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Patología Metodología de estudio
PLEXO BRAQUIALPLEXO BRAQUIALEstudio por RM
• Patología NO Traumática • Patología Traumática
PROTOCOLOPROTOCOLO
RUTINA:– Sagital T1 Dcha e Izda.– Coronal T1, T2, STIR– Axial T2
AÑADIR ante sospecha de patología:– Tumoral– inflamatoria (abceso) – Sind. Opérculo torácico
– PostRT/PostIQ??– Traumatismo??
. T1 (FAT-SAT) con CONTRASTE (Cte)
. SAGITAL T1 brazos arriba Dcha e Izda
. AngioRM EESS
. T1: valoración anatómica.
. T2, STIR: detección de patología
. Sagital: ubicar la lesión en compartimento . Coronal: visión general . Axial: canal espinal, adenopatías, plexo
. Cte NO útil
RECUERDO ANATÓMICORECUERDO ANATÓMICO Puntos de referencia
A. Músculo Escaleno Anterior (EA) y Medio (EM):- Medial: raices (compartimento Interescaleno (IE))
- Lateral: troncos (compartimento Costoclavicular (CC))
B. 1º costilla:- Divisiones (compartimento CC)
C. Coracoides: - Cordones (comptartimento Retropectoral (RP))
RECUERDO ANATÓMICORECUERDO ANATÓMICO Puntos de referencia
A. Músculos EA y EM:
- Medial: raíces
- Lateral: troncos
B. 1º Costilla:
- Divisiones
C. Coracoides:
- Cordones
C5
C6
C7
C8
T1
CORDONESLateral
PosteriorMedial
NERVIOSMusculocutáneoAxilarRadial
EM EA
NERVIOSMedianoCubital
TRONCOSSuperiorMedioInferior
Musc. Serrato anterior
RECUERDO ANATÓMICORECUERDO ANATÓMICO Puntos de referencia
A. Músculos EA y EM:
- Medial: raíces
- Lateral: troncos
B. 1º Costilla:
- Divisiones
C. Coracoides:
- Cordones
STIR coronal
ANÁLISISANÁLISIS
Engrosamiento difuso o focal Marcada hiperintensidad en T2 o STIR Pérdida de planos grasos en torno a PB Realce en T1 FAT-SAT con cte
• Hiperintensidad en STIR SIN otros signos sospechosos
Análisis prudente: artefacto ángulo mágico
SIGNOS SOSPECHOSOS
INDICACIONESINDICACIONES
Lesión NO traumática Clínica al elevar brazos: Compresión opérculo torácico
Neoplasis conocida; metástasis & infiltración por vecindad
Post-tratamiento;
Ej. Radioterapia (RT) / Cirugía en Ca. mama: recidiva & fibrosis
Clínica sin antecedentes de interés…
Lesión por Traumatismo (accidente moto, parto traumático)
METODOLOGÍA DE ESTUDIOMETODOLOGÍA DE ESTUDIOLESIÓN NO TRAUMÁTICA
Excluir compresión opérculo torácico (clínica)
Identificar lesiones con efecto masa : Tumores neurogénicos ( neurifibroma, schwannoma / sarcoma)
Tumores NO neurogénicos (metástasis o infiltración por vecindad)
Analizar contorno y señal del plexo en el contexto clínico: Lesión post-RT, post-IQ, post-Infecciosa / vacunación
Excluir discopatía cervical: sobre todo C5-6 y C6-7
Diagnóstico por exclusión: Neuritis idiopática (autolimitado)
SÍNDROME COMPRESIÓN SÍNDROME COMPRESIÓN OPÉRCULO TORÁCICO OPÉRCULO TORÁCICO
DEFINICIÓN: • Compresión de estructuras vasculo-nerviosas que pasan
por la unión cervico-toraco-braquial al elevar los brazos.
CLÍNICA:• Arterial: frialdad, palidez, dolor.• Nerviosa: parestesias y dolor desde oído a hombro
(C5,6,7) o en brazo (C8, T1)• Venosa: pesadez, edema, cianosis
SINDROME COMPRESIÓN SINDROME COMPRESIÓN OPÉRCULO TORÁCICO OPÉRCULO TORÁCICO
ETIOLOGÍA:• Óseas
• Costilla cervical, Apófisis transversa elongada• 1º costilla o clavícula: exostosis, callo, tumores
• Partes blandas• Congénita: músc. escaleno anterior (hipertrofia, inserción
anterior), músc. supernumerario (escaleno menor)
• Adquirida: fibrosis (post-IQ, post-Trauma, post-RT)
• Morfotipo predisponente: delgadez, postural..
Rx Tórax y cervical: rutina– Causas óseas
Resonancia Magnética:– VENTAJAS:
No ionizante, contraste no yodado Excelente contraste de partes blandas: Plexo, banda fibrosa
– SECUENCIAS BÁSICAS: (protocolo rutina) Sagital T1: comparación brazos Arriba & Abajo Angiografía RM: complemento de secuencia Sagital T1.
Detectar dilataciones aneurismáticas post-estenosis
– DESVENTAJA: Poca sensibilidad para estructuras óseas
DIAGNÓSTICO POR IMAGENDIAGNÓSTICO POR IMAGENSind. Compresión opérculo torácico
METODOLOGÍA DE ESTUDIOMETODOLOGÍA DE ESTUDIOSind. Compresión opérculo torácico
1. ÁNALISIS COMPARATIVO – SECUENCIA SAGITAL T1 brazos arriba & abajo
– Comparar los 3 compartimentos en ambos lados
2. BUSCAR CAUSAS DE COMPRESIÓN– Óseas
– Partes blandas
METODOLOGÍA DE ESTUDIOMETODOLOGÍA DE ESTUDIOSind. Compresión opérculo torácico
1. ÁNALISIS COMPARATIVO: criterios Sagital T1 brazos arriba & abajo en los 3 comptimentos
– ARTERIAL: cualquier disminución de calibre en brazos arriba es patológico!!. Afectación del CC>IE
– VENOSA: disminución de calibre NO es significativa. Buscar signos indirectos!! (circulación colateral, trombosis venosa)
– NERVIOSA: desaparición de la grasa perineural y/o contacto con estructuras óseas es patológico!!. Afectación del CC=IE
METODOLOGÍA DE ESTUDIOMETODOLOGÍA DE ESTUDIOSind. Compresión opérculo torácico
2. BUSCAR CAUSAS DE COMPRESIÓN: en los 3 compartimentos (IE, CC, RP):
– Hipertrofias musculares: músc. escaleno, subclavio, pectoral m.
– Músculos anormales: escaleno menor (supernumerario) , inserción anómala del escaleno
– Bandas fibrosas, Fibrosis– Costilla cervical, Ap transversa elongada: compartimento IE!!.
arteria subclavia desplazada superiormente
– Patología 1º costilla, clavicula: callo, tumor, exostosis
– Morfotipo predisponente: delgadez, postural
METODOLOGÍA DE ESTUDIOMETODOLOGÍA DE ESTUDIOSind. Compresión opérculo torácico
1. ÁNALISIS COMPARATIVO – SECUENCIA SAGITAL T1 brazos arriba & abajo
– Comparar los 3 compartimentos en ambos lados
INTERESCALENO (IE)COSTOCLAVICULAR (CC)RETROPECTORAL (RP)
COMPARTIMENTO INTERESCALENO (IE)
LÍMITES:LÍMITES:- Ant:Ant: Escaleno Anterior (EA)- PostPost: Escaleno Medio (EM)- Inf:Inf: 1º costilla (1ºC)
CONTENIDO:CONTENIDO:- Inf:Inf: arteria subclavia (AS)- PostPost: raices PB: C6, C7, C8 ,T1Atención: Atención: vena subclavia (VS) NO está dentro de compt. IE. Ésta delante del músculo EA
T1 C8
C7
AS
VS
EA
EM
C6
COMPARTIMENTO COSTOCLAVICULAR (CC)
LÍMITES:LÍMITES:- Ant:Ant: M. Subclavio (SM)- PostPost: 1º costilla (1ºC)- Sup: Sup: clavícula (C)
CONTENIDO:CONTENIDO:- Ant:Ant: vena subclavia (VS) - Medio: Medio: arteria subclavia (AS)- PostPost: cordones PB: LC, MC, PC
CMCP
AS VS
C MS
1ºC
CL
COMPARTIMENTO RETROPECTORAL (RP)
LÍMITES:LÍMITES:- Ant:Ant: M. Pectoral menor (Pme)- Post-SupPost-Sup: M. Subescapular (SP)- Post-Inf: Post-Inf: M. Serrato anteroir (Sea)
CONTENIDO: como CCCONTENIDO: como CC- Ant:Ant: vena axilar (VA) - Medio: Medio: arteria axilar (AA)- PostPost: cordones PB: LC, MC, PC
CMCP
AS
VS
SPC
CL
Pme
Sea
Mujer de 26 años con dolor en brazo derecho
Brazos Arriba
Brazos Abajo
Sagital T1 Dcho Espacio IECoronal T2
Angio-RM
- Costilla cervical derecha (flechas)- Angio-RM: estenosis de arteria subclavia dcha inferior al 50% en maniobra de brazos elevados
Mujer de 30 años. Déficit neurológico de plexo cervical derecho
Sagital T1 derecha: Costilla cervical parcial que se asocia con banda fibrosa en contacto con tronco inferior del plexo braquial (C8, T1)
Compresión arterialMorfotipo predisponente?
Mujer de 24 años con molestias en ESI
Lado izdo, brazos arriba: compartimento CC
PROBLEMAS QUE PUEDEN SURGIR:Signos patológicos SIN ver causa….
- RM es insensible: correlacionar con Rx simple - No apreciamos causa RM o Rx: morfotipo predisponente..
LESIÓN NO TRAUMÁTICA: MASASLESIÓN NO TRAUMÁTICA: MASAS
1º. DETERMINAR LA RELACIÓN MASA & PLEXO INTRÍNSECO: Tumor neurogénico
Benigno: neurofibroma, schwannoma Maligno: neurifibrosarcoma
EXTRÍNSECO: Tumor NO neurogénico Metástasis Extensión directa de Tumor NO neurogénico
Maligno: Pancoast, Sarcomas Benegno; Fibromatosis, tumor desmoide, lipoma
2º. LOCALIZAR LA LESIÓN EN EL PLEXO: Mejora la cirugia
LESIÓN NO TRAUMÁTICALESIÓN NO TRAUMÁTICAMasas
INTRÍNSECO: Tumor neurogénico Benigno: Neurofibromas
1/3 NF1 (múltiples y difusos) 2/3 esporádicos (Schwanomas)
Maligno: Sarcoma Neurogénico Irregularidad del contorno Heterogeneidad Gran tamaño Crecimiento en el tiempo
Posible Malignidad
- ISOintensos T1 - HIPERintensos T2/STIR (posible signo diana: NF) - Cte: Realce intenso
LESIÓN NO TRAUMÁTICALESIÓN NO TRAUMÁTICAMasas: Tumor 1º neurogénico
SCHWANNOMA
Coronal T1 cte Coronal T1
Coronal, Axial STIR Coronal T2
Tumoración de contorno lobulado hiperintensa en T2 y STIR, que se origina a la altura de los cordones del PB extendiéndose inferiormente a lo largo de la región axilar
LESIÓN NO TRAUMÁTICALESIÓN NO TRAUMÁTICAMasas: Tumor 1º neurogénico
- HIPERintensos T2/STIR - ISOintensos T1- Cte: Realce intenso
SCHWANNOMA
Sagital T2
Axial T1
Axial T1 Cte
LESIÓN NO TRAUMÁTICALESIÓN NO TRAUMÁTICAMasas
EXTRÍNSECO: Tumor No neurogénico Metástasis:
Linfática: + frec (Ca Mama o pulmón, linfoma) Óseas o en partes blandas: melanoma, GI, GU Hematógenas : muy rara
Extensión directa Maligno: Pancoast, sarcoma Benigno: tumor desmoide, lipoma
LESIÓN NO TRAUMÁTICALESIÓN NO TRAUMÁTICAMasas: Extensión directa
Descartar invasión de: Plexo Braquial (C8,T1) Vasos subclavios Costillas sup. Cuerpos vertebrales.
TUMOR PANCOAST
STIR
- Infiltación de la raiz T1(flecha amarilla)
- Invasión de 2º costilla (hiperintensidad)
1º C
2º C
3º C
AS
VS
Recurrencia: (tras 1º año desde RadioT) Engrosamiento difuso NO uniforme / Focal excéntrico Hiperintenso en T2
Radioterapia: (antes del 1º año, >60Gy) Engrosamiento difuso, uniforme Cambios difusos en partes blandas HIPOintensidad T1 y T2: Fibrosis post-Radioterapia
LESIÓN NO TRAUMÁTICA: LESIÓN NO TRAUMÁTICA: POST-TRATAMIENTOPOST-TRATAMIENTO
Cancer (mama) +
Plexopatía Radioterapia DD: recurrencia tumoral o lesión 2ª Radioterapia
IE
Izquierda
RP
CC
Mujer de 52 años con dolor en ESD.Antecedente: Mastectomia y Radioterapia por Carcinoma mama
Sagital T1 izquierda Sagital T1 derecha
Engrosamiento y desflecamiento difuso de las fibras del PB dcho. Ausencia de masa que cause compresión extrínseca
FIBROSIS POST-RADIOTERAPIA
LESIÓN NO TRAUMÁTICALESIÓN NO TRAUMÁTICANEURITIS IDIOPÁTICANEURITIS IDIOPÁTICA
Antecedente clínico NO sugiere causa Dolor de inicio brusco
(cuello, hombro, escápula o brazo) RM: muestra el Plexo
– Engrosamiento difuso – Contorno bien definido – Hiperintensidad difusa T2– Realza tras cte
Resolución parcial o completa
(3 meses a 3 años)
Cor T1
Cor STIR
LESIÓN TRAUMÁTICALESIÓN TRAUMÁTICAMETODOLOGÍA DE ESTUDIOMETODOLOGÍA DE ESTUDIO
El análisis se suele realizar al de 4-6 semanas 1º. LESIÓN PREGANGLIONAR (eje espinal central, raices en foramen)
Médula espinal cervical Raíces nerviosas Musculatura paraespinal posterior
2º. LESIÓN POSTGANGLIONAR (distal a foramen neural)
Plexo Braquial Tejidos adyacentes
DIFERENCIACIÓN pre y post ganglionar útil para tratamiento Lesión pre-ganglionar: NO reparables (transplante donante) Lesión post-ganglionar: reparables (discontinuidad: autoinjertos,
no discontinuidad: tratamiento conservador)
LESIÓN TRAUMÁTICA: Pre-ganglionar
1º. LESIÓN PRE-GANGLIONAR (eje espinal central, raices en foramen) :
Médula espinal cervical:
Contusión medular: SAGITAL, AXIAL T2
Raíces nerviosas:
Avulsión de raíces: SAGITAL T1 / T2, AXIAL T2
Pseudomeningocele: AXIAL y CORONAL T2
Puede haber pseudomeningocele sin avulsión y viceversa!!
Musculatura paraespinal posterior:
Denervación: CORONAL T2
• Contusión medular : Sag, Ax T2/STIR • Área hiperintensa
• Fase aguda: edema• Fase crónica: mielomalacia
• Área hipointensa: hemorragia
• Avulsión de raíces:• Sag T1: pérdida señal grasa en foramen• Axial, Sag T2: aumento señal perineural
• Pseudomeningocele:• Axial y Cor T2: colección extradural LCR
con extensión fuera del canal espinal.
• Denervación Musculatura:• Cor T2; hiperintensidad y atrofia
Edema Hemorragia
Avulsión
LESIÓN TRAUMÁTICA: Pre-ganglionar
Axial T2 Fat-Sat
Pseudomening.
2º. LESIÓN POST-GANGLIONAR Plexo Braquial
Discontinuidad Neuroma postraumatico: T1,T2 / STIR
Supraclavícular (raices y trocos): cirugía supraclavicular Retroclavicular / Infraclavicular: cirugía infraclavicular
Plexitis: STIR
Tejidos adyacentes Edema: STIR
LESIÓN TRAUMÁTICA: Post-ganglionar
LESIÓN TRAUMÁTICA: Post-ganglionar
Fractura en tercio medio de la clavícula izda, asociado a engrosamiento e hiperintensidad (STIR) en troncos, divisiones y cordones del PB, sin apreciar clara interrupción fibrilar.
PLEXITIS