Embed Size (px)
Citation preview
Lampiran ke - : 2 Lampiran Surat No. : PD.0102-Sl/1285 Tanggal Surat : 24 Desember 2014
JADWAL & LOKASI PENDAFTARAN ULANG
BEASISWA PENDIDIKAN KEDINASAN DAN VOKASI KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM T.A. 2015
NO PERGURUAN TINGGI MITRA
PROGRAM STUDI URAIAN KETERANGAN LOKASI/TLP
1 Univ. Syiah Kuala (UNSYIAH)
MSDA - Pendaftaran ulang
- Berkas Persyaratan - Perkuliahan
(waktu akan diinformasikan selanjutnya) - Biodata mahasiswa (terlampir) - Ijazah S1 & Transkrip (legalisir) - Surat rekomendasi pimpinan untuk kuliah
(waktu akan diinformasikan selanjutnya)
Program Pascasarjana Magister Teknik Sipil UNSYIAH
Telp. : 0651-7554229/ 7555110
2 Institut Teknologi
Bandung (ITB) MPSDA, MSTJR,
MPIAS, MTS
- Pendaftaran online - Pendafataran
Mahasiswa Baru
- Perwalian - Berkas Pendaftaran - Perkuliahan
5 - 9 Januari 2015 12 – 14 Januari 2015
- Bukti pembayaran pendaftaran (akan direimburse oleh program studi)
- Pernyataan tidak pernah drop out (form online) - FC Ijazah dan Transkrip legalisir - Pasfoto 4x6 (3 lbr) - Surat rekomendasi dari 2 orang atasan - Formulir tambahan magister (form online - Sertifikat TPA & TOEFL (dikirimkan langsung
oleh Pusdiklat ke ITB) - Surat Keterangan Sehatdari Dokter - Berkas lamaran dimasukkan kedalam map 2
rangkap (1 asli + 1 copy)
19 Januari 2015
www.sps.itb.ac.id Gd. Annex Lt. I Loket 5/6 Jl.
Tamansari No. 64 Bandung jam 08.00-16.00
Kampus ITB Jl. Ganesha no.10 Bandung
pada masing-masing program studi :
- MPSDA ITB : 022-2504293 - MSTJR ITB : 022-2534167 - MPIAS ITB : 022-2502647 - MTS ITB : 022-2504556
3 Univ. Parahyangan MMPK - Pendaftaran Ulang 5 – 9 Januari 2015 Kampus UNPAR Jl. Merdeka 30
(UNPAR) - Berkas Persyaratan - Pembayaran - Pengisian Formulir
Rencana Studi (KRS) - Perkuliahan
- Ijazah+Transkrip - Akte Kelahiran - Pasfoto 2x3 (5) - 4x6 (2)
9 Januari 2015 13 – 16 Januari 2015
26 Januari 2015
Bandung No. Telp :
022-4200691
4 Univ. Diponegoro (UNDIP)
MPWK - Pendaftaran online (waktu akan diinformasikan selanjutnya)
- Pengiriman Sertifikat
TPA - Verifikasi/Pemberkasan - Berkas Persyaratan - Matrikulasi - Perkuliahan
- Get Pin - Pembayaran biaya pendaftaran di
BNI/Mandiri/BTN/BRI Rp. 750.000,- (akan direimburse)
- Pengisian Biodata Akan dikirim oleh pihak Pusdiklat (waktu akan diinformasikan selanjutnya) - FC Ijazah & Transkrip 1 Lembar - Foto 3x4 background merah 3 lembar & soft
copy - Surat keterangan sehat dari rumah sakit - Surat keterangan bebas narkoba dari RS
Pemerintah - Surat rekomendasi dari pimpinan 16 Februari 2015 2 Maret 2015
www.um.undip.ac.id
Kampus MPWK UNDIP
Tembalang Jl. Prof. Sudharto SH – Tembalang, Semarang
No. Telp. 024-76486820
MMRI - Pemberkasan - Berkas Persyaratan - Perkuliahan
(waktu akan diinformasikan selanjutnya) - Surat keterangan kesehatan dari RS Pemerintah - Surat keterangan bebas narkoba dari RS
Pemerintah - FC Ijazah pendidikan terakhir dan transkrip
nilai legalisir - FC KTP/SIM 1 lembar - Pasfoto background merah ukuran 3x4
sebanyak 6 lembar - Surat rekomendasi dari pimpinan (waktu akan diinformasikan selanjutnya)
Program Studi Magister Teknik Sipil UNDIP Jl. Prof. Sudharto
SH – Tembalang, Semarang Telp. 024-8311802
5 UNS MPRI - Pemberkasan & Pendaftaran Ulang
- Berkas Persyaratan
- Perkuliahan
16 – 20 Februari 2015
- Formulir Lamaran (terlampir) - FC Ijazah dan Transkrip Legalisir (2 rangkap) - Surat rekomendasi pimpinan (terlampir) - Proyeksi keinginan dalam mengikuti program
pascasarjana (terlampir) - Daftar riwayat hidup (terlampir) - Surat izin dari instansi rangkap 2 - Pas foto 4x6 (2 lbr) dan 3x4 (5 lbr)
28 Februari 2015
Kampus MPRI (MTS Kerjasama PU) Gd. V Lt. 3 Lab FT-UNS Jl.
Ir. Sutami 36A Telp.0271-647069
6 Univ. Gadjah Mada (UGM)
MTPBA - Pendaftaran online - Pemberkasan (dikirim
via pos)
- Berkas Persyaratan - Verifikasi data
registrasi (oleh MTPBA)
- Pendaftaran KRS Semester Gasal
- Perkuliahan
(waktu akan diinformasikan selanjutnya)
- FC ijazah dan transkrip min 2.75 legalisir - FC akreditasi program studi oleh BAN PT - Surat Proyeksi Keinginan, Surat Rekomendasi
2 pimpinan, Surat Penugasan Belajar dari Instansi (form terlampir)
- Pas foto 2x3,3x4,4x6 masing-masing 6 lembar - FC Sertifikat TPA BAPPENAS (dikirimkan
oleh Pusdiklat ke MSTB UGM) - FC sertifikat TOEFL (dikirimkan oleh
Pusdiklat ke MSTB UGM) - Surat keterangan sehat - Draft usulan penelitian/tesis (format bebas,1
lembar) - Surat pengumuman kelulusan
(waktu akan diinformasikan selanjutnya)
www.umugm.ac.id Sekretariat MPBA UGM Jur.
Teknik Sipil & Lingkungan FT UGM Jl. Grafika 2 – Yogyakarta
55281 Telp.0274-519788
Sekretariat MPBA
MSTB - Mengunduh form online
(terlampir)
http://mtbb.cee-ugm.ac.id/uncategorized/registrasi
- Pemberkasan - Berkas Persyaratan
(dikirimkan via pos) - Perkuliahan
(waktu akan diinformasikan selanjutnya) - Pas foto 2x3,3x4,4x6 masing-masing 6 lembar - FC Transkrip dan Ijazah legalisir - FC Surat akreditasi dari program studi S1
sebelumnya - FC Sertifikat TPA BAPPENAS (dikirimkan
oleh Pusdiklat ke MSTB UGM) - FC sertifikat TOEFL (dikirimkan oleh
Pusdiklat ke MSTB UGM) - Surat Proyeksi Keinginan, Surat Rekomendasi
2 pimpinan, Surat Penugasan Belajar dari Instansi (form terlampir)
- Surat keterangan sehat - Surat pengumuman kelulusan (September 2015)
-mahasiswa-baru-mtsb/
Sekretariat MSTB Jurusan Teknik Sipil & Lingkungan Jl. Grafika
No. 2 Kampus UGM Yogyakarta 55281
Telp. 0274-546541 Hp. 081328575171
MSTT - Pemberkasan (dikirim via pos)
- Berkas Persyaratan
(dikirimkan 2 rangkap)
- Matrikulasi - Perkuliahan
(waktu akan diinformasikan selanjutnya) - Pas foto 3x4 dan 4x6 masing-masing 2 lembar - FC Transkrip dan Ijazah legalisir - FC Surat akreditasi dari program studi S1
sebelumnya - FC Sertifikat TPA BAPPENAS (dikirimkan
oleh Pusdiklat ke MSTB UGM) - FC sertifikat TOEFL (dikirimkan oleh
Pusdiklat ke MSTB UGM) - Surat Proyeksi Keinginan, Surat Rekomendasi
2 pimpinan, Surat Penugasan Belajar dari Instansi (form terlampir)
- Surat keterangan sehat dari dokter/RS pemerintah
(waktu akan diinformasikan selanjutnya) September 2015
Dikirim ke Program Studi Magister Sistem&Teknik
Transportasi (MSTT) UGM Jl. Grafika no. 2 Kampus UGM
Yogyakarta 55281 Telp. 0274-524712
7 ITS MMAI - Pendaftaran ulang - Berkas Persyaratan
(waktu akan diinformasikan selanjutnya) - Surat Pengumuman Hasil Kelulusan
Badan Akademik ITS Jur. Teknik Sipil FTSP ITS
- Perwalian & Form
Rencana Studi - Kuliah Penyegaran - Informasi &
Pengenalan ITS - Perkuliahan
- Fc Ijazah+Transkrip - Pasfoto 3x4 (6) - Materai 6000 (2)
(waktu akan diinformasikan selanjutnya)
Jl. Kampus ITS Sukolilo Surabaya
Telp. 031-5929507
Gd. Pascasarjana ITS
MTSL - Pendaftaran ulang
- Berkas Persyaratan - Perwalian & Form
Rencana Studi - Kuliah Penyegaran - Informasi &
Pengenalan ITS - Perkuliahan
(waktu akan diinformasikan selanjutnya) - Surat Pengumuman Hasil Kelulusan - Fc Ijazah+Transkrip - Pasfoto 3x4 (6) - Materai 6000 (2)
(waktu akan diinformasikan selanjutnya)
Badan Akademik ITS Jur. Magister Teknik Sanitasi
Lingkungan FTSP ITS Jl. Kampus ITS Sukolilo
Surabaya Telp. 031-5929507
Gd. Pascasarjana ITS
8 MSDA UB - Pemberkasan - Berkas Pesryaratan - Perkuliahan
20 – 25 Januari 2015 - Surat rekomendasi dari 2 orang atasan - Surat ijin belajar dari atasan - Surat Keterangan sumber dana - FC Ijazah dan Transkrip yang telah
dilegalisir - Daftar Riwayat Hidup (format sendiri) - Surat Keterangan Sehat Bebas Narkoba - Sertifikat TOEFL (akan dikirim langsung
oleh Pusdiklat ke MSDA UB) - Pasfoto terbaru 4x6 (4 lbr) - FC KTP yang masih berlaku - Surat Pengumuman Kelulusan
(waktu akan diinformasikan selanjutnya)
Program Magister dan Doktor FT Univ. Brawijaya Jl. Mayjen Haryono 167 Malang 65145 Telp. 0341-587710 ext. 6048
Fo n diketik ulang rmat pengisia
FORMULIR PERNYATAAN PENDAFTARAN ULANG Saya yang bertandangan di bawah ini : Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIP :
Golongan :
Unit Kerja/Satminkal : Alamat Kantor :
Alamat Tempat Tinggal :
Nomor HP : Email :
No. Telp Kantor : No. Faks Kantor : No. KTP/Identitas : Diterima di Program Studi : Perguruan Tinggi :
Menyatakan bahwa saya bersedia melakukan pendaftaran ulang untuk mengikuti pendidikan sesuai dengan
program studi tersebut diatas sebagai hasil dari Seleksi Penerimaan Calon Karyasiswa Beasiswa Pendidikan
Kedinasan dan Vokasi Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Tahun Ajaran 2015 dan saya
tidak akan mengundurkan diri dari program pendidikan tersebut.
................, ...... - ................-.........
Materai 6000
...............(nama peserta lulus)...................
NIP. ....................................
KOP KANTOR YBS
SURAT PERSETUJUAN ATASAN
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : (Nama Pimpinan) NIP : Jabatan : (Jabatan Pimpinan) Instansi : Dengan ini menyetujui: Nama : (Nama Peserta) NIP :
Jabatan : (Jabatan Peserta) Instansi : untuk mengikuti pendidikan pada Program Pendidikan Kedinasan dan Vokasi Kementerian Pekerjaan Umum jenjang diploma/sarjana/pascasarjana S2 pada : Perguruan Tinggi : Jenjang : DIII / DIV / S1 / S2 *) Nama Program Studi : Tahun : Demikian persetujuan ini agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. (nama kota), ..................... Pimpinan Instansi Pejabat Pembina Kepegawaian Eselon II (Sesditjen/Kepala Biro/Kepala Pusat) Peserta, ttd + stempel (................................) (......................................) (………………………………………………) NIP. NIP. *) Pilih salah satu
Harap diketik
kembali FORMAT BARU
KOP KANTOR YBS
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Nip : Jabatan : Unit Kerja : Instansi : Menyatakan bersedia mengikuti pendidikan pada Program Pendidikan Kedinasan dan Vokasi Kementerian Pekerjaan Umum jenjang diploma/sarjana/pascasarjana S2 pada : Perguruan Tinggi : Jenjang : DIII / DIV / S1 / S2 *) Nama Program studi : Tahun :
Demikian Surat Pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Pembina Kepegawaian Eselon II
(Sesditjen/Kepala Biro/Kepala Pusat)
Ttd + stempel
(_________________________)
NIP:
(nama kota), ……………......
Yang Menyatakan,
Bermaterai 6000
(__________________________)
NIP:
*) pilih salah satu
Harap diketik
kembali FORMAT BARU
Format Surat Perjanjian Tugas Belajar Pendidikan Dalam Negeri (Pusat)
REPUBLIK INDONESIA
K E M E N T E R I A N P E K E R J A A N U M U M Jl. Pattimura No.20-Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12110Telp. (021)7260864Faximile (021) 7392786
SURAT PERJANJIAN PESERTA TUGAS BELAJAR PROGRAM PENDIDIKAN DALAM NEGERI
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
Pada hari ini, ............, tanggal ................ bulan ................ tahun .................... di ............., saya
yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP :
3. Pangkat/ Gol. Ruang :
4. Unit Kerja :
5. Alamat Kantor :
akan mengikuti program pendidikan Strata 2 (S2) / Strata 1 (S1) / Diploma 4 (D4) / Diploma 3 (D3) pada program studi di .............. dalam rangka tugas belajar dari Kementerian Pekerjaan
Umum yang dibiayai oleh Pusat Pendidikan dan Pelatihan Kementerian Pekerjaan Umum.
Dengan ini saya menyatakan dan berjanji kepada Pemerintah, dalam hal ini Menteri Pekerjaan
Umum, bahwa saya:
1. bersedia menaati segala peraturan yang berkaitan dengan penyelenggaraan pendidikan yang
telah ditetapkan Pemerintah, dalam hal ini Kementerian Pekerjaan Umum, guna mengikuti program pendidikan ................ pada ................ di .................. selama .................. semester,
mulai .................... sampai dengan ......................;
2. bersedia menyelesaikan program pendidikan sesuai jadwal yang telah ditetapkan pada butir 1
(satu) di atas dan tidak akan mengundurkan diri dengan alasan yang tidak bisa
dipertanggungjawabkan; 3. bersedia melaporkan diri secara tertulis kepada Menteri Pekerjaan Umum, dalam hal ini
Kepala Biro Kepegawaian dan Ortala, dengan menyerahkan 1 (satu) eksemplar tesis/ karya
tulis yang saya buat untuk memperoleh gelar, serta memaparkan hasil-hasil yang saya peroleh
selama mengikuti program pendidikan paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak berakhirnya
pelaksanaan tugas belajar;
4. bersedia ditempatkan/ ditugaskan di lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum di seluruh wilayah Indonesia sekurang-kurangnya selama tiga kali masa pendidikan ditambah satu
tahun (3n+1);
5. bersedia mengembalikan dua kali lipat seluruh biaya pendidikan yang telah dikeluarkan dan/
atau dikenakan sanksi sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010, serta peraturan
lainnya yang berlaku apabila melanggar pernyataan/ perjanjian yang saya buat pada butir 1 sampai dengan 4 ini.
Demikian pernyataan/ perjanjian ini saya buat sebenar-benarnya dalam keadaan sehat rohani dan
jasmani serta dengan penuh kesadaran sebagai Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Pekerjaan
Umum.
Mengetahui dan Menyetujui:
(Pejabat Pembina Kepegawaian Eselon II)
(Sesditjen/Kepala Biro/Kepala Pusat)
.........(nama pejabat)...........
NIP. ...............................
Pembuat Pernyataan/ Perjanjian,
(materai Rp 6.000)
.........(nama karyasiswa)...........
NIP. ................................
Mengetahui dan Menyetujui:
a.n. Menteri Pekerjaan Umum Kepala Biro Kepegawaian dan Ortala,
Ir. Luthfiel Annam Achmad
NIP. 196012101989031001
perubahan
Mohon diketik
kembali
FORMAT
BARU
Format Surat Perjanjian Tugas Belajar Pendidikan Dalam Negeri (Daerah)
KOP DAERAH (PEMDA/PEMPROV/PEMKOT/PEMKAB)
SURAT PERJANJIAN
PESERTA TUGAS BELAJAR PROGRAM PENDIDIKAN DALAM NEGERI
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
Pada hari ini, ............, tanggal ................ bulan ................ tahun .................... di ..............., saya
yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/ Gol. Ruang :
4. Unit Kerja :
5. Alamat Kantor :
akan mengikuti program pendidikan Strata 2 (S2) / Strata 1 (S1) / Diploma 4 (D4) / Diploma 3
(D3) pada program studi di .............. dalam rangka tugas belajar dari Kementerian Pekerjaan
Umum yang dibiayai oleh Pusat Pendidikan dan Pelatihan Kementerian Pekerjaan Umum.
Dengan ini saya menyatakan dan berjanji kepada Pemerintah, dalam hal ini Menteri Pekerjaan
Umum, bahwa saya:
1. bersedia menaati segala peraturan yang berkaitan dengan penyelenggaraan pendidikan yang telah ditetapkan Pemerintah, dalam hal ini Kementerian Pekerjaan Umum, guna mengikuti
program pendidikan ................ pada ................ di .................. selama .................. semester,
mulai .................... sampai dengan ......................;
2. bersedia menyelesaikan program pendidikan sesuai jadwal yang telah ditetapkan pada butir 1
(satu) di atas dan tidak akan mengundurkan diri dengan alasan yang tidak bisa dipertanggungjawabkan;
3. bersedia melaporkan diri secara tertulis kepada Kementerian Pekerjaan Umum c.q. Pusat
Pendidikan dan Pelatihan dan Pemerintah Propinsi/Kab/Kota ....., dalam hal ini Sekretaris
Propinsi/Kab/Kota ............... (Bagian Kepegawaian), dengan menyerahkan masing-masing 1
(satu) eksemplar tesis/skripsi/karya tulis yang saya buat untuk memperoleh gelar, serta
memaparkan hasil-hasil yang saya peroleh selama mengikuti program pendidikan paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak berakhirnya pelaksanaan tugas belajar;
4. bersedia ditempatkan/ditugaskan sesuai dengan disiplin ilmu pendidikan sekurang-
kurangnya selama tiga kali masa pendidikan ditambah satu tahun (3n+1);
5. bersedia mengembalikan dua kali lipat seluruh biaya pendidikan yang telah dikeluarkan dan/
atau dikenakan sanksi sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010, serta peraturan lainnya yang berlaku apabila melanggar pernyataan/ perjanjian yang saya buat pada butir 1
sampai dengan 4 ini.
Demikian pernyataan/ perjanjian ini saya buat sebenar-benarnya dalam keadaan sehat rohani dan
jasmani serta dengan penuh kesadaran sebagai Pegawai Negeri Sipil di Pemerintah
Propinsi/Kab/Kota ...................
Mengetahui dan Menyetujui:
(Pejabat Pembina Kepegawaian Eselon II)
Kepala BKD/Ses. Daerah Prov./Kab./Kot
.........(nama pejabat)...........
NIP. ...............................
Pembuat Pernyataan/ Perjanjian,
(materai Rp 6.000)
.........(nama karyasiswa)...........
NIP. ................................
Mengetahui dan Menyetujui: a.n. Menteri Pekerjaan Umum
Kepala Pusat Pendidikan dan Pelatihan,
Ir. Amwazi Idrus, M.Sc NIP. 195605051985031001
Mohon diketik
kembali
FORMAT
BARU
perubahan
1
FORMULIR LAMARAN PROGRAM PASCASARJANA
(S-2)
Nama Pelamar: …………….……….………
Instansi: ………………….……….…………
……………………..…………………………
Program Studi: ……………...……………..
Minat Utama: ………………..…………….
PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS SEBELAS MARET
Jl. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan, Surakarta 57126, Telp. / Fax. (0271) 632450
Email [email protected] website http://pasca.uns.ac.id
2
FORMULIR LAMARAN PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN BIASISWA INSTANSI / SENDIRI
No. Test :
Nama :
Jenis Kelamin :
Propinsi Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Alamt Rumah :
No Telepon/HP :
e-mail :
Pekerjaan :
Nama Instansi :
Alamat Kantor :
Telepon Kantor :
Pendidikan S-1 :
Universitas :
Fakultas/Jurusan :
Tanggal Lulus : IPK: SKS:
Program Studi Pilihan :
Minat Utama :
Sumber Biaya Studi :
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS SEBELAS MARET Jl. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan, Surakarta 57126, Telp. / Fax. (0271) 632450
Email [email protected] website http://pasca.uns.ac.id
3
Program Pascasarjana UNS, Jl. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta
1 Formulir harus diisi lengkap, dengan tulisan tangan menggunakan huruf
balok, memakai tinta warna hitam.
2 Lampiran: Salinan/foto copy ijazah dan foto copy transkrip akademik negeri
yang dilegalisir, bagi lulusan Perguruan Tinggi Swasta dilegalisir/disahkan
oleh Kopertis setempat, dan bagi lulusan Perguruan Tinggi Swasta
melampirkan hasil ujian Negara (rangkap 2).
3 Surat rekomendasi dari pihak yang mengetahui kemampuan akademik calon.
4 Proyeksi keinginan dalam mengikuti Program Pascasarjana
5 Daftar Riwayat Hidup.
6 Surat ijin dari instansi atau lembaga calon mahasiswa bagi yang sudah
bekerja (rangkap 2).
7 Surat kesanggupan pembiayaan studi.
8 Bukti pembayaran biaya administrasi pendaftaran.
9 Pas foto 4 X 6 cm (2 lembar) dan 3 X 4 cm (5 lembar).
Catatan: Lamaran yang dikirim tidak lengkap, tidak akan diproses Petugas Pendaftar ( …………………..)
4
LAMARAN PROGRAM PASCASARJANA
Telp. / Fax. (0271) 632450, e-mail: [email protected] FORMULIR: 1
LAMARAN PROGRAM PASCASARJANA
A
Nama Calon :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat rumah (tulis lengkap sebagai dasar pemanggilan
:
Instansi Asal
B
Pekerjaan :
Nama Instansi :
Bagian/ Fakultas :
Nip. :
Alamat Instansi :
Asal S-1
C
Universitas :
Fakultas :
Jurusan :
IP Kumulatif :
Lama Studi :
Gelar Tahun Masuk Tahun Lulus
Program Studi Pilihan
D
Kelompok Bidang :
Program Studi :
Minat Utama :
Biaya Studi : Sendiri/BPPS/Instansi/Sponsor Lain (Sebutkan) *)
5
E. Latar Belakang Pendidikan 1.Pendidikan Formal Setelah SLTA (Lampirkan salinan ijazah, transkrip akademik yang sudah dilegalisir, rangkap 2) No. Urut
UNIVERSITAS/PERGURUAN TINGGI, NAMA dan TEMPAT
JURUSAN PENDIDIKAN
TAHUN IJAZAH GELAR MULAI SAMPAI
2. Pendidikan Tambahan / Penataran/Kursus Ilmiah (Lampirkan salinan ijazah yang telah dilegalisir/sertifikat, rangkap 2) No. Urut NAMA dan TEMPAT BIDANG TAHUN LAMA
PENDIDIKAN
3. Penguasaan Bahasa Asing
NAMA BAHASA
LISAN TULISAN MENDENGAR BERBICARA MEMBACA MENULIS B S K B S K B S K B S
B= BAIK S= SEDANG K= KURANG
6
4. Kegiatan Lain Yang Pernah Anda Lakukan F. Referensi 1. Tuliskan sekurang-kurangnya 2 nama orang yang mengetahui benar tentang
kemampuan dan sikap akademis Saudara, misalnya bekas dosen pembimbing atau lainnya, yang dapat memberikan pertimbangan untuk menunjang permohonan Saudara.
NAMA ALAMAT PROFESI
G. Informasi Lain Tuliskan di kertas lampiran, hal lain yang anda pandang perlu dan dapat menunjang permohonan ini. H. Keterangan tersebut di atas diisi dengan sebenarnya, dan Program
Pascasarjana UNS dapat melakukan pengecekan seperlunya.
TANGGAL:
TANDA TANGAN:
7
RIWAYAT HIDUP, PEKERJAAN & PENDIDIKAN
FORMULIR 2
RIWAYAT HIDUP, PEKERJAAN & PENDIDIKAN
1. Data Pribadi
Nama Lengkap :
Tanggal lahir/Umur :
Tempat lahir :
Jenis kelamin : Pria/ Wanita *)
Agama :
Status Perkawinan : Belum kawin/ Kawin/Janda/Duda *)
Alamat rumah
a. Jalan :
b. Kelurahan/Desa :
c.Kecamatan :
d. Kabupaten/ Kodya :
e. Propinsi :
f. telepon :
*) Coret yang tidak perlu 2. Pendidikan a. Pendidikan SLTA : Tahun masuk ………...., Tahun Lulus ………………
b. Pendidikan sarjana (S-1) :
Sekolah Tinggi [ …………………………………………..] Dalam Negeri [ ]
Institut [ …………………………………………..] Luar Negeri [ ]
Universitas [ …………………………………………...]
Bidang Ilmu : …………………………………………………………….
Tahun masuk : …………………… Tahun lulus …………………….
8
3. Pekerjaan
a. Dosen tetap
Mata kuliah yang diampu sekarang :
Jabatan Struktural : [Ketua/Sekretaris Jurusan] *)
Jabatan Fungsional : [Asisten/Lektor Muda/Lektor/Lektor Kepala]
Alamat Kantor : ………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
b. Karyawan (bukan Dosen)
Jenis Pekerjaan : …………………………………………………
Jabatan Struktural : ……………………………………………......
Tahun mulai kerja di Instansi tempat kerja : ………………………………
Alamat kantor : ………………………………………………..
………………………………………………...
………………………………………………...
*) Coret yang tidak perlu
9
BIDANG ILMU & PERGURUAN TINGGI
PENYELENGGARA
FORMULIR 3
BIDANG ILMU & PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA
A. Bidang Keahlian Menurut Komisi Disiplin Ilmu Dewan Pendidikan Tinggi
[ ] Ilmu Agama [ ] Psikologi
[ ] Sastra dan Filsafat [ ] Ilmu Kesehatan
[ ] Ilmu Pendidikan [ ] Ilmu Pertanian
[ ] Ilmu Hukum [ ] Matematika dan Sains
[ ] Ilmu Ekonomi [ ] Teknologi
[ ] Ilmu Sosial [ ] Seni
[ ] Antar Bidang [ ] Ilmu Keolahragaan
B. Perguruan Tinggi Penyelenggara Program Pascasarjana
[ ] Universitas Sebelas Maret
C. Sumber Biaya
[ ] Sendiri
[ ] BPPS
[ ] Sumber lainnya, sebutkan ……………………………
10
PROYEKSI KEINGINAN MENGIKUTI PROGRAM S-2
PROYEKSI KEINGINAN
Proyeksi keinginan untuk mengikuti Program Pascasarjana (S-2) Universitas Sebelas
Maret adalah sebagai berikut (Uraikan secara jelas hal-hal tersebut di bawah ini, kalau
kurang dapat ditambah dengan kertas lain)
1. Alasan mengikuti Pendidikan Program Pascasarjana (S-2) di UNS dan Program Studi
yang dipilih.
2. Harapan yang Saudara inginkan dari Pendidikan S-2 UNS.
3. Rencana yang akan saudara lakukan setelah menyelesaikan Pendidikan S-2 UNS.
11
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA (S-2)
1. Nama pelamar : ……………………………
2. Program Studi yang dipilih : ……………………………
Minat Utama : ……………………………
3. Lama waktu mengenal pelamar : ……………………………
- sebagai bawahan selama : ……………. tahun
- sebagai mahasiswa selama : ……………. tahun
- sebagai kolega selama : ……………. tahun
4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S-2:
Hal-hal yang dianggap kuat : ………………………………….
…………………………………………………………………………………...
Hal-hal yang dianggap lemah : ………………………………….
…………………………………………………………………………………...
5. Dalam mengikuti program S-2 diperkirakan pelamar akan :
6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar:
7. Pemberi rekomendasi
Nama : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Pemberi rekomendasi
( ……………………. )
bersedia dimintai pertimbangan
tidak bersedia dimintai pertimbangan
berhasil dengan memuaskan
cukup cakap untuk mengikuti pendidikan
memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
12
SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA BIAYA INSTANSI
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa selama proses Lamaran Program
Pendidikan S-2 di Universitas Sebelas Maret saya menyatakan bahwa biaya studi selama
pendidikan S-2 ditanggung oleh:
Nama Instansi / Sponsor : ……………………………………………………..
Alamat Instansi / Sponsor : ……………………………………………………..
Saya menjamin kelancaran biaya studi dari instansi/sponsor kami sampai saya
menyelesaikan studi S-2 di Program Pascasarjana UNS.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Mengetahui Kepala/ Direktur Yang menyatakan Meterai Rp 6.000,- ( ………………………. ) ( …………………….. )
Diisi calon peserta biaya instansi
13
SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA BIAYA SENDIRI
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama lengkap : ……………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
.…………………………………………………….
……………………………………………………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup membayar semua biaya yang
dikenakan selama Pendidikan S-2 Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret
sampai selesai.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Yang menyatakan Meterai Rp 6.000,- ( …………………….. ) Catatan: Berkas dijilid dengan sampul berwarna biru
Diisi calon peserta biaya sendiri
DATA PRIBADI - UGM
Nama Lengkap (Sesuai Ijasah)
Nomor Pendaftaran
Password
Tempat & Tgl Lahir Kab. : Prop. :
Tgl Lahir :
Alamat Asal Mahasiswa Alamat :
Kab. : Prop. :
Kode Pos :
Telepon :
Alamat Tinggal Mahasiswa Alamat :
Kab. : Prop. :
Kode Pos :
Telepon :
Nomor HP / Email HP : Email :
Nama Gadis Ibu Kandung
No. KTP/Identitas
Jenis Kelamin
Kewarganegaraan
Status Perkawinan
Agama
Golongan Darah
Score TPA/PAPs
Score TOEFL/AcEPT
Data Kesarjanaan (S1) Universitas :
Fakultas :
Jurusan/Program Studi :
Peringkat Akreditasi :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus Sarjana :
Gelar Yang Diperoleh :
IPK :
Data Pekerjaan Jenis Pekerjaan :
Instansi Asal :
Alamat Instansi :
No. Telpon / Fax.
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
NIP :
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI
PROGRAM MAGISTER (S2) / SPESIALIS (SP) / DOKTOR (S3)
1. Nama pelamar : .........................................................
2. Program studi yang dipilih : .........................................................
3. Lama waktu mengenal pelamar
a. Sebagai bawahan selama : ....................................... tahun
b. Sebagai mahasiswa selama : ....................................... tahun
c. Sebagai kolega selama : ....................................... tahun
4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S2/SP/S3
Hal-hal tang dianggap kuat :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
5. Dalam mengikuti program S2/SP/S3diperkirakan pelamar akan :
Berhasil dengan memuaskan
Cukup Cakap untuk mengikuti pendidikan
Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar :
Bersedia dimintai pertimbangan
Tidak bersedia dimintai pertimbangan
7. Pemberi rekomendasi
Nama : ...................................................................................
Jabatan : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
Pemberi Rekomendasi
..................................................................
PROYEKSI KEINGINAN
Proyeksi keinginan untuk mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM (Apabila dirasa perlu dapat
ditambah pada kertas lain) :
1. Alasan mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM dengan pilihan program studi tersebut:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................... ..................
.......................................................................................................................................................
2. Harapan yang diinginkan dari mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
3. Rencana topik penelitian:
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
4. Rencana yang akan dilakukan setelah menyelesaikan Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................. .........
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
![PANDUAN LENGKAP [BACA TERLEBIH DAHULU !] REGISTRASI …repository.beacukai.go.id/download/...lengkap-registrasi-kepabeanan... · ©| Tim Registrasi Kepabeanan, Direktorat Jenderal](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/5a7938647f8b9a9a188d6ca0/panduan-lengkap-baca-terlebih-dahulu-registrasi-tim-registrasi-kepabeanan.jpg)
