AF 13-10/01.0

บนทกขอความสวนงาน ภาควชา XXXXX คณะ XXXXX โทร . 0-2 XXX-XXXX ภายใน XXXX ท ศธ 0513.XXXXX/XXX วนท XX XXXX 25XX เรอง ขอเสนอโครงการวจยเพอขอรบการพจารณารบรองจรยธรรมการวจยในมนษยจาก คณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษย มหาวทยาลยเกษตรศาสตร เรยน ประธานคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษย มหาวทยาลยเกษตรศาสตร

ขาพเจา ............................ ภาควชา.............. คณะ.............. มหาวทยาลยเกษตรศาสตร ซงเปนผวจยหลก โครงการวจย เรอง “...........(ภาษาไทย)........................................................................” ขอเสนอโครงการวจยเพอขอรบการพจารณารบรองจรยธรรมการวจยในมนษยจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษย มหาวทยาลยเกษตรศาสตร โดยไดแนบเอกสารประกอบการพจารณา ดงน โดยขอรบรองวาจะเรมดำาเนนการตอเมอไดรบอนมตจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษยแลว (รายการใดไมมใหตดทง รายการใดมเพมเตมใหพมพเพม)

1. แบบเสนอโครงการวจย (Submission form) ตนฉบบ 1 ชด สำาเนา 4 ชด2. แบบประเมนโดยผวจยหลก (Self assessment form for PI) ตนฉบบ 1 ชด

สำาเนา 4 ชด3. แบบเปดเผยทนวจยและการมผลประโยชนทบซอน ตนฉบบ 1 ชด สำาเนา 4 ชด4. เอกสารชแจงอาสาสมครผรบการวจย (Participant information sheet) และ

หนงสอแสดงเจตนายนยอมเขารวมการวจย (Informed consent form) ตนฉบบ 1 ชด สำาเนา 4 ชด

5. โครงการวจยฉบบเตม (Full protocol/proposal) ตนฉบบ 1 ชด สำาเนา 4 ชด 6. เครองมอทใชในการเกบขอมล เชน แบบบนทกขอมล แบบสอบถาม แบบสมภาษณ

ฯลฯ ตนฉบบ 1 ชด สำาเนา 4 ชด7. เอกสารหรอสออนๆ ทใชในการประชาสมพนธโครงการวจย เชน ใบตดประกาศ ฯลฯ

(ถาม) ตนฉบบ 1 ชด สำาเนา 4 ชด8. ประวตสวนตว สถานททำางาน ผลงานของอาจารยทปรกษาทกคน และของผวจยหลก

ตนฉบบ 1 ชด สำาเนา 4 ชด9. สำาเนาเอกสารยนยนผวจยหลกผานการอบรมหรอลงทะเบยนเรยนรายวชาดาน

จรยธรรมการวจย 5 ชด (*ผวจยตองม*)10. สำาเนาบนทกขอความขออนมตใชขอมลจากเวชระเบยน แฟมประวตผปวย 5

ชด

11. Investigator’s brochure หรอเอกสารกำากบยาสำาหรบโครงการวจยทใชยา (Drug trial) สำาเนา 5 ชด

12. ซดเอกสารขางตนในรปอเลกทรอนกสไฟล Word/PDF จำานวน 1 แผน (*ตองสง CD ดวยทกครง*)

จงเรยนมาเพอโปรดพจารณาดำาเนนการตอไปดวย จะขอบคณยง

ลงชอ …………………….………….……………..………………… (..........................................................................) ผวจยหลก

ลงชอ …………………….………….……………..………………… (..........................................................................) รองคณบดฝายวจย