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  • Rehabilitacin y artroplastia total de rodilla

    O GuingandG Breton

    Resumen. La prtesis de rodilla se perfecciona desde hace ms de cien aos y en laactualidad es parte de una intervencin quirrgica confiable cuyos beneficios para elpaciente son inexistencia de dolor, movilidad y estabilidad. El reemplazo protsico puedeocupar uno o ms compartimientos de la rodilla: prtesis femorotibial unicompartimental,femoropatelar y total.Las complicaciones postoperatorias precoces son: sepsis, dehiscencias o necrosis de lascicatrices y alteraciones tromboemblicas. De manera ms tarda pueden aparecercomplicaciones rotulianas en forma de fractura, inestabilidad, rotura del tendn rotuliano oClunk syndrome (sndrome del clunk patelar); inestabilidad frontal o sagital residual;aflojamiento asptico; desgaste del polietileno.El objetivo de la rehabilitacin es la recuperacin funcional, lo cual implica alcanzar unamovilidad suficiente (de 0 a 110) y un control muscular que facilite el apoyo monopodlicoestable. Los trastornos trficos postoperatorios necesitan tratamiento y vigilancia mdicaatenta para detectar sepsis, algodistrofia o flebitis. La fisioterapia se debe fraccionardurante el da. No se debe utilizar ninguna tcnica agresiva y los mtodos de fortalecimientomuscular deben otorgar privilegio a la cadena cerrada. Por ltimo, los ejerciciospropioceptivos en carga son fundamentales para garantizar la funcin de marcha y lalongevidad del implante protsico. 2004 Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

    Palabras clave: rodilla, gonartrosis, artroplastia, complicaciones, algoneurodistrofia,rigidez, rehabilitacin, etc.

    Introduccin

    Durante aos se consider que la ciru-ga protsica de rodilla era menos exi-tosa que la de cadera. Los avances enel diseo de los implantes (mejor con-gruencia), en las opciones biomecni-cas y en los materiales permiti recupe-rar ese atraso de forma progresiva. Laartroplastia de rodilla se convirti enuna operacin fiable, reproducible ybeneficiosa para el paciente en trmi-nos de inexistencia de dolor, mayormovilidad y estabilidad.La calidad de los resultados obtenidosexplican su considerable expansin: enFrancia, por ejemplo, se colocan 40.000prtesis de rodilla por ao.

    Sin embargo, la indicacin debe ser ra-zonable y la accin teraputica global,fruto de la cooperacin estrecha entreel mdico de cabecera, el reumatlogo,el cirujano y, ms adelante, el especia-lista en rehabilitacin funcional y elfisioterapeuta.La informacin que recibe el pacientey la motivacin de ste se deben esta-blecer con claridad, debindose garan-tizar adems un control ulteriorregular.Respetar esos principios ayuda a evi-tar las complicaciones postoperatoriasque comprometen el resultadofuncional.

    Cinemticade la rodilla

    La rodilla es una articulacin bicond-lea con dos ejes de desplazamiento ydos tipos de movimiento articular:flexoextensin y rotacin axial.

    La asimetra y divergencia de los cn-dilos, la disminucin progresiva de susradios de curvatura de delante atrs, lamayor concavidad del platillo tibial in-terno y la movilidad de los meniscostienen como consecuencia una grancomplejidad de movimientos, resul-tante de un rodamiento-deslizamientocombinado con rotacin internaautomtica.En el transcurso de los primeros gra-dos de flexin, los cndilos femoralesruedan hacia atrs sobre los platillos ti-biales. De forma progresiva, ese movi-miento se transforma en deslizamientoposterior, ms pronunciado a la alturadel compartimento interno, induciendoas una rotacin interna de la tibia pordebajo del fmur al ir aumentando laflexin.La amplitud de la rotacin es de unosveinte grados, siendo el momento msimportante el que se cumple durantelos primeros cuarenta grados deflexin.

    Olivier Guingand: Chirurgien orthopdiste, Institut mutualisteMontsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France.Guy Breton: Mdecin rducateur.Centre de mdecine physique et de radaptation, LaChtaigneraie, 95180 Menucourt, France.

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  • La rodilla es entonces una articulacinpoco congruente y de una movilidadtal que le impide cualquier forma deestabilidad a causa de su diseoanatmico.

    LA ESTABILIDAD NECESARIAES PROVISTA POR ELEMENTOS

    PASIVOS Y ACTIVOS

    Estabilizadores pasivos

    Estabilidad frontal por accin de losligamentos laterales.

    Estabilidad sagital por accin del ejecentral: ligamento cruzado anterior(LCA) y posterior (LCP); el primero ga-rantiza que no se produzca subluxa-cin tibial anterior durante la flexin, yel segundo que no se produzca su-bluxacin posterior durante laextensin.

    Estabilidad de la rotacin en exten-sin, merced a la tensin de todas lasestructuras ligamentarias, por encajedel macizo de las espinas tibiales en laescotadura intercondlea, bloqueandode ese modo la rodilla.

    Estabilidad de la rotacin en flexinpor enrollamiento del pivote central enrotacin interna y de los ligamentos la-terales en rotacin externa.

    Estabilizadores activos

    Aparato extensor formado por la conti-nuidad del cudriceps, la rtula y eltendn rotuliano.La estabilizacin activa y pasiva slo sepuede alcanzar a la perfeccin en unmiembro inferior con centrado normal.Una desviacin angular acentuada pre-cipita la claudicacin del sistema a razde la gran magnitud de las fuerzas quese aplican contra una superficie esti-mada entre 765 y 1.150 mm2:

    de 1,3 a 1,8 veces el peso del cuerpodurante la marcha llana;

    de 5 a 7 al subir o bajar escaleras;

    hasta 20 veces durante la prcticadeportiva.La pregunta es, entonces, si hay quetratar de recrear una rodilla protsicafisiolgica, o bien tomar distancia yconfiar al diseo de los implantes lapesada carga de garantizar su propiaestabilidad a expensas de un compro-miso cinemtico.

    Resea histrica

    La historia de las artroplastias de la ro-dilla [5, 71] es la prueba de las dificulta-des que plantea su indicacin y explica

    en parte la ventaja inicial a favor de laartroplastia de cadera. Se har una listaincompleta de los principales puntosde referencia.

    En 1891, Gluck fue el primero en crearuna prtesis intercondlea de marfilpara tratar una osteoartritistuberculosa.

    Murphy en 1913, Putti en 1920 y Albeeen 1928 intentaron la resuperficializa-cin mediante interposicin de tejidoautlogo.

    Boyle en 1938 y Campbell en 1940 efec-tuaron los primeros reemplazos cond-leos aislados con implantes metlicos.

    Mac Keever en 1950 y Macintosh des-pus, disearon los primeros platillostibiales metlicos.

    En Francia, en 1947, Robert y Jean Ju-det implantaron una prtesis bicom-partimental de acrlico en un pacientecon anquilosis de rodilla.

    Waldius en 1951, y ms tarde Shiers,crearon las primeras bisagras metli-cas. Pronto los sigui Merle dAubignen Francia.

    Comenz entonces la era de las prte-sis de bisagra. El grupo Guepar conci-bi en 1967 la Guepar I y un ao des-pus la Guepar II [62].

    Se puede decir que esta prtesis cons-treida, desde el punto de vista delconcepto biomecnico, se asemeja a laprtesis de bisagra de Lagrange-Letournel [47].

    En 1968, con el canadiense Gunston,comenz realmente la era moderna dela artroplastia de rodilla. Gunston di-se la primera prtesis total de desli-zamiento, formada por dos implantescondleos metlicos hemisfricos, ubi-cados frente a dos carriles tibiales depolietileno.

    En 1972, a partir de los trabajos de MacKeever, Macintosh y Gunston, Marmorse inspir para desarrollar el conceptode la rodilla Modular-Marmor, for-mada por elementos acoplados y a lavez separados para cada uno de losdos compartimiento femorotibiales.

    As se cre el concepto de la prtesisunicompartimental.

    En 1973, Insall y Walker crearon la pr-tesis Total Condylar, inspiradora de to-das las prtesis de deslizamiento ac-tuales. Ellos optaron por sacrificar losdos ligamentos cruzados. Preocupadopor mejorar los rendimientos de suprtesis, Insall se decide luego por unameseta tibial provista de un espolncentral que impide la subluxacin pos-terior del componente tibial [38].

    As se plante el concepto de estabili-zacin posterior.

    Casi de forma simultnea, Slegde yEwald desarrollaron en Boston la Kine-matic, que conserva el ligamento cru-zado posterior, mientras que Cloutier,en 1975, decide conservar los dos liga-mentos cruzados [14].

    Comenz entonces el debate acerca dela conservacin parcial o total del pi-vote central.

    Preocupados por reproducir el juegomeniscal en los movimientos deflexin-extensin y rotacin, Goodfe-llow y OConnor en 1978, y despusBuechel y Pappas en 1979, crearon lasprimeras prtesis con superficies deapoyo mviles (Oxford Knee y NewJersey low contact stress) [24].

    Lemaire [50] explic las ventajas tericasvinculadas a este concepto:

    mejora de la cinemtica protsica,ms cercana a la fisiolgica;

    disminucin de la incidencia de losproblemas femoropatelares gracias a laalineacin automtica en rotacin de latibia por debajo del fmur;

    mayor longevidad merced a la re-duccin de las fuerzas de cizalla-miento, fuente de aflojamiento, y porel menor desgaste del polietileno.

    La teora sigue siendo atractiva, perolos resultados clnicos no sonconcluyentes.

    En 1980, Hungerford fue el primero encrear una prtesis sin cemento (prte-sis PCA). Los componentes se revistencon varias capas de esferas metlicasque permiten la colonizacin sea y lafijacin directa del implante.

    En 1986, Hollister y Kester fueron losprimeros en estudiar la cinemtica dela rodilla a travs del eje transepicond-leo. En este caso, los cndilos adoptanforma circular y no elptica [32, 33].

    Los mltiples centros de rotacin ins-tantnea que se describieron duranteestudios previos en perfil estricto [22], sesustituyeron por un solo centro de ro-tacin. El desarrollo secundario de esostrabajos hicie