Изменения в лечении ОКС с подъёмами ST

в реальной клинической практике

российских стационаров

(сравнение данных регистров РЕКОРД и РЕКОРД-2)

Эрлих Алексей ДмитриевичГрацианский Николай Андреевич

Лаборатория клинической кардиологии НИИ ФХМ, Москва

до 1950-хдо 1950-х 50-80-е50-80-е 80-е80-е начало 90-хначало 90-х конец 90-хконец 90-х 2000-2000-ее

Покой

Фибринолизис Аспирин

Ангиопластикаß-блокаторы

ГепариныСтатины

НМГКлопидогрель

Блокаторы IIb/IIIaранняя ангиопластика+

стентирование

ПрасугрелТикагрелор

ФондапаринуксФармако-инвазивный подход

Краткая история лечения инфаркта миокарда история лечения инфаркта миокарда

1980-е1980-е

конец 1990-хконец 1990-х

начало 2000-хначало 2000-х

11–15%

9–13%

начало 1990-хначало 1990-х

10–14%

15–17%

до 1980-хдо 1980-х ~30%

Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 2010; 3: 581-589JAMA. 2009;302(7):767-773. doi:10.1001/jama.2009.1178

конец 2000-хконец 2000-х 5–8%

Госпитальная летальностьГоспитальная летальностьпри инфаркте миокардапри инфаркте миокарда

www.euroheartsurvey.org

Российские регистры острых коронарных синдромов(РЕКОРД и РЕКОРД-2)

www.acs-registry.ruwww.acs-registry.ru

www.athero.ruwww.athero.ru

Независимая общероссийская эпидемиологическая наблюдательнаяпрограмма регистрации больных с ОКС,

проведенная по инициативе самих ее участников.

Длительность включения – 1 месяц (до 50 больных)

Время

1.11.2007 – 10.02.2008

Время

04.2009 – 04.2011

Длительность включения – 2 года10-30 больных в месяц

РЕКОРД(аналог регистра

Euro Heart Survey-II)

РЕКОРД-2(аналог регистра

GRACE)

N=796ОКС с подъёмами ST:

246 (30,9%)

N=1656ОКС с подъёмами ST:

721 (43,5%)

57%n=4

43%56%n=10

44%

РЕКОРДРЕКОРД2007-20082007-2008

РЕКОРД-2РЕКОРД-22009-20112009-2011

р=0,65

18 стационаров

10 городов

7 стационаров

7 городов

«Инвазивные»/«Неинвазивные»

Больные с ОКСпSTв «инвазивных» центрах

n=161; 65.4%

Больные с ОКСпSTв «инвазивных» центрах

n=606; 84.0%

р<0.0001

www.acs-registry.ru

www.athero.ru

Российские регистры острых коронарных синдромов(РЕКОРД и РЕКОРД-2)

Изменились ли характеристики больных?

РЕКОРДРЕКОРД2007-20082007-2008

РЕКОРД-2РЕКОРД-22009-20112009-2011

Возраст ≥ 65 лет 55.7% 36.9% <0.0001

р

Возраст ≥ 65 летв инвазивных центрах 49.3% 31.1% <0.0001

ХСН в прошлом 20.3% 33.0% 0.0002

ХСН в прошломв инвазивных центрах 16.1% 33.3% <0.0001

Диабет в прошлом 22.8% 16.3% 0.045

Диабет в прошломв инвазивных центрах 22.4% 15.4% 0.034

www.acs-registry.ru

www.athero.ru

Поступление в стационар – как быстро?

РЕКОРДРЕКОРД2007-20082007-2008

РЕКОРД-2РЕКОРД-22009-20112009-2011

Время:начало-обращения (ч) 1.85 (0.80-4.00)

р

Время:начало-обращения

в инвазивных центрах(ч)1.80 (0.80-4.00)

Время:начало-поступление (ч) 3.45 (2.10-5.90)

Время:начало-поступление

в инвазивных центрах(ч)3.50 (2.20-6.00)

4.33 (2.17-9.58)

4.33 (2.17-9.83) 0.002

0.0002

Поступление ≤ 12чот начала симптомов

91.2%

Поступление ≤ 12чот начала симптомовВ инвазивных центрах

91.1%

79.6%

78.8% <0.0001

<0.0001

www.acs-registry.ru

www.athero.ru

Больные высокого риска

РЕКОРДРЕКОРД2007-20082007-2008

РЕКОРД-2РЕКОРД-22009-20112009-2011

Класс Killip ≥ II

р

Высокий риск по GRACE

0.033

0.016

Класс Killip ≥ IIв инвазивных центрах

28.9% 18.8%

0.003

0.0009

26.1% 16.1%

Высокий риск по GRACEв инвазивных центрах

43.9% 35.3%

39.1% 30.3%

Класс Killip IV(кардиогенный шок) 7.3% 5.5% 0.31

www.acs-registry.ru

www.athero.ru

Антиагреганты до госпитализации

РЕКОРДРЕКОРД2007-20082007-2008

РЕКОРД-2РЕКОРД-22009-20112009-2011 р

Аспирин 56.1% 61.2% 0.16

Аспирин в нагрузочнойдозе (160-325мг) 34.1% 38.7% 0.20

Клопидогрель

75 мг

300 мг

600 мг

0.4%

5.5%

0.1%

www.acs-registry.ru

www.athero.ru

6.0%

Фибринолизис 4.1%(12.7%)*

8.7%(18.6%)*

0.21

Фибринолизисдо поступления

в инвазивный центр5.6% 9.6% 0.55

Фибринолизисстрептокиназой

50.0% 73.0% 0.14

Догоспитальный фибринолизис www.acs-registry.ru

www.athero.ru

* - среди всех больных, получивших фибринолизис

РЕКОРДРЕКОРД2007-20082007-2008

РЕКОРД-2РЕКОРД-22009-20112009-2011 р

Реперфузионное лечение в стационаре www.acs-registry.ru

www.athero.ru

51.6%

38%

<0.0001

62%

71.1%

55% 45%

РЕКОРДРЕКОРД2007-20082007-2008

РЕКОРД-2РЕКОРД-22009-20112009-2011р

Первичное ЧКВ

Фибринолизис

61.5%

48%

0.0012

52%

72.8%

64% 36%

Реперфузионная терапия

Реперфузионная терапия в инвазивных центрах

Реперфузионное лечение в стационаре www.acs-registry.ru

www.athero.ru

51.6%

38%62%

71.1%

55% 45%

РЕКОРДРЕКОРД2007-20082007-2008

РЕКОРД-2РЕКОРД-22009-20112009-2011р

Реперфузионная терапия

Первичное ЧКВ

Фибринолизис

61.5%

48%52%

72.8%

64% 36%

Реперфузионная терапия в инвазивных центрах

Время от поступленияВремя от поступлениядо ЧКВ («дверь-баллон»)до ЧКВ («дверь-баллон»)

РЕКОРДРЕКОРД 1.50 (0.83–4.08)1.50 (0.83–4.08)

РЕКОРД-2РЕКОРД-2 1.15 (0.73–2.15)1.15 (0.73–2.15)

р=0.14р=0.14

≤ ≤ 90 мин от поступления90 мин от поступлениядо ЧКВ («дверь-баллон»)до ЧКВ («дверь-баллон»)

РЕКОРДРЕКОРД 56.5%56.5%

РЕКОРД-2РЕКОРД-2 59.4%59.4%

р=0.67р=0.67

<0.0001

0.0012

Реперфузионное лечение в стационаре www.acs-registry.ru

www.athero.ruр<0.0001 р<0.0001р=0.97%

РЕКОРД

РЕКОРД-2

% р<0.0001

Инвазивные процедуры при ОКС с ↑ ST(в инвазивных стационарах)

www.acs-registry.ru

www.athero.ru

Голометалические стенты 52%

Стенты, выделяющиелекарства

40%

Без стентов 8%

РЕКОРД-2РЕКОРД-2Больные с первичным ЧКВБольные с первичным ЧКВ

Первичное ЧКВ у больных высокого риска(≥ 65 лет)

www.acs-registry.ru

www.athero.ru

%

%р=0.18

≥ 65 лет < 65 лет

РЕКОРДРЕКОРД 2007-20082007-2008

% р<0.0001

≥ 65 лет < 65 лет

РЕКОРД-2РЕКОРД-2 2009-20112009-2011

Первичное ЧКВ в инвазивных центраху пожилых больных (≥65 лет)

р=0.24

РЕКОРД

РЕКОРД-2

Первичное ЧКВ у больных высокого риска(класс Killip ≥ II)

www.acs-registry.ru

www.athero.ru

РЕКОРД

РЕКОРД-2

%

%р=0,28

Killip ≥ II Killip < II

РЕКОРДРЕКОРД 2007-20082007-2008

% р=0,01

Killip ≥ II Killip < II

РЕКОРД-2РЕКОРД-2 2009-20112009-2011

Первичное ЧКВ в инвазивных центраху больных с Killip ≥ II

р=0.10

Фибринолизис у больных высокого риска(≥ 65 лет)

www.acs-registry.ru

www.athero.ru

%

%р=0.67

≥ 65 лет < 65 лет

РЕКОРД 2007-2008

% р=0.0001

≥ 65 лет < 65 лет

РЕКОРД-2 2009-2011

Фибринолизису пожилых больных (≥65 лет)

р=0.19

РЕКОРД

РЕКОРД-2

Фибринолизис у больных высокого риска(класс Killip ≥ II)

www.acs-registry.ru

www.athero.ru

РЕКОРД

РЕКОРД-2

%

%р=0,58

Killip ≥ II Killip < II

РЕКОРДРЕКОРД 2007-20082007-2008

% р=0,026

Killip ≥ II Killip < II

РЕКОРД-2РЕКОРД-2 2009-20112009-2011

Фибринолизису больных с Killip ≥ II

р=0.38

ПРЕПАРАТ РЕКОРД РЕКОРД-2 р

Аспирин (%) 93.9 96.0 0.18

Клопидогрель (%) 44.7 77.2 <0.0001

Парентеральные антикоагулянты (%) 94.7 94.0 0.69

НФГ в/в кап78.9

31.80.004

НФГ п/к 37.4

НМГ 13.4 8.6 0.03

Фондапаринкус 1.6 3.1 0.23

Ингибитор АПФ (%) 86.2 74.5 0.00015

Бета-блокатор (%) 85.4 83.6 0.52

Статин (%) - 35.3 -

Медикаментозное лечениеза время госпитализации

www.acs-registry.ru

www.athero.ru

69.2

Смертельные Смертельные исходы за время госпитализации за время госпитализации www.acs-registry.ru

www.athero.ru

%

р=0.0025

РЕКОРД

РЕКОРД-2

Смертельные исходы за время госпитализации www.acs-registry.ru

www.athero.ru%

р=0.0025

% %

В НЕинвазивных центрах В инвазивных центрах

р=0.84 р=0.008

РЕКОРД

РЕКОРД-2

Смертельные исходы за время госпитализацииу больных высокого риска

www.acs-registry.ru

www.athero.ru

РЕКОРД

РЕКОРД-2

%

Больные ≥ 65 летБольные ≥ 65 лет и с и с Killip Killip ≥ ≥ IIII

р=0.56

Первичное ЧКВ спасает пожилых больных(обобщённые данные РЕКОРД и РЕКОРД-2)

www.acs-registry.ru

www.athero.ru

%

Больные ≥ 65 летБольные ≥ 65 лет

р=0.01 *%

Больные Больные << 65 лет 65 лет

р=0.77

ДА НЕТ

Первичное ЧКВДА НЕТ

Первичное ЧКВ

См

ерть

в с

тац

ион

аре

См

ерть

в с

тац

ион

аре

* У пожилых больных с первичным ЧКВ достоверно реже был класс Killip ≥ II и высокий риск по GRACE

Виды реперфузионной терапии и исходыза время госпитализации

(обобщённые данные РЕКОРД и РЕКОРД-2)

www.acs-registry.ru

www.athero.ru

%

См

ерть

в с

тац

иона

ре

p<0.001

р=0.78

р=0.21

Заключения

Основными трендами в лечении ОКС с подъёмами ST за годы,прошедшие между регистрами РЕКОРД и РЕКОРД-2 стали: - увеличение частоты выполнения реперфузионной терапии в целом, частоты первичного ЧКВ в инвазивных центрах, и частоты фибринолизиса в неинвазивных центрах; - увеличение частоты использования клопидогреля

В регистре РЕКОРД-2 сохранилась и стала ещё более заметнойвыявленная в регистре РЕКОРД закономерность, по которойбольным высокого риска (≥65лет, класс Killip≥II) реперфузионная терапиявыполнялась реже, чем больным низкого риска, хотя…

…хотя обобщённые данные обоих регистров показывают, что именноу пожилых больных проведение первичного ЧКВ связано со значимымснижением частоты смертельных исходов за время госпитализации

Заключения

Частота смертельных исходов за время госпитализации была достоверно меньше в регистре РЕКОРД-2, по сравнению с более ранним РЕКОРДом

Не произошло значимого снижения частоты смертельных исходов - в неинвазивных центрах; - у больных высокого риска;

Подтверждена общая тенденция, демонстрирующая связь проведенияпервичного ЧКВ и догоспитального фибринолизиса со значимо меньшейчастотой смертельных исходов за время госпитализации