¡QUÉ NO SE ESCAPE NI UNO!

PROTOCOLO TRAUMATISMO NO ACCIDENTAL HGUA

NOVIEMBRE 2019

ADRIÁN LOZANO CASARRUBIOS

CASO CLÍNICO

Niña 6 meses

No AP de interés

Derivada del Hospital del Vinalopó por fractura

parietooccipital derecha + cefalohematoma

subgaleal (TAC)

ANAMNESIS + EXPLORACIÓN FÍSICA

Irritabilidad y llanto frecuente

Cefalohematoma subgaleal dcho.

HISTORIA “POCO CLARA” ¡¡¡PADRES NO

REFIEREN TRAUMATISMO!!!

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• ASU Anemia normocítica-normocrómica (7.90)

• Serie ósea radiológica:

Fractura-Avulsión bilateral de fémur metafisaria distal (Asa de

cubo)

Fractura de fémur dcho. en consolidación

Fractura metafisaria proximal de tibia izda. (Asa de cubo)

Fractura parieto-occipital dcha. sin hundimiento

• Fondo de ojo No hemorragias retinianas (Sde. niño

zarandeado)

¡¡¡ACTIVACIÓN TRAUMATISMO NO

ACCIDENTAL!!!

INGRESO A CARGO DE PEDIATRÍA

NOTIFICACIÓN SOSPECHA A TRABAJADOR SOCIAL

NOTIFICACIÓN SOSPECHA A JUEZ DE GUARDIA Y MÉDICO

FORENSE

SEGUIMIENTO POR NEUROCIRUGÍA REVISIÓN EN CONSULTA

SEGUIMIENTO POR TRAUMA INFANTIL NO INMOVILIZACIÓN.

REVISIÓN EN CONSULTA

DEFINICIÓN

Acción, omisión o trato negligente, no

accidental, que priva al niño o a la niña de sus

derechos y bienestar, que amenaza o interfiere

su ordenado desarrollo físico, psíquico o social y

cuyos autores pueden ser personas, instituciones

o la propia sociedad

CONSECUENCIAS/SECUELAS

Transmisión generacional del maltrato

Agresividad. Inhibición. Apatía

Depresión. Pérdida de autoestima

Conductas de riesgo y desadaptativas

Lesiones físicas permanentes (20%)

Remaltrato

Fallecimiento (10-20%)

EPIDEMIOLOGÍA

Media anual: 0.44 cada 1000. 12000 casos nuevos/año

(Relativamente COMÚN)

Negligencia>Maltrato emocional>Maltrato físico

Presentación combinada

Niños > Niñas

<1-2 años y >13 años

Causa más frecuente de MORTALIDAD < 2 AÑOS

Servicios Sanitarios < 2 años. ¡¡¡SOSPECHA!!!

¡ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR!

EPIDEMIOLOGÍA ALICANTE

Casos conocidos10% de Casos reales

MODALIDADES

Negligencia

Maltrato emocional

Maltrato físico

Abuso sexual

Prenatal

Postnatal

Familiar

Extrafamiliar

Institucional

Social

¿CUÁNDO SOSPECHAR?

Historia clínica inconexa en todo traumatismo < 2

años

Medio ambiente adverso

Retraso en consultar. Consulta retirada. Múltiples ingresos

MALTRATO FÍSICO

Magulladoras o moratones

Cara, espalda, nalgas y muslos

Diferentes estadios evolutivos

MALTRATO FÍSICO

QUEMADURAS EN MANOS Y PIES

En guante y calcetín

Áreas ocultas

Señal definida

MALTRATO FÍSICO

HERIDAS/LACERACIONES Y

MORDEDURAS

Boca, labios, ojos

Brazos, piernas, tronco

Genitales externos

MALTRATO FÍSICO

SEÑALES DE

ASFIXIA/AHOGAMIENTO

Poco frecuente

MALTRATO FÍSICO

FRACTURAS ÓSEAS Arcos costales posteriores y fracturas del ángulo

(Casi patognomónicas)

Epifisiolisis desplazada de húmero distal

Tranversas/Oblicuas/Espiroideas huesos largos

(fémur) en < 2 años (No deambulantes)

Múltiples fracturas < 2 años

Diferentes fases de consolidación

Asociación de fracturas de hueso largo y lesiones

craneales

FRACTURAS ÓSEAS

• Una fractura en niño pequeño refiere fuerza

importante

• ¡NO LO JUSTIFICA UNA CAÍDA DESDE BAJA ALTURA!

• Especificidad de hallazgos radiológicos

(Kleinman, 1995)

FRACTURAS ÓSEAS

SÍNDROME DEL NIÑO SACUDIDO/ZARANDEADO

• Bebés y niños pequeños por maltrato

• Patrón de lesiones:• Cabeza y extremidades movimiento de latigazo hacia

delante y atrás Fracturas craneales y esqueléticas

• Fracturas metafisarias en “esquina” o “asa de cubo”

• Daño craneal 2º a fuerzas de

aceleración/desaceleración o traumatismo directo

• Fracturas costales posteriores por compresión de tórax

• Hemorragias retinianas bilaterales

FRACTURAS METAFISARIAS

Fracturas en PICO (CORNER)

Pequeños fragmentos de hueso avulsionado

Fuerzas de cizallamiento de la placa de crecimiento

SÚTILES Calidad de estudios radiológicos y

conocimiento del radiólogo

FRACTURAS METAFISARIAS

Fracturas en ASA DE CUBO (Bucket handle)

El fragmento óseo avulsionado es MAYOR

BILATERALES

TIBIA PROXIMAL, FÉMUR DISTAL Y

HÚMERO PROXIMAL

1 MES

DESPUÉS

FRACTURAS COSTALES

Rotura cerca de la unión vertebral y lateralmente

MUY COMÚN Y ALTAMENTE ESPECÍFICAS DE

MALTRATO

Pueden no visualizarse en el momento agudo. Repetir

en 7-14 días

FRACTURAS CRANEALES

Comunes en traumatismos accidentales

Patrones que sugieren maltrato:

• Múltiples fracturas en cáscara de huevo

• Fracturas con impresión del occipital

• Fracturas que cruzan suturas

LESIONES EN SNC

Clínica inespecífica Apnea, crisis de llanto,

irritabilidad

Historia inconexa, vaga, cambiante en el

tiempo

> 30% pasan desapercibidas inicialmente. Alta

probabilidad de nuevas lesiones

Triada:

• Hematoma subdural

• Hemorragia retiniana bilateral

• Lesión parenquimatosa

HEMATOMA SUBDURAL

Traumatismos accidentales Hematomas

epidurales

Láminas hemáticas subdurales en hemisferios y

fosa posterior

ALTA mortalidad

HEMATOMAS SUBDURALES EN

DIFERENTES ESTADIOS EVOLUTIVOS ALTAMENTE SUGESTIVOS DE

MALTRATO

HEMORRAGIAS RETINIANAS

BILATERALES

85% de casos SÍNDROME NIÑO ZARANDEADO

TRAUMATISMOS ABDOMINALES:

LESIONES VISCERALES

NO hay hallazgos específicos

ALTA mortalidad (>50% por retraso

diagnóstico)

LESIONES FRECUENTES:

• Hematoma y perforación visceral

• Laceración hepática y pancreática

• Hemorragia suprarrenal

• *RARO: Lesiones en brazo y riñones

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN

5 fases:

1. Detección

2. Notificación

3. Evaluación

4. Intervención y

tratamiento

5. Seguimiento

1. DETECCIÓN

“Reconocer o identificar la existencia de una posible situación de maltrato

infantil”

Detección por particulares y profesionales

Identificación precoz

Suelen ser los casos más graves y evidentes

Relación indisoluble con notificación

MOTIVOS DE NO DETECCIÓN

1. Desconocimiento de cuáles son las situaciones de desprotección

infantil

2. Desconocimiento de consecuencias del maltrato infantil

3. Atribución errónea de las causas de maltrato infantil

4. Desconocimiento de los indicadores

5. Atribución de la desprotección a costumbres y prácticas culturales

6. Privacidad de la familia

7. Evitación de responsabilidad directa de intervenir en maltrato infantil

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Serie ósea Cráneo, huesos largos MMSS y MMII, parrilla costal

columna, pelvis, muñecas y tobillos. < 2 años. Repetir 7-10 días

Fondo de ojo Hemorragias retinianas (Sde. Niño Zarandeado)

TAC craneal Lesión ósea o neurológica aguda (Hemorragias

agudas)

RMN cerebral Lesión neurológica subaguda/crónica. 30%. No

rutina

ASU Enzimas hepáticas y pancreáticas (Traumatismo Abdominal)

Otras: test embarazo,…

SERIE ÓSEA TRAUMATISMO NO

ACCIDENTAL

TODO menor de 2 años con sospecha de maltrato físico

TAC craneal < 1 año con focalidad neurológica

Exigencia en la técnica para obtener radiografías de calidad

No realizar “Babygrama”

Repetir radiografías en 7-10 días si alta sospecha

Gammagrafía ósea No rutina. Sólo si dudas o alta sospecha y

radiografías normales

¿RMN cerebral, cervical o total?

LÍNEAS DE RECUPERACIÓN DE

CRECIMIENTO

Niños < 24 meses

Al menos 10 líneas de recuperación del crecimiento. Especifidad >84%.

Sensibilidad <35%

Radio distal, tibia proximal y tibia distal

Ausencia de un factor de estrés: enfermedad grave o condición médica

crónica

Grupos negligencia (1,73 veces IC95% 1.16-2.59; p=0.007) y abuso físico (1.84

veces IC95% 1.28-2.63 p= <0.001) más líneas de recuperación de crecimiento que el grupo de bajo riesgo. Además aparecieron a una edad más temprana

Spiller LR et al

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

TRAUMATISMO ACCIDENTAL Accidente deportivo

Accidente de tráfico. RCP NO causa fracturas posteriores

Traumatismos del parto

COAGULOPATÍAS Hemofilia y déficit de vitamina K Hemorragias cerebrales

OSTEOGÉNESIS IMPERFECTA Osteopenia. Hueso apolillado. Angulación de hueso cicatrizado

Esclera azul. Sordera. Dentinogénesis imperfecta. Corta estatura

Rara hemorragia subdural

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ENFERMEDAD DE MENKES Metabolopatía. Pequeñas incurvaciones en metáfisis que

simulan fracturas en pico

DISPLASIA METAFISARIA Metáfisis irregular que simula fractura en pico

ENFERMEDAD DE CAFFEY Idiopático. Reacciones periósticas extremas

2. NOTIFICACIÓN

“Transmitir o trasladar información sobre el supuesto caso de riesgo o maltrato

infantil, su familiar y sobre el propio informante”

NO es necesario tener certeza de maltrato. Basta con tener sospecha

La confirmación del maltrato NO corresponde al notificante

La notificación NO supone una denuncia respecto al posible maltratador

Obligación legal y profesional (Ley Orgánica 1/1996 de Protección Jurídica

del Menor; Ley de Enjuiciamiento Criminal)

Identificación del notificante. Los datos NO son públicos. ANÓNIMO

Datos del menor, del caso y del informante

2006 23 casos. 2008 5628

MOTIVOS DE NO NOTIFICACIÓN

1. Expectativa de la inutilidad de la notificación

2. Miedo a equivocarse

3. Emitir un parte de lesiones o notificar es lo mismo que una denuncia

4. Incredulidad para resolver la situación familiar

5. Temor a una demanda judicial por una acusación falsa

6. Temor a ser objeto de agresión por parte de los padres

7. Temor a que la notificación provoque una respuesta agresiva respecto al

niño

8. Temor a que la notificación genere problemas con compañeros de trabajo

2. NOTIFICACIÓN

50% REMALTRATO

10% MUERTE

EL TRAUMATÓLOGO ESTÁ PROTEGIDO FRENTE A LAS

DEMANDAS CUANDO COMUNICA LOS CASOS DE

SOSPECHA DE MALTRATO

GRAVEDAD DEL MALTRATO

• No urgente

• Indicadores físicos, psicológicos y/o sociales abordables educativamente en entorno sociofamiliar

Maltrato leve/moderado

• Urgente

• Alta frecuencia e intensidad de indicadores y alto grado de vulnerabilidad del niño

Maltrato grave

(Maltrato físico, abuso sexual, negligencia)

Procedimiento Ordinario

Hoja de Interconsulta/Orión al

trabajador social

Hoja de notificación para la

protección del menor

Servicios Sociales Municipales

Procedimiento de Urgencia

Hoja de notificación para la

protección del menor (FAX:

478251. Sección de menores)

Ingreso hospitalario

Estudio por juez de guardia,

médico forense, trabajador

social y entidad Pública de

Protección de menores de la

Comunidad Autónoma

2. NOTIFICACIÓN Notificación a través de Servicios Sociales Municipales

NOTIFICACIÓN ORDINARIA

• Servicios Sociales Básicos o de Atención Primaria

(Municipales)

• Servicios Sociales del Ámbito Laboral

NOTIFICACIÓN URGENTE

• Servicios Especializados en Protección

de Menores

• Juez de Guardia

• Médico Forense

• Trabajador Social

• Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del

Estado (Policía Nacional y Guardia Civil)

Teléfonos de Interés

Unidad de trabajo social

965933125/26/27/58

Corporativo: 445089

Juez de guardia

Fax: 965935873

Tfno.: 965935816

Forense de guardia 649489350

Sección de menores 690617417

INGRESO HOSPITALARIO

Agresión reciente < 72 horas

Posibilidad de pérdida de pruebas

Necesidad de tratamiento médico, quirúrgico y psicológico

urgente

Necesidad de proteger al menor. No existe lugar para su

custodia

Signos y síntomas que sugieran alta probabilidad de

maltrato

¡¡¡INGRESO DEL NIÑO HASTA COMPLETAR EL ESTUDIO

(AAP)!!!