“ Neumonía Comunitaria y Nosocomial. Aspectos relevantes ” Fecha de publicación: 23/04/07 Dra Mildrey Hernández Piard Esp de 1er grado en Medicina Interna

“ Neumonía Comunitaria y Nosocomial.

Aspectos relevantes”

Fecha de publicación: 23/04/07

Dra Mildrey Hernández PiardEsp de 1er grado en Medicina Interna Esp de 2do grado en Medicina Intensiva y Emergencias MédicasServicio de Cuidados Intermedios PolivalentesHospital Universirario “ Faustino Pérez “ Matanzas. Cuba

Criterios de ingreso hospitalario. Neumonía de la ComunidadCriterios de ingreso hospitalario. Neumonía de la Comunidad

1. Score de severidad

CURB-65

Confusión Uremia>7 mmos/l FR> 30 X min

TAS< 90, D< 60mmhg

Edad>65 años

CURB 0-1 – TTO extrahospitalarioCURB 2 _ Ingreso hospitalarioCURB>=3– Ingreso en UCI

CURB 0-1 – TTO extrahospitalarioCURB 2 _ Ingreso hospitalarioCURB>=3– Ingreso en UCI

Más reciente modificación de los criterios de la BTS, de un análisis multivariado de 1068 ptes, que identificaron estos 5 factores

indicadores de mortalidad: Por ejemplo: Si CURB 0- O.7%, Si 3, 4, ó, 5- 14.5%, 40% y 57% respectivamente

IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

Criterios de ingreso hospitalario. Neumonía de la ComunidadCriterios de ingreso hospitalario. Neumonía de la Comunidad

2. Modelo pronóstico PSI( Pneumonia Severity Index )

- Incluye 20 variables diferentes de un estudio de 38.039 ptes-Los estratifica en 5 clases de riesgo de mortalidad, lo que se ha validado en estudios subsecuentes-Clase I y II- TTO extrahospitalario-Clase III- Ingreso en una unidad de observación o corto ingreso hospitalario-Clase IV-V Ingreso hospitalario-Clase V- Ingreso en UCI

Fine MJ et al: A prediction rule to identify low-risk patients with comunity acquired pneumonia.NEJM 1997;336:243 ( Búsqueda en Google)

-El uso del CURB 65 ó el PSI para ingreso hospitalario tiene un nivel I de evidencia


Criterios de Severidad de la Neumonía Adquirida en la Comunidad

Criterios menores a)• FR > 30 x min b)• Pao2/FiO2 < 250 b)• Infiltrados multilobares• Confusión/Desorientación• Uremia(BUN>= 20mg/dl )• Leucopenia (< 4000 cel/mm3)• Trombocitopenia(<100.000/mm3)• Hipotermia ( temp< 36 º C )• Hipotensión que requiera reanimación agresiva con líquidos Criterios mayores• Ventilación mecánica invasiva• Shock Séptico con necesidad de vasopresores

a)Otro criterios considerados menores son: hipoglicemia, etilismo agudo, cirrosis, asplenia, acidosis metabólica inexplicable, lactato sérico b)Se pueden sustituir por la necesidad de Vent no invasiva


Criterios de ingreso en UCI. Neumonía ComunitariaCriterios de ingreso en UCI. Neumonía Comunitaria

1. Ptes con Shock Séptico y necesidad de vasopresores o con Fallo Respiratorio Agudo que requiera ventilación mecánica ( Nivel II de Evidencia )(Criterios mayores de

severidad)

2. Ptes con 3 de los criterios menores ( Nivel II de evidencia)

Lo que deberá ser validado prospectivamente


Arch Bronconeumol 2005; 41: 272 - 289

Mínimos de técnicas diagnósticas. Continuación


Dos beneficios del

GRAM del ESPUTO

1. Ampliar la terapéutica empírica inicial para patógenos menos comunes: Por ejemplo: S Aureus o Gramnegativos

2. Servir de validación para el resultado posterior del

cultivo


Tipo de paciente EtiologíaExtrahospitalario Sptreptococo pneumoniae Micoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Virus respiratorios*Ingresado(No UCI) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Legionellas Aspiración Virus respiratorios*Paciente en UCI S. pneumoniae Staphylococo Aureus Legionellas Bacilos gramnegativos H. influenzae

IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S

Etiología más frecuente. Neumonía Comunitaria

* Influenza A y B, Adenovirus, Sincitial respiratorio y Parainflueza


Neumonía adquirida en la comunidad por

gérmenes atípicos: tratamiento y evolución

Servicio de Neumología. Hospital Universitario

de Canarias. España.

Resultados:

El grupo de estudio lo constituyeron 89 pacientes con neumonía causada por gérmenes

atípicos (39 en el grupo A y 50 en el B). Las variables estudiadas no mostraron diferencias

significativas entre ambos grupos

Resultados:

El grupo de estudio lo constituyeron 89 pacientes con neumonía causada por gérmenes

atípicos (39 en el grupo A y 50 en el B). Las variables estudiadas no mostraron diferencias

significativas entre ambos grupos

Conclusiones:

En esta serie de neumonías extrahospitalarias la cobertura antibiótica frente a gérmenes atípicos

no mejoró la evolución clínica y radiológica de los pacientes

Del estudio español “ Neumonía adquirida en la comunidad por gérmenes atípicos: tratamiento y evolución”Servicio de Neumología. Hospital Universitario

de Canarias. España . .Arch BNM 2006


RESISTENCIA ANTIBIÓTICA

1. Neumococo resistente a las drogas: Su incidencia se ha estabilizado

en los últimos 5 años, incluso disminuido para Penicilinas y Cefalosporinas,

sin embargo continúa incrementándose para Macrólidos, y Quinolonas

como Cipro y Levofloxacino con fallo del tto- Factor de riesgo más importante: Tto Ab previo con BLM, Macrólidos

o Quinolonas

- Algunos estudios plantean que incrementando la dosis de estos Ab se puede lograr resultados en el tto

2. SAMR como causa de NAC ( CA –MRSA): Reciente incremento de su

incidencia, con 2 patrones típicos: el similar a la NNosocomial por SAMR y otro

epidemiológica, fenotípica, y genotípicamente diferente. - Este último con menos resistencia pero con un nuevo tipo IV

de SCC mec gen y el gen para una toxina: Panton Valentine Leukocidin( PVL)

que se asocia con Neumonía NECROTIZANTE, Abscesos, Empiemas, Shock y

Fallo Respiratorio- Frecuentemente asociado con Influenza previa, sospecharlo en

ptes con infiltrados cavitados sin factores de riesgo para anaerobios (etilismo, toma de conciencia, gingivitis) PROBLEMA

EMERGENTE !


Recomendación empírica de Ab I. Neumonía Comunitaria

• Pacientes extrahospitalarios

1. Antecedentes de salud y sin tto Ab 3 meses previos:

Macrólidos( Nivel I de evidencia)

Doxiciclina(Nivel II de evidencia)

2.Comorbilidades como cardiopatía, neumopatía, enfermedad hepática o renal, alcoholismo, diabetes mellitus, neoplasias, asplenia, inmunosupresión o uso de Ab 3 mese previos:

FQ respiratoria (Moxifloxacino, Gemifloxacino, o Levofloxacino)Nivel I de evidencia

Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia)

3.En regiones con alta incidencia(>25%) de Spneumoniae resistente a macrólidos(CMI>16 mgr/ml), considerar alternativa de la lista 2.(Nivel III de recomendación)

• Pacientes ingresados fuera de UCI

FQ respiratoria ( Nivel I de evidencia)

Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia)


Recomendación empírica de Ab II. Neumonía Comunitaria

• Pacientes en UCIUn Betalactámico ( Cefotaxime, Ceftriaxona, o Ampicillín/Sulbactam) +

Azitromicina( Nivel II de evidencia) o una FQ respiratoria( Nivel I de evidencia). Para

alérgicos a Penicilina, FQ y Aztreonam son recomendados

• Consideraciones especiales

1. Si sospecha de Pseudomona: Un Betalactámico antineumocóccico y antipseudomónico( Piperacilina+Tazobactam, Cefepime, Imipenem, o Meronem) + Cipro o Levofloxacino ó

Betalactámico + Aminoglucósido + Azitromicina ó

Betalactámico + Aminoglucósido + FQ antineumocóccica( Para alérgicos a Penicilina, sustituir Betalactámico por Aztreonam) ( Nivel III de evidencia)

2. Si sospecha de Neumonía Comunitaria por SAMR: Adicionar Vancomicina o Linezolid



Fluorquinolonas Respiratorias( FQ) con mayor actividad frente a Streptococo Pneumoniae con alto Nivel de

resistencia a la Penicilina

•Gatifloxacino 400 mg EV/VO, c/24h •Gemifloxacino 320 mg VO c/24h

•Levofloxacino 750 mg c/24h•Moxifloxacino 400 mg EV/VO c/24h

Guía Sanford de tto antimicrobiano 2006

Antibióticos con actividad frente a Stafilococo Aureus Meticillín Resistente ( SAMR )

-No aprobados por la FDA - Aprobados por la FDA-Quinu/Dalfopristina -Vancomicina -Cloranfenicol -Linezolid-Minocyclina -Daptomycina-Rifampicina -Tigecyclina-TMP-SMX-Algunas FQ-Fosfomicina-Clindamicina-DalbavancinaVancomicina 15 mg/kg/día, EV C/12 h ó c/6hLinezolid 600 mg EV/VO c/ 12hDaptomicina 4 – 6 mg/kg EV c/ 24 h ( No muy activa en Neumonía )Tigecyclina 100 mg de inicio, después 50 mg EV c/ 12h ( Derivado de la Tetraciclina)Quini/Dalfopristina 7.5 mg/kg EV c/8 h por vía centralClindamicina 150 – 450 mg c/6h VO, 600 – 900 mg EV c/8hDalbavancina 1 g EV de inicio,luego 0.5 g/ día

Guía Sanford de tto antimicrobiano 2006

¿ Cuándo administrar la 1era dosis de Antibiótico ?

Deberá ser administrada en el Departamento de Emergencia

¿ Qué tiempo debe durar el tto Ab ?

Deben ser tratados por un mínimo de 5 días, estando 48 – 72 horas sin fiebre, y

no más de 1 signo de inestabilidad clínica

Estabilidad clínica (Temperatura< 37.8ºC, FC<100X´, FR< 24 X’, TAS > 90 mmhg, SatO2 > 90% con aire ambiental, tolerar

V/O, conciencia normal)IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

…….. OTRAS CONSIDERACIONES EN EL TTO:

• Administrar Drotrecogín alfa activado en las 1eras 24 horas de ingreso, a todos los ptes con NAC y Shock Séptico a pesar de la

adecuada resucitación con líquidos ( Nivel II de evidencia)

•Si persiste Hipotensión a pesar de adecuada resucitación con líquidos, investigar IS Relativa, para iniciar terapia corticoide

•Ptes con HIPOXEMIA o SDRA que no requieran intubación inmediata

( PO2/FIO2 < 150, Infiltrados alveolares bilaterales) deben iniciar Ventilación no invasiva

• De ser necesaria Ventilación invasiva, uso de bajos volúmenes tidales

(6 ml/kg de peso), demostró una reducción absoluta del riesgo de morir en un 11% ( Nivel II de evidencia)

Neumonía Intrahospitalaria Grave ( NIG )Neumonía Intrahospitalaria Grave ( NIG )

El retraso en el inicio del tto ANTIBIÓTICO adecuado,

se acompaña de PEOR PRONÓSTICO, mayor ESTANCIA HOSPITALARIA,

e incremento de los COSTOS

La elección adecuada del tto ANTIBIÓTICO EMPÍRICO, es uno de los pocos factores pronósticos de MORTALIDAD

que puede ser MODIFICADO

El uso indiscriminado de antibióticos, y la excesiva DURACIÓN del tto, se acompañan de

FLORA EMERGENTE MULTIRRESISTENTE, con repercusión en la política antibiótica hospitalaria

El uso indiscriminado de antibióticos, y la excesiva DURACIÓN del tto, se acompañan de

FLORA EMERGENTE MULTIRRESISTENTE, con repercusión en la política antibiótica hospitalaria

El espectro de los MP está condicionado por: la gravedad de la NIH, factores de riesgo relacionados y estancia hospitalaria previa

al inicio de la Neumonía

El espectro de los MP está condicionado por: la gravedad de la NIH, factores de riesgo relacionados y estancia hospitalaria previa

al inicio de la Neumonía

A partir del 5to día de ingreso hospitalario se produce un cambio en la flora OROFARÍNGEA de los ptes,

colonizándose por flora HOSPITALARIA

CLASIFICACIÓN DE LA NIGGRUPO I. Ptes sin FR y con hospitalización previa menor de 5

días:Microorganismos potenciales:1. Staphylococcus aureus sensible a meticilina ( SAMS)2. Microorganismos anaerobios3. Haemophilus influenzae4. Streptococcus pneumoniae5. Flora mixta ( anaerobios más alguno de los restantes MO )Si coma médico o traumático mayor riesgo de S.A, si aspiración de MO anaerobios y

si EPOC H. influenzaeGRUPO II. Ptes con hospitalización previa = ó > de 5 días ó con FR:MO potenciales: Los MO del grupo I +:1. Bacilos gramnegativos entéricos ( BGN )- Enterobacter spp.- Echerichia coli- Klebsiella pneumoniae- Proteus spp- Serratia marcescens2. MO potencialmente multirresistentes:Pseudomona aeruginosaAcinetobacter sppCitrobacter sppStenotrophomonas maltophiliaS aureus resistente a meticilina ( SAMR)Si EPOC con FEV1 < 35% Pseudomona, esteroides prolongados Legiopnella spp, MO

multirresistentes y Aspergillus spp, AB previa últimos 15 días MO multirresistentes, aspiración anaerobios

Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

MO GRUPO I +Bacilos gramnegativos entéricos ( BGN )Enterobacter spp.Echerichia coliKlebsiella pneumoniaeProteus spp

MO potencialmente infectantes, en cualquier grupo

Se les define como MO principales “ core “


Indicaciones de ingreso en UCI

1. Insuficiencia respiratoria grave, definida como cualquiera de los sgtes:

a) FR > de 30 x minb) Imposibilidad de mantener Sat O2 > del 90% con mascarilla y FiO 2

>35%*(excepto ptes con hipoxemia crónica )a) Necesidad de soporte ventilatorio por cualquier motivo

2. Presencia de sepsis grave con hipotensión o DMO, cualquiera de las sgtes:

a) Shock ( sepsis con hipotensión a pesar de un adecuado aporte de volumen unido a hipoperfusión periférica: acidosis láctica, oliguria o alteración del estado mental)

b) Necesidad de admon de vasopresores or más de 4 horasc) Diuresis < de 0.5 ml/ kg/hora,ó IRA que requiera tto dialítico una

vez descartadas otras causas Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

Datafstd.akc

* 5 L/min de O2 = FiO2 del 40%

La afección radiológica grave:

Afección multilobar y progresión de los infiltrados pulmonares > 50% en menos de 48 horas, es un criterio para algunos autores y signo de mal pronóstico si se asocia a alguno de los anteriores, lo que obliga el ingreso en UCI


TTO EMPÍRICO DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL DEL GRUPO I

TTO EMPÍRICO TTO ALTERNATIVO

Monoterapia Glucopéptido + Aztreonam* * 1-2g EV c/ 6-8 hAmoxicillín/Ác clavulánico Quinolona de 3era (Levo, Moxifloxacino)Cefalosporina de 2da/ 3era no antiseudomonal


TTO EMPÍRICO DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL DEL GRUPO II

Cefepime o Piperacilina-tazobactam o Carbapenémicos

+

Aminoglucósido (Tobra o Amika según sensibilidada del hospital)

• Considerar Glucopéptidos o Linezolid si hay SAMR.

• Sustituir Aminoglucósidos por Cipro si IRA

• Usar de inicio Carbapenémicos si Acinetobacter spp multirresistente



•Ticarcilina 3g EV c/ 4 – 6 h•Colistina 1. 000.000 uds = 33.3 mg colistina base En aereosol: 16 – 33 mg diluido en 5 ml de SSF c/6hSistémica: 2.5 a 5 mg/kg/día en 3 subdosis

Otra opción terapéutica: Imipenem + Rifampicina + Colistina

Habitualmente: 0.5 – 1g c/6 – 8h


ALGORITMO DE ACTUACIÓN EN EL TTO DE LA NIG

NIG

NIG precoz (Grupo I) Revaluar a las 72 horas

NIG tardía( Grupo II)

Criterios gravedad: IRG, Sepsis Grave

Microbiología + Microbiología -

Respuesta clínica

Correcta:Mantener tto oDesescalonamientos

Incorrecta:-Descartar causa no infecciosa- Modificar tto según antibiograma-Buscar patógenos no habituales

PCIP >= 6

Respuesta clínica

Correcta:- Mantener tto

PCIP<6-Suspender tto-Buscar causa no infecciosa

Incorrecta:-Obtener muestra pulmonar invasiva-Aumentar espectro Ab

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