Απρίλιος Μάϊος Ιούνιος · 2019. 8. 28. · Καθώς το καλοκαίρι δεν έχει ακόμη τελειώσει για πολλούς από εσάς,

Απρίλιος - Μάϊος - Ιούνιος 2019

Εταιρεία Αθηροσκλήρωσης Βορείου Ελλάδος(Northern Greece Society of Atherosclerosis)

ISSN: 1792-1694ΤΟΜΟΣ 10 • ΤΕΥΧΟΣ 39

ΕΘΝΙΚΗ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΠΕΡΙO∆ΙKOΥ ΑΘΗΡOλογία

Το περιοδικό «ΑΘΗΡOλογία», της Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης Βορείου Ελλάδος, προσε-τέθη από το Υπουργείο Υγείας/Τμήμα Εκπαίδευσης, στα περιοδικά με «Εθνική Αναγνώ-ριση».Αυτό σημαίνει ότι οι δημοσιευμένες σε αυτό εργασίες, αποτελούν κριτήριο συγκριτικήςαξιολόγησης για την κατάληψη θέσης ΕΣΥ και άλλων κρατικών φορέων.Η σχετική υπουργική απόφαση Γ4γΓ.Π.οικ.15600/4-3-2015 δημοσιεύθηκε στην Εφημερίδατης Κυβερνήσεως, ΦΕΚ 426/τ. Β/24 -03-2015.Η απόφαση αυτή έχει αναρτηθεί και στο διαδικτυοπρόγραμμα «∆ιαύγεια» με Α∆Α :6Ρ3Θ465ΦΥO-ΨΓO.

Απόστολος ΕυθυμιάδηςOμ. Καθηγητής Καρδιολογίας ΑΠΘΕπίτιμος Πρόεδρος ΕΑΒΕΤσιμισκή 89 Θεσσαλονίκη 546 22Τηλ. 2310 256 839 Fax 2310 256 839E-mail: [email protected] & [email protected]: www.eabe.org

Γραφείο της Εταιρείας ΑθηροσκλήρωσηςΒορείου Ελλάδος

Τσιμισκή 89, 546 22, 2ος όροφος, ΘεσσαλονίκηΤηλ. & Fax 2310 256 839

E-mail: [email protected], Ιστοσελίδα: www.eabe.org

Περιοδικό ΑΘΗΡOλογία (ATHIROlogia)

Ιδιοκτησία / ΕκδότηςΕταιρεία Αθηροσκλήρωσης Βορείου Ελλάδος(Northern Greece Society of Atherosclerosis)Τσιμισκή 89, 546 22, 2ος όροφος, Θεσσαλονίκη,Τηλ. & Fax. 2310 256 839e-mail: [email protected], Ιστοσελίδα: www.eabe.org

∆ιευθυντής Σύνταξης: Χριστόδουλος Παπαδόπουλος,Επικ. Καθηγητής Καρδιολογίας,Γ’ Καρδιολογική Κλινική ΑΠΘe-mail: [email protected]

Συντακτική Επιτροπή

∆ημήτριος Σκούτας, Παθολόγος-∆ιαβητολόγος,∆ιδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ∆ΠΘ

Ιωάννης Ευθυμιάδης, Καρδιολόγος,∆ιδάκτωρ Ιατρικής Σχολής

Μιχαήλ ∆ούμαςΑναπληρωτής Καθηγητής Παθολογίας,Β’ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική ΑΠΘ

Γεώργιος ΓιαννακούλαςΕπίκουρος Καθηγητής Καρδιολογίας,Α’ Καρδιολογική Κλινική ΑΠΘ

∆ημήτριος ΖιούταςΕπεμβατικός Καρδιολόγος,Ιδιωτική Κλινική Άγιος Λουκάς

Χρήστος ΚάρκοςΑναπληρωτής Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής,Ε’ Χειρουργική Κλινική ΑΠΘ

Κυριακή Παπαδοπούλου-ΛεγμπέλουΕπίκουρη Καθηγήτρια Παιδιατρικής-Παιδοκαρδιολογίας ΑΠΘ

Κωνσταντίνος Μπακογιάννης∆ιδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ

∆ημήτριος ΜουσελίμηςΥποψήφιος ∆ιδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ

Αναστάσιος-Στυλιανός ΤσαρουχάςΥποψήφιος ∆ιδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ

Γραμματεία: Εταιρεία Αθηροσκλήρωσης Βορείου ΕλλάδοςΤηλ. & Fax. 2310 256 839, e-mail: [email protected]

Σύνταξη Περιοδικού: University Studio Press,ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ: Αρμενοπούλου 32, 546 35ΑΘΗΝΑ: Σόλωνος 94, 106 80Τηλ. 2310 208731, 2310 209637, Fax: 2310 216647E-mail: [email protected]Ιστοσελίδα: www.universitystudiopress.gr

Περιεχόμενα

Βιβλιογραφικές Ανασκοπήσεις– ∆ιαβητική Μυοκαρδιοπάθεια: Νεότερες απόψεις καιμελλοντικές θεραπείες 5

– Αντιμετώπιση ασθενών με ανθεκτική υπέρταση 13

– Στυτική δυσλειτουργία: Aνασκόπηση υπό το πρίσματης αθηροσκληρωτικής συνιστώσας 20

– Η προγνωστική αξία της αορτικής σκληρίας στην καρδιαγγειακήνόσο του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και ο υποσχόμενος ρόλοςτων αναστολέων συμμεταφορέα γλυκόζης-νατρίου 2 (SGLT-2) 34

Βιβλιογραφική Ενημέρωση– Έλεγχος για Κολπική Μαρμαρυγή σε πληθυσμό 60.000 ατόμωνμέσω Smartphone: Μελέτη DIGITAL-AF II 49

– Η ταυτόχρονη απονεύρωση των νεφρικών αρτηριών μειώνειτην πιθανότητα υποτροπής κολπικής μαρμαρυγής μετάαπό απομόνωση των πνευμονικών φλεβών 50

– Υπομελέτη της GLOBAL LEADERS: Η μονοθεραπεία με ticagrelorμπορεί να έχει όφελος μετά από σύνθετη διαδερμικήαγγειοπλαστικήν 51

Οδηγίες προς τους Συγγραφείς

Νέο ∆ιοικητικό ΣυμβούλιοΠρόεδροςΧριστόδουλος Παπαδόπουλος, Επίκουρος Καθηγητής Καρδιολογίας ΑΠΘe-mail: [email protected]

ΑντιπρόεδροςΙωάννης Ευθυμιάδης, Καρδιολόγοςe-mail: [email protected]

Γενικός Γραμματέας∆ημήτριος Σκούτας, Παθολόγος-∆ιαβητολόγος,e-mail: [email protected]

ΤαμίαςΧρήστος Κάρκος, Αναπληρωτής Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής ΑΠΘe-mail: [email protected]

ΜέληΜιχάλης ∆ούμας, Αναπληρωτής Καθηγητής Παθολογίας ΑΠΘe-mail: [email protected]

∆ημήτριος Ζιούτας, Επεμβατικός ΚαρδιολόγοςΚλινική Αγ. Λουκάς Θεσσαλονίκηςe-mail: [email protected]

Γεώργιος Γιαννακούλας, Επίκουρος Καθηγητής Καρδιολογίαςe-mail: [email protected]

Επίτιμος ΠρόεδροςΑπόστολος ΕυθυμιάδηςΟμότιμος Καθηγητής Καρδιολογίας ΑΠΘe-mail: [email protected]

ΑΘΗΡΟλογία Απρίλιος Μάϊος Ιούνιος 2019 4

Αγαπητοί φίλοι,

Καθώς το καλοκαίρι δεν έχει ακόμη τελειώσει για πολλούς από εσάς, σας παρουσιάζουμε το νέο τεύχοςτου περιοδικού Αθηρολογία.

Η Συντακτική Επιτροπή του Περιοδικού προσπάθησε με πολλή φροντίδα ώστε τα άρθρα που συμπεριέ-λαβε η παρούσα έκδοση να είναι όσο το δυνατόν γενικού ενδιαφέροντος και όχι ιδιαίτερα εξειδικευμένα.Στόχος μας είναι να δώσουμε λόγο σε νεότερους συναδέλφους που δεν έχουν την δυνατότητα πρόσβα-σης σε Επιστημονικά Περιοδικά, βοηθώντας με κάθε τρόπο στην επιμέλεια των άρθρων και προσπαθώ-ντας να διατηρήσουμε ένα καλό επιστημονικό επίπεδο γραφής.

Οι ∆ούμας και συν. κάνουν μια πλήρη ανασκόπηση της ανθεκτικής αρτηριακής υπέρτασης και εστιάζουνστην αντιμετώπιση της πολύπλοκης αυτής οντότητας. Οι Νικολόπουλος και συν. αναπτύσσουν την κλινικήοντότητα της διαβητικής μυοκαρδιοπάθειας της οποίας το ενδιαφέρον μοιράζονται τόσο Καρδιολόγοιόσο και Παθολόγοι. Οι Πατούλιας και συν. ασχολούνται με την αορτική σκληρία και την συσχέτισή τηςμε τον σακχαρώδη διαβήτη και την καρδιαγγειακή νόσο, ενώ οι Παπατζέλος και συν. οριοθετούν τηνσχέση της στυτικής δυσλειτουργίας με την αθηροσκλήρωση μέσα από μια επιμελή ανασκόπηση της βι-βλιογραφίας. Τέλος στην βιβλιογραφική ενημέρωση του τεύχους παρουσιάζονται τρεις μελέτες με εξαι-ρετικό κλινικό ενδιαφέρον που ενδεχομένως να αλλάξουν την κλινική πρακτική μας στο άμεσο μέλλον.

Αγαπητοί φίλοι τελειώνοντας θα ήθελα να τονίσω ότι πρόσφατα ανακλήθηκε η εγκύκλιος που ψηφίστηκεαπό την προηγούμενη Κυβέρνηση και αφορά στις δραστηριότητες των διαφόρων Ιατρικών Εταιρειώνστην Ελλάδα. Προς το παρόν βρισκόμαστε ως Εταιρεία σε επαφή με τον Πανελλήνιο Ιατρικό Σύλλογο καιπεριμένουμε τις εξελίξεις.

Σας εύχομαι από καρδιάς καλό υπόλοιπο καλοκαιριού και με χαρά σας περιμένουμε στο 15ο ΠανελλήνιοΣυνέδριο Αθηροσκλήρωσης που διοργανώνουμε τον Σεπτέμβριο στην Κέρκυρα.

Χριστόδουλος ΠαπαδόπουλοςΕπίκουρος Καθηγητής Καρδιολογίας ΑΠΘΠρόεδρος ΕΑΒΕ

Editorial – Επιστολή Νέου Προέδρου


Αγαπητοί φίλοι,

Καθώς το καλοκαίρι δεν έχει ακόμη τελειώσει για πολλούς από εσάς, σας παρουσιάζουμε το νέο τεύχοςτου περιοδικού Αθηρολογία.

Η Συντακτική Επιτροπή του Περιοδικού προσπάθησε με πολλή φροντίδα ώστε τα άρθρα που συμπεριέ-λαβε η παρούσα έκδοση να είναι όσο το δυνατόν γενικού ενδιαφέροντος και όχι ιδιαίτερα εξειδικευμένα.Στόχος μας είναι να δώσουμε λόγο σε νεότερους συναδέλφους που δεν έχουν την δυνατότητα πρόσβα-σης σε Επιστημονικά Περιοδικά, βοηθώντας με κάθε τρόπο στην επιμέλεια των άρθρων και προσπαθώ-ντας να διατηρήσουμε ένα καλό επιστημονικό επίπεδο γραφής.

Οι ∆ούμας και συν. κάνουν μια πλήρη ανασκόπηση της ανθεκτικής αρτηριακής υπέρτασης και εστιάζουνστην αντιμετώπιση της πολύπλοκης αυτής οντότητας. Οι Νικολόπουλος και συν. αναπτύσσουν την κλινικήοντότητα της διαβητικής μυοκαρδιοπάθειας της οποίας το ενδιαφέρον μοιράζονται τόσο Καρδιολόγοιόσο και Παθολόγοι. Οι Πατούλιας και συν. ασχολούνται με την αορτική σκληρία και την συσχέτισή τηςμε τον σακχαρώδη διαβήτη και την καρδιαγγειακή νόσο, ενώ οι Παπατζέλος και συν. οριοθετούν τηνσχέση της στυτικής δυσλειτουργίας με την αθηροσκλήρωση μέσα από μια επιμελή ανασκόπηση της βι-βλιογραφίας. Τέλος στην βιβλιογραφική ενημέρωση του τεύχους παρουσιάζονται τρεις μελέτες με εξαι-ρετικό κλινικό ενδιαφέρον που ενδεχομένως να αλλάξουν την κλινική πρακτική μας στο άμεσο μέλλον.

Αγαπητοί φίλοι τελειώνοντας θα ήθελα να τονίσω ότι πρόσφατα ανακλήθηκε η εγκύκλιος που ψηφίστηκεαπό την προηγούμενη Κυβέρνηση και αφορά στις δραστηριότητες των διαφόρων Ιατρικών Εταιρειώνστην Ελλάδα. Προς το παρόν βρισκόμαστε ως Εταιρεία σε επαφή με τον Πανελλήνιο Ιατρικό Σύλλογο καιπεριμένουμε τις εξελίξεις.

Σας εύχομαι από καρδιάς καλό υπόλοιπο καλοκαιριού και με χαρά σας περιμένουμε στο 15ο ΠανελλήνιοΣυνέδριο Αθηροσκλήρωσης που διοργανώνουμε τον Σεπτέμβριο στην Κέρκυρα.

Χριστόδουλος ΠαπαδόπουλοςΕπίκουρος Καθηγητής Καρδιολογίας ΑΠΘΠρόεδρος ΕΑΒΕ

Editorial – Επιστολή Νέου Προέδρου


Βιβλιογραφική Ανασκόπηση

∆ιαβητική Μυοκαρδιοπάθεια:Νεότερες απόψεις και μελλοντικές θεραπείες

Νικόλαος Νικολόπουλος1, ∆έσποινα Tσαλκατίδου2, Θεόδωρος Κατσίκας1,Kατερίνα Γιαννέλη1, Ανδρέας Καλλιακμάνης1

1 Παθολογική Κλινική, Γενικό Ογκολογικό Νοσοκομείο Κηφισιάς «Άγιοι Ανάργυροι»2 Comenius University in Bratislava, Faculty of General Medicine

Περίληψη

Η διαβητική μυοκαρδιοπάθεια είναι μια καρδιακή δυσλειτουργία με ποσοστό εμφάνισης ως και 12% στουςδιαβητικούς ασθενείς. Ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός δημιουργίας αυτού του συγκεκριμένου είδουςμυοκαρδιοπάθειας δεν μπορεί να διατυπωθεί με ακρίβεια. Από το 1972, που εισήχθη για πρώτη φορά ο ο-ρισμός της διαβητικής μυοκαρδιοπάθειας έως σήμερα, έχουν σημειωθεί σημαντικές εξελίξεις στην διάγνωσηκαι στην θεραπεία της. Όσο νωρίτερα γίνει η διάγνωση με το υπερηχοκαρδιογράφημα τόσο υψηλότερεςείναι οι πιθανότητες να αναστραφεί η εξέλιξη της νόσου σε καρδιακή ανεπάρκεια. Η συγκεκριμένη βιβλιο-γραφική ανασκόπηση έχει ως στόχο να συνοψίσει τις διάφορες διαγνωστικές μεθόδους, τις δοκιμασίες πρό-ληψης, καθώς και τις καινοτόμες στρατηγικές θεραπείας.

Λέξεις κλειδιά: Καρδιακή δυσλειτουργία, Σακχαρώδης ∆ιαβήτης, ∆ιαβητική Μυοκαρδιοπάθεια

Υπεύθυνος αλληλογραφίαςΘεόδωρος Κατσίκας MD,MScΕιδικός Παθολόγος, Υποψήφιος ∆ιδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνώνe-mail: [email protected]



Εισαγωγή

Ο σακχαρώδης διαβήτης (Σ∆) και οι επιπλοκέςπου μπορεί να επιφέρει, αποτελούν παγκόσμιαεπιβάρυνση για την ανθρώπινη υγεία, καθώς τοποσοστό εμφάνισης του έχει φτάσει σε επιδημικόεπίπεδο. Η καρδιαγγειακή νόσος αποτελεί το συ-χνότερο αίτιο νοσηρότητας και θνητότητας στουςδιαβητικούς ασθενείς, οι οποίοι έχουν 2-5 φορέςμεγαλύτερη πιθανότητα να αναπτύξουν καρ-διακή ανεπάρκεια σε σχέση με ηλικιακά όμοιουςμη-διαβητικούς ασθενείς. Η διαβητική μυοκαρ-διοπάθεια είναι μια καρδιακή δυσλειτουργία μεποσοστό εμφάνισης ως και 12% στους διαβητι-κούς ασθενείς [1]. Κατά τον ορισμό, διαβητικήμυοκαρδιοπάθεια (∆ΜΚ) ορίζεται η παρουσία μηφυσιολογικής καρδιακής δομής και λειτουργίας,χωρίς άλλους σχετικούς καρδιακούς παράγοντεςκινδύνου, όπως η στεφανιαία νόσος, η αρτηριακήυπέρταση και διάφορες βαλβιδοπάθειες [2].

Παθογένεση

Η υπεργλυκαιμία, η υπερινσουλιναιμία και η αντί-σταση στην ινσουλίνη είναι τα κύρια αίτια για τηνπαθολογική αναδιαμόρφωση της καρδιάς [3]. Ηκαρδιακή αναδιαμόρφωση πραγματοποιείταικατά στάδια και χαρακτηρίζεται από συγκεντρικήυπερτροφία της αριστερής κοιλίας και περιαγγει-ακή ίνωση, που οδηγούν τελικώς σε διαστολικήδυσλειτουργία. Η παθογένεση ξεκινάει σε υπο-κυτταρικό επίπεδο και συνήθως είναι ασυμπτω-ματική στα πρώιμα στάδια. Προοδευτικά, οσυνδυασμός υπερτροφίας και ίνωσης οδηγεί σεπαράταση χάλασης, παθητική πλήρωση της αρι-στερής κοιλίας καθώς και διαστολική ακαμψία. Τε-λικώς, επέρχεται υπερτροφία της αριστερής

κοιλίας με κλινική εκδήλωση του τύπου της δια-στολικής δυσλειτουργίας, μια από τις πρωτεύου-σες επιπλοκές που εμφανίζεται στο μεγαλύτεροποσοστό των ασθενών. Από την άλλη, διαταραχέςστην συστολική λειτουργία επισυμβαίνουν σπα-νιότερα, και εφόσον συμβούν, σχετίζονται συνή-θως με μεταγενέστερα στάδια της ασθένειας [4].∆εν υπάρχουν πολλά στοιχεία σχετικά με τις πα-θογενετικές διαφορές της ∆ΚΜ στον Σ∆ τύπου 1και 2, αν και οι δύο τύποι επηρεάζουν την καρ-διαγγειακή υγεία. Το μόνο κοινό σημείο είναι η εμ-φάνιση της διαστολικής δυσλειτουργίας, με τουςδιαβητικούς ασθενείς τύπου 1 να παρουσιάζουνχαμηλότερα ποσοστά συμπτωμάτων καρδιακήςανεπάρκειας, το οποίο ίσως να σχετίζεται με τοότι η συγκεκριμένη ομάδα είναι μικρότερη σε ηλι-κία και υπό θεραπεία με ινσουλίνη, καθώς και εν-δεχομένως από την μειωμένη επίπτωση άλλωνσυννοσηροτήτων. Πρέπει να σημειωθεί επίσηςότι και οι δύο τύποι Σ∆ χαρακτηρίζονται απόυπεργλυκαιμία και δυσλιπιδαιμία, ωστόσο μόνο οτύπος 2 έχει υπερινσουλιναιμία. Συνοπτικά οι πα-θογενετικοί μηχανισμοί που οδηγούν στην ∆ΜΚπεριγράφονται στην Εικόνα 1.

∆ιάγνωση

Επί του παρόντος, η διαγνωστική προσπέλασητης ∆ΜΚ αποτελεί πρόκληση καθώς δεν υπάρ-χουν συγκεκριμένοι βιοχημικοί δείκτες ή κλινικέςεκδηλώσεις που να την επιβεβαιώνουν. Επιπλέονπαράγοντας που δυσχεραίνει την οριστική διά-γνωσή της είναι πως στα πρώτα στάδια οι ασθε-νείς είναι ασυμπτωματικοί. Σημαντική πρόοδοςέχει σημειωθεί στην χρήση μη-επεμβατικών απει-κονιστικών μεθόδων, όπως το υπερηχοκαρδιο-γράφημα και η μαγνητική τομογραφία (MRI).



Το υπερηχοκαρδιογράφημα αποτελεί τον πρό-τυπο τρόπο επιβεβαίωσης και διάγνωσης της ∆ΜΚ.Με την τεχνική αυτή πραγματοποιείται η ανίχνευσηδομικών και λειτουργικών αλλαγών στην αριστερήκοιλία, ενώ παράλληλα αποκλείονται άλλες καρ-διαγγειακές παθήσεις που θα μπορούσαν να προ-καλέσουν αντίστοιχα παθολογικά ευρήματα. Απόπλευράς δομικών αλλαγών, είναι δυνατή η απεικό-νιση της κάποιας μεγάλης ουλής του μυοκαρδίουμετά από έμφραγμα και της υπερτροφίας της αρι-στερής κοιλίας, ενώ λειτουργικά παρατηρούνται οιαλλαγές στην λειτουργία της διαστολής τόσο τηςαριστεράς αλλά και της δεξιάς κοιλίας. Η βαρύτητατης δυσλειτουργίας εξελίσσεται βαθμιαία κατά τηνδιάρκεια των σταδίων της ∆ΜΚ, με κάθε στάδιο να

συνδέεται με συγκεκριμένο κλινικό φαινότυπο. Στοπρώιμο στάδιο σημειώνεται διαστολική δυσλει-τουργία αλλά με φυσιολογικό κλάσμα εξώθησης.Στο μεσαίο στάδιο υπάρχει συνδυασμός ευρημά-των που δηλώνουν κυρίως διαστολική δυσλειτουρ-γία. Παρατηρείται συγκεκριμένα μείωση τουκλάσματος Ε/Α, καθώς και αύξηση της μάζας τηςαριστερής κοιλίας και ελάττωση της διαμέτρου της.Επιπλέον με την μέθοδο TDI κύριο εύρημα είναι ότιτο κλάσμα Ε/Ε΄ είναι μεγαλύτερο από 15, δηλώνο-ντας με αυτό την διαστολική δυσλειτουργία. Το τε-λευταίο στάδιο χαρακτηρίζεται από φανερή κλινικήισχαιμία καταλήγοντας σε καρδιακή ανεπάρκεια. Ταευρήματα σε αυτό το στάδιο είναι η μείωση τουκλάσματος εξώθησης και η ανεπαρκής συστολική

Yπεργλυκαιμία, αντίσταση ινσουλίνης, υπερινσουλιναιμία

Καρδιακή αντίσταση ινσουλίνης και μεταβολικές

Μιτοχονδριακήδυσλειτουργία

Φλέγμον

ΕνεργοποιημένοRAAS

Καρδιακή δυσκαμψία, υπερτροφία και ίνωση

Καρδιακή συστολική και διαστολική δυσλειτουργίαΚαρδιακή ανεπάρκεια

Μη λειτουργικήδιαχείριση τουμιτοχοδριακού

Ca2+

Oξειδωτικό

Μικροαγγειακήδυσλειτουργία

Νευροπάθειατου αυτόνομου

ΑGEs

Στρες τουενδοπλασμικού δικτύουκαι κυτταρικός θάνατος

Εικόνα 1. Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί της διαβητικής μυοκαρδιοπάθειας [3].



λειτουργία. Παρόλο που η μέθοδος Doppler είναιευρέως διαδεδομένη για την πρώτη διάγνωση πα-ρουσιάζει περιορισμούς, όπως το ότι αποτελεί δυ-ναμική εξέταση που εξαρτάται σε σημαντικόβαθμό από τον εκάστοτε υπερηχοτομογραφιστή,καθώς και από τις συνθήκες φόρτισης της αριστε-ράς κοιλίας όπως αυτές εκφράζονται από το προ-φόρτιο και το μεταφόρτιο. Τον τελευταίο καιρόεντάσσονται στις διαγνωστικές μεθόδους κάποιεςεξειδικευμένες απεικονιστικές μελέτες παραμόρ-φωσης του μυοκαρδίου (2D strain-strain rate), κά-νοντας πιο ακριβή την απεικόνιση της διαστολικήςκαι συστολικής δυσλειτουργίας.Η μαγνητική τομογραφία αξιολογεί κυρίως

ουλές στον καρδιακό ιστό και τον βαθμό της τοπι-κής ίνωσης, χρησιμοποιώντας την βοήθεια σκια-γραφικού (Late-gadolinium enhancement, LGE).Με αυτή την μέθοδο εκτιμούνται οι ταχύτητες πλή-ρωσης των κοιλιών, όπως και ο όγκος γεμίσματος.Κύριο εύρημα της MRI, σε προχωρημένο στάδιομυοκαρδιοπάθειας, είναι η τοπική συσταλτικότητατου μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας υποδηλώ-νοντας τη συστολική δυσλειτουργία. Οι μέθοδοιαπεικόνισης G-SPECT και PET υπερισχύουν σημα-ντικά στην διαγνωστική διαδικασία λόγω του πλε-ονεκτήματος ότι μπορούν να αξιολογήσουν ταυτό-χρονα την λειτουργία της αριστερής κοιλίας καιτην διέγερση του μυοκαρδίου. Κάνοντας δυνατήτην μέτρηση του κλάσματος εξώθησης της αρι-στερής κοιλίας, η G-SPECT αξιολογεί ταυτόχρονατην καρδιακή αιμάτωση, δίνοντας έτσι πληροφο-ρίες για την λειτουργία του μυοκαρδίου [2, 5]. Ηκύρια μέθοδος τους είναι η εύρεση των μεταβο-λικών αλλαγών του μυοκαρδίου με βάση τηνπηγή ενέργειας που χρησιμοποιούν τα μυοκύτ-ταρα, αξιολογώντας τον αερόβιο και αναερόβιομεταβολισμό. Επίσης, η μέθοδος PET χρησιμο-

ποιεί παράγοντες αιμάτωσης έτσι ώστε να εκτι-μηθεί ποσοτικά η ροή του αίματος σε καταστά-σεις ηρεμίας και στρες [6].Το ποσοστό εμφάνισης ∆ΜΚ σε ασθενείς με Σ∆

κυμαίνεται ανάλογα με τον πληθυσμό και τη συ-χνότητα τυχόν συννοσηροτήτων. Είναι πολύ ση-μαντικό όλοι οι διαβητικοί ασθενείς να περνούναπό προληπτικό έλεγχο καθώς τα πρώτα στάδιαμπορεί να είναι ασυμπτωματικά. Με αυτόν τοντρόπο μπορεί να επιτευχθεί η ταυτοποίηση ασθε-νών με μυοκαρδιοπάθεια στα πρώιμα στάδιακαθώς και να αναχαιτιστεί η γρήγορη εξέλιξη τηςστους ασθενείς υψηλού κινδύνου. Έτσι λοιπόν, ηενημέρωση και παροχή προληπτικών δοκιμασιώνσε διαβητικούς ασθενείς είναι υψίστης σημασίαςπλέον. Μέσα σε αυτά τα τεστ ανήκει η μέτρησητου δείκτη BNP, pro-BNP και ΗbA1C, καθώς και τουπερηχοκαρδιογράφημα [2,7,8].

Θεραπεία

Στις συμβατικές θεραπείες της ∆ΜΚ ανήκει ηφαρμακευτική αγωγή με αναστολείς του μετατρε-πτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ( ACEi), αντα-γωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ(ARB), β-αδρενεργικούς αποκλειστές (ΒΒ), καθώςκαι ανταγωνιστές αλδοστερόνης [2]. Οι πρώτεςδύο κατηγορίες μειώνουν σημαντικά τον κίνδυνοεξέλιξης της ίνωσης του μυοκαρδίου. Συγκεκρι-μένα, ο κύριος ρόλος τους είναι να αναστρέψουντην αλλοίωση του εξωκυττάριου χώρου και τηνδραστηριότητα των ινοβλαστών μειώνοντας τηνσύνθεση κολλαγόνου, καθώς και άλλων ενζύμων.Επιπλέον, ρυθμίζεται η ανταπόκριση των καρδια-κών μυοκυττάρων στο συμπαθητικό σύστημα καιστην ενεργοποίηση του RAAS, καθώς υποβαθμί-ζει την ανάπτυξη υπερτροφίας στην αριστερή



κοιλία [9]. Σύμφωνα με μελέτες, οι ACEi μειώνουντην θνησιμότητα (λόγω οποιασδήποτε αιτίας ήλόγω καρδιαγγειακών επιπλοκών) όχι μόνο στουςδιαβητικούς ασθενείς με προχωρημένη καρδιακήανεπάρκεια, αλλά και σε εκείνους με ασυμπτωμα-τική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας χωρίςκαρδιακή ανεπάρκεια [10]. Οι ΒΒ δρούν με παρό-μοιο τρόπο όπως οι παραπάνω ομάδες και επι-πλέον συμβάλλουν στην αύξηση όγκου παλμού καιστην μείωση της πίεσης ενσφήνωσης των πνευμο-νικών τριχοειδών, της πίεσης του δεξιού κόλπου καιτης συστηματικής αγγειακής αντίστασης [11]. Οσυνδυασμός ACEi και ΒΒ αποτελεί πρώτη γραμμήθεραπείας στους ασθενείς με ∆ΜΚ [2].Ο ρόλος των αντιγλυκαιμικών παραγόντων

στην ∆ΜΚ είναι ιδιαίτερα σημαντικός αλλά κά-ποιοι συγκεκριμένοι παράγοντες όπως η μετφορ-μίνη αποτελεί αντένδειξη στους ασθενείς με Σ∆και απορρύθμιση καρδιακής ανεπάρκειας. Ωστόσοπολλές νέες έρευνες απέδειξαν ότι η συγκεκρι-μένη ουσία μπορεί να συμβάλλει θετικά στην πα-θοφυσιολογία της ∆ΜΚ μειώνοντας την αντί-σταση στην ινσουλίνη [12]. Επιπλέον, έχει αποδει-χθεί ότι η μετφορμίνη μειώνει τον κίνδυνο εμφά-νισης καρδιακής ανεπάρκειας και θνησιμότηταςστους διαβητικούς ασθενείς [13]. Εκτός της μετ-φορμίνης, η χρήση αντιγλυκαιμικής θεραπείαςεπιτυγχάνεται με τις ινκρετίνη-βασισμένες-θερα-πείες, οι οποίες περιλαμβάνουν τους GLP-1R (glu-cagon-like peptide-1 receptor) αγωνιστές καιτους DDP-4 (dipeptidyl peptidase-4) αναστολείς.Οι συγκεκριμένοι παράγοντες δρούν άμεσα στακαρδιακά μυοκύτταρα και στα στεφανιαία αγγεία,καθώς και έμμεσα στον μεταβολισμό του μυο-καρδίου [14]. Επιπλέον επιλογές για τον έλεγχοτης γλυκόζης είναι οι θειαζολινεδιόνες και οισουλφονυλουρίες. Ωστόσο, σε κάποιες έρευνεςοι θειαζολινεδιόνες αποδείχθηκαν ως σοβαρή

αντένδειξη για την χρήση τους σε ασθενείς μεπροχωρημένη καρδιακή ανεπάρκεια [15].Πολλές έρευνες, που εστιάζουν στην χρήση

των ειδικών αναστολέων SGLT2 (sodium-glucosetransporter 2), απέδειξαν ότι υπάρχει η δυνατό-τητα μείωσης του κινδύνου καρδιακής ανεπάρ-κειας στους διαβητικούς ασθενείς. Μια από τιςέρευνες που διεξήχθη στο Dallas, USA έθεσε τηνυπόθεση ότι η κύρια δράση των SGLT2 είναι ηαντιστάθμιση των αρνητικών παραγόντων, όπωςη κατακράτηση νατρίου, που προκαλεί η παρα-γωγή της λεπτίνης στους ασθενείς με Σ∆ τύπου 2.Αυτό επιτυγχάνεται με τις νατριουρητικές δράσειςτου συγκεκριμένου αναστολέα. Επιπλέον, παρα-τηρήθηκε ότι μειώνει την συσσώρευση και τηνφλεγμονή του λιπώδους ιστού έχοντας ως αποτέ-λεσμα την μείωση έκκρισης λεπτίνης, καθώς καιτων παρακρινών της ιδιοτήτων [16]. Σύμφωνα μετην παγκόσμια έρευνα EMPA-REG OUTCOME, ηοποία εξέτασε τα αποτελέσματα χορήγησηςEmpa (εμπαγλιφλοζίνης) και placebo σε συγκε-κριμένο αριθμό πληθυσμού για παραπάνω από2.6 χρόνια, αποδείχθηκε ότι η λήψη Empa (έναείδος SGLT2) μείωσε την θνησιμότητα από καρ-διολογικά αίτια (38%), την νοσηλεία λόγω καρδια-κής ανεπάρκειας (35%) και του θανάτου απόοποιαδήποτε άλλη αιτία (32%) [17].Στο διάστημα της τελευταίας δεκαετίας έχουν

σημειωθεί πολλές εξελίξεις στην θεραπεία της∆ΜΚ. Το οξειδωτικό στρες που οφείλεται στηνυπεργλυκαιμία είναι από τους μεγαλύτερους πα-ράγοντες επικινδυνότητας για την ανάπτυξη δυ-σλειτουργίας του μυοκαρδίου [18]. Για αυτό τολόγο πολλές ερευνητικές ομάδες αξιολόγησαντον ρόλο της χρήσης αντιοξειδωτικών, όπως η βι-ταμίνη Ε. Αποδείχθηκε ότι μπορούν να προσφέ-ρουν καρδιο-προστατευτικά αποτελέσματα, προ-λαμβάνοντας την παρουσίαση μυοκαρδιοπά-



θειας [19]. Το γεγονός ότι αυτά τα αποτελέσματαπαρατηρήθηκαν κυρίως σε μοντέλα ζώων, θέτεινέους στόχους για τις έρευνες στο μέλλον. Περαι-τέρω, το συνένζυμο Q10 έδειξε ότι μπορεί νασυμβάλλει σημαντικά στην μείωση του οξειδωτι-κού στρες και στην αναδιαμόρφωση του καρδια-κού ιστού [20]. Επιπλέον, σε μία μεγάλη δοκιμήπου έγινε το 2014 αποδείχθηκε ότι το συνένζυμοQ10 προσφέρει την δυνατότητα μείωσης των δυ-σμενών καρδιαγγειακών επεισοδίων στους ασθε-νείς με καρδιακή ανεπάρκεια [21]. Τόσο τα αντι-οξειδωτικά, όσο και το συνένζυμο Q10 δεν πα-ρουσίασαν αξιοσημείωτες παρενέργειες. Ακόμαένας νέος παράγοντας με θετικά αποτελέσματαείναι ο αναστολέας της PI3-κινάσης γ, ωστόσο ηαργή εκκίνηση και η μεγάλη χρονική διάρκεια γιατην παρουσίαση των θετικών αποτελεσμάτωντου, θέτει περιορισμούς στην μελλοντική χρήσητου [22]. Ο ρόλος των microRNAs είναι αξιοσημεί-ωτος επειδή οποιαδήποτε μη φυσιολογική ρύθ-μιση τους επιφέρει αρνητικά αποτελέσματα στηνπαθογένεση της ∆ΜΚ [23]. Επιπροσθέτως, η βα-σπίνη είναι μία κυτταροκίνη του λιπαρού ιστού, ηοποία είναι αναστολέας του παράγοντα νέκρω-σης όγκου άλφα (TNF-α). Ο συγκεκριμένος παρά-γοντας συνδέεται με την αυτοφαγία των καρ-διακών μυοκυττάρων και προάγουν την από-πτωση [24]. Τέλος, πολλά υποσχόμενη είναι η θε-ραπεία με καρδιακά βλαστοκύτταρα, τα οποίαμπορούν να διαφοροποιηθούν σε μυοκύτταρακαι να αντικαταστήσουν αυτά που έχουν κατα-στραφεί. Επιπλέον, μπορούν να διαφοροποιη-θούν και σε ενδοεπιθηλιακά κύτταρα, υποστηρί-ζοντας έτσι την εκ νέου επαναγγείωση [25].

Συμπέρασμα

Η ∆ΜΚ είναι ένα συνηθισμένο εύρημα πλέον, το

οποίο αναγνωρίζεται κλινικά. Ωστόσο, ο μηχανι-

σμός της παθογένεσης είναι πολύπλοκος και

πολλά σημεία δεν μπορούν να τεκμηριωθούν

πλήρως, αποτελώντας για αυτό το λόγο κεντρικό

θέμα πολλών ερευνών. Στα πρώτα στάδια της, οι

ασθενείς είναι κυρίως ασυμπτωματικοί και η ∆ΜΚ

μπορεί να ανιχνευθεί σε προληπτικό έλεγχο, τον

οποίο είναι απαραίτητο οι διαβητικοί ασθενείς να

πραγματοποιούν σε τακτικά χρονικά διαστήματα.

Όσο πιο σύντομα βρεθεί κάποια αλλαγή στη

δομή ή στην λειτουργία, κυρίως, της αριστερής

κοιλίας, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα να

αναχαιτιστεί η γρήγορη εξέλιξη της μυοκαρδιο-

πάθειας σε καρδιακή ανεπάρκεια. ∆εν υπάρχει

συγκεκριμένος δείκτης ή δοκιμασίες για προλη-

πτικό έλεγχο, αλλά βασίζεται κυρίως στο ιστορικό

του ασθενούς και στην φυσική εξέταση. Ο έλεγ-

χος της υπεργλυκαιμίας είναι απαραίτητος. Στους

ασθενείς με διαταραχές στην συστολική λειτουρ-

γία ο συνδυασμός ΒΒ με ACEi/ARBs και ανταγω-

νιστές αλδοστερόνης αποτελεί την πρώτη γραμ-

μή θεραπείας. Τα τελευταία 5 χρόνια εντάσσονται

συνεχώς νέες στρατηγικές θεραπείας, όπως η

χρήση αντιοξειδωτικών και βλαστοκυττάρων, όχι

μόνο για θεραπεία αλλά και για πρόληψη. Ο στό-

χος του μέλλοντος είναι η εύρεση και η απόδειξη

του μηχανισμού, που ευθύνεται για την εξέλιξη

της ασθένειας, με σκοπό να χρησιμοποιηθεί ως

βάση των νέων θεραπειών και μακροπρόθεσμα

να συμβάλει στην μείωση της επίπτωσης.



Βιβλιογραφία

1. Lorenzo-Almorós A, Tuñón J, Orejas M, Cortés M, EgidoJ, Lorenzo Ó. Diagnostic approaches for diabetic car-diomyopathy. Cardiovascular Diabetology. 2017; 16(1).2. Murtaza G, Virk HUH, Khalid M, et al. Diabetic car-diomyopathy – A comprehensive updated review.

Progress in Cardiovascular Diseases. March 2019.3. Jia G, Hill MA, Sowers JR. Diabetic Cardiomyopathy.Circulation Research. 2018; 122(4): 624-638.4. Trachanas K, Sideris S, Aggeli C, et al. Diabetic car-diomyopathy: from pathophysiology to treatment.Hellenic journal of cardiology: HJC = Hellenike kardi-ologike epitheorese. 2014; 55(5): 411-421.

Diabetic Cardiomyopathy: What’s new and novel therapies

Nikolaos Nikolopoulos1, Despoina Tsalkatidou2, Theodoros Katsikas1,Katerina Gianneli1, Andreas Kalliakmanis1

1 Department of Internal Medicine, General Oncological Hospital ‘Agioi Anargiroi’, Kifisia, Athens2 Faculty of General Medicine, Comenius University in Bratislava

Summary

Diabetic cardiomyopathy is a cardiac dysfunction with a prevalence of 12% in diabetic patients. Theprecise pathophysiological mechanism leading to the development of this specific type of cardiomyopathyis complex and not completely yet known. Since 1972, when the definition of diabetic cardiomyopathywas introduced, until today significant progress has been made in its diagnosis and treatment. The earlierthe diagnosis is made by using mainly echocardiography, the higher the chances of reversing theprogression of the disease to overt failure. This review aims to summarize the various diagnostic methods,current prevention approaches, and innovative treatment strategies.

Keywords: Cardiac dysfunction, diabetes mellitus, diabetic cardiomyopathy

Corresponding authorTheodoros Katsikas MD,MSce-mail: [email protected]



5. Negishi K. Echocardiographic feature of diabeticcardiomyopathy: where are we now? CardiovascularDiagnosis and Therapy. 2018; 8(1): 47-56.6. Sasso F, Rambaldi P, Carbonara O, Nasti R, Torella M,Rotondo A, Mansi L. (2010). Perspectives of nuclear di-agnostic imaging in diabetic cardiomyopathy. Nutrition,Metabolism and Cardiovascular Diseases, 20(3), 208-216.7. Kiencke S, Handschin R, von Dahlen R, et al. Pre-clin-ical diabetic cardiomyopathy: prevalence, screening,and outcome. European Journal of Heart Failure. 2010;12(9): 951-957.8. Fang ZY, Schull-Meade R, Leano R, Mottram PM, PrinsJB, Marwick TH. Screening for heart disease in diabeticsubjects. American Heart Journal. 2005; 149(2): 349-354.9. Brilla CG, Rupp H, Funck R, Maisch B. The renin-an-giotensin-aldosterone system and myocardial colla-gen matrix remodelling in congestive heart failure.European Heart Journal. 1995; 16(suppl O): 107-109.10. Flather MD, Yusuf S, Køber L, et al. Long-term ACE-in-hibitor therapy in patients with heart failure or left-ventric-ular dysfunction: a systematic overview of data fromindividual patients. The Lancet. 2000; 355(9215): 1575-1581.11. Packer M. β-adrenergic blockade in chronic heartfailure: Principles, progress, and practice. Progress inCardiovascular Diseases. 1998; 41(1): 39-52.12. Wang X-F, Zhang J-Y, Li L, Zhao X-Y, Tao H-L, Zhang L.Metformin improves cardiac function in rats via activationof AMP-activated protein kinase. Clinical and ExperimentalPharmacology and Physiology. 2011; 38(2): 94-101.13. Kinsara AJ, Ismail YM. Metformin in heart failurepatients. Indian Heart Journal. 2018; 70(1): 175-176.14. Nikolaidis LA, Mankad S, Sokos GG, et al. Effects ofGlucagon-Like Peptide-1 in Patients With Acute Myocar-dial Infarction and Left Ventricular Dysfunction After Suc-cessful Reperfusion. Circulation. 2004; 109(8): 962-965.15. Elasy TA, Griffin M. Thiazolidinedione Use, Fluid Re-tention, and Congestive Heart Failure: a consensusstatement from the American Heart Association andAmerican Diabetes Association: Response to Nesto.Diabetes Care. 2004; 27(8): 2096-2096.16. Packer, M. (2018). Do sodium-glucose co-trans-porter-2 inhibitors prevent heart failure with a pre-

served ejection fraction by counterbalancing the ef-fects of leptin? A novel hypothesis. Diabetes, Obesityand Metabolism, 20(6), 1361-1366.17. Kaplan A, Abidi E, El-Yazbi A, Eid A, Booz GW, ZoueinFA. (2018). Direct cardiovascular impact of SGLT2 in-hibitors: Mechanisms and effects. Heart Failure Reviews,23(3), 419-437. doi:10.1007/s10741-017-9665-918. ThandavarayanAR, Giridharan V, Watanabe K, Kon-ishi T. Diabetic Cardiomyopathy and Oxidative Stress:Role of Antioxidants. Cardiovascular & HematologicalAgents in Medicinal Chemistry. 2011; 9(4): 225-230.19. Hill M. Emerging Role for Antioxidant Therapy in Pro-tection Against Diabetic Cardiac Complications: Exper-imental and Clinical Evidence for Utilization of Classicand New Antioxidants. Current Cardiology Reviews. 2008;4(4): 259-268.20. De Blasio MJ, Huynh K, Qin C, et al. Therapeutic tar-geting of oxidative stress with coenzyme Q10 counter-acts exaggerated diabetic cardiomyopathy in a mousemodel of diabetes with diminished PI3K(p110α) signal-ing. Free Radical Biology and Medicine. 2015; 87: 137-147.21. Mortensen AL, Rosenfeldt F, Filipiak KJ. Effect ofcoenzyme Q10 in Europeans with chronic heart failure:A sub-group analysis of the Q-SYMBIO randomizeddouble-blind trial. Cardiology Journal. January 2013.22. Maffei A, Cifelli G, Carnevale R, et al. PI3Kγ Inhibi-tion Protects Against Diabetic Cardiomyopathy inMice. Revista Española de Cardiología (English Edition).2017; 70(1): 16-24.23. Rodino-Klapac LR. MicroRNA Based Treatment ofCardiomyopathy: Not all Dystrophies are Created Equal.Journal of the American Heart Association. 2013; 2(4).24. Ke X, Hao Y, Li B, et al. Vaspin Prevents TumorNecrosis Factor-α–Induced Apoptosis in Cardiomy-ocytes by Promoting Autophagy. Journal of Cardiovas-cular Pharmacology. 2018; 77(5): 257-267.25. Zhang N, Li J, Luo R, Jiang J, Wang J-A. Bone MarrowMesenchymal Stem Cells Induce Angiogenesis and At-tenuate the Remodeling of Diabetic Cardiomyopathy.Experimental and Clinical Endocrinology & Diabetes.2008; 116(02): 104-111.



Αντιμετώπιση ασθενών με ανθεκτική υπέρταση

Μιχαήλ ∆ούμας, Κωνσταντίνος Ιμπριάλος, Κωνσταντίνος Σταυρόπουλος,Αλεξάνδρα Κατσιμάρδου, ∆ημήτριος Πατούλιας, Αστέριος Καραγιάννης

Β’ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική ΑΠΘ, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, Θεσσαλονίκη

Περίληψη

Η ανθεκτική υπέρταση αποτελεί ένα σημαντικό πρόβλημα στην καθημερινή κλινική πράξη με σημαντικέςκαρδιαγγειακές επιπτώσεις. Οι πρόσφατες Ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες επέφεραν σημαντικέςαλλαγές στον ορισμό της ανθεκτικής υπέρτασης που θα επηρεάσουν σημαντικά την επίπτωσή και τηναντιμετώπισή της. Σκοπός του άρθρου είναι να παρουσιάσει τα τελευταία στοιχεία σχετικά με τον ορισμό,την επίπτωση και την πρόγνωση της ανθεκτικής υπέρτασης, και κυρίως να προτείνει μία κωδικοποιημένηπρακτική στρατηγική προσέγγισης των ασθενών αυτών, η οποία θα μπορεί να εφαρμοσθεί εύκολα στηνκαθημερινή κλινική πράξη.

Λέξεις κλειδιά: ανθεκτική υπέρταση, θεραπεία υπέρτασης, ανταγωνιστές αλδοστερόνης

Υπεύθυνος αλληλογραφίας∆ούμας ΜιχαήλΚωνσταντινουπόλεως 4954642 Θεσσαλονίκηe-mail: [email protected]



Εισαγωγή

Ο όρος ανθεκτική υπέρταση χρησιμοποιείται γιαμία κατηγορία ασθενών στους οποίους δεν επιτυγ-χάνεται έλεγχος της αρτηριακής πίεσης παρά τηνευρεία χρήση αντιυπερτασικών φαρμάκων [1-3].Παραδοσιακά, η ανθεκτική υπέρταση οριζόταν ωςη αδυναμία επίτευξης ρύθμισης της αρτηριακήςπίεσης με τη χρήση τριών αντιυπερτασικών φαρ-μάκων (συμπεριλαμβανομένου ενός διουρητικού)στις μέγιστες ανεκτές δόσεις [4,5]. Οι τελευταίεςκατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής ΕταιρείαςΚαρδιολογίας και της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Υπέρ-τασης [6] επέφεραν ορισμένες σημαντικές αλλαγέςστον ορισμό της ανθεκτικής υπέρτασης: α) διευ-κρινίζεται το είδος της αντιυπερτασικής αγωγήςπου πρέπει να λαμβάνει ο ασθενής πριν το χαρα-κτηρισμό του, και συγκεκριμένα ο τριπλός συνδυα-σμός ενός φαρμάκου του άξονα ρενίνης-αγγειο-τενσίνης (α-ΜΕΑ ή ανταγωνιστής των υποδοχέωντης αγγειοτενσίνης), ενός ανταγωνιστή των διαύ-λων ασβεστίου και ενός θειαζιδικού διουρητικού,β) ορίζεται ως προαπαιτούμενο κριτήριο η χρήσημετρήσεων της αρτηριακής πίεσης εκτός ιατρείου(24ωρη καταγραφή ή μετρήσεις στο σπίτι), καιγ) θεωρείται απαραίτητος ο αποκλεισμός της«ψευδο-ανθεκτικής» υπέρτασης (κυρίως λόγω ελ-λιπούς προσήλωσης στην αντιυπερτασική αγωγή),καθώς και της δευτεροπαθούς υπέρτασης.

Στο άρθρο αυτό θα περιγραφούν η επίπτωσηκαι η πρόγνωση των ασθενών με ανθεκτική υπέρ-ταση και θα συζητηθεί ο χειρισμός των ασθενώνπου παρουσιάζουν την κατάσταση αυτή, μέσωμίας βήμα-προς-βήμα προσέγγισης.

Επίπτωση ανθεκτικής υπέρτασης

Καθίσταται άμεσα εμφανές ότι η προαναφερθείσα

αλλαγή στον ορισμό της ανθεκτικής υπέρτασης θαέχει ως αποτέλεσμα τη δραστική μείωση της επί-πτωσης της ανθεκτικής υπέρτασης. Παραδοσιακά,θεωρείτο ότι η επίπτωση της αρτηριακής υπέρτα-σης ήταν λίγο μεγαλύτερη από το 10% των υπερ-τασικών ασθενών, με βάση τα ευρήματα δύο με-γάλων επιδημιολογικών μελετών από τις ΗΠΑ καιτην Ισπανία [7,8]. Με βάση την κλινική εμπειρία απότον χειρισμό ασθενών με ανθεκτική υπέρταση, α-ναμένεται ότι η επίπτωση της ανθεκτικής υπέρτα-σης θα μειωθεί δραστικά στο 3-4% των υπερτασι-κών ασθενών με την υιοθέτηση του νέου ορισμού.

Πρόγνωση ανθεκτικής υπέρτασης

Η πρόγνωση των ασθενών με ανθεκτική υπέρτασηαναμένεται να είναι δυσμενέστερη από το γενικόυπερτασικό πληθυσμό, με βάση δύο κυρίως στοι-χεία: α) τα καρδιαγγειακά επεισόδια σχετίζονται ά-μεσα με το ύψος της αρτηριακής πίεσης, οπότε ταυψηλότερα επίπεδα αρτηριακής πίεσης στην αν-θεκτική υπέρταση είναι λογικό να προδιαθέτουνσε περισσότερα καρδιαγγειακά επεισόδια, και β)σε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση, η επίπτωσηάλλων καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου(σακχαρώδης διαβήτης, παχυσαρκία, σύνδρομο υ-πνικής-άπνοιας), καθώς και βλαβών στα όργανα-στόχους (χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, υπερτροφίααριστεράς κοιλίας) είναι σημαντικά υψηλότερη.

∆ύο μελέτες παρατήρησης συνεισφέρουν ση-μαντικές πληροφορίες στο θέμα αυτό. Στην πρώτημελέτη, σε 200.000 περίπου ασθενείς στις ΗΠΑ, τακαρδιαγγειακά επεισόδια ήταν 50% περισσότερασε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση [9]. Στη δεύ-τερη μελέτη, σε 2.000 ασθενείς περίπου που πα-ρακολουθήθηκαν προσεκτικά για σχεδόν 4 έτηστο Ιπποκράτειο Αθηνών, η ανθεκτική υπέρτασησυσχετίσθηκε με 2,2 φορές υψηλότερο κίνδυνο



για καρδιαγγειακά επεισόδια σε σχέση με τη ρυθ-μισμένη υπέρταση [10].

Χειρισμός των ασθενών με ανθεκτικήυπέρταση

Ο χειρισμός των ασθενών με ανθεκτική υπέρτασημπορεί να συνοψισθεί σε έξι απλά βήματα: α) τησωστή και ακριβή μέτρηση της αρτηριακής πίε-σης, β) την προσήλωση στην αντιυπερτασική α-γωγή και την αντιμετώπιση της κλινικής αδράνει-ας, γ) τον αποκλεισμό λήψης φαρμάκων που αυ-ξάνουν την αρτηριακή πίεση, δ) τη συμμόρφωσηστην αλλαγή του τρόπου ζωής, ε) την τροποποί-ηση της αντιυπερτασικής αγωγής, και στ) την α-ναγνώριση δευτεροπαθών μορφών υπέρτασης.

Τα πρώτα πέντε απλοποιημένα βήματα μπο-ρούν να γίνουν από οποιονδήποτε ιατρό πρωτο-βάθμιας περίθαλψης (παθολόγο, καρδιολόγο, γε-νικό ιατρό) είτε στον ιδιωτικό είτε στον δημόσιοτομέα της υγείας, ενώ για το έκτο βήμα (δευτερο-παθής υπέρταση) καλό θα ήταν να γίνει παραπο-μπή σε ειδικό κέντρο, με σκοπό την αποφυγή α-χρείαστων και/ή δαπανηρών εξετάσεων [11].

Μέτρηση της αρτηριακής πίεσης

Η σωστή μέτρηση της αρτηριακής πίεσης είναι α-ποφασιστική για την ορθή διάγνωση της ανθεκτι-κής υπέρτασης. Η πίεση στο ιατρείο θα πρέπει ναμετράται με τον ασθενή ήρεμο και σύμφωνα μετις κατευθυντήριες οδηγίες που υπάρχουν (πρα-κτική που δεν ακολουθείται σχολαστικά στην κα-θημερινή κλινική πράξη). Σε ηλικιωμένους ασθε-νείς δεν θα πρέπει να διαφεύγει το φαινόμενο της‘ψευδο-υπέρτασης’, λόγω του φαινομένου Osler.

Οι μετρήσεις εκτός ιατρείου είτε με συνεχή

24ωρη καταγραφή της αρτηριακής πίεσης είτε μεμετρήσεις της πίεσης στο σπίτι είναι καθοριστικήςσημασίας. Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι είτε μετην 24ωρη καταγραφή [8] είτε με τις μετρήσειςστο σπίτι [12], σε περίπου έναν στους τρεις ασθε-νείς ανευρίσκεται φυσιολογική αρτηριακή πίεση,λόγω του φαινομένου της ‘λευκής μπλούζας’, οπό-τε δεν απαιτείται περαιτέρω έλεγχος.

Επειδή στην καθημερινή κλινική πράξη, η χρήσητης 24ωρης καταγραφής είναι πολύ περιορισμένη,η διενέργεια μετρήσεων στο σπίτι θα πρέπει να γί-νεται σε όλους τους ασθενείς, αρκεί να γίνεται μεαξιόπιστο πιεσόμετρο (σχετικές πληροφορίες στοSTRIDE-BP project - www.stridebp.org) και σύμφω-να με τις υπάρχουσες κατευθυντήριες οδηγίες.

Προσήλωση στη θεραπεία – Κλινικήαδράνεια

Η προσήλωση στη θεραπευτική αγωγή αποτελείτο κυριότερο πρόβλημα στην αντιμετώπιση τωνκαρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου. Η προσή-λωση στην αντιυπερτασική θεραπεία είναι πτωχή,τόσο στην πρωτογενή όσο και στη δευτερογενήπρόληψη, όπως ακριβώς συμβαίνει και στην αντι-διαβητική, την υπολιπιδαιμική, και την αντιαιμο-πεταλιακή αγωγή. Σε ασθενείς με ανθεκτική υπέρ-ταση, η προσήλωση στη θεραπεία είναι εξαιρετικάπεριορισμένη. Ειδικότερα, σε δύο μελέτες όπουπροσδιορίσθηκαν τα επίπεδα των φαρμάκων στοαίμα και στα ούρα, διαπιστώθηκε ότι περισσότεροιαπό τους μισούς ασθενείς δεν ελάμβαναν τα φάρ-μακα τους όπως αυτά είχαν συνταγογραφηθεί.

Ένας άλλος σημαντικός παράγοντας στην αν-θεκτική υπέρταση είναι η κλινική αδράνεια τωνιατρών, δηλαδή η παράλειψη εντατικοποίησης τηςθεραπευτικής αγωγής παρά τη διαπίστωση αρ-ρύθμιστης υπέρτασης. Πραγματικά, σε μία μελέτη



περισσοτέρων από 3.500 ασθενών με ανθεκτικήυπέρταση στις ΗΠΑ, διαπιστώθηκε ότι εντατικο-ποίηση της θεραπευτικής αγωγής (αύξηση της δό-σης των φαρμάκων ή προσθήκη ενός επιπλέον α-ντιυπερτασικού φαρμάκου) έγινε μόνο στο 20%των περιπτώσεων [13]. Επομένως, σε 4 στις 5 πε-ριπτώσεις, οι ιατροί διαπίστωσαν αυξημένη αρ-τηριακή πίεση (πάνω από τον στόχο), αλλά δενπροέβησαν σε καμία ενέργεια.

Φάρμακα που αυξάνουν την αρτηριακήπίεση

Η φαρμακογενής ανθεκτική υπέρταση είναι σχε-τικά συχνή κατάσταση. Υπάρχουν πολλές κατηγο-ρίες φαρμάκων που αυξάνουν την αρτηριακή πίε-ση και η λήψη τέτοιων ουσιών μπορεί να οδηγήσειαπορρύθμιση της υπέρτασης.

Το πιο συχνό αίτιο φαρμακογενούς υπέρτασηςείναι η λήψη μη-στεροειδών αντιφλεγμονωδώνφαρμάκων, συνταγογραφούμενων ή μη. Άλλα κοι-νά φάρμακα είναι τα από του στόματος αντισυλ-ληπτικά, η ορμονική θεραπεία υποκατάστασης,και τα συμπαθητικομιμητικά φάρμακα, ενώ σπα-νιότερα αίτια φαρμακογενούς υπέρτασης αποτε-λούν τα γλυκοκορτικοειδή, τα αλατοκορτικοειδή,η ερυθροποιητίνη, η κυκλοσπορίνη και κάποια νε-ότερα αντινεοπλασματικά φάρμακα (αναστολείςVEGF, αναστολείς τυροσινικής κινάσης). Τέλος, κά-ποιες ναρκωτικές ουσίες (όπως η κοκαΐνη και άλ-λοι συμπαθητικομιμητικοί παράγοντες εθισμού),καθώς και φυτικά συμπληρώματα μπορούν να αυ-ξήσουν την αρτηριακή πίεση και να προκαλέσουν‘ψευδο-ανθεκτική’ υπέρταση.

Αλλαγή του τρόπου ζωής

Η αλλαγή του τρόπου ζωής αποτελεί το πρώτο βή-μα της αντιμετώπισης των ασθενών με αρτηριακήυπέρταση και συνίσταται στην απώλεια βάρους,τον περιορισμό του άλατος, τη δίαιτα πλούσια σεκάλιο, την άσκηση, τη διακοπή του καπνίσματος,και τον μετριασμό του αλκοόλ.

Στους ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση, ο ρόλοςτης αλλαγής του τρόπου ζωής είναι ακόμη πιο ση-μαντικός, καθώς στους ασθενείς αυτούς είναι πε-ρισσότερο συχνός ο μη-υγιεινός τρόπος διαβίω-σης. Στους παχύσαρκους και υπέρβαρους ασθενείςμε ανθεκτική υπέρταση, η απώλεια βάρους είναιιδιαίτερα ευεργετική, ενώ παρόμοια ευεργετικά α-ποτελέσματα έχει και η τακτική άσκηση σε ασθε-νείς που διάγουν καθιστικό βίο. Ο κυρίαρχος όμωςπαράγοντας στους ασθενείς με ανθεκτική υπέρ-ταση είναι ο περιορισμός του άλατος, καθώς στουςπερισσότερους από τους ασθενείς αυτούς παρα-τηρείται υπέρταση όγκου. Πραγματικά, μία μελέτηαπό τις ΗΠΑ έδειξε ότι ο σημαντικός περιορισμόςτου νατρίου είχε ως αποτέλεσμα τη σημαντική ε-λάττωση της αρτηριακής πίεσης (κατά 20 mmHgτης συστολικής και κατά 10 mmHg της διαστολι-κής) σε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση [14].

Βέβαια, θα πρέπει να αναγνωρισθεί ότι η αλλα-γή του τρόπου ζωής είναι πολύ δύσκολη και μόνοένα μικρό ποσοστό ασθενών καταφέρνει να συμ-μορφωθεί για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Τροποποίηση της αντιυπερτασικήςαγωγής

∆εν είναι καθόλου σπάνιο στην καθημερινή κλι-νική πράξη, οι ασθενείς να λαμβάνουν ανορθό-



δοξα θεραπευτικά σχήματα, συνδυασμούς φαρ-μάκων που δεν είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικοί,ακόμη και φάρμακα της ίδιας κατηγορίας. Επίσης,στην πλειονότητα των περιπτώσεων παρατηρείταιότι χορηγούνται χαμηλές δόσεις αντιυπερτασικώνφαρμάκων και ιδιαίτερα διουρητικών.

Το πρώτο βήμα λοιπόν στην τροποποίηση τηςθεραπευτικής αγωγής θα πρέπει να είναι η χορή-γηση του πλέον αποτελεσματικού τριπλού συν-δυασμού (φάρμακο του άξονα ρενίνης-αγγειοτεν-σίνης, ανταγωνιστής ασβεστίου, θειαζιδικό διου-ρητικό) στις μέγιστες ανεκτές δόσεις, ενώ οι β-α-ποκλειστές θα πρέπει να προσθέτονται όταν υ-πάρχει απόλυτη ένδειξη (καρδιακή ανεπάρκεια,μετά από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου) ή σε πε-ρίπτωση εμμένουσας ταχυκαρδίας. Στην περίπτω-ση όπου κρίνεται από τον θεράποντα ιατρό ότισυνεχίζει να υπάρχει περίσσεια υγρών παρά τη χο-ρήγηση υδροχλωροθειαζίδης στα 25 mg (τη μέ-γιστη δόση που περιέχεται στους σταθερούς συν-δυασμούς), τότε είναι χρήσιμη η αντικατάστασήτης με χλωρθαλιδόνη (25 ή ακόμη και 50 mg).

Όταν η αρτηριακή πίεση παραμένει αυξημένηπαρά τη χορήγηση τριπλού συνδυασμού σε υψη-λές δόσεις (υπάρχει δηλαδή αληθής ανθεκτική υ-πέρταση), τότε απαιτείται η χορήγηση ενός τέταρ-του φαρμάκου. Σύμφωνα με τις τελευταίες Ευρω-παϊκές κατευθυντήριες οδηγίες του 2018, οι αντα-γωνιστές των αλατοκορτικοειδικών υποδοχέωναποτελούν την καλύτερη επιλογή. Πραγματικά,στη μελέτη PATHWAY-2, η σπειρονολακτόνη υπε-ρείχε σημαντικά τόσο ενός α-αποκλειστή όσο καιενός β-αποκλειστή [15]. Συνεπώς, η σπειρονολα-κτόνη σε χαμηλές δόσεις (25-50 mg) αποτελεί τηνπροτιμητέα επιλογή ως τέταρτο φάρμακο (προ-σοχή στην υπερκαλιαιμία και στην επιδείνωση τηςνεφρικής λειτουργίας). Οι υπόλοιπες κατηγορίες

αντιυπερτασικών φαρμάκων μπορεί να χρησιμο-ποιηθούν είτε στις λίγες περιπτώσεις που δεν επι-τυγχάνεται έλεγχος της αρτηριακής πίεσης είτε σεπερίπτωση εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειώνμε τα αντιυπερτασικά φάρμακα πρώτης γραμμής.

Αναγνώριση δευτεροπαθούς υπέρτασης

Η δευτεροπαθής υπέρταση είναι σχετικά συχνήσε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση. Τα συχνότερααίτια δευτεροπαθούς υπέρτασης είναι νεφρικά(νεφροπαρεγχυματικά, νεφραγγειακά), ενδοκρι-νικά (πρωτοπαθής αλδοστερονισμός), καθώς καιτο σύνδρομο υπνικής-άπνοιας.

Η χρόνια νεφρική νόσος είναι η συνηθέστερηκατάσταση, αλλά και η πιο εύκολη να αναγνωρι-σθεί με τον απλό βιοχημικό έλεγχο και τον υπο-λογισμό του ρυθμού σπειραματικής διήθησης. Ό-ταν παρατηρείται χρόνια νεφρική νόσος σταδίουΙΙΙ (υπολογιζόμενος ρυθμός σπειραματικής διήθη-σης κάτω από 60 ml/min/1,73 m2), καλό είναι ναγίνεται παραπομπή του ασθενούς σε ειδικό νε-φρολόγο.

Η νεφραγγειακή υπέρταση θεωρούνταν παρα-δοσιακά το συχνότερο αίτιο δευτεροπαθούς υ-πέρτασης. Φάνηκε όμως ότι η ανεύρεση στένωσηςστις νεφρικές αρτηρίες, ιδιαίτερα κάτω από 75%,δεν σημαίνει απαραίτητα και την ύπαρξη νεφραγ-γειακής υπέρτασης. Στο γεγονός αυτό οφείλεταιμάλλον (τουλάχιστον σε κάποιο ποσοστό) η έλ-λειψη υπεροχής της αγγειοπλαστικής των νεφρι-κών αρτηριών έναντι της κλασικής φαρμακευτικήςαγωγής σε όλες τις τυχαιοποιημένες μελέτες πουέχουν γίνει έως τώρα. Σήμερα, η χρήση της αγγει-οπλαστικής έχει υποχωρήσει σημαντικά και χρη-σιμοποιείται μόνο σε ειδικές κατηγορίες ασθενών.



Το σύνδρομο υπνικής-άπνοιας ανευρίσκεταισυχνά σε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση. Η υ-πόνοια της διάγνωσης είναι εύκολη με βάση τηλήψη ενός λεπτομερούς ιστορικού, ενώ και η χρή-ση ειδικών ερωτηματολογίων μπορεί να είναι υ-ποβοηθητική. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με με-λέτη ύπνου σε εξειδικευμένα πνευμονολογικά κέ-ντρα. ∆υστυχώς η χρήση των συσκευών συνεχούςτελο-εκπνευστικής πίεσης (CPAP) είναι δυσχερήςκαι δεν συνοδεύεται από σημαντική ελάττωση τηςαρτηριακής πίεσης.

Ο πρωτοπαθής αλδοστερονισμός θεωρείται τοσυχνότερο αίτιο δευτεροπαθούς υπέρτασης καιανευρίσκεται σε περισσότερο από το 10% των α-σθενών με ανθεκτική υπέρταση [12]. Η υπόνοιαεγείρεται με βάση τη σοβαρότητα της υπέρτασης,την ύπαρξη υποκαλιαιμίας (αυτόματης ή μετά από

διουρητικά) που όμως δεν είναι απαραίτητη, καιτης ύπαρξης σημαντικών βλαβών στα όργανα-στόχος. Η διάγνωση και η αντιμετώπιση της νόσουκαλό είναι να γίνεται σε εξειδικευμένο κέντρο.

Συμπεράσματα

Η ανθεκτική υπέρταση είναι μία σχετικά συχνή κλι-νική οντότητα στην καθημερινή κλινική πράξη, ηοποία συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο καρ-διαγγειακών επεισοδίων. Ο χειρισμός των ασθε-νών με ανθεκτική υπέρταση μπορεί να γίνει με έξιαπλά βήματα, τα οποία μπορούν να γίνουν απόιατρούς της πρωτοβάθμιας περίθαλψης (με την ε-ξαίρεση της ανίχνευσης των δευτεροπαθών μορ-φών υπέρτασης).

Treating patients with resistant hypertension

M. Doumas, K. Imbrialos, K. Stavropoulos, A. Katsimardou, D. Patoulias, A. Karagiannis

Second Propedeutic Department of Internal Medicine, Aristotle University of Thessaloniki, Greece

Summary

Resistant hypertension represents a significant problem in everyday clinical practice with substantialcardiovascular consequences. The recent European guidelines incorporated some important changes inthe definition of resistant hypertension, which are expected to affect significantly the prevalence andthe management of this clinical entity. The aim of this paper is to present the latest data about thedefinition, the prevalence, and the prognosis of resistant hypertension, but most importantly to propose




1. Doumas M, Papademetriou V, Douma S, et al. Benefitsfrom treatment and control of patients with resistanthypertension. Int J Hypertens 2010 Dec 22; 2011.2. Doumas M, Tsioufis C, Faselis C, et al. Non-interven-tional management of resistant hypertension. WorldJ Cardiol 2014; 6: 1080-1090.3. Papademetriou V, Rashidi AA, Tsioufis C, et al. Renalnerve ablation for resistant hypertension: how did weget here, present status and future directions. Circula-tion 2014; 129: 1440-1451.4. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 Prac-tice guidelines for the management of arterial hyper-tension of the European Society of Hypertension (ESH)and the European Society of Cardiology (ESC):ESH/ESC Task Force for the Management of ArterialHypertension. J Hypertens 2013; 31: 1925-1938.5. Calhoun DA, Jones D, Textor S, et al. Resistant hy-pertension: diagnosis, evaluation, and treatment. Cir-culation 2008; 117: e510-526.6. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 Prac-tice guidelines for the management of arterial hyper-tension of the European Society of Hypertension (ESH)and the European Society of Cardiology (ESC):ESH/ESC Task Force for the Management of ArterialHypertension. J Hypertens 2018; 36: 2284-2309.7.Persell SD. Prevalence of resistant hypertension in the U-nited States, 2003–2008. Hypertension 2011; 57: 1076-1080.

8. De la Sierra A, Segura J, Banegas JR. Clinical featuresof 8295 patients with resistant hypertension classifiedon the basis of ambulatory BP monitoring. Hyperten-sion 2011; 57: 898-902.9. Daugherty SL, Powers JD, Magid DJ, et al. Incidenceand prognosis of resistant hypertension in hyperten-sive patients. Circulation 2012; 125: 1635-1642.10.Tsioufis C, Kasiakogias A, Kordalis A, et al. Dynamicresistant hypertension patterns as predictors of car-diovascular morbidity: a 4-year prospective study. JHypertens 2014; 32: 415-422.11. Faselis C, Doumas M, Papademetriou V. Commonsecondary causes of resistant hypertension and ration-al for treatment. Int J Hypertens 2011; 236-239.12.Douma S, Petidis K, Doumas M, et al. Prevalence of pri-mary hyperaldosteronism in resistant hypertension: a ret-rospective observational study. Lancet 2008; 371: 1921-1926.13. Daugherty SL, Powers JD, Magid DJ, et al. The as-sociation between medication adherence and treat-ment intensification with blood pressure control in re-sistant hypertension. Hypertension 2012; 60: 303-309.14. Pimenta E, Gaddam KK, Oparil S. Effects of dietarysodium reduction on blood pressure in subjects withresistant hypertension. Hypertension 2009; 54: 475-481.15.Williams B, MacDonald TM, Morant S, et al. Spirono-lactone vs placebo, bisoprolol and doxazosin to deter-mine the optimal treatment for drug resistant hyper-tension (PATHWAY-2): a randomized, double-blind,crossover trial. Lancet 2015; 386: 2059-2068.

a simplified strategy of approaching patients with resistant hypertension, which can be easily implementedin real life practice.

Keywords: resistant hypertension, hypertension therapy, aldosterone inhibitors

Corresponding authorM. Doumase-mail: [email protected]



Στυτική δυσλειτουργία: Aνασκόπηση υπό το πρίσματης αθηροσκληρωτικής συνιστώσας

Αθανάσιος Παπατζέλος, Αναστάσιος-Στυλιανός Τσαρουχάς, ∆ημήτριος Μουσελίμης,Κωνσταντίνος Μπακογιάννης

Γ’ Καρδιολογική Κλινική ΑΠΘ, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης

Περίληψη

Η στυτική δυσλειτουργία (Στ∆) είναι μια νόσος υψηλού επιπολασμού που επηρεάζει την ποιότητα ζωήςκυρίως γηραιότερων ανδρών. Μεταξύ των διάφορων παθοφυσιολογικών αφετηριών της Στ∆, η αθηρο-σκλήρωση αποτελεί την πρωταρχική αρτηριογενή αιτία. Έχει αναφερθεί ότι η Στ∆ και η καρδιαγγειακήνόσος μοιράζονται κοινούς παράγοντες κινδύνου και παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς (ενδοθηλιακήδυσλειτουργία, φλεγμονή και χαμηλά επίπεδα τεστοστερόνης). Επιπλέον, όλο και περισσότερα δεδομένασυνηγορούν ότι οι κλινική εμφάνιση της Στ∆ μπορεί να προηγείται καρδιαγγειακών συμβαμάτων κατάτρία έτη, προσφέροντας επομένως ένα παράθυρο για έγκαιρη καρδιολογική εκτίμηση ή/και παρέμβαση.Σε ασθενείς με υποψία αρτηριογενούς Στ∆, τα δεδομένα δείχνουν πως η διαδερμική επαναγγείωση τωνπεϊκών αρτηριών αποτελεί επιτυχή θεραπευτική στρατηγική σε ασθενείς με μακροαγγειοπαθητική νόσοπου δεν ανταποκρίνονται στην από του στόματος θεραπεία. Καταληκτικά, μια περίπλοκη και μέχρι στιγμήςανεξερεύνητη συσχέτιση μεταξύ Στ∆ και καρδιαγγειακής νόσου έχει αποκαλυφθεί τα τελευταία έτη.

Λέξεις κλειδιά: Στυτική δυσλειτουργία, αντλίες πέους, σιλδεναφίλη

Υπεύθυνος αλληλογραφίαςΤσαρουχάς Αναστάσιος-ΣτυλιανόςΥποψήφιος ∆ιδάκτωρ ΑΠΘe-mail: [email protected]



ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η στυτική δυσλειτουργία (Στ∆) έχει αναδειχθεί σεένα μείζον πρόβλημα υγείας με ολοένα αυξανόμενοεπιπολασμό στον ανδρικό πληθυσμό. Ο επιπολα-σμός της είναι ηλικιοεξαρτώμενος και ποικίλει από2% στους νεότερους (<40 ετών) μέχρι και 86%στους μεγαλύτερους άνδρες (>80 ετών) [1]. Παγκο-σμίως, περισσότεροι από 150 εκατομμύρια άνδρεςέχουν παρουσιάσει Στ∆ και αυτός ο αριθμός ανα-μένεται να φθάσει τα περίπου 322 εκατομμύρια το2025 [2,3]. Βασιζόμενοι σε ερευνητικά δεδομένακαι στο κοινό παθοφυσιολογικό υπόβαθρο, πολλοίερευνητές προσπάθησαν να αποδείξουν μια αιτιο-γενή σχέση ανάμεσα στην Στ∆ και την καρδιαγγει-ακή νόσο (ΚΑΝ). Οι αρχικές αναδρομικές μελέτεςεξέτασαν τον επιπολασμό της Στ∆ σε ασθενείς μεKAN και έδειξαν αυξημένο κίνδυνο Στ∆ στους α-σθενείς αυτούς [4-6]. Η πρώτη ισχυρή τεκμηρίωσημίας σχέσης μεταξύ της Στ∆ και της στεφανιαίαςνόσου (ΣΝ) προήλθε από την καινοτόμα μελέτητων Montorsi et al. [7]. Στη συγκεκριμένη μελέτη,διαπίστωθηκε μια επίπτωση της Στ∆ της τάξης του70% σε μια σειρά 300 ασθενών που εμφανίστηκανμε οξύ θωρακικό άλγος και αγγειογραφικά επιβε-βαιωμένη στεφανιαία νόσο. Επίσης, η Στ∆ προηγή-θηκε της ΣΝ σε περίπου 70% των περιπτώσεων, μεκλινικές εκδηλώσεις >3χρόνια πριν τα συμπτώματααπό τη στεφανιαία κυκλοφορία, υποδεικνύονταςέτσι και μια χρονική σχέση μεταξύ των δύο παθή-σεων. Τα δεδομένα αυτά υπογράμμισαν τον πιθανόκοινό παθογενετικό συνδετικό κρίκο μεταξύ τωνδύο παθήσεων, προτείνοντας την Στ∆ ως ένα βιο-δείκτη μεταγενέστερης συμπτωματικής ΣΝ. Η αμ-φίδρομη συσχέτιση μεταξύ Στ∆ και ΣΝ υποστηρί-χθηκε από μια ακόμη αγγειογραφική μελέτη τωνVlachopoulos et al., στην οποία περίπου το 20%των ασθενών με Στ∆ διαγνώστηκαν με ασυμπτω-ματική ΣΝ [8].

Σε συνάρτηση όλων αυτών των παρατηρήσεωνυπάρχει ένα ολοένα αυξανόμενο ιατρικό ενδιαφέ-ρον για τη Στ∆, όχι μόνο σε ό,τι αφορά στην αντι-μετώπιση της, αλλά και στη συσχέτιση της με άλλεςυποκείμενες παθήσεις. Ο στόχος του άρθρου αυτούείναι, μετά από μια περιεκτική εισαγωγή στην πα-θοφυσιολογία της Στ∆, να ανασκοπήσει την Στ∆ υ-πό το πρίσμα της καρδιαγγειακής και δη της αθη-ροσκληρωτικής συμμετοχής σε αυτή.

ΟΡΙΣΜΟΣ

Η Στ∆ ορίζεται ως η παρούσα τουλάχιστον για 6μήνες αδυναμία να επιτευχθεί ή/και να διατηρηθείστύση ικανοποιητική για σεξουαλική διείσδυση[9]. Το πιο αξιόπιστο και ευαίσθητο εργαλείο συ-στηματικής εκτίμησης της Στ∆ στους άνδρες είναιο διεθνής δείκτης της στυτικής λειτουργίας (IEEF).Το IEEF-15 score προκύπτει από τις απαντήσεις σε15 ερωτήσεις. Έτσι, μια συγκέντρωση 21 βαθμώνστο IEEF-15 score μπορεί να ξεχωρίσει με ευαι-σθησία τους πάσχοντες από Στ∆ [10].

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Με βάση τους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούςγένεσης αυτής, οι αιτίες της Στ∆ μπορούν να δια-κριθούν σε νευρογενείς, αρτηριογενείς και φλε-βογενείς. Έτσι, οι νευρογενείς αιτίες (π.χ. ψυχολο-γικά προβλήματα, βλάβη ΚΝΣ) περιλαμβάνουν κά-θε παράμετρο που εμποδίζει το έναυσμα των ε-πακόλουθων αγγειακών αντιδράσεων. Οι αρτη-ριογενείς αιτίες περιλαμβάνουν κάθε παράμετροπου εμποδίζει την σωστή παροχή του πέους μεαίμα, ενώ κάθε αποτυχία του φλεβο-αποφρακτι-κού συστήματος λογίζεται ως φλεβογενής αιτία.Στην τελευταία περίπτωση, η δυσλειτουργία των



λείων μυικών ινών των σηραγγωδών σωμάτων ο-δηγεί σε ανεπαρκή αντίσταση στην φλεβική απα-γωγή από αυτά [11]. Έτσι ως αποτέλεσμα σημει-ώνεται φλεβική διαφυγή, κατάσταση συχνά συ-σχετιζόμενη με ανεπαρκή στύση.

Η συσχέτιση της Στ∆ και των καρδιαγγειακώνσυμβαμάτων βασίζεται στους κοινούς παθοφυσιο-λογικούς μηχανισμούς που μοιράζονται: της ενδο-θηλιακής δυσλειτουργίας [12], της φλεγμονής [13]και των χαμηλών επιπέδων τεστοστερόνης [14].

Η artery-size υπόθεση προτάθηκε ως ένας πα-θογενετικός συνδετικός κρίκος μεταξύ Στ∆ καιστεφανιαίας νόσου. Η έκθεση στους κοινούς πα-ράγοντες κινδύνου μπορεί να οδηγήσει σε ενδο-θηλιακή δυσλειτουργία και σε στένωση των αρ-τηριών. Παρά τη συστηματική φύση της αθηρο-σκλήρωσης, πράγμα που σημαίνει πως κάθε αγ-γείο υφίσταται ίδιας έκτασης βλάβη από αυτή, ηέναρξη των συμπτωμάτων μπορεί να σχετίζεταιμε το μέγεθος των αρτηριών [7,15]. Τα μεγάλα αγ-γεία ανέχονται καλύτερα τον ίδιο βαθμό ενδοθη-λιακής δυσλειτουργίας ή/και αθηροσκληρωτικήςεπιβάρυνσης συγκρινόμενα με τα μικρότερα. Ε-πειδή το μέγεθος των πεϊκών αρτηριών είναι μι-κρότερο (1-2 εκ.) συγκρινόμενο με αυτό των στε-φανιαίων (3-4 εκ.), το ίδιο επίπεδο ενδοθηλιακήςδυσλειτουργίας και αθηροσκλήρωσης μπορεί ναοδηγήσει σε μια πιο σημαντική μείωση της αιμα-τικής ροής στους στυτικούς ιστούς από στις στε-φανιαίες αρτηρίες. Έτσι, η κατάσταση του πεϊκούαγγειακού συστήματος θα μπορούσε να είναι έναςευαίσθητος δείκτης συστηματικών αγγειακών πα-θήσεων. Αν η υπόθεση αυτή είναι σωστή, η Στ∆θα έπρεπε να προηγείται συνήθως της ΣΝ, και οεπιπολασμός της Στ∆ θα έπρεπε να ήταν μεγαλύ-τερος σε ασθενείς που πάσχουν από χρόνια στε-φανιαία σύνδρομα. Στην κατεύθυνση αυτή, οιMontorsi et al. [16] έδειξαν οτί η Στ∆ συμβαίνει

συνήθως πριν την έναρξη των συμπτωμάτων τηςΣΝ σε ασθενείς με χρόνια στεφανιαία σύνδρομα.Ωστόσο, τα αποτελέσματα άλλων μελετών δεν κα-τόρθωσαν να τεκμηριώσουν ισχυρά τη συσχέτισημεταξύ των βλαβών στις πεϊκές αρτηρίες και τηστεφανιαία νόσο. Οι Ponholzer et al. [17] αξιολό-γησαν τον επιπολασμό της πεϊκής αθηροσκλήρω-σης σε ένα σχετικά μικρό δείγμα ασθενών (31 άν-δρες >41 ετών) που υποβλήθηκαν σε αυτοψία. Οιαθηρωτικές βλάβες που εντοπίσητηκαν στις πεϊ-κές αρτηρίες ήταν σπάνιες (12.9%) συγκρινόμενεςμε αυτές στο στεφανιαίο σύστημα (87%) και στιςέσω λαγόνιες αρτηρίες (77%). Επομένως, ενώ ηartery-size υπόθεση σε μεγάλο βαθμό εξηγεί τηνπερίπλοκη σχέση μεταξύ της Στ∆ και της ΣΝ, ανσυνοψίσουμε όλα τα ερευνητικά δεδομένα σε μιαολιστική προσέγγιση, θα καταλήξουμε μάλλον στοσυμπέρασμα πως η αγγειογενής Στ∆ δεν αποτελείαποτελέσμα μόνο της αθηροσκλήρωσης των πε-ϊκών αρτηριών, αλλά και δυναμικών, μη μακρο-σκοπικά ορατών ανωμαλιών που αφορούν στηνενδοθηλιακή δυσλειτουργία και την υπερλειτουρ-γία του αυτόνομου συστήματος [18].

Η μικρού βαθμού υποκλινική φλεγμονή επη-ρεάζει την ενδοθηλιακή λειτουργία και μπορεί ναοδηγήσει σε μια προθρομβωτική κατάσταση. Πολ-λές μελέτες έδειξαν πως η έναρξη και η σοβαρό-τητα της Στ∆ συσχετίζεται με αυξημένη έκφρασηδεικτών φλεγμονής [13,19-21]. ∆είκτες και μεσο-λαβητές φλεγμονής (π.χ., C-reactive protein,intercellular adhesion molecule 1, interleukin [IL]-6, IL-10, IL-1b, and TNF-a) καθώς και ενδοθηλια-κοί/προθρομβωτικοί παράγοντες (π.χ. παράγονταςvon Willebrand, ενεργοποιητής του ιστικού πλα-σμινογόνου, αναστολέας 1 του ενεργοποιητή τουπλασμινογόνου, και ινωδογόνο) φάνηκε να εκφρά-ζονται σε μεγαλύτερο βαθμό στους ασθενείς μεΣτ∆. Η χρόνια φλεγμονή εμπλέκεται στην παθο-



γένεση του μεταβολικού συνδρόμου, ενώ αυξη-μένη έκφραση προφλεγμονωδών κυτοκινών πα-ρατηρήθηκε σε παχύσαρκους και διαβητικούς α-σθενείς, συσχετίζοντας αυτές τις καταστάσεις μετη Στ∆ [22]. Οι Vlachopoulos et al. εξέτασαν τη συ-σχέτιση μεταξύ ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας,προθρομβωτικής κατάστασης, χαμηλού βαθμούφλεγμονής και Στ∆ σε 141 άνδρες με ή χωρίς ΣΝ.Η Στ∆ συσχετίστηκε με έναν αυξημένο βαθμό κυ-κλοφορούντων δεικτών σε ασθενείς με και χωρίςΣΝ, ωστόσο καμία διαφορά δεν εντοπίστηκε συ-γκρίνοντας τα κυκλοφορούντα επίπεδα των προ-φλεγμονωδών δεικτών μεταξύ αυτών των ανδρώνμε μόνο Στ∆ και αυτών με μόνο ΣΝ. Επομένως,μπορεί να ειπωθεί πως η Στ∆ και η ΣΝ είναι ισο-δύναμες στο βαθμό της φλεγμονώδους και προ-θρομβωτικής ενεργοποίησης και η Στ∆ συνεισφέ-ρει σε μια βαθμιαία δυσμενή επίδραση στα επίπε-δα κυκλοφορίας αυτών των δεικτών/μεσολαβη-τών όταν συνδυάζεται με ΣΝ. Η φλεγμονή μπορείνα είναι υπεύθυνη για τον αυξημένο κίνδυνο καρ-διακών συμβαμάτων μεταξύ των ασθενών με Στ∆ακομή και εν απουσία αποφρακτικών στεφανιαίωνβλαβών. Σε αυτούς τους ασθενείς, η artery-size υ-πόθεση δεν μπορεί να εξηγήσει απολύτως τον αυ-ξημένο κίνδυνο ΣΝ, οπότε και η χρόνια φλεγμονήμπορεί να θεωρηθεί ένας συνδετικός κρίκος με-ταξύ Στ∆ και ΣΝ. Η προφλεγμονώδης και προ-θρομβωτική συστηματική κατάσταση των ασθε-νών με Στ∆ προδιαθέτει στη ρήξη ασταθών (αλλάόχι απαραίτητα και αποφρακτικών) στεφανιαίωνπλακών και στην εμφάνιση οξέων στεφανιαίωνσυνδρόμων.

Τα χαμηλά επίπεδα ανδρογόνων έχουν συνδε-θεί με Στ∆, διαβήτη, μεταβολικό σύνδρομο, δια-βήτη και καρδιαγγειακή νόσο [23-26]. Η τεστοστε-ρόνη παίζει έναν κρίσιμο ρόλο στον έλεγχο τηςσεξουαλικής λειτουργίας, λειτουργώντας τόσο κε-

ντρικά, όσο και περιφερικά, ώστε ο υπογοναδι-σμός συχνά συσχετίζεται με Στ∆. Τα επίπεδα τε-στοστερόνης έχει αναφερθεί να συσχετίζονται α-ντιστρόφως με τον κίνδυνο για μείζονα καρδιαγ-γειακά συμβάματα και καρδιαγγειακή θνησιμότη-τα [27]. Οι κύριες δράσεις των ανδρογόνων στοπεϊκό και καρδιαγγειακό σύστημα ασκούνται σταενδοθηλιακά και λεία μυικά κύτταρα, ενώ ο υπο-γοναδισμός συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο α-θηροσκληρωτικού αγγειακού remodeling. Τα αν-δρογόνα μπορούν να μειώσουν την έκφρασηφλεγμονώδων δεικτών σε αυτούς τους ιστούς καιτα χαμηλά επίπεδα τεστοστερόνης έχουν προ-φλεγμονώδη και προαποπτωτική δράση στα εν-δοθηλιακά κύτταρα [24]. Η υποκλινική χρόνιαφλεγμονή μπορεί να επηρεάσει περαιτέρω την εν-δοθηλιακή λειτουργία, οδηγώντας σε μια προ-θρομβωτική κατάσταση [13]. Τα ανδρογόνα ότανβρίσκονται σε φυσιολογικά επίπεδα συμβάλλουνστην σωστή ρύθμιση της ομοιόστασης των λείωνμυικών κυτταρών, ενώ ο υπογοναδισμός οδηγεί σεαυξημένο πολλαπλασιασμό και μετανάστευση αυ-τών των κυττάρων στον αγγειακό ιστό. Σε συνολικήεκτίμηση, τα δεδομένα αυτά τείνουν στο συμπέρα-σμα ότι τα χαμηλά επίπεδα ανδρογόνων μπορεί νααναπαριστούν έναν συνδετικό κρίκο μεταξύ Στ∆και καρδιαγγειακής νόσου, εξηγώντας εν μέρει τηνπολύπλοκη σχέση μεταξύ Στ∆ και ΣΝ [24].

ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ∆ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΗ

Το πιο σημαντικό εργαλείο στη μη επεμβατική δια-γνωστική προσέγγιση του ασθενούς με Στ∆ είναιη λήψη ενός άρτιου ιατρικού ιστορικού. Το ατομικόαναμνηστικό επικεντρώνεται στους καρδιαγγεια-κούς παράγοντες κινδύνου και σε μια περιγραφήτων λειτουργικών προβλημάτων που σχετίζονται



με τη Στ∆. Έτσι, τακτικές νυκτερινές και πρώτεςπρωινές στύσεις έχουν διαγνωστική αξία στον α-ποκλεισμό της αγγειογενούς αιτιολογίας της Στ∆[28]. Μέτρηση της νυκτερινής πεϊκής πίεσης πραγ-ματοποιείται μέσω του εργαλείου της νυκτερινήςεμβιομηχανικής ογκομετρικής αξιολόγησης. Σημει-ωτέο είναι πως οι νυκτερινές και οι πρώτες πρωινέςστύσεις συνδυάζονται με ύπνο τύπου REM, ο οποί-ος μειώνεται στους ηλικιωμένους άνδρες [29,30].Επιπλέον, το λεπτομερές ιστορικό ασθενών περι-λαμβάνει τη διενέργεια του ερωτηματολογίου τουIIEF-score. Λαμβάνεται ακόμη το ιστορικό λήψηςφαρμάκων (με ιδιαίτερη προσοχή σε πιθανή λήψηαντιυπερτασικών, αντικαταθλιπτικών και αντιαν-δρογόνων παραγόντων) όπως και καταγράφονταιοι ήδη δοκιμασμένες θεραπευτικές στρατηγικές(π.χ. αναστολείς της PDE-5, αντλίες κενού και ενδο-σηραγγώδεις ενέσεις ουσιών). Τέλος, λαμβάνεταικαι το οικογενειακό ιστορικό Στ∆.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Αυτή περιλαμβάνει εξέταση του γεννητικού συ-στήματος, συμπεριλαμβανομένης της ψηλάφησηςτου προστάτη και της αναζήτησης σημείων υπο-γοναδισμού (κατανομή τριχοφυΐας, χαρακτηριστι-κά άλλων ανδρών στην οικογένεια, προσωρινήτριχόπτωση, πλήρης μυϊκή ανάπτυξη, βαθιά φωνή,μικροί όρχεις <20 ml, μικρό πέος <8 cm, γυναικο-μαστία και μήκος των μακρών οστών). Επιπλέον,κάθε ασθενής πρέπει να υποβάλλεται σε νευρο-λογική εξέταση και εξέταση των περιφερικών σφί-ξεων, της αρτηριακής πίεσης καθώς και του σφυ-ροβραχιόνιου δείκτη (ΑΒΙ), παρότι η αξία της εκτί-μησης του ΑΒΙ σε ασθενείς με πιθανή Στ∆ παρα-μένει αμφιλεγόμενη. Η Στ∆ έχει φανεί να είναι έναςανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης της περιφε-ρικής αρτηριακής νόσου (ΠΑΝ), η οποία ορίζεται

ως τιμή ΑΒΙ <0.9 [31]. Από την άλλη πλευρά, μιατιμή ΑΒΙ <0.9 είναι περιορισμένης προγνωστικήςαξίας στην διάγνωση της Στ∆ στο γενικό πληθυ-σμό [32]. Μόνο σε διαβητικούς και σε ασθενείς μευψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο (όπως αυτός προσ-διορίζεται από το Framingham Risk Score), μια τι-μή ABI της τάξης του <0.9 μπορεί να συσχετίζεταικαι να είναι προγνωστική Στ∆. Σε συμφωνία με ταανωτέρω, μια διαστρωμάτωση του καρδιαγγεια-κού κινδύνου των ασθενών με πιθανή Στ∆ χρησι-μοποιώντας το Framingham Risk Score προτείνε-ται από κάποιους προκειμένου να καθοριστεί ηπεραιτέρω διαγνωστική αξιολόγηση [33].

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ

Οι άνδρες με μειωμένη λίμπιντο μπορεί να έχουνμειωμένα επίπεδα τεστοστερόνης ορού οπότε καινα επωφεληθούν από τη θεραπεία ορμονικής υ-ποκατάστασης. Η διάγνωση και η θεραπεία στιςπεριπτώσεις αυτές θα πρέπει να δρομολογούνταιυπό την εποπτεία ενδοκρινολόγου ενώ κρίσιμοςθεωρείται και ο αποκλεισμός του καρκίνου τουπροστάτη πριν την έναρξή της. Η εργαστηριακήαξιολόγηση θα πρέπει να κατευθύνεται επιπλέονστον έλεγχο πιθανών υποθαλαμικών – υποφυσια-κών διαταραχών ή/και διαταραχών των γονάδων.Ο γενικός εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει:LH, FSH, επίπεδα τεστοστερόνης και GnRH. Ακόμη,η διερεύνηση συμπληρώνεται με γλυκαιμικό έλεγ-χο και έλεγχο του λιπιδαιμικού προφίλ. Να σημει-ωθεί τέλος πως ο προσδιορισμός των επιπέδωντης τεστοστερόνης στον ορό (επίπεδα τεστοστε-ρόνης χαμηλότερα από 200 ng/dl θεωρούνται χα-μηλά επαρκώς για την έναρξη υποκατάστασης)προτείνεται συγκεκριμένα στους ασθενείς εκεί-νους στους οποίους η θεραπεία με αναστολείς τηςPDE-5 απέτυχε [34].



ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Όπως και στις άλλες παθολογικές καταστάσεις πουαφορούν το καρδιαγγειακό σύστημα, η αλλαγή τουτρόπου ζωής θεωρείται σημαντική. Πολλοί άντρεςμε Στ∆ μπορεί να επωφεληθούν από τη διακοπήτου καπνίσματος, την απώλεια βάρους, τη φυσικήδραστηριότητα, τη μείωση της κατανάλωσης αλκο-όλ, τη διακοπή της χρήσης ναρκωτικών/ψυχοτρό-πων ουσιών και την επίλυση των προβλημάτων πουανακύπτουν στις διαπροσωπικές σχέσεις με τον ε-ρωτικό τους σύντροφο [35].

Παρ’ όλα αυτά η θεραπεία θα πρέπει να εξατομι-κευθεί. Αν η αλλαγή του τρόπου ζωής δεν φέρει ταεπιθυμητά αποτελέσματα, η έναρξη θεραπευτικήςαγωγής από του στόματος είναι συνήθως το επόμενοβήμα στον αλγόριθμο θεραπείας. Στην αντιμετώπισητης ψυχογενούς Στ∆ χρησιμοποιούνται ουσίες όπωςη υοχιμπίνη, ένα αλκαλοειδές με ιδιότητες α-2 αντα-γωνιστή στο ΚΝΣ. Ωστόσο, αυτές οι ουσίες δεν προ-τείνονται ούτε από τη Γερμανική ούτε από την Αμε-ρικανική Ουρολογική Εταιρεία. Η θεραπεία υποκα-τάστασης με τεστοστερόνη παραμένει αμφιλεγόμε-νη, ωστόσο θα πρέπει να εξεταστεί σαν επιλογήστους ασθενείς εκείνους με χαμηλά επίπεδα τεστο-στερόνης, οι οποίοι ταυτοχρόνως εμφανίζουν πα-θολογικό προφίλ νυχτερινών στύσεων [34,36].

Για την αγγειογενή Στ∆, οι αναστολείς της PDE-5 είναι τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα φάρμακακαι συστήνονται ως πρώτης γραμμής θεραπεία ε-κτός και αν υπάρχουν αντενδείξεις: έμφραγμα τουμυοκαρδίου ή αγγειοαποφρακτικό εγκεφαλικό ε-πεισόδιο εντός των προηγουμένων έξι εβδομάδων,ασταθής στηθάγχη, λήψη νιτρωδών, καρδιακές αρ-ρυθμίες, μελαγχρωστική αμφιβληστροειδοπάθεια,νεφρική και ηπατική ανεπάρκεια [37]. Επιλέγονταιμε βάση την έναρξη δράσης τους, τη διάρκεια δρά-σης τους και τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες.

Για την αποφυγή μακροπρόθεσμων ανεπιθύ-μητων ενεργειών, οι ασθενείς χωρίς εμπειρία στηχρήση των εν λόγω σκευασμάτων θα πρέπει ναλάβουν ουσίες με μικρή περίοδο δράσης. Παρ’ όλααυτά, περίπου το 50% των ασθενών δεν θα αντα-ποκριθούν. Ωστόσο, πριν καταταχθούν στους αν-θεκτικούς στη θεραπεία ασθενείς, θα πρέπει ναγίνουν οκτώ απόπειρες. Υπάρχουν διάφοροι ανα-στολείς της PDE-5 στην αγορά που διαφέρουν ε-λαφρά στο χρόνο ημίσειας ζωής, ωστόσο η σιλ-δεναφίλη είναι η πιο ευρέως συνταγογραφούμενηκαι χρησιμοποιούμενη ουσία.

Αν η από του στόματος θεραπεία δεν έχει απο-τέλεσμα ή αντενδείκνυται, υπάρχουν θεραπευτι-κές στρατηγικές όπως οι ενδοσηραγγώδεις ενέσειςπου γίνονται από τον ίδιο τον ασθενή, οι αντλίεςπέους και οι χειρουργικές μέθοδοι.

Ωστόσο είναι σημαντικό να μη λησμονείται πωςη Στ∆ μπορεί να προκύπτει ως ανεπιθύμητη ενέρ-γεια θεραπείας συνυπάρχουσας πάθησης, όπωςσυμβαίνει με τους β-αναστολείς και τα διουρητικά[38]. Πολλές μελέτες ανέφεραν επηρεασμένη σε-ξουαλική λειτουργία σε ασθενείς που λάμβαναν θε-ραπεία με β-αναστολείς [39,40]. Σε ασθενείς υπό θε-ραπεία με β-αναστολείς, η αλλαγή σε έναν νέο πα-ράγοντα (τρίτης γενιάς β1 αναστολέα), όπως η νε-μπιβολόλη, με ένα μεγαλύτερο βαθμό εκλεκτικότη-τας στους β1 υποδοχείς, θεωρείται λογική. Συγκρι-νόμενη με τους υπόλοιπους παράγοντες, η νεμπι-βολόλη παρουσιάζει τον μικρότερο κίνδυνο εμφά-νισης σεξουαλικών ανεπιθύμητων ενεργειών [41].Κάποιες μελέτες αποδίδουν επιπλέον στη νεμπιβο-λόλη ευεργετική δράση στην στυτική λειτουργίαχάρη σε μια ευνοϊκή ρύθμιση του μεταβολισμού τουΝΟ [42]. Η επίδραση των υπογλυκαιμικών παραγό-ντων στη Στ∆ έχει μελετηθεί λιγότερο, με την μετ-φορμίνη, την πιογλιταζόνη και τη λιραγλουτίδη ω-στόσο να παρουσιάζουν ευνοϊκό πρόσημο [38].



Τα αποτελέσματα της θεραπείας με στατίνεςστους ασθενείς με Στ∆ παραμένουν αμφιλεγόμενα[43]. Σε ζωικά μοντέλα, η θεραπεία με στατίνες έ-δειξε να έχει ευεργετικά αποτελέσματα στο ενδο-θήλιο και να αυξάνει τις συγκεντρώσεις του ΝΟ[44]. Σε συμφωνία με αυτά, έγινε η υπόθεση πωςη θεραπεία με στατίνες μπορεί να βελτιώνει το μη-χανισμό του ΝΟ και έτσι να αυξάνει την αποτελε-σματικότητα της θεραπείας με αναστολείς τηςPDE-5 [45-47]. Ωστόσο, η θεραπεία με στατίνεςφάνηκε να παρεμβαίνει ανασταλτικά και στη σύν-θεση της τεστοστερόνης με αρνητικό αντίκτυποστο μηχανισμό της στύσης [48]. Συνολικά, η θε-ραπεία με στατίνες μόνη της [49], όπως και σε συν-δυασμό με αναστολείς της PDE-5, φάνηκε να βελ-τιώνει τη σχετιζόμενη με τη σεξουαλική υγεία ποι-ότητα ζωής σε ασθενείς με Στ∆, ωστόσο δεν μπο-ρεί να θεωρηθεί ως θεραπεία ευοδωτική της στύ-σης με τη στενή έννοια [50]. Παρ’ όλα αυτά, υπάρ-χει η υποψία ότι η θεραπεία με στατίνες μπορεί νααυξάνει την αποτελεσματικότητα της θεραπείαςμε αναστολείς της PDE-5 σε ασθενείς με ενδοθη-λιακή δυσλειτουργία.

Σε περίπτωση μη απάντησης σε όλες αυτές τιςθεραπευτικές στρατηγικές και εφόσον δεν υπάρχειπερίπτωση η Στ∆ να προκύπτει ως ανεπιθήμητηενέργεια κάποιου άλλου ταυτόχρονα λαμβανόμε-νου φαρμάκου καθώς και εφόσον δεν υπάρχει εύ-λογη υποψία αγγειογενούς Στ∆, τότε περαιτέρωδιαγνωστική αξιολόγηση και επεμβατική θεραπείαθα πρέπει να εξεταστεί.

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΚΑΙ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΘΕ-ΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΟΓΕΝΟΥΣ ΣΤ∆

Η αρτηριογενής Στ∆ επηρεάζει πολλές διαφορε-τικές αρτηρίες και παρουσιάζεται με ποικιλομορ-φία σε ό,τι αφορά στο μοτίβο των βλαβών. Σε α-

σθενείς με υποψία αρτηριογενούς ΣΤ∆, η εξέτασημε duplex υπερηχογράφημα συνίσταται στα πλαί-σια της πρωτογενούς αρτηριακής εξέτασης. Ωστό-σο, η απεικόνιση αυτή μπορεί να είναι απαιτητικήκαι επιπλέον μπορεί να απεικονίσει μόνο τις κοινέςκαι το εγγύτερο τμήμα των έσω λαγονίων, όπωςκαι τις πεικές αρτηρίες. Οι αιδοιικές αρτηρίες δενείναι ορατές αλλά μπορούν να αξιολογηθούν μεέμμεσο τρόπο μέσω της εξέτασης της περιφερικήςπεικής αρτηρίας. Άρτια υπερηχογραφική εκτίμησητης πεικής αρτηρίας (εν τω βάθει πεικής αρτηρίας)μπορεί να επιτευχθεί μόνο μετά από ενδοσηραγ-γώδη ένεση αλπροσταδίλης (PGE-1). Γενικά, η ένε-ση 5 ug PGE-1 θεωρείται επαρκής. Ωστόσο, σε α-σθενείς με Στ∆ και υποκείμενη αγγειογενή διατα-ραχή μπορεί να είναι απαραίτητες δόσεις της τάξηςτων 10-20 ug για μια κατάλληλη πεική διέγερση.Σε παρουσία στύσης, μια μέγιστη συστολική τα-χύτητα >0,3 m/s και ενας δείκτης αντίστασης >0,8στην πεική αρτηρία θεωρούνται φυσιολογικά. Μιααυξημένη τελοδιαστολική ταχύτητα (>0.05 m/s) υ-ποδηλώνει χαμηλή αρτηριακή αντίσταση και θε-ωρείται ενδεικτική κάποιου προβλήματος με τονπεικό φλεβο-αποφρακτικό μηχανισμό [51].

Σε ασθενείς με υποψία αρτηριογενούς Στ∆, συ-στήνεται διενέργεια αξονικής ή μαγνητικής αγγει-ογραφίας με σκοπό τον περαιτέρω καθορισμό τηςμικροαγγειοπαθητικής από την μακροαγγειοπαθη-τική νόσο. Με βάση τα αποτελέσματα της απεικό-νισης, συστήνεται διαγνωστική αγγειογραφία καιδιαδερμική επαναγγείωση σαν επόμενο βήμα, ει-δικά σε ασθενείς με μακροαγγειοπαθητική νόσο.Σημειώνεται πως η διαδερμική επαναγγείωση δεναποτελεί επιλογή θεραπείας στην μικροαγγειοπα-θητική νόσο. Γενικά, η αξονική αγγειογραφία προ-τιμάται για τους ακόλουθους λόγους: είναι πιο εύ-κολα διαθέσιμη και μη χρονοβόρα διαδικασία όπωςεπίσης και εξαιτίας του γεγονότος πως είναι η προ-



τιμότερη μέθοδος απεικόνισης για την εκτίμησητης ασβεστοποίησης (διαφορική διάγνωση ασβε-στοποιημένων έναντι ασταθών/μαλακών πλακών).

Οι Von Allmen et al. δημοσίευσαν δεδομένα γιατην μορφολογία των βλαβών σε 26 ασθενείς μη α-νταποκρινόμενους στη θεραπεία με PDE-5 ανα-στολείς, οι οποίοι και υποτέθηκε ότι έπασχαν απόαρτηριογενή Στ∆ [52]. Οι αλλοιώσεις των αρτηριώνεκτιμήθηκαν με αγγειογραφία και ταξινομήθηκανως μικροαγγειο- και μακροαγγειοπαθητικές. Η μα-κροαγγειοπάθεια ορίστηκε ως >70% στένωση τωνκύριων αρτηριών συμπεριλαμβανόμενης και τηςέσω αιδοιϊκής. Η μικροαγγειοπάθεια αφορούσε μι-κρές (<1 mm) αρτηρίες περιφερικά της έσω αιδοι-ϊκής, όπως π.χ. οι πεικές αρτηρίες, οι οποίες είτεδεν απεικονίζονταν είτε παρουσίαζαν έλλειμμαπλήρωσης. ∆εκαεπτά μακροαγγειοπαθητικές αλ-λοιώσεις παρατηρήθηκαν που αφορούσαν την κοι-νή (n=2), εσω λαγόνια (n=10) και έσω αιδοιϊκή αρ-τηρία (n=5) σε 11 ασθενείς. Μικροαγγειοπαθητικήνόσος παρατηρήθηκε σε επτά ασθενείς και στουςυπόλοιπους οκτώ ασθενείς δεν παρατηρήθηκε αρ-τηριοπάθεια. Είναι ενδιαφέρον ότι οι ασθενείς πουπαρουσιάστηκαν με μακροαγγειοπαθητική νόσοφάνηκε να έχουν υψηλότερο επιπολασμό ΠΑΝ(63,6% έναντι 6,7%, p = 0,003).

Συνήθως, ακολουθείται η μηριαία οδός προ-σπέλασης (παρακέντηση της ετερόπλευρης κοινήςμηριαίας αρτηρίας). Αφού εισαχθεί ο καθετήραςστην κοινή λαγόνια λαμβάνονται αγγειογραφικέςαπεικονίσεις της κοινής, έσω και έξω λαγόνιας αρ-τηρίας. Στη συνέχεια, αν είναι απαραίτητο, ο κα-θετηριασμός προχωράει στην υπογάστρια και τηναιδοιϊκή αρτηρία για εκλεκτική αγγειογραφία. Τοτελευταίο επιχειρείται συχνά επιτυχώς με οδηγόσύρμα 0,014.

Μέχρι και σήμερα, δεν υπάρχουν συγκεκριμέ-νες κατευθυντήριες οδηγίες βασισμένες σε κλινι-

κές μελέτες, σχετικά με την ανωτερότητα η όχι τηςτοποθέτησης stent από την αγγειοπλαστική μεμπαλόνι σε αυτές τις μικρού διαμετρήματος αρ-τηρίες. Η αγγειοπλαστική με μπαλόνι της αιδοιϊκήςαρτηρίας φάνηκε να αποκαθιστά την αιματική ροήκαι να βελτιώνει ουσιαστικά τα συμπτώματα τηςΣτ∆ κατά τη διάρκεια της βραχυπρόθεσμης πα-ρακολούθησης [53]. Παρ’ όλα αυτά είναι αξιοση-μείωτο πως η αρτηριογενης Στ∆ συνοδεύεται καιαπό φλεβο-αποφρακτική διαταραχή σε ένα πο-σοστό μέχρι και 80% των ασθενών [52]. Η αξία τηςμέτρησης της ενδοαρτηριακής κλίσης πίεσης πα-ραμένει αδιευκρίνιστη.

Η μελέτη PERFECT-2 [54] αξιολόγησε την αγ-γειοπλαστική με μπαλόνι σε μεμονωμένες στενώ-σεις της πεϊκής αρτηρίας (n=34 βλάβες) σε 22 α-σθενείς. Το πρωταρχικό σημείο κατάληξης της με-λέτης ήταν η επαναστένωση στο σημείο της βλά-βης στην αξονική αγγειογραφία (≥50%) κατά τοfollow-up στους 8 μήνες. Σαν δευτερογενές σημείοκατάληξης της μελέτης θεωρήθηκε η διατήρησητης κλινικής επιτυχίας για ένα χρόνο (πιστοποιη-μένη ως IIEF-5 score ≥22 ή διατήρηση μιας βελ-τιώσης του IIEF-5 score≥4 από το baseline). Το μέ-σο μήκος της βλάβης ήταν 11.1 ± 9.0 mm και τομέσο IIEF-5 score στο baseline 10.3 ± 4.5. Η επιτυ-χία της επέμβασης ήταν 91%. Επαναστένωσηστους 8 μήνες παρατηρήθηκε σε 14/34 (41.2%)βλάβες (13/22 patients). Στον ένα χρόνο το δευ-τερογενές σημείο κατάληξης επιβεβαιώθηκε στο50% (11/22) των ασθενών.

Η μελέτη ZEN από τους Rogers et al. αξιολόγη-σε την αποτελεσματικότητα των επικαλυμμένωνstents στη θεραπεία των ασθενών με Στ∆ και μει-ωμένη απάντηση στους αναστολείς της PDE-5.Στην προοπτική αυτή μελέτη, ένα σύνολο 30 α-σθενών (45 αρτηριακές βλάβες της έσω αιδοιϊκής)θεραπεύτηκαν με επικαλυμμένο stent. Το μέσο



μήκος βλάβης ήταν 18 mm και το ποσοστό επιτυ-χίας της επέμβασης 100%. Κατά τη διάρκεια τουfollow-up δεν παρατηρήθηκαν βλάβες των stents.Το πρωταρχικό σημείο κατάληξης θεωρήθηκε ηβελτίωση του IIEF score≥4 και παρατηρήθηκε στο59.3% των ασθενών στο εξάμηνο follow-up. Αμ-φοτερόπλευρη επαναστένωση (≥50% στένωσητου αυλού στην αγγειογραφία) παρατηρήθηκε στο34.4% κατά το ίδιο διάστημα. Με βάση αυτά ταευρήματα, η τοποθέτηση επικαλυμμένων stentστις αιδοιϊκές αρτηριων θεωρείται ασφαλής καιωφέλιμη στην πλειονότητα των ασθενών. Παρ΄ ό-λα αυτά, το ποσοστό των ασθενών που δεν αντα-ποκρίθηκαν ήταν μάλλον υψηλό (40.1%). Αυτόμπορεί να αποδοθεί σε μικροαγγειοπαθητικές αλ-λοιώσεις (που συχνά παρατηρούνται στους ασθε-νείς με Στ∆) [52] και σε άλλες συννοσηρότητες τωνσυγκεκριμένων ασθενών.

Ο πιο κοινός παθοφυσιολογικός μηχανισμόςτης αρτηριογενούς Στ∆ είναι η αθηροσκλήρωση.Στην πραγματικότητα, στη Στ∆ θεμελιώδη ρόλοπαίζουν οι κοινοί καρδιαγγειακοί παράγοντες κιν-δύνου: η ηλικία, η δυσλιπιδαιμία, η αρτηριακή υ-πέρταση, η αντοχή στην ινσουλίνη και ο σακχα-ρώδης διαβήτης, το κάπνισμα, η παχυσαρκία, τομεταβολικό σύνδρομο, ο καθιστικός τρόπος ζωήςκαι η κατάθλιψη. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιά-ζει μάλιστα το γεγονός πως η Στ∆ συχνά προηγεί-ται της στεφανιαίας και της περιφερικής αρτηρια-κής νόσου κατά 2 με 5 χρόνια (μέσος όρος 3 χρό-νια) [55]. Παρ’ όλα αυτά, παραμένει ένα κενό στηντεκμηρίωση του screening ρουτίνας για την Στ∆στους άνδρες. Το 2012 το Third Princeton Consen-sus Conference εξέτασε τον ρόλο του screeningγια καρδιαγγειακή νόσο σε ασθενείς με Στ∆ [56].Οι ασθενείς με οργανική Στ∆ χωρίς γνωστό ιστο-ρικό καρδιαγγεακής νόσου προτάθηκε να θεω-ρούνται υψηλού κινδύνου για καρδιαγγειακή νό-

σο, μέχρις αποδείξεως του εναντίου από τον έλεγ-χο που θα ακολουθήσει. Η αξιολόγηση περιλαμ-βάνει: 1) ιστορικό (ηλικία, κλασικοί καρδιαγγειακοίπαράγοντες κινδύνου, τρόπος ζωής), 2) κλινική ε-ξέταση (αρτηριακή πίεση, περίμετρος μέσης, α-κρόαση καρδιάς και καρωτίδων, ψηλάφηση τωνμηριαίων και ραχιαίων του ποδός αρτηριών, εξέ-ταση των αρτηριών του βυθού), 3) βαρύτητα τηςΣτ∆ (βάσει του IEEF score) και διάρκεια αυτής,4) ΗΚΓ ηρεμίας, 5) επίπεδα γλυκόζης νηστείας,6) επίπεδα κρεατινίνης και λόγος αλβουμίνης προςκρεατινίνη, 7) επίπεδα ολικής τεστοστερόνης,8) επίπεδα ολικής χοληστερόλης, LDL, HDL και τρι-γλυκεριδίων. Μετά την αρχική αξιολόγηση εκτι-μάται η δυνατότητα άσκησης (ισοδύναμης με περ-πάτημα 1 μιλίου σε 20 λεπτά ή ταχεία ανάβασηδύο ορόφων σε 10 δευτερόλεπτα) και οι ασθενείςταξινομούνται σε χαμηλού, ενδιάμεσου και υψη-λού κινδύνου. Οι χαμηλού κινδύνου παραπέμπο-νται σε ουρολόγο για συμβουλευτική και θεραπείατης Στ∆, ενώ οι υψηλού κινδύνου απαιτούν καρ-διολογική εκτίμηση. Οι ενδιάμεσου κατανέμονταισε μία από τις παραπάνω ομάδες ανάλογα με τοαποτέλεσμα της δοκιμασίας κόπωσης.

∆ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΗΣ ΦΛΕΒΟΓΕΝΟΥΣ ΣΤ∆

Ο ακριβής επιπολασμός των φλεβο-αποφρακτι-κών διαταραχών στους ασθενείς με Στ∆ παραμένειάγνωστος. Γενικα, η πρωταρχική διαγνωστική προ-σέγγιση εστιάζεται σε αρτηριογενή αίτια. Παρ΄ όλααυτά η αρτηριογενής Στ∆ μπορεί να συνοδεύεταιαπό μια φλεβογενή διαταραχή σε ποσοστό μέχρικαι 80%. Αυτό σε συνδυασμό με τη μικροαγγειο-παθητική νόσο, τις συννοσηρότητες και άλλα ταυ-τόχρονα λαμβανόμενα φάρμακα μπορεί να είναιοι λόγοι για το μάλλον υψηλό ποσοστό των ασθε-



νών με Στ∆ που δεν ανταποκρίνονται στη θερα-πεία. Επομένως, ένα ενδελεχές ιατρικό ιστορικόκαι μια επισταμένη διαγνωστική προσέγγιση είναιαπαραίτητα σε κάθε ασθενή με Στ∆.

Σε ασθενείς με υποψία δυσλειτουργίας του φλε-βο-αποφρακτικού μηχανισμού (π.χ. υψηλές τελο-διαστολικές ταχύτητες) η DICC (δυναμική σηραγ-γομετρία και σηραγγογραφία) θεωρείται το goldstandard της διάγνωσης [11]. Η δυναμική σηραγ-γομετρία προυποθέτει την ένεση μιας ουσίας μεσκοπό την εξασφάλιση άκαμπτης στύσης. Στη συ-νέχεια, εγχύεται ένα υγρό στο πέος με γνωστόρυθμό και πίεση. Αυτό επιτρέπει να αντληθούνπληροφορίες για την πίεση μέσα στα σηρραγώδησώματα κατά τη διάρκεια της στύσης. Για τηνπραγματοποίηση της σηραγγογραφίας, ένα σκια-στικό μέσο ενίεται με σκοπό να απεικονιστεί μέσωακτινοσκόπησης οποιαδήποτε φλεβική διαφυγήκατά τη διάρκεια της στύσης.

Στην περίπτωση διαταραχής του φλεβο-απο-φρακτικού μηχανισμού, η πρωταρχική θεραπευ-τική στρατηγική αποβλέπει στον αποκλεισμό τηςφλεβικής διαφυγής. Η χειρουργική θεραπεία πε-ριλαμβάνει την απολίνωση της εν τω βάθει ραχι-αίας φλέβας και του παράπλευρου δικτύου της.Ωστόσο, αυτή η θεραπευτική στρατηγική είναι ε-πεμβατική, διενεργείται υπό γενική αναισθησίακαι συνήθως απαιτεί τριήμερη παραμονή του α-σθενούς στο νοσοκομείο. Η μακροπρόθεσμη επι-τυχία της μεθόδου αυτής αναφέρεται να είναι τηςτάξης του 25% [57,58]. Η ενδοαγγειακή θεραπείαεμβολισμού θεωρείται μια λιγότερο επεμβατικήμέθοδος. Οι Aschenbach et al. παρέθεσαν την ε-μπειρία τους από τον ενδοαγγειακό εμβολισμό σε29 άνδρες με Στ∆, εξαιτίας δυσλειτουργίας του

φλεβο-αποφρακτικού μηχανισμού, επιβεβαιωμέ-νης με DICC [59]. Ο εμβολισμός πραγματοποιήθη-κε με μηριαία προσπέλαση και με τη χρήση N-butyl-2-cynoacrylate (Histoacryl). ∆εν παρατηρή-θηκαν επιπλοκές και στο 27/29 (93.1%) των ασθε-νών σημειώθηκε τεχνική επιτυχία. Οι δυο αποτυ-χίες αποδόθηκαν σε ανατομικά αίτια. Κλινική επι-τυχία σημειώθηκε στο 24/27 (88.8%) των ασθενών.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Η Στ∆ και η καρδιαγγειακή νόσος είναι τόσο στενάσυνδεδεμένες που μπορούν να θεωρηθούν δια-φορετικές όψεις της ίδιας συστηματικής διαταρα-χής. H δράση των ανδρογόνων, η ενδοθηλιακή δυ-σλειτουργία, η υπερλειτουργία του αυτόνομου καιη χρόνια φλεγμονή, που οδηγεί στην αθηρωτικήστένωση των αρτηριών βρίσκονται στη βάση τηςκοινής τους αιτιοπαθογένειας. Οι κλινικές εκδηλώ-σεις της Στ∆ φαίνεται ότι προηγούνται συνήθωςαυτών της καρδιαγγειακής νόσου κατά μια περίοδοπερίπου 3-5 ετών. Το διάστημα αυτό προσφέρει έ-νας παράθυρο διαλογής εκείνων των ασθενών πουθα ωφελούνταν από καρδιολογική εκτίμηση καιπαρέμβαση. Συνεπώς, στο ιατρικό ιστορικό σκό-πιμο κρίνεται να ενσωματωθεί η διερεύνηση τηςΣτ∆. Πέρα από την από του στόματος θεραπεία,τις ενδοσηρραγώδεις ενέσεις και τις πεϊκές αντλίες,οι τροποποιήσεις στην ενδοαγγειακή θεραπεία ε-πιτρέπουν την ελάχιστα επεμβατική επαναγγείωσητων σχετιζομενων με τη στύση αρτηριών. Ο ρόλοςωστόσο των παρεμβάσεων αυτών στο περίπλοκοπλαίσιο των πολυπαραγοντικών αιτιών της Στ∆ α-παιτεί περαιτέρω διερεύνηση.



Erectile dysfunction: a review focused on its relationship

with atherosclerosis

Papatzelos Athanasios, Tsarouchas Anastasios-Stylianos, Mouselimis Dimitrios,Bakogiannis Constantinos

3rd Cardiology Department, Hippokrateio University Hospital, Aristotle University of Thessaloniki, Greece

Summary

Erectile dysfunction (ED) is a highly prevalent disease that affects the quality of life of mainly older men.Among the complex etiology of ED, atherosclerosis is the predominant of the arteriogenic causes. It hasbeen reported that ED and cardiovascular disease share common risk factors and commonpathophysiological mechanisms (endothelial dysfunction, inflammation, and low testosterone levels).Moreover, increasing evidence suggests that clinical manifestations of ED precede cardiovascular eventsby about three years and thus, its diagnosis offers a window for early cardiologic assessment and intervention.In patients with suspected arteriogenic ED, data has shown that percutaneous revascularization of penilearteries may be considered an effective treatment strategy in patients with macroangiopathic disease whohave not responded to oral conservative therapy. All in all, a complex and yet-to-be understood interplaybetween ED and cardiovascular disease has been revealed in recent years.

Keywords: rerectile dysfunction, penis pumps, sildenafil

Corresponding authorAnastasios-Stylianos Tsarouchase-mail: [email protected]




1. Prins J, Blanker MH, Bohnen AM, Thomas S, BoschJLHR. Prevalence of erectile dysfunction: a systematicreview of population-based studies. Int J Impot Res.2002 Dec 19; 14(6): 422-32. 2. Solomon H. Erectile dysfunction and the cardiovas-cular patient: endothelial dysfunction is the commondenominator. Heart. 2003 Mar 1; 89(3): 251-3.3. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, KraneRJ, McKinlay JB. Impotence and Its Medical and Psy-chosocial Correlates: Results of the Massachusetts MaleAging Study. J Urol. 1994 Jan; 151(1): 54-61.4. Kirby M, Jackson G, Betteridge J, Friedli K. Is erectiledysfunction a marker for cardiovascular disease? Int JClin Pract. 2001 Nov 5; 55(9): 614-8. 5. O’Kane PD, Jackson G. Erectile dysfunction: is theresilent obstructive coronary artery disease? Int J ClinPract. 2001 Apr 5; 55(3): 219-20.6. Jackson G. Erectile dysfunction and cardiovasculardisease. Arab J Urol. 2013 Sep 5; 11(3): 212-6. 7. Montorsi F, Briganti A, Salonia A, Rigatti P, MargonatoA, Macchi A, et al. Erectile dysfunction prevalence, timeof onset and association with risk factors in 300 con-secutive patients with acute chest pain and angio-graphically documented coronary artery disease. EurUrol. 2003 Sep 5; 44(3): 360-4; discussion 364-5.8. Vlachopoulos C, Rokkas K, Ioakeimidis N, Aggeli C,Michaelides A, Roussakis G, et al. Prevalence of Asymp-tomatic Coronary Artery Disease in Men with Vascu-logenic Erectile Dysfunction: A Prospective Angio-graphic Study. Eur Urol. 2005 Dec; 48(6): 996-1003.9. Vlachopoulos C, Rokkas K, Ioakeimidis N, Aggeli C,Michaelides A, Roussakis G, et al. NIH Consensus Con-ference. Impotence. NIH Consensus Development Panelon Impotence. JAMA. 1993 Jul 7; 270(1): 83-90.10. Rosen RC, Cappelleri JC, Gendrano N. The Interna-tional Index of Erectile Function (IIEF): a state-of-the-sci-ence review. Int J Impot Res. 2002 Aug 5; 14(4): 226-44.11. Kaufman JM, Borges FD, Fitch WP, Geller RA, GruberMB, Hubbard JG, et al. Evaluation of erectile dysfunc-

tion by dynamic infusion cavernosometry and caver-nosography (DICC). Multi-institutional study. Urology.1993 May 5; 41(5): 445-51.12. Guay AT. ED2: Erectile Dysfunction = EndothelialDysfunction. Endocrinol Metab Clin North Am. 2007Jun; 36(2): 453-63.13. Vlachopoulos C, Aznaouridis K, Ioakeimidis N,Rokkas K, Vasiliadou C, Alexopoulos N, et al. Un-favourable endothelial and inflammatory state in erec-tile dysfunction patients with or without coronary ar-tery disease. Eur Heart J. 2006 Apr 11; 27(22): 2640-8. 14. Yassin AA, Akhras F, El-Sakka AI, Saad F. Cardiovas-cular diseases and erectile dysfunction: the two facesof the coin of androgen deficiency. Andrologia. 2011Feb; 43(1): 1-8.15. Montorsi P, Ravagnani PM, Galli S, Salonia A, Brig-anti A, Werba JP, et al. Association between ErectileDysfunction and Coronary Artery Disease: Matchingthe Right Target with the Right Test in the Right Patient.Eur Urol. 2006 Oct; 50(4): 721-31.16. Montorsi P, Ravagnani PM, Galli S, Rotatori F, Veglia F,Briganti A, et al. Association between erectile dysfunctionand coronary artery disease. Role of coronary clinical pres-entation and extent of coronary vessels involvement: theCOBRA trial. Eur Heart J. 2006 Apr 11; 27(22): 2632-9.17. Ponholzer A, Stopfer J, Bayer G, Susani M, SteinbacherF, Herbst F, et al. Is penile atherosclerosis the link betweenerectile dysfunction and cardiovascular risk? An autopsystudy. Int J Impot Res. 2012 Jul 22; 24(4): 137-40.18. Gacci M, Eardley I, Giuliano F, Hatzichristou D, Ka-plan SA, Maggi M, et al. Critical Analysis of the Rela-tionship Between Sexual Dysfunctions and Lower Uri-nary Tract Symptoms Due to Benign Prostatic Hyper-plasia. Eur Urol. 2011 Oct; 60(4): 809-25.19. Bocchio M, Desideri G, Scarpelli P, Necozione S,Properzi G, Spartera C, et al. Endothelial cell activationin men with erectile dysfunction without cardiovascu-lar risk factors and overt vascular damage. J Urol. 2004Apr; 171(4): 1601-4.20. Araña Rosaínz M de J, Ojeda MO, Acosta JR, Elías-Calles LC, González NO, Herrera OT, et al. Imbalanced



Low-Grade Inflammation and Endothelial Activationin Patients with Type 2 Diabetes Mellitus and ErectileDysfunction. J Sex Med. 2011 Jul; 8(7): 2017-30.21. Chiurlia E, D’Amico R, Ratti C, Granata AR, Romag-noli R, Modena MG. Subclinical Coronary Artery Ath-erosclerosis in Patients With Erectile Dysfunction. J AmColl Cardiol. 2005 Oct; 46(8): 1503-6. 22. Vlachopoulos C, Rokkas K, Ioakeimidis N, StefanadisC. Inflammation, Metabolic Syndrome, Erectile Dys-function, and Coronary Artery Disease: Common Links.Eur Urol. 2007 Dec; 52(6): 1590-600.23. Khaw K-T, Dowsett M, Folkerd E, Bingham S, WarehamN, Luben R, et al. Endogenous Testosterone and MortalityDue to All Causes, Cardiovascular Disease, and Cancerin Men. Circulation. 2007 Dec 4; 116(23): 2694-701.24. Mirone V, Imbimbo C, Fusco F, Verze P, Creta M, TajanaG. Androgens and Morphologic Remodeling at Penileand Cardiovascular Levels: A Common Piece in Compli-cated Puzzles? Eur Urol. 2009 Aug; 56(2): 309-16.25. Traish AM, Goldstein I, Kim NN. Testosterone andErectile Function: From Basic Research to a New ClinicalParadigm for Managing Men with Androgen Insuffi-ciency and Erectile Dysfunction. Eur Urol. 2007 Jul;52(1): 54-70.26. Corona G, Rastrelli G, Monami M, Guay A, Buvat J,Sforza A, et al. Hypogonadism as a risk factor for car-diovascular mortality in men: a meta-analytic study.Eur J Endocrinol. 2011 Nov; 165(5): 687-701.27. Vlachopoulos C, Ioakeimidis N, Stefanadis C. Bio-markers, erectile dysfunction, and cardiovascular riskprediction: the latest of an evolving concept. Asian JAndrol. 2015; 17(1): 17.28. Jannini EA, Granata AM, Hatzimouratidis K, Gold-stein I. Controversies in Sexual Medicine: Use and A-buse of Rigiscan in the Diagnosis of Erectile Dysfunc-tion. J Sex Med. 2009 Jul; 6(7): 1820-9.29. Ohayon MM, Carskadon MA, Guilleminault C, Vi-tiello M V. Meta-Analysis of Quantitative Sleep Param-eters From Childhood to Old Age in Healthy Individu-als: Developing Normative Sleep Values Across the Hu-man Lifespan. Sleep. 2004 Oct; 27(7): 1255-73.

30. Fisher C, Gorss J, Zuch J. Cycle of penile erectionsynchronous with dreaming (REM) sleep. Preliminaryreport. Arch Gen Psychiatry. 1965 Jan; 12(7): 29-45.31. Polonsky TS, Taillon LA, Sheth H, Min JK, Archer SL,Ward RP. The association between erectile dysfunctionand peripheral arterial disease as determined byscreening ankle-brachial index testing. Atherosclerosis.2009 Dec; 207(2): 440-4.32. Lahoz C, Mostaza JM, Salinero-Fort MA, García-Igle-sias F, González-Alegre T, Estirado E, et al. Peripheral Ath-erosclerosis in Patients With Erectile Dysfunction: A Pop-ulation-Based Study. J Sex Med. 2016 Jan; 13(1): 63-9.33. Miner M, Nehra A, Jackson G, Bhasin S, Billups K,Burnett AL, et al. All Men with Vasculogenic ErectileDysfunction Require a Cardiovascular Workup. Am JMed. 2014 Mar; 127(3): 174-82.34. Blute M, Hakimian P, Kashanian J, Shteynshluyger A,Lee M, Shabsigh R. Erectile Dysfunction and TestosteroneDeficiency. In: Advances in the Management of Testos-terone Deficiency. Basel: KARGER; 2008. p. 108-22.35. Gupta BP. The Effect of Lifestyle Modification andCardiovascular Risk Factor Reduction on Erectile Dys-function. Arch Intern Med. 2011 Nov 14; 171(20): 1797. 36. Dean RC, Lue TF. Physiology of Penile Erection andPathophysiology of Erectile Dysfunction. Urol ClinNorth Am. 2005 Nov; 32(4): 379-95.37. Montague DK, Jarow JP, Broderick GA, DmochowskiRR, Heaton JPW, Lue TF, et al. Chapter 1: The Manage-ment of Erectile Dysfunction: An aua update. J Urol.2005 Jul; 174(1): 230-9.38. Imprialos KP, Stavropoulos K, Doumas M, TziomalosK, Karagiannis A, Athyros VG. Sexual Dysfunction, Car-diovascular Risk and Effects of Pharmacotherapy. CurrVasc Pharmacol. 2018 Jan 26; 16(2): 130-42.39. Fogari R. Sexual activity in hypertensive men treat-ed with valsartan or carvedilol: a crossover study. AmJ Hypertens. 2001 Jan; 14(1): 27-31.40. Aldemir M, Keles I, Karalar M, Tecer E, Adali F, PektasMB, et al. Nebivolol compared with metoprolol for erec-tile function in males undergoing coronary artery by-pass graft. Anatol J Cardiol. 2015 Sep 7;



41. Doumas M, Tsakiris A, Douma S, Grigorakis A, Pa-padopoulos A, Hounta A, et al. Beneficial effects ofswitching from beta-blockers to nebivolol on the erec-tile function of hypertensive patients. Asian J Androl.2006 Mar; 8(2): 177-82.42. Brixius K, Middeke M, Lichtenthal A, Jahn E,Schwinger RHG. Nitric oxide, erectile dysfunction andbeta-blocker treatment (MR NOED STUDY): Benefit ofNebivolol versus metoprolol in Hypertensive men. ClinExp Pharmacol Physiol. 2007 Feb 23; 34(4): 327-31.43. Desai CS, Martin SS, Blumenthal RS. Non-cardio-vascular effects associated with statins. BMJ. 2014 Jul17; 349(jul17 11): g3743-g3743.44. La Vignera S, Condorelli RA, Vicari E, Calogero AE.Statins and Erectile Dysfunction: A Critical Summaryof Current Evidence. J Androl. 2012 Jul 1; 33(4): 552-8. 45. Dadkhah F, Safarinejad MR, Asgari MA, Hosseini SY,Lashay A, Amini E. Atorvastatin improves the responseto sildenafil in hypercholesterolemic men with erectiledysfunction not initially responsive to sildenafil. Int JImpot Res. 2010 Jan 29; 22(1): 51-60.46. Saltzman EA, Guay AT, Jacobson J. Improvementin erectile function in men with organic erectile dys-function by correction of elevated cholesterol levels:A clinical observation. J Urol. 2004 Jul; 172(1): 255-8.47. Herrmann HC, Levine LA, Macaluso J, Walsh M,Bradbury D, Schwartz S, et al. Original research-Ed Phar-macotherapy: Can Atorvastatin Improve the Responseto Sildenafil in Men with Erectile Dysfunction Not Ini-tially Responsive to Sildenafil? Hypothesis and PilotTrial Results. J Sex Med. 2006 Mar; 3(2): 303-8.48. Corona G, Boddi V, Balercia G, Rastrelli G, De VitaG, Sforza A, et al. The Effect of Statin Therapy on Testos-terone Levels in Subjects Consulting for Erectile Dys-function. J Sex Med. 2010 Apr; 7(4): 1547-56.49. Trivedi D, Kirby M, Wellsted DM, Ali S, Hackett G,O’Connor B, et al. Can simvastatin improve erectilefunction and health-related quality of life in men aged≥40 years with erectile dysfunction? Results of the Erec-tile Dysfunction and Statins Trial [ISRCTN66772971].BJU Int. 2013 Feb; 111(2): 324-33.

50. Mastalir ET, Carvalhal GF, Portal VL. The effect ofsimvastatin in penile erection: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial (Simvastatintreatment for erectile dysfunction-STED TRIAL). Int JImpot Res. 2011 Nov 30; 23(6): 242-8. 51. Rogers JH, Goldstein I, Kandzari DE, Köhler TS, StinisCT, Wagner PJ, et al. Zotarolimus-Eluting Peripheral Stentsfor the Treatment of Erectile Dysfunction in Subjects WithSuboptimal Response to Phosphodiesterase-5 Inhibitors.J Am Coll Cardiol. 2012 Dec; 60(25): 2618-27.52. von Allmen RS, Nguyen DP, Birkhäuser FD, BednarR, Kammer R, Do D-D, et al. Lesion Pattern in PatientsWith Erectile Dysfunction of Suspected Arterial Origin.J Endovasc Ther. 2016 Feb 28; 23(1): 76-82.53. Rogers JH, Rocha-Singh KJ. Endovascular Therapyfor Vasculogenic Erectile Dysfunction. Curr Treat Op-tions Cardiovasc Med. 2012 Apr 28; 14(2): 193-202.54. Wang T-D, Lee W-J, Yang S-C, Lin P-C, Tai H-C, LiuS-P, et al. Clinical and Imaging Outcomes up to 1 YearFollowing Balloon Angioplasty for Isolated Penile Ar-tery Stenoses in Patients With Erectile Dysfunction. JEndovasc Ther. 2016 Dec 25; 23(6): 867-77.55. Vlachopoulos C V., Terentes-Printzios DG,Ioakeimidis NK, Aznaouridis KA, Stefanadis CI. Predic-tion of Cardiovascular Events and All-Cause MortalityWith Erectile Dysfunction. Circ Cardiovasc Qual Out-comes. 2013 Jan; 6(1): 99-109.56. Nehra A, Jackson G, Miner M, Billups KL, BurnettAL, Buvat J, et al. The Princeton III Consensus Recom-mendations for the Management of Erectile Dysfunc-tion and Cardiovascular Disease. Mayo Clin Proc. 2012Aug; 87(8): 766-78.57. Lewis RW. Venous surgery for impotence. Urol ClinNorth Am. 1988 Feb; 15(1): 115-21.58. Katzenwadel A, Popken G, Wetterauer U. Penile VenousSurgery for Cavernosal Venous Leakage: Long–Term Resultsand Retrospective Studies. Urol Int. 1993; 50(2): 71-6.59. Aschenbach R, Steiner T, Kerl MJ, Zangos S, BascheS, Vogl TJ. Endovascular embolisation therapy in menwith erectile impotence due to veno-occlusive dys-function. Eur J Radiol. 2013 Mar; 82(3): 504-7.



Η προγνωστική αξία της αορτικής σκληρίαςστην καρδιαγγειακή νόσο του σακχαρώδη διαβήτητύπου 2 και ο υποσχόμενος ρόλος των αναστολέων

συμμεταφορέα γλυκόζης-νατρίου 2 (SGLT-2)

∆ημήτριος Πατουλιάς1, Χριστόδουλος Παπαδόπουλος2, Ιωάννης Στεργίου3,Αλεξάνδρα Κατσιμάρδου1, Αστέριος Καραγιάννης1, Μιχαήλ ∆ούμας1,4

1 Β’ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική ΑΠΘ, ΓΝΘ «Ιπποκράτειο», Θεσσαλονίκη2 Γ’ Καρδιολογική Κλινική ΑΠΘ, ΓΝΘ «Ιπποκράτειο», Θεσσαλονίκη3 ∆ιαβητολογικό Ιατρείο, Παθολογική Κλινική, ΓΝΘ «Γ. Γεννηματάς», Θεσσαλονίκη4 Veterans Affairs Medical Center, George Washington University, Washington, DC, USA

Περίληψη

Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 (Σ∆2) τείνει να λάβει τη μορφή πανδημίας, ενώ συνιστά την έβδομηαιτία θανάτου παγκοσμίως. Η νοσηρότητα και η θνητότητα των ασθενών με Σ∆2 είναι ολοένα αυξανόμενη,ενώ η επίπτωση της καρδιαγγειακής νόσου σε αυτούς τους ασθενείς είναι έως και 14% αυξημένη συγκρι-τικά με το γενικό πληθυσμό. Η αορτική σκληρία συνιστά πλέον έναν πολύτιμο βιοδείκτη της καρδιαγγει-ακής νόσου καθώς και ένα πολλά υποσχόμενο θεραπευτικό στόχο σε ειδικές ομάδες ασθενών, συμπερι-λαμβανομένων των πασχόντων από Σ∆2, αν και ο σχεδιασμός των υπαρχουσών μελετών δε μπορεί νααποκαλύψει τη σχέση αιτίου και αιτιατού. Η μη-επεμβατική εκτίμηση της, η εύκολη εκμάθηση, καθώς καιτο μικρό σχετικά κόστος καθιστούν την εκτίμηση της αορτικής σκληρίας μία διαγνωστική εξέταση ρουτίναςμε ισχυρή προγνωστική αξία. Πρόσφατα, μία νέα κατηγορία αντιδιαβητικών φαρμάκων, οι αναστολείςτου συμμεταφορέα γλυκόζης-νατρίου 2 (SGLT-2), έχουν προσελκύσει το επιστημονικό ενδιαφέρον, λόγωτων ευνοϊκών καρδιαγγειακών τους επιδράσεων. Υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα στη βιβλιογραφίασχετικά με την επίδραση των συχνότερα χορηγούμενων στην κλινική πράξη SGLT-2 αναστολέων στηναορτική σκληρία, με αντικρουόμενα μάλιστα αποτελέσματα.

Ο στόχος του παρόντος άρθρου σύντομης ανασκόπησης είναι να παρουσιαστούν όλα τα σύγχροναδεδομένα σχετικά με τη διαγνωστική και προγνωστική αξία της αορτικής σκληρίας στο Σ∆2 καθώς καιο υποσχόμενος ρόλος των SGLT-2 αναστολέων στην ελάττωση της.

Λέξεις κλειδιά: Αορτική σκληρία, σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, καρδιαγγειακή νόσος, SGLT-2 αναστολείς



ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η αορτική σκληρία αποτελεί πλέον έναν εδραιω-μένο διαγνωστικό και προγνωστικό παράγοντακαρδιαγγειακής νόσου σε ασθενείς με εγκατεστη-μένη νόσο ή παρουσία πολλαπλών παραγόντωνκινδύνου, ενώ αποτελεί έμμεσο δείκτη βλάβης ορ-γάνων-στόχων. Η ταχύτητα μετάδοσης σφυγμικούκύματος (pulse wave velocity, PWV), δηλαδή τουκύματος πίεσης που παράγεται κατά τη συστολήτης αριστερής κοιλίας και την ακόλουθη εξώθησητου αίματος κατά μήκος του αρτηριακού δένδρου,αντικατοπτρίζει το “gold standard” στην εκτίμησητης αρτηριακής σκληρίας με τρόπο μη επεμβατι-κό. Σε μία φυσιολογική, ελαστική αορτή, το παρα-γόμενο σφυγμικό κύμα αντανακλά από την περι-φέρεια και επιστρέφει στην καρδιά στη φάση τηςδιαστολής, προκειμένου να επαυξήσει την αρτη-ριακή πίεση και να εξασφαλίσει την απρόσκοπτηστεφανιαία αιμάτωση. Σε περιπτώσεις αναδιαμόρ-φωσης του αρτηριακού τοιχώματος και απώλειαςτης ελαστικότητας, με επακόλουθη σκληρία αυ-τού, η αντανάκλαση του σφυγμικού κύματος συμ-βαίνει πρώιμα κατά τη συστολή. Ως άμεσο απο-τέλεσμα, αυξάνει η συστολική αρτηριακή πίεση(ΣΑΠ) και η κεντρική πίεση παλμού, οδηγώνταςσε αύξηση του μεταφορτίου και υπερτροφία τηςαριστερής κοιλίας, καθώς και μειώνεται η διαστο-λική αρτηριακή πίεση (∆ΑΠ), επάγοντας τη μείωσητης στεφανιαίας αιμάτωσης και τη μυοκαρδιακήισχαιμία [1-3]. Βάσει της κεκτημένης γνώσης σχε-τικά με τη χρησιμότητα της PWV τόσο στα πλαίσιαπρωτογενούς όσο και δευτερογενούς πρόληψης

της καρδιαγγειακής νόσου, η μέτρηση της PWVπροτείνεται ήδη από το 2007 από την ΕυρωπαϊκήΕταιρεία Υπέρτασης (European Society of Hyper-tension, ESH) και την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Καρδιο-λογίας (European Society of Cardiology, ESC) [4].

ΑΟΡΤΙΚΗ ΣΚΛΗΡΙΑ ΚΑΙ ΚΑΡ∆ΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ

∆ύο δεκαετίες νωρίτερα, οι Blacher και συν. τεκ-μηρίωσαν για πρώτη φορά την προγνωστική αξίατης PWV σε ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση (ΑΥ)χωρίς λοιπό ιστορικό [5]. Συγκεκριμένα, η παρου-σία PWV >15 m/s συσχετίστηκε με αύξηση της πι-θανότητας για παρουσία αθηροσκληρωτικής νό-σου κατά 34% [odds ratio (OR): 1.34, 95% CI 1.03-1.76], ενώ αναδείχτηκε επίσης η ισχυρή, θετικήσυσχέτιση με τον 10ετή κίνδυνο για ανάπτυξηκαρδιαγγειακής νόσου (r=0.495, p<0.0001), καθώςεπίσης με το κάθε καρδιαγγειακό καταληκτικό ση-μείο ξεχωριστά και την καρδιαγγειακή θνητότητασυνολικά. Ανεξάρτητοι παράγοντες που επηρεά-ζουν την PWV είναι η ηλικία, το φύλο, η εγκατε-στημένη καρδιαγγειακή νόσος, η συστολική αρ-τηριακή πίεση, καθώς επίσης και τα επίπεδα γλυ-κόζης και κρεατινίνης πλάσματος [5]. Η ίδια ερευ-νητική ομάδα τεκμηρίωσε σε μία κοόρτη ασθενώνμε χρόνια νεφρική νόσο τελικού σταδίου την ισχυ-ρή προγνωστική αξία της αορτικής σκληρίας εκτι-μώμενης μέσω της PWV στην καρδιαγγειακή(r=0.160, p=0.002) και ολική θνητότητα (r=0.153,p=0.0004) [6]. Τιμή PWV >12 m/s συσχετίστηκε με

Υπεύθυνος αλληλογραφίαςΠατουλιάς ∆ημήτριοςΒ’ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική ΑΠΘ, ΓΝΘ «Ιπποκράτειο»e-mail: [email protected], [email protected]



4.4 φορές αυξημένη πιθανότητα για ολική (OR: 5.4,95% CI 2.4-11.9) και 4.9 φορές αυξημένη πιθανό-τητα για καρδιαγγειακή θνητότητα (OR: 5.9, 95%CI 2.3-15.5). Οι Guerin και συν. κατέδειξαν επίσηςσε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς πως μείωση τηςPWV κατά 1 m/s μειώνει κατά 29% το σχετικό κίν-δυνο για ολική θνητότητα [risk ratio (RR): 0.71, 95%CI 0.60-0.86] και κατά 21% το σχετικό κίνδυνο γιακαρδιαγγειακή θνητότητα (RR: 0.79, 95% CI 0.69-0.93), ανεξάρτητα από την ηλικία και την αρτηρια-κή πίεση, τους δύο πλέον εδραιωμένους παράγο-ντες που επηρεάζουν την αρτηριακή σκληρία [7].

Όσον αφορά στην πρωτογενή πρόληψη, προη-γούμενες μελέτες τεκμηρίωσαν την προγνωστικήαξία της αορτικής σκληρίας στην καρδιαγγειακήνόσο. Οι Mattace-Raso και συν. μελέτησαν έναδείγμα 2,835 ατόμων από το γενικό πληθυσμό χω-ρίς γνωστή καρδιαγγειακή νόσο [7.1% των ασθε-νών έπασχαν από σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2(Σ∆2) και 20.9% ελάμβαναν αντιϋπερτασική αγω-γή], καταδεικνύοντας πως παρουσία PWV > 14.6m/s σε άνδρες και 14.2 m/s σε γυναίκες συμμετέ-χοντες συσχετίστηκε με αύξηση του κινδύνου γιακαρδιαγγειακή νόσο κατά 93% [hazard ratio (HR):1.93, 95% CI 1.16-3.21] και για στεφανιαία νόσοκατά 117% (HR: 2.17, 95% CI 1.08-3.98), χωρίς ό-μως αντίστοιχη συσχέτιση με αγγειακό εγκεφαλικόεπεισόδιο (οριακά μη σημαντικό αποτέλεσμα) καιολική θνητότητα [8]. Σε αντίστοιχη μελέτη τωνSutton-Tyrrell και συν. σε δείγμα 2,488 ατόμων απότο γενικό πληθυσμό (14.6% πάσχοντες από Σ∆2και 50.7% πάσχοντες από ΑΥ) επιβεβαιώθηκε η ι-σχυρή θετική συσχέτιση μεταξύ της PWV και τηςκαρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνητότητας, κα-θώς και με τη στεφανιαία νόσο και το αγγειακό ε-γκεφαλικό επεισόδιο, κατόπιν προσαρμογής γιαάλλους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου [9].Πιο πρόσφατα, σε υποπληθυσμό 2,232 συμμετε-

χόντων στη μελέτη Framingham χωρίς προϋπάρ-χουσα καρδιαγγειακή νόσο (8% πάσχοντες απόΣ∆2 και 32% από ΑΥ) τεκμηριώθηκε πως αύξησητης PWV κατά 1 σταθερά απόκλιση (SD) αυξάνειτον κίνδυνο για μείζον καρδιαγγειακό σύμβαμακατά 48% (HR: 1.48, 95% CI 1.16-1.91) προσαρμο-σμένη για εδραιωμένους παράγοντες κινδύνουκαρδιαγγειακής νόσου, χωρίς αξιόλογη μεταβολήκατόπιν προσαρμογής για την κεντρική πίεση παλ-μού (pulse pressure, PP) [10]. Οι μελέτες των Mat-tace-Raso και συν. και Mitchell και συν. προσθέ-τουν επίσης πως η προσθήκη της PWV σε προ-γνωστικά μοντέλα που συμπεριλαμβάνουν παρά-γοντες καρδιαγγειακής νόσου αυξάνει την προ-γνωστική ακρίβεια, υποδεικνύοντας πως η PWVαποτελεί έναν έμμεσο βιοδείκτη καρδιαγγειακήςνόσου, ακόμα και σε υποκλινικό επίπεδο, χρήσιμογια την παρακολούθηση του θεραπευτικού απο-τελέσματος δεδομένων παρεμβάσεων.

∆ύο σχετικές δημοσιευμένες μετα-αναλύσειςτεκμηρίωσαν την ισχυρή συσχέτιση της αορτικήςσκληρίας με την καρδιαγγειακή νόσο και τη σχε-τιζόμενη νοσηρότητα και θνητότητα. Οι Βλαχό-πουλος και συν. σε μετα-ανάλυση 17 μελετών -τό-σο πρωτογενούς όσο και δευτερογενούς πρόλη-ψης- επί συνόλου 15,788 ασθενών κατέδειξαν πωςαύξηση της PWV κατά 1 m/s οδηγεί σε: α) αύξησητου κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο κατά 14%[risk ratio (RR): 1.14, 95% CI 1.09-1.20], β) αύξησητης καρδιαγγειακής θνητότητας κατά 15% (RR:1.15, 95% CI 1.09-1.21), γ) αύξηση της ολικής θνη-τότητας κατά 15% (RR: 1.15, 95% CI 1.09-1.21) [11].Οι μελετητές επίσης τεκμηρίωσαν πως η αυξημένηPWV αποτελεί περισσότερο ισχυρό προγνωστικόδείκτη για ολική και καρδιαγγειακή θνησιμότητακαι καρδιαγγειακή νοσηρότητα σε ασθενείς υψη-λού κινδύνου έναντι ασθενών χαμηλού κινδύνου,άρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως επιπρόσθετο



μέτρο για τη διαστρωμάτωση κινδύνου σε αυτούςτους ασθενείς, αντανακλώντας την επί μακρόν πα-ρουσία παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου καιτη δράση αυτών στο αρτηριακό τοίχωμα [11].

Σε πρόσφατη μετα-ανάλυση 16 μελετών σε σύ-νολο 17,635 ασθενών, οι Ben-Shlomo και συν. έ-δειξαν πως αύξηση του λογαρίθμου της αορτικήςσκληρίας (loge PWV) κατά 1 SD συσχετίζεται με:α) 23% αύξηση του κινδύνου για στεφανιαία νόσο(HR: 1.23, 95% CI 1.11-1.35), β) 30% αύξηση τουκινδύνου για μείζον καρδιαγγειακό σύμβαμα (HR:1.30, 95% CI 1.18-1.43), γ) 28% αύξηση του κινδύ-νου για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (HR: 1.28,95% CI 1.16-1.42), δ) 28% αύξηση του κινδύνουγια καρδιαγγειακή θνητότητα (HR: 1.28, 95% CI1.15-1.43) και ε) 17% αύξηση του κινδύνου για ο-λική θνητότητα (HR: 1.17, 95% CI 1.11-1.22) [12].Όσον αφορά στο διαβητικό πληθυσμό, οι συγγρα-φείς κατέδειξαν πως αύξηση του loge PWV κατά1 SD αυξάνει κατά 60% τον κίνδυνο για καρδιαγ-γειακή νόσο (HR: 1.60, 95% CI 1.34-1.92). Η κριτικήαξιολόγηση των παραπάνω δεδομένων οδήγησεστην ενσωμάτωση της αορτικής σκληρίας ως μέ-τρο εκτίμησης της υποκλινικής βλάβης οργάνων-στόχων σε υπερτασικούς ασθενείς στις κατευθυ-ντήριες οδηγίες που δημοσιεύτηκαν από την Ευ-ρωπαϊκή Εταιρεία Υπέρτασης (ESH) και την Ευρω-παϊκή Εταιρεία Καρδιολογίας (ESC) το 2013, με cut-off τιμή τα 10 m/s (σύσταση: ΙΙa, επίπεδο τεκμη-ρίωσης: Β) [13].

ΑΟΡΤΙΚΗ ΣΚΛΗΡΙΑ ΚΑΙ ΣΑΚΧΑΡΩ∆ΗΣ ∆ΙΑΒΗΤΗΣ ΤΥΠΟΥ 2

Όπως έχει ήδη προαναφερθεί, η ηλικία και η αρ-τηριακή πίεση αποτελούν τους δύο εδραιωμένουςπαράγοντες που επηρεάζουν την αρτηριακήσκληρία και την επαγόμενη βλάβη οργάνων-στό-

χων. Σε προηγούμενη συστηματική ανασκόπησητων Cecelja και Chowienczyk τεκμηριώθηκε αυτήη θετική συσχέτιση, ενώ, αντιθέτως, αναδείχθηκεασθενέστερη συσχέτιση με το Σ∆2 και καμία συ-σχέτιση με το φύλο, το κάπνισμα και το λιπιδαιμικόπροφίλ [14]. Παρόλα αυτά, ολοένα και αυξανόμεναβιβλιογραφικά δεδομένα φαίνεται πως ενισχύουντη συσχέτιση της αρτηριακής σκληρίας με το Σ∆2και τις μικρο- και μακρο-αγγειακές επιπλοκές αυ-τού, καθιστώντας την πέρα από διαγνωστικό καιπρογνωστικό δείκτη, έναν πολλά υποσχόμενο θε-ραπευτικό στόχο.

Οι Takimoto και συν. απέδειξαν πως ο Σ∆2 συ-σχετίζεται ισχυρά και θετικά με την αρτηριακήσκληρία των μεγάλων, κεντρικών αρτηριακών στε-λεχών έναντι των περιφερικών αρτηριών, όπου ησυσχέτιση απέβη μη στατιστικά σημαντική μετάαπό προσαρμογή για άλλους προδιαθεσικούς πα-ράγοντες, αναστρέψιμους και μη. Το παραπάνωεύρημα έρχεται σε αντίθεση με την επίδραση τηςηλικίας και της ΣΑΠ, η οποία παραμένει σημαντικήτόσο για τις κεντρικές όσο και για τις περιφερικέςαρτηρίες [15]. Οι Henry και συν. τεκμηρίωσαν αυτήτη συσχέτιση, τονίζοντας ακόμη πως η αύξησητης αρτηριακής σκληρίας (εκτιμώμενης μέσω κε-ντρικής πίεσης παλμού, pulse pressure) αρχίζει α-πό το στάδιο της διαταραγμένης ανοχής γλυκόζης,με μηχανισμούς που ενέχουν πέραν της υπεργλυ-καιμίας και της επίδρασης των προϊόντων τελικήςγλυκοζυλίωσης (advanced glycation end products,AGEs), την υπερινσουλιναιμία και την αντίστασηστην ινσουλίνη, την ενδοθηλιακή δυσλειτουργία,το οξειδωτικό stress και τη χρόνια φλεγμονή, μετελικό αποτέλεσμα το remodeling του αρτηριακούτοιχώματος [16]. Οι Taniwaki και συν. επισημαί-νουν πως οι δύο σημαντικότεροι παράγοντες πουεπηρεάζουν την αορτική σκληρία σε διαβητικούςασθενείς είναι η ηλικία και η διάρκεια του Σ∆2, δί-



νοντας έμφαση στο γεγονός πως προέχουν οι α-θηρωτικές έναντι των σκληρυντικών αλλαγών στοαρτηριακό τοίχωμα των ασθενών αυτού του πλη-θυσμού [17]. Πιο πρόσφατα βιβλιογραφικά δεδο-μένα ενισχύουν την άποψη πως η ενδοθηλιακήδυσλειτουργία, η υπεργλυκαιμία και η αντίστασηστην ινσουλίνη δρουν συνεργικά οδηγώντας σεαύξηση της αρτηριακής σκληρίας και κατά συνέ-πεια στην εγκατάσταση και εκδήλωση καρδιαγ-γειακής νόσου σε διαβητικούς ασθενείς [18].

Η αρτηριακή σκληρία αυξάνει πρώιμα στο δια-βητικό πληθυσμό, ήδη από το στάδιο της διατα-ραγμένης ανοχής γλυκόζης, άρρηκτα συνδεδεμέ-νη με την εμφάνιση μικρο- και μακρο-αγγειακώνεπιπλοκών [1]. Σε μελέτη της προηγούμενης δε-καετίας, οι Rahman και συν. παρατήρησαν πως νε-οδιαγνωσθέντες ασθενείς με Σ∆2 χωρίς λοιπούςπαράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου εμφανίζουνυψηλότερες τιμές αορτικής σκληρίας συγκριτικάμε τον υγιή πληθυσμό, έμμεση ένδειξη της πρώι-μης αγγειακής γήρανσης και της μακρο-αγγειακήςδυσλειτουργίας σε αυτούς τους ασθενείς κατά τηνπορεία της νόσου [19]. Σε μελέτη των Agnolettiκαι συν. καταδείχτηκε η σημαντικά αυξημένη α-ορτική σκληρία σε ασθενείς με Σ∆2 έναντι της ο-μάδας ελέγχου (υγιείς), με μείζονες παράγοντεςπου συσχετίζονται με αυτή θετικά την ηλικία, τηνκαρδιακή συχνότητα και τη θεραπεία με ινσουλίνη[20]. Σε μεταγενέστερη μελέτη της ίδιας ομάδας,η μέση αρτηριακή πίεση (ΜΑΠ), η εγκατεστημένηκαρδιαγγειακή νόσος και η παρουσία μεταβολικούσυνδρόμου αναγνωρίζονται επίσης ως παράγο-ντες που εμφανίζουν θετική συσχέτιση με την α-ορτική σκληρία στον πληθυσμό αυτών των ασθε-νών [21]. Οι Mansour και συν. επίσης απέδειξανπως η αορτική σκληρία είναι σημαντικά αυξημένησε ασθενείς με ιστορικό μείζονος καρδιαγγειακούσυμβάματος έναντι των διαβητικών ασθενών χω-

ρίς ανάλογο ιστορικό, αναδεικνύοντας την ηλικία,τη διάρκεια του Σ∆2, την καρδιακή συχνότητα, τηΜΑΠ και τη γλυκόζη πλάσματος ως καθοριστικούςπαράγοντες της αορτικής σκληρίας [22]. Σε υπο-ανάλυση της μελέτης Atherosclerosis Risk in Com-munities (ARIC) τεκμηριώθηκε πως μεταξύ ηλικιω-μένων ασθενώς (μέση ηλικία: 75 έτη) ο Σ∆2 εμφα-νίζει ισχυρή θετική συσχέτιση με την αορτικήσκληρία έναντι της διαταραγμένης και της φυσιο-λογικής ανοχής γλυκόζης, καταδεικνύοντας επίσηςτη θετική συσχέτιση της αορτικής σκληρίας με τηνεπάρκεια του γλυκαιμικού ελέγχου (γλυκοζυλιω-μένη αιμοσφαιρίνη ≥ 7%), τη διάρκεια του Σ∆2 (≥10 έτη) και την παρουσία εγκατεστημένης διαβη-τικής νεφροπάθειας [23]. Πέραν της διάρκειας καιτου ελέγχου του Σ∆2, φαίνεται πως ανθρωπομε-τρικές παράμετροι, όπως η περίμετρος μέσης, ε-πίσης εμφανίζουν θετική συσχέτιση με την αορ-τική σκληρία σε διαβητικούς ασθενείς [24].

Οι Liang και συν. επισημαίνουν τη θετική συ-σχέτιση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης μετην αορτική σκληρία, η οποία δεν παρατηρείταιμε άλλες παραμέτρους εκτίμησης του γλυκαιμικούελέγχου, ανεξάρτητα από άλλους παράγοντες καρ-διαγγειακού κινδύνου [25], ενώ οι Ferreira και συν.τονίζουν την αξία του επαρκούς γλυκαιμικού ε-λέγχου, επισημαίνοντας την ισχυρή συσχέτιση τηςγλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης με την πιθανό-τητα παρουσίας αυξημένης αορτικής σκληρίαςκατά το follow-up των διαβητικών ασθενών [26].Παρόλα αυτά, ο επαρκής βραχυπρόθεσμος γλυ-καιμικός έλεγχος δεν έχει άμεσο αντίκτυπο στηναορτική σκληρία [27]. Τα παραπάνω δεδομένα ε-νισχύουν τη σημασία της χρόνιας υπεργλυκαιμίαςστην αναδιαμόρφωση του αρτηριακού τοιχώμα-τος και την αύξηση της αρτηριακής σκληρίας, μεμηχανισμούς όπως διασταυρούμενη σύνδεση κολ-λαγόνου, ελαστίνης και AGEs, με πυροδότηση της



εναπόθεσης κολλαγόνου στο αγγειακό τοίχωμακαι της επακόλουθης ίνωσης, αλλά και μέσω οξει-δωτικού stress, χρόνιας φλεγμονής και διέγερσητου πολλαπλασιασμού των λείων μυϊκών ινών [28].

Τέλος, αξίζει να αναφερθεί πως η αορτική σκλη-ρία συνιστά έναν ανεξάρτητο προγνωστικό δείκτηκλινικής εκδήλωσης Σ∆2. Σε πρόσφατη μελέτητων Muhammad και συν. επί συνόλου 2,450 συμ-μετεχόντων αποδείχτηκε πως εκείνοι οι συμμετέ-χοντες που κατηγοριοποιήθηκαν στο γκρουπ μετις υψηλότερες τιμές PWV (διάμεση τιμή: 12.3 m/s)είχαν 2 φορές μεγαλύτερη επίπτωση Σ∆2 συγκρι-τικά με το γκρουπ αναφοράς, μετά από προσαρ-μογή για δημογραφικούς παράγοντες και παρά-γοντες καρδιαγγειακού κινδύνου (3.24, 95% CI1.51-6.97), ενισχύοντας τη συσχέτιση μεταξύ αορ-

τικής σκληρίας και Σ∆2, ακόμη και αν δεν έχει ε-ξακριβωθεί το αίτιο και το αιτιατό [29].

Οι μηχανισμοί που ενέχονται στην αυξημένηαορτική σκληρία στο Σ∆2 αναπαρίστανται στοσχήμα 1.

Συσχέτιση με μικρο-αγγειακέςεπιπλοκές

Όσον αφορά στη συσχέτιση μεταξύ αορτικήςσκληρίας και διαβητικής νεφροπάθειας, οι Smithκαι συν. προηγουμένως απέδειξαν πως οι ασθενείςμε Σ∆2 και αυξημένο λόγο αλβουμίνης/κρεατινί-νης ούρων είχαν υψηλότερες τιμές PWV συγκρι-τικά με τους ασθενείς με φυσιολογική τιμή αλβου-

Υπέρταση,∆υσλιπιδαιμία,Παχυσαρκία

Σακχαρώδηςδιαβήτης

Χρόνιαφλεγμονή

Ενεργοποίησητου ΣΡΑΑ

Οξειδωτικήκαταπόνηση

Ενδοθηλιακήδυσλειτουργία/Αναδιαμόρφωση

Κάπνισμα,Ηλικία,Γενετική

Τελικά προϊόνταπροσωρημένης μη ενζυμικής

γλυκοζυλίωσης (ΑGEs)

Αυξημένη αορτικήσκληρία

Μικροαγγειακέςεπιπλοκές

Μακροαγγειακέςεπιπολοκές

Σχήμα 1. Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί της διαβητικής μυοκαρδιοπάθειας [3].



μίνης/κρεατινίνης ούρων [30]. Συγχρόνως, τεκμη-ριώθηκε η αρνητική συσχέτιση της κάθαρσης κρε-ατινίνης με την PWV, οδηγώντας στο συμπέρασμαπως πρώιμες μεταβολές στη νεφρική λειτουργία,ακόμη και πριν την εγκατάσταση διαβητικής νε-φροπάθειας, αντανακλούν αλλαγές στη δομή όχιμόνο των μικρών, αλλά και των μεγάλων αρτηριών[30]. Πιο πρόσφατα δεδομένα ενισχύουν αυτή τηθετική συσχέτιση μεταξύ PWV και του λόγου αλ-βουμίνης/κρεατινίνης ούρων, ανεξάρτητα από τηνεφρική κάθαρση κρεατινίνης σε ασθενείς με Σ∆2[31, 32]. Σύμφωνα με πρόσφατη υπο-ανάλυση τηςRio de Janeiro Type 2 Diabetes Cohort Study, σεασθενείς με Σ∆2 χωρίς εγκατεστημένη διαβητικήνεφροπάθεια, αύξηση της PWV κατά 1 σταθεράαπόκλιση συσχετίστηκε με αύξηση του κινδύνουγια ανάπτυξη μικρολευκωματινουρίας κατά 34%(HR: 1.34, 95% CI 1.01-1.78), ενώ στο συνολικό πλη-θυσμό η αντίστοιχη αύξηση συσχετίστηκε με 26%αύξηση του κινδύνου (HR: 1.26, 95% CI 1.04-1.53)για ανάπτυξη μικρολευκωματινουρίας ή επιδεί-νωση προϋπάρχουσας [33].

Σχετικά με τη διαβητική περιφερική νευροπά-θεια, οι Cardoso και συν. έχουν προηγουμένως τεκ-μηριώσει πως αύξηση της PWV κατά 1 m/s συσχε-τίζεται με αύξηση της επίπτωσης της εγκατάστα-σης ή προόδου της διαβητικής νευροπάθειας κατά11% [incidence rate ratio (IRR): 1.11, 95% CI 1.01-1.22], ενώ η αυξημένη αορτική σκληρία με τιμή P-WV >10 m/s συσχετίζεται με 96% αύξηση της α-ντίστοιχης επίπτωσης (IRR: 1.96, 95% CI 1.18-3.23),μετά από προσαρμογή για δημογραφικά χαρα-κτηριστικά, παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνουκαι γλυκαιμικό έλεγχο [34]. Αξίζει να επισημανθείπως αυξημένη τιμή PWV >10 m/s συσχετίστηκεμε αύξηση της επίπτωσης νέας διαβητικής νευρο-πάθειας κατά 178% και με πρόοδο της εγκατεστη-μένης διαβητικής νευροπάθειας κατά 69%, υπο-

σημαίνοντας την εξέχουσα προγνωστική σημασίατης αορτικής σκληρίας στο Σ∆2 [34]. Μία άλλη,πρόσφατα δημοσιευμένη μελέτη από τους Τεντο-λούρη και συν. κατέδειξε πως η παρουσία αυξη-μένης PWV συσχετίζεται ισχυρά και ανεξάρτηταμε την πιθανότητα για εκδήλωση περιφερικής νευ-ροπάθειας σε ασθενείς με Σ∆2 (OR: 1.17, 95% CI1.05-1.31), ενώ συσχετίζεται επίσης θετικά με τηβαρύτητα αυτής, όπως εκτιμάται από το σκορ νευ-ρικής δυσλειτουργίας (neuropathy disability score,NDS), ανεξάρτητα από την παρουσία ή μη παρα-γόντων καρδιαγγειακού κινδύνου [35].

Τέλος, αναφορικά με τη διαβητική αμφιβλη-στροειδοπάθεια, οι Σιάσος και συν. παρατήρησανπως μεταξύ ασθενών με Σ∆2, εκείνοι οι ασθενείςμε παραγωγική αμφιβληστροειδοπάθεια είχαν ση-μαντικά υψηλότερες τιμές PWV, συγκριτικά με ε-κείνους που εμφάνιζαν αλλοιώσεις συμβατές μεαμφιβληστροειδοπάθεια υποστρώματος και εκεί-νους που είχαν φυσιολογική βυθοσκόπηση, μετάαπό προσαρμογή για άλλους παράγοντες κινδύ-νου [36]. Σε ανάλογη, πρόσφατη δημοσιευμένημελέτη από τους Zhang και συν., η αορτική σκλη-ρία αναδεικνύεται ως ένας σημαντικός δείκτης πα-ρουσίας και βαρύτητας της διαβητικής αμφιβλη-στροειδοπάθειας σε ασθενείς με Σ∆2, συσχετιζό-μενη με την πιθανότητα εμφάνισης τόσο μη-πα-ραγωγικής όσο και παραγωγικής αμφιβληστροει-δοπάθειας (OR: 1.10, 95% CI 1.03-1.17 και OR: 1.15,95% CI 1.06-1.25, αντίστοιχα) [37].

Συσχέτιση με μακρο-αγγειακέςεπιπλοκές

Αναφορικά με την αορτική σκληρία και τη θέσητης στην πρόγνωση της καρδιαγγειακής νόσου σεασθενείς με Σ∆2, οι Cruickshank και συν. απέδειξανγια πρώτη φορά το 2002 πως η αύξηση της PWV



κατά 1 m/s αυξάνει κατά 8% την καρδιαγγειακήκαι ολική θνητότητα (HR: 1.08, 95% CI 1.03-1.14)[38]. Σε μελέτη των Mansour και συν. το 2013 κα-ταδείχτηκε πως η αορτική σκληρία εμφανίζει θε-τική, γραμμική συσχέτιση με τον 10-ετή απόλυτοκίνδυνο για ανάπτυξη καρδιαγγειακής νόσου σεασθενείς με Σ∆2 ελεύθερων νόσου (r=0.5126,p<0.0001), ενώ αύξηση της PWV κατά 1 σταθερήαπόκλιση συσχετίζεται με αύξηση της πιθανότη-τας για εκδήλωση μείζονος καρδιαγγειακού συμ-

βάντος κατά 47% (OR: 1.47, 95% CI 1.16-1.85). Συγ-χρόνως, επαληθεύτηκε πως οι διαβητικοί ασθενείςμε εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο έχουν ση-μαντικά υψηλότερες τιμές PWV έναντι των διαβη-τικών ασθενών χωρίς ανάλογο ιστορικό [22].

Οι Cardoso και συν. σε υπο-ανάλυση της Rio deJaneiro Type 2 Diabetes Cohort Study επίσης ανέ-δειξαν την αορτική σκληρία ως έναν ισχυρό προ-γνωστικό δείκτη, αλλά και πιθανό θεραπευτικόστόχο, σε ασθενείς με Σ∆2 [39]. Συγκεκριμένα, έ-

Μελέτη Αριθμός Μέθοδος Περίοδος Συσχέτιση Συσχέτιση Λοιπέςασθενών παρακολούθησης με μείζονα με ολική εξαρτημένες

καρδιαγγειακά θνητότητα μεταβλητέςσυμβάντα

Cruickshank 397 Two continuous 10.7 έτη Ν/Α HRadj = 1.08 Ηλικία, φύλο, ΣΑΠ(2002) wave (95% CI 1.03

Doppler probes – 1.14), ανά έτος,(aortic arch and για κάθε αύξησηabdominal aorta) της PWV κατά 1 m/s

(p = 0.001)

Cardoso 565 Oscillometric 5.8 έτη HRadj = 1.13 HRadj = 1.06 Ηλικία, φύλο, ∆ΜΣ, (2013) blood pressure (95% CI 1.03 – (95% CI 0.95 – διάρκεια Σ∆2,

monitor 1.23), για κάθε 1.17), για κάθε κάπνισμα, φυσικήαύξηση της PWV αύξηση της PWV δραστηριότητα,κατά 1 m/s κατά 1 m/s αντιϋπερτασική(p = 0.009) (p = 0.30) αγωγή, μικρο- και

μακρο-αγγειακέςεπιπλοκές, 24ώρηΣΑΠ, HbA1c, HDL-X,LDL-X, χρήση στα-τίνης, χρήση ασπι-ρίνης, ΜΑΠ, καρ-διακή συχνότητα

Wijkman 627 SphygmoCor 7.9 έτη HRadj = 1.14 Ν/Α Ηλικία, φύλο,(2016) system (Model (95% CI 1.003 – διάρκεια Σ∆2, ΣΑΠ

MM3, 1.30), για κάθε γραφείου, καρδια-AtCor Medical, αύξηση της PWV κή συχνότητα, ολι-Sydney, Australia) κατά 1 m/s κή χοληστερόλη,

(p = 0.044) * γλυκοζυλιωμένηαιμοσφαιρίνη,ρυθμός σπειραμα-τικής διήθησης,κάπνισμα

*Πρωτογενές καταληκτικό σημείο = καρδιαγγειακός θάνατος, νοσηλεία για οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου ή για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο

Πίνακας 1.



δειξαν πως αύξηση της PWV κατά 1 m/s συσχετί-ζεται με σημαντική αύξηση του κινδύνου εμφάνι-σης μείζονος καρδιαγγειακού συμβάντος κατά13% (HR: 1.13, 95% CI 1.03-1.23) και μη-σημαντικήαύξηση της ολικής θνητότητας κατά 6% (HR: 1.06,95% CI 0.95-1.17). Ο κίνδυνος μάλιστα για μείζονκαρδιαγγειακό συμβάν αποδείχτηκε πως είναι δι-πλάσιος για εκείνους τους ασθενείς με PWV >10m/s (HR: 1.92, 95% CI 1.16-3.18). Τεκμηριώθηκεμάλιστα πως ο κίνδυνος αυτός είναι σημαντικά με-γάλος (αύξηση κατά 3 φορές) σε ασθενείς ηλικίαςμικρότερης των 65 ετών, ενώ εξασθενεί και καθί-σταται μη σημαντικός σε ασθενείς > 65 ετών, ε-παυξάνοντας τη σημασία της έγκαιρης αξιολόγη-σης της αορτικής σκληρίας στους διαβητικούς α-σθενείς [39]. Στην πλέον πρόσφατη σχετική μελέ-τη, αυτή των Wijkman και συν., παρατηρήθηκεπως αύξηση της αορτικής σκληρίας κατά 1 m/s σεπληθυσμό διαβητικών ασθενώς με παράγοντεςκινδύνου, χωρίς όμως εγκατεστημένη καρδιαγγει-ακή νόσο, συσχετίζεται με 14% αύξηση του κιν-δύνου για το πρωτεύον καταληκτικό σημείο, ορι-ζόμενο ως καρδιαγγειακός θάνατος ή νοσηλείαγια οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου ή τέλος, νοση-λεία για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (HR: 1.142,95% CI 1.003-1.301) [40]. Μάλιστα, σύμφωνα μετην πολυπαραγοντική ανάλυση, μόνο η αορτικήσκληρία και η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη α-ναδεικνύονται ως σημαντικοί προγνωστικοί πα-ράγοντες για το πρωτεύον καταληκτικό σημείοτης μελέτης. Τα αποτελέσματα των ανωτέρω προ-οπτικών μελετών συνοψίζονται στον πίνακα 1.

Η προσεκτική αξιολόγηση των παραπάνω δεδο-μένων οδηγεί στο συμπέρασμα πως η αορτικήσκληρία αποτελεί έναν πολλά υποσχόμενο «βιοδεί-κτη» της καρδιαγγειακής νόσου, αλλά και των μι-κρο-αγγειακών επιπλοκών του Σ∆2, ενώ συγχρόνωςσυνιστά και έναν πιθανό θεραπευτικό στόχο [41].

Η ΕΠΙ∆ΡΑΣΗ ΤΩΝ SGLT2ΑΝΑΣΤΟΛΕΩΝ ΣΤΗΝ ΑΟΡΤΙΚΗΣΚΛΗΡΙΑ

Οι SGLT-2 αναστολείς έχουν επιδείξει ιδιαίτερα εν-θαρρυντικά αποτελέσματα όσον αφορά στην ε-πίδραση τους στην επίπτωση της καρδιαγγειακήςνόσου σε ασθενείς με Σ∆2, κάτι το οποίο έχει ο-δηγήσει στην ολοένα και αυξανόμενη χορήγησητους στην κλινική πράξη. ∆ιπλές-τυφλές, τυχαιο-ποιημένες κλινικές μελέτες όπως η EmpagliflozinCardiovascular Outcome Event Trial in Type 2Diabetes Mellitus Patients–Removing ExcessGlucose (EMPA-REG OUTCOME) study και ηCanagliflozin Cardiovascular Assessment Study(CANVAS) αποτελούν ορόσημο στο σχετικό πεδίο[42, 43], ενώ το Νοέμβριο του 2018 δημοσιεύτη-καν τα αποτελέσματα της Dapagliflozin Effect onCardiovascular Events–Thrombolysis in MyocardialInfarction 58 (DECLARE–TIMI 58) μελέτης, η οποίααξιολόγησε τη χρήση της νταπαγλιφλοζίνης σε α-σθενείς με Σ∆2 και τεκμηριωμένη καρδιαγγειακήνόσο ή παράγοντες κινδύνου για εκδήλωση αυτής[44]. Παρά την τεκμηριωμένη καρδιαγγειακή α-ποτελεσματικότητα των SGLT-2 αναστολέων, οι υ-ποκείμενοι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί που ε-νέχονται σε αυτές τις ευνοϊκές δράσεις δεν έχουνπλήρως διαλευκανθεί [45].

Τα βιβλιογραφικά δεδομένα σχετικά με την ε-πίδραση αυτής της νέας κατηγορίας αντιδιαβητι-κών φαρμάκων στην αορτική σκληρία είναι ιδιαί-τερα περιορισμένα. Σε μελέτη των Solini και συν.επί συνόλου 26 ασθενών παρατηρήθηκε πως ηχορήγηση νταπαγλιφλοζίνης (n=16), έναντι υδρο-χλωροθειαζίδης (n=10), σε ασθενείς με Σ∆2 επάγειμία σημαντική, οξεία μείωση της PWV, μετά απόμόλις δύο ημέρες θεραπείας (ομάδα νταπαγλιφλο-ζίνης: μεταβολή από 10.1 ± 1.6 σε 8.8 ± 1.6 m/s;



ομάδα υδροχλωροθειαζίδης: μεταβολή από 11.0± 2.8 σε 11.1 ± 2.6 m/s, p<0.05) [46]. Σημειώνεταιμάλιστα πως η παρατηρούμενη μείωση ήταν ανε-ξάρτητη από τη μείωση της ΑΠ, πιθανόν συσχετι-ζόμενη με την καταστολή του οξειδωτικού στρεςκαι τη βελτίωση στην ενδοθηλιακή δυσλειτουργία,παράμετροι εκτιμώμενες μέσω της 24ωρης απέκ-κρισης 8-ισοπροστανών στα ούρα και της αύξη-σης στην τιμή της ενδοθήλιο-εξαρτώμενης αγγει-οδιαστολής (flow mediated dilation, FMD) [46].

Οι Striepe και συν. σε πρόσφατα δημοσιευμένη,διπλή-τυφλή, τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή δια-σταυρούμενης μετάβασης επί συνόλου 71 ασθε-νών με Σ∆2 κατέδειξαν πως η χορήγηση εμπαγλι-φλοζίνης έναντι placebo οδηγεί σε μία σημαντικήελάττωση της PWV (διαφορά εμπαγλιφλοζίνης έ-ναντι placebo: -0.08 ± 0.35 m/s, p=0.016), ελαττώ-νοντας επίσης σημαντικά την κεντρική ΣΑΠ και∆ΑΠ καθώς και την κεντρική πίεση παλμού [47].Σε υπο-ανάλυση της προηγούμενης κλινικής με-λέτης τεκμηριώθηκε πως οι μόνες παράμετροι πουεμφάνισαν στατιστικά σημαντική συσχέτιση με τημεταβολή της κεντρικής πίεσης παλμού, ενός ε-δραιωμένου δείκτη αορτικής σκληρίας, είναι η η-λικία (β= -0.282, p=0.032), η 24ωρη ΣΑΠ (β= 0.332,p=0.017) και η hs-CRP (β= 0.347, p=0.017) [48]. Α-ντιθέτως, η επίδραση της εμπαγλιφλοζίνης έναντιτου placebo στο γλυκαιμικό έλεγχο, το λιπιδαιμικόπροφίλ και το συμπαθητικό νευρικό σύστημα δεσυσχετίστηκε με την παρατηρούμενη μεταβολήστις αξιολογούμενες παραμέτρους της αρτηριακήςσκληρίας. Συνεπώς, διατυπώνεται η υπόθεση πωςη εμπαγλιφλοζίνη πιθανόν ελαττώνει την αορτικήσκληρία, ελαττώνοντας την 24ώρη ΑΠ, καθώς καιασκώντας εν μέρει αντιφλεγμονώδη δράση [48].

Οι Ramirez και συν. πραγματοποίησαν μία τυ-χαιοποιημένη κλινική δοκιμή σε σύνολο 30 ασθε-

νών με Σ∆2 και ΑΥ, οι μισοί εκ των οποίων τυχαι-οποιήθηκαν σε καναγλιφλοζίνη και οι μισοί σε πε-ρινδοπρίλη [49]. Μετά από 6 μήνες θεραπείας,στατιστικά σημαντική μείωση της PWV σημειώ-θηκε και στις 2 ομάδες ασθενών (ομάδα καναγλι-φλοζίνης: μεταβολή από 12 ± 3 σε 8.5 ± 2 m/s,p<0.05; ομάδα υδροχλωροθειαζίδης: μεταβολήαπό 11.6 ± 2 σε 8 ± 3 m/s, p<0.025). Σημαντικήμείωση των τιμών της ΣΑΠ και ∆ΑΠ ιατρείου, κα-θώς και της 24ώρης ΣΑΠ και ∆ΑΠ και της κεντρι-κής ΣΑΠ σημειώθηκαν με τη χορήγηση καναγλι-φλοζίνης (p<0.001), η οποία επιπροσθέτως βελ-τίωσε σημαντικά το γλυκαιμικό έλεγχο, εκτιμώμε-νο μέσω της ελάττωσης της γλυκοζυλιωμένης αι-μοσφαιρίνης [49].

Σε μία διπλή-τυφλή, τυχαιοποιημένη κλινικήδοκιμή διασταυρούμενης μετάβασης, οι Ott καισυν. στρατολόγησαν 59 ασθενείς με Σ∆2, οι οποίατυχαιοποιήθηκαν σε νταπαγλιφλοζίνη και ακολού-θως σε placebo [50]. Οι ερευνητές κατέδειξαν πωςη νταπαγλιφλοζίνη έναντι του placebo για 6 εβδο-μάδες ελάττωσε σημαντικά την 24ωρη ΣΑΠ(p=0.021, έναντι placebo), την 24ωρη ∆ΑΠ(p=0.027, έναντι placebo), ενώ ελάττωσε επίσηςσημαντικά σε σχέση με το baseline την κεντρικήΣΑΠ και την κεντρική ∆ΑΠ (p=0.035 και 0.020, α-ντίστοιχα), χωρίς όμως σημαντική μεταβολή ένα-ντι του placebo. Συγχρόνως, καταδείχτηκε πως ηθεραπεία με νταπαγλιφλοζίνη δεν επηρέασε ση-μαντικά δείκτες μακροαγγειακής δυσλειτουργίας,όπως η κεντρική πίεση παλμού (p=0.405) και ο κε-ντρικός αυξητικός δείκτης (p=0.929) [50]. Αμφιλε-γόμενα αποτελέσματα προκύπτουν και από τηνυπο-ανάλυση της μελέτης EMPA-REG, σύμφωναμε την οποία, η θεραπεία με εμπαγλιφλοζίνη ένα-ντι placebo μείωσε σημαντικά την πίεση παλμού(p<0.001), χωρίς να επηρεάζει σημαντικά το δεί-



κτη αρτηριακής σκλήρυνσης από την 24ωρη κα-ταγραφή ΑΠ (AASI-Ambulatory Arterial StiffnessIndex) (p=0.059) [51].

Τέλος, αξίζει να αναφερθούν τα αποτελέσματαδύο μελετών σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτητύπου 1 (Σ∆1), παρά τις ουσιώδεις διαφορές στηνπαθοφυσιολογία των δύο νοσημάτων. Αρχικά, οιCherney και συν. μελέτησαν 40 νορμοτασικούς α-σθενείς με Σ∆1, οι οποίοι έλαβαν εμπαγλιφλοζίνηγια διάστημα 8 εβδομάδων [52]. Οι ερευνητές πα-ρατήρησαν πως η εμπαγλιφλοζίνη δεν ελάττωσεσημαντικά την αορτική σκληρία, εκτιμώμενη μέσωτης PWV, κατά το ευγλυκαιμικό (p=0.136), παρόλααυτά, το αποτέλεσμα ήταν σημαντικό κατά το υ-περγλυκαιμικό clamp (p=0.0017). Επίσης, σημα-ντική ελάττωση του κεντρικού αυξητικού δείκτησημειώθηκε με τη χορήγηση της εμπαγλιφλοζίνηςτόσο κατά το ευγλυκαιμικό όσο και κατά το υπερ-γλυκαιμικό clamp (p<0.0001). Οι Cherney και συν.συμπέραναν πως η ευνοϊκή επίδραση της εμπα-γλιφλοζίνης στην αορτική σκληρία δεν ενέχει επί-δραση στο αυτόνομο νευρικό σύστημα, βάσει τωνυπόλοιπων αποτελεσμάτων της μελέτης, αλλά πι-θανόν να συσχετίζεται με την επαγόμενη ελάττω-ση της ΑΠ και του σωματικού βάρους, τη βελτι-στοποίηση του γλυκαιμικού ελέγχου, καθώς καιτην καταστολή του οξειδωτικού stress [52].

Σε μία άλλη, πιο πρόσφατη τυχαιοποιημένη κλι-νική δοκιμή επί συνόλου 40 ασθενών με Σ∆1, οιLunder και συν. κατέδειξαν πως η χορήγηση εμπα-γλιφλοζίνης ή του συνδυασμού εμπαγλιφλοζί-νης/μετφορμίνης επέφερε σε 12 εβδομάδες ση-μαντική ελάττωση της αορτικής σκληρίας, κατά14.3% και 15.8% αντίστοιχα (p<0.01), έναντι τουplacebo, με το οποίο δε σημειώθηκε μεταβολή[53]. Μάλιστα, ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγο-νός πως η εμπαγλιφλοζίνη, η μετφορμίνη καθώς

και ο συνδυασμός τους είχαν την ίδια επίδρασηστην ενδοθηλιακή λειτουργία, εκτιμώμενης μέσωτου FMD και του δείκτη αντιδραστικής υπεραιμίας(reactive hyperemia index, RHI), συμπεραίνονταςπως η ελάττωση της αορτικής σκληρίας με την ε-μπαγλιφλοζίνη είναι πιθανόν ανεξάρτητη της επί-δρασης της στην ενδοθηλιακή δυσλειτουργία [53].

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Η αορτική σκληρία, εκτιμώμενη μέσω της καρωτι-δο-μηριαίας PWV, αποτελεί έναν «βιοδείκτη» διά-γνωσης και πρόγνωσης της καρδιαγγειακής νόσουσε ειδικές ομάδες ασθενών, συμπεριλαμβανομένωντων ασθενών με Σ∆2. Ολοένα και αυξανόμενα βι-βλιογραφικά δεδομένα υποστηρίζουν τη συσχέτισητης αορτικής σκληρίας με τις μικρο- αλλά και τιςμακρο-αγγειακές επιπλοκές του Σ∆2, καθιστώνταςτην έναν πολλά υποσχόμενα θεραπευτικό στόχο.

Κατά την τελευταία πενταετία, μία νέα κατηγο-ρία αντιδιαβητικών φαρμάκων, οι SGLT-2 αναστο-λείς, έχει προσελκύσει το ενδιαφέρον της επιστη-μονικής κοινότητας, λόγω της υψηλής καρδιαγ-γειακής αποτελεσματικότητας και των πλειοτρο-πικών δράσεων της. Σχετικά περιορισμένα βιβλιο-γραφικά δεδομένα υποδηλώνουν ευεργετική επί-δραση των SGLT-2 αναστολέων στην αορτικήσκληρία και σχετιζόμενες παραμέτρους, αν και ο-ρισμένα αποτελέσματα κρίνονται ως αντιφατικά.Καθίσταται λοιπόν ενδιαφέρον και ταυτόχρονασημαντικό να εξακριβωθεί η ακριβής επίδρασητων SGLT-2 αναστολέων στην αορτική σκληρία,και αν αυτή συσχετίζεται με το ευνοϊκό καρδιαγ-γειακό τους προφίλ. Μεγάλες, τυχαιοποιημένεςκλινικές δοκιμές αναμένεται να διευκρινίσουν αυ-τή την πιθανή συσχέτιση.



The prognostic value of aortic sclerosis on cardiovascular

disease in Type 2 Diabetes Mellitus and the promising role

of sodium-glucose co-transporter-2 (SGLT-2)

Patoulias Dimitrios1, Papadopoulos Christodoulos2, Stergiou Ioannis3,Katsimardou Alexandra1, Karagiannis Asterios1, Doumas Michael1,4

1 Second Propaedeutic Clinic of Aristotle University of Thessaloniki, Ippokrateio General Hospital ofThessaloniki, Thessaloniki, Greece

2 Third Cardiology Clinic of Aristotle University of Thessaloniki, Ippokrateio General Hospital of Thessaloniki,Thessaloniki, Greece

3 Diabetes Clinic, Internal Medicine Department, G. Gennimatas Hospital, Thessaloniki4 Veterans Affairs Medical Center, George Washington University, Washington, DC, USA

Summary

Type 2 diabetes mellitus (T2DM) is a growing pandemic, constituting the 7th cause of death worldwide.Morbidity and mortality rates among patients with T2DM are increasing, while the incidence ofcardiovascular disease in this population is estimated to be 14% greater compared to the general population.Aortic stiffness represents now a valuable biomarker of cardiovascular disease and a promising treatmenttarget in various populations, including patients with T2DM; however, most of available studies are cross-sectional, and thus, causality cannot be proven. Non-invasive measurement, easy learning and low costconstitute evaluation of aortic stiffness a routine diagnostic test with significant prognostic value.

Recently, a new class of antidiabetics, namely sodium-glucose co-transporter-2 (SGLT-2) inhibitorshave attracted scientific interest, due to their beneficial cardiovascular effects. There is limited relevantliterature concerning the impact of the SGLT-2 inhibitors on the aortic stiffness, while the results are ratherconsidered as ambiguous.

The aim of the present review article is to present past and contemporary knowledge regarding thediagnostic and prognostic value of aortic stiffness in the field of T2DM and related cardiovascular disease,and to discuss the promising role of SGLT-2 inhibitors in aortic stiffness reduction.

Keywords: Aortic stiffness, type 2 diabetes mellitus, cardiovascular disease, SGLT-2 inhibitors.




1. Stehouwer CDA, Henry RMA, Ferreira I. Arterial stiff-ness in diabetes and the metabolic syndrome: A path-way to cardiovascular disease. Diabetologia. 2008;51(4): 527-539.2. Westerhof N, O'Rourke MF. Haemodynamic basis forthe development of left ventricular failure in systolichypertension and for its logical therapy. J Hypertens.1995 Sep; 13(9): 943-52.3. Watanabe J, Levine MJ, Bellotto F, et al. Left ventric-ular diastolic chamber stiffness and intramyocardialcoronary capacitance in isolated dog hearts. Circula-tion. 1993 Dec; 88(6): 2929-40.4. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. 2007ESH-ESC Practice Guidelines for the Management ofArterial Hypertension: ESH-ESC Task Force on the Man-agement of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007Sep; 25(9): 1751-62.5. Blacher J, Guerin AP, Pannier B, Marchais SJ, Safar ME,London GM. Impact of aortic stiffness on survival in end-stage renal disease. Circulation 1999; 99: 2434-9.6. Blacher J, Guerin AP, Pannier B, et al. Impact of aorticstiffness on survival in end-stage renal disease. Circu-lation. 1999 May 11; 99(18): 2434-9.7. Guerin AP, Blacher J, Pannier B, et al. Impact of aorticstiffness attenuation on survival of patients in end-stage renal failure. Circulation. 2001 Feb 20; 103(7):987-92.8. Mattace-Raso FU, van der Cammen TJ, Hofman A, etal. Arterial stiffness and risk of coronary heart diseaseand stroke. The Rotterdam Study. Circulation 2006; 113:657-63.9. Sutton-Tyrrell K, Najjar SS, Boudreau RM, et al., forthe Health ABC Study. Elevated aortic pulse wave ve-

locity, a marker of arterial stiffness, predicts cardiovas-cular events in well-functioning older adults. Circula-tion 2005; 111: 3384-90.10. Mitchell GF, Hwang SJ, Vasan RS, et al. Arterial stiff-ness and cardiovascular events: The framingham heartstudy. Circulation. 2010; 121(4): 505-511.11. Vlachopoulos C, Aznaouridis K, Stefanadis C. Predic-tion of Cardiovascular Events and All-Cause MortalityWith Arterial Stiffness. A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol. 2010; 55(13): 1318-1327.12. Ben-Shlomo Y, Spears M, Boustred C, et al. Aorticpulse wave velocity improves cardiovascular event pre-diction: an individual participant meta-analysis ofprospective observational data from 17,635 subjects.J Am Coll Cardiol 2014; 63: 636-46.13. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013ESH/ESC guidelines for the management of arterial hy-pertension: the Task Force for the Management of Ar-terial Hypertension of the European Society of Hyper-tension (ESH) and of the European Society of Cardiol-ogy (ESC). Eur Heart J 2013; 34: 2159-219.14. Cecelja M, Chowienczyk P. Dissociation of aorticpulse wave velocity with risk factors for cardiovasculardisease other than hypertension: A systematic review.Hypertension. 2009; 54(6): 1328-1336.15. Kimoto E, Shoji T, Shinohara K, et al. Preferential s-tiffening of central over peripheral arteries in type 2diabetes. Diabetes. 2003; 52(2): 448-452. 16. Henry RMA, Kostense PJ, Spijkerman AMW, et al. Ar-terial stiffness increases with deteriorating glucose tol-erance status: The Hoorn study. Circulation. 2003; 107(16):2089-2095. doi:10.1161/01.CIR.0000065222.34933.FC17. Taniwaki H, Kawagishi T, Emoto M, et al. Correlationbetween the intima-media thickness of the carotid ar-tery and aortic pulse-wave velocity in patients with

Corresponding author

Dimitrios Patouliase-mail: [email protected], [email protected]



type 2 diabetes. Vessel wall properties in type 2 dia-betes. Diabetes Care. 1999; 22(11): 1851-1857.18. Van Sloten TT, Henry RMA, Dekker JM, et al. En-dothelial dysfunction plays a key role in increasing car-diovascular risk in type 2 diabetes the hoorn study. Hy-pertension. 2014; 64(6): 1299-1305.19. Rahman S, Ismail AAS, Ismail SB, Naing NN, RahmanARA. Early manifestation of macrovasculopathy in new-ly diagnosed never treated type II diabetic patientswith no traditional CVD risk factors. Diabetes Res ClinPract. 2008; 80(2): 253-258.20. Agnoletti D, Lieber A, Zhang Y, et al. Central hemo-dynamic modifications in diabetes mellitus. Athero-sclerosis. 2013; 230(2): 315-321.21. Agnoletti D, Mansour AS, Zhang Y, et al. Clinical in-teraction between diabetes duration and aortic stiff-ness in type 2 diabetes mellitus. J Hum Hypertens.2017; 31(3): 189-194.22. Mansour AS, Yannoutsos A, Majahalme N, et al. Aor-tic stiffness and cardiovascular risk in type 2 diabetes.J Hypertens. 2013; 31(8): 1584-92.23. Loehr LR, Meyer ML, Poon AK, et al. Prediabetesand Diabetes Are Associated With Arterial Stiffness inOlder Adults: The ARIC Study. Am J Hypertens. 2016;29(9): 1038-1045.24. Teoh WL, Price JF, Williamson RM, et al. Metabolicparameters associated with arterial stiffness in olderadults with Type 2 diabetes: The Edinburgh Type 2 Di-abetes Study. J Hypertens. 2013; 31(5): 1010-1017.doi:10.1097/HJH.0b013e32835f7ecf25. Liang J, Zhou N, Teng F, et al. Hemoglobin A1c Levelsand Aortic Arterial Stiffness: The Cardiometabolic Risk inChinese (CRC) Study. PLoS One. 2012; 7(8): e38485.26. Ferreira MT, Leite NC, Cardoso CRL, Salles GF. Cor-relates of aortic stiffness progression in patients withtype 2 diabetes: Importance of glycemic control - TheRio de Janeiro type 2 diabetes cohort study. DiabetesCare. 2015; 38(5): 897-904. doi:10.2337/dc14-279127. Chang S, Kim J, Sohn T, Son H, Lee J. Effects of glu-cose control on arterial stiffness in patients with type2 diabetes mellitus and hypertension: An observational

study. J Int Med Res. 2018; 46(1): 284-292. 28. Rubin J, Nambi V, Chambless LE, et al. Hyper-glycemia and arterial stiffness: The Atherosclerosis Riskin the Communities study. Atherosclerosis. 2012;225(1): 246-251.29. Muhammad IF, Borné Y, Östling G, et al. Arterial s-tiffness and incidence of diabetes: A population-basedcohort study. Diabetes Care. 2017; 40(12): 1739-1745. 30. Smith A, Karalliedde J, De Angelis L, Goldsmith D,Viberti G. Aortic Pulse Wave Velocity and Albuminuriain Patients with Type 2 Diabetes. J Am Soc Nephrol.2005; 16(4): 1069-1075. 31. Sjöblom P, Nystrom FH, Länne T, Engvall J, ÖstgrenCJ. Microalbuminuria, but not reduced eGFR, is asso-ciated with cardiovascular subclinical organ damagein type 2 diabetes. Diabetes Metab. 2014; 40(1): 49-55. 32. Liu JJ, Tavintharan S, Yeoh LY, et al. High normal al-buminuria is independently associated with aortic s-tiffness in patients with type 2 diabetes. Diabet Med.2014; 31(10): 1199-1204. 33. Salles GF, Leite NC, Ferreira MT, Salles GC, CardosoCRL. Aortic stiffness and ambulatory blood pressureas predictors of diabetic kidney disease: a competingrisks analysis from the Rio de Janeiro Type 2 DiabetesCohort Study. Diabetologia. 2017; 61(2): 455-465. 34. Cardoso CRL, Moran CBM, Marinho FS, Ferreira MT,Salles GF. Increased aortic stiffness predicts future de-velopment and progression of peripheral neuropathyin patients with type 2 diabetes: the Rio de JaneiroType 2 Diabetes Cohort Study. Diabetologia. 2015;58(9): 2161-2168.35. Tentolouris A, Eleftheriadou I, Grigoropoulou P, et al.The association between pulse wave velocity and pe-ripheral neuropathy in patients with type 2 diabetes mel-litus. J Diabetes Complications. 2017; 31(11): 1624-1629.36. Siasos G, Gouliopoulos N, Moschos MM, et al. Roleof endothelial dysfunction and arterial stiffness in thedevelopment of diabetic retinopathy. Diabetes Care.2015; 38(1): e9-e10. 37. Zhang X, Lim SC, Tavintharan S, et al. Association ofcentral arterial stiffness with the presence and severity



of diabetic retinopathy in Asians with type 2 diabetes.Diab Vasc Dis Res. 2019 May 3: 1479164119845904.38. Cruickshank K, Riste L, Anderson SG, et al. Aorticpulse-wave velocity and its relationship to mortalityin diabetes and glucose intolerance: an integrated in-dex of vascular function? Circulation. 2002; 106(16):2085-2090.39. Cardoso CRL, Ferreira MT, Leite NC, Salles GF. Prog-nostic impact of aortic stiffness in high-risk type 2 di-abetic patients: The Rio de Janeiro type 2 diabetes co-hort study. Diabetes Care. 2013; 36(11): 3772-3778.40. Wijkman M, Länne T, Östgren CJ, Nystrom FH. Aorticpulse wave velocity predicts incident cardiovascularevents in patients with type 2 diabetes treated in primarycare. J Diabetes Complications. 2016; 30(7): 1223-1228.41. Cardoso CRL, Salles GF. Aortic stiffness: is it time tobe included into clinical diabetes management? J Di-abetes Complications. 2016; 30(7): 1207-1208. 42. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin,Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Di-abetes. N Engl J Med. 2015; 373(22): 2117-28.43. Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, et al. Dapagliflozinand Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. NEngl J Med. 2019; 380(4): 347-357.44. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al. Canagliflozinand Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Dia-betes. N Engl J Med. 2017; 377(7): 644-57.45. Lahnwong S, Chattipakorn SC, Chattipakorn N. Po-tential mechanisms responsible for cardioprotectiveeffects of sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors.Cardiovasc Diabetol. 2018; 17(1): 101.46. Solini A, Giannini L, Seghieri M, et al. Dapagliflozinacutely improves endothelial dysfunction, reduces aorticstiffness and renal resistive index in type 2 diabetic pa-tients: a pilot study. Cardiovasc Diabetol. 2017; 16(1): 138.

47. Striepe K, Jumar A, Ott C, et al. Effects of the Selec-tive Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitor Em-pagliflozin on Vascular Function and Central Hemody-namics in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus. Cir-culation. 2017; 136(12): 1167-9.48. Bosch A, Ott C, Jung S, et al. How does em-pagliflozin improve arterial stiffness in patients withtype 2 diabetes mellitus? Sub analysis of a clinical trial.Cardiovasc Diabetol. 2019; 18(1): 44. 49. Ramirez AJ, Sanchez MJ, Sanchez RA. Diabetic pa-tients with essential hypertension treated with am-lodipine: blood pressure and arterial stiffness effectsof canagliflozin or perindopril. J Hypertens. 2019; 37(3):636-642.50. Ott C, Jumar A, Striepe K, et al. A randomised studyof the impact of the SGLT2 inhibitor dapagliflozin onmicrovascular and macrovascular circulation. Cardio-vasc Diabetol. 2017; 16(1): 26.51. Chilton R, Tikkanen I, Cannon CP, et al. Effects ofempagliflozin on blood pressure and markers of arte-rial stiffness and vascular resistance in patients withtype 2 diabetes. Diabetes Obes Metab. 2015; 17(12):1180-93.52. Cherney DZ, Perkins BA, Soleymanlou N, et al. Theeffect of empagliflozin on arterial stiffness and heartrate variability in subjects with uncomplicated type 1diabetes mellitus. Cardiovasc Diabetol. 2014: 1-8.53. Lunder M, Janić M, Japelj M, Juretič A, Janež A,ŠabovičM. Empagliflozin on top of metformin treatmentimproves arterial function in patients with type 1 dia-betes mellitus Clinical trial registration NCT03639545NCT. Cardiovasc Diabetol. 2018; 17(1): 1-8.doi:10.1186/s12933-018-0797-6.


Βιβλιογραφική ενημέρωση


Υπεύθυνοι στήλης:Κωνσταντίνος ΜπακογιάννηςΕιδικευόμενος Καρδιολογίας, ∆ιδάκτωρ Ιατρικής Σχο-

λής ΕΚΠΑΑναστάσιος-Στυλιανός ΤσαρουχάςΥποψήφιος ∆ιδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ∆ημήτριος ΜουσελίμηςΥποψήφιος ∆ιδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ

Έλεγχος για Κολπική Μαρμαρυγή σε πλη-θυσμό 60.000 ατόμων μέσω Smartphone:Μελέτη DIGITAL-AF IIΣτο συνέδριο Heart Rhythm 2019 παρουσιάστη-καν τα αποτελέσματα της ριζοσπαστικής τεχνο-λογικά μελέτης DIGITAL-AF II, κατά την οποίαπραγματοποιήθηκε ψηφιακό screening περισσό-τερων από 60.000 ατόμων στο Βέλγιο για την ύ-παρξη κολπικής μαρμαρυγής (ΚΜ). Τα αποτελέ-σματα της μελέτης είναι παραπάνω από ενθαρρυ-ντικά όσον αφορά τη χρήση της ψηφιακής τεχνο-λογίας για screening του γενικού πληθυσμού μεχαμηλό κόστος και μεγάλη αξιοπιστία.

Η ΚΜ αποτελεί τη συχνότερη μορφή αρρυθμίας,καθώς πάνω από 30 εκατομμύρια άτομα παγκο-σμίως έχουν διαγνωστεί με αυτή. Χαρακτηρίζεταιαπό χαοτική εκπόλωση των κόλπων με αποτέλεσματην απουσία φλεβοκομβικού ρυθμού και την αντι-κατάσταση του από μια άρρυθμα άρρυθμη καρδια-κή λειτουργία. Το γυναικείο φύλο, η αυξημένη ηλικίακαι η ύπαρξη καρδιαγγειακής νόσου αποτελούντους κυριότερους παράγοντες κινδύνου για την εμ-φάνισή της. Βάσει της διάρκειάς της, η ΚΜχωρίζεται ως εξής: Παροξυσμική ΚΜ με σποραδικά επεισόδια

διάρκειας μικρότερης των 7 ημερών

Εμμένουσα ΚΜ, διάρκειας μεγαλύτερης των 7ημερών

Μακράς διάρκειας εμμένουσα ΚΜ με διάρκειαπερισσότερη των 12 μηνών

Μόνιμη ΚΜ

Η διάγνωση της ΚΜ πραγματοποιείται μέχρι και σή-μερα μέσω του ηλεκτροκαρδιογραφήματος (ΗΚΓ)και της τοποθέτησης Holter 24ωρης και 48ωρηςδιάρκειας καταγραφής. Συνεπώς, ο έλεγχος των α-τόμων υψηλού κινδύνου στο γενικό πληθυσμό κα-θίσταται υπέρογκος οικονομικά για τα ασφαλιστικάταμεία κάθε χώρας.

Η χρήση ειδικών εφαρμογών σε smartphonesπου χρησιμοποιούν την μέθοδο της παλμικής πλη-θυσμογραφίας μέσω της κάμερας με led flash τωνσυσκευών, αποτελεί μια εναλλακτική επιλογή γιατην καταγραφή του καρδιακού ρυθμού. Μέσω τωνεφαρμογών αυτών οι ασθενείς έχουν τη δυνατό-τητα εύκολα και ανά πάσα στιγμή να ψηφιοποιή-σουν τον καρδιακό τους ρυθμό, ο οποίος μπορείνα ελεγχθεί σε δεύτερο χρόνο από τον θεράπονταιατρό τους.

Όλοι οι συμμετέχοντες στη μελέτη είχαν στη διά-θεση τους smartphone και τους δόθηκε πρόσβασηστην εφαρμογή FibriCheck by Qompium (CE/FDA-cleared) μετά από σάρωση του κωδικού QR, ο ο-ποίος ήταν διαθέσιμος για σάρωση σε εφημερίδεςτου Βελγίου. ∆όθηκαν οδηγίες για μέτρηση του καρ-διακού ρυθμού επί 8 συνεχείς μέρες δύο φορές κα-θημερινά και επιπλέον αυτών σε περίπτωση πα-ρουσίας συμπτωματολογίας ΚΜ. Μετά την κατα-γραφή των συμπτωμάτων κάθε μέτρηση κατηγο-ριοποιήθηκε ως φλεβοκομβικός ρυθμός, πιθανήΚΜ, άρρυθμος ρυθμός ή μη επαρκής σε ποιότητα.Προκειμένου να εξασφαλιστεί υψηλή διαγνωστικήακρίβεια, όλες οι άρρυθμες καταγραφές αναλύθη-καν από ειδικούς ιατρικούς τεχνικούς υπό την επι-τήρηση καρδιολόγων. Μετά την ολοκλήρωση της



οκταήμερης καταγραφής όλοι οι συμμετέχοντες έ-λαβαν ενημερωτικό σημείωμα και αντίγραφο όλωντων καταγραφών τους.

Η διάρκεια της μελέτης ήταν 2 εβδομάδες. Στοσύνολο συμμετείχαν 62,821 άτομα, από τους ο-ποίους οι 61,730 ολοκλήρωσαν την παρακολού-θηση. Προέκυψαν 588,282 καταγραφές παλμικήςπληθυσμογραφίας διάρκειας 60 δευτερολέπτωνη καθεμία. Βάσει των αποτελεσμάτων, 791 συμ-μετέχοντες (~1,3%) πραγματοποίησαν καταγρα-φές ενδεικτικές ΚΜ. Η μέση ηλικία των ασθενώνμε ΚΜ ήταν 61,9 ± 10,9 έτη, εκ των οποίων το75,9% ήταν άντρες. Το 72% των συμμετεχόντωνμε ΚΜ δεν ανέφερε συμπτωματολογία. Εξ αυτών,210 ασθενείς (27% της ομάδας με ΚΜ) διαγνώσθη-καν εν τέλει από ιατρό με εμμένουσα ΚΜ, η οποίαανιχνεύθηκε από την εφαρμογή ήδη στην πρώτημέτρηση σε όλες τις περιπτώσεις. Στους υπόλοι-πους 581 ασθενείς (73%) της ομάδας με ΚΜ τέθη-κε η διάγνωση της παροξυσμικής ΚΜ, η οποία α-ναγνωρίστηκε στους 111 κατά την πρώτη μέτρη-ση από την εφαρμογή.

Τα αποτελέσματα της μελέτης που παρουσιά-στηκαν στο συνέδριο Heart Rhythm 2019 δομή-θηκαν επί των αρχικών δεδομένων που είχαν πα-ρουσιαστεί το 2018 στο Πανευρωπαϊκό Συνέδριοκαι αποτελούν ένδειξη για τη δυνατότητα μαζικούελέγχου για σημαντικά μεγαλύτερο γενικό πληθυ-σμο ασθενών.

Οι συγγραφείς της μελέτης θα προχωρήσουνμε την δεύτερη φάση της και θα δώσουν ερωτη-ματολόγια follow-up στους συμμετέχοντες. Βάσειαυτών θα γίνει χαρτογράφηση της διαδικασίας λή-ψεως της απόφασης για έλεγχο θετικών ασθενώνκαι των θεραπόντων ιατρών τους. Επιπλέον, θα α-ξιολογηθεί η αξία του ελέγχου σε διάφορα χρονικάδιαστήματα μετά την καταγραφή από την εφαρ-μογή. Σε μελλοντικές μελέτες, ελπίζουν να επε-

κτείνουν τις μετρήσεις τους και εκτός Βελγίου καινα συνεχίσουν να αυξάνουν τον προς έλεγχο πλη-θυσμό ασθενών.

Η ταυτόχρονη απονεύρωση των νεφρικώναρτηριών μειώνει την πιθανότητα υποτρο-πής κολπικής μαρμαρυγής μετά από απο-μόνωση των πνευμονικών φλεβώνΗ απονεύρωση των νεφρικών αρτηριών (renalartery denervation, RDN) βρέθηκε ασφαλής καιαποτελεσματική όταν πραγματοποιείται ταυτό-χρονα με απομόνωση των πνευμονικών φλεβών(pulmonary vein isolation, PVI) σε ασθενείς με κολ-πική μαρμαρυγή (atrial fibrillation, AF) και υπέρ-ταση στη μονή τυφλή, τυχαιοποιημένη κλινική δο-κιμή ERADICATE-AF. Τα αποτελέσματα αυτής πα-ρουσιάστηκαν ως ευρήματα της τελευταίας στιγ-μής στο συνέδριο Heart Rhythm 2019, το 40ο ε-τήσιο επιστημονικό συνέδριο της Heart RhythmSociety.

Η αυξημένη δραστηριότητα του συμπαθητικούνευρικού συστήματος διαδραματίζει σημαντικό ρό-λο στην ανάπτυξη και τη διαιώνιση της AF. Η RDNμπορεί να εγκαταστήσει σημαντική πτώση της δρα-στηριότητας του συμπαθητικού νευρικού συστή-ματος. Σε μικρή τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη ση-μειώθηκε μείωση των υποτροπών AF όταν η RDNπροστίθεται στην PVIως επεμβατικές θεραπείες τηςAF. Η μελέτη ERADICATE-AFσχεδιάστηκε για να διε-ρευνήσει την ασφάλεια και αποτελεσματικότητατης RDNσε μακροχρόνια αρρυθμιολογικά καταλη-κτικά σημεία σε μια μεγάλη μονή-τυφλή προοπτικήτυχαιοποιημένη κλινική μελέτη.

Υποψήφιοι για συμμετοχή στη μελέτη ήταν α-σθενείς με ιστορικό υπέρτασης (οριζόμενο ως συ-στολική αρτηριακή πίεση ≥ 130 mmHg και δια-στολική αρτηριακή πίεση ≥ 80 mmHg) παρά τηλήψη ενός ή παραπάνω αντιυπερτασικού φαρμά-



κου, καθώς και παροξυσμική AF. Για τους ασθενείςέπρεπε να έχει προγραμματιστεί κατάλυση αυτήςμε καθετήρα, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδη-γίες. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν 1:1 σε μόνο PVIή PVI+RDNσε πέντε (5) κέντρα και ήταν τυφλοί όσοναφορά τη θεραπεία που έλαβαν. Πλήρης PVIπραγ-ματοποιήθηκε σε όλους τους ασθενείς και RDNμέ-σω καθετήρων κατάλυσης με ραδιοκύματα εντόςκάθε νεφρικής αρτηρίας. Το πρωτεύων καταληκτικόσημείο ήταν η ελευθερία από υποτροπή της AF μετη χρήση αντιαρρυθμικών φαρμάκων στους 12 μή-νες (εξαιρουμένων των υποτροπών που συνέβησανεντός του πρώτου τριμήνου). Ένα δείγμα 300 ασθε-νών υπολογίστηκε να έχει 80% ισχύ να ανιχνεύσειμια πτώση του 40% στον ετήσιο ρυθμό υποτροπήςτης AF μεταξύ των δύο ομάδων ασθενών.

Το δείγμα στόχος επετεύχθη το Μάρτιο του2019. Η μέση ηλικία του δείγματος ήταν 60.2 ± 6.4έτη, 40% ήταν γυναίκες. Η αρχική αρτηριακή πίεσηήταν 150.2±8.7/89.8±8.9 mmHg. ∆εν υπήρξε ση-μαντική διαφορά στα δημογραφικά των δύο ομά-δων ασθενών. Περιεγχειρητικές επιπλοκές παρα-τηρήθηκαν σε 13 (4.4%) ασθενείς και δε διέφερανμεταξύ των ομάδων. Όλες τους αντιμετωπίστηκανεπιτυχώς πριν το εξιτήριο του ασθενούς. Στο τέλοςτων 12 μηνών, η ομάδα που υπέστη PVI+RDN είχεσημαντικά μεγαλύτερη ελευθερία από υποτροπήτης AF: 71.4% έναντι 57.8% (HR = 0.61 [95% CI =0.41-0.90], p = 0.011).

Επιπρόσθετα καταληκτικά σημεία, όπως ο έ-λεγχος της αρτηριακής πίεσης, θα διερευνηθούνστο μέλλον. Τα αποτελέσματα της μελέτης υπο-δεικνύουν πως η επιπρόσθετη RDN δύναται νααυξήσει τα ποσοστά επιτυχίας της κατάλυσης τηςAF σε ασθενείς με υπέρταση.

Υπομελέτη της GLOBAL LEADERS: Η μονο-θεραπεία με ticagrelor μπορεί να έχει όφε-λος μετά από σύνθετη διαδερμική αγγειο-πλαστική Σε μια μη-προαποφασισμένη ανάλυση των αποτε-λεσμάτων της μελέτης GLOBAL LEADERS, η μονο-θεραπεία με ticagrelor συνδέθηκε με κλινικό όφε-λος σε ασθενείς στους οποίους πραγματοποιήθηκεσύνθετη διαδερμική αγγειοπλαστική (percutaneouscoronary intervention), σύμφωνα με δεδομένα πουπαρουσιάστηκαν στο EuroPCR 2019.

Το συνιστάμενο κλινικό όφελος με το όφελος δι-πλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας (dualantiplatelet therapy, DAPT) ενός μηνός ακολουθού-μενο από μονοθεραπεία με ticagrelorδιάρκειας 23μήνες δεν είχε βρεθεί σε ασθενείς που υπέστησανμη-σύνθετη αγγειοπλαστική, καθώς σύμφωνα μετα κύρια αποτελέσματα της μελέτης GLOBALLEADERS, η μακροχρόνια μονοθεραπεία μεticagrelorδεν απεδείχθη καλύτερη της συμβατικήςDAPT στη μείωση της πιθανότητας θανάτου η εμ-φράγματος του μυοκαρδίου εντός δύο (2) ετών.

Η συγκεκριμένη υπο-ανάλυση δεν είχε προσχε-διασθεί στα πλαίσια της μελέτης GLOBAL LEADERSκαθώς κατά το σχεδιασμό αυτής το 2013 δεν υ-πήρχε σαφής ορισμός του σύνθετου αγγειοπλα-στική, ο οποίος τέθηκε το 2018 από την Ευρωπαϊ-κή Καρδιολογική Εταιρεία, ως αγγειοπλαστική σεπολλαπλά αγγεία με εμφύτευση τουλάχιστοντριών (3) stent, αντιμετώπιση τουλάχιστον τριώνστενώσεων, στένωση σε διχασμό που αντιμετω-πίστηκε με τουλάχιστον δύο (2) stent ή συνολικήέκταση stent άνω των 60 mm. Πράγματι, καμία με-λέτη δεν έχει εξετάσει μέχρι στιγμής την ασφάλειακαι αποτελεσματικότητα της μονοθεραπείας μεticagrelor σε σύγκριση με τη συμβατική DAPTδιάρκειας 12 μηνών σε αυτή την ομάδα ασθενών.

Το πρωτεύον καταληκτικό σημείο ήταν θάνατος



από κάθε αιτία ή μη θανάσιμο έμφραγμα του μυο-καρδίου με κύματα Q στα δύο (2) έτη. Το δευτε-ρεύον καταληκτικό σημείο ασφάλειας ήταν αιμορ-ραγίες τύπου 3 ή 5 κατά το Bleeding AcademicResearch Consortium (BARC) στα 2 έτη. 4570 α-σθενείς της κοόρτης υπέστησαν σύνθετη αγγειο-πλαστική σύμφωνα με τον ορισμό αυτής, και11880 μη-σύνθετη αγγειοπλαστική.

Το πρωτεύον καταληκτικό σημείο φάνηκε ναπροκρίνει τη μονοθεραπεία με ticagrelor έναντιτης DAPT στην κοόρτη που υπέστη σύνθετη αγ-γειοπλαστική (HR = 0.64 [95% CI = 0.81-1.18],p=0.015). Η πιθανότητα αιμορραγίας όπως ορί-στηκε στο δευτερεύον καταληκτικό σημείο δε διέ-φερε (p=0.834).

Η μονοθεραπεία με ticagrelor φάνηκε να υπερ-τερεί στο σύνθετο καταληκτικό σημείο θανάτου,εμφράγματος μυοκαρδίου, αγγειακού εγκεφαλι-

κού επεισοδίου ή επαναγγείωσης στην υποομάδατης σύνθετης αγγειοπλαστική (p=0.017) και το ίδιοβρέθηκε να ισχύει για την πιθανότητα ανεπιθύμη-των ενεργειών (p=0.011), καθώς και μια τάση ση-μαντικότητας όσον αφορά τη συνολική θνησιμό-τητα (p=0.0503).

Εν κατακλείδι, το όφελος της μακροχρόνιας μο-νοθεραπείας ticagrelor είναι μεγαλύτερο σε σχέσημε τη συμβατική DAPT σε ασθενείς που υπέστη-σαν σύνθετη αγγειοπλαστική. Η συγκεκριμένη με-λέτη δίνει νέα δεδομένα για την διάρκεια και τοείδος χρήσης ανταιμοπεταλιακών μετά από σύ-μπλοκη αγγειοπλαστική. Εξακολουθεί να ισχύειότι η απόφαση για το είδος και την διάρκεια χρή-σης αντιαιμοπεταλιακών μετά από αγγειοπλαστικήπρέπει να εξατομικεύεται σε κάθε περίπτωσησταθμίζοντας το όφελος και το κόστος κάθε στρα-τηγικής.


Oδηγίες προς τους Συγγραφείς

Ο∆ΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

Τ ο περιοδικό “Αθηρολογία” είναι επίσημο τριμηνιαίο περιοδικό της Εταρείας ΑθηροσκλήρωσηςΒορείου Ελλάδος και σκοπό έχει την καταγραφή της επιστημονικής δραστηριότητας τόσο τωνμελών της όσο και των λοιπών ιατρών που οι δραστηριότητες τους έχουν σχέση με το αντικείμενο

της Εταιρείας καθώς και την συνεχή ενημέρωση και επιμόρφωση αυτών. ∆ημοσιεύει πρωτότυπες κλινικέςκαι πειραματικές εργασίες, ενδιαφέρουσες περιπτώσεις και ανασκοπήσεις που άπτονται του αντικειμένουτης Εταιρείας. Επίσης κάθε έκδοση περιλαμβάνει ένα άρθρο που αναφέρεται σε μια προσωπικότητα τηςιατρικής επιστήμης καθώς και βιβλιογραφική ενημέρωση.

Ειδικές οδηγίες προς τους συγγραφείς

1. Τα κείμενα που αποστέλλονται προς δημοσίευση πρέπει να ακολουθούν το σύστημα σύνταξης Vancouver

2. Η συντακτική επιτροπή κάνει γνωστό ότι κείμενα που δεν έχουν γραφεί σύμφωνα με τις οδηγίες αυτές,δεν γίνονται δεκτά και επιστρέφονται στους συγγραφείς.

3. Κάθε άρθρο που υποβάλλεται στο περιοδικό συνοδεύεται απαραίτητα από επιστολή η οποία πρέπεινα αναφέρει: 1) την κατηγορία της εργασίας, 2) ότι η εργασία δεν έχει δημοσιευθεί (εν μέρει ή εξ ολο-κλήρου) σε άλλο ελληνικό ή ξένο περιοδικό, 3) ότι η εργασία εγκρίθηκε από όλους τους συγγραφείς οιοποίοι πρέπει να συνυπογράφουν την επιστολή.

4. Όλα τα άρθρα υποβάλλονται στην Εταιρεία Αθηροσκλήρωσης Βορείου Ελλάδος ή στον διευθυντή σύ-νταξης του περιοδικού.

5. Eπειδή το περιοδικό εκδίδεται εξ ολοκλήρου με ηλεκτρονικά μέσα, μαζί με το κείμενο απαραίτητηείναι η αποστολή ενός e-mail που θα περιέχει το πλήρες κείμενο της εργασίας, τους πίνακες κλπ. Στοe-mail θα πρέπει να αναγράφεται το όνομα του συγγραφέα, ο τίτλος του άρθρου, καθώς και το ακριβέςόνομα και η έκδοση του προγράμματος επεξεργασίας του κειμένου που χρησιμοποιήθηκε. Εάν οι κριτέςυποδείξουν διορθώσεις, τότε το τελικό κείμενο αποστέλλεται ηλεκτρονικά στην Εταιρεία Αθηροσκλή-ρωσης Βορείου Ελλάδος ή στον διευθυντή σύνταξης του περιοδικού.

6. Mετά τον έλεγχο και εφόσον η εργασία εκπληρώνει τις οδηγίες για τους συγγραφείς, στέλνεται για διπλήκρίση και στη συνέχεια διορθώνεται από τους συγγραφείς σύμφωνα με τις υποδείξεις των κριτών.

7. Oι εργασίες που δημοσιεύονται αποτελούν πνευματική ιδιοκτησία του συγγραφέα και του περιοδικού.Aναδημοσίευση (ολική ή μερική) επιτρέπεται μόνον ύστερα από έγγραφη άδεια του περιοδικού. H δημοσί-ευση μιας εργασίας δεν συνεπάγεται αποδοχή των απόψεων των συγγραφέων από μέρους του περιοδικού.

H τήρηση των παραπάνω οδηγιών είναι απαραίτητη προϋπόθεση για τη δημοσίευση μιας εργασίας.Bασικά κριτήρια αποδοχής μιας εργασίας είναι η πρωτοτυπία αυτής, η σαφής σύνταξη, η ύπαρξη κατάλ-ληλης μεθοδολογίας, η επάρκεια των δεδομένων, η σημαντικότητα των πληροφοριών και το θέμα ναέχει γενικό ιατρικό ενδιαφέρον.



Σύνταξη των χειρογράφων1. Aπαραίτητη είναι η γλωσσική ομοιομορφία.

2. Ολόκληρο το χειρόγραφο (και η βιβλιογραφία) θα δακτυλογραφείται σε διπλό διάστημα. Να μη στοιχίζετετο κείμενο δεξιά. Kάθε στοιχείο του χειρογράφου θα πρέπει να αρχίζει σε καινούργια σελίδα με την εξήςσειρά: σελίδα με τον τίτλο, περίληψη (ελληνική και αγγλική) και πρόσθετοι όροι ευρετηρίου (λέξεις κλειδιά),κείμενο, ευχαριστίες, βιβλιογραφικές παραπομπές, πίνακες, εικόνες, λεζάντες των εικόνων. Οι σελίδες θααριθμούνται διαδοχικά, αρχίζοντας με τη σελίδα του τίτλου.

3. Ανώτερο όριο κειμένου είναι οι 3000 λέξεις.

ΕιδικότεραΑ. Σελίδα του τίτλου. Στη σελίδα αυτή αναγράφονται: 1) ο τίτλος του άρθρου, ο οποίος πρέπει να είναισύντομος (όχι περισσότερες από 12 λέξεις). Συντμήσεις δεν επιτρέπονται στον τίτλο, 2) ένας συντομότε-ρος τίτλος ή υπότιτλος με λιγότερα από 40 γράμματα, αν είναι αναγκαίος, 3) το όνομα και το επίθετο κάθεσυγγραφέα και οι υψηλότεροι ακαδημαϊκοί τίτλοι, 4) το ίδρυμα, κλινική, εργαστήριο, κλπ. από το οποίοπροέρχεται η εργασία, 5) το όνομα, η διεύθυνση και τα τηλέφωνα, fax, e-mail του συγγραφέα που είναιυπεύθυνος για την αλληλογραφία (στα ελληνικά και αγγλικά).

Β. Περίληψη στην ελληνική γλώσσα. H περίληψη θα έχει μέχρι 200 λέξεις και θα αναφέρει το σκοπότης εργασίας, τη βασική μεθοδολογία, τα κύρια ευρήματα και τα κύρια αποτελέσματα και συμπεράσματα.Περίληψη δεν απαιτείται για τα άρθρα σύνταξης, τα σχόλια, τα γενικά θέματα και τα ειδικά άρθρα.Kάτω από την περίληψη θα σημειώνονται 3-5 πρόσθετοι όροι ευρετηρίου (λέξεις κλειδιά).

Γ. Περίληψη στην αγγλική γλώσσα. Περιλαμβάνει τα ονόματα των συγγραφέων, τον τίτλο της εργασίαςκαι το κέντρο από το οποίο προέρχεται αυτή. Tο περιεχόμενο της είναι παρόμοιο της ελληνικής και είναιτο ίδιο δομημένη. Σημειώνονται και οι λέξεις ευρετηρίου (key words) στην αγγλική γλώσσα.

∆. Kείμενο των κλινικών και πειραματικών εργασιών. ∆ιαιρείται σε τμήματα με τις επικεφαλίδες ει-σαγωγή, μέθοδοι, αποτελέσματα, συζήτηση.Eισαγωγή. Kαθορίζεται ο σκοπός της εργασίας, παρατίθενται οι αυστηρώς απαραίτητες βιβλιογραφίεςκαι δεν ανασκοπείτε το θέμα εκτενώς.Mέθοδοι. Περιγράφεται με σαφήνεια ο τρόπος επιλογής του υλικού μελέτης. Περιγράφονται επίσης ημέθοδος, οι συσκευές και οι τεχνικές που χρησιμοποιήθηκαν με αρκετές λεπτομέρειες ώστε να επιτρέ-πεται σε άλλους συγγραφείς να αναπαράγουν τα αποτελέσματα. Για καθιερωμένες μεθόδους, απλώς ανα-φέρονται και δίδεται η σχετική βιβλιογραφία.Στην περίπτωση ερευνών που αφορούν ανθρώπους τονίστε ιδιαίτερα ότι η έρευνα πραγματοποιήθηκεμε βάση την υπουργική απόφαση A6/10983/1 (ΦEK 886/B20, 13,84) για τη “∆ιεξαγωγή κλινικών δοκιμώνφαρμάκων και την προστασία του ανθρώπου”.Oι στατιστικές μέθοδοι που χρησιμοποιήθηκαν να περιγράφονται ικανοποιητικά και κατανοητά.Aποτελέσματα. Παρουσιάζονται τα αποτελέσματα ολοκληρωμένα αλλά σύντομα. Να μην επαναλαμβά-



νονται στο κείμενο τα στοιχεία που περιλαμβάνονται στους πίνακες ή τα σχεδιαγράμματα.Συζήτηση. Να τονίζονται οι νέες και σημαντικές απόψεις που υποστηρίζει η μελέτη και τα συμπεράσματαπου προκύπτουν. Να μην επαναλαμβάνονται λεπτομερώς τα δεδομένα που περιγράφονται στο κεφάλαιοτων αποτελεσμάτων. Να γίνεται αναφορά στη σημασία που έχουν τα ευρήματα και να συσχετίζονται μεπαρατηρήσεις που αναφέρονται σε άλλες ανάλογες μελέτες. Τα συμπεράσματα να συνδέονται με τουςστόχους της μελέτης.Eυχαριστίες. Aπευθύνονται μόνο στα πρόσωπα τα οποία έχουν ουσιαστική συμβολή στη μελέτη.Bιβλιογραφίες. Οι βιβλιογραφικές παραπομπές αριθμούνται διαδοχικά και με τη σειρά με την οποία ανα-φέρονται στο κείμενο. Για τη βιβλιογραφία χρησιμοποιείται, όπως ήδη αναφέρθηκε, το σύστημα Van-couver. H χρήση περιλήψεων ως βιβλιογραφικών παραπομπών πρέπει να αποφεύγεται. Eπίσης οι“αδημοσίευτες παρατηρήσεις” και η “προσωπική επικοινωνία”. Eργασίες που έχουν γίνει δεκτές για δη-μοσίευση, χωρίς όμως να έχουν δημοσιευθεί ακόμη, μπορεί να αναφερθούν στη βιβλιογραφία, οπότεμετά το περιοδικό σημειώνεται η φράση “δεκτή για δημοσίευση”.

* Τα φάρμακα θα αναφέρονται με τη βραχεία επίσημη ονομασία και όχι με το όνομα του σκευάσματος.

Παραδείγματα γραφής βιβλιογραφιώνΣε γενικές γραμμές προηγούνται τα ονόματα των συγγραφέων (μετά το επώνυμο και το αρχικό του ονό-ματος “χωρίς τελείες“ ακολουθεί κόμμα και το επώνυμο του επόμενου συγγραφέα), και ακολουθεί ο τίτλοςτης εργασίας, το περιοδικό σε συντομογραφία, (με βάση το Index Medicus) το έτος, ο τόμος του περιο-δικού, άνω και κάτω τελείες και οι σελίδες του άρθρου (πρώτη και τελευταία). Oι συγγραφείς είναι υπεύ-θυνοι για την ακρίβεια των βιβλιογραφιών και την ορθή αναγραφή τους.

Oι βιβλιογραφικές παραπομπές στο κείμενο αριθμούνται με αύξοντα αριθμό (1,2,3 κ.ο.κ.) ανάλογα με τησειρά που εμφανίζονται και γράφονται μέσα σε παρένθεση. Όλες οι βιβλιογραφικές παραπομπές καιμόνον αυτές πρέπει να υπάρχουν με την ίδια σειρά στον κατάλογο της βιβλιογραφίας.

Παραδείγματα για τον κατάλογο βιβλιογραφίας1. Από περιοδικόΑναγράφονται μέχρι και οι τρεις πρώτοι συγγραφείς. Στις περιπτώσεις που είναι περισσότεροι προστί-θενται οι λέξεις et al):

Khovidhunkit W, Shigenaga J, Moser A, et al.: Cholesterol efflux by acute-phase high density lipoprotein.Role of lecithin-cholesterol acyltransferase. J. Lipid. Res. 2001,42:967-975

2. Από κεφάλαιο σε βιβλίο:Fulginiti VA. Immunologic responses to infection. In: Feigin RD, Cherry JD, eds. Textbook of pediatric in-fectious diseases, 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders Co, 1987: 28-40.

3. Από δημοσίευση σε τόμο πρακτικών:DuPont B. Bone marrow transplantation in severe combined immunodeficiency with an unrelated MLC



compatible donor. In: White HJ, Smith R, eds. Proceedings of the third annual meeting of the InternationalSociety for Experimental Hematology. Houston: International Society for Experimental Hematology, 1974:44-6.

4. Από διδακτορική διατριβήCairns RB. Infrared spectroscopic studies of solid oxygen. Berkeley. California: University of California.1965: 156 Thesis.

5. Από περίληψη πρακτικώνBermuder LE, Petrofsky M, Young LS. Azithromycin for prophylaxis of disseminated M.avium complex in-fection in mice (abstract 1617). In: Program and Abstracts of the 32nd Interscience Conference on An-timicrobial Agents and Clemotherapy, 1992 Aug 8-13, (Orlando, FL USA). Washington DC: AmericanSociety for Microbiology; 1992: 388.

Οδηγίες για πίνακες και εικόνεςΠίνακες. ∆ακτυλογραφείται κάθε πίνακας σε χωριστό φύλο με διπλό διάστημα. Aριθμούνται διαδοχικάοι πίνακες με αραβικούς αριθμούς και σημειώνεται ένας βραχύς τίτλος για τον καθένα.

Eικόνες. Tα σχήματα, και οι φωτογραφίες συνυποβάλλονται με την εργασία σε ηλεκτρονική μορφή. Eφόσονχρησιμοποιούνται φωτογραφίες ασθενών, το πρόσωπό τους δεν πρέπει να αναγνωρίζεται. Στην αντίθετηπερίπτωση επιβάλλεται έγγραφη συγκατάθεση του ασθενούς ή των γονέων του για τη δημοσίευση τηςφωτογραφίας. Όλες οι εικόνες αναφέρονται στο κείμενο και αριθμούνται με αραβικούς αριθμούς.

Yπότιτλοι. ∆ακτυλογραφούνται σε διπλό διάστημα, χωριστή σελίδα και αριθμούνται με αραβικούς αριθ-μούς. Oποιοδήποτε σύμβολο χρησιμοποιείται για τις εικόνες, πρέπει να εξηγείται στους υπότιτλους μεακρίβεια.

Τσιµισκή 89,546 22 Θεσσαλονίκη

Τ: 2310256839F: 2310256839

[email protected] www.eabe.org

Documents

Απρίλιος Μάϊος Ιούνιος · 2019. 8. 28. · Καθώς το καλοκαίρι δεν έχει ακόμη τελειώσει για πολλούς από εσάς,