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Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana
ISSN: 0376-7892
Sociedad Española de Cirugía Plástica,
Reparadora y Estética
España
Carrillo Blanchar, D.; Dachs Cardona, F.; Gregori, P.; Prat Torrevejano, C.; Vidal Samso,
J.
Tratamiento quirúrgico de las úlceras por presión Enis-Sarmiento grado III-IV en los
lesionados medulares
Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana, vol. 31, núm. 2, abril-junio, 2005, pp. 109-114
Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética
Madrid, España
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=365540785004
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Número completo
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Página de la revista en redalyc.org
Sistema de Información Científica
Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal
Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto
Gir. 'Iás.. lbeltatilamer. - Vol. 31 - N' 2AbriI- MIYO - Julio 2005/ Pao- 109-116
Tratamiento quirúrgico de las úlceraspor presión Enis-Sarmiento grado III-IV
en los lesionados medularesSurglCal treatment In Enls-Sarmlento grade III-IV
pressure ulcers In sPlnal cord Indurv
Carrillo Blanchar, D.*, Dachs Cardona, F.**, Gregori P.***,Prat Torrevejano, C.**, Vidal Samso, J.****
Resumen
Carrillo Blanchar, O.
Abstract
Se describe el tratamiento quirúrgico que realizamos en las úlceras por presión Enis-Sarmiento gradollI-IV en lesionados medulares, así como los cuidados preoperatorios y postoperatorios según los protocolos del Instituto Guttmann de Barcelona.
Se han seleccionado 59 pacientes intervenidosentre junio de 1999 y julio de 2002, con úlceras porpresión Enis-Sarrniento grado llI-IV intervenidas yaen varias ocasiones. En todos los casos se practicóextirpación de la úlcera según técnica del "pseudotumor de Guttmann". Es fundamental que la cobertura cutanea se realice con un buen almohadillado ypara ello utilizamos colgajos fasciocutaneos, musculares y miocutáneos. Consideramos que los cuidadospre y postoperatorios son de suma importancia para laobtención de resultados satisfactorios.
El índice de complicaciones fue del 27%, pero lasrecidivas no sobrepasaron ella %. Como consecuenciade todo ello la estancia media hospitalaria por enfermointervenido se ha reducido considerablemente.
We describe lhe surgical treatment that we realiceto the Enis-Sarmiento grade Ill-IV pressure ulcers inspinal cord injury, and the preoperative and postoperative cares acoording 10 Barcelona's Guttmann Institute prolOcols.
We review Fifty-nine palients with a good commonhealth and Enis-Sarmiento grade llI-IV pressure ulceroperated on before in several occasions. The excisionwas practised in al! the cases with "Guttmann's pseudo tumor's technique.
A propper cushioning for the covering is essential.That's why we have used fascicutaneous, muscularand myocutaneous f1aps. The pre and postoperativecares are really important to obtain satisfactoryresults.
Complications come up in 27% of the cases, butthe relapses are less than 7%. As a consequence, theaverage stay per partient in the hospital, was considerably reduced.
Código numéñco t522
Palabras clave Ulceras por presión. Lesionados medu
lares.
Código numéñco t522
Cirujano PlásticoTraumatólogoAnestesistaMédico Rehabilitador
Instnuto Guttman. Barcelona (España).
Kev words Pressure ulcer. Spinal cord injury.
Carrillo Blanchar, D., Dachs Cardona, F., Gregori P., Pral Torrevejano, e, Vidal Samso, J.
Introducción Gráfico 1. Localización anatómica
20
"
Gráfico 3. Músculos utilizados
5960
3740
1820
4
OFASCIOC. MUSCUL. MIOCUT. TOTAL
Gráfico 2. Tipo de colgajos
Material y método
""
n•
En todos los pacientes que fueron sometidos a estetipo de cirugía se valoraron previamente los siguienteparámetros: Relación con los demás, grado de autoestima, habilidad del paciente, motivación por la quesolicitaba la cirugía, apoyo familiar, identificación yvaloración del cuidador principal.
Se han revisado 59 historias clínicas de pacientescon úlceras por presión Enis Sarmiento grado IV,desde Julio de 1999 hasta Junio del 2002. Estas revisiones se realizaron entre los seis y treinta meses después de la cirugía. Los pacientes seleccionados presentaban úlceras de larga evolución, intervenidas envarias ocasiones, y todas ellas con fracaso en el tratamiento conservador. El estado general de todos estospacientes era satisfactorio.
Encontramos en nuestra serie un claro predominiodel sexo masculino sobre el femenino, siendo la relación de 7/1. La distribución anatómica de las úlcerasintervenidas fue (Gráfico 1):
Uceras Sacras.......................... 16Ulceras Isquiáticas.......... ........ 23Ulceras Trocantereas............... 19Los cuidados preoperatorios y postoperatorios se
realizaron siguiendo los protocolos del Instituto Guttmann de Barcelona.
Reducir las recidivas de las ulceras intervenidas,con un aporte de tejido bien vascularizado y un buenalmohadillado a las zonas de presión.
Educar a los pacientes desde el punto de vistahigiénico - sanitario, si queremos obtener mejoresresultados a largo plazo.
Acortar el tiempo de estancia hospitalaria.
Grado 1: Lesión de la epidennisGrado TI: lesión de la epidennis y tejido celular
subcutáneoGrado ID: Lesión de la piel, tejido celular subcutá
neo y músculoGrado IV: Lesión de piel, tejido celular subcutáneo,
músculo y hueso.
Una vez instaurada la úlcera en grado IV va a sermuy difícil, por no decir imposible, el cierre espontáneo de la misma. Es entonces cuando debemos planteamos la posibilidad de practicar un tratamiento quirúrgico de la úlcera mediante colgajos que tengan ungrosor de entre 3 y 5 cm.
El objetivo de nuestra práctica quirúrgica frente alas úlceras por presión Grado ID y IV será por lotanto:
Los lesionados medulares son pacientes que precisan de una especial atención sanitaria tanto desde elpunto de vista cualitativo como cuantitativo, y requieren una adaptación apropiada para poder tener unavida social y laboral adecuada.
Son muchas las complicaciones que presentan estospacientes; entre las más frecuentes están las úlceraspor presión. La presión prolongada por la falta demovilidad junto con la pérdida del tono simpático delos vasos, causa anoxia de los tejidos blandos y trombosis en pequeños vasos, lo cual predispone la fonnación de úlceras. Las úlceras de larga evolución y lasrecidivas son de difícil tratamiento. Estas lesionesimpiden en muchas ocasiones a los pacientes podertener una vida de relación apropiada, hasta tal puntoque viven obsesionados con saber que tienen una herida abierta y crónica.
Existen multitud de actuaciones preventivas (2)tales como el uso de almohadillados, sillas especiales,higiene, masajes, cambios posturales, etc. que van apermitir evitar o retardar en muchas ocasiones la aparición de úlceras por presión.
Siguiendo la escala de Enis - Sarmiento (2, 3)para la clasificación de las úlceras, las dividimossegún su profundidad en:
......=
Tratamiento quirúrgico de las úlceras por presión Enis·Sarmiento grado DI-IV en los lesionados medulares
Fig. 1. Preoperatorio.Ulcera Isquiática.
1. Optimización nutricional.2. Profilaxis infecciosa (cultivo negativo): Cefalos
porina de l' generación (1 gr. dos horas antes y doshoras después de la intervención). Si el cultivo espositivo se hará tratamiento según antibiograma.
3. Profilaxis antitrobótica: HBPM 5000 ui/24 h.durante un mes.
4. Descarga de presión (cojín especial antiescaras).5. Tratamiento de la espasticidad: Bochofeno oral
30-120 mg/día adaptando la dosis a las necesidades decada paciente.
6. Tratamiento de la incontinencia: Se utiliza sondavesical permanente durante 2 Ó 3 semanas.
7. Evaluación psicosocial.8. Preparación local en planta: rasnrado, lavado con
agua y jabón, pintura con Betadine y cobertura detoda la zona con tallas estériles.
Técnica quirúrgicaSe practicó extirpación de la bolsa fibrosa (Pseudo
Tumor de Gultmann), excisión de la prominencia óseasi estaba afectada y cobertura de la zona con colgajosfasciocutáneos, musculares o miocutáneos.
La distribución de los distintos colgajos fue (Gráfi-co 2):
1Q Colgajos fasciocutaneos ..... 182º Colgajos musculares........... 43º Colgajos miocUlaneos. 37Los colgajos fasciocutáneos diseñados se practica
ron en la región glútea. Los colgajos miocutáneos sepracticaron con el músculo Tensor de la Fascia Lata(T.F.L.)(5) y el músculo Glúteo Mayor (5, 6). Comocolgajo muscular se utilizó el Bíceps Femoral (7).
La relación entre la localización anatómica de lalesión y el tipo de colgajo utilizado para la cobertura,fue el siguiente:
Ulceras Sacras:Fasciocutaneos de la región Glútea ... 17
Fig. 2. Postoperatorio. Reconstrucción con colgajo de Glúteo Mayor.
Ulceras Isquiáticas:Glúteo Mayor 1/3 inferior 17 (Fig 1, 2)T.F.L. 2Bíceps Femoral: .4 (fig 3)Fasciocutáneo del muslo IUlceras Trocantereas:T.F.L. por rotación .4 (Fig 4, 5)T.F.L. en V-Y .4 (Fig. 6, 7)
Si revisaamos la literatnra podemos obervar que lamayoría de autores utilizan para la cobertura de estasúlceras de grado m-IV colgajos miocUláneos delT.F.L. para las úlceras trocantéreas, colgajos de Glúteo Mayor en su mitad inferior para la cobertura delas úlceras isquiáticas, y colgajos fasciocutáneos dela región glútea o miocutáneos del Glúteo Mayor ensu mitad superior para la cobertura de las úlcerassacras.
Según nuestro criterio, el tipo de colgajo a utilizardependerá fundamentalmente de:
l. Localización anatómica de la úlcera.2. Tamaño de la misma.3. Cantidad de tejido celular subcutáneo que tenga
el colgajo que queremos desplazar.Para las úlceras trocantéreas rotamos el colgajo
miocutáneo del T.F.L., pero si se trata de un pacientecon abundante tejido celular subcutáneo, utilizamos elmismo colgajo en V-Y (8). El colgajo T.F.L. lo empleamos en esta zona por su gran versatilidad, facil ejecución y porque propociona un volumen más quesuficiente para tapar cualquier úlcera trocantérea porgrande que sea.
Para las úlceras isquiáticas utilizamos la mitad inferior del músculo Glúteo Mayor, con una isla cutáneaen su porción distal. Preferimos la elevación de estecolgajo por su proximidad a la zona afectada, por sugrosor y por su seguridad. Excepcionalmente ( en 4pacientes) hemos utilizado el colgajo de BicepsFemoral, extirpando un trayecto fistuloso en la zona
eh.. ftinIca .......~ - VDI. 31- r 2 * 2115
............
Carrillo Blanchar. D., Dachs Cardona, F., Gregori P., Pral Torrevejano. e, Vidal Samso, 1.
...
..........
Fig. 3. Rotación del músculo Biceps Femoral.
del lsquión, sin afectación ósea y con abundante piely tejido celular subcutáneo.
La finalidad de la rotación del colgajo de MúsculoFemoral en estos casos fue rellenar el espacio del trayecto fistuloso.
Para la cobertura de las úlceras trocantéreas hemosutilizado colgajos dermograsos y fasciocutáneos de laregión glútea, por su proximidad y fácil ejecución.Reservamos el colgajo miocutáneo del Glúteo Mayor(9) en su mitad superior para las úlceras sacras degran tamaño y para las recidivas después de utilizar elcolgajo fasciocutáneo de la región glútea.
Fig. 4. Preoperatorio: Ulcera trocantérea.
Clnllril PlásUCllb.ro-laflnOlllericlDI . Vol. 31 • Ir 2 lle 20115
El protocolo postoperatorio que seguimos en todoslos casos fue el siguiente:
l. Antibioticoterapia (según resultado del cultivo)2. Cambios posturales cada 3 horas3. Levantar el apósito por primera vez a los 5 días
y toques con Betadine cada 24 horas4. Retirada de drenajes a los 15 días si no son pro
ductivos5. Retirada de los primeros puntos, y de forma
alterna a los 15 días6. Apoyo en la zona intervenida a partir de las cua
tro semanas7. Dieta hiperproteica con preparados tipo [email protected] los 59 pacientes intervenidos fue preciso practi
car transfusión sanguínea en dos de ellos.
ComplicacionesEn nuestra casuística las complicaciones han sido
del 27% distribuyéndose de la siguiente manera:Necrosis parcial del colgajo ... l casoInfección de la zona donante.. 3 casosInfección del colgajo 3 casosHematoma 3 casosFistula I casoDehiscencia de sutura. 3 casosA pesar de tener un 27% de compl icaciones, las
recidivas no sobrepasaron el 7% (4 casos).Esta baja incidencia en el número de recidivas que
presentamos pensamos que es debida tanto a la cirugía propiamente dicha, como al tratamiento pre y postoperatorio que llevamos a cabo en sala. Tambiéndebemos destacar que gracias a las técnicas quirúrgicas realizadas la estancia media hospitalaria se hareducido considerablemente.
Discusión
Las úlceras por presión representan una patologíaque está creciendo y los Cirujanos Plásticos debemos
Fig. 5. Postoperatorio. Reconstrucción con colgajo de Tensor de laFascia Lata (TFl) por rotación
Tratamiento quirúrgico de las úlceras por presión Enis-Sarmiento grado 111-1 V en los lesionados medulares
- I
Fig. 6. Preoperatorio: úlcera trocantérea.
palticipar activamente en el tratamiento quirúrgico delas mismas. Antes de lanzarse a este tipo de cirugía esfundamental conocer las causas de las úlceras, lasinfecciones intercurrentes, el estado nutricional y lascircunstancias sociales de cada uno de los pacientes.
Somos de la opinión de que debemos tratar lasúlceras del lesionado medular de la forma menosagresiva posible con la finalidad de no quemar etapasantes de tiempo, pues estos pacientes presentan recidivas en un 30% de los casos aproximadamente.
También es importante enfocar el tratamiento quirúrgico de estas úlceras de forma que no comprometamos futuras posibilidades reconstructivas.
Revisando la literatura observamos que los colgajos miocutáneos más utilizados para las úlceras gradoID y IV son el de tensor de la fascia lata (TFL) y el deGlúteo Mayor ya sea en su mitad superior o en sumitad inferior.
De forma general podemos decir que en nuestrocentTo, utilizamos el músculo TFL para el tratamientode las úlceras trocantéras debido a que es un colgajomuy versátil, de fácil ejecución quirúrgica y que nosproporciona un volumen adecuado. Para las úlcerasisquiáticas utilizamos la mitad del colgajo del GlúteoMayor con una isla cutánea en su porción distal. Estecolgajo es útil por su proximidad a la zona isquiática,siendo su arco de rotación amplio y facilitando lacobertura del Isquión. Por otra parte, proporcionaademás un buen almohadillado.
En cuatro pacientes hemos utilizado el colgajomuscular del Biceps Femoral con la idea de rellenar lacavidad que se forma tras la fismlectomÍa de úlcerasisquiáticas sin tener la necesidad de aportar tejidocelular subcutáneo y piel.
Las úlceras sacras de pequeño y mediano tamaño,las cubrimos con colgajos fasciocutáneos de la regiónglútea, pero cuando se trata de úlceras de gran tamaño preferimos cubrirlas con la mitad superior del Glúteo Mayor. De esta forma podemos dar a estas zonas
Fig. 7. Postoperatorio: Reconstrucción con colgajo de Tensor de laFascia Lata (TFl).
conflictivas un almohadillado suficiente como parapoder sopoltar la presión del propio cuerpo.
Todos estos pacientes, antes de ser dados de altahospitalaria, requieren de la actuación de la asistenciasocial con la finalidad de adecuar su entorno a susnecesidades, lo que les va a pemlitir tener una vida derelación más agradable. De lo contrario es facil que siestos pacientes se abandonan desde el punto de vistahigiénico - sanitario, una de las primeras complicaciones que surja será una úlcera por presión o unarecidiva de la ya corregida.
Comparando nuestros resultados con los de otroscentros de gran experiencia en este tipo de patologías(10) observamos que el porcentaje de complicacioneses bastante similar. Para obtener el menor número decomplicaciones creemos que es conveniente la aplicación de los protocolos preoperatorios y postoperatorios con el máximo rigor posible.
Las complicaciones del tratamiento quirúrgico delas úlceras por presión en el enfermo medular oscilanentre el 20% y el 50% según los autores consultados(10). En nuestra revisión el porcentaje de complicaciones fue del 27% pero las recidivas no sobrepasaronel 7% (4 casos) pensamos que debido tanto a la técnica quirúrgica empleada como al estricto seguimientode los protocolos pre y postoperatorios. Todo ellocontribuyó claramente a acortar el tiempo de estanciahospitalaria de estos pacientes.
Conclusiones
Si comparamos nuestros resultados con los descritosen las casuísticas de otros centros de gran experiencia eneste tipo de cirugía podemos observar que el porcentajede complicaciones presentado es muy similar y creemosque ello es debido fundamentalmente a:
l. Aplicación de estrictos y cuidadosos protocolospre y postoperatorios.
cngg P1islica 1bf.:~liloa ....it'la - Vol. 31- .. 2 dI: 2005
--...
Carrillo Blanchar, O., Dachs Cardona, F.. Gregori P., Pral Torrevejano, c., Vidal Samso, J.
..........
2. Extirpación completa del Pseudotumor de Guttmano.
3. Aplicación de aquellas técnicas quirurgicas queaportan volumen importante de tejido bien vascularizado para cubrir las zonas ulceradas.
4. Colaboración de todos y cada uno de los especialistas necesarios, y en especial del personal deenfermería.
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