки со�стояния должны включать физикальное обследование иобсуждение симптомов болезни, особенно вновь по�явившихся и ухудшившихся старых.

Функция легких. Ухудшение функции легких лучшевсего определяется с помощью периодического прове�дения спирометрии. Спирометрию не имеет смыслапроводить чаще одного раза в год, так как это вряд липринесет ценную информацию о снижении легочнойфункции: спирометрия должна проводиться в случаезначительного усугубления симптомов или появленияосложнений.

Другие функциональные легочные тесты, такие какопределение кривой поток–объем, диффузионной спо�собности легких по окиси углерода (DL CO) и определениелегочных объемов, не являются необходимыми в рутин�ной практике, однако дают информацию об общем воз�действии болезни и могут применяться для разрешениядиагностических неясностей и обследования по поводупредполагаемой операции.

Исследование газов артериальной крови. Изме�рение напряжения газов артериальной крови должновыполняться у всех больных с ОФВ1 < 40% от должногоили когда имеются клинические признаки дыхательнойнедостаточности либо недостаточности правых отделов


Мониторирование воздействия факторов риска:

• Продолжаете ли вы воздерживаться от курения?

• Если нет, то сколько сигарет в день вы выкуриваете?

• Хотите ли вы бросить курить?

• Были ли какие�либо изменения в окружающей среде на работе?

Мониторирование прогрессирования болезни и развития осложнений:

• Как долго вы можете двигаться, прежде чем начнете задыхаться? (Используйте

каждодневные примеры, такие как подъем по лестнице, по холму, движение по

ровной местности).

• Были ли изменения в вашей одышке (ухудшение, улучшение), или она не

изменилась?

• Уменьшили ли вы свою активность из�за одышки или других симптомов?

• Ухудшились ли какие�либо из симптомов после вашего последнего визита?

• Появились ли какие�либо новые симптомы после вашего последнего визита?

• Прерывался ли ваш сон из�за одышки или других симптомов?

• Пропустили ли вы какую�нибудь работу из�за симптомов болезни после вашего

последнего визита?

Мониторирование фармакотерапии и другого медицинского лечения:

• Какие лекарства вы принимаете?

• Как часто вы принимаете каждое лекарство?

• Какое количество препарата вы принимаете единовременно?

• Пропускали ли вы прием однократно или прекращали принимать регулярно

ваше лекарство по какой�либо причине?

• Были ли у вас проблемы с выполнением предписаний врача (например, по

финансовым причинам, препарат не включен в местный формуляр)?

• Пожалуйста, покажите, как вы используете ингалятор.

• Пробовали ли вы лечиться другими лекарствами или лечебными средствами?

• Эффективно ли ваше лекарство для контроля ваших симптомов?

• Создает ли вам лекарственная терапия какие�нибудь проблемы?

Мониторирование течения обострений:

• После вашего последнего визита были ли периоды или эпизоды значительного

ухудшения симптомов болезни по сравнению с обычным состоянием?

• Если да, то как долго длился(длились) этот(эти) эпизод(ы)? Что, по вашему

мнению, послужило причиной ухудшения симптомов? Что вы сделали, чтобы

контролировать симптомы болезни?

* Эти вопросы являются примерными и не представляют собой стандартногоинструмента оценки. Валидность (правильность) и надежность этих вопросов неоценивались.

Таблица 5�1�7. Предлагаемые вопросы во времявизитов при дальнейшем наблюдении*

сердца. Дыхательная недостаточность устанавливается,если при измерении газов в артериальной крови при ды�хании воздухом на уровне моря выявляется, чтоРаO2 < 8 кПа (60 мм рт. ст.), причем одновременно мо�жет выполняться или не выполняться условиеРаСO2 > 6,7 кПа (50 мм рт. ст.).

Полезным способом отбора больных на исследова�ние газов крови является пульсоксиметрический скри�нинг, причем газы артериальной крови исследуют принасыщении крови кислородом (SaO2) менее 92%27. В тоже время пульсоксиметрия не дает никакой информациио напряжении в крови СО2.

Для правильной оценки результатов важны несколькообстоятельств. Необходимо измерять парциальное дав�ление кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO2), учитываявозможность использования больным небулайзера, вкотором распыление происходит с помощью кислорода.Изменения напряжений газов артериальной крови про�исходят не сразу, особенно при тяжелых формах болез�ни. Поэтому повторное измерение газов после измене�ния FiO2 должно проводиться через 20–30 мин.

Место пункции необходимо прижимать в течение неменее 1 мин, чтобы избежать болезненного кровоподтека.

Клиническими признаками дыхательной недостаточ�ности или недостаточности правых отделов сердца яв�ляются центральный цианоз, отек голеностопных суста�вов и повышение давления в яремных венах. Клиничес�кие признаки гиперкапнии вне обострения чрезвычайнонеспецифичны.

Оценка легочной гемодинамики. Легочная гипер�тензия, по�видимому, является важным феноменомтолько для тех, у кого наблюдается картина развернутойдыхательной недостаточности. Измерение давления влегочной артерии не имеет смысла в обычной клиничес�кой практике, так как не добавляет полезной информа�ции к данным о РаO2 артериальной крови.

Диагностика правожелудочковой недостаточнос'ти или легочного сердца. Подъем давления в яремныхвенах и наличие небольших отеков на голеностопных су�ставах являются наиболее частыми признаками, по кото�рым судят о наличии легочного сердца в клиническойпрактике. Однако у больных ХОБЛ давление в яремныхвенах часто трудно измерить из�за значительных пере�падов внутригрудного давления. Точный диагноз легоч�ного сердца может быть установлен путем выполнениянескольких диагностических процедур, включая рентге�нографию, ЭКГ, эхокардиографию, радионуклиднуюсцинтиграфию и магнитно�резонансную томографию.В то же время всем этим методам присущи ошибки.

КТ и вентиляционно'перфузионное сканирова'ние. Хотя КТ и вентиляционно�перфузионное сканиро�вание способны отражать патологическую анатомиюпроцесса, в рутинной практике эти исследования при�меняют в основном для оценки состояния пациентов пе�ред операцией. В настоящее время исследуются воз�можности КТВР более точно визуализировать патологиюдыхательных путей и паренхимы.

Гематокрит. Полицитемия может присутствовать убольных с артериальной гипоксемией, особенно у про�должающих курить28. Диагноз полицитемии устанавли�вается при гематокрите более 55%.

Функция респираторных мышц обычно измеряетсяпутем записи максимального давления во рту на вдохе ивыдохе. В исследовательских лабораториях проводятсяболее глубокие исследования. Исследование функцииэкспираторных мышц применяется в случаях, когда ис�следование функции легких не дает ясного объясненияодышки или гиперкапнии или когда подозревается сла�бость периферических мышц. Улучшение функции дыха�тельной мускулатуры может наблюдаться до измененийдругих характеристик легочной механики (например, по�сле легочной реабилитации)29,30.

Исследования сна. Они могут использоваться в слу�чаях, когда гипоксемия или признаки недостаточностиправого желудочка развиваются на фоне относительнонебольшого ограничения скорости воздушного потокаили когда у больного имеются симптомы ночного апноэ.

Тесты с физической нагрузкой. Таких тестов, опре�деляющих физические возможности, существует доста�точно много, однако их применение в основном связанос программами легочной реабилитации.

Мониторирование фармакотерапии и другого лечения

С целью изменения терапии по мере прогрессированияболезни во время каждого осмотра необходимо обсуж�дение текущего медикаментозного режима. Оценкеподлежат дозировка различных лекарств, следованиемедикаментозному режиму, техника ингаляции, эффек�тивность лечения в плане влияния на симптомы болезни,а также побочные действия лекарств.

Мониторирование обострений

С определенной периодичностью больным следует за�давать вопросы и выявлять любые факты по поводу обо�стрений – и тех, с которыми больной справлялся сам, итех, по поводу которых была оказана медицинская по�мощь. Необходимо оценивать частоту, тяжесть и воз�можные причины обострений. Отмечаются случаи уве�личения объема мокроты, остро наступившей одышки ипоявления гнойной мокроты. Полезным может быть спе�циальное изучение незапланированных обращений замедицинской помощью, звонков по телефону в меди�цинские учреждения, вызовов скорой помощи. Тяжестьобострения может быть оценена по увеличению потреб�ности в бронхолитиках или ГКС, а также по необходимо�сти лечения антибиотиками. Необходимо документиро�вание госпитализаций, включая их доступность, дли�тельность и использование неотложной помощи илиинтубации. Клиницисту будет полезно собрать в даль�нейшем выписки из стационаров для оптимизации про�должения лечения.


Мониторирование сопутствующих заболеваний

При лечении больных ХОБЛ необходимо иметь в видувозможность наличия сопутствующих заболеваний, та�ких как рак легких, туберкулез, ночные апноэ и левожелу�дочковая недостаточность. При наличии симптомов, ука�зывающих на возможность присутствия одного из упомя�нутых состояний (например, кровохарканья), необходи�мо использовать соответствующие диагностическиесредства (рентгенографию грудной клетки, ЭКГ и т.д.).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. Georgopoulos D, Anthonisen NR. Symptoms and signs of COPD.

In: Cherniack NS, ed. Chronic obstructive pulmonary disease.Toronto: WB Saunders; 1991. p. 357�63.

2. Burrows B, Niden AH, Barclay WR, Kasik JE. Chronic obstructivelung disease II. Relationships of clinical and physiological findingsto the severity of airways obstruction. Am Rev Respir Dis 1965;91:665�78.

3. Medical Research Council. Definition and classification of chronicbronchitis for clinical and epidemiological purposes: a report tothe Medical Research Council by their Committee on theAetiology of Chronic Bronchitis. Lancet 1965; 1:775�80.

4. Simon PM, Schwartstein RM, Weiss JW, Fencl V, Teghtsoonian M,Weinberger SE. Distinguishable types of dyspnea in patients withshortness of breath. Am Rev Respir Dis 1990; 142:1009�14.

5. Elliott MW, Adams L, Cockcroft A, MacRae KD, Murphy K, Guz A.The language of breathlessness. Use of verbal descriptors bypatients with cardiopulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1991;144:826�32.

6. Bestall JC, Paul EA, Garrod R, Garnham R, Jones PW, Wedzicha JA. Usefulness of the Medical Research Council (MRC)dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronicobstructive pulmonary disease. Thorax 1999; 54:581�6.

7. Celli BR, Rassulo J, Make BJ. Dyssynchronous breathing duringarm but not leg exercise in patients with chronic airflow obstruc�tion. N Engl J Med 1986; 314:1485�90.

8. Schols AM, Soeters PB, Dingemans AM, Mostert R, Frantzen PJ,Wouters EF. Prevalence and characteristics of nutritional depletionin patients with stable COPD eligible for pulmonary rehabilitation.Am Rev Respir Dis 1993; 147:1151�6.

9. Johnston RN, Lockhart W, Ritchie RT, Smith DH. Haemoptysis.BMJ 1960; 1:592�5.

10. Calverley PM. Neuropsychological deficits in chronic obstructivepulmonary disease. Monaldi Archives for Chest Disease 1996;51:5�6.

11. Kesten S, Chapman KR. Physician perceptions and managementof COPD. Chest 1993; 104:254�8.

12. Loveridge B, West P, Kryger MH, Anthonisen NR. Alteration ofbreathing pattern with progression of chronic obstructive pul�monary disease. Am Rev Respir Dis 1986; 134:930�4.

13. Badgett RC, Tanaka DV, Hunt DK, Jelley MJ, Feinberg LE, Steiner JF, et al. Can moderate chronic obstructive pulmonarydisease be diagnosed by history and physical findings alone? Am J Med 1993; 94:188�96.

14. Standardization of spirometry, 1994 update. Am J Respir CritCare Med 1995; 152:1107�36.

15. Kelly CA, Gibson GJ. Relation between FEV1 and peakexpiratoryflow in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Thorax 1988; 43:335�6.

16. Lal S, Ferguson AD, Campbell EJM. Forced expiratory time; asimple test for airways obstruction. BMJ 1964; 1:814�7.

17. Swanney MP, Jensen RL, Crichton DA, Beckert LE, Cardno LA,Crapo RO. FEV(6) is an acceptable surrogate for FVC in thespirometric diagnosis of airway obstruction and restriction. Am JRespir Crit Care Med 2000; 162:917�9.

18. Ferguson GT, Enright PL, Buist AS, Higgins MW. Office spirome�try for lung health assessment in adults: a consensus statementfrom the national lung health education program. Chest 2000;117:1146�61.

19. Kanner RE, Connett JE, Williams DE, Buist AS. Effects of ran�domized assignment to a smoking cessation intervention andchanges in smoking habits on respiratory symptoms in smokerswith early chronic obstructive pulmonary disease: the LungHealth Study. Am J Med 1999; 106:410�6.

20. Lofdahl CG, Postma DS, Laitinen LA, Ohlsson SV, Pauwels RA,Pride NB. The European Respiratory Society study on chronicobstructive pulmonary disease (EUROSCOP): recruitment meth�ods and strategies. Respir Med 1998; 92:467�72.

21. Peto R, Speizer FE, Cochrane AL, Moore F, Fletcher CM, Tinker CM, et al. The relevance in adults of airflow obstruction,but not of mucus hypersecretion, to mortality from chronic lungdisease: results from twenty years of prospective observation. Am Rev Respir Dis 1983; 128:491�500.

22. Hansen EF, Phanareth K, Laursen LC, KokJensen A, Dirksen A.Reversible and irreversible airflow obstruction as predictor ofoverall mortality in asthma and chronic obstructive pulmonarydisease. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1267�71.

23. Anthonisen NR, Wright EC. Bronchodilator response in chronicobstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1986;133:814�9.

24. Sourk RL, Nugent KM. Bronchodilator testing: confidence intervals derived from placebo inhalations. Am Rev Respir Dis1983; 128:153�7.

25. Reis AL. Response to bronchodilators. In: Clausen J, ed.Pulmonary function testing: guidelines and controversies. New York: Academic Press; 1982. p. 215�221.

26. American Thoracic Society. Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. Am Rev Respir Dis1991; 144:1202�18.

27. Roberts CM, Bugler JR, Melchor R, Hetzel ML, Spiro SG. Valueof pulse oximetry for long�term oxygen therapy requirement. EurRespir J 1993; 6:559�62.

28. Calverley PM, Leggett RJ, McElderry L, Flenley DC. Cigarettesmoking and secondary polycythemia in hypoxic cor pulmonale.Am Rev Respir Dis 1982; 125:507�10.

29. Dekhuijzen PNR, Folgering HT, van Herwaarden CLA. Target�flowinspiratory muscle training during pulmonary rehabilitation inpatients with COPD. Chest 1991; 99:128�33.

30. Heijdra YF, Dekhuijzen PN, van Herwaarden CLA, Forlgering H.Nocturnal saturation improves by target�flow inspiratory muscletraining in patients with COPD. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:260�5.


ВВЕДЕНИЕ

Выявление, уменьшение воздействия и контролирова�ние факторов риска являются важнейшими шагами про�филактики и лечения любой болезни. В случае ХОБЛ та�кими факторами являются курение табака, профессио�нальные воздействия, а также поллютанты и ирритантывнутри жилищ и в атмосфере.

Поскольку курение табака повсеместно является ос�новным фактором риска при ХОБЛ, необходимо внед�рение программ по предупреждению курения, причемони должны быть легкодоступны и должны предлагать�

ся для всех курильщиков. Для предупреждения начала ипрогрессирования ХОБЛ также является важным сни�жение общего воздействия профессиональной пыли,паров и газов, а также поллютантов внутри жилищ и ватмосфере1.

КУРЕНИЕ ТАБАКА

Предупреждение курения

Всеобъемлющие антитабачные программы, содержа�щие ясную, содержательную и повторяющуюся инфор�мацию о вреде курения, должны предоставляться любымдоступным путем, включая медицинских работников, че�рез школы, радио, телевидение и с помощью печатныхматериалов. Необходимо формировать национальные илокальные кампании по уменьшению воздействия та�бачного дыма в публичных местах. Придание статуса не�курящих школам, публичным местам и местам работыдолжно поддерживаться правительствами, организато�рами здравоохранения и обществом. Антитабачные про�граммы должны быть направлены на все возрастныегруппы, включая маленьких детей, подростков, юношейи беременных. Врачи и организаторы здравоохранениядолжны поддерживать появление свободных от куренияжилищ.

Первое воздействие табачного дыма на плод можетначинаться в утробе матери из�за действия попадающихтуда метаболитов2,3. Новорожденные и младенцы могутподвергаться воздействию табачного дыма дома, есликурят члены семьи. Среди детей моложе 2 лет, которыеявляются пассивными курильщиками, распространен�ность респираторной инфекции повышается, и у них на�блюдается повышенный риск развития хронических рес�пираторных симптомов в будущем4.

Отказ от курения

Отказ от курения – единственный наиболее клиническии экономически эффективный путь уменьшить воздейст�вие факторов риска развития ХОБЛ. Прекращение куре�ния может предупредить или отсрочить развитие огра�ничения скорости воздушного потока или замедлить егопрогрессирование5. Официальное заявление ВОЗ6

(табл. 5�2�1) подчеркивает здравоохранительный иэкономический эффект, который может быть достигнутпутем отказа от курения. Всем курильщикам – включаятех, кто находится в группе риска по развитию ХОБЛ, атакже уже имеющих эту болезнь – должны быть предло�жены все возможные наиболее интенсивные программыпо отказу от курения.


Компонент 2: УМЕНЬШЕНИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ФАКТОРОВ РИСКА


• Уменьшение общего воздействия табачного дыма,профессиональной пыли и химикатов, а также пол�лютантов в помещениях и в атмосфере являетсяважной задачей по предупреждению развития ипрогрессирования ХОБЛ.

• Отказ от курения – единственный наиболее клини�чески и экономически эффективный путь для боль�шинства людей уменьшить риск развития ХОБЛ иостановить ее прогрессирование (уровень дока�зательности А).

• Эффективной является короткая беседа по поводутабачной зависимости (уровень доказательнос�ти А), и каждый курильщик должен получать такойвид воздействия при каждом посещении медицин�ского учреждения.

• Особенно эффективными являются три вида анти�табачного воздействия: консультирование в рамкахклинического ведения больного, социальная под�держка как часть лечения и социальная поддержкавне лечебных программ (уровень доказательнос�ти А).

• Имеется ряд эффективных методов фармакотера�пии табачной зависимости (уровень доказатель�ности А), и к консультированию должен быть до�бавлен как минимум один препарат, если это необ�ходимо и нет противопоказаний (уровень доказа�тельности А).

• Прогрессирование многих респираторных заболе�ваний, вызванных профессиональными факторами,можно уменьшить или контролировать путем внед�рения мероприятий, направленных на уменьшениеущерба, который несут ингалируемые частицы илигазы (уровень доказательности B).

Мероприятия по отказу от курения эффективны как умужчин, так и у женщин, для всех рас и этнических групп,а также у беременных. Возраст влияет на количествобросивших курить – например, в молодом возрасте та�ких меньше; тем не менее, подобные программы могутбыть эффективны во всех возрастных группах.

Международные исследования по экономическомувоздействию на курение являются чрезвычайно показа�тельными: средства, вложенные в антитабачные про"граммы, являются экономически эффективными всмысле медицинской стоимости дополнительного годажизни. Исследовались такие мероприятия, как никотин�

замещающая терапия с использованием накожных апп�ликаторов, консультации врача или другого медицин�ского работника (с дополнительным применением илибез применения никотиновых аппликаторов), групповыепрограммы и программы самопомощи, формированиеобщественного мнения в пользу отказа от курения. Об�зор данных, полученных из разных стран, определяетсреднюю общественную стоимость различных антита�бачных мероприятий в размере от 990 до 13000 долл.США на дополнительный год жизни7. Особенно эффек�тивными оказались программы отказа от курения поданным Национальной службы здравоохранения Вели�кобритании со стоимостью от 212 до 873 фунтов стер�лингов (320–1400 долл. США) на дополнительный годжизни8.

Роль медицинских работников в отказе от куре'ния. Успешная стратегия мероприятий по отказу от ку�рения подразумевает многоплановый подход, включаяобщественную политику, программы распространенияинформации и обучение здоровому образу жизни черезшколы и средства массовой информации9. Однако клю�чевым звеном в этих мероприятиях являются врачи, ме�дицинские сестры, стоматологи, психологи, фармацев�ты и другие медицинские работники. Важным являетсянаибольшее вовлечение этих людей в антитабачныепрограммы. Медицинские работники должны побуждатькаждого курильщика бросить курить, даже если он при�шел в медицинское учреждение по не связанным с куре�нием причинам и не имеет симптомов ХОБЛ или призна�ков ограничения скорости воздушного потока.

Национальная служба здравоохранения США опубли�ковала руководство по борьбе с курением табака «Лече�


Прекращение курения – самый важный шаг в направлении постепенногоуменьшения риска для здоровья, испытываемого курильщиками, и таким образомулучшения здоровья мира. Доказано, что табак является причиной около 25 угрожающих жизни заболеваний или групп заболеваний, многие из которыхможно предотвратить, задержать или облегчить путем прекращения курения. Помере увеличения ожидаемой продолжительности жизни в развивающихся странахущерб от заболеваемости и смертности, вызванных хроническимизаболеваниями, будет нарастать. Это предполагаемое увеличение ущерба отзаболеваний, связанных с курением табака, можно ослабить интенсивнымиусилиями по прекращению курения. Исследования показали, что 75–80%курильщиков хотят бросить курить, причем 1/3 из них делала по крайней мере 3 серьезные попытки прекратить курение. Усилиями по прекращению курения не следует пренебрегать в пользу первичной профилактики. Скорее, усилия пообоим направлениям должны развиваться совместно, дополняя друг друга. Еслидаже малая доля из 1,1 млрд. сегодняшних курильщиков сможет бросить курить,то будут получены огромные выгоды как для здравоохранения, так и дляэкономики. ВОЗ призывает правительства, сообщества, организации, школы,семьи и отдельных граждан помочь нынешним курильщикам бросить их пагубнуюи наносящую ущерб привычку.

Таблица 5�2�1. Положение ВОЗ по поводу отказаот курения6

1. Табачная зависимость – это хроническое состояние, которое требуетрегулярного лечения до тех пор, пока не будет достигнут долгосрочный илипостоянный отказ от курения.

2. Эффективные способы лечения табачной зависимости существуют, и всемкурильщикам табака эти способы должны быть предложены.

3. Клиницисты и все службы здравоохранения должны обеспечить согласованныепроцедуры идентификации, документирования и лечения каждого курильщикатабака во время каждого обращения за медицинской помощью.

4. Краткий курс лечения табачной зависимости эффективен, и каждомукурильщику табака по крайней мере этот краткий курс должен быть предложен.

5. Существует сильная взаимосвязь «доза–ответ» между интенсивностьюконсультаций по проблеме табачной зависимости и их эффективностью.

6. Три вида консультирования особенно эффективны: практическоеконсультирование, социальная поддержка как часть лечения, социальнаяподдержка вне курса лечения.

7. Пять видов фармакотерапии 1�го ряда для лечения табачной зависимости –бупропион медленного высвобождения, никотиновая жевательная резинка,никотиновый ингалятор, никотиновый назальный спрей, никотиновыйлейкопластырь – эффективны, и по крайней мере одно из этих лекарств должнобыть предписано при отсутствии противопоказаний.

8. Лечение табачной зависимости экономически эффективно в сравнении сдругими лечебными и профилактическими вмешательствами.

Таблица 5�2�2. Отчет службы общественногоздоровья США «Лечение употребления табака и табачной зависимости: руководство для клинической практики»: основные положения и рекомендации10 1. СПРАШИВАЙТЕ: систематически выявляйте всех курильщиков табака

во время каждого их визита.

Внедряйте разветвленную систему кабинетов, которая гарантирует, что для

КАЖДОГО пациента при КАЖДОМ посещении медицинского учреждения будет

проведен опрос о статусе курения табака и результат документирован.

2. РЕКОМЕНДУЙТЕ: настойчиво убеждайте всех курильщиков табака бросить

курить.

Четко, настойчиво и с учетом индивидуальности собеседника убеждайте каждого

курильщика табака бросить курить.

3. ОЦЕНИТЕ: определите склонность к попытке бросить курить.

Спросите каждого курильщика табака, хочет ли он или она сделать попытку

бросить курить в настоящее время (например, в ближайшие 30 дней).

4. ОКАЖИТЕ ПОМОЩЬ: помогите пациенту бросить курить.

Помогите пациенту составить план отказа от курения; обеспечьте практическое

консультирование; обеспечьте социальную поддержку в рамках процесса

лечения, помогите пациенту получить социальную поддержку после лечения;

рекомендуйте применение проверенной фармакотерапии за исключением

особых обстоятельств; снабдите пациента дополнительными материалами.

5. ОРГАНИЗУЙТЕ: составьте расписание контактов после лечения.

Составьте расписание посещений или телефонных контактов для слежения за

состоянием после курса лечения.

Таблица 5�2�3. Краткое изложение стратегиипомощи пациентам, желающим броситькурить10–13

ние употребления табака и табачной зависимости: руко�водство для клинической практики»10. Основные тезисыруководства приведены в табл. 5�2�2.

В указанном руководстве предлагается пятиступен�чатая программа мероприятий (табл. 5�2�3), котораяпредоставляет общие направления действий тем меди�цинским работникам, которые заинтересованы помочьсвоим пациентам в отказе от курения10–13. В руководствеподчеркивается, что табачная зависимость являетсяхроническим заболеванием (табл. 5�2�4), и это помога�ет клиницистам понять, что рецидив – обычное явление,отражающее хроническую природу зависимости, и неозначает провала врача или пациента.

Большинство пациентов проходят несколько этаповперед тем, как они прекращают курить (рис. 5�2�1)9. Ча�сто для клинициста бывает важным оценить готовностьпациента бросить курить для того, чтобы определитьнаиболее эффективный путь действий в данное время.Врач должен начинать лечение, если пациент готов отка�заться от табака. Для тех, кто не готов сделать эту по�пытку, врач должен предпринять усилия, направленныена появление мотивации к отказу от курения.

Беседа, проведенная врачом или другим медицин�ским работником, значительно увеличивает степень от�каза от курения по сравнению с попытками, сделаннымисамим курящим14. Даже короткая (3�минутная) беседа,побуждающая отказаться от курения, увеличивает час�тоту отказа от курения на 5–10%15. По крайней мере, та�кая беседа должна проводиться с каждым курильщикомво время каждого посещения медицинского работни�ка15,16.

Однако имеется четкая дозозависимая связь междуинтенсивностью бесед и успехом отказа от курения17,18.Путями интенсификации лечения являются удлинениевремени бесед, увеличение их количества и удлинениепериода, во время которого они проводятся. Беседы от2 до 10 мин приводят к отказу примерно в 12% случа�ев10. Если применять более сложные меры (например,контролируемые клинические исследования, которые

включают тренинги, разрешение проблем и психологи�ческую поддержку), то частота отказа может достигать20–30%17. В одном из многоцентровых клинических ис�следований комбинация консультаций врача, групповойподдержки, тренинга и никотинзамещающей терапиипозволила достичь отказа от курения в 35% случаев в те�чение года, а через 5 лет этот показатель составил 22%5.

Эффективными являются как индивидуальные, так игрупповые беседы. Во время беседы некоторые вопро�сы являются особенно важными – разрешение проблем,тренинг навыков и обеспечение поддержки в период ле�чения. В табл. 5�2�5 представлены важные элементыподдержки во время осуществления лечебных про�грамм9,10. Основными темами, которые должны осве�щаться при этом, являются:• распознавание опасных сигналов, связанных с риском

рецидива («курящее окружение», нехватка времени,


• Для большинства людей табачная зависимость приводит к истинной

наркотической зависимости, сравнимой с зависимостью, вызываемой

опиатами, амфетаминами или кокаином.

• Табачная зависимость почти всегда является хроническим расстройством,

которое требует длительного медицинского вмешательства, как и другие

вызывающие привыкание расстройства. Недооценка хронической природы

табачной зависимости может ослабить мотивацию врача к терпеливому и

длительному лечению курения табака.

• Клиницисты должны понимать, что табачная зависимость – это хроническое

состояние, сопоставимое с диабетом, артериальной гипертензией и

гиперлипидемией, требующее простого совета, поддержки и соответствующей

фармакотерапии.

• Рецидивы бывают часто, что связано с природой табачной зависимости и не

является неудачей врача или пациента.

Таблица 5�2�4. Табачная зависимость как хроническое заболевание10

• Поощряйте пациента в попытке бросить курить. Покажите, что эффективныесредства для прекращения курения в настоящее время существуют, и на самомделе половина всех куривших ранее людей сейчас уже не курит. Донесите допациента вашу уверенность в его способность бросить курить.

• Донесите до пациента вашу заботу и внимание. Выражая свою заботувместе со способностью и желанием помочь, спросите, как пациент относится ккурению и хочет ли он/она бросить курить. Отнеситесь со вниманием копасениям пациента, связанным с процессом отказа от курения.

• Поощряйте пациента говорить о процессе отказа от курения. Поговорите спациентом о причинах, по которым он/она хочет бросить курить, о трудностях,встречаемых в процессе прекращения курения, об успехе, которого достигпациент, заботах и тревогах, связанных с прекращением курения.

• Обеспечьте пациента базовой информацией о курении, о рисках,связанных с продолжением курения, выгодах от прекращения курения,методиках оптимального достижения успеха. Расскажите о природе,симптомах и динамике рецидива и методах борьбы с рецидивом.

Таблица 5�2�5. Поддержка пациента в программепрекращения курения9,10

Рис. 5�2�1. Схема изменения модели поведения

Подготовка кразмышлению

Размышление

Повторныйцикл


Действие

Рецидив

Скольжениеназад

Кратковре�менный отказ

от курения

Устойчивыйотказ

от курения

Печатается с разрешения Dr. Peter M.A. Calverley.

вступление в споры, употребление алкоголя, плохоенастроение);

• усиление навыков, необходимых для управления эти�ми ситуациями (распознавание опасной ситуации, из�бегание чрезмерного стресса);

• базовая информация о курении и способах успешногоотказа от него (механизмы и ход процесса отказа откурения, курение как пристрастие, факт, что любоевозвращение к курению, включая даже одну затяжку,увеличивает вероятность неудачи).

Фармакотерапия. В настоящее время существуетряд фармакотерапевтических подходов для отказа откурения9–11 (уровень доказательности А), и, если бе�седа недостаточно эффективна, рекомендуется фарма�котерапия. При этом для некоторых групп должна бытьпроявлена особая осторожность: это люди с медицин�скими противопоказаниями, «легкие» курильщики (ме�нее 10 сигарет в день), беременные, подростки.

Никотинзамещающие препараты. Ряд исследованийпоказывает, что никотинзамещающая терапия в любойформе (никотиновая жвачка, ингалятор, назальныйспрей, накожный аппликатор, подъязычные таблетки)надежно на долгое время уменьшает степень абстинен�ции10,19. Никотинзамещающая терапия более эффек�тивна, если она сочетается с беседой и поведенческойтерапией20, хотя никотиновый аппликатор или жева�тельная резинка существенно увеличивает степень от�каза от курения независимо от уровня дополнительныхповеденческих или психологических мероприятий. Ме�дицинскими противопоказаниями для никотинзамеща�ющей терапии являются нестабильная ИБС, нелеченаяпептическая язва желудка и недавно перенесенный ин�фаркт миокарда или инсульт9. Специальные исследова�ния не рекомендуют проведение никотинзамещающейтерапии более 8 нед21, хотя для некоторых больных тре�буется более длительный срок с целью предупреждениярецидива.

Все формы никотинзамещающей терапии значитель�но более эффективны, чем плацебо. Для улучшения со�трудничества при данном виде лечения необходимывсяческие усилия, направленные на адаптацию леченияк культуре и стилю жизни индивидуума. Обычно предпо�чтение отдается аппликаторам по сравнению с жева�тельными резинками, так как это требует меньше обуче�ния для эффективного использования и связано с мень�шими проблемами комплайнса.

Данных, которые могли бы помочь врачу оптимизиро�вать режим применения аппликаторов в зависимости отинтенсивности курения, нет. Во всех случаях болееобоснованным считается начало лечения апплликато�ром с высокой дозой. При использовании большинствааппликаторов, которые представлены в трех различныхдозировках, пациент должен применять высокую дозу втечение первых 4 нед с дальнейшим снижением дозы доминимальной за 8 нед. Если имеются аппликаторы толь�ко с двумя дозами, то в течение первых 4 нед применяютвысокую дозу, а в течение последующих недель низкую.

При использовании никотиновой жевательной резин�ки пациент должен быть осведомлен, что абсорбцияпроисходит через слизистую щеки. Поэтому его следуетнаучить жевать резинку в течение некоторого времени, азатем помещать ее за щеку для того, чтобы осуществи�лось всасывание, и продлить высвобождение никотина.Длительное жевание вызывает секрецию слюны, кото�рая всасывается, что приводит к слабой абсорбции ивозможной тошноте. Кислые напитки, такие как кофе,соки и другие безалкогольные напитки, влияют на аб�сорбцию никотина. Поэтому пациент должен знать, чтоесть и пить (за исключением воды) не рекомендуется за15 мин до употребления резинки и во время жевания.Несмотря на то что жевательная резинка является эф�фективным методом отказа от курения, отмечены про�блемы с комплайнсом, вопросом простоты применения,социальной приемлемостью, риском развития симпто�мов со стороны темпорально�мандибулярного сочлене�ния и неприятным вкусом. У курильщиков с сильной та�бачной зависимостью доза резинки 4 мг более эффек�тивна, чем 2 мг22.

Другая фармакотерапия. Было показано, что терапияантидепрессантами бупропионом23 и нортриптилиномтакже эффективна в смысле увеличения частоты дли�тельного отказа от курения9,19,24. Хотя еще необходимопровести исследования с этими лекарствами, рандоми�зированное контролируемое исследование с использо�ванием консультаций и поддержки показало, что приприменении бупропиона длительного высвобождениячастота отказа от курения составила 30%, а в сочетаниис никотиновым аппликатором – 35%23. Эффективностьантигипертензивного препарата клонидина ограниченапобочными эффектами19.

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ

Хотя неизвестно, какое число лиц (как в развивающихся,так и в развитых странах) подвергается риску развитияреспираторных заболеваний вследствие профессио�нальных воздействий, многие профессиональные рес�пираторные болезни можно предупредить и контроли�ровать с помощью различных мероприятий, направлен�ных на уменьшение ущерба от ингалируемых частиц илигазов25:• внедрение и настойчивое применение строгих легаль�

но разрешенных методов контроля воздуха на рабо�чем месте;

• интенсивное и постоянное образование работников,подвергающихся профессиональным воздействиям,управляющих, работников здравоохранения предпри�ятия, врачей общей практики и законодателей;

• информирование работников и руководителей пред�приятия о том, как курение усугубляет профессио�нальные заболевания и почему важны усилия по сни�жению курения при наличии вредных воздействий.

Основной акцент должен делаться на первичную про�филактику, которая достигается путем элиминации или


уменьшения воздействия вредных веществ на рабочемместе. Вторичная профилактика, имеющая также оченьбольшое значение, заключается в мониторировании здо�ровья и выявлении случаев заболевания на ранних стади�ях. Для улучшения существующей ситуации и уменьше�ния ущерба от заболевания легких важны оба подхода.

ЗАГРЯЗНЕНИЕ ВОЗДУХА ВНУТРИ И ВНЕ ЖИЛИЩ

Человек в течение дня испытывает воздействие окружа�ющих сред как внутри, так и вне помещения. Каждая изсред имеет свой уникальный набор воздушных поллю�тантов. Хотя эти воздействия рассматриваются обычноотдельно, при ХОБЛ более применима концепция обще�го воздействия. Для уменьшения риска загрязнениявоздуха как внутри, так и вне жилища требуется комби�нация общественных мероприятий и защитных мер каж�дого индивидуума.

Регулирование качества воздуха

На государственном уровне высокоприоритетным долж�но быть достижение установленного уровня качествавоздуха; обычно решение этой задачи требует законо�дательных актов. Детали проблемы достижения и под�держания качества воздуха выходят за рамки данногодокумента.

Оценка риска для здоровья, наносимого местнымиисточниками загрязнения атмосферы, может быть слож�ным процессом, требующим повышения знаний в обла�сти общественного здравоохранения, токсикологии иэпидемиологии. В этом процессе могут участвоватьместные врачи – защищая интересы своих больных илиокружающую среду в целом.

Контроль, ориентированный на пациента

Медицинский работник должен учитывать предрасполо�женность каждого пациента к ХОБЛ (включая семейныйанамнез и воздействие загрязнения воздуха вне и внут�ри жилища).• Больной должен быть осведомлен о природе и степе�

ни своей предрасположенности. Те, кто имеют высо�кий риск развития болезни, должны избегать интен�сивных физических нагрузок во время эпизодов за�грязнения атмосферы.

• Если для приготовления пищи и обогрева жилища ис�пользуются различные виды твердого топлива, долж�на рекомендоваться соответствующая вентиляция.

• Больные с тяжелой ХОБЛ должны обращать вниманиена информацию о качестве воздуха и при неблагопри�ятных обстоятельствах оставаться дома.

• Применение лекарств должно соответствовать обыч�ным клиническим показаниям; медикаментозный ре�жим не должен изменяться из�за наличия атмосфер�

ного загрязнения, если нет признаков ухудшения тече�ния болезни или функциональных показателей.

• Для минимизации действия токсических газов и час�тиц должно применяться защитное респираторноеоборудование. Однако по многим причинам специали�сты не поддерживают респираторную защиту как ме�тод уменьшения воздействия загрязнения окружаю�щей среды.

• Не доказано, что очистители воздуха, применяемыекак против поллютантов внутри жилищ, так и для борь�бы с загрязнением, занесенным извне, приносят успехв отношении состояния здоровья.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. Samet J, Utell MJ. Ambient air pollution. In: Rosenstock L,

Cullen M, eds. Textbook of occupational and environmental medi"cine. Philadelphia: WB Saunders; 1994. p. 53�60.

2. Jeffery PK. Cigarette smoke�induced damage of airway mucosa.In: Chretien J, Dusser D, eds. Environmental impact on the air"ways: from injury to repair. Lung biology in health and disease.Vol. 93. New York: Marcel Dekker; 1996. p. 299�354.

3. Helms PJ. Lung growth: implications for the development of dis�ease [editorial]. Thorax 1994; 49:440�1.

4. Colley JR, Holland WW, Corkhill RT. Influence of passive smokingand parental phlegm on pneumonia and bronchitis in early child�hood. Lancet 1974; 2:1031�4.


6. World Health Organization. Tobacco free initiative: policies forpublic health. Geneva: World Health Organization; 1999. Availablefrom: URL: www.who/int/toh/worldnottobacco99

7. Tengs TO, Adams ME, Pliskin JS, Safran DG, Siegel JE, Weinstein MC, et al. Five�hundred life�saving interventions andtheir cost�effectiveness. Risk Anal 1995; 15:369�90.

8. Parrott S, Godfrey C, Raw M, West R, McNeill A. Guidance forcommissioners on the cost effectiveness of smoking cessationinterventions. Health Educational Authority. Thorax 1998; 53(Suppl 5 Pt 2):S1�38.

9. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ. Smoking cessation: informationfor specialists. Rockville, MD: US Department of Health andHuman Services, Public Health Service, Agency for Health CarePolicy and Research and Centers for Disease Control andPrevention; 1996. AHCPR Publication No. 96�0694.

10. The Tobacco Use and Dependence Clinical Practice GuidelinePanel, Staff, and Consortium Representatives. A clinical practiceguideline for treating tobacco use and dependence. JAMA 2000;283:244�54.

11. American Medical Association. Guidelines for the diagnosis andtreatment of nicotine dependence: how to help patients stopsmoking. Washington, DC: American Medical Association; 1994.

12. Glynn TJ, Manley MW. How to help your patients stop smoking. A National Cancer Institute manual for physicians. Bethesda,MD: US Department of Health and Human Services, PublicHealth Service, National Institutes of Health, National CancerInstitute; 1990. NIH Publication No. 90�3064.

13. Glynn TJ, Manley MW, Pechacek TF. Physician�initiated smokingcessation program: the National Cancer Institute trials. Prog ClinBiol Res 1990; 339:11�25.

14. Baillie AJ, Mattick RP, Hall W, Webster P. Meta�analytic review ofthe efficacy of smoking cessation interventions. Drug andAlcohol Review 1994; 13:157�70.


15. Wilson DH, Wakefield MA, Steven ID, Rohrsheim RA, Esterman AJ, Graham NM. «Sick of smoking»: evaluation of atargeted minimal smoking cessation intervention in general prac�tice. Med J Aust 1990; 152:518�21.

16. Britton J, Knox A. Helping people to stop smoking: the newsmoking cessation guidelines [editorial]. Thorax 1999; 54:1�2.

17. Kottke TE, Battista RN, DeFriese GH, Brekke ML. Attributes ofsuccessful smoking cessation interventions in medical practice.A meta�analysis of 39 controlled trials. JAMA 1988; 259:2883�9.

18. Ockene JK, Kristeller J, Goldberg R, Amick TL, Pekow PS,Hosmer D, et al. Increasing the efficacy of physician�deliveredsmoking interventions: a randomized clinical trial. J Gen Intern Med 1991; 6:1�8.

19. Lancaster T, Stead L, Silagy C, Sowden A. Effectiveness of inter�ventions to help people stop smoking: findings from theCochrane Library. BMJ 2000; 321:355�8.

20. Schwartz JL. Review and evaluation of smoking cessation meth"ods: United States and Canada, 1978–1985. Bethesda, MD:National Institutes of Health; 1987. NIH Publication No. 87�2940.

21. Fiore MC, Smith SS, Jorenby DE, Baker TB. The effectiveness ofthe nicotine patch for smoking cessation. A meta�analysis. JAMA1994; 271:1940�7.

22. Sachs DP, Benowitz NL. Individualizing medical treatment fortobacco dependence [editorial; comment]. Eur Respir J 1996;9:629�31.

23. Tashkin D, Kanner R, Bailey W, Buist S, Anderson P, Nides M,Gonzales D, Dozier G, Patel MK, Jamerson B. Smoking cessa�tion in patients with chronic obstructive pulmonary disease: adouble�blind, placebo�controlled, randomised trial. Lancet 2001:19:357 (9268):1571�5

24. Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, Rennard SI, Johnston JA,Hughes AR, et al. A controlled trial of sustained�release bupropi�on, a nicotine patch, or both for smoking cessation. N Engl JMed 1999; 340:685�91.

25. The COPD Guidelines Group of the Standards of CareCommittee of the BTS. BTS guidelines for the management ofchronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1997; 52 Suppl 5:S1�28.


ВВЕДЕНИЕ

Общим подходом к лечению ХОБЛ стабильного течениядолжен быть ступенчатый принцип усиления терапии взависимости от тяжести заболевания. Принцип «ступеньвниз», применяемый при лечении БА, не используетсяпри ХОБЛ, поскольку ХОБЛ обычно является стабильнойболезнью и очень часто прогрессирует. Лечение ХОБЛвключает в себя несколько целей (см. главу 5, Введение),которые должны достигаться с минимальными побочны�ми эффектами от лечения. Оно базируется на индивиду�альной оценке степени тяжести болезни (рис. 5�3�1) иответа на различные виды терапии.

Классификация степеней тяжести (см. табл. 1�1)ХОБЛ стабильного течения включает индивидуализиро�ванную оценку степени тяжести и терапевтического от�вета на проводимое лечение. Эта классификация явля�ется рекомендацией, которая должна помочь специали�стам принимать решение по поводу лечения ХОБЛ уконкретного больного. Лечение зависит от образова�тельного уровня пациента и желания соблюдать реко�мендуемую терапию, от особенностей культуры и мест�ных условий, а также от доступности медикаментов.

ОБУЧЕНИЕ

Несмотря на то что обучение больных признается необ�ходимым компонентом лечения любой хронической бо�лезни, его роль при ХОБЛ изучена плохо. Оценка эффек�тивности обучения больных, страдающих ХОБЛ, можетбыть затруднительной вследствие относительно дли�тельного времени, необходимого для достижения улуч�шения легочной функции.

Проведенные исследования показывают, что обуче�ние больных само по себе не улучшает переносимостьфизической нагрузки или функцию легких1–4 (уровеньдоказательности В), но может играть роль в улучшениинавыков, способности справляться с болезнью и состоя�ния здоровья5. В клинических исследованиях эти пара�метры традиционно не измеряются, однако они могутбыть наиболее важными при ХОБЛ, когда даже фармако�


Компонент 3: ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ СТАБИЛЬНОГО ТЕЧЕНИЯ


• Общим подходом к лечению ХОБЛ стабильного те�чения должен быть ступенчатый принцип усилениятерапии в зависимости от тяжести заболевания.

• Для больных ХОБЛ обучение может играть роль вулучшении навыков, способности справляться с бо�лезнью и состояния здоровья. Оно эффективно вдостижении определенных целей, включая отказ откурения табака (уровень доказательности А).

• Показано, что ни одно из лекарств для ХОБЛ в дол�говременной перспективе не позволяет предупре�дить снижение функции легких, что является отли�чительной чертой этой болезни (уровень доказа�тельности А). Таким образом, фармакотерапияпри ХОБЛ направлена на снижение выраженностисимптомов болезни и/или осложнений.

• Бронхолитики являются основными препаратамидля симптоматического лечения ХОБЛ (уровеньдоказательности А). Они применяются по потреб�ности или на регулярной основе для предупрежде�ния или уменьшения симптомов.

• Основным бронхолитическим лечением являетсяприменение β2�агонистов, антихолинергическихпрепаратов, теофиллина и их комбинаций (уровеньдоказательности А).

• Плановое лечение длительнодействующими β2�аго�нистами более эффективно и удобно, чем примене�ние короткодействующих β2�агонистов, однако сто�ит дороже (уровень доказательности А).

• Добавление к бронхолитической терапии планово�го лечения ингаляционными ГКС может применять�ся для больных ХОБЛ со значимой клиническойсимптоматикой при ОФВ1 < 50% от должного (ста"дии III и IV – тяжелая и крайне тяжелая ХОБЛ) и приповторяющихся обострениях (уровень доказа�тельности А).

• Следует избегать постоянного лечения системны�ми ГКС в связи с неблагоприятным отношениемпольза/риск (уровень доказательности А).

• У всех больных ХОБЛ эффективными являются про�граммы физической тренировки; это касается какувеличения толерантности к физической нагрузке,так и уменьшения одышки и слабости (уровень до�казательности А).

• Показано, что длительное назначение кислорода(>15 ч в день) у больных с хронической дыхатель�ной недостаточностью увеличивает выживаемость(уровень доказательности А).

• Тяжесть симптомов

• Тяжесть ограничения скорости воздушного потока

• Частота и тяжесть обострений

• Наличие одного и более осложнений

• Наличие дыхательной недостаточности

• Наличие сопутствующих заболеваний

• Общее состояние здоровья

• Количество лекарств, необходимых для лечения заболевания

Таблица 5�3�1. Факторы, влияющие на тяжестьХОБЛ

логическое вмешательство в общем лишь незначитель�но улучшает функцию легких.

Обучение больных с целью побуждения к отказу от ку�рения имеет наибольшее потенциальное влияние на те�чение ХОБЛ. Оценка влияния отказа от курения как ком�понента лечения в долговременном многоцентровом ис�следовании показывает, что если этому уделяются до�статочные ресурсы и время, то можно достигнуть уровня25% отказавшихся от курения6 (уровень доказатель�ности А). Обучение пациентов также улучшает течение иисходы обострений7,8 (уровень доказательности В).Проспективные обсуждения проблем, связанных с окон�чанием жизни, могут вести к продумыванию так называ�емых предварительных распоряжений (advance direc�tives)* и разумному выбору терапевтических решений вконце жизни9 (уровень доказательности В).

В идеале обучение должно касаться всех аспектовлечения ХОБЛ и может проводиться в разных формах:консультации с врачом или другим медицинским работ�ником, домашние программы или занятия вне дома, атакже полноценные программы легочной реабилитации.

Цели обучения и его основные направления

Для больных ХОБЛ жизненно необходимым является по�нимание природы заболевания, факторов риска, веду�щих к прогрессии болезни, понимание собственной ролии роли специалистов в достижении оптимального про�цесса лечения и его результатов. Обучение должно бытьадаптировано к нуждам и окружению конкретного боль�ного, должно быть интерактивным, направленным наулучшение качества жизни, простым в осуществлении,практичным и соответствующим интеллектуальному и со�циальному уровню больного и тех, кто за ним ухаживает.

При лечении необходимы открытые взаимоотношениямежду больным и врачом. Помимо того что специалистдолжен быть дружелюбным, внимательным и общитель�ным, ему необходимо уделять внимание страхам и пред�чувствиям больного, делать акцент на целях обучения,адаптировать режим лечения персонально к каждому па�циенту, предупреждать эффекты снижения функции лег�ких и оптимизировать практические навыки больного.

Показано, что специальные программы обученияулучшают следование больного медикаментозному иобщему лечебному режиму. При ХОБЛ соблюдение ре�комендаций означает не только, что пациент принимаетлекарства правильно. Рекомендации касаются такжеспектра нефармакологического лечения, а именно: под�держания программ физической тренировки после про�хождения курса реабилитации, отказа от курения и ис�ключения рецидивов, а также правильного применениятаких приспособлений, как небулайзеры, спейсеры икислородные концентраторы.

Компоненты программ обучения

Темы, которые должны быть включены в программу обу�чения: отказ от курения; базовая информация о ХОБЛ ипатофизиологии болезни; общие подходы к терапии испецифические вопросы лечения; навыки по самоведе�нию; приемы для минимизации одышки; совет, как по�лучить помощь; самоведение и принятие решений вовремя обострения; предварительные распоряжения ивопросы, связанные с окончанием жизненного пути(табл. 5�3�2).

Обучение должно быть частью консультации специа�листа; оно начинается во время установления диагнозаи продолжается при каждом последующем визите. Ин�тенсивность и содержание обучения должны меняться взависимости от тяжести заболевания. На практике паци�ент часто задает врачу много вопросов (табл. 5�3�3).Важно ответить на все вопросы как можно более полно и


• Что такое ХОБЛ?• Что является причиной ХОБЛ?• Как ХОБЛ повлияет на мою жизнь?• Поддается ли ХОБЛ лечению?• Что будет, если моя болезнь усугубится?• Что будет, если мне потребуется направление в больницу?• Как я узнаю, когда мне нужен будет дома кислород?• Что если я не хочу подвергаться интенсивному лечению с искусственной

вентиляцией?

Таблица 5�3�3. Примеры вопросов, задаваемыхпациентами

* Термин, используемый в страховании здоровья: «Заверяе�мый подписью документ, содержащий пожелания его подате�ля относительно характера медицинского вмешательства, ко�торое может быть осуществлено с его согласия в том случае,если в дальнейшем он утратит способность принять соответ�ствующее решение. Документ может содержать отказ от спо�соба лечения, необходимого в чрезвычайных случаях (как вслучае оформления волеизъявления), или предусматриватьназначение другого человека в качестве доверенного или за�мещающего лица, которого податель документа уполномочи�вает принять решение от своего имени в случае необходимо�сти» (Страхование и управление риском: Терминологическийсловарь / Сост. Тулинов В.В., Горин В.С. М.: Наука, 2000). –Прим. пер.

Стадия 0 (риск развития болезни)• Информация и рекомендации по уменьшению факторов риска

Стадия I–III (от легкой до тяжелой ХОБЛ)Предыдущая тема плюс:• Информация о природе ХОБЛ• Обучение использованию ингаляторов и других видов лечения• Распознавание и лечение обострений• Стратегии минимизации одышки

Стадия IV (крайне тяжелая ХОБЛ)Предыдущие темы плюс:• Информация об осложнениях• Информация об оксигенотерапии• Предварительные распоряжения и вопросы,

связанные с окончанием жизненного пути

Таблица 5�3�2. Темы для образования пациентов

ясно, так как это способно сделать лечение более эф�фективным.

Существуют различные типы программ обучения – отпростого распространения печатных материалов до об�разовательных занятий, направленных на предоставле�ние информации о ХОБЛ, или до семинаров, направлен�ных на обучение пациентов специальным навыкам (на�пример, навыкам самоведения, пикфлоуметрии).

Несмотря на то что печатная продукция является по�лезным дополнением к программам обучения, пассив�ное распространение таких материалов само по себе неулучшает навыки или результаты лечения. Обучениенаиболее эффективно, когда оно является интерактив�ным и проводится в небольших группах4 (уровень дока�зательности В), направленно повышает уровень знанийи навыков. Поведенческие подходы, такие как когнитив�ная терапия и модификация поведения, ведут к болееэффективному овладению навыками самоведения ипродолжению выполнения программ физической реаби�литации.

Экономическая эффективность программ обучения больных ХОБЛ

Экономическая эффективность программ обучениябольных ХОБЛ в большой степени зависит от местныхфакторов, которые обусловливают стоимость медицин�ской помощи, и существенно различается между стра�нами. В одном из исследований отношения «стои�мость/польза» программ обучения больных ХОБЛ, нахо�дящихся на стационарном лечении10, проведение ком�плекса мероприятий по обучению привело к улучшениюзнаний о ХОБЛ и уменьшению обращений за медицин�ской помощью, включая снижение уровня повторныхгоспитализаций и консультаций у врачей общей практи�ки. Образовательный блок включал информацию оХОБЛ, обучение навыкам правильного применения ме�дикаментов, мерам по предупреждению обострений итехнике мониторирования пикфлоуметрии. Однако этоисследование проводилось в гетерогенной группе боль�ных – 65% были курильщиками, у 88% были выявленыпризнаки, расцененные как астматический компонент;данные обстоятельства не позволяют считать эту группупредставительной для «чистой» ХОБЛ�популяции.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Обзор средств для лечения ХОБЛ

Фармакологическая терапия применяется для преду�преждения и контролирования симптомов, уменьшениячастоты и тяжести обострений, улучшения состоянияздоровья и улучшения переносимости физической на�грузки. Как было показано, ни одно из лекарств дляХОБЛ в долговременной перспективе не позволяет пре�дупредить снижение функции легких, что является отли�чительной чертой этой болезни6,11–13 (уровень доказа�

тельности А). Однако это не должно быть препятствиемк применению лекарственных средств для контролиро�вания симптомов. Поскольку обычно ХОБЛ являетсяпрогрессирующим заболеванием, рекомендации пофармакологическому лечению отражают следующие ос�новные принципы.• Лечение должно строиться по принципу ступенчатого

усиления терапии в зависимости от тяжести заболева�ния. (Принцип «ступень вниз», который используетсяпри лечении БА, при ХОБЛ не применяется.)

• Регулярное лечение должно проводиться на одном итом же уровне длительное время, если не появляютсязначительные признаки побочных эффектов и не ухуд�шается течение болезни.

• Ответ конкретного больного на терапию варьирует, зачем должно вестись тщательное наблюдение и произ�водиться быстрое изменение лечения.

Лекарственные препараты ниже приводятся в том по�рядке, в котором их обычно назначают, основываясь натяжести течения болезни. Однако каждый медикамен�тозный режим должен быть индивидуальным для паци�ента, поскольку на взаимосвязь между тяжестью симпто�мов и степенью ограничения скорости воздушного пото�ка могут воздействовать другие факторы, такие как час�тота и тяжесть обострений, наличие одного или болееосложнений, дыхательная недостаточность, сопутствую�щие заболевания (сердечно�сосудистые заболевания,расстройства, связанные с нарушением сна и т.д.), а так�же общее состояние здоровья.

Бронхолитики

Лекарства, которые повышают ОФВ1 или изменяют дру�гие спирометрические показатели обычно за счет рас�слабления гладкой мускулатуры бронхов, обозначаютсякак бронхолитики14, поскольку улучшение скорости воз�душного потока на выдохе, скорее, связано с расшире�нием дыхательных путей, нежели с изменениями элас�тической тяги легких. Эти лекарства улучшают опорож�нение легких, ведут к уменьшению динамической гипер�инфляции в покое и во время физической нагрузки15 иулучшают переносимость физической нагрузки. Уровеньвыраженности этих изменений, особенно при среднетя�желой и тяжелой ХОБЛ, предсказать по улучшениюОФВ1 непросто16,17. Регулярное бронхорасширение спомощью лекарств, действующих непосредственно нагладкую мускулатуру бронхов, не влияет на процесс сни�жения функции легких при легкой ХОБЛ и, соответствен�но, на прогноз болезни6 (уровень доказательности В).

Бронхолитики играют центральную роль в симптома�тическом лечении ХОБЛ18–21 (уровень доказательнос�ти А). Они могут назначаться как по потребности для об�легчения персистирующих или ухудшающихся симпто�мов, так и на регулярной основе для предупрежденияили уменьшения симптомов болезни. Побочные эффек�ты бронхолитической терапии фармакологически пред�сказуемы и дозозависимы. Побочные эффекты встреча�


ются реже и исчезают при отмене препарата более быс�тро при применении ингаляционных форм по сравнениюс таблетированными. Однако больные ХОБЛ часто стар�ше, чем больные БА, поэтому чаще имеют сопутствую�щие заболевания, вследствие чего риск развития ос�ложнений выше. Применение бронходилататоров приХОБЛ представлено в табл. 5�3�4.

Если назначается лечение ингаляционными препара�тами, необходимо уделять внимание эффективной до�ставке лекарства и обучению технике ингаляции. Боль�ные ХОБЛ могут иметь проблемы с координацией мане�вра, и им бывает тяжелее использовать простой дозиро�ванный аэрозольный ингалятор, чем добровольцам или

молодым больным БА. Необходимо убедиться, что тех�ника применения ингалятора правильная, и важно про�верять ее во время каждого осмотра больного.

Для большинства лекарственных препаратов сущест�вует альтернатива в виде ингаляторов, активируемыхвдохом, или спейсеров. Порошковые ингаляторы могутбыть более удобными в применении и, вероятно, обес�печивают лучшее депонирование препарата в бронхах,хотя для ХОБЛ это не установлено. Обычно отложениечастиц происходит больше в центральных бронхах прихарактерных для ХОБЛ необратимой бронхиальной об�струкции и низкой скорости вдоха22,23.

Небулайзеры не рекомендуются для планового лече�ния, поскольку они более дорогие и требуют определен�ного ухода24. Список имеющихся в настоящее времяингаляционных устройств можно найти на сайтеhttp://www.goldcopd.com.inhalers/. Выбор устройствазависит от наличия того или иного устройства, его стои�мости, врача, который делает назначения, навыков ивозможностей пациента.

Зависимость доза–ответ при использовании ОФВ1для оценки результата лечения имеет вид относительнопологой кривой для всех классов бронходилатато�ров18–21. На рис. 5�3�1 представлена подобная взаимо�связь для короткодействующих антихолинергическихпрепаратов и β2�агонистов21. Токсичность также являет�ся дозозависимой. Увеличение на порядок дозы какβ2�агонистов, так и антихолинергических препаратов,особенно при назначении через небулайзер, дает опре�деленный эффект при лечении острых эпизодов25 (уро�вень доказательности В), однако не всегда приноситпользу во время стабильного течения болезни26 (уро�вень доказательности С).

Ингаляционные β2�агонисты обладают относительнобыстрым началом действия, хотя возможно, что приХОБЛ это происходит медленнее, чем при БА. Бронхоли�тический эффект β2�агонистов короткого действияобычно длится в течение 4–6 ч27,28 (уровень доказа�тельности А). Длительнодействующие β2�агонисты, та�кие как сальметерол и формотерол, действуют в течение12 ч и более, не теряя эффективности в течение ночи илипри регулярном применении у больных ХОБЛ29–32 (уро�вень доказательности А). Антихолинергический пре�парат длительного действия тиотропий имеет продол�жительность терапевтического эффекта более чем 24 ч(уровень доказательности А)33–35.

Показано, что все категории бронхолитиков увеличи�вают физические возможности больных ХОБЛ, при этоммогут не наблюдаться существенные измененияОФВ1

36,37 (уровень доказательности А). Плановое ле�чение длительнодействующими бронхолитиками болееэффективно и удобно, чем лечение короткодействую�щими бронхолитиками, однако более дорого34,38,39 (уро�вень доказательности А).

Регулярное использование длительнодействующихβ2�агонистов либо короткодействующих или длительно�действующих антихолинергических препаратов улучша�


• Бронхорасширяющие препараты – основные средства для лечения симптомовХОБЛ.

• Ингаляционная терапия является предпочтительной.

• Выбор между β2�агонистами, холинолитиками, теофиллином иликомбинированной терапией зависит от доступности препарата ииндивидуального ответа на лечение с точки зрения ослабления симптомов ипобочных действий.

• Длительнодействующие ингаляционные бронхолитики более эффективны иудобны, но более дорогостоящи.

• Комбинирование бронхолитиков может улучшить эффективность и уменьшитьриск побочных действий в сравнении с увеличением дозы отдельногобронхолитика.

Таблица 5�3�4. Применение бронходилататоровпри стабильной ХОБЛ

Рис. 5�3�1. Взаимосвязь доза–ответ для бронхолитиков21

Кумулятивная доза, мкг

Белые символы – сальбутамол (β2�агонист)Черные символы – ипратропия бромид (антихолинергическийпрепарат)Квадратики – пациенты с БАТреугольники – пациенты с ХОБЛ

∆ОФВ1, л

Печатается с разрешения Higgins BG, Powell RM, Cooper S, Tattersfield AE.European Respiratory Journal 1991; 4:415�20. Copyright 1991 EuropeanRespiratory Society Journal, Ltd.


ет состояние здоровья34,38,39. Теофиллин эффективенпри ХОБЛ, однако вследствие его потенциальной токсич�ности преимущество отдается ингаляционным бронхоли�тикам, если они доступны. Во всех исследованиях, пока�зывавших эффективность теофиллина, применялисьпрепараты длительного высвобождения. Классы брон�холитиков, обычно применяющихся при лечении ХОБЛ(β2�агонисты, антихолинергические препараты и метил�ксантины), представлены в табл. 5�3�5. Выбор зависитот наличия медикамента и ответа больного на лечение.

ββ2'агонисты. Принципом действия β2�агонистов яв�ляется расслабление гладкой мускулатуры бронхов пу�тем стимуляции β2�адренергических рецепторов, кото�рые повышают уровень ц�АМФ и вызывают функциональ�ный антагонизм к бронхоконстрикции. При назначениитаблетированных препаратов начало действия медлен�нее, а побочных действий больше по сравнению с ингаля�ционными формами40 (уровень доказательности А).

Побочные действия. Стимуляция β2�рецепторов мо�жет вызывать синусовую тахикардию в покое, а у особочувствительных людей – нарушения сердечного ритма,хотя при ингаляционной форме препаратов такое ос�ложнение появляется очень редко. Пожилых лиц, полу�чающих высокие дозы β2�агонистов, может беспокоитьтремор при любом способе введения, и это ограничива�ет дозу, которую может переносить больной.

Несмотря на возможность проявления гипокалиемии(особенно если лечение сочетается с приемом тиазид�ных диуретиков41) и повышения потребления кислородав покое42, эти метаболические эффекты демонстрируюттахифилаксию, не характерную для действия бронхоли�тиков. Небольшое падение РаO2 возникает после назна�чения как короткодействующих, так и длительнодейст�вующих β2�агонистов43, хотя клиническая значимостьэтого феномена сомнительна. Несмотря на опасения,возникшие несколько лет назад, дальнейшие исследо�

Препарат Ингалятор, мкг Раствор для небулайзера, мг/мл Per os Ампулы для инъекций, мг Длительность действия, ч

ββ2'агонисты

Короткодействующие

Фенотерол 100–200 (ДАИ) 1 0,05% (сироп) 4–6

Сальбутамол (альбутерол) 100, 200 (ДАИ и ПИ) 5 5 мг (таблетки) 0,1; 0,5 4–6

0,024% (сироп)

Тербуталин 400, 500 (ПИ) – 2,5; 5 (таблетки) 0,2; 0,25 4–6

Длительнодействующие

Формотерол 4,5–12 (ДАИ и ПИ) 12+

Сальметерол 25–50 (ДАИ и ПИ) 12+

Антихолинергетики

Короткодействующие

Ипратропия бромид 20, 40 (ДАИ) 0,25–0,5 6–8

Окситропия бромид 100 (ДАИ) 1,5 7–9

Длительнодействующие

Тиотропий 18 (ПИ) 24+

Комбинация короткодействующих ββ2'агонистов и антихолинергетиков в одном ингаляторе

Фенотерол/ипратропий 200/80 (ДАИ) 1,25/0,5 6–8

Сальбутамол/ипратропий 75/15 (ДАИ) 0,75/4,5 6–8

Метилксантины

Аминофиллин 200–600 мг (таблетки) 240 Варьирует, до 24

Теофиллин (медленного высвобождения) 100–600 мг (таблетки) Варьирует, до 24

Ингаляционные ГКС

Беклометазон 50–400 (ДАИ и ПИ) 0,2–0,4

Будесонид 100, 200, 400 (ПИ) 0,20; 0,25; 0,5

Флютиказон 50–500 (ДАИ и ПИ)

Триамцинолон 100 (ДАИ) 40 40

Комбинация длительнодействующих ββ2'агонистов и ГКС в одном ингаляторе

Формотерол/будесонид 4,5/80, 160 (ПИ) (9/320) (ПИ)

Сальметерол/флютиказон 50/100, 250, 500 (ПИ)

25/50, 125, 250 (ДАИ)

Системные ГКС

Преднизон 5–60 мг (таблетки)

Метилпреднизолон 10–2000 мг 4, 8, 16 мг (таблетки)

Обозначения: ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор, ПИ – порошковый ингалятор.

Таблица 5�3�5. Обычно применяемые лекарственные формы для бронхорасширяющих препаратов

вания не нашли связи между применением β2�агонистови ускоренной потерей легочной функции или увеличени�ем смертности при ХОБЛ.

Антихолинергические препараты. Наиболее важ�ным эффектом антихолинергических препаратов у боль�ных ХОБЛ является блокада действия ацетилхолина науровне М3�рецепторов. Применяемые на сегодняшнийдень короткодействующие препараты также блокируютМ2�рецепторы и модифицируют передачу импульса науровне преганглионарного соединения, хотя эти эффек�ты менее важны для больных ХОБЛ44. Длительнодейст�вующий тиотропий имеет фармакокинетическую селек�тивность к М3� и М1�рецепторам45.

Бронхолитический эффект антихолинергическихпрепаратов длится дольше, чем у короткодействующихβ2�агонистов, причем бронхолитический эффект послеприема обычно продолжается до 8 ч27 (уровень доказа�тельности А). Длительнодействующий антихолинерги�ческий препарат тиотропий имеет длительность фарма�кологического эффекта более 24 ч33–35 (уровень дока�зательности А).

Побочные эффекты. Антихолинергические препара�ты, такие как ипратропий, окситропий и тиотропий, пло�хо всасываются, что ограничивает клинически значимыепобочные эффекты, наблюдаемые при применении ат�ропина. Показано, что экстенсивное применение этихсредств в широком спектре дозировок и клинических си�туаций является весьма безопасным. Основным побоч�ным эффектом является сухость во рту. Несмотря на точто иногда описывались симптомы со стороны предста�тельной железы, нет данных, которые могли бы подтвер�дить реальную причинно�следственную связь. Некото�рые больные, применяющие ипратропий, отмечаютгорький металлический вкус. Сообщается о непредви�денном небольшом увеличении сердечно�сосудистыхсимптомов у больных, получающих регулярное лечениеипратропия бромидом, что требует дальнейших иссле�дований46.

Применение растворов для небулайзерной терапии,как было выявлено, может вызывать острый приступглаукомы, возможно из�за прямого действия на глаза.Мукоцилиарный клиренс не изменяется этими лекарст�

вами, а частота случаев респираторной инфекции невозрастает.

Метилксантины. Сохраняются разногласия относи�тельно точного действия дериватов ксантина. Они могутдействовать как неселективные ингибиторы фосфоди�эстеразы, однако, как было описано, имеют ряд неброн�холитических эффектов, значимость которых дискутиру�ется47–51. Данных о длительности действия при ХОБЛ какобычных препаратов, так и форм длительного высво�бождения недостаточно. У больных, получавших лечениетеофиллином, были описаны изменения функции респи�раторных мышц47, однако отражает ли это изменения вдинамических легочных объемах или прямое действиена мышцы, неясно (уровень доказательности В). Всеисследования, показывавшие эффективность теофил�лина при ХОБЛ, были проведены с препаратами дли�тельного высвобождения. Теофиллин эффективен приХОБЛ, однако в связи с его потенциальной токсичностьюингаляционные бронхолитики предпочтительны, еслиони есть в наличии.

Побочные эффекты. Токсичность зависит от дозы, чтоявляется особой проблемой для дериватов ксантина,так как их терапевтическое окно небольшое, и наиболь�ший эффект достигается только тогда, когда даютсядозы, близкие к токсичным49,50 (уровень доказатель�ности А). Метилксантины являются неспецифическимиингибиторами всех подтипов фермента фосфодиэсте�разы, что объясняет широкий круг их токсических эф�фектов. Последние включают в себя предсердные и же�лудочковые аритмии (которые могут быть фатальными)и большие эпилептические припадки (которые могутвозникать независимо от отсутствия таковых в анамне�зе). Более частыми и менее драматичными побочнымидействиями являются головные боли, бессонница, тош�нота, чувство жжения в сердце, причем эти проявлениямогут возникать при терапевтической концентрациитеофиллина в сыворотке крови. В отличие от другихклассов бронхолитиков, при использовании дериватовксантина имеется риск передозировки (как намеренной,так и случайной).

Теофиллин – наиболее применяемый метилксантин –метаболизируется оксидазами, функционально соеди�ненными с цитохромом Р450. Клиренс препарата умень�шается с возрастом. Многие другие физиологическиеобстоятельства, а также лекарства изменяют метабо�лизм теофиллина; некоторые из потенциально важныхвзаимодействий представлены в табл. 5�3�6.

Комбинированная бронхолитическая терапия.Комбинация бронхолитиков с различными механизмамии длительностью действия может увеличивать степеньбронходилатации с равными или меньшими побочнымиэффектами. Комбинация короткодействующих β2�агони�стов и антихолинергического препарата ипратропия вы�зывает большее и более длительное увеличение ОФВ1,чем каждое из лекарств в отдельности, и не вызывает та�хифилаксию в течение 90 дней лечения27,52,53 (уровеньдоказательности А).


Увеличивает Уменьшает

• Курение табака • Пожилой возраст

• Антисудорожные препараты • Артериальная гипоксемия

• Рифампицин (PaO2 < 6 кПа, или 45 мм рт. ст.)

• Алкоголь • Дыхательный ацидоз

• Застойная сердечная недостаточность

• Цирроз печени

• Эритромицин

• Хинолоновые антибиотики

• Циметидин (не ранитидин)

• Вирусные инфекции

• Растительные лекарственные средства

(зверобой)

Таблица 5�3�6. Лекарства и состояния, влияющиена метаболизм теофиллина при ХОБЛ

Комбинация β2�агониста, антихолинергического пре�парата и/или теофиллина может приводить к дополни�тельному улучшению функции легких27,51,54–56, а такжеобщего состояния здоровья27,57. Увеличение количествалекарств обычно увеличивает стоимость лечения, а та�кой же эффект может быть достигнут путем увеличениядозы одного бронхолитика, если побочные эффекты неявляются лимитирующим фактором. Детальные оценкитакого подхода не проводились.

Глюкокортикостероиды

Эффект от таблетированных или ингаляционных ГКС приХОБЛ гораздо менее заметен, чем при БА, и их роль влечении стабильной ХОБЛ ограничена специфическимипоказаниями. Применение ГКС в лечении обостренийописано в разделе «Компонент 4: Лечение обострений».

Короткий курс таблетированных ГКС. Многие су�ществующие руководства по лечению ХОБЛ рекоменду�ют короткий курс (2 нед) таблетированных ГКС для опре�деления группы пациентов, которые могут быть чувстви�тельны к длительному лечению таблетированными илиингаляционными ГКС. Эта рекомендация основываетсяна доказательстве58, что наличие эффекта от короткогокурса позволяет ожидать эффект длительной терапиитаблетированными ГКС на ОФВ1, а также на сведениях,что больные БА с ограничением скорости воздушного по�тока могут не сразу реагировать на назначение ингаляци�онных ГКС, но демонстрируют существенное бронхорас�ширение после короткого курса таблетированных ГКС.

С другой стороны, накапливаются доказательства то�го, что по результатам лечения коротким курсом табле�тированных ГКС не удается правильно предсказать дол�говременный ответ на ингаляционные ГКС больныхХОБЛ13,59. По этой причине считается, что недостаточнодоказательств целесообразности применения курсатаблетированных ГКС у больных со среднетяжелой, тя�желой или крайне тяжелой ХОБЛ, а также при плохом от�вете на бронхолитики.

Длительное лечение таблетированными ГКС.Имеются два проспективных исследования60,61, в кото�рых анализировалось влияние длительного лечения таб�летированными ГКС на изменения ОВФ1 у больных сред�нетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ. Ретроспек�тивный тип этих исследований, отсутствие надежнойконтрольной группы и неточное определение ХОБЛ яв�ляются причинами осторожной интерпретации получен�ных данных и сделанных выводов.

Побочным эффектом длительного лечения систем�ными ГКС является стероидная миопатия62–64, котораяприводит к мышечной слабости, снижению функцио�нальной способности больных и дыхательной недоста�точности у больных с развернутой клинической картинойХОБЛ. Учитывая хорошо известную токсичность дли�тельного лечения таблетированными ГКС, неудивитель�но, что нет исследований по оценке долговременногоэффекта от этого вида лечения.

Таким образом, основываясь на недостаточности до�казательств об эффективности и массе сведений о по�бочных эффектах, нельзя рекомендовать длительное на�значение таблетированных ГКС больным ХОБЛ (уро�вень доказательности А).

Ингаляционные ГКС. Плановое лечение ингаляци�онными ГКС не изменяет долговременное падениеОФВ1 у больных с ХОБЛ11–13,65. Однако данные четырехширокомасштабных исследований66–69 содержат доказа�тельства того, что длительная терапия ингаляционнымиГКС показана больным с клинически значимыми симпто�мами при ОФВ1 < 50% от должного (стадии III и IV – тяже"лая и крайне тяжелая ХОБЛ) и повторяющимися обост�рениями (например, 3 за последние 3 года) (уровеньдоказательности А). Показано, что такое лечениеуменьшает количество обострений и улучшает состоя�ние здоровья (уровень доказательности А). В трех изэтих исследований66,68,69 было обнаружено, что ингаля�ционные ГКС в сочетании с β2�агонистами длительногодействия были более эффективны, чем каждый отдель�ный компонент (уровень доказательности А).

Взаимосвязь доза–ответ и безопасность при дли�тельном применении ингаляционных ГКС у больныхХОБЛ неизвестны. В клинических исследованиях при�менялись только умеренные и высокие дозы препара�тов. В двух исследованиях показано, что у некоторыхбольных ХОБЛ появлялись синяки на коже11,13. В одномиз длительных исследований показано отсутствие влия�ния будесонида на плотность костей и частоту перело�мов11,70, но в другом выявлена корреляция терапии три�амцинолона ацетонидом со снижением плотности кос�тей65. Эффективность и побочные действия ингаляцион�ных ГКС при БА зависят от дозы и типа ГКС71. Того жеследует ожидать и при ХОБЛ, что требует документиро�вания данных эффектов у этой категории больных. Лече�ние ингаляционными ГКС может быть рекомендованодля больных с тяжелыми формами ХОБЛ и повторяющи�мися обострениями.

Фармакологическое лечение в зависимости от степени тяжести

В табл. 5�3�7 представлена схема рекомендуемого ле�чения на каждой стадии ХОБЛ. Для больных с невыра�женными интермиттирующими симптомами (стадия I –ХОБЛ легкого течения) достаточно назначение коротко�действующей ингаляционной терапии по потребностидля борьбы с одышкой или приступами кашля. Если ин�галяционные бронхолитики недоступны, возможно при�менение теофиллинов медленного высвобождения.

У больных, находящихся на стадиях среднетяжелой,тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ при неадекватном кон�троле симптомов с помощью короткодействующих брон�холитиков, рекомендуется добавление бронхорасширя�ющих средств длительного действия (уровень доказа�тельности А). Доказательств определения наилучшегопрепарата этого класса нет. При необходимости возмож�


но добавление теофиллина длительного высвобождения,который даст дополнительный терапевтический эффект.

Пациенты на стадиях среднетяжелой, тяжелой икрайне тяжелой ХОБЛ, получающие плановое лечениекороткодействующими бронхолитиками, могут их такжеприменять по потребности.

Некоторые пациенты могут требовать лечения высо�кими дозами бронхолитиков с помощью небулайзера,особенно если они испытывали субъективное улучше�ние при применении такой терапии во время обостре�ния. Точных научных доказательств эффективности тако�го подхода недостаточно, однако одной из возможнос�тей проверить эффективность является измерение ПСВв течение 2 нед лечения – если имеются значительныеположительные сдвиги, рекомендуется продолжить не�булайзерную терапию на регулярной основе24. В целомнебулайзерная терапия для больного в стабильном со�стоянии не рекомендуется, если только не доказана ееб�ольшая эффективность по сравнению с терапией обыч�ными дозами лекарств.

У больных с постбронходилатационным ОФВ1 < 50%от должного (стадии III и IV – тяжелая и крайне тяжелаяХОБЛ) и повторяющимися обострениями (например, 3за последние 3 года) лечение ингаляционными ГКСуменьшает количество обострений и улучшает состоя�ние здоровья. В этих случаях плановое лечение ингаля�ционными ГКС должно быть добавлено к регулярнойбронхолитической терапии. Следует избегать долговре�менного лечения таблетированными ГКС.

Другое фармакологическое лечение

Вакцины. Противогриппозные вакцины способныуменьшить частоту тяжелых обострений и смертность у

больных ХОБЛ примерно на 50%72 (уровень доказа�тельности А). Вакцины, содержащие убитые или живыеинактивированные вирусы, рекомендуются для приме�нения73, поскольку они более эффективны у пожилых па�циентов с ХОБЛ74. Для наибольшей эффективности вак�цины модифицируются каждый год и применяются одинраз в год (осенью) или два раза в год (осенью и зимой).Применяется также пневмококковая вакцина, содержа�щая 23 вирулентных серотипа, однако недостаточноданных для того, чтобы рекомендовать их в терапиибольных ХОБЛ75–77 (уровень доказательности В).

αα1'антитрипсинзамещающая терапия. Молодыелюди с тяжелым наследственным дефицитом α1�анти�трипсина и установленной эмфиземой могут быть канди�датами для заместительной терапии α1�антитрипсином.Однако этот метод лечения очень дорог, недоступен длябольшинства стран и не рекомендуется тем больнымХОБЛ, у которых заболевание не связано с рассматрива�емой патологией (уровень доказательности С).

Антибиотики. В многочисленных широкомасштаб�ных контролируемых исследованиях78–80 было показано,что профилактическое, постоянное применение анти�биотиков не приводит к снижению частоты обостренийпри ХОБЛ. В другом исследовании изучалась эффектив�ность зимней профилактики в течение 5 лет, и было сде�лано заключение, что успеха это не приносит81. Таким об�разом, согласно существующим данным, не рекоменду�ется применение антибиотиков с другой целью, нежелилечение инфекционных обострений ХОБЛ и другой бак�териальной инфекции82,83 (уровень доказательства А).

Муколитические (мукокинетические, мукорегу'ляторные) средства (амброксол, эрдостеин, карбоци�стеин, йодированный гицерол). Регулярное применениемуколитических препаратов при ХОБЛ было изучено во


Таблица 5�3�7. Лечение на каждой стадии ХОБЛ

Стадии по прежней 0: риск развития болезни I: легкая II: средняя III: тяжелаяклассификации (2001 г.) IIA IIB

Стадии по новой 0: риск развития болезни I: легкая II: средняя III: тяжелая IV: крайне тяжелаяклассификации (2003 г.)

Характеристики • Хронические симптомы • ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% • ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% • ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% • ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%(кашель, мокрота)

• Подверженность • ОФВ1 ≥ 80%* • 50% ≤ ОФВ1 < 80% • 30% ≤ ОФВ1 < 50% • ОФВ1 ≤ 30% или ОФВ1 < 50% факторам риска в сочетании с хронической

• Нормальная спирометрия • Наличие или • Наличие или • Наличие или дыхательной недостаточностьюотсутствие симптомов отсутствие симптомов отсутствие симптомов или правожелудочковой

недостаточностью

Избегать факторов риска; вакцинация гриппа

Добавить короткодействующие бронходилататоры по потребности

Добавить регулярное лечение одним или более длительнодействующим бронходилататором; добавить реабилитацию

Добавить ингаляционные ГКС, если повторяются обострения

Добавить долговременную оксигенотерапию при хронической

дыхательной недостаточности.Рассмотреть возможность

хирургического лечения

* В этой таблице ОФВ1 сопоставляется с должными значениями. – Прим. пер.

многих долговременных исследованиях, и полученыпротиворечивые результаты84–86. Большинство из нихпоказало отсутствие влияния муколитиков на функциюлегких или симптомы заболевания, хотя в некоторых ука�зывается на снижение частоты обострений. В Кокранов�ском метаанализе всех имеющихся сведений по этомуповоду (в том числе содержащихся в резюме публикацийи докладов)87 было найдено статистически значимоеуменьшение эпизодов хронического бронхита при при�менении муколитиков по сравнению с теми, кто получалплацебо. Однако эти данные нелегко интерпретировать,поскольку период наблюдения длился от 2 до 6 мес, а увсех пациентов ОФВ1 был >50% от должного. Хотя у не�которых больных с вязкой мокротой может наступатьулучшение от муколитиков88,89, общий положительныйтерапевтический эффект очень невелик. Таким образом,широкое применение этих препаратов не может бытьрекомендовано согласно имеющимся на сегодняшнийдень данным (уровень доказательности D).

Антиоксиданты. Показано, что антиоксиданты, вособенности N�ацетилцистеин, уменьшают частоту обо�стрений и могут играть роль в лечении больных с часты�ми обострениями90–93 (уровень доказательности В).Однако перед тем, как будет рекомендовано их рутинноеиспользование, необходимо тщательно оценить резуль�таты проводящихся в настоящее время исследований.

Иммунорегуляторы (иммуностимуляторы, имму'номодуляторы). Исследования, касающиеся примене�ния иммуностимуляторов у больных ХОБЛ, показалиснижение тяжести (но не частоты) обострений94, однакоэти результаты не были в дальнейшем воспроизведены.Таким образом, регулярное применение такого вида те�рапии не может быть рекомендовано, что обоснованоимеющимися в настоящее время данными95 (уровеньдоказательности В).

Противокашлевые препараты. Кашель, являясьбеспокоящим симптомом при ХОБЛ, имеет существен�ное защитное значение96. Таким образом, постоянноеприменение противокашлевых препаратов противопо�казано при стабильной ХОБЛ (уровень доказательнос�ти D).

Вазодилататоры. Предположение, что легочная ги�пертензия при ХОБЛ связана с более худшим прогно�зом, провоцировало многие попытки снизить постна�грузку правого желудочка, увеличить сердечный выброс,улучшить доставку кислорода и тканевую оксигенацию.Было исследовано много агентов, включая ингаляцион�ный оксид азота, но результаты были одинаково разоча�ровывающими. При ХОБЛ, когда гипоксемия являетсярезультатом, в первую очередь, нарушения вентиляци�онно�перфузионного отношения, а не увеличенного вну�трилегочного шунта (как при некардиогенном отеке лег�ких), ингаляция оксида азота способна ухудшить газооб�мен из�за нарушенной гипоксической регуляции венти�ляционно�перфузионного баланса97,98. Таким образом,на основе имеющихся доказательств оксид азота проти�вопоказан больным ХОБЛ в стабильной фазе.

Респираторные стимуляторы. Алмитрина бисмеси�лат, относительно специфический стимулятор перифе�рических хеморецепторов, повышающий вентиляциюпри любом уровне СО2, исследовался как при стабильнойдыхательной недостаточности, так и при обострениях за�болевания. Он улучшает вентиляционно�перфузионноеотношение путем модифицирования гипоксического ва�зоконстрикторного ответа. Показано, что таблетирован�ный алмитрин улучшает оксигенацию, однако в меньшейстепени, чем низкие дозы ингалируемого кислорода. Нетдоказательств того, что алмитрин улучшает выживае�мость или качество жизни, в то время как в ряде широко�масштабных клинических исследованиях его примене�ние было связано со значимыми побочными эффектами,особенно с периферической нейропатией99–101. Такимобразом, согласно существующим представлениям, ал�митрин не рекомендуется для регулярного применения убольных стабильной ХОБЛ (уровень доказательнос�ти В). Также при стабильной ХОБЛ не рекомендуетсяприменение доксапрама – неспецифического, но отно�сительно безопасного респираторного стимулятора,имеющегося в форме внутривенных инъекций (уровеньдоказательности D).

Наркотики (морфин). Применение таблетирован�ных или парентеральных форм опиоидов является эф�фективным средством борьбы с одышкой у больных с тя�желыми формами ХОБЛ. По поводу эффективностиопиоидов, применяющихся через небулайзер, данныхнедостаточно102. Однако в ряде клинических исследова�ний показано, что морфин, применяющийся для умень�шения диспноэ, может вызывать ряд серьезных побоч�ных эффектов, и успех при его применении может на�блюдаться только у некоторых чувствительных к этомуметоду лечения пациентов103–107.

Другие препараты. Применение при ХОБЛ недокро�мила, антагонистов лейкотриенов, альтернативных ме�тодов врачевания (например, траволечения, акупункту�ры, гомеопатии) не проходило адекватного тестирова�ния, и поэтому эти препараты и методы в настоящеевремя не могут быть рекомендованы для лечения ХОБЛ.

НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Реабилитация

Принципиальными целями легочной реабилитации яв�ляются уменьшение симптомов, улучшение качестважизни и повышение физического и эмоционального уча�стия в ежедневной жизни. Для достижения этого легоч�ная реабилитация занимается рядом проблем, которыене имеют непосредственного отношения к легким и немогут быть разрешены с помощью медикаментозной те�рапии. Такими проблемами, которые характерны осо�бенно для больных на стадии II (умеренная ХОБЛ), ста"дии III (тяжелая ХОБЛ) и стадии IV (крайне тяжелаяХОБЛ), являются физическая детренированность, отно�сительная социальная изоляция, нарушение настроения


(особенно депрессия), потеря мышечной массы и сниже�ние веса. Эти проблемы комплексно взаимосвязаны, иулучшение любого из этих связанных друг с другом про�цессов может разорвать «порочный круг» при ХОБЛ – врезультате позитивные изменения затронут все аспектыболезни (рис. 5�3�2).

Легочная реабилитация была тщательно изучена вомногих исследованиях; различные аспекты ее положи�тельного действия представлены в табл. 5�3�85,108–118.

Отбор пациентов и дизайн программы. Хотя дляопределения критериев отбора больных для легочнойреабилитации нужно больше информации, установле�но, что на всех стадиях у больных ХОБЛ отмечаются по�ложительные сдвиги в результате выполнения про�грамм физической тренировки, что отражается как вулучшении переносимости физической нагрузки, так и вуменьшении одышки и слабости119 (уровень доказа�тельности А). Исследования показывают, что данныеизменения могут сохраняться даже после одного курсареабилитации120–122.

Улучшение не исчезает после окончания программы,однако если физическая тренировка продолжается до�ма, статус больного поддерживается на уровне выше то�го, который отмечался до реабилитации (уровень дока�зательности В). На сегодня среди исследователей нет

согласия в том, достигается или нет с помощью повтор�ных реабилитационных курсов поддержание того успе�ха, который был начально достигнут.

В идеале легочной реабилитацией должно занимать�ся большое количество разных специалистов. Значи�тельный успех может быть также достигнут при меньшемколичестве работников, если каждый участник группыосведомлен о всех проблемах каждого пациента. Поло�жительные результаты были описаны при проведенииреабилитации как в стационарах, так и в поликлиниках идомашних условиях112,113,123. Чаще всего на выбор режи�ма влияют соображения стоимости и доступности. Об�разовательные мероприятия и физические тренировкиобычно проводят в группах, состоящих из 6–8 больных(уровень доказательности D).

Ниже суммированы основные моменты, которые сле�дует учитывать при отборе пациентов.

Функциональный статус. Успеха можно достигнуть убольных с разным уровнем инвалидизации, хотя тем,кто не может ходить, обычно не помогают даже про�граммы, осуществляемые на дому124 (уровень доказа�тельности А).

Тяжесть одышки. Выбрать больных, которым скореепринесет пользу реабилитация, можно по интенсивнос�ти одышки, определяемой с помощью вопросника MRC(см. табл. 5�1�3). Улучшение не может быть достигнутоу больных с 5�й степенью одышки124 (уровень доказа�тельности В).

Мотивация. Особенно важным при проведении амбу�латорных программ является выбор больных с высокимуровнем мотивации121.

Статус курения. Доказательств, что курильщикам реа�билитация поможет меньше, чем некурящим, нет, одна�ко многие клиницисты полагают, что включение куриль�щика в программу реабилитации должно зависеть от егоучастия в антитабачной программе. Некоторые данныепоказывают, что курильщики реже завершают реабили�тационные программы, чем некурящие121 (уровень до�казательности В).

Компоненты программ легочной реабилитации.Компоненты таких программ значительно различаются;в то же время полноценная реабилитационная програм�ма включает физическую тренировку, консультацию попитанию и обучение.

Физическая тренировка. Переносимость физическойнагрузки может быть оценена с помощью как велоэрго�метра, так и тредмила при исследовании различных фи�зиологических параметров, включая максимальное по�требление кислорода, максимальную частоту сердечныхсокращений и максимальную выполненную работу. Ме�нее сложным тестом является выполняемый самимбольным тест с ходьбой на время (например, тест с6�минутной ходьбой). Эти тесты требуют не менее однойтренировки перед их выполнением. Челночные тесты сходьбой предлагают компромисс: они дают более пол�ную информацию, чем самовыполняемый тест, однакопроще, чем тест на тредмиле125.


Рис. 5�3�2. Цикл физических, социальных ипсихосоциальных последствий ХОБЛ

Недостаточнаятренированность

Неподвижность

Социальнаяизоляция

Одышка

Депрессия

ХОБЛ

• Улучшается способность к физической нагрузке (уровень доказательности А).

• Уменьшается интенсивность приступов удушья (уровень доказательности А).

• Улучшается обусловленное здоровьем качество жизни

(уровень доказательности А).

• Уменьшается количество и длительность госпитализаций


• Уменьшается беспокойство и депрессия, связанные с ХОБЛ


• Тренировка силы и выносливости верхней группы мышц улучшает функцию рук

(уровень доказательности В).

• Достигнутые положительные эффекты долго сохраняются после курса

тренировок (уровень доказательности В).

• Улучшается выживаемость (уровень доказательности В).

• Тренировка дыхательных мышц приносит пользу, особенно если сочетается с

общей физической тренировкой (уровень доказательности С).

• Психосоциальное воздействие приносит пользу (уровень доказательности С).

Таблица 5�3�8. Положительные эффекты легочнойреабилитации при ХОБЛ5,110–120

Физические тренировки продолжаются от дней донедель с длительностью сеанса от 10 до 45 мин; интен�сивность меняется от величины, соответствующей 50%максимального потребления кислорода (VO2 max), домаксимально переносимой нагрузки126. Оптимальнаяпродолжительность занятий не исследована в рандоми�зированных контролируемых исследованиях. Таким об�разом, продолжительность зависит от возможностей иколеблется от 4 до 10 нед, причем более длительныепрограммы дают больший эффект по сравнению с болеекороткими113.

Обычно участникам программы предлагают достичьустановленной заранее частоты сердечных сокраще�ний, однако при ХОБЛ данное требование может иметьограничения. Во многих программах, особенно там, гдеиспользуется простая тренировка в коридоре, пациентапросят идти с максимальной скоростью, которую он мо�жет достигнуть, поддерживая затем заданный темп втечение 20 мин. Минимальная продолжительность эф�фективной реабилитации составляет 2 мес; чем дли�тельнее она продолжается, тем больший эффект на�блюдается (уровень доказательности В)126–130. Одна�ко до сих пор не разработано эффективных программ,чтобы поддерживать эффект в течение длительноговремени131. Многие врачи советуют пациентам, кото�рые не могут принимать участие в структурированныхпрограммах, заниматься самим (например, ежедневноходить в течение 20 мин). Результаты таких рекоменда�ций не проверялись, однако разумным считается пред�лагать такие программы в случаях, когда формальныепрограммы недоступны.

В некоторые программы также включаются трениров�ки верхней группы мышц – обычно прибегают к помощиэргометра для верхней группы мышц или выполняют уп�ражнения на сопротивление с отягощением. Рандомизи�рованных контролируемых исследований по стандартно�му применению этих упражнений нет, однако они могутбыть полезны для тех больных, у которых сопутствующиезаболевания ограничивают другие виды трениров�ки130,131, а также при признаках утомления дыхательноймускулатуры132,133. Добавление к аэробным тренировкамтренировки верхней группы мышц или других силовыхупражнений улучшает силу, однако не влияет на качествожизни и переносимость физических нагрузок134.

Консультация по питанию. Нутритивный статус явля�ется важной детерминантой симптомов болезни, инва�лидизации и прогноза при ХОБЛ; как лишний, так и недо�статочный вес могут быть проблемой. Специальные ре�комендации по питанию базируются на экспертныхоценках и некоторых небольших рандомизированныхклинических исследованиях. Примерно у 25% больныхна стадиях III и IV (тяжелая и крайне тяжелая ХОБЛ) на�блюдается уменьшение как индекса массы тела, так исвободного от жира веса135–137. Уменьшение индексамассы тела является независимым фактором рискасмертности больных ХОБЛ138–140 (уровень доказатель�ности А).

Специалисты должны распознавать и корректиро�вать причины уменьшенного поступления калорий убольных ХОБЛ. Пациентам, которые испытывают одыш�ку при еде, надо рекомендовать принимать пищу часто ималыми порциями. Необходимо решать проблемы с зу�бами, а сопутствующие заболевания (легочный сепсис,опухоли легких и т.д.) следует лечить соответствующимобразом. Улучшение нутритивного статуса больныхХОБЛ с низким весом приводит к улучшению силы дыха�тельной мускулатуры141–143. Однако остается неопреде�ленным вопрос, являются ли эти дополнительные меро�приятия экономически эффективными141,142. Существу�ющие доказательства говорят, что сама по себе нутри�тивная поддержка недостаточна для существенногоулучшения состояния. Повышенное поступление кало�рий должно сопровождаться физической нагрузкой, а непросто быть неспецифической анаболической акцией.На большом количестве больных такой подход не былиспытан. Анаболические стероиды у больных ХОБЛ по�вышают вес тела и свободную от жира массу тела, но об�ладают незначительным эффектом или вообще неэф�фективны в отношении физических возможностей144,145.

Обучение. Большинство легочных реабилитационныхпрограмм включают образовательный компонент, одна�ко специфическое влияние образования на улучшение,наблюдаемое после реабилитации, остается неясным.

Оценка и наблюдение. Исходная и последующаяоценка состояния каждого участника программы легоч�ной реабилитации должна проводиться для определенияиндивидуальных целей, которые должны быть достигну�ты для улучшения состояния. Оценка должна включать:• детальное изучение анамнеза и физикальное обсле�

дование;• исследование спирометрии перед применением

бронхолитика и после применения;• оценку физических возможностей больного;• измерение уровня состояния здоровья и влияния

одышки;• оценку силы инспираторных и экспираторных мышц, а

также силы нижней группы мышц (например, квадри�цепсов) у больных с потерей мышечной массы.

Первые два пункта важны для оценки пригодностибольного для включения в программу реабилитации иоценки исходного уровня, но не для оценки результатовреабилитации. Последние три пункта применяются дляисследования исходного уровня и результатов лечения.

Для оценки состояния здоровья имеется много раз�личных вопросников, включая специально созданные длябольных с респираторными заболеваниями (например,Chronic Respiratory Disease Questionnaire57, St. GeorgeRespiratory Questionnaire146), и растет количество дока�зательств, что они могут быть использованы в клиничес�кой практике. Состояние здоровья может быть такжеоценено с помощью общих вопросников, таких, какMedical Outcomes Study Short Form (SF�36)147, причем сих помощью можно сравнить качество жизни при разныхзаболеваниях.


Стоимость реабилитационных программ. В канад�ском исследовании, показавшем статистически значи�мое уменьшение одышки, слабости, улучшение эмоцио�нального статуса и навыков, установлено, что дополни�тельные издержки по легочной реабилитации составилина одного человека 11597 долл. США148. В исследовании,проведенном в Великобритании, выяснено, что интен�сивная (6 нед, 18 посещений) мультидисциплинарная ре�абилитационная программа была эффективна в смыслеуменьшения использования системы здравоохранения122

(уровень доказательности В). Хотя разницы в количест�ве направлений на госпитализацию между больными синвалидизирующей ХОБЛ в контрольной группе и теми,кто принимал участие в реабилитационной программе,выявлено не было, количество дней, проведенных в ста�ционаре больными из реабилитационной группы, былозначительно меньше. Больные из реабилитационнойгруппы больше посещали врача общей практики по срав�нению с контрольной группой, однако врач реже посещалих на дому. По сравнению с контрольной группой у боль�ных реабилитационной группы также наблюдалось боль�шее улучшение возможности ходить и улучшение общегои специфического для ХОБЛ состояния здоровья.

Оксигенотерапия

Оксигенотерапия, один из важнейших нефармакологи�ческих методов лечения при стадии IV (крайне тяжелаяХОБЛ)88,149, может быть назначена: для длительной тера�пии, или во время физической нагрузки, или для облег�чения острого эпизода одышки. Основной целью окси�генотерапии является подъем базисного уровня РаО2 покрайней мере до 8 кПа (60 мм рт. ст.) в покое при атмо�сферном давлении на уровне моря и/или достижение покрайней мере 90% SaO2, чтобы обеспечить защиту жиз�ненно важных органов путем доставки адекватного ко�личества кислорода.

Показано, что длительное назначение кислорода(>15 ч в день) увеличивает выживаемость у больных схронической дыхательной недостаточностью150,152. Приэтом также оказывается положительное влияние на ге�модинамические, гематологические характеристики,переносимость физических нагрузок, легочную механи�ку и ментальный статус151. В одном из исследований бы�ло показано, что такой вид лечения уменьшает в покоедавление в легочной артерии150, однако в другой рабо�те152 подобных изменений найдено не было. Многочис�ленные контролируемые исследования показали, что ок�сигенотерапия в результате ее первичного гемодинами�ческого эффекта предупреждает прогрессирование ле�гочной гипертензии153,154. Длительная оксигенотерапияулучшает общую реактивность, моторные реакции и си�лу кистей, однако менее ясными являются изменениякачества жизни и эмоционального статуса. Возможностьходить во время ингаляции кислорода может помочьулучшить физическое состояние и положительно повли�ять на психологический статус больных155.

Длительная оксигенотерапия обычно применяетсяпри стадии IV (крайне тяжелая ХОБЛ) у следующихбольных:• РаО2 ≤ 7,3 кПа (55 мм рт. ст.) или SaО2 ≤ 88% в сочета�

нии с гиперкапнией или без нее (уровень доказа�тельности А);

или• 7,3 кПа (55 мм рт. ст.) ≤ РаО2 ≤ 8 кПа (60 мм рт. ст.) или

SaО2 ~ 89% при наличии признаков легочной гипер�тензии, периферических отеков, говорящих о застой�ной сердечной недостаточности, или полицитемии(гематокрит >55%) (уровень доказательности D).

Решение о применении длительной оксигенотерапиидолжно базироваться на измерении РаО2 утром послепробуждения. Назначение оксигенотерапии должно все�гда сочетаться с решением вопроса об источнике кисло�рода (газообразный или жидкий), методе ингаляции,длительности применения и уровне потока в покое, вовремя физической нагрузки и во время сна.

Оксигенотерапия, проводимая во время физическойнагрузки, увеличивает расстояние, которое способенпройти больной, выносливость, оптимизируя доставкукислорода к тканям и его утилизацию в мышцах. Однаконет данных, показывающих, что длительная оксигеноте�рапия изменяет собственно физические способности.При доступности такой метод лечения обычно назнача�ется пациентам с упомянутыми выше показаниями илипри признаках выраженной десатурации во время физи�ческой нагрузки (уровень доказательности С).

Оксигенотерапия уменьшает затраты энергии (кисло�рода) на дыхание и минутную вентиляцию – механизм,который, несмотря на продолжающиеся споры вокруг не�го, помогает уменьшить ощущение одышки. Это привелок применению короткой интенсивной оксигенотерапиидля борьбы с тяжелой одышкой, например после подъе�ма по лестнице. Часто у больных дома имеется кислород�ный баллон, который они применяют по потребности. Не�известно, имеет ли это физиологическое, психологичес�кое или иное значение (уровень доказательности С).

Экономические аспекты. Оксигенотерапия в до�машних условиях является наиболее дорогим компонен�том лечения ХОБЛ у тех больных, которые требуют тако�го лечения156. Исследования экономической эффектив�ности различных методов оксигенотерапии в амбулатор�ных условиях показали, что концентраторы кислородаявляются экономически более эффективными, чем кис�лородные баллоны157,158.

Использование кислорода в самолетах. Несмотряна то что авиаперелеты безопасны для большинствабольных с хронической дыхательной недостаточностью,находящихся на длительной оксигенотерапии, поток кис�лорода во время полета следует увеличить на1–2 л/мин159. В идеале во время полета у пациентовдолжно поддерживаться РаО2 по крайней мере на уровне6,7 кПа (50 мм рт. ст.). Исследования показывают, что убольных, страдающих умеренной и тяжелой гипоксемиейпри атмосферном давлении на уровне моря, подобное


может быть достигнуто при вдыхании кислорода потоком3 л/мин с помощью носовой канюли или лицевой маскиВентури160. Те же, у кого при дыхании на уровне моря в по�кое РаО2 > 9,3 кПа (70 мм рт. ст.), обычно не нуждаются вдополнительной оксигенотерапии во время полета159,161,хотя следует подчеркнуть что уровень РаО2 > 9,3 кПа(70 мм рт. ст.) в покое при атмосферном давлении науровне моря не исключает развития тяжелой гипоксемииво время полета (уровень доказательности С). Особоевнимание должно уделяться сопутствующим заболева�ниям, которые могут нарушать доставку кислорода в тка�ни (например, сердечная патология, анемия). Прогулка впроходе между кресел также может значительно усилитьгипоксемию162.

Вентиляционная поддержка

Несмотря на то что и неинвазивная (с использованиемустройств, обеспечивающих как отрицательное, так иположительное давление), и искусственная вентиляциялегких (в оригинале и вообще в англоязычной литерату�ре принят термин «инвазивная механическая вентиля�ция». – Прим. пер.) в основном предназначены для посо�бия в острых ситуациях при ХОБЛ, в течение последнихлет неинвазивная вентиляция стала применяться у боль�ных со стадией IV (крайне тяжелая ХОБЛ) и хроническойдыхательной недостаточностью. Это стало следствиемуспешного применения такого вида лечения при другихпричинах хронической дыхательной недостаточности –деформациях грудной клетки и/или нервномышечныхзаболеваниях. В многочисленных научных исследовани�ях изучалось применение вентиляционной поддержки, иубедительных доказательств того, что такое лечениеимеет значение при ведении больных стабильной ХОБЛ,не найдено. Возможно, что у некоторых больных с хро�нической гиперкапнией может наблюдаться эффект врезультате вентиляционной поддержки, однако резуль�татов рандомизированных контролируемых исследова�ний по этой теме не опубликовано.

Неинвазивная вентиляция легких. Этот вид венти�ляционной поддержки применяется тогда, когда нет не�обходимости в эндотрахеальной или назотрахеальнойвентиляции; при этом применяется вентиляция с отри�цательным давлением (ВОД) или неинвазивная интер�миттирующая вентиляция с положительным давлением(НИВПД).

Неинвазивная вентиляция с отрицательным давлени�ем (ВОД). Использование при ХОБЛ респираторов в видецистерн, панцирей (сuirass) или накидок (poncho) в основ�ном имеет исторический интерес. Проблемы комфортабольных и ограниченная доступность таких устройств ог�раничили дальнейшее применение ВОД163,164. При при�менении такого метода лечения у больных с хроническойдыхательной недостаточностью иногда развивается обст�рукция верхних дыхательных путей во время сна165. Срав�нение эффекта применения в домашних условиях настоя�щей и ложной ВОД у больных с хронической дыхательной

недостаточностью, обусловленной ХОБЛ, не показалоразницы в смысле изменения одышки, переносимостифизической нагрузки, газов артериальной крови, силыдыхательной мускулатуры или качества жизни166.

Неинвазивная интермиттирующая вентиляция с по�ложительным давлением. Роль НИВПД при лечении хро�нической дыхательной недостаточности при ХОБЛ оста�ется неустановленной, хотя в настоящее время она яв�ляется стандартом применения неинвазивной вентиля�ционной поддержки при хронической дыхательнойнедостаточности, вызванной другими причинами, прямоне связанными с ХОБЛ. НИВПД могут осуществлять раз�личные виды аппаратов: контролируемые по объему,контролируемые по давлению, с двухуровневым поло�жительным давлением в дыхательных путях или с посто�янным положительным давлением. Постоянно разраба�тываются новые приборы – менее дорогие, более про�стые в управлении и более портативные167. Последниетехнические разработки расширили применение НИВПДс одновременным уменьшением возможности потерьвоздуха через лицевые или носовые маски.

В исследовании с применением рандомизированнойперекрестной популяционной схемы в течение 3 меспроводилось сравнение НИВПД с обычными методамилечения у больных терминальными формами ХОБЛ; приэтом установлено, что неинвазивная вентиляция пере�носится не очень хорошо, а ассоциируемое с ней клини�ческое и функциональное улучшение достаточно эфе�мерно168 (уровень доказательности В). Несмотря на точто предварительные исследования показали эффектив�ность в некоторых случаях комбинации НИВПД и длитель�ной оксигенотерапии, проводимой в течение 12 мес169 и24 мес170 больным со стабильной ХОБЛ и хроническойдыхательной недостаточностью, такой вид терапии неможет пока быть рекомендован для широкого примене�ния171. Однако при сравнении указанной комбинации сдлительной оксигенотерапией без НИВПД установлено,что комбинация с НИВПД в некоторой степени влияет науровень СO2 и уменьшает степень одышки170.

В связи с перечисленными разноречивыми сведени�ями длительная НИВПД не может быть рекомендованадля рутинного применения у больных с хронической ды�хательной недостаточностью, обусловленной ХОБЛ. Темне менее, комбинация НИВПД с длительной оксигеноте�рапией может иметь некоторое применение у отдельныхгрупп больных, особенно при наличии явной гиперкап�нии в дневное время172.

Искусственная вентиляция легких. Смысл приме�нения искусственной вентиляции легких у больных с тер�минальными формами ХОБЛ до сих пор оспаривается.Рекомендаций по определению пациентов, которым по�казан подобный вид лечения, нет.

Хирургическое лечение

Буллэктомия. Буллэктомия является самой старой хи�рургической процедурой по поводу буллезной эмфизе�


мы. При удалении большой буллы, которая не принима�ет участия в газообмене, происходит расправление ок�ружающей легочной паренхимы. Буллэктомию можнопроводить при торакоскопии. Если проводится тщатель�ный предоперационный отбор пациентов, такая опера�ция уменьшает одышку и улучшает функцию легких173

(уровень доказательности С).Буллэктомия может проводиться также по причине

возникновения таких симптомов, как кровохарканье, ин�фекция или боль в грудной клетке, а также для расправ�ления сдавленной окружающей паренхимы. Последнееявляется обычным показанием для больных ХОБЛ. Длятого чтобы предсказать возможный эффект от такойоперации, чрезвычайно важной является оценка влия�ния буллы на легкое и на функцию интактной паренхимы.Перед принятием решения о буллэктомии необходимопроведение компьютерной томографии легких, иссле�дование газов артериальной крови и полноценное функ�циональное исследование легких. Операция скореевсего принесет улучшение, если наблюдается нормаль�ная или немного сниженная диффузионная способ�ность, отсутствие значимой гипоксемии и признаки ре�гионального снижения перфузии при хорошо сохранив�шейся перфузии в оставшемся легком174. Однако легоч�ная гипертензия, гиперкапния и тяжелая эмфизема неявляются абсолютными противопоказаниями для булл�эктомии. По мнению некоторых исследователей, удале�ние буллы показано, если она занимает 50% или болееот объема половины грудной клетки и вызывает отчетли�вое смещение окружающей ткани легкого175.

Операция объемного уменьшения легкого (ООУЛ).ООУЛ является операцией, при которой удаляется частьлегкого для уменьшения гиперинфляции176 и достиже�ния более эффективной насосной работы респиратор�ных мышц (оцениваемой по отношению длина/напря�жение, кривизне купола диафрагмы и области кон�такта)177,178. К тому же, ООУЛ увеличивает эластическуютягу легких, таким образом увеличивая скорость выды�хаемого воздуха179.

В ряде центров, имеющих опыт подобных операций,интраоперативная смертность при ООУЛ составляет ме�нее 5%. В опубликованных материалах приводился опытпоследовательной билатеральной резекции (верхние зо�ны) с использованием срединной стернотомии180,181 илипри видеоконтролируемой торакоскопии182. В большин�стве исследований больные отбирались по следующимкритериям: ОФВ1 < 35% от должного, РаСО2 < 6 кПа(45 мм рт. ст.), распространенная верхнедолевая эмфи�зема, выявляемая при КТ, остаточный объем более 200%от должного. Степень увеличения ОФВ1 после операциисоставляла от 32 до 93%, а снижение общей емкостилегких – от 15 до 20%180,183. У ряда больных ООУЛ позво�ляет повысить объем переносимой физической нагруз�ки и улучшить качество жизни. В некоторых публикацияхсообщается, что эффект наблюдался более 1 года180–182.У больных с ОФВ1 < 20% от должного и при выявлениилибо гомогенной эмфиземы (с помощью КТВР), либо

DLCO < 20% от должной имеется высокий риск смертипосле ООУЛ, а улучшение вряд ли будет наблюдаться184.

По данным одного исследования185, затраты на лече�ние в стационаре по поводу ООУЛ варьировали от 11712до 121829 долл. США (52 больных, США). В другой группебольных, состоящей из 23 человек, госпитализированныхв одно и то же учреждение (США)186, расходы составлялиот 20032 до 75561 долл. США со средним значением26669 долл. США. У небольшого количества больных рас�ходы на лечение оказались чрезмерно высокими из�запоявления осложнений. Установлено, что пожилой воз�раст является значимым фактором, ведущим к ожидаемо�му увеличению общей стоимости лечения в стационаре.

Несмотря на некоторые оптимистические сообще�ния187, ООУЛ все еще остается экспериментальной пал�лиативной хирургической операцией188. К настоящемувремени большинство результатов (уровень доказа�тельности С) получено в результате проведения некон�тролируемых исследований; в настоящее время прово�дится ряд рандомизированных многоцентровых иссле�дований для оценки эффективности и стоимости ООУЛпо сравнению с интенсивной общепринятой терапией189.До тех пор пока не будут известны результаты этих ис�следований, ООУЛ не может быть рекомендована дляширокого применения.

Трансплантация легких. Показано, что при тщатель�ном отборе больных с далеко зашедшими стадиями ХОБЛтрансплантация легких может улучшать качество жиз�ни190–193 (уровень доказательности С), хотя поопубликованным в 1998 г. данным организации Joint UnitedNetwork for Organ Sharing (Объединенная сеть распреде�ления органов) трансплантация легких не приводит к улуч�шению выживаемости после 2 лет у больных с терминаль�ными формами эмфиземы192. Критериями для обсужде�ния вопроса о трансплантации являются ОФВ1 < 35% отдолжного, РаО2 < 7,3 кПа (55 мм рт. ст.), РаО2 более 6,7 кПа(50 мм рт. ст.) и вторичная легочная гипертензия194,195.

Применение трансплантации легких ограниченодефицитом донорских органов, что привело к примене�нию в некоторых центрах метода пересадки одного лег�кого. Основными осложнениями трансплантации легкиху больных ХОБЛ помимо послеоперационной летальнос�ти являются острое отторжение трансплантата и облите�рирующий бронхиолит, цитомегаловирусная инфекция,другие оппортунистические грибковые (Candida,Aspergillus, Cryptococcus, Carini) или бактериальные(Pseudomonas, Staphylococcus) инфекции, лимфопроли�феративные заболевания и лимфомы191.

Другим ограничением применения трансплантациилегких является ее стоимость. В США стоимостьгоспитализации, связанной с трансплантацией легких,колеблется от 110000 до 200000 долл. США. Затратыостаются высокими в течение длительного времени (отмесяцев до лет) после операции в связи с высокой це�ной лечения осложнений и проведением иммуносупрес�сивной терапии196–199, которая начинается во время опе�рации или немедленно после нее.


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. Reis AL. Response to bronchodilators. In: Clausen J, ed.

Pulmonary function testing: guidelines and controversies.New York: Academic Press, 1982.

2. Janelli LM, Scherer YK, Schmieder LE. Can a pulmonary healthteaching program alter patients’ ability to cope with COPD?Rehabil Nurs 1991; 16:199�202.

3. Ashikaga T, Vacek PM, Lewis SO. Evaluation of a community�based education program for individuals with chronic obstructivepulmonary disease. J Rehabil 1980; 46:23�7.

4. Toshima MT, Kaplan RM, Ries AL. Experimental evaluation ofrehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease: short�term effects on exercise endurance and health status. HealthPsychol 1990; 9:237�52.

5. Celli BR. Pulmonary rehabilitation in patients with COPD.Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:861�4.


7. Stewart MA. Effective physician�patient communication andhealth outcomes: a review. CMAJ 1995; 152:1423�33.

8. Clark NM, Nothwehr F, Gong M, Evans D, Maiman LA, Hurwitz ME,et al. Physician�patient partnership in managing chronic illness.Acad Med 1995; 70:957�9.

9. Heffner JE, Fahy B, Hilling L, Barbieri C. Outcomes of advancedirective education of pulmonary rehabilitation patients. Am JRespir Crit Care Med 1997; 155:1055�9.

10. Tougaard L, Krone T, Sorknaes A, Ellegaard H. Economic bene�fits of teaching patients with chronic obstructive pulmonary dis�ease about their illness. The PASTMA Group. Lancet 1992;339:1517�20.

11. Pauwels RA, Lofdahl CG, Laitinen LA, Schouten JP, Postma DS,Pride NB, et al. Long�term treatment with inhaled budesonide inpersons with mild chronic obstructive pulmonary disease whocontinue smoking. European Respiratory Society Study onChronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 1999;340:1948�53.

12. Vestbo J, Sorensen T, Lange P, Brix A, Torre P, Viskum K. Long�term effect of inhaled budesonide in mild and moderate chronicobstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial.Lancet 1999; 353:1819�23.

13. Burge PS, Calverley PM, Jones PW, Spencer S, Anderson JA,Maslen TK. Randomised, double blind, placebo controlled studyof fluticasone propionate in patients with moderate to severechronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial. BMJ2000; 320:1297�303.

14. Calverley PMA. Symptomatic bronchodilator treatment. In:Calverley PMA, Pride NB, eds. Chronic obstructive pulmonarydisease. London: Chapman and Hall, 1995:419�445.

15. Belman MJ, Botnick WC, Shin JW. Inhaled bronchodilatorsreduce dynamic hyperinflation during exercise in patients withchronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit CareMed 1996; 153:967�75.

16. Berger R, Smith D. Effect of inhaled metaproterenol on exerciseperformance in patients with stable «fixed» airway obstruction.Am Rev Respir Dis 1988; 138:624�9.

17. Hay JG, Stone P, Carter J, Church S, Eyre�Brook A, Pearson MG,et al. Bronchodilator reversibility, exercise performance andbreathlessness in stable chronic obstructive pulmonary disease.Eur Respir J 1992; 5:659�64.

18. Vathenen AS, Britton JR, Ebden P, Cookson JB, Wharrad HJ,Tattersfield AE. High�dose inhaled albuterol in severe chronic air�flow limitation. Am Rev Respir Dis 1988; 138:850�5.

19. Gross NJ, Petty TL, Friedman M, Skorodin MS, Silvers GW,Donohue JF. Dose response to ipratropium as a nebulized solu�

tion in patients with chronic obstructive pulmonary disease. A three�center study. Am Rev Respir Dis 1989; 139:1188�91.

20. Chrystyn H, Mulley BA, Peake MD. Dose response relation to oraltheophylline in severe chronic obstructive airways disease. BMJ1988; 297:1506�10.

21. Higgins BG, Powell RM, Cooper S, Tattersfield AE. Effect ofsalbutamol and ipratropium bromide on airway calibre andbronchial reactivity in asthma and chronic bronchitis. Eur Respir J 1991; 4:415�20.

22. Ericsson CH, Svartengren K, Svartengren M, Mossberg B,Philipson K, Blomquist M, et al. Repeatability of airway deposi�tion and tracheobronchial clearance rate over three days inchronic bronchitis. Eur Respir J 1995; 8:1886�93.

23. Kim CS, Kang TC. Comparative measurement of lung depositionof inhaled fine particles in normal subjects and patients withobstructive airway disease. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:899�905.

24. Boe J, Dennis JH, O’Driscoll BR, Bauer TT, Carone M,Dautzenberg B, et al. European Respiratory Society Guidelineson the use of nebulizers. Eur Respir J 2001; 18(1):228�42.

25. O’Driscoll BR, Kay EA, Taylor RJ, Weatherby H, Chetty MC,Bernstein A. A long�term prospective assessment of home nebulizer treatment. Respir Med 1992; 86:317�25.

26. Jenkins SC, Heaton RW, Fulton TJ, Moxham J.Comparison of domiciliary nebulized salbutamol and salbutamolfrom a metered�dose inhaler in stable chronic airflow limitation.Chest 1987; 91:804�7.

27. COMBIVENT Inhalation Aerosol Study Group. In chronic obstruc�tive pulmonary disease, a combination of ipratropium andalbuterol is more effective than either agent alone. An 85�daymulticenter trial. Chest 1994; 105:1411�9.

28. van Schayck CP, Folgering H, Harbers H, Maas KL, van Weel C.Effects of allergy and age on responses to salbutamol and iprat�ropium bromide in moderate asthma and chronic bronchitis.Thorax 1991; 46:355�9.

29. Ulrik CS. Efficacy of inhaled salmeterol in the management ofsmokers with chronic obstructive pulmonary disease: a singlecentre randomised, double blind, placebo controlled, crossoverstudy. Thorax 1995; 50:750�4.

30. Boyd G, Morice AH, Pounsford JC, Siebert M, Peslis N, Crawford C. An evaluation of salmeterol in the treatment ofchronic obstructive pulmonary disease (COPD). Eur Respir J1997; 10:815�21.

31. Cazzola M, Matera MG, Santangelo G, Vinciguerra A, Rossi F,D’Amato G. Salmeterol and formoterol in partially reversiblesevere chronic obstructive pulmonary disease: a dose�responsestudy. Respir Med 1995; 89:357�62.

32. Rossi A, Kristufek P, Levine BE, Thomson MH, Till D, Kottakis J,et al. Comparison of the efficacy, tolerability, and safety of for�moterol dry powder and oral, slow�release theophylline in thetreatment of COPD. Chest 2002; 121:1058�69.

33. van Noord JA, Bantje TA, Eland ME, Korducki L, Cornelissen PJ.A randomised controlled comparison of tiotropium nd ipratropi�um in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease.The Dutch Tiotropium Study Group. Thorax 2000; 55:289�94.

34. Vincken W, van Noord JA, Greefhorst AP, Bantje TA, Kesten S,Korducki L, et al. Improved health outcomes in patients withCOPD during 1 yr’s treatment with tiotropium. Eur Respir J 2002;19:209�16.

35. Casaburi R, Mahler DA, Jones PW, Wanner A, San PG, ZuWallack RL, et al. A long�term evaluation of once�daily inhaledtiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2002; 19:217�24.

36. Ikeda A, Nishimura K, Koyama H, Izumi T. Bronchodilating effectsof combined therapy with clinical dosages of ipratropium bro�mide and salbutamol for stable COPD: comparison with iprat�ropium bromide alone. Chest 1995; 107:401�5.


37. Guyatt GH, Townsend M, Pugsley SO, Keller JL, Short HD, Taylor DW, et al. Bronchodilators in chronic air�flow limitation.Effects on airway function, exercise capacity, and quality of life.Am Rev Respir Dis 1987; 135:1069�74.

38. Mahler DA, Donohue JF, Barbee RA, Goldman MD, Gross NJ,Wisniewski ME, et al. Efficacy of salmeterol xinafoate in thetreatment of COPD. Chest 1999; 115:957�65.

39. Dahl R, Greefhorst LA, Nowak D, Nonikov V, Byrne AM, Thomson MH, et al. Inhaled formoterol dry powder versus iprat�ropium bromide in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:778�84.

40. Shim CS, Williams MH, Jr. Bronchodilator response to oralaminophylline and terbutaline versus aerosol albuterol in patientswith chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med 1983;75:697�701.

41. Lipworth BJ, McDevitt DG, Struthers AD. Hypokalemic and ECGsequelae of combined beta�agonist/diuretic therapy. Protectionby conventional doses of spironolactone but not triamterene.Chest 1990; 98:811�5.

42. Uren NG, Davies SW, Jordan SL, Lipkin DP. Inhaled bronchodila�tors increase maximum oxygen consumption in chronic left ven�tricular failure. Eur Heart J 1993; 14:744�50.

43. Khoukaz G, Gross NJ. Effects of salmeterol on arterial bloodgases in patients with stable chronic obstructive pulmonary dis�ease. Comparison with albuterol and ipratropium. Am J RespirCrit Care Med 1999; 160:1028�30.

44. Barnes PJ. Bronchodilators: basic pharmacology. In: CalverleyPMA, Pride NB, eds. Chronic obstructive pulmonary disease.London: Chapman and Hall, 1995:391�417.

45. Disse B, Speck GA, Rominger KL, Witek TJ, Jr., Hammer R. Tiotropium (Spiriva): mechanistical considerationsand clinical profile in obstructive lung disease. Life Sci 1999;64:457�64.

46. Anthonisen NR, Connett JE, Enright PL, Manfreda J.Hospitalizations and mortality in the Lung Health Study. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:333�9.

47. Aubier M. Pharmacotherapy of respiratory muscles. Clin ChestMed 1988; 9:311�24.

48. Moxham J. Aminophylline and the respiratory muscles: an alter�native view. Clin Chest Med 1988; 9:325�36.

49. Murciano D, Auclair MH, Pariente R, Aubier M. A randomized,controlled trial of theophylline in patients with severe chronicobstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1989; 320:1521�5.

50. McKay SE, Howie CA, Thomson AH, Whiting B, Addis GJ. Valueof theophylline treatment in patients handicapped by chronicobstructive lung disease. Thorax 1993; 48:227�32.

51. Taylor DR, Buick B, Kinney C, Lowry RC, McDevitt DG. The effi�cacy of orally administered theophylline, inhaled salbutamol, anda combination of the two as chronic therapy in the managementof chronic bronchitis with reversible air�flow obstruction. Am RevRespir Dis 1985; 131:747�51.

52. The COMBIVENT Inhalation Solution Study Group. Routine nebu�lized ipratropium and albuterol together are better than eitheralone in COPD. Chest 1997; 112:1514�21.

53. Gross N, Tashkin D, Miller R, Oren J, Coleman W, Linberg S.Inhalation by nebulization of albuterol�ipratropium combination(Dey combination) is superior to either agent alone in the treat�ment of chronic obstructive pulmonary disease. Dey CombinationSolution Study Group. Respiration 1998; 65:354�62.

54. van Noord JA, de Munck DR, Bantje TA, Hop WC, Akveld ML,Bommer AM. Long�term treatment of chronic obstructive pul�monary disease with salmeterol and the additive effect of iprat�ropium. Eur Respir J 2000; 15:878�85.

55. ZuWallack RL, Mahler DA, Reilly D, Church N, Emmett A, Rickard K, et al. Salmeterol plus theophylline combination thera�py in the treatment of COPD. Chest 2001; 119:1661�70.

56. Bellia V, Foresi A, Bianco S, Grassi V, Olivieri D, Bensi G, et al.Efficacy and safety of oxitropium bromide, theophylline and theircombination in COPD patients: a double�blind, randomized, mul�ticentre study (BREATH Trial). Respir Med 2002; 96:881�9.

57. Guyatt GH, Berman LB, Townsend M, Pugsley SO, Chambers LW. A measure of quality of life for clinical trials inchronic lung disease. Thorax 1987; 42:773�8.

58. Callahan CM, Dittus RS, Katz BP. Oral corticosteroid therapy forpatients with stable chronic obstructive pulmonary disease.A meta�analysis. Ann Intern Med 1991; 114:216�23.

59. Senderovitz T, Vestbo J, Frandsen J, Maltbaek N, Norgaard M,Nielsen C, et al. Steroid reversibility test followed by inhaledbudesonide or placebo in outpatients with stable chronicobstructive pulmonary disease. The Danish Society ofRespiratory Medicine. Respir Med 1999; 93:715�8.

60. Postma DS, Peters I, Steenhuis EJ, Sluiter HJ. Moderatelysevere chronic airflow obstruction. Can corticosteroids slowdown obstruction? Eur Respir J 1988; 1:22�6.

61. Postma DS, Steenhuis EJ, van der Weele LT, Sluiter HJ. Severechronic airflow obstruction: can corticosteroids slow down pro�gression? Eur J Respir Dis 1985; 67:56�64.

62. Decramer M, de Bock V, Dom R. Functional and histologic pic�ture of steroid�induced myopathy in chronic obstructive pul�monary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:1958�64.

63. Decramer M, Lacquet LM, Fagard R, Rogiers P. Corticosteroidscontribute to muscle weakness in chronic airflow obstruction.Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:11�6.

64. Decramer M, Stas KJ. Corticosteroid�induced myopathy involv�ing respiratory muscles in patients with chronic obstructive pul�monary disease or asthma. Am Rev Respir Dis 1992; 146:800�2.

65. The Lung Health Study Research Group. Effect of inhaled triam�cinolone on the decline in pulmonary function in chronicobstructive pulmonary disease: Lung Health Study II. N Engl JMed 2000; 343:1902�1909.

66. Mahler DA, Wire P, Horstman D, Chang CN, Yates J, Fischer T, et al. Effectiveness of fluticasone propionate and salmeterolcombination delivered via the Diskus device in the treatment ofchronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit CareMed 2002; 166(8):1084�91.

67. Jones PW, Willits LR, Burge PS, Calverley PM. Disease severityand the effect of fluticasone propionate on chronic obstructivepulmonary disease exacerbations. Eur Respir J 2003; 21:68�73.

68. Calverley P, Pauwels R, Vestbo J, Jones P, Pride N, Gulsvik A, et al. Combined salmeterol and fluticasone in the treatment ofchronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlledtrial. Lancet 2003; 361:449�56.

69. Szafranski W, Cukier A, Ramirez A, Menga G, Sansores R,Nahabedian S, et al. Efficacy and safety of budesonide/for�moterol in the management of chronic obstructive pulmonarydisease. Eur Respir J 2003; 21:74�81.

70. Johnell O, Pauwels R, Lofdahl CG, Laitinen LA, Postma DS, Pride NB, et al. Bone mineral density in patients with chronicobstructive pulmonary disease treated with budesonideTurbuhaler. Eur Respir J 2002; 19:1058�63.

71. NHLBI/WHO workshop report: global strategy for asthma man�agement and prevention. Washington, D.C.: Department ofHealth and Human Services, 2002: NIH Publication No. 02�2659.

72. Nichol KL, Margolis KL, Wuorenma J, Von Sternberg T. The effi�cacy and cost effectiveness of vaccination against influenzaamong elderly persons living in the community. N Engl J Med1994; 331:778�84.

73. Edwards KM, Dupont WD, Westrich MK, Plummer WD, Jr.,Palmer PS, Wright PF. A randomized controlled trial of cold�adapted and inactivated vaccines for the prevention of influenzaA disease. J Infect Dis 1994; 169:68�76.


74. Hak E, van Essen GA, Buskens E, Stalman W, de Melker RA. Isimmunising all patients with chronic lung disease in the commu�nity against influenza cost effective? Evidence from a generalpractice based clinical prospective cohort study in Utrecht, TheNetherlands. J Epidemiol Community Health 1998; 52:120�5.

75. Simberkoff MS, Cross AP, Al�Ibrahim M, Baltch AL, Geiseler PJ,Nadler J, et al. Efficacy of pneumococcal vaccine in high�riskpatients. Results of a Veterans Administration Cooperative Study.N Engl J Med 1986; 315:1318�27.

76. Williams JH, Jr., Moser KM. Pneumococcal vaccine and patientswith chronic lung disease. Ann Intern Med 1986; 104:106�9.

77. Davis AL, Aranda CP, Schiffman G, Christianson LC.Pneumococcal infection and immunologic response to pneumo�coccal vaccine in chronic obstructive pulmonary disease. A pilotstudy. Chest 1987; 92:204�12.

78. Francis RS, May JR, Spicer CC. Chemotherapy of bronchitis:influence of penicillin and tetracylcline administered daily, orintermittently for exacerbations. BMJ 1961; 2:979�985.

79. Francis RS, Spicer CC. Chemotherapy in chronic bronchitis:influence of daily penicillin and teracycline on exacerbations andtheir cost. A report to the research committee of the BritishTuberculosis Assoication by their Chronic Bronchitis subcommit�tee. BMJ 1960; 1:297�303.

80. Fletcher CM, Ball JD, Carstairs LW, Couch AHC, Crofton JM,Edge JR, et al. Value of chemoprophylaxis and chemotherapy inearly chronic bronchitis. A report to the Medical ResearchCouncil by their Working Party on trials of chemotherpay in earlychronic bronchitis. BMJ 1966; 1(5499):1317�1322.

81. Johnston RN, McNeill RS, Smith DH, Dempster MB, Nairn JR,Purvis MS, et al. Five�year winter chemoprophylaxis for chronicbronchitis. Br Med J 1969; 4:265�9.

82. Isada CM, Stoller JK. Chronic bronchitis: the role of antibiotics.In: Niederman MS, Sarosi GA, Glassroth J, eds. Respiratoryinfections: a scientific basis for management. London: WB Saunders, 1994:621�33.

83. Siafakas NM, Bouros D. Management of acute exacerbation ofchronic obstructive pulmonary disease. In: Postma DS, Siafakas NM, eds. Management of chronic obstructive pul"monary disease. Sheffield: ERS Monograph, 1998:264�77.

84. Allegra L, Cordaro CI, Grassi C. Prevention of acute exacerba�tions of chronic obstructive bronchitis with carbocysteine lysinesalt monohydrate: a multicenter, double�blind, placebo�con�trolled trial. Respiration 1996; 63:174�80.

85. Guyatt GH, Townsend M, Kazim F, Newhouse MT. A controlledtrial of ambroxol in chronic bronchitis. Chest 1987; 92:618�20.

86. Petty TL. The National Mucolytic Study. Results of a randomized,double�blind, placebo�controlled study of iodinated glycerol inchronic obstructive bronchitis. Chest 1990; 97:75�83.

87. Poole PJ, Black PN. Mucolytic agents for chronic bronchitis orchronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database SystRev 2000; 2: Available from URL www.update�software.com orwww.updatusa.com.

88. Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, Paoletti P, Gibson J, Howard P, et al. Optimal assessment and management of chron�ic obstructive pulmonary disease (COPD). The EuropeanRespiratory Society Task Force. Eur Respir J 1995; 8:1398�420.

89. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and careof patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)and asthma. Adopted by the ATS Board of Directors, November1986. Am Rev Respir Dis 1987; 136:225�44.

90. Hansen NC, Skriver A, Brorsen�Riis L, Balslov S, Evald T,Maltbaek N, et al. Orally administered N�acetylcysteine mayimprove general well�being in patients with mild chronic bronchi�tis. Respir Med 1994; 88:531�5.

91. British Thoracic Society Research Committee. Oral N�acetylcys�teine and exacerbation rates in patients with chronic bronchitisand severe airways obstruction. Thorax 1985; 40:832�5.

92. Boman G, Backer U, Larsson S, Melander B, Wahlander L. Oralacetylcysteine reduces exacerbation rate in chronic bronchitis:report of a trial organized by the Swedish Society for PulmonaryDiseases. Eur J Respir Dis 1983; 64:405�15.

93. Rasmussen JB, Glennow C. Reduction in days of illness afterlong�term treatment with N�acetylcysteine controlled�releasetablets in patients with chronic bronchitis. Eur Respir J 1988;1:351�5.

94. Collet JP, Shapiro P, Ernst P, Renzi T, Ducruet T, Robinson A.Effects of an immunostimulating agent on acute exacerbationsand hospitalizations in patients with chronic obstructive pul�monary disease. The PARI�IS Study Steering Committee andResearch Group. Prevention of Acute Respiratory Infection by anImmunostimulant. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:1719�24.

95. Anthonisen NR. OM�8BV for COPD. Am J Respir Crit Care Med1997; 156:1713�4.

96. Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, Fuller R, Gold PM, Hoffstein V,et al. Managing cough as a defense mechanism and as a symp�tom. A consensus panel report of the American College of ChestPhysicians. Chest 1998; 114:133S�181S.

97. Barbera JA, Roger N, Roca J, Rovira I, Higenbottam TW,Rodriguez�Roisin R. Worsening of pulmonary gas exchange withnitric oxide inhalation in chronic obstructive pulmonary disease.Lancet 1996; 347:436�40.

98. Jones AT, Evans TW. NO: COPD and beyond. Thorax 1997; 52Suppl 3:S16�21.

99. Watanabe S, Kanner RE, Cutillo AG, Menlove RL, Bachand RT, Jr., Szalkowski MB, et al. Long�term effect ofalmitrine bismesylate in patients with hypoxemic chronicobstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1989;140:1269�73.

100. Bardsley PA, Howard P, DeBacker W, Vermeire P, Mairesse M,Ledent C, et al. Two years treatment with almitrine bismesylatein patients with hypoxic chronic obstructive airways disease.Eur Respir J 1991; 4:308�10.

101. Winkelmann BR, Kullmer TH, Kneissl DG, Trenk D,Kronenberger H. Low�dose almitrine bismesylate in the treat�ment of hypoxemia due to chronic obstructive pulmonary dis�ease. Chest 1994; 105:1383�91.

102. Jennings AL, Davies AN, Higgins JP, Gibbs JS, Broadley KE. A systematic review of the use of opioids in the management ofdyspnoea. Thorax 2002; 57:939�44.

103. Eiser N, Denman WT, West C, Luce P. Oral diamorphine: lack ofeffect on dyspnoea and exercise tolerance in the «pink puffer»syndrome. Eur Respir J 1991; 4:926�31.

104. Young IH, Daviskas E, Keena VA. Effect of low dose nebulisedmorphine on exercise endurance in patients with chronic lungdisease. Thorax 1989; 44:387�90.

105. Woodcock AA, Gross ER, Gellert A, Shah S, Johnson M,Geddes DM. Effects of dihydrocodeine, alcohol, and caffeineon breathlessness and exercise tolerance in patients withchronic obstructive lung disease and normal blood gases. N Engl J Med 1981; 305:1611�6.

106. Rice KL, Kronenberg RS, Hedemark LL, Niewoehner DE.Effects of chronic administration of codeine and promethazineon breathlessness and exercise tolerance in patients withchronic airflow obstruction. Br J Dis Chest 1987; 81:287�92.

107. Poole PJ, Veale AG, Black PN. The effect of sustained�releasemorphine on breathlessness and quality of life in severe chronicobstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med1998; 157:1877�80.

108. American Thoracic Society. Pulmonary rehabilitation�1999. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1666�82.

109. Fishman AP. Pulmonary rehabilitation research. Am J Respir CritCare Med 1994; 149:825�33.


110. Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence�basedguidelines. ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation GuidelinesPanel. American College of Chest Physicians. AmericanAssociation of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation.Chest 1997; 112:1363�96.

111. Lacasse Y, Wong E, Guyatt GH, King D, Cook DJ, Goldstein RS.Meta�analysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructivepulmonary disease. Lancet 1996; 348:1115�9.

112. Goldstein RS, Gort EH, Stubbing D, Avendano MA, Guyatt GH.Randomised controlled trial of respiratory rehabilitation. Lancet1994; 344:1394�7.

113. Wijkstra PJ, Van Altena R, Kraan J, Otten V, Postma DS, Koeter GH. Quality of life in patients with chronic obstructivepulmonary disease improves after rehabilitation at home. EurRespir J 1994; 7:269�73.

114. O’Donnell DE, McGuire M, Samis L, Webb KA. The impact ofexercise reconditioning on breathlessness in severe chronic air�flow limitation. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:2005�13.

115. Lake FR, Henderson K, Briffa T, Openshaw J, Musk AW. Upper�limb and lower�limb exercise training in patients with chronicairflow obstruction. Chest 1990; 97:1077�82.

116. Ries AL, Ellis B, Hawkins RW. Upper extremity exercise trainingin chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1988; 93:688�92.

117. Martinez FJ, Vogel PD, Dupont DN, Stanopoulos I, Gray A,Beamis JF. Supported arm exercise vs unsupported arm exer�cise in the rehabilitation of patients with severe chronic airflowobstruction. Chest 1993; 103:1397�402.

118. Wijkstra PJ, Ten Vergert EM, van Altena R, Otten V, Kraan J,Postma DS, et al. Long term benefits of rehabilitation at homeon quality of life and exercise tolerance in patients with chronicobstructive pulmonary disease. Thorax 1995; 50:824�8.

119. Berry MJ, Rejeski WJ, Adair NE, Zaccaro D. Exercise rehabilita�tion and chronic obstructive pulmonary disease stage. Am JRespir Crit Care Med 1999; 160:1248�53.

120. Foglio K, Bianchi L, Bruletti G, Battista L, Pagani M, Ambrosino N. Long�term effectiveness of pulmonary rehabilita�tion in patients with chronic airway obstruction. Eur Respir J1999; 13:125�32.

121. Young P, Dewse M, Fergusson W, Kolbe J. Improvements inoutcomes for chronic obstructive pulmonary disease (COPD)attributable to a hospital�based respiratory rehabilitation pro�gramme. Aust N Z J Med 1999; 29:59�65.

122. Griffiths TL, Burr ML, Campbell IA, Lewis�Jenkins V, Mullins J,Shiels K, et al. Results at 1 year of outpatient multidisciplinarypulmonary rehabilitation: a randomised controlled trial. Lancet2000; 355:362�8.

123. McGavin CR, Gupta SP, Lloyd EL, McHardy GJ. Physical reha�bilitation for the chronic bronchitic: results of a controlled trialof exercises in the home. Thorax 1977; 32:307�11.

124. Wedzicha JA, Bestall JC, Garrod R, Garnham R, Paul EA, Jones PW. Randomized controlled trial of pulmonary rehabilita�tion in severe chronic obstructive pulmonary disease patients,stratified with the MRC dyspnoea scale. Eur Respir J 1998;12:363�9.

125. Singh SJ, Morgan MD, Scott S, Walters D, Hardman AE.Development of a shuttle walking test of disability in patientswith chronic airways obstruction. Thorax 1992; 47:1019�24.

126. Mahler DA. Pulmonary rehabilitation. Chest 1998; 113:263S�268S.

127. American College of Sports Medicine position stand. The rec�ommended quantity and quality of exercise for developing andmaintaining cardiorespiratory and muscular fitness in healthyadults. Med Sci Sports Exerc 1990; 22:265�74.

128. Behnke M, Taube C, Kirsten D, Lehnigk B, Jorres RA,Magnussen H. Home�based exercise is capable of preserving

hospital�based improvements in severe chronic obstructive pul�monary disease. Respir Med 2000; 94:1184�91.

129. Finnerty JP, Keeping I, Bullough I, Jones J. The effectiveness ofoutpatient pulmonary rehabilitation in chronic lung disease: arandomized controlled trial. Chest 2001; 119:1705�10.

130. Green RH, Singh SJ, Williams J, Morgan MD. A randomisedcontrolled trial of four weeks versus seven weeks of pulmonaryrehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax2001; 56:143�5.

131. Ries AL, Kaplan RM, Myers R, Prewitt LM. Maintenance afterpulmonary rehabilitation in chronic lung disease: a randomizedtrial. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:880�8.

132. Belman MJ, Botnick WC, Nathan SD, Chon KH. Ventilatory loadcharacteristics during ventilatory muscle training. Am J RespirCrit Care Med 1994; 149:925�9.

133. Lotters F, van Tol B, Kwakkel G, Gosselink R. Effects of con�trolled inspiratory muscle training in patients with COPD: ameta�analysis. Eur Respir J 2002; 20:570�6.

134. Bernard S, Whittom F, Leblanc P, Jobin J, Belleau R, Berube C,et al. Aerobic and strength training in patients with chronicobstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med1999; 159:896�901.

135. Schols AM, Soeters PB, Dingemans AM, Mostert R, Frantzen PJ, Wouters EF. Prevalence and characteristics ofnutritional depletion in patients with stable COPD eligible forpulmonary rehabilitation. Am Rev Respir Dis 1993; 147:1151�6.

136. Engelen MP, Schols AM, Baken WC, Wesseling GJ, Wouters EF.Nutritional depletion in relation to respiratory and peripheralskeletal muscle function in out�patients with COPD. Eur Respir J 1994; 7:1793�7.

137. Wilson DO, Rogers RM, Wright EC, Anthonisen NR. Bodyweight in chronic obstructive pulmonary disease. The NationalInstitutes of Health Intermittent Positive�Pressure BreathingTrial. Am Rev Respir Dis 1989; 139:1435�8.

138. Schols AM, Slangen J, Volovics L, Wouters EF. Weight loss is areversible factor in the prognosis of chronic obstructive pul�monary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1791�7.

139. Gray�Donald K, Gibbons L, Shapiro SH, Macklem PT, Martin JG.Nutritional status and mortality in chronic obstructive pul�monary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:961�6.

140. Gorecka D, Gorzelak K, Sliwinski P, Tobiasz M, Zielinski J. Effectof long�term oxygen therapy on survival in patients with chronicobstructive pulmonary disease with moderate hypoxaemia.Thorax 1997; 52:674�9.

141. Efthimiou J, Fleming J, Gomes C, Spiro SG. The effect of sup�plementary oral nutrition in poorly nourished patients withchronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis1988; 137:1075�82.

142. Rogers RM, Donahoe M, Costantino J. Physiologic effects oforal supplemental feeding in malnourished patients with chron�ic obstructive pulmonary disease. A randomized control study.Am Rev Respir Dis 1992; 146:1511�7.

143. Whittaker JS, Ryan CF, Buckley PA, Road JD. The effects ofrefeeding on peripheral and respiratory muscle function in mal�nourished chronic obstructive pulmonary disease patients. AmRev Respir Dis 1990; 142:283�8.

144. Yeh SS, DeGuzman B, Kramer T. Reversal of COPD�associatedweight loss using the anabolic agent oxandrolone. Chest 2002;122:421�8.

145. Weisberg J, Wanger J, Olson J, Streit B, Fogarty C, Martin T, et al. Megestrol acetate stimulates weight gain and ventilationin underweight COPD patients. Chest 2002; 121:1070�8.

146. Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM. The St George’sRespiratory Questionnaire. Respir Med 1991; 85 Suppl B:25�31; discussion 33�7.


147. Ware JE, Jr., Sherbourne CD. The MOS 36�item short�formhealth survey (SF�36). I. Conceptual framework and item selec�tion. Med Care 1992; 30:473�83.

148. Goldstein RS, Gort EH, Guyatt GH, Feeny D. Economic analysisof respiratory rehabilitation. Chest 1997; 112:370�9.

149. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis andcare of patients with chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:S77�121.

150. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Continuous or nocturnaloxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease:a clinical trial. Ann Intern Med 1980; 93:391�8.

151. Tarpy SP, Celli BR. Long�term oxygen therapy. N Engl J Med1995; 333:710�4.

152. Report of the Medical Research Council Working Party. Longterm domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pul�monale complicating chronic bronchitis and emphysema.Lancet 1981; 1:681�6.

153. Weitzenblum E, Sautegeau A, Ehrhart M, Mammosser M,Pelletier A. Long�term oxygen therapy can reverse the progres�sion of pulmonary hypertension in patients with chronicobstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1985;131:493�8.

154. Zielinski J, Tobiasz M, Hawrylkiewicz I, Sliwinski P, Palasiewicz G. Effects of long�term oxygen therapy on pul�monary hemodynamics in COPD patients: a 6�year prospectivestudy. Chest 1998; 113:65�70.

155. Petty TL. Supportive therapy in COPD. Chest 1998; 113:256S�262S.

156. Petty TL, O’Donohue WJ, Jr. Further recommendations for pre�scribing, reimbursement, technology development, andresearch in long�term oxygen therapy. Summary of the FourthOxygen Consensus Conference, Washington, D.C., October15–16, 1993. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:875�7.

157. Pelletier�Fleury N, Lanoe JL, Fleury B, Fardeau M. The cost oftreating COPD patients with long�term oxygen therapy in aFrench population. Chest 1996; 110:411�6.

158. Heaney LG, McAllister D, MacMahon J. Cost minimisationanalysis of provision of oxygen at home: are the drug tariffguidelines cost effective? BMJ 1999; 319:19�23.

159. Gong H, Jr. Air travel and oxygen therapy in cardiopulmonarypatients. Chest 1992; 101:1104�13.

160. Berg BW, Dillard TA, Rajagopal KR, Mehm WJ. Oxygen supple�mentation during air travel in patients with chronic obstructivelung disease. Chest 1992; 101:638�41.

161. Gong H, Jr., Tashkin DP, Lee EY, Simmons MS. Hypoxia�altitudesimulation test. Evaluation of patients with chronic airwayobstruction. Am Rev Respir Dis 1984; 130:980�6.

162. Christensen CC, Ryg M, Refvem OK, Skjonsberg OH.Development of severe hypoxaemia in chronic obstructive pul�monary disease patients at 2,438 m (8,000 ft) altitude. EurRespir J 2000; 15:635�9.

163. Muir JF. Pulmonary rehabilitation in chronic respiratory insufficien�cy. 5. Home mechanical ventilation. Thorax 1993; 48:1264�73.

164. Simonds AK. Negative pressure ventilation in acute hypercap�nic chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1996;51:1069�70.

165. Corrado A, Gorini M, Villella G, De Paola E. Negative pressureventilation in the treatment of acute respiratory failure: an oldnoninvasive technique reconsidered. Eur Respir J 1996;9:1531�44.

166. Shapiro SH, Ernst P, Gray�Donald K, Martin JG, Wood�Dauphinee S, Beaupre A, et al. Effect of negative pressure ven�tilation in severe chronic obstructive pulmonary disease. Lancet1992; 340:1425�9.

167. Hillberg RE, Johnson DC. Noninvasive ventilation. N Engl J Med1997; 337:1746�52.

168. Strumpf DA, Millman RP, Carlisle CC, Grattan LM, Ryan SM,Erickson AD, et al. Nocturnal positive�pressure ventilation vianasal mask in patients with severe chronic obstructive pul�monary disease. Am Rev Respir Dis 1991; 144:1234�9.

169. Casanova C, Celli BR, Tost L, Soriano E, Abreu J, Velasco V, et al. Long�term controlled trial of nocturnal nasal positive pres�sure ventilation in patients with severe COPD. Chest 2000;118:1582�90.

170. Clini E, Sturani C, Rossi A, Viaggi S, Corrado A, Donner CF, et al. The Italian multicentre study on noninvasive ventilation inchronic obstructive pulmonary disease patients. Eur Respir J2002; 20:529�38.

171. Elliott MW. Noninvasive ventilation in chronic ventilatory failuredue to chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J2002; 20:511�4.

172. Consensus conference report. Clinical indications for non�inva�sive positive pressure ventilation in chronic respiratory failuredue to restrictive lung disease, COPD, and nocturnal hypoventi�lation. Chest 1999; 116:521�34.

173. Mehran RJ, Deslauriers J. Indications for surgery and patientwork�up for bullectomy. Chest Surg Clin N Am 1995; 5:717�34.

174. Hughes JA, MacArthur AM, Hutchison DC, Hugh�Jones P. Longterm changes in lung function after surgical treatment of bul�lous emphysema in smokers and ex�smokers. Thorax 1984;39:140�2.

175. Laros CD, Gelissen HJ, Bergstein PG, Van den Bosch JM,Vanderschueren RG, Westermann CJ, et al. Bullectomy forgiant bullae in emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 1986;91:63�70.

176. Cooper JD, Trulock EP, Triantafillou AN, Patterson GA, Pohl MS,Deloney PA, et al. Bilateral pneumectomy (volume reduction)for chronic obstructive pulmonary disease. J ThoracCardiovasc Surg 1995; 109:106�16; discussion 116�9.

177. Criner G, Cordova FC, Leyenson V, Roy B, Travaline J,Sudarshan S, et al. Effect of lung volume reduction surgery ondiaphragm strength. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1578�85.

178. Martinez FJ, de Oca MM, Whyte RI, Stetz J, Gay SE, Celli BR.Lung�volume reduction improves dyspnea, dynamic hyperinfla�tion, and respiratory muscle function. Am J Respir Crit CareMed 1997; 155:1984�90.

179. Fessler HE, Permutt S. Lung volume reduction surgery and air�flow limitation. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:715�22.

180. Cooper JD, Patterson GA, Sundaresan RS, Trulock EP, Yusen RD, Pohl MS, et al. Results of 150 consecutive bilaterallung volume reduction procedures in patients with severeemphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112:1319�29;discussion 1329�30.

181. Russi EW, Stammberger U, Weder W. Lung volume reductionsurgery for emphysema. Eur Respir J 1997; 10:208�18.

182. Gelb AF, McKenna RJ, Jr., Brenner M, Schein MJ, Zamel N,Fischel R. Lung function 4 years after lung volume reductionsurgery for emphysema. Chest 1999; 116:1608�15.

183. Brenner M, McKenna RJ, Jr., Gelb AF, Fischel RJ, Wilson AF.Rate of FEV1 change following lung volume reduction surgery.Chest 1998; 113:652�9.

184. National Emphysema Treatment Trial Research Group. Patientsat high risk of death after lung�volume�reduction surgery. N Engl J Med 2001; 345:1075�83.

185. Elpern EH, Behner KG, Klontz B, Warren WH, Szidon JP, Kesten S. Lung volume reduction surgery: an analysis of hospi�tal costs. Chest 1998; 113:896�9.

186. Albert RK, Lewis S, Wood D, Benditt JO. Economic aspects oflung volume reduction surgery. Chest 1996; 110:1068�71.

187. Geddes D, Davies M, Koyama H, Hansell D, Pastorino U, Pepper J, et al. Effect of lung�volume�reduction surgery in patientswith severe emphysema. N Engl J Med 2000; 343:239�45.


188. Benditt JO, Albert RK. Surgical options for patients withadvanced emphysema. Clin Chest Med 1997; 18:577�93.

189. The National Emphysema Treatment Trial Research Group.Rationale and design of The National Emphysema TreatmentTrial: a prospective randomized trial of lung volume reductionsurgery. Chest 1999; 116:1750�61.

190. Trulock EP. Lung transplantation. Am J Respir Crit Care Med1997; 155:789�818.

191. Theodore J, Lewiston N. Lung transplantation comes of age. N Engl J Med 1990; 322:772�4.

192. Hosenpud JD, Bennett LE, Keck BM, Fiol B, Boucek MM,Novick RJ. The Registry of the International Society for Heartand Lung Transplantation: fifteenth official report�1998. J HeartLung Transplant 1998; 17:656�68.

193. Annual report of the US scientific registry for transplant recipi�ents and the Organ Procurement and Transplantation Network.Transplant data: 1988–1994. Washington, D.C.: Division ofTransplantation, Health Resources and Services Administration,US Department of Health and Human Services, 1995.

194. Hosenpud JD, Bennett LE, Keck BM, Edwards EB, Novick RJ. Effect of diagnosis on survival benefit of lung trans�plantation for end�stage lung disease. Lancet 1998; 351:24�7.

195. Maurer JR, Frost AE, Estenne M, Higenbottam T, Glanville AR.International guidelines for the selection of lung transplant can�didates. The International Society for Heart and LungTransplantation, the American Thoracic Society, the AmericanSociety of Transplant Physicians, the European RespiratorySociety. Transplantation 1998; 66:951�6.

196. Ramsey SD, Patrick DL, Albert RK, Larson EB, Wood DE, Raghu G. The cost�effectiveness of lung transplantation. A pilotstudy. University of Washington Medical Center Lung TransplantStudy Group. Chest 1995; 108:1594�601.

197. Al MJ, Koopmanschap MA, van Enckevort PJ, Geertsma A, van der Bij W, de Boer WJ, et al. Cost�effectiveness of lungtransplantation in The Netherlands: a scenario analysis. Chest1998; 113:124�30.

198. van Enckevort PJ, Koopmanschap MA, Tenvergert EM,Geertsma A, van der Bij W, de Boer WJ, et al. Lifetime costs oflung transplantation: estimation of incremental costs. HealthEcon 1997; 6:479�89.

199. van Enckevort PJ, TenVergert EM, Bonsel GJ, Geertsma A, van der Bij W, de Boer WJ, et al. Technology assessment of theDutch Lung Transplantation Program. Int J Technol AssessHealth Care 1998; 14:344�56.


ВВЕДЕНИЕ

При ХОБЛ часто наблюдаются обострения1–4. У больныхс легким и среднетяжелым течением ХОБЛ обострениясопровождаются усилением одышки, часто связаны сусилением кашля и продукцией мокроты, и медицин�ская помощь при этом может оказываться в амбулатор�ных условиях5. При ухудшении бронхиальной проходи�мости требуется интенсификация медицинского посо�бия. Во время обострений у больных с крайне тяжелойХОБЛ наблюдается острая дыхательная недостаточ�ность, лечение которой приводит к существеннымзатратам системы здравоохранения. Больничнаялетальность пациентов, поступивших в стационар поповоду обострения ХОБЛ, составляет около 10%, аотдаленные результаты лечения являются неблагопри�ятными. В течение 1 года смертность достигает 40%6–9,а у больных старше 65 лет она даже выше (до 59%)9. Этипоказатели варьируют от страны к стране в зависимос�

ти от системы здравоохранения и наличия коек интен�сивной терапии.

Наиболее частыми причинами обострений(табл. 5�4�1) являются инфекция респираторного трак�та10–14 и атмосферные поллютанты15, однако причину тре�ти обострений идентифицировать не удается. Данные ороли бактериальной инфекции, которая, как полагают, яв�ляется основной причиной обострений, противоречи�вы10–14,16–20. Состояниями, которые могут имитироватьобострения, являются пневмония, застойная сердечнаянедостаточность, пневмоторакс, выпот в плевральнойполости, тромбоэмболия легочной артерии и аритмии.

ДИАГНОЗ И ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

Анамнез

Усиление одышки – основной симптом обострения – ча�сто сопровождается наличием хрипов и стеснения вгрудной клетке, усилением кашля и отхождения мокро�ты, изменением ее цвета и/или вязкости, а также повы�шением температуры. Также могут проявляться и другиенеспецифические симптомы, такие как недомогание,бессонница, слабость, депрессия и спутанное сознание.Говорить о наступлении обострения могут снижение пе�реносимости физической нагрузки, повышение темпе�ратуры и/или вновь возникшие рентгенологические из�менения, имеющие отношение к патологии легких. Уве�личение количества выделяемой мокроты, а такжеприобретение ею гнойного характера указывают на бак�териальную причину, как и предыдущие указания на хро�ническое отделение бронхиального секрета4,14.

Оценка степени тяжести

Оценка степени тяжести обострения базируется на изу�чении анамнеза больного перед обострением, симпто�мах, физикальном обследовании, легочных функцио�нальных тестах, газах артериальной крови и других ла�бораторных исследованиях (табл. 5�4�2). Необходимополучить информацию о частоте и тяжести приступов


Компонент 4: ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ


• Обострения, требующие медицинского вмешатель�ства, являются важными клиническими событиямидля больного ХОБЛ.

• Наиболее частыми причинами обострения являют�ся инфекция респираторного тракта и атмосфер�ные поллютанты, однако в одной трети случаев тя�желых обострений причина может быть не установ�лена (уровень доказательности В).

• Ингаляционные бронхолитики (особенно ингаляци�онные β2�агонисты и/или антихолинергическиепрепараты), теофиллин и системные, предпочти�тельно таблетированные ГКС являются эффектив�ными средствами лечения обострений ХОБЛ (уро�вень доказательности А).

• Больным, которые переносят обострение с клини�ческими признаками респираторной инфекции(увеличение количества мокроты или изменение еецвета и/или лихорадка), может быть показано лече�ние антибиотиками (уровень доказательности В).

• Неинвазивная интермиттирующая вентиляция с по�ложительным давлением (НИВПД) при леченииобострений улучшает газовый состав и рН крови,уменьшает госпитальную смертность, снижает по�требность в искусственной вентиляции легких и ин�тубации и снижает длительность пребывания боль�ного в стационаре (уровень доказательности А).

Первичные • Трахеобронхиальная инфекция• Загрязнение воздуха

Вторичные • Пневмония• Тромбоэмболия легочных артерий• Пневмоторакс• Переломы ребер/травма грудной клетки• Неправильное использование седативных препаратов,

наркотиков, β�блокаторов• Сердечная недостаточность (правого и/или левого желудочка)

или аритмии

Таблица 5�4�1. Общие причины обострений ХОБЛ

одышки и кашля, объеме и цвете мокроты и ограничениифизической активности. Необходимо сравнить, если этовозможно, предыдущие легочные тесты и показатели га�зов крови с данными, полученными во время обострения,поскольку изменения в показателях более важны, чем ихабсолютные значения. Таким образом, врач должен про�сить больного предоставить, если это возможно, данныепоследнего обследования при поступлении в стационарпо поводу обострения. При очень тяжелом течении ХОБЛнаиболее важным признаком тяжелого обострения явля�ется изменение реакции больного, что служит показани�ем к его немедленной госпитализации.

Исследование функции легких. Измерение дажепростых легочных функциональных показателей можетбыть трудной задачей для тяжелобольного человека.В общем, если ПСВ < 100 л/мин или ОФВ1 < 1 л, то этоуказывает на тяжелое обострение21–23, за исключениемслучаев тяжелого хронического ограничения скоростивоздушного потока. Например, ОФВ1 на уровне 0,75 лили РаО2/FiО2 (FiO2 – концентрация кислорода во вды�хаемом газе) 32 кПа (240 мм рт. ст.) может хорошо пере�носиться лицами с тяжелой ХОБЛ, которые живут с эти�ми показателями в стабильном состоянии, в то времякак подобные параметры для тех, у кого в стабильномсостоянии имеются чуть б�ольшие значения, напримерОФВ1 ~ 0,9 л или РаО2/FiО2 ~ 38 кПа (282 мм рт. ст.), мо�гут указывать на тяжелое обострение24.

Газы артериальной крови. В стационаре при тяже�лом обострении ХОБЛ определение уровня газов арте�риальной крови является обязательным. Если при дыха�нии комнатным воздухом РаО2 < 8 кПа (60 мм рт. ст.)и/или SaO2 < 90% (причем РаСО2 может и превышать, ине превышать 6,7 кПа), то это указывает на дыхательнуюнедостаточность. Кроме того, если РаО2 < 6,7 кПа(50 мм рт. ст.), РаСО2 > 9,3 кПа (70 мм рт. ст.) и рН < 7,3,то это указывает на угрожающее жизни состояние, кото�рое требует оказания интенсивной терапии25.

Рентгенография грудной клетки и ЭКГ. Рентгено�графия грудной клетки (в передней и боковой проекциях)применяется для выявления альтернативного диагноза,который может обусловливать симптомы обострения.При том что анамнез и физикальные данные могут бытьтрудными для интерпретации, особенно если гиперинф�ляция легких скрывает сопутствующие симптомы сердеч�

ных заболеваний, многие проблемы могут быть разреше�ны с помощью рентгенографии грудной клетки и ЭКГ. ЭКГпомогает в диагностике гипертрофии правого желудочка,аритмий и эпизодов ишемии. Тромбоэмболию легочнойартерии бывает очень трудно отличить от обостренияХОБЛ, особенно при тяжелой форме заболевания, так какгипертрофия правого желудочка и широкие ветви легоч�ной артерии могут приводить к неправильной интерпре�тации результатов ЭКГ и рентгеновского исследования.Лучшими методами выявления тромбоэмболии легочнойартерии у больных ХОБЛ являются спиральная КТ, ангио�пульмонография и, возможно, определение D�димера, вто время как оценка вентиляционно�перфузионного от�ношения не дает полезной информации. Подозреватьтромбоэмболию легочной артерии следует также принизком артериальном давлении и невозможности увели�чить РаO2 выше 8 кПа, несмотря на высокопоточную окси�генотерапию. Если имеются серьезные указания натромбоэмболию, ее лечение необходимо проводить па�раллельно с лечением обострения ХОБЛ.

Другие лабораторные тесты. При исследованиикрови может выявляться полицитемия (гематокрит>55%) или анемия. Количество лейкоцитов обычно неочень информативно. Наличие гнойной мокроты приобострении является достаточным основанием для на�чала антибактериальной терапии. Наиболее распрост�раненными возбудителями при обострении ХОБЛ явля�ются Streptococcus pneumoniae, Haemophilis influenzae иMoraxella catarrhalis. Если ответа на начальное антибак�териальное лечение нет, необходим посев мокроты нафлору и исследование антибиограммы. Биохимическиеисследования могут показать, является ли причинойобострения электролитное(ые) нарушение(я) (гипонат�риемия, гипокалиемия и т.д.), декомпенсация сахарногодиабета или нарушение питания (белковый дефицит), атакже могут говорить о метаболическом ацидозе.

ЛЕЧЕНИЕ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ

Интерес к домашнему лечению больных с терминальны�ми стадиями ХОБЛ в последнее время повышается, хотяэкономические исследования этого вопроса дают неод�нозначные результаты. В четырех рандомизированныхклинических исследованиях было показано, что помощьв домашних условиях, осуществляемая медицинскимисестрами, является эффективной и может быть альтер�нативой госпитализации у ряда больных при обостренииХОБЛ без дыхательной недостаточности, сопровождаю�щейся ацидозом. Однако точных критериев выбора до�машней помощи или помощи в условиях стационара нет;они зависят от условий оказания медицинской помо�щи26–29. Основной важнейшей проблемой остается во�прос о том, когда лечить обострения дома, а когда необ�ходима госпитализация.

Алгоритм, приведенный на рис. 5�4�1, может помочьпри лечении обострения в домашних условиях; при этомрекомендуется ступенчатый подход30–33.


Анамнестические особенности Признаки тяжести обострений• Длительность ухудшения симптомов • Использование вспомогательных

или появление новых симптомов дыхательных мышц• Количество предыдущих эпизодов • Парадоксальные движения

обострения/госпитализации грудной клетки• Текущий режим лечения • Усугубление или появление

центрального цианоза• Гемодинамическая нестабильность• Признаки правожелудочковой

недостаточности

• Снижение возбудимости

Таблица 5�4�2. Анамнестические особенности и признаки тяжести обострений ХОБЛ

Бронхолитическая терапия

Лечение в домашних условиях обострения ХОБЛ вклю�чает в себя увеличение дозы и/или частоты проводя�щейся бронхолитической терапии (уровень доказа�тельности А). Если до этого не применялись антихоли�нергические препараты, их включают в терапию до техпор, пока состояние не улучшится. В более тяжелыхслучаях может назначаться высокодозная небулайзер�ная терапия в режиме по потребности в течение не�скольких дней, если имеется соответствующий небу�лайзер. Однако после купирования острого эпизодадлительное применение небулайзера для рутинной те�рапии не рекомендуется.

Глюкокортикостероиды

Системные ГКС с успехом применяются для леченияобострений ХОБЛ. Они сокращают время наступленияремиссии и помогают восстановить функцию легких бо�лее быстро34–36 (уровень доказательности А). Возмож�ность их применения должна рассматриваться приОФВ1 < 50% от должного. Рекомендуется преднизолонв дозе 40 мг в сутки в течение 10 дней (уровень доказа�тельности D). В одном из широкомасштабных исследо�ваний показано, что будесонид в ингаляционной формечерез небулайзер может быть альтернативой таблетиро�ванным ГКС при лечении обострения, не сопровождаю�щегося ацидозом37.

Антибиотики

Антибиотики эффективны тогда, когда у больного с уси�лившейся одышкой и кашлем нарастает объем и гной�ность отходящей мокроты4 (уровень доказатель�ности В). Выбор препарата должен производиться взависимости от чувствительности микроорганизмов, впервую очередь S. pneumoniae, H. influenzae и M. сa"tarrhalis.

ЛЕЧЕНИЕ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

Риск смерти при обострении ХОБЛ напрямую связан сразвитием респираторного ацидоза, наличия значимыхсопутствующих заболеваний и необходимости вентиля�ционного пособия6. У больных без указанных обстоя�тельств риск смерти меньше, однако больные с тяжелойХОБЛ в любом случае часто требуют госпитализации.

Попытки лечения таких больных полностью в амбула�торных условиях не слишком успешны38; гораздо боль�ший успех достигается при помещении их вначале в па�лату неотложной терапии, а затем, по возвращении до�мой, обеспечение активной социальной поддержкой исистемой медицинской помощи на дому39. Многочис�ленные рандомизированные контролируемые исследо�вания подтверждают, что такой путь является безопас�ной альтернативой госпитализации, хотя, скорее всего,

такая схема лечения применяется только в ~25% случаевнаправления в стационар по поводу ХОБЛ*. Экономиярасходов на госпитализацию40 дает дополнительныесредства для организации работы бригады медицинскихсестер, осуществляющих ведение больных ХОБЛ в ам�булаторных условиях. Однако детализированный анализэкономической эффективности такой схемы ещепредстоит провести.

В табл. 5�4�3 представлен ряд критериев для обсле�дования и лечения в условиях стационара при обостре�нии ХОБЛ. Некоторые больные требуют немедленногопомещения в отделение интенсивной терапии (ОИТ)(табл. 5�4�4). Госпитализация больного в общее илиспециализированное респираторное ОИТ имеет смысл,если имеются необходимое оборудование и обученныйперсонал, способный успешно определять и вести боль�ных с острой дыхательной недостаточностью.


Рис. 5�4�1. Алгоритм лечения обострения ХОБЛ вдомашних условиях

Начать или усилитьбронхолитическую терапию.Рассмотреть возможностьприменения антибиотиков

Повторная оценка состояниячерез несколько часов

Прекращение обострения или улучшение

клинических признаков и симптомов

Продолжить лечение.Уменьшить терапию, когда

будет возможно

Пересмотретьдолгосрочный план

лечения

Обострение сохраняется,улучшения нет

Добавить системные(таблетированные) ГКС

Повторная оценкасостояния черезнесколько часов

Ухудшение клиническихпризнаков и симптомов

Госпитализация

* Здесь описана схема, аналогов которой нет в нашей стране.Больной не госпитализируется в отделение, а поступает в па�лату интенсивной терапии, где проводит от 12 до 24 ч и приулучшении состояния возвращается домой. При отсутствииулучшения больной переводится в отделение. Термин «госпи�тализация» в данном случае применяется для обозначенияпоступления больного в отделение – Прим. пер.).

Стационар

Первые действия, которые надо осуществить при поме�щении больного в стационар, – обеспечить его контро�лируемой оксигенотерапией и определить, является лиобострение жизнеугрожающим. Если оно является тако�вым, то больного немедленно госпитализируют в ОИТ.В других случаях пациент может получать терапию в от�делении, как указано в табл. 5�4�5.

Контролируемая оксигенотерапия. Оксигенотера�пия является краеугольным камнем в стационарном ле�чении больных с обострением ХОБЛ. Достичь адекват�

ного уровня оксигенации, т.е. РаО2 > 8 кПа (60 мм рт. ст.)или SaO2 > 90%, легко при неосложненном обострении,однако незаметно может возникнуть накопление СO2при минимальных изменениях симптомов. Газы артери�альной крови должны быть измерены через 30 мин по�сле начала оксигенотерапии для того, чтобы убедиться вадекватной оксигенации без накопления СO2 (возникно�вения ацидоза). Маски Вентури являются более прием�лемыми устройствами для контролируемой подачи кис�лорода по сравнению с назальными канюлями, однакоони чаще плохо переносятся больными.

Бронхолитическая терапия. Короткодействующиеβ2�агонисты обычно более предпочтительны для леченияобострения ХОБЛ30,31,41 (уровень доказательности А).Если желаемого эффекта при их применении не наблю�дается, рекомендуется добавление антихолинергичес�ких препаратов, несмотря на то, что данные об эффек�тивности такой комбинации противоречивы. Несмотряна широкое клиническое применение аминофиллина,его роль в лечении обострения ХОБЛ остается неуточ�ненной. В большинстве исследований, посвященныхаминофиллину, показано минимальное улучшение ле�гочных объемов без ухудшения газообмена42,43. При бо�лее тяжелых обострениях назначение пероральных иливнутривенных метилксантинов показано. В то же времярекомендуется тщательное мониторирование сыворо�точного теофиллина для того, чтобы избежать побочныхэффектов при применении метилксантинов42,44–46.

Глюкокортикостероиды. Как добавление к бронхо�литической терапии рекомендуется назначать таблети�рованные или внутривенные ГКС (плюс по необходимос�ти антибиотики и оксигенотерапия) при лечении обост�рения ХОБЛ в условиях стационара35,36 (уровень дока�зательности А). Точная доза, которая должна бытьрекомендована при этом, неизвестна, однако высокиедозы связаны со значимыми побочными эффектами. Ра�зумным компромиссом между эффективностью и безо�пасностью являются дозы от 30 до 40 мг преднизолона вдень от 10 до 14 дней (уровень доказательности D).Более длительное назначение препаратов не приводит кусилению эффективности и увеличивает риск развитияпобочных эффектов.

Антибиотики эффективны тогда, когда у больного сусилившейся одышкой и кашлем нарастает объем игнойность отходящей мокроты4 (уровень доказатель�ности В). Выбор препарата должен производитьсяв зависимости от чувствительности микроорганизмов,в первую очередь S. pneumoniae, H. influenzae иM. сatarrhalis.

Вентиляционное пособие. Основными целями вен�тиляционного пособия у больных с обострением, стра�дающими крайне тяжелой ХОБЛ (стадия IV), являютсяснижение смертности и показателей болезненности, атакже уменьшение симптомов болезни. Вентиляцион�ное пособие включает как неинвазивную вентиляцию спомощью приборов, создающих либо отрицательное,либо положительное давление, так и традиционную


• Значительное увеличение интенсивности симптомов, таких как внезапноеразвитие одышки в покое

• Предшествующая обострению тяжелая ХОБЛ• Возникновение новых клинических проявлений (например, цианоза,

периферических отеков)• Невозможность купировать обострение первоначально используемыми

лекарственными средствами• Серьезные сопутствующие заболевания• Впервые проявившиеся аритмии• Диагностическая неопределенность• Пожилой возраст• Недостаточная помощь дома

* Должны учитываться местные условия.

Таблица 5�4�3. Показания к госпитализации дляобследования или лечения обострений ХОБЛ*

• Тяжелая одышка с неадекватным ответом на начальную экстренную терапию• Спутанное сознание, заторможенность, кома• Персистирующая или усугубляющаяся гипоксемия (PaO2 < 5,3 кПа,

или 40 мм рт. ст.), и/или тяжелая/ухудшающаяся гиперкапния (PaCO2 > 8 кПа, или 60 мм рт. ст.), и/или тяжелый/ухудшающийся респираторный ацидоз (pH < 7,25), несмотря на оксигенотерапию и неинвазивную вентиляцию легких


Таблица 5�4�4. Показания для направления в блокинтенсивной терапии пациентов с обострениямиХОБЛ*

• Оцените тяжесть симптомов, газы крови, рентгенограмму грудной клетки• Назначьте управляемую оксигенотерапию и повторите измерения газов

артериальной крови через 30 мин• Бронхолитики:

– увеличьте дозы или частоту приема– комбинируйте β2�агонисты и антихолинергические препараты– используйте спейсеры или компрессорные небулайзеры– рассмотрите возможность внутривенного введения аминофиллина,

если необходимо• Добавьте пероральные или внутривенные ГКС• При признаках бактериальной инфекции рассмотрите возможность

перорального или внутривенного введения антибиотиков• В течение всего периода терапии:– мониторируйте баланс жидкости и питательных веществ– рассматривайте возможность подкожного введения гепарина– выявляйте и лечите сочетанные состояния (например, сердечнуюнедостаточность, аритмии)– тщательно мониторируйте состояние пациента


Таблица 5�4�5. Лечение тяжелых, но не жизнеугрожающих обострений ХОБЛ в отделении скорой помощи или в больнице*

искусственную вентиляцию легких с помощью оро/назо�трахеальной трубки или через трахеостому.

Неинвазивная вентиляция легких. НИВПД изучаласьво многих неконтролируемых и 5 контролируемых ран�домизированных исследованиях у больных с острой ды�хательной недостаточностью47,48. Они показали весьмаположительный результат со степенью успеха 80–85%49.Объединенные данные этих исследований свидетельст�вуют о том, что НИВПД повышает рН, уменьшает РаСO2,снижает интенсивность одышки в первые 4 ч лечения, атакже сокращает срок госпитализации (уровень дока�зательности А). Более важным является то, что леталь�ность (или частота интубации, если нет данных о леталь�ности) снижается с помощью такого метода лечения50–53.Однако НИВПД можно применять не для всех больных(табл. 5�4�6)49.

Искусственная вентиляция легких. Во время обост�рения ХОБЛ патологические процессы в легких, включаябронхоспазм, воспаление в дыхательных путях, повы�шенную секрецию слизи и потерю эластической тяги,мешают достижению пассивной остаточной емкостилегких в конце выдоха, увеличивая динамическую гипер�инфляцию54. Как результат этих процессов эластическаяпороговая нагрузка, которую называют также внутрен�ним (intrinsic), или автоположительным давлением в кон�це выдоха (PEEPi), действует на инспираторные мышцыв начале вдоха и увеличивает работу дыхания. В связи сэтим больные, у которых, несмотря на агрессивнуюфармакологическую терапию, наблюдается нараста�ющая дыхательная недостаточность, а также жизнеуг�рожающие ацидотические изменения и/или нарушениементальной функции, являются прямыми кандидатамидля традиционной искусственной вентиляции легких.Показания для начала искусственной вентиляции легкихво время обострения представлены в табл. 5�4�7, при�чем первое из них является самым частым и важным.В табл. 5�4�8 детализируются факторы, обусловлива�ющие успех инвазивной вентиляции. Наиболее широкоприменяются три вентиляционных режима – вспомога�тельная контролируемая вентиляция, вентиляция с под�держкой давлением, вентиляция с поддержкой давлени�ем в сочетании с интермиттирующей принудительнойвентиляцией55.

Применение искусственной вентиляции у больныхтерминальными стадиями ХОБЛ зависит от возможнойобратимости имеющегося состояния, желаний больно�го и наличия соответствующего персонала и оборудо�вания интенсивной терапии. Основными опасностямиискусственной вентиляции являются присоединяющая�ся при вентиляции пневмония (особенно если присут�ствуют мультирезистентные микроорганизмы), баро�травма, трудности в переводом на спонтанное дыхание.В противоположность некоторым мнениям следует ска�зать, что смертность среди больных ХОБЛ с дыхатель�ной недостаточностью не выше, чем среди пациентов,которым проводят искусственную вентиляцию по дру�гим причинам.

Анализ данных по большой группе больных ХОБЛ(Северная Америка), которым проводилась искусствен�ная вентиляция по поводу дыхательной недостаточнос�ти, показал, что больничная летальность составляет17–30%58. Неблагоприятные исходы в течение 12 меспосле вентиляции были особенно высоки среди тех, укоторых до вентиляции наблюдались плохие показателифункции легких (ОФВ1 < 30% от должного), имелись не�респираторные сопутствующие заболевания, имелисьограничения в передвижении. Больные, которые не име�ли диагноза ХОБЛ до вентиляции, имели дыхательнуюнедостаточность вследствие потенциально обратимогопроцесса (такого как инфекция) или были относительноподвижны и не пользовались длительной оксигенотера�пией, чувствовали себя на удивление хорошо после вен�


Критерии включения• Одышка от умеренной до тяжелой с использованием вспомогательных

дыхательных мышц и парадоксальным движением живота.• Ацидоз от умеренного до тяжелого (pH ≤ 7,35) и гиперкапния (PaCO2 > 6 кПа,

или 45 мм рт. ст.)57.• Частота дыхательных движений >25 в минуту.

Критерии исключения (может присутствовать любой из них)• Остановка дыхания.• Сердечно�сосудистая нестабильность (гипотензия, аритмии, инфаркт миокарда)• Сонливость, неполноценный умственный статус, неспособность пациента к

сотрудничеству с медицинским персоналом.• Высокий риск аспирации, вязкий или обильный бронхиальный секрет.• Недавняя лицевая или гастроэзофагеальная хирургическая операция.• Черепно�лицевая травма, некорригируемая назофарингеальная патология.• Ожоги.• Чрезмерное ожирение.

Таблица 5�4�6. Показания и относительныепротивопоказания для НИВПД47,56

• Тяжелая одышка с использованием вспомогательных дыхательных мышц и парадоксальным движением живота.

• Частота дыхательных движений >35 в минуту.• Жизнеугрожающая гипоксемия (PaO2 < 5,3 кПа, или 40 мм рт. ст., или PaO2/FiO2 <

< 200 мм рт. ст.). • Тяжелый ацидоз (pH < 7,25) и гиперкапния (PaCO2 > 8 кПа, или 60 мм рт. ст.).• Остановка дыхания.• Сонливость, нарушенный ментальный статус.• Сердечно�сосудистые осложнения (гипотензия, шок, сердечная

недостаточность).• Другие осложнения (метаболические аномалии, сепсис,

пневмония, тромбоэмболия легочных артерий, баротравма, массивный плевральный выпот).

• Неудача НИВПД или выполнения одного из критериев исключения (см. табл. 5�4�6).

Обозначения: FiO2 – концентрация кислорода во вдыхаемом газе.

Таблица 5�4�7. Показания к инвазивнойвентиляции легких

• Цивилизованное отношение к хронической инвалидизации.• Ожидание позитивных результатов терапии.• Финансовые возможности (особенно финансирование блока интенсивной

терапии). • Ощущение возможности выздоровления.• Инвазивная вентиляция легких – обычная медицинская практика.• Желание пациента, если оно было высказано.

Таблица 5�4�8. Факторы, определяющие успехинвазивной вентиляции легких

тиляционного пособия. Трудные решения о примененииискусственной вентиляции могут быть приняты легче,если удается получить от самого пациента ясныеуказания по поводу лечения – «предварительныераспоряжения» (см. также сноску на с. 66).

Прекращение искусственной вентиляции легких (от�лучение от аппарата) может быть особенно трудной иопасной задачей у больных с ХОБЛ. Наиболее значимымобстоятельством, обусловливающим зависимость отвентиляции, является баланс между респираторным на�полнением и и возможностью респираторных мышцсправляться с ним59. В отличие от этого легочный газооб�мен сам по себе не является основной проблемой у боль�ных ХОБЛ60–62. Прекращение искусственной вентиляцииможет стать очень трудным и длительным процессом, ивыбор метода остается предметом споров63,64. И кон�троль давлением, и сеанс с применением Т�трубки укора�чивают время отлучения, если клинический протокол со�ставлен корректно (уровень доказательности А). Дляоблегчения процесса отлучения у больных ХОБЛ при ост�рой или хронической дыхательной недостаточности при�меняется неинвазивная вентиляция58. По сравнению синвазивной вентиляцией в режиме поддержки давлени�ем НИВПД укорачивает время отлучения, уменьшаетсроки пребывания в ОИТ, снижает частоту возникнове�ния нозокомиальной пневмонии и улучшает показатель60�дневной выживаемости. Такие же результаты получе�ны при применении НИВПД после экстубации у больныхс гиперкапнической дыхательной недостаточностью65

(уровень доказательности С).Другие мероприятия. В стационаре должно также

проводиться следующее лечение: введение жидкости

(необходимо тщательное мониторирование водного ба�ланса); питание (необходимо дополнительное питание,если у больного одышка затрудняет процесс приема пи�щи); применение низкомолекулярного гепарина (как приналичии, так и при отсутствии тромбоэмболий в анамне�зе) при обездвиженности, полицитемии или дегидрата�ции; дренаж бронхиального дерева (путем стимуляциикашля и малообъемного форсированного выдоха, как прилечении в домашних условиях). У больных, выделяющихболее 25 мл мокроты в сутки, или у больных с долевымателектазом может быть полезной ручная или механичес�кая перкуссия грудной клетки.

Выписка из стационара и дальнейшее наблюдение

По поводу оптимальных сроков госпитализации у кон�кретного больного с обострением ХОБЛ клиническихданных существует недостаточно1,66,67. Критерии выпис�ки, основанные на мнении специалистов и некоторомколичестве исследований, приведены в табл. 5�4�9.В табл. 5�4�10 перечислены пункты, по которым следу�ет оценивать больного в течение от 4 до 6 нед после вы�писки. После этого наблюдение происходит по правиламведения больных стабильной ХОБЛ, включая рекоменда�ции по отказу от курения, мониторирование эффективно�сти каждого лекарства и изменений спирометрическихпараметров39. При условии посещения больных меди�цинскими сестрами на дому возможна более ранняя вы�писка после обострения ХОБЛ без риска увеличения ча�стоты повторных госпитализаций29,68–70.

Если во время госпитализации развивается гипоксе�мия, необходимо исследование газов крови при выпис�ке и во время посещения больного на дому. Если гипо�ксемия сохраняется, требуется назначение длительнойоксигенотерапии в домашних условиях. Тяжесть остройгипоксемии во время обострения не может быть основа�нием для принятия решения о длительной оксигеноте�рапии на дому.

Перед выпиской следует рассмотреть вопрос о воз�можностях предупреждений дальнейших обострений:особое внимание следует уделить противогриппознойвакцинации, осведомленности о текущей терапии(включая технику ингаляций71,72) и признакам, указыва�ющим на развитие обострений.

Фармакотерапию следует назначать с учетом ее воз�можности предупреждать обострения. Необходимо об�суждение социальных проблем, и если пациент имеетзначимую стойкую инвалидизацию, следует определитьосновное лицо, которое будет осуществлять уход за па�циентом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. Regueiro CR, Hamel MB, Davis RB, Desbiens N, Connors AF, Jr.,

Phillips RS. A comparison of generalist and pulmonologist care forpatients hospitalized with severe chronic obstructive pulmonarydisease: resource intensity, hospital costs, and survival. SUPPORT


• Потребность в ингаляционных β2�агонистах не чаще чем каждые 4 ч.

• Способность больного самостоятельно передвигаться по комнате.

• Больной способен принимать пищу и спать без частых пробуждений из�за одышки.

• Клиническая стабильность состояния в течение 12–24 ч.

• Стабильные значения газов артериальной крови в течение 12–24 ч.

• Пациент (или лицо, оказывающее помощь на дому) полностью понимаетправильную схему приема препаратов.

• Решены вопросы дальнейшего наблюдения за больным (например, посещениябольного медицинской сестрой, снабжение кислородом и продовольствием).

• Пациент, семья и врач уверены, что пациент может успешно управляться в быту.

Таблица 5�4�9. Критерии выписки пациента из стационара после обострения ХОБЛ

• Оценка способности жить в привычном окружении.

• Измерение ОФВ1.

• Повторная оценка техники ингаляций.

• Оценка понимания рекомендованного режима лечения.

• Оценка необходимости длительной оксигенотерапии и/или домашнегонебулайзера (для пациентов с крайне тяжелой ХОБЛ).

Таблица 5�4�10. Оценка в ходе последующегонаблюдения спустя 4–6 нед после выпискипациента из стационара после обострения ХОБЛ

Investigators. Study to Understand Prognoses and Preferences forOutcomes and Risks of Treatment. Am J Med 1998; 105:366�72.

2. Gibson PG, Wlodarczyk JH, Wilson AJ, Sprogis A. Severe exacerba�tion of chronic obstructive airways disease: health resource use ingeneral practice and hospital. J Qual Clin Pract 1998; 18:125�33.

3. Warren PM, Flenley DC, Millar JS, Avery A. Respiratory failurerevisited: acute exacerbations of chronic bronchitis between1961–68 and 1970–76. Lancet 1980; 1:467�70.

4. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations ofchronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987;106:196�204.

5. Thompson AB, Mueller MB, Heires AJ, Bohling TL, Daughton D,Yancey SW, et al. Aerosolized beclomethasone in chronic bronchi�tis. Improved pulmonary function and diminished airway inflam�mation. Am Rev Respir Dis 1992; 146:389�95.

6. Connors AF, Jr., Dawson NV, Thomas C, Harrell FE, Jr., Desbiens N, Fulkerson WJ, et al. Outcomes following acute exac�erbation of severe chronic obstructive lung disease. The SUP�PORT investigators (Study to Understand Prognoses andPreferences for Outcomes and Risks of Treatments). Am J RespirCrit Care Med 1996; 154:959�67.

7. Kong GK, Belman MJ, Weingarten S. Reducing length of stay forpatients hospitalized with exacerbation of COPD by using a prac�tice guideline. Chest 1997; 111:89�94.

8. Fuso L, Incalzi RA, Pistelli R, Muzzolon R, Valente S, Pagliari G, et al. Predicting mortality of patients hospitalized for acutely exac�erbated chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med 1995;98:272�7.

9. Seneff MG, Wagner DP, Wagner RP, Zimmerman JE, Knaus WA.Hospital and 1�year survival of patients admitted to intensive careunits with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonarydisease. JAMA 1995; 274:1852�7.

10. MacFarlane JT, Colville A, Guion A, Macfarlane RM, Rose DH.Prospective study of aetiology and outcome of adult lower�respi�ratory�tract infections in the community. Lancet 1993; 341:511�4.

11. Smith CB, Kanner RE, Golden CA, Klauber MR, Renzetti AD, Jr.Effect of viral infections on pulmonary function in patients withchronic obstructive pulmonary diseases. J Infect Dis 1980;141:271�80.

12. Soler N, Torres A, Ewig S, Gonzalez J, Celis R, El�Ebiary M, et al.Bronchial microbial patterns in severe exacerbations of chronicobstructive pulmonary disease (COPD) requiring mechanicalventilation. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1498�505.

13. Wilson R. The role of infection in COPD. Chest 1998; 113:242S�248S.

14. Stockley RA, O’Brien C, Pye A, Hill SL. Relationship of sputumcolor to nature and outpatient management of acute exacerba�tions of COPD. Chest 2000; 117:1638�45.

15. Anderson HR, Spix C, Medina S, Schouten JP, Castellsague J,Rossi G, et al. Air pollution and daily admissions for chronicobstructive pulmonary disease in 6 European cities: results fromthe APHEA project. Eur Respir J 1997; 10:1064�71.

16. Chodosh S, McCarty J, Farkas S, Drehobl M, Tosiello R, Shan M,et al. Randomized, double�blind study of ciprofloxacin andcefuroxime axetil for treatment of acute bacterial exacerbationsof chronic bronchitis. The Bronchitis Study Group. Clin Infect Dis1998; 27:722�9.

17. Walsh EE, Falsey AR, Hennessey PA. Respiratory syncytial andother virus infections in persons with chronic cardiopulmonarydisease. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:791�5.

18. Mogulkoc N, Karakurt S, Isalska B, Bayindir U, Celikel T, Korten V, et al. Acute purulent exacerbation of chronic obstruc�tive pulmonary disease and Chlamydia pneumoniae infection.Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:349�53.

19. Murphy TF, Sethi S, Klingman KL, Brueggemann AB, Doern GV.Simultaneous respiratory tract colonization by multiple strains ofnontypeable Haemophilus influenzae in chronic obstructive pul�

monary disease: implications for antibiotic therapy. J Infect Dis1999; 180:404�9.

20. Miravitlles M, Espinosa C, Fernandez�Laso E, Martos JA,Maldonado JA, Gallego M. Relationship between bacterial florain sputum and functional impairment in patients with acute exac�erbations of COPD. Study Group of Bacterial Infection in COPD.Chest 1999; 116:40�6.

21. Emerman CL, Effron D, Lukens TW. Spirometric criteria for hos�pital admission of patients with acute exacerbation of COPD.Chest 1991; 99:595�9.

22. Emerman CL, Lukens TW, Effron D. Physician estimation of FEV1in acute exacerbation of COPD. Chest 1994; 105:1709�12.

23. Emerman CL, Cydulka RK. Use of peak expiratory flow rate inemergency department evaluation of acute exacerbation ofchronic obstructive pulmonary disease. Ann Emerg Med 1996;27:159�63.

24. Barbera JA, Roca J, Ferrer A, Felez MA, Diaz O, Roger N, et al.Mechanisms of worsening gas exchange during acute exacerba�tions of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J1997; 10:1285�91.

25. Emerman CL, Connors AF, Lukens TW, Effron D, May ME.Relationship between arterial blood gases and spirometry inacute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.Ann Emerg Med 1989; 18:523�7.

26. Davies L, Wilkinson M, Bonner S, Calverley PM, Angus RM.«Hospital at home» versus hospital care in patients with exacer�bations of chronic obstructive pulmonary disease: prospectiverandomised controlled trial. BMJ 2000; 321:1265�8.

27. Ojoo JC, Moon T, McGlone S, Martin K, Gardiner ED, Greenstone MA, et al. Patients’ and carers’ preferences in twomodels of care for acute exacerbations of COPD: results of arandomised controlled trial. Thorax 2002; 57:167�9.

28. Skwarska E, Cohen G, Skwarski KM, Lamb C, Bushell D, Parker S, et al. Randomized controlled trial of supported dis�charge in patients with exacerbations of chronic obstructive pul�monary disease. Thorax 2000; 55:907�12.

29. Hernandez C, Casas A, Escarrabill J, Alonso J, Puig�Junoy J,Farrero E, et al. Home hospitalisation of exacerbated chronicobstructive pulmonary disease patients. Eur Respir J 2003;21:58�67.

30. Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, Paoletti P, Gibson J, Howard P, et al. Optimal assessment and management of chron�ic obstructive pulmonary disease (COPD). The EuropeanRespiratory Society Task Force. Eur Respir J 1995; 8:1398�420.

31. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and careof patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am JRespir Crit Care Med 1995; 152:S77�121.

32. Sachs FL. Chronic bronchitis. Clin Chest Med 1981; 2:79�89.33. Celli BR. Current thoughts regarding treatment of chronic

obstructive pulmonary disease. Med Clin North Am 1996;80:589�609.

34. Thompson WH, Nielson CP, Carvalho P, Charan NB, Crowley JJ.Controlled trial of oral prednisone in outpatients with acute COPDexacerbation. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:407�12.

35. Davies L, Angus RM, Calverley PM. Oral corticosteroids inpatients admitted to hospital with exacerbations of chronicobstructive pulmonary disease: a prospective randomised con�trolled trial. Lancet 1999; 354:456�60.

36. Niewoehner DE, Erbland ML, Deupree RH, Collins D, Gross NJ,Light RW, et al. Effect of systemic glucocorticoids on exacerba�tions of chronic obstructive pulmonary disease. Department ofVeterans Affairs Cooperative Study Group. N Engl J Med 1999;340:1941�7.

37. Maltais F, Ostinelli J, Bourbeau J, Tonnel AB, Jacquemet N,Haddon J, et al. Comparison of nebulized budesonide and oralprednisolone with placebo in the treatment of acute exacerba�tions of chronic obstructive pulmonary disease: a randomizedcontrolled trial. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:698�703.


38. Shepperd S, Harwood D, Jenkinson C, Gray A, Vessey M,Morgan P. Randomised controlled trial comparing hospital athome care with inpatient hospital care. I: three month follow upof health outcomes. BMJ 1998; 316:1786�91.

39. Gravil JH, Al�Rawas OA, Cotton MM, Flanigan U, Irwin A,Stevenson RD. Home treatment of exacerbations of chronicobstructive pulmonary disease by an acute respiratory assess�ment service. Lancet 1998; 351:1853�5.

40. Soderstrom L, Tousignant P, Kaufman T. The health and costeffects of substituting home care for inpatient acute care: areview of the evidence. CMAJ 1999; 160:1151�5.

41. The COPD Guidelines Group of the Standards of CareCommittee of the BTS. BTS guidelines for the management ofchronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1997; 52 Suppl 5:S1�28.

42. Barbera JA, Reyes A, Roca J, Montserrat JM, Wagner PD,Rodriguez�Roisin R. Effect of intravenously administered amino�phylline on ventilation/perfusion inequality during recovery fromexacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am RevRespir Dis 1992; 145:1328�33.

43. Mahon JL, Laupacis A, Hodder RV, McKim DA, Paterson NA,Wood TE, et al. Theophylline for irreversible chronic airflow limi�tation: a randomized study comparing n of 1 trials to standardpractice. Chest 1999; 115:38�48.

44. Lloberes P, Ramis L, Montserrat JM, Serra J, Campistol J, Picado C, et al. Effect of three different bronchodilators duringan exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. EurRespir J 1988; 1:536�9.

45. Murciano D, Aubier M, Lecocguic Y, Pariente R. Effects of theo�phylline on diaphragmatic strength and fatigue in patients withchronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1984;311:349�53.

46. Emerman CL, Connors AF, Lukens TW, May ME, Effron D.Theophylline concentrations in patients with acute exacerbationof COPD. Am J Emerg Med 1990; 8:289�92.

47. Lightowler JV, Wedzicha JA, Elliott MW, Ram FS. Non�invasivepositive pressure ventilation to treat respiratory failure resultingfrom exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease:Cochrane systematic review and meta�analysis. Bmj 2003;326:185.

48. Meyer TJ, Hill NS. Noninvasive positive pressure ventilation totreat respiratory failure. Ann Intern Med 1994; 120:760�70.

49. Consensus conference report. Clinical indications for non�inva�sive positive pressure ventilation in chronic respiratory failuredue to restrictive lung disease, COPD, and nocturnal hypoventi�lation. Chest 1999; 116:521�34.

50. Bott J, Carroll MP, Conway JH, Keilty SE, Ward EM, Brown AM, et al. Randomised controlled trial of nasal ventilation in acuteventilatory failure due to chronic obstructive airways disease.Lancet 1993; 341:1555�7.

51. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, Lofaso F, Conti G, Rauss A,et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronicobstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1995; 333:817�22.

52. Kramer N, Meyer TJ, Meharg J, Cece RD, Hill NS. Randomized,prospective trial of noninvasive positive pressure ventilation inacute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1799�806.

53. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Early use of non�invasive ventila�tion for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonarydisease on general respiratory wards: a multi�centre randomisedcontrolled trial. Lancet 2000; 355:1931�5.

54. Rossi A, Gottfried SB, Higgs BD, Zocchi L, Grassino A, Milic�Emili J. Respiratory mechanics in mechanically ventilatedpatients with respiratory failure. J Appl Physiol 1985; 58:1849�58.

55. Esteban A, Anzueto A, Alia I, Gordo F, Apezteguia C, Palizas F, et al. How is mechanical ventilation employed in the intensive

care unit? An international utilization review. Am J Respir CritCare Med 2000; 161:1450�8.

56. American Thoracic Society. International ConsensusConferences in Intensive Care Medicine: noninvasive positivepressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir CritCare Med 2001; 163(1):283�91.

57. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Non�invasive ventilation in acuteexacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: longterm survival and predictors of in�hospital outcome. Thorax2001; 56:708�12.

58. Keenan SP, Kernerman PD, Cook DJ, Martin CM, McCormack D,Sibbald WJ. Effect of noninvasive positive pressure ventilation onmortality in patients admitted with acute respiratory failure: ameta�analysis. Crit Care Med 1997; 25:1685�92.

59. Purro A, Appendini L, De Gaetano A, Gudjonsdottir M, Donner CF, Rossi A. Physiologic determinants of ventilatordependence in long�term mechanically ventilated patients. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1115�23.

60. Torres A, Reyes A, Roca J, Wagner PD, Rodriguez�Roisin R.Ventilation�perfusion mismatching in chronic obstructive pul�monary disease during ventilator weaning. Am Rev Respir Dis1989; 140:1246�50.

61. Beydon L, Cinotti L, Rekik N, Radermacher P, Adnot S, Meignan M, et al. Changes in the distribution of ventilation andperfusion associated with separation from mechanical ventilationin patients with obstructive pulmonary disease. Anesthesiology1991; 75:730�8.

62. Nava S, Ambrosino N, Clini E, Prato M, Orlando G, Vitacca M, et al. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning ofpatients with respiratory failure due to chronic obstructive pul�monary disease. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med1998; 128:721�8.

63. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, Alia I, Solsona JF, Valverdu I, et al.A comparison of four methods of weaning patients frommechanical ventilation. Spanish Lung Failure CollaborativeGroup. N Engl J Med 1995; 332:345�50.

64. Brochard L, Rauss A, Benito S, Conti G, Mancebo J, Rekik N, et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal fromventilatory support during weaning from mechanical ventilation.Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:896�903.

65. Hilbert G, Gruson D, Portel L, Gbikpi�Benissan G, Cardinaud JP.Noninvasive pressure support ventilation in COPD patients withpostextubation hypercapnic respiratory insufficiency. Eur Respir J 1998; 11:1349�53.

66. Kessler R, Faller M, Fourgaut G, Mennecier B, Weitzenblum E.Predictive factors of hospitalization for acute exacerbation in aseries of 64 patients with chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:158�64.

67. Mushlin AI, Black ER, Connolly CA, Buonaccorso KM, Eberly SW.The necessary length of hospital stay for chronic pulmonary dis�ease. JAMA 1991; 266:80�3.

68. Cotton MM, Bucknall CE, Dagg KD, Johnson MK, MacGregor G,Stewart C, et al. Early discharge for patients with exacerbationsof chronic obstructive pulmonary disease: a randomized con�trolled trial. Thorax 2000; 55:902�6.

69. Hughes SL, Weaver FM, Giobbie�Hurder A, Manheim L,Henderson W, Kubal JD, et al. Effectiveness of team�managedhome�based primary care: a randomized multicenter trial. Jama2000; 284:2877�85.

70. Hermiz O, Comino E, Marks G, Daffurn K, Wilson S, Harris M.Randomised controlled trial of home based care of patients withchronic obstructive pulmonary disease. Bmj 2002; 325:938.

71. Stoller JK, Lange PA. Inpatient management of chronic obstruc�tive pulmonary disease. Respir Care Clin N Am 1998; 4:425�38.

72. Peach H, Pathy MS. Follow�up study of disability among elderlypatients discharged from hospital with exacerbations of chronicbronchitis. Thorax 1981; 36:585�9.


ГЛАВА

6

ДАЛЬНЕЙШИЕИССЛЕДОВАНИЯ

Лучшее понимание молекулярных и клеточных пато�генетических механизмов ХОБЛ позволит открыть многоновых направлений для фундаментальных и клиническихисследований. Необходимы улучшенные методы ранне�го выявления, новые подходы к применению прицельнойфармакотерапии, способы идентификации «чувстви�тельных» курильщиков и более эффективные способылечения обострения.

Ниже приведены некоторые рекомендации по даль�нейшим исследованиям и будущие цели дальнейшегоизучения проблемы, которые призваны стимулироватьусилия ученых всего мира. Перед исследователями от�крыто множество путей для научных поисков.■ Пока не будет достигнуто лучшее понимание причин�

ных механизмов ХОБЛ, определение ХОБЛ и ее взаи�мосвязь с другими обструктивными заболеваниямилегких останутся противоречивыми. Диагностическиепризнаки ХОБЛ должны быть определены лучше.

■ Стадии и течение ХОБЛ варьируют от больного к боль�ному. Требуется оценка клинической приемлемостичетырехстадийной классификации, изложенной в до�кладе GOLD.

■ Требуется разработка суррогатных маркеров воспа�ления, с помощью которых можно будет предсказатьклиническую пользу новых методов лечения и профи�лактики ХОБЛ; такие маркеры, возможно, будут бази�роваться на анализе мокроты (клетки, медиаторы, эн�зимы) или конденсата выдыхаемого воздуха (липид�ные медиаторы, реактивные формы кислорода, цито�кины).

■ Необходима информация о клеточных и молекулярныхмеханизмах, участвующих в воспалении при стабиль�ной ХОБЛ и ее обострениях. Должны быть проведенысравнения воспалительных ответов у некурящих, быв�ших курильщиков и курильщиков, страдающих ХОБЛили без нее. Необходимо изучение механизмов, от�ветственных за персистенцию воспалительного отве�та при ХОБЛ. Почему воспаление при ХОБЛ плохо от�вечает на терапию ГКС и какое лечение помимо ГКСможет эффективно подавлять такое воспаление – вотпроблемы, исследование которых могло бы привестик разработке новых методов лечения.

■ Необходима разработка стандартизированных мето�дов изучения распространенности, болезненности исмертности для того, чтобы страны могли планироватьбудущее увеличение необходимости медицинской по�мощи с учетом роста больных ХОБЛ. Особенно это не�обходимо для развивающихся стран с ограниченнымиресурсами здравоохранения.

■ Для различных популяций, подвергающихся воздейст�вию факторов риска, необходимы продолжительныеисследования течения ХОБЛ. Такие работы помогут

изучить патогенез болезни, идентифицировать допол�нительные генетические факторы, определяющие раз�витие ХОБЛ, и определить, каким образом они взаимо�действуют с факторами окружающей среды у различ�ных популяций больных. Требуется уточнение причинтого, почему не все курильщики заболевают ХОБЛ.

■ Необходимо получение данных по использованию,стоимости и относительной распространенности ме�дицинских и немедицинских средств для преодоленияХОБЛ, особенно в странах, где курение и другие фак�торы риска широко распространены. Следует наде�яться, что эти сведения будут иметь влияние на поли�тику здравоохранения и решения по финансирова�нию. Поскольку возможности лечения ХОБЛ возраста�ют, необходимо проведение более интенсивных ис�следований, чтобы помочь медицинским работниками руководителям здравоохранения выбрать наиболеедейственные и экономически эффективные способыведения этой болезни. Особого внимания требуют ме�тоды и стратегии внедрения программ лечения ХОБЛв развивающихся странах.

■ Помимо спирометрии, рекомендованной для оценки имониторирования ХОБЛ, необходимо развитие и изу�чение в клинической практике других методов иссле�дования. Необходимы оценка и внедрение воспроиз�водимых и недорогих методов (например, тесты подъ�ема по лестнице) для применения в развивающихсястранах. Спирометры должны обеспечивать эконо�мичное и точное измерение при работе на них относи�тельно неподготовленного оператора.

■ Поскольку ХОБЛ обратима не полностью (при сущест�вующих методах терапии) и имеет медленно прогрес�сирующее течение, становится все более важнымидентифицировать ранние стадии заболевания, прикоторых лечение наиболее эффективно. Требуетсяразработка консенсуса по стандартным методам рас�познавания и определения болезни на начальных эта�пах. Необходимы данные, которые покажут, эффек�тивны или нет скрининговые исследования для разра�ботки мероприятий по лечению ХОБЛ.

■ Первичная профилактика при ХОБЛ является одной изважнейших задач GOLD. Существует настоятельнаянеобходимость изучения наиболее экономичных пу�тей уменьшения распространенности курения табакав общей популяции, и особенно среди молодежи. Су�щественного развития и улучшения требуют страте�гии предупреждения начала курения и методы отказаот курения. Необходимо изучение влияния факторовриска и мер снижения вреда от нарастающего загряз�нения воздуха, урбанизации, рецидивирующих дет�ских инфекций и употребления местных эквивалентовтабака. Для уменьшения вредного воздействия за�

94 ДАЛЬНЕЙШИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава 6: ДАЛЬНЕЙШИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

грязнения воздуха дома и улучшения вентиляции жи�лищ требуются программы снижения использованиябиомассы в качестве топлива для приготовления пи�щи и отопления в тех странах, где они используются.

■ Требуется определение специальных компонентовэффективного обучения больных ХОБЛ. Например,неизвестно, нужно ли им предоставлять индивидуаль�ный план самоведения и снижают ли такие планыстоимость медицинской помощи или улучшают исхо�ды обострений. Учитывая нарастающие проблемы,создаваемые ХОБЛ для общественного здравоохра�нения, представляется важным развитие и оценка эф�фективности обучения врачей проблемам ХОБЛ,включая профилактику, диагностику и лечение.

■ Необходимы исследования, направленные на изуче�ние роли обучения как необходимого компонента ле�гочной реабилитации. Экономическая эффективностьреабилитационных программ еще не определена, по�этому требуется оценка возможностей использованияресурсов и медицинских результатов реабилитацион�ных программ, которые предоставляются вне крупныхобразовательных центров в условиях стационаров.Нужна оценка критериев отбора больных для реабили�тации, параллельно с методами модификации про�грамм с целью их индивидуализации.

■ Сбор и оценка данных по классификации обостренийХОБЛ по степени тяжести будет стимулировать стан�дартизацию элементов данной классификации, темболее, что в клинических исследованиях результатылечения часто оцениваются по частоте обострений.Требуется дальнейшее изучение этических принциповподдержания жизни и более глубокий взгляд на сте�реотипы, которые не позволяют обсуждать такуюхрупкую проблему, наряду с определением потребно�стей больных ХОБЛ в терминальных стадиях.

■ Имеется крайняя необходимость разработки ле�карств, которые способны контролировать симптомыи предупреждать прогрессирование ХОБЛ. В этом от�ношении имеется некоторый прогресс, и сейчас рядклассов лекарств находится на доклинических иликлинических испытаниях.Бронхолитики являются основным видом лечения в

качестве симптоматической терапии. Ожидаются новыекороткодействующие и длительнодействующие бронхо�литики. В результате выявления различных подтипов му�скариновых рецепторов начался поиск их более селек�тивных антагонистов. Тиотропия бромид – новое лекар�ство, испытанное в широких клинических исследовани�ях, – является четвертичным аммониевым соединением,сходным с ипратропия бромидом, однако имеет уни�кальное свойство кинетической селективности и оченьбольшую продолжительность действия. Селективныеингибиторы фосфодиэстеразы IV могут сочетать брон�холитическую и противовоспалительную активность.

Антагонисты медиаторов. В основном вниманиефокусируется на медиаторах, вовлеченных в рекрутиро�вание и активацию нейтрофилов, а также на реактивных

формах кислорода. Рассматриваются антагонистыLTB4, ингибиторы липоксигеназы, ингибиторы хемоки�нов и ингибиторы TNF�α.

Антиоксиданты. У больных ХОБЛ наблюдается окси�дативный стресс, особенно при обострении. Оксидантыприсутствуют в сигаретном дыме и продуцируются эн�догенно при активизации воспалительных клеток, вклю�чая нейтрофилы и альвеолярные макрофаги, что указы�вает на возможную роль антиоксидантов в леченииХОБЛ.

Противовоспалительные препараты. Ограничен�ная роль ГКС в подавлении воспаления при ХОБЛ указы�вает на необходимость создания новых типов нестеро�идных противовоспалительных средств. Имеются не�сколько подходов к противовоспалительному лечениюХОБЛ, включая, например, ингибиторы фосфодиэстера�зы, ингибиторы фактора транскрипции NF�кB и блокато�ры молекулы адгезии.

Ингибиторы протеиназ. Появляется все большедоказательств, что дисбаланс между протеиназами, ко�торые переваривают эластин (и другие структурныепротеины), и антипротеиназами, которые защищают ихот этого воздействия, присутствует при ХОБЛ. Был до�стигнут существенный прогресс в идентификации энзи�мов, вовлеченных в эластолитическую активность приэмфиземе, и в описании эндогенных антипротеиназ,которые подавляют эту активность, включая ингибито�ры нейтрофильной эластазы, ингибиторы катепсина G ипротеиназы�3, а также ингибиторы матриксной метал�лопротеиназы. Другие сывороточные ингибиторы про�теиназ (серпины), такие как элафин, могут также игратьважную роль в подавлении эластолитической активнос�ти в легких.

Мукорегуляторы. Важной может стать разработкалекарств, которые будут ингибировать гиперсекрециюслизи без подавления нормальной секреции или по�вреждения мукоцилиарного клиренса. В разработкесейчас находится ряд мукорегуляторных препаратов,включая антагонисты тахикинина, ингибиторы сенсор�ного нейропептида, ингибиторы медиаторов и энзимов,супрессоры гена муцина, муколитические агенты, мак�ролидные антибиотики и блокаторы пуриновых рецеп�торов.

Восстановление альвеол. Важнейшим механизмомобструкции при ХОБЛ является потеря эластической тя�ги вследствие протеолитической деструкции паренхимылегких. Таким образом, кажется маловероятным, что об�струкция может быть обратима путем лекарственной те�рапии, хотя возможно замедление прогрессированияпроцесса путем предупреждения воспалительных и па�тологических ферментативных процессов. Возможно,что даже появятся лекарства, способные стимулироватьвосстановление альвеол. Ретиноевая кислота увеличи�вает количество альвеол у крыс и существенно уменьша�ет гистологические и физиологические изменения, ин�дуцированные введением эластазы. Еще неизвестнымолекулярные механизмы этого феномена, а также

ДАЛЬНЕЙШИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 95

можно ли подобные данные экстраполировать на чело�века. Сейчас разработан ряд агонистов субтипов рецеп�торов ретиноевой кислоты, которые, возможно, помогутболее точно определить селективность этого эффекта.На рост альвеол фетального легкого мощный эффектоказывает фактор роста гепатоцитов (ФРГ), и возможно,в дальнейшем будут разработаны лекарства, которые

смогут реализовать влияние ФРГ на взрослое легкоеили обладать сходным действием.

Способ доставки. Множество ингаляторов с брон�холитиками оптимизированы для доставки лекарств вреспираторный тракт при БА. Требуется поиск методовбыстрой и безопасной доставки препаратов в места вос�паления и тканевой деструкции при ХОБЛ.

96 ДАЛЬНЕЙШИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Documents

Глобальная инициатива по Хронической …morbi-interni.narod.ru/Literature/gold-in-russian.pdf · ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ДИАГНОСТИКИ,