† p

D-vitamin kezelés a predialízisben és a dialízis időszakában Zakar Gábor dr. B.Braun Avitum 9. Dialízisközpont, Székesfehérvár

sl | Page 2

†p <0.001 *1,25D mérésével

iPTH (pg/ml)

1,25D (pg/ml)

25D (ng/ml)

n = 61 n = 117 n = 230 n = 396 n = 355 n = 358 n = 204 n = 93

†

79–70 69–60 59–50 49–40 39–30 29–20 <20

eGFR intervallumok (ml/min/1.73 m2)

0

≥80

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1,25

D (p

g/m

l)25

D (n

g/m

l)

†

0

50

100

150

iPTH (pg/m

l)

(n = 1814)

Levin A, Bakris GL, Molitch M, et al. Kidney Int. 2007;71(1):31-38.

Az aktív D3 szint a krónikus VB során csökken

Miért baj ez ?

sl | Page 3

A D-vitamin sokrétű szerepe

• Alapanyaga napfény hatására a bőrben képződik cholecalciferol – készletünk a mérsékelt égövön elégtelen, a krónikus VB progressziója során vérszintje csökken, ez önmagában iPTH emelkedést okoz

• 25-hidroxi-D3 – a májban képződik, előanyag vérszintje a szervezet D-vitamin ellátottságát jelzi (norm. 30-50 nmol/L)

• 1,25-dihidroxi-D3 - az aktív forma a vesében képződik (1-alfa hidroxiláz) vérszintje igen alacsony, csontanyagcsere-hatását KVB-ben az iPTH szinttel jellemezzük. Fokozza a Ca- és P felszívódást, a csontok mineralizációját. A MPM működését visszacsatolva közvetlenül gátolja, a se-Ca szintet emeli• 1,25-dihidroxi-D3 – helyileg számos sejtben is képződik, a DNS VD-receptoraira kötődve a sejt válaszát, különböző DNS szakaszok átírását, fehérjék (hormonok, enzimek, citokinek stb. ) képződését teszi lehetővé. Ősi receptor-rendszer, az ide kötődő anyagokat együttesen VDR aktivátoroknak hívjuk (calcitriol, parikalcitol)

sl | Page 4

Az aktív (1,25-OH) D-vitamin sejtszintű szerepe

Külső jelzésre (receptor kötődés) a sejtmagból csak akkor indulhat el a válasz, ha a helyileg képződött 1,25-OH-D „kinyitja” a DNS könyvtárat, s elkezdődhet a DNS átírás majd a RNS mintázatnak megfelelően a fehérje (pl. enzim) képzés

Heaney RP.: Vitamin D in health and disease. CJASN 3:1535, 2008.

Az extraszekeletális (ún. pleiotrop) hatások alapja

sl | Page 5Holick MF.: J Clin Invest 116 (8) 2062-2072, 2006.

A D-vitamin anyagcsere szabályozási körei(cholecalciferol)

vérszint 1/1000vérszint 1.0

Honnan tudjuk, hogy csökkent az 1,25 OH-D ?

Mérjük a vérszintjét ?

nagyon alacsony, drága, klinikailag nem alkalmazható.

Közvetve a parathormon szint utal ráTankönyv : csökkenő visszacsatoló gátlás = emelkedő iPTH szint

sl | Page 6


iPTH (pg/ml)

1,25D (pg/ml)

25D (ng/ml)

n = 61 n = 117 n = 230 n = 396 n = 355 n = 358 n = 204 n = 93

†

79–70 69–60 59–50 49–40 39–30 29–20 <20


0

≥80

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1,25

D (p

g/m

l)25

D (n

g/m

l)

†

0

50

100

150

iPTH (pg/m

l)

(n = 1814)


Azért a 25-OH D-szintről se feledkezzünk meg!

ez a chole-calciferolból a májban

képződik – ha van elég alapanyag (szubsztrát)

sl | Page 7


iPTH (pg/ml)

1,25D (pg/ml)

25D (ng/ml)

n = 61 n = 117 n = 230 n = 396 n = 355 n = 358 n = 204 n = 93

†

79–70 69–60 59–50 49–40 39–30 29–20 <20


0

≥80

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1,25

D (p

g/m

l)25

D (n

g/m

l)

†

0

50

100

150

iPTH (pg/m

l)

(n = 1814)


A 25-OH D a májban képződik, ha van miből

.. vérszintje gyakran igen

alacsony a KVB-ben


A D-vitamin anyagcsere szabályozási körei(cholecalciferol)


Akkor most adjunk 1,25 D3 vitamint (calcitriol) ?

Hirtelen megnöveljük a

vérszintjét..

..de ezzel gátoljuk a saját

képzést és fokozzuk a lebontást !

Mi a helyes megoldás ?


A D-vitamin anyagcsere szabályozási körei (cholecalciferol)


A máj hidroxiláz és a cholecalciferol szerepe

Ezt kell bevinni gyógyszerként..hogy a 25-hidroxiláz elég

alapanyagot képezzen

A predialízis szakban a 25-OH-D szint növekedése

és a PTH szint csökkenése utal a

hatásra




Hol van a calcitriol szerepe ?

Ha megfelelő cholecalciferol pótlás (akár napi 3-5000 E) és 25-OH vérszint

mellett..

A PTH szint a normál fölé

növekvő tendenciát mutat ( 70-90-100..)

a predialízis szakban

Dialízis szakban a döntési sor ugyanez, csak az iPTH

céltartomány magasabb (500)




Miért „kap mattot” a calcitriol kezelés ?

Hiperkalcémia, hiperfoszfatémia + urémiás állapot = kalcifikáció

Mert az iPTH csökkentése

mellett a bélben a Ca- és P

felszívódást is fokozza !

sl | Page 12

A se-P önálló kockázati tényező• A se-P tartósan 2.1 mmol/L körüli értéke a relatív halálozási

kockázatot 50%-kal növeli, függetlenül a se-Ca értéktől 40 538 USA dializált beteg multivariancia analízise, Block G. és mts. JASN 2004

• 2.0 mmol/L-es se-P az emberi aorta-falban kalcifikációt (bioapatit + matrix szaporulat) idéz elő, az 1.4-es szint nem! Ketteler és mts. kísérletes vizsgálatai

dializált betegek

átlag népesség

Burnett JC.: ASN Renal Week 2007, HDCN website

sl | Page 13Zangeneh F.: AACE - Endocrinology Express Report, CME 2007.

A megoldás a szelektív (csak MPM) VDR hatásmód

Szelektív D-vitamin receptor (VDR) aktivátorok : a bél VD receptorait alig érintik, nem okoznak hiperfoszfatémiát és hiperkalcémiát

(Rocaltrol)

(Zemplar)

sl | Page 14

Záró gondolatok a D-vitamin kezelésről

• az aktív D3 szint már a predialízis szakban jelentősen csökken

• mellette a szubsztrát (25-OH-D) képzés is elégtelenné válik

• a helyzet a dialízis idején tovább romolhat

• az 1,25 D3 (calcitriol) gyógyszeres pótlása önmagában nem jó

• a cholecalciferol önmagában is emeli a saját 1,25 szintet

• emelkedő (kóros) iPTH szintek esetén calcitriollal kombináljuk

• ez a megfontolás a dialízis szakra is érvényes

• a calcitriol okozta hiper-P szelektív VDRA kezelést indokol

• a parikalcitol a HD-ben (Zemplar) és ma már a PD-ben is adható

• a szakmailag ésszerű alkalmazás jelenlegi finanszírozási korlátait a MANET igyekszik lebontani

sl | Page 15

Köszönöm a figyelmet !

Documents

† p