פנימיות במחלקות סוכרת איזון סוכרת במחלקות פנימיותאיזון 2011בישראל

הנחיה הקווי קוו הנחר"אסה–מיכה רפופורט סורוקה-אילנה הרמן

היסטוריות דרך אבני דרך היסטוריותאבניההתלהבות :שלב Van den Berghe G et al. NEJM(שלב ההתלהבות• 2001(:

)בטיפול נמרץ(איזון הדוק מוריד תחלואה ותמותה –לפני ארוחות% מג 90-130תומכים באיזון הדוק ADA 2006קווי הנחייה של –

:שלב ההתפקחות•ומחמיר את ) בחולי טיפול נמרץ(איזון הדוק אינו מוריד תחלואה ותמותה –

(the NICE-SUGAR study NEJM 2009)היפוגליקמיה ובתמותה:מצבם )ק y )

:שלב המעשיות •לפני ארוחות% מג140עד ADA 2009יעדי איזון פחות מחמירים –

היפוגליקמיה מניעת על דגש דגש על מניעת היפוגליקמיה–תמותה בחולים לא קריטיים/אין נתונים על קשר בין מידת איזון לתחלואה–

:שלב היישום•איזון בעזרת אינסולין–בולוס/פרוטוקולים מבוססים על שיטת בזל–

בישראל דרך אבני דרך בישראלאבני

, הרמן, רפופורט(האגוד לרפואה פנימית2004קווי הנחיה•):רזאיזון אופטימאלי –שימוש באינסולין–מניעת היפוגליקמיה–עדיין אין פרוטוקול מוסכם ואחיד–

):ליבוביץ, בוקס(ישימות ומשמעות קלינית : עבודות בישראל•עבר ביצוע-?ישימות–אין הפחתה בתחלואה ותמותה ? יעילות–

בישראל דרך )המשך(אבני )המשך(אבני דרך בישראל

ל )"(ל ):א"הנחיות טס(עמדת המועצה הלאומית לסוכרת•ניצול השהות של חולה סוכרתי באשפוז לטיוב מצבו–

:הטמעת פרוטוקולים לאיזון באשפוז במחלקות•ם מגוונים– מגוונבהתאמה למחלקה ולבית החולים–

החולים• מבתי בחלק מוסדי :גלוקומטר :גלוקומטר מוסדי בחלק מבתי החולים•נתונים זמינים–מאפשר בחינת קשר בין איזון למאפיינים קליניים –

ויעילות פרוטוקולים

עקרונות לאיזון סוכרת באשפוז במחלקות הכלליות

?מה נדרש מפרוטוקול לאיזון סוכרת באשפוז•פשטות–ישימות–

המציאות במבחן עמידה עמידה במבחן המציאות–גמישות–

קווי הנחייה לאיזון סוכרת במחלקות הפנימיות

:שני פרוטוקולים דומים במהותם•ףחטיבה פנימית אסף הרופא–חטיבה פנימית סורוקה–

ל יושמו בהצלחה כבר מספר שנים•דומים אם כי לא חופפים•בולוס/איזון עם אינסולין בשיטת הבזל•

ל גמישות מחלקתית:אינם מהווים תבנית קשיחה•קאינם מחליפים שיקול דעת קליני• ע ק

קשאלות שנשאלו לפני כתיבת הפרוטוקולתשובות בגוף הפרוטוקול

? ?מה מטרת האיזון•?מי מוגדר כחולה סוכרתי•סוכר• עקומת לבצע ?למי ?למי לבצע עקומת סוכר•?מה התדירות והתזמון של בדיקות הסוכר•מהקהילה• קבוע טיפול עם נשאר ?מי ?מי נשאר עם טיפול קבוע מהקהילה•?למי נשנה את הטיפול•באשפוז• לאיזון העדיף האמצעי זון באשפוז?מה ף לא ?מה האמצע העד? איזה אינסולין•?מהו תרשים הזרימה•?באיזה מקרים מיוחדים יש צורך להתאים את פרוטוקול•?מה המלצות בשחרור•?מי אחראי על הטמעת הפרוטוקול•

עקרונותעקרונות

רופא יש מחלקה סוכרת"יקיר"בכל סוכרת יקירבכל מחלקה יש רופאסוכרת"יקירת"ואחות ק

עקרונותעקרונות:שאלה

? למי מהחולים יש לבקש עקומת סוכר

:תשובהיש לבצע עקומת סוכר לכל חולה שידוע כסוכרתי או שנמדד סוכר

. ל במיון"ד/ג"מ 200מעל

עקרונותעקרונות:שאלה

?מהם יעדי הסוכר

:תשובה–ל "ד/ג"מ 140טווח הסוכר הרצוי בחולים מאושפזים הינו בין

ל"ד/ג"מ 180

לשים לב לצום לפני (יש להימנע מאירועי היפוגליקמיה •החולהפרוצדורות במצב ההכרההתדרדרות במצב שינוי שינוי במצב ההכרה,התדרדרות במצב החולה,פרוצדורות

.עדיף סוכר גבוה מסוכר נמוך מדי) 'וכו

עקרונותעקרונות:שאלה

?האם נתחיל אינסולין או נשנה טיפול תרופתי לכל חולה סוכרת

:תשובהי טיפול פומי מהבית וערכי סוכר בעקומת "במידה וחולה מאוזן ע

, ביום הראשון,ל"ד/ג "מ 200סוכר באשפוז לא עולים על ל . נשאיר את החולה עם הטיפול מהביתל

עקרונותעקרונות:שאלה ?מתי אפשר להוציא חולה מעקומת סוכר•

:תשובהי טיפול פומי מהבית וערכי סוכר "במידה וחולה מאוזן ע•

ביום ,ל"ד/ג "מ 200בעקומת סוכר באשפוז לא עולים על ל ל ל .ניתן להסתפק במדידת סוכר לפי שקול דעת,הראשון

באינסולין טיפול באינסוליןטיפול:שאלה

באינסולין לטיפול חולה נעביר ?מתי נעביר חולה לטיפול באינסולין?מתי

:תשובה תזונה לא , נשימתית, מבחינה המודינמית(חולה לא יציב •

)יציבה

מעל• סוכר שרמות במיון"ד/ג"מ300חולה ל ל במיוןד/גמ300חולה שרמות סוכר מעל •

ביום : מדידות2ל ב"ד/ג"מ200חולה שרמות סוכר מעל • ע כ ס ת ת/00ש.הקבלה ובבוקר למחרת

באינסולין טיפול באינסוליןטיפול:שאלה ? באיזו שיטת טיפול באינסולין נבחר•

:תשובה בולוס/נטפל באינסולין בשיטת בזל• ןלתת אינסולין בזלי פעם ביום באותה שעה להשתדל בבוקר•SLIDING SCALEיש להמנע מטיפול בשיטת •

ל ל ל ל חולה שמטופל במיקסים בבית יעבור לאינסולין בשיטת •בולוס/בזל

יח• סך את להמיר לבזל'יש במיקס שקיבל בולוס/האינסולין בולוס /האינסולין שקיבל במיקס לבזליש להמיר את סך יח•.ולחלק לפי התרשים המצורף

באינסולין טיפול באינסוליןטיפול:שאלה ?באיזה סוג אינסולין נטפל•

:תשובה )לנטוס ולוומיר(ין ודטמיר'גלרג:אנלוגים ארוכי טווח• )(ן, הומלוג(אספרט וגלוליזין , ליספרו: אנלוגים קצרים•

)אפידרה,נובורפיד

:נוחות ומיעוט היפוגליקמיה*אחידה• רמה הארוכים לאנאלוגים .לאנאלוגים הארוכים רמה אחידה•דקות לא 10האנאלוגים הקצרים מתחילים לעבוד תוך •

)צריך לכוון לחצי שעה לפני האוכל ן )ך

באינסולין טיפול באינסוליןטיפול:שאלה כמה פעמים ביום צריך לערוך עקומת סוכר לחולה שמטופל •

?באינסולין?באינסולין

:תשובהבמידה וחולה עובר לטיפול באינסולין יש לערוך עקומת סוכר •

.ליום X3לפחות

באינסולין טיפול באינסוליןטיפול:שאלה ?איך יטופל באינסולין חולה שמוזן בזונדה•

:תשובהחולה מוזן בזונדה בשיטת בולוסים יטופל כמו חולה רגיל •

.בולוס/בשיטת בזלל ל ל ל .חולה בהזנה רציפה יקבל רק אינסולין בזלי•

באינסולין טיפול באינסוליןטיפול:שאלה ?איך להתנהג עם חולה בצום•

:תשובה 2/3חולה בצום יטופל באינסולין ארוך טווח בלבד במינון של •

. מהמינון הבסיסי ללא תוספת אינסולין קצר

באינסולין טיפול באינסוליןטיפול:שאלה האם להשאיר טיפול תרופתי פומי לחולה שהחל טיפול •

?באינסולין?באינסולין

:תשובה ניתן להשאיר טיפול במטפורמין במקביל לטיפול באינסולין •

לCR1ל( ל ל , חולה מועמד לחשיפה לחומר ניגוד,CR<1.5בהסתייגות של()או נמצא במצב שמהווה סכנה לאצידוזיס לקטית

באינסולין טיפול באינסוליןטיפול:שאלה האם כל חולה שטופל באינסולין באשפוז ישתחרר עם טיפול •

הביתה ?באינסולין הביתה?באינסולין

:תשובה לפני השחרור יש להחליט עם איזה טיפול החולה . בהחלט לא•

ל ל ל ל חולה שקיבל אינסולין באשפוז לא בהכרח ימשיך .ישתחרר Hba1cיש לנסות ולברר רמה עדכנית של . אינסולין בבית

בהתאם .ולהמליץ בהתאםולהמליץ

יממה/ג"ק/'יח 0.5פרוטוקול טיפול 50% בזלי אינסולין

קבאינסולין באשפוז

אינסולין בזלי 50%בולוסים 50%

חולים תחת טיפול *סטרואידים להתחיל עם

0 6-0 יממה/ג"ק/'יח7 יממה/גק/יח0.6-0.7

רמת סוכר בצוםל"ד/ג"מ 100אם מתחת ל

או ארוע של היפוגליקמיה במשך כל היום

רמת סוכר בצוםל"ד/ג"מ 140- 100אם

להשאיר מינון אינסולין בזלי

רמת סוכר בצוםל"ד/ג"מ 140אם מעל

אינסולין מינון ךלהגדיללהפחית אינסולין בזלי

20%- 10%ב

בזלי ן נסול נון א ל מ להגד10%בזלי ב

רמת סוכר לפני ארוחת צהריים וערב

רמת סוכר לפני ארוחת צהריים וערב

רמת סוכר לפני ארוחת צהריים וערב

ל "ד/ג"מ 120אם מתחת ללהוריד מינון אנלוג קצר שקדם לארוחה הקודמת

20%- 10%ב

ל"ד/ג"מ120-180אםלהשאיר מינון אנלוג

קצר

ל"ד/ג"מ 180>אם להגדיל מינון אנלוג קצר שקדם לארוחה הקודמת

20%ב