РепринтД. м. н., проф. Ю.Э. ДОБРОХОТОВА,

к. м. н. Л.В. САПРЫКИНА,

к. м. н. Н.А. ЛИТВИНОВА, к. м. н. Ю.Н. ЗАДОНСКАЯ

Современные подходы к терапии гиперпластических процессов эндометрия

2

Гиперпластические процес-сы репродуктивной системыу женщин – системная па-

тология, проявляющаяся мно-жественным поражением орга-нов-мишеней [1]. В структурегинекологической патологии ги-перпластические процессы эндо-метрия (ГПЭ) составляют от 5 до26%.Больные с ГПЭ в позднем репро-дуктивном, пре- и постменопау-зальном периодах, особенно нафоне нейро-обменных нарушений,относятся к группе высокого рискаразвития рака эндометрия. Свое-временная диагностика и адекват-ные методы лечения этой группыбольных могут обеспечить надеж-ную профилактику рака эндоме-трия, частота которого заметновыше в пре- и постменопаузаль-ном периодах [2].Причины ГПЭ: нарушения цен-тральной регуляции репродуктив-ной системы, гиперпластическиепроцессы в яичниках, гормональ-ные опухоли яичников, наруше-

ния тканевой рецепции, наруше-ние жирового обмена, нарушениеметаболизма половых гормонов,нарушение иммунитета [3, 4].Многочисленные исследованияпродемонстрировали роль эстро-генов в возникновении ГПЭ, а так-же в инициации и поддержаниироста злокачественных опухолейэндометрия. В литературе обсуж-дается в основном пролифератив-ный эффект эстрогенов, вместе стем доказано прямое генотоксиче-ское действие метаболитов эстро-генов [5].Выбор тактики ведения зависитот морфологической характери-стики гиперпластического про-цесса, а также от возраста паци-ентки [6]. Гормональное лечениеГПЭ патогенетически обоснова-но. Гормонотерапия оказываеткак центральное действие (тор-можение выделения гонадотроп-ных гормонов и стероидогенезав яичниках), так и местное (по-давление пролиферации эндоме-трия).

Эффективность применяемой внастоящее время гормональнойтерапии может быть различной,включая полную нечувствитель-ность эндометрия к лечениюгормонами, что объясняется нетолько различным содержаниемсывороточных половых гормонов,но и состоянием рецепторного ап-парата матки [7].Широкое внедрение агонистов го-надотропных рилизинг-гормонов(аГнРГ) в клиническую практику для лечения большого числа гор-моночувствительных заболеванийпослужило поводом для дальней-шего изучения механизмов дей-ствия аГнРГ. Механизм действияпрепаратов данной группы за-ключается в следующем: послесвязывания аГнРГ с рецепторамина поверхности гонадотропных клеток происходит интенсивноевысвобождение ЛГ и ФСГ и, опо-средованно, увеличение синтезаэстрадиола в яичниках. Продолжи-тельное воздействие аГнРГ на ги-пофиз в течение нескольких часовприводит к десенситизации клетокгипофиза и быстрому уменьшениюинтенсивности секреции и био-синтеза гонадотропинов, особен-но ЛГ. В таком десентизированномсостоянии гонадотропные клеткимогут оставаться до тех пор, покапродолжается непрерывное воз-действие высоких доз агонистов нагипофиз [8].Этот феномен называют «меди-каментозная кастрация». Угнете-

рплазия эндометрияГиперГГипе

В статье отражены современные представления о патогенезегиперпластических процессов в эндометрии (ГПЭ).

Приведено патогенетическое обоснование использования препарата Бусерелин-лонг ФС, обеспечивающего влияние на ключевые молекулярные

механизмы развития ГПЭ, с целью фармакологическойкоррекции данной патологии.

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Минздравсоцразвития России,

кафедра акушерстваи гинекологии

Московскогофакультета

Д. м. н., проф. Ю.Э. ДОБРОХОТОВА, к. м. н. Л.В. САПРЫКИНА, к. м. н. Н.А. ЛИТВИНОВА, к. м. н. Ю.Н. ЗАДОНСКАЯ

Современные подходы к терапии гиперпластических процессов эндометрия

3ЭФ. Акушерство, гинекология. 3/2011

ние стероидогенеза, вызываемоеаГнРГ, индуцирует атрофию само-го эндометрия, эктопических эн-дометриальных желез и стромы.Блокада является обратимой – по-сле отмены аГнРГ полностью вос-станавливается чувствительностьаденогипофиза к гипоталамиче-ской стимуляции [7, 9]. Бус ер елин-лонг Ф С (ЗАО «Ф-Синтез», Россия) – агонистГнГР, рекомендованный при всех видах гормонозависимых про-лиферативных процессов матки.Препарат обеспечивает стойкийтерапевтический эффект при вну-тримышечном введении один разв 28 дней в дозировке 3,75 мг. Бусе-релин ФСинтез (ЗАО «Ф-Синтез»,Россия) – дозированный назаль-ный спрей, применяется по 300мкг 3–4 раза в сутки (900–1200 мкг/сут). Рекомендованная дли-тельность лечения – до 6 мес. Ме-дикаментозная терапия ГЭ осу-ществляется в течение 6 мес. послеверификации диагноза [10].Безопасное использование пре-паратов Бусерелин-лонг ФС иБусерелин ФСинтез обуслов-лено отсутствием влияния науглеводный и липидный об-мен, гепатобилиарную систему,сердечно-сосудистую систему,свертывающую систему. Именно поэтому возможно их исполь-зование при сахарном диабете,ожирении, артериальной гипер-тензии, варикозной болезни и др.Разработка эндохирургических методов, оказывающих воздей-ствие на слизистую тела матки,позволила пересмотреть тра-диционные подходы к терапииГПЭ. Электрохирургические ме-тоды воздействия на эндометрий(аблация эндометрия) представ-ляют собой деструкцию слизи-стой с помощью электродов с ши-роким основанием (шар, бочонок,ролик).Для повышения эффективностиаблации эндометрия были пред-ложены различные модификациикак самой процедуры, так и подго-товительных мероприятий. Было доказано, что медикаментознаяподготовка (использование аГнРГ)к аблации эндометрия увеличива-

ет эффективность манипуляции[11]. В комбинированной тера-пии ГПЭ применяется следующаясхема использования препарата:подготовка к аблации в течение2 циклов, послеоперационное ис-пользование в течение 4 мес. [12].Через два цикла использованияБусерелина-лонг ФС наблюдаетсяатрофия эндометрия, что являет-ся оптимальным для эффективнойдеструкции эндометрия. Больнымс полипами эндометрия на фонежелезистой ГПЭ в позднем репро-дуктивном и пременопаузальномпериодах после гистерорезекцииполипа показано продолжениеприменения Бусерелина-лонг ФСдо шести месяцев. Использованиеданной тактики особенно актуаль-но в возрастной группе, близкой кестественной менопаузе, а такжепри сочетании ГПЭ и аденомиоза,миомы матки [2].Цель настоящего исследования –оценка эффективности лечениягиперпластических процессовэндометрия при использованииаГнРГ Бусерелин-лонг ФС (ЗАО«Ф-Синтез», Россия) и гистеро-резектоскопии с учетом клинико-морфологических и молекулярно-биологических данных в позднемрепродуктивном и пременопау-зальном периодах.Была обследована 81 пациентка,находившаяся на лечении в ги-некологическом отделении Мо-сковской городской клиническойбольницы № 1 им. Н.И. Пирогова.Средний возраст обследованных больных составил 43,21 ± 2,15года. Основной жалобой при по-ступлении были кровянистые вы-деления из половых путей. Сред-няя величина М-эхо составила9,34 ± 1,12 мм (в том числе на фоне кровотечения). УЗ-исследование невыявило специфических измененийдля различных форм гиперплазииэндометрия (эхогенность средняя,эхоструктура однородная).Учитывая жалобы и результатыобследования, было показано раз-дельное лечебно-диагностическоевыскабливание стенок полостиматки и цервикального канала(РДВ) под контролем гистеро-скопии. В ходе гистологического

исследования были обнаруженыследующие морфоструктурныеизменения слизистой: простаягиперплазия эндометрия без ати-пии – у 51,85% (ПГ), сложная ги-перплазия эндометрия без ати-пии – у 48,15% больных (СГ).Контрольную группу составили 30женщин позднего репродуктивно-го и пременопаузального возрас-та, которым было выполнено РДВпо поводу кровотечения. Среднийвозраст пациенток контрольнойгруппы составил 45,6 ± 1,35 лет.При морфологическом исследо-вании слизистой оболочки маткиженщин контрольной группы в28 (93,3%) случаях выявлен эндо-метрий в фазе пролиферации, в2 (6,7%) случаях – в фазе секреции.Проводилось изучение получен-ных биоптатов эндометрия им-муногистохимическим методом(ИГХ): определение уровня мар-керов пролиферации и апопто-за – Ki-67 и APAF-1, уровня экс-прессии мРНК VEGF, накопленияVEGF. ИГХ-реакции проводилипо общепринятой методикe с де-маскировкой антигенов в СВЧпечи на серийных парафиновых срезах эндометрия. В качествепервичных специфических анти-тел использовались моноклональ-ные антитела к Ki-67 (LabVision,1:100), к белку APAF-1 (LabVision,1:100), к VEGF (LabVision, 1:200).Для метки вторичных антител ис-пользовался авидин-биотиновыйкомплекс (UltraV HRP polymerKIT, LabVision). Проводили не-гативные и позитивные кон-трольные реакции. РезультатыИГХ-реакций для APAF-1, VEGFоценивались в баллах полуколи-чественным методом по коли-честву позитивно окрашенных клеток [13]. Оценка продукта ре-акции Ki-67 осуществлялась пу-тем подсчета процента окрашен-ных ядер на 3000 клеток.Молекулярно-биологическое ис-следование экспрессии геновVEGF включало в себя выделе-ние тотальной РНК, постановку обратной транскрипции, анализэкспрессии изучаемых генов пу-тем определения концентрациикДНК на приборе Real-time PCR

Клинические исследоваанияния

2

Гиперпластические процес-сы репродуктивной системыу женщин – системная па-

тология, проявляющаяся мно-жественным поражением орга-нов-мишеней [1]. В структурегинекологической патологии ги-перпластические процессы эндо-метрия (ГПЭ) составляют от 5 до26%.Больные с ГПЭ в позднем репро-дуктивном, пре- и постменопау-зальном периодах, особенно нафоне нейро-обменных нарушений,относятся к группе высокого рискаразвития рака эндометрия. Свое-временная диагностика и адекват-ные методы лечения этой группыбольных могут обеспечить надеж-ную профилактику рака эндоме-трия, частота которого заметновыше в пре- и постменопаузаль-ном периодах [2].Причины ГПЭ: нарушения цен-тральной регуляции репродуктив-ной системы, гиперпластическиепроцессы в яичниках, гормональ-ные опухоли яичников, наруше-

ния тканевой рецепции, наруше-ние жирового обмена, нарушениеметаболизма половых гормонов,нарушение иммунитета [3, 4].Многочисленные исследованияпродемонстрировали роль эстро-генов в возникновении ГПЭ, а так-же в инициации и поддержаниироста злокачественных опухолейэндометрия. В литературе обсуж-дается в основном пролифератив-ный эффект эстрогенов, вместе стем доказано прямое генотоксиче-ское действие метаболитов эстро-генов [5].Выбор тактики ведения зависитот морфологической характери-стики гиперпластического про-цесса, а также от возраста паци-ентки [6]. Гормональное лечениеГПЭ патогенетически обоснова-но. Гормонотерапия оказываеткак центральное действие (тор-можение выделения гонадотроп-ных гормонов и стероидогенезав яичниках), так и местное (по-давление пролиферации эндоме-трия).

Эффективность применяемой внастоящее время гормональнойтерапии может быть различной,включая полную нечувствитель-ность эндометрия к лечениюгормонами, что объясняется нетолько различным содержаниемсывороточных половых гормонов,но и состоянием рецепторного ап-парата матки [7].Широкое внедрение агонистов го-надотропных рилизинг-гормонов(аГнРГ) в клиническую практику для лечения большого числа гор-моночувствительных заболеванийпослужило поводом для дальней-шего изучения механизмов дей-ствия аГнРГ. Механизм действияпрепаратов данной группы за-ключается в следующем: послесвязывания аГнРГ с рецепторамина поверхности гонадотропных клеток происходит интенсивноевысвобождение ЛГ и ФСГ и, опо-средованно, увеличение синтезаэстрадиола в яичниках. Продолжи-тельное воздействие аГнРГ на ги-пофиз в течение нескольких часовприводит к десенситизации клетокгипофиза и быстрому уменьшениюинтенсивности секреции и био-синтеза гонадотропинов, особен-но ЛГ. В таком десентизированномсостоянии гонадотропные клеткимогут оставаться до тех пор, покапродолжается непрерывное воз-действие высоких доз агонистов нагипофиз [8].Этот феномен называют «меди-каментозная кастрация». Угнете-

рплазия эндометрияГиперГГипе

В статье отражены современные представления о патогенезегиперпластических процессов в эндометрии (ГПЭ).

Приведено патогенетическое обоснование использования препарата Бусерелин-лонг ФС, обеспечивающего влияние на ключевые молекулярные

механизмы развития ГПЭ, с целью фармакологическойкоррекции данной патологии.

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Минздравсоцразвития России,

кафедра акушерстваи гинекологии

Московскогофакультета

Д. м. н., проф. Ю.Э. ДОБРОХОТОВА, к. м. н. Л.В. САПРЫКИНА, к. м. н. Н.А. ЛИТВИНОВА, к. м. н. Ю.Н. ЗАДОНСКАЯ

Современные подходы к терапии гиперпластических процессов эндометрия

3ЭФ. Акушерство, гинекология. 3/2011

ние стероидогенеза, вызываемоеаГнРГ, индуцирует атрофию само-го эндометрия, эктопических эн-дометриальных желез и стромы.Блокада является обратимой – по-сле отмены аГнРГ полностью вос-станавливается чувствительностьаденогипофиза к гипоталамиче-ской стимуляции [7, 9]. Бус ер елин-лонг Ф С (ЗАО «Ф-Синтез», Россия) – агонистГнГР, рекомендованный при всех видах гормонозависимых про-лиферативных процессов матки.Препарат обеспечивает стойкийтерапевтический эффект при вну-тримышечном введении один разв 28 дней в дозировке 3,75 мг. Бусе-релин ФСинтез (ЗАО «Ф-Синтез»,Россия) – дозированный назаль-ный спрей, применяется по 300мкг 3–4 раза в сутки (900–1200 мкг/сут). Рекомендованная дли-тельность лечения – до 6 мес. Ме-дикаментозная терапия ГЭ осу-ществляется в течение 6 мес. послеверификации диагноза [10].Безопасное использование пре-паратов Бусерелин-лонг ФС иБусерелин ФСинтез обуслов-лено отсутствием влияния науглеводный и липидный об-мен, гепатобилиарную систему,сердечно-сосудистую систему,свертывающую систему. Именно поэтому возможно их исполь-зование при сахарном диабете,ожирении, артериальной гипер-тензии, варикозной болезни и др.Разработка эндохирургических методов, оказывающих воздей-ствие на слизистую тела матки,позволила пересмотреть тра-диционные подходы к терапииГПЭ. Электрохирургические ме-тоды воздействия на эндометрий(аблация эндометрия) представ-ляют собой деструкцию слизи-стой с помощью электродов с ши-роким основанием (шар, бочонок,ролик).Для повышения эффективностиаблации эндометрия были пред-ложены различные модификациикак самой процедуры, так и подго-товительных мероприятий. Было доказано, что медикаментознаяподготовка (использование аГнРГ)к аблации эндометрия увеличива-

ет эффективность манипуляции[11]. В комбинированной тера-пии ГПЭ применяется следующаясхема использования препарата:подготовка к аблации в течение2 циклов, послеоперационное ис-пользование в течение 4 мес. [12].Через два цикла использованияБусерелина-лонг ФС наблюдаетсяатрофия эндометрия, что являет-ся оптимальным для эффективнойдеструкции эндометрия. Больнымс полипами эндометрия на фонежелезистой ГПЭ в позднем репро-дуктивном и пременопаузальномпериодах после гистерорезекцииполипа показано продолжениеприменения Бусерелина-лонг ФСдо шести месяцев. Использованиеданной тактики особенно актуаль-но в возрастной группе, близкой кестественной менопаузе, а такжепри сочетании ГПЭ и аденомиоза,миомы матки [2].Цель настоящего исследования –оценка эффективности лечениягиперпластических процессовэндометрия при использованииаГнРГ Бусерелин-лонг ФС (ЗАО«Ф-Синтез», Россия) и гистеро-резектоскопии с учетом клинико-морфологических и молекулярно-биологических данных в позднемрепродуктивном и пременопау-зальном периодах.Была обследована 81 пациентка,находившаяся на лечении в ги-некологическом отделении Мо-сковской городской клиническойбольницы № 1 им. Н.И. Пирогова.Средний возраст обследованных больных составил 43,21 ± 2,15года. Основной жалобой при по-ступлении были кровянистые вы-деления из половых путей. Сред-няя величина М-эхо составила9,34 ± 1,12 мм (в том числе на фоне кровотечения). УЗ-исследование невыявило специфических измененийдля различных форм гиперплазииэндометрия (эхогенность средняя,эхоструктура однородная).Учитывая жалобы и результатыобследования, было показано раз-дельное лечебно-диагностическоевыскабливание стенок полостиматки и цервикального канала(РДВ) под контролем гистеро-скопии. В ходе гистологического

исследования были обнаруженыследующие морфоструктурныеизменения слизистой: простаягиперплазия эндометрия без ати-пии – у 51,85% (ПГ), сложная ги-перплазия эндометрия без ати-пии – у 48,15% больных (СГ).Контрольную группу составили 30женщин позднего репродуктивно-го и пременопаузального возрас-та, которым было выполнено РДВпо поводу кровотечения. Среднийвозраст пациенток контрольнойгруппы составил 45,6 ± 1,35 лет.При морфологическом исследо-вании слизистой оболочки маткиженщин контрольной группы в28 (93,3%) случаях выявлен эндо-метрий в фазе пролиферации, в2 (6,7%) случаях – в фазе секреции.Проводилось изучение получен-ных биоптатов эндометрия им-муногистохимическим методом(ИГХ): определение уровня мар-керов пролиферации и апопто-за – Ki-67 и APAF-1, уровня экс-прессии мРНК VEGF, накопленияVEGF. ИГХ-реакции проводилипо общепринятой методикe с де-маскировкой антигенов в СВЧпечи на серийных парафиновых срезах эндометрия. В качествепервичных специфических анти-тел использовались моноклональ-ные антитела к Ki-67 (LabVision,1:100), к белку APAF-1 (LabVision,1:100), к VEGF (LabVision, 1:200).Для метки вторичных антител ис-пользовался авидин-биотиновыйкомплекс (UltraV HRP polymerKIT, LabVision). Проводили не-гативные и позитивные кон-трольные реакции. РезультатыИГХ-реакций для APAF-1, VEGFоценивались в баллах полуколи-чественным методом по коли-честву позитивно окрашенных клеток [13]. Оценка продукта ре-акции Ki-67 осуществлялась пу-тем подсчета процента окрашен-ных ядер на 3000 клеток.Молекулярно-биологическое ис-следование экспрессии геновVEGF включало в себя выделе-ние тотальной РНК, постановку обратной транскрипции, анализэкспрессии изучаемых генов пу-тем определения концентрациикДНК на приборе Real-time PCR

Клинические исследоваанияния

4

(RotorGene 6000, производитель –Corbett Research) с использовани-ем интеркалирующего красите-ля SYBR-green I (ЗАО «Синтол»,Россия) методом относительногоколичественного анализа (ΔΔСt).Уровень продукции мРНК каж-дого фактора в пролиферативномэндометрии принимался за еди-ницу.Согласно данным ИГХ-исследо-вания, уровень пролиферативнойактивности гиперплазированногоэндометрия оказался достовер-но (p < 0,05) ниже, чем эндоме-трия в фазе пролиферации, что вопределенной мере противоречиттрадиционному представлению огиперплазии эндометрия как о па-тологическом процессе, которыйхарактеризуется аномально высо-кой пролиферацией. ПоказательKi-67 в эндометрии при ПГ со-ставил 1,62 ± 0,2% в строме и 4,13± 0,3% в эпителии. В образцах СГсодержание Ki-67 в строме – 4,85± 0,5%, в эпителии – 10,6 ± 0,6%.Заслуживает внимания изменение соотношения пролиферативнойактивности клеток стромальногои эпителиального компонентов ги-перплазированного эндометрия: внормальном пролиферативномэндометрии показатель Ki-67 встроме превышал таковой в эпи-телии, при развитии гиперплазииэто соотношение становилось об-ратным (рис. 1).Уровень APAF-1 в эндометрии па-циенток с ПГ составил 0,76 ± 0,2балла в строме и 1,26 ± 0,1 балла вэпителии. При СГ уровень APAF-1составил 0,9 ± 0,2 в строме и 3,1 ±0,3 в эпителии (рис. 2).При ИГХ-исследовании было вы-явлено, что в основе формирова-ния доброкачественной ГЭ лежитне высокий уровень пролифера-тивной активности клеток, а на-рушение баланса между процес-сами пролиферации и апоптоза(Ki-67, APAF-1), в нормальных условиях обеспечивающего тка-невой гемостаз.Согласно данным, полученным входе нашего исследования, разви-тие гиперплазии эндометрия безатипии происходит на фоне уси-ления процессов неоангиогенеза,

о чем свидетельствует повышениеуровня экспрессии мРНК и нако-пления VEGF в эндометрии пригиперплазии по сравнению с нор-мальным пролиферативным эндо-метрием. Сравнительный анализИГХ-показателей VEGF в образ-цах различных морфологических вариантов гиперплазии показал,что, несмотря на отсутствие раз-личий в уровнях экспрессии, вы-явлено достоверное повышениесодержания VEGF при сложнойгиперплазии по сравнению с про-стой (рис. 3). В ходе исследования пациенткибыли разделены на 2 группы. Пер-вая группа (n = 42) после выполне-ния РДВ получала Бусерелин-лонгФС в течение 6 мес. в качестве мо-нотерапии. Второй группе пациен-ток (n = 39) после РДВ с лечебно-диагностической целью былавыполнена гистерорезектоскопия.Резекция эндометрия была выпол-нена с помощью электрода-петлии дополнена аблацией шариковымэлектродом в области маточных углов, то есть использовали ком-бинированный режим. В качествесредства, расширяющего полостьматки, применяли 5% растворглюкозы. При контрольной ги-стероскопии обработка стенокбыла равномерной и полной, эн-дометрий был серо-белесоватогоцвета. Во время процедуры гисте-рорезектоскопии интраопераци-онных осложнений выявлено небыло. Осложнений, связанных сэкстрагенитальной патологией ианестезиологическим пособием,также не отмечалось. Гистероре-зектоскопию выполняли при не-заинтересованности пациенткив сохранении менструальной, ре-продуктивной функции; при отка-зе пациенток от гормонотерапии иот лечения аГнРГ.С целью контроля (через 6 мес.)выполняли УЗИ органов мало-го таза. При этом были выявленыдостоверные различия (p < 0,05)средней величины М-эхо обсле-дуемых пациенток по сравнению саналогичным показателем до лече-ния. Средняя величина М-эхо до-стоверно не различалась (p > 0,05)в исследуемых группах и состави-

рплазия эндометрияГиперГГипе

16

14

12

10

8

6

4

2

0Контроль ПГЭ СГЭ

строма эпителий

Рис. 1. Содержание Ki-67 в эндометрии, %

Контроль

строма эпителий

4

3,5

3

2,5

2

1,5

1

0,5

0ПГЭ СГЭ

Рис. 2. Содержание APAF-1 в эндометрии, баллы

Рис. 3. Экспрессия и накопление VEGF в эндометрии

Контроль

ИГХ-показатель VEGF уровень экспрессии

мРНК VEGF5

4

3

2

1

0

2,5

2

1,5

1

0,5

0ПГЭ СГЭ

5ЭФ. Акушерство, гинекология. 3/2011

ла в первой группе 2,42 ± 0,77 мм, во второй – 2,57 ± 0,85 мм.При гистероскопии, проведен-ной через 6 мес. после начала ле-чения, у всех пациенток была вы-явлена картина атрофичного эн-дометрия. У 83,72% пациенток первой группы соскобы из поло-сти матки были скудными. При этом результат гистологическо-го исследования соответствовал атрофии эндометрия. Продукт реакции Ki-67 практически от-сутствовал как в стромальном, так и в эпителиальном компонен-те, что свидетельствует о крайне низкой пролиферативной актив-ности ткани и согласуется с мор-фологической картиной атрофии (табл. 1).Показатель APAF-1 при ПГ соста-вил в строме 4,54 ± 0,3, в эпителии 4,89 ± 0,4 балла. При СГ: в строме – 4,4 ± 0,5, в эпителии – 5,1 ± 0,3 бал-ла. Показатель APAF-1 достоверно превышал (p < 0,05) аналогичный показатель до лечения. Таким об-разом, интенсификация апоптоза во всех изучаемых образцах тка-ни слизистой оболочки матки по-сле лечения происходила в боль-шей степени в стромальном ком-поненте (табл. 2).Оценка состояния процессов не-оангиогенеза в эндометрии паци-енток после гормональной тера-пии показала, что при достовер-ном снижении уровня экспрес-сии мРНК VEGF, по сравнению с показателем до лечения, продукт реакции VEGF в исследуемых об-разцах тканей пациенток первой группы практически не выявлял-ся (менее 5% положительно окра-шенных клеток в пяти полях зре-ния) (рис. 3).При гистологическом исследова-нии эндометрия у 16,28% пациен-ток первой группы и у всех паци-енток второй группы определя-лись сгустки крови, обрывки глад-комышечных волокон, поэтому ИГХ-исследование было неинфор-мативным.Наблюдение за пациентками про-должалось в среднем 9 мес. Ре-цидива патологии эндометрия не было зарегистрировано в обеих группах. У 38 пациенток первой

группы через 3 мес. восстановил-ся менструальный цикл, у 4 паци-енток наступила стойкая амено-рея. У 2 пациенток второй груп-пы отмечались мажущие кровя-нистые выделения в циклическом режиме.Таким образом, в ходе нашего ис-следования были получены дан-ные, свидетельствующие о реали-зации терапевтического эффекта Бусерелина-лонг ФС на молеку-лярном уровне при лечении ГПЭ.

При незаинтересованности паци-енток позднего репродуктивного и пременопаузального периодов в сохранении репродуктивной и/или менструальной функции ре-комендовано эндохирургическое лечение ГПЭ. С целью улучше-ния результатов гистерорезек-тоскопии возможно комбиниро-ванное лечение данной возраст-ной группы: сочетание использо-вания Бусерелина-лонг ФС и ги-стерорезектоскопии [2].

Клинические исследоваанияния

Таблица 1. Средние показатели содержания Ki-67 в эндометрии пациенток исследуемых групп(M ± m, %); первая группа (Бусерелин-лонг ФС)

ПоказательKi-67

ПГЭ СГЭ

До лечения После лечения До лечения После лечения

Строма 1,44 ± 0,1 0,01 ± 0,001* 5,1 ± 0,2 0,01 ± 0,001*

Эпителий 3,78 ± 0,3 0,01 ± 0,001* 12,0 ± 0,8 0,01 ± 0,001*

* р < 0,05 – различия, статистически достоверные по сравнению с показателями до лечения.

Таблица 2. Содержание APAF-1 в эндометрии пациенток исследуемых групп (M ± m, %);первая группа (Бусерелин-лонг ФС)

ПоказательAPAF-1

ПГЭ СГЭ

До лечения После лечения До лечения После лечения

Строма 0,67 ± 0,1 4,54 ± 0,3* 1,0 ± 0,1 4,4 ± 0,5*

Эпителий 1,11 ± 0,1 4,89 ± 0,4* 2,8 ± 0,3 5,1 ± 0,3*

* р < 0,05 – различия, статистически достоверные по сравнению с показателями до лечения.

Рис. 3. Сравнительный анализ уровней экспрессии (а) и накопления (б) VEGF в эндометрии пациенток до и после проведенного курса терапии

до лечения после лечения

ПГЭ СГЭ

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0ПГЭ СГЭ

5

4

3

2

1

0

а б

4

(RotorGene 6000, производитель –Corbett Research) с использовани-ем интеркалирующего красите-ля SYBR-green I (ЗАО «Синтол»,Россия) методом относительногоколичественного анализа (ΔΔСt).Уровень продукции мРНК каж-дого фактора в пролиферативномэндометрии принимался за еди-ницу.Согласно данным ИГХ-исследо-вания, уровень пролиферативнойактивности гиперплазированногоэндометрия оказался достовер-но (p < 0,05) ниже, чем эндоме-трия в фазе пролиферации, что вопределенной мере противоречиттрадиционному представлению огиперплазии эндометрия как о па-тологическом процессе, которыйхарактеризуется аномально высо-кой пролиферацией. ПоказательKi-67 в эндометрии при ПГ со-ставил 1,62 ± 0,2% в строме и 4,13± 0,3% в эпителии. В образцах СГсодержание Ki-67 в строме – 4,85± 0,5%, в эпителии – 10,6 ± 0,6%.Заслуживает внимания изменение соотношения пролиферативнойактивности клеток стромальногои эпителиального компонентов ги-перплазированного эндометрия: внормальном пролиферативномэндометрии показатель Ki-67 встроме превышал таковой в эпи-телии, при развитии гиперплазииэто соотношение становилось об-ратным (рис. 1).Уровень APAF-1 в эндометрии па-циенток с ПГ составил 0,76 ± 0,2балла в строме и 1,26 ± 0,1 балла вэпителии. При СГ уровень APAF-1составил 0,9 ± 0,2 в строме и 3,1 ±0,3 в эпителии (рис. 2).При ИГХ-исследовании было вы-явлено, что в основе формирова-ния доброкачественной ГЭ лежитне высокий уровень пролифера-тивной активности клеток, а на-рушение баланса между процес-сами пролиферации и апоптоза(Ki-67, APAF-1), в нормальных условиях обеспечивающего тка-невой гемостаз.Согласно данным, полученным входе нашего исследования, разви-тие гиперплазии эндометрия безатипии происходит на фоне уси-ления процессов неоангиогенеза,

о чем свидетельствует повышениеуровня экспрессии мРНК и нако-пления VEGF в эндометрии пригиперплазии по сравнению с нор-мальным пролиферативным эндо-метрием. Сравнительный анализИГХ-показателей VEGF в образ-цах различных морфологических вариантов гиперплазии показал,что, несмотря на отсутствие раз-личий в уровнях экспрессии, вы-явлено достоверное повышениесодержания VEGF при сложнойгиперплазии по сравнению с про-стой (рис. 3). В ходе исследования пациенткибыли разделены на 2 группы. Пер-вая группа (n = 42) после выполне-ния РДВ получала Бусерелин-лонгФС в течение 6 мес. в качестве мо-нотерапии. Второй группе пациен-ток (n = 39) после РДВ с лечебно-диагностической целью былавыполнена гистерорезектоскопия.Резекция эндометрия была выпол-нена с помощью электрода-петлии дополнена аблацией шариковымэлектродом в области маточных углов, то есть использовали ком-бинированный режим. В качествесредства, расширяющего полостьматки, применяли 5% растворглюкозы. При контрольной ги-стероскопии обработка стенокбыла равномерной и полной, эн-дометрий был серо-белесоватогоцвета. Во время процедуры гисте-рорезектоскопии интраопераци-онных осложнений выявлено небыло. Осложнений, связанных сэкстрагенитальной патологией ианестезиологическим пособием,также не отмечалось. Гистероре-зектоскопию выполняли при не-заинтересованности пациенткив сохранении менструальной, ре-продуктивной функции; при отка-зе пациенток от гормонотерапии иот лечения аГнРГ.С целью контроля (через 6 мес.)выполняли УЗИ органов мало-го таза. При этом были выявленыдостоверные различия (p < 0,05)средней величины М-эхо обсле-дуемых пациенток по сравнению саналогичным показателем до лече-ния. Средняя величина М-эхо до-стоверно не различалась (p > 0,05)в исследуемых группах и состави-

рплазия эндометрияГиперГГипе

16

14

12

10

8

6

4

2

0Контроль ПГЭ СГЭ

строма эпителий

Рис. 1. Содержание Ki-67 в эндометрии, %

Контроль

строма эпителий

4

3,5

3

2,5

2

1,5

1

0,5

0ПГЭ СГЭ

Рис. 2. Содержание APAF-1 в эндометрии, баллы

Рис. 3. Экспрессия и накопление VEGF в эндометрии

Контроль

ИГХ-показатель VEGF уровень экспрессии

мРНК VEGF5

4

3

2

1

0

2,5

2

1,5

1

0,5

0ПГЭ СГЭ

5ЭФ. Акушерство, гинекология. 3/2011

ла в первой группе 2,42 ± 0,77 мм, во второй – 2,57 ± 0,85 мм.При гистероскопии, проведен-ной через 6 мес. после начала ле-чения, у всех пациенток была вы-явлена картина атрофичного эн-дометрия. У 83,72% пациенток первой группы соскобы из поло-сти матки были скудными. При этом результат гистологическо-го исследования соответствовал атрофии эндометрия. Продукт реакции Ki-67 практически от-сутствовал как в стромальном, так и в эпителиальном компонен-те, что свидетельствует о крайне низкой пролиферативной актив-ности ткани и согласуется с мор-фологической картиной атрофии (табл. 1).Показатель APAF-1 при ПГ соста-вил в строме 4,54 ± 0,3, в эпителии 4,89 ± 0,4 балла. При СГ: в строме – 4,4 ± 0,5, в эпителии – 5,1 ± 0,3 бал-ла. Показатель APAF-1 достоверно превышал (p < 0,05) аналогичный показатель до лечения. Таким об-разом, интенсификация апоптоза во всех изучаемых образцах тка-ни слизистой оболочки матки по-сле лечения происходила в боль-шей степени в стромальном ком-поненте (табл. 2).Оценка состояния процессов не-оангиогенеза в эндометрии паци-енток после гормональной тера-пии показала, что при достовер-ном снижении уровня экспрес-сии мРНК VEGF, по сравнению с показателем до лечения, продукт реакции VEGF в исследуемых об-разцах тканей пациенток первой группы практически не выявлял-ся (менее 5% положительно окра-шенных клеток в пяти полях зре-ния) (рис. 3).При гистологическом исследова-нии эндометрия у 16,28% пациен-ток первой группы и у всех паци-енток второй группы определя-лись сгустки крови, обрывки глад-комышечных волокон, поэтому ИГХ-исследование было неинфор-мативным.Наблюдение за пациентками про-должалось в среднем 9 мес. Ре-цидива патологии эндометрия не было зарегистрировано в обеих группах. У 38 пациенток первой

группы через 3 мес. восстановил-ся менструальный цикл, у 4 паци-енток наступила стойкая амено-рея. У 2 пациенток второй груп-пы отмечались мажущие кровя-нистые выделения в циклическом режиме.Таким образом, в ходе нашего ис-следования были получены дан-ные, свидетельствующие о реали-зации терапевтического эффекта Бусерелина-лонг ФС на молеку-лярном уровне при лечении ГПЭ.

При незаинтересованности паци-енток позднего репродуктивного и пременопаузального периодов в сохранении репродуктивной и/или менструальной функции ре-комендовано эндохирургическое лечение ГПЭ. С целью улучше-ния результатов гистерорезек-тоскопии возможно комбиниро-ванное лечение данной возраст-ной группы: сочетание использо-вания Бусерелина-лонг ФС и ги-стерорезектоскопии [2].

Клинические исследоваанияния

Таблица 1. Средние показатели содержания Ki-67 в эндометрии пациенток исследуемых групп(M ± m, %); первая группа (Бусерелин-лонг ФС)

ПоказательKi-67

ПГЭ СГЭ

До лечения После лечения До лечения После лечения

Строма 1,44 ± 0,1 0,01 ± 0,001* 5,1 ± 0,2 0,01 ± 0,001*

Эпителий 3,78 ± 0,3 0,01 ± 0,001* 12,0 ± 0,8 0,01 ± 0,001*

* р < 0,05 – различия, статистически достоверные по сравнению с показателями до лечения.

Таблица 2. Содержание APAF-1 в эндометрии пациенток исследуемых групп (M ± m, %);первая группа (Бусерелин-лонг ФС)

ПоказательAPAF-1

ПГЭ СГЭ

До лечения После лечения До лечения После лечения

Строма 0,67 ± 0,1 4,54 ± 0,3* 1,0 ± 0,1 4,4 ± 0,5*

Эпителий 1,11 ± 0,1 4,89 ± 0,4* 2,8 ± 0,3 5,1 ± 0,3*

* р < 0,05 – различия, статистически достоверные по сравнению с показателями до лечения.

Рис. 3. Сравнительный анализ уровней экспрессии (а) и накопления (б) VEGF в эндометрии пациенток до и после проведенного курса терапии

до лечения после лечения

ПГЭ СГЭ

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0ПГЭ СГЭ

5

4

3

2

1

0

а б

6

Л и т е р а т у р а1. Бугрова Т.И., Черевишник Ж.В. Использование бусерелина

в лечении сочетанных гиперпластических процессоврепродуктивной системы женщины // Журнал Российскогообщества акушеров-гинекологов. 2004. № 1. С. 15–16.

2. Хужокова И.Н., Саркисов С.Э., Уланкина О.Г., Кучукова М.Ю.Диагностика и лечение полипов эндометрия // Вопросыакушерства, гинекологии и перинатологии. 2009. Т. 8. № 1.С. 102–106.

3. Мустафаева А.С. Оптимизация тактики ведениягиперпластических процессов эндометрия у женщинрепродуктивного возраста // Автореф. дисс. … канд. мед. наук.Алматы, 2010. 24 с.

4. Pangal A., Costăchescu G., Aldea M.J. Endometrial hyperplasia, di-agnosis. Clinical, paraclinical exam and management // Rev. Med.Chir. Soc. Med. Nat. Iasi. 2010. Vol. 114. № 2. Р. 445–449.

5. Бочкарева Н.В. Особенности метаболизма и рецепцииэстрогенов при гиперпластических процессах и ракеэндометрия // Автореф. дисс. … докт. мед. наук. Томск, 2007.40 с.

6. Новикова Е.Г., Чулкова О.В., Пронин С.М. Предрак и начальныйрак эндометрия. М.: МИА, 2005. 136 с.

7. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Патогенетическое обоснованиеприменения агонистов ГнРГ в терапии сочетаннойгинекологической патологии // Вопросы гинекологии,акушерства и перинатологии. 2006. Т. 5. № 1. С. 82–87.

8. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клиническиелекции по гинекологической эндокринологии. М.: МИА, 2001.247 с.

9. Лубнин Д.М., Тихомиров А.Л. Принципы лечения миомыматки: от агонистов ГнРГ до эмболизации маточных артерий //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005. Т. 4.№ 4. С. 76–82.

10. Михельсон А.Ф., Романовская А.Г. Дифференцированныйподход к применению бусерелина у женщин репродуктивноговозраста с гиперплазией эндометрия // Фундаментальныеисследования. 2007. № 12. С. 25.

11. Панкратов В.В., Бахтияров К.Р., Клиндухов И.А . Комбинированное лечение больных предраком эндометрия //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004. Т. 3.№ 4. С. 23–26.

12. Уланкина О.Г. , Саркисов С.Э. , Ху жокова И.Н.Гистерорезектоскопическая деструкция эндометрия в лечениибольных с гиперпластическими процессами в эндометрии вперименопаузальном периоде // Российский вестник акушера-гинеколога. 2009. № 2. С. 69–72.

13. Diagnostic Immunopathology / Ed. by R.B. Colvin, A.K. Bhan,R.T. McCluskey. New York: Raven Press, 1995.

6

Л и т е р а т у р а1. Бугрова Т.И., Черевишник Ж.В. Использование бусерелина

в лечении сочетанных гиперпластических процессоврепродуктивной системы женщины // Журнал Российскогообщества акушеров-гинекологов. 2004. № 1. С. 15–16.

2. Хужокова И.Н., Саркисов С.Э., Уланкина О.Г., Кучукова М.Ю.Диагностика и лечение полипов эндометрия // Вопросыакушерства, гинекологии и перинатологии. 2009. Т. 8. № 1.С. 102–106.

3. Мустафаева А.С. Оптимизация тактики ведениягиперпластических процессов эндометрия у женщинрепродуктивного возраста // Автореф. дисс. … канд. мед. наук.Алматы, 2010. 24 с.

4. Pangal A., Costăchescu G., Aldea M.J. Endometrial hyperplasia, di-agnosis. Clinical, paraclinical exam and management // Rev. Med.Chir. Soc. Med. Nat. Iasi. 2010. Vol. 114. № 2. Р. 445–449.

5. Бочкарева Н.В. Особенности метаболизма и рецепцииэстрогенов при гиперпластических процессах и ракеэндометрия // Автореф. дисс. … докт. мед. наук. Томск, 2007.40 с.

6. Новикова Е.Г., Чулкова О.В., Пронин С.М. Предрак и начальныйрак эндометрия. М.: МИА, 2005. 136 с.

7. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Патогенетическое обоснованиеприменения агонистов ГнРГ в терапии сочетаннойгинекологической патологии // Вопросы гинекологии,акушерства и перинатологии. 2006. Т. 5. № 1. С. 82–87.

8. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клиническиелекции по гинекологической эндокринологии. М.: МИА, 2001.247 с.

9. Лубнин Д.М., Тихомиров А.Л. Принципы лечения миомыматки: от агонистов ГнРГ до эмболизации маточных артерий //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005. Т. 4.№ 4. С. 76–82.

10. Михельсон А.Ф., Романовская А.Г. Дифференцированныйподход к применению бусерелина у женщин репродуктивноговозраста с гиперплазией эндометрия // Фундаментальныеисследования. 2007. № 12. С. 25.

11. Панкратов В.В., Бахтияров К.Р., Клиндухов И.А . Комбинированное лечение больных предраком эндометрия //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004. Т. 3.№ 4. С. 23–26.

12. Уланкина О.Г. , Саркисов С.Э. , Ху жокова И.Н.Гистерорезектоскопическая деструкция эндометрия в лечениибольных с гиперпластическими процессами в эндометрии вперименопаузальном периоде // Российский вестник акушера-гинеколога. 2009. № 2. С. 69–72.

13. Diagnostic Immunopathology / Ed. by R.B. Colvin, A.K. Bhan,R.T. McCluskey. New York: Raven Press, 1995.

ЛСР-00

3577

/10

ЛСР-00

3576

/10