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Patología Metodología de estudio PLEXO BRAQUIAL PLEXO BRAQUIAL Estudio por RM Patología NO Traumática Patología Traumática

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Page 1: Patología  Metodología de estudio PLEXO BRAQUIAL PLEXO BRAQUIAL Estudio por RM Patología NO Traumática Patología Traumática

Patología Metodología de estudio

PLEXO BRAQUIALPLEXO BRAQUIALEstudio por RM

• Patología NO Traumática • Patología Traumática

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PROTOCOLOPROTOCOLO

RUTINA:– Sagital T1 Dcha e Izda.– Coronal T1, T2, STIR– Axial T2

AÑADIR ante sospecha de patología:– Tumoral– inflamatoria (abceso) – Sind. Opérculo torácico

– PostRT/PostIQ??– Traumatismo??

. T1 (FAT-SAT) con CONTRASTE (Cte)

. SAGITAL T1 brazos arriba Dcha e Izda

. AngioRM EESS

. T1: valoración anatómica.

. T2, STIR: detección de patología

. Sagital: ubicar la lesión en compartimento . Coronal: visión general . Axial: canal espinal, adenopatías, plexo

. Cte NO útil

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RECUERDO ANATÓMICORECUERDO ANATÓMICO Puntos de referencia

A. Músculo Escaleno Anterior (EA) y Medio (EM):- Medial: raices (compartimento Interescaleno (IE))

- Lateral: troncos (compartimento Costoclavicular (CC))

B. 1º costilla:- Divisiones (compartimento CC)

C. Coracoides: - Cordones (comptartimento Retropectoral (RP))

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RECUERDO ANATÓMICORECUERDO ANATÓMICO Puntos de referencia

A. Músculos EA y EM:

- Medial: raíces

- Lateral: troncos

B. 1º Costilla:

- Divisiones

C. Coracoides:

- Cordones

C5

C6

C7

C8

T1

CORDONESLateral

PosteriorMedial

NERVIOSMusculocutáneoAxilarRadial

EM EA

NERVIOSMedianoCubital

TRONCOSSuperiorMedioInferior

Musc. Serrato anterior

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RECUERDO ANATÓMICORECUERDO ANATÓMICO Puntos de referencia

A. Músculos EA y EM:

- Medial: raíces

- Lateral: troncos

B. 1º Costilla:

- Divisiones

C. Coracoides:

- Cordones

STIR coronal

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ANÁLISISANÁLISIS

Engrosamiento difuso o focal Marcada hiperintensidad en T2 o STIR Pérdida de planos grasos en torno a PB Realce en T1 FAT-SAT con cte

• Hiperintensidad en STIR SIN otros signos sospechosos

Análisis prudente: artefacto ángulo mágico

SIGNOS SOSPECHOSOS

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INDICACIONESINDICACIONES

Lesión NO traumática Clínica al elevar brazos: Compresión opérculo torácico

Neoplasis conocida; metástasis & infiltración por vecindad

Post-tratamiento;

Ej. Radioterapia (RT) / Cirugía en Ca. mama: recidiva & fibrosis

Clínica sin antecedentes de interés…

Lesión por Traumatismo (accidente moto, parto traumático)

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METODOLOGÍA DE ESTUDIOMETODOLOGÍA DE ESTUDIOLESIÓN NO TRAUMÁTICA

Excluir compresión opérculo torácico (clínica)

Identificar lesiones con efecto masa : Tumores neurogénicos ( neurifibroma, schwannoma / sarcoma)

Tumores NO neurogénicos (metástasis o infiltración por vecindad)

Analizar contorno y señal del plexo en el contexto clínico: Lesión post-RT, post-IQ, post-Infecciosa / vacunación

Excluir discopatía cervical: sobre todo C5-6 y C6-7

Diagnóstico por exclusión: Neuritis idiopática (autolimitado)

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SÍNDROME COMPRESIÓN SÍNDROME COMPRESIÓN OPÉRCULO TORÁCICO OPÉRCULO TORÁCICO

DEFINICIÓN: • Compresión de estructuras vasculo-nerviosas que pasan

por la unión cervico-toraco-braquial al elevar los brazos.

CLÍNICA:• Arterial: frialdad, palidez, dolor.• Nerviosa: parestesias y dolor desde oído a hombro

(C5,6,7) o en brazo (C8, T1)• Venosa: pesadez, edema, cianosis

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SINDROME COMPRESIÓN SINDROME COMPRESIÓN OPÉRCULO TORÁCICO OPÉRCULO TORÁCICO

ETIOLOGÍA:• Óseas

• Costilla cervical, Apófisis transversa elongada• 1º costilla o clavícula: exostosis, callo, tumores

• Partes blandas• Congénita: músc. escaleno anterior (hipertrofia, inserción

anterior), músc. supernumerario (escaleno menor)

• Adquirida: fibrosis (post-IQ, post-Trauma, post-RT)

• Morfotipo predisponente: delgadez, postural..

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Rx Tórax y cervical: rutina– Causas óseas

Resonancia Magnética:– VENTAJAS:

No ionizante, contraste no yodado Excelente contraste de partes blandas: Plexo, banda fibrosa

– SECUENCIAS BÁSICAS: (protocolo rutina) Sagital T1: comparación brazos Arriba & Abajo Angiografía RM: complemento de secuencia Sagital T1.

Detectar dilataciones aneurismáticas post-estenosis

– DESVENTAJA: Poca sensibilidad para estructuras óseas

DIAGNÓSTICO POR IMAGENDIAGNÓSTICO POR IMAGENSind. Compresión opérculo torácico

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METODOLOGÍA DE ESTUDIOMETODOLOGÍA DE ESTUDIOSind. Compresión opérculo torácico

1. ÁNALISIS COMPARATIVO – SECUENCIA SAGITAL T1 brazos arriba & abajo

– Comparar los 3 compartimentos en ambos lados

2. BUSCAR CAUSAS DE COMPRESIÓN– Óseas

– Partes blandas

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METODOLOGÍA DE ESTUDIOMETODOLOGÍA DE ESTUDIOSind. Compresión opérculo torácico

1. ÁNALISIS COMPARATIVO: criterios Sagital T1 brazos arriba & abajo en los 3 comptimentos

– ARTERIAL: cualquier disminución de calibre en brazos arriba es patológico!!. Afectación del CC>IE

– VENOSA: disminución de calibre NO es significativa. Buscar signos indirectos!! (circulación colateral, trombosis venosa)

– NERVIOSA: desaparición de la grasa perineural y/o contacto con estructuras óseas es patológico!!. Afectación del CC=IE

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METODOLOGÍA DE ESTUDIOMETODOLOGÍA DE ESTUDIOSind. Compresión opérculo torácico

2. BUSCAR CAUSAS DE COMPRESIÓN: en los 3 compartimentos (IE, CC, RP):

– Hipertrofias musculares: músc. escaleno, subclavio, pectoral m.

– Músculos anormales: escaleno menor (supernumerario) , inserción anómala del escaleno

– Bandas fibrosas, Fibrosis– Costilla cervical, Ap transversa elongada: compartimento IE!!.

arteria subclavia desplazada superiormente

– Patología 1º costilla, clavicula: callo, tumor, exostosis

– Morfotipo predisponente: delgadez, postural

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METODOLOGÍA DE ESTUDIOMETODOLOGÍA DE ESTUDIOSind. Compresión opérculo torácico

1. ÁNALISIS COMPARATIVO – SECUENCIA SAGITAL T1 brazos arriba & abajo

– Comparar los 3 compartimentos en ambos lados

INTERESCALENO (IE)COSTOCLAVICULAR (CC)RETROPECTORAL (RP)

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COMPARTIMENTO INTERESCALENO (IE)

LÍMITES:LÍMITES:- Ant:Ant: Escaleno Anterior (EA)- PostPost: Escaleno Medio (EM)- Inf:Inf: 1º costilla (1ºC)

CONTENIDO:CONTENIDO:- Inf:Inf: arteria subclavia (AS)- PostPost: raices PB: C6, C7, C8 ,T1Atención: Atención: vena subclavia (VS) NO está dentro de compt. IE. Ésta delante del músculo EA

T1 C8

C7

AS

VS

EA

EM

C6

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COMPARTIMENTO COSTOCLAVICULAR (CC)

LÍMITES:LÍMITES:- Ant:Ant: M. Subclavio (SM)- PostPost: 1º costilla (1ºC)- Sup: Sup: clavícula (C)

CONTENIDO:CONTENIDO:- Ant:Ant: vena subclavia (VS) - Medio: Medio: arteria subclavia (AS)- PostPost: cordones PB: LC, MC, PC

CMCP

AS VS

C MS

1ºC

CL

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COMPARTIMENTO RETROPECTORAL (RP)

LÍMITES:LÍMITES:- Ant:Ant: M. Pectoral menor (Pme)- Post-SupPost-Sup: M. Subescapular (SP)- Post-Inf: Post-Inf: M. Serrato anteroir (Sea)

CONTENIDO: como CCCONTENIDO: como CC- Ant:Ant: vena axilar (VA) - Medio: Medio: arteria axilar (AA)- PostPost: cordones PB: LC, MC, PC

CMCP

AS

VS

SPC

CL

Pme

Sea

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Mujer de 26 años con dolor en brazo derecho

Brazos Arriba

Brazos Abajo

Sagital T1 Dcho Espacio IECoronal T2

Angio-RM

- Costilla cervical derecha (flechas)- Angio-RM: estenosis de arteria subclavia dcha inferior al 50% en maniobra de brazos elevados

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Mujer de 30 años. Déficit neurológico de plexo cervical derecho

Sagital T1 derecha: Costilla cervical parcial que se asocia con banda fibrosa en contacto con tronco inferior del plexo braquial (C8, T1)

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Compresión arterialMorfotipo predisponente?

Mujer de 24 años con molestias en ESI

Lado izdo, brazos arriba: compartimento CC

PROBLEMAS QUE PUEDEN SURGIR:Signos patológicos SIN ver causa….

- RM es insensible: correlacionar con Rx simple - No apreciamos causa RM o Rx: morfotipo predisponente..

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LESIÓN NO TRAUMÁTICA: MASASLESIÓN NO TRAUMÁTICA: MASAS

1º. DETERMINAR LA RELACIÓN MASA & PLEXO INTRÍNSECO: Tumor neurogénico

Benigno: neurofibroma, schwannoma Maligno: neurifibrosarcoma

EXTRÍNSECO: Tumor NO neurogénico Metástasis Extensión directa de Tumor NO neurogénico

Maligno: Pancoast, Sarcomas Benegno; Fibromatosis, tumor desmoide, lipoma

2º. LOCALIZAR LA LESIÓN EN EL PLEXO: Mejora la cirugia

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LESIÓN NO TRAUMÁTICALESIÓN NO TRAUMÁTICAMasas

INTRÍNSECO: Tumor neurogénico Benigno: Neurofibromas

1/3 NF1 (múltiples y difusos) 2/3 esporádicos (Schwanomas)

Maligno: Sarcoma Neurogénico Irregularidad del contorno Heterogeneidad Gran tamaño Crecimiento en el tiempo

Posible Malignidad

- ISOintensos T1 - HIPERintensos T2/STIR (posible signo diana: NF) - Cte: Realce intenso

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LESIÓN NO TRAUMÁTICALESIÓN NO TRAUMÁTICAMasas: Tumor 1º neurogénico

SCHWANNOMA

Coronal T1 cte Coronal T1

Coronal, Axial STIR Coronal T2

Tumoración de contorno lobulado hiperintensa en T2 y STIR, que se origina a la altura de los cordones del PB extendiéndose inferiormente a lo largo de la región axilar

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LESIÓN NO TRAUMÁTICALESIÓN NO TRAUMÁTICAMasas: Tumor 1º neurogénico

- HIPERintensos T2/STIR - ISOintensos T1- Cte: Realce intenso

SCHWANNOMA

Sagital T2

Axial T1

Axial T1 Cte

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LESIÓN NO TRAUMÁTICALESIÓN NO TRAUMÁTICAMasas

EXTRÍNSECO: Tumor No neurogénico Metástasis:

Linfática: + frec (Ca Mama o pulmón, linfoma) Óseas o en partes blandas: melanoma, GI, GU Hematógenas : muy rara

Extensión directa Maligno: Pancoast, sarcoma Benigno: tumor desmoide, lipoma

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LESIÓN NO TRAUMÁTICALESIÓN NO TRAUMÁTICAMasas: Extensión directa

Descartar invasión de: Plexo Braquial (C8,T1) Vasos subclavios Costillas sup. Cuerpos vertebrales.

TUMOR PANCOAST

STIR

- Infiltación de la raiz T1(flecha amarilla)

- Invasión de 2º costilla (hiperintensidad)

1º C

2º C

3º C

AS

VS

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Recurrencia: (tras 1º año desde RadioT) Engrosamiento difuso NO uniforme / Focal excéntrico Hiperintenso en T2

Radioterapia: (antes del 1º año, >60Gy) Engrosamiento difuso, uniforme Cambios difusos en partes blandas HIPOintensidad T1 y T2: Fibrosis post-Radioterapia

LESIÓN NO TRAUMÁTICA: LESIÓN NO TRAUMÁTICA: POST-TRATAMIENTOPOST-TRATAMIENTO

Cancer (mama) +

Plexopatía Radioterapia DD: recurrencia tumoral o lesión 2ª Radioterapia

Page 29: Patología  Metodología de estudio PLEXO BRAQUIAL PLEXO BRAQUIAL Estudio por RM Patología NO Traumática Patología Traumática

IE

Izquierda

RP

CC

Mujer de 52 años con dolor en ESD.Antecedente: Mastectomia y Radioterapia por Carcinoma mama

Sagital T1 izquierda Sagital T1 derecha

Engrosamiento y desflecamiento difuso de las fibras del PB dcho. Ausencia de masa que cause compresión extrínseca

FIBROSIS POST-RADIOTERAPIA

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LESIÓN NO TRAUMÁTICALESIÓN NO TRAUMÁTICANEURITIS IDIOPÁTICANEURITIS IDIOPÁTICA

Antecedente clínico NO sugiere causa Dolor de inicio brusco

(cuello, hombro, escápula o brazo) RM: muestra el Plexo

– Engrosamiento difuso – Contorno bien definido – Hiperintensidad difusa T2– Realza tras cte

Resolución parcial o completa

(3 meses a 3 años)

Cor T1

Cor STIR

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LESIÓN TRAUMÁTICALESIÓN TRAUMÁTICAMETODOLOGÍA DE ESTUDIOMETODOLOGÍA DE ESTUDIO

El análisis se suele realizar al de 4-6 semanas 1º. LESIÓN PREGANGLIONAR (eje espinal central, raices en foramen)

Médula espinal cervical Raíces nerviosas Musculatura paraespinal posterior

2º. LESIÓN POSTGANGLIONAR (distal a foramen neural)

Plexo Braquial Tejidos adyacentes

DIFERENCIACIÓN pre y post ganglionar útil para tratamiento Lesión pre-ganglionar: NO reparables (transplante donante) Lesión post-ganglionar: reparables (discontinuidad: autoinjertos,

no discontinuidad: tratamiento conservador)

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LESIÓN TRAUMÁTICA: Pre-ganglionar

1º. LESIÓN PRE-GANGLIONAR (eje espinal central, raices en foramen) :

Médula espinal cervical:

Contusión medular: SAGITAL, AXIAL T2

Raíces nerviosas:

Avulsión de raíces: SAGITAL T1 / T2, AXIAL T2

Pseudomeningocele: AXIAL y CORONAL T2

Puede haber pseudomeningocele sin avulsión y viceversa!!

Musculatura paraespinal posterior:

Denervación: CORONAL T2

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• Contusión medular : Sag, Ax T2/STIR • Área hiperintensa

• Fase aguda: edema• Fase crónica: mielomalacia

• Área hipointensa: hemorragia

• Avulsión de raíces:• Sag T1: pérdida señal grasa en foramen• Axial, Sag T2: aumento señal perineural

• Pseudomeningocele:• Axial y Cor T2: colección extradural LCR

con extensión fuera del canal espinal.

• Denervación Musculatura:• Cor T2; hiperintensidad y atrofia

Edema Hemorragia

Avulsión

LESIÓN TRAUMÁTICA: Pre-ganglionar

Axial T2 Fat-Sat

Pseudomening.

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2º. LESIÓN POST-GANGLIONAR Plexo Braquial

Discontinuidad Neuroma postraumatico: T1,T2 / STIR

Supraclavícular (raices y trocos): cirugía supraclavicular Retroclavicular / Infraclavicular: cirugía infraclavicular

Plexitis: STIR

Tejidos adyacentes Edema: STIR

LESIÓN TRAUMÁTICA: Post-ganglionar

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LESIÓN TRAUMÁTICA: Post-ganglionar

Fractura en tercio medio de la clavícula izda, asociado a engrosamiento e hiperintensidad (STIR) en troncos, divisiones y cordones del PB, sin apreciar clara interrupción fibrilar.

PLEXITIS