周围动脉疾病（ PAD ）

定义、PAD 是动脉粥样硬化的一种类型 , 脂肪沿动脉管壁沉积 , 导致管腔的狭窄和阻塞性病变，主要损伤下肢和足部的动脉。流行病学有症状的 PAD 患者占 55-74 岁年龄段人群的 4.5% ，大约 20% 的老年人患有症状的或无症状的PAD 。

—— 德国血管学协会和血管医学协会

周围动脉疾病（ PAD ）

危险因素糖尿病高血压高脂血症

Level I Level II Level III Level IV

血流减少 功能降低 溃疡和坏死

无症状麻木冷感

雷诺氏综合征间歇性

跛行 静息痛 溃疡坏死

PAD

颈动脉

主动脉

肠系膜上动脉 & 腹动脉肾动脉

髂总动脉

缺血：血供减少引起疼痛和功能障碍

动脉狭窄

血小板

50% 的直径狭窄75% 的面积狭窄

60% 的直径狭窄84% 的面积狭窄

主要动脉狭窄 狭窄进展 闭塞

疼痛或静息疼 间歇性跛行

肢冷皮肤颜色改变

下肢 PAD 的主要临床表现

间歇性跛行 (IC) 行走痛疼，休息后消失

最大行走速度

最大行走距离

血氧峰值

• 正常 = 3 - 4 mph( 英里 / 小时 )• PAD = 1 - 2 mph

• 正常 = 无限制• PAD, 31% 家中行走困难 • PAD, 66% 难以行走半个街区

• PAD, 减少 50%

Otsuka data set. WR Hiatt et al. J Appl Physiol. 1992;73:346-353

PAD 与间歇性跛行

PAD 的分级

PAD 的分类 :Fontaine’s 分期和 Rutherford’s 分类

Fontaine Rutherford

分期 症状 分级 分类 临床特点I 无症状 0 0 无症状

IIa 轻度跛行 I 1 轻度跛行

IIb 中重度跛行I 2 中度跛行I 3 重度跛行

III 缺血性静息痛II 4 缺血性静息痛III 5 小块组织缺损

IV 溃疡或坏疽 III 6 大块组织缺损

J Vasc Surg. 2000;31(1 part 2):S38-S39Am J Cardiol. 2001;87(12A):3D-13D

PAD 的类型

血栓闭塞性脉管炎（ Thromboangiitis Obliterans ， TAO ）

动脉硬化闭塞症（ Arteriosclerosis Obliterans ， ASO ）

Takayasu’s 动脉炎（高安氏动脉炎）雷诺氏病（ Raynaud’s Disease)

其它

项目 TAO ASO

吸烟史 几乎全有 不一定始发年龄 平均 35 岁 平均 60-65 岁

下肢病变位置 股髂动脉以上少 股髂动脉以上多病变进程 急性恶化者少 占 20%-25%

高血压 很少 30%-60%

高脂血症 罕见 36%-40%

糖尿病 罕见 10-20%

冠心病 罕见 30%-40%

脑血栓病 罕见 较多见影像检查 动脉闭塞外多属正常 动脉闭塞外有迂曲、扩张、狭窄和钙化动脉病理 免疫病理学炎症变化 AS 变化生命预后 良 不良

TAO 与 ASO 的主要鉴别

下肢 PAD 的诊断

病史和临床表现静息 ABI— 流行病学调查和临床工作常用的客观标准

运动试验血管造影—诊断下肢 PAD 的金标准

计算机断层扫描血管成像（ CTA ）

磁共振血管显像

左肱动脉收缩压

DPPT右踝动脉收缩压 DP

PT 左踝动脉收缩压

ABI 测量值说明

0.91-1.30 正常0.41-0.90 轻至中等程度 PAD

0.00-0.40 严重程度 PAD

左 ABI =

左踝动脉收缩压

左肱动脉收缩压右 ABI =

右踝动脉收缩压

右肱动脉收缩压

DP: 足背动脉 , PT: 胫后动脉 Hiatt, WR. N Engl J Med, 2001;344(21):1608-21

右肱动脉收缩压

踝臂指数（ ABI ）

下肢 PAD 评估年龄 50-69 岁并吸烟或糖尿病患者

年龄大于 70 岁劳累后腿痛 下肢血管检查异常冠状动脉、颈动脉或肾动脉疾病

ABI 检测

0.91 ~ 1.30 0.90> 1.30

脉波容积测定趾端压力测定多普勒超声图像检查

踏车试验后检测 ABI

结果正常 :无 PAD 结果异常 运动后 ABI 正常 :

无 PAD 运动后 ABI 降低

查找腿部症状的其他原因

PAD

Hiatt WR. N Engl J Med, 2001;344(21):1608-21

下肢 PAD 的病程

生活质量降低日常活动受限娱乐活动受限PAD 进展可能导致截肢

预期寿命降低 PAD 降低预期受命 10 左右

死亡率增加 与年龄性别相匹配的、具有相同危险因子但没有 PAD 的患者相比，大血管 PAD 患者全因性死亡增加 3倍，心血管性死亡增加 6倍。

IC/PAD 的病程• 75% 症状稳定或缓解• 15-20%需行血运重建

( 血管成形术 或外科旁路手术 )

• 2~4% 截肢• 常由于合并冠状动脉或脑血管疾病

死亡，而不是 PAD

Am J Cardiol. 2001;87 (suppl):3D-13D

Follow-up (years)0 5 10 150

20

40

60

80

100

IC

Control

Su

rviv

al

(%)

日本脈管学会編：「下肢閉塞性動脈硬化症の診断・治療指針」、協和企画： p20,2000

下肢 PAD 的治疗

改善功能 保存肢体 预防动脉粥样硬化进展

降低心脑血管疾病的发病率

降低心脑血管事件的发病危险改善肢体症状

降低 MI 和中风等临床事件

降低血管重建术和截肢的风

险

缓解症状改善 QOL改善运动能力

下肢 PAD 的治疗心血管危险矫正治疗对跛行症状的效果

治疗 跛行症状调节血脂 + 改善戒烟 +/- 改善ACE抑制剂 无改善阿司匹林、氯吡格雷 无改善降糖治疗 无改善降压治疗 恶化

ACE: Angiotensin Converting EnzymeHiatt WR. Curr Drug Targets Cardiovasc Haematol Disord. 2004 Sep;4(3):227-31

降低心血管危险因素的治疗通常不会改善跛行症状

辅助治疗 血管内治疗 外科治疗

‥‥‥ 锻炼，药物治疗‥‥‥ 导管或支架血管内治疗 ‥‥‥旁路手术

Fontaine 分 期

Level Ⅰ Level Ⅱ Level Ⅲ Level Ⅳ

锻炼药物治疗

处理高危因素血管内治疗

药物治疗

外科治疗血管内治疗

药物治疗

監修／星野俊一　ほか：日常みられる下肢閉塞性動脈硬化症の診療ガイドブック , p23, キタメディア , 2002

下肢 PAD 的治疗

糖尿病合并 PAD

国家 人口 糖尿病人 发病率(%)

糖尿病患者有PAD 人数

糖尿病人中 PAD 发病率

香港 6,800,000 544,000 8% 171,360 31.5%

菲律宾 86,000,000 8,400,000 10% 1,738,800 20.7%

中国 1,263,500,000 40,000,000 3% 7,600,000 19%

台湾 23,000,000 986,030 4% 172,555 17.5%

泰国 61,000,000 240,000 0.4% 38,160 15.9%

印尼 215,000,000 4,230,000 2% 549,900 13%

韩国 48,000,000 5,000,000 10% 550,000 11%

巴基斯坦 152,000,000 5,200,000 3% -

糖尿病足

糖尿病足是糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病理状态，是下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果，皮肤到骨与关节的各层组织均可受累，最常见的足溃疡，严重者需要截肢。

西方国家， 5%-10% 的糖尿病患者有不同程度的足溃疡，截肢率为 1% 。

国内糖尿病足占住院糖尿病患者的 12.4% ，截肢率为 7.3% 。

糖尿病足溃疡、坏疽

糖尿病足的分类

☆ 神经性溃疡

☆ 缺血性溃疡

☆ 混合性溃疡