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11/05/2012

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CRITERI PER LA LETTURA DELL’ANTIBIOGRAMMA E LA SCELTA DEL CHEMIOTERAPICO ANTIBATTERICO IN TERAPIA

SECONDA UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRUGIACORSO DI MICROBIOLOGIA CLINICA

Implica Implica : :

CContaminazione, ontaminazione, CColonizzazione olonizzazione MMoltiplicazione, oltiplicazione, IInvasione o nvasione o

PPersistenza dell’agente patogeno ersistenza dell’agente patogeno sulla superficie o nell’organismo sulla superficie o nell’organismo

dell’ospite dell’ospite

INFEZIONE

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La La scelta del chemioterapico scelta del chemioterapico da utilizzare in caso di da utilizzare in caso di infezione batterica costituisce uno dei compiti più difficili e infezione batterica costituisce uno dei compiti più difficili e impegnativi per un medico. impegnativi per un medico.

Mai essere superficiali, Mai essere superficiali,

la perfetta conoscenza delle la perfetta conoscenza delle caratteristiche dei caratteristiche dei chemoterapicichemoterapici antimicrobici e la antimicrobici e la capacità di effettuare una capacità di effettuare una corretta diagnosicorretta diagnosi

UNA UNA DIAGNOSI GENERICA DIAGNOSI GENERICA DIDI UN UN PROBABILE PROCESSO INFETTIVO PROBABILE PROCESSO INFETTIVO BATTERICO IN ATTO DOVRA’ BASARSI SU :BATTERICO IN ATTO DOVRA’ BASARSI SU :

CRITERI ANAMNESTICI CRITERI ANAMNESTICI

CRITERI EPIDEMIOLOGICICRITERI EPIDEMIOLOGICI

CRITERI CLINICICRITERI CLINICI

CRITERI LABORATORISTICI ( quando possibiliCRITERI LABORATORISTICI ( quando possibili)

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UNA VOLTA EFFETTUATA UNA DIAGNOSI GENERICA DI

INFEZIONE BATTERICA SEGUE

LA DIAGNOSI CLINICA PRESUNTIVACon

LA VALUTAZIONE DELLA LOCALIZZAZIONE O SEDE DIINFEZIONE

LA CONFERMA LABORATORISTICA DELLA DIAGNOSI PRESUNTIVA CON L’ISOLAMENTO, QUANDO POSSIBILE,

DELL’AGENTE EZIOLOGICO

TERAPIA ANTIBIOTICA RAZIONALE

TERAPIA ANTIBIOTICA RAZIONALE

MIRATA RAGIONATA

scelta sulla base della conoscenza

della sensibilità in vitro dell’agente patogeno agli Antibiotici

scelta in base ad un ragionamento

logico e sulla conoscenza dei dati epidemiologici

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PARAMETRI PER UNA CORRETTA TERAPIA ANTIBIOTICA MIRATA

Conoscenza Agente patogeno (tramite isolamento da cultura)

Valutazione sensibilità in vitro (antibiogramma)

Ospite condizioni generali (età, patologie associate, gravità dell’infezione, fattori di rischio, stato del sistema immunitario etc.)

Distretto interessato

Scelta dell’Antibiotico: (Spettro d’Attività, Meccanismo d’Azione, Farmacocinetica e Farmacodinamica)

Prerequisiti DELLA TERAPIA MIRATA

Essere raccolto sterilmente, evitando ogni contaminazione esogena ed endogena, il microbiota residente di alcuni distretti corporei può inquinare il materiale al momento della sua emissione o durante il

prelievo.

La raccolta deve avvenire prima dell’inizio della terapia antibiotica; gli antibiotici interferiscono con la crescita microbica e influenzano l’esito dei test di laboratorio,

Essere significativo dal punto di vista microbiologico

Seminato in un terreno di trasporto adatto anche ai ceppi più esigenti

Trasferito celermente in laboratorio

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Significatività Significatività dei risultati batteriologici sulla base del campione prelevato

Sede normalmente sterile:Sede normalmente sterile:

SangueSangue

LiquorLiquor

Liquido pleuricoLiquido pleurico

Materiali da paracentesiMateriali da paracentesi

Materiali da puntura di linfonodoMateriali da puntura di linfonodo

Liquido articolare etc.Liquido articolare etc.


Significatività dei risultati batteriologici

sulla base del campione prelevato

SEDI e liquidi biologici NORMALMENTE NON STERILI

Occhi,Naso,Faringe, Uretra, Vagina,Ano

•ESPETTORATO•URINE

•FECI

TAMPONI VARI (t. faringeo, t. nasale, t.vaginale o cervicale,t. uretrale ,t. rettale,t. ferita etc)


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Isolare l’agente eziologico in coltura pura, identificarlo con i test biochimici per

permettere la classificazione in Genere e Specie

L’identificazione dei germi isolati

dai campioni biologici, riveste importanza

clinica ed epidemiologica ed è una tappa

fondamentale per allestire I TEST DI SENSIBILITÀ AGLI ANTIBIOTICI


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Che cosa si intende per antibiogramma ?

L’antibiogramma è un metodo di valutazione in vitro dell’interazione tra il microrganismo isolato e gli antibiotici più appropriati per il

trattamento in vivo.

Tecnica per la valutazione della sensibilità dei germi agli antibiotici


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La realizzazione tecnica dell’antibiogramma deve La realizzazione tecnica dell’antibiogramma deve rispondere a criteri perfettamente standardizzati e rispondere a criteri perfettamente standardizzati e periodicamente aggiornatiperiodicamente aggiornati, in base alla :, in base alla :

*SedeSede dell’infezione, dell’infezione, *Germe*Germe Responsabile, Responsabile, *Antibiotici*Antibiotici Adatti,Adatti,*Risultato*Risultato Clinico (Clinico (guarigoneguarigone))punto di riferimento in Italia è stato il CLSI CLSI Clinical Laboratory Standards Institute (USA)Clinical Laboratory Standards Institute (USA)

Attualmente , in EUROPA, i Attualmente , in EUROPA, i break break pointspoints (valori soglia) (valori soglia) per le diverse combinazioni microrganismo-antibiotico sonofissati da EUCAST…..

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Dal 2009 l ‘European Committee On Antimicrobial Susceptibility Testing o

EUCASTEUCAST ha pubblicato le nuove linee guidale nuove linee guida valide per

l’ EUROPA .

EUCAST EUCAST é l’unico Standard ufficialmente riconosciuto dalla European Medicines Agency

(EMA), l’Istituzione che autorizza l’immissione dei farmaci in tutti i Paesi dell’Unione Europea.

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Microbiologi e Medici devono aggiornarsi e prepararsi Microbiologi e Medici devono aggiornarsi e prepararsi ad adottare le nuovead adottare le nuove

Linee Guida EUCAST che per la Campania si prevede Linee Guida EUCAST che per la Campania si prevede partiranno dal 31/12/2011partiranno dal 31/12/2011, ,

E a partecipare attivamente agli E a partecipare attivamente agli

Studi Epidemiologici Studi Epidemiologici per la Campania per la Campania è in corso il PROGETTO AR-ISS, NELL’AMBITO DEL

SISTEMA REGIONALE di SORVEGLIANZA DELLE ANTIBIOTICO - RESISTENZE

per ogni patologia viene valutata la frequenza di per ogni patologia viene valutata la frequenza di isolamento degli agenti patogeni da cui possiamo isolamento degli agenti patogeni da cui possiamo

estrapolare: estrapolare:

le resistenze batteriche locali.

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EUCAST standardizza

I METODI DI ANTIBIOGRAMMAI METODI DI ANTIBIOGRAMMA

I BREAKPOINTS CLINICI,I BREAKPOINTS CLINICI,

I CUT-OFFS EPIDEMIOLOGICII CUT-OFFS EPIDEMIOLOGICI

I BREAK POINT NON SPECIE CORRELATII BREAK POINT NON SPECIE CORRELATI

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I METODI DIANTIBIOGRAMMA

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La conoscenza delle tecniche per La conoscenza delle tecniche per valutare la sensibilità in vitro dei valutare la sensibilità in vitro dei microorganismi agli antibiotici microorganismi agli antibiotici aiuta nella aiuta nella comprensione del comprensione del

risultato risultato e quindi nella scelta più e quindi nella scelta più opportuna dell'antibioticoopportuna dell'antibiotico.

TECNICHE PER VALUTARE LA SENSIBILITÀ IN TECNICHE PER VALUTARE LA SENSIBILITÀ IN VITRO DEI MICROORGANISMI VITRO DEI MICROORGANISMI

LA METODICA QUALITATIVA LA METODICA QUALITATIVA prevede la valutazione, su terreno agarizzato, dei diametri degli aloni di inibizione che circondano il punto di deposizione di dischetti antibiotati;

Metodi di diffusione su piastra Metodi di diffusione su piastra (S,R,I)(S,R,I)

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LA METODICA QUANTITATIVA LA METODICA QUANTITATIVA

permette di ottenere, per le varie molecole testate, permette di ottenere, per le varie molecole testate, la Minima Concentrazione Inibente (MIC), la Minima Concentrazione Inibente (MIC), intesa come la intesa come la più bassa concentrazione del farmaco in grado di più bassa concentrazione del farmaco in grado di inibire la crescita in vitro del microrganismo inibire la crescita in vitro del microrganismo saggiato. saggiato.

E E –– Test ( MIC per diffusione ) Test ( MIC per diffusione )

Metodi di diluizioni progressive Metodi di diluizioni progressive (MIC ed MCB)(MIC ed MCB)

LA METODICA QUALITATIVA :

METODO DELLA DIFFUSIONE IN AGAR

La superficie della piastra di agar è inoculata con una quantità standardizzata La superficie della piastra di agar è inoculata con una quantità standardizzata del microrganismo da saggiare.del microrganismo da saggiare.

I dischetti di carta che contengono un’appropriata quantità di agente I dischetti di carta che contengono un’appropriata quantità di agente antimicrobico , sono appoggiati sulla superficie della piastra.antimicrobico , sono appoggiati sulla superficie della piastra.

La sostanza diffonde nel terreno e realizza un gradiente di concentrazione con La sostanza diffonde nel terreno e realizza un gradiente di concentrazione con valori maggiori in prossimità del disco e che si riducono allontanandosi dallo valori maggiori in prossimità del disco e che si riducono allontanandosi dallo stesso. stesso.

Al termine dell’incubazione (18Al termine dell’incubazione (18-- 20 h) a 35 20 h) a 35 CC°° si forma un’area di inibizione di si forma un’area di inibizione di crescita ed i diametri di questa area sono interpretati nell’ambito delle categorie di crescita ed i diametri di questa area sono interpretati nell’ambito delle categorie di sensibilità.sensibilità.

Questo metodo è valido Questo metodo è valido per microrganismi aerobi a rapida crescita.per microrganismi aerobi a rapida crescita.

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Metodica qualitativa

Si Legge con un calibro sulla zona dove è visibile la completa inibizione

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LETTURA DELL’ANTIBIOGRAMMA MISURA DELL’ALONE DI INIBIZIONE CON UN CALIBRO

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La lettura dell’alone di inibizione La lettura dell’alone di inibizione

della crescita è in mmdella crescita è in mm

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LA METODICA QUANTITATIVA LA METODICA QUANTITATIVA

METODICA E TEST (EPSILOMETER)

Metodo QUANTITATIVO per la determinazione dei valori della MIC

5mm

60mm

in una sottile striscia di plastica inerte e non porosa vengono

riportati su una faccia una scala di lettura graduata espressa

in µg/ml e un codice a 2 lettere che specifica il tipo di

antibiotico. Sull’altra parte della striscia è immobilizzato

l’antibiotico essiccato e stabilizzato

25

26

Lettura della MIC

Il valore della MIC è dato dal punto di intersezione Il valore della MIC è dato dal punto di intersezione tra l’ellisse di crescita e la striscia lungo un tra l’ellisse di crescita e la striscia lungo un

intervallo di 15 diluizioni a fattore 1,5 intervallo di 15 diluizioni a fattore 1,5

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Metodo delle diluizioni progressive

Nei metodi di diluizione un inoculo standard Nei metodi di diluizione un inoculo standard del microrganismo da saggiare è esposto a del microrganismo da saggiare è esposto a diverse concentrazioni dell’antimicrobico diverse concentrazioni dell’antimicrobico ((convenzionalmente ad una serie di diluizioni a convenzionalmente ad una serie di diluizioni a

raddoppio riferite a 1mg/L)raddoppio riferite a 1mg/L)..

Al termine dell’incubazione si verifica la presenza o l’assenza di sviluppo microbico e la MIC del composto è definita come la più bassa concentrazione che inibisce

una crescita visibile.

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Definizione di MIC e MCB

- M.B.C.M.B.C. (minimal bactericidal concentration) minima concentrazione battericida ,

è la minima concentrazione di antibiotico in grado di portare a morte le cellule batteriche.

L’attività batteriostatica o battericida di un antibiotico in vitro viene espresso dalle M.I.C. e dalle M.B.C.

-- M.I.CM.I.C. (minimal inibitory concentration) , minima concentrazione inibente ,

è la minima concentrazione di antibiotico in grado di impedire lo sviluppo dei microrganismi

Metodo delle diluizioni progressiveMETODICA QUANTITATIVA METODICA QUANTITATIVA

Metodo delle diluizioni progressive

In ogni caso, i risultati ottenuti devono essere tradotti in

categorie di sensibilitàsensibilità o di o di resistenzaresistenza

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Sensibile (S)Sensibile (S) il livello di attività dell’antibiotico nei confronti del microrganismo è associato ad una elevata probabilità di elevata probabilità di successo terapeuticosuccesso terapeutico

Intermedio (I)Intermedio (I) il livello di attività dell’antibiotico nei confronti del microrganismo è associato ad un effetto effetto terapeutico incertoterapeutico incerto

Resistente (R)Resistente (R) il livello di attività dell’antibiotico nei confronti del microrganismo è associato ad una elevata probabilità di elevata probabilità di fallimento terapeuticofallimento terapeutico

BREAKPOINT

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BREAKPOINTS

• CUT-OFFS EPIDEMIOLOGICI

• BREAKPOINTS CLINICI

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Il valore di MICMIC, al di sotto del quale un germe viene

definito sensibile sensibile a un dato antibiotico viene definito

break break pointpoint di MICdi MIC..

MIC ≤ S MIC ≤ S

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CCUTUT--OFF OFF EPIDEMIOLOGICO : EPIDEMIOLOGICO : ceppi selvaggi ceppi selvaggi

CCUTUT--OFF EPIDEMIOLOGICO : OFF EPIDEMIOLOGICO : ceppi selvaggi ceppi selvaggi

Vengono definiti SELVAGGISELVAGGI quei ceppi batterici che sono naturali, non

hanno acquisito nessun meccanismo di resistenza nei confronti delle classi di antibiotici a cui sono sensibili.

nei confronti dei ceppi selvaggi la MIC di un antibiotico corrisponde ad una curva gaussiana in cui il valore di MIC più alto viene definito più alto viene definito

““cutcut--off epidemiologico”; off epidemiologico”; tale valore corrisponde solitamente al valore del primo primo breakpointbreakpoint ma, per

alcune combinazioni microrganismo-antibiotico, può essere anche diverso

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VALOREVALORE del cut-off Epidemiologico

� I break point epidemiologici o ECOFFS di un batterio restano inalterati nel tempo (fanno

parte del corredo genetico di un microrganismo)

� non sono soggetti a cambiamenti

� Né dovuti al tipo di isolamento (umano o animale o ambientale)

� né alla collocazione geografica

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Il cut off epidemiologico puòIl cut off epidemiologico può corrispondere al valore del primo primo breakpointbreakpoint clinicoclinico

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Il cut off epidemiologico può essere inferioreIl cut off epidemiologico può essere inferiore al valore del primo primo breakpointbreakpoint clinicoclinico

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Quando il cut off epidemiologico è maggiore delQuando il cut off epidemiologico è maggiore del valore del primo primo

breakpoint vuol dire che il microrganismo è intrinsecamente resistente breakpoint vuol dire che il microrganismo è intrinsecamente resistente all’antibiotico , cioè quel germe non rientra nello spettro d’azione all’antibiotico , cioè quel germe non rientra nello spettro d’azione dell’antibiotico come si evince dall’istogrammadell’antibiotico come si evince dall’istogramma

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�� CutCut--off epidemiologici o ECOFFoff epidemiologici o ECOFF, i valori che vanno oltre ECOFF ci indicano precocemente se c’è lo sviluppo di una resistenza, devono essere usati come la devono essere usati come la

misura più sensibile dello sviluppo di una resistenzamisura più sensibile dello sviluppo di una resistenza

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BREAKPOINTS Clinici

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I BREAKPOINTS Clinici sono fissati in funzione di un complesso insieme di parametri:

MICROBIOLOGICIMICROBIOLOGICI distribuzione delle MIC o degli aloni di inibizione dei ceppi selvaggi (wildceppi selvaggi (wild-- typetype), cioè privi di meccanismi di resistenza acquisiti,( spettro antibatterico teorico = a spettro antibatterico reale), rispetto ai microrganismi della stessa specie che hanno acquisito meccanismi di resistenza (no wild(no wild-- typetype) )

FARMACOLOGICIFARMACOLOGICI utilizzazione del chemioterapico in base ai parametri di Farmacocinetica e Farmacodinamica (PK/PD) a partire anche dalla MIC

CLINICICLINICI studi di efficacia clinica

METODOLOGICIMETODOLOGICI saggi riproducibili in laboratorio,

Ma spesso non è possibile ottenere questi obiettivi in Ma spesso non è possibile ottenere questi obiettivi in modo idealemodo ideale

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Vista la complessità di parametri da considerare per standardizzare

i

BREAK POINT CLINICI

Si comprende bene che questi ultimi DEVONO ESSERE PERIODICAMENTE

RIVALUTATI E AGGIORNATI

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BREAKPOINT CLINICIBREAKPOINT CLINICI, per poter prevedere un esito migliore Sensibile (S) o peggiore Resistente (R) del trattamento di una data infezione con un dato antibiotico, devono essere devono essere

presi in considerazione ogni volta ci si accinge a presi in considerazione ogni volta ci si accinge a intraprendere una terapia antibioticaintraprendere una terapia antibiotica

clinicalclinical breakpointsbreakpoints

I I Valori dei Breakpoints EUCAST sono diversi da CLSI da noi utilizzatiValori dei Breakpoints EUCAST sono diversi da CLSI da noi utilizzati in

passato

1. Interpretazioni più restrittive per alcune combinazioni antibiotico/microrganismoantibiotico/microrganismo

2. Eliminazione dall’antibiogramma di alcune molecole in quanto ritenute non efficaci

3. Modifica nelle modalità di valutazione della sensibilità agli antibiotici beta-lattamici

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L’adozione del sistema di interpretazione degli antibiogrammi secondo EUCAST comporterà in

molti casi un abbassamento dei abbassamento dei breakpointbreakpoint clinicicliniciprecedentemente in uso e di conseguenza per

alcune combinazioni

microrganismomicrorganismo--antibioticoantibiotico si otterrà un’interpretazione dell’antibiogramma più

“restrittiva”.“restrittiva”.

11. Interpretazioni più restrittive per alcune combinazioni . Interpretazioni più restrittive per alcune combinazioni antibiotico/microrganismoantibiotico/microrganismo

47

Principali combinazioni microrganismo-antibiotico per le quali è prevista un’interpretazione più

“restrittiva”

Quindi alcuni isolati che, con le attuali modalità interpretative, vengono refertatirefertati come Sensibili, con i nuovi criteri risulteranno come Sensibili, con i nuovi criteri risulteranno

Intermedi o ResistentiIntermedi o Resistenti.In particolare per Amikacina e Piperacillina-Tazobactam / Pseudomonas

aeruginosa è prevista la riduzione più consistente, stimata in una perdita di una perdita di sensibilità dell’ordine del 10sensibilità dell’ordine del 10--15%.15%.

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Differenza tra EUCAST e CLSI

EUCAST : R < mm oppure R > CMI

CLSI : R ≤ mm oppure R ≥ CMI � il modo di scrittura è differente e i valori intermedi CMI

non appaiono.

� EUCAST presenta i valori CMI sensibili come “uguale -più piccolo di” ≤ e i valori CMI resistenti come“ maggiore di” >

49

Le nuove indicazioni EUCAST, inoltre, prevedono di non considerare, poichè ritenute non efficaci in ambito clinico, alcune

molecole attualmente refertate negli antibiogrammi di routine, come ad

esempio la cefazolina per le Enterobacteriaeceae e le cefalosporine per Acinetobacter spp..

2. Eliminazione dall’antibiogramma di alcune molecole in quanto ritenute non efficaci

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Principali combinazioni microrganismo-antibiotico

per le quali non è più consigliato il saggio di sensibilità

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MICRORGANISMO ANTIBIOTICO

Enterobacteriaceae Cefazolina

Enterobacteriaceae Tetraciclina

Acinetobacter spp Penicilline e Cefalosporine

Enterococchi Fluorochinoloni

Molecole refertatee

molecole equivalenti

� Non essendo possibile testare tutti gli antibiotici utilizzabili, di norma vengono previste nei diversi profili dell’antibiogramma le le molecole effettivamente indispensabili, molecole effettivamente indispensabili,

� oppure quelle “di riferimento”, “di riferimento”, la cui valutazione può essere predittiva dell’attività di altre molecole non testate

� (es. l’attività della meticillina nei confronti di uno Stafilococco è predittiva del comportamento delle penicilline associate ad inibitore, delle cefalosporine e dei carbapenemi)

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3. 3. Modifica della valutazione della sensibilità agli antibiotici Modifica della valutazione della sensibilità agli antibiotici

betabeta--lattamici verso gli Enterobatterilattamici verso gli Enterobatteri..

� Secondo i criteri EUCAST l’interpretazione deve basarsi unicamente sul valore di MIC in relazione al breakpoint, senza possibilità di correzioni legate al riscontro della presenza di specifici meccanismi di resistenza.

� “ Applicando questi criteri, una frazione di ENTEROBATTERI produttori di beta-lattamasi a spettro esteso (ESBL) verranno refertati come sensibili ad una cefalosporina di III o IV generazione.”

Secondo il Comitato di Studio per gli Antibiotici (CoSA) di AMCLI In caso di positività del test, l’interpretazione categorica della sensibilità alle cefalosporine a spettro esteso non sarà modificata ma si raccomanda di segnalare nel referto, mediante apposita nota esplicativa, la presenza del meccanismo di resistenza e le possibili implicazioni cliniche ed epidemiologiche

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Esempio di nota esplicativa da aggiungere

al referto microbiologico in caso di

Enterobatteri produttori di ESBL

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� “Ceppo produttore di beta-lattamasi a spettro esteso (ESBL); ad

eccezione dei carbapenemi, la terapia con beta-lattamici (incluse

cefalosporine a spettro esteso, aztreonam e combinazioni con inibitori)

potrebbe risultare scarsamente efficace o inefficace anche se in vitro il

ceppo appare sensibile a questi farmaci. Nel caso in cui si intendano

utilizzare tali farmaci si raccomanda preventiva consulenza con un

esperto di terapia antibiotica.

I ceppi produttori di ESBL possono causare epidemie intraospedaliere; si

raccomanda l’adozione di procedure di infection control per limitarne la

diffusione.

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Esempio di nota esplicativa da aggiungere

al referto microbiologico in caso di

Enterobatteri con ridotta sensibilità ai

carbapenemi

� “Ceppo con ridotta sensibilità ai carbapenemi,

potenzialmente produttore di carbapenemasi; la terapia

con carbapenemi potrebbe avere efficacia ridotta anche se

in vitro il ceppo appare sensibile a questi farmaci. Nel caso

in cui si intendano utilizzare tali farmaci si raccomanda

preventiva consulenza con un esperto di terapia

antibiotica.”

55

Valori di breakpoint per la definizione della sensibilità riferiti

alle principali combinazioni microrganismo-antibiotico secondo

EUCAST (v 1.1. 2010-4-27)

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Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Serratia,

...)

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Pseudomonas spp

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Enterococcus spp

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Staphylococcus spp.

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Streptococcus pneumoniae

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SCELTA DEL CHEMIOTERAPICO SULLA BASE DELL’ANTIBIOGRAMMA

La lettura e l’interpretazione dei risultati forniti dall’antibiogramma sono eseguiti

dal microbiologo che ci indica quali farmaci non impiegare

AL MEDICO SPETTA LA SCELTA DELL’ANTIBIOTICO DA USARE

Il valore di CMI ha significato solo se correlato :

alla famacodistribuzione nell’organismo

alla classe di appartenenza

alla tossicità

non possiamo in termini assoluti giudicare non possiamo in termini assoluti giudicare migliore il farmaco con migliore il farmaco con CMICMI più bassapiù bassa

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“Fino a quale MIC si può considerare sensibile un batterio ad un dato antibiotico?”

Il rapporto WHO (World Il rapporto WHO (World HealthHealth OrganisationOrganisation) indica che i ) indica che i breakpointbreakpoint dipendono dalla relazione fra dipendono dalla relazione fra

MIC in vitro /MIC in vitro / concentrazione di antibiotico nei fluidi concentrazione di antibiotico nei fluidi corporeicorporei in prossimità dei focolai di infezione in vivo.in prossimità dei focolai di infezione in vivo.

Breakpoints

non correlati alle specie

batteriche ?

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Breakpoints non correlati alle specie

� I parametri di Farmacocinetica e Farmacodinamica PK/PD di un antibiotico vengono utilizzati per definire una terapia antimicrobica efficace, ciò rappresenta un passo avanti significativo nell’adeguatezza della terapia.

� Vengono Usati per ottimizzare i breakpoint clinici

� Rappresentano una guida nel predire l’efficacia di una terapia antibiotica in assenza di uno specifico break-point clinico

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SIGNIFICATO DI QUESTI PARAMETRI VARIA IN

FUNZIONE DEL MECCANISMO DELL’AZIONE

ANTIMICROBICA

� Antibiotici tempo dipendentiAntibiotici tempo dipendenti

� Condizionati dal T>MICT>MIC ( molecole in genere attive sulla parete batterica) la cui battericidiaè tempo dipendente

� Antibiotici concentrazione dipendentiAntibiotici concentrazione dipendenti

� dalla AUC/MIC (oppure Cmax/MIC) per quelle che, inibendo la sintesi proteica e nucleica, esplicano un effetto battericida dipendente dalla concentrazione;

SUDDIVISIONE DEGLI ANTIBIOTICI IN BASE AL TIPO DI ATTIVITÀ.

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antibiotici di Tipo I

�� il regime terapeutico deve ottimizzare e massimizzare le il regime terapeutico deve ottimizzare e massimizzare le concentrazioni,concentrazioni, poiché più le concentrazioni sono alte più rapida ed estesa è la loro attività antimicrobica la situazione migliore è di avere un valore di CmaxCmax/MIC almeno di 8/MIC almeno di 8--10. 10. Per i fluorochinoloni ed i Gram negativi, la situazione migliore si ha con un rapporto AUC0-24/MIC di circa 125; per i Gram positivi tale rapporto dovrebbe essere 40.

Gli antibiotici di Tipo II

il regime terapeutico deve ottimizzare e massimizzare la durata di

esposizione del patogeno al farmaco. Il parametro che meglio correla con

l’efficaciaterapeutica è il %T > MIC.

Per i betalattamici e l’eritromicina la situazione migliore si ha quando le

concentrazioni del farmaco rimangono maggiori del valore

di MIC per almeno il 70% del tempo tra due somministrazioni.

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Gli antibiotici di Tipo III

mostrano caratteristiche ibride tra il Tipo I ed il Tipo II:

� sono farmaci tempo-dipendenti e con effetti persistenti da moderati a prolungati.

� Il regime terapeutico deve ottimizzare e massimizzare la quantità di farmaco somministrato. Il parametro che meglio correla con l’efficacia terapeutica è il rapporto AUC0-24/MIC. Per la vancomicina è necessario che tale rapporto sia almeno125 (alcuni lavori riportano valori di 400 o più per infezioni negli ustionati).

72

Dai parametri microbiologici

Ai parametri farmacologici.

Si tratta di passare dal vitro al vivo, da una interazione che avviene in un sistema

semplice (antibiogramma)

a una interazione che avviene in un sistema complesso (organismo infetto), in cui fattori

coinvolti sono numerosi.

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fattori coinvolti:

fattori legati all’ospite

fattori legati al microrganismo

fattori legati al farmaco

pertanto è bene ricordare che la correlazione in vitro in vivo non è

assoluta

Considerando questi fattori si è rilevato che la correlazione “in vitro in vivo“

Corrisponde circa al

90–95 % in caso di risultato“R”

75–80 % in caso di risultato“S”

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Test di sensibilità: scelta della terapia

La scelta dei farmaci fra quelli indicati come “S” dovrebbe quindi essere operata dal clinico seguendo principalmente le seguenti caratteristiche

concentrazione nel sito di infezione

specie microbica

caratteristiche dell’ospite

molecole ( nuove o vecchie )

caratteristiche di farmacodinamica/farmacocinetica

possibile sviluppo di R

tossicità

costi

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microrganismi MDR

Associazioni antibiotiche

RAZIONALE

� Ampliamento dello spettro antibatterico per effetto di sommazione: infezioni miste gram+/gram-, aerobi/anaerobi o piogeni comuni/intracellulari

� Sinergismo di potenziamento

� Ritardo nella comparsa di ceppi resistenti, specie nelle terapie di lunga durata: anti-TB, anti-H.pylori

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Associazioni Antibiotiche

Svantaggi

� Rischio di tossicità (aminoglicoside + cefalotina)

� Possibilità di antagonismo (penicillina + tetraciclina, penicillina + cotrimossazolo)

� Aumento dei costi?

� Emergenza di resistenze?

ASSOCIAZIONE DI ANTIBIOTICI

Situazioni cliniche in cui è utile l'uso di associazioni :

� Episodi febbrili in pazienti neutropenici

� Shock infettivo

� Infezioni gravi neonatali

� Infezioni polimicrobiche

� Pneumopatie comunitarie gravi

� Infezioni nosocomiali gravi

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Situazioni cliniche in cui è dimostrato l'interesse della sinergia

� Endocarditi da Streptococco, Enterococcus faecalis e faecium

� Endocarditi da Staphylococcus aureus o epidermidis

� Meningiti da Listeria

� Infezioni gravi da Streptococco gruppo B

� Infezioni da Psudomonas aeruginosa

� Infezioni gravi nel neutropenico

� Infezioni da Staphylococcus aureus o epidermidis meticillino resistenti

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1.1. Sinergia legata a modificazioni della parete battericaSinergia legata a modificazioni della parete batterica

� Betalattamine + Aminosidi

� Glicopeptidi + Aminosidi

2. Sinergia legata ad un doppio blocco di una catena metabolica2. Sinergia legata ad un doppio blocco di una catena metabolica

� Trimetoprim + Sulfametossazzolo

� Trimetoprim + Rifampicina

3. Sinergia con antibiotici attivi sulla sintesi proteica

� Tetracicline + Macrolidi

4. Sinergia di associazioni fra 4. Sinergia di associazioni fra betalattaminebetalattamine

� Betalattamine + inibitori della betalattamasi

5. 5. AltreAltre associazioniassociazioni sinergichesinergiche

� Fosfomicina + Betalattamine

� Fosfomicina + Fluorchinoloni

� Betalattamine + Fluorchinoloni

Esempi di Associazioni antibiotiche

� ß-lattamina + aminoglicoside

� ß-lattamina + antianaerobio

� ß-lattamina + aminoglicoside + antianaerobio

� ß-lattamina + aminoglicoside + glicopeptide

� Rifampicina + colistina

� Rifampicina + colistina + carbapenemico o

cefasp. Anti-Pseudomonas

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Associazioni abitualmenteabitualmente antagonisteantagoniste

1. Cloramfenicolo + Penicillina G o Ampicillina

2. Tetracicline + Penicillina o Ampicillina

3. Cloramfenicolo o Tetracicline + Aminoglicosidi

4. Imipenem ₊ Cefalosporine 3a gen

5. Cefoxitina + Cefalosporine 3a gen

6. Rifampicina + Chinoloni

7. Cloramfenicolo + ChinoloniIn alcune situazioni cliniche (meningiti da Streptococcus pneumoniae, endocarditi)

l’antagonismo fra battericidi e batteriostatici è stato dimostrato. Da rilevare però che

ampicillina e cloramfenicolo nella meningite da Haemophilus influenzae costituiscono

ancor oggi, almeno inizialmente,una valida terapia.

INEFFICACIA DELLA TERAPIA MIRATA

� Insufficiente penetrazione (e diffusione)� Insufficiente penetrazione (e diffusione)� Successiva diffusione del processo infettivo

in sedi meno permeabili (es. dal sangue al liquor)

� Presenza nei focolai infettivi di condizioni sfavorevoli (pH, anaerobiosi,etc)

� Impiego di un farmaco batteriostatico e non battericida

� Immunodeficienza� Comparsa o prevalenza di ceppi batterici

resistenti.

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Provvedimenti in caso di inefficacia di terapia mirata

Introduzione locale del farmaco (se possibile)

Drenaggio della sede di infezione

Impiego di un farmaco diverso o di una associazione di farmaci guidata dall’esecuzione di un nuovo antibiogramma

SITUAZIONI CHE NON CONSENTONO L’ATTUAZIONE DELLA TERAPIA

MIRATA E FAVORISCONO L’UTILIZZO DELLA TERAPIA RAGIONATA

� Diagnosi clinica che condiziona la terapia (es.scarlattina

� Diagnosi batteriologica o sierologica rende inutile l’antibiogramma (brucellosi,rickettsiosi,B.pertussis etc)

� Prove colturali negative (pregressa somministrazione di antibiotici)

� Difficoltà tecniche nel prelievo (neonati)

� Gravi condizioni del paziente (necessità di pronta terapia

antibiotica)

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� Ospite immunocompromesso

SITUAZIONI CHE NON CONSENTONO L’ATTUAZIONE DELLA TERAPIA

MIRATA E FAVORISCONO L’UTILIZZO DELLA TERAPIA RAGIONATA

Parametri per una corretta terapiaantibiotica ragionata

Ospite

• condizioni generali (età, patologie associate, gravità dell’infezione, fattori di rischio, stato del sistema immunitario etc.)

• distretto interessato

Agente patogeno probabile

• dati epidemiologici locali (probabile agente).

• prevalenza di antibiotico-resistenza (dati epidemiologici).

Antibiotici: (Spettro d’Attività, Meccanismo d’Azione, Farmacocinetica e Farmacodinamica)

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Prima di impostare una terapia antimicrobica empirica, è

indispensabile fare alcune considerazioni epidemiologiche :

1)il medico deve restringere il campo dei patogeni potenzialmente responsabili dell’infezione che si accinge a trattare;

2) una infezione è il risultato di una interazione tra un microorganismo e un ospite suscettibile;

3) normalmente il microorganismo è acquisito dall’esterno, mentre in rari casi un microorganismo presente nell’ospite può virulentarsi e dare infezione

Agente patogeno probabile/ospite

Nel primo caso spesso si tratta di un ospite immunocompetente e l’infezione è legata alla patogenicità del germe.

Nel secondo caso si tratta di un ospite immunocompromesso e l’infezione è dovuta prevalentemente alla caduta delle difese organiche.

Informazioni epidemiologiche molto importanti possono essere ottenute da un attento esame anamnestico del paziente.


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l’età,

il sesso,

le condizioni di vita,

i contatti personali,

il lavoro,

i contatti con animali,

le abitudini sessuali

le abitudini alimentari

Nelle infezioni acquisite in comunità, le suddette informazioni epidemiologiche vanno incrociate con:


Nelle infezioni acquisite in ospedale, le informazioni

sull’acquisizione vanno incrociate con:

� le malattie di base del paziente,

� i precedenti trattamenti antibiotici,

� i concomitanti trattamenti che possono interferire con gli antibiotici o con il sistema immunitario,

� le infezioni presenti in altri soggetti in ospedale,

� la flora batterica tipica del reparto e del personale

Per la sua estrema variabilità l’infezione ospedaliera è spesso di arduo

trattamento empirico,

mentre quelle extraospedaliere sono sicuramente più trattabili.


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Da ciò si evince che la diagnosi di malattia infettiva e la conseguente terapia

non dovrebbero essere fatte solo sulla base di segni aspecifici di malattia.

È ragionevole attendere che si evidenzino segni clinici più chiari o documentazioni

specifiche a supporto della diagnosi e quindi impostare un trattamento il più appropriato possibile


96

Spettro antibatterico teorico e reale

La conoscenza dello spettro antibatterico, teorico e reale, e della resistenza acquisita dai vari patogeni è essenziale per poter effettuare una scelta chemioterapica sicura.

Lo spettro antibatterico teorico è quello che risulta dalle prove di sensibilità in vitro del farmaco verso tutti i germi contro i quali viene testato durante la sua caratterizzazione.

ANTIBIOTICI

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Lo spettro antibatterico reale è quello che tiene conto della reale attività del farmaco in vivo e quindi della sua diffusione tessutale.

Della resistenza batterica acquisita in quel particolare reparto ospedaliero o in quella regione (per esempio, in molte zone della Spagna e della Francia vi sono streptococchi resistenti a penicillina o a eritromicina, non presenti in Italia)

Spettro antibatterico teorico e reale

98

Dalle regole teoriche alle possibilità pratiche

Nell'eseguire correttamente una terapia empirico-razionale o ragionata, il medico costruisce una specie di "puzzle"; compone cioè il mosaico dei vari elementi del processo clinico diagnostico-terapeutico.

Ognuno di questi elementi deve essere tale da concorrere a completare il

mosaico. L’esito della terapia dipende dal grado di copertura che ogni

tessera del mosaico è in grado di dare.

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CONCLUSIONE

CRITERI GENERALI PER LA SCELTA DI UN ANTIBIOTICO:

� Attività in vitro

� Farmacocinetica

� Risultati clinico-terapeutici

� Tollerabilità ed effetti collaterali

� Rapporto costo beneficio

"In nessun caso l' antibiogramma può essere il solo criterio di scelta di un farmaco antimicrobico ma la ricerca di una intelligente applicazione del risultato può fare molto per stimolare l'acume del clinico"

Petersdorf R.G. e coll. 1965

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fine

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103

Per il medico che si accinge a fare terapia deve valere il seguente principio:

la diagnosi di malattia infettiva deve includere una valutazione dei possibili difetti nelle difese dell'ospite, soprattutto in presenza di malattie recidivanti o di difficile controllo.Tra i fattori di difesa dell'ospite ve ne sono alcuni che possono essere influenzati dagli antibiotici.

104

L'azione di un antibiotico è quella di uccidere un germe:

in vitro, avviene direttamente sotto l'influenza di pochi fattori;

in vivo, l'azione dell'antibiotico è influenzata pesantemente dall'organismo, il quale frappone numerosi ostacoli tra la somministrazione del farmaco e la sua sede d'azione.

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Fattori farmacologici che regolano l'attività antibiotica

Considerare i parametri farmacologici significa passare dal vitro al vivo, cioè da una interazione che avviene in un sistema semplice a una interazione che avviene in un sistema complesso con numerosi fattori coinvolti.

Prima tappa accettabilità della terapia

Seconda tappa assorbimento

Terza tappa incontro con il fegato

Quarta tappa la distribuzione nei tessuti

Implicazioni cliniche

Il monitoraggio della terapia antibiotica va effettuato sui pazienti

l con infezioni particolarmente gravi (es. endocarditi)

l che ricevono antibiotici particolarmente tossici(aminoglucosidi, vancomicina, cloramfenicolo)

l che hanno compromessi i meccanismi di assorbimento e/o di escrezione

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L'importanza della flora batterica residente nel contribuire a mantenere l'integrità dell'ospite è indubbia.

La flora normale è influenzata di per sé da numerosi fattori tra i quali la dieta, gli ormoni, le malattie degenerative, le abitudini igieniche.

A questi si aggiunge spesso l'effetto devastante dell'uso indiscriminato degli antibiotici.

Il medico, nel prescrivere una terapia antibiotica, deve tenere in considerazione l'integrità della flora batterica soprattutto intestinale.

In particolare, quando è possibile, bisogna privilegiare antibiotici ad alto assorbimento gastrointestinale e a bassa eliminazione biliare in forma attiva.

108

Solo agli antibiotici attivi sui rari patogeni intracellulari è richiesto di avere buone concentrazioni ematiche e

intracellulari.

un farmaco è tanto meglio distribuito quanto presenta:

� - un debole legame con le proteine plasmatiche;

� - una forte affinità con le proteine tissutali;

� - una elevata liposolubilità.

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MCB

In caso di squilibrio possono essere riscontrate infezioni che coinvolgono vari distretti

dell’organismo.

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Estistono batteri con uno spiccato tropismo per alcuni tipi di tessuto mucoso

BACTERIUM TISSUE

Corynebacterium diphtheriae Throat

Neisseria gonorrhoeae Urogenital epithelium

Streptococcus mutans Tooth surfaces

Streptococcus salivarius Tongue surfaces

Vibrio cholerae Small intestine epithelium

Escherichia coli Small intestine epithelium

Staphylococcus aureus Nasal membranes

Staphylococcus epidermidis Skin

Monitoraggio della terapia con antibiotici tossici

� Con gli antibiotici a maggiore tossicità (aminoglucosidi, vancomicina, cloramfenicolo) bisogna monitorare i livelli ematici perché la differenza tra dose terapeutica e dose tossica èpiccola.

� Ad esempio, molti ceppi di Pseudomonas aeruginosa hanno MIC per la gentamicina comprese tra 4 e 8 mg/ml, concentrazioni che non sempre si raggiungono con gli usuali dosaggi; la gentamicina è tossica ad una concentrazione > 10 mg/ml.

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Requisiti per una corretta terapia antibiotica ragionata

�Considerazioni cliniche: distretto interessato (+ condizioni generali, patologie associate, gravità dell’infezione, età, fattori di rischio, ecc.).

�Probabile eziologia.

�Caratteristiche farmacologiche (farmacocinetica, ecc.).

�Prevalenza di antibiotico-resistenza: nazionale, regionale, locale.

114

Gli antibiotici

battericidi

formano

un’ellissi

molto netta

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115115

Solo agli antibiotici attivi sui rari patogeni intracellulari Solo agli antibiotici attivi sui rari patogeni intracellulari è richiesto di avere buone concentrazioni ematiche e è richiesto di avere buone concentrazioni ematiche e

intracellulariintracellulari..

un farmaco è tanto meglio distribuito quanto presenta:un farmaco è tanto meglio distribuito quanto presenta:

�� -- un debole legame con le proteine plasmatiche;un debole legame con le proteine plasmatiche;

�� -- una forte affinità con le proteine tissutali;una forte affinità con le proteine tissutali;

�� -- una elevata liposolubilitàuna elevata liposolubilità..

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LETTURALETTURA

La presenza di ESBL è rilevata dalla distorsione degli aloni di inibizione dei beta lattamici saggiati in corrispondenza del disco contenente l’acido clavulanico evidenziabile da immagini caratteristiche : a fungo, a tappo di champagne o, nel caso che il beta lattamico produca un alone ridotto o nullo, ad una ristretta area di inibizione lenticolare più o meno equidistante dai 2 dischetti; spesso si osserva solo un modesto aumento della zona di inibizione o addirittura uno sfrangiamento del margine della stessa. Il test risulta molto sensibile e mette in evidenza anche livelli molto bassi di enzima

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119119

120

prescrivere una terapia antibiotica non significa scegliere semplicemente

l'antibiotico più potente,

ma scegliere quello più idoneo,

quello cioè che arriva alla sede di azione nel migliore dei modi e con

potenza finale più elevata.

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Quale significato clinico ha la MIC?

la MIC espresssa i mcg/ml acquista significato clinico quando viene correlata con le caratteristiche farmacocinetiche di un antibiotico,

solo così si possono avere buone indicazioni di predittività di efficacia in vivo.

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Il corpo umano è sterile alla nascita

e va incontro a colonizzazione al

momento del parto

I distretti che permangono sterili sono:

vie ematiche e linfatiche, organi interni, sistema nervoso

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I distretti colonizzati sono tutte le parti comunicanti con l'esterno:

cute e mucose, cavità orale, prime vie respiratorie, apparato

intestinale, uro-genitale, congiuntiva, canale uditivo

esterno

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Contaminazione : presenza di batteri senza moltiplicazione

Colonizzazzione : presenza di batteri che si moltiplicano, danno (no host reaction)

Infezione : Il danno si estende all’organismo ospite (host reaction)

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MIC

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La Diagnosi Clinica di una malattia infettiva si avvale dei seguenti parametri:

�Fonti

�Modalità di trasmissione e vie di ingresso

�Danno

“FEBBRE” NON SIGNIFICA

NECESSARIAMENTE “INFEZIONE”

LA DIAGNOSI DI INFEZIONE

DEVE ESSERE DI PROBABILE NATURA BATTERICA

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� Mettere esempi di risposte negative ed es. di risposte positive:t.f.t.v.

terapia mirata ed antibiogramma

MIC

Cmax / MIC

>10

guarigione

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PERCORSO DELL’ANTIBIOTICO DALLA SOMMINISTRAZIONE ALLA SEDE DI AZIONE

Prima tappa : accettabilità della terapia

Seconda tappa : assorbimento

Terza tappa : incontro con il fegato

Quarta tappa: la distribuzione nei tessuti

Implicazioni cliniche

Test di sensibilità esecuzione non necessaria e Test di sensibilità esecuzione non necessaria e non eseguibilenon eseguibile

��

sensibilità nota e costante del microrganismo

� S. pyogenes e penicillina risposta clinica non correla con il risultato in vitro

�

� Listeria, Legionella, Nocardia, Salmonella e aminoglicosidi, Enterococco e cefalosporine e aminoglicosidi, Bacillus sp. Corynebacterium sp. � Esecuzione “impossibile”nella routine

� Clamidia ed altri non coltivabili nei comuni terreni per batteri e/o metodiche molto indaginose

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Esempi di resistenza naturale

TERAPIA RAGIONATA E DETERMINAZIONE DELLE ESIGENZE

Dati epidemiologici

Esigenze di spettro

Esigenze farmacocinetiche (diffusibilità)

Caratteristiche della sede

Diagnosi di localizzaione

Scelta Scelta dell’antibioticodell’antibiotico

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137controllo di crescita

MIC

Esempi di antibiogramma

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� Microbiological resistance and epidemiological cut-off values

�

� Wild type (WT)

� a micro-organism is defined as wild type (WT) for a species by the absence of acquired and mutational resistance mechanisms to the drug in question

� a micro-organism is categorized as wild type (WT) for a species by applying the appropriate cut-off value in a defined phenotypic test system.

� this cut-off value will not be altered by changing circumstances

� wild type micro-organisms may or may not respond clinically to antimicrobial treatment

� Microbiological resistance - Non-Wild Type (NWT)

� a micro-organism is defined as non-wild type (NWT) for a species by the presence of an acquired or mutational resistance mechanism to the drug in question.

� a micro-organism is categorized as non-wild type (NWT) for a species by applying the appropriate cut-off value in a defined phenotypic test system.

� this cut-off value will not be altered by changing circumstances

� non-wild type micro-organisms may or may not respond clinically to antimicrobial treatment.

� The wild type is presented as WT<z mg/L and non-wild type as NWT >z mg/L

Per concludere :

L’antibiogramma non sempre utile e/o necessario

CMI più bassa non significa necessariamente farmaco migliore

Ricordare il concetto di equivalenza/comparabilità tra farmaci

Conoscenza della farmacocinetica

Possibile non concordanza vitro-vivo (in vitro veritas ?)

Controllare congruità tra isolato ed infezione (flora residente, inquinante…)

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141

E test : metodica per diffusione , lettura in MICE test : metodica per diffusione , lettura in MIC

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GliCOPEPTIDI Vancomicina e Teicoplanina

Utilizzati esclusivamente nelle infezioni da Gram + dove

agiscono da battericidi in particolare nelle infezioni serie

da Stafilococchi MRSA e MRCNS

Sono farmaci di elezione nelle coliti pseudomembranose

provocate da Clostridium difficile.

Sono farmaci di scelta nelle endocarditi da Streptococcus

bovis, Str. viridans, da Enterococcus faecalis o faecium ( in

associazione con aminoglicosidi), in pazienti allergici alla

penicilline.

Profilassi di interventi di cardiochirurgia

Profilassi delle endocarditi dopo cure dentarie in pazienti

allergici alle penicilline.

� Enterococchi VRE

�� Ceppi VAN ACeppi VAN A resistenti sia a vancomicina che a teicoplanina,

� ceppi VAN Bceppi VAN B resistenti solo a vancomicina

�� VAN C e VANEVAN C e VANE corrisponde un incremento della MIC alla

vancomicina

Stafilococchi ( VISA, VRSA, hetero-VISA )� Iperproduzione del diglicide da parte della cellula batterica

(VISA)

� Acquisizione di un transposone da nu VRE (VRSA)

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D-test

Resistenze ai chinoloni

La resistenza acquisita, puo’ essere dovuta a diversi meccanismi:

Impermeabilità: alterazione della porina e modifica del LPS

Modifica dell’affinità del target: mutazione della sub-unità A di Dna gyrase e della sub-unità C di topoisomerasi II e IV(codificata da gyrA e parC).+

Attivo sistema di efflusso: up-regolazione conferisce basso livello di resistenza.

Produzione di un pentapeptide QnrA in Enterobacteriaceae che protegge sia la DNA-girasi che la Topoisomerasi

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� Farmaco

� legame alle proteine / biodisponibilità� via di somministrazione e dose � compartimenti fisiologici � attività nella sede dell' infezione

PARAMETRI INDISPENSABILI NELLE SCELTA DELL’ANTIBIOTICO PIU’ ATTIVO

Paziente (patologie correlate)

Sede dell’infezione da trattare

Spettro del farmaco

Cinetica del farmaco

Tossicità

Tipo di attività (battericida/batteriostatica)

Meccanismi di resistenza

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Ospite

� malattia di base� stato immunitario � sede e natura dell'infezione (ascessi,

corpi estranei ecc.)� diminuita penetrazione

� aumentata eliminazione

� Microrganismo

� virulenza e carica batterica� superinfezione � infezione polimicrobica� sviluppo di R durante la terapia

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ESEMPIOinterpretazione del risultato quantitativo

Antibiotico A

CMI 0,5 = S

200 mg/die

Conc. ematica 2

Tossicità : rene, orecchio

Antibiotico B

CMI 4 = S

1000 mg/die

Conc. ematica 16

Tossicità : assente/bassa

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