Συνεχής Έγχυση Ινσουλίνης Υποδoρίως(CSII)

Εκκρινόμενη ινσουλίνη κατά τα γεύματα

Συνεχής βασική έκκριση ινσουλίνης με διακυμάνσεις ημερονύκτιου ρυθμού

24.00 6.00 ώρα

12.006.00 18.00

Διακυμάνσεις έκκρισης ινσουλίνης επί υγιών ατόμων

0

0

4

8

12

16

20

2410 % 9 %

8 %

8 %7 %6 %

7 %

Μέση HbA1c = 11 %

Μέση HbA1c = 9 %

1 2 3 4 5 6 7 8 9

0

0

4

8

12

16

20

24

Συ

μβ

άμ

ατα

αν

ά 1

00

αν

θρω

πο

έτη

Διάρκεια σε έτη)1 2 3 4 5 6 7 8 9

Συμβατική θεραπεία(730 ασθενείς)

Εντατική θεραπεία(711 ασθενείς)

Με την ίδια HbA1c η εξέλιξης της

αμφ/θειας είναι βραδύτερη με την

εντατική θεραπεία.

Η μείωση της HbA1c κατά 10 % μείωνει

τον κίνδυνο εξέλιξης της διαβητικής

αμφ/θειας κατά 43% και 45 %

αντίστοιχα CT#Pumps (DCCT).

* DCCT Research Group; Diabetes (1995); 44: 968-983

(DCCT evaluation of ~ 16000

HbA1c)

Εξέλιξη της Διαβητικής Αμφ/θειας

Κυμαινόμενη απορρόφησης βραδείας ινσουλίνης

Δυσκολία καλής προσαρμογής σε δύσκολα ωράρια εργασίας

Έλλειψη ινσουλίνης νωρίς το πρωί (Φαινόμενο αυγής)

Περίσσευμα ινσουλίνης άλλες ώρες

Προβλήματα με τις Πολλαπλές Ενέσεις Ινσουλίνης

Ηλεκτρονική μπαταρία

οθόνη

Μηχανική μπαταρία

φυσίγγιοS

διακόπτες λειτουργίας

Σετ έγχυσης

κάνουλα

Αντλία Ινσουλίνης

Έγχυση ινσουλίνης[I.U./h]

0

0.1

0.5

1.0

1.5

2.0

10

3 6 9 12 15 18 21 24

‘Ωρα 24ωρου

Φαινόμενο αυγής

Βασικός Ρυθμός και Φυσικές Ανάγκες σε Ινσουλίνη

Πλεονεκτήματα νέων τύπων αντλίας

δυνατότητα προσωρινών αλλαγών βασικού ρυθμού

βασικός ρυθμός κατά ώσεις κάθε 3 λεπτά

xορήγηση δόσεων γευμάτων σε ελεγχόμενη μορφή (όχι όλη η

δόση bolus)

Βασικός ρυθμός B Εφάπαξ δόση γευμάτων

B B B

24.00 6.00 ώρες

12.006.00 18.00

Έκκριση ινσουλίνης υγιούς ατόμου

“Χορήγηση” Ινσουλίνης με Αντλία (CSII)

*Lauritzen et al.; Diabetologia (1983); 24: 326-329

Διακύμανση απορρόφησης της ραδιοεπισημασμένης

με ( Ι ) ινσουλίνης

-έξι διαβητικοί σε θεραπεία με μέσης δράσης ινσουλίνης (ενέσεις)

-οκτώ ασθενείς με συνεχή υποδόριο έγχυση ινσουλίνης*

0

10

20

30

40

50

60

Δια

κυμ

άνσ

εις

στη

ν α

πο

ρρ

όφ

ησ

η ι

νσο

υλί

νης

%

10 - 52 %

< 2.8 %

Συνεχής έγχυσηΕνέσεις μέσης δράσης

Διακυμάνσεις από μέρα σε μέρα στην απορρόφηση Ινσουλίνης

125

μεταξύ 2 πμ έως 5 πμ. – αλλάζουν οι απαιτήσεις σε ινσουλίνη( από λίγες σε πολλές)

18.00 24.00 6.00 12.00

quoted from R. Renner, Munich-Bogenhausen (Germany)

Έλεγχος φαινομένου αυγής

Έλεγχος φαινομένου αυγής

Μικρότερες διακυμάνσεις στο σάχαρο του αίματος

Λιγότερες υπογλυκαιμίες

Μικρότερες ανάγκες σε ινσουλίνη

Ελαφρώς καλύτερη ρύθμιση ( HbA1c

Πλεονεκτήματα της CSII σε Σύγκριση με την MDI (I)

+ μεταγευματικές + πρωινές τιμές)

* Hoss, U. et al.; Diabetologia (1996); 39; Suppl. 1: A 214, 812

συνεχής μέτρηση της γλυκόζης των ιστών (μέθοδος μικροδιάλυσης) και της γλυκόζης του αίματος.

Νυχτερινές διακυμάνσεις γλυκόζης αίματος

104 ± 61 mg/dl 5.8 ± 3.4 mmol/l

35 ± 28 mg/dl p < 0.0021.9 ± 1.6 mmol/l

Ομάδα CSII(n = 12)

Ομάδα MDI(n = 12)

Χαμηλότερη γλυκόζη της νύχτας Γλυκόζη νηστείας

200

Γλυκόζη αίματος [mg/dl]

150

MDI

100

50

CSII

Γλυκόζη αίματος κατά τη νύχτα – Σύγκριση μεταξύ MDI και CSII*

8,0 ± 1,3

7,0 ± 0,9 **

HbA1c [%]

MDI

11.2 ± 2.2

9.3 ± 1.6 **

Μέση ΓΑ[mmol/l]

4.9 ± 1.0

3.6 ± 0.6 **

ΜετρήσειςΔιακ/σης της ΓΑ

[mmol/l]

43,8 ± 12,4

34,4 ± 10,6 **

** p < 0,01

Ινσουλίνη[I.U./d]

CSII

* Wredling, R., Hannerz, L., Johansson, U.-B.; Practical Diabetes Int (1997); 14: 5-8

Ηλικία: 41 ± 8 έτη

Διάρκεια διαβήτη:19 ± 9 έτη

Θεραπεία MDI :> 6 μήνες

Θεραπεία αντλίας :6 μήνες

14 Ασθενείς με Διαβήτη Τύπου 1

Γλυκόζη αίματος, HbA1c και Ανάγκες σε Ινσουλίνη CSII έναντι MDI *

* T. Lindner, University Hospital Dresden (1994), Germany

19 άνδρες ασθενείς

πριν και 3 μήνες μετά την έναρξη θεραπείας με αντλία (CSII)*.

8 1 1 1 5 1 8 2 2 0 2 4

Ωρες

MDI

CSII100120

140160

6080

180

200220

240260

280300

Γλυκόζη αίματος

[mg/dl]

10 HbA1c %

9

8

7

6

5week εβδομάδα0

(MDI)4η

(CSII)12tη

(CSII)0

(MDI)4η

(CSII)12η

(CSII)

80

60

40

20

0

Ανάγκες σε ινσουλίνη I.U./d

6

Γλυκόζη αίματος, HbA1c και Ανάγκες σε Ινσουλίνη CSII έναντι MDI

* Bode, Steed, Davidson; Diabetes Care (1996); 19 (4): 324-327

55 ασθενείς με ΣΔ τύπου 1 θεραπεία για τουλάχιστον -12 μήνες με MDI -12 μήνες με CSII*.

Αριθμός σοβαρών υπογλυκαιμιών ανά 100 ανθρωποέτη

Μονάδες Ινσουλίνης την ημέρα[I.U.]

HbA1c%

30

35

40

45

42.9

36.4

39.6

37.7 37.8

6.0

7.0

6.5

7.5

8.0

7.7 7.7

7.4 7.4 7.4

0

20

40

60

80

100

120

140138

22 2639 36

MDI

(n = 55)

1 st

(n = 55)

2nd year

(n = 50)

3rd

4th

(n = 33)

(n = 25)

CSII

Σοβαρή Υπογλυκαιμία, ανάγκες σε Ινσουλίνη και HbA1c MDI έναντι CSII

* Koivisto V. A. et al.; Diabetes (1986); 35: 78-82

12 αρνητικά για πεπτίδιο C άτομα με ΣΔ τύπου 1

Φαινόμενο αυγής σε 10 (από τα 12 άτομα με συνεχή βασικό ρυθμό.

Με μεταβαλλόμενο βασικό ρυθμό, οι τιμές γλυκόζης του αίματος αντιστοιχούσαν σε αυτές της ομάδας υγιών μαρτύρων.

Συνεχής βασικός ρυθμόςΜεταβαλλόμενος βασικός ρυθμός

Υγιείς Μάρτυρες

Γλυκόζη αίματος [mmol/l]

7

6

5

4

2 3 4 5 6 7 8 Ώρα

Αντιμετώπιση φαινομένου αυγής με αντλία ινσουλίνης

* Schreckling, H., Bergis, K.-H.; Diabetologia (1997); 40; Suppl. 1: A 643

MDI CSII

HbA1c [%]

8.3 6.5

Ανάγκες σε ινσουλίνη[I.U./d]

56.5 + 23.4 49.0 + 17.0

BMI [kg/m2]

25.1 25.1

Σοβαρή υπογλυκαιμία[ανά 100 ανθρωποέτη]

29.7 17.0

Κετοξέωση[ανά 100 ανθρωποέτη]

12.3 5.0

Ρύθμιση με αντλία Ινσουλίνης (CSII) έναντι Εντατικής Συμβατικής Θεραπείας (MDI)

118 ασθενείς με ΣΔ τύπου 1

15 μήνες υπό MDI ή CSII

* Spraul, M. et al.; Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes (2000); 108; Suppl. 1:31

Αποτελέσματα έρευνας/μελέτης* 100 ινσουλινοεξαρτώμενων διαβητικών (μέση ηλικία : 35 έτη, μέση διάρκεια διαβήτη : 18 έτη)

Απαραίτητη εξωτερική βοήθειαΑπαραίτητη Ένεση γλυκογόνου ή Έγχυση γλυκόζης

0.70

0.06

1.23

0.29

7.7

7.2

MDI(12 μήνες)

CSII(25 μήνες)

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

1.25

6.5

6.0

7.5

8.0

7.0

Αριθμός περιπτώσεων σοβαρής υπογλυκαιμίας [Συμβάματα ανά ασθενή και έτος]

HbA1c[%]

Μείωση επεισοδίων Σοβαρής Υπογλυκαιμίας Αλλαγή από MDI σε CSII

Σε διασταυρούμενη μελέτη* 113 ασθενείς χρησιμοποίησαν ταχείας δράσης ινσουλίνη (RI) και ινσουλίνη lispro (LP) για 4 μήνες.

Η HbA1c ήταν 6.77 ± 0.88 % με ινσουλίνη lispro έναντι6.93 ± 0.97 % με ταχείας δράσης ινσουλίνη (p<0.05).

*Renner, R. et al.; Diabetes Care (1999); 22 (5): 784-788

***p<0.001

02 08 10 12 14 18 20 22Ώρες

6

7

8

9

10

Γλυκόζη αίματος

[mmol/l]

***

*** ***

***

Lispro

Regular

Ημερήσιο Προφίλ Γλυκόζης Αίματος υπό CSII Ανθρώπινη Ινσουλίνη έναντι Ινσουλίνης Lispro

* Αποτελέσματα διεθνούς έρευνας με ασθενείς που χρησιμοποιούσαν αντλία ινσουλίνης 1998; EASD.

6.890 απαντήσεις, το πολύ 3 υπέρ και 3 κατά ανά ασθενή.

άλλα

Πλεονεκτήματα

Μειονεκτήματα

Μεγαλύτερος κίνδυνος κετοξέωσης

Τακτικότεροι έλεγχοι σακχάρου αίματος

Υψηλό κόστοςΗ αντλία απαιτεί περισσότερη εκπαίδευση

Ενοχλήσεις από αντλία (σπορ, προσωπικές στιγμές.)

Προβλήματα με εξαρτήματα /θεραπεία

Η αντλία ως ξένο σώμα

ΆλλαΠροαιρετική παροχή ινσουλίνης

Δεν χρειάζονται πλέον ενέσεις/σύριγγες

Καλύτερη ποιότητα ζωής

Περισσότερη ευελιξία

Καλύτερος έλεγχος μεταβολισμού

0 1000 2000

Αριθμός απαντήσεων

3000 4000 5000 6000

Πλεονεκτήματα και Μειονεκτήματα της Θεραπείας με Αντλία Ινσουλίνης* 6.890 απαντήσεις, το πολύ 3 υπέρ και 3 κατά ανά ασθενή.

Αποτελέσματα

0.82268.8±11.468.9±11.3Βάρος

<0.0011.6±1.36.8±7.5Υπογ./μην.

<0.00141.1±10.353.2±16.0Μον. Ινσ.

<0.0016.7±1.08.6±1.9HBA1C

pΜετάΠρο

Aποτελέσματα αντλιών που τοποθετήθηκαν στη Β. Ελλάδα

1.547 άτομα

41 μελέτες paired studies+ 11 παράλληλων ομάδων

Μέσος χρόνος σε αντλία 53 εβδ (εύρος 4-234)

33 σε ενήλικες, 12 παιδιατρικούς ασθ., 7 μικτούς ασθ.

ΗΒΑ1c προ 9,36% # 8,96%

Δόσεις ινσουλίνης: προ 53,7 # αντλία 44,1

Βάρος σώματος + 3 Kg με αντλία

Μετα-ανάλυση εργασιών με αντλίες ινσουλίνης52 μελέτες ( 1979-2001)

(οι 13 μελέτες μετά την DCCT )

Υπογλυκαιμίες

1 μελέτη = αύξηση ελαφράς *Υ* 1 μελέτη = αύξηση βαριάς *Υ*

4 μελέτες= μείωση ελαφράς *Υ* 7 μελετες= μείωση βαριάς *Υ*

4 μελέτες= ίδια συχνότητα ελαφράς *Υ*10 μελέτες= ίδια συχνότητα βαριάς *Υ*

Μετα-ανάλυση εργασιών με αντλίες ινσουλίνης52 μελέτες ( 1979-2001)

σύνολο 1.547 άτομα

Κετοξέωση

Πριν από 1993=> σε πολλές μελέτες αύξηση συχνότητας

Μετά από 1993=> 1 μελέτη αύξηση συχνότητας2 μελέτες ίδια συχνότητα1 μελέτη μείωση συχνότητας

Μετα-ανάλυση εργασιών με αντλίες ινσουλίνης52 μελέτες ( 1979-2001)

σύνολο 1.547 άτομα

Κακή λειτουργία αντλίας = μόνο πριν από 1988

Απόφραξη καθετήρα 0,8 επεισόδια /μήνα αλλά συνήθως πριν από 1988

Λοιμώξεις αναφέρουν 16/52 μελέτες0,06-0,27/ασθενή/έτος (4 μελέτες)41 λοιμώξεις (11 μελέτες)

Μετα-ανάλυση εργασιών με αντλίες ινσουλίνης52 μελέτες ( 1979-2001) σύνολο 1.547 άτομα

39 αναφέρουν δυνητικά προβλήματα

Ερεθισμός δέρματος 0,6/ασθενή /έτος

Ψυχολογική κατάσταση ατόμων σε αντλία ινσουλίνηςΣυνολικά 16 μελέτες

Μελέτησαν κατάθλιψη 5 μελέτες4 δεν βρήκαν διαφορές1 ελάττωση σκορ κατάθλιψης με αντλία

Μελέτησαν ποιότητα ζωής 5 μελέτες2 βρήκαν βελτίωση με αντλία3 δεν βρήκαν διαφορά

Μελέτησαν το άγχος 4 μελέτες3 καμμία διαφορά1 ελάττωση άγχους με αντλία

Διακοπή θεραπείας με αντλία

Μεταξύ 400 ατόμων διέκοψαν 127 (32% )

Λόγοι διακοπής -Δυσανεξία μεταφοράς αντλίας-Έλλειψη βελτίωσης-Λοιμώξεις

Περισσότερες διακοπές θεραπείας αντλίας συμβαίνουν-σε γυναίκες-σε ανύπανδρες ή διαζευγμένες-σε άτομα με ψυχολογικά προβλήματα-σε νεαρά άτομα

Προσέγγιση ιδανικής ρύθμισης διαβήτη,ιδίως τη νύχτα

Μείωση των υπερβολικών διακυμάνσεων του σακχάρου του αίματος

Εξασφάλιση μεγαλύτερης ελευθερίας και ευελιξίας στην καθημερινή ζωή του ασθενούς.

Βέβαια πλεονεκτήματα της Θεραπείας με Αντλία Ινσουλίνης

Κίνητρα ασθενούς

Νοητική επίπεδο ασθενούς

Συχνός αυτοέλεγχος (4-6 /24ωρο)

Εκπαίδευση ασθενούς

•θεράπων ιατρός γνώστης αντλιών

•Δυνατότητα συχνής επικοινωνίας με ιατρό

Προϋποθέσεις για τη Θεραπεία με Αντλία Ινσουλίνης

Ενδείξεις αντλίας ινσουλίνης

αυξημένες τιμές σακχάρου αίματος νηστείας το πρωί

συχνά υπογλυκαιμικά επεισόδια, ιδιαίτερα το βράδυ

μειωμένη αντίληψη των υπογλυκαιμικών επεισοδίων ;

δύσκολα ωράρια εργασίας-γευμάτων

επιπλοκές του διαβήτη !

γυναίκες πριν και κατά τη διάρκεια κύησης με ΣΔ

μειωμένες νοητικές ικανότητες άτομα χωρίς κίνητρα απροθυμία για συχνό αυτοέλεγχο ψυχολογικά ασταθείς ασθενείς άτομα με τάσεις αυτοκτονίας αλκοολικοί και ναρκομανείς ασθενείς άτομα που μένουν μόνα με μειωμένη αντίληψη υπογλυκαιμίας βαριά αμφιβληστροειδοπάθεια (νεόπλαστα αγγεία)

Αντενδείξεις αντλίας

* Gudat U et al.; Diabetes und Stoffwechsel (1997); 6; Suppl. 3: 11** Graff MR et al.; The Diabetes Educator (2000); 26 (3): 460-467

MDI

CSII55.0%

41.0%

CT4.0%

(USA, n=552)**

CSII7.0%

CT και MDI93.0%

Διαβητικοί τύπου 1

CSII38.5%

MDI57.7%

CT3.8%

Ειδικοί του διαβήτη με ΣΔ τύπου 1

(Γερμανία, n = 52)*(Γερμανία)

Επιλογές θεραπείας με Ινσουλίνη σε Γερμανία

* Gudat U et al.; Diabetes und Stoffwechsel (1997); 6; Suppl. 3: 11** Graff MR et al.; The Diabetes Educator (2000); 26 (3): 460-467

MDI

CSII55.0%

41.0%

CT4.0%

(USA, n = 552)**

CSII7.0%

CT και MDI93.0%

Διαβητικοί τύπου 1

CSII38.5%

MDI57.7%

CT3.8%

(Γερμανία, n = 52)*(Γερμανία)

Επιλογές πασχόντων ιατρών με ΣΔ τύπου 1 σε Γερμανία και ΗΠΑ

Ειδικοί του διαβήτη με ΣΔ τύπου 1

Είναι μια μορφή εντατικής ινσουλινοθεραπείας

-απευθύνεται σε μια μικρή ομάδα ασθενών

-με πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα

-τα οποία βαραίνουν ποικιλοτρόπως ανάλογα με τον ασθενή

Συμπερασματικά: Η θεραπεία με αντλία ινσουλίνης

Σε αποτελέσματα, (ΗbA1c, φαινόμενο αυγής, υπογλυκαιμίες) η

αντλία υπερέχει του σχήματος πολλαπλών ενέσεων.

Τέλος ομιλίας

Eυχαριστώ για την προσοχή σας

Τέλος ομιλίας