· Respetar esos principios ayuda ... La estabilización activa y pasiva ... E–26-296-A-05 Rehabilitación y artroplastia total de rodilla Kinesiterapia - Medicina

Rehabilitación y artroplastia total de rodilla

O GuingandG Breton

Resumen. – La prótesis de rodilla se perfecciona desde hace más de cien años y en laactualidad es parte de una intervención quirúrgica confiable cuyos beneficios para elpaciente son inexistencia de dolor, movilidad y estabilidad. El reemplazo protésico puedeocupar uno o más compartimientos de la rodilla: prótesis femorotibial unicompartimental,femoropatelar y total.Las complicaciones postoperatorias precoces son: sepsis, dehiscencias o necrosis de lascicatrices y alteraciones tromboembólicas. De manera más tardía pueden aparecercomplicaciones rotulianas en forma de fractura, inestabilidad, rotura del tendón rotuliano oClunk syndrome (síndrome del «clunk» patelar); inestabilidad frontal o sagital residual;aflojamiento aséptico; desgaste del polietileno.El objetivo de la rehabilitación es la recuperación funcional, lo cual implica alcanzar unamovilidad suficiente (de 0 a 110º) y un control muscular que facilite el apoyo monopodálicoestable. Los trastornos tróficos postoperatorios necesitan tratamiento y vigilancia médicaatenta para detectar sepsis, algodistrofia o flebitis. La fisioterapia se debe fraccionardurante el día. No se debe utilizar ninguna técnica agresiva y los métodos de fortalecimientomuscular deben otorgar privilegio a la cadena cerrada. Por último, los ejerciciospropioceptivos en carga son fundamentales para garantizar la función de marcha y lalongevidad del implante protésico.© 2004 Elsevier SAS, Parıs. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: rodilla, gonartrosis, artroplastia, complicaciones, algoneurodistrofia,rigidez, rehabilitación, etc.

Introducción

Durante años se consideró que la ciru-gía protésica de rodilla era menos exi-tosa que la de cadera. Los avances enel diseño de los implantes (mejor con-gruencia), en las opciones biomecáni-cas y en los materiales permitió recupe-rar ese atraso de forma progresiva. Laartroplastia de rodilla se convirtió enuna operación fiable, reproducible ybeneficiosa para el paciente en térmi-nos de inexistencia de dolor, mayormovilidad y estabilidad.La calidad de los resultados obtenidosexplican su considerable expansión: enFrancia, por ejemplo, se colocan 40.000prótesis de rodilla por año.

Sin embargo, la indicación debe ser ra-zonable y la acción terapéutica global,fruto de la cooperación estrecha entreel médico de cabecera, el reumatólogo,el cirujano y, más adelante, el especia-lista en rehabilitación funcional y elfisioterapeuta.La información que recibe el pacientey la motivación de éste se deben esta-blecer con claridad, debiéndose garan-tizar además un control ulteriorregular.Respetar esos principios ayuda a evi-tar las complicaciones postoperatoriasque comprometen el resultadofuncional.

Cinemáticade la rodilla

La rodilla es una articulación bicondí-lea con dos ejes de desplazamiento ydos tipos de movimiento articular:flexoextensión y rotación axial.

La asimetría y divergencia de los cón-dilos, la disminución progresiva de susradios de curvatura de delante atrás, lamayor concavidad del platillo tibial in-terno y la movilidad de los meniscostienen como consecuencia una grancomplejidad de movimientos, resul-tante de un rodamiento-deslizamientocombinado con rotación internaautomática.En el transcurso de los primeros gra-dos de flexión, los cóndilos femoralesruedan hacia atrás sobre los platillos ti-biales. De forma progresiva, ese movi-miento se transforma en deslizamientoposterior, más pronunciado a la alturadel compartimento interno, induciendoasí una rotación interna de la tibia pordebajo del fémur al ir aumentando laflexión.La amplitud de la rotación es de unosveinte grados, siendo el momento másimportante el que se cumple durantelos primeros cuarenta grados deflexión.

Olivier Guingand: Chirurgien orthopédiste, Institut mutualisteMontsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France.Guy Breton: Médecin rééducateur.Centre de médecine physique et de réadaptation, LaChâtaigneraie, 95180 Menucourt, France.

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La rodilla es entonces una articulaciónpoco congruente y de una movilidadtal que le impide cualquier forma deestabilidad a causa de su diseñoanatómico.

LA ESTABILIDAD NECESARIAES PROVISTA POR ELEMENTOS

PASIVOS Y ACTIVOS

¶ Estabilizadores pasivos

– Estabilidad frontal por acción de losligamentos laterales.

– Estabilidad sagital por acción del ejecentral: ligamento cruzado anterior(LCA) y posterior (LCP); el primero ga-rantiza que no se produzca subluxa-ción tibial anterior durante la flexión, yel segundo que no se produzca su-bluxación posterior durante laextensión.

– Estabilidad de la rotación en exten-sión, merced a la tensión de todas lasestructuras ligamentarias, por encajedel macizo de las espinas tibiales en laescotadura intercondílea, bloqueandode ese modo la rodilla.

– Estabilidad de la rotación en flexiónpor enrollamiento del pivote central enrotación interna y de los ligamentos la-terales en rotación externa.

¶ Estabilizadores activos

Aparato extensor formado por la conti-nuidad del cuádriceps, la rótula y eltendón rotuliano.La estabilización activa y pasiva sólo sepuede alcanzar a la perfección en unmiembro inferior con centrado normal.Una desviación angular acentuada pre-cipita la claudicación del sistema a raízde la gran magnitud de las fuerzas quese aplican contra una superficie esti-mada entre 765 y 1.150 mm2:

– de 1,3 a 1,8 veces el peso del cuerpodurante la marcha llana;

– de 5 a 7 al subir o bajar escaleras;

– hasta 20 veces durante la prácticadeportiva.La pregunta es, entonces, si hay quetratar de recrear una rodilla protésicafisiológica, o bien tomar distancia yconfiar al diseño de los implantes lapesada carga de garantizar su propiaestabilidad a expensas de un compro-miso cinemático.

Reseña histórica

La historia de las artroplastias de la ro-dilla [5, 71] es la prueba de las dificulta-des que plantea su indicación y explica

en parte la ventaja inicial a favor de laartroplastia de cadera. Se hará una listaincompleta de los principales puntosde referencia.

En 1891, Gluck fue el primero en crearuna prótesis intercondílea de marfilpara tratar una osteoartritistuberculosa.

Murphy en 1913, Putti en 1920 y Albeeen 1928 intentaron la resuperficializa-ción mediante interposición de tejidoautólogo.

Boyle en 1938 y Campbell en 1940 efec-tuaron los primeros reemplazos condí-leos aislados con implantes metálicos.

Mac Keever en 1950 y Macintosh des-pués, diseñaron los primeros platillostibiales metálicos.

En Francia, en 1947, Robert y Jean Ju-det implantaron una prótesis bicom-partimental de acrílico en un pacientecon anquilosis de rodilla.

Waldius en 1951, y más tarde Shiers,crearon las primeras bisagras metáli-cas. Pronto los siguió Merle d’Aubignéen Francia.

Comenzó entonces la era de las próte-sis de bisagra. El grupo Guepar conci-bió en 1967 la Guepar I y un año des-pués la Guepar II [62].

Se puede decir que esta prótesis cons-treñida, desde el punto de vista delconcepto biomecánico, se asemeja a laprótesis de bisagra de Lagrange-Letournel [47].

En 1968, con el canadiense Gunston,comenzó realmente la era moderna dela artroplastia de rodilla. Gunston di-señó la primera prótesis total de desli-zamiento, formada por dos implantescondíleos metálicos hemisféricos, ubi-cados frente a dos carriles tibiales depolietileno.

En 1972, a partir de los trabajos de MacKeever, Macintosh y Gunston, Marmorse inspiró para desarrollar el conceptode la rodilla Modular-Marmor, for-mada por elementos acoplados y a lavez separados para cada uno de losdos compartimiento femorotibiales.

Así se creó el concepto de la prótesisunicompartimental.

En 1973, Insall y Walker crearon la pró-tesis Total Condylar, inspiradora de to-das las prótesis de deslizamiento ac-tuales. Ellos optaron por sacrificar losdos ligamentos cruzados. Preocupadopor mejorar los rendimientos de suprótesis, Insall se decide luego por unameseta tibial provista de un espolóncentral que impide la subluxación pos-terior del componente tibial [38].

Así se planteó el concepto de estabili-zación posterior.

Casi de forma simultánea, Slegde yEwald desarrollaron en Boston la Kine-matic, que conserva el ligamento cru-zado posterior, mientras que Cloutier,en 1975, decide conservar los dos liga-mentos cruzados [14].

Comenzó entonces el debate acerca dela conservación parcial o total del pi-vote central.

Preocupados por reproducir el juegomeniscal en los movimientos deflexión-extensión y rotación, Goodfe-llow y O’Connor en 1978, y despuésBuechel y Pappas en 1979, crearon lasprimeras prótesis con superficies deapoyo móviles («Oxford Knee» y «NewJersey low contact stress») [24].

Lemaire [50] explicó las ventajas teóricasvinculadas a este concepto:

– mejora de la cinemática protésica,más cercana a la fisiológica;

– disminución de la incidencia de losproblemas femoropatelares gracias a laalineación automática en rotación de latibia por debajo del fémur;

– mayor longevidad merced a la re-ducción de las fuerzas de cizalla-miento, fuente de aflojamiento, y porel menor desgaste del polietileno.

La teoría sigue siendo atractiva, perolos resultados clínicos no sonconcluyentes.

En 1980, Hungerford fue el primero encrear una prótesis sin cemento (próte-sis PCA). Los componentes se revistencon varias capas de esferas metálicasque permiten la colonización ósea y lafijación directa del implante.

En 1986, Hollister y Kester fueron losprimeros en estudiar la cinemática dela rodilla a través del eje transepicondí-leo. En este caso, los cóndilos adoptanforma circular y no elíptica [32, 33].

Los múltiples centros de rotación ins-tantánea que se describieron duranteestudios previos en perfil estricto [22], sesustituyeron por un solo centro de ro-tación. El desarrollo secundario de esostrabajos hicieron posible, desde 1996,que la prótesis Scorpio tuviera un ra-dio de curvatura anteroposterior cons-tante desde 15º en extensión hasta 75ºen flexión.

De ese modo se facilita el equilibrio li-gamentario: la tensión de los ligamen-tos laterales es uniforme en casi toda laamplitud de los movimientos. El brazode palanca del cuádriceps aumenta porsimple prolongación de la distancia en-tre el centro único de rotación y el cen-tro de la rótula.

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Clasificaciónde las artroplastiasde rodilla

La historia de las prótesis de rodilla eslarga.Conduce a la clasificación usual [20], enla que a las prótesis constreñidas seoponen las prótesis de resuperficializa-ción no constreñidas.

PRÓTESIS CONSTREÑIDAS

Están representadas por las bisagras(fig. 1) y no proporcionan más que untipo de movimiento: flexoextensión al-rededor del eje que une las dos piezasprotésicas. Los inconvenientes de lasprimeras bisagras se fueron superandopoco a poco al costo de una tasa decomplicaciones elevada [27].Los progresos llevaron a la supresióndel eje que une las piezas, en beneficiode un pivote axial que proporcionó al-gunos grados suplementarios demovilidad.Las indicaciones actuales de esas próte-sis son limitadas [28]: resecciones tumo-rales, claudicación del sistema liga-mentario periférico, o incluso lapérdida acentuada del capital óseo encaso de reintervenciones reiteradas.

PRÓTESIS DE DESLIZAMIENTO

Estas prótesis se definen por la falta deun medio de unión fijo entre piezafemoral y tibial (fig. 2). El diseño y lacinemática de las mismas afianzan su

estabilidad, en coordinación con lasformaciones periféricas musculo-ligamentarias.En general, se distinguen las artroplas-tias que conservan el ligamento cru-zado posterior de las que lo resecan [18,

31, 70].

Materiales y modosde fijación

La mayoría de las veces, la pieza femo-ral y el apoyo tibial son de estelita(cromo-cobalto), y más raramente detitanio.El platillo tibial (insert), de grosor va-riable, y la prótesis rotuliana son depolietileno de muy alto peso molecu-lar. Esta parte representa el eslabón dé-bil de cualquier artroplastia expuesta aldesgaste por abrasión, adherencia yfatiga.La fijación del implante al hueso, con osin cemento, plantea la otra dificultad.En caso de llevarse a cabo sin cemento,el encaje perfecto de las piezas en cor-tes óseos adecuados proporciona esta-bilidad primaria, en espera de la colo-nización ósea del revestimientoprotésico (microesferas, hidroxiapatitao periapatita) que garantice la estabili-dad secundaria.También se puede efectuar una implan-tación híbrida: en la mayoría de los ca-sos el componente femoral no lleva ce-mento, en cambio sí lo lleva el apoyotibial.

Indicaciones generalesde las artroplastiasde rodilla

EXAMEN CLÍNICO YEVALUACIÓN RADIOLÓGICA

Ambos condicionan las indicaciones.La anamnesis permite valorar el es-tado funcional basado en:

– las características del dolor: intensi-dad, periodicidad, respuesta a los tra-tamientos farmacológicos prescritoshasta entonces;

– la autonomía funcional: perímetro demarcha, cojera, uso de bastón, dificul-tad para subir o bajar escaleras y paralevantarse estando sentado.Las motivaciones del paciente estánclaramente definidas. Algunos resulta-dos producen decepción, probable-mente como consecuencia de una dis-cordancia entre los resultadosfuncionales que proporciona la próte-sis y las ilusiones del paciente. La in-formación que recibe con respecto a los

límites de utilización de la prótesis ylas exigencias de la rehabilitaciónpostoperatoria debe ser clara.El examen físico de la rodilla incluye elanálisis de la marcha, el despliegue delpaso y el eje de los miembros inferio-res. La movilidad de la articulación seexpresa numéricamente y además seinvestiga la presencia de un flessum.También se evalúan la estabilidad sagi-tal y la laxitud lateral. El examen secompleta con un análisis del estadovascular periférico y del estadogeneral.En todos los casos, la evaluación radio-lógica incluye:

– una radiografía de rodilla de frentey perfil con apoyo;

– una incidencia femoropatelar conflexión de 30º;

– radiografías dinámicas (genu varumy genu valgum forzados) para evaluardesgaste óseo y laxitud ligamentaria;

– goniometría del miembro inferior, defrente y con apoyo monopodálico paramedir el eje mecánico;

– por último, una radiografía de pel-vis. La presencia simultánea de una ar-trosis de cadera sintomática puede ha-cer preferir el tratamiento inicial deésta.

INDICACIONES

Sólo se las considera después de quefracasa un tratamiento médico bienconducido, o cuando se supera la fasede cirugía conservadora (osteotomía ti-bial o femoral, movilización de la tube-rosidad tibial anterior).La cirugía protésica debe contraindi-carse en caso de parálisis del aparatoextensor, infección activa, estado vas-cular local deplorable, presencia detrastornos tróficos reales o precariedadexcesiva del estado general.Cumplidas esas condiciones, la artro-plastia de rodilla es la respuesta qui-rúrgica al tratamiento de:

– la artrosis degenerativa o postraumá-tica, con destrucción de por lo menosuno de los tres compartimientos de larodilla (fig. 3);– la artroplastia inflamatoria: condro-calcinosis o poliartritis reumática en lamayoría de los casos, y más raramenteespondilartritis anquilopoyética o reu-matismo psoriásico;– la necrosis condílea con hundimientodel tejido esponjoso en zona de susten-tación y destrucción del cartílagoarticular;– un tumor de rodilla cuando su es-tado y pronóstico hacen posible la indi-cación de resección-reconstrucción.

1 Prótesis constreñidas «en bisagra» de pri-mera generación: Guepar – Gwschend –Lagrange-Letournel.

2 Prótesis de desliza-miento con estabiliza-ción posterior (Scorpioinsert fijo).

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La indicación relativa de artroplastiatotal o artroplastia unicompartimentaldepende entonces de la evaluación clí-nica y radiológica: lesión osteocartilagi-nosa localizada en uno o en los trescompartimentos de la rodilla, estadode los ligamentos y del pivote centralen particular, magnitud de las desvia-ciones y de las destrucciones óseas.

Se desarrollarán los principios de im-plantación y los resultados de cada unade estas artroplastias.

Principiosde implantacióny resultados de lasprótesis totalesde rodilla

PRINCIPIOS DE IMPLANTACIÓN

Una prótesis total de rodilla debe colo-carse conforme a cierto número deprincipios mecánicos [17]:

– reconstruir un eje femorotibial cer-cano a los 180º, alineando el centro dela cabeza femoral con la parte mediade la rodilla protésica y la parte mediade la mortaja tibiotarsiana;

– respetar la altura del espacio articu-lar y el índice rotuliano;

– estabilizar en flexión y extensión;

– centrar el sistema extensor;

– obtener un sector de movilidad de 0a 120.

La colocación de un implante rotulianoes casi siempre la regla, ya que es infre-cuente que una lesión degenerativa delos dos compartimientos femorotibia-les no se acompañe de lesiónfemoropatelar.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

¶ Vía de acceso

La vía de acceso por la cual se optadebe proporcionar una exposición có-moda de la rodilla.Por lo general, la intervención se llevaa cabo con asistencia de torniqueteneumático.Nosotros preferimos renunciar a suempleo, porque puede resultar nefastopara la recuperación ulterior delcuádriceps.Se recomiendan la autotransfusión di-ferida y la recuperación perioperatoriapermitidas por el cell-saver.La vía quirúrgica de acceso habitual esla anterointerna: la incisión arranca a 5o 6 cm del borde superior de la rótulay desciende a dos traveses de dedo pordentro del borde interno de la misma,hasta alcanzar la tuberosidad tibial an-terior. Se practica una incisión en launión entre el recto anterior y el vastointerno, la que se prolonga por artroto-mía interna.Se provoca una luxación de la rótulahacia fuera, se libera el fondo de sacosubcuadricipital y se resecan lososteofitos (fig. 4).

¶ Cortes óseos y equilibradoligamentario

Las resecciones óseas son tres: tibial, fe-morales (distal, anterior y posterior) yrotuliana. Al practicarlas, con el marcode una envoltura ligamentaria equili-brada, se forma un espacio de igual al-tura en flexión y en extensión, corres-pondiente al volumen protésico.La ancilar protésica hace posible que elcirujano acomode las guías de cortessobre vástagos extra o intramedularesy de ese modo materialice los ejesmecánicos.

La precisión de esas ancilares se puedemejorar de ahora en adelante gracias ala contribución de la robótica. En esecaso, los cortes óseos se dirigen por or-denador (fig. 5). Marcadores ópticos fi-jos, por adquisición de los datos enmovimiento, definen los centros de ro-tación de cadera, rodilla y tobillo, y es-tablecen ejes mecánicos virtuales, fe-moral y tibial, validando etapa poretapa la posición de las guías de corte(navegación).De ese modo, la mayoría de las veceses posible colocar una prótesis en bue-nas condiciones, en una rodilla biencentrada previamente y con movilidadreal (fig. 6). La prótesis compensa en-tonces el desgaste osteocartilaginoso.Estas prótesis son «fáciles». Sin em-bargo, la situación no siempre es tanfavorable. Se mencionarán sucesiva-mente las que hacen más ardua la im-plantación protésica.

Prótesis en deformaciones angularespermanentes

• En genu varum irreducible

Se acompaña de retracción de la conca-vidad y/o distensión ligamentaria dela convexidad. Antes de practicar lasresecciones óseas, el equilibrio liga-mentario debe llevar a la liberación delas formaciones internas retraídas, conequilibrio de una posible distensiónligamentaria.

3 Gonartrosis bicom-partimental (comparti-mentos femorotibial in-terno y femoropatelar).

4 Gonartrosis tricompartimental avanzada.A. Exposición antes de practicar las reseccio-nes.B. Artroplastia total con prótesis de desliza-miento y estabilización posterior.

*A

*B


4

• En genu valgum irreducibleLa vía de acceso anteroexterna (Ke-blish [41]) posibilita la desinserción de lafascia lata del tubérculo de Gerdy, encontinuidad con la aponeurosis tibial,y más adelante una liberación postero-externa progresiva [46].Las formas más avanzadas, sobre todolas que se acompañan de flessum, pue-den necesitar liberación del nervio ciá-tico poplíteo externo en el cuello delperoné.

Prótesis en rodilla rígida

La exposición de la rodilla es difícil yla colocación de la prótesis resulta in-cómoda. Es preferible practicar una ar-trólisis amplia, acompañada de libera-ción del fondo de saco subcuadricipitaly de las rampas condíleas femorales, yde sección de los dos aleronesrotulianos.La conducta ulterior depende de la ga-nancia de amplitud que otorga la artró-lisis [73]: alargamiento o liberación delcuádriceps [1] y movilización de la tube-rosidad tibial anterior de ser necesario.

Cada una de estas maniobras debe pla-nificarse, evitando ejercer demasiadafuerza para no caer en el riesgo de pro-vocar una avulsión del tendón rotu-liano, lo cual comprometería el resul-tado de la artroplastia.

Prótesis en rodilla con flessum

La corrección quirúrgica puede ser di-fícil y la conducta es en tal caso secuen-cial, debiéndose verificar la extensiónen cada etapa de la liberación.Esta interesa sucesivamente al alerónrotuliano externo, al LCP, la cápsulaposterior, los gemelos y/o los isquioti-biales [3, 37, 45].La corrección intraoperatoria del fles-sum plantea, en período postoperato-rio, el problema de la aplicación de unaférula de sostén en extensión.Por último, si el flessum es bilateral, eltratamiento quirúrgico del otro lado sedebe llevar a cabo lo más prontoposible.

Prótesis en desartrodesis

Sólo se las considera cuando el cuádri-ceps mantiene su capacidad funcional,el tendón rotuliano es de buena cali-dad y el estado cutáneo es satisfactorio.Pueden necesitar liberación previa delaparato extensor según Judet.La opción de la artroplastia dependede la calidad de los ligamentos latera-les (la mayoría de las veces se empleanprótesis constreñidas). En esos casosextremos hay que prevenir al pacienteacerca de las dificultades que el ciru-jano considere posibles, de la necesi-dad de hacer una intensa rehabilita-ción funcional, y de la posibilidad de

que el resultado sea incompleto y dife-rente al esperado, por lo cual la moti-vación debe ser grande. Recuérdeseque es mejor una artrodesis funcionalque una prótesis defectuosa.

Prótesis por pérdida de sustancia ósea

Las pérdidas de sustancia ósea se ob-servan mucho más en las osteopatíasinflamatorias que en la artrosis prima-ria. Afectan de modo predominante alas mesetas tibiales.

Los problemas que se plantean puedenresolverse con una resección tibial re-bajada o, sobre todo, con una recons-trucción con cemento, cuñas metálicaso injertos óseos.

RESULTADOS

Los resultados de las prótesis de rodi-lla se evalúan en el aspecto funcionalpor medio de los protocolos que reco-miendan las diferentes clasificacio-nes [75]: Arpège, Guepar, HSS o IKS, yademás se evalúan a partir de las cur-vas actuariales de supervivencia de losimplantes.

En el aspecto funcional, numerosas pu-blicaciones refieren una mejora consi-derable del valor de la puntuaciónpreoperatoria. La que con mayor fre-cuencia se emplea es la de la Interna-tional Knee Society (Sociedad interna-cional de la rodilla), que considera unvalor funcional de 100 puntos, en elque tiene en cuenta el perímetro demarcha, el uso de bastón, la capacidadpara subir y bajar escaleras, y un valorpara rodilla de 100 puntos que tiene encuenta el dolor, la movilidad y el ejedel miembro inferior. Para muchos pa-cientes con prótesis, la mejora de la«puntuación funcional» y de la «pun-tuación de rodilla» expresa la transfor-mación de un dolor que se conside-raba intenso en un dolor nulo omoderado, y un progreso notable conrespecto al perímetro de marcha. Laflexión promedio es de 110º, la marchasin bastón es posible y se facilita subiro bajar escaleras.

Las curvas actuariales de superviven-cia refieren una tasa del 97% a 10 añospara Rand, a partir de 9.200 artroplas-tias efectuadas en la Clínica Mayo [65],del 96% a 10 años para Malkani (Kine-matic [55]), del 90% a 15 años para Scu-deri e Insall [67] (sobre 1.430 prótesis ce-mentadas tipo Total Condylar), y del94% a 18 años para Diduch, Insall,Scott y Scuderi [19]. Estos valores expre-san la fiabilidad actual de las prótesisde rodilla.

5 Cirugía asistida por navegador (Knee Trac).Los trazadores, posicionados sobre la ancilar, informan al navegador acerca de la validez de los planos decorte.

6 Control radiológico de una artroplastia totalde rodilla con estabilización posterior y platillo ti-bial fijo.


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Principiosde implantacióny resultados de lasprótesis femorotibialesunicompartimentales

Verdadera reconstrucción de la superfi-cie, las prótesis unicompartimentalesfemorotibiales incluyen una zapata fe-moral con un radio de curvatura com-prendido entre el correspondiente acada uno de los cóndilos, y un platillotibial de polietileno implantado o no enun apoyo metálico (metal-back).Derivadas de la prótesis de Marmor,las prótesis unicompartimentales ajus-tan el juego articular junto con el com-partimento opuesto y los ligamentosconservados.Sus ventajas consisten en una cinemá-tica casi fisiológica, una resección óseaeconómica y baja morbilidad.

INDICACIÓN

La prótesis unicompartimental puedeser la respuesta quirúrgica a una afec-ción no inflamatoria de un solo com-partimento femorotibial, interno oexterno, salvo en caso de condrocal-cinosis.La artrosis primaria o secundaria pos-traumática, unicompartimental, sindaño del compartimento opuesto nidegradación sintomática de la femoro-patelar, es un buen ejemplo.La necrosis unicondílea de la personade edad avanzada constituye igual-mente una indicación excelente.Sin embargo, para llevar a cabo esas ar-troplastias es preciso respetar algunasreglas:

– existencia de ligamento cruzado an-terior funcional;

– inexistencia de deformación óseaconstitucional acentuada. La prótesisunicompartimental está destinada úni-camente a corregir la deformación axialpor desgaste;

– falta de laxitud frontal marcada. Lalaxitud moderada de la concavidad esun elemento favorable, pero la laxitudacentuada se vuelve peligrosa. La laxi-tud acompañante de la convexidad esuna contraindicación formal.Esto explica la importancia de la eva-luación radiológica preoperatoria y, enparticular, de la goniometría y las pla-cas radiográficas funcionales (varo yvalgo forzados (fig 7).

– Movilidad articular conservada (cer-cana a 120º de flexión) sin flessumirreducible.

Estas reglas permiten que las prótesisunicompartimentales femorotibiales sereserven para personas de edad avan-zada (70 años y más), no hiperactivasy sin sobrepeso.

Generalmente la tasa de fracasos au-menta por encima de 85 kilos.

La vía de acceso quirúrgica es parapa-telar interna (monointerna y monoex-terna) o parapatelar externa(monoexterna).

La exposición de la rodilla es limitada.No es necesario luxar la rótula, ya queésta se puede «empujar» simplementehacia el compartimento sano.

La técnica de implantación debe serimpecable, respetando la pendiente ti-bial sagital y conservando una hipoco-rrección frontal (entre 3 y 5º, deacuerdo a la diferencia de elasticidadentre el compartimento sano y laprótesis).

En las pruebas cinéticas, los implantesdeben tener autoestabilidad propia an-tes de fijarlos al hueso.

Las resecciones óseas deben ser pocoinvasivas con vistas a una totalización

ulterior. No se debe asociar ningúntiempo ligamentario. La colocación deuna prótesis unicompartimental debeser una operación estrictamente in-traarticular (fig. 8).

CAUSAS DE FRACASO

Están representadas por [25, 30, 58]:

– la degradación del compartimentofemorotibial opuesto, en la mayoría delos casos inducida por un posiciona-miento defectuoso del platillo tibial ensuperestructura, lo que lleva a hiperco-rrección del ángulo femorotibial y, enconsecuencia, a sobrecargas excesivas.En presencia de una degradación delcompartimento opuesto, creemos quela prótesis femoropatelar se modificapoco en el tiempo y sólo incide escasa-mente en el resultado global;

– los aflojamientos y desgastes de loscomponentes protésicos, y el hecho deque se produzca tanto una hipercorrec-ción real como una hipocorreción acen-tuada, dejando una laxitud residualacentuada que conduce finalmente aldesgaste del polietileno.

7 Evaluación radioló-gica dinámica (artrosisunicompartimental femo-rotibial interna).

A. Genu varum for-zado que muestradesaparición casicompleta del espacioarticular femorotibialinterno.B. Genu valgum for-zado para confirmarla integridad del es-pacio articular femo-rotibial externo.

*A *B

8 Artroplastia unicom-partimental femorotibialinterna (HLS).

A. Control radioló-gico de frente.B. Control radioló-gico de perfil.

*A *B


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RESULTADOS

Las curvas actuariales de superviven-cia señalan:

– a 5 años, una tasa del 98% paraHeck [29];

– a 6 años, una tasa del 94% para Goo-dfellow y Lewold [51] y del 90% paraKnutson [44];

– a 10 años, las tasas publicadas va-rían del 67% para Hernigou y Des-champs [30], al 68% para Rand [48] e Ils-trup [65] y el 93% para Cartier [12];

– a 15 años, Hernigou y Deschamps [30]

informan una supervivencia del 57%.Estos resultados son inferiores a largoplazo a los de las artroplastias totalesde la rodilla [43]. Sin embargo, la próte-sis unicompartimental sigue siendouna intervención de baja morbilidad.Ante el fracaso, la sustitución de éstapor una prótesis total no ocasionagrandes problemas técnicos y propor-ciona resultados similares a los de unaprótesis total de primera intención.

Principiosde implantacióny resultadosde las prótesisfemoropatelares

La artrosis femoropatelar aislada espoco frecuente. El tratamiento quirúr-gico de la misma es controvertido: in-tervenciones conservadoras de reali-neamiento del aparato extensor portransposición-avance de la tuberosidadtibial anterior según Maquet [56], pate-lectomías según Pickett [63] y prótesisfemoropatelares.Éstas se desarrollaron de forma progre-siva a partir de 1955, año en el que MacKeever [54] presentó el primer recubri-miento patelar con una prótesis de vi-talio, seguido por Worrel [74] en 1979 ydespués por Aglietti e Insall [2] en 1980.En 1979, Blazina [7] presentó la primeraprótesis de recubrimiento de las dosvertientes de la articulación femoropa-telar: pieza rotuliana de polietileno ypieza troclear de cromo-cobalto.Se mencionan las prótesis de Lubinus,las del grupo Guepar, e insistimos conla autocéntrica de Grammont que es laque nosotros usamos de forma prefe-rente. Ésta consta de un cárter femoralen forma de bocel, acoplado a unapieza rotuliana de polietileno en formade casquete esférico. El radio de éstaes igual al de la vertiente interna delbocel.El elemento troclear de cromo-cobaltoes convexo en el plano de flexión y

cóncavo en el plano transversal, lo cualle permite a esta artroplastia femoropa-telar, no anatómica sino funcional,mantener un centrado correcto ante lasexigencias mecánicas de la rodilla.La prótesis esferocéntrica de Rousseautambién merece mención. Consta de uncárter troclear y un botón patelar, conformas geométricas que se correspon-den entre sí: el botón patelar se adaptapor forma y tamaño al perfil del cárter.Estas prótesis merecen sin duda másreputación que la que actualmente seles concede.

INDICACIONES

La selección de las indicaciones debeser estricta:

– artrosis femoropatelar centrada, do-lorosa y rebelde al tratamiento médico;– primitiva o secundaria postrau-mática;– sin degradación acompañante de uncompartimiento femorotibial;– - sin desviación frontal acentuada(varo inferior a 5º y valgo inferior a 8º).Respetar estos principios hace que es-tas artroplastias de generación recienteproporcionen resultados satisfactorios(fig. 9).

Las series publicadas refieren una can-tidad de casos ampliamente inferior ala de las artroplastias totales, e inclusoa la de las artroplastias femorotibialesunicompartimentales.No obstante, los resultados, considera-dos muy buenos o buenos según elprotocolo de evaluación Guepar (dolor– escaleras – estabilidad – bastones –movilidad – perímetro de marcha) sonimportantes:

– 75% a 5 años para Witvoet [72];

– 91% a 8 años para Cartier [13];

– 90% entre 4 y 94 meses paraGrammont [6];

– 82% a 3 años para Vives [60];

– 84% entre 2 y 10 años paraArgenson [4];

– 85% a 6 años para Rousseau [66];

– 58% entre 3 meses y 18 años para laSociedad de ortopedia del oeste(Francia) [61].Por nuestra parte, seguimos suscri-biendo las conclusiones de Witvoet [72]:favorecer la transposición de la tubero-sidad tibial anterior antes de los 65años, y después de esa edad otorgarprivilegio a la prótesis femoropatelar.

Complicacionesde las artroplastiasde rodilla

COMPLICACIONES PRECOCESEN EL MARCO DEL ACTO

QUIRÚRGICO

¶ Hematoma

La hemostasia cuidadosa, el evitar undesprendimiento cutáneo excesivo ycolocar de manera atinada los drenajesaspirativos permiten reducir suincidencia.

¶ Complicaciones cutáneas

Retrasos cicatrizales, dehiscencia cutá-nea o necrosis son, en su mayoría, lasconsecuencias de un desprendimientoextenso o de un hematoma subyacente.La presencia de cicatrices quirúrgicasprevias y la fragilidad cutánea por cor-ticoterapia prolongada (poliartritis reu-mática) son factores favorecedores.

¶ Infección aguda precoz

Infrecuente desde que se comenzó ahacer profilaxis sistemática con antibió-ticos, en la mayoría de los casos la sep-sis precoz es la consecuencia de unacontaminación intraoperatoria, de la

9 Artrosis femoropatelar.A. Tomografía computarizada preoperatoriaque muestra la magnitud de la artrosis femo-ropatelar externa.B. Implantación de una prótesis de Gram-mont (bocel troclear metálico – medallón ro-tuliano de polietileno).

*A

*B


7

persistencia de un foco infeccioso ac-tivo no erradicado o de una cicatrizaleatoria. En general se trata de un cua-dro de gran expresión clínica, que sepone de manifiesto antes de finalizar eltercer mes.En esa fase, la reintervención acompa-ñada de tratamiento prolongado conantibióticos específicos puede salvar laartroplastia.

¶ Complicacionestromboembólicas

Tiene una incidencia real, tal como sedemuestra en una evaluación retros-pectiva [16] de la frecuencia de trombo-sis venosas asintomáticas después decirugía protésica de la rodilla (19,2%).Las flebitis y las embolias pulmonaresse previenen mejor merced a trata-miento anticoagulante profiláctico yprolongado de al menos 30 días, con-trol sistemático con ecografía Dopplery uso de contención elástica de losmiembros inferiores.

¶ Rigidez

Es más preocupante cuando la movili-dad de la rodilla ya era limitada antesde la operación. Dejamos la explica-ción de esta complicación al capítulodedicado a la rehabilitación.

COMPLICACIONES TARDÍAS

¶ Complicaciones rotulianas

Por sí solas representan el 60% de lascomplicaciones de las prótesis de rodi-lla, con una incidencia variable del 1 al21% según la serie considerada. Semencionan las fracturas de rótula, lasinestabilidades rotulianas, las cuales noconducen sino raramente a la reinter-vención, las interrupciones del aparatoextensor (rotura secundaria del tendónrotuliano: del 0,2 al 0,5%) e incluso elsíndrome del «clunk» patelar [23, 35].

¶ Complicaciones infecciosas

Son temibles y su frecuencia se estimaentre el 1 y el 2% [57].El diagnóstico se basa en un conjuntode argumentos bioquímicos, radiológi-cos, gammagráficos y bacteriológicos.Tras formular el diagnóstico e identifi-car el germen, hay que saber tomar ladecisión de retirar la prótesis y optarpor la reimplantación en un tiempo o,con mayor frecuencia, en dostiempos [53].Durante este período intermedio, elhueco protésico se mantiene con un es-paciador de cemento.

Ante el fracaso y en terreno debilitado,es decir, cuando la infección compro-mete el pronóstico vital, la única solu-ción puede ser la artrodesis, o inclusola amputación.

¶ Inestabilidad residual frontal osagital

Es la consecuencia de un equilibrado li-gamentario defectuoso, una resecciónósea asimétrica o una falta de restaura-ción de un eje mecánico femorotibialsatisfactorio. Facilita el aflojamientoaséptico y el desgaste del polietileno y,en los casos extremos, expone a la dis-locación o la luxación de la prótesis [52].

Aflojamiento aséptico

Se define por la combinación de sinto-matología dolorosa y ribete radioló-gico evolutivo a la altura de la interfazimplante/hueso o hueso/cemento.Avanza hacia la movilización de unade las piezas protésicas. La reinterven-ción, con ayuda de prótesis modularesque cuentan con un vástago de exten-sión, es en tal caso necesaria (fig. 10).

Desgaste del polietileno

El polietileno, interfaz de desliza-miento entre los cóndilos femorales yel apoyo tibial, es el eslabón débil de laartroplastia protésica [49].Los principales mecanismos de des-gaste son la adherencia, la fatiga, laabrasión y la corrosión. En ellos inter-vienen, en grados diversos, las condi-ciones de fabricación, esterilización yalmacenamiento, pero también el di-seño de los implantes (nivel de sobre-carga y de congruencia).Por tanto, la relación ideal para el di-seño de un implante se basaría en laelección de una congruencia adecuaday la utilización de superficies de apoyomóviles o con radio de curvaturaconstante.

Rehabilitación de unaartroplastia totalde rodilla de evoluciónsimpleLos objetivos de la rehabilitación se su-perponen a los del paciente y el ciru-jano, y se los puede resumir en dos pa-labras: ausencia de dolor y funciónaceptable.El tratamiento masofisioterapéuticoempieza el primer día con una evalua-ción inicial y la implementación inme-diata del tratamiento.

EVALUACIÓNMASOFISIOTERAPÉUTICA

Comparativa y repetida con regulari-dad, permite determinar las deficien-cias del paciente, las incapacidades quelas mismas ocasionan y las situacionesde minusvalía.Desde el principio se tienen en cuentalos proyectos del paciente, pues estaconducta permite establecer los objeti-vos con celeridad.El fisioterapeuta debe revisar los datosde la historia clínica (estado civil, ante-cedentes de la enfermedad actual, otrosantecedentes patológicos, informe qui-rúrgico, consignas postoperatorias ytratamientos medicamentosos instaura-dos) y las placas radiográficas.

¶ Anamnesis

Permite evaluar el estado del pacientecon respecto al dolor a partir de unaescala visual analógica (EVA). Estolleva a comprobar que las manifesta-ciones dolorosas que condujeron a laintervención desaparecieron, pero quepersisten signos locales de tipo infla-matorio. En tal caso se deben precisarla localización, el horario de aparicióny la intensidad.

10 Reintervención de artroplastia total con pró-tesis modular en primera intención.

A. Aflojamiento con migración en varo delcomponente tibial y recurvatum del compo-nente femoral.B. Reintervención de artroplastia con próte-sis de deslizamiento, estabilización posteriormodular y vástagos de extensión.

*A

*B


8

Es importante pedir al paciente la des-cripción de la impotencia funcionalpreoperatoria: dolor, deformaciones yactividades obstaculizadas.

¶ Inspección

La atención se dirige en primer lugar ala cicatriz, en la que aún están los hilosde sutura que deben conservarse de 18a 20 días. Lo importante es controlar laevolución de la cicatriz y asegurarse deque no haya dehiscencia ni necrosis.Una buena cicatrización es lo que per-mite comenzar la balneoterapia.A veces se observan equimosis, en par-ticular a la altura del hueco poplíteo.Desde el punto de vista del trofismo secomprueba aumento de volumen (perí-metro rotuliano), que puede obedeceral mismo tiempo a la presencia de lí-quido intraarticular y a infiltración delos tejidos periarticulares.Se buscan signos de algodistrofia re-fleja (piel reluciente y sudoración pro-fusa plantar), sobre todo en una rodillaque provoca dolores nocturnos y cuyaamplitud de movimientos es limitada.En algunos casos, estos pacientes pre-sentan manifestaciones propias de te-rrenos circulatorios frágiles (varices ycicatrices de úlceras).La identificación visual de un edemaaparente se debe cuantificar midiendoel perímetro perimaleolar.

¶ Palpación

Primero se aprecia el aumento de tem-peratura local, siempre presente en lasprimeras semanas postoperatorias. Alterminar la cicatrización empieza lamovilización de la cicatriz. El objetivoes detectar posibles zonas deadherencias.La percusión ósea, en particular de lacresta tibial, puede servir para desper-tar dolores óseos o periósticos.En caso de edema se debe buscar elsigno de la fóvea.Desde el primer día hay que descartarla presencia de signos de flebitis, veri-ficar el tratamiento anticoagulante enmarcha y establecer la necesidad deluso de medias de prevención o de con-tención. En un primer momento se pre-fieren las fajas de contención a las me-dias, puesto que se adaptan mejor a lalongitud y al diámetro del miembroinferior.Con frecuencia se encuentran puntosdolorosos en los tejidos pericicatriza-les, los ligamentos laterales, los alero-nes rotulianos, el tendón rotuliano, lostendones de los isquiotibiales y la patade ganso.

En todos los casos se produce dolor enamplitud máxima.

¶ Evaluación articularEn primer término interesa a las articu-laciones femoropatelar y femorotibial.La movilidad rotuliana se mide en por-centaje (%), tanto para la movilidadvertical como para la transversal y enrelación al lado opuesto.Como el aparato extensor también in-cluye el fondo de saco subcuadricipitaly el tendón rotuliano, sus movilidadesrespectivas se analizarán del mismomodo. Los movimientos de flexión-extensión en la articulación femoroti-bial se miden a intervalos regulares. Laflexión se evalúa con movimientos acti-vos asistidos y la extensión con manio-bras pasivas.Un cuadro puede servir para visuali-zar la curva de evolución de la ampli-tud de los movimientos (fig. 11).En el caso de las prótesis de desliza-miento, hay que analizar las rotaciones(interna y externa) y se deben hacerpruebas de laxitudes. Éstas se investi-gan en el plano anteroposterior (signode Lachman y cajones) y en el planolateral con desviación en valgo y varo(fig. 12), tanto en modalidad pasivacomo por contracción muscular.

¶ Examen somero de las otrasarticulaciones

Coxofemoral, tibioperonea superior (aveces sin movilidad a causa de la edad

del paciente), tibioperonea inferior, to-billo y pie (a menudo se observa pieequino leve en mujeres que usan zapa-tos con tacón), dedos (extensión limi-tada del dedo gordo, hallux valgus ydedos en martillo).

¶ Examen muscular

Concierne en particular al cuádriceps,pero también a los isquiotibiales y eltríceps, en primer término en formacualitativa.La amiotrofia se pone de manifiesto almedir el perímetro del muslo (en oca-siones poco convincente a raíz de lapresencia de panículo adiposo, sobretodo en el sexo femenino).El tono muscular se estima en formasubjetiva y manual.Luego se evalúa la hipoextensibilidadde los músculos poliarticulares: geme-los, isquiotibiales, recto anterior y ten-sor de la fascia lata. Para los dos últi-mos, la posición que se solicita serevela a veces muy difícil de adoptar.En el aspecto cuantitativo, la evalua-ción del cuádriceps y de los isquiotibia-les se practica en cadena abierta contraresistencia manual. Para cifrar la medi-ción se pueden utilizar un peso debaño o un dinamómetro.Además hay que asegurarse de que losúltimos grados de extensión pasiva secontrolen de forma activa. A veces, lapresencia de hidrartrosis, o la falta delibertad de la articulación femoropate-lar, hacen que se produzca una distor-sión entre ambas cifras.Los músculos de la pata de ganso y eltirante externo (tensor de la fascia latay bíceps femoral en flexión) se valoranen sus componentes de «varización-rotación interna» o de «valguización-rotación externa».El tríceps sural se evalúa de forma ma-nual en un primer momento, y des-pués, de ser posible, en carga por me-dio de elevación sobre la punta del pieen posición monopodálica equilibrada.Si esto resulta demasiado difícil, laprueba se practica en bipedestación. Loque interesa es el uso de la propulsióndurante la marcha y no la proezadeportiva.También se deben analizar los estabili-zadores laterales de la cadera, que pue-den ser deficientes en personas con co-jera de larga duración.Ejemplo: cojera por insuficiencia delglúteo mediano, acompañada por genuvalgum o genu varum.En los tobillos, los peroneos laterales oel tibial posterior pueden ser insufi-cientes: cadena varizante a menudo dé-bil con genu valgum, o cadena valgui-zante con genu varum.

110

1 2 3 4

100

90

80

70

60

FLEXION

semanaspostoperatorias

11 Curva de evolución del rango de los movi-mientos articulares.

12 Ejemplo de laxitud en valgo.


9

¶ Análisis de las capacidadessensoriales y motrices

Se presenta en forma de tentativa deequilibrio monopodálico, que se llevaa cabo algunos días después del in-greso y cuando el paciente recupera laconfianza en la transferencia del pesodel cuerpo.Es indispensable tener en cuenta lostrastornos asociados que pueden alte-rar la prueba: enfermedad neurológicaacompañante, trastornos vestibulares,artrosis cervical, etc.El examen morfostático puede revelardesviación en varo o en valgo en ellado no operado, lo cual provoca des-igualdad de longitud a causa de que laprótesis está normocentrada.

¶ Incapacidades funcionales

Las que se desprenden de estos proce-dimientos analíticos también se pue-den evaluar a partir de la observaciónde la marcha y la anamnesis, queapuntan a que el paciente refiera susdificultades de todos los días: vestirse,calzarse, asearse, etc.Además, es deseable tener una idea delas posibilidades anteriores del pa-ciente en lo que se refiere al perímetrode marcha, la cojera (con frecuenciamal estimada por el paciente) y las di-ficultades en el uso de escaleras. En elúltimo caso, además de la fuerza mus-cular, es la evolución de la flexión laque permite subir escaleras (90º deflexión) y bajarlas (110º). Las posibili-dades funcionales están estrechamenteligadas al estado general (enfermeda-des acompañantes, edad).

¶ Conclusiones de la evaluación

Permiten jerarquizar los objetivos yaplicar de manera correcta los méto-dos disponibles para la atención óp-tima de estos pacientes.

TRATAMIENTOMASOFISIOTERÁPICO

¶ Fisioterapia en las primerassemanas postoperatorias

Objetivos:

– resolver eventuales problemas cuta-neotróficos y circulatorios;– lograr una amplitud suficiente de losmovimientos articulares;– estabilizar la rodilla (en el aspectomuscular y propioceptivo);– alcanzar una función compatible conel proyecto del paciente.La rehabilitación debe tomar en consi-deración la edad del paciente, su gradode fatigabilidad y las enfermedadesacompañantes.

¶ Consejos de higiene de vidadiaria

La crioterapia se efectúa con bolsas dehielo. Cada aplicación no supera los 20minutos y se pueden hacer de 3 a 4aplicaciones diarias. Lo importante esno provocar reacciones cutáneas. Labolsa de hielo se puede mover alrede-dor de la rodilla, pero es preferible evi-tar la cicatriz mientras la unión de losbordes no sea completa.Los baños escoceses consisten en la al-ternación de calor y frío: el pie y el seg-mento tibial se sumergen 2 minutos enagua caliente y después 2 minutos enagua fría hasta completar 20 minutos;la sesión termina con 3 o 4 minutos enfrío. Esta técnica apunta a combatir lasalgoneurodistrofias a título preventivoo curativo.El uso de medias se prescribe en todoslos casos con fines profilácticos. Las fa-jas de contención, seguidas de mediasde contención, se indican en caso deedema.Se recomienda con insistencia levantarambos miembros inferiores varias ve-ces por día y durante la noche. Losmiembros se elevan 40º, con las rodi-llas en ligera flexión para comodidaddel paciente y para favorecer el retornovenoso merced a la relajación delhueco poplíteo (de no haber riesgo demantener un flessum) (fig. 13).

REHABILITACIÓNPROPIAMENTE DICHA

El principio de rehabilitación infrado-lorosa se debe respetar rigurosamente.El tipo de prótesis (constreñida o no,unicompartimental, o sin medallón ro-tuliano) y las maniobras quirúrgicasasociadas (transposición de la tuberosi-dad tibial anterior o injerto óseo) modi-fican las consignas postoperatorias, lascuales se deben respetar.

¶ MasajeSe utiliza ampliamente al comienzo dela sesión analítica. Es un método exce-lente de contacto con el paciente, ade-más de que favorece el drenaje circula-torio y la preparación para el trabajomuscular, articular y propioceptivo.

La presencia de un edema de causamixta venolinfática se puede tratar condrenaje circulatorio manual clásico(fig. 14), drenaje linfático o/y presote-rapia [21, 68, 69].La mejoría de los trastornos tróficos ycirculatorios favorece la evolución arti-cular, muscular y propioceptiva de larodilla.El masaje muscular se practica sobre latotalidad del muslo y el tríceps sural, yse basa sobre todo en maniobras deamasamiento.El masaje en forma de fricciones y mo-vilizaciones atañe a los elementos pe-riarticulares de la rodilla (aleronesrotulianos, fondo de saco subcuadrici-pital, ligamentos laterales, tendón rotu-liano, pata de ganso, cintilla de Mais-siat, etc.).Las demás técnicas de masajes (masajereflejo, por ejemplo) rara vez encuen-tran lugar en esta afección.Para buscar un efecto terapéutico quealcance todo el miembro inferior, a me-nudo se agrega masaje con moviliza-ción de todas las articulaciones del to-billo y el pie.

¶ Trabajo articular

La evolución favorable del rango de losmovimientos articulares no necesitauna ganancia propiamente dicha.La sesión oscila entre:

– movimientos de vaivén activos asis-tidos, que permiten que la articulaciónse movilice en su sector libre sin provo-car dolor;

– trabajo de movilización de todos loselementos anatómicos de la rodilla.

Articulación femoropatelar

Es un elemento de movilidad y estabi-lidad de la rodilla. Es importante recu-perar las movilidades transversal ylongitudinal de la rótula con respecto ala tróclea.La movilización transversal se consi-gue por empuje lateral con apoyo delpulgar o el índice en el borde de la ró-tula (los otros dedos impiden la rota-ción del fémur).

13 Elevación del miembro y aplicación de hielo. 14 Masajes circulatorios.


10

El descenso de la rótula se practica conuna toma amplia (1a comisura) que en-globa el borde superior de la rótula ylas partes blandas que la preceden. Du-rante el descenso es importante verifi-car que la rótula siga la curvatura de latróclea (la punta de la rótula describeun movimiento que bascula hacia abajoy atrás durante la flexión, mientras queel borde superior se separa de latróclea).El ascenso de la rótula se lleva a cabode forma activa mediante contraccióndel cuádriceps, seguido de relajaciónpara buscar un descenso máximo enmodo pasivo.El tendón cuadricipital se moviliza ensentido transversal a la base de la ró-tula y el fémur.El objetivo es que el tendón rotulianoconserve toda la movilidad:

– movilización transversal mediantetoma firme y profunda con el pulgar yel índice, evitando el deslizamiento so-bre la piel (movilización del tendón ro-tuliano con respecto a la almohadillade Hoffa);– movilización longitudinal por acer-camiento de los extremos del tendón.Para masajear y movilizar el tendón ro-tuliano, la almohadilla de Hoffa y to-dos los tegumentos de esta zona, du-rante la extensión pasiva de la tibia conrespecto al fémur se debe mantener larótula en la posición más baja posible.

Articulación femorotibialA los rodamientos durante la flexión yla extensión, se asocian deslizamientosen el mismo sentido del movimien-to [59] (o sea posteriores en flexión y an-teriores en extensión) que participan enla liberación de las amplitudesarticulares.El deslizamiento anterior se producedurante la extensión en todos los casosen que persiste un flessum. La toma enbóveda del segmento tibial permite asircon firmeza por detrás del extremo su-perior de la tibia (fig. 15).El deslizamiento posterior acompaña ala flexión por medio de una toma cortade la cara anterior del extremo supe-rior de la tibia (fig. 16).

Puesto que en los movimientos deflexión-extensión no existen rotacionesautomáticas, sólo se trata de conservarlos movimientos de rotación interna yexterna.Las tracciones suaves en el eje del seg-mento tibial permiten descomprimir laarticulación, lo cual resulta beneficiosopara la movilización pasiva y hastapara la ganancia de amplitud (fig. 17)Todos esos movimientos se aplican enel sector libre durante la movilizaciónpasiva, o en amplitud submáxima si setrata de una ganancia de amplitud.

Artromotor (fig. 18)

Se emplea solamente en movilizaciónpasiva en el sector libre, siempre queno haya dolor. No se debe buscar nin-guna ganancia de amplitud. El pa-ciente no debe estar amarrado al apa-rato para así conservar autocontrol [26].

Por encima de 100º de flexión no prestaninguna utilidad.La disposición del paciente en el apa-rato es importante: ajuste para hacercoincidir el centro articular de la rodi-lla con el del aparato; el paciente estáen posición semisentado.Durante la sesión de artromotor sepuede enfriar la rodilla con hielo.Tiempo de la sesión: 20 minutos.El artromotor puede contribuir parauna movilización adicional de la rodi-lla en pacientes que se mueven poco yque usan poco la articulación.

Automovilización

A menudo se la prefiere al artromotorporque el paciente la controla mejor [26].El paciente se sienta sobre un cilindroneumático, con los pies en el suelo, yde forma alternada efectúa una flexióny una extensión haciendo rodar el cilin-dro (fig. 19).También se puede usar una escalera: elpaciente apoya un pie sobre un esca-lón y efectúa movimientos de aperturaanterior en flexión y retroceso en exten-sión (fig. 20).

Tobillo y pie

Las personas de edad avanzada utili-zan poco la articulación tibiotarsiana(despliegue defectuoso del paso, acor-tamiento de la fase de apoyo, equili-brio precario).En las mujeres a menudo se observanarticulaciones tibiotarsianas bloquea-das con desviación en equino (uso decalzado con tacón).

15 Trabajo de la extensión.

16 Trabajo en flexión.

17 Descompresión articular.

18 Artromotor.

19 Trabajo autopasivo con balón.

20 Trabajo autopasivo en escalera.


11

La movilización pasiva de las articula-ciones del pie puede devolver ciertasoltura a la marcha.Se efectúa entonces flexión dorsal deltobillo y extensión de la articulaciónmetatarsofalángica (sobre todo deldedo gordo), y se movilizan los dife-rentes arcos del pie y de la paletametatarsiana.A veces estas articulaciones están blo-queadas desde mucho tiempo atrás: lamovilización debe ser prudente y nadaagresiva, ya que la movilización dema-siado intensa podría reavivar el dolor.La balneoterapia [42] se utiliza sobretodo con fines de rodaje articular, a locual contribuyen el calor del agua y elestado relativo de ingravidez. Se prac-tican ejercicios de pedaleo, apertura an-terior, flexión de ambos pies contra lapared, posición en cuclillas, etc.(fig. 21).De una a dos sesiones de balneotera-pia por día pueden bastar, recordandolas contraindicaciones habituales conrespecto a la temperatura del agua.

¶ Trabajo muscular [26]

Se refiere sobre todo al músculo cuá-driceps y los músculos isquiotibiales.Las solicitaciones de los músculos deltobillo y el pie, y de los estabilizadoreslaterales de la pelvis, se practican encaso de necesidad.El objetivo de este trabajo es recuperarlo más pronto posible la estabilidad yla función del miembro inferior.En la mayoría de los casos, el «mínimofuncional» se adquiere rápido y estohace que el paciente pueda volverpronto a caminar con absoluta seguri-dad apoyado en un simple bastón.En postoperatorio inmediato [34], la esti-mulación muscular se dirige sobre todoal cuádriceps, ya que los isquiotibialesrara vez están inhibidos.

El objetivo es recuperar el bloqueo ac-tivo de la rodilla en los últimos gradosde extensión. Esto es a menudo difícilde conseguir por la existencia de lí-quido intraarticular o de un aparatoextensor bloqueado. Si la movilidaddel aparato extensor no es suficiente, elbloqueo de la rodilla no se puede lo-grar y entonces hay que movilizarlapreviamente.

El ascenso de la rótula es producto dela acción voluntaria del paciente, o delterapeuta por medio de las cadenasmusculares (anterior, contralateral o encocontracción). Cuando la reactivaciónmuscular se revela difícil, se empleancorrientes excitomotoras: es posiblecompletarla con trabajo muscular vo-luntario o con técnica de miorretroali-mentación según necesidad.

A continuación se trabajan los múscu-los cuádriceps e isquiotibiales en ca-dena abierta (estática, dinámica, con-céntrica y excéntrica) y en cadenacerrada.

La cadena abierta permite reactivar deforma analítica el cuádriceps como ex-tensor de la rodilla y los isquiotibialescomo estabilizadores laterales y hori-zontales fundamentalmente.

Este trabajo se lleva a cabo en el bordede la mesa, mejor con el paciente enposición semisentado y con resisten-cias manuales.

Para estimular la cadena varizante (se-mimembranoso + pata de ganso), la re-sistencia se aplica a la altura de la ca-beza del primer metatarsiano, con unpie en inversión y el paciente opo-niendo resistencia a una fuerza que loempuja hacia la extensión, el valgo y larotación externa. La toma de oposiciónen la cara externa del cóndilo externopone en acción simultánea a los abduc-tores y los rotadores externos de lacadera.

Para la cadena valguizante (bíceps fe-moral, tensor de la fascia lata), la tomapodálica se aplica en el borde externo,a la vez que el paciente se opone a unafuerza varizante y de rotación interna.El bíceps femoral participa en flexión yel tensor de la fascia lata lo hace enextensión.

En cadena semicerrada, el paciente co-loca las piernas en gancho y el miem-bro inferior afectado en flexión. El tera-peuta sitúa el miembro en varo (o envalgo según el efecto que se busque) yle pide al paciente que oponga resisten-cia en los tres planos.

Este ejercicio se puede llevar a cabocon el pie apoyado contra un globo osentado sobre un balón de Klein y conlos pies en el suelo.

En cadena cerrada, el mismo ejerciciose hace en bipedestación y en forma si-métrica, contra resistencia de una ca-dena opuesta que a menudo eshipoextensible.La mecanoterapia («stepper» [fig. 22] oprensa), sirve para trabajar los movi-mientos de empuje, apoyo y carga delmiembro operado. Este ejercicio sepractica oponiendo resistencias bajas(de 5 a 10 kg) y pocas repeticiones. Elstepper se usa con flexión leve de la ro-dilla para evitar las sobrecargasfemoropatelares.Subir escaleras es el objetivo principalde este tipo de trabajo.El tríceps sural se reactiva en carga,primero con apoyo bipodálico y des-pués, de ser posible, monopodálico.

¶ Reprogramación sensorialy motora

El equilibrio a menudo precario de es-tos pacientes recientemente operados,y por añadidura de edad avanzada,obliga al rehabilitador a estimular me-canismos propioceptivos olvidados du-rante meses.No se trata de alcanzar rendimientosdignos de un deportista, sino simple-mente una transferencia equilibradadel peso del cuerpo durante la fase deapoyo.Para ello hay que lograr que el pa-ciente recupere un apoyo monopodá-lico controlado en los tres planos delespacio (fig. 23).Si el paciente consigue efectuar esteejercicio con rapidez, es posible hacerla tarea más compleja utilizando pla-nos blandos (alfombras superpuestas oalmohadones) antes que las demasiadoacrobáticas plataformas de Freeman.Las enfermedades acompañantes pue-den imposibilitar la práctica de estaprueba o ejercicio, pero en ningún casopuede hacerlo la prótesis.

21 Balneoterapia. 22 Stepper.


12

El trabajo con carga parcial contra ba-lón de Klein-Vogelbach es bien acep-tado por estos pacientes y constituyeun buen avance hacia la carga com-pleta (fig. 24).

¶ Rehabilitación funcional

El paciente debe aprender a usar la ro-dilla en la marcha. Este aspecto de larehabilitación no puede descuidar larodilla opuesta, que a menudo esartrósica.Se deben corregir diferentes fases de lamarcha.

Búsqueda de extensión

El paciente conservó su esquema demarcha. Ataca el suelo con el pie deplano, la tibia con un rápido movi-miento de báscula hacia delante y larodilla en flexión.Es interesante reprogramar el ataque alsuelo por medio del talón, insistiendocon respecto a la extensión activa de larodilla.Ésta se debe mantener durante la fasede apoyo.

Ejemplo 1: paciente sentado en posi-ción alta, trabajo de extensión activa,tibia/fémur, pie en flexión dorsal.Ejemplo 2: fase de apoyo, paciente depie, pie en el suelo, rodilla en ligeraflexión. El fisioterapeuta ejerce resisten-cia en el hueco poplíteo para estimularla extensión de la rodilla en los últimosgrados: estimulación del cuádricepscon trazos verticales sobre el cuerpomuscular, elevación de la rótula.

Búsqueda de flexión

La búsqueda directa de la flexión ac-tiva de la rodilla no es suficiente.El despliegue del pie puede ayudar ala obtención de la flexión de la rodilla.El final de la fase de apoyo debe termi-nar con la carga del antepié, de modotal que la flexión de la rodilla se consi-gue a partir del momento en que el pa-ciente utiliza la extensión pasiva de lasarticulaciones metatarsofalángicas y lapropulsión.Otro método pedagógico: situarse de-trás del paciente y pedirle que muestrela suela de los zapatos durante lamarcha.

Asistencia a la marcha

Dos bastones-muletas: a menudo indis-pensables en postoperatorio inmediatohasta conseguir el bloqueo activo de larodilla y, en consecuencia, un buenapoyo.Se los conserva hasta que el pacienteconsiga cierta seguridad sólo con unbastón.Un solo bastón-muleta no permite al-canzar una marcha satisfactoria, ya queel paciente tiende a apoyarse dema-siado en el mismo.El «bastón en T» se adapta mucho me-jor. Se conserva hasta encontrar lamáxima seguridad, sobre todo en losdesplazamientos prolongados fuera deldomicilio. Es fundamental realizar ejer-cicios en terreno irregular (fig. 25).Se abandona pronto o se usa del otrolado para aliviar la rodilla no operada.

Escalera (fig. 26)

La mayoría de los pacientes encuentragrandes dificultades en las escalerasantes de la operación. Por eso es im-portante volverlos a poner en esasituación.Hay que esperar que se libere la ampli-tud de los movimientos pasivos (90º enascenso y 110º en descenso) y que lafuerza antigravitacional de los múscu-los sea suficiente. Las escaleras no de-ben utilizarse en busca de una ganan-cia de amplitudes.

Calzado

Es importante que el paciente vuelvalo más pronto posible a su calzadohabitual.De existir trastornos posturales puedeser necesario agregar un apoyo plantaro un anillo calcáneo.Los pacientes acostumbrados al cal-zado con tacones tienen dificultadescon el calzado plano. En ese caso se re-comienda el uso de zapatos con taco-nes a medida.

¶ Incidencia de los problemasde cicatrización enla rehabilitación

Después de la implantación de unaprótesis de rodilla, la cicatrización cu-tánea de la herida quirúrgica puede serdifícil.En efecto, esta intervención se indica apacientes que suelen tener otras enfer-medades, a su vez favorecedoras detrastornos de cicatrización: obesidadcon marcado panículo adiposo, altera-ción de la circulación venosa de re-torno, diabetes grasa.Además, el recubrimiento cutáneo dela rodilla está mal vascularizado y,como la articulación es muy superfi-cial, cualquier infección de la cicatrizexpone a la contaminación de laprótesis.

23 Trabajo monopodálico.

24 Trabajo propioceptivo en carga parcial (conbalón de Klein).

25 Marcha en terreno irregular.

26 Escalera.


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Por esa razón, el control de la heridadebe ser estricto, aplicando cicatriza-ción dirigida y, ante la menor duda,control regular de laboratorio.Sin interrumpirla completamente, laaparición de trastornos de cicatriza-ción exige adaptar la rehabilitación.La crioterapia está contraindicada enfase pericicatrizal, sobre todo en pre-sencia de dehiscencia o necrosis.Para evitar la infección añadida de laprótesis, no se debe prescribir balneote-rapia antes de la cicatrizacióncompleta.Se insiste acerca de la liberación de losplanos cutáneos para evitar el estira-miento excesivo de la cicatriz.Las maniobras de ganancia de ampli-tud, sobre todo en el sentido de laflexión, deben ser prudentes y guiarsepor la falta de tensión sobre la cicatriz.El trabajo de fortalecimiento muscular,de control propioceptivo o de la mar-cha puede continuarse en los sectoresde movilidad cercanos a la extensión.La presencia de hidrartrosis pone la ar-ticulación en tensión y requiere la pres-cripción sistemática de un antiinflama-torio no esteroideo. Asimismo,trastornos tróficos acompañantescomo, por ejemplo, edema del miem-bro inferior, no deben descuidarse y seindicarán masajes de drenaje junto conel uso de medias de contención.

Rodilla difícilo rodilla reactiva

La rodilla «difícil» en rehabilitación esuna rodilla inflamada, o por lo menosreactiva y dolorosa a pesar de los trata-mientos analgésicos y antiinflamato-rios. Tal estado impide una rehabilita-ción eficaz y, a priori, expone a unacomplicación mayor en forma de sep-sis –hemartrosis– o algodistrofia que espreciso eliminar.De no producirse una complicaciónmayor, el cuadro avanza progresiva-mente hacia la normalización de lossíntomas.Al llegar a rehabilitación, en generalentre el 10º y 15º día postoperatorio, lospacientes con artroplastia de rodillasuelen presentar dolor e inflamación-con las siguientes características:

– dolor: localizado en la rodilla o ex-tendido a todo el miembro, de predo-minio diurno o nocturno;

– calor: más o menos acentuado, justi-fica la aplicación de hielo durante 15 a20 minutos y varias veces al día;

– tumefacción: las rodillas con líquidonecesitan tratamiento antiinflamatorio,

siempre que no esté contraindicado portratarse de pacientes de edad avan-zada con gastroenteropatíasacompañantes;

– hematoma: si es de gran tamaño y seextiende ampliamente a los tejidos delmuslo y la pierna, los apósitos conalcohol aplicados durante la noche dis-minuyen las manifestaciones dolo-rosas;

– cicatriz: la que presenta zonas de de-hiscencia suele ser inflamatoria y se ad-hiere a los planos profundos;

– edema de la pierna: aun no habiendosignos de tromboflebitis, el edema esfrecuente y se trata mediante elevacióndel miembro durante la noche, masajesde drenaje y uso de fajas o medias decontención;

– rigidez de rodilla: flexión inferior a70º y flessum de 10 a 25º;

– marcha: posible con dos bastonesacodados o un andador, según se tratede un paciente con relativa «buena sa-lud» o debilitado por otras enfermeda-des: cardíaca, respiratoria, diabetes, etc.Este cuadro clínico, más o menos com-pleto, justifica el seguimiento estrictopor parte del servicio de rehabilitacióna fin de descartar:

– un simple síndrome inflamatoriopostoperatorio que responde bien altratamiento antiinflamatorio y permitecontinuar la rehabilitación;

– una algodistrofia refleja a confirmarmediante gammagrafía ósea y que sedebe tratar lo más pronto posible concalcitonina y rehabilitación específica,es decir, sin provocar dolor;

– una rigidez en el estricto sentido deltérmino, que no mejora con rehabilita-ción y que justifica la movilización bajoanestesia general;

– una sepsis con necesidad urgente deidentificación del germen, lavado de laarticulación y antibioticoterapiaespecífica;

– un aflojamiento precoz, a veces dediagnóstico difícil;– una flebitis con manifestaciones clí-nicas de difícil interpretación, que antela menor duda justifica la práctica deecodoppler venoso y, en caso de trom-bosis, la instauración de tratamientoanticoagulante.En postoperatorio precoz, los paráme-tros de laboratorio están con frecuen-cia alterados: la inexistencia de infec-ción se traduce por el retornoprogresivo a los valores normales.En un cuadro sin fiebre, y con radio-grafía y ecodoppler normales, se puededecir que están descartadas las compli-caciones más graves: entonces se trata

solamente de una rodilla «difícil», enla que es conveniente adaptar lo mejorposible el tratamiento médico y de re-habilitación, y garantizar una vigilan-cia clínica rigurosa.

TRATAMIENTO MÉDICO YDE REHABILITACIÓN

Se basa en antiinflamatorios, acompa-ñados en caso de necesidad por analgé-sicos potentes, y fisioterapia prudentey moderada:

– contracciones isométricas simples ode baja intensidad, combinadas en loposible con ejercicios de elevación dela rótula;

– movilización activa asistida, o in-cluso pasiva prudente varias veces aldía y sin provocar dolor. En esta etapa,la balneoterapia suele ser imposible araíz de los problemas cicatrizales;

– baños escoceses de la pierna o sim-ple alternación calor-frío en la cama;

– movilización en el sector angular li-bre con artromotor, nunca de maneraexclusiva o preponderante sino comocomplemento;

– drenaje del miembro con elevacióndel mismo y contención venosa.

CONTROL DE LA EVOLUCIÓNCLÍNICA

En los días siguientes al ingreso, remi-sión de las manifestaciones dolorosas yen particular:

– mejor control del dolor nocturno;

– retorno progresivo a los valores nor-males de los parámetros de laboratorio(velocidad de sedimentación-proteínaC reactiva);

– cicatriz menos inflamada, liberada ycon mejor aspecto;

– disminución de la tumefacción de larodilla: control diario por medición delperímetro de la rodilla con cintamétrica;

– retiro parcial de la exclusióncuadricipital;

– progreso, aunque lento, de las movi-lidades de la rodilla: nuestra referenciade progreso «aceptable» es de 5.º porsemana;

– reabsorción del edema de la pierna;

– mejoría de la marcha, aunque toda-vía se necesitan bastones o andador.Después de 8 a 15 días, el aspecto pre-ocupante inicial de la rodilla se vuelveprogresivamente tranquilizador y, so-bre todo, el mejor control del dolor per-mite una rehabilitación más activa y laaplicación gradual del programa de re-habilitación habitual.


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Artroplastia totaly algodistrofia

La algodistrofia refleja es una de lascomplicaciones en la que siempre sedebe pensar para detectarla de maneraprecoz y adoptar las medidas conve-nientes lo más pronto posible. Tomadaa tiempo y tratada correctamente, sepuede yugular con celeridad sin com-prometer el futuro de la rodilla. Segúndiversos autores ocurre con una fre-cuencia del 5 al 20% [15].

Las manifestaciones clínicas de sospe-cha son, básicamente: dolor nocturnoinsomniante, rodilla con aspecto infla-matorio y dolores por percusión ósea,que con frecuencia se los encuentra enla cresta tibial y quizás en los maléolos.

La resistencia de esos dolores al trata-miento analgésico habitual (asociado ono a antiinflamatorios) debe alertar deinmediato con respecto a la posibleexistencia de una algodistrofia y moti-var la práctica de placas radiográficasque, infortunadamente en el caso de laprótesis de rodilla, no siempre propor-cionan demasiada información. Antelos dolores, aunque la radiografía nomuestre nada anormal, es preciso efec-tuar una prueba terapéutica con calci-tonina y programar una gammagrafíaque, de ser positiva, confirma la algo-distrofia y determina la continuacióndel tratamiento con calcitonina deacuerdo a los protocolos habituales.

En algunos casos, el cuadro clínico esmenos característico y puede consistirsimplemente en signos de reactividadde la rodilla, todavía algo dolorosa,que responde mal a la rehabilitación,por más específica que sea, y que noprogresa normalmente. En esos casosse justifica la práctica de exámenescomplementarios sin demora, ya que laprecocidad con que se instaura el trata-miento es garantía de éxito.

En caso de algodistrofia refleja, el con-trol del dolor es primordial y se debenusar todas las posibilidades que brindael arsenal terapéutico, a fin de conse-guir una analgesia de buena calidad.La rehabilitación no debe interrum-pirse, sino simplemente adaptarse a lasposibilidades del paciente y mante-nerla infradolorosa.

OBJETIVOS

¶ En el aspecto sedativo

El masaje y los baños escoceses son lastécnicas más eficientes. Recuérdese quecualquier otro tipo de fisioterapia es in-eficaz o está contraindicada.

¶ Con respecto a la movilidad

Es conveniente continuar con los masa-jes y la movilización del aparato exten-sor en condiciones infradolorosas, vigi-lando las reacciones de la rodilla a lasmaniobras que se practican sin que és-tas sean demasiado agresivas. En estaetapa, la movilización activa asistida esun elemento sumamente interesante y,por esa razón, la balneoterapia ocupaaquí un lugar primordial: posibilita lamovilización activa asistida infradolo-rosa de la articulación.

¶ En el aspecto muscular

Se pueden utilizar todas las técnicasmanuales, salvo aquellas que necesitanalgún aparato que no puede dosifi-carse lo suficiente para ser infra-doloroso.

¶ En el aspecto funcional

El apoyo no debe prohibirse: sólo hacefalta usar bastones para aliviar elapoyo y mantenerlo infradoloroso. Deese modo, a medida que los dolores secontrolan mejor con el tratamiento me-dicamentoso y los cuidados físicos es-pecíficos, el apoyo aumenta de maneraprogresiva con buena tolerancia.En la mayoría de los casos, la analgesiapermite retomar una rehabilitaciónmás activa y recuperar de forma satis-factoria la movilidad y el control mus-cular. No obstante, la evolución idealno siempre es la regla y se pueden pre-sentar dos situaciones particulares:

– la rodilla recupera una movilidad yun control muscular funcionales, peroel dolor persiste y el paciente no toleralas marchas prolongadas. En ese casohay que optar por una ventana tera-péutica, con suspensión de la rehabili-tación y simple prosecución con un tra-tamiento medicamentoso específico. Engeneral hace desaparecer de forma pro-gresiva las manifestaciones dolorosas;

– la rodilla ya no duele pero persistela rigidez: una rodilla bastante biencontrolada con respecto al dolor y cuyamovilidad no mejora en absoluto du-rante 15 días a 3 semanas, obliga a sus-pender la rehabilitación durante 3 o 4semanas. Al salir de la ventana tera-péutica, en muchos casos se consigueuna ganancia de movilidad.En caso de rigidez persistente se debeconsiderar la artrólisis por artroscopia,siempre que no se trate de una rodillainflamatoria. Afortunadamente, pocasrodillas algodistróficas con prótesis ne-cesitan esta operación.Los resultados son muy positivos,siempre que la algodistrofia se detecte

de manera precoz y se instauren trata-mientos medicamentoso y físicoadecuados.En un estudio reciente [15], en 15 de 17pacientes con algodistrofia por prótesisde rodilla se obtuvieron resultados ex-celentes, a pesar de una estadía prome-dio de 46 días, contra 32 días en la po-blación general. Después del altahospitalaria, el resultado funcional essimilar al de la población general en loque se refiere a la marcha: el 88% ca-mina sin bastón o con un bastón sim-ple, frente al 95% para la poblacióngeneral.Para subir y bajar escaleras: el 35%contra el 59%; esto depende probable-mente de la disminución leve de la mo-vilidad, e igualmente de la persistenciadel dolor, puesto que sólo el 47% de lospacientes algodistróficos no sufren do-lor al alta, contra el 80% en la pobla-ción general.La movilidad es un poco más baja:8/98º contra 4/106º para la poblacióngeneral.Además, al menos la mitad de esos pa-cientes tienen que continuar el trata-miento con calcitonina y fisioterapia es-pecífica durante 4 a 6 semanas despuésdel alta del instituto de rehabilitación.Para evitar la aparición de la algodis-trofia, parece interesante aplicar algu-nas medidas preventivas: elevación delmiembro inferior durante la noche y aldescansar durante el día, drenaje ma-nual con el miembro inferior levan-tado, uso de medias de contenciónelástica en caso de edema, baños ca-lientes y fríos alternados con fin pre-ventivo y curativo.

Artroplastia totaly rigidez

Después de la falta de dolor, la ganan-cia de movilidad es uno de los objeti-vos de la artroplastia total de rodilla.La movilidad permite retomar la mar-cha más adecuada a las necesidadesdel paciente y recuperar las diferentesactividades de la vida diaria como, porejemplo, el uso de escaleras (en las quese necesitan alrededor de 110º deflexión para bajar y 90º para subir), cal-zarse y asearse.Pero si la flexión es la preocupación dela rehabilitación, en algunos casos hayque enfrentarse a la persistencia de unflessum, que a menudo existía antes dela operación y va a obstaculizar lamarcha.Con el objetivo de visualizar la evolu-ción y el resultado de nuestro trata-miento, hemos adoptado la costumbre


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semanal de trasladar las mediciones aun papel milimetrado. Esto nos parecemás representativo que las cifras enlínea.Asimismo, sirve para poner de mani-fiesto períodos de meseta que puedenorientar la conducta terapéutica: prose-cución de la rehabilitación, ventana te-rapéutica o indicación quirúrgica: mo-vilización bajo anestesia general.

DEFINICIÓN

Para nosotros, la rigidez se define dedos maneras:

– la flexión no alcanza los 90º entre la4a y la 6a semanas;

– falta de mejoría en 2 semanas conuna flexión inferior a los 90º, siendo elprogreso mínimo aceptable de 5º porsemana.

ETIOLOGÍA

La rigidez tiene causas muy diversas.En primer término la algodistrofia re-fleja, cuyo diagnóstico clínico suele serfácil: trastornos tróficos acompañadospor dolores nocturnos y dolor a la per-cusión. La interpretación de la gamma-grafía es más difícil. En caso de dudase indica un tratamiento de prueba concalcitonina: el efecto rápido confirma eldiagnóstico.A menudo se trata de una rodilla infla-mada, líquida o seca, con borramientode los planos de deslizamiento latera-les y de los fondos de saco. En otroscasos se trata de dolores de causaimprecisa.Por último, rara vez, los retrasos de ci-catrización dificultan el manejo tera-péutico, en particular la balneoterapiaque es uno de los elementos clave dela rehabilitación en la hospitalización.Es conveniente descartar una enferme-dad infecciosa: control clínico, tempe-ratura, pruebas de laboratorio (en pe-ríodo postoperatorio la velocidad desedimentación suele estar acelerada,pero después se normaliza de formaprogresiva).El tratamiento analgésico o la prescrip-ción de antiinflamatorios no esteroi-deos pueden hacer ceder las manifesta-ciones dolorosas o inflamatorias, tras locual se recupera con rapidez un pro-greso regular.El tratamiento con calcitonina, cuandose prescribe a causa de una reactiva-ción inflamatoria de la algodistrofia re-fleja, proporciona resultados favora-bles en la mayoría de los casos. Encambio, su eficacia es casi nula cuandointerviene en fase fría, con signos sos-pechosos de capsulitis de rodilla.

REHABILITACIÓN

Todavía más que después de una evo-lución normal, la rehabilitación de la ri-gidez en prótesis total de rodilla sedebe adaptar a las reacciones locales.Trátase de una rodilla que «reacciona»a estímulos demasiado intensos o muyprolongados.

Ello implica sesiones fraccionadas du-rante el día, alternadas con fases seda-tivas articulares y musculares.

El masaje es uno de los elementos im-portantes pues permite el drenaje deledema, tras lo cual el resultado se man-tiene mediante el uso de medias decontención.

El masaje también resuelve la fibrosisde los planos de deslizamiento latera-les y el fondo de saco. Se aplica enforma de masaje profundo de intensi-dad moderada y respetando las reac-ciones locales.

La aplicación de bolsas de hielo es unapráctica frecuente en rodillas con ten-dencia a «calentarse». Las formas deaplicación son precisas: intercalar unpaño, varias aplicaciones diarias y unaduración de 20 minutos como máximo,a fin de evitar complicaciones de lacicatriz.

Los baños escoceses (caliente-frío) tam-bién permiten resolver las reaccionesvasomotoras.

Raras veces se utilizan otros tipos defisioterapia a causa del material subya-cente, aunque en ocasiones se empleanlas bajas frecuencias con fines analgési-cos y desfibrosantes.

¶ Trabajo articular

Por cierto, este es un punto fundamen-tal del tratamiento. El trabajo debe al-ternar fases pasivas (posturas suaves,manuales, para combatir el flessum) ylas fases activas de ganancia de ampli-tud en flexión. Ejemplo: contraer-relajar, sosteniendo la rótula para evi-tar cualquier estiramiento del tendónrotuliano.

A veces el fisioterapeuta agrega manio-bras de rotación o de descoaptaciónpara crear «vías de paso» con mayorfacilidad.

También se utiliza artromotor, peromás con fines de rodamiento que deganancia de amplitud. Con mayorrazón cuando hay retrasos de cicatriza-ción que contraindican la balneo-terapia.

La balneoterapia caliente suele ser unelemento que, en condiciones de au-sencia de dolor, permite superar unaetapa; en ocasiones se limita a la mar-cha en medio acuático.

Hay otros procedimientos disponiblespara trabajo activo: balón de Klein, mo-nopatín, trabajo con carga en espalde-ras, etc.

¶ Fase muscular

Esta fase no se debe descuidar en casode falta de mejoría. La retirada de lastensiones musculares, el estiramientode los planos retraídos anteriores y/oposteriores del muslo, lo mismo en elsegmento tibial, son otros tantos facto-res favorecedores de la recuperación dela ganancia de amplitud y la sedaciónde las manifestaciones dolorosas.

Esas técnicas pasivas se asocian a tra-bajo activo: trabajo isométrico contraresistencia manual, con participaciónde los planos de deslizamiento y movi-lización de la rótula (ascenso de la ró-tula, que el paciente habrá aprendido ahacerlo solo y que debe repetir variasveces al día).

En ocasiones, a pesar de la aplicaciónde los métodos señalados, el progresoes nulo. En concertación con el ciru-jano, se puede optar por una de las al-ternativas siguientes:

– movilización con anestesia general siel estado del paciente lo permite y losplazos son compatibles (de la 4a a la6a semana postoperatoria);

– en los demás casos, detener la reha-bilitación en forma de ventana terapéu-tica puede ser provechoso para las ro-dillas reactivas. La rehabilitación sereanuda de forma ambulatoria al cabode 3 a 4 semanas, después de que elpaciente vuelva a su domicilio.

Con motivo de un trabajo que había-mos realizado para las Jornadas de re-habilitación de Montpellier [9], retoma-mos una gran población de prótesis derodilla (328). A 31 pacientes, o sea, al9,45%, se les practicó movilización conanestesia general; 22 en postoperatorioinmediato, en quirófano, y 9 durante laestancia en el Centro de medicina fí-sica y de readaptación.

Cuando el cirujano comprueba la exis-tencia de una movilidad limitada enlos primeros días postoperatorios, a ve-ces prefiere practicar la movilización lomás pronto posible para facilitar el tra-tamiento de rehabilitación.

En el trabajo citado, comprobamosigualmente que, en lo que se refiere alos pacientes movilizados durante laestancia en el Centro, el procedimientono arrojó el mismo resultado deacuerdo a la movilidad adquirida.Contrariamente a lo que se podía ima-ginar, el resultado de esta movilizaciónfue mejor en los pacientes que tenían


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una movilidad inferior o igual a 70º, encomparación con los pacientes cuyamovilidad era de 75 a 80º.

Después de una corta hospitalizaciónen cirugía (de 24 a 48 horas), durantela cual el paciente es movilizado conartromotor y a veces bajo anestesia pe-ridural, el manejo terapéutico en elCentro exige retomar medidas estric-tas: sesiones multifraccionadas, alter-nando artromotor, fisioterapia manualy de ser posible balneoterapia. En algu-nos casos de pacientes con doloresmuy intensos que dificultan el manejoterapéutico, la rehabilitación se efectúacon protección de un tratamiento anal-gésico mayor (morfínicos). Esto incre-menta de manera significativa eltiempo de hospitalización.

Por tanto, la rigidez de una rodilla conARTROPLASTIA TOTAL es una com-plicación grave que compromete el fu-turo funcional de la prótesis.

Por esa razón es conveniente estaratento a la aparición de factores predic-tivos: movilidad limitada en el mo-mento del ingreso (entre los días 10.º al12.º) y manifestaciones inflamatorias ovasomotoras. Rápidamente se pone enmarcha una rehabilitación específicabajo vigilancia médica. Esto confirmala necesidad de atender al paciente enámbitos especializados que cuentencon una plataforma técnica y haganposible el control y la aplicación inme-diata de un tratamiento médico yfisioterápico.

Conclusión

La artroplastia de rodilla es la respuestalegítima a la afección articular avanzada ysintomática, siempre que el tratamientomédico haya alcanzado sus límites. Elreemplazo tricompartimental constituye laindicación más frecuente. Es raro que lalesión degenerativa y destructiva sólo

afecte a uno de los tres compartimientosde la rodilla. La artroplastia uni-compartimental conserva empero unespacio estrecho pero real, fruto de laselección clínica y radiológica rigurosa delos pacientes. La infección es lacomplicación más temible y la mejor formade prevenirla es erradicar las puertas deentrada. La importancia del resultadofuncional depende primero de la calidad delprocedimiento quirúrgico y después de labuena adaptación de la rehabilitaciónpostoperatoria. El objetivo de ésta esrecuperar la autonomía de marcha, lo queimplica la restauración de una movilidadfuncional (0º/110º) y la adquisición de unbuen control muscular en condiciones desobrecarga. Las técnicas empleadas otorganprivilegio al trabajo activo asistido y altrabajo muscular en cadena cerrada. Laedad de los pacientes y las enfermedadesacompañantes requieren seguimientoclínico estricto y rehabilitación deeventuales trastornos ortopédicosasociados.

Cualquier referencia a este artıculo debe incluir la mencion del artıculo original: O Guingand, G Breton. Rééducation et arthroplastie totale du genou. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droitsréservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-296-A-05, 2003, 18 p

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18

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The American Journal of Surgery (2010) 199, 52–59

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ciatic hernia: a comprehensive review of the worlditerature (1900–2008)

ulian E. Losanoff, M.D., F.A.C.S.a,b,*, Marc D. Basson, M.D., Ph.D., M.B.A., F.A.C.S.a,c,cott A. Gruber, M.D., Ph.D., M.B.A., F.A.C.S.b, Donald W. Weaver, M.D., F.A.C.S.b

Department of Surgery, John D. Dingell VA Medical Center, Detroit, MI, USA; bDepartment of Surgery, Wayne State
niversity, Detroit, MI, USA; cDepartment of Surgery, Michigan State University, Lansing, MI, USA
AbstractBACKGROUND: Sciatic hernias are considered the rarest pelvic floor hernias, with a very limited

number of published reports worldwide. The condition has received limited attention in the surgicalliterature.

DATA SOURCES: The data reported herein are based on a literature review including MEDLINE andCURRENT CONTENTS computerized database searches. The existing bibliographies on sciatic herniawere explored for articles pertaining to the review. Finally, the Internet was searched for articles notlisted in the available medical databases.

CONCLUSIONS: Sciatic hernia is unusual, and can present the physician with diagnostic andtreatment dilemmas. The hernia may present with obscure pelvic pain, intestinal obstruction, life-threatening gluteal sepsis, or as an asymptomatic, reducible mass that distorts the gluteal fold. Smallsciatic hernia can remain hidden behind the gluteus maximus muscle. The diagnosis requires imagingstudies in such cases. Treatment of sciatic hernia is always surgical and requires prosthetic reinforce-ment for the best result.© 2010 Published by Elsevier Inc.

KEYWORDS:Hernia;Sciatic foramen;Sciatic notch hernia;Hernia ischiadica;Sciatic hernia;Surgery

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Hernias of the pelvic floor are extremely rare and oftenresent diagnostic and therapeutic dilemmas. Three mainypes of pelvic floor hernias have been described including,n order of decreasing frequency, obturator, perineal, andciatic hernias. Sciatic hernias are considered the rarest,ith a very limited number of published reports world-ide.1–3 The sciatic hernia was first described by Papen in750.2 Reviews from the 19th century suggest that nearly 20ases were published until 1900; uncertainty of whetherome of these hernias were truly sciatic hinders precise

* Corresponding author. Tel.: �1 312 330 5659; fax: �1 313 576002.

E-mail address: [email protected] received January 21, 2009; revised manuscript February

H6, 2009

002-9610/$ - see front matter © 2010 Published by Elsevier Inc.oi:10.1016/j.amjsurg.2009.02.009

tatistics of the condition’s occurrence.4 Our search of theiterature included all retrievable articles describing anatom-cally proven sciatic hernias between 1900 and 2008.

aterials and Methods

The data reported herein are based on a literature reviewncluding MEDLINE and CURRENT CONTENTS com-uterized database searches. The following subject headingsere searched and combined into search sets: Hernia; Pel-is; Pelvic bones; Sciatica; Muscles; Intestinal obstruction.earch sets of the following key words were used in addi-

ion to the subject heading terms: Hernia; Sciatic hernia;ciatic notch hernia; Ischiadic hernia; Hernia ischiadica;
ernia ciatica; Sciatic notch; Sciatic foramen; Pelvic floor.
mailto:[email protected]

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53J.E. Losanoff et al. Sciatic hernia review

ll variant combinations of subject headings and key wordsere checked. The existing bibliographies were explored

or articles pertaining to the review. Finally, the Internetas searched for articles not listed in the available medicalatabases.

esults

The search located 78 articles describing 99 patientsuffering from sciatic hernia.1–78 The group included 89dults aged from 19 years to 90 years; 68 were females77%), and 33 were in their 60s or older (37%). There werelso 10 pediatric patients aged from 5 weeks to 22 months,he age of 2 children was not reported.5,7,22,24,33,38,39,49,61

hree children and 1 adult had bilateral hernias.33,36,60

Significant comorbidities or predisposing conditionsere found in 46 patients (46%), including neoplasms in 10%f the patients,10,35,42,46,54,67,70,72,73,75,78 coexisting hernias in%,6,10,15,30,33,36,45,71 congenital anomalies in 6%,5,22,33,36,37,61

isorders of the pelvic bones in 6%,4,5,32,38,45,55 metabolicroblems in 3%,13,28,51 multiparity or pregnancy in 3%,3,9,16

alnourishment in 3%,7,25,60 and a variety of other ailments10%), which may or may not have contributed to the condi-ion’s etiology.8,25,30,34,39,50,68,74,77,78 One patient had historyf major pelvic surgery (hysterectomy) preceding the hernia,34

nd 2 patients had suffered major pelvic fractures.32,56 Only 4f the hernias (4%) were recurrent.18,32,35,52

The clinical presentation varied with the individual fea-ures of each case. The duration of symptoms at time ofresentation ranged from several hours to more than 30ears. A lump was present in 35 patients (36%) and variedn size from almost invisible to 20 cm in diameter. Only 7%f patients complained of distinct pain at the site of theernia. In contrast, 50% presented with abdominal pain. Eightatients had sciatica.2,17–20,32,38,40 Another 19% presented asmergencies with acute symptoms including intractable pain orntestinal obstruction (13%)1,6,9,12,13,20,38,63,68,69,71,72,48 causedy the sciatic hernia itself (11%), or by a coexisting obturatorernia (2%).6,71 Other emergency presentations in the groupncluded severe urinary sepsis in 4%59,67,76,77 and gluteal sep-is (2%) originating from the sciatic hernia.

The diagnosis was made or suspected by physical examinationn 37% of the patients described. Contrast urograms (23%) wereiagnostic when the hernias were not palpable but involved thereter.19,21,33,34,36,37,39,41–44,47,50,58,59,64,66,67,74,76,77 Other imag-ng methods used to make or supplement the diagnosisncluded computed tomography (CT) scan (13%), oral con-rast (3%), magnetic resonance imaging (MRI) (2%), ultra-ound (2%), and peritoneography (2%). A single group of0 sciatic hernias (which constitutes the world’s single largeeries) were diagnosed laparoscopically in a population ofemale patients who presented with chronic pelvic pain ando clinical signs of sciatic hernia.60 In 3 of the 98 sciaticernias (3%) described, the correct diagnosis was estab-
ished postmortem.1,6,11
Operative management was reported in 72 patients73%). The hernia was approached through the abdomenn 43%, through the gluteal region in 19%, or through

combined approach (abdominal and gluteal) in%.5,26,32,35,53,54,63,73 Laparoscopic repair was performed in1% of all patients.60,64,77 A detailed description of theernia orifice was reported in 38 of all cases. This groupncluded suprapiriform (63%), infrapyriform (53%), or sa-rospinous (8%) hernia defects; 2 or more of the above 3ypes coexisted in 16% of these patients. The content of theernia was clearly described in 97 operative reports andncluded ovary (28%), ureter (25%), small intestine (23%)ncluding 1 Meckel’s diverticulum,11 colon (18%) includinghernia containing a large sigmoid diverticulum,8 neoplasm

7%), greater omentum (3%), urinary bladder,54 or mal-ormed bowel.5 More than 1 anatomic structure was foundn 7% of the cases; in another 5% the sac was empty. Theffected organs were seldom resected. Resected tissues in-luded small bowel,9,13,68 ureter,19,66,74,76 or a retroperito-eal neoplasm contained in the hernia.26,30,35,75

Among the 63 cases in which the closure method wasescribed, half used endogenous repairs, followed by pros-hetic repairs in 42% or no closure of the defects in 3%.able 1 summarizes these published repair methods. Out-ome data were available for 47 patients, 4 of whom died9%). Follow-up ranged between 18 days and 5 years. Twoernias decreased in size,3,5 1 formed a stercoral fistula,17

nd another hernia recurred.29

Table 1 Summary of operative repair methods of sciatichernia

Year First author Method

1900 Martel2* Ligated sac only1908 Koppl4* Endogenous repair with local muscles1930 Pagotto14 Hysteropexy1946 Zibergman18* Endogenous repair with local muscles

and periosteal flap1952 Beck21 Packed defect with absorbable gauze,

covered with broad ligament1954 Martynov23* Free autograft of fascia lata1961 Merz26* Open packing of gluteal wound,

extraperitoneal mesh throughabdominal procedure

1967 Fishtenko32* Pedicle of gluteus maximus muscle1970 Sadek35 Extraperitoneal stainless steel mesh1994 Ivanov52 Extraperitoneal mesh reinforcement

of the pelvic floor1998 Miklos60† Extraperitoneal local mesh repair1999 Chaudhuri62 Extraperitoneal DualMesh2000 Noller66‡ Packed defect with omentum

*Trans-gluteal approach.†Laparoscopic approach.‡Extraperitoneal approach.

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54 The American Journal of Surgery, Vol 199, No 1, January 2010

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natomy and classification of sciatic hernia

The sciatic notch on the inferior margin of the pelvis isransformed into the greater and lesser sciatic foramina byhe sacrospinous and sacrotuberous ligaments, respectively.he greater sciatic foramen is subdivided by the piriformuscle, which extends from the superior medial aspect of

he notch to its lateral inferior aspect where it attaches to theemoral bone, thus forming the supra- and infrapiriformpaces. Hernias through the greater sciatic foramen may beubclassified into suprapyriform or, depending on wherehey emerge from the pelvis in relation to the piriformuscle. Hernias of the lesser sciatic foramen emerge be-

ween the sacrospinous and sacrotuberous ligaments and areermed spinotuberous hernias. These represent the thirdariety of sciatic hernia (Figure 1). Suprapyriform herniasmerge along the course of the superior gluteal vessels anderve. Infrapyriform hernias parallel the inferior glutealessels, pudendal vessels, and sciatic nerve. The third sa-

igure 1 Anatomic locations of the 3 varieties of sciatic hernian the right gluteal area (the gluteus maximus muscle is nothown): 1—through the suprapiriform space (suprapiriform her-ia); 2—through the infrapiriform space (infrapiriform hernia);—below the sacrospinous ligament (spinotuberous hernia);—gluteus medius muscle; 5—sacrospinous ligament; 6—piri-

orm muscle; 7—sciatic nerve and medial to it-posterior femoralutaneous nerve; 8—sacrotuberous ligament (excised portion dis-lays the pudendal nerve, which, after coursing around the sacro-pinous ligament, re-enters pelvis).

rospinous variety of the hernia courses medial to the lateral B

eurovascular bundle. Sciatic hernias are typically coveredy the gluteus maximus muscle and become clinically ap-arent if they are very large and protrude distal to the caudalspect of that muscle.

From the intra-abdominal perspective, sciatic hernia de-ects in female patients are typically found in the ovarianossa, at the base of the broad ligament and lateral to theterosacral ligament. The hernia’s topography in a maleelvis is less well defined, but generally the defect is situ-ted lateral and posterior to the rectum (Figure 2). Preciseathological classification from the intra-abdominal per-pective is not possible without dissection of the retroperi-oneum for precise delineation of any of the 3 potentialciatic hernia sites (Figure 3).

tiology and natural history

The published literature describes a variety of suspectedechanisms that can potentially cause a sciatic hernia, but

ffers very little supporting evidence in most reports. Tablelists the most commonly published pathological findings

nd their purported explanation. The literature on sciaticernia contains no studies of collagen metabolism, in con-rast to other hernias such as groin or ventral hernias, whichre known to occur more frequently in patients with alteredollagen metabolism. Only 10 adults who with acquiredciatic hernias also had a coexisting or previously repairedernia other than sciatic. These included inguinal,10,43 fem-ral,33,45 umbilical,15 obturator,6,71 or perineal hernia,30 orenital prolapse.25 Thus far, no theory has succeeded in

igure 2 Schematic drawing showing the surface anatomy of aemale (right half) and male (left half) pelvices. The sciatic open-ng (arrow) is found behind the broad ligament in the female, andaterally between the urinary bladder and the rectum in the male.

� bladder; U � uterus; O � ovary; C � colon.

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ully explaining the condition’s etiology. The anatomy ofhe sciatic region is very complex and includes osseousorders, overlapping muscles, ligaments, spaces, and sub-tantial neurovascular bundles. This suggests that manyifferent mechanisms may contribute to the development ofciatic hernias. The limited group of studies that did offer aetailed pathological description of the site of the herniaTable 2) described atrophy of the muscles lining the sciaticoramina, suggesting that a failed support in the area mighte an important etiologic factor. The isolated reports ofongenital5,22,24,33,37,49,61 sciatic hernias in the context ofoexisting congenital anomalies of the soft tissues22,33,36,37

nd/or dislocated osseous sciatic framework5 add anotherimension to the etiology of the rare hernia. Another smallubgroup of sciatic hernia patients had orthopedic32,38,45,55

lterations of the pelvic bones, suggesting that this mayotentially precipitate the condition, although none of theeports provided enough information about possible coex-sting damage of the sacral soft tissues to assess the poten-ial contribution of the bony defect to associated soft tissue

igure 3 Sciatic retroperitoneal anatomy viewed from the ven-ral perspective: 1—proximal ureter; 2—common iliac artery;—superior gluteal artery (arising from the internal iliac artery andassing through the suprapiriform space); 4—piriform muscle;—inferior gluteal artery (arising from the Internal iliac artery andassing through the infrapiriform space); 6—sacrospinous liga-ent; 7—lesser sciatic foramen; 8—sacrotuberous ligament;—external iliac artery.

tructures circumscribing the hernia site.

resentation

The clinical presentation of sciatic hernias is variable,nd can be acute or chronic. Symptoms range from none tohose of life-threatening strangulation, and reflect the size,ocation, and contents of the hernia. Patients complain ofain, pressure, or a pulling sensation. The pain is typicallyull; it originates in the pelvis and sometimes radiates to theuttocks or posterior thigh.60 Sciatica caused by direct com-ression of the sciatic nerve by the hernia has also beenescribed.2,17–20,32,38,40 Intestinal or ureteric obstruction cane the first presenting sign, especially if the hernia is notalpable.9,12,34 A single series of 20 female sciatic herniaatients diagnosed over a 5-year period in women whoresented with chronic pelvic pain and no lump, suggestshat the condition demands a high index of suspicion in thisetting.60 Conversely, with the increased use of laparos-opy, it may be predicted that hernias may present not onlyore commonly as findings upon laparoscopy for pelvic

ain but also as asymptomatic hernias incidentally to lapa-oscopy for other indications.

Because of the bulk of gluteus maximus muscle coveringhe entire area, early hernia bulge is rarely evident. Patientsommonly present with symptoms of abdominal, pelvic,ower back, or posterior thigh pain.60 Compression of theciatic nerve can cause pain radiating down the posteriorhigh that is typically aggravated by dorsiflexion, or sensoryeuropathy.74 A palpable, reducible mass with a coughmpulse is essentially diagnostic of sciatic hernia. Nonpal-able hernias causing intestinal obstruction and perforationith involvement of the gluteal soft tissues can very occa-

ionally present as gluteal abscess38 or necrotizing softissue infection.58

Table 2 Published gross pathological findings suggestiveof the etiology of sciatic hernia

Study Etiology Operative finding

Hildebrand5 Congenital Atrophic gluteusmaximus, bony defect

Zigbergman18 Recurrent Atrophic piriform andgemelli muscles

Martynov23 Primary Atrophic piriform muscleand sacrospinousligament

Gaffney24 Congenital Atrophic gluteus maximusmuscle

Schrader &Meier38

Post-artrhrodesis Atrophic piriform muscle

Karev et al46 After excision ofgluteal myxoma

Atrophic piriform muscle

Attah et al49 Congenital Atrophic piriform muscleSkipworth

et al73Primary Atrophic piriform muscle

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iagnosis: physical examination and imagingethods

Sciatic hernia is rare and unexpected. It can thereforeresent as a true diagnostic dilemma. Preoperative clinicaliagnosis of a small, nonpalpable sciatic hernia is rarelyade because of the intraparietal location of the hernia.oexisting intestinal obstruction and pain in the gluteal areaan suggest the diagnosis to those who have a high index ofuspicion. Digital rectal examination or vaginal examina-ion can facilitate the diagnosis if the examiner feels a massn the sciatic region.4 The diversity in presentation of theseernias, especially among patients with nonpalpable sciaticernias, can potentially cause diagnostic problems if imag-ng tests are not considered.

Radiological diagnosis of sciatic hernia has reportedlyeen made with barium studies,29,49 peritoneography,45

ransgluteal ultrasound,67 CT,50,69,70,78 and MRI.56,73 Theormer 2 methods are time-consuming and not preferred ifhere is an emergency. CT is generally the fastest and mosteadily available imaging method in most hospitals. CT alsostablishes the degree and level of bowel obstruction48 andermits direct observation of the relationship of the herniao the pelvic bones and gluteal muscles.72 If strangulation orerforation is present or suspected, a water-soluble contrastedium is preferable to barium since extraluminal bariumay cause chemical peritonitis. The CT scan typically

hows the hernia emerging through the sciatic foramen andntrapment of the sac beneath the gluteus maximus muscle;oexistent hernias can reliably be evaluated by the sametudy.69,71

Ureteric sciatic hernias are classically diagnosed withxcretory urography. Curling ureter, also referred to as thecurlicue ureter” sign,21 is considered pathognomonic. Theondition is best observed in frontal projection on excretoryrography, where the knuckle of herniated ureter passesateral to the medial wall of the bony pelvis.42 Alternatively,-dimensional or multiplanar cross-sectional imaging,42,56

r voiding cystourethrography can be used.61 Ureteric sci-tic hernias may sometimes escape detection because theerniation may be intermittent; fluoroscopy can potentially

Table 3 Sciatic hernia: approaches to hernia localization and

Approach Preoperative diagnosis

Gluteal NecessaryAbdominal transperitoneal Not necessaryCombined (above 2 methods) Sometimes necessary†Abdominal extraperitoneal* NecessaryLaparoscopic‡ Not necessary¶

*Combined approach can be the only alternative in cases of retrope†Typically used for ureteric hernia.‡Excluding extraperitoneal ureteric hernia in which there is no sac.1

¶Limited to 3 reports.60,64,77

ncrease the diagnostic yield in such circumstances.48 r

reatment approaches and hernia repair

Sciatic hernias with an incarcerated or strangulated con-ent should be treated surgically as soon as possible; un-omplicated and reducible sciatic hernias may be treatedfter radiological diagnosis and adequate preparation. Theurgical route of access to the hernia (Table 3) is determinedy the presentation (emergency vs elective), the ability toake a preoperative diagnosis, and the surgeons’ skills.The gluteal approach is accomplished through the glu-

eus maximus muscle. The muscle can be split along a linehat connects the major trochanter and the middle portion ofhe sacrum, corresponding to the course of the pyriformuscle. A “T”-shaped access has also been used, formed by

n incision along the lower gluteal border, and a second,erpendicular incision through the fibers of the gluteusaximus.31 The gluteal approach presents significant risks

f iatrogenic neurovascular injury, especially if the hernia isarge, or complicated by tissue fibrosis obscuring the ana-omic planes. However, this approach can be very useful asart of a combined operation (abdominal and gluteal) toacilitate identification and reduction of the hernia, or toermit complete resection of a retroperitoneal tumor thatrotrudes from the retroperitoneum through the sciatic fo-amen.

Intestinal obstruction, a common presentation of sciaticernia, requires emergency laparotomy. This is the fastestnd most reliable approach to the hernia and any otherbdominal process. The approach permits thorough assess-ent of the peritoneal cavity and the viability of any viscus

ound within the hernia, facilitates bowel resection if nec-ssary, and allows the surgeon to address any coexistingathology. If a diagnosis of ureteric sciatic hernia is estab-ished preoperatively, a preperitoneal approach is appropri-te. This approach provides good access to the ureter, uri-ary bladder, and the sciatic region, while avoiding theotential complications of trans-peritoneal surgery. Suc-essful laparoscopic management of sciatic hernia has beenescribed in 21 patients, 19 from a single study.60,64,77 Thisxperience is very limited at this time, and it would there-ore seem premature to recommend this approach for the

ent

Exposure Bowel resection Ureter resection

Difficult Difficult Not describedEasy Easy EasyEasy Easy EasyEasy Not described EasyVariable Not described Not described

l neoplasm herniating through the sciatic region.26,35,73

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outine management of sciatic hernias. However, further

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xperience in the hands of very experienced laparoscopicurgeons may change this recommendation in the future.

After the hernia is located, the contents of the hernia sacust be reduced. Careful traction is applied to the herniated

rgan while an attempt is made to stretch the hernia orificeith a finger or a vascular clamp. The hernia ring can beivided to facilitate reduction of the hernia, but this can beone safely only if the nearby neurovascular bundles have been

igure 4 Suprapyriform sciatic defect treated with (A) opposi-ion of the pyriform and gluteus medius (GM) muscles, and (B)einforced with a flap of pyriform fasdcia (F).

learly visualized. Small hernias can be very difficult to reduce, t

s the herniated intestine may rupture or may have alreadyecome gangrenous, requiring bowel resection. However,owel resection has rarely been necessary among the emer-ency operative cases of sciatic hernia published thus far.9,13,68

ther than intestine, the sac can contain omentum,15,32

vary,4,14,18,38,60,70,71 neoplasm,2,26,30,35,70,73,75 uterus,31 orrinary bladder,53 or it may be found empty.6,55 Hernias ofhe ureter represent a special category that is typically man-ged by a urologist. Conservative,33,36,37,42,44,56,59 interven-ional,43,67 or operative33,34,41,47,50,59,64,66,76,77 managementay be chosen for sciatic hernias containing the ureter,

epending upon the severity of the condition. Grossly de-ormed ureters have required resection with reimplanta-ion.19,21,34,41,43,66,74,76

After the hernia has been reduced, the hernia defect maye dealt with in various fashions (Table 1). The literaturenfortunately does not provide reliable long-term data toompare the results of one type of repair with another.sing endogenous tissues for defect closure is straightfor-ard (Figure 4A and B) but contradicts the current under-

tanding that the impaired collagen metabolism in patientsith hernia requires a prosthetic, tension-free repair. Free

ascial flaps or prosthetic mesh may be recommended forarger hernias.23

Approaching a sciatic hernia through the abdomenhould permit repair with prosthetic mesh if the herniarifice is large and if there is no bacterial contamination.he mesh is preferably positioned in the extraperitonealpace (Figure 5); it can be anchored to the periosteum of thenner side of the pubis, laterally to the arcuate line of thelium, medially to the levator ani muscle, and posteriorly tohe periosteum of the sacrum.35,62 Very large or recurrentciatic hernias may require prosthetic reinforcement of the

igure 5 Trans-abdominal view showing extraperitoneal pros-hetic reconstruction of the entire pelvic floor: 1—promontorium;—incisurae for iliac vessels and ureters; 3, 4, and 5—suture lineso iliopsoas fascia, obturator internus fascia, and pubic periosteum,espectively; 6—urinary bladder. The rectum is displayed cen-rally and the prosthesis has been restored with sutures posterior tot. Note: anteriorly, the prosthesis may be tailored larger to cover
he groin areas if there are hernias in their boundaries.

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elvic floor (Figure 5) and anchoring of the mesh to theelvic borders while allowing for the rectum, iliac vessels,nd ureters to descend alongside the prosthesis to the pel-is.52 Contemporary tissue-impervious materials such asualMesh (W.L. Gore and Associates, Inc., Flagstaff, AZ)ay be ideal for intraperitoneal repair of sciatic hernias in

he absence of contamination, because such materials areess prone to forming adhesions and thus to subsequentdhesion-related nerve entrapment or intestinal obstruc-ion.62 Anchoring of the prosthesis to the peritoneum risksnjury to the underlying nerves and vessels.

onclusions

Sciatic hernia is unusual, and can present the physicianith diagnostic and treatment dilemmas. The hernia mayresent with obscure pelvic pain, intestinal obstruction, life-hreatening gluteal sepsis, or as an asymptomatic, reducibleass that distorts the gluteal fold. Small sciatic hernia can

emain hidden behind the gluteus maximus muscle. Theiagnosis requires imaging studies in such cases. Stratifica-ion of the published cases shows increasing number ofeported diagnoses throughout the decades (Figure 6), sug-esting that imaging studies should be used to search forciatic hernias in patient with abdominal and pelvic pain.reatment of sciatic hernia is always surgical and requiresrosthetic reinforcement for a best result.

cknowledgment

This material is the result of work supported with re-ources and use of facilities at the John D. Dingell VAMC,etroit, MI.

eferences

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