Број 11 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД Страна 821

Alempijević T, et al. Vojnosanit Pregl 2005; 62(11): 821−825.

UDC: 616.37–002–036.1:616–073.432.19O R I G I N A L N I Č L A N A K

Korelacija nalaza ehosonografije abdomena iendoskopske retrogradne

holangiopankreatografije kod bolesnika sahroničnim pankreatitisom

Tamara Alempijević, Nada Kovačević, Srđan Đuranović,Miodrag Krstić, Milenko Uglješić

Klinički centar Srbije, Klinika za gastroenterohepatologiju,Institut za bolesti digestivnog sistema, Beograd

Uvod/Cilj. Hronični pankreatitis predstavlja skup hroničnih inflamacijskih lezija koje do-vode do destrukcije tkiva egzokrinog pankreasa i fibroze, a u kasnijim stadijumima bolesti ido destrukcije endokrinog pankreasa. Iako su dostupni rezultati brojnih istraživanja hroni-čnog pankreatitisa, ovo oboljenje je i dalje zagonetan proces, kako u dijagnostičkom po-gledu, tako i u pogledu lečenja. Istraživanje je sprovedeno sa ciljem da se ispita korelacijanalaza ehosonografije abdomena i endoskopske retrogradne holangiopankreatografije kodbolesnika sa hroničnim pankreatitisom i da se na taj način proceni validnosti ehosonogra-fije u dijagnostici ovog oboljenja. Metode. Prikupljeni su, analizovni i međusobno upoređi-vani podaci o morfološkim karakteristikima hroničnog pankreatitisa dijagnostikovanogehosonografijom i endoskopskom retrogradnom pankreatografijom. Rezultati. Analiziranoje 35 bolesnika starosti 34−73 godina. Kod 60% (21 ispitanik) postoji podatak o hroničnojzloupotrebi alkohola. Utvrđena je statistički značajna povezanost između zloupotrebe alko-hola i postojanja hroničnog pankreatitisa (χ2 = 6,896; p < 0,05). Korelacijom nalaza hro-ničnog pankreatitisa dijagnostikovanog ehosonografski i pomoću endoskopske retrogradneholaniopankreatografije utvrđena je statistički visoko značajna povezanost ovih nalaza (p= 0,799; p < 0,01). Zaključak. Ehosonografija predstavlja pogodnu vizuelnu metodu prvogreda kod bolesnika sa hroničnim pankreatitisom kojom je moguće dobiti podatke o morfo-logiji kanalikularnog sistema i o stanju parenhima pankreasa.

K lj u č n e r e č i : pankreatitis; hronična bolest; holangiopankreatografija,endoskopska, retrogradna; ultrasonografija; dijagnoza;dijagnoza, diferencijalna; lečenje, ishod; statistika.

Uvod

Cawley je 1788. godine opisao mladog čoveka koji jeumro od pothranjenosti i dijabetesa, a čijom je obdukcijomutvrđeno postojanje multiplih kalkulusa u pankreasu. U na-redna dva veka predmet brojnih istraživanja bila je patolo-gija hroničnog pankreatitisa. Međutim, i pored toga hroničnipankreatitis je ostao zagonetan proces sa nedovoljno razjaš-njenom patogenezom, nepredvidljivim kliničkim tokom ipodeljenim mišljenjima u vezi sa terapijskim pristupom (1).

Hronični pankreatitis je definisan kao skup hroničnihinflamacijskih lezija sa destrukcijom tkiva egzokrinog pan-kreasa i fibrozom, a u kasnijim stadijumima bolesti i destru-

kcijom endokrinog pankreasa (2). Klinički se prva manife-stacija hroničnog pankreatitisa često ne može razlikovati odakutnog pankreatitisa. U nedostatku patohistološke verifi-kacije, dijagnoza hroničnog pankreatitisa zasniva se presvega na kliničkoj simptomatologiji, nalazima vizualizacij-skih metoda i rezultatima funkcijskih testova.

Prva ehosonografska slika pankreasa prikazana je 1969.godine. U poslednjih 30 godina znatno su napredovale tehni-čke mogućnosti u ovoj oblasti čime su postavljene osnove zamnogo bolji prikaz ovog teško pristupačnog organa.

Senzitivnost ehosonografije u dijagnostici hroničnogpankreatitisa varira od 48 do 96% (3), a prosečno od 60 do70% zavisno od vrste i stepena izraženosti morfoloških

Страна 822 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД Број 11

promena, počevši od praktično neizmenjenog nalaza u ranojfazi bolesti ili kod blaže forme bolesti, do izraženih prome-na u srednje teškoj ili teškoj formi bolesti (4). Iako postojeizvesna ograničenja, neinvazivnost i mali troškovi primenečine ga odličnom skrining metodom.

Inicijalna promena koja se može otkriti ehosonografskije difuzno povećanje ehogenosti, diskretna dilatacija glav-nog kanala pankreasa (> 3 mm) ili formiranje cisti(< 10 mm). Ove promene mogu biti fokalne ili difuzne. Ve-ličina i kontura pankreasa obično su izmenjeni. U ranoj fazihroničnog pankreatitisa glavni dijagnostički problem pred-stavlja značajna razlika između morfoloških i funkcijskihpromena. U početnom stadijumu bolesti morfološke prome-ne se teže mogu ustanoviti ili njihova identifikacija možepotpuno izostati, dok se u odmaklom stadijumu bolesti mor-fološke promene lakše mogu identifikovati. U odmaklomstadijumu hroničnog pankreatitisa ehosonografskom slikomdominiraju uvećanje ili atrofija organa, sa iregularnomkonturom koju je teško razlikovati od susednih struktura,kao i fibroza parenhima koja pankreas čini manje fleksibil-nim i mobilnim tokom pregleda. Nehomogeni parenhim če-sto sadrži velike (> 10 mm) cistične promene. Taloženjekalcijuma u kanalima pankreasa ili u parenhimu je patog-nomičan znak za hronični pankreatitis bez obzira na etiolo-giju bolesti. Kalcifikacije u kanalikularnom sistemu pankre-asa često ometaju drenažu pankreasnog soka, što dovodi dodilatacije kanala. Fokalne strikture kanala su česte, a njiho-va potpuna opstrukcija uvek treba da pobudi sumnju na pri-sustvo neoplazme pankreasa.

Prednost ehosonografije je odsustvo zračenja, moguć-nost izvođenja pregleda u realnom vremenu, u bolesničkojpostelji, kao i mogućnost izvođenja sonografskih interven-cija. Potreba za visokim nivoom obučenosti, značaj iskustvaosobe koja vrši pregled i različit kvalitet slike, predstavljajunedostatke primene ove metode.

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija(ERCP) predstavlja najsenzitivniji i najspecifičniji metod(preko 90%) u dijagnostici hroničnog pankreatitisa. StogaERCP predstavlja zlatni standard u dijagnostici ovog obo-ljenja (3). Opisi ERCP nalaza kod hroničnog pankreatitisadati su u mnogim radovima. Kao najčešće promene navodese: savijanje i dilatacija bočnih grana kanalikularnog siste-ma, suženja na mestu izviranja bočnih grana iz glavnogpankreasnog kanala, neregularnosti ivice glavnog pankreas-nog kanala, strikture, fokalna ili difuzna dilatacija duktusa,kao i multifokalne strikuture kanala između kojih su kanalidilatirani („lanac jezera“) (5). Pseudociste koje su povezanesa pankreasnim kanalom mogu se tokom ERCP pregleda is-puniti kontrastom.

Pored visoke senzitivnosti i specifičnosti, prednostERCP pregleda u odnosu na ehosonografiju je i u adekvat-nom dokumentovanju nalaza. Snimke dobijene pri ovompregledu većina gastroenterologa i radiologa očitava sa la-koćom (slika 1). Iako se i ehosonografski snimci mogu be-ležiti u vidu fotografija, smatra se da dinamsko snimanjeomogućava adekvatniju dijagnostiku.

Sl. 1 – Hronični pankreatitis: slika endoskopske retrogradneholangiopankreatografije

Glavni nedostatak primene ERCP je mogućnost nas-tanka komplikacija. Kod dijagnostičkog ERCP (bez papi-lotomije) rizik od komplikacija je oko 1,5%, a mortalitetoko 0,2%. Kada se izvodi i papilotomija, učestalost kompli-kacija raste na 5–10%, a mortalitet na 0,5% (6). Rizik odkomplikacija značajno zavisi i od iskustva osobe koja izvo-di pregled. Najčešća komplikacija ERCP pregleda je akutnipankreatitis.

Radi klasifikacije morfoloških promena kod hroničnogpankreatitisa 1983. godine u praksu je uvedena Cambridgeklasifikacija koja predstavlja međunarodno priznati standard(tabela 1) (7).

Cilj našeg istraživanja je upoređivanje nalaza ehosono-grafije abdomena i nalaza ERCP kod bolesnika sa hroničnimpankreatitisom i da se na taj način proceni validnost ehosono-grafije u dijagnostici ovog oboljenja. Takođe, na osnovu nala-za ustanovljenih ehosonografijom i ERCP analizovana je uče-stalost pojedinih morfoloških oblika hroničnog pankreatitisa uskladu sa kriterijumima Cambridge klasifikacije.

Metode

U istraživanje su uključeni bolesnici oboleli od hroni-čnog pankreatitisa ispitivani tokom perioda od 2000. do2003. godine.

Klasifikacija morfološkog nalaza ustanovljenog eho-sonografskim i ERCP izvršena je na osnovu kriterijumimaCambridge klasifikacije. Svi rezultati su detaljno analizova-ni i međusobno upoređivani. U statističkoj analizi korićenisu metodi deskriptivne i analitičke statistike. Od deskriptiv-nih metoda korišćeni su: tabele, mere centralne tendencije,mere varijabiliteta i relativni brojevi. Od analitičkih metodakorišćeni su: testiranje normalne raspodele, χ2 test, Spear-manova korelacija ranga i Fisherov test. Statistička obradadobijenih rezultata obavljena je uz pomoć i softverskog pa-keta SPSS (verzija 10.0).

Број 11 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД Страна 823

Rezultati

Ispitivanjem je obuhvaćeno 35 bolesnika, 20 muškara-ca (58%) i 15 žena (42%), starosti 34–73 (51,12±12,49) go-dina. Relativno veća zastupljenost muškog pola posledica ječešće zloupotrebe alkohola, kao najčešćeg etiološkog činio-ca za nastanak hroničnog pankreatitisa. Naime, 21 ispitanik(60%) dao je podatak o hroničnoj zloupotrebi alkohola. Fis-herovim testom utvrđena je visoko statistički značajna raz-lika u učestalosti zloupotrebe alkohola po polu (ρ = -0,724,p < 0,01). Takođe, nađena je statistički značajna povezanost(χ2 = 6,896; p < 0,05) između zloupotrebe alkohola i posto-janja hroničnog pankreatitisa, bilo da je dijagnoza postav-ljena ehosonografijom ili ERCP.

Kod ispitanika hronični pankreatitis klasifikovan je naosnovu Cambridge kriterijuma (slike 1–5) i dobijena je dis-tribucija koja je prikazana u tabeli 2.

Sl. 2 – Ehosonografska slika hroničnog pankreatitisa:nesiguran oblik (heterogen parenhim)

Sl. 3 – Ehosonografska slika hroničnog pankreatitisa: blagioblik (heterogen parenhim, glandulno povećanje)

Sl. 4 – Ehosonografska slika hroničnog pankreatitisa: umerenioblik (iregularnost glavnog pankreasnog kanala)

Tabela 1Cambridge klasifikacija morfologije pankreasa kod hroničnog pankreatitisa (7)

Promene ERCP Ehosonografija ili CT

Normalannormalan GPKbez abnormalnostiBG

GPK ≥ 2 mmnormalan oblik i veličina žlezde

Nesiguran normalan GPK< 3 abnormalne BG

homogen parenhimsamo jedan od navedenih znakova:− GPK 2–4 mm− glandularno povećanje (< 2 × od normalne veličine)− heterogen parenhim

Blag normalan GPK> 3 abnormalne BG

tri ili više znakova:− GPK 2–4mm− blago glandularno uvećanje− heterogen parenhim

Umeren promene GPK ipromene BG

male ciste < 10 mmiregularnost GPKfokalni akutni pankreatitispovećana ehogenost zida GPKiregularnost glandularne konture

Izrazit

bilo koji od gore navedenih promena uz jedan ili više od sledećih:− cista > 10 mm− intraduktusni defekti u punjenju− kalkulusi− opstrukcija i strikture GPK− izražene iregularnosti GPK− zahvatanje susednih organa

Glavni pankreasni kanal (GKP), bočne grane (BG), fokalne promene (zahvaćeno manje od jedne trećine žlezde)

Страна 824 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД Број 11

Sl. 5 – Ehosonografska slika hroničnog pankreatitisa: izrazitioblik (kalcifikati parenhima, iregularnost glavnog pankreasnog

kanala)

TTabela 2

Ehosonografski i ERCP nalazi kod pankreatitisaprema kriterijumima Cambridge klasifikacije

EHO ERCPHronični pankreatitis Bolesnici

broj (%)Bolesnicibroj (%)

Normalan 3 8 4 12Nesiguran 10 28 8 24Blag 3 8 6 16Umeren 7 20 10 28Izrazit 12 36 7 20Ukupno 35 100 35 100

Korelacijom nalaza hroničnog pankreatitisa dijagnos-tikovanog ehosonografski i pomoću ERCP pregleda utvrđe-na je statististički visoko značajna povezanost ovih nalaza(ρ = 0,799; p < 0,01).

Diskusija

Patogenetski i klinički posmatrano hronični pankreati-tis predstavlja dugotrajnu bolest koju odlikuje progresivnadestrukcija tkiva pankreasa, bilo kontinuirano ili u naletima

(atacima). Za razliku od akutnog pankreatitisa, u hroničnompankreatitisu proces nije samoograničavajući, niti je potpu-no reverzibilan (8).

Podaci iz literature, kao i rezultati našeg istraživanja,ukazuju na to da muškarci češće oboljevaju, što je povezanosa učestalijom zloupotrebom alkohola.

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografijapredstavlja zlatni standard među vizuelnim metodama u di-jagnostici hroničnog pankreatitisa zbog visoke senzitivnosti,dobre standardizacije i adekvatnih mogućnosti za doku-mentovanje nalaza. Međutim, ERCP je povezan sa visokimrizikom za nastanak komplikacija, a kod izvesnog manjegbroja bolesnika može usloviti i promenu načina lečenja.Stoga je ERCP neophodno izvoditi samo ukoliko se plani-raju terapeutske procedure, kao što su npr. papilotomija ilipostavljanje stenta (9, 10).

Konvencionalna ehosonografija abdomena je specifi-čna dijagnostička metoda kod bolesnika sa hroničnimpankreatitisom kada su izraženi tipični morfološki znaci,kao što su parenhimske ili intraduktusne kalcifikacije. Ta-kođe, ehosonografija predstavlja veoma senzitivno dijag-nostičko sredstvo u detekciji ranih lezija kod hroničnogpankreatitisa, kao što je promena ehogenosti parenhima iizmena oblika organa. Komplikacije hroničnog pankreati-tisa, kao što su formiranje pseudociste i dilatacija žučovo-da ili glavnog pankreasnog kanala, lako se idenetifikujuehosonografski (11). Prednosti ehosonografije su moguć-nost ponavljanja pregleda bez rizika od štetnih efekata jo-nizujućeg zračenja, kao i mogućenost eventualnog izvo-đenja intervencije, kao što su biopsija ili drenaža tečnihkolekcija. Ovo se naročito odnosi na bolesnike u jedini-cama intenzivne nege.

Zaključak

Na osnovu rezultata dobijenih sprovedenim istraživa-njem možemo zaključiti da ehosonografija predstavlja po-godnu vizuelnu metodu prvog reda kod bolesnika sa hroni-čnim pankreatitisom. Ehosonografskim pregledom kod bo-lesnika moguće je dobiti podatke o morfologiji kanalikular-nog sistema i o stanju parenhima pankreasa.

L I T E R A T U R A

1. Steer ML, Waxman I, Freedman S. Chronic pancreati-tis. N Engl J Med 1995; 332(22): 1482–90.

2. Sarles H, Adler G, Dani R, Frey C, Gullo L, Harada H,et al. The pancreatitis classification of Marseilles-Rome 1988. Scand J Gastroenterol 1989; 24(6): 641–2.

3. Freeny P, Lawson T. Radiology of the pancreas. 1st ed.New York: Springer Verlag; 1982.

4. Bolondi L, Li Bassi S, Gaiani S, Barbara L. Sonogra-phy of chronic pancreatitis. Radiol Clin North Am1989; 27(4): 815–33.

5. Axon AT. Endoscopic retrograde cholangiopancreato-graphy in chronic pancreatitis. Cambridge classifica-tion. Radiol Clin North Am 1989; 27(1): 39–50.

6. Štimec B. Importance of morphological and clinical in-vestigation of canalicular system of the pancreas inchronic pancreatitis and pancreatic tumours [disserta-tion]. Belgrade: School of Medicine; 1996. (Serbian)

7. Axon AT, Classen M, Cotton PB, Cremer M, FreenyPC, Lees WR. Pancreatography in chronic pancreatitis:international definitions. Gut 1984; 25(10): 1107–12.

Број 11 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД Страна 825

8. Mossner J. Chronic pancreatitis. Internist (Berl) 2000;41(6): 576–87. (German)

9. Bolan PJ, Fink AS. Endoscopic retrograde cholan-giopancreatography in chronic pancreatitis. World JSurg 2003; 27(11): 1183–91.

10. Venu RP, Brown RD, Halline AG. The role of endo-scopic retrograde cholangiopancreatography in acute

and chronic pancreatitis. J Clin Gastroenterol 2002;34(5): 560–8.

11. Glasbrenner B, Kahl S, Malfertheiner P. Modern diag-nostics of chronic pancreatitis. Eur J GastroenterolHepatol 2002; 14(9): 935–41.

Rad je primljen 5. IV 2005.

A b s t r a c tAlempijević T, Kovačević N, Đuranović S, Krstić M, Uglješić M. Vojnosanit Pregl

2005; 62(11): 821–825.

CORRELATION BETWEEN FINDINGS OF ECHOSONOGRAPHY ANDENDOSCOPIC RETROGRADE CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY

EXAMINATION IN CHRONIC PANCREATITIS PATIENTS

Background/Aim. Chronic pancreatitis is defined as an amount of chronic inflam-matory lesions that lead to the destruction of pancreatic tissue and fibrosis devel-opment, whereas the later stages of the illness are characterized by the destructionof the endocrine portion of the organ. Although the results of different studies areabundant, chronic pancreatitis still remains enigmatic, both in its diagnostic andtherapeutic aspect. To test the correlation between the findings of echosonographyand endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) examination inchronic pancreatitis patients. The observed degree of correlation may serve for thevalidation of echosonography as a diagnostic tool in chronic pancreatitis patients.Methods. We collected and analyzed data on morphological features in chronicpancreatitis patients revealed by echosonography as well as endoscopic retrogradecholangiopancreatography. Results. 35 patients 34−73 years of age were includedin this study. In 60% (21 subject) history was subjective for alcohol abuse. signifi-cant correaltion has been foun between alcohol abuse and chronic pancreatitis(χ2 = 6.896; p < 0.05). Correaltion between groups of chronic pancreatitis patientsdiagnosed by echosonography and endoscopic retrograde cholangiopancreatogra-phy was highly significant (p = 0.799; p < 0.01). Conclusion. Echosonography wasproved to be a suitable first choice imaging method for the examination of patientswhen chronic pancreatitis was suspected. Echosonography might provide conclu-sive information on the morphology of pancreatic canalicular system, as well as onthe state of pancreatic parenchyma.

K e y w o r d s : pancreatitis; chronic disease;cholangiopancreatography, endoscopic retrograde;ultrasonography; diagnosis; diagnosis, differential;treatment outcome; statistics.

Correspondence to: Tamara Alempijević, Klinički centar Srbije, Klinika za gastroenterologiju i hepatologiju, Koste Todorovića,11 000 Beograd, Srbija i Crna Gora. Tel: +381 11 36 35 417. E-mail: altam@EU net.yu