tip.akdeniz.edu.trtip.akdeniz.edu.tr/wp-content/uploads/2020/06/Kan...Author: Seneka EBDYS Created Date: 6/8/2020 12:09:35 PM

ANTALYA İL SAĞLIK MUumlDUumlRLUumlĞUuml Huumlsnuuml Karakaş Mah Hastane Cad No124KepezAntalya (Kepez Devlet Hastanesi Yerleşkesi) Sağlık Hizmetleri Başkanlığı -Sağlık Hizmetleri Birimi (Luumltfen cevabi yazılarınızda yazımızın tarih sayı ve kodunutam olarak bildiriniz)

Bilgi iccedilin Dilek SOYUCcedilOK

Telefon Faks No HEMŞİREe-Posta dileksoyucoksaglikgovtr İnternet Adresi ANTALYA SAĞLIKHİZMETLERİ BAŞKANLIĞI Telefon No (0 242) 320 60 60

TCANTALYA VALİLİĞİİl Sağlık Muumlduumlrluumlğuuml

Sayı 98360293-229Konu Kanın Uygun Klinik Kullanımı

Rehberi

DAĞITIM YERLERİNE

İlgi Bakanlığımız Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kan ve Kan Uumlruumlnleri DairesiBaşkanlığının 05062020 tarihli ve 84655351-229-508 sayılı yazısı

Bakanlığımız tarafından klinisyenlere youmlnelik olarak kılavuz niteliğinde hazırlananldquoKanın Uygun Klinik Kullanımı Rehberirdquo Bakanlığımız web sitesi e-kuumltuumlphane boumlluumlmuumlndeyayımlanarak yuumlruumlrluumlğe girmiştir

Soumlz konusu rehbere httpsbusaglikgovtrEkutuphaneYayin572 vehttpsantalyaismsaglikgovtrTR184427kanin-uygun-klinik-kullanimi-rehberihtmladreslerinden ulaşılabilmektedir Tuumlm kamu ve oumlzel sağlık kurum ve kuruluşlarında ccedilalışanklinisyenlerin bilgilendirilmesi hususunda

Bilgilerinizi ve gereğini rica ederim

e-imzalıdırUzm Dr Oumlzlem KARATAŞ

Muumlduumlr aBaşkan

Ek Kanın Uygun Klinik Kullanımı Rehberi (248 sayfa)

DAĞITIMTuumlrk Kızılayı Batı Akdeniz Boumllge Kan MerkMuumlduumlrluumlğuumlneTuumlm Kamu HastaneleriTuumlm Oumlzel HastanelerAkdeniz Uumlniversitesi Rektoumlrluumlğuuml (Tıp Fak Hastanesi)Başkent UumlnivAlanya Uygve ArşHastKamu Hastaneleri Hizmetleri BaşkanlığıOumlzel Hastaneler Birimi

Evrak Tarih ve Sayısı 08062020-19143

Kan ve Kan Uumlruumlnleri Dairesi Başkanlığı Kan Hizmetleri BirimiBilkent YerleşkesiUumlniversiteler Mah Dumlupınar Bulvarı 6001 Cad No9 06800 CcedilankayaAnkara Bilgi iccedilin Uumllkuuml KODALOĞLU

Telefon Faks No Birim Sorumlusue-Posta ulkukodaloglusaglikgovtr İnternet Adresi e-postashgmkanhizmetlerisaglikgovtr Telefon No (0 312) 471 77 24

TCSAĞLIK BAKANLIĞI

Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml


Rehberi

DAĞITIM YERLERİNE


Soumlz konusu rehbere httpsbusaglikgovtrEkutuphaneYayin572 vehttpskanhizmetlerisaglikgovtr adreslerinden ulaşılabilmektedir İliniz kamu ve oumlzel sağlıkkurum ve kuruluşlarında ccedilalışan klinisyenlerin bilgilendirilmesi hususunda


e-imzalıdırProf Dr Ahmet TEKİN

Genel Muumlduumlr


Dağıtım81 İl Valiliğine (İl Sağlık Muumlduumlrluumlğuuml)

Evrakın elektronik imzalı suretine httpe-belgesaglikgovtr adresinden 3f4b7303-cbc2-4573-adf5-110edeee6614 kodu ile eriebilirsiniz

Bu belge 5070 sayılı elektronik imza kanuna goumlre guumlvenli elektronik imza ile imzalanmıstır

1

Tuumlrkiye 2008 Ulusal IPA (Katılım Oumlncesi Mali Yardım)

Programı

Tuumlrkiyersquode Kan Tedarik

Sisteminin Guumlccedillendirilmesi Teknik Destek Projesi TR080215-01001

KANIN UYGUN KLİNİK KULLANIMI

REHBERİ

2020 ANKARA

Bu proje Avrupa Birliği ve Tuumlrkiye Cumhuri-

yeti tarafından finanse edilmiştir



2

TR080215-01001

Tuumlrkiyersquode Kan Tedarik Sisteminin

Guumlccedillendirilmesi Teknik Destek Projesi


REHBERİ

2020

Evrakın elektronik imzalı suretine httpe-belgesaglikgovtr adresinden 3f4b7303-cbc2-4573-adf5-110edeee6614 kodu ile erişebilirsiniz


3

Bu dokuumlman Avrupa Birliğirsquonin IPA-I finansal desteği ile ldquoKan Tedarik Sisteminin

Guumlccedillendirilmesi Teknik Destek Projesirdquo kapsamında hazırlanmıştır

Bu kitabın her tuumlrluuml yayın hakkı Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kan ve Kan Uumlruumlnleri

Dairesi Başkanlığırsquona aittir Genel Muumlduumlrluumlğuumln yazılı izni olmadan hiccedilbir şekilde kitabın

tuumlmuuml veya bir kısmı herhangi bir ortamda yayımlanamaz ve ccediloğaltılamaz

İletişim

TC Sağlık Bakanlığı


Kan ve Kan Uumlruumlnleri Dairesi Başkanlığı

Bilkent yerleşkesi Uumlniversiteler Mah 06800 Ankara

Tel +90 312 458 5002

E-posta shgmkan hizmetlerisaglikgovtr

Editoumlrler

Uzm Dr Nigar ERTUĞRUL OumlRUumlCcedil

Prof Dr İdil YENİCESU

Prof Dr Tuumlrker CcedilETİN



4

İCcedilİNDEKİLER

OumlNSOumlZ 9

KISALTMALAR 20

BOumlLUumlM 1 HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ VE HEMATOPOETİK KOumlK HUumlCRE

NAKLİ YAPILAN HASTALARDA TRANSFUumlZYON UYGULAMALARI 27

11 ERİTROSİT TRANSFUumlZYONU UYGULAMALARI 27

111 Eritrosit konsantresi 27

112 Loumlkositi azaltılmış eritrosit konsantresi (loumlkodeplesyon) 28

113 Yıkanmış eritrosit konsantresi 28

114 Işınlanmış eritrosit konsantresi 28

115 Dondurulmuş eritrosit konsantresi 29

12 TROMBOSİT TRANSFUumlZYONU UYGULAMALARI 29

121 Hematolojikonkolojik hastalığı ve kroniktedaviye direnccedilli trombositopenisi olan

kişilerde trombosit transfuumlzyon endikasyonları 29

122 Artmış trombosit yıkımı olan kişilerde trombosit transfuumlzyonu endikasyonları 30

123 Akut trombosit yapım bozukluğu olan kişilerde trombosit transfuumlzyonu

endikasyonları 30

124 Girişimsel işlemlerden oumlnce trombosit profilaksisi 30

125 Trombosit refrakterliği 31

126 Trombosit transfuumlzyonunun kontrendike olduğu durumlar 31

13 TAZE DONMUŞ PLAZMA VE KRİYOPRESİPİTAT TRANSFUumlZYONU

UYGULAMALARI 31

131 Taze donmuş plazma 31

132 Kriyopresipitat 32

14 HEMATOPOETİK KOumlK HUumlCRE NAKLİ YAPILAN HASTALARDA

TRANSFUumlZYON UYGULAMALARI 33

141 Eritrosit transfuumlzyonu 33

142 Trombosit transfuumlzyonu 34

143 Taze donmuş plazma transfuumlzyonu 35

145 Granuumllosit transfuumlzyonu 35

BOumlLUumlM 2 KARDİYOVASKUumlLER CERRAHİDE TRANSFUumlZYON

UYGULAMALARI 39

21 GİRİŞ 40



5

22 KANITA DAYALI KILAVUZ OumlNERİLERİ 40

221 Preoperatif yaklaşımlar 40

222 İntraoperatif kan idaresi iccedilin kullanılan ilaccedillar 43

223 Kan korunması iccedilin kullanılan kan bileşenleri 45

224 Kan kurtarma girişimleri 52

225 Minimal invasiv proseduumlrler 54

226 Perfuumlzyon girişimleri 55

227 Topikal hemostatik ajanlar 60

228 Kan kaynaklarının idaresi 64

BOumlLUumlM 3 ANESTEZİ VE YOĞUN BAKIMDA TRANSFUumlZYON

UYGULAMALARIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip81

31 AMACcedil 82

32 YOumlNTEM 82

33 ANESTEZİ OumlNCESİ KAN TRANSFUumlZYONU ODAKLI DEĞERLENDİRME 82

331 Hemostatik fonksiyon 82

332 Anemi 88

333 Pediatrik hastalar 91

34 İNTRAOPERATİF KAN KULLANIM KILAVUZU 106

341 Hastaya kan transfuumlzyonu yapılırken uyulması gereken prensipler nelerdir 106

342 İntraoperatif allojenik kan transfuumlzyonunun azaltılmasi iccedilin uygulanan youmlntemler

nelerdir 106

343 İntraoperatif kanama takibinde kullanılan parametreler nelerdir 108

344 Kan bileşenlerinin intraoperatif kullanılmasi ile ilgili genel prensipler nelerdir 110

345 Elektif cerrahilerde kan ve kan bileşeni transfuumlzyonu endikasyonları nelerdir 111

346 İntraoperatif acil kan kayıplarının tanımlanması nasıl olmalıdır 113

347 İntraoperatif acil trombosit transfuumlzyon endikasyonları nelerdir 115

348 İntraoperatif acil TDP transfuumlzyon endikasyonları nelerdir 115

35 POSTOPERATİF KAN KULLANIM KILAVUZU 122

351 Postoperatif doumlnemde transfuumlzyon ihtiyacını azaltmak iccedilin yapılacaklar 122

352 Postoperatif transfuumlzyon tedavisi 122

353 Postoperatif kan toplanması nedir nasıl uygulanır 124

36 YOĞUN BAKIM UumlNİTESİNDE KAN KULLANIM KILAVUZU 128



6

361 Yoğun bakım uumlnitesinde kan transfuumlzyonu ve anemiyi duumlzeltmeye youmlnelik

tedaviler 128

362 Oumlzel durumlarda yoğun bakım uumlnitesinde eritrosit kullanımı 129

363 Yoğun bakım uumlnitesinde trombosit kullanımı 131

364 Yoğun bakım uumlnitesinde taze donmuş plazma kullanımı 132

365 Yoğun bakım uumlnitesinde kriyopresipitat kullanımı 134

BOumlLUumlM 4 GEBELİKTE TRANSFUumlZYON UYGULAMALARI 138

41 KRİTİK NOKTALAR 139

42 GEBELİKTE GERCcedilEKLEŞEN HEMATOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER 139

43 GEBELİKTE OBSTETRİK KANAMA 140

44 POSTPARTUM HEMORAJİDE TEDAVİ 140

BOumlLUumlM 5 YENİDOĞAN DOumlNEMİNDE TRANSFUumlZYON UYGULAMALARI 145

51 YENİDOĞAN DOumlNEMİNİN TRANSFUumlZYON TIBBI ACcedilISINDAN

OumlZELLİKLERİ 146

52YENİDOĞANDA ERİTROSİT TRANSFUumlZYONU UYGULAMALARI 146

53 YENİDOĞANLARDA KAN DEĞİŞİMİ UYGULAMALARI (EXCHANGE

TRANSFUumlZYON) 149

531 Endikasyon ve hedef 149

532 Kan değişimi iccedilin kullanılacak bileşenin oumlzellikleri nelerdir 149

54 YENİDOĞAN DOumlNEMİNDE TAZE DONMUŞ PLAZMA TRANSFUumlZYONU

İLKELERİ 150

55 YENİDOĞAN DOumlNEMİNDE TROMBOSİT TRANSFUumlZYONUNUN

İLKELERİ150

56 YENİDOĞAN DOumlNEMİNDE GRANUumlLOSİT TRANSFUumlZYONUNUN

İLKELERİ 151

BOumlLUumlM 6 HEMOGLOBİNOPATİLERDE TRANSFUumlZYON UYGULAMALARI 154

61 HOMOZİGOT β TALASEMİ 155

611 Eritrosit konsantresi transfuumlzyonuna başlama kararı 155

612 Duumlzenli transfuumlzyon kararı alınan β Talasemili ccedilocuklarda ilk transfuumlzyondan oumlnce

tamamlanmış olması gereken incelemeler 156

613 β Talasemide duumlzenli transfuumlzyon programının esasları 156

614 β Talasemide kronik transfuumlzyon politikası 156

615 β Talasemide transfuumlzyonel demir birikimi 158



7

616 β Talasemide splenektomi 158

617 β Talasemide koumlk huumlcre nakli 160

62 ORAK HUumlCRELİ (SİCKLE CELL) ANEMİ 164

621 Orak huumlcreli anemide transfuumlzyon 164

622 Orak huumlcreli anemide kronik kan transfuumlzyonu komplikasyonları 167

BOumlLUumlM 7 TRANSFUumlZYON İLİŞKİLİ İMMUumlNOLOJİK KOMPLİKASYONLAR 171

71 GİRİŞ 172

72 HEMOLİTİK REAKSİYONLAR 172

721 Akut hemolitik transfuumlzyon reaksiyonu (Ahtr) 173

722 Gecikmiş hemolitik transfuumlzyon reaksiyonu (GHTR) 175

73 FEBRİL NONHEMOLİTİK TRANSFUumlZYON REAKSİYONU 176

74 TRANSFUumlZYON İLİŞKİLİ GRAFT-VERSUS-HOST HASTALIĞI (TA-GvHH) 178

75 TRANSFUumlZYON İLİŞKİLİ AKCİĞER HASARI (TRALI) 182

76 ALLERJİK TRANSFUumlZYON REAKSİYONLARI 186

77 TRANSFUumlZYON İLİŞKİLİ İMMUumlNMODUumlLASYON (TRIM) 189

78 POST TRANSFUumlZYON PURPURA 191

79 ALLOİMMUumlNİZASYON 193

791 Eritrosit alloimmuumlnizasyonu 193

793 HPA alloimmuumlnizasyonu 194

710 MİKROKİMERİZM 195

BOumlLUumlM 8 KAN TRANSFUumlZYONUNUN ENFEKSİYOumlZ KOMPLİKASYONLARI 199

81 KAN YOLUYLA BULAŞAN VİRAL ENFEKSİYONLAR 200

811 Hepatit viruumlsleri 202

812 Retroviruumlsler 204

813 Herpes viruumlsler 206

814 Parvoviruumls B19 207

815 Batı Nil Viruumlsuuml ve diğer Arboviruumlsler 208

816 Diğer viruumlsler 209

817 Prion hastalıkları 209

82 KAN YOLUYLA BULAŞAN BAKTERİYEL ENFEKSİYONLAR 212

821 Spiroketler 212



8

822 Diğer bakteriler 212

823 Eritrosit konsantrelerinin bakteriyel kontaminasyonu 213

824 Trombosit konsantrelerinin bakteriyel kontaminasyonu 213

825 Transfuumlzyonla ilişkili bakteriyel sepsis bulguları 213

826 Kan bileşenlerinin kontaminasyon kaynakları 214

827 Transfuumlzyonla ilişkili sepsis riskini azaltmaya youmlnelik stratejiler 214

83 KAN TRANSFUumlZYONU YOLUYLA BULAŞAN PARAZİTER

HASTALIKLAR 217

831 Sıtma 217

832 Chagas 219

833 Babesiosis 220

834 Leishmaniosis 220

835 Toksoplazmozis 221

836 Helmint enfestasyonları 221

BOumlLUumlM 9 TRANSFUumlZYON İLİŞKİLİ NON-İMMUumlNOLOJİK

KOMPLİKASYONLAR 224

91 MASİF TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARI 225

92 SİTRAT TOKSİSİTESİ 225

93 ELEKTROLİT BOZUKLUKLARI 227

94 HİPOTERMİ 228

95 MİKROAGREGATLARA BAĞLI GELİŞEN REAKSİYONLAR 228

96 DOLAŞIM YUumlKLENMESİ 229

97 NON-İMMUumlN HEMOLİZ 230

98 HİPOTANSİF REAKSİYONLAR 230

99 LOumlKOSİTİ AZALTILMIŞ KAN BİLEŞENLERİNE KARŞI OKUumlLER

REAKSİYONLAR (KIRMIZI GOumlZ SENDROMU) 231

910 PLASTİK YUMUŞATICI TOKSİSİTESİ 231

911 OumlZEL TRANSFUumlZYON UYGULAMALARINDA REAKSİYONLAR 231

9111 Granuumllosit transfuumlzyon reaksiyonları 231

9112 Otolog transfuumlzyon reaksiyonları 232

912 TRANSFUumlZYONA BAĞLI DEMİR YUumlKLENMESİ 232

913 HAVA EMBOLİSİ 232



9

BOumlLUumlM 10 MASİF TRANSFUumlZYON POLİTİKASI 235

101 GİRİŞ 236

102 MASİF TRANSFUumlZYON PROTOKOLLERİ VE ORANLAR 239

103 FARMAKOLOJİK AJANLAR 239

104 SONUCcedil 240

BOumlLUumlM 11 OTOLOG BAĞIŞ 243

111 GİRİŞ 244

112 OTOLOG TRANSFUumlZYON CcedilEŞİTLERİ 244

113 HASTALARIN SECcedilİMİ 245

1131 Doktorun roluuml 245

1132 Ret nedenleri şu şekilde sıralanabilir 245

114 OTOLOG KAN BİLEŞENLERİNİN ETİKETLENMESİ 246

115 OTOLOG KAN BİLEŞENLERİNİN SAKLANMASI VE TAŞINMASI 246

116 OTOLOG TRANSFUumlZYON (PREDEPOZİT) İCcedilİN DOKTOR İSTEM VE

ONAM FORMU 247



10

OumlNSOumlZ

Sağlık Bakanlığı olarak toplumumuzun buumltuumln kesimlerine kaliteli eşit ve kolay

erişilebilir sağlık hizmeti sunma temel prensibinden hareketle kan tedarik sistemi-

mizin de bilimsel gelişmeler ve uluslararası standartlara uygun bir şekilde yuumlruumltuumllmesi

en oumlnemli oumlnceliklerimiz arasında yer almaktadır Bu kapsamda karşılıksız goumlnuumllluuml ve

duumlzenli kan bağışı yapan donoumlrlerden guumlvenli kan tedarik edilmesi esasında kan ve

kan bileşenlerinin hazırlanması kullanımı ve kalite guumlvencesinin sağlanması hastanın

ihtiyacı olan kan ve kan bileşenlerine ihtiyaccedil duyulduğu anda ve yeterli miktarda

ulaşılabilmesi temel ilkelerimizdendir

Uumllkemizde kan tedarik sistemi ile ilgili mevcut duumlzenlemeler Avrupa Birliği Ortak

Pozisyonu ldquoTuumlketicinin ve Sağlığının Korunmasırdquo başlıklı 28 Faslın kapanış kriter-

lerinde de yer alan 200298EC sayılı ana direktif kapsamında yapılmış olmakla

birlikte guumlvenli kan ve kan bileşeni tedariki klinik kullanımı ve izlenebilirliği başta

olmak uumlzere teknik alt yapı personel ve uygulamalara youmlnelik duumlzenlemelerin guumlncel-

lenmesi ve varsa aksayan youmlnlerin tespiti amacıyla 27 Şubat 2012 ve 26 Şubat 2014

tarihleri arasında Avrupa Birliği destekli ldquoKan Tedarik Sisteminin Guumlccedillendirilmesi

Teknik Destek Projesirdquo yuumlruumltuumllmuumlş ve uumllkemizde kan ve kan bileşenleri tedarikinden

sorumlu kuruluş olan Tuumlrk Kızılayı da soumlz konusu projenin eş yararlanıcısı olmuştur

Proje kapsamında kan ve kan bileşenleri ile ilgili hizmet ve uumlruumln standartları kalite

guumlvencesi idari ve teknik personele youmlnelik kapasite geliştirme faaliyetleri ve klinisy-

enlere youmlnelik kanın uygun klinik kullanımı eğitimi dacirchil pek ccedilok alanda eğitimler

duumlzenlenmiştir Ayrıca kan hizmet birimleri iccedilin Ulusal Standartlar Rehberi Kalite

Youmlnetim Sistemi Rehberi ve Hemovijilans Rehberi hazırlanmıştır Mevcut Ulusal Kan

ve Kan Uumlruumlnleri Rehberi Ulusal Kan ve Kan Bileşenleri Hazırlama Kullanım ve

Kalite Guumlvencesi Rehberi olarak guumlncellenmiştir

İnsandan elde edilen kan ve kan bileşenlerinin gereksiz kullanımının oumlnlenmesi doğru

endikasyonda ve doğru zamanda etkin kullanımının sağlanması amacıyla kan ve kan

bileşenlerininin uygun klinik kullanımına youmlnelik standartların tanımlandığı ldquoKanın

Uygun Klinik Kullanım Rehberirdquo ise kılavuz niteliğinde klinisyenlere youmlnelik hazır-

lanmıştır

Prof Dr Ahmet TEKİN

Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlruuml



11

PROJE YARARLANICI KURUMLARI


Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlruuml

Doccedil Dr Mehmet GUumlNDUumlZ

Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlr Yardımcısı

Dr Abdullah OumlZTUumlRK

Sağlık Bakanlığı Kan ve Kan Uumlruumlnleri Dairesi Başkanı

Nurettin HAFIZOĞLU

Tuumlrk Kızılay Kan Hizmetleri Genel Muumlduumlruuml

PROJE EKİBİ

Prof Dr İrfan ŞENCAN

Proje Genel Youmlneticisi

Dr Murat YAZICI

Proje Kıdemli Program Goumlrevlisi


Proje Direktoumlruuml

Dt Tuna İLBARS

Proje Koordinatoumlruuml

Dr Uumllkuuml KODALOĞLU

Proje Koordinasyon Ekibi Uumlyesi

Dr Armağan AKSOY


Muumlh Sibel ELDEMİR

Tuumlrk Kızılay Proje Koordinatoumlruuml

Uzm Dr Philip Henri CONTE

Teknnik Destek Ekibi Takım Lideri


Ulusal Kıdemli Uzman


Ulusal Uzman

Prof Dr Maria de Faacutetima RITA do NASCIMENTO

Uluslararası Kıdemli Uzman



12

HAZIRLAYANLAR

BOumlLUumlM 1

Prof Dr Ahmet OumlZET

Prof Dr Guumllsan Tuumlrkoumlz SUCAK

Doccedil Dr Zeynep Arzu YEĞİN

BOumlLUumlM 2

Prof Dr Dilek ERER

Doccedil Dr Aslıhan KUumlCcedilUumlKER

Prof Dr Erol ŞENER

Doccedil Dr Abdullah Kemal TUYGUN

BOumlLUumlM 3

Prof Dr Neslihan ALKIŞ

Uz Dr Ahmet Onat BERMENDE

Prof Dr Aydın DALGICcedil

Doccedil Dr Reyhan POLAT

Doccedil Dr Melda TUumlRKOĞLU

Doccedil Dr Dilek YAZICIOĞLU

Doccedil Dr Ccediliğdem Yıldırım GUumlCcedilLUuml

BOumlLUumlM 4

Dr Serhan Can İŞCAN

Prof Dr Anıl ONAN

BOumlLUumlM 5

Yard Doccedil Dr İbrahim HİRFANOĞLU

BOumlLUumlM 6

Prof Dr Yeşim AYDINOK

BOumlLUumlM 7

Prof Dr Fevzi ALTUNTAŞ

Dr Oumlmuumlr KAYIKCcedilI



13

BOumlLUumlM 8

Doccedil Dr Aysu DEĞİRMENCİ DOumlŞKAYA

Doccedil Dr Servet ULUER BİCcedilEROĞLU

Uz Dr Ajda TURHAN

Prof Dr Ruumlccedilhan YAZAN SERTOumlZ

BOumlLUumlM 9

Dr Ulaş YAKUT

BOumlLUumlM 10

Prof Dr Guumllsuumlm OumlZET

BOumlLUumlM 11


KATKIDA BULUNANLAR

Prof Dr Oumlnder ARSLAN


Dr Huumllya BİLGEN

Prof Dr Fatih DEMİRKAN

Doccedil Dr Dilek GUumlRLEK GOumlKCcedilEBAY

Prof Dr Birsen MUTLU

Prof Dr Osman OumlZCEBE

Prof Dr Guumllyuumlz OumlZTUumlRK

Prof Dr Meral SOumlNMEZOĞLU

Doccedil Dr Soner YILMAZ



14

İLETİŞİM BİLGİLERİ

Dr Armağan AKSOY

Tuumlrk Kızılayı Kan Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml

Etimesgut Ankara

Tel +90 312 2936200


Ankara Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Dikimevi Ankara

Tel +90 312 5956000


Dr Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Hematoloji Kliniği Yenimahalle Ankara

Tel +90 312 3360909



Hematoloji Bilim Dalı Dikimevi Ankara

Tel +90 312 5956000


Ege Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi

Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı Bornova İzmir

Tel +90 312 4441343




Tel +90 312 5956000

Dr Huumllya BİLGEN

İstanbul Oumlzel Medipol Mega Hastaneler Kompleksi

Transfuumlzyon Merkezi Bağcılar İstanbul

Tel +90 212 4607777


Ankara Memorial Hastanesi

Kemik İliği Nakli Merkezi Ccedilankaya Ankara

Tel +90 312 2536666


Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi

Genel Cerrahi Anabilim Dalı Beşevler Ankara

Tel +90 312 2025020



15


Dokuz Eyluumll Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi

Hematoloji Bilim Dalı Balccedilova İzmir

Tel +90 232 4122222



Transfuumlzyon Merkezi Bornova İzmir

Tel +90 312 4441343



Kalite Koordinatoumlrluumlğuuml Etimesgut Ankara

Tel +90 312 2936200

Doccedil Dr Dilek ERER


Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı Beşevler Ankara

Tel +90 312 2025020

Uz Dr Nigar ERTUĞRUL OumlRUumlCcedil

Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Transfuumlzyon Merkezi Dışkapı Ankara

Tel +90 312 5962000


Ankara Şehir Hastanesi

Ccedilocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji Kliniği Bilkent Ankara

Tel +90 312 5526000



Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Bilkent Ankara

Tel +90 312 585 1469

Nurettin HAFIZOĞLU

Tuumlrk Kızılayı Kan Hizmetleri Genel Muumlduumlruumlğuuml

Etimesgut Ankara

Tel +90 312 2936200



Neonatoloji Bilim Dalı Beşevler Ankara

Tel +90 312 2025020



16

Dt Tuna İLBARS

TC SB Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml

Kan ve Kan Uumlruumlnleri Dairesi Başkanlığı Bilkent Ankara

Tel+90 312 4717723



Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Beşevler Ankara

Tel +90 312 2025020

Doccedil Dr Esra KARAKOCcedil

Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Transfuumlzyon Merkezi Altındağ Ankara

Tel +90 312 5953000

Uz Dr Oumlmuumlr KAYIKCcedilI

Memorial Bahccedilelievler Hastanesi

Hematoloji Kliniği Şişli İstanbul

Tel +90 212 3146666

Dr Uumllkuuml KODALOĞLU TEMUR



Tel +90 312 4717724



Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği Bilkent Ankara

Tel +90 0312 5526000


Kocaeli Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi

Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Kocaeli

Tel +90 262 3037575

Prof Dr Maria de Faacutetima Rita do NASCİMENTO

Hemovida Lda ndash Francisco Soares

Lizbon Portekiz

Tel No +351 91 7265835

Prof Dr Anıl ONAN



Tel +90 312 2025020



17


Hacettepe Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi

Hematoloji Bilim Dalı Sıhhiye Ankara

Tel +90 312 3051080



Medikal Onkoloji Bilim Dalı Beşevler Ankara

Tel +90 312 2025020



Hematoloji Kliniği Bilkent Ankara

Tel +90 312 5084000


Mehmet Ali Aydınlar Uumlniversitesi Acıbadem Altunizade Hastanesi

Ccedilocuk Hematoloji Bilim Dalı Uumlskuumldar İstanbul

Tel +90 0216 6494444




Tel +90 312 458500



Anestezi ve Reanimasyon Kliniği Dışkapı Ankara

Tel +90 312 5962000

Uz Dr Mehmet Bakır SAYĞAN

Tuumlrk Kızılayı Orta Anadolu Boumllge Kan Merkezi

Dikimevi Ankara

Tel +90 312 3629700


Yeditepe Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi

Transfuumlzyon Merkezi Kozyatağı İstanbul

Tel +90 216 5784000

Prof Dr Erol ŞENER



Tel +90 0312 2912525



18



Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyoloji Kliniği Dışkapı Ankara

Tel +90 312 5962000




Tel+90 312 4717702

Uz Dr Ajda TURHAN



Tel +90 312 4441343


Dr Siyami Ersek Goumlğuumls Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği Uumlskuumldar İstanbul

Tel +90 216 5424444



İccedil Hastalıkları Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı Beşevler Ankara

Tel +90 312 2025020

Prof Dr Guumllsan TUumlRKOumlZ SUCAK

Medical Park Bahccedilelievler Hastanesi

Kemik İliği Nakli Merkezi Bahccedilelievler İstanbul

Tel +90 212 2271100




Tel +90 312 4441343

Dr Ulaş YAKUT

SBUuml Guumllhane Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Acil Tıp Anabilim Dalı Etlik Ankara

Tel +90 312 3042000




Tel +90 312 4441343



19

Dr Murat YAZICI


Tuumlrkiye İlaccedil ve Tıbbi Cihaz Kurumu Ccedilankaya Ankara

Tel+90 312 2183000




Tel +90 312 5962000



Hematoloji Bilim Dalı Beşevler Ankara

Tel +90 312 2025020



Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı Beşevler Ankara

Tel +90 312 2025020

Doccedil Dr Ccediliğdem YILDIRIM GUumlCcedilLUuml



Tel +90 312 5956000



Transfuumlzyon Merkezi Etlik Ankara

Tel +90 312 3042000



20

KISALTMALAR

ACE Anjiotensin-Converting Enzim

ACS Akut Koroner Sendrom

ACT Aktive Edilmiş Pıhtılaşma Suumlresi

AHG Anti-Human Globulin

AHH Akut Hipervolemik Hemodiluumlsyon

AHTR Akut Hemolitik Transfuumlzyon Reaksiyonu

AKS Akut Koroner Sendrom

ALI Akut Akciğer Hasarı

aPTT Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı

ARDS Akut Respiratuvar Distres Sendromu

AT Antitrombin III

ATG Antitimosit Globulin

ATL T Huumlcre Loumlsemisi

BART Antifibrolitikler Kullanılarak Kan Korunumu

BAT Bazofil Aktivasyon Testi

BNV Batı Nil Viruumlsuuml

CCI Corrected Count Increment (Duumlzeltilmiş Artış Sayısı)

CM Cross Match

CMV Sitomegalovirus

CPD Citrate-Phosphate-Dextrose

CPDA-1 Citrate-Phosphate-Dextrose-Adenin

CTS Amerikan Torasik Cerrahi Derneği

DAT Direkt Coombs Testi

DEHP Dietil-Heksil-Fitalat

DO2 Oksijen Sunumu

EBV Epstein-Barr Virus

ECC Vuumlcut Dışı Devre (Extracorpreal Circulation- Ekstrakorporeal Dolaşım)

ECMO Vuumlcut Dışı Membran Oksijenizasyonu

(Extracorporeal Membrane Oxygenation)

EF Ejeksiyon Fraksiyonu

EIA Enzim Immunassay



21

EK Eritrosit Konsantresi

EPO Eritropoetin

EuroSCORE Avrupa Kardiyak Operatif Risk Değerlendirme Sistemi

FDA US Food and Drug Administration (Amerikan Gıda ve İlaccedil Dairesi)

FNHTR Febril Nonhemolitik Transfuumlzyon Reaksiyonu

G-CSF Granuumllosit Koloni Stimuumlle Edici Faktoumlr

GHTR Gecikmiş Hemolitik Transfuumlzyon Reaksyionu

GİS Gastrointestinal Sistem

GvHH Graft Versus Host Hastalığı

Hb Hemoglobin

HBsAg Hepatit B Yuumlzey Antijeni

HBV Hepatit B Virus

Hct Hematokrit

HCV Hepatit C Virus

HDV Hepatit D Virus

HES Hidroksi Etil Starch

HGV Hepatit G Virus

HHV8 Human Herpes Virus 8

HIT Heparinle İlişkili Trombositopeni

HIV Human Immunodeficiency Virus (İnsan İmmuumln Yetmezlik Viruumlsuuml)

HLA Human Leukocyte Antigen (İnsan Loumlkosit Antijeni)

HTLV Human T-lenfotropik Virus

HTR Hemolitik Transfuumlzyon Reaksyionları

INR International Normalized Ratio (Uluslararası Normalize Oran)

IV Intra Venoumlz (Damar iccedili)

IVIG İntravenoumlz İmmunglobulin

iCa İyonize Kalsiyum

KABG Koroner Arter Bypass Graftı

KCFT Karaciğer Fonksiyon Testleri

KLIA Kemiluumlminesan Immunoassay

KOAH Kronik Obsstruumlktif Akciğer Hastalığı

KPB Kardiyopulmoner Bypass

LDH Laktat Dehidrojenaz



22

LMVH Duumlşuumlk Molekuumller Ağırlıklı Heparin

MUF Modifiye Ultrafiltrasyon

NaKATPaz Sodyum-Potasyum-Adenozin-Trifosfataz

NANBH Non-A Non-B Hepatitler

NAT Nuumlkleik Asit Testleri

NSAİİ Nonsteroid Antiinflamatuar İlaccedillar

OPKAB Off-Pump Koroner Arter Baypass

(Pompasız Operatif Koroner Revaskuumllarizasyon)

PAF Platelet Aktive Edici Faktoumlr

PAS Periodik Asit-Schiff

PCC Protrombin Kompleks Konsantresi

PLT Platelet (Trombosit)

PMNL Polimorfonuumlkleer Loumlkosit

POB Predepozit Otolog Bağış

PRP Trombositten Zengin Plazma

PTP Post Transfuumlzyon Purpura

PTT Protrombin Zamanı

PV-B19 Parvovirus B19

PZR Polimeraz Zincir Reaksiyonu

r-FVIIa Rekombinant Aktive Faktoumlr VII

SAG-M Saline (NaCl)-Adenin-Glucose-Mannitol

SF Serum Fizyolojik (NaCl)

SHOT Serious Hazards Of Transfusion (İngiliz Hemovijilans Kurumu)

SSS Santral Sinir Sistemi

STS Goumlğuumls Cerrahları Topluluğu

TACO Transfuumlzyona Bağlı Dolaşım Yuumlklenmesi

TA-GvHH Transfuumlzyonla İlişkili Graft Versus Host Hastalığı

TA-MC Transfuumlzyonla İlişkili Mikrokimerizm

TXA Treneksamik Asit

TASH Trauma-Associated Severe Haemorrhage

(Travma-İlişkili Şiddetli Kanama)

TDP Taze Donmuş Plazma

TEVAR Torasik Endovaskuumller Aort Replasmanı



23

TF Doku faktoumlruuml

TIMI Thrombolysis In Myocardial Infarction

(Miyokard Enfarktuumlsuumlnde Tromboliz)

TKH Toplam Kan Hacmi

TRALI Transfuumlzyon İlşkili Akut Akciğer Hasarı

TRİM Transfuumlzyonla İlişkili İmmuumln Moduumllasyon

TTP Trombotik Trombositopenik Purpura

TTV TT Virus

UFH Unfraksiyone Heparin

VAVD Vakum Yardımlı Venoumlz Drenaj

VET Viskoelastik Test

vCJD Varyant Creutzfeldt-Jacob Hastalığı

vWF von Willebrand Faktoumlr

YDP Yaygın Damar iccedili Pıhtılaşma

ZBUF Zero Balanced Ultrafiltration (Sıfır Dengeli Ultrafiltrasyon)



24

KANIT VE OumlNERİLERİN SINIFLANDIRILMASI (1)

Kanıt Sınıf

Oumlneri Duumlzey

I

Yarar gtgtgt

Zarar

Tedavi

uygulanmalı

IIa

Yarar gtgt Zarar

Belirlenmiş

konulara odak-

lanmış ek araştır-

malar

gerekli

Tedaviyi uygu-

lamak mantıklı-

dır

IIb

Yarar ge Zarar

Genişletilmiş ek

ccedilalışmalar gereklidir

Tedavi duumlşuumlnuumllebilir

ancak faydası IIarsquoya

kıyasla daha az goumlste-

rilebilmiş

III

Zarar ge Yarar

Tedavi

uygulanmamalı

A

Analizler birccedilok

hasta grubunda

yapılmış veriler

birccedilok

randomize ccedilalışma

veya meta analiz-

den geliyor

Oumlneri tedavi

yararlı etkilidir

Kanıt birccedilok

randomize ccedila-

lışma ve meta

analizler yeterli

Oumlneri tedavi

lehine tedavi

yararlı

Kanıt randomize

ccedilalışmalar ya da

meta analizler

ccedilelişkili

Oumlneri tedavi etkinliği

tam goumlsterilememiş

Kanıt randomize

ccedilalışmalar ya da meta

analizler daha ccedilelişki-

li

Oumlneri tedavi

yararsızzaralı

olabilir

Kanıt rando-

mize ccedilalışmalar

ya da meta ana-

lizler destekle-

miyor

B

Analizler sınırlı

hasta gruplarında

yapılmış veriler

bir randomize

ccedilalışma ya da non

randomize ccedilalış-

madan geliyor

Oumlneri tedavi

yararlı etkilidir

Kanıt destek-

leyen bir ran-

domize ya da

non randomize

ccedilalışma

Oumlneri tedavi

lehine tedavi

yararlı

Kanıt Ccedilelişkili

bir randomize ya

da non randomi-

ze ccedilalışma



Kanıt daha ccedilelişkili

bir randomize ya da

non randomize ccedilalış-

ma

Oumlneri tedavi

yararsızzaralı

olabilir

Kanıt destek-

lemeyen bir

randomize ya

da non rando-

mize ccedilalışma

C

Analizler ccedilok sı-

nırlı hasta gru-

bunda yapılmış

veriler uzman

goumlruumlşuuml ya da olgu

serilerinden geli-

yor

Oumlneri tedavi

yararlı etkilidir

Kanıt destek

uzman goumlruumlşuuml

ya da olgu seri-

lerinden

geliyor

Oumlneri tedavi

lehine tedavi

yararlı

Kanıt ccedilelişkiler

var uzman goumlruuml-

şuuml ya da olgu

serilerinden geli-

yor



Kanıt ccedilelişkiler fazla

uzman goumlruumlşuuml ya da

olgu serilerinden ge-

liyor

Oumlneri tedavi

yararsızzaralı

olabilir

Kanıt destek-

lenmiyor kanıt


ya da olgu seri-

lerinden

geliyor



25

KANIT SINIFLANDIRMA VE OumlNERİ DUumlZEYLERİ (1)

KANIT SINIFI

I Fayda gtgtgt risk tedavi oumlnerilir ve endikedir

IIa Fayda gtgt risk efektif ve faydalı olacağı duumlşuumlnuumllen tedaviyi yapmak mantıklıdır

IIb Fayda ge risk tedavi duumlşuumlnuumllebilir ancak faydası daha az goumlsterilebilmiştir

III Risk ge fayda tedavi oumlnerilmez tedavi zarar verebilir

OumlNERİ DUumlZEYİ

A Multipl popuumllasyon risk değerlendirme ccedilalışmalarından veya meta analizlerden

elde edilen yeterli kanıt

B Sınırlı popuumllasyon risk değerlendirme ccedilalışmalarından randomize ccedilalışmalardan

veya meta analizlerden elde edilmiş destekleyici kanıtlar

C Ccedilok sınırlı literatuumlr desteği veya uzmankomite konsensus goumlruumlşuuml

1 Fleisher LA Beckman JA Brown KA Calkins H Chaikof EL Fleischmann KE et all

ACCFAHA focused update on perioperative beta blockade incorporated into the ACCAHA 2007

guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery American

College of Cardiology FoundationAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines

American Society of Echocardiography American Society of Nuclear Cardiology Heart Rhythm

Society Society of Cardiovascular Anesthesiologists Society for Cardiovascular Angiography and

Interventions Society for Vascular Medicine Society for Vascular Surgery J Am Coll Cardiol

2009 Nov 2454(22)



26

BOumlLUumlM 1

HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ VE HEMATOPOETİK

KOumlK HUumlCRE NAKLİ YAPILAN HASTALARDA

TRANSFUumlZYON UYGULAMALARI

Hazırlayanlar



Medikal Onkoloji Bilim Dalı



Kemik İliği Nakli Merkezi



Hematoloji Bilim Dalı



27

1 HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ VE HEMATOPOETİK KOumlK HUumlCRE NAKLİ

YAPILAN HASTALARDA TRANSFUumlZYON UYGULAMALARI

11 ERİTROSİT TRANSFUumlZYONU UYGULAMALARI

Transfuumlzyon uygulaması hematolojik ve onkolojik hastalıkların klinik seyrinde oumlnem taşı-

maktadır Transfuumlzyon ilişkili akut komplikasyonların yanısıra transfuumlzyon yuumlkuumlne ikincil

olarak gelişen kronik komplikasyonlar ve organ hasarları morbidite ve mortalite oranlarını

artırmaktadır Demir birikimine aday olan bu hastalarda genel bir hedef hemoglobin (Hb) de-

ğeri bulunmamakla birlikte kabul goumlren yaklaşım transfuumlzyon eşiğinin duumlşuumlk tutulması youml-

nuumlndedir (1-6)

111 Eritrosit konsantresi

Bir uumlnite eritrosit konsantresi 280 50 mLrsquodir raf oumlmruuml SAG-M kullanılmışsa 42 guumlnduumlr

Kanın oksijen taşıma kapasitesinin artırılması amacıyla kullanılır Ek sorunu olmayan ve ke-

moterapi alan akut loumlsemi lenfoma ve koumlk huumlcre nakil hastalarında eritrosit transfuumlzyon sınırı

7-8 grdL olarak kabul edilir Hemoglobin değeri tek başına oksijenizasyonun goumlstergesi de-

ğildir Hipovolemik durumlarda hematokrit değeri aneminin derecesini doğru yansıtmayabilir

Eritrosit transfuumlzyon endikasyonları bireysel faktoumlrlere goumlre değişkenlik goumlsterir (4-10) (Tab-

lo 1)

Tablo 1 Kanıt Duumlzeyine goumlre Eritrosit Transfuumlzyon Endikasyonları (4)

Koroner arter hastalığı kalp yetmezliği serebrovaskuumller hastalık

Taşikardi hipotansiyon EKGrsquode iskemi bulguları laktik asidoz

Kronik hastalık anemisinde hematokrit lt21-24 ve Hb duumlzeyi lt7-8 grdL ise eritrosit trans-

fuumlzyon endikasyonu doğar (Kanıt duumlzeyi IC) (4)

Hematolojik ve onkolojik hastalıklarda eritropoetin (EPO) tedavisinin Hb duumlzeyi 11-13 grdL

olacak şekilde duumlzenlenmesi oumlnerilir Duumlşuumlk riskli miyelodisplastik sendromda Hblt10 grdL

ve EPOlt500 mIUml ise EPO tedavisi uygulanır Transferrin saturasyonu lt20 olan kişiler-

de EPO ile eş zamanlı demir replasmanı yapılmalıdır (11-15)

Otoimmun hemolitik anemilerde transfuumlzyon kararı hasta temelli verilir Hemolitik aneminin

tipi şiddeti ve nedeni transfuumlzyon kararının verilmesinde oumlnemlidir Sıcak antikorla oluşan

hemolitik anemilerde otoantikor kan grubu antijenlerine karşı oluşur bu nedenle uyumlu kan

bulunması guumlccediltuumlr Bu durumda tespit edilen bir alloantikor yoksa eritrosit replasmanı guumlvenle

yapılabilir Kapsamlı Rh ve alt grup analizi yapılarak transfuumlzyon iccedilin en uygun kan seccedililir

Hemoglobin

Duumlzeyi Risk Faktoumlrleri Transfuumlzyon Kanıt Duumlzeyi

6 grdL - Evet IC

gt 6-8 grdL

Risk faktoumlruuml (-)

Risk faktoumlrleri (+)

Anemiye ikincil hipoksi bulguları

Hayır

Evet

Evet

IC

IC

IC

gt 8-10 grdL Anemiye ikincil hipoksi bulguları Evet IIC

gt 10 grdL - Hayır IA



28

Hemolitik anemilerde hastanın kliniği stabil değilse ve transfuumlzyon endikasyonu varsa trans-

fuumlzyondan kaccedilınılmamalıdır (16)

112 Loumlkositi Azaltılmış Eritrosit Konsantresi (Loumlkodeplesyon)

Guumlnuumlmuumlzde en sık kullanılan loumlkodeplesyon youmlntemi filtrasyondur (458)

Endikasyonları

bull Hemolitik olmayan febril transfuumlzyon reaksiyonlarının oumlnlenmesi gereken durumlarda

kullanılır (oumlzellikle ccedilok transfuumlzyon yapılan hastalarda ve multiparlarda)

bull HLA antijenlerine karşı gelişebilecek alloimmuumlnizasyonu engellemek iccedilin kullanılır

bull Transfuumlzyon ilişkili immuumlnmoduumllasyonu engellemek iccedilin kullanılır (oumlzellikle cerrahi son-

rasında)

bull CMV(-) alıcılarda CMV(-) uumlruumln bulunmadığında kullanılır (458)

113 Yıkanmış eritrosit konsantresi

Birincil amacı plazma proteinlerinin ortamdan uzaklaştırılmasıdır Hazırlanan uumlruumln 24 saat

iccedilinde kullanılmalıdır (45)

Endikasyonları

bull Allerjik transfuumlzyon reaksiyonlarını oumlnlemek iccedilin kullanılır Steroid ve antihistaminik uy-

gulamasına rağmen ağır ve tekrarlayan reaksiyonlarda kullanımı oumlnerilir

bull IgA eksikliği olan kişilerde anafilaktik reaksiyonların oumlnlenmesi iccedilin kullanılır Bu işlem

en az 3 litre serum fizyolojik kullanılarak gerccedilekleştirilir (45)

114 Işınlanmış Eritrosit Konsantresi

Eritrositler 25 Gy ile ışınlanmalıdır Işınlama sonrası raf oumlmruuml 14 guumlnduumlr (4517)

Endikasyonları

bull Allojenik koumlk huumlcre nakli Hazırlama rejiminden itibaren nakil sonrası 6 aya kadar veya

kronik graft versus host hastalığı (GvHH) yokluğunda lenfosit sayısı gt1x109L oluncaya

kadar

bull Allojenik koumlk huumlcre vericileri

bull Otolog koumlk huumlcre nakli Koumlk huumlcre toplamasından 7 guumln oumlnce başlanarak nakil sonrası 3

aya kadar

bull HLA uygun vericilerden veya birinci derece akrabalardan alınan kan ve kan bileşenleri

bull Hematolojik maligniteler Akut loumlsemi kronik loumlsemi miyelodisplastik sendrom

bull Hodgkin lenfoma Tedavinin herhangi bir aşamasında

bull Puumlrin analogları ile tedavi edilen hastalar Fludarabin Kladribin ve Klofarabin tedavisi-

nin herhangi bir aşamasında

bull Antitimosit globulin (ATG) Alemtuzumab gibi ilaccedillarla tedavi edilen hastalar

bull Konjenital immuumln yetmezlik durumları

bull İntrauterin transfuumlzyonlar (4517)



29

Işınlanması gereken kan bileşenleri Eritrosit konsantresi trombosit konsantresi granuumllosit

konsantresi tam kan taze donmuş plazma (4517)

Işınlanması gerekmeyen kan bileşenleri Taze donmuş plazma kriyopresipitat plazma

uumlruumlnleri albuumlmin intravenoumlz immuumlnglobulin (4517)

115 Dondurulmuş eritrosit konsantresi

Kriyoprotektif ajan olarak gliserol kullanılır Eksi 65Crsquonin altında 10 yıl saklanabilir Eritil-

dikten sonra 24 saat iccedilinde kullanılmalıdır (45)

Endikasyonları

bull Kan gereksiniminin yoğun olduğu doğal afet gibi olağanuumlstuuml hallerde eritrosit dondurma

işlemi yapılabilir

bull Nadir bulunan kan grupları iccedilin uygulanabilir

bull Planlı cerrahi girişim oumlncesinde veya ccediloklu alloantikoru olan hastalarda otolog dondurma

işlemi yapılabilir (45)

12 TROMBOSİT TRANSFUumlZYONU UYGULAMALARI

Trombosit konsantreleri 20ndash24 Crsquode 5 guumln suumlreyle saklanabilir Random trombosit suumlspansi-

yonu 40ndash70 cc plazma iccedilinde konsantre halindedir Her bir konsantre iccedilinde en az 55x1010

trombosit bulunmalıdır Havuz trombosit konsantresi 4ndash6 random trombosit konsantrasyo-

nundan oluşturulabilir Aferez trombosit konsantresi yaklaşık 250 ccrsquodir Her bir aferez uumlnite-

sinde en az 3x1011

trombosit bulunması gerekir Trombosit transfuumlzyonunda ABO uyumu

goumlzetilmelidir (Kanıt duumlzeyi IC) (418-20)

Trombositopenisi olan hastalarda kanama iccedilin risk faktoumlrleri

Enfeksiyon

Graft versus host hastalığı

Kanama bulgusu

Ateş (gt38 C)

Loumlkositoz

Koaguumllasyon bozuklukları

Trombosit sayısında hızlı duumlşuumlş olması (41819)

bull Hematolojikonkolojik hastalıklarda trombositopeni ve yukarıdaki risk faktoumlrlerinden en

az birinin varlığı durumunda trombosit sayısı gt20000L olacak şekilde profilaktik

trombosit verilmesi oumlnerilir (Kanıt duumlzeyi IIC)

bull Akut karaciğer yetmezliğinde trombosit sayısı lt20000L ise veya kanama bulgusu var-

sa trombosit replasmanı yapılmalıdır (Kanıt duumlzeyi IC)

bull Hayatı tehdit eden kanamada trombosit sayısı lt100000L ise trombosit transfuumlzyonu

yapılmalıdır (Kanıt duumlzeyi IIC) (4101819)


kişilerde trombosit transfuumlzyon endikasyonları

a Tedavi



30

Uumlccediluumlncuuml veya doumlrduumlncuuml derece kanama bulgusu varlığında yapılır (Kanıt duumlzeyi

IB)

b Profilaksi

Cerrahi girişim oumlncesi yapılır (Kanıt duumlzeyi IC)

Trombosit sayısı lt5000L ise profilaktik trombosit konsantresi verilir (Kanıt duuml-

zeyi IIB) (4818-20)

122 Artmış trombosit yıkımı olan kişilerde trombosit transfuumlzyonu endikasyonları

Ciddi kanaması olan immuumln trombositopeni olguları (Kanıt duumlzeyi IIC)

Trombotik trombositopenik purpura (TTP) ve hemolitik uumlremik sendromda (HUumlS) diğer

tuumlm tedavi seccedilenekleri uygulanmasına rağmen ciddi kanama olması (Kanıt duumlzeyi IIC)

Sepsis ve yaygın damar iccedili pıhtılaşma (YDP) sendromuna eşlik eden ciddi kanama olması

(Kanıt duumlzeyi IIC) (418-20)

123 Akut trombosit yapım bozukluğu olan kişilerde trombosit transfuumlzyonu endikas-

yonları

Akut loumlsemi hastalarında trombosit sayısı 10000L ise profilaksi ya da aşikacircr kanama

varlığında tedavi amaccedillı (Kanıt duumlzeyi IA)

Ağır GvHH mukozit veya sistit gibi komplikasyonları olmayan koumlk huumlcre alıcılarında

trombosit sayısı 10000L ise veya aşikacircr kanama varsa (Kanıt duumlzeyi 1C)

Ek risk faktoumlruuml olmayan solid tuumlmoumlrlerde trombosit sayısı 10000L ise veya aşikacircr ka-

nama varsa (Kanıt duumlzeyi IC) (481018-21)

124 Girişimsel işlemlerden oumlnce trombosit profilaksisi

Elektif lomber ponksiyon oumlncesinde trombosit sayısı 50000L ise profilaktik trombo-

sit verilmelidir (Kanıt duumlzeyi IC) Klopidogrel ve aspirin gibi kombine antiagregan te-

davi alan hastalarda trombosit sayısına bakılmaksızın lomber ponksiyon oumlncesinde pro-

filaktik trombosit konsantresi verilebilir (Kanıt duumlzeyi IIC)

Transjuguler karaciğer biyopsisi oumlncesinde trombosit sayısı lt10000L ise profilaktik

trombosit konsantresi verilmelidir (Kanıt duumlzeyi IC) Perkuumltan karaciğer biyopsisinde

trombosit sayısının gt50000 L olması oumlnerilir (Kanıt duumlzeyi IC)

Eklem aspirasyonu oumlncesinde trombosit sayısı lt20000L ise trombosit profilaksisi ya-

pılmalıdır (Kanıt duumlzeyi IIC)

Diş tedavisi oumlncesinde kanamaya eğilim yaratan bir durum varsa ve trombosit sayısı

lt20000L ise trombosit profilaksisi yapılmalıdır (Kanıt duumlzeyi IIC)

Endoskopi ve endoskopik biyopsi oumlncesi trombosit sayısı lt20000L ise trombosit profi-

laksisi yapılmalıdır (Kanıt duumlzeyi IC)

Bronkoskopi oumlncesi trombosit sayısı lt20000L ve transbronşial biyopsi oumlncesi trombo-

sit sayısı lt50000L ise trombosit profilaksisi yapılmalıdır (Kanıt duumlzeyi IC)



31

Kemik iliği biyopsisi oumlncesi profilaktik trombosit replasmanı oumlnerilmez (Kanıt duumlzeyi

IC)

Santral venoumlz kateter takılmadan oumlnce trombosit sayısı lt20000L ise trombosit profi-

laksisi yapılmalıdır (Kanıt duumlzeyi IIC)

Girişimsel cerrahi işlemlerden oumlnce eşlik eden ek risk faktoumlruuml yoksa trombosit sayısı

50000L olacak şekilde trombosit replasmanı yapılmalıdır (Kanıt duumlzeyi IC)

Minoumlr cerrahi girişimlerden oumlnce trombosit sayısı 20000L ise (Kanıt duumlzeyi IIC)

majoumlr cerrahi girişimlerden oumlnce trombosit sayısı lt50000L ise (Kanıt duumlzeyi IIC)

majoumlr cerrahi girişimlerden oumlnce trombosit sayısı lt100000L ve kanama accedilısından yuumlk-

sek risk mevcut ise (goumlz ve intrakranial operasyonlar vb) (Kanıt duumlzeyi IC) trombosit

profilaksisi yapılmalıdır

Spinal anestezide trombosit sayısı lt50000L ise (Kanıt duumlzeyi IC) epidural anestezi-

de lt80000L ise trombosit profilaksisi yapılır (Kanıt duumlzeyi IC) (410 18-21)

125 Trombosit refrakterliği

Trombosit refrakterliğinin doğrulanması iccedilin transfuumlzyondan oumlnce ve transfuumlzyondan 1 ve 20

saat sonra trombosit sayımı yapılır (4822)

CCI (Corrected Count Increment)

Trombosit artışı (L) x Vuumlcut yuumlzey alanı (m2)

Transfuumlze edilen trombosit sayısı (x1011

)

Trombosit refrakterliğinin doğrulanması iccedilin CCI1saatlt75 ve CCI20saatlt45 olmalıdır

(4822)

HLA antikorlarının varlığı goumlsterilmiş kişilere HLA uyumlu aferez trombosit verilmelidir

(Kanıt duumlzeyi IB) (422)

Trombosit refrakterliğinin immuumln olmayan nedenleri ateş sepsis YDPS splenomegali

GvHH venookluumlziv hastalık kanama ve ilaccedillardır (amfoterisin B heparin) (Bkz Transfuumlzyo-

nun İmmuumlnolojik Komplikasyonları) (422)

126 Trombosit transfuumlzyonunun kontrendike olduğu durumlar

Trombotik trombositopenik purpura heparin ilişkili trombositopeni ve konjenital IgA eksikli-

ği olan hastalarda yaşamı tehdit eden kanama bulgusu yoksa trombosit transfuumlzyonu kontren-

dikedir (418-20)

13 TAZE DONMUŞ PLAZMA VE KRİYOPRESİPİTAT TRANSFUumlZYONU UYGU-

LAMALARI

131 Taze donmuş plazma

Toplam 250 ccrsquodir Eritildikten sonra 24 saat suumlreyle 2-6Crsquode saklanabilir Tedavi dozu 10-

20 mLkgrsquodır ABO uyumlu olmalıdır ancak Rh uyumu aranmaz (42324)



32

Akut kan kaybında veya yaygın mikrovaskuumller kanamaya eşlik eden koaguumllopati duru-

munda protrombin zamanı (PT) lt50 aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) gt45

sn veveya fibrinojen lt1gL 15-20 mlkg dozunda plazma infuumlzyonu yapılmalıdır (Kanıt

duumlzeyi IC)

Karaciğer fonksiyon bozukluğu ve koaguumllasyon bozukluğu olan kişilerde PTlt50 ise ve

majoumlr kanama varsa 20 mlkg plazma infuumlzyonu yapılmalıdır Hedef kanamanın durdu-

rulması ve PTrsquonin en az 50 olmasıdır (Kanıt duumlzeyi IIC)

Yaygın damar iccedili pıhtılaşma sendromu ve koaguumllopatisi olan kişilerde (PTlt50 veveya

fibrinojen lt1gL) eşlik eden ciddi kanama varsa 20 mLkg plazma infuumlzyonu yapılmalıdır

(Kanıt duumlzeyi IIC)

Akut TTPrsquode guumlnluumlk 40ndash60 mLkg dozda taze donmuş plazma kullanılarak plazma de-

ğişimi yapılmalıdır (Kanıt duumlzeyi IA)

Konjenital ADAMTS13 eksikliğinde TTP relapsını oumlnlemek amacıyla her 1-3 haftada bir

plazma infuumlzyonu yapılabilir (Kanıt duumlzeyi IIC)

Ağır kalıtsal faktoumlr V eksikliğinde (faktoumlr aktivitesi lt 5) cerrahi suumlresince faktoumlr duumlze-

yi 15ndash20 olacak şekilde 15-20 mLkg dozunda plazma infuumlzyonu yapılmalıdır (Kanıt

duumlzeyi IC)

Ağır kalıtsal faktoumlr XI eksikliğinde cerrahi suumlresince lokal oumlnlemlere (fibrin yapıştırıcı)

desmopresin ve antifibrinolitik ajanlara rağmen kanama kontroluumlnuumln sağlanamadığı du-

rumlarda faktoumlr duumlzeyi 20 olacak şekilde 20 mLkg dozunda plazma infuumlzyonu yapıl-

malıdır (Kanıt duumlzeyi IC) (42324)

Transfuumlzyon endikasyonları

bull Kazanılmış ccediloklu koaguumllasyon faktoumlr eksiklikleri

bull Faktoumlr konsantresi bulunmayan izole kalıtsal faktoumlr eksiklikleri

bull Karaciğer yetmezliği

bull Masif transfuumlzyon

bull Yaygın damar iccedili pıhtılaşma sendromu

bull Varfarin etkisinin antagonizasyonu (acil durumlarda ve kanama varlığında)

bull Trombotik trombositopenik purpura ve diğer trombotik mikroanjiopatiler diffuumlz alveolar

hemoraji katastrofik antifosfolipid antikor sendromu

bull Spesifik faktoumlr konsantresi bulunmayan doğal antikoaguumllan eksiklikleri

Taze donmuş plazma immuumln yetmezlik tedavisinde yanık ve yaraların iyileşmesinde voluumlm

genişletici ve beslenme soluumlsyonu olarak kullanılmamalıdır (42324)

132 Kriyopresipitat

Taze donmuş plazmanın 2ndash6Crsquode yavaşccedila eritildikten sonra yeniden santrifuumlj edilmesinin

ardından uumlste kalan kısmın uzaklaştırılması sonucu torbada kalan 10ndash15 mlrsquolik ccediloumlkeltidir



33

İccedilerisinde FVIII fibrinojen von Willebrand faktoumlr ve FXIII bulunur Taze donmuş plazmaya

benzer şekilde saklanır (24)


Fibrinojen eksikliği (lt1 gL)

Masif transfuumlzyon

Trombolitik tedavinin antagonizasyonu

Konjenital afibrinojenemiHipofibrinojenemiDisfibrinojenemi

Faktoumlr XIII eksikliği

Uumlremik kanamalar amniyotik sıvı embolisi ve yılan zehirlenmesi de olası endikasyonlar-

dır (24)

14 HEMATOPOETİK KOumlK HUumlCRE NAKLİ YAPILAN HASTALARDA TRANS-

FUumlZYON UYGULAMALARI

141 EritrosittTransfuumlzyonu

ABO ve Rh uyumlu olmalıdır Transfuumlzyon yuumlkuuml yuumlksek olan hastalarda (orak huumlcreli anemi

talasemi ağır aplastik anemi miyelodisplastik sendrom) genişletilmiş antijen taraması oumlnerilir

(Kell Duffy Kidd MNS) Boumlylelikle bu grup hastada alt grup uyumlu kan verilmesi muumlm-

kuumln olabilir (2526)

Ciddi kardiyak yetmezlik veya semptomatik anemi yoksa Hb iccedilin eşik değer 7-8 grdlrsquodir

(892526)

ABO uyumsuz hematopoetik koumlk huumlcre naklinde transfuumlzyon yaklaşımı

Allojeneik koumlk huumlcre nakli olgularının 40-50rsquosinde ABO uyumsuzluğu mevcuttur

Alıcındashverici arasındaki ABO uyumsuzluğu majoumlr (alıcıda vericinin eritrositlerine karşı antikor

bulunur) minoumlr (vericide alıcının eritrositlerine karşı antikor bulunur) ve majorminoumlr şeklin-

de olabilir ABO uyumsuzluğunun toplam sağkalım greft rejeksiyonu ve GvHH uumlzerine etkisi

yoktur Ancak ABO uyumsuzluğu koumlk huumlcre infuumlzyonu sonrasında ciddi hemolitik reaksiyon-

lara neden olabilir(2526)

Majoumlr ABO uyuşmazlığı olan kemik iliği transplantasyonlarında ani hemoliz ccedilekilen kemik

iliği uumlruumlnuumlnde eritrosit deplesyonu yapılarak oumlnlenebilir Bu 10 mlden daha az eritrosit iccedileren

periferik koumlk huumlcre transplantasyonlarında gereksizdir Minoumlr ABO uyuşmazlığı olan kemik

iliği transplantasyonlarında vericideki yuumlksek titreli anti-A veya -Byi uzaklaştırmak iccedilin

uumlruumlnden plazma deplesyonu yapılabilir (bu az miktarda plazma iccedileren periferik koumlk huumlcre

transplantasyonlarında infuumlzyondan sonra plazma hızla diluumle olduğundan dolayı ger-

eksizdir)(10)

ABO uyumsuz nakillerdeki transfuumlzyon yaklaşımı Tablo 2rsquode accedilıklanmıştır



34

Tablo 2 ABO uyumsuz koumlk huumlcre nakil alıcılarında transfuumlzyon yaklaşımı (91025)

Alıcı Verici EritrositGranuumllosit Trombosit Plazma

ABO

Majoumlr Uyum-

suzluk

O

O

O

A

B

A

B

AB

AB

AB

O

O

O

AO

BO

AAB

BAB

AB

AB

AB

ABO

Minoumlr Uyum-

suzluk

A

B

AB

AB

AB

O

O

O

A

B

O

O

O

AO

BO

AAB

BAB

AB

AB

AB

ABO Ma-

joumlrMinoumlr

Uyumsuzluk

A

B

B

A

O

O

AB

AB

Yıkanmış veya duumlşuumlk izoaglutinin titresine sahip vericilerden temin edilmiş eritrosit konsantresi tercih

edilmelidir

Koumlk huumlcre nakli oumlncesi

Transfuumlzyon alıcı kan grubuna goumlre yapılmalıdır (2526)

Koumlk huumlcre nakli sonrası

Majoumlr uyumsuzluk Eritrosit transfuumlzyonu O ya da alıcının kan grubundan plazma ve trom-

bosit transfuumlzyonu vericinin kan grubundan yapılmalıdır (9102526)

Minoumlr uyumsuzluk Eritrosit transfuumlzyonu vericinin kan grubundan plazma ve trombosit

transfuumlzyonu alıcı kan grubundan yapılmalıdır (9102526)

Majoumlrminoumlr uyumsuzluk Eritrosit transfuumlzyonu O kan grubundan plazma ve trombosit

transfuumlzyonu AB kan grubundan temin edilemezse alıcının kan grubundan yapılmalıdır

(9102526)

Sitomegalovirus enfeksiyon geccedilişi seronegatif kan bileşeni kullanılarak ya da loumlkosit deples-

yonu yapılarak oumlnlenebilir Kan bileşenlerinin ışınlanması ile transfuumlzyon ilişkili GvHH oumlnle-

nebilir (Bkz Transfuumlzyonun İmmuumlnolojik Komplikasyonları) (2526)

142 Trombosit transfuumlzyonu

Trombositler tercihen ABO ve Rh uyumlu olmalıdır Profilaktik trombosit transfuumlzyonu iccedilin

sınır 10000Lrsquodir Ateş sepsis splenomegali ve artmış trombosit tuumlketimi durumunda profi-

laktik trombosit transfuumlzyonu iccedilin eşik değer 20000Lrsquodir Santral venoumlz kateter takılması

gibi girişimsel işlemler oumlncesinde trombosit sınırı 50000Lrsquodir Transfuumlzyon hızı erişkinler-

de 60 dakikanın altında olmalıdır Trombosit refrakterliği mevcutsa oumlnce klinik nedenler dış-

lanmalıdır klinik neden bulunamazsa HLA antikorları araştırılmalıdır HLA alloimmuumlnizas-

yonu olan kişilerde HLA-uyumlu trombosit transfuumlzyonu yapılmalıdır (172526)



35

143 Taze donmuş plazma transfuumlzyonu

Mutlak Endikasyonları Ciddi koaguumllasyon faktoumlr eksikliğine neden olan karaciğer yetmez-

liği ağır YDPS ve trombotik trombositopenik purpura (2526)

Olası Endikasyonları Yoğun kan transfuumlzyonu sonrasında diluumlsyonel koaguumllopatiyi engel-

lemek iccedilin kullanılabilir

144 Kriyopresipitat

Kanama ve hipofibrinojeneminin (lt1 gL) eşlik ettiği ağır YDPSrsquode kullanılabilir (2526)

145 Granuumllosit transfuumlzyonu

Uygun antibakteriyel ve antimikotik tedaviye rağmen en az 48 saattir devam eden direnccedilli

ateş ve ağır noumltropeni (mutlak noumltrofil sayısı lt 500μl ) durumunda granuumllosit transfuumlzyonu

yapılabilir (Kanıt duumlzeyi IIB)

Kronik granuumllomatoumlz hastalık gibi kalıtsal granuumllosit disfonksiyonu olan kişilerde noumltrofil

sayısı normal olsa dahi hayatı tehdit eden enfeksiyon varlığında granuumllosit transfuumlzyonu yapı-

labilir (Kanıt duumlzeyi IIC) (427)

Uygulama Endikasyonları

bull Granuumllosit transfuumlzyonlarının klinik etkinliği kanıtlanmamıştır bu nedenle klinik ccedilalışma

dışında rutin kullanımı oumlnerilmemektedir

bull Koumlk huumlcre nakli oumlncesi ağır fungal veya nadir olarak bakteriyel enfeksiyon oumlykuumlsuuml olan

hastalarda ikincil profilaksi şeklinde uygulanabilir

bull Koumlk huumlcre nakli sonrasında tedaviye yanıtsız ağır fungal veya nadiren bakteriyel enfeksi-

yon geccediliren hastaların tedavisinde kullanılabilir (4827)

Kullanım uyarıları Yuumlksek eritrosit kontaminasyon riski nedeniyle uygunluk testleri yapıl-

malıdır Doğurganlık ccedilağındaki RhD negatif kadınlara veya RhD negatif kız ccedilocuklarına RhD

pozitif granuumllosit transfuumlzyonu yapılmamalıdır RhD pozitif konsantreler kullanılmak zorunda

kalınırsa RhD immuumlnglobulini kullanılarak RhD immuumlnizasyonu engellenmelidir Alloimmuuml-

nize hastalarda HLA uyumuna dikkat edilmelidir Granuumllositler transfuumlzyondan oumlnce uygun

dozda iyonize radyasyonla ışınlanmalıdır CMV seronegatif alıcılar iccedilin muumlmkuumln olduğunca

CMV seronegatif uumlruumlnler tercih edilmelidir Mikroagregat veya loumlkosit azaltıcı filtrelerle in-

fuumlzyon kontrendikedir (427)

Granuumllosit Konsantresi Vericilerinde ve Alıcılarında Goumlruumllen Yan Etkiler

Vericide

Aferez ilişkili yan etkiler

bull Kan alma ile ilgili teknik sorunlar (hematom tromboz sinir yaralanması)

bull Sitrat toksisitesi

bull Sıvı yuumlklenmesi ile ilişkili belirtiler (427)



36

Hidroksi Etil Starch(HES) ilişkili yan etkiler

HES voluumlm genişletici oumlzelliği nedeniyle artmış dolaşım hacmine ikincil olarak periferik

oumldem ya da baş ağrısına neden olabilir Birikerek kaşıntı ve allerjik reaksiyona yol accedilabilir

(427)

Kortikosteroid ilişkili yan etkiler

Hipertansiyon diyabet katarakt ve peptik uumllser izlenebilir (427)

Granuumllosit Koloni Stimuumlle Edici Faktoumlr (G-CSF) ilişkili yan etkiler

Kemik ağrısı dalak ruumlptuumlruuml ve akciğer hasarı oluşabilir Vericilerde yapılan ccedilalışmalarda G-

CSF uygulamasını takiben beş yıldan kısa suumlreli izlemlerde akut miyeloid loumlsemi miyelodisp-

lazi benzeri malignite gelişimi goumlzlenmemiştir (427)

Alıcıda

bull Hemolitik olmayan transfuumlzyon reaksiyonları (titreme ateş ve uumlrtiker)

bull HLA ve eritrosit antijenlerine karşı alloimmuumlnizasyon

bull Sifiliz bulaş riski

bull Latent viruumls (CMV EBV vb) bulaş riski

bull Viral (hepatit HIV vb) bulaş riski

bull Bakteriyel kontaminasyona bağlı sepsis

bull Post-transfuumlzyon purpura

bull Sık kullanılan hastalarda hidroksi etil nişasta birikimi

bull Transfuumlzyon ilişkili akut akciğer hasarı (427)



37

KAYNAKLAR

1 Goodnough LT Blood Transfusion N Eng J Med 1999340(6)438ndash47

2 Goodnough LT Indications for Red Cell Transfusion Vox Sang 200283(Suppl 1)7ndash10

3 Leahy MF Mukhtar SA From Blood Transfusion to Patient Blood Management A New

Paradigm for Patient Care and Cost Assessment of Blood Transfusion Practice Int Med J

201242(3)332ndash8

4 Cross Sectional Guidelines for Therapy with Blood Components and Plasma Derivates

German Medical Association 4th

Revised Edition January 2011

5 Cushing MM Ness PM Principles of Red Cell Transfusion in lsquoHematology Basic Prin-

ciples and Practicersquo by Hoffmann R Benz EJ Silberstein LE Heslop HE Weitz JI

Anastasi J Edition 6 2013 Chapter 112 1642-52

6 NCNN Clinical Practice Guidelines in Oncology Guidelines for Cancer and Chemothe-

rapy Induced Anemia Version 12018

7 Carson JL Guyatt G Heddle NM Grossman BJ Cohn CS Fung MK Gernsheimer T

Holcomb JB Kaplan LJ Katz LM Peterson N Ramsey G Rao SV Roback JD Shander

A Tobian AA Clinical Practice Guidelines from the AABB Red Blood Cell Transfusion

Thresholds and Storage JAMA 2016 316(19)2025-35

8 Akkoumlk CcedilA Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation Transfusion Issues Int

J Clin Trans Med 2016 429-42

9 Cohn CS Transfusion Support Issues in Hematopoeitic Stem Cell Transplantation Can-

cer Control 2015 22(1)52-9

10 Joint United Kingdom Blood Transfusion and Tissue Transplantation Services Profes-

sional Advisory Committee Handbook of Transfusion Medicine (United Kingdom Blood

Services Fifth Edition Editor Norfolk D) Effective Transfusion in Medical Patients

Transfusion in Haemato-Oncology Chapter 8

11 Aapro MS Link H September 2007 Update on EORTC Guidelines and Anemia Man-

agement with Erythropoiesis-Stimulating Agents Oncologist 2008 13 Suppl 3 33ndash6

12 Bokemeyer C Aapro MS Courdi A Foubert J Link H Osterborg A Repetto L Sou-

beyran P EORTC Guidelines for the Use of Erythropoietic Proteins in Anaemic Patients

with Cancer 2006 Update Eur J Cancer 2007 43 258-70

13 Locatelli F Gascon P Is Nephrology More at Ease than Oncology with Erythropoiesis-

Stimulating Agents Treatment Guidelines and an Update on Benefits and Risks Oncol-

ogist 2009 14 Suppl 1 57ndash62

14 Rizzo JD Somerfield MR Hagerty KL Seidenfeld J Bohlius J Bennett CL Cella DF

Djulbegovic B Goode MJ Jakubowski AA Rarick MU Regan DH Lichtin AE Ameri-

can Society of Clinical Oncology American Society of Hematology Use of Epoetin and

Darbepoetin in Patients with Cancer 2007 American Society of Clinical Oncolo-

gyAmerican Society of Hematology Clinical Practice Guideline Update J Clin Oncol

2008 26(1)132ndash49



38

15 Santini V Alessandrino PE Angelucci E Barosi G Billio A Di Maio M Finelli C

Locatelli F Marchetti M Morra E Musto P Visani G Tura S Italian Society of Hema-

tology Clinical Management of Myelodysplastic Syndromes Update of SIE SIES

GITMO Practice Guidelines Leuk Res 2010 34(12)1576ndash88

16 Lechner K Jaumlger U How I Treat Autoimmune Hemolytic Anemias in Adults Blood

2010 116(11)1831ndash8

17 Treleaven J Gennery A Marsh J Norfolk D Page L Parker A Saran F Thurston J

Webb D Guidelines on the Use of Irradiated Blood Components Prepared by the British

Committee for Standards in Haematology Blood Transfusion Task Force Br J Haematol

2011 15235ndash51

18 Stanworth SJ Hyde C Brunskill S Murphy MF Platelet Transfusion Prophylaxis for

Patients with Haematological Malignancies Where to Now Br J Haematol 2005

131588ndash95

19 Kaufman RM Principles of Platelet Transfusion Therapy in lsquoHematology Basic Princi-

ples and Practicersquo by Hoffmann R Benz EJ Silberstein LE Heslop HE Weitz JI Ana-

stasi J Edition 6 2013 Chapter 113 1653-58

20 The Irish Health Repository (Lenus) Platelet Transfusion in Clinical Practice Profes-

sional Guidance Document Version 10 (Review Date January 2014)

21 Kaufman RM Djulbegovic B Gernsheimer T Kleinman S Tinmouth AT Capocelli KE

Cipolle MD Cohn CS Fung MK Grossman BJ Mintz PD OMalley BA Sesok-Pizzini

DA Shander A Stack GE Webert KE Weinstein R Welch BG Whitman GJ Wong

EC Tobian AA Platelet Transfusion A Clinical Practice Guideline from the AABB

Ann Intern Med 2015 162(3)205-13

22 Delaflor-Weiss E Mintz PD The Evaluation and Management of Platelet Refractoriness

and Alloimmunization Transfus Med Rev 2000 14180ndash96

23 Liumbruno G Bennardello F Lattanzio A Piccoli P Rossetti G Italian Society of Trans-

fusion Medicine and Immunohaematology (SIMTI) Work Group Recommendations for

the Transfusion of Plasma and Platelets Blood Transfus 2009 7132ndash50

24 Karafin MS Hillyer CD Shaz BH Principles of Plasma Transfusion Plasma Cryopre-

cipitate Albumin and Immunoglobulins in lsquoHematology Basic Principles and Practicersquo

by Hoffmann R Benz EJ Silberstein LE Heslop HE Weitz JI Anastasi J Edition 6

2013 Chapter 116 1683-94

25 Rowley SD Hematopoietic Stem Cell Transplantation between Red Cell Incompatible

Donor-Recipient Pairs Bone Marrow Transplant 2001 28(4)315ndash21

26 Pawson R Pamphilon D Transfusion Support in Patients Undergoing HSCT in lsquoHaema-

topoietic Stem Cell Transplantationrsquo by EBMT Edition 6 2012 Revised Edition Chapter

9 138-55

27 Strauss RG Principles of Neutrophil (Granulocyte) Transfusions in lsquoHematology Basic

Principles and Practicersquo by Hoffmann R Benz EJ Silberstein LE Heslop HE Weitz JI




39

BOumlLUumlM 2

KARDİYOVASKUumlLER CERRAHİDE TRANSFUumlZYON

UYGULAMALARI

Hazırlayanlar

Prof Dr Dilek ERER


Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı



Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği

Prof Dr Erol ŞENER




Dr Siyami Ersek Goumlğuumls ve Kalp Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi




40

2 KARDİYOVASKUumlLER CERRAHİDE TRANSFUumlZYON UYGULAMALARI

21 GİRİŞ

Kardiyovaskuumller cerrahi iccedilerdiği oumlzellikli ameliyatlar ve birccedilok proseduumlrde kalp-akciğer ma-

kinesinin kullanımını gerektirmesi nedeniyle kan transfuumlzyonunun oldukccedila sık kullanıl-

dığı bir uzmanlık alanıdır Kanama ve perioperatif anemi uygulanan ameliyat tekniklerine ve

kullanılan oumlzel cihazlara bağlı olarak yuumlksek oranda goumlzlenen bir klinik sonuccediltur Bu hasta

grubunda kan ve kan bileşenlerinin kullanımı sıklıkla gerekli olduğu iccedilin kan korunması stra-

tejilerinin kardiyovaskuumller cerrahi iccedilin ayrı bir oumlnemi vardır Kalp ameliyatları ulusal kan

kaynağının yaklaşık 10-15rsquolik bir kısmını tuumlketmektedir Kardiyopulmoner Baypas (KPB)

altında (yani pompa ile) accedilık kalp cerrahisi geccediliren hastaların ccediloğunda heparinin noumltralize

edilmesinin ardından yeterli pıhtılaşma sağlanmasıyla transfuumlzyon ihtiyacı duyulmamaktadır

Yine de KPB kullanılması ldquopompasız yapılan kardiyak proseduumlrlere kıyasla kan transfuumlzyo-

nu ihtiyacını arttırmaktadır (12) Kalp ameliyatı geccediliren hastaların 50rsquosine kan transfuumlzyo-

nu yapıldığı bildirilmiştir (3) İkinci kez kalp ameliyatı geccedilirilmesi (redo proseduumlrler) aort

ameliyatları ventrikuumller yardımcı cihazların takılması gibi daha karmaşık ameliyatlar daha

fazla kan transfuumlzyonu gerektirmektedir (3-4)

Kalp ameliyatları sırasında kan transfuumlzyonu yapılmasının kısa ve uzun doumlnemde koumltuuml sonuccedil-

larla ilişkili olduğunu orta koyan ccedilalışmalar ccediloğalmaktadır(56) Bu nedenle kalp ameliyatları

sırasında kanamayı ve kan transfuumlzyonunu azaltmak iccedilin yapılan tuumlm girişimler kalitenin

iyileştirilmesinin oumlnemli bir parccedilasıdır

22 KANITA DAYALI KILAVUZ OumlNERİLERİ

Kalp ameliyatı geccediliren hastalar iccedilin kan koruma oumlnerileri mevcut kanıtlara dayanılarak aşağı-

daki boumlluumlmlerde oumlzetlenmiştir

221 Preoperatif yaklaşımlar

Trombosit agregasyonunu oumlnleyici ilaccedilların kullanımı (ikili antiplatelet tedavi)

bull Koroner revaskuumllarizasyon cerrahisi (pompalı veya pompasız) oumlncesinde muumlmkuumlnse

trombosit P2Y12 reseptoumlruumlnuuml inhibe eden ilaccedillar kesilmelidir İlacın kesilmesi ile ope-

rasyon arasındaki zaman aralığı ilacın farmakodinamiğine bağlı olarak değişmekle bir-

likte geri doumlnduumlruumllemez P2Y12 trombosit reseptoumlr inhibitoumlrleri iccedilin en az 3 guumln olmalı-

dır (Kanıt duumlzeyi IB)

bull Acil koroner revaskuumllarizasyon adayı olan ve preoperatif doumlnemde klopidogrelin kesil-

mesinden sonra bekleyemeyecek hastalarda klopidogrele cevap vermeyenleri (yani

klopidogrel direnci olanları) ayırt edebilmek amacıyla hasta başı trombosit adenozin di-

fosfata yanıt verme testi uygulanabilir (Kanıt duumlzeyi IIC)

bull Koroner arter baypas greft (KABG) ameliyatından sonra erken doumlnemde aspirin tedavi-

sine P2Y12 inhibitoumlrlerinin rutin olarak eklenmesi reeksplorasyon ve yeniden ameliyat

riskini arttırabilir Kılavuzlarda tavsiye edilen ikili antiplatelet tedavisi kriterlerini karşı-

layan hastalar (oumlrn akut koroner sendrom sergileyen hastalar veya ilaccedil salınımlı



41

koroner stent uygulanan hastalar) dışında mevcut kanıtlara goumlre endike değildir (Kanıt

duumlzeyi IIIB)

1 Kalp cerrahisi sonrası aşırı kanaması olan ve yoğun transfuumlzyon gereken hastalarda en az

altı adet risk faktoumlruuml belirlenmiştir(7)

bull İleri yaş

bull Duumlşuumlk eritrosit hacmi (preoperatif anemi veya duumlşuumlk vuumlcut ağırlığı sebebiyle)

bull Preoperatif antikoaguumllasyon veya antiplatelet tedavisi

bull Acil operasyon

bull Kardiyopulmoner baypas suumlresinin uzamasının oumlngoumlruumllmesi ve

bull Eşlik eden belirli hastalıklar (oumlrn konjestif kalp yetmezliği boumlbrek yetmezliği ve kro-

nik obstruumlktif pulmoner hastalık)

Preoperatif antikoaguumllan veya antiplatelet rejimlerinin modifikasyonu ile eritrosit hacminin

arttırılmasına youmlnelik yapılacak preoperatif yaklaşımlarla riskler azaltılabilir

2 P2Y12 trombosit inhibitoumlrleri akut koroner sendromu olan hastalarda yaygın kullanılmak-

tadır Klopidogrelin KABG ihtiyacı olan hastalarda aşırı operatif kanama ile ilişkili olduğu

bildirilmiştir (89) Kanama riski ikili antiplatelet tedavisinin faydasına goumllge duumlşuumlruumlr

Ameliyatın muumlmkuumlnse bir suumlre ertelenmesiyle kanama riskinin azaldığı ortaya konmuştur

3 Oumlnceki ccedilalışmalar KABG gereği duyan hastalarda klopidogrelin kesilmesinden sonra 5 ila

7 guumlnluumlk bir erteleme tavsiye etmektedir İki guumlncel ccedilalışma kanama riskini azaltmak ve

guumlvenli sonuccedillar elde etmek iccedilin 3 guumlnluumlk ertelemenin bir alternatif olabileceğini ileri suumlr-

mektedir (10) Bunlara ek olarak ccediloğu cerrah ameliyata geccedilmeden oumlnce tavsiye edilen 5

ila 7 guumlnluumlk suumlreyi beklememektedir (11) 5 ila 7 guumlnluumlk ertelemenin muhtemelen gereksiz

olmasına rağmen mevcut kanıtlar klopidogrelin bir suumlre kesilmesini desteklemektedir As-

pirin akut koroner sendromu (AKS) olan hastalarda iskemik olayların yaklaşık 30 ila

40 azalmasına yol accedilmaktadır (12) Bunun cerrahlar iccedilin anlamı AKSrsquoli 100 hasta aspi-

rinle tedavi edildiğinde aspirinsiz tedaviye kıyasla 10 ila 12 tane daha az iskemik olayın

goumlruumllmesi anlamını taşır Başka bir ifadeyle akut olaydan 1 yıl sonra kontrol grubunda is-

kemik olaylar 22 iken sadece aspirin tedavisi alanlarda 12rsquoye duumlşmesi demektir Aspi-

rine klopidogrel eklenmesi goumlrece riskin 20 azalmasına veya 100 AKS hastasında 2-3

tane daha az iskemik olayın goumlruumllmesini sağlar (9) KABG hastalarında preoperatif klopi-

dogrelle alakalı ek kanama riski KABG hastalarının 70rsquoini (30rsquounda klopidogrel diren-

ci olduğu varsayılarak) kanama riskine maruz bırakmasına karşın ameliyattan 1 yıl sonra

100 hastadan en fazla 2-3 tanesine fayda sağlar Preoperatif ikili antiplatelet tedavi goumlren

buumltuumln KABG hastaları artmış kanama veya kan transfuumlzyonu sorunu yaşamaz ancak klo-

pidogrel eklenmesiyle kanama sebebiyle tekrar ameliyat edilme ve artmış kan transfuumlzyonu

riskinde 50rsquoden fazla artış soumlz konusudur Oumlrneğin ikili antiplatelet tedavisi alan hasta-

larda kanama 40 olmasına karşın sadece aspirin ile tedavi edilen hastalarda 30rsquodur Bu

da goumlstermektedir ki 100 hastadan 10rsquou ameliyat doumlneminde kısa bir suumlre klopidogrelin

kesilmesinden fayda sağlayabilir Antiplatelet ilaccedilların kısa suumlreli bırakılmasının 1 yıllık

trombotik sonuccedillar uumlzerindeki etkisi hakkında hemen hemen hiccedilbir bilgi bulunmamaktadır



42

AKS hastalarında aspirinin yararı klopidogrel eklenmesinin yararının kabaca iki katıdır

Klopidogrelin kesilmesi ve aspirinle devam edilmesi AKSrsquoli cerrahiye giden hastalarda

makul bir risk-fayda ilişkisi sağlar (13) Cerrahlara goumlre klopidogrelin riski KABG hastala-

rının 70rsquoini kanama riskine maruz bırakması buna karşılık 1 yılda 100 hastanın en fazla

2-3 tanesine fayda sağlamasıdır

4 En az iki yeni P2Y12 inhibitoumlruuml daha klinik kullanıma sunulmuştur (1415) Bu yeni ajan-

ların her ikisi de klopidogrelden farklı farmakodinamik oumlzelliklere sahiptir Daha hızlı etki

başlangıcına sahiptirler Ayrıca yarı oumlmuumlrleri daha kısadır Her ikisi de trombosit P2Y12

reseptoumlruumlnuumln daha yuumlksek potansiyelli inhibitoumlrleridir Oumlnemli bir nokta aynı reseptoumlrleri

trombositin oumlmruuml suumlresince inhibe eden klopidogrel ve prasugrelin aksine bu yeni ilaccedillar-

dan birinin P2Y12 reseptoumlruumlnuumln geri doumlnduumlruumllebilir bir inhibitoumlruuml olmasıdır Farklılık ser-

gileyen bu oumlzelliklerin beklenen sonucu artan kanama pahasına etkinliğin artmasıdır Buuml-

yuumlk kardiyoloji ccedilalışmalarının ccediloğu TIMI (Miyokard Enfarktuumlsuumlnde Tromboliz) kanamayı

bildirirken KABG ile ilişkili kanamayı hesaba katmaz Bu sebeple ccedilalışmalar yeni ajanlar

kullanıldığında aşırı kanama olmadığını bildirmelerine rağmen yine de KABG ile ilişkili

aşırı kanama mevcuttur (15)

5 Aspirinin KABGrsquodan sonra ven grefti okluumlzyonunu azalttığı bilinmektedir Teorik olarak

ameliyattan sonra kardiyak olayları azaltmak ve ven grefti patensini iyileştirmek uumlzere

KABG sonrası aspirin tedavisine klopidogrel veya diğer P2Y12 inhibitoumlrlerinin eklenmesi

duumlşuumlnuumllebilir Literatuumlrde bu konuda sistematik bir ccedilalışma bulunmamaktadır (16) Kuumlccediluumlk

ccedilaplı ccedilalışmalar ise anlamlı yargılarda bulunabilecek yeterlilikte değildir Herhangi bir se-

beple hastanın yeniden opere edilmesi gerekirse operasyondan sonra P2Y12 inhibitoumlrleri-

nin eklenmiş olması kanama riski doğurur Antiplatelet ilaccedil direncinin KABG sonrasında

trombotik olaylara ve greft okluumlzyonuna katkıda bulunması soumlz konusudur Ancak ilave

antiplatelet ajanların keyfi kullanımı guumlvenilir bir yol değildir

Anemiye youmlnelik oumlnlemler

Kısa suumlreli eritropoetin kullanımı

Preoperatif anemisi olan hastalarda transfuumlzyonu reddeden ameliyat adaylarında (oumlrn

Yehova Şahidi) veya postoperatif anemi riski yuumlksek olan hastalarda eritrosit kitlesini

arttırmak amacıyla kalp ameliyatından birkaccedil guumln oumlnce eritropoietin (EPO) ve demir kul-

lanmak uygundur Ancak kronik EPO kullanımının boumlbrek yetersizliği olan hastalarda

trombotik kardiovaskuumller olaylarla ilişkilendirilmiş olması bu gibi olaylar iccedilin risk altın-

da olan bireylerde (oumlrn semptomları stabil olmayan koroner revaskuumllarizasyon hastaları)

dikkatli olunması gerektiğini goumlsterir (Kanıt duumlzeyi IIB)

Kalp ameliyatlarından oumlnce otolog preoperatif kan hazırlanmış olan hastalarda da eritro-

sit hacmini eski haline getirmek amacıyla rekombinant insan eritropoietini duumlşuumlnuumllebilir

Fakat bu ajanın kardiyak cerrahi hastalarında kullanımına dair buumlyuumlk oumllccedilekli ccedilalışmalar

olmayıp olası trombotik kardiovaskuumller olay riskiyle ilişkisi goumlzoumlnuumlne alınmalıdır (oumlrn

semptomları stabil olmayan koroner revaskuumllarizasyon hastaları) (Kanıt duumlzeyi IIA)

Preoperatif anemi kardiyak proseduumlrlerde operatif mortalite ve morbidite ile ilişkilidir (17)



43

Bu nedenle ameliyattan bir hafta oumlncesine kadar suumlrduumlruumllen EPO tedavisinin demir ile tedavi

edilen anemik hastalarda eritrosit kitlesini ccediloğaltarak istenmeyen sonuccedilları azaltması muumlmkuumln

olabilir Bu tavsiye sınırlı kanıtlara dayanmaktadır (18) Kalp ameliyatı geccediliren hastalarda

buumlyuumlk oumllccedilekli guumlvenlik ccedilalışmaları bulunmamaktadır bu nedenle anılan amaca youmlnelik kulla-

nım lsquoilacın ruhsatlandırıldığı endikasyonları dışındarsquo değerlendirilmelidir Stabil olmayan

anjinası olan hastalarda preoperatif EPO kullanımını destekleyen kanıtlar sınırlıdır zira bu

hastalar trombotik komplikasyonlara en yatkın hastalar olabilirler EPO azalmış eritrosit kit-

lesine sahip seccedililmiş hastalarda kan transfuumlzyonu riski yuumlksek olduğu iccedilin kullanılabilir

1 Perioperatif EPO tedavisinin guumlvenilirliği tam olarak anlaşılamamış olsa da tromboembo-

lik olay riski azalan transfuumlzyonun faydasıyla karşılaştırılarak tartılmalıdır Eritropoetin

preoperatif aneminin iyileştirilmesinde etkili olup ana yan etkisi hipertansiyondur

İstenen hemoglobin yanıtının elde edilebilmesi iccedilin EPO ile beraber yeterli demir desteği

gerektiğine oumlzellikle dikkat edilmesi gerekir Perioperatif ve postoperatif aneminin tedavi

edilmesi amacıyla EPO kullanımı hakkında hala ccedilok az objektif veri bulunmaktadır Bu

ilacın etkisi 4 - 6 guumlnde başladığı iccedilin EPOrsquonun ameliyattan birkaccedil guumln oumlnce verilmesi

gerekir ki bu da her zaman muumlmkuumln olamayan bir luumlkstuumlr Ameliyat sırasında fazla kan

kaybı beklenen veya preoperatif anemisi olan hastalara EPO eklenmesini destekleyen ka-

nıt ve ortak goumlruumlş sınırlıdır Hafif anemik hastalarda yapılan pompasız proseduumlrler de

benzer faydalar sağlamaktadır (18)

2 On bir randomize kontrolluuml ccedilalışmayı iccedileren bir meta-analiz kalp cerrahisi oumlncesi EPO

verilmesinin allogenik kan transfuumlzyon ihtiyacında belirgin azalma olduğunu ortaya

koymuştur (19) Bu bulgular yedi randomize ccedilalışmayı iccedileren daha eski tarihli başka bir

meta-analizin sonucunu desteklemiştir (20) Pediatrik kalp cerrahisinde (2122) ve kalp

cerrahisi gereken Yehova şahitlerinde (23) de preoperatif EPO kullanımı oumlnerilmiştir

Kalp cerrahisinde EPOnun preoperatif on doumlrt guumln (24) veya preoperatif doumlrt guumln (25)

kullanımı ile klinik fayda goumlruumllduumlğuuml bildirilmişken postoperatif kullanımının efektif ol-

madığı goumlruumlşuuml de bildirilmiştir (26)

3 EPO kullanımı iccedilin goumlz oumlnuumlnde bulundurulması gereken diğer hususlar endojen EPO uumlre-

timinin sınırlı olduğu durumlardır Oumlrneğin beta-blokerler endojen EPO uumlretimini baskı-

lar (27) ve cerrahi anemi beta blokajının kalp koruyucu etkisini azaltır (28) Bunun yanı

sıra KPB ile ilişkili enflamatuar yanıt tarafından uyarılan sitokinler de EPO uumlretimini sı-

nırlandırır Perioperatif renal iskemi EPO uumlretimini sınırlandırabilir Benzer şekilde dik-

katli postoperatif youmlnetim dokuya oksijen iletimini zenginleştirebilir ve endojen EPO uumlre-

timini postoperatif anemiye rağmen baskılar Belirli hastalarda azalan perioperatif EPO

uumlretimi azalmış eritrosit hacminin tedavi edilmesine youmlnelik kısa bir preoperatif EPO

kullanımının (ameliyattan birkaccedil guumln oumlnce) lehinedir

222 İntraoperatif kan idaresi iccedilin kullanılan ilaccedillar

Antifibrinolitik oumlzellikleri olan ilaccedillar

bull Lizin analogları mdash epsilon-aminokaproik asit (Epsamin) ve traneksamik asit (Transamin)

kalp ameliyatları sırasında toplam kan kaybını ve kan transfuumlzyonu ihtiyacını azaltır ve



44

kan korunması amacıyla kullanılmaları oumlnerilmektedir (Kanıt duumlzeyi IA)

bull Aprotinin (Trasylol) (yuumlksek dozda--6 milyon KIU veya duumlşuumlk dozda--1 milyon KIU)

kan transfuumlzyonu gereken yetişkin hasta sayısını toplam kan kaybını ve kalp cerrahi geccedili-

ren hastalarda tekrar eksplorasyon oranını azaltmasına rağmen risklerinin faydalarından

fazla olması nedeniyle rutin kan korunması amacıyla kullanımı endike değildir Yetişkin

hastalarda artmış erken doumlnem oumlluumlm ve renal yetersizlik riskiyle ilişkilidir Yuumlksek dozda

aprotinin verilmesi yetişkin hastalarda 30 guumlnde oumlluumlm riskinin 49 ila 53 boumlbrek bo-

zukluğu riskinin 47 artmasıyla ilişkilidir Bebek ve ccedilocukları iccedileren daha genccedil hasta

popuumllasyonunda benzer kontrolluuml veriler bulunmamaktadır (Kanıt duumlzeyi IIIA)

bull Duumlşuumlk dozda aprotinin (Trasylol 1 milyon KIU) kan transfuumlzyonu gereken yetişkin hasta

sayısını ve kalp ameliyatı geccediliren hastalarda toplam kan kaybını azaltır ancak riskleri

faydalarından ağır basmaktadır ve bu ilaccedil dozajının duumlşuumlk veya orta riskli hastalarda kul-

lanılması oumlnerilmez (Kanıt duumlzeyi IIIB)

1 Kardiyak cerrahi iccedilin antifibrinolitik tedavilerin yaygın şekilde kullanılması bu ilaccedilların

guumlvenilirliği ve etkinliği konusunda endişeleri de doğurmuştur 2006rsquoda aprotinin artmış nouml-

rolojik kardiayak ve renal morbiditeyle ilişkili olduğunu ortaya koyan Mangano ve ark nın

ccedilalışması sonrası kardiyak cerrahi hastalarında aprotinin risk-fayda oranı tekrar incelenmeye

alınmıştır (2930) BART (Blood Conservation Using Antifibrinoliytics- Antifibrinolitikler

Kullanılarak Kan Korunması) ccedilalışmasının yayınlanmasından sonra aprotininin uumlreticisi

firma ABD Gıda ve İlaccedil Dairesi (FDA)rsquone hastanelerden ve depolardan buumltuumln Trasylol (ap-

rotinin) stoklarını ccedilıkarmak istediğini bildirdi BART ccedilalışması aprotinini lizin analogları

olan traneksamik asit ve epsilon-aminokaproik asit ile kıyaslayan ilk buumlyuumlk oumllccedilekli

karşılaştırma ccedilalışmasıdır (31) Aprotinin verilen hastalarda lizin analoglarına kıyasla 30

guumlnde oumlluumlm riskinin anlamlı derecede arttığı bildirilmiştir (31) 2009rsquoda Cochrane Collabo-

rationrsquoin kalp cerrahisinde aprotinin kullanımı uumlzerine kendi meta-analizinde yaptığı guumln-

celleme de aprotininde lizin analoglarına goumlre (traneksamik asite ve epsilon-aminokaproik

asit) daha yuumlksek oumlluumlm oranları olduğunu goumlstermiştir Bu guumlvenlik endişeleri nedeniyle ap-

rotininin riskleri faydalarına ağır basmakta ve duumlşuumlk-orta riskli kalp ameliyatlarında tavsiye

edilmemektedir

2 ABDrsquode 2008 yılında aprotinin kullanımının bırakılmasından beri literatuumlrde aprotinin kul-

lanılabilirliğinden oumlnce ve sonra kanama riskini araştıran karşılaştırmalı ccedilalışmalar izlen-

mektedir (33-35) Bu ccedilalışmalardan bazıları aprotinin klinik kullanımdan kalktıktan sonra

kan transfuumlzyonunun arttığını iddia etmektedir Bazı yeni raporlar ise anlamlı risk artışı ol-

maksızın aprotininden kan transfuumlzyonunu azaltmakta fayda sağlandığını goumlstermektedir

3 Aprotinin kuumlccediluumlk ccedilocuklarda (36-37) ve postoperatif kanama riski yuumlksek olan hastalarda

yararlı olabilir (38) Aprotinin kalp ameliyatlarındaki kan transfuumlzyonu ihtiyacını 39 azalt-

tığı bildirilmiştir (34) Bu fayda en ccedilok yuumlksek kanama riskine sahip hastalarda goumlruumllmek-

tedir (38) Aprotininin kullanılabilirliği ABD dahil pek ccedilok uumllkede sınırlıdır Bu ilacın kalp

ameliyatlarında kullanılması iccedilin risk ve fayda profilini belirlemek klinisyen ve hastaya

kalmaktadır Yuumlksek riskli hastalar ve kan transfuumlzyonu alternatifi olmayan hastalar aproti-



45

nin kullanımı bakımından potansiyel adaylar olabilir Aprotinin halen fibrin yapıştırıcı pre-

paratlarda kullanılmakta ve anaflaktik reaksiyonlara neden olabilmektedir (39) Ayrıca olgu

sunumları ve kohort ccedilalışmaları traneksamik asidin kardiyak proseduumlrler sırasında enjekte

edilmesinin ardından olası bir noumlbet riskini goumlstermiştir (40) 2008de başlayan ve KABGde

aspirin ve antifibrinolitik tedavilerin fayda ve risklerini araştıran en geniş ccedilaplı araştırma

olma oumlzelliği yaşıyan ATACAS ccedilalışmasının (Koroner Arter Cerrahisinde Aspirin ve Tra-

neksamik Asit Ccedilalışması) (41) traneksamik asit sonuccedilları 2017 başında yayınlanmıştır (42)

KABG yapılan hastalarda traneksamik asit plaseboya goumlre daha duumlşuumlk kanama riskine sahip

olup cerrahi sonrası ilk otuz guumlnde artmış oumlluumlm veya trombotik komplikasyon riski taşımaz

Ancak artmış postoperatif noumlbet riski ile ilişkili bulunmuştur (42)

223 Kan korunması iccedilin kullanılan kan bileşenleri

Plazma transfuumlzyonu

bull Plazma transfuumlzyonu bir veya daha fazla koaguumllasyon faktoumlruumlnuumln yetersizliğinde ciddi

kanaması olan hastalarda daha guumlvenli spesifik faktoumlr konsantrelerinin olmaması duru-

munda kullanılabilir (Kanıt duumlzeyi IIB)

bull Acil varfarin noumltralizasyonu amacıyla protrombin kompleks konsantresi (PCC) uygu-

lanması tercih edilir ancak PCCrsquode yeterli duumlzeyde Faktoumlr VII olmaması halinde plazma

transfuumlzyonu uygulanabilir (Kanıt duumlzeyi IIB)

bull Plazma transfuumlzyonu oumlnemli miktarlarda eritrosit ihtiyacı olan kanamalı hastalarda ma-

sif transfuumlzyon algoritmasının bir parccedilası olarak duumlşuumlnuumllebilir (Kanıt duumlzeyi IIA)

bull Kalp cerrahisi sırasında profilaktik plazma kullanımı endike değildir kan kaybını

azaltmaz ve hastaları allojenik kan bileşeni transfuumlzyonunun gereksiz risklerine ve

komplikasyonlarına maruz bırakır (Kanıt duumlzeyi IIIA)

bull Kanama yokken varfarin noumltralizasyonu veya artmış INRrsquonin tedavi edilmesi amacı ile

plazma verilmesi endike değildir (Kanıt duumlzeyi IIIA)

1 Plazma transfuumlzyonları eritrosit transfuumlzyonları ile aynı risk ve komplikasyonlara sahiptir

Kan transfuumlzyonunun bazı riskleri (oumlrn transfuumlzyon ilişkili akut akciğer hasarı) oumlzellikle

plazma transfuumlzyonları ile de bağlantılıdır İlaveten diğer kan bileşenleri iccedilin geccedilerli olan

maliyet ve lojistik sorunların aynısı plazma transfuumlzyonlarında da mevcuttur Bu nedenle

plazma transfuumlzyonlarının azaltılması veya plazma transfuumlzyonundan kaccedilınılması kan ko-

runması stratejilerinin hedefleri arasında olmalıdır

Diğer kan bileşenlerine benzer şekilde kalp cerrahisinde plazma transfuumlzyonu uygulamaları

arasında buumlyuumlk farklılıklar bulunmakta ccedilok sayıda merkez mevcut kılavuzların hiccedilbirini

izlememektedir (4344) Diğer taraftan mevcut kılavuzlar da eski tarihli olup ccediloğunlukla

sınırlı duumlşuumlk kalitede kanıtlara dayalıdır ve oumlzel olarak kalp cerrahisine youmlnelik hazırlan-

mamıştır (45-47)

2 Plazma transfuumlzyonu bir veya daha fazla koaguumllasyon faktoumlruumlnuumln yetersizliği varsa ve

elimizde daha guumlvenli uumlruumlnler yoksa (spesifik faktoumlr konsantreleri gibi) kullanılır Temel

olarak kullanım ciddi kanama veya cerrahi proseduumlrler ile sınırlıdır (4647) Plazma trans-



46

fuumlzyonuna gerekccedile oluşturan faktoumlr yetersizlikleri konjenital edinilmiş diluumlsyonel ya da

tuumlketim gibi sebeplerle (yaygın intravaskuumller koaguumllasyon) oluşabilir ancak ccediloğunlukla

ciddi kanama varlığında meydana gelir (45-47) KPB sonrasında mikrovaskuumller kanaması

olan hastalarda plazma transfuumlzyonu koaguumllopatiyi sınırlandırabilir (48)

3 Protrombin kompleks konsantresi (PCC) varfarin noumltralizasyonunda tercih edilir Plazma

transfuumlzyonu PCC bulunamıyorsa veveya ciddi kanama yoksa varfarin noumltralizasyonunda

duumlşuumlnuumllmemelidir (49-51) PCC goumlrece yuumlksek duumlzeylerde faktoumlr II IX ve X bazı prepa-

ratlarda da faktoumlr VII iccedilerir Plazma ile karşılaştırıldığında PCC kan grubu dikkate alın-

maksızın ccedilok daha kuumlccediluumlk hacimlerde uygulanır allojenik bir kan bileşeni olan plazmanın

iccedilerdiği pek ccedilok guumlvenlik sorununu taşımaz ve daha hızlı işlev goumlruumlr Son kanıtlar

PCCrsquonin koaguumllopatisi olmayan kanamalı hastalarda kullanılabileceğini goumlstermektedir

ancak bu durumu kalp ameliyatı geccediliren kanamalı hastalarda bir endikasyon olarak nite-

lendirmek iccedilin daha fazla kanıt gereklidir (52) Hayatı tehdit eden kanama varlığında varfa-

rinin hızlı noumltralizasyonu iccedilin PCCnin TDPden uumlstuumln olduğu ve trombotik yan etki riski-

nin duumlşuumlk olduğu bildirilmişse de warfarin noumltralizasyonunda PCC kullanımının optimi-

zasyonu iccedilin kanıta dayalı tedavi kılavuzlarına ihtiyaccedil vardır (53)

4 KPB uygulanan hastaların yaklaşık beşte biri heparine yeterli yanıt goumlstermemektedir bu

durum heparin direnci olarak bilinir Heparin direncini tedavi etmek amacıyla taze don-

muş plazma (TDP) kullanılabilir ancak antitrombin konsantresi enfeksiyon bulaşı ve diğer

komplikasyonların oranı daha duumlşuumlk olduğu iccedilin tercih edilmelidir ayrıca antitrombin kon-

santresi aşırı voluumlm yuumlklenmesine yol accedilmaz (54)

5 Plazma sıklıkla masif transfuumlzyon protokollerinde yer alır Bazı ccedilalışmalar yuumlksek TDP

Eritrosit oranlarıyla daha iyi sonuccedillar alındığına işaret etse de bu noktada prospektif ccedilalış-

malara ihtiyaccedil vardır (5556) Plazmanın hacim genişletme plazma değişimi (trombotik

trombositopenik purpura istisnadır) veya kanama yokken koaguumllopatinin duumlzeltilmesi ama-

cıyla kullanılması yararlı değildir (46) Hemostatik resuumlsitasyon klinik yararını inceleyen

prospektif ccedilalışmalara ihtiyaccedil vardır (55)

6 Mevcut kanıtlar plazma transfuumlzyonunun yukarıda sayılan endikasyonlar yokken kan ko-

runması stratejilerinin bir parccedilası olarak profilaktik kullanımını desteklememektedir Kalp

ameliyatı geccediliren toplam 363 hastayı iccedileren altı klinik ccedilalışmanın sistematik bir derlemesi

plazmanın profilaktik kullanımının perioperatif kan kaybını etkilediğine dair kanıt bulu-

namadığını bildirmiştir (57) Bu analize dahil edilen ccedilalışmalarda ciddi heterojenitenin soumlz

konusu olması oumlnemlidir Ccedilalışmalardaki kontrollerde ve denek gruplarında kullanılan

plazma tuumlrlerindeki farklılıklar (allojenik TDPrsquoye karşılık otolog plazma) bahsedilen hete-

rojenitenin sebebidir Bir başka ccedilalışmada kardiyovaskuumller proseduumlrlerde (pediatrik ameli-

yatlar dahil) TDP kullanımına dair yedi tane randomize ccedilalışma incelenmiştir ve TDP kul-

lanımı ile cerrahi kan kaybının azaltılması arasında bir ilişki bulunamamıştır (58) Kardi-

yak ameliyatlarda TDP kullanımını inceleyen ccedilalışmalar vaka sayılarının kuumlccediluumlk olması ve

bazı youmlntemsel soru işaretleri nedeniyle henuumlz yeterli değildir Kasper ve ark elektif pri-

mer KABG geccediliren 60 hastayı KPB sonrasında otolog TDP veya 6 hidroksietil nişasta

45007 almak uumlzere rastgele ayırmış ve postoperatif ve total perioperatif eritrosit transfuumlz-



47

yonu gereksinimlerinin bu iki grup arasında farklılık goumlstermediğini bildirmiştir (59) Bir

başka ccedilalışmada Wilhelmi ve meslektaşları intraoperatif doumlnemde 4 uumlnite TDP alan elek-

tif KABG cerrahisi geccediliren 60 hastayı TDP almayan 60 hastayla karşılaştırarak kardiyak

cerrahide rutin intraoperatif TDPrsquoden kaccedilınılmasının postoperatif kan kaybının artmasına

yol accedilmadığını ve postoperatif TDP gereksinimlerini arttırmadığını goumlstermişlerdir (60)

Sonuccedil olarak TDP ccedilalışmalarında sınırlamalar olmakla birlikte sonuccedilları birbiriyle uyumlu-

dur Bulunan kanıtlar plazmanın rutin kardiyak cerrahilerde profilaktik kullanımının azalmış

kan kaybı veya daha az transfuumlzyon gereksinimi ile ilişkili olmadığını ortaya koymaktadır ve

bu uygulama tavsiye edilmemektedir

Loumlkositten arındırma

bull Allojenik kan transfuumlzyonu gerekli olduğunda varsa loumlkositten arındırılmış bağışccedilı kanı

kullanmak uygundur Kan bileşenlerinin loumlkositten arındırılmasının kalp ameliyatları

uygulanan hastalarda daha faydalı olduğu soumlylenebilir (Kanıt duumlzeyi IIB)

bull Guumlnuumlmuumlzde KPB devrelerine loumlkosit miktarını azaltma amaccedillı yerleştirilen loumlkosit filt-

releri perioperatif kan korunması iccedilin uygun değildir ve KPB sırasında loumlkositleri akti-

ve ederek zararlı olabilir (Kanıt duumlzeyi IIIB)

1 Kan naklinin istenmeyen etkileri eritrositle birlikte verilen loumlkositlerin proenflamatuar ve

immuumln-moduumllatoumlr etkiler iccedilermesine bağlıdır Ayrıca loumlkositler enfeksiyoumlz ajanları barındı-

rabilir (oumlrn sitomegaloviruumls) Bu nedenle nakledilen eritrositlerden loumlkositlerin uzak-

laştırılması (loumlkositten arındırma veya loumlkositi azaltma) hastalık bulaşması ve tehlikeli

immuumln-moduumllasyon riskini azaltabilir Esasen loumlkositler ile kontamine olmuş eritrositlerin

transfuumlzyonu ile varyant Creutzfeldt-Jakob hastalığından sorumlu prionların bulaştırılması

korkusu Birleşik Krallıkrsquota loumlkositin azaltılması protokollerinin oluşturulmasına yol accedil-

mıştır Fakat daha sonra yapılan ccedilalışmalar eritrositler trombositler ve plazmanın da prion

iccedilerebileceğini goumlstermiştir (61)

Yine de Kanadarsquoda ve ccediloğu Avrupa uumllkesinde bağışlanan kanlarda saklama oumlncesi genel

loumlkositten arındırma işlemi gerccedilekleştirilir ABDrsquode nakledilen allojenik kan bileşenlerinin

buumlyuumlk kısmı loumlkositten arındırılmıştır ancak boumllgesel farklılıklar bulunur Yaygın kullanı-

mına ve bununla ilişkili maliyetlere karşın saklamadan oumlnce loumlkositten arındırma işleminin

etkinliği hakkında ccedilelişkili kanıtlar mevcuttur Enfeksiyoumlz komplikasyonların ve insan louml-

kosit antijenine karşı alloimmuumlnizasyonun azaltılması loumlkositten arındırma işleminin en

bilinen faydaları olmakla beraber yayınlanan ccedilalışmalarda ccedilelişkili sonuccedillar yer almaktadır

(6263) Bazı randomize ccedilalışmalar kalp ameliyatı geccediliren hastalarda saklamadan oumlnce louml-

kositten arındırma işlemi uygulanan allojenik kan bileşenlerinin transfuumlzyonunun standart

loumlkositi uzaklaştırılmış kan bileşeni transfuumlzyonuna goumlre daha duumlşuumlk mortalite ile ilişkili

olduğunu ortaya koymuştur (6364) Bununla birlikte loumlkositten arındırma işlemi yapılmış

eritrosit transfuumlzyonuyla ilişkili mortalitedeki azalmanın kardiyak ameliyat geccedilirenlerde

kardiyak olmayan ameliyat geccedilirenlere kıyasla daha belirgin olduğu ileri suumlruumllmektedir

(63) Loumlkositten arındırma işlemi yapılmış kan transfuumlzyonu yapılan hastalarda transfuumlzyon

sonrası purpura ve transfuumlzyonla ilişkili graft versus host hastalığı insidansının daha duumlşuumlk



48

olduğuna dair kanıtlar vardır Ancak loumlkositten arındırma işlemi yuumlksek riskli popuumllasyon-

larda transfuumlzyonla ilişkili graft versus host hastalığı riskini azaltmada yeterli değildir ve

başka youmlntemler (oumlrn ışınlama) gerekmektedir (65) Loumlkositten arındırma işleminin daha

fazla tartışılan faydaları arasında febril reaksiyon insidansının azalması akciğer hasarında

ccediloklu organ yetmezliğinin asgari duumlzeyde tutulması ve hastanede kalma suumlresinin kısalma-

sı vardır (66-70) Proseduumlruumln guumlvenliği ve sonuccedilları iyileştirmesi olasılığı goumlz oumlnuumlnde bu-

lundurulduğunda guumlnuumlmuumlzde giderek artan loumlkositten arındırılmış bağışccedilı kanı kullanma

eğilimi haklı goumlruumlnmektedir Genel loumlkositten arındırma işleminin maliyet etkinliği hak-

kındaki endişelerse devam etmektedir (71) Loumlkositten arındırılmış kan kullanımının oumlzel

hasta gruplarında bilhassa da doumlrt veya daha fazla transfuumlzyon yapılan hastalara faydalı

olması kuvvetle muhtemeldir (72) Loumlkositten arındırılmış allojenik kanın kanamalı hasta-

larda transfuumlzyon gereksinimlerini azalttığına dair kanıt yoktur Loumlkosit filtrelerinin bir

diğer kullanım alanı KPB sırasında vuumlcut dışı devredir KPB esnasında loumlkositler aktif ha-

le gelir ve loumlkositlerin aktifleşmesi ile postoperatif komplikasyonların bazıları arasında

ilişki bulunmaktadır Loumlkositler iskemi-reperfuumlzyon hasarında buumlyuumlk rol oynar Bu sebeple

KPBrsquonın ccedileşitli safhalarında kandan loumlkositlerin uzaklaştırılması inflamatuar yanıtı azaltıp

organ işlevini iyileştirebilir Ancak KPB esnasında set iccedilinde loumlkositten arındırma işlemi

loumlkositleri daha da fazla aktive edebilir ve filtreler aracılığıyla loumlkositleri uzaklaştırmanın

etkinliği accedilık değildir Mevcut kanıtlar baz alındığında KPB esnasında loumlkosit azaltılması-

nın somut klinik fayda sağlamadığı goumlruumllmuumlştuumlr (7) 1993rsquoten 2005rsquoe kadar yayınlanmış

kuumlccediluumlk oumllccedilekli heterojen ccedilalışmaları birleştiren iki guumlncel meta-analizde KPB esnasında

loumlkosit azaltılmasının goumlğuumls tuumlpuuml drenajı suumlresini veya toplam eritrosit transfuumlzyonu sayı-

sını azaltmadığı yargısında bulunulmaktadır Loumlkosit azaltılmasının KPBa giren hastalarda

perioperatif kan kaybını ve kan transfuumlzyon ihtiyacını azaltmadığı bildirilmiştir (73) KPB

esnasında set iccedilinde loumlkositten arındırma işleminin belirli hasta gruplarında oumlrn sol vent-

rikuumller hipertrofisi duumlşuumlk ejeksiyon fraksiyonu (lt40) uzun suumlreli iskemi (kros klemp suuml-

resi gt120 dk veya kalp nakli) kronik obstruumlktif solunum yolu hastalığı olanlar

(FEV1lt75) pediatrik kalp cerrahisi ve acil KABG proseduumlrlere ihtiyacı olan kardiyoje-

nik şoktaki hastalar faydalı olabileceğini oumlne suumlren sınırlı sayıda kanıt bulunmaktadır (74)

KABG hastalarıyla yuumlruumltuumllen bir başka ccedilalışma polimer kaplamalı devrelerle birlikte loumlko-

sit filtrasyonu kullanılmasının yuumlksek riskli hastalarda daha duumlşuumlk atriyal fibrilasyon insi-

dansı ile ilişkili olduğunu goumlstermiştir (75) Aksine KABG geccediliren yuumlksek riskli hastalar-

da loumlkosit azaltılması hakkında bir başka ccedilalışma loumlkosit filtrelerinin kullanılmasının noumlt-

rofillerin daha belirgin biccedilimde aktive olmasına yol accediltığını goumlstermiş ve klinik fayda

sağlamadığını bildirmiştir (76)

2 Ticari olarak satışa sunulan loumlkosit filtrelerinde iyileşmeler olsa da en son ccedilalışmalardan

elde edilen sonuccedillar ccedilelişki iccedilermeye devam etmekte rutin olarak kalp ameliyatlarında louml-

kosit filtrelerinin kullanımını oumlnerebilmek iccedilin yuumlksek kalitede sağlam kanıtlar bulunma-

maktadır (73) Belirli populasyonların bir dereceye kadar bu cihazlardan fayda sağlaması

muumlmkuumln goumlruumlnse de daha fazla araştırma gereklidir Yeterli ccedilalışma yapılana kadar accedilık

fayda olmaması ve tehlike olasılığı sebebiyle KPB devresine bağlanan loumlkosit filtreleri



49

uygun değildir

Otolog trombosit aferez konsantreleri

Yeterli bir trombosit uumlruumlnuuml guumlvenilir biccedilimde elde edilebiliyorsa yuumlksek riskli hastalarda

kan koruma stratejilerine yardımcı olması amacıyla intraoperatif kullanılması akıllıcadır

(Kanıt duumlzeyi IIA)

1 Trombositaferez oumlnce hızlı ardından yavaş bir santrifuumlj hızıyla uygulandığında tam kandan

konsantre otolog trombosit uumlruumlnuumlnuumln seccedililerek ayrılmasına olanak veren bir devamlı santri-

fuumlj tekniğidir Santrifuumlj suumlreci boyunca elde edilen eritrositler ve trombositten fakir plazma

hastaya hemen geri verilir Konsantre trombositten zengin plazma (PRP) ise saklanarak

KPB tamamlandıktan sonra hastaya geri verilir Trombosit işlev bozukluğu KPBrsquoa bağlı

oluşan kanamaya katkı sağladığından bahsedilen trombositleri dolaşımdan uzaklaştırma ve

KPBrsquodan ldquoesirgemerdquo stratejisi teorik olarak KPB sonunda hemostaz iccedilin daha işlevsel

trombositler sağlama avantajına sahiptir Yuumlksek hızlarda santrifuumlj sadece trombositten fa-

kir bir plazma uumlruumlnuuml uumlretirken hızlı bir santrifuumljuuml takip eden yavaş santrifuumlj trombosit frak-

siyonunun ccediloğunu ayırır ve PRP uumlretir (77)

2 KPB kullanılan kardiyak proseduumlrler sırasında trombositten zengin plazmanın etkinliği

birccedilok ccedilalışma ile araştırılmıştır (77-84) Bu kontrolluuml ccedilalışmaların ccediloğu prospektif ve ran-

domizedir Hemostaz ile ilgili yapılan ccedilalışmalardaki sonuccedillar ldquohiccedilbir etkirdquo olmamasından

(78-80) kanama ve transfuumlzyon gereksinimlerini azaltmada anlamlı bir etkiye kadar

ccedileşitlilik goumlstermektedir (81-84) Aferez proseduumlruumlnden yeterli miktarda trombosit uumlruumlnuuml

elde edilmesi kan korunmasının oumlnemli bir belirleyicisi olarak goumlruumllmektedir Her ccedilalışma

kendi PRP uumlruumlnuumlndeki trombosit miktarını accedilık şekilde belirtmemektedir ancak bu miktarı

bildirmiş olanlarda en az 3x1011

trombosit veya hastanın dolaşımdaki trombosit hacminin

28rsquoi optimal hemostazla bir uumlruumln elde etmek iccedilin asgari rakam olarak belirtilmiştir

3 Trombosit konsantrelerinin profilaktik transfuumlzyonunun kalp ameliyatından sonra hemos-

tazı iyileştirmeme olasılığı PRPrsquonin preoperatif olarak toplanıp yeniden nakledilmesinin

etkinlikten uzak olabileceği endişesini doğurmaktadır Taze tam kanın preoperatif toplan-

masının yararlı bir trombosit-koruyucu etkisi olduğu goumlsterilmiştir (85) Ancak ccediloğu kar-

diyak cerrahi hastasında yeterli sayıda trombositi ayırabilmek iccedilin gerekli taze kanın hac-

mi yanına yaklaşılamayacak oumllccediluumlde yuumlksektir

4 PRP toplama proseduumlruuml zaman alıcıdır Teknik hatalar ve trombosit konsantresinin konta-

mine veya ziyan olması olasıdır ki bu da proseduumlruumln maliyet ve riskini arttırır (86) Top-

lama suumlrecinde ve sitrat iccedileren uumlruumlnuumln yeniden verilmesi sırasında hemodinamik instabilite

oluştuğuna dair bildirimler yapılmıştır ancak bu tekniğin kullanıldığı ccedilalışmaların ccediloğun-

luğunda hiccedilbir hata veya aksilik bildirilmemiştir PRP toplama işleminin operatoumlre bağlı

olduğu dikkate alındığında buumlyuumlk miktarda trombosit ayrıştırılmışsa kardiyak proseduumlrler

iccedilin kan koruma stratejilerinin bir tamamlayıcısı olarak kullanılması duumlşuumlnuumllebilir



50

Rekombinant aktive faktoumlr VII

Kardiyopulmoner bypass kullanılan kardiyak proseduumlrlerden sonra rutin hemostatik teda-

viye yanıt vermeyen cerrahi olmayan direnccedilli kanamanın tedavisinde rekombinan faktoumlr

VIIa konsantresi kullanılması duumlşuumlnuumllebilir (Kanıt duumlzeyi IIB)

Bu kullanımı destekleyen buumlyuumlk randomize ccedilalışma verisi bulunmamasına rağmen rekombi-

nant aktive faktoumlr VII (r-FVIIa) kardiyak ameliyatlarla ilişkili refrakter kanamanın tedavisin-

de kullanılır Kardiyak cerrahi sonrasında kanaması olan 172 hasta ile yapılan yakın tarihli bir

randomize kontrolluuml r-FVIIa ccedilalışmasında yeniden ameliyat ve allojenik kan transfuumlzyonunda

anlamlı duumlşuumlş bildirilmiştir ancak inmeyi de iccedileren kritik ciddiyette istenmeyen olayların

sıklığında r-FVIIa tedavisiyle artış kaydedilmiştir (87) Literatuumlrde goumlruumllen ccedilok sayıda olgu

sunumu meta-analiz ve goumlzlemsel ccedilalışmalardan kesin ifade edilmiş bir ortak goumlruumlş ccedilıkart-

mak muumlmkuumln olmasa da kalp cerrahisi geccediliren hastalarda yapılan bazı ccedilalışmalar kanama ve

kan transfuumlzyonunu azalttığını ortaya koymuştur (8889) Rekombinant aktive faktoumlr VIIrsquonin

bazı hastalarda kanama ve transfuumlzyonu azalttığıyla ilgili şuumlphe vardır Diğer taraftan hangi

hastaların Rekombinant aktive faktoumlr VIIa iccedilin uygun adaylar oldukları accedilık değildir ve yine

bu ajanın ne uygun dozu ne de trombotik riskleri buumltuumlnuumlyle aydınlatılmıştır

Antitrombin III

Kardiyopulmoner baypastan hemen oumlnce antitrombine (AT) bağlı heparin direnci olan has-

talarda plazma transfuumlzyonunun azaltılması amacıyla antitrombin III konsantresi verilmesi

endikedir (Kanıt duumlzeyi IA)

1 Perioperatif trombotik komplikasyonları oumlnlemek amacıyla kalıtımsal AT eksikliği olan

hastalarda plazma koumlkenli veya rekombinant antitrombin III konsantrelerinin kullanılması

onaylanmıştır Bu ajanlar edinilmiş AT eksikliği olan hastalarda ruhsatlandırıldıkları endi-

kasyon haricinde gerek AT aracılı heparin direncini gerekse perioperatif trombotik komp-

likasyonları ve hedef organ hasarını oumlnlemek amacıyla da kullanılmaktadır

2 Heparin KPB sırasında en ccedilok kullanılan antikoaguumllandır Heparin bir serin proteaz inhibi-

toumlruumlduumlr ve antikoaguumllan etkisini ATrsquoe bağlanıp uumlccedil boyutlu yapısında değişikliğe yol accedilarak

yapar Bu değişiklik ATrsquonin trombin ve diğer koaguumllasyon faktoumlrlerine olan afinitesinde

ccedilok buumlyuumlk değişiklik oluşturur Aktive edilmiş AT hedeflerine bağlandıktan sonra trombini

ve kanın pıhtılaşmasında rol oynayan faktoumlr Xa dahil diğer proteazları inaktive eder Hepa-

rinin antikoaguumllan etkisi plazma AT aktivitesi ile iyi bir korelasyona sahiptir (90) Hepari-

ne yanıt vermenin azalmış olması veya heparin direnci genelde AT eksikliğine atfedilir

Antitrombin eksikliği herediter olabilir fakat sıklıkla edinilmiş goumlruumlluumlr Kalp cerrahisinde

en sık nedeni preoperatif heparin kullanımıdır (91) Heparin rezistansı KPB gerektiren

kalp ameliyatlarında sık (10-20) goumlruumlluumlr Kesin bilinmese de sebebi preoperatif heparin

tedavisine bağlı gelişen antitrombin III eksikliğine atfedilir (91) Heparin rezistansı gelişi-

mi iccedilin prediktoumlrler yaş gt65 platelet gt300 000 preoperatif heparin kullanımı antitrombin

III seviyelerinin lt60 olması olarak bildirilmiştir (92)

3 Heparin direnci standart bir heparin dozundan sonra en az 400-480 snlik bir aktive edilmiş



51

pıhtılaşma suumlresi (ACT) elde edilememesi olarak tanımlanmıştır(9193) Plazma proteinleri

ve kanın şekilli elemanları heparinin antikoaguumllan etkisini modifiye ederler (9094) Sonuccedil

olarak preoperatif heparin almayan hastalarda heparin direncinin en yaygın sebebi muh-

temelen heparinin bağlı proteinler veya diğer kan elemanları tarafından inaktive edilmesi-

dir

4 KPB geccediliren hastaların bir kısmında heparin direnci goumlzlenebilir Antitrombinin eksikliği

preoperatif heparin alan hastaların bazılarında heparin direncine yol accedilar (9596) Bu tuumlrde

heparin direnicinin ampirik tedavisi ccediloğunlukla TDP plazma koumlkenli AT veya rekombi-

nant AT verilmesini iccedilerir Yapılan ccedilalışmalar gerek TDP (9798) gerek rekombinant AT

(99) ve gerekse plazma koumlkenli AT konsantreleri (99-101) yoluyla AT takviyesinin heparin

direncini etkin şekilde duumlzeltilebildiğini goumlstermiştir Faktoumlr konsantrelerinin veya rekom-

binant ATrsquonin kullanılması kanla taşınan hastalık bulaşının azalması ve TDPrsquoye kıyasla

dolaşım yuumlklenmesi insidansının daha az olması sebebiyle avantajlıdır

5 AT duumlzeylerinin KPB oumlncesi doumlnemde duumlzeltilmesi ve normal seviyelere getirilmesi hepa-

rin direncinin youmlnetilmesinin yanısıra inflamatuar aktivasyonu sınırlandırabilir ve KPB es-

nasında yetersiz heparinizasyon sebebiyle eksilen ATrsquoyi yerine koyabilir KPB esnasında

kan baypas devresinin yapay yuumlzeyi ile karşılaşır ki bu da heparin tarafından tamamen

baskılanamayan guumlccedilluuml bir trombin uumlretimi uyarısı oluşturur Ayrıca subterapoumltik antikoaguuml-

lasyon trombin ve plazmin uumlretimine yol accedilan aşırı hemostatik sistem aktivasyonuna sebep

olabilir Bu durum pıhtılaşma faktoumlrleri ve trombositlerin eksilmesiyle (yaygın bir intra-

vaskuumller koaguumllasyon benzeri tuumlketici durum) sonuccedillanabilir

6 AT temel bir in vivo trombin inhibitoumlruumlduumlr ve KPB sonrasında aşırı trombin varlığında AT

yetmezliği tromboembolik komplikasyonlara yol accedilabilecek guumlccedilluuml bir protrombotik ortam

sağlar Yapılan ccedilalışmalar AT takviyesinin KPB esnasında trombin uumlretimini ve fibrinolitik

aktiviteyi zayıflattığını ileri suumlrmektedir (99104) Başka ccedilalışmalar ise plazma AT kon-

santrasyonu ile hem trombin aktivasyonu belirteccedilleri (oumlrn fibrinopeptid A fibrin mono-

mer) hem de fibrinolitik aktivasyon belirteccedilleri (D-dimer) arasında tersine bir ilişki ol-

duğunu goumlstermiştir (104) Hemostatik sistemin AT takviyesi ile muhafaza edilmesi kana-

mayı azaltabilir ve KPBrsquodan sonra daha iyi bir hemostatik profil sağlar

7 AT seviyeleri ile perioperatif komplikasyonlar arasında dolaylı bir ilişki de ortaya konmuş-

tur Kalp ameliyatından sonra istenmeyen noumlrolojik sonuccedillar tromboembolik olaylar ka-

nama sebebiyle yeniden eksplorasyon veya mekanik ventilasyon nedeniyle yoğun bakımda

kalma suumlreleri uzayan hastaların bu komplikasyonlar gelişmeyen hastalara goumlre yoğun ba-

kıma kabulde daha duumlşuumlk AT seviyesine sahip olduklarını goumlzlenmiştir Yoğun bakım an-

titrombin III aktivitesi değerinin lt58 olmasının uzamış yoğun bakım suumlresi iccedilin prediktif

olduğu saptanmış (105) AT aktivitesi ve istenmeyen tromboembolik komplikasyonlar ara-

sında ters ilişki bulunduğu teyit edilmiştir Kardiyak proseduumlrlerden sonra hedef organ ha-

sarına da yol accedilan trombotik komplikasyonlar kısmen AT eksikliği sebebiyle oluşan pro-

koaguumllan postoperatif bir ortamın neden olduğu mikrovaskuumller trombozla alakalı olabilir

KPB sonrasında son organ trombotik komplikasyonları bakımından artmış risk altında olan

hastalarda tercihen konsantre halde AT eklenmesi makul olabilir



52

Faktoumlr IX konsantreleri Protrombin kompleks konsantreleri ve Faktoumlr VIII inhibitoumlr

bypass aktivitesi (FEIBA)

Faktoumlr IX konsantrelerinin veya faktoumlr IX iccedileren pıhtılaşma faktoumlruuml kombinasyonlarının

kullanılması kalp ameliyatına gidecek hemofili B hastalığı olanlarda duumlşuumlnuumllebilir (Kanıt

duumlzeyi IIC)

Pıhtı oluşumundaki basamaklardan biri faktoumlr IXrsquoun doku faktoumlruumlfaktoumlr VIIa kompleksi

tarafından aktive edilmesidir bu da fibrin oluşumu ile sonuccedillanır(106) Kalp ameliyatına

giden hastalarda faktoumlr IX konsantreleri şu nedenlerle kullanılabilir

bull hemofili B hastalarında perioperatif kanamanın kontrol edilmesi

bull operatif girişimden oumlnce protrombin kompleks konsantresinin (PCC) bir parccedilası olarak

varfarinin noumltralizasyonu

bull faktoumlr VIII inhibitoumlrleri pozitif olan ve cerrahi girişim ihtiyacı duyan hastalarda faktoumlr

VIII inhibitoumlruumlnuuml baypas tedavisinin bir parccedilası olarak

bull dini nedenlerle primer kan bileşenlerinin transfuumlzyonunu kabul etmeyen yuumlksek riskli

hastalarda profilaktik amaccedillı olarak kullanılır (52106-112)

Faktoumlr VIII inhibitoumlrleri Faktoumlr VIII prokoaguumllan aktivitesini inhibe eden alloantikorlardır

Yuumlksek titrede inhibitoumlruuml olan hemofili A hastalarında baypas tedavisi oumlnerilmektedir Kla-

sik baypas tedavisi aktive protrombin kompleks konsantresi olmakla beraber rekombinant

faktoumlr VIIa da baypas ajanı olarak kullanılmıştır (111)

Kriyopresipitat Tedavisi

Kriyopresipitat esasen 50 yıl kadar oumlnce hemofili A hastaları iccedilin geliştirilmesine karşın

guumlnuumlmuumlzde kalp cerrahisi veya travma gibi kazanılmış koaguumllopati durumlarında fibrinojen

sağlamak amacıyla kullanılmaktadır Hazırlandığı plazmaya oranla kriyopresipitat daha fazla

konsantrasyonda koaguumllasyon faktoumlruuml VIII koaguumllasyon faktoumlruuml XIII ve fibrinojen iccedilerir

(113)

224 Kan kurtarma girişimleri

Santrifuumlj youmlntemi kullanarak Eritrosit kurtarma

Malign tuumlmoumlruuml olduğu bilinen ve KPB kullanılması gerekli olan yuumlksek riskli hastalarda

operasyon alanından aspire edilen kandan santrifuumlj kullanılarak (cell saver cihazlarıyla) kan

kurtarma işlemi yapılması duumlşuumlnuumllebilir Oumlnemli miktarda veri malign tuumlmoumlruuml olmayan has-

talarda bu işlemin faydalı olduğunu ortaya koymaktadır Yeni kanıtlar malign tuumlmoumlruuml olan

hastalarda allojenik transfuumlzyon gerekli olduğunda daha koumltuuml sonuccedillar oluştuğunu goumlster-

mektedir (Kanıt duumlzeyi IIB)

1 1986 yılında kanser cerrahisi sırasında kan kurtarmanın guumlvenliği hakkında bir bildiri ya-

yınlanmış ve kullanımına karşı ccedilıkılmıştır (114) Ancak karaciğer (115116) prostat

(117118) rahim (119120) ve uumlrolojik sistemi iccedileren farklı tuumlmoumlr tiplerinin rezeksiyonu

esnasında kan kurtarma uygulayan goumlzlemsel ccedilalışmalar kanser hastalarında santrifuumlj kul-

lanılarak eritrosit kurtarma uygulanmasını desteklemektedir (115-120) Tuumlm ccedilalışmalarda



53

santrifuumljle kurtarma grubu daha az allojenik kan almış ve kontrol hastalarına kıyasla eş

değer uzun vadeli sonuccedillar elde edilmiştir Ccedilalışmalardan hiccedil birinde bu sebeple gerccedilek-

leşen metastaza dair kanıt bulunmamıştır Allojenik transfuumlzyonun tuumlmoumlr ameliyatlarından

sonra nuumlks oranlarını neredeyse iki kat artırdığı bildirilmektedir (121122)

2 Kurtarılan kandan malign huumlcrelerin giderilmesi maksadıyla loumlkosit filtreleri veya radyas-

yon kullanılması oumlnerilmektedir (123-125) Huumlcrelerin uzaklaştırılması iccedilin hangi tekniğin

en iyi strateji olduğu net değildir

3 Malign tuumlmoumlruuml olan KPB kullanılan kardiyak proseduumlrlere ihtiyaccedil duyan hastalarda santri-

fuumlj kullanılarak kan kurtarma işlemi oumlnerilebilir

Pompayla kurtarma

bull Ortak goumlruumlş kan transfuumlzyonunu asgari duumlzeye ccedilekmek iccedilin kan youmlnetimi programının

bir parccedilası olarak pompa iccedileren kurtarma işlemleri yapılması ve KPBrsquoın sonunda ka-

lan reziduumlel pompa kanının yeniden hastaya verilmesi youmlnuumlndedir (Kanıt duumlzeyi

IIC)

bull KPB sonrası allojenik eritrosit transfuumlzyonunu en aza indirgemek amacıyla pompadan

kurtarılan residuumlel kanın doğrudan verilmesi yerine santrifuumlj edilmesi daha uygun ola-

caktır (Kanıt duumlzeyi IIA)

1 Accedilık kalp ameliyatlarında KPB sonlandırıldıktan sonra pompada kalan kanın hastaya

doumlnduumlruumllmesi kan korunmasının oumlnemli bir parccedilasıdır Uumlccedil farklı pompa hattı kan-kurtarma

youmlntemi vardır

bull Doğrudan infuumlzyon

bull Santrifuumlgasyon

bull Ultrafiltrasyon

Doğrudan infuumlzyon KPB sonrasında devredeki kanın işlem yapılmaksızın geri verilmesi-

dir

Santrifuumlgasyon ve Ultrafiltrasyon devredeki kanın yeniden verilmeden oumlnce plazma bi-

leşenlerini veya kanın suda ccediloumlzuumlnen bileşenlerini uzaklaştırmak amacıyla santrifuumlj veya

ultrafiltrasyon yoluyla işlenmesidir Reziduumlel KPB kanının santrifuumlje tabii tutulması ile

plazma proteinlerinden buumlyuumlk oumllccediluumlde yoksun konsantre eritrosit elde edilirken ultrafiltras-

yonla ise proteinden zengin konsantre tam kan elde edilir (126-128)

İki farklı ccedilalışmada reziduumlel pompa kanının işlemsiz doğrudan geri verilmesi ile santrifuumlj

ve ultrafiltrasyonun klinik etkileri kıyaslanmıştır Sutton ve meslektaşları (127) KPB kul-

lanılan elektif KABG geccediliren 60 hastayı rastgele gruplara ayırmıştır Devre kanının uygu-

lanmasından 20 dakika sonra santrifuumlj grubunda işlemsiz infuumlzyon ve ultrafiltrasyon grup-

larına kıyasla anlamlı oumllccediluumlde daha uzun parsiyel tromboplastin suumlreleri goumlzlemlemişlerdir

Ancak kan uumlruumlnuuml kullanımı toplam goumlğuumls tuumlpuuml drenajı veya taburcu olurken hematokrit

değerlerinde fark saptanmamıştır Eichert ve ark ise elektif KABG ameliyatı geccediliren 60

hastayı prospektif olarak (yukarıda tanımlanan) uumlccedil kan kurtarma girişimine ayırmıştır Bu

uumlccedil grup arasında ameliyattan sonra 12 saatte postoperatif hemoglobin seviyeleri postope-



54

ratif goumlğuumls drenajı trombosit sayımları veya parsiyel tromboplastin suumlrelerinde anlamlı

fark bulunmamıştır Maliyet oranları duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde doğrudan infuumlzyon KPB kanının

kurtarılması iccedilin uygun bir yaklaşımdır (128)

KPB sonrası santrifuumljuumln ultrafiltrasyona goumlre ECC kanını konsantre etmedeki etkinliği

araştırılmıştır Boldt ve ark (126) KABG proseduumlrleri geccediliren 40 hastalık ccedilalışmalarında

yuumlksek voluumlmde kardiyoplejik soluumlsyon ve two-staged kanuumll kullanıldığında kan korun-

ması amacıyla hemofiltrasyonun tercih edilmesini oumlnermiştir KPB sonrası kanın işlem

goumlrmeden doğrudan verilmesinin santrifuumljle kıyaslandığı bir başka prospektif randomize

ccedilalışmada santrifuumlj grubunda transfuumlzyon gereksiniminin doğrudan infuumlzyon grubuna kı-

yasla daha az olduğu bulunmuştur (129) Bu iki grup arasında TDP ve trombosit uygulan-

ması accedilısından anlamlı bir fark goumlsterilememiştir Wiefferink ve ark 30 primer elektif

KABG cerrahisi hastasını randomize ederek erken postoperatif periyotta doğrudan infuumlz-

yon grubunda(ototransfuumlzyon grubu) santrifuumlj grubuna (reziduuml KPB kanı re-infuumlzyon oumlnce-

si bir ototransfuumlzyon sisteminde işlem goumlrduumlkten sonra verilir) goumlre (intravaskuumller fibrin

yıkımını arttığını akla getiren) yuumlkselmiş D-dimer duumlzeyleri olduğunu tespit etmişlerdir

(130) Doğrudan infuumlzyon grubunda goumlğuumls tuumlpuuml drenajı ve transfuumlzyon gereksinimleri de

daha yuumlksek bulunmuştur(130)

2 KPB sonrası ECC kanı kurtarma konusu hakkındaki mevcut literatuumlrde iki kısıtlamaya dik-

kat ccedilekmek gerekir (1) şu andaki literatuumlruumln ccediloğu elektif KABG hastalarına odaklanmak-

tadır ve (2) pek ccedilok ccedilalışmada oumlrneklem buumlyuumlkluumlğuuml kuumlccediluumlktuumlr Mevcut literatuumlrde bahsedi-

len KPB sonrası ECC kanı kurtarma teknikleri arasında kesin bir ayrım ccedilıkmamaktadır

225 Minimal invasiv proseduumlrler

Aortik endogreftler

İnen aort patolojisinin giderilmesi amaccedillı torasik endovaskuumller aort ameliyatı (TEVAR)

uygulaması accedilık proseduumlrlere goumlre kanamayı ve kan transfuumlzyonunu azaltır ve seccedililmiş

hastalarda endikedir (Kanıt duumlzeyi IB)

İnen aort patolojisinin giderilmesi amaccedillı torasik endovaskuumller aort girişimleri hakkında ya-

yınlar literatuumlrde 20 yılı aşkın bir suumlredir goumlruumllmektedir (131) Bu suumlre zarfında accedilık ameliyat

ile TEVARrsquoı karşılaştıran randomize kıyaslamalardan elde edilen kanıtlar olmaksızın cerrah-

lar TEVARrsquoı benimsemiştir Kısa suumlre oumlnce TEVAR ile accedilık ameliyatı karşılaştıran randomi-

ze olmayan yayınları iccedileren iki meta-analiz yayınlanmıştır (132133) Bu meta-analizlerden

daha yakın tarihli olanı 5888 hastayı kapsayan 42 randomize olmayan ccedilalışmayı bir-

leştirmektedir (132) Sonuccedillar goumlstermektedir ki TEVAR accedilık cerrahiyle karşılaştırıldığında

erken oumlluumlm parapleji boumlbrek yetmezliği transfuumlzyonlar kanama sebebiyle tekrar ameliyat

kardiyak komplikasyonlar pnoumlmoni ve hastanede yatış suumlresini azaltabilir

Pompasız proseduumlrler

Pompasız koroner revaskuumllarizasyon (OPKAB) kan korunmasında uygun bir yoldur ancak

acil olarak pompaya geccediliş veya greft okluumlzyon riski oranlarının yuumlksekliği nedeniyle fayda

zarar oranını goumlz oumlnuumlne alarak karar verilmelidir (Kanıt duumlzeyi IIA)



55

STS kan koruma klavuzunda OPKAB yapılan hastalarda daha az kan kullanımı ve postopera-

tif kanama goumlzlenmiştir Kan transfuumlzyonu ve ciddi postoperatif kanamanın KPB kullanılan

geleneksel KABGrsquoya kıyasla OPKAB ile tedavi edilenlerde daha nadir olduğu ileri suumlruumllmek-

tedir (134-136) Bu bulgular OPKABrsquoın becerikli ellerde bir kan korunması stratejisi olarak

kullanılması oumlnerimizi desteklemektedir Oumlte yandan bir dizi kanıt OPKAB hastalarında greft

patensinin azaldığını da goumlstermektedir (136)

226 Perfuumlzyon girişimleri

Kan korunmasına katkıda bulunan birkaccedil perfuumlzyon tekniği vardır Boumlylece hemodiluumlsyonu

oumlnleyerek allojenik kan transfuumlzyonu ihtiyacını azaltmak amaccedillanır Mini-devreler kullanmak

retrograd otolog priming tekniği (RAP) ile hastanın kendi kanını kullanarak pompa prime

hacmini azaltmak mikropleji kullanmak cell saver kullanımı ile eritrositleri hastaya konsant-

re bir şekilde geri doumlnduumlrmek veya hemokonsantrasyon iccedilin ultrafiltrasyon kullanmak sayıla-

bilir

Mikropleji

Mikropleji tekniğinin rutin kullanımı oumlzellikle konjestif kalp yetmezliği gibi aşırı sıvı yuumlk-

lenmesi olan durumlarda verilen kristalloid kardiyopleji hacminin asgari seviyede tutul-

ması amacıyla kan korunması programının bir parccedilası olarak uygulanabilir Ancak mik-

ropleji tekniği 41 geleneksel kan kardiyoplejisi ile kıyaslandığında eritrosit maruziyetini

ciddi miktarda etkilememektedir (Kanıt duumlzeyi IIB)

1 Kan kardioplejisi kardiyak cerrahi sırasında miyokard korumasının en yaygın kullanılan

şekli olup kristalloid bileşeni kardiyak arresti kolaylaştırır miyokardın iskemi ve reperfuumlz-

yondan korunmasına katkı sağlar Mikropleji KPB devresinden gelen kanın kuumlccediluumlk miktar-

larda konsantre kardiopleji ile karıştırılmasını tanımlayan bir terimdir (137) Bu teknik kuuml-

ccediluumlk ve kesin miktarlarda konsantre kardioplejiyi ileten hassas pompalara dayanmaktadır

Konsantre kardiyopleji teorik olarak sıvı aşırı yuumlklenmesini ve hemodiluumlsyonel anemiyi

asgari duumlzeyde tutma avantajı sunar Mikroplejinin geleneksel 41 kankristalloid kardiop-

lejisi sistemleri ile kıyaslandığında daha az hemodiluumlsyonla ve daha fazla miyokardiyal ok-

sijen tuumlketimi ile daha az laktat salınımı ile sonuccedillandığı bildirilmiştir (138-141) Azalmış

hemodiluumlsyonun daha az miyokardiyal oumldem ve azalmış kan bileşeni kullanımına yol accedila-

bileceği bildirilmiştir (142) Buna karşın mikropleji ve standart 41 kan kardiyoplejisinin

morbidite ve mortalite accedilısından farkı olmadığı sonucuna da ulaşılmıştır (143) Klinik so-

nuccedillar gruplar arasında istatistiksel olarak farklı değildir

2 Kan kardioplejisinde kristalloid kullanımının asgari duumlzeyde tutulması hemodiluumlsyonal

aneminin ve olası eritrosit transfuumlzyonunun azaltılması bakımından avantajlıdır Literatuumlr

hastaya verilen kardiopleji hacmine odaklanırken kan korunmasına odaklanmamaktadır

Mikroplejinin transfuumlzyon oranları ve kan korunumu uumlzerinde takdir edilebilir bir etkiye

sahip olup olmadığını değerlendirmek iccedilin daha fazla veri gerekmektedir Yine de mikrop-

leji kullanımı ccedilok youmlntemli bir kan youmlnetimi programının bir parccedilası olarak duumlşuumlnuumllebilir



56

ECMO ve kısa suumlreli ventrikuumller destekte kan korunumu

Heparine bağlı trombositopenisi olan ve vuumlcut dışı membran oksijenizasyonu (ECMO)

uygulanan hastalarda danaparoid veya doğrudan trombin inhibitoumlrleri (oumlrn lepirudin

bivalirudin veya argatroban) gibi heparin dışı alternatif antikoaguumllan tedavisi uygulanır

(Kanıt duumlzeyi IC)

ECMO hastalarında hemorajik komplikasyonların insidansını azaltmak iccedilin antifibrino-

litik ajanlarla (epsilon aminokaproik asit traneksamik asit) tedavi uygundur (Kanıt duuml-

zeyi IIB)

ECMOhastalarında hayatı tehdit edici kanamaların tedavisi amacıyla rekombinan aktive

edilmiş faktoumlr VII kullanılması faydalı olabilir Bu ajanın muhtemel faydası katastrofik

akut trombotik komplikasyonlar bildiren makaleler ile tartılmalıdır (Kanıt duumlzeyi

IIC)

1 Son yıllarda kalp ameliyatı ihtiyacı olan hastaların daha fazla eşlik eden hastalığa ve daha

az kardiyak rezerve sahip olduğu izlenmektedir Bu durum kalp ameliyatına alınan hastala-

rın daha uzun suumlreli dolaşım desteğine ihtiyaccedil duymasına neden olmaktadır Vuumlcut dışı

membran oksijenizasyonu (ECMO) kardiyopulmoner yetmezlik sebebiyle geleneksel te-

davinin başarısız olduğu kritik durumdaki yetişkin pediatrik ve yeni doğan hasta grupla-

rında geccedilici (guumlnluumlk veya haftalık) solunum (venovenoumlz) veya kardiyorespiratuvar (veno-

arterial) destek sağlamak amacıyla kullanılır Venovenoumlz ECMO en sık ARDS konjenital

diyafram hernisi ve mekonyum aspirasyonu gibi pulmoner hastalıklar iccedilin kullanılırken

venoarterial ECMO tedaviye direnccedilli kardiojenik şokda (fulminan miyokardit akut miyo-

kard infaktuumlsuuml transplant sonrası erken greft yetmezliği pulmoner emboli anaflaksi vs)

postkardiotomik şokda (kalp cerrahisi sonrası KPPdan ayrılamama) yuumlksek riskli kardi-

yak girişimlerde periproseduumlral destek amaccedillı ve kronik kardiyomiyopatide uzun suumlreli

ventrikuumll destek cihazlarına veya kalp nakline koumlpruuml olarak kullanılır (144145) Kardiak

arrest sırasında kardiyopulmoner resuumlsitasyona destek olarak da kullanılabilmektedir (E-

CPR) (146147)

2 ECMOda kanın non-endotelize ECMO hatlarıyla teması ile gelişen koaguumllasyon seluumller

aktivasyon ve artan inflamasyon ile normal hemostaz bozulur ECMO devrelerinin yarattı-

ğı sheer stres ve tuumlrbuumllans da buna katkıda bulunur (148) Hemostatik komplikasyonlar

kanama ve trombozis ECMO takılan hastalarda goumlzlenen morbidite ve mortalitenin başlıca

sebebidir (149) Trombositlerin yabancı yuumlzeyle temas sonucu aktivasyonu pro-koaguumllan

faktoumlrlerin tuumlketilmesi ve trombosit sayısının azalması ile hemorajik komplikasyonlar olu-

şabilir Yine trombosit aktivasyonu sonucu oluşabilecek tromboembolik olayları oumlnlemek

iccedilin sistemik antikoaguumllasyon gereklidir Antikoaguumllasyon hemorajik komplikasyon riski

(15-20) ve hayati risk taşıyabilir (150151) Tuumlm duumlnyada ECMO takılan hastaların veri-

lerini toplayan Vuumlcut Dışı Yaşam Destek Kuruluşu (Extracorporeal Life Support Organiza-

tion-ELSO) ECMO pratiği iccedilin kılavuzlar oluşturmaktadır (152153)

3 ECMOrsquoda komplikasyon oranları yuumlksektir Hemoraji trombozis stroke extremite iskemi-

si veya enfeksiyon goumlruumllebilir Yakın tarihli bir meta-analizde (147) komplikasyon oranları



57

şoumlyle bildirilmiştir major veya oumlnemli kanama 408 retorakotomi (kanama veya tampo-

nad sebepli) 419 akut boumlbrek yetmezliği 556 noumlrolojik komplikasyonlar 133

stroke 59 alt extremite iskemisi 169 oumlnemli enfeksiyon 304 Kuumlmuumllatif survey

oranı ise 208-654 olarak bildirilmiştir Noumlrolojik komplikasyonlar intrakranial hemo-

raji veya infarkt sebebiyle oluşabilir Diğer komplikasyonlar hemoliz pulmoner oumldem veya

kompartman sendromu oluşumu ve extremite kaybını iccedilerir (147 154) ECMO hastalarının

yarısından fazlasında en az bir oumlnemli komplikasyon goumlruumllduumlğuuml bildirilmiştir (154155)

4 Kanama riskini asgari duumlzeyde tutarken ECMO devresinde trombozu engelleyecek yeterli

antikoaguumllasyon derecesini belirlemek guumlccediltuumlr ECMO kılavuzu 180-220 saniye arasında

bir hedef aktive edilmiş pıhtılaşma suumlresi (ACT) hedefleyerek unfraksiyone heparin kulla-

nımını oumlnerir (153156157) Kılavuz oumlnerileri olmasına rağmen aslında henuumlz ideal anti-

koaguumllasyon seviyesi ideal terapoumltik hedef veya ideal monitorizasyon methodu tanımlan-

mamıştır ve merkezler arasında belirgin uygulama farklılıkları mevcuttur (157) Merkezle-

rin 97si antikoaguumllasyon monitorizasyonu iccedilin ACT kullanmaktadır (157) Bununla be-

raber birccedilok merkez aPTTyi de takip etmektedir (94) Anti-faktoumlr Xa takibinin merkez-

lerin 65inde yapıldığı bildirilmiştir (148) ELSO kılavuzları ACTye ek olarak veya al-

ternatif olarak aktive edilmiş parsiyel tromboplastin suumlresi (aPTT) anti-faktoumlr Xa aktivitesi

(anti-Xa) seviyeleri tromboelastografi (TEG) veya tromboelastometre kullanımını da

oumlnermektedir (153156) Ancak ACT hemodiluumlsyon hipotermi farklı ACT cihazlarının

kullanımı trombositopeni trombosit disfonksiyonu antiplatelet ajanlar yaş duumlşuumlk heparin

seviyeleri ve hiperfibrinojenemiden etkilenebilir Bu nedenle sadece ACT ile takip yeter-

siz monitorizasyona yol accedilabilir (149157) aPTT genellikle bazal aPTT değerinin 15-25

katı olacak şekilde anti-faktoumlr Xa aktivitesi 03-07 IUmL aralığında tutulması oumlnerilir

(149)

5 Guumlnuumlmuumlzde ECMO sırasında antikoaguumllasyon iccedilin kullanılan standart ajan heparindir

(149) Heparine bağlı trombositopeni veya heparin rezistansı gibi durumlarda non-heparin

antikoaguumllasyon kullanılması gerekebilir Bu durumda doğrudan trombin inhibitoumlrleri (ar-

gatroban bivalirudin lepirudin) veya fondaparinux ve danaparoid gibi ajanlar kullanılabi-

lir ECMO da en sık kullanılan doğrudan trombin inhibitoumlruuml argatrobandır (149157)

6 ECMO hastalarında kanama komplikasyonları ve kan transfuumlzyonunu sınırlandırmak iccedilin

transfuumlzyon alternatifi olarak antifibrinolitik ajanlar kullanılabilir Epsilon amino-kaproik

asit veya traneksamik asitin ECMO hastalarında cerrahi boumllge kanamalarını azalttığı goumlste-

rilmiştir Rekombinan aktive faktoumlr VII (rFVIIa) kullanımı da vaka sunumları veya serile-

riyle bildirilmiştir ancak randomize kontrolluuml bir ccedilalışma yapılmamıştır Antitrombin kul-

lanımı da olasıdır (148) rFVIIa kullanımının azalmış kanama ve tromboembolik olaylarla

ilişkisiz olduğunu bildiren ccedilalışmalar olmasına rağmen maalesef bu ajanla ağır akut trom-

botik komplikasyonların da bildirilmesi nedeniyle diğer konvansiyonel tedavilerle kontrol

edilemeyen hayatı tehdit eden kanama varlığında kullanılabileceğine işaret eder (158-160)

Mini devreler ve vakum yardımlı venoumlz drenaj

Mini devreler (minimize KPB devresinde ilk ccedilalıştırma [priming] hacmi azaltılmış)



58

hemodiluumlsyonu azaltır ve kan korunması iccedilin oumlzellikle de hemodiluumlsyonun istenmeyen

etkileri bakımından yuumlksek risk altında olan hastalarda (oumlrn pediatrik hastalar) endike-

dir (Kanıt duumlzeyi IA)

Mini devrelerle birlikte vakum yardımlı venoumlz drenaj kan korunması programının bir-

parccedilası olarak kanamayı ve kan transfuumlzyonunu sınırlandırmak amacıyla faydalı olabilir


1 Kardiyopulmoner baypasın oluşturduğu inflamatuvar yanıtı azaltmak kan-hava temasını

sınırlamak suni materyalin yuumlzey alanını kuumlccediluumlltmek ve yuumlzey kaplama bileşenlerini opti-

mize etmek amacıyla mini-ekstrakorporeal dolaşım sistemleri geliştirilmiştir KPB devre-

sinde vuumlcuttaki deoksijenize kan venoumlz kanuumll kardiotomi suction veya ventlerle venoumlz re-

zervuara drene olur ve burada hava ile serbestccedile temas eder Bu nedenle accedilık sistem ola-

rak tanımlanır Mini devreler ise venoumlz rezervuar olmadığı iccedilin tamamen kapalı bir sis-

temdir Bu nedenle venoumlz kanuumll iccedilerisine hava girmemesine ccedilok dikkat edilmelidir Suction

kanuumllleri de olmadığı iccedilin oumlnemli kanama olmasından kaccedilınmak gerekir Mini devrelerde

rezervuar hastanın kendisidir dolayısıyla venoumlz doumlnuumlş kardiak outputu goumlsterir Bazı yarı-

kapalı olarak tanımlanan cihazlarda ise sadece kanla temas ettiğinde ccedilalışan suction sis-

temleri eklenmiştir Cell-saver kullanarak ototransfuumlzyon yapılması da bir seccedilenektir Bu

devreler kardiopleji verme sistemi de iccedilermez Mini devrelerin oumlnemli bir avantajı prime

hacminin azaltılmasıdır KPB devrelerinde 1400-1800 ml başlangıccedil hacmi gerekliyken

mini-KPB devrelerinde 480-900 ml yeterlidir Bu da hemodiluumlsyonun azalmasını ve dola-

yısıyla da perioperatif kan transfuumlzyonunun azalmasını sağlar Mini-KPB sistemlerinde

hatların ccedilapı benzer olmasına rağmen uzunlukları KPB hatlarından (150 cm) daha kısadır

(80cm) hatların daha kısa olması da inflamatuvar cevabın azalması anlamına gelir Mini

devrelerde gerekli heparinizasyon dozu da daha azdır KPBda 300 IUkg iken mini devre-

lerde 150-200 IUkg heparin kullanılmaktadır Kardiak hasar ve end-organ yetmezliği accedilı-

sından da umut verici sonuccedillar bildirilmiştir CRP loumlkositler ve sitokin seviyelerinin mini

devrelerde daha duumlşuumlk olduğu bildirilmiştir Mini devreler daha az komplikasyonla-

oumlzellikle aritmi ve tromboembolik olay- ilişkili bulunmuştur (161162)

2 KPB sırasında oluşan hemodiluumlsyon kan transfuumlzyonu olmasa bile major morbidite iccedilin

bir risk faktoumlruumlduumlr (163) Konvansiyonel KPB off-pump proseduumlrleri ve mini-devrelerin

kullanıldığı 285 hastayı iccedileren retrospektif bir ccedilalışmada hastaların transfuumlzyon ihtiyaccedilları

incelenmiş ve mini devrelerin kullanıldığı grupta diğer iki gruba goumlre daha az kan kullanıl-

dığı bildirilmiştir (164) Randomize kontrolluuml ccedilalışmaların dahil edildiği bir metaanalizde

1051 hastanın sonuccedilları koroner baypas yapılan hastalarda mini-devreler kullanıldığında

konvansiyonel KPBa goumlre eritrosit transfuumlzyon riskinin azaldığını ortaya koymuştur (165)

Meta-analitik bir yaklaşımla off-pump ve mini-devrelerin incelendiği bir diğer ccedilalışmada

mini-devrelerin klinik sonuccedillarının off-pump ile benzer olduğu sonucuna ulaşılmıştır

(166) 279 hastayı iccedileren diğer bir ccedilalışma mini KPB kullanıldığında hemodiluumlsyon inf-

lamatuvar cevap ve transfuumlzyon ihtiyacının azaldığını goumlstermiştir (167) Mini devrelerin

guumlvenli bir perfuumlzyon tekniği olduğu bildirilmiştir (168169) Daha az inflamasyon ve or-

gan hasarı ile ilişkili bulunmuştur (170) Randomize kontrolluuml 16 ccedilalışmanın dahil edildiği



59

bir metaanalizde 1619 hasta sonuccedilları incelenerek minyatuumlrize KPBın azalmış transfuumlz-

yon oranı azalmış noumlrolojik ve kardiyak hasar gibi faydalı etkileri olduğu bildirilmiştir

(171) Yine de mini-devrelerle klinik fayda goumlzlenmediğini bildiren ccedilalışmalar da unutul-

mamalıdır (172173) Eldeki kanıtların oumlzuuml mini devrelerin kardiyak proseduumlrlerden sonra

hemodiluumlsyon ve kan kullanımını sınırlandıran değerli bir alternatif oluşturduğunu ortaya

koymaktadır

3 Vuumlcut dışı dolaşım iccedilin mini devrelere başvurulan pek ccedilok yayında vakum yardımlı venoumlz

drenaj (VAVD) kullanılmıştır Yer ccedilekimli venoumlz drenaj yapılan klasik KPB devreleriyle

karşılaştırıldığında VAVD ve mini devreler birlikte intraoperatif hemodiluumlsyonu (174)

trombosit tuumlketimini (175) ve allojenik kan transfuumlzyonunu azaltır (176177) Hava mikro-

embolilerinin ccediloğunun koumlkeni KPB devresinin venoumlz hattıdır(178) Hepsinde olmamakla

birlikte pek ccedilok ccedilalışmada VAVDrsquoın havayı suumlruumlklediği ve yerccedilekimli venoumlz drenaja kı-

yasla artmış sistemik mikroemboliye yol accediltığı ileri suumlruumllmektedir (179-181) Mikroembo-

linin oluşumu operasyon boumllgesine karbondioksit basılması ve perfuumlzyon parametrelerinin

ayarlanması ve ccedilok dikkatli kullanmak suretiyle asgari duumlzeyde tutulabilir (181182)

VVADnin uygun kullanımda noumlrolojik riski artırmadığını ortaya koyan ccedilalışmalardan da

bahsetmek gerekir (183184) VAVDrsquoın KPB devresi iccedilinde hemolize yol accedilıp accedilmadığı

hakkında destekleyen ve desteklemeyen farklı goumlruumlşler bulunmaktadır (185186)

VAVDrsquonin olası kısıtlamaları da dikkate alındığında bu teknolojinin kullanılması iccedilin dik-

katli davranılması ve perfuumlzyon tekniklerine titizlikle uyulması gerekir

Biyo-uyumlu KPB devreleri

Biyo-uyumlu KPB devrelerinin kullanılması kan korunumu programının bir parccedilası olarak

duumlşuumlnuumllebilir (Kanıt duumlzeyi IIA)

KPB devreleri iccedilin biyo-uyumlu devrelerin olası yararlarını ve kanama sorunları ile ilişkilerini

inceleyen ccedilok sayıda makale bulunmaktadır (187) Ranucci ve ark 4000rsquoden fazla hastayı

iccedileren 36 adet randomize klinik ccedilalışmanın sonuccedillarına goumlre biyo-uyumlu devrelerle tedavi

edilen hastalarda daha az kan transfuumlzyonu gereksinimi atrial fibrilasyon oranında azalma ve

hastanede daha kısa kalış suumlresi tespit etmiştir

Ultrafiltrasyon

Modifiye ultrafiltrasyon (MUF) KPB kullanılan yetişkin ve pediyatrik kardiyak ameli-

yatlarda kan korunumu ve postoperatif kan kaybını azaltmak iccedilin kullanılabilir (Kanıt

duumlzeyi IA)

Yetişkin kardiyak ameliyatlarında kan korunumu ve postoperatif kan kaybının azaltıl-

ması amacıyla geleneksel veya sıfır dengeli ultrafiltrasyon kullanılmasının faydası goumls-

terilememiştir (Kanıt duumlzeyi IIA)

Ultrafiltrasyon KPBrsquoa sekonder gelişen hemodiluumlsyonun sınırlandırılması iccedilin bir seccedilenektir

Ultrafiltrasyon cihazları bu amaccedilla mevcut KPB devrelerine paralel olarak entegre edilebilir

Ultrafiltrasyon KPB devresinden gelen su ve duumlşuumlk molekuumller ağırlıklı maddeleri filtre ede-



60

rek hastaya geri verilebilecek proteinden zengin konsantre tam kan uumlretir Kardiyak cerrahide

uumlccedil ccedileşit ultrafiltrasyon kullanılır

bull Geleneksel ultrafiltrasyon KPB esnasında ccedilalıştırılan ancak sonrasında ccedilalıştırılmayan

bull Modifiye ultrafiltrasyon (MUF) mevcut kanuumll kullanılarak KPB tamamlandıktan sonra

ccedilalıştırılır

bull Sıfır dengeli ultrafiltrasyon (ZBUF) geleneksel ultrafiltrasyona benzer fakat kaybolan

hacim kristalloid ccediloumlzeltisi ile replase edilir

Geleneksel Ultrafiltrasyon KPB sırasında kullanılan bir ultrafiltrasyon youmlntemidir Hemo-

konsatrasyon ve voluumlm azaltılmasında yardımcıdır Ultrafiltrasyon kullanımı postoperatif

kanama ve kan transfuumlzyonu gereksiniminde belirgin azalma ile ilişkili bulunmuştur

(188189)

Modifiye Ultrafiltrasyon KPB durduktan sonra kullanılan bir ultrafiltrasyon youmlntemidir

MUFrsquota anlamlı derecede azalmış kanama ve kan bileşeni kullanımı bulunmuştur (188)

MUFun hemokonsantrasyon sağladığı kan kaybını azalttığı ve kalp cerrahisi sonrası trans-

fuumlzyon ihtiyacını azalttığı bildirilmiştir (190) 573 hastayı inceleyen diğer bir ccedilalışma KPB

sonrası MUFun erken morbidite prevalansında azalma ve kan transfuumlzyonu ihtiyacında azal-

ma ile ilşkili olduğunu ortaya koymuştur (191) Bahsedilen sonuccedillar hemodiluumlsyonu azalt-

mak ve kan transfuumlzyonunu sınırlandırmak accedilısından MUFrsquotan fayda sağlanıldığını

duumlşuumlnduumlrmektir

Sıfır Dengeli Ultrafiltrasyon (ZBUF) ZBUFrsquode KPB esnasında ultrafiltrasyon sıvısı eşit ha-

cimde dengelenmiş elektrolit ccediloumlzeltisi ile karşılanır Hastalar sıvının uzaklaştırılmasının bir

sonucu olarak değil aracı maddelerin ve sistemik enflamatuar yanıt sendromu uumlruumlnlerinin

uzaklaştırılması yoluyla ZBUFrsquotan fayda goumlrebilir Erişkin kardiyak proseduumlrlerde ZBUFrsquou

inceleyen randomize kontrolluuml ccedilalışmalar ZBUF uygulanmasıyla kan kaybı veya transfuumlz-

yonda bir azalma goumlstermemiştir (192193)

227 Topikal hemostatik ajanlar

Anastomoz kapanma veya baskı sağlayan hemostatik ajanlar

Lokalize kompresyon uygulayan veya yara kapanması sağlayan topikal hemostatik ajanlar

kan youmlnetimi programının bir parccedilası olarak anastomoz boumllgelerinde lokal hemostazı sağ-

lamak amacıyla kullanılabilir (Kanıt duumlzeyi IIC)

1 Anastomotik boumllgelerde iki tuumlrde topikal hemostatik ajan kullanılır (1) baskı hemostatik

ajanları ve (2) anastomotik yapıştırıcılar

2 Baskı hemostatik ajanları anastomotik boumllge hemostazı iccedilin en sık kullanılan yardımcılar-

dır Bu ajanlar pıhtı oluşumu iccedilin bir iskelet oluştururlar Pıhtı oluşumu ile ilişkili ge-

nişlemenin bir sonucu olarak da yarada baskı sağlarlar En yaygın kullanılan iki ajan oksit-

lenmiş rejenere seluumlloz ve mikrofibriller kollajendir

Surgicel veya Oxycel marka isimleri ile bilinen oksitlenmiş rejenere seluumlloz oumlruumllmuumlş

elyaf yapraklar halinde biyo-emilebilir bir gazlı bezdir Oksitlenmiş seluumllozun pıhtı-

laşmayı nasıl hızlandırdığı tam anlaşılamamıştır Etkisini normal fizyolojik pıhtılaşma



61

mekanizmasında bir değişiklikten ziyade fiziksel bir etki ile gerccedilekleştirdiği duumlşuumlnuumll-

mektedir Bu ajan yarada bırakılabilir ve 6 ila 8 hafta iccedilinde buumltuumlnuumlyle emilecektir Ok-

sitlenmiş rejenere seluumlloz aynı zamanda metisiline direnccedilli Staphylococcus aureusrsquoa

karşı aktiviteyi de iccedileren geniş spektrumlu antimikrobiyal bakteriostatik etkiye sahiptir

(194) Bu ajanların suumltur hattındaki kanamada etkili olduğu randomize olmayan ccedila-

lışmalarda kanıtlanmış ve kullanımlarını destekleyen ccedilok fazla kanıt olmaksızın geniş

kabul goumlrmuumlştuumlr Normal bir pıhtılaşma sistemine ihtiyaccedil duyarlar ve bu nedenle koaguuml-

lopatisi olan hastalarda daha az etkilidirler

Mikrofibriller kollajen (Avitene Colgel veya Helitene) anastomotik kanama boumllgeleri-

ne yapışan trombosit aktivasyonu ve agluumltinasyonunu başlatarak bir oumllccediluumlde hemostatik

etki sağlayan suda ccediloumlzuumllmeyen sığır kollajen tuzudur Tek bir randomize olmayan ccedila-

lışma mikrofibriller kollajenin oksitlenmiş rejenere selluumllozla kıyaslandığında posto-

peratif goumlğuumls tuumlpuuml drenajını azalttığını ortaya koymaktadır (195) Bu bileşenlerin bilinen

bakteriostatik nitelikleri yoktur Mikrofibriller kollajen iccedileren kan pompa aspirasyonu

veya kan kurtarma cihazları vasıtasıyla dolaşıma geri verilirse beyin dahil son organ

hasarına yol accedilabilir (196)

3 Satışa sunulmuş olan anastomotik yapıştırıcıların ccedilok sayıda ccedileşidi bulunmaktadır Ya-

pıştırıcılar lokal kanamayı engellemek amacıyla anastomotik boumllgelerde hava geccedilirmeyen

bir kaplama oluşturmayı hedeflemektedir Pek ccediloğu anastomotik boumllgeyi kapatmak ama-

cıyla bir pıhtı oluşturmak uumlzere fibrinojenin fibrine doumlnuumlşuumlmuumlnuuml sağlamak iccedilin bir tuumlr

trombin kullanır

bull Geccedilmişte en sık kullanılan trombin kaynağı sığır plazması idi Saflaştırılmış sığır

trombini (Trombin JMI) oldukccedila immuumlnojenik olup insanlara zerk edildiğinde tıpkı

herhangi bir yabancı proteinin yapacağı kadar antikor uumlretimine neden olur (197)

2008 yılında FDA rekombinant insan trombinini (Recothrom) onaylamıştır Bu bileşik

sığır uumlruumlnuuml ile karşılaştırıldığında daha az antikor oluşturması sebebiyle sığır trombi-

nine goumlre ek bir olası guumlvenilirlik sağlar Tek bir randomize ccedilalışma Recothromrsquoin

sığır trombini ile kıyaslandığında eşdeğer hemostatik etkinliğe ancak anlamlı derecede

daha az antikor oluşturma oumlzelliğine sahip olduğunu goumlstermiştir (198)

bull Anastomotik yapıştırıcılardan biri de sığırdan elde edilen jelatin ve insandan elde edi-

len trombinin bir birleşimdir FloSeal adıyla bilinir ve kan proteinleri temas ettiğinde

jelatin tabanlı matriks genişlerken kanama boumllgelerini kapatmak iccedilin basınccedil oluşturur

Ayrıca yuumlksek trombin seviyeleri pıhtılaşmayı hızlandırır Bu uumlruumlnuumln iccedilindeki trom-

bin enfeksiyon riskini buumltuumlnuumlyle yok etmekte etkili olmamakla birlikte viral yuumlkuuml

azaltmak amacıyla insan trombini ısıtılarak uumlretilmiştir İki randomize ccedilalışma Flo-

Sealrsquoin kanamayı kontrol etmenin guumlccedil olduğu hastalarda aktif kanama boumllgelerinde

uygulandığı zaman Gelfoam-thrombine goumlre sadece baskıyla karşılaştırıldığında anas-

tomotik hemostazı geliştirdiğini ve kan transfuumlzyonunu azalttığını ortaya koymuştur

(199200)

bull Costasis ticari adıyla satışa sunulan bir diğer topikal yapıştırıcı ameliyat zamanında

elde edilen otolog plazma ile karıştırılan sığır mikrofibriller kollajeni ve sığır trombi-



62

ninin bir birleşimidir Oluşan bu karışım kanama boumllgesinin uumlzerine bir sprey ile puumls-

kuumlrtuumlluumlr Randomize kontrolluuml bir ccedilalışma ccedilok sayıda cerrahi endikasyonda (genel

hepatik kardiyak ortopedik cerrahi) Costasisrsquoin tek başına standart hemostaz youmlntem-

lerine goumlre uumlstuumln olduğunu ortaya koymaktadır (201)

bull Fibrinojen iccedileren doku yapıştırıcıları anastomotik boumllgelerde hemostaz iccedilin kullanılır

Bu bileşikler ccedilok ccedileşitli ticari isimlere sahiptir (Tisseel Beriplast Hemaseel Crosseal)

ve topluca fibrin yapıştırıcı olarak bilinirler İki ayrı bileşenden oluşmaktadırlar don-

durularak kurutulmuş pıhtılaşma proteinleri (oumlzellikle fibrinojen) ve dondurularak ku-

rutulmuş trombin bunlar pıhtı oluşturmak uumlzere birleşirler Fibrin yapıştırıcılar hak-

kında kan transfuumlzyonu ihtiyacının azalmasını ele almayan ccedileşitli hedeflere sahip

randomize olmayan ccedilok sayıda ccedilalışma bulunmaktadır ve bunlarda hedefe youmlnelik

olumlu sonuccedillar elde edilmiştir Koaguumllopatisi olan pediatrik hastalarda gerccedilek-

leştirilen tek bir randomize kontrolluuml ccedilalışma lokal hemostaz iccedilin fibrin yapıştırıcı kul-

lanıldığında kanama miktarı kan bileşeni kullanımında ve ameliyathanede hemostazı

sağlamak iccedilin geccedilen suumlrede belirgin bir azalma olduğunu goumlstermiştir (202) Tisseel ve

Beriplast sığır aprotinini iccedilerirken Crossealrsquoin traneksamik asit ihtiva etmesi dikkat

ccedilekicidir Bu antifibrinolitik ajanlar plazmin uumlretimini sınırlandırarak yapay pıhtının

yıkımını yavaşlatır Aprotinin nadir durumlarda anafilaktik tepkilere yol accedilabilen bir

sığır proteinidir Aprotinin ABDrsquode intravenoumlz yolla kullanılabilir değildir ancak bah-

sedilen topikal uumlruumlnlerdeki kullanımı engellenmemiştir

4 Sentetik polimerler topikal yapıştırıcı olarak kullanılır Omnex adıyla bilinen bir birleşik

iki siyanoakrilat monomeri birleştirilerek sentezlenen bir polimerdir Hastanın pıhtılaşma

suumlreccedillerinden bağımsız olarak kanama boumllgesinin uumlzerinde bir film oluşturur Buumltuumlnuumlyle

biyolojik olarak yıkılabilir Yuumlz elli bir hastada arteriovenoumlz ve femoral baypas graftlarında

vaskuumller anastomozlardaki hemostazı oumllccedilen randomize kontrolluuml bir ccedilalışma oksitlenmiş

seluumlloza kıyasla bu bileşikle daha az kanama oluştuğunu goumlstermiştir (203)

Sentetik polietilen glikol polimerleri (CoSeal ve DuraSeal) lokal proteinlerle ccedilapraz bağlar

kurarak yapıştırıcı oumlzelliği olan bir matriks oluşturur Boumlylece vaskuumller anastomozlara ya-

pışıp olası kanama boumllgelerini kapatır Ticari satışı olan bu sentetik polimerlerle yapılan

randomize ccedilalışmalar vaskuumller greftlerde trombingelfoam (jelkoumlpuumlk) preparatlarına kıyas-

la anlamlı derecede hızlı kapanma olduğunu goumlstermiştir (204) Bu uumlruumlnler aktif kanama

olan yuumlzeylerde sınırlı etkinliğe sahiptir ve kullanımları vaskuumller greftlerde anastomoz ta-

mamlandıktan sonra kan akışının henuumlz yeniden başlatılmadığı suumlre ile sınırlıdır

5 Sığır albuumlmini ve glutaraldehidden oluşan bir yapıştırıcı da kullanıma sunulmuştur Bu bi-

leşik BioGlue olarak bilinir ve ikili bir şırınga sisteminden oluşur Bu sistem iki bileşeni

ayrı tutarak aplikatoumlruumln ucunda birbiriyle karıştırır Oluşan karışım kullanılacak boumllgenin

uumlstuumlne yerleştirilir ve vuumlcudun pıhtılaşma mekanizmasından bağımsız olarak bir kapanma

sağlanır Bu tuumlrdeki yapıştırıcılar greft matriksinde bulunan ikincil boşluklarla kovalent bir

bağ oluşturarak sentetik greftlere de yapışır BioGlue ile anastomotik kanamada standart

basınccedil kontroluumlnuuml kıyaslayan randomize kontrolluuml bir ccedilalışma BioGlue grubunda suumltuumlr

hatlarında uumlstuumln hemostaz goumlstermekle birlikte kan transfuumlzyonu ihtiyacının azalması veya



63

goumlğuumls tuumlpuumlnden kanamanın durması youmlnuumlnde bir kanıt goumlstermemiştir (205) Deneysel ccedila-

lışmalarda BioGlue kullanımı ile akut sinir harabiyeti miyokardial nekroz ve iğne delikle-

rinden sızma sonucu embolizasyon riskine dikkat ccedilekilmiştir (206207) BioGlue bilhassa

buumlyuumlmekte olan dokularda kontrendikedir bu da pediatrik proseduumlrlerde kullanımını kısıt-

lar Deneysel bir ccedilalışmada BioGluenun vaskuumller buumlyuumlmeyi bozduğu ve aorto-aortk anas-

tomoz ccedilevresinde dairesel olarak uygulandığında striktuumlre yol accediltığı bildirilmiştir (208)

Akut tip A diseksiyonu nedeniyle opere edilen 130 hastayı iccedileren bir ccedilalışmada diseke

aortik koumlkuumln katmanlarını yaklaştırmak amacıyla biyolojik yapıştırıcıların kullanılmasının

aort duvarı nekrozu riski taşıdığını bildirmiştir (209)

6 İki yeni topikal yapıştırıcı (Arista HemoStase) FDA tarafından insandaki kardiyak prose-

duumlrlerde ccedilok fazla doğrudan kanıt olmaksızın kullanım iccedilin onaylanmıştır Ccedilok geniş bir

yuumlzey alanına sahip bitkisel bileşiklerdir Toz olarak uygulanırlar ve temas yuumlzeyinde se-

rum proteinleri trombositler ve diğer kan oumlğelerini konsantre ederek kanı hızla dehidre

edecek şekilde tasarlanmışlardır Bu bileşikler kanama yuumlzeyine uygulanır ve yara boumllge-

sinden 24 ila 48 saat iccedilinde tamamen emilir

7 Kitin pek ccedilok canlı organizma tarafından yumuşak goumlvdelerinin etrafında sert bir kristal

dış iskelet oluşturmak maksadıyla kullanılan ve doğal olarak bulunan bir polisakkarit po-

limerdir Kitin preparatları (Celox HemCon Chitoseal) kitin ve eritrositlerin huumlcre zarları

arasında gerccedilekleşen bir reaksiyon yoluyla defibrine veya heparinize edilmiş kanda pıhtı

oluştururlar Buna ek olarak Kitin yara iyileşmesini teşvik eden lokal buumlyuumlme faktoumlrlerinin

salınmasına da neden olur Bu topikal ajan travmatik yaralarda hemostatik pansuman ola-

rak da kullanılır (210211) Celox (citosan)rsquoun kardiyak operasyonlarda topikal bir hemos-

tatik ajan olarak etkili olduğunu goumlsteren tek bir olgu sunumu vardır (212)

Kardiyak proseduumlrlerde uzun yıllardır kullanılıyor olmasına rağmen hiccedilbir topikal preparat

kontrol edilmesi guumlccedil lokal kanamalarda tercih edilen ajan olarak oumlne ccedilıkmamaktadır Yeni

ajanlar oumlzellikle de mikro-goumlzenekli polisakkarit hemosferler ve kitin esaslı bileşikler iccedilin

randomize kontrolluuml ccedilalışmalara bariz ihtiyaccedil duyulmaktadır

Topikal antifibrinolitik ccediloumlzeltiler

KPB kullanılan kardiyak ameliyatlarda KPB sonrasında cerrahi yaranın uumlzerine doumlkuumllen

antifibrinolitik ajanlar goumlğuumls tuumlpuuml drenajını ve transfuumlzyon gereksinimlerini sınırlandırmak

iccedilin kullanılabilir (Kanıt duumlzeyi IIB)

1 KPB kullanılan kardiyak proseduumlrler esnasında cerrahi yarada temel olarak doku faktouml-

ruuml(TF) aktivasyonu yoluyla trombin uumlretilir Huumlcreye bağlı haldeki TF cerrahi yara iccedilinde-

ki huumlcreler tarafından hazırlanır ve başka pıhtılaşma faktoumlrlerini (oumlrn faktoumlr IX ve X) akti-

ve eden bir kompleks oluşturmak uumlzere faktoumlr VII ile birleşip nihayetinde masif dozlarda

heparine ve ccedilok sayıda vuumlcut dışı devrenin yapay yuumlzeylerini ldquoetkisizleştirmerdquo gi-

rişimlerine rağmen trombin uumlretir (213214) Trombin fibrinojenin fibrine doumlnuumlşmesini

sağlar Bu suumlreccedil normalde antitrombinin varlığıyla sınırlıdır KPB sırasında devam eden

trombin uumlretimi ve fibrinoliz değişik seviyelerde tuumlketim koaguumllopatisine yol accedilar Yaranın

kendisi de kapsamlı bir fibrinoliz boumllgesidir Yuumlksek konsantrasyonlarda fibrin ve fibrino-



64

jen yıkım uumlruumlnleri perikardiyal kanda da mevcuttur (215) Tuumlm bu mekanizmalar periope-

ratif koaguumllopatiye katkıda cerrahi yaranın oumlnemini vurgular

2 Duumlşuumlk riskli kardiyak ameliyatlarda KPB sonrası yaraya zerk edilen topikal antifibrinolitik

ajanların etkinliği incelenmiştir Rastgele olarak ayrılan elektif KABG operasyonuna giden

hastalardan kontrol grubuna kapatmadan hemen oumlnce cerrahi yaranın uumlstuumlne serum fizyolo-

jik diğerine 1 milyon KIU aprotinin doumlkuumllmuumlştuumlr Kan bileşeni kullanımı aprotinin kullanı-

lan grupta belirgin olarak az bulunmuştur (216) De Bonis ve arkadaşları primer koroner

arterial bypass geccediliren hastalarda kapatma sırasında doumlkuumllen 1 gram traneksamik asitin

postoperatif kanamayı belirgin olarak azalttığını ortaya koymuştur İlginccediltir ki KPB bittik-

ten 2 saat sonra dolaşımda hiccedil traneksamik asit tespit edilememiştir (217) Abrishami ve

arkadaşları yayınladıkları meta-analizde KPB kullanılan primer kardiyak proseduumlrlerde to-

pikal uygulanan antifibrinolitik ajanların (aprotinin veya traneksamik asit) postoperatif ka-

nama ve kan transfuumlzyonu ihtiyacını azaltabildiğini goumlstermiştir (218)

3 Kanıtların ccediloğu topikal antifibrinolitik ajanların intravenoumlz antifibrinolitiklerden bağımsız

olarak KPB kullanılan kardiyak proseduumlrlerden sonra cerrahi yarada kullanımını destekle-

mektedir

228 Kan kaynaklarının idaresi

Cerrahi ekipler

Cerrahlar perfuumlzyonistler hemşireler anesteziyologlar yoğun bakım birimi sağlık ccedilalışan-

ları asistan hekimler kan bankası ccedilalışanları kardiyologlar vb iccedileren ccedilok disiplinli kan

youmlnetimi ekiplerinin oluşturulması kan transfuumlzyonunun sınırlandırılması ve perioperatif

kanamanın azaltılmasında uygun bir yoldur (Kanıt duumlzeyi IIB)

1 Operatif proseduumlrler geccediliren hastalarda kan transfuumlzyonu ve kanamanın youmlnetimi ile ilişkili

oumlnemli duumlzeyde ccedileşitlilik bulunmaktadır (219220) Soumlz konusu farklar mevcut transfuumlzyon

ve kan youmlnetimi kılavuzlarına rağmen suumlrmektedir

2 Birccedilok cerrah kan bileşenlerinin transfuumlzyon kararını klinik kanamanın youmlnlendirmesi ge-

rektiğini goumlsteren kanıtlara rağmen hastaların klinik durumuna goumlre değil hemoglobin se-

viyelerine goumlre vermektedirler (221222)

3 Kan transfuumlzyon yaklaşımının standardize edilememesinin bir nedeni de hasta bakım hiz-

metinde ekiplerin roluumlnuumln fark edilmemesidir Hastaları yoğun bakım uumlnitesinde ameli-

yathanede ve kliniklerde bireyler değil ekipler tedavi etmektedir Kardiyak proseduumlrler sı-

rasında kan youmlnetimini ele alan kılavuzlar sağlık hizmeti ekibinin buumltuumln uumlyelerinin olası

katkılarını fazla dikkate almaksızın kalp cerrahlarının eylemlerine odaklanmaktadır Kan

youmlnetiminde sorumlulukların sağlık hizmeti sağlayanlar arasında paylaşılması iş boumlluumlmuuml

yapılmasını sağlar ve cerrah dışında diğer hizmet sağlayıcılarını da olaya katar Bu husus

oumlnem arz etmektedir zira girişimler genellikle cerrah olmayan (oumlrn perfuumlzyonistler hemşi-

reler anestezistler yoğun bakım hizmeti verenler asistan hekimler ve benzeri) kişiler tara-

fından youmlnetilir



65

4 Multidisipliner yaklaşımla daha duumlşuumlk transfuumlzyon oranları sağlamak muumlmkuumlnduumlr (223-

225)

5 Transfuumlzyon ve perioperatif kanama da dahil olmak uumlzere kan youmlnetimi iccedilin bir ekip oluştu-

rulması hastalara fayda sağlama olasılığı yuumlksek olan uygun bir yaklaşım olacaktır



66

KAYNAKLAR

1 Ferraris VA Brown JR Despotis GJ et al 2011 update to the Society of Thoracic Sur-

geons and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists blood conservation clinical

practice guidelines Ann Thorac Surg 2011 91(3)944-82

2 Ascione R Williams S Lloyd CT et al Reduced postoperative blood loss and transfu-

sion requirement after beatingheart coronary operations a prospective randomized study

J Thorac Cardiovasc Surg 2001 121 689 ndash96

3 Mehta RH Sheng S OrsquoBrien SM et al Reoperation for bleeding in patients undergoing

coronary artery bypass surgery incidence risk factors time trends and outcomes Circ

Cardiovasc Qual Outcomes 20092 583ndash90

4 Genovese EA Dew MA Teuteberg JJ et al Incidence and patterns of adverse event on-

set during the first 60 days after ventricular assist device implantation Ann Thorac Surg

2009881162ndash70

5 Engoren MC Habib RH Zacharias A et al Effect of blood transfusion on long-term

survival after cardiac operation Ann Thorac Surg 2002 74 1180ndash6

6 Koch CG Li L Duncan A et alMorbidity and mortality risk associated with red blood

cell and blood-component transfusion in isolated coronary artery bypass grafting Crit

Care Med 2006 Jun 34(6)1608-16

7 Ferraris VA Ferraris SP Saha SP et al Perioperative blood transfusion and blood con-

servation in cardiac surgery The Society of Thoracic Surgeons and the Society of Cardi-

ovascular Anesthesiologists clinical practice guideline Ann Thorac Surg 200783(Suppl)

27-86

8 Berger JS Frye CB Harshaw Q et al Impact of clopidogrel in patients with acute coro-

nary syndromes requiring coronary artery bypass surgery a multicenter analysis J Am

Coll Cardiol 2008 52 1693-701

9 Mahla E Metzler H Tantry US Gurbel P Controversies in oral antiplatelet therapy in

patients undergoing aortocoronary bypass surgery Ann Thorac Surg 2010 90 1040-51

10 Maltais S Perrault LP Do QB Effect of clopidogrel on bleeding and transfusions after

off-pump coronary artery bypass graft surgery impact of discontinuation prior to surgery

Eur J Cardiothorac Surg 2008 34 127-31

11 Mehta RH Roe MT Mulgund J et al Acute clopidogrel use and outcomes in patients

with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes undergoing coronary artery

bypass surgery J Am Coll Cardiol 2006 48 281-6

12 Wolff T Miller T Ko S Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events an

update of the evidence for the US Preventive Services Task Force Ann Intern Med

2009 150 405-10

13 Ferraris VA Ferraris SP Moliterno DJ et al The Society of Thoracic Surgeons practice

guideline series aspirin and other antiplatelet agents during operative coronary revascu-

larization (executive summary) Ann Thorac Surg 2005 79 1454-61

14 Wallentin L Becker RC Budaj A et al Ticagrelor versus clopidogrel in patients with



67

acute coronary syndromes N Engl J Med 2009 361 1045-57

15 Montalescot G Wiviott SD Braunwald E et al Prasugrel compared with clopidogrel in

patients undergoing percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial in-

farction (TRITON-TIMI 38) double-blind randomised controlled trial Lancet 2009

373 723-31

16 Patel JH Stoner JA Owora A Mathew ST Thadani U Evidence for using clopidogrel

alone or in addition to aspirin in post coronary artery bypass surgery patients Am J Car-

diol 2009 103 1687-93

17 Spiess BD Transfusion of blood products affects outcome in cardiac surgery Semin

Cardiothorac Vasc Anesth 2004 8 267-81

18 Weltert L DAlessandro S Nardella S et al Preoperative very short-term high-dose

erythropoietin administration diminishes blood transfusion rate in off-pump coronary ar-

tery bypass a randomized blind controlled study J Thorac Cardiovasc Surg 2010 139

621-7

19 Alghamdi AA Albanna MJ Guru V Brister SJ Does the use of erythropoietin reduce

the risk of exposure to allogeneic blood transfusion in cardiac surgery A systematic re-

view and meta-analysis J Card Surg 2006 21 320-6

20 Laupacis A Fergusson D Erythropoietin to minimize perioperative blood transfusion a

systematic review of randomized trials The International Study of Peri-operative Trans-

fusion (ISPOT) Investigators Transfus Med 1998 8309-317

21 Sonzogni V Crupi G Poma R et al Erythropoietin therapy and preoperative autologous

blood donation in children undergoing open heart surgery Br J Anaesth 2001 87 429-

34

22 Shimpo H Mizumoto T Onoda K Yuasa H Yada I Erythropoietin in pediatric cardiac

surgery clinical efficacy and effective dose Chest 1997 111 1565-70

23 Gaudiani VA Mason HD Preoperative erythropoietin in Jehovahs Witnesses who requi-

re cardiac procedures Ann Thorac Surg 1991 51 823-4

24 Sowade O Warnke H Scigalla P et al Avoidance of allogeneic blood transfusions by

treatment with epoetin beta (recombinant human erythropoietin) in patients undergoing

open-heart surgery Blood 1997 89 411-8

25 Yazicioglu L Eryilmaz S Sirlak M et al Recombinant human erythropoietin administra-

tion in cardiac surgery J Thoac Cardiovasc Surg 2001 122741-745

26 Madi-Jebara SN Sleilaty GS Achouh PE et al Postoperative intravenous iron used alo-

ne or in combination with low-dose erythropoietin is not effective for correction of ane-

mia after cardiac surgery J Cardiothorac Vasc Anesth 2004 18 59-63

27 Fisher JW Pharmacologic modulation of erythropoietin production Annu Rev Pharma-

col Toxicol 1988 28 101-22

28 Beattie WS Wijeysundera DN Karkouti K et al Acute surgical anemia influences the

cardioprotective effects of beta-blockade a single-center propensity-matched cohort

study Anesthesiology 2010 112 25-33



68

29 Mangano DT Tudor IC Dietzel C Multicenter Study of Perioperative Ischemia Re-

search Group Ischemia Research and Education Foundation The risk associated with ap-

rotinin in cardiac surgery N Engl J Med 2006 Jan 26 354(4)353-65

30 Mangano DT Miao Y Vuylsteke A et al Mortality associated with aprotinin during 5

years following coronary artery bypass graft surgery JAMA 2007 297 471-9

31 Fergusson DA Hebert PC Mazer CD et al A comparison of aprotinin and lysine analo-

gues in high-risk cardiac surgery N Engl J Med 2008 358 2319-31

32 Henry D Carless P Fergusson D Laupacis A The safety of aprotinin and lysine-derived

antifibrinolytic drugs in cardiac surgery a meta-analysis Can Med Assoc J 2009 180

183-93

33 Strouch ZY Drum ML Chaney MA Aprotinin use during cardiac surgery recent altera-

tions and effects on blood product utilization J Clin Anesth 2009 21 502-07

34 Wang X Zheng Z Ao H et al A comparison before and after aprotinin was suspended in

cardiac surgery different results in the real world from a single cardiac center in China J

Thorac Cardiovasc Surg 2009 138 897-903

35 Kluth M Lueth JU Zittermann A et al Safety of low-dose aprotinin in coronary artery

bypass graft surgery a single-centre investigation in 2436 patients in Germany Drug

Saf 200831617-26

36 Murugesan C Banakal SK Garg R Keshavamurthy S Muralidhar K The efficacy of

aprotinin in arterial switch operations in infants Anesth Analges 2008 107 783-7

37 Manrique A Jooste EH Kuch BA et al The association of renal dysfunction and the use

of aprotinin in patients undergoing congenital cardiac surgery requiring cardiopulmonary

bypass Anesth Analges 2009 109 45-52

38 Karkouti K Wijeysundera DN Yau TM et al The risk-benefit profile of aprotinin versus

tranexamic acid in cardiac surgery Anesth Analges 2010 110 21-9

39 Kober BJ Scheule AM Voth V et al Anaphylactic reaction after systemic application of

aprotinin triggered by aprotinin-containing fibrin sealant Anesth Analges 2008 107

406-9

40 Martin K Wiesner G Breuer T Lange R Tassani P The risks of aprotinin and tra-

nexamic acid in cardiac surgery a one-year follow-up of 1188 consecutive patients

Anesth Analges 2008 107 1783-90

41 Myles PS Smith J Knight J et al Aspirin and Tranexamic Acid for Coronary Artery

Surgery (ATACAS) trial rationale and design Am Heart J 2008155224-30

42 Myles PS Smith JA Forbes Aet al ATACAS Investigators of the ANZCA Clinical

Trials Network Tranexamic Acid in Patients Undergoing Coronary-Artery SurgeryN

Engl J Med 2017 Jan 12 376(2)136-148

43 Taneja R Fernandes P Marwaha G Cheng D Bainbridge D Perioperative coagulation

management and blood conservation in cardiac surgery a Canadian survey J Cardiotho-

rac Vasc Anesth 2008 22 662-9



69

44 Snyder-Ramos SA Mohnle P Weng YS et al The ongoing variability in blood transfu-

sion practices in cardiac surgery Transfusion 2008 48 1284-99

45 De Backer D Vandekerckhove B Stanworth S et al Guidelines for the use of fresh fro-

zen plasma Acta Clin Belg 2008 63 381-90

46 OShaughnessy DF Atterbury C Bolton Maggs P et al Guidelines for the use of fresh-

frozen plasma cryoprecipitate and cryosupernatant Br J Haematol 2004 126 11-28

47 Medical Directors Advisory Committee National Blood Transfusion Council Guideline

for the use of fresh-frozen plasma S Afr Med J 1998 88 1344-7

48 Goodnough LT Despotis GJ Transfusion medicine support of patients undergoing car-

diac surgery Am J Cardiovasc Drugs 2001 1 337-51

49 Ansell J Hirsh J Hylek E et al Pharmacology and management of the vitamin K anta-

gonists American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guideli-

nes (8th edition) Chest 2008 133(Suppl) 160-98

50 Douketis JD Berger PB Dunn AS et al The perioperative management of antithrombo-

tic therapy American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice gui-

delines (8th edition) Chest 2008 133(Suppl) 299-339

51 Pabinger-Fasching I Warfarin-reversal results of a phase III study with pasteurised na-

nofiltrated prothrombin complex concentrate Thromb Res 2008 122(Suppl 2) 19-22

52 Bruce D Nokes TJ Prothrombin complex concentrate (Beriplex PN) in severe bleeding

experience in a large tertiary hospital Crit Care 200812R105

53 Leissinger CA Blatt PM Hoots WK Ewenstein B Role of prothrombin complex con-

centrates in reversing warfarin anticoagulation a review of the literature Am J Hematol

2008 83 137-43

54 Spiess BD Treating heparin resistance with antithrombin or fresh frozen plasma Ann

Thorac Surg 2008852153-60

55 Snyder CW Weinberg JA McGwin G et al The relationship of blood product ratio to

mortality survival benefit or survival bias J Trauma 200966358-64

56 Scalea TM Bochicchio KM Lumpkins K et al Early aggressive use of fresh frozen

plasma does not improve outcome in critically injured trauma patients Ann Surg

2008248578-84

57 Casbard AC Williamson LM Murphy MF Rege K Johnson T The role of prophylactic

fresh frozen plasma in decreasing blood loss and correcting coagulopathy in cardiac sur-

gery A systematic review Anaesthesia 200459550-8

58 Stanworth SJ Brunskill SJ Hyde CJ McClelland DB Murphy MF Is fresh frozen plas-

ma clinically effective A systematic review of randomized controlled trials Br J Haema-

tol 2004126139-52

59 Kasper SM Giesecke T Limpers P et al Failure of autologous fresh frozen plasma to

reduce blood loss and transfusion requirements in coronary artery bypass surgery Anest-

hesiology 20019581-6



70

60 Wilhelmi M Franke U Cohnert T et al Coronary artery bypass grafting surgery without

the routine application of blood products is it feasible Eur J Cardiothorac Surg

200119657-61

61 MacGregor I Hope J Barnard G et al Application of a time-resolved fluoroimmunoas-

say for the analysis of normal prion protein in human blood and its components Vox

Sang 19997788-96

62 Blumberg N Zhao H Wang H et al The intention-to-treat principle in clinical trials and

meta-analyses of leukoreduced blood transfusions in surgical patients Transfusion

200747573-81

63 Vamvakas EC Blajchman MA Transfusion-related mortality the ongoing risks of allo-

geneic blood transfusion and the available strategies for their prevention Blood

20091133406-17

64 Bilgin YM van de Watering LM Eijsman L et al Is increased mortality associated with

post-operative infections after leukocytes containing red blood cell transfusions in cardiac

surgery An extended analysis Transfus Med 200717304-11

65 Williamson LM Stainsby D Jones H et al The impact of universal leukodepletion of the

blood supply on hemovigilance reports of posttransfusion purpura and transfusion-

associated graft-versus-host disease Transfusion 2007471455-67

66 King KE Shirey RS Thoman SK et al Universal leukoreduction decreases the incidence

of febrile nonhemolytic transfusion reactions to RBCs Transfusion 20044425-9

67 Llewelyn CA Taylor RS Todd AA et al The effect of universal leukoreduction on pos-

toperative infections and length of hospital stay in elective orthopedic and cardiac sur-

gery Transfusion 200444489-500

68 Watkins TR Rubenfeld GD Martin TR et al Effects of leukoreduced blood on acute

lung injury after trauma a randomized controlled trial Crit Care Med 2008361493-9

69 Fung MK Moore K Ridenour M Mook W Triulzi DJ Clinical effects of reverting from

leukoreduced to nonleukoreduced blood in cardiac surgery Transfusion 200646386-91

70 Sharma AD Slaughter TF Clements FM et al Association of leukocyte-depleted blood

transfusions with infectious complications after cardiac surgery Surg Infect (Larchmt)

20023127-33

71 Cleemput I Leys M Ramaekers D Bonneux L Balancing evidence and public opinion

in health technology assessments the case of leukoreduction Int J Technol Assess Health

Care 200622403-7

72 Van Hulst M Bilgin YM van de Watering LM et al Cost-effectiveness of leucocyte-

depleted erythrocyte transfusion in cardiac valve surgery Transfus Med 200515209-17

73 Warren O Wallace S Massey R et al Does systemic leukocyte filtration affect periope-

rative hemorrhage in cardiac surgery A systematic review and meta-analysis ASAIO J

200753514-21

74 Lim HK Anderson J Leong JY et al What is the role of leukocyte depletion in cardiac

surgery Heart Lung Circ 200716243-53



71

75 Gunaydin S Ayrancioglu K Dikmen E et al Clinical effects of leukofiltration and sur-

face modification on post-cardiopulmonary bypass atrial fibrillation in different risk co-

horts Perfusion 200722279-88

76 Bakhtiary F Moritz A Kleine P et al Leukocyte depletion during cardiac surgery with

extracorporeal circulation in high-risk patients Inflamm Res 200857577-85

77 Boldt J Zickmann B Ballesteros M et al Influence of acute preoperative plasmapheresis

on platelet function in cardiac surgery J Cardiothorac Vasc Anesth 199374-9

78 Ford SM Unsworth-White MJ Aziz T et al Platelet pheresis is not a useful adjunct to

blood-sparing strategies in cardiac surgery J Cardiothorac Vasc Anesth 200216321-9

79 Wajon P Gibson J Calcroft R Hughes C Thrift B Intraoperative plateletpheresis and

autologous platelet gel do not reduce chest tube drainage or allogeneic blood transfusion

after reoperative coronary artery bypass graft Anesth Analges 200193536-42

80 Boey SK Ong BC Dhara SS Preoperative plateletpheresis does not reduce blood loss

during cardiac surgery Can J Anaesth 199340844-50

81 Tomar AS Tempe DK Banerjee A et al Preoperative autologous plateletpheresis in

patients undergoing open heart surgery Ann Card Anaesth 20036136-42

82 Christenson JT Reuse J Badel P et al Autologous platelet sequestration in patients un-

dergoing coronary artery bypass grafting Eur J Cardiothorac Surg 1996101083-9

83 Davies GG Wells DG Sadler R et al Plateletpheresis and transfusion practice in heart

operations Ann Thorac Surg 1992541020

84 Li S Ji H Lin J et al Combination of acute preoperative plateletpheresis cell salvage

and aprotinin minimizes blood loss and requirement during cardiac surgery J Extracorpor

Technol 2005379-14

85 Mohr R Martinowitz U Lavee J et al The hemostatic effect of transfusing fresh whole

blood versus platelet concentrates after cardiac operations J Thorac Cardiovasc Surg

198896530-4

86 Ferraris VA Berry WR Klingman RR Comparison of blood reinfusion techniques used

during coronary artery bypass grafting Ann Thorac Surg 199356433-40

87 Gill R Herbertson M Vuylsteke A et al Safety and efficacy of recombinant activated

factor VII a randomized placebo-controlled trial in the setting of bleeding after cardiac

surgery Circulation 200912021-7

88 Karkouti K Beattie WS Arellano R et al Comprehensive Canadian review of the off-

label use of recombinant activated factor VII in cardiac surgery Circulation

2008118331-8

89 Dunkley S Phillips L McCall P et al Recombinant activated factor VII in cardiac sur-

gery experience from the Australian and New Zealand Haemostasis Registry Ann Tho-

rac Surg 200885836-44

90 Hirsh J Heparin N Engl J Med 19913241565-74

91 Ranucci M Isgro G Cazzaniga A et al Different patterns of heparin resistance therape-

utic implications Perfusion 200217199-204



72

92 Ranucci M IsgrAo G Cazzaniga A et al Predictors for heparin resistance in patients

undergoing coronary artery bypass grafting Perfusion 1999 14 437 plusmn 42

93 Staples MH Dunton RF Karlson KJ Leonardi HK Berger RL Heparin resistance after

preoperative heparin therapy or intraaortic balloon pumping Ann Thorac Surg 1994

57 1211 plusmn 16

94 Teoh KH Young E Bradley CA Hirsh J Heparin binding proteins Contribution to he-

parin rebound after cardiopulmonary bypass Circulation 199388II420-5

95 Dietrich W Spannagl M Schramm W et al The influence of preoperative anticoagula-

tion on heparin response during cardiopulmonary bypass J Thorac Cardiovasc Surg

1991102505-14

96 Esposito RA Culliford AT Colvin SB et al Heparin resistance during cardiopulmonary

bypass The role of heparin pretreatment J Thorac Cardiovasc Surg 198385346-53

97 Sabbagh AH Chung GK Shuttleworth P Applegate BJ Gabrhel W Fresh frozen plas-

ma a solution to heparin resistance during cardiopulmonary bypass Ann Thorac Surg

198437466-8

98 Heller EL Paul L Anticoagulation management in a patient with an acquired antithrom-

bin III deficiency J Extracorpor Technol 200133245-8

99 Levy JH Despotis GJ Szlam F et al Recombinant human transgenic antithrombin in

cardiac surgery a dose-finding study Anesthesiology 2002961095-02

100 Conley JC Plunkett PF Antithrombin III in cardiac surgery an outcome study J Extra-

corpor Technol 199830178-83

101 Kanbak M The treatment of heparin resistance with antithrombin III in cardiac surgery

Can J Anaesth 199946581-5

102 Williams MR DAmbra AB Beck JR et al A randomized trial of antithrombin con-

centrate for treatment of heparin resistance Ann Thorac Surg 200070873-77

103 Lemmer JH Despotis GJ Antithrombin III concentrate to treat heparin resistance in

patients undergoing cardiac surgery J Thorac Cardiovasc Surg 2002123213-7

104 Despotis GJ Joist JH Hogue CW et al More effective suppression of hemostatic sys-

tem activation in patients undergoing cardiac surgery by heparin dosing based on hepa-

rin blood concentrations rather than ACT Thromb Haemost 199676902-8

105 Ranucci M Frigiola A Menicanti L et al Postoperative antithrombin levels and out-

come in cardiac operations Crit Care Med 200533355-60

106 Breitenstein A Camici GG Tanner FC Tissue factor beyond coagulation in the cardi-

ovascular system Clin Sci (Lond) 2010118159-72

107 Krakow EF Walker I Lamy A Anderson JA Cardiac surgery in patients with haemop-

hilia B a case report and review of the literature Haemophilia 200915108-13

108 Roberts HR Cromartie R Overview of inhibitors to factor VIII and IXProg Clin Biol

Res 1984 1501-18



73

109 Grandmougin D Delolme MC Reynaud J Barral X Off-pump myocardial revasculari-

zation in a diabetic patient with severe hemophilia B and impaired left ventricular func-

tion hematological and operative strategies J Card Surg 200520366-9

110 Preston FE Laidlaw ST Sampson B Kitchen S Rapid reversal of oral anticoagulation

with warfarin by a prothrombin complex concentrate (Beriplex) efficacy and safety in

42 patients Br J Haematol 2002116619-24

111 Tellier Z Andreacute MH Polack B Management of haemophilia A-inhibitor patients clini-

cal and regulatory perspectives Clin Rev Allergy Immunol 2009 Oct 37(2)125-34

112 Bolliger D Sreeram G Duncan A et al Prophylactic use of factor IX concentrate in a

Jehovahs Witness patient Ann Thorac Surg 2009 88 1666-8

113 Nascimento B Goodnough LT Levy JH Criyopresipitat theraphy Br J Ana-

esth2014113(6)922-34

114 Council on Scientific Affairs Autologous blood transfusions JAMA 19862562378-

80

115 Muscari F Suc B Vigouroux D et al Blood salvage autotransfusion during transplan-

tation for hepatocarcinoma does it increase the risk of neoplastic recurrence Transpl

Int 2005 18 1236-9

116 Zulim RA Rocco M Goodnight JE et al Intraoperative autotransfusion in hepatic re-

section for malignancy Is it safe Arch Surg 1993128206-11

117 Davis M Sofer M Gomez-Marin O Bruck D Soloway MS The use of cell salvage

during radical retropubic prostatectomy does it influence cancer recurrence Br J Urol

Int 2003 91 474-6

118 Stoffel JT Topjian L Libertino JA Analysis of peripheral blood for prostate cells after

autologous transfusion given during radical prostatectomy Br J Urol Int 2005 96 313-

5

119 Mirhashemi R Averette HE Deepika K et al The impact of intraoperative autologous

blood transfusion during type III radical hysterectomy for early-stage cervical cancer

Am J Obstet Gynecol 19991811310-6

120 Connor JP Morris PC Alagoz T et al Intraoperative autologous blood collection and

autotransfusion in the surgical management of early cancers of the uterine cervix Obs-

tet Gynecol 199586373-8

121 Cole WH The mechanisms of spread of cancer Surg Gynecol Obstet 1973137853-

71

122 Vamvakas EC Perioperative blood transfusion and cancer recurrence meta-analysis for

explanation Transfusion 199535760-8

123 Edelman MJ Potter P Mahaffey KG Frink R Leidich RB The potential for reintro-

duction of tumor cells during intraoperative blood salvage reduction of risk with use of

the RC-400 leukocyte depletion filter Urology 1996 47 179-81



74

124 Perseghin P Vigano M Rocco G et al Effectiveness of leukocyte filters in reducing

tumor cell contamination after intraoperative blood salvage in lung cancer patients Vox

Sang 1997 72 221-4

125 Hansen E Knuechel R Altmeppen J Taeger K Blood irradiation for intraoperative

autotransfusion in cancer surgery demonstration of efficient elimination of contamina-

ting tumor cells Transfusion 1999 39 608-15

126 Boldt J Kling D von Bormann B et al Blood conservation in cardiac operations Cell

separation versus hemofiltration J Thorac Cardiovasc Surg 1989 97 832-40

127 Sutton RG Kratz JM Spinale FG Crawford Jr FA Comparison of three blood-

processing techniques during and after cardiopulmonary bypass Ann Thorac Surg

1993 56 938-43

128 Eichert I Isgro F Kiessling AH Saggau W Cell saver ultrafiltration and direct trans-

fusion comparative study of three blood processing techniques Thorac Cardiovasc

Surg 2001 49 149-52

129 Daane CR Golab HD Meeder JH Wijers MJ Bogers AJ Processing and transfusion of

residual cardiopulmonary bypass volume effects on haemostasis complement activa-

tion postoperative blood loss and transfusion volume Perfusion 2003 18 115-21

130 Wiefferink A Weerwind PW van Heerde W et al Autotransfusion management during

and after cardiopulmonary bypass alters fibrin degradation and transfusion require-

ments J Extracorpor Technol 2007 39 66-70

131 Dake MD Miller DC Semba CP et al Transluminal placement of endovascular stent-

grafts for the treatment of descending thoracic aortic aneurysms N Engl J Med

19943311729-34

132 Cheng D Martin J Shennib H et al Endovascular aortic repair versus open surgical

repair for descending thoracic aortic disease a systematic review and meta-analysis of

comparative studies J Am Coll Cardiol 2010 55 986-1001

133 Walsh SR Tang TY Sadat U et al Endovascular stenting versus open surgery for tho-

racic aortic disease systematic review and meta-analysis of perioperative results J Vasc

Surg 2008 47 1094-8

134 Bainbridge D Martin J Cheng D Off pump coronary artery bypass graft surgery versus

conventional coronary artery bypass graft surgery a systematic review of the literature

Semin Cardiothorac Vasc Anesth 20059105-11

135 Pandey R Grayson AD Pullan DM Fabri BM Dihmis WC Total arterial revasculari-

sation effect of avoiding cardiopulmonary bypass on in-hospital mortality and morbi-

dity in a propensity-matched cohort Eur J Cardiothorac Surg 20052794-8

136 Parolari A Alamanni F Polvani G et al Meta-analysis of randomized trials comparing

off-pump with on-pump coronary artery bypass graft patency Ann Thorac Surg

2005802121-5

137 137Provenzano SC Stacey R Newman DC et al A simple system to deliver blood

cardioplegia Ann Thorac Surg 2005801946-7



75

138 McKay C Perfusion approaches to blood conservation Semin Cardiothorac Vasc

Anesth 2007 11(4)252-5

139 El-Hamamsy I Stevens LM Pellerin M et al A prospective randomized study of dilu-

ted versus non-diluted cardioplegia (minicardioplegia) in primary coronary artery by-

pass surgery J Cardiovasc Surg 200445101-6

140 Hayashida N Isomura T Sato T et al Minimally diluted tepid blood cardioplegia Ann


141 Menasche P Fleury JP Veyssie L et al Limitation of vasodilation associated with

warm heart operation by a mini-cardioplegia delivery technique Ann Thorac Surg

1993561148-53

142 McCann UG Lutz CJ Picone L et al Whole blood cardioplegia (minicardioplegia)

reduces myocardial edema after ischemic injury and cardiopulmonary bypass J Extra

Corpor Technol 2006 3814-21

143 Albacker TB Chaturvedi R Al Kindi AH et al The effect of using microplegia on pe-

rioperative morbidity and mortality in elderly patients undergoing cardiac surgery Inte-

ract Cardiovasc Thorac Surg 2009956-60

144 Makdisi G Wang IExtra corporeal membrane oxygenation(ECMO) review of a lifesa-

ving technology J Thorac Dis20157(7)E166-E176

145 Kılıc A Bassam NSKılıc AWhitson B Initiation and management of adult veno-

arterial extracorporeal life support Ann Transl Med 20175(4)67

146 Thiagarajan RR Brogan TV Scheurer MA et al Extracorporeal membrane oxygena-

tion to support cardiopulmonary resuscitation in adults Ann Thorac Surg 200987778-

85

147 Cheng R Hachamovitch R Kittleson M Patel J Arabia F Moriguchi J et al Compli-

cations of extracorporeal membrane oxygenation for treatment of cardiogenic shock and

cardiac arrest a meta-analysis of 1866 adult patients Ann Thorac Surg 2014

97(2)610ndash6

148 Andrews J Winkler AM Challenges with Navigating the Precarious Hemostatic Bal-

ance during Extracorporeal Life Support Implications for Coagulation and Transfusion

Management Transfusion Medicine Reviews 2016 30223ndash229

149 Murphy DA Hockings LE Andrews RK et al Extracorporeal Membrane Oxygena-

tionmdashHemostatic ComplicationsTransfusion Medicine Reviews 2015 2990ndash101

150 Henriacutequez H Kattan J Chang M et al Blood component usage during extracorporeal

membrane oxygenation experience in 98 patients at a Latin-American tertiary hospital

Int J Artif Organs 2014 37 (3) 233- 240

151 Buscher H Vukomanovic A Benzimra M et al Blood and Anticoagulation Manage-

ment in Extracorporeal Membrane Oxygenation for Surgical and Nonsurgical Patients

A Single-Center Retrospective Review J Cardiothor and Vasc Anesth 201731869ndash875

152 ELSO Guidelines for Cardiopulmonary Extracorporeal Life Support General Guide-

lines for all ECLS Cases Extracorporeal Life Support Organization(ELSO) Version



76

11 April 2009 Ann Arbor MI wwwelsomedumichedu

153 Lequier L Annich G Al-Ibrahim O Bembea M Brodie D Brogan T et al ELSO anti-

coagulationguideline20141ndash17

[httpswwwelsoorgportals0fileselsoanticoagulationguideline8-2014-table-

contentspdf]

154 Mosier JM

Kelsey M Raz Y et al Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) for

critically ill adults in the emergency department history current applications and fu-

ture directions Critical Care 2015 19431

155 Combes A Leprince P Luyt CE Bonnet N Trouillet JL Leger P et al Outcomes and

long-term quality-of-life of patients supported by extracorporeal membrane oxygenation

for refractory cardiogenic shock Crit Care Med 2008 36(5)1404ndash11

156 Sy E Sklar MC Lequier L et al Anticoagulation practices and the prevalence of major

bleeding thromboembolic events and mortality in venoarterial extracorporeal mem-

brane oxygenation A systematic review and meta-analysis Journal of Critical Care

2017 39 87ndash96

157 Raiten JMWong ZZSpelde Aet alAnticoagulation and Transfusion Therapy in Pa-

tients Requiring Extracorporeal Membrane Oxygenation J Cardiothorac and Vasc

Anesth 2017 311051ndash1059

158 Niebler RA Punzalan RC Marchan M Lankiewicz MW Activated recombinant factor

VII for refractory bleeding during extracorporeal membrane oxygenation Pediatr Crit

Care Med 20101198-102

159 Anselmi A Guinet P Ruggieri VG et al Safety of recombinant factor VIIa in patients

under extracorporeal membrane oxygenationEur J Cardiothorac Surg 2016 Jan

49(1)78-84

160 Swaminathan M Shaw AD Greenfield RA Grichnik KP Fatal thrombosis after factor

VII administration during extracorporeal membrane oxygenation J Cardiothorac Vasc

Anesth 200822259-60

161 Vohra HA Whistance R Modi A et al The Inflammatory Response to Miniaturised

Extracorporeal Circulation A Review of the Literature Mediators Inflammation 2009

Article ID 707042 doi1011552009707042

162 Baikoussis NG Papakonstantinou NA Apostolakis E The ldquobenefitsrdquo of the mini-

extracorporeal circulation in the minimal invasive cardiac surgery era J Cardiol 2014

63 391ndash396

163 Ranucci M Conti D Castelvecchio S et al Hematocrit on cardiopulmonary bypass and

outcome after coronary surgery in nontransfused patients Ann Thorac Surg

20108911-7

164 Gerritsen WB van Boven WJ Wesselink RM et al Sig- nificant reduction in blood

loss in patients undergoing minimal extracorporeal circulation Transfusion Medicine

2006 16 329-34

165 Benedetto U Angeloni E Refice S et al Is minimized extracorporeal circulation ef-



77

fective to reduce the need for red blood cell transfusion in coronary artery bypass graft-

ing Meta-analysis of randomized controlled trials J Thorac Cardiovasc Surg 2009

138 1450-3

166 Benedetto U Ng C Frati G et al Miniaturized extracorporeal circulation versus off-

pump coronary artery bypass grafting A meta-analysis of randomized controlled trials

Int J Surg 2015 1496e104

167 Folliguet TA Villa E Vandeneyden F Laborde F Coronary artery bypass graft with

minimal extracorporeal circulation Heart Surg Forum 20036297-301

168 Immer FF Ackermann A Gygax E et al Minimal extracorporeal circulation is a pro-

mising technique for coronary artery bypass grafting Ann Thorac Surg 2007841515-

21

169 Remadi JP Rakotoarivelo Z Marticho P Benamar A Prospective randomized study

comparing coronary artery bypass grafting with the new mini-extracorporeal circulation

Jostra system or with a standard cardiopulmonary bypass Am Heart J 200615198

170 Kofidis T Baraki H Singh H et al The minimized extracorporeal circulation system

causes less inflammation and organ damage Perfusion 200823147-51

171 Zangrillo A Garozzo FA Biondi-Zoccai G et al Miniaturized cardiopulmonary bypass

improves short-term outcome in cardiac surgery a meta-analysis of randomized con-

trolled studies J Thorac Cardiovasc Surg 2010 139(5)1162-9

172 Svitek V Lonsky V Mandak J et al No clear clinical benefit of using mini-invasive

extracorporeal circulation in coronary artery bypass grafting in low-risk patients Perfu-

sion 200924389-95

173 Beghi C Nicolini F Agostinelli A et al Mini-cardiopulmonary bypass system results

of a prospective randomized study Ann Thorac Surg 2006811396-400

174 Pappalardo F Corno C Franco A et al Reduction of hemodilution in small adults un-

dergoing open heart surgery a prospective randomized trial Perfusion 200722317-

22

175 Bevilacqua S Matteucci S Ferrarini M et al Biochemical evaluation of vacuum-

assisted venous drainage a randomized prospective study Perfusion 20021757-61

176 Durandy Y The impact of vacuum-assisted venous drainage and miniaturized bypass

circuits on blood transfusion in pediatric cardiac surgery ASAIO J 2009 Jan-Feb

55(1)117-20

177 Borrelli U Al-Attar N Detroux M et al Compact extracorporeal circulation reducing

the surface of cardiopulmonary bypass to improve outcomes Surg Technol Int

200716159-66

178 Wang S Woitas K Clark JB Myers JL Undar A Clinical real-time monitoring of ga-

seous microemboli in pediatric cardiopulmonary bypass Artif Organs 2009331026-

30



78

179 Win KN Wang S Undar A Microemboli generation detection and characterization

during CPB procedures in neonates infants and small children ASAIO J 200854486-

90

180 Norman MJ Sistino JJ Acsell JR The effectiveness of low-prime cardiopulmonary

bypass circuits at removing gaseous emboli J Extracorpor Technol 200436336-42

181 Willcox TW Vacuum-assisted venous drainage to air or not to air that is the question

Has the bubble burst J Extracorpor Technol 20023424-8

182 Willcox TW Mitchell SJ Gorman DF Venous air in the bypass circuit a source of

arterial line emboli exacerbated by vacuum-assisted drainage Ann Thorac Surg

1999681285-9

183 Carrier M Cyr A Voisine P et al Vacuum-assisted venous drainage does not increase

the neurological risk Heart Surg Forum 20025285-8

184 Jones TJ Deal DD Vernon JC Blackburn N Stump DA Does vacuum-assisted venous

drainage increase gaseous microemboli during cardiopulmonary bypass Ann Thorac

Surg 2002742132-7

185 Mathews RK Sistino JJ In-vitro evaluation of the hemolytic effects of augmented ve-

nous drainage J Extracorpor Technol 20013315-8

186 Cirri S Negri L Babbini M et al Haemolysis due to active venous drainage during

cardiopulmonary bypass comparison of two different techniques Perfusion

200116313-8

187 Ranucci M Balduini A Ditta A Boncilli A Brozzi S A systematic review of biocom-

patible cardiopulmonary bypass circuits and clinical outcome Ann Thorac Surg

2009871311-9

188 Boodhwani M Williams K Babaev A et al Ultrafiltration reduces blood transfusions

following cardiac surgery A meta-analysis Eur J Cardiothorac Surg 200630892-7

189 Raman JS Hata M Bellomo R et al Hemofiltration during cardiopulmonary bypass for

high risk adult cardiac surgery Int J Artif Organs 200326753-7

190 Zahoor M Abbass S Khan AA Ahmad SA Modified ultrafiltration role in adult car-

diac surgical haemostasis J Ayub Med Coll Abbottabad 20071949-54

191 Luciani GB Menon T Vecchi B Auriemma S Mazzucco A Modified ultrafiltration

reduces morbidity after adult cardiac operations a prospective randomized clinical

trial Circulation 2001104I253-9

192 Tallman RD Dumond M Brown D Inflammatory mediator removal by zero-balance

ultrafiltration during cardiopulmonary bypass Perfusion 200217111-5

193 Tassani P Richter JA Eising GP et al Influence of combined zero-balanced and modi-

fied ultrafiltration on the systemic inflammatory response during coronary artery bypass

grafting J Cardiothorac Vasc Anesth 199913285-91

194 Scher KS Coil JA Effects of oxidized cellulose and microfibrillar collagen on infec-

tion Surgery 198291301-4



79

195 Sirlak M Eryilmaz S Yazicioglu L et al Comparative study of microfibrillar collagen

hemostat (Colgel) and oxidized cellulose (Surgicel) in high transfusion-risk cardiac sur-

gery J Thorac Cardiovasc Surg 2003126666-70

196 Robicsek F Microfibrillar collagen hemostat in cardiac surgery J Thorac Cardiovasc

Surg 20041271228

197 Ortel TL Mercer MC Thames EH Moore KD Lawson JH Immunologic impact and

clinical outcomes after surgical exposure to bovine thrombin Ann Surg 200123388-

96

198 Chapman WC Singla N Genyk Y et al A phase 3 randomized double-blind compara-

tive study of the efficacy and safety of topical recombinant human thrombin and bovine

thrombin in surgical hemostasis J Am Coll Surg 2007205256-65

199 Oz MC Cosgrove DM Badduke BR et al Controlled clinical trial of a novel hemosta-

tic agent in cardiac surgery The Fusion Matrix Study Group Ann Thorac Surg

2000691376-82

200 Nasso G Piancone F Bonifazi R et al Prospective randomized clinical trial of the

FloSeal matrix sealant in cardiac surgery Ann Thorac Surg 2009881520-6

201 The CoStasis Multi-center Collaborative Writing Committee A novel collagen-based

composite offers effective hemostasis for multiple surgical indications results of a ran-

domized controlled trial Surgery 2001129445-50

202 Codispoti M Mankad PS Significant merits of a fibrin sealant in the presence of coagu-

lopathy following paediatric cardiac surgery randomised controlled trial Eur J Cardi-

othorac Surg 200222200-5

203 Lumsden AB Heyman ER Prospective randomized study evaluating an absorbable

cyanoacrylate for use in vascular reconstructions J Vasc Surg 2006441002-9

204 Glickman M Gheissari A Money S Martin J Ballard JL A polymeric sealant inhibits

anastomotic suture hole bleeding more rapidly than gelfoamthrombin results of a ran-

domized controlled trial Arch Surg 2002137326-32

205 Coselli JS Bavaria JE Fehrenbacher J et al Prospective randomized study of a protein-

based tissue adhesive used as a hemostatic and structural adjunct in cardiac and vascular

anastomotic repair procedures J Am Coll Surg 2003197243-53

206 LeMaire SA Ochoa LN Conklin LD et al Nerve and conduction tissue injury caused

by contact with BioGlue J Surg Res 2007143286-93

207 LeMaire SA Carter SA Won T et al The threat of adhesive embolization BioGlue

leaks through needle holes in aortic tissue and prosthetic grafts Ann Thorac Surg

200580106-11

208 LeMaire SA Schmittling ZC Coselli JS et al BioGlue surgical adhesive impairs aortic

growth and causes anastomotic strictures Ann Thorac Surg 2002731500-6

209 Kazui T Washiyama N Bashar AH et al Role of biologic glue repair of proximal aor-

tic dissection in the development of early and midterm redissection of the aortic root

Ann Thorac Surg 200172509-14



80

210 Gu R Sun W Zhou H et al The performance of a fly-larva shell-derived chitosan

sponge as an absorbable surgical hemostatic agent Biomaterials 2009311270-7

211 Xie H Teach JS Burke AP et al Laparoscopic repair of inferior vena caval injury

using a chitosan-based hemostatic dressing Am J Surg 2009197510-4

212 Millner RW Lockhart AS Bird H Alexiou C A new hemostatic agent initial life-

saving experience with Celox (chitosan) in cardiothoracic surgery Ann Thorac Surg

200987e13-4

213 Chung JH Gikakis N Rao AK et al Pericardial blood activates the extrinsic coagula-

tion pathway during clinical cardiopulmonary bypass Circulation 1996932014-8

214 Hattori T Khan MM Colman RW Edmunds LH Plasma tissue factor plus activated

peripheral mononuclear cells activate factors VII and X in cardiac surgical wounds J

Am Coll Cardiol 200546707-13

215 Tabuchi N de Haan J Boonstra PW van Oeveren W Activation of fibrinolysis in the

pericardial cavity during cardiopulmonary bypass J Thorac Cardiovasc Surg

1993106828-33

216 Tatar H Cicek S Demirkilic U et al Topical use of aprotinin in open heart operations


217 De Bonis M Cavaliere F Alessandrini F et al Topical use of tranexamic acid in coro-

nary artery bypass operations a double-blind prospective randomized placebo-

controlled study J Thorac Cardiovasc Surg 2000119575-80

218 Abrishami A Chung F Wong J Topical application of antifibrinolytic drugs for on-

pump cardiac surgery a systematic review and meta-analysis Can J Anaesth

200956202-12

219 Rogers MA Blumberg N Saint S Langa KM Nallamothu BK Hospital variation in

transfusion and infection after cardiac surgery a cohort study BMC Med 2009737

220 Maddux FW Dickinson TA Rilla D et al Institutional variability of intraoperative red

blood cell utilization in coronary artery bypass graft surgery Am J Med Qual

200924403-411

221 Gombotz H Rehak PH Shander A Hofmann A Blood use in elective surgery the

Austrian benchmark study Transfusion 2007471468-80

222 Vlaar AP In der Maur AL Binnekade JM Schultz MJ Juffermans NP Determinants of

transfusion decisions in a mixed medical-surgical intensive care unit a prospective co-

hort study Blood Transfus 20097106-10

223 Goodnough LT Shander A Blood management Arch Pathol Lab Med 2007131695-

701

224 Brevig J McDonald J Zelinka ES et al Blood transfusion reduction in cardiac surgery

multidisciplinary approach at a community hospital Ann Thorac Surg 200987532-9

225 Reddy SM Talwar S Velayoudam D et al Multi-modality blood conservation strategy

in open-heart surgery an audit Interact Cardiovasc Thorac Surg 20099480-2



81

BOumlLUumlM 3

ANESTEZİ VE YOĞUN BAKIMDA TRANSFUumlZYON

UYGULAMALARI

Hazırlayanlar



Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı





SB Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Anestezi ve Reanimasyon Kliniği



İccedil Hastalıkları Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı









82

3 ANESTEZİ VE YOĞUN BAKIMDA TRANSFUumlZYON UYGULAMALARI

31 AMACcedil

Kan ve kan bileşenlerinin kaynağı sınırlıdır Kan transfuumlzyonu başta enfeksiyon olmak uumlzere

birccedilok risk iccedilermektedir ve maliyeti yuumlksektir Bu kılavuz kan transfuumlzyonu pratiği iccedilin kanıta

dayalı oumlneriler sunmaktadır ve ldquoKan bileşenlerinin sınırlı kullanılmasırdquo prensibi benimsen-

miştir Kan transfuumlzyonu terimi hastaya kan bileşenlerinin (tam kan eritrosit konsantresi taze

donmuş plazma trombosit konsantresi kriyopresipitat) ve koaguumllasyon faktoumlr konsantreleri-

nin verilmesini iccedilerir Kan bileşenlerinin uygun kullanımı guumlvenli kan bileşenlerinin trans-

fuumlzyonu dışındaki diğer tuumlm youmlntemler ile oumlnlenemeyen ya da tedavi edilemeyen durumlarda

kan bileşeni transfuumlzyonu yapılmasıdır

32 YOumlNTEM

Anesteziyoloji ve yoğun bakımda kan transfuumlzyonu ile ilgili sorular tespit edildikten sonra

ilgili tıbbi literatuumlr araştırılmıştır Kılavuzun sunumu bir sorunun ortaya konulması ve bu soru

ile ilgili oumlnerinin ve kanıt duumlzeyinin belirtilmesinin ardından konu ile ilgili kanıtların tartışıl-

ması şeklindedir Kanıtlar GRADE system ile Atkins ve ark ccedilalışmalarına goumlre kıymetlendi-

rilmiştir (1) Kılavuzun oumlnerileri elektif ya da acil cerrahi işlemlerde erişkin ve ccedilocuklara (ye-

nidoğan hariccedil) yapılan kan transfuumlzyonları ile ilgilidir Anestezi ve Yoğun Bakımda Kan Kul-

lanım Kılavuzu preoperatif intraoperatif postoperatif doumlnem ve yoğun bakım olarak 4 boumlluuml-

me ayrılmıştır

33 ANESTEZİ OumlNCESİ KAN TRANSFUumlZYONU ODAKLI DEĞERLENDİRME

SORU Anestezi oumlncesi değerlendirmenin oumlzellikleri nedir ne zaman yapılmalıdır

OumlNERİ

Anestezi oumlncesi preoperatif değerlendirmede hasta ve aile oumlykuumlsuuml alınmalı oumlnceki has-

talık kayıtları incelenmeli ve hasta muayene edilmelidir Değerlendirme oumlzellikle he-

mostatik fonksiyon ve anemi uumlzerinde odaklanmalıdır Değerlendirme gerekli olabilecek

tanı-tedavi youmlntemlerinin uygulanabilmesi iccedilin planlanan ameliyattan ideal olarak 30

guumln oumlnce yapılmalıdır (Kanıt duumlzeyi IIC)

Ayrıntılı anestezi oumlncesi değerlendirme hemoraji riskinin ve hastanın klinik oumlzellikleri ile

birlikte cerrahi işleme bağlı transfuumlzyon ihtiyacının belirlenmesine youmlnelik olmalıdır Hemo-

raji riski ve transfuumlzyon oumlngoumlruumllen durumlarda anestezi planı kanamanın ve transfuumlzyon ihti-

yacının azaltılmasını sağlayan anestezi youmlntemlerini iccedilermelidir (2-5)

331 Hemostatik fonksiyon

SORU Hemostatik fonksiyonun değerlendirilmesi iccedilin hangi kanama testleri yapılmalı-

dır

OumlNERİ (6-8)

bull Ameliyat sonrası kanamanın tahmin edilebilmesi iccedilin buumltuumln hastalarda ameliyattan veya

invazif girişimden oumlnce koaguumllasyon testleri yapılması oumlnerilmez (Kanıt duumlzeyi IIIB)



83

bull Hastanın oumlykuumlsuumlnde spontan kanama travma sonrası kanama ameliyat sonrası kanama

antikoaguumllan ve antiagregan ilaccedil kullanımı sorgulanmalıdır (Kanıt duumlzeyi IIIC)

bull Kanama oumlykuumlsuuml negatif ise kanama testleri gerekli değildir (Kanıt duumlzeyi IIIC)

bull Ameliyattan veya invazif girişimlerden oumlnce (tanısal endoskopiler hariccedil) trombosit sa-

yımı yapılması tavsiye edilir

bull Kanama oumlykuumlsuuml pozitif ise veya klinik olarak belirgin bir bozukluk varsa (karaciğer

boumlbrek hastalığı gibi) ayrıntılı kanama testleri yapılmalıdır (Kanıt duumlzeyi IIIC)

Kanama riskini değerlendirmek iccedilin yaygın kullanılan standart testler protrombin zamanı

(PT) aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) ve trombosit sayımıdır İleri laboratuvar

testleri fibrinojen ve koaguumllasyon faktoumlrleri [von Willebrand faktoumlr(vWF) faktoumlr II faktoumlr

VIII Faktoumlr IX faktoumlr X faktoumlrXI] kanama zamanı ve trombosit fonksiyon testleridir (9-11)

Ameliyat veya invaziv girişim (biyopsi santral venoumlz kateterizasyon lomber ponksiyon nef-

rostomi femoral arteriografi) yapılacak hastalarda anormal koaguumllasyon parametrelerinin

sonuccedillar uumlzerindeki etkisini inceleyen araştırmaların sonuccedillarına goumlre istenmeyen sonuccedilların

ortaya ccedilıkması ile bir eşik trombosit sayısı fibrinojen duumlzeyi ve International Normalized

Ratio (INR) duumlzeyi tanımlayacak kanıt elde edilememiştir (11-25)

SORU Hemostatik fonksiyonu desteklemek amacı ile kan bileşenleri profilaktik kulla-

nılmalı mıdır

OumlNERİ (25-293031)

bull Faktoumlr eksikliği tespit edilen hastalarda eksik olan faktoumlruumln replasmanı yapılmalıdır

(Kanıt duumlzeyi IA)

bull Kardiyovaskuumller cerrahide profilaktik TDP kullanımı oumlnerilmez (Kanıt duumlzeyi IIB)

Hemostatik fonksiyonu desteklemek amacı ile kan bileşenlerinin profilaktik kullanımını araş-

tıran ccedilalışmalarda taze donmuş plazmanın preoperatif kullanılmasının yararı goumlsterilememiş-

tir kritik hastalarda ise taze donmuş plazma kullanımının enfeksiyon riskini arttırdığı izlen-

miştir (30 31) Kriyopresipitat ve fibrinojenin profilaktik kullanımı ile ilgili araştırma yoktur

SORU Trombositopenisi olan hastaya profilaktik trombosit verilmeli midir

OumlNERİ (32-39)

bull Majoumlr cerrahi veya lomber ponksiyon epidural anestezi karaciğer biyopsisi biyopsili

endoskopi santral venoumlz kateter yerleştirilmesi gibi invazif işlemlerden oumlnce trombosit

sayısı 50 X 109 Lrsquoin uumlzerine yuumlkseltilmelidir (Kanıt duumlzeyi IIC)

bull Beyin cerrahisi goumlz cerrahisi gibi kritik boumllgelerin ameliyatlarından oumlnce trombosit sayı-

sı 100 X 109 L altında ise profilaktik trombosit verilmelidir (Kanıt duumlzeyi IIC)

bull Yaygın Damar İccedili Pıhtılaşma Sendromunda kanama riski yuumlksekse profilaksi yapılabilir




84

SORU Trombositopenisi olan hastada kanamanın tedavisi amacı ile trombosit hangi

koşullarda verilmelidir

OumlNERİ (32-343840-42)

bull Kanayan cerrahi hastada trombosit sayısı 50 X 109 Lrsquonin altında ise genellikle trombosit

verilmesi gerekir Trombosit sayısı 100 X 109 Lrsquonin uumlstuumlnde ise nadiren trombosit ver-

mek gerekir (Kanıt duumlzeyi IIC)

bull Masif transfuumlzyonda transfuumlze edilen eritrosit hacmi hasta kan hacminin iki katını geccedilti-

ğinde trombosit sayısının 50 X 109 L olması istenir bu nedenle aktif kanaması olanlarda

ise trombosit sayısı 75 X 109 L değerinin uumlzerine ccedilıkarılmalıdır Multitravma hastala-

rında ve santral sinir sisteminin lezyonlarında daha yuumlksek trombosit sayısı oumlnerilir (Ka-

nıt duumlzeyi IIC)

bull Yaygın Damar İccedili Pıhtılaşma Sendromunda kanama varsa altta yatan nedenin tedavisi

ve koaguumllasyon faktoumlrlerinin yuumlkseltilmesinin yanı sıra trombosit sayısını 50 X 109

Lrsquonin uumlzerinde tutulması akılcı olabilir (Kanıt duumlzeyi IIC)

SORU Trombosit fonksiyon bozukluklarında trombosit verilir mi

OumlNERİ (3638)

Kalıtsal ya da edinsel trombosit fonksiyon bozukluklarında kanama riski yuumlksek ameliyat-

lardan oumlnce veya preoperatif kanama varsa trombosit sayısına bakılmaksızın trombosit veri-

lir Pıhtılaşma bozukluğu tespit edilirse eksik olan faktoumlruumln replasmanı yapılmalıdır (Kanıt

duumlzeyi IIC)

Trombosit sayısının 150 X 109Lrsquonin altında olması trombositopenidir Dolaşan trombositlerin

fonksiyonunun bozuk olması trombastenidir Trombositopeni veya trombasteni hafif cilt ka-

namalarından fatal kanamalara varan değişik derecelerde kanamalara neden olabilir (11

1217 21 43) Kanama iccedilin standart risk taşıyan hastalarda trombosit transfuumlzyon eşiğinin

20X109 L ve antikoaguumllan tedavi alıyorsa 50X10

9 L olması gerektiği savunulmaktadır an-

cak santral kateter yerleştirilmesi sırasında trombosit sayısı gt50X109 L olduğunda da minor

kanama olduğu bildirilmiştir (4445) Girişimsel işlemler sırasında trombosit transfuumlzyonu ile

ilgili tuumlm bu kanıtlar karşılaştırmalı araştırmalara ait değildir veveya uzman goumlruumlşuumlduumlr

SORU Rekombinan Aktive Faktoumlr VIIrsquonin (rFVIIa) kullanım endikasyonu nedir

OumlNERİ (38 3246-51)

bull İnhibitoumlrluuml Hemofili A ve B hastalarında perioperatif profilaksi veya kanama tedavisinde


bull Edinsel hemofilide edinsel Faktoumlr VII eksikliğinde (Kanıt duumlzeyi IIC)

bull Trombosit transfuumlzyonuna direnccedilli Glanzmann trombastenisinde (herediter trombosit

fonksiyon bozukluğu GPIIb IIIa eksiktir) kullanılır (Kanıt duumlzeyi IIC)

Rekombinan Aktive Faktoumlr VII ile ilgili araştırmalarda kan kaybı transfuumlzyon ihtiyacı ve

tromboembolik olaylar araştırılmıştır Bu araştırmaların hasta sayıları yeterli değildir ve majoumlr



85

kanamalarda hemostatik ilaccedil olarak etkinliği goumlsterilememiştir (48564352) Arteriyel trom-

boembolik komplikasyonlar nedeni ile kullanımı her hastada ayrı değerlendirilmelidir

(49574653)

SORU Desmopresin kullanım endikasyonu nedir

OumlNERİ (54-58)

bull Kalıtsal kanama bozukluğu olmayan hastalarda kullanımını destekleyecek kanıt yoktur


bull Kardiyak cerrahide allojenik kan transfuumlzyonu ihtiyacını azaltmaz (Kanıt duumlzeyi IA)

bull İntravenoumlz desmopresin uygulanmasından sonra von Willebrand faktoumlr faktoumlr VIII ve

plasminojen duumlzeyi artar (Kanıt duumlzeyi IA)

Desmopresin kullanımının perioperatif kan kaybını azalttığı goumlsterilmemiştir Rutin kullanımı

oumlnerilmemektedir

SORU Antitrombin III kullanım endikasyonu nedir

OumlNERİ (59-61)

Sadece kalıtsal antitrombin III eksikliği olanlarda hemostaz-tromboz dengesi bozuksa Antit-

rombin III kullanılır (Kanıt duumlzeyi IIC)

SORU Koaguumllasyon bozukluğu olan hastalarda cerrahiden oumlnce oumlnerilen faktoumlr tedavi-

si nedir

Kalıtsal kanama bozukluklarında cerrahiden oumlnce oumlnerilen faktoumlr tedavisi (62)

Eksik Fak-

toumlr

Hemostatik

Kan Duumlzeyi Doz

Taze Donmuş

Plazma (mlkg)

Fibrinojen 100 mgdl 20-30 mgkg 15-20

Protrombin 20-30 Protrombin Kompleks Konsantresi

20-30 İUumlkg 15-20

Faktoumlr V 10-15 İUuml - 15-20

Faktoumlr VII 10-15 İUuml 30-40 İUumlkg -

Faktoumlr VIII gt30 İUuml 50-100 İUumlkg -

Faktoumlr IX gt30 İUuml 50-100 İUumlkg -

Faktoumlr X 10-15 İUuml Protrombin Kompleks Konsantresi

20-30 İUumlkg 15-20

Faktoumlr XI 5-10 İUuml 15-20 İUumlkg 15-20



86

SORU Hastanın kullandığı hemostatik fonksiyonu etkileyen ilaccedillar ile ilgili genel pren-

sipler nelerdir

Trombosit fonksiyonunu inhibe eden aspirin klopidogrel dipiridamol tiklopidin abciximab

gibi ilaccedilların yanı sıra nonsteroid antiinflamatuvar ilaccedilların da anti-platelet etkileri vardır

OumlNERİ (63)

Antiagregan ilaccedil kullanımını ortaya ccedilıkartacak şekilde hastanın kullandığı ilaccedillar incelenme-

lidir (Kanıt duumlzeyi IC)

SORU Aspirin Klopidogrel kullanan hastaya yaklaşım nasıl olmalıdır

Yakın zamanda inme geccediliren veya son 12 ay iccedilinde ilaccedil salınımlı stent son 6 hafta iccedilinde me-

tal stent uygulanan hastalar da ise klopidrogelin kesilmesi ve kesilmesinin zamanlaması trom-

boz riski ve kanama riski arasındaki denge her hastada ayrı ayrı değerlendirilerek uygulanma-

lıdır

OumlNERİ (64-71)

bull Antiagregan ve antiinflamatuvar ilaccedilların etkisi geri doumlnduumlruumllemez bu nedenle plan-

lanan cerrahiden belirli suumlre oumlnce kesilmelidir (Kanıt duumlzeyi IIC)

bull Aspirin kullanımı ccedilogu girişimde hayatı tehdit eden kanamaya yol accedilmaz Ancak be-

yin cerrahisi intraokuumller cerrahi gibi kapalı alanların cerrahisinden 5-10 guumln oumlnce ke-

silmelidir (Kanıt duumlzeyi IIC)

bull Koroner arter cerrahisinde klopidogrel en az 5 guumln oumlnce kesilmeli (Kanıt duumlzeyi

IA)

Aspirin Klopidogrel

Hemostazı etkileyen ilaccedilların kesilme zamanının mortalite morbidite ve kan transfuumlzyonu

ihtiyacı uumlzerindeki etkileri araştırılmıştır (Bkz kardiyovaskuumller cerrahi)

Nonkardiyak cerrahiden oumlnce aspirin sadece kanama riski aspirin kesilmesinin oluşturabile-

ceği kardiyovaskuumller riskten daha oumlnemli ise kesilmelidir (spinal ve epidural anestezi dahil)

(7273) Nonkardiyak cerrahide klopidogrel monoterapisinin kesilme zamanlaması ile ilgili

guumlvenilir yayın yoktur

Nonsteroid antiinflamatuvar ilaccedillar (NSAİİ)

NSAİİ kesilmesi ile ilgili araştırmalar kalccedila artroplastisi ameliyatlarından elde edilmiştir (74-

76) Bunlara goumlre NSAİİ ameliyattan oumlnce devam eden hastalarda ameliyatta ve ameliyat son-

rasında 2 hafta oumlnce kesen hastalar veya hiccedil kullanmayan hastalara kıyasla daha fazla kanama

goumlruumllmuumlş ve transfuumlzyon ihtiyacı olmuştur

SORU Glikoprotein reseptoumlr inhibitoumlruuml kullananlarda acil cerrahi girişim gerektiğinde

ne yapılabilir

OumlNERİ (77)

GP IIbIIIa inhibitoumlruumlne bağlı trombositopatisi olan hastalarda acil cerrahi girişim sıra-



87

sında ccedilok sayıda trombosit konsantresi vermek gerekebilir (Kanıt duumlzeyi IIC)

Abciximab epitifibatid ve tirofiban glikoprotein IIbIIIa reseptoumlrlerini bloke eder ve fibrino-

jen reseptoumlr antagonisti gibi etki ederler Bu ilaccedilların kesilmesinden sonra trombosit sayısı

guumlnde gt20 X 109L artar Trombosit transfuumlzyonu sadece ciddi ve acil kanamalarda verilir

(78) Bu ilaccedillar kullanılırken her tuumlr noumlroaksiyal blok kontrendikedir (79)

SORU Oral antikoaguumllan kullanan hastada yaklaşım nasıl olmalıdır

OumlNERİ (38 60777880-84)

bull Oral antikoaguumllan tedavi (varfarin) ameliyattan en az 4 guumln oumlnce kesilmeli ve PT

INRrsquonin normale doumlnmesi K vitamin ile sağlanmalıdır (Kanıt duumlzeyi IIC)

bull Acil cerrahi girişimler iccedilin hastalara protrombin kompleksi (PCC) verilmesi ilk seccedile-

nektir Buna olanak yoksa taze donmuş plazma verilebilir (Kanıt duumlzeyi IIC)

Oral antikoaguumllan tedavinin ameliyattan oumlnce devam edilmesi heparin ile koumlpruuml tedavisi yapı-

larak veya yapılmaksızın kesilmesi kanıt duumlzeyi yuumlksek bir derleme ile araştırılmıştır (77) Bu

derlemede hastalar arasında arteriyel tromboembolizm ve inme farkı bulunamamıştır Aynı

derlemede diş ccedilekimi artrosentez katarakt cerrahisi biyopsili endoskopi kolonoskopi ve

benzeri işlemlerde majoumlr kanamanın nadir olduğu ve varfarinin bu tip işlemler iccedilin kesilmesi-

nin gerekmediği bildirilmiştir Majoumlr cerrahi girişimlerden oumlnce ise varfarin kesilmesi unfrak-

siyone heparin (UFH) veya duumlşuumlk molekuumller ağırlıklı heparin (LMVH) ile koumlpruuml tedavisine

başlama kararı hastanın tromboemboli-kanama riski ilgili kılavuzlara goumlre değerlendirilerek

bireyselleştirilmelidir (85)

SORU Heparin ve Trombolitik ilaccedil kullanan hastalarda yaklaşım nasıl olmalıdır

OumlNERİ (6586-89)

bull Tedavi dozunda heparin alanların ameliyatta ve ameliyat sonrası kanama riski yuumlksek-

tir Cerrahi UFH kullananlarda 6 saat LMWH alanlarda 12 saat ertelenmelidir (Kanıt

duumlzeyi IIC)

bull Acil cerrahi girişimlerde heparinin etkisi protamin suumllfat ile geri doumlnduumlruumlluumlr (Kanıt

duumlzeyi IIC)

bull Heparin tedavisi gerekiyorsa 12 saat sonra tekrar başlanabilir

bull Trombolitik ilaccedil kullananlarda cerrahi ertelenmelidir (Kanıt duumlzeyi IIC)

Duumlşuumlk doz UFH kullanımının cerrahi ve anestezide kanamaya yol accedilma olasılığı duumlşuumlktuumlr

Yine de bu hastalarda spinal anestezi ve beyin cerrahisi 6 saat ertelenmelidir (86)

SORU Bitkisel ilaccedillar kullanan hastalarda yaklaşım nasıl olmalıdır

OumlNERİ (90-92)

bull Bitkisel ilaccedilların ccediloğu kanamayı etkiler Etki suumlrelerine bağlı olarak ameliyattan oumlnce

kesilmeleri gereklidir (Kanıt duumlzeyi IIC)

bull Sarımsak varfarinin etkisini uzatır 7 guumln oumlnce kesilmelidir (Kanıt duumlzeyi IIC)



88

bull Ginko biloba antiplatelet etkilidir 36 saat oumlnce kesilmelidir (Kanıt duumlzeyi IIC)

bull Ginseng antiplatelet etkilidir 7 guumln oumlnce kesilmelidir (Kanıt duumlzeyi IIC)

332 Anemi

Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml anemiyi erkeklerde lt13 g dl hemoglobin kadınlarda lt12gdl hemoglo-

bin olarak tanımlamıştır

Akut kan kaybı

Semptomlar ve klinik bulgular kanamanın hızına ve miktarına goumlre değişir Susuzluk hissi

taşikardi ciltte solukluk terleme hipotansiyon nabız basıncının duumlşmesi solunum hızının

artması idrar akım hızının duumlşmesi huzursuzluk konfuumlzyon goumlruumllebilir

Kronik anemi

Aneminin non-spesifik bulguları Yorgunluk baş doumlnmesi nefes darlığı baş ağrısı bileklerde

şişlik anjinanın şiddetinin artmasıdır Altta yatan hastalığa ait şikacircyetler olabilir Beslenme

yetersizliği ilaccedil kullanımı hemoglobinopatilerle ilgili aile oumlykuumlsuuml enfeksiyona ait şikacircyetler

obstetrik hikacircye vajinal kanama hipermenore diş eti kanaması uumlriner kanama epistaksis

purpura diyare uumlst gastrointestinal kanama melena kilo kaybı pre-anestezik değerlendirme-

de sorgulanmalıdır

Muayenede soluk muumlkoumlz membranlar takipne taşikardi boyun ven dolgunluğu kalpte uumlfuuml-

ruumlmler bileklerde oumldem postural hipotansiyon stomatit sarılık purpura ekimoz lenfadeno-

pati hepatosplenomegali bacaklarda uumllserler kemik deformiteleri ve noumlrolojik bulgular araş-

tırılmalıdır Oumlykuuml ve muayenenin ardından kan sayımı yapılır Anemi tespit edilen hasta ane-

minin etiyolojisinin araştırılması ve tedavi planlanması iccedilin hematologdahiliye uzma-

nıgastroenterelog ile birlikte değerlendirilir

SORU Preoperatif anemiye yaklaşım nasıl olmalıdır

OumlNERİ (93-95)

Elektif cerrahi girişimlerden oumlnce preoperatif aneminin youmlnetilmesi iccedilin bir plan yapıl-

malıdır Bu plan kan yapımında kullanılan elementler eritropoetin ve hacim genişletici-

leri iccedilerir (Kanıt duumlzeyi IC)

Anemiye oumlzel ilgi goumlsterilmesinin nedeni preoperatif aneminin ameliyat olan hastalarda is-

tenmeyen sonuccedilların ortaya ccedilıkması iccedilin bağımsız risk faktoumlruuml olmasıdır (96-138) Bu konu-

da kardiyak ve non-kardiyak cerrahideki mevcut kanıtlar bu sorunla ilgili iyi kanıt temeli

oluşturmaya yeterlidir Aneminin bir sonucu olarak perioperatif kan transfuumlzyonu ihtimali

artmaktadır Perioperatif kan transfuumlzyonu oumlzellikle kardiyak cerrahide hastanede kalma suumlre-

sinin uzaması mortalite ve yara enfeksiyonu sepsis veya pnoumlmoni riskinin artması ile sonla-

nabilir Non-kardiyak cerrahide ise transfuumlzyon ile mortalite arasında hem ilişki bulan hem de

bulamayan araştırmalar mevcuttur (138-165)



89

SORU Preoperatif aneminin duumlzeltilmesi iccedilin neler yapılmalıdır

OumlNERİ (762)

bull Kardiyak veya non-kardiyak cerrahi planlanan hastalarda kan transfuumlzyonunu azalt-

mak iccedilin anemi değerlendirilmeli tedavi edilmelidir (Kanıt duumlzeyi IIC)

bull Majoumlr cerrahi girişimden oumlnce hastanın durumu preoperatif hemoglobin duumlzeyi ve de-

mir depoları optimize edilmelidir (Kanıt duumlzeyi IIC)

Transfuumlzyon ihtiyacının değerlendirilmesi

Transfuumlzyondan oumlnce cevaplanması gereken sorular

Cerrahi planlanıyor mu

Kanama durdu mu Tekrarlayabilir mi

Hemoliz devam ediyor mu

Kan transfuumlzyonu yapıldığında beklenen iyileşme sağlandı mı

Kan transfuumlzyonu ihtiyacını azaltmak iccedilin kan kaybı azaltılmalı

Başka tedaviler sıvı oksijen verilmesi duumlşuumlnuumllmeli

Hastanın kan transfuumlzyonu iccedilin klinik ve laboratuvar endikasyonu nedir

Kan transfuumlzyonunun bu hasta iccedilin riski nedir

Bu hasta iccedilin kan transfuumlzyonunun yararları risklerinden fazla mı

Kan transfuumlzyonu yapılıncaya kadar ne yapılabilir

Kan transfuumlzyon kararı yazılı hale getirildi mi

Kan transfuumlzyonu kararı hemoglobin konsantrasyonu kan kaybının hız ve miktarına ve has-

tanın klinik durumu değerlendirilerek verilir Hastada oksijenasyonunun azalmasının işaretleri

aranır

SORU Akut kan kaybında kan transfuumlzyonu oumlnerileri nelerdir

OumlNERİ (44154166-189)

Anemi yoksa

bull 15rsquoden az kan kaybında transfuumlzyon ihtiyacı olmaz (Kanıt duumlzeyi IC)

bull Kan kaybı 15-30 arasında olduğunda transfuumlzyon sadece daha oumlnceden anemi veya

kardiyopulmoner hastalık varsa endikedir (Kanıt duumlzeyi IC)

bull Kan kaybı 30-40 olduğunda daha oumlnceden sağlıklı olan bireylerde de transfuumlzyon ihti-

yacı olur (Kanıt duumlzeyi IC)

bull Kan kaybı 40rsquoı aştığında transfuumlzyon zorunludur (Kanıt duumlzeyi IC)

bull Hemoglobin konsantrasyonu 6 gdlrsquonin altında ise hemen her zaman kan transfuumlzyonu

endikasyonu vardır 6-10 gdl hemoglobin konsantrasyonu olan hastalarda hastanın kli-

nik durumu değerlendirilmelidir (Kanıt duumlzeyi IC)



90

Kronik anemi varsa

bull Kardiyovaskuumller hastalığı olmayanlarda hemoglobin konsantrasyonu lt7g dl olduğunda

kan transfuumlzyonu yapılabilir (Kanıt duumlzeyi IC)

bull Kardiyovaskuumller hastalığı olanlarda hemoglobin konsantrasyonu lt10 gdl olduğunda

kan transfuumlzyonu kararı hastanın yetersiz oksijenizasyon riskine bağlı olarak yapılabilir


Hemoglobin değeri 7 gdlrsquonin altında iken transfuumlzyon yapılması ile ilgili kanıtlar yeterlidir ve

bu uygulama yaygın kabul goumlrmuumlştuumlr Ancak 7-10 gdl arasında transfuumlzyon kararı vermeden

oumlnce sadece hemoglobin değerinin değil aynı zamanda genel klinik durum ve alternatif te-

davilerin değerlendirilmesi gereklidir Hastada yetersiz oksijen sunumunun klinik ve biyo-

kimyasal işaretleri aranmalıdır Hemoglobinin duumlşme hızı intravaskuumller voluumlm durumu hipo-

tansiyon sıvıya yanıtsız taşikardi laktat yuumlksekliği duumlşuumlk pH duumlşuumlk santral venoumlz ve miks

venoumlz oksijen satuumlrasyonu dikkate alınması gereken bulgulardır Komorbiditesi olmayan has-

tada 7 gdl transfuumlzyon iccedilin eşik hemoglobin değeri kabul edilebilir Koroner kalp hastalığı ya

da kalp cerrahisi sonrası transfuumlzyon iccedilin hemoglobin eşiği belirsizdir ve muhtemelen daha

yuumlksek eşik değerler (8 gdl hemoglobin eşiği) kabul edilmelidir

SORU Elektif cerrahilerden oumlnce hazırlanması gereken kan miktarı nasıl tespit edilir

Planlanan ameliyat iccedilin gerekli olan kan miktarı her hastanenin daha oumlnceden hazırlamış ol-

duğu Maksimum Cerrahi Kan İstem Şemalarından tespit edilir

SORU Kan transfuumlzyonu istemeyen hastalara ne yapılabilir

OumlNERİ

İnanccedilları ya da başka nedenlerle kan transfuumlzyonunu reddeden hastalarda allojenik trans-

fuumlzyonu azaltmak iccedilin uygun terapoumltik youmlntemler hazırlanmalıdır (Kanıt duumlzeyi IIC)

SORU Otolog kan bağışı ile ilgili yaklaşım nedir

OumlNERİ (54 190-195)

Otolog kan donasyonu rutin olarak uygulanmamalıdır Allojenik kan transfuumlzyonu sayı-

sını azaltır ancak herhangi bir kan transfuumlzyonu ihtiyacını artırır (Kanıt duumlzeyi IIC)

Otolog kan donasyonu endikasyonları (Kanıt duumlzeyi IC)

bull Nadir kan grubu olan hastalar

bull Birccedilok alloantikoru olan hastalar

bull Oumlzel nedenlerle allojenik transfuumlzyonu reddeden hastalar

bull Ccedilocuklarda skolyoz cerrahisi

bull Kanama diyatezi olan ancak planlı cerrahi sırasında kanaması olmayan hastalar

Otolog kan donasyonu kontraendikasyonları (Kanıt duumlzeyi IC)

bull Loumlkositoz bakteriyemi veya idrar kateteri varlığı gibi enfeksiyon riskinin olması

bull Unstabil anjina



91

bull Siyanotik kalp hastalığı

bull Aorta darlığı

bull Serebrovaskuumller hastalık

bull Kontrolsuumlz hipertansiyon

bull Epilepsi (Bkz Boumlluumlm 11)

Belirgin kan kaybı ve transfuumlzyon ihtiyacı oumlngoumlruumllen hastalarda otolog kan donasyonu yapıla-

bilir Planlanan ameliyattan haftalar oumlnce başlanmalıdır Bu hastaların preoperatif hemoglobin

konsantrasyonun belirgin olarak daha duumlşuumlk olduğu bildirilmiştir (190192) Buna karşın kan

donasyonu yapan ve yapmayan hastalar arasında hemoglobin konsantrasyonu accedilısından fark

bulmayan yayınlar da vardır (196) Otolog kan hazırlanması allojenik kan transfuumlzyonu ihti-

yacını azaltır ancak total olarak kan transfuumlzyonu ihtiyacını artırır (190196) Tuumlm hastalar

iccedilin kullanılacak bir programın parccedilası olmamalı seccedililmiş hastalarda kullanılmalıdır (191)

Hastalar gerektiğinde kendi kanlarının kullanılacağını bildiğinden daha iyi hissederler (190)

SORU Eritropoetin kullanımı ile ilgili yaklaşım nedir

Eritropoezi stimuumlle eden ajanların en bilineni eritropoetindir (EPO) Eriropoezi stimuumlle eden

ajanlar solid tuumlmoumlruuml olan hematolojik malignitesi olan ve kemoterapi ya da radyoterapi alan

hastalarda hemoglobin konsantrasyonunu belirgin olarak artırır kan transfuumlzyonu ihtiyacını

azaltır (197198) (Kanıt duumlzeyi IA) Ancak EPO aynı zamanda kanserli hastalarda mortali-

tede artış ve sağ kalımda azalma ile ilişkili bulunmuştur (199) Preoperatif kullanımının oumlneri-

lebilmesi iccedilin yeterli kanıt yoktur

333 Pediatrik Hastalar

SORU Pediatrik hastada preoperatif doumlnemde kan transfuumlzyonu ile ilgili yaklaşım na-

sıldır

Transfuumlzyon ihtiyacını azaltmak iccedilin aneminin erken tanınması ve tedavisi gereklidir Ccedilocuk-

larda kan transfuumlzyonu kararı sadece hemoglobin konsantrasyonuna bakılarak verilmemeli

hastanın klinik durumu değerlendirilmelidir Voluumlm yuumlklenmesi riski olan ccedilocuklarda tam kan

yerine eritrosit kullanılmalıdır

Pediyatrik hasta da anemi hastanın yaş grubuna goumlre olması gerekenin altında hemoglobin

konsantrasyonuna sahip olmasıdır Aşağıda yaşlara goumlre ortalama hemoglobin değerleri iz-

lenmektedir

Term yenidoğan 18 g dl

3 Ay- 6 Yaş 11-12 g dl

7- 13 Yaş 13 g dl

14 yaş uumlstuuml Erişkin değerleri

Diyetle kan uumlretimi iccedilin gerekli olan elementlerin eksik alınması kronik enfeksiyonların yanı

sıra ccedilocuk hasta grubunda hemoglobinopatiler de oumlnemli bir anemi nedenidir



92

KAYNAKLAR

1 Atkins D Briss PA Eccles M et al GRADE Working Group Systems for grading the

quality of evidence and the strength of recommendations II pilot study of a new system

BMC Health Serv Res 2005 5(1)25

2 Goodnough LT Shander A Blood management Arch Pathol Lab Med 2007 131 695-

701

3 Chee YL Crawford JC Watson HG Greaves M Guidelines on the assessment of blee-

ding risk prior to surgery or invasive procedures Br J Haematol 2008 140 496-504

4 American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Transfusion

and Adjuvant Therapies Practice guidelines for perioperative blood transfusion and adju-

vant therapies an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task For-

ce on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies Anesthesiology 2006

105 198-208

5 Goodnough LT Shander A Spivak JL et al Detection evaluation and management of

anemia in the elective surgical patient Anesth Analg 2005 101 1858-61

6 Zahreddine I Atassi K Fuhrman C et al Impact of prior biological assessment of coagu-

lation on the hemorrhagic risk of fiberoptic bronchoscopy Rev Mal Respir 2003 20

341-6

7 Societagrave Italiana per lo Studio dellEmostasi e della Trombosi (SISET) Valutazione del

rischio emorragico in pazienti sottoposti ad interventi chirurgici o procedure invasive

SISET 2007

8 Waters JH Perioperative Blood Management A Physicians Handbook 1st Ed Bet-

hesda MD AABB 2006

9 Federici AB Castaman G Thompson A et al Von Willebrand disease clinical manage-

ment Haemophilia 2006 12 152-8

10 Nichols WL Hultin MB James AH et al von Willebrand disease (vWD) evidence-

based diagnosis and management guidelines the National Heart Lung and Blood Institu-

te (NHLBI) Expert Panel report (USA) Haemophilia 2008 14 171-232

11 Dillon JF Simpson KJ and Hayes PC Liver biopsy bleeding time an unpredictable

event J Gastroenterol Hepatol1994 9 269-71

12 Fisher NC and Mutimer DJ Central venous cannulation in patients with liver disease and

coagulopathy--a prospective audit Intensive Care Med1999 25 481-5

13 Foster PF Moore LR Sankary HN Hart ME Ashmann MK Williams JW Central ve-

nous catheterization in patients with coagulopathy Arch Surg 1992 127273-5

14 Howard SC Safety of lumbar puncture for children with acute lymphoblastic leukemia

and thrombocytopenia JAMA 2000 284 2222-4

15 Mainwaring CJ Natarajan A Peckham C et al Untreated thrombocytopenia and lumbar

puncture-related bleeding risk at diagnosis of childhood acute lymphoblastic leukemia



93

(ALL) In Poster Presentations Conference of the British Society for Haematology Ap-

ril 27ndash30 1998 Glasgow Scotland

16 Martin JH Rosser CJ Linebach RF McCullough DL Assimos DG Are coagulation

studies necessary before percutaneous nephrostomy Techniques in urology 2000 6

205-7

17 McVay PA Toy PT Lack of increased bleeding after liver biopsy in patients with mild

hemostatic abnormalities Am J Clin Pathol1990 94 747-53

18 Misra S Gyamlani G Swaminathan S et al Safety and diagnostic yield of transjugular

renal biopsy J Vasc Interv Radiol 2008 19 546-51

19 Doerfler ME Kaufman B Goldenberg AS Central venous catheter placement in patients

with disorders of hemostasis Chest 1996 110 185-8

20 Ruell J Karuvattil R Wynn R Will A Platelet count has no influence on traumatic and

bloody lumbar puncture in children undergoing intrathecal chemotherapy Br J Haematol

2007 136 347-8

21 Vavricka SR Walter RB Irani S Halter J Schanz U Safety of lumbar puncture for

adults with acute leukemia and restrictive prophylactic platelet transfusion Ann Hema-

tol2003 82 570-3

22 Weigand K Encke J Meyer FJ et al Low levels of prothrombin time (INR) and platelets

do not increase the risk of significant bleeding when placing central venous catheters

Medizinische Klinik 2009 104 331-5

23 Weiss SM Hert RC Gianola FJ Clark JG Crawford SW Complications of fiberoptic

bronchoscopy in thrombocytopenic patients Chest 1993 104 1025-8

24 Wolf AT Wasan SK Saltzman JR Impact of anticoagulation on rebleeding following

endoscopic therapy for nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage Am J Gastroente-

rol 2007 102 290-6

25 Keeling D Tait C Makris M Guidelines on the selection and use of therapeutic products

to treat haemophilia and other hereditary bleeding disorders Haemophilia 2008 14 671-

84

26 Santagostino E Linee guida per la terapia sostitutiva dellemofilia e dei difetti ereditari

della coagulazione Associazione Italiana dei Centri Emofilia 2003

27 Mannucci PM Franchini M Castaman G et al Evidence-based recommendations on

the treatment of von Willebrand disease in Italy Blood Transfus 2009 7 117-26

28 Lethagen S Kyrle PA Castaman G et al The Haemate P Surgical Study Group Von

Willebrand factorfactor VIII concentrate (Haemate P) dosing based on pharmacokine-

tics a prospective multicenter trial in elective surgery J Thromb Haemost 2007 5

1420-30

29 Federici AB Castaman G Franchini M et al Clinical use of Haemate P in inherited von

Willebrand disease a cohort study on 100 Italian patients Haematologica 2007 92 944-

51



94



gery A systematic review Anaesthesia 2004 59 550-8

31 Sarani B Dunkman WJ Dean L Sonnad S Rohrbach JI Gracias VH Transfusion of

fresh frozen plasma in critically ill surgical patients is associated with an increased risk of

infection Crit Care Med 2008 36 1114-8

32 British Committee for Standards in Haematology Guidelines for the use of platelet trans-

fusions Br J Haematol 2003 122 10-23

33 Bosly A Muylle L Noens L et al Guidelines for the transfusion of platelets Acta Clin

Belg 2007 62 36-47

34 Rebulla P Finazzi G Marangoni F et al The threshold for prophylactic platelet transfu-

sions in adults with acute myeloid leukemia N Engl J Med 1997 337 1870-5

35 Rebulla P Platelet transfusion trigger in difficult patients Transfus Clin Biol 2001 8

249-54

36 Tosetto A Balduini CL Cattane M et al Management of bleeding and of invasive pro-

cedures in patients with platelet disorders andor thrombocytopenia Guidelines of the Ita-

lian Society for Haemostasis and Thrombosis (SISET) Thromb Res 2009 124 e13-8

37 American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia Practice gui-

delines for obstetric anesthesia an updated report by the American Society of Anesthesi-

ologists Task Force on Obstetric Anesthesia Anesthesiology 2007 106 843-63

38 Liumbruno G Bennardell F Lattanzio A et al Recommendations for the transfusion of

plasma and platelets Blood Transfus 2009 7 132-50

39 Levi M Toh CH Thachil J Watson HG Guidelines for the diagnosis and management

of disseminated intravascular coagulation Britis Committe for Standards in Haemato-

logy Br J Haematol 2009 145 24-33

40 Callow CR Swindell R Randall W Chopra R The frequency of bleeding complications

in patients with haematological malignancy following the introduction of a stringent

prophylactic platelet transfusion policy Br J Haematol 2002 118 677-82

41 British Committee for Standard in Haematology Guidelines on the management of mas-

sive blood loss Br J Haematol 2006 135 634-41

42 Lev M Current understanding of disseminated intravascular coagulation Br J Haematol

2004 124 567-76

43 Darcy MD Kanterman RY Kleinhoffer MA et al Evaluation of coagulation tests as

predictors of angiographic bleeding complications Radiology 1996 198 741-4

44 Tercan F Ozkan U Oguzkur L US-guided placement of central vein catheters in patients

with disorders of hemostasis Eur J Radiol 2008 65 253-6

45 Carless PA Stokes BJ Moxey AJ et al Desmopressin use for minimising perioperative

allogeneic blood transfusion Cochrane Database Sys Rev 2004 1 CD 001884

46 Gringeri A Linee guida per la diagnosi ed il trattamento di pazienti con inibitori dei fat-

tori plasmatici della coagulazione Associazione Italiana dei Centri Emofilia 2004



95

47 Hay CR Brown S Collins PW et al The diagnosis and management of factor VIII and

IX inhibitors a guideline from the United Kingdom Haemophilia Centre Doctors Organi-

sation Br J Haematol 2006 133 591-605

48 Bolton-Maggs PH Perry DJ Chalmers EA et al The rare coagulation disorders review

with guidelines for management from the United Kingdom Haemophilia Centre Doctors

Organisation Haemophilia 2004 10 593-628

49 Peyvandi F Palla R Menegatti M Mannucci PM Introduction Rare bleeding disorders

general aspects of clinical features diagnosis and management Semin Thromb Hemost

2009 35 349-55



51 Miller Y Bachowski G Benjamin R et al Practice Guidelines for Blood Transfusion A

Compilation from Recent Peer-Reviewed Literature 2nd Ed American National Red

Cross 2007

52 Stanworth SJ Birchall J Doree CJ Hyde C Recombinant factor VIIa for the preven-

tion and treatment of bleeding in patients without haemophilia Cochrane Database Syst

Rev 2007 2 CD005011

53 Leebeek FWG Eikenboom HCJ Recombinant factorVIIa plaatsbepaling in de hemato-

logische praktijk Ned Tijdschrift voor Hematologie 2008 5 166-74

54 Mannucci PM Desmopressin an historical introduction Haemophilia 2008 14 (Suppl

1) 1-4

55 Franchini M The use of desmopressin as a hemostatic agent a concise review Am J

Hemat 2007 82 731-5

56 Cattaneo M The use of desmopressin in open-heart surgery Haemophilia 2008 14

(Suppl 1) 40-7

57 Ozkizacik E Islamoglu F Posacioglu H Yagdi T Basarir S Omay SB Desmopressin

usage in elective cardiac surgery J Cardiovasc Surg (Torino) 200142 741-7

58 Laupacis A Fergusson D ISPOT Investigators Drugs to minimize perioperative blood

loss in cardiac surgery meta-analyses using perioperative blood transfusion as the out-

come Anesth Analg 1997 85 1258-67

59 German Medical Association Cross-Sectional Guidelines for Therapy with Blood Com-

ponents and Plasma Derivatives 4th revised edition 2009

60 Liumbruno GM Bennardello F Lattanzio A et al Recommendations for the use of an-

tithrombin concentrates and prothrombin complex concentrates Blood Transfus 2009 7

325-34

61 Hathaway WE Goodnight SH Jr Malattie dellEmostasi e Trombosi Milano McGraw-

Hill Companies Italia 1994

62 Liumbruno GM et all Blood Transfus 2011 9 19-40

63 Roberts HR Monroe DM Escobar MA Current concepts of hemostasis implication

for therapy Anesthesiology 2004 100 722-30



96

64 Segal JB Dzik WH Transfusion Medicine Hemostasis Clinical Trials Network Paucity

of studies to support that abnormal coagulation test results predict bleeding in the setting

of invasive procedures an evidence-based review Transfusion 2005 45 1413-25

65 Borel-Derlon A Federici AB Roussel-Robert V et al Treatment of severe von Willeb-

rand disease with a high-purity von Willebrand factor concentrate (Wilfactinreg) a pros-

pective study of 50 patients J Thromb Haemost 2007 5 1115-24

66 Dunning J Versteegh M Fabbri A et al Guidelines on antiplatelet and anticoagulation

management incardiac surgery Eur J Cardiothorac Surg 2008 34 73-92

67 Lecompte T Hardy F Antiplatelets agents and perioperative bleeding Can J Anesth

2006 53 S103-16

68 Gresele P Perioperative handling of antiplatelet therapy watching the two sides of the

coin Intern Emerg Med 2009 4 275-6

69 Di Minno NMD Prisco D Ruocc AL et al Perioperativ handling of patients on antip-

latelet therapy with need for surgery Intern Emerg Med 2009 4 279-88

70 Fijnheer R Urbanus RT Nieuwenhuis HK Staken van gebruik van acetylsalicylzuur

voacuteoacuter een operatie meestal niet nodig Ned Tijdschr Geneeskunde 2003 147 21-25

71 Despotis G Eby C Lublin DM A review of transfusion risks and optimal management

of perioperative bleeding in cardiac surgery Transfusion 2008 482S-30S

72 Burger W Chemnitius JM Kneissl GD Ruumlcker G Low-dose aspirin for secondary car-

diovascular prevention - cardiovascular risks after its perioperative withdrawal versus

bleeding risks with its continuation - review and meta-analysis J Intern Med 2005 257

399-414

73 Krishnan B Shenoy NA and Alexander M Exodontia and antiplatelet therapy J Oral

Maxillofac Surg 2008 66 2063-6

74 Slappendel R Weber EWG Benraad B Dirksen R Bugter MLT Does ibuprofen increa-

se perioperative blood loss during hip arthroplasty Eur J Anaesthesiol 2002 19 829-31

75 Robinson CM Christie J Malcolm-Smith N Nonsteroidal antiinflammatory drugs peri-

operative blood loss and transfusion requirements in elective hip arthroplasty J Arthrop-

lasty 1993 8 607-10

76 An HS Mikhail WE Jackson WT Tolin B Dodd GA Effects of hypotensive anesthesia

nonsteroidal antiinflammatory drugs and polymethylmethacrylate on bleeding in total

hip arthroplasty patients J Arthroplasty 1991 6 245-50

77 Dunn AS Turpie AG Perioperative management of patients receiving oral anticoagu-

lants a systematic review Arch Intern Med 2003 163 901-8

78 NIH - Consensus Conference Fresh-frozen plasma Indications and risks JAMA 1985

253 551-3

79 Richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling NVA 2004

80 British Committee for Standards in Haematology Guidelines for the use of fresh frozen

plasma Transfus Med 1992 2 57-63



97

81 Vorstand und wissenschaftlicher Beirat der Bundesaumlrztekammer Gefrorenes Frischp-

lasma In Leitlinien zur herapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten (Revision

2003) Koumlln Deutscher Aumlrzte-Verlag 2003

82 Ortiz P Mingo A Lozano M et al Guide for transfusion of blood components Med

Clin (Barc) 2005 125 389-96

83 Stanworth SJ Brunskill SJ Hyde CJ et al Appraisal of the evidence for the clinical use

of FFP and plasma fractions Best Pract Res Clin Haematol 2006 19 67-82

84 Dzik WH The NHLBI Clinical Trials Network in transfusion medicine and hemostasis

an overview J Clin Apher 2006 21 57-9



delines (8th Edition) Chest 2008 133(6-suppl)299S-339S

86 Warkentin TE Crowther MA Reversing anticoagulants both old and new Can J Ana-

esth 2002 49 (Suppl) S11-25

87 Douketis JD Johnson JA Turpie AG Low molecular- weight heparin as bridging antico-

agulation during interruption of warfarin assessment of a standardized periprocedural an-

ticoagulation regimen Arch Intern Med 2004 164 1319-26

88 Cohen AT Hirst C Sherril B et al Meta-analysis of trials comparing ximelagatran with

low molecular weight heparin for prevention of venous thromboembolism after major

orthopaedic surgery Br J Surg 2005 92 1335-44

89 ODonnell M Linkins LA Kearon C et al Reduction of out-of-hospital symptomatic

venous thromboembolism by extended thromboprophylaxis with low-molecular-weight

heparin following elective hip arthroplasty a systematic review Arch Intern Med 2003

163 1362-6

90 Tsen LC Segal S Pothier M et al Alternative medicine use in presurgical patients

Anesthesiology 2000 93 148-51

91 Ang-Lee MK Moss J Yuan CS Herbal medicines and perioperative care JAMA 2001

286 208-16

92 German K Kumar U Blackford HN Garlic and the risk of TURP bleeding Br J Urol

1995 76 518

93 Gottschall JL Blood Transfusion Therapy A Physicians Handbook 8th ed Bethesda

Maryland AABB 2005

94 Shander A Goodnough LT Objectives and limitations of bloodless medical care Curr

Opin Hematol 2006 13 462-70

95 Cardone D Klein AA Perioperative blood conservation Eur J Anaesthesiol 2009 26

722-9

96 DeFoe GR Ross CS Olmstead EM et al (2001) Lowest hematocrit on bypass and ad-

verse outcomes associated with coronary artery bypass grafting Northern New England

Cardiovascular Disease Study Group Ann Thorac Surg 2001 71 769-76



98

97 Gombotz H Rehak PH Shander A Hofmann A Blood use in elective surgery the Aust-

rian benchmark study Transfusion 2007 47 1468-80

98 Koch CG Weng Y-s Zhou SX et al Prevalence of risk factors and not gender per se

determines short- and long-term survival after coronary artery bypass surgery J Cardi-

othorac Vasc Anesth 2003 17 585-93

99 Kulier A Levin J Moser R et al Impact of preoperative anemia on outcome in patients

undergoing coronary artery bypass graft surgery Circulation 2007 116 471-79

100 Lee R-J Shih K-N Lee S-H et al Predictors of long-term outcomes in patients after

elective stent implantation for unprotected left main coronary artery disease Heart Ves-

sels 2007 22 99-103

101 Parr KG Patel MA Dekker R et al Multivariate predictors of blood product use in

cardiac surgery J Cardiothorac Vasc Anesth 2003 17 176-81

102 Rady MY Ryan T Starr NJ Perioperative determinants of morbidity and mortality in

elderly patients undergoing cardiac surgery Crit Care Med 1998 26 225-35

103 Surgenor SD DeFoe GR et al Intraoperative red blood cell transfusion during coronary

artery bypass graft surgery increases the risk of postoperative low-output heart failure

Circulation 2006 114(1 Suppl)I43-8

104 Swenne CL Lindholm C Borowiec J Carlsson M Surgical-site infections within 60

days of coronary artery by-pass graft surgery J Hosp Infect 2004 57 14-24

105 Zindrou D Taylor KM Bagger JP Preoperative haemoglobin concentration and morta-

lity rate after coronary artery bypass surgery Lancet 2002 3591747-8

106 Conlon NP Bale EP Herbison GP McCarroll M Postoperative anemia and quality of

life after primary hip arthroplasty in patients over 65 years old Anesth Analg 2008

1061056-61

107 Foss NB Kristensen MT Kehlet H Anaemia impedes functional mobility after hip

fracture surgery Age Ageing 2008 37173-8

108 Halm EA Wang JJ Boockvar K et al The effect of perioperative anemia on clinical

and functional outcomes in patients with hip fracture J Orthop Trauma 2004 18369-

74

109 Meltomaa SS Maumlkinen JI Taalikka MO Helenius HY Incidence risk factors and out-

come of infection in a 1-year hysterectomy cohort a prospective follow-up study J

Hosp Infect 2000 45 211-7

110 Myers E OrsquoGrady P Grady PO Dolan AM The influence of preclinical anaemia on

outcome following total hip replacement Arch Orthop Trauma Surg 2000 124699-

701

111 Wallis JP Wells AW Whitehead S Brewster N Recovery from post-operative anae-

mia Transfusion Medicine 2005 15 413-8

112 Wolters U Wolf T Stuumltzer H Schroumlder T Pichlmaier H Risk factors complications

and outcome in surgery a multivariate analysis Eur J Surg (Acta Chirurgica) 1997

163563-8



99

113 Bell ML Grunwald GK Baltz JH et al Does preoperative hemoglobin independently

predict short-term outcomes after coronary artery bypass graft surgery Ann Thorac

Surg 2008 86 1415-23

114 Cladellas M Bruguera J Comiacuten J et al Is pre-operative anaemia a risk marker for in-

hospital mortality and morbidity after valve replacement Eur Heart J 2006 27 1093-

9

115 Fang WC Helm RE Krieger KH et al Impact of minimum hematocrit during cardio-

pulmonary bypass on mortality in patients undergoing coronary artery surgery Circula-

tion 1997 96 II-194-9

116 Ferraris VA Ferraris SP Risk factors for postoperative morbidity J Thorac Cardiovasc

Surg 1996 111731-738 discussion 738-41

117 Habib RH Zacharias A Schwann TA Riordan CJ and Durham SJ Shah A Adverse

effects of low hematocrit during cardiopulmonary bypass in the adult should current

practice be changed J Thorac Cardiovasc Surg 2003 1251438-50

118 Habib RH Zacharias A Schwann TA et al Role of hemodilutional anemia and transfu-

sion during cardiopulmonary bypass in renal injury after coronary revascularization

implications on operative outcome Crit Care Med 2005 33 1749-56

119 Higgins TL Estafanous FG Loop FD Beck GJ Blum JM Paranandi L Stratification

of morbidity and mortality outcome by preoperative risk factors in coronary artery by-

pass patients A clinical severity score JAMA 1992 267 2344-8

120 Karkouti K Djaiani G Borger MA Beattie WS Fedorko L Wijeysundera D et al Low

hematocrit during cardiopulmonary bypass is associated with increased risk of periope-

rative stroke in cardiac surgery Ann Thorac Surg 2005 80 1381-7

121 Karkouti K Wijeysundera DN Beattie WS Risk associated with preoperative anemia

in cardiac surgery a multicenter cohort study Circulation 2008 117 478-84

122 Karkouti K Wijeysundera DN Yau TM et al Acute kidney injury after cardiac sur-

gery focus on modifiable risk factors Circulation 2009 119 495-502

123 Karkouti K Wijeysundera DN Yau TM McCluskey SA van Rensburg A Beattie WS

The influence of baseline hemoglobin concentration on tolerance of anemia in cardiac

surgery Transfusion 2008 48 666-72

124 Litmathe J Boeken U Feindt P Gams E Predictors of homologous blood transfusion

for patients undergoing open heart surgery The Thoracic and cardiovascular surgeon

2003 51 17-21

125 McKechnie RS Smith D Montoye C et al Prognostic implication of anemia on in-

hospital outcomes after percutaneous coronary intervention Circulation 2004 110

271-7

126 Reinecke H Haemoglobin-related mortality in patients undergoing percutaneous coro-

nary interventions Eur Heart J 2003 24 2142-50



100

127 Beattie WS Karkouti K Wijeysundera DN and Tait G Risk associated with preopera-

tive anemia in noncardiac surgery a single-center cohort study Anesthesiology 2009

110 574-81

128 Carson JL Noveck H Berlin JA Gould SA Mortality and morbidity in patients with

very low postoperative Hb levels who decline blood transfusion Transfusion 2002 42

812-8

129 Dunkelgrun M Hoeks SE Welten GMJM et al Anemia as an independent predictor of

perioperative and long-term cardiovascular outcome in patients scheduled for elective

vascular surgery Am J Cardiol 2008 101 1196-200

130 Gruson KI Aharonoff GB Egol KA Zuckerman JD Koval KJ The relationship

between admission hemoglobin level and outcome after hip fracture J Orthop Trauma

2002 16 39-44

131 Lawrence VA Silverstein JH Cornell JE Pederson T Noveck H Carson JL Higher

Hb level is associated with better early functional recovery after hip fracture repair

Transfusion 2003 43 1717-22

132 Lunn JN Elwood PC Anaemia and surgery BMJ 1970 3 71-3

133 Marcantonio ER Goldman L Orav EJ Cook EF Lee TH The association of intraope-

rative factors with the development of postoperative delirium Am J Med 1998 105

380-4

134 Rogers SO Kilaru RK Hosokawa P Henderson WG and Zinner MJ Khuri SF Multi-

variable predictors of postoperative venous thromboembolic events after general and

vascular surgery results from the patient safety in surgery study J Am Coll Surg 2007

204 1211-21

135 Saleh E McClelland DBL Hay A Semple D Walsh TS Prevalence of anaemia before

major joint arthroplasty and the potential impact of preoperative investigation and cor-

rection on perioperative blood transfusions Br J Anaesth 2007 99 801-8

136 Stoller ML Wolf JS St Lzein MA Estimated blood loss and transfusion rates associa-

ted with percutaneous nephrolithotomy J Urol 1994 1521977-81

137 Wu W-C Schifftner TL Henderson WG et al Pre operative hematocrit levels and pos-

toperative outcomes in older patients undergoing noncardiac surgery JAMA 2007

2972481-8

138 Koch CG Li L Duncan AI et al Morbidity and mortality risk associated with red

blood cell and blood-component transfusion in isolated coronary artery bypass grafting

Crit Care Med 2006 34 1608-16

139 Koch CG Li L Duncan AI et al Transfusion in coronary artery bypass grafting is as-

sociated with reduced long-term survival Ann Thorac Surg 2006 81 1650-7

140 Kuduvalli M Oo AY Newall N et al Effect of peri-operative red blood cell transfu-

sion on 30-day and 1-year mortality following coronary artery bypass surgery Eur J

Cardiothorac Surg 2005 27 592-8



101

141 Leal-Noval SR Transfusion of blood components and postoperative infection in pati-

ents undergoing cardiac surgery Chest 2001 119 1461-8

142 Murphy GJ Reeves BC Rogers CA Rizvi SI Culliford L Angelini GD Increased

mortality postoperative morbidity and cost after red blood cell transfusion in patients

having cardiac surgery Circulation 2007 116 2544-52

143 Ranucci M Bozzetti G Ditta A Cotza M Carboni G Ballotta A Surgical reexploration

after cardiac operations why a worse outcome Ann Thorac Surg 2008 86 1557-62

144 Scott BH Seifert FC Grimson R Blood transfusion is associated with increased resour-

ce utilisation morbidity and mortality in cardiac surgery Ann Card Anaesth 2009 11

15-19

145 Augoustides JG Pochettino A McGarvey ML et al Clinical predictors for mortality in

adults undergoing thoracic aortic surgery requiring deep hypothermic circulatory arrest

Ann Card Anaesth 2006 9 114-9

146 Engoren MC Habib RH Zacharias A Schwann TA Riordan CJ Durham SJ Effect of

blood transfusion on long-term survival after cardiac operation Ann Thorac Surg 2002

74 1180-86

147 Surgenor SD Kramer RS Olmstead EM et al The association of perioperative red

blood cell transfusions and decreased long-term survival after cardiac surgery Anesth

Analg 2009 108 1741-46

148 Bernard AC Davenport DL Chang PK Vaughan TB Zwischenberger JB Intraoperati-

ve transfusion of 1 U to 2 U packed red blood cells is associated with increased 30-day

mortality surgical-site infection pneumonia and sepsis in general surgery patients J

Am Coll Surg 2009 208 931-7 937e931-932 discussion 938-9

149 Bursi F Barbieri A Politi L et al Perioperative red blood cell transfusion and outcome

in stable patients after elective major vascular surgery Eur J Vasc Endovasc Surg

2009 37 311-8

150 Dunne JR Malone D Tracy JK Gannon C Napolitano LM Perioperative anemia an

independent risk factor for infection mortality and resource utilization in surgery J

Surg Res 2002 102 237-44

151 Engoren M Mitchell E Perring P Sferra J The effect of erythrocyte blood transfusions

on survival after surgery for hip fracture J Trauma 2008 65 1411-5

152 Silva JM Cezario TA Toledo DO Magalhatildees DD Pinto MAC Victoria LGF Compli-

cations and prognosis of intraoperative blood transfusion Rev Bras Anestesiol 2008

58 454- 61

153 Chang H Hall GA Geerts WH Greenwood C McLeod RS Sher GD Allogeneic red

blood cell transfusion is an independent risk factor for the development of postoperative

bacterial infection Vox sang 2000 78 13-18

154 Halm EA Wang JJ Boockvar K et al Effects of blood transfusion on clinical and func-

tional outcomes in patients with hip fracture Transfusion 2003 43 1358-65



102

155 Ruumlttinger D Wolf H Kuumlchenhoff H Jauch K-W Hartl WH Red cell transfusion an

essential factor for patient prognosis in surgical critical illness Shock 2007 28 165-

71

156 Banbury MK Brizzio ME Rajeswaran J Lytle BW Blackstone EH Transfusion incre-

ases the risk of postoperative infection after cardiovascular surgery J Am Coll Surg

2006 202 131-8

157 Chelemer SB Prato BS Cox PM OrsquoConnor GT Morton JR Association of bacterial

infection and red blood cell transfusion after coronary artery bypass surgery Ann Tho-

rac Surg 2002 73 138-42

158 Hortal J Muntildeoz P Cuerpo G Litvan H Rosseel PM Bouza E Ventilator-associated

pneumonia in patients undergoing major heart surgery an incidence study in Europe

Critical Care 2009 13 R80-R80

159 Koch CG Khandwala F Li L Estafanous FG Loop FD Blackstone EH Persistent ef-

fect of red cell transfusion on health-related quality of life after cardiac surgery Ann

Thorac Surg 2006 82 13-20

160 Olsen MA Sundt TM Lawton JS et al Risk factors for leg harvest surgical site infecti-

ons after coronary artery bypass graft surgery J Thorac Cardiovasc Surg 2003 126

992-9

161 Rogers MAM Blumberg N Heal JM Hicks GL Increased risk of infection and morta-

lity in women after cardiac surgery related to allogeneic blood transfusion J Womens

Health 2007 16 1412-20

162 Bucerius J Gummert JF Borger MA et al Stroke after cardiac surgery a risk factor

analysis of 16184 consecutive adult patients Ann Thorac Surg 2003 75 472-8

163 Koch CG Li L David R Duncan AI Gillinov AM Blackstone EH Red cell transfu-

sion is associated with an increased risk for postoperative atrial fibrillation Ann Thorac

Surg 2006 82 1747-56

164 Garciacutea-Alvarez F Al-Ghanem R Garciacutea-Alvarez I Loacutepez-Baisson A Bernal M Risk

factors for postoperative infections in patients with hip fracture treated by means of

Thompson arthroplasty Arch Gerontol Geriatr 2009 50 51-5

165 Weber EWG Slappendel R Prins MH Van Der Schaaf DB Durieux ME Struumlmper D

Perioperative blood transfusions and delayed wound healing after hip replacement sur-

gery effects on duration of hospitalization Anesth Analg 2005 100 1416-21

166 BuSaba NY Schaumberg DA Predictors of prolonged length of stay after major electi-

ve head and neck surgery Laryngoscope 2007 117 1756-63

167 Siegemund M van Bommel J Ince C Assessment of regional tissue oxygenation Int

Care Med 1999 25 1044-60

168 Liumbruno G Bennardello F Lattanzio A et al Recommendations for the transfu-

sion of red blood cells Blood Transfus 2009 7 49-64

169 Madjdpour C Spahn DR Weiskopf RB Anemia and perioperative red blood cell trans-

fusion a matter of tolerance Crit Care Med 2006 34 S102-8



103

170 Sehgal LR Zebala LP and Takagi I et al Evaluation of oxygen extraction ratio as a

physiologic transfusion trigger in coronary artery bypass graft surgery patients Transfu-

sion 2001 41 591-5

171 Spahn DR Dettori N Kocian R Chassot PG Transfusion in the cardiac patient Crit

Care Clin 2004 20 269-79

172 Welte M Hable O Die Indication zur perioperativen Transfusion von Erythrozyten

Anaumlsth Intensivmed 2005 3 73-83

173 Madjdpour C Marcucci C Tissot JD Spahn DR Perioperative blood transfusions Va-

lue risks and guidelines Anaesthesist 2005 54 67-80

174 Wardrop CA Holland BM Jones JG Consensus on red cell transfusion BMJ 1995

311 962-3

175 Marik PE Corwin HL Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill a sys-

tematic review of the literature Crit Care Med 2008 36 2667-74

176 Crosby E Ferguson D Hume HA et al Expert Working Group Guidelines for red

blood cell and plasma transfusion for adults and children Can Med Assoc J 1997 156

S1-24

177 Simon TL Alverson DC AuBuchon J et al Practice parameter for the use of red blood

cell transfusions developed by the red blood cell administration practice guidelines de-

velopment task force of the College of American Pathologists Arch Pathol Lab Med

1998 122 130-8

178 Bracey AW Radovancevic R Riggs SA et al lowering the hemoglobin threshold for

transfusion in coronary artery bypass procedures effect on patient outcome Transfu-

sion 1999 39 1070-7

179 Murphy MF Wallington TB Kelsey P et al British Committee for Standards in Hae-

matology Blood Transfusion Task Force Guidelines for the clinical use of red cell

transfusions Br J Haematol 2001 113 24-31

180 Practice Guidelines for blood component therapy A report by the American Society of

Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy Anesthesiology 1996 84

732-47

181 Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Force Ferraris VA

Ferraris SP Saha SP et al Perioperative blood transfusion and blood conservation in

cardiac surgery the Society of Thoracic Surgeons and The Society of Cardiovascular

Anesthesiologists clinical practice guideline Ann Thorac Surg 2007 83 (5 Suppl)

S27-86

182 Hebert PC Wells G Blajchman MA et al A multicenter randomized controlled clini-

cal trial of transfusion requirements in critical care Transfusion Requirements in Criti-

cal Care Investigators Canadian Critical Care Trials Group N Engl J Med 1999 340

409-17



104

183 Bracey AW Radovancevic R Riggs SA et al Lowering the hemoglobin threshold for


sion 1999 39 1070-7

184 Hebert PC Yetisir E Martin C et al Is a low transfusion threshold safe in critically ill

patients with cardiovascular disease Crit Care Med 2001 29 227-34

185 Wu WC Rathore SS Wang Y et al Blood transfusion in elderly patients with acute

myocardial infarction N Engl J Med 2001 345 1230-6

186 Vincent JL Baron JF Reinhart K et al Anemia and blood transfusion in critically ill

patients JAMA 2002 288 1499-507

187 Carson JL Guyatt G Heddle NM Grossman BJ et al Clinical Practice Guide-

lines from the AABB Red Blood Cell Transfusion Thresholds and Storage JAMA

2016 Nov 15 316(19)2025-2035 doi 101001jama20169185

188 Valeri CR Dennis RC Ragno G et al Limitations of the hematocrit level to assess the

need for red blood cell transfusion in hypovolemic anemic patients Transfusion 2006

46 365-71

189 Oliveira A Fleming R Galvatildeo M The maximum surgical blood order schedule Acta

Med Port 2006 19 357-62

190 Catalano L Abbonizio F Giampaolo A Hassan HJ Registro nazionale e regionale del

sangue e del plasma Rapporto 2004 Roma Istituto Superiore di Sanitagrave 2005 (Rappor-

ti ISTISAN 0545)

191 Brecher ME Monk T Goodnough LT A standardised method for calculating blood

loss Transfusion 1997 37 1070-4

192 British Committee for Standards in Haematology Transfusion Task Force Boulton FE

James V Guidelines for policies on alternatives to allogeneic blood transfusion 1

Predeposit autologous blood donation and transfusion Transfus Med 2007 17 354-

65

193 Goodnough LT Autologous blood donation Anesthesiol Clin North Am 2005 23

263-70

194 Pape A Habler O Alternatives to allogeneic blood transfusions Best Prac Res Clin

Anaesthesiol 2007 21 221-39

195 Bouchard D Marcheix B Al Shamary S et al Preoperative autologous blood donation

reduces the need for allogeneic blood products A prospective randomized study Can J

Surg 2008 51 422-7

196 Gurusamy KS Li J Sharma D Davidson BR Cardiopulmonary interventions to decre-

ase blood loss and blood transfusion requirements for liver resection Cochrane Databa-

se Syst Rev 2009

197 Littlewood TJ Bajetta E Nortier JW Vercammen E Rapoport B Epoetin Alfa Study

Group Effects of epoetin alfa on hematologic parameters and quality of life in cancer

patients receiving nonplatina chemotherapy results of a randomized double-blind pla-

cebo-controlled trial J Clin Oncol 200119 2865-74



105

198 Bohlius J Wilson J Seidenfeld J Piper M Schwarzer G Sandercock J et al Erythro-

poietin or darbepoietin for patients with cancer Cochrane Database Syst Rev 2006 3

CD003407

199 Bohlius J Schmidlin K Brillant C et al Recombinant human erythropoiesis-

stimulating agents and mortality in patients with cancer a meta- analysis of randomised

trials Lancet 2009 3731532-1542



106

34 İNTRAOPERATİF KAN KULLANIM KILAVUZU

341 Hastaya kan transfuumlzyonu yapılırken uyulması gereken prensipler nelerdir

Onam formu ile hastanın yazılı oluru alınmalıdır

Yatak başında torbadaki kan veya kan bileşenlerinin etiketinde yazılı ABO ve Rh grubu

ile hastanınkinin aynı olup olmadığı ccedilapraz karşılaştırma etiketi ve son kullanma tarihi

kontrol edilmelidir

Hastada hipotermi oluşmasını oumlnlemek amacıyla masif kanama exchange transfuumlzyon

soğuk aglutininlerin varlığı durumunda kan transfuumlzyonundan oumlnce kan ısıtılmalıdır (oumlzel

cihazlarla 38Crsquoyi geccedilmeyecek şekilde)

Transfuumlzyon iccedilin 18 veya 16 numara IV plastik bir kateter uygundur

Kan ve kan bileşenleri standart filtre (170-250 mikron) kullanılarak infuumlze edilmelidir

Loumlkosit azaltma filtreleri ise oumlzel durumlarda kullanılır

Kan ile birlikte verilebilecek en uygun soluumlsyon 09rsquo luk NaClrsquodir

5 Dekstroz soluumlsyonları hemolize neden olabileceğinden kullanılmamalıdır

Laktatlı Ringer gibi Ca++

iccedileren soluumlsyonlar pıhtı oluşumuna yol accedilabileceğinden kulla-

nılmamalıdır

Transfuumlzyona hemen başlanamayacak ise kan 30 dk iccedilinde kan bankasına geri goumlnderil-

melidir

Accedilılmış ise oda sıcaklığında 4 saat iccedilinde verilmelidir (Bakteriyel ccediloğalma riski)

Tam kan ve eritrosit maksimum 4 saat iccedilinde verilmelidir

Trombosit ve plazma muumlmkuumln olan en kısa zamanda transfuumlze edilmelidir

Uygun koşullarda saklanmayan ve zamanında kullanılmayan kan ve kan bileşeni imha

iccedilin kan merkezine goumlnderilmelidir


nelerdir

Akut normovolemik hemodiluumlsyon

OumlNERİ

bull Normovolemi alınan her ml kan iccedilin 2-3 ml kristaloid veya 11 oranında kolloid rep-

lasmanı ile sağlanmalıdır (Kanıt duumlzeyi IIC) (1)

bull Hemoglobin değeri normalin uumlst sınırına yakın olmalıdır (Kanıt duumlzeyi IC) (1-10)

bull Akut normovolemik hemodiluumlsyonun rutin olarak allojenik kan transfuumlzyonunu azalt-

mak amacıyla kullanımı oumlnerilmez (Kanıt duumlzeyi IA) (711-15)

bull Akut normovolemik hemodiluumlsyon seccedililmiş hasta gruplarında (nadir kan grubu olanlar

ve ccediloklu alloimmuumlnizasyonu olanlar) kullanılmalıdır (Kanıt duumlzeyi IIB) (6711-16)

bull Alınan kanlar alındıkları sıranın tersi sırayla verilmelidir ilk uumlniteler daha yuumlksek hemo-

tokrit daha fazla pıhtılaşma faktoumlruuml ve trombosit iccedilerir (Kanıt duumlzeyi IIC) (151718)

bull Akut normovolemik hemodiluumlsyon intraoperatif kan toplanması ile kombine edilince



107

oumlncelikli olarak intraoperatif toplanan kanlar transfuumlze edilmelidir (Kanıt duumlzeyi IIC)

(1517-19)

Ameliyattan hemen oumlnce hastadan 1-2 uumlnite kan alınır ve uygun bir sıvı (kristalloid kolloid)

ile bu voluumlm replase edilir (Akut normovolemik hemodiluumlsyon)

CABG valv replasmanı ventrikuumller anevrizma onarımı abdominal aortik anevrizma venoumlz

trombektomi ve total eklem replasmanı gibi cerrahilerde kullanılabilir (20)

Hemodiluumlsyonun endikasyonları

a Akut iskemik atak ve subaraknoid kanama

b Periferik okluumlziv arter hastalıkları

c Santral retinal arter trombozu

d Akut bilier pankreatit

Hemodiluumlsyonun kontrendikasyonları

a Hb lt 11 gdl

b EF lt 45

c Duumlşuumlk trombosit sayısı ve koaguumllasyon bozukluğu

d Oda havasında PaO2 lt65mmHg

Kontrolluuml hipotansiyon

OumlNERİ

bull Seccedililmiş hasta grubunda farmakolojik teknikler veya spinalepidural anestezi ile intrao-

pertif kan kaybını sınırlamaya yardım eder (Kanıt duumlzeyi IIC) (1621)

bull Karaciğer rezeksiyonu sırasında santral venoumlz basıncın duumlşuumlruumllmesi intraoperatif kan

kaybının azaltılmasında katkı sağlar Bu durum anestezi ve cerrahi ekibin tecruumlbesiyle

ilişkilidir (Kanıt duumlzeyi IIC) (16 22)

Kontrolluuml hipotansiyon cerrahi kan kaybını azaltarak transfuumlzyon gereksinimini azaltır Klasik

olarak kontrolluuml hipotansiyon uygulamasında normotansif ve sağlıklı kişilerde ortalama arte-

riyal basıncın 50-65 mmHg civarında olması emniyetli kabul edilirken hipertansif hastalarda

ortalama kan basıncının 25 oranında azaltılması ortaya ccedilıkabilecek komplikasyonların oumln-

lenmesi accedilısından tolere edilebilen sınır olarak kabul edilmektedir

Kan basıncını azaltmada kullanılabilecek temel youmlntemler

a Uygun pozisyon

b Pozitif basınccedillı ventilasyon

c Anestezik ajanların doz ayarlaması

d Hipotansif ajanların uygulanması

Kontrolluuml hipotansiyon kontrendikasyonları

a Ciddi anemi

b Hipovolemi

c Aterosklerotik vaskuumller hastalıklar



108

d Karaciğer ve boumlbrek yetersizliği

e Kontrolsuumlz glokom

Kontrolluuml hipotansiyonun komplikasyonları

a Serebral tromboz

b Hemipleji

c Akut tuumlbuumller nekroz

d Massif hepatik nekroz

e MI kardiyak arrest

f Koumlrluumlk (retinal arter trombozu iskemik optik noumlropati)

İntraoperatif kan toplanması ve transfuumlzyonu

OumlNERİ

bull İntroperatif kan toplama ile elde edilen kanlar maksimum 6 saat iccedilinde transfuumlze edil-

melidir

bull Kalp cerrahisi vaskuumller cerrahi acil cerrahi beyin cerrahisi kanser cerrahisi obstetrik

cerrahi ve seccedililmiş karaciğer transplant vakalarında operasyonun tipi cerrahi ve anes-

tezi ekibinin talebi doğrultusunda kullanılan bir youmlntemdir (Kanıt duumlzeyi IIC) (19)

bull İntraoperatif kan toplama abdominal travma karaciğer dalak laserasyonları laparosko-

pik cerrahide beklenmedik kanama durumlarında kullanılabilir (Kanıt duumlzeyi IIC)

(1923-25)

bull Obstetrik cerrahide hemorajik acillerin muumldahalesinde (plasenta previa plasenta akrata

pekrata) intraoperatif kan toplama youmlntemi kullanılabilir (Kanıt duumlzeyi IIB)

(272327-32)

bull İntraoperatif kan toplama karaciğer transplantasyonunda allojenik transfuumlzyonu azalt-

mak iccedilin kullanılabilir (Kanıt duumlzeyi IIB) (33-36)

Ameliyat sahasından buumlyuumlk miktarda kanama olan durumlarda bu kan aspirasyonla oumlzel bir

aygıta alınarak (ototransfuumlzyon cihazı) eritrositler yıkandıktan (filtre) sonra hastaya geri veri-

lir Malignite veya sepsis varsa uygulanmaz

Hipoterminin oumlnlenmesi

OumlNERİ

Hipotermi intraoperatif kan kaybını azaltmak iccedilin oumlnlenmelidir Bu amaccedilla hastanın ısıtıl-

ması ve transfuse edilen sıvıların ısıtılması oumlnerilir (Kanıt duumlzeyi IIC) (37-43)

Perioperatif hipotermi organ yetmezliği riskini koaguumllasyon bozukluklarını kardiyak disrit-

mi olasılığını ve intraoperatif kanamayı arttırır

343 İntraoperatif kanama takibinde kullanılan parametreler nelerdir

Doğru intraoperatif muumldahale iccedilin hastanın kanama accedilısından değerlendirilmesi gerekir Takip

edilecek parametreler şunlardır



109

Hemoglobin hematokrit duumlzeyi

OumlNERİ

bull Hemoglobin duumlzeyi lt6 gdl ise eritrosit konsantresi oumlnerilir (Kanıt duumlzeyi IC)

(3113344-51)

bull Hemoglobin duumlzeyi gt10 gdl ise eritrosit transfuumlzyonu gereksizdir (Kanıt duumlzeyi IA)

(3113344-51)

bull Hemoglobin duumlzeyi 6-10 gdl ise hastanın genel durumu değerlendirilerek transfuumlzyon

kararı alınır organ iskemisi kanamanın devamı ve buumlyuumlkluumlğuuml hastanın intravaskuumller

voluumlm durumu yetersiz oksijenasyon ile ilişkili risk faktoumlruuml varlığı (duumlşuumlk kardiyak re-

serv ve yuumlksek oksijen tuumlketimi) (Kanıt duumlzeyi IC) (3113344-51)

bull Akut kanamalı hastalarda intravaskuumller alanda plazma voluumlmuuml replase olana kadar he-

moglobin ve hemotokrit normal hatta yuumlksek olabilir bu vakalarda hastanın klinik mu-

ayanesi daha fazla oumlnem arzetmektedir (Kanıt duumlzeyi IIC) (33454650-55)

bull Anemik olmayan hastalarda 15 lsquoten az kan kaybı asemptomatik olabilir ve kan trans-

fuumlzyonu gerektirmeyebilir (Kanıt duumlzeyi IC) (33454650-55)

Kanama miktarı

OumlNERİ

Periyodik aralıklarla spanccedil aspiratoumlr ve kompreslerdeki kan miktarı goumlzlenmelidir Cer-

rahi ekiple suumlrekli kanama hakkında diyalog kurulmalıdır (Kanıt duumlzeyi IIC) (20)

Kan transfuumlzyonu kararını vermek iccedilin hemoglobin konsantrasyonu kanamanın miktarı ve

hızı hastanın klinik durumu lokal veya genel oksijenasyon problemi gibi parametreler goumlz

oumlnuumlnde bulundurulmalıdır (3444556-60)

Akut anemi varlığı hipovoleminin indikatoumlruumlduumlr ve ilk aşamada kristaloidkolloid ile duumlzel-

tilmelidir Hemoglobin duumlzeyi ile birlikte hipoksi indikatoumlrleri de transfuumlzyon kararında

oumlnemlidir Hastada yetersiz organ perfuumlzyonu ve oksijenizasyon goumlstergeleri takip edilmeli-

dir

Vital organların yetersiz perfuumlzyon ve oksijenasyon goumlstergeleri

Anemik normovolemik hastada hipoksi indikatoumlrleri şunlardır

Taşikardi

Hipotansiyon

Dispne

Yeni gelişmiş ST elevasyon veya depresyonu

Aritmi

İntraoperatif doumlnemde kan transfuumlzyonunun uygun olmayan kullanımları Hemoglobin duumlze-

yinin gt10gdl olması ve kan hacmini arttırmak amacıyla transfuumlzyon yapılmasıdır (20)



110

344 Kan bileşenlerinin intraoperatif kullanılmasi ile ilgili genel prensipler nelerdir

Trombosit sayımı

OumlNERİ

bull Kanayan bir hastada trombosit sayımı lt 50000mm3

ise trombosit replasmanı oumlnerilir


bull Masif transfuumlzyon sırasında transfuumlzyon eşiği 75x 109L olarak oumlnerilir (Kanıt duumlze-

yi IIC) (185491)

bull Ekstrakorporeal dolaşım sonrasında hastanın kanaması varsa ve bu kanama koaguumllas-

yon faktoumlr eksikliğine ve cerrahiye bağlı değilse trombosit transfuumlzyonu oumlnerilir (Ka-

nıt duumlzeyi IC) (1854)

bull Konjenital veya kazanılmış trombosit fonksiyon bozukluklarında kanama varlığında

trombosit transfuumlzyonu endikedir (Kanıt duumlzeyi IIC) (54616266)

İntraoperatif trombosit transfuumlzyonu trombositopenisi veya trombosit disfonksiyonu olan

hastada kanama tedavisinde endikedir Yeterli trombosit miktarı olmasına karşılık bilinen ya

da şuumlphelenilen trombosit disfonksiyonu varsa (potent antitrombosit ilaccedil varlığı ve kardiyo-

pulmoner baypass gibi) ve mikrovaskuumller kanama varlığında trombosit transfuumlzyonu gereke-

bilir Trombosit miktarı 50-100x109L

iken kanama devam ediyorsa trombosit disfonksiyonu

varsa beyin goumlz gibi sınırlı alana kanama ihtimali varsa trombosit transfuumlzyonu gerekebilir

Protrombin zamanı aktive parsiyel tromboplastin zamanı fibrinojen D-dimer duumlzeyi

OumlNERİ

Akut veya kronik karaciğer hastalığı varlığında devam eden kanama varsa taze donmuş

plazma endikasyonu vardır (Kanıt duumlzeyi IC) (34445466-68)

Yaygın damar iccedili pıhtılaşma varlığında kanama varsa taze donmuş plazma endikasyonu

vardır (Kanıt duumlzeyi IC) (445468-71)

Masif transfuumlzyon yapılmış hastalarda mikrovaskuumller kanamanın kontroluumlnde taze

donmuş plazma endikasyonu vardır (Kanıt duumlzeyi IC+) (445468-71)

Kanayan hastaya muumlmkuumlnse koaguumllasyon testleri yapılmalıdır INR ve aPTT normalse taze

donmuş plazma endikasyonu yoktur (Faktoumlr XIII eksikliği hipodisfibrinojenemi dışında)

Kanayan bir hastada INR artmış PT veya aPTT uzamışsa taze donmuş plazma endikasyonu

vardır Cerrahi hastalarda voluumlm genişletici olarak kullanımı uygun değildir (61) Kalp yet-

mezliği ve pulmoner oumldemde roumllatif olarak kontrendikedir

Fibrinojen ve kriyopresipitat

OumlNERİ

Devam eden şiddetli hipofibrinojenemi (lt1gL) varlığında taze donmuş plazma trans-

fuumlzyonuna rağmen devam eden kanama varsa kriyopresipitat verilebilir (Kanıt duumlzeyi

IIC) (5569)

Tedaviye cevap klinik olarak ve koaguumllasyon testleri ile monitoumlrize edilmelidir (Kanıt



111

duumlzeyi IIC) (69)

Fibrinojen konsantrasyonu lt80mgdl ise kriyopresipitat transfuumlzyonu oumlnerilir Fibrinojen kon-

santrasyonu gt150 mgdl ise nadiren transfuumlzyon gerekir Konjenital yetmezlik durumlarında

fibrinojen replasmanı amaccedillı transfuumlzyon kararı alınırken hastanın hematoloğuna danışılmalı-

dır Aşırı mikrovaskuumller kanama varlığında tuumlm seccedilenekler kullanıldıktan sonra hala kanama

devam ediyorsa rekombinan faktoumlr VIIa konsantresi denenebilir

Aşırı kanama kontroluumlnde fibrin yapıştırıcı ve trombin jel gibi topikal hemostatikler de oumlne-

rilmektedir

345 Elektif cerrahilerde kan ve kan bileşeni transfuumlzyonu endikasyonları nelerdir

Kalp cerrahisi

Kan ve kan bileşenlerinin sıklıkla kullanıldığı bir cerrahi tuumlruumlduumlr İntraoperatif kan kurtarma

youmlntemlerinin bu tuumlr cerrahilerde allojenik transfuumlzyonları azaltmada etkili olduğu metaana-

lizlerle desteklenmektedir Operasyon boyunca yakın hemoglobin takipleri yapılarak gerekli

uumlruumln desteği sağlanmalıdır Hastanın hemoglobin değeri gt12 gdl ise operasyon başında yak-

laşık bir uumlnite kan alınıp ekstrakorporeal dolaşım sonlandırıldığında bu kanın geri verilmesi

bu hastalara hem eritrosit hem de koaguumllasyon faktoumlrleri sağlamak accedilısından faydalıdır Ekst-

rakorporeal dolaşımın dahil olduğu operasyonlarda hemodiluumlsyona bağlı olarak hemoglobin

duumlşmektedir İdeal olarak hematokrit 20-22 civarında olacak şekilde eritrosit konsantresi

transfuumlzyonu uygulanabilir Ekstrakorporeal dolaşım sonlandırıldığında trombosit disfonksi-

yonu gelişebilir Ancak kanama yok ise rutin trombosit transfuumlzyonu oumlnerilmemektedir Koa-

guumllasyon parametrelerinde anormalik yok iken beklenmedik mikrovaskuumller kanama olduğun-

da tedavi trombosit transfuumlzyonudur Taze donmuş plazma aşırı mikrovaskuumller kanama varlı-

ğında koaguumllasyon testleri bozuk iken kullanılır (BkzKardiyovaskuumller Cerrahi Boumlluumlmuuml)

Ortopedik cerrahi

Total kalccedila protezi skolyoz cerrahisi tuumlmoumlr cerrahisi bilateral diz operasyonları travma cer-

rahisi ortopedinin kan ve kan bileşeni kullanılan operasyonlarıdır

Rutin ortopedik cerrahide allojenik kan transfuumlzyon ihtiyacını azaltmakta etkili faktoumlrler

a Transfuumlzyon protokollerinde daha duumlşuumlk hemoglobin alt duumlzeyleri kullanımı

b Perioperatif kan koruma tekniklerinin daha ccedilok kullanımı

c Hipotansif tekniklerin ve rejyonel anestezinin kullanımıdır

Ortopedik cerrahide perioperatif kan transfuumlzyon ihtiyacını azaltmak iccedilin kullanılan teknikler

a Aprotinin kullanımı

b Traneksamik asit kullanımı

c Desmopressin kullanımı

d İntraoperatif kan toplama şeklindedir

Diz protezi tibiadaki lezyonlar gibi bazı operasyonlarda turnike kullanımı kanamayı

azaltsa da turnikenin accedilılmasıyla kan kaybı goumlruumllebilir

Ortopedik cerrahide hasta profilinin daha ileri yaş hasta grubunu da kapsaması bu

cerrahileri komplike hale getirmektedir



112

İntroperatif kan kurtarma youmlntemlerinin allojenik kan transfuumlzyonunu azaltmada et-

kili olduğu goumlsterilmiştir

Bu hastalarda preoperatif doumlnemde sıklıkla antikoaguumllan kullanılması nedeniyle bu

medikasyonun preoperatif duumlzenlenmesi de intraoperatif kan kaybını azaltmada

oumlnemlidir Rejyonel anestezinin yaygın olarak kullanılabilmesi iccedilin koaguumllasyon pa-

rametrelerinin bu youmlntem iccedilin belirlenmiş eşik değerlerin uumlzerinde olması gerekir

(oumlrneğin trombosit sayımı epidural anestezi iccedilin ge80 000mm3

olmalı)

Obstetrik-jinekolojik cerrahi

Postpartum hemoraji maternal morbidite ve mortalitenin oumlnemli bir sebebidir Bu nedenle

obstetrik cerrahi sırasında da kanamanın yakın takibi gerekir

Oumlzellikle preoperatif hikacircyesinde plasenta akrata plasenta previa gibi oumlykuumlsuuml olan hastalar

iccedilin kan hazırlığı yapılmalıdır

İntraoperatif kurtarılmış kanın verilmesi sırasında Rh alloimmuumlnizasyonuna dikkat edilmeli-

dir Anneye uygun dozda Ig verilmesiyle alloimmuumlnizasyon engellenebilir Jinekolojik onko-

lojik cerrahiler de kan kaybının fazla olduğu cerrahi tuumlrleridir Hastanın genel durumu ve

kanama miktarına goumlre gerekli bileşenin transfuumlzyonu yapılır

Onkolojik cerrahilerde intraoperatif kan toplamada malign huumlcre varlığı nedeniyle loumlkosit

filtreleri kullanılmalıdır (22)

Onkolojik cerrahi

Onkolojik cerrahide oumlzellikle intraabdominal tuumlmoumlrlerde preoperatif olarak kan transfuumlzyonu

iccedilin hazırlık yapılmalıdır

İntraoperatif kan kurtarma youmlntemleriyle allojenik transfuumlzyon miktarı azaltılabilmektedir

Ancak bu hastaların dolaşımında malign huumlcreler bulunduğundan kanın loumlkosit filtrelerinden

geccedilirilip kullanılması oumlnerilmektedir

Kan transfuumlzyonunun kanser rekuumlrensine etkisi ile ilgili ccedileşitli yayınlar bulunmaktadır

(BkzTransfuumlzyonun İmmuumlnolojik Komplikasyonları)

Pediyatrik cerrahi

Pediyatrik hasta grubunda normal değerler erişkinden farklı olduğu iccedilin eşik değerler de fark-

lıdır

Eritrosit transfuumlzyon kriterleri

Yenidoğan ve Hayatın İlk 4 Ayı

bull Hb lt13 gdL ciddi pulmoner ve kardiyak hastalık

bull Hb lt10 gdL orta derecede pulmoner hastalık

bull Hb lt10 gdL major cerrahi

bull Hb lt8 gdL semptomatik kronik anemi

Ccedilocukluk ve Adoumllesan Doumlnemleri

bull gt25 Akut kan voluumlmuuml kayıpları

bull Hb lt 8 gdL perioperatif doumlnem

bull Hb lt13 gdL Ciddi kardiyopulmoner hastalık




113

bull Hb lt8 gdL kemik iliği yetersizliği

Trombosit transfuumlzyon kriterleri


bull lt100 000mm3 ve kanama varsa

bull lt50 000mm3 ve invazif işlemler

bull lt20 000mm3 ve klinik stabil

bull lt100 000mm3 ve klinik stabil değilse

Ccedilocukluk ve adoumllesan doumlnemi



bull lt20 000mm3 ve kemik iliği yetersizliği ile kanamaya ait risk faktoumlruuml varlığı

bull Trombosit sayısı normal fakat işlev bozukluğu olup kanama varsa

Transplantasyon cerrahisi

Karaciğer transplantasyonunda yaş cinsiyet primer hastalık Child sınıflaması aPTT antit-

rombin III uumlre kreatinin duumlzeyi trombosit sayısı transplant zamanı soğuk iskemi suumlresinin

uzunluğu otolog kan transfuumlzyonu miktarı ile ilişkilidir (11)

Kan transfuumlzyonundaki amaccedil hematokrit duumlzeyini 30 seviyesinde tutmaktır

PTrsquoyi normalin uumlst limitinin 15 katından duumlşuumlk tutmak iccedilin taze donmuş plazma verilir

Fibrinojen duumlzeylerini 10 gL uumlzerinde tutmak iccedilin kriyopresipitat verilir

Trombosit sayısı 50 000Lrsquonin altında ise trombosit konsantresi verilir

Oumlzellikle kalp ve karaciğer transplantasyonunda masif transfuumlzyona kadar gidebilen

miktarda transfuumlzyon gerekebilir

Bu cerrahilerde bileşenlerin loumlkosit filtrelerinden geccedilirilmesi oumlnemlidir

Yatak başı testler eşliğinde hangi bileşene ihtiyaccedil duyulduğu tespit edilip sonuca goumlre

transfuumlzyon yapılmalıdır

346 İntraoperatif acil kan kayıplarının tanımlanması nasıl olmalıdır

Akut kan kaybı

Bir yandan kan kaybının hızı ve hacmi diğer yandan fizyolojik kompansasyon yetisine bağlı

olarak sirkuumllatuar hacim kaybının semptomları ortaya ccedilıkar

Kritik kanama

Kanamanın hastada oumlnemli morbidite veya mortaliteye neden olduğu klinik senaryoları tarif-

ler Birbiri ile karışabilecek iki gruba ayrılabilir

Majoumlr hemoraji hayatı tehdit eden ve masif transfuumlzyon gerektiren kanama

Kritik alan veya organlarda (intrakraniyal intraspinal veya intraokuumller gibi) morbidite

veya mortaliteye neden olan daha az miktarda hemoraji

Bu kılavuzun amacı doğrultusunda kritik kanama sadece birinci grubu iccedilerir

ldquoKritik kanamardquo hayatı tehdit eden ve masif transfuumlzyon ihtiyacı gerektiren majoumlr hem-

oraji olarak tanımlanabilir



114


Masif transfuumlzyon kaybedilen kan miktarı veya tranfuumlze edilen kan miktarı uumlzerinden tanım-

lanmıştır Sıklıkla 24 saatte total kan hacminin kaybı (erişkinlerde vuumlcut ağırlığının 7rsquosi)

veya yaklaşık 10 uumlnite eritrosit kaybı olarak tanımlanır Diğer bir tanımlamaya goumlre 4 saatte

total kan hacminin yarısının replasmanı veya dakikada 150 mLrsquoden daha fazla olan kan ka-

yıpları olarak tarif edilir

Tuumlm bu tanımlamaların oumlnemi kritik kanama ve masif transfuumlzyonun erken tanınması ve hızlı

şekilde youmlnetilmesidir

Sağlıklı erişkinler kompansatuar mekanizmalar sayesinde şoka girmeden sirkuumllatuar hacmin

30rsquounu kaybedebilirler Kardiyopulmoner rahatsızlığı olanların kapasitesi limitlidir ve akut

anemiyi tolere edemezler Yaş hipotermi ateş negatif inotrop ve bazı anestezikler gibi ilaccedillar

kompansatuar mekanizmaları tehlikeye atabilir

Yetersiz kompansasyon

bull Hemodinamik instabilite veya şok

bull Doku hipoksisi iskemi anaerobik glikojenoliz asidoz ve nekroz

bull Organ hasarı oumlzellikle bağırsak iskemisi ve akut tuumlbuumller nekroz

bull Hipotermi

bull Elektrolit imbalansı hipokalsemi hipomagnezemi hiperkalemi

bull pH bozulmasına neden olur

Kan kaybının semptoma dayalı sınıflaması

Sınıf 1 Sınıf 2 Sınıf 3 Sınıf 4

Kan kaybı (mL)

Hacim Kaybı ()

lt 750

lt 15

750-1500

15 ndash 30

1500-2000

30 ndash 40

gt2000

gt 40

Kalp hızı lt 100 gt100 gt120 gt140

Kan basıncı Normal Normal darr darr

Nabız basıncı Normal darr darr darr

Solunum sayısı 14-20 20-30 30-40 gt40

İdrar ccedilıkışı (mLsaat) gt30 20-30 5-15 lt 5

SSS Ajite Huzursuz Konfuumlze Uykulu

Soru Masif kan transfuumlzyonu endikasyonları nelerdir

Masif transfuumlzyon acil bir durum olup multipl travma gastrointestinal kanama major kardi-

yovaskuumller cerrahi obstetrik acil olgular ve karaciğer transplantasyonu gibi klinik tablolar sık

goumlruumllen endikasyonlarını oluşturmaktadırlar Masif transfuumlzyon kan alımı saklanması veril-

Erişkinlerde masif transfuumlzyon 4 saatte total kan hacminin yarısının veya 24 saatte tuuml-

muumlnuumln transfuumlzyonu olarak tanımlanabilir (erişkin kan hacmi yaklaşık olarak 70 mLkg)



115

mesi takibi uygun bir şekilde yapıldığında hayat kurtarıcıdır Ancak hastanın prognozunu

etkileyen oumlnemli komplikasyonları da bulunmaktadır

Masif transfuumlzyonda tam kanın yanı sıra 12rsquosinde eritrosit konsantresi 20rsquosinde taze

donmuş plazma ve 14rsquouumlnde de trombosit konsantresi gerektiği bildirilmektedir(Bakınız

Masif Transfuumlzyon Politikası)

347 İntraoperatif acil trombosit transfuumlzyon endikasyonları nelerdir

Trombosit konsantrelerine trombositopeni (lt100x109L) veya fonksiyonel defektler (iyatro-

jenik olanları da dahil) gibi durumlarda kanamanın tipine veya boumllgesine goumlre ihtiyaccedil duyulur

OumlNERİ

bull Kanayan cerrahi hastada sayım lt 50 x 109L ise trombosit verilmeli gt 100 x 109L ise

verilmemelidir (Kanıt duumlzeyi 2C)

bull Yaygın Damar İccedili Pıhtılaşma Sendromunda azımsanmayacak hemoraji ve

trombositopeni mevcut ise trombosit sayısı 50 x 109L dolaylarında olmalıdır (Kanıt

duumlzeyi 2C)

bull Trombosit fonksiyon bozukluklarında hemoraji varlığında sayıma bakılmaksızın

transfuumlzyon yapılmalıdır (Kanıt duumlzeyi 2C)

348 İntraoperatif acil TDP transfuumlzyon endikasyonları nelerdir

Taze donmuş plazma transfuumlzyonunun esas endikasyonu devam eden kanama sırasında pıhtı-

laşma faktoumlr eksikliklerinin duumlzeltilmesi iccedilin spesifik uumlruumln bulunmamasıdır

İntraoperatif doumlnemde pıhtılaşma faktoumlrlerinin konjenital eksikliğinin duumlzeltilmesi iccedilin spesi-

fik uumlruumln bulunmaması veya ccediloklu faktoumlr eksikliklerinde ve aşağıdaki durumlarda PT veya

aPTT gt 15 kat ise endikedir

OumlNERİ

bull Devam eden kanama ve akut veya kronik karaciğer hastalığı (Kanıt duumlzeyi 1C)

bull Altta yatan nedenin duumlzeltilmesi ile YDP ve aktif kanama varlığı (Kanıt duumlzeyi 1C)

veveya akut veya kronik karaciğer hastalığı olanlarda kanama olmaksızın intraoperatif

kanamayı engellemek iccedilin (Kanıt duumlzeyi 2C)

bull Masif transfuumlzyonda mikrovaskuumller kanamayı duumlzeltmek iccedilin PT ve aPTT oumllccediluumllemiyorsa

kanamayı durdurmak iccedilin her koşulda verilebilir (Kanıt duumlzeyi 1C)

bull Masif kanamalı hastada TDP replasman tedavisine erken başlanılması oumlnerilir (Kanıt

duumlzeyi 1B)

349 Major travmalı hastada fibrinojen kriyopresipitat antifibrinolitik ajanlar ve di-

ğer bileşenlerin kullanımı nasıl olmalıdır

OumlNERİ

Kanaması olan travmalı hastada antifibrinolitik ajanlar goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

(Kanıt duumlzeyi 2C)

Tuumlm hastalarda fibrinolizisin monitoumlrize edilmesi ve hiperfibrinolizis saptanmış hasta-



116

larda antifibrinolitik ajanların kullanılması oumlnerilir (Kanıt duumlzeyi 1B)

Oumlnerilen dozlar traneksamik asit iccedilin 10-15 mgkg devamında 1-5 mgkgsaat infuumlzyon

aminokaproik asit iccedilin 100-150 mgkg devamında 15 mgkgsaat

Antifibrinolitik tedavi muumlmkuumlnse tromboelastometrik olarak izlenmeli ve kanama kont-

rol altına alındığında kesilmelidir (Kanıt duumlzeyi 2C)

Kuumlnt travmada ciddi kanama tuumlm standart oumlnlemlere ve kan bileşenlerinin kullanıl-

masına ragmen devam ediyorsa rekombinan aktive faktoumlr VII (rFVIIa) kullanımı

oumlnerilir (Kanıt duumlzeyi 2C)

Vitamin K bağımlı oral antikoaguumllanların acil geri doumlnduumlruumllmesinde protrombin kom-

pleks konsantrelerinin (PCC) kullanılması oumlnerilir (Kanıt duumlzeyi 1B)

Desmopressinrsquoin kanamalı travma hastasında rutin kullanımı oumlnerilmez (Kanıt duumlzeyi

2C)

Asetilsalisilik asit gibi trombosit inhibe edici ilaccedil kullanan hastalarda refrakter mikro-

vaskuumller kanama varlığında desmopressin kullanımı oumlnerilir (Kanıt duumlzeyi 2C)

Kanaması olan travmalı hastalarda antitrombin konsantrelerinin kullanımı oumlnerilmez


Ciddi kanama varlığında tromboelastometrik bulgular fonksiyonel fibrinojen eksikliğini

goumlsteriyor veya plazma fibrinojen seviyesi 15 ndash 20 gl altında ise fibrinojen veya kriyo-

presipitat kullanılmalıdır (Kanıt duumlzeyi 1C)

Başlangıccedil dozu olarak 3-4 g fibrinojen veya 50 mgkg kriyopresipitat (70 kg bir erişkin

iccedilin 15-20 uumlniteye eşit) oumlnerilir İdame dozu iccedilin tromboelastometrik oumllccediluumlmler veya

serum fibrinojen seviyeleri yol goumlsterebilir (Kanıt duumlzeyi 2C)



117

KAYNAKLAR

1 Monk TG Acute normovolemic hemodilution Anesthesiology Clin N Am 2005 23

271-81

2 Pape A Habler O Alternatives to allogeneic blood transfusions Best Pract Res Clin



ponents and Plasma Derivatives 4th revised edition 2009 Available at

httpwwwbundesaerztekammerde downloadsLeitCrossBloodComponents4edpdf

Last accessed on 03252010

4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network Perioperative blood transfusion for elective

surgery A national clinical guideline October 2001 Available at

httpwwwsignacukpdfsign54pdf Last accessed on 03252010

5 Kreimeier U Messmer K Perioperative hemodilution Transfus Apher Sci 2002 27 59-

72

6 Shander A Rijhwani TS Acute normovolemic hemodilution Transfusion 2004 44 (2

Suppl) 26S-34S

7 Catling S Blood conservation techniques in obstetrics a UK perspective Int J Obstet

Anesth 2007 16 241-9

8 Goodnough LT Monk TG Brecher ME Acute normovolemic hemodilution should rep-

lace the preoperative donation of autologous blood as a method of autologous-blood pro-

curement Transfusion 1998 38 473-6

9 Weiskopf RB Efficacy of acute normovolemic hemodilution assessed as a function of

fraction of blood volume lost Anesthesiology 2001 94 439-46

10 Billote DB Abdoue AG Wixson RL Comparison of acute normovolemic hemodilution

and preoperative autologous blood donation in clinical practice J Clin Anesth 2000 12

31-5




Anesthesiologists clinical practice guideline Ann Thorac Surg 2007 83 (5 Suppl) S27-

86

12 Bryson GL Laupacis A Wells GA Does acute normovolemic hemodilution reduce peri-

operative allogeneic transfusion A meta-analysis The International Study of Periopera-

tive Transfusion Anesth Analg 1998 86 9-15

13 Gillon J Desmond M Thomas MJ Acute normovolemic haemodilution Transfus Med

1999 9 259-64

14 Segal JB Blasco-Colmenares E Norris EJ Guallar E Preoperative acute normovolemic

hemodilution a meta-analysis Transfusion 2004 44 632-44

15 Carless P Moxey A OConnell DO Henry D Autologous transfusion techniques a sys-

tematic review of their efficacy Transfus Med 2004 14 123-44


722-9

17 Messmer K Hemodilution Surg Clin North Am 1975 55 659-78



118

18 Messmer K Preoperative hemodilution In Rossi EC Simon TL Moss GS editors Prin-

ciples of Transfusion Medicine Baltimore MD Williams and Wilkins 1991 p 405-9

19 American Association of Blood Banks Intraoperative blood management In Waters JH

editor Perioperative Blood Management A Physicians Handbook 1st ed Bethesda

Maryland AABB 2006 p 45-76

20 Practice Guidelines for Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies An

Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Periopera-

tive Blood Transfusion and Adjuvant Therapies Anesthesiology 2006 105198ndash208

21 Degoute CS Controlled hypotension a guide to drug choice Drugs 2007 67 1053-76

22 Smyrniotis V Kostopanagiotou G Theodoraki K et al The role of central venous pres-

sure and type of vascular control in blood loss during major liver resections Am J Surg

2004 187 398-402

23 Waters JH Indications and contraindications of cell salvage Transfusion 2004 44 (12

Suppl) 40S-4S

24 Hughes LG Thomas DW Wareham K et al Intraoperative blood salvage in abdominal

trauma a review of 5 years experience Anaesthesia 2001 56 217-20

25 Selo-Ojeme DO Feyi-Waboso PA Salvage autotransfusion versus homologous blood

transfusion for ruptured ectopic pregnancy Int J Gynaecol Obstet 2007 96 108-11

26 Rainaldi MP Tazzari PL Scagliarini G et al Blood salvage during caesarean section Br

J Anaesth 1998 80 195-8

27 Gist RS Stafford IP Leibovitz AB Beilin Y Amniotic fl uid embolism Anesth Analg

2009 108 1599-602

28 Catling SJ Gioels L Cell salvage in obstetrics the time has come Br J Obstet Gynaecol

2005 112 131-2

29 Catling SJ Williams S Fielding AM Cell salvage in obstetrics an evaluation of the abi-

lity of cell salvage combined with leukocyte depletion fi ltration to remove amniotic fl

uid from operative blood loss at caesarean section Int J Obstet Anesth 1999 8 79-84

30 Waters JH Biscotti C Potter PS Phillipson E Amniotic fluid removal during cell salva-

ge in the cesarean section patient Anesthesiology 2000 92 1531-6

31 Geoghegan J Daniels JP Moore PAS et al Cell salvage at caesarean section the need

for an evidence based approach BJOG 2009 116 743-7




33 McClelland DBL Clinical transfusion surgery and critical illness In McClelland DBL

editor Handbook of Transfusion Medicine London UK TSO 2007 p 23-34

34 Liang TB Li DL Liang L et al Intraoperative blood salvage during liver transplantation

in patients with hepatocellular carcinoma effi ciency of leukocyte depletion filters in the

removal of tumor cells Transplantation 2008 85 863-9

35 Sankarankutty AK Teixera AC Souza FF et al Impact of blood salvage during liver

transplantation on reduction in transfusion requirements Acta Cir Bras 2006 21 (Suppl

1) 44-7



119

36 Feltracco P Michieletto E Barbieri S et al Microbiologic contamination of intraoperati-

ve blood salvaged during liver transplantation Transplant Proc 2007 39 1889-91

37 Briggs C Guthrie D Hyde K et al British Committee for Standards in Haematology

General Haematology Task Force Guidelines for point-of-care testinghaematology Br J

Haematol 2008 142 904-15

38 Iserson KV Huestis DW Blood warming current applications and techniques Transfu-

sion 1991 31 558-71

39 Schmied H Kurz A Sessler DI et al Mild intraoperative hypothermia increases blood

loss and allogeneic transfusion requirements during total hip arthroplasty Lancet 1996

347 289-292

40 Schmied H Schiferer A Sessler DI Meznik C The effects of red-cell scavenging he-

modilution and active warming on allogeneic blood requirement in patients undergoing

hip or knee arthroplasty Anesth Analg 1998 86 387-391

41 Winkler M Akccedila O Birkenberg B et al Aggressive warming reduces blood loss during

hip arthroplasty Anesth Analg 2000 91 978-84

42 Kurz A Thermal care in the perioperative period Best Pract Res Clin Anaesthesiol

2008 22 39-62

43 Reynolds L Beckmann J Kurz A Perioperative complications of hypothermia Best

Pract Res Clin Anaesthesiol 2008 22 645-57





105 198-208

45 Liumbruno G Bennardello F Lattanzio A et al Recommendations for the transfusion of

red blood cells Blood Transfus 2009 7 49-64

46 Crosby E Ferguson D Hume HA et al Expert Working Group Guidelines for red blood

cell and plasma transfusion for adults and children Can Med Assoc J 1997 156 (Suppl

11) S1-24

47 Hebert PC Wells G Blajchman MA et al A multicenter randomized controlled clinical

trial of transfusion requirements in critical care Transfusion Requirements in Critical Ca-

re Investigators Canadian Critical Care Trials Group N Engl J Med 1999 340 409-17

48 Clinical practice guidelines on the use of blood components (red blood cells trombosits

fresh frozen plasma cryoprecipitate) Endorsed September 2001 National Health and

Medical Research Council Australasian Society of Blood Transfusion Inc Available at

httpwwwnhmrcgovau publicationssynopses_fi lescp78pdf Last accessed on

03252010





732-47



120



46 365-71


cell transfusions developed by the red blood cell administration practice guidelines deve-

lopment task force of the College of American Pathologists Arch Pathol Lab Med 1998

122 130-8


transfusion in coronary artery bypass procedures effect on patient outcome Transfusion

1999 39 1070-7


Compilation from Recent Peer-Reviewed Literature 2nd ed American National Red

Cross 2007httpwwwredcrossorgwwwfilesDocumentsWorkingWiththeRedCross

practiceguidelinesforbloodtranspdf Last accessed on 03252010

55 Stainsby D MacLennan S Thomas D et al British Committee for Standards in Haema-

tology Guidelines lon the management of massive blood loss Br J Haematol 2006 135

634-41


Care Med 1999 25 1044-60


fusion a matter oftolerance Crit Care Med 2006 34 (5 Suppl) S102-8

58 Sehgal LR Zebala LP and Takagi I et al Evaluation of oxygen extraction ratio as a phy-

siologic transfusion trigger in coronary artery bypass graft surgery patients Transfusion

2001 41 591-5

59 Wardrop CA Holland BM Jones JG Consensus on red cell transfusion BMJ 1995 311

962-3

60 Marik PE Corwin HL Effi cacy of red blood cell transfusion in the critically ill a syste-

matic review of the literature Crit Care Med 2008 36 2667-74


plasma and trombosits Blood Transfus 2009 7 132-50

62 British Committee for Standards in Haematology Guidelines for the use of trombosit


63 Schiffer AC Anderson KC Bennet CL et al Trombosit transfusion for patients with

cancer clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology J Clin

Oncol 2001 19 1519-38

64 Bosly A Muylle L Noens L et al Guidelines for the transfusion of trombosits Acta Clin

Belg 2007 62 36-47

65 Pisciotto PT Benson K Hume H et al Prophylactic versus therapeutic trombosit trans-

fusion practices in hematology andor oncology patients Transfusion 1995 35 498-502

66 Tosetto A Balduini CL Cattaneo M et al Management of bleeding and of invasive pro-

cedures in patients with trombosit disorders andor thrombocytopenia Guidelines of the

Italian Society for Haemostasis and Thrombosis (SISET) Thromb Res 2009 124 e13-8



121

67 Calder L Hebert PC Carter AO Graham ID Review of published recommendations and

guidelines for the transfusions of allogeneic red blood cells and plasma Can Med Assoc

J 1997 156 (Suppl 11) S1-8




of disseminated intravascular coagulation British Committee for Standards in Haemato-




J 1997 156 (Suppl 11) S1-8

71 World Health Organisation The Clinical Use of Blood Handbook Geneva WHO 2005



122

35 POSTOPERATİF KAN KULLANIM KILAVUZU

Postoperatif doumlnemde aneminin sık olduğunu kan ve kan bileşenlerinin sıklıkla kullanıldığını

goumlsteren birccedilok ccedilalışma vardır (1-4)

Aneminin postoperatif doumlnemde hasta uumlzerindeki etkisi ve optimal tedavi youmlntemi tanımlan-

mamıştır ve yaygın olarak kabul goumlrmuumlş bir transfuumlzyon eşiği de yoktur

Postoperatif doumlnemde goumlruumllen anemide cerrahi kanama anahtar rol oynar ve operasyonun

oumlzelliğine bağlıdır Postoperatif kan kaybı kalp damar cerrahisi ve ortopedi ameliyatlarından

sonra daha belirgin olabilir

Trombositopeni trombosit fonksiyon bozukluğu koaguumllasyon faktoumlr eksikliği gibi hemostaz

anomalileri postoperatif doumlnemde yoğun bakımda takip edilen hastalarda goumlruumllmekte ve akut

veya kronik kan kaybını artırmaktadır (5)

351 Postoperatif doumlnemde transfuumlzyon ihtiyacını azaltmak iccedilin yapılacaklar

OumlNERİ

Sıvı verilmesini takiben plazma hacminin genişletilmesi anemi benzeri bir durum yaratabilir

bu durum hastanın klinik ve biyolojik parametreleri goumlz oumlnuumlnde bulundurularak değerlendi-

rilmelidir (6) (Kanıt duumlzeyi IC)

Kritik hastanın yakın takibi kanamanın oumlnlenmesi ve kanama epizodlarının erken tedavi

edilmesine olanak verir İlk oumllccediluumlmler pıhtılaşma bozukluğunun ortaya ccedilıkarılması ve tedavi

edilmesine youmlnelik olmalıdır

OumlNERİ

Kanamayı lokalize etmek iccedilin uygun cerrahi muumldahale yapılmalıdır (78) (Kanıt duumlzeyi

IIC)

Kontrol edilemeyen kanamada kanamayı azaltmak amacıyla hastaya verilen sıvı kısıtlana-

rak orta derecede hipotansiyon oluşturulabilir Kan basıncı dikkatli bir şekilde kontrol

edilmeli kanama kontrol edilir edilmez kan basıncının normal değere doumlnmesi sağlanmalı-

dır (78 ) (Kanıt duumlzeyi IIC)

Kanama yaygınsa veya kanayan boumllgeye ulaşılamıyorsa traneksamik asit gibi hemostatik

ajanlar kullanılabilir (9) (Kanıt duumlzeyi IIC)

Dokulara oksijen sunumunun (DO2) optimizasyonu yeterli kardiyak out-putrsquoun suumlrduumlruumll-

mesi ve oksijen tedavisi ile sağlanabilir (7810) (Kanıt duumlzeyi IIC)

352 Postoperatif transfuumlzyon tedavisi

Eritrosit konsantresi endikasyonları

Postoperatif transfuumlzyon desteğinin amacı allojenik eritrosit konsantresi tam kan kan bileşen-

leri trombosit konsantresi ve taze donmuş plazma ile anemi ve sekonder koaguumllasyon bozuk-

luklarını duumlzeltmektir

Postoperatif doumlnemde transfuumlzyon kararı hastanın klinik durumu hematolojik parametreleri

(Hb Hct) ve vital organların perfuumlzyon ve oksijenizasyonunu değerlendiren laboratuvar ve

hasta başı cihaz oumllccediluumlm parametrelerinin değerlendirilmesi ile kararlaştırılmalıdır



123

Transfuumlzyon kararı iccedilin değerlendirilmesi gereken klinik parametreler

Hastanın yaşı kanamanın hızı miktarı anemi semptomları kardiyak fonksiyonları akciğer

fonksiyonları iskemik kalp hastalığı kullandığı ilaccedillar değerlendirilmelidir

Postoperatif doumlnemde anemik normovolemik hastada hipoksiyi goumlsteren klinik parametre-

ler

bull Kardiyopulmoner sistem

Taşikardi hipotansiyon dispne sebebi accedilıklanamayan akut hipotansiyon

bull İskeminin elektrokardiyografik bulguları

Yeni oluşmuş ST segment elevasyonu veya depresyonu aritmi miyokardda yeni

oluşmuş lokalize kontraksiyon değişikliği

bull İnvaziv metodlarla değerlendirilen yetersiz oksijen sunum bulguları

Toplam O2 ekstraksiyonunda 50rsquoden fazla artış

Oksijen uptakersquoinde başlangıccedil değerinin 10rsquoundan fazla duumlşuumlş

Mikst venoumlz O2 satuumlrasyonunun 50rsquonin altına duumlşmesi

Periferik mikst venoumlz pO2rsquo nin 32 mmHgrsquonın altına duumlşmesi

Santral venoumlz O2 saturasyonunun 60rsquoın altına duumlşmesi

Laktik asidoz (laktatgt2 mmolL+asidoz)

OumlNERİ

bull Akut anemi varlığında tedavi stratejisi oumlncelikle yeterli kan akımı ve kan basıncını suumlr-

duumlrmek iccedilin kristalloid ve kolloid infuumlzyonu ile hipovolemik şoku oumlnlemek veya duuml-

zeltmektir (Bkzccedil intraopratif kristalloid ve kolloid kullanımı) (11)(Kanıt duumlzeyi IA)

bull Kan hacminde 15rsquoden az bir kayıp oumlnceden var olan bir anemi yoksa semptoma

sebep olmaz ve transfuumlzyon gerekmez ( 1112 ) (Kanıt duumlzeyi IC)

bull Kan hacminin 15-30rsquou kaybedildiğinde kompansatuvar taşikardi olur oumlnceden bir

anemi veya eşlik eden kardiyovaskuumller hastalık varsa transfuumlzyon gerekir (111213)


bull Kan kaybı total kan hacminin 30rsquoundan fazla ise şok gelişebilir kayıp 40rsquodan fazla

ise şok derinleşir Kayıp 30-40 olduğunda eritrosit konsantresi ile transfuumlzyon gereke-

bilir komorbidite olmayan sağlıklı bireylerde hacim replasmanı tek başına yeterli olabi-

lir (111213 ) (Kanıt duumlzeyi IC)

bull Hastanın kaybı 40rsquodan fazla olduğunda transfuumlzyon hayat kurtarıcı bir tedavi olmakta-

dır (111213) (Kanıt duumlzeyi IC)

Hemoglobin değeri 6 gdLrsquonin altındaki hastalarda daima transfuumlzyon tedavisi gerekir

Hemoglobin değeri 6-10 gdL ve stabil olan hastalarda klinik durumun değerlendirilmesi ge-

rekir



124

OumlNERİ

bull Hemoglobin değeri 10 gdL ve uumlstuumlnde olan hastalarda nadiren transfuumlzyon gerekir

(11121314) (Kanıt duumlzeyi IC)

bull Akut kanamalı bir hastada Hct değeri plazma hacmi yeniden sağlanana kadar normal

hatta artmış olabilir Hipovolemi varlığında Hct kan kaybını yansıtmaz Bu durumdaki has-

talarda klinik değerlendirme ccedilok oumlnemlidir ( 11121314) (Kanıt duumlzeyi IC)

bull Birccedilok ccedilalışma Hb transfuumlzyon eşik değerinin 7-8 gdL olduğu restriktif transfuumlzyon stra-

tejisi ve eşik değerin 10 grdL olduğu liberal transfuumlzyon stratejisi arasında altta yatan

kardiyovaskuumller hastalığı olan hastalar dışında 30 guumlnluumlk mortalitede bir fark olmadığını

goumlstermiştir ( 11121314 ) (Kanıt duumlzeyi IC)

Trombosit Konsantresi Transfuumlzyonu Endikasyonları

OumlNERİ

bull Trombosit transfuumlzyon kararı sadece trombosit sayısı ile verilmemeli hastanın klinik du-

rumu goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır (ateş gt385degC koaguumllasyon bozukluğu yakın zaman-

da kanama ve noumlrolojik problem ) ( 151617 ) (Kanıt duumlzeyi IIC)

bull Trombosit fonksiyonları normal olan postoperatif hastada trombosit sayısı gt100000 mm3

iken trombosit transfuumlzyonu nadiren gerekir lt 50000 mm3 ve devam eden kanama varlı-

ğında transfuumlzyon gereklidir ( 151617 ) (Kanıt duumlzeyi IIC)

bull Trombosit sayısı 50000 ndash 100000 mm3 trombosit fonksiyon bozukluğu yuumlksek kanama

riski ve beyin goumlz gibi kritik boumllgelerde kanama riskinin olduğu oumlzel koşullarda transfuumlz-

yon gerekmektedir ( 151617 ) (Kanıt duumlzeyi IIC)

bull Konjenital veya kazanılmış (antitrombosit ilaccedillar kardiyopulmoner bypass) trombosit

fonksiyon bozukluklarında trombosit sayısından bağımsız olarak trombosit transfuumlzyonu

endikedir ( 151617 )

bull Trombosit yıkımında artışa (heparine bağlı trombositopeni otoimmuumln trombositopeni

trombotik trombositopeni) bağlı trombositopenide profilaktik trombosit transfuumlzyonu etkili

değildir (1718 ) (Kanıt duumlzeyi IIC)

bull Anemik ve trombositopenik ( trombosit sayısı le20000 mm3 ) fakat aktif kanamayan has-

tada Hctrsquoi 30 civarına yuumlkseltmek aktif kanama riskini azaltır (192021) (Kanıt duumlzeyi

IC)

bull Trombosit sayısı transfuumlzyondan oumlnce transfuumlzyondan 1 ve 24 saat sonra oumllccediluumllmeli ve

trombosit sayısındaki artış değerlendirilmelidir (19) (Kanıt duumlzeyi IC)

353 Postoperatif kan toplanması nedir nasıl uygulanır

Postoperatif toplanan kanın transfuumlzyonu allojenik kan transfuumlzyonunu azaltan teorik olarak

basit ve ekonomik bir youmlntemdir Elektif ameliyatlarda oumlzellikle ortopedi kalp cerrahisi ame-

liyatlarında uygulanabilir



125

OumlNERİ

Mutlak kontrendikasyonu cerrahi sahanın bakteriyel kontaminasyonu ve eritrosit yıkımını

arttıracak talasemi ve orak huumlcreli anemi gibi hematolojik hastalıklardır (22) (Kanıt duumlzeyi

IC)

Postoperatif kan toplamak amacıyla kullanılan aletler cerrahi direnden hastanın kaybettiği

kanı uygun bir konteyner iccediline toplayıp hastaya yeniden infuumlze eden aletlerdir Bu işlem iccedilin

iki sistem kullanılmaktadır

Yıkamadan Kan Toplayan Sistemde kan iki ayrı filtreden geccedilmekte antikoaguumllan

kullanılmamaktadır Bu sistem basit ekonomik ve kullanımı kolaydır

Yıkayarak Kan Toplayan Sistem pahalıdır ve kullanmak iccedilin yetişmiş eleman gerek-

lidir

OumlNERİ

bull Yıkanmamış kan kullanımı postoperatif kan toplama kapsamında yeterince guumlvenli ve

etkili değildir ekonomik accedilıdan avantaj sağlamaz (Kanıt duumlzeyi IC) (23)

bull Yıkanarak toplanan kan normal fonksiyon goumlsteren yaşayan eritrositlerin biyoaktif atık-

larını iccedilermeyen bir konsantredir Bu uumlruumln modern transfuumlzyon uumlruumlnleri ile uyumludur

kanı alan hastada olumsuz reaksiyonlara sebep olmaz ve oumlnemli derecede kan kaybı olan

durumlarda kullanıldığında ekonomik olarak avantaj sağlar (Kanıt duumlzeyi IC) (24 25)

bull Postoperatif kan toplama youmlnteminin postoperatif doumlnemde toplam kan hacminin

10rsquodan fazlasının kaybedilebileceği operasyonlarda kullanılması uygundur (Kanıt duuml-

zeyi IC) (232425)



126

KAYNAKLAR

1 Corwin HL Parsonnet KC Gettinger A RBC Transfusion in the ICU Chest 1995 108

767-71

2 von Ahsen N Muumlller C Serke S et al Important role of nondiagnostic blood loss and

blunted erythropoietic response in the anemia of medical intensive care patients Crit Ca-

re Med 1999 27 2630-9

3 Rao MP Boralessa H Morgan C et al Blood component use in critically ill patients

Anaesthesia 2002 57 530-4

4 Walsh TS Lee RJ Maciver CR et al Anemia during and at discharge from intensive

care the impact of restrictive blood transfusion practice Intensive Care Med 2006 32

100-9

5 Levi M Opal SM Coagulation abnormalities in critically ill patients Crit Care 2006 10

222

6 McLellan SA McClelland DB Walsh TS Anaemia and red blood cell transfusion in the

critically ill patient Blood Rev 2003 17 195-208


701

8 Spahn DR Casutt M Eliminating blood transfusions Anesthesiology 2000 93 242-55

9 Levy JH Pharmacologic methods to reduce perioperative bleeding Transfusion 2008

48 31S-38S

10 Verstappen WHJM van der Weijden T Sijbrandij J et al Effect of a practice-based stra-

tegy on test ordering performance of primary care physicians A randomized trial JAMA

2003 289 2407-12

11 Societagrave Italiana di Medicina Trasfusionale e Immunoematologia Raccomandazioni SIM-

TI sul corretto utilizzo degli emocomponenti e dei plasmaderivati 1a Ed Milano Edi-

zioni SIMTI 2008





105 198-208

13 Madjdpour C Marcucci C Tissot JD Spahn DR Perioperative blood transfusion Value

risks and guidelines Anaesthesist 2005 54 67-80

14 Hebert PC Wells G Martin C et al Variation in red cell transfusion practice in the in-

tensive care unit a multicentre cohort study Crit Care 1999 3 57-63




Belg 2007 62 36-47



127









20 Hellem AJ Borchgrevink CF Ames SB The role of red cells in haemostasis the relation

between haematocrit bleeding time and trombosit adhesiveness Br J Haematol 1961 7

42-50

21 Eugster M Reinhart WH The influence of the hematocrit on primary haemostasis in vit-

ro Thromb Haemost 2005 94 1213-8

22 Carless PA Henry DA Moxey AJ et al Cell salvage for minimising perioperative allo-

geneic blood transfusion Cochrane Database Syst Rev 2006 4 CD001888

23 Hansen E Hansen MP Reason against the retransfusion of unwashed wound blood

Transfusion 2004 44 (12 Suppl) 45S-53

24 Dalen T Bengtsson A Brorsson B Engstrom KG Inszlig ammatory mediators in autotrans-

fusion drain blood after knee arthroplasty with and without leucocyte reduction Vox

Sang 2003 85 31-9

25 Krohn CD Reikeras O Molness TE Complement activation and increased systemic and

pulmonary vascular resistance indices during infusion of postoperatively drained untrea-

ted blood Br J Anaesth 1999 82 47-51



128

36 YOĞUN BAKIM UumlNİTESİNDE KAN KULLANIM KILAVUZU

361 Yoğun bakım uumlnitesinde kan transfuumlzyonu ve anemiyi duumlzeltmeye youmlnelik tedavi-

ler

Anemi yoğun bakım hastalarında sıklıkla karşılaşılan bulgulardan biridir Yoğun bakım

hastalarının yaşları tanıları eşlik eden hastalıkları ve hastalıklarının ciddiyet dereceleri

farklıdır Bu faktoumlrler hastaların anemiye toleransını etkilemekte ve transfuumlzyonun kar-

zarar oranını değiştirmektedir

Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml anemiyi kadınlarda 12 gdLrsquonin erkeklerde 13 gdLrsquo nin ve ciddi

anemiyi 8 gdLrsquonin altında Hb değeri olarak tanımlamıştır (1)

Bu kılavuz yoğun bakım hastalarında kan ve kan bileşenleri kullanımı iccedilin kanıta dayalı

oumlnerilerde bulunmaktadır

Bir hastanın optimal tedavisi sadece bu kılavuzdaki oumlnerilerle sağlanamaz hekimin bul-

guları ve hastaya ait verilerin sentezini gerektirir

SORU Genel yoğun bakım hastalarında transfuumlzyon eşiği nedir

OumlNERİ (2-5)

bull Eşlik eden spesifik bir ko-morbiditesi (hemorajik şok veya aktif miyokard iskemi şuumlphe-

si) olmayan yoğun bakım hastalarında transfuumlzyon eşiği le7 gdL hedef Hb değeri 7-9

gdL aralığındadır (Kanıt duumlzeyi IB)

bull Yoğun bakım hastalarının ccediloğunda Hb değeri 9 gdL yeterlidir (Kanıt duumlzeyi IB)

Ccedilalışmalar 10 gdL olan transfuumlzyon eşiğinin duumlşuumlruumllmesi eğilimini başlatmıştır (1) Trans-

fuumlzyon youmlnetimine rehberlik eden ccedilalışmalarda Hb değerleri lt9 gdL olan yoğun bakım has-

talarında transfuumlzyon eşiğinin 10 gdL ve hedef Hb değerinin 10-12 gdL olduğu liberal grup

ve transfuumlzyon eşiğinin 7 gdL ve hedef Hb değerinin 7-9 gdL olduğu restriktif grup arasında

30 guumlnluumlk mortalite ve ciddi komorbidite sıklığı accedilısından bir fark tesbit edilmemiştir Rest-

riktif transfuumlzyon stratejisinde kullanılan Hb değeri birccedilok hasta iccedilin guumlvenli olup klinik so-

nuccedilları iyileştirir ve gereksiz transfuumlzyonu oumlnler (2345)

Akut miyokard infarktuumlsuuml unstabil anjinası olan yoğun bakım hastalarında transfuumlzyon iccedilin 7

gdL eşik değer olarak kullanılmamaktadır Yoğun bakımda transfuumlzyon gereksinimleri

(Transfusion Requirements in Critical Care) (TRICC) ccedilalışmasında bu hastalarda ge10 gdL

Hb değerl klinik sonuccedilları iyileştirdiğini goumlstermiştir (Kanıt duumlzeyi IB)

SORU Yoğun bakım hastalarında anemiyi duumlzeltmede eritropoetinin yeri var mıdır

OumlNERİ (6-10)

Eritropoietin yoğun bakım hastalarında anemiyi duumlzeltmek amacıyla rutin kullanılmamalıdır

(Kanıt duumlzeyi IB)

Yoğun bakım hastaları anemiye cevap olarak eritropoetin konsantrasyonunda fizyolojik bir

artışı gerccedilekleştirmezler (6 7 8 9) Eritropoezi stimuumlle eden ajanların en iyi bilineni eritro-

poetindir Eritropoetin tedavisi demir desteği ile kombine edildiğinde transfuumlzyon ihtiyacını



129

azaltabilir ancak bu yarar transfuumlzyon eşiği 7 gdL olduğu zaman goumlzardı edilebilir (10)

Oumlzellikle profilaksi yapılmadığında eritropoetin derin ven trombozu riskini arttırır

SORU Yoğun bakım hastasında anemi tedavisinde demir kullanalım mı

OumlNERİ (91112)

Demir eksikliğinin kesin kanıtı yokken yoğun bakım hastalarında rutin demir desteği oumlneril-

mez (Kanıt duumlzeyi IIB)

Enflamatuar cevap yoğun bakım hastalarında demir belirleyicilerinin goumlsterilmesini karmaşık

hale getirmektedir (9) Kronik hastalık anemisine benzer şekilde makrofajlar iccedilerisine olan

demir geccedilişi fonksiyonel demir eksikliğine sebep olur Pek ccedilok yoğun bakım hastasında kesin

bir demir eksikliği kanıtı yoktur ve hastalar tek başına demir tedavisine cevap vermez (1112)

SORU Yoğun bakım hastalarında flebotomiye bağlı kan kaybı nasıl azaltılır

OumlNERİ (1314 )

Flebotomiye bağlı kan kayıplarını azaltmak iccedilin kan koruyucu oumlrnekleme aletleri oumlnerilmek-

tedir (Kanıt duumlzeyi IC)

Yoğun bakım hastalarında alınan kan oumlrnekleri iyatrojenik anemiye sebep olmaktadır

Ccedilalışmalar guumlnluumlk flebotomiye eşlik eden kan kaybının oumlnemli olduğunu ve ortalama 41

mLguumlnrsquo e vardığını goumlstermektedir Kan koruyan aletler oumlrnekleme sırasındaki kan kaybını

belirgin olarak azaltmakta ancak anemi ve transfuumlzyonu oumlnleyememektedir (1314)

362 Oumlzel Durumlarda Yoğun Bakım Uumlnitesinde Eritrosit Kullanımı

SORU Sepsiste kan kullanımı ile ilgili yaklaşım nasıl olmalıdır

OumlNERİ ( 15 )

Sepsiste eşlik eden spesifik bir komorbiditesi (hemorajik şok veya aktif miyokard iskemisi

ciddi hipoksemisi) olmayan hastalarda Hb konsantrasyonu le7 gdL olduğunda transfuumlzyon

yapılmalıdır (Kanıt duumlzeyi IA)

Sepsis solunum yetmezliği kalp yetmezliği mikrovaskuumller akımda anormallikler gibi sebep-

lere bağlı olarak dokulara O2 sunumunda yetersizlikle birliktedir (15)

Yoğun bakım hastalarında oksijen sunumunu artırmanın klinik iyileşmeyi arttırdığını destek-

leyen ccedilalışmalar yapılmış (1617) ancak daha sonraki yıllarda yapılan randomize ccedilalışmalar

ve meta analizler oksijen sunumu ve tuumlketimini arttırmanın klinik sonucu iyileştirmediğini ve

mortaliteyi artırdığını goumlstermiştir (181920) Sepsis hastalarında O2 taşıma kapasitesini art-

tırmak iccedilin ilk 6 saat iccedilerisinde (erken sepsis doumlneminde) santral venoumlz oksijen satuumlrasyonu-

nu 70 veya miks venoumlz oksijen saturasyonunu 65rsquoin uumlstuumlnde tutmak amacıyla hematokrit

değerini 30rsquoun uumlstuumlnde (Hb değeri 9-10gdL) tutacak şekilde kan transfuumlzyonu yapılan has-

talar Hb konsantrasyonu gt7gdL olduğunda transfuumlzyon yapılan hastalarla karşılaştırıldığın-

da 60 ve 90 guumlnluumlk mortalitede bir fark olmadığı goumlsterilmiştir (21)



130

SORU Travmatik beyin hasarı subaraknoid kanama akut iskemik beyin hasarında

transfuumlzyon prensipleri nelerdir

OumlNERİ ( 32223)

bull Travmatik beyin hasarı tanısı ile izlenen yoğun bakım hastalarında hedef Hb değeri 7-9

gdL olmalıdır (Kanıt duumlzeyi IIC)

bull Travmatik beyin hasarı tanısı ile izlenen ve serebral iskemisi bulunan yoğun bakım hastala-

rında hedef Hb değeri gt9 gdL olmalıdır (Kanıt duumlzeyi IIC)

bull Subaraknoid kanama tanısı ile izlenen yoğun bakım hastalarında hedef Hb değeri 8-10


bull Akut iskemik beyin hasarı (inme) tanısı ile izlenen yoğun bakım hastalarında hedef Hb

değeri gt9 gdL tutulmalıdır (Kanıt duumlzeyi IIC)

Kafa travmasını takiben hipoksi hipovolemi artmış kafa iccedili basıncı vazospazm serebral oto-

reguumllasyonun bozulması gibi pek ccedilok faktoumlr serebral O2 sunumunu (DO2) bozar Bu nedenle

noumlroloji yoğun bakım hastalarında serebral DO2rsquo nin suumlrduumlruumllmesi ve hipoksinin oumlnlenmesi

tedavide esastır (23)

Kafa travmasını takiben yoğun bakıma alınan hastalarda anemi sıktır Transfuumlzyon ile O2 ta-

şıma kapasitesi arttırılabilir ancak artan Hct viskozitede artışa bu da serebral kan akımında

bozulma ve iskemiye sebep olur ( 322 )

Kafa travması geccedilirmiş yoğun bakım hastalarında transfuumlzyon gerekliliğini araştıran retros-

pektif bir ccedilalışma restriktif (7-9 gdL) veya liberal (10-12gdL) transfuumlzyon stratejisinin mor-

talite uumlzerine etkisinde belirgin bir fark ortaya koymamıştır Ancak ccedilok guumlccedilluuml kanıtlar olmasa

da restriktif transfuumlzyon stratejisi bu grup hastalarda daha guumlvenli olabilir (22)

Anemi genellikle subaraknoid kanamada koumltuuml prognoz ile birliktedir ancak transfuumlzyonun

prognozu olumlu etkileyip etkilemediği de accedilık değildir Hemodiluumlsyon (hedef ortalama Hct

30) hipertansiyon hipervolemi ile kombine edilerek subaraknoid kanama tedavisinde kul-

lanılmakta (3H tedavisi) ve subaraknoid kanamaya bağlı vazospazmı oumlnlemektedir Ancak

tanımlayıcı ccedilalışmalar 3luuml H tedavisinin etkili olmadığını goumlstermiştir (2223)

SORU İskemik kalp hastalığı olan yoğun bakım hastalarında transfuumlzyon prensipleri

nelerdir

OumlNERİ ( 52425262728)

bull Stabil anjinası olan anemik yoğun bakım hastalarında Hb gt 7gdLrsquode tutulmalıdır trans-

fuumlzyonla 10 gdLrsquoye ccedilıkarmanın yararı yoktur (Kanıt duumlzeyi IIB)

bull Akut koroner sendromu olan yoğun bakım hastalarında Hb gt 8-9 g dLrsquo de tutulmalıdır


İskemik kalp hastalığı olan hastalar anemiyi tolere edemez Akut ve kronik iskemik kalp

hastalığında anemi oumlzellikle yaşlı hastalarda kardiyovaskuumller komplikasyon ve mortalite

iccedilin bir risk faktoumlruumlduumlr (521)



131

SORU Yoğun bakım hastasını mekanik ventilatoumlrden ayırmayı kolaylaştırmak iccedilin kan

transfuumlzyonu yapalım mı

OumlNERİ (2930)

Yoğun bakımda yatan ve Hb değeri gt7 gdL olan hastalara mekanik ventilatoumlrden ayırmayı

(weaning) kolaylaştırmak amacıyla kan transfuumlzyonu yapılmamalıdır (Kanıt duumlzeyi IIC)

Weaning ekstuumlbasyon ve ventilatoumlrden ayırma işlemidir Weaning başarısızlığı DO2 ve O2

ihtiyacı arasındaki dengesizliğe bağlı olabilir

Başarısız weaning ile anemi arasında ilişki olduğunu goumlsteren ccedilalışmalar vardır (3233)

Bir başka ccedilalışma transfuumlzyonun mekanik ventilasyon suumlresinde artışa neden olduğunu goumls-

termiştir (30)

Weaningi kolaylaştırmak iccedilin liberal transfuumlzyon stratejisini destekleyen kanıtlar bulunma-

maktadır

363 Yoğun bakım uumlnitesinde trombosit kullanımı

Trombosit transfuumlzyonu primer veya sekonder trombosit fonksiyon bozukluğu ve trombosi-

topenisi olan hastalarda kanamayı oumlnlemek veya tedavi etmek amacıyla uygulanmaktadır

(31) Trombositopeni yoğun bakım uumlnitelerinde sıklıkla karşılaşılan bir problemdir ve koumltuuml

prognozla birliktedir (3233)

SORU Yoğun bakım hastalarına profilaktik trombosit replasmanı ne zaman yapılmalı

OumlNERİ ( 3334 )

bull Yuumlksek kanama riski olmayan ve trombosit sayısı gt10000mm3 olan yoğun bakım hastala-

rına profilaktik trombosit replasmanı yapılmamalıdır (Kanıt duumlzeyi IIC)

bull Ciddi kanama riski bulunan ve trombosit sayısı le20000mm3 olan hastalarda profilaktik

trombosit transfuumlzyonu yapılmalıdır (Kanıt duumlzeyi IIC)

bull Yoğun bakım hastalarında aktif kanama durumunda veya cerrahi ve invaziv işlemler oumlnce-

si trombosit sayısı le50000 mm3 ise trombosit transfuumlzyonu oumlnerilmektedir (Kanıt duumlze-

yi IC)

bull Trombosit sayısı normal ancak aktif kanaması olan konjenital trombosit disfonksiyonu

uumlremi ve kronik antitrombosit tedavi alan hastalara trombosit transfuumlzyonu oumlnerilmektedir

Yoğun bakım uumlnitelerinde trombosit transfuumlzyonu genellikle trombositopeni varlığında kana-

manın artacağı şuumlphesi ile profilaksi amacıyla yapılmaktır Oysaki klinik deneyimler trombo-

sit fonksiyonları normal ve trombosit sayısı ge 50000mm3 olan hastalarda kanama riskinde

bir artış olmayacağını goumlstermektedir (34)

Kritik transfuumlzyon eşiği hastanın bireysel kanama riskine travmanın buumlyuumlkluumlğuumlne ve kanama

riski olan bir olayla karşılaşma ihtimaline bağlıdır (32)

Kesin tanı koymak veya ekarte etmek iccedilin lomber ponksiyon gereken ciddi sepsisli hastalarda

(oumlrn meningokoksik sepsisten şuumlpheleniliyorsa) trombosit sayısına bakılmaksızın lomber

ponksiyon yapılabilir Eğer trombosit sayısı lt10000 mm3 ise trombosit transfuumlzyonu yapıl-

malıdır (33 )



132

SORU Yaygın Damar İccedili Pıhtılaşma Sendromunda transfuumlzyon yapalım mı

OumlNERİ ( 34 -37 )

Ciddi kanaması olan yaygın damar iccedili pıhtılaşma sendromlu hastalara trombosit transfuumlzyonu

yapılmalıdır (Kanıt duumlzeyi IIC)

İmmuumlnolojik veya immuumlnolojik olmayan sebeplerle trombosit turnoverının arttığı sepsis ve

yaygın damar iccedili pıhtılaşma sendromlu hastalarda trombosit transfuumlzyonu gerekmektedir Bu

konuda elimizde herhangi bir prospektif ccedilalışma bulunmamaktadır

Belirgin hemoraji ve trombositopeninin olduğu YDPrsquode altta yatan hastalığın tedavisi ve pıh-

tılaşma faktoumlrlerinin normal değerlere getirilmesine ilave olarak trombosit transfuumlzyonu ya-

pılması gerekebilir (34)

SORU Uygulanan trombosit alıcı ile ABO ve Rh uyumlu olmalı mı

OumlNERİ ( 31- 33 )

bull Trombosit transfuumlzyonunda ABO uygun trombosit konsantresi tercih edilmelidir (Kanıt

duumlzeyi IC)

bull RhD -negatif hastaya RhD -negatif donoumlrden sağlanan trombosit konsantresi tercih edil-

melidir (Kanıt duumlzeyi IC)

bull Uumlreme ccedilağındaki RhD -negatif kadın hastaya RhD-pozitif trombosit konsantresi transfuumlz-

yonu yapıldığında anti-D immunglobulin profilaksisi yapılmalıdır (Kanıt duumlzeyi IC)

HLA ve trombosit spesifik antijenlerin yanı sıra trombositler ABO izoaglutininlerini taşımak-

tadır Transfuumlzyonda ABO uygun olmayan trombosit konsantresi kullanımının immuumlnmoduuml-

lasyona sebep olup olmadığı tam olarak accedilıklanamamıştır Nadiren donoumlr plazmasındaki izo-

aglutininler (anti-A ve anti-B) akut hemolitik transfuumlzyon reaksiyonuna sebep olmaktadır Bu

nedenle eğer muumlmkuumlnse trombosit konsantresi seccedilerken kan grubu (ABO) uygunluğu goumlz

oumlnuumlnde bulundurulmalıdır(31)

Trombosit konsantreleri az miktarda eritrosit iccedilermektedir Bu nedenle RhD faktoumlr uygunlu-

ğu trombosit seccediliminde goumlzoumlnuumlnde bulundurulmalı oumlzellikle genccedil ve uumlreme ccedilağındaki kadın

hastalarda RhD uygun trombosit konsantreleri tercih edilmelidir (33)

Eğer RhD+ trombosit konsantresi zorunlu olarak uumlreme ccedilağındaki RhD- kadın hastaya veril-

mişse anti-D immun globuumllin profilaksisi yapılmalıdır (3133)

364 Yoğun bakım uumlnitesinde taze donmuş plazma kullanımı

Taze donmuş plazma (TDP) kriyopresipitat gibi kan bileşenlerinin kullanımı oldukccedila sınırlı-

dır Transfuumlze edildikleri zaman oumlngoumlruumllemeyen yan etkilere sebep olabilirler (35) Restriktif

kan ve kan bileşenlerinin transfuumlzyonunu oumlneren ccedilalışmaların sayısı giderek artmaktadır

( 3637)

Yoğun bakım uumlnitelerinde TDP kullanmına dair oumlneride bulunan kanıtlar sınırlıdır Bu neden-

le klinik uygulamada oumlzellikle invaziv girişimlerden oumlnce TDP kullanımı kararı ccedilok değiş-

kendir



133

SORU Yoğun bakım uumlnitesinde izlenen hastalarda koaguumllasyon testlerini duumlzeltmek

iccedilin TDP kullanalım mı

OumlNERİ ( 4041 )

Yoğun bakımda izlenen hastalarda sadece koaguumllasyon testlerini duumlzeltmek amacıyla TDP

uygulanmamalıdır (Kanıt duumlzeyi IC)

Santral venoumlz kateterizasyon veya diğer invaziv girişimlerden oumlnce profilaktik olarak TDP

kullanılan hastaları iccedileren ccedilok az sayıda prospektif ccedilalışma vardır Yapılan tek merkezli ret-

rospektif cohort ccedilalışmada INRge15 olan ve TDP transfuumlzyonu yapılan hastalar ve yapılma-

yan hastalar arasında kanama miktarı bakımından bir fark tespit edilmemiş bununla birlikte

transfuumlzyon yapılan hasta grubunda transfuumlzyonu takip eden 48 saat iccedilinde transfuumlzyon ilişki-

li akciğer hasarının (TRALI) daha sık olduğu goumlzlenmiştir (38)

Konjenital veya kazanılmış sebeplere bağlı koaguumllasyon faktoumlrlerinin eksikliği sonucu goumlruuml-

len aPTT veya PTZrsquode uzama INR duumlzeyinde artış (gt15) bulunan yoğun bakım hastalarında

aktif kanama mevcutsa veya invaziv girişimler oumlncesi profilaktik olarak TDP uygulanmakta-

dır

SORU Yaygın Damar İccedili Pıhtılaşma Sendromunda TDP ne zaman kullanalım

OumlNERİ (41 )

Kanamanın eşlik ettiği veya invaziv girişim yapılacak YDP sendromu olan hastalara altta ya-

tan sebebin duumlzeltilmesi ile beraber TDP transfuumlzyonu yapılabilir (Kanıt duumlzeyi IIC)

Yaygın Damar İccedili Pıhtılaşma Sendromu sepsis ciddi kan kaybı toksinler (yılan sokması

amniotik sıvı pankreatik enzimler) buumlyuumlk damar yaralanmaları hemostatik sistemi tetikledi-

ği zaman gelişmektedir Bu klinik olarak kompanse edilebilir ve sadece laboratuvar testleri ile

goumlsterilebilir ancak bu tetikleme dekompanzasyona mikrovaskuumller kanama ve mikroanjio-

patik trombuumlse sebep olabilir Bu sırada tuumlm pıhtılaşma faktoumlrleri oumlzellikle FV FVIII FXIII

ve fibrinojen tuumlketilmektedir Her ne kadar transfuumlzyon desteği gerekli olsa da optimum te-

daviye dair bir fikir birliği yoktur (41) YDPrsquoe eşlik eden bir kanamanın olduğu durumlarda

TDP trombosit ve kriyoyopresipitatı iccedileren bir tedavi uygulanmaktadır Kanamanın olmadığı

koşullarda laboratuvar test sonuccedilları ne olursa olsun kan ve kan bileşenleri kullanılmamalıdır

YDP veya sepsiste TDP veya trombosit profilaksisi iccedilin bir kanıt yoktur

SORU Vitamin K antagonistlerinin etkisini geri doumlnduumlrmek iccedilin TDP kullanalım mı

OumlNERİ (45 46 )

Ciddi kanamanın olmadığı durumlarda vitamin K antagonistlerinin ( warfarin) etkisini geri

doumlnduumlrmek iccedilin TDP kullanılmamalıdır (Kanıt duumlzeyi IIB)

Vitamin K antagonisti ile tedavi edilen major kanaması veya intrakranial kanaması olan ya da

ertelenemeyecek acil ameliyata alınacak hastalarda TDP kullanılmaktadır

Faktoumlr konsantrelerinin bulunamadığı ve Warfarine bağlı major kanaması olan hastada TDP

(15mLkg) ve beraberinde iv vitamin K (5mg) oumlnerilmektedir (4243)



134

Bazı yoğun bakım hastalarında oumlzellikle lipid iccedileriği sınırlanmış beslenme uumlruumlnleri ile paren-

teral beslenen hastalarda vitamin K eksikliği gelişmektedir Bu iv veya oral K vitamini ile

duumlzeltilebilen PTrsquo de uzamaya sebep olmaktadır Pıhtılaşma zamanı uzamış bu kişilerde

karaciğer biyopsisi gibi invaziv girişim planlanmış olsa bile yetersiz K vitamini alımının

duumlzeltilmesi iccedilin TDP tercih edilmemelidir (37)

SORU Yoğun bakım hastalarında dolaşım hacmini arttırmak hipoproteinemi beslen-

me desteği veya immunglobuumllin eksiğini yerine koymak iccedilin TDP kullanalım mı

OumlNERİ

Dolaşım hacmini arttırmak hipoproteinemi beslenme desteği veya immunglobuumllin eksiğini

yerine koymak iccedilin TDP kullanılmamalıdır (Kanıt duumlzeyi IC)

365 Yoğun bakım uumlnitesinde kriyopresipitat kullanımı

Yoğun bakım hastalarında ağır hipofibrinojeneminin (lt 1 gl) bulunduğu durumlarda aktif

kanama invaziv girişim veya travma mevcutsa fibrinojen konsantresi veya kriyopresipitat ile

tedavi edilmelidir (4144)



135

KAYNAKLAR

1 Beutler E Waalen J The definition of anemia what is the lower limit of normal of the

blood hemoglobin concentration Blood 2006 107 1747ndash50

2 Hebert PC Wells G Tweeddale M et al Does transfusion practice affect mortality in cri-

tically ill patients Transfusion requirements in critical care (TRICC) Investigators and the

Canadian Critical Care Trials Group Am J Respir Crit Care Med 1997 155 1618ndash23

3 Vincent JL Baron JF Reinhart K et al Anemia and blood transfusion in critically ill pati-

ents JAMA 20022881499-507

4 Carson JL Hill S Carless P Heacutebert PC Henry D Transfusion triggers a systematic re-

view of the literature Trans Med Rev 200216 187-99

5 Walsh TS Garrioch M Maciver C et al amp Audit of Transfusion in Intensive Care in Scot-

land Study G Red cell requirements for intensive care units adhering to evidence-based

transfusion guidelines Transfusion2004 44 1405-11

6 Corwin HL Gettinger A Pearl GR et al amp the EPO Critical Care Trials Group Efficacy

of recombinant humanerythropoietin in critically ill patients a randomized controlled trial

JAMA 2002288 2827ndash35

7 Corwin HL Gettinger A Pearl GR et al The CRIT Study anemia and blood transfusion

in the critically illndashcurrent clinical practice in the United States Crit Care Med 2004 32

39ndash52

8 Arroliga AC Guntupalli KK Beaver JS et al Pharmacokinetics and pharmacodynamics

of six epoetin alfa dosing regimens in anemic critically ill patients without acute blood

loss [Erratum appears in Crit Care Med 2009 37(7)2330] Crit Care Med 2009 37

1299ndash307

9 Bateman AP McArdle F Walsh TS Time course of anemia during six months follow up

following intensive care discharge and factors associated with impaired recovery of eryth-

ropoiesis Crit Care Med 2009 37 1906ndash12

10 10Corwin HL Gettinger A Fabian TC et al amp the EPO Critical Care Trials Group Effi-

cacy and safety of epoetin alfa in critically ill patients N Engl J Med 2007357 965ndash76

11 11 Walsh TS Saleh EE Lee RJ McClelland DB The prevalence and characteristics of

anaemia at discharge home after intensive care Intensive Care Med 2006 32 1206ndash13

12 12 Munoz M Breymann C Garcia-Erce JA et al Efficacy and safety of intravenous iron

therapy as an alternativeadjunct to allogeneic blood transfusion Vox Sang 2008 94 172ndash

83

13 OrsquoHare D Chilvers RJ Arterial blood sampling practices in intensive care units in Eng-

land and Wales Anaesthesia 2001 56 568ndash71

14 Mukhopadhyay A Yip HS Prabhuswamy D et al The use of a blood conservation device

to reduce red blood cell transfusion requirements a before and after study Critical Care

2010 14 R7

15 Shah DM Gottlieb ME Rahm RL et al Failure of red blood cell transfusion to increase

oxygen transport or mixed venous PO2 in injured patients J Trauma 1982 22 741-6



136

16 Petilla V Westbrook AJ Nichol AD et al Age of red blood cells and mortality in the cri-

tically ill Critical Care 2011 15 R116

17 Shoemaker WC Appel PL Kram HB Role of oxygen debt in the development of organ

failure sepsis and death in high-risk surgical patients Chest 1992 102 208-15

18 Kern JW Shoemaker WC Meta-analysis of hemodynamic optimization in high-risk pati-

ents Crit Care Med 2002 30 1686-92

19 Alia I Esteban A Gordo F et al A randomized and controlled trial of the effect of treat-

ment aimed at maximizing oxygen delivery in patients with severe sepsis or septic shock

Chest 1999115453-61

20 Gattinoni L Brazzi L Pelosi P et al A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in cri-

tically ill patients SvO2 Collaborative Group N Engl J Med 19953331025-32

21 Rivers E Nguyen B Havstad S et al Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group

Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock N Engl J

Med 2001345 1368ndash377

22 Elf K Nilsson P Enblad P Outcome after traumatic brain injury improved by an organised

secondary insult program and standardized neurointensive care Crit Care Med 2002 30

2129ndash34

23 Lee KH Lukovits T Friedman JA ldquoTriple-Hrdquo therapy for cerebral vasospasm following

subarachnoid hemorrhage Neurocritical Care 2006 4 68ndash76

24 Wu WC Rathore SS Wang Y et al Blood transfusion inelderly patients with acute myo-

cardial infarction N Engl J Med 2001 3451230ndash6

25 Carson JL Terrin ML Noveck H et al Liberal or restrictive transfusion in high-risk pati-

ents after hip surgery N Engl J Med 2011 365 2453-62

26 Hajjar LA Vincent JL Galas FR and et al Santos Transfusion requirements after cardiac

surgery the TRACS randomized controlled trial JAMA the JAMA 2010 304 1559ndash67

27 Guralnik JM Eisenstaedt RS Ferrucci L Klein HG Woodman RC Prevalence of anemia

in persons 65 years and older in the United States evidence for a high rate of unexplained

anemia Blood 2004 104 2263ndash8

28 28Aronson D Dann EJ Bonstein L et al Impact of red blood cell transfusion on clinical

outcomes in patients with acute myocardial infarction Am J Cardiol2008 102 115ndash9

29 Ouellette DR The impact of anemia in patients with respiratory failure Chest 2005 128

576Sndash82S

30 Silver MR Anemia in the long-term ventilator-dependent patient with respiratory failure

Chest 2005 128 568Sndash75S

31 Recommendations for the transfusion of plasma and trombosits Italian Society of Transfu-

sion Medicine and Immunohaematology (SIMTI) Working Party Blood Tranfus 20097

132-50

32 Kor DJ Gajic O Blood product transfusion in the critical care settings Curr Opin Crit

Care 201016(4)309-16

33 Cameron B Rock G Olberg B Neurath D Evaluation of trombosit transfusion triggers in

a tertiary-care hospital Transfusion 200747(2)2306-11



137

34 Trombosit concentrates patients with elevated trombosit turnover Cross-Sectional Guide-

lines for Therapy with Blood Components and Plasma Derivatives Executive Committee

of the German Medical Association on the recommendation of the Scientific Advisory Bo-

ard 20092 25-37

35 Guidelines for the use of fresh-frozen plasma cryoprecipitate and cryosupernatant The

British Society for Haematology 2004 126 11ndash28


Care 201016(4)309-16

37 British Committee for Standards in Haematology Guidelines for the use of fresh-frozen

plasma cryoprecipitate and cryosupernatant Br J Haematol 2004 126 11-28

38 Dara SI Rana R Afessa B Moore SB Gajic O Fresh frozen plasma transfusion in criti-

cally ill medical patients with coagulaopathy Crit Care Med 2005 33 2667-71

39 Stainsby D MacLennan S amp Hamilton PJ Commentary Management of massive

blood loss a template guideline Br J Anaesth 2000 85 487ndash91



the transfusion of plasma and trombosits Blood Transfus 2009 7 132-50

41 Levi M ten Cate H Disseminated intravascular coagulation N Engl J Med 1999 341

586ndash92

42 Makris M Greaves M Phillips WS Kitchen S Rosendaal FR Preston FE Emergency oral

anticoagulant reversal the relative efficacy of infusions of fresh frozen plasma and clotting

factor concentrate on correction of the coagulopathy Thromb Haemost 1997 77 477ndash80

43 Baglin TP Keeling DM Watson HC for the BCSH 2005 Guidelines on oral anticoagula-

tion (warfarin) third edition update Br J Haematol 2005 132 277-85

44 New Zeland Clinical Practice Guidelines on the use of Blood Components Clinical Practi-

ce Guidelines on the Use of Blood Components 2001



138

BOumlLUumlM 4

GEBELİKTE TRANSFUumlZYON UYGULAMALARI

Hazırlayanlar

Prof Dr Anıl ONAN


Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

Op Dr Serhan Can İŞCAN





139

4 GEBELİKTE TRANSFUumlZYON UYGULAMALARI

41 KRİTİK NOKTALAR

Kan ve kan bileşenleri yalnızca beklenilen yarar olası risklerden daha ağır basmaktaysa

kullanılmalıdır

Tuumlm gebelerin kan grubu ve antikor tarama testleri gebeliğin başında mutlaka yapılmalı-

dır Gebeliğin 28haftasında antikor tarama testleri tekrar edilmelidir

Birinci ve uumlccediluumlncuuml trimestirde 11 gdl ikinci trimestirde 105 gdl altındaki değerler anemi

olarak kabul edilir

Eğer hemoglobin seviyesi antenatal doumlnemde 105 gdl den daha duumlşuumlk ise kan kayıpları

hemoglobinopatiler dışlanmalıdır

Oral demir gebelerin anemisinde ilk tedavi seccedileneği olarak kullanılmaktadır Aneminin

etkin olarak tedavi edilmesi transfuumlzyon ihtiyacını azaltacaktır

Plasental kan akımının yuumlksek olması nedeniyle gebelik ve doğum sırasında masif kana-

ma ile karşılaşma riski bulunmaktadır Bu nedenle bu kişilerin izlendiği merkezler her an

boumlyle bir durum ile karşılaşabilecekmiş gibi hazırlıklı olmalıdırlar Ayrıca merkezlerin

kendilerine oumlzguuml bu amaccedilla hazırlanmış protokoller oluşturmaları da gereklidir

Yaygın Damariccedili Pıhtılaşma Sendromu duumlşuumlnuumllen hastalarda koagulasyon tanı testlerinin

sonuccedillarını beklemeden tedaviye başlanmalıdır

Yenidoğanın hemolitik hastalığını oumlnlemek iccedilin RhD (-) tuumlm lohusalara bebeğin Rh (+)

olması durumunda doğumu izleyen ilk 72 saat iccedilinde anti-Rh D immuumlnglobuumllini uygu-

lanmalıdır

Oumlzellikle kısa doğum aralığı ve uzun emzirme suumlresi hikacircyesi olan gebeler demir eksikli-

ği accedilısından yakın takip edilmelidir

Gebelikte aneminin oumlnlenmesi iccedilin demir proflaksisi 120 mgguumln olacak şekilde oumlnerilir

Eğer gebede anemi gelişir ise demir dozu 180 mgguumlne ccedilıkarılmalıdır

42 GEBELİKTE GERCcedilEKLEŞEN HEMATOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER

Modern tıpta gerccedilekleşen tuumlm ilerlemelere rağmen halen binlerce kadın gebelik komplikas-

yonları nedeniyle hayatını kaybetmektedir Bu komplikasyonların en sık goumlruumlleni ise post-

partum kanamadır Bu nedenle oumlncelikli olarak gebelikte gerccedilekleşen hematolojik değişiklik-

lerin bilinmesi gereklidir

bull Gebelikte plazma hacmi 40-50 oranında artar Bu artış 32haftada maksimum duumlzeye

ulaşır ve toplam kan hacmi 60 mlkgrsquodan 75 mlkgrsquoa ccedilıkar

bull Eritrosit kitlesindeki artış 18-25 oranındadır Bu artışın plazmada gerccedilekleşen artışın

gerisinde kalması hemoglobin konsantrasyonunda fizyolojik bir azalmaya yol accedilar

bull Gebelikte 1500 ml (yaklaşık 25)kan kaybı tolere edilebilir

bull Oumlzellikle son trimestirde demir ihtiyacı artar

bull Trombosit aktivasyonu Faktoumlr VIII ve IX duumlzeyi artmıştır Fibrinolitik sistem baskılan-

mıştır Bu nedenle tromboemboliye eğilim bulunmaktadır



140

43 GEBELİKTE OBSTETRİK KANAMA

Normal vajinal doğumda kanama miktarı yaklaşık 200 ml iken sezeryanda bu miktar 500 ml

civarındadır Eğer gebelikte Hb duumlzeyi 10 gdl altında değilse bu duumlzeyde bir kaybı transfuumlz-

yon ihtiyacı oluşturması beklenmez

Postpartum ilk 24 saatte 500 mlrsquoden fazla kanama postpartum kanamadır

Bu miktar 1000 ml ve uumlzerinde ise majoumlr postpartum kanama olarak adlandırılır

Olguların 90rsquonında sebep uterus atonisidir

Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuumlrsquone goumlre postpartum kanamadan oumlluumlm riski oumlncesinde anemisi olan

hastalarda daha yuumlksektir

Gebelikte plazma hacmi yuumlksek olduğu iccedilin postpartum kanamalarda hipovolemiye bağlı

klinik bulgular erken doumlnemde maskelenebilir

Postpartum Kanama İccedilin Risk Faktoumlrleri

bull Koryoamniyonit

bull Antepartum kanama

bull Operatif doğumlar

bull Miyomlar

bull Maternal obezite

bull Koaguumllasyon bozuklukları

bull Oumlnceki geccedilirilmiş sezeryan

bull Spesifik tıbbi genetik bozukluklar

44 POSTPARTUM HEMORAJİDE TEDAVİ

Her merkez kendi postpartum kanama protokoluumlnuuml ve ekibini oluşturmalıdır

Oumlrnek Postpartum Hemoraji Tedavi Protokoluuml

1 Merkezin daha oumlnce oluşturduğu protokol kapsamında haber verilmesi gereken ekibi

ccedilağırın ve bilgilendirin Bu ekipte Kıdemli Kadın-Doğum Uzmanı Ebe Hemşire Kı-

demli Anestezi ve Reanimasyon Uzmanı Transfuumlzyon Merkezi Sorumlusu ve eğer

mevcut ise Hematolog bulunmalıdır

Tablo 41 Akut Anemide Transfuumlzyon Karar Kriterleri


Kan kaybı (ml)

Hacim Kaybı ()

lt750

lt15

750-1500

15 ndash 30

1500-2000

30 ndash 40

gt2000

gt40

Kalp hızı lt100 gt100 gt120 gt140




İdrar ccedilıkışı (mlsaat) gt30 20-30 5-15 lt5

Santral Sinir Sistemi Ajite Huzursuz Konfuumlze Uykulu



141

2 Akut Anemide Transfuumlzyon Karar Kriterleri Tablosuna (Tablo 41) goumlre hastanın trans-

fuumlzyon ihtiyacını belirleyin

3 Ccedilapraz karşılaştırma testi iccedilin kan bankasına kan oumlrneği yollayın ancak ciddi kanama-

larda ccedilapraz karşılaştırma testinin sonucu bekleyerek zaman kaybetmeyin

4 Yuumlksek konsantrasyonda oksijen verin (10-15 Ldakika)

5 Hastanın başını indirip bacaklarını yukarı kaldırın

6 İki buumlyuumlk damar yolu accedilın (14 ya da 16 gauge)

7 Normovolemi sağlanıncaya kadar kolloid veveya kristalloid infuumlzyonu yapılır

8 Toplam kan kaybı 1500 mlrsquoden fazla ise eritrosit konsantresi ile transfuumlzyona başlanma-

lıdır Ccedilapraz karşılaştırma yapılmış eritrosit konsantresi gelene kadar O Rh (-) eritrosit

konsantresi verilebilir

9 Muumlmkuumln ise kan ısıtıcısı ve basınccedillı infuumlzyon cihazı ile transfuumlzyon yapılmalıdır

10 Kan filtresi ve dekstran kullanılmaz

11 Transfuumlze edilen her 6 uumlnite eritrosit konsantresine karşılık 4 uumlnite Taze Donmuş Plaz-

ma infuumlzyonu yapılır Ayrıca PT aPTT zamanı NORMALİN 15 katından fazla ise de

15 mlkg dozunda Taze Donmuş Plazma transfuumlzyonu yapılmalıdır

12 Trombosit sayısı 50x10 9Lrsquoden duumlşuumlk ise trombosit transfuumlzyonu yapılmalıdır

13 Fibrinojen duumlzeyi 1gLrsquoden duumlşuumlk ise kriyopresipitat 10 uumlnite (1 uumlnite10 kg) olacak şe-

kilde transfuumlze edilir

14 Hastaların Hemogram ve Koaguumllasyon testleri istenir

Kan basıncı ve nabız takibi yapılır

Uumlriner kateterizasyon yapılıp saatlik idrar ccedilıkışı takip edilir

Dakikada solunum sayısı izlenir

Bilinccedil durumu yakından takip edilir

Kapiller dolum suumlresi izlenir

Muumlmkuumlnse santral venoumlz kateter takılıp CVP takibi yapılır

Pulse Oksimetre kullanılır

Hemoglobin ve Hematokrit takibine devam edilir

15 Bir yandan da kanama durdurulmalıdır En sık neden uterus atonisi olmakla birlikte di-

ğer nedenler goumlzardı edilmemelidir

Serviks ve vajina yırtıklar accedilısından değerlendirilir

Eğer konsepsiyon uumlruumlnleri uterusta kalmış ve aşırı kanama varsa hasta yaygın da-

mar iccedili pıhtılaşma sendromu gibi değerlendirilerek tedavi edilir Ayrıca uterusta

kalmış konsepsiyon uumlruumlnleri uzaklaştırılır

16 Eğer postpartum kanamanın sebebi Uterus Atonisi ise

Mesanenin boş olduğuna emin olunmalıdır

10 uuml Oksitosin IV yavaş infuumlzyon ile verilir



142

05 mg ergometrin IV yavaş infuumlzyon ile verilir

Oksitosin infuumlzyonuna başlanır 500 ml sıvı iccediline (tercihen Ringer Laktat) 40 uumlni-

te olacak şekilde ve 4 saatte verilir

Kontraksiyonu uyarmak iccedilin uterus fundusuna masaj yapılır

Kanama devam ederse Misoprostol 800-1000 mcg rektal uygulanır (Bkz Tablo

42 Postpartum Kanamanın Acil Medikal Youmlnetimi)

17 Kanama halen devam ediyorsa intrauterin balon kullanılır Buna rağmen kanamanın de-

vam ettiği durumlarda cerrahi hemostaz uygulanmalıdır

Bilateral Uterin Arter Ligasyonu

Bilateral İnternal İliak Arter Ligasyonu

Histerektomi



143

Tablo 42 Postpartum Hemorajinin Acil Medikal Youmlnetimi

İLACcedil ETKİSİ UYGULAMA YAN ETKİLER

OK

SİT

OS

İN

Uumlst uterin seg-

mentin ritmik

kontraksiyonunu

uyarır

IM uygulandığına etkisi 2-3

dakikada başlar ve 60 dakika-

ya kadar suumlrer

IV etki 1dakikada başlar yarı-

lanma suumlresi 3 dakikadır (Tek-

rarlanabilir)

İnfuumlzyon 40 uumlnite500 ml

4saat

Vazodilatasyonun sebep olduğu

hipotansiyon

Yavaş uygulanmalı

Kardiyak problemi olanlarda 10

uumlnite 30 dakikada infuumlze edilmeli

Anti-diuumlretik hormon etkisi aşırı

sıvı yuumlklenmesi ve pulmoner

oumldeme neden olur

Hiponatremi

ER

GO

ME

TR

İN

Alfa reseptoumlr

aracılığıyla uumlst

ve alt uterin

segmentlerde

kontraksiyonla-

rın devamını

sağlar

Oksitosinle

kombine edilir

2-5 dakikada etki eder etkisi 3

saate kadar suumlrer

Atoni devam ediyorsa 05mg

IV verilir

Potent agonist olup kan damarla-

rında kontraksiyona neden olur

Kusma

Hipertansiyon hipertansiyon

preeklampsi kardiyak hastalıkları

olanlarda kullanılmamalıdır

CA

RB

OP

RO

ST

Prostoglandin alfa

2 analoğu

IV uygulanmaz

Kan damarlarından kaccedilınarak

fundusa intramyometrial uy-

gulanır (Ancak uterusun da-

marlanması nedeniyle uygu-

lama guumlccedilluumlğuuml yaşanır)

250 microg her 15 dakikada bir

intramuumlskuumller olarak uygula-

nabilir(maksimum 2mg)

ANCAK pratikte ikiden fazla

uygulanmaz Hastaların

85rsquoinde ilk dozda cevap alı-

nır

Bronş duumlz kaslarını uyarabilir Bu

nedenle astımlılarda dikkatle kul-

lanılmalıdır

Ciddi intrapulmoner şant

Hipoksi

MİS

OP

RO

ST

OL

Prostoglandin

E1 analoğu

Isıya dayanıklı

soğutucuya ih-

tiyaccedil duymaz

Ucuzdur

Birccedilok uygulama yolu mev-

cuttur(oral sublingual rektal)

800-1000 mcg (3 dakika iccedilin-

de etki eder)

Pireksi Titreme



144

KAYNAKLAR

1 Tunccedilalp O Souza JP Guumllmezoglu M New WHO recommendations on prevention

and treatment of postpartum hemorrhage International Journal of Gynecology amp Obstet-

rics 2013 Dec123(3)254-6

2 Jeannie L Callum and Sandro Rizoli Assessment and management of massive bleeding

coagulation assessment pharmacologic strategies and transfusion management Hematol

Educ Program 2012 2012 522-8

3 Stainsby D MacLennan S Thomas D Isaac J Hamilton PJ Guidelines on the manage-

ment of massive blood loss British Journal of Haematology 2006 135 634-641

4 ACOG Practice Bulletin No95 anemia in pregnancy Obstet Gynecol 2008 Jul 112(1)

201-7

5 The Clinical Use of Blood- World Health Organization

wwwwhointbloodsafetyclinical_useenManual_ENpdf



145

BOumlLUumlM 5

YENİDOĞAN DOumlNEMİNDE TRANSFUumlZYON

UYGULAMALARI

Hazırlayan

Doccedil Dr İbrahim HİRFANOĞLU


Neonatoloji Bilim Dalı



146

5 YENİDOĞAN DOumlNEMİNDE TRANSFUumlZYON UYGULAMALARI

51 YENİDOĞAN DOumlNEMİNİN TRANSFUumlZYON TIBBI ACcedilISINDAN OumlZELLİK-

LERİ

Yenidoğanlar tuumlm hasta grupları iccedilerisinde en ccedilok transfuumlzyon gereksinimi olan gruplardan

birini oluşturmaktadırlar

Kendilerine oumlzguuml durumları nedeniyle transfuumlzyon gereksinimleri ve kullanılması gereken kan

ve kan bileşenleri erişkinlerden farklılık goumlstermektedir Bu farklılıklar şu şekilde sıralanabi-

lir

Buumlyuumlme organ olgunlaşması devam etmektedir

Anne karnından dış duumlnyaya uyum suumlreci iccedilindedir

Transfuumlzyonun geccedil etkileri accedilısından beklenen yaşam suumlresi erişkinlerden uzundur

Kan hacmi-torba hacmi ilişkisi farklıdır Standart kan torbasının hacminden daha duumlşuumlk

hacimde kan bileşenine ihtiyaccedil duyarlar

Kan grubu antikorları tam gelişmemiştir

Tetkik kanı alınması sıklığı ve hacmi kan kayıplarının ve transfuumlzyon gereksiniminin

artışında oumlnemli bir faktoumlrduumlr

CMV gibi viruumlslerin prematuumlr bebeklerde enfeksiyon meydana getirme riski yuumlksektir

Transfuumlzyon endikasyonları farklılık goumlsterebilir

Transfuumlzyon eşik değerleri farklılık goumlsterir

Doğum ağırlığı 1500 gramın altında olan bebeklerin 80rsquoinin transfuumlzyona ihtiyacı olur

Ccediloğu kez birden fazla kan bağışccedilısı ile karşılaşacaklardır

52 YENİDOĞANDA ERİTROSİT TRANSFUumlZYONU UYGULAMALARI

Yenidoğanda eritrosit transfuumlzyonuna karar vermeden oumlnce aşağıdaki soruların cevaplandı-

rılması gereklidir

Aneminin nedeni nedir

Zamanında doğan bebeklerde hemoglobin 2-3 ayda 10 gdlrsquoye kadar duumlşebilir (Fizyolojik

Anemi) Preterm bebeklerde bu duumlşuumlş 7-8 gdlrsquoye dek inebilir (1) Etiyolojide kan kaybı

(kanama ya da iatrojenik ) hemoliz yetersiz uumlretim (CMV veya parvoviruumls enfeksiyonu

Diamond-Blackfan Anemisi) ana sebepler olarak klinisyenin karşısına ccedilıkabilir Preterm

bir bebekte tahmini flebotomi ile kan kaybı haftada 11-22 mlkg kadardır ki bu bebeğin

toplam kan hacminin 15 ila 30rsquouna denk gelir Bu nedenle minimal oumlrnek miktarı ile

ccedilalışabilen testler kullanılmalıdır Hemolitik nedenlerle ortaya ccedilıkan anemi immuumln neden-

ler eritrosit membran defektleri ve eritrosit enzim eksiklikleri nedeniyle gelişebilir Nadi-

ren hemoglobinopatiler de rol alabilir İlaccedillar toksinler ve mikroanjiopatik nedenler de

benzer sonuccedilları doğurabilir(1)



147

Transfuumlzyona gerccedilekten gerek var mıdır

Doumlkuumlmante edilmiş ilk kan transfuumlzyonundan (1828) buguumlne dek yenidoğan bir bebeğe ne

zaman ve hangi durumda bu işlemin yapılmasının doğru olduğu tartışması suumlrmektedir Ge-

nel kural transfuumlzyonu yapmanın faydası riskinden ağır basıyorsa o transfuumlzyonun yapılma-

sı lehinde karar verilmesidir Pek ccedilok klinisyen transfuumlzyon kararı iccedilin daha objektif oumllccediluumlm-

lere (hemoglobin hematokrit oksijen sunumu ve kullanımı gibi) gereksinim duymaktadır

Transfuumlzyon yerine uygulanabilecek alternatif tedavi youmlntemleri var mıdır

Eritrosit konsantresi transfuumlzyonu neonatal anemilerin ccediloğunda tek tedavi seccedileneğidir (2-3)

Oumlzellikle preterm bebeklerde demir ve folik asit depoları yetersizdir Bu nedenle destek ve-

rilmesi gerekir Ancak bu nedenlere bağlı anemi genellikle yenidoğan doumlneminden daha

sonra sorun oluşturmaktadır (4-6)

Goumlbek kordonunun geccedil klemplenmesi bir seccedilenek olabilir Umbilikal arter pulsasyonu dur-

duktan sonra klemplenmesi oumlnerilmektedir Ayrıca 30-120 sn sonra kordon klemplenir ise

transfuumlzyon ihtiyacınının azaldığı goumlsterilmiştir (78) Transfuumlzyon sayısı azalmakla birlikte

azalma ortalama bebek başına 1 transfuumlzyondur Maruz kalınan bağışccedilı sayısındaki azalma

ise bebek başına birden daha azdır Rutin eritropoetin kullanımı yan etkileri nedeniyle oumlne-

rilmemektedir Sadece geccedil anemi ya da dini nedenlerle transfuumlzyonu kabul etmeyenlerde

kullanılabilir (9) Erken eritropoetin kullanımının prematuumlre retinopatisi riskini ve ciddiyeti-

ni arttırdığı goumlsterilmiştir

Transfuumlzyonun olası riskleri nelerdir

Transfuumlzyonun hematolojik immuumlnolojik enfeksiyoumlz kardiovaskuumller metabolik komp-

likasyonları oluşabilir

Transfuumlzyon uygulamalarında sınırlayıcı politikaların uygulanması sorunlara yol accedilar

mı

Yenidoğanlarda sınırlayıcı transfuumlzyon politikası hastanede yatış suumlresini nekrotizan ente-

rokolit intraventrikuumller kanama bronkopulmoner displazi sepsis sıklığını arttırmamıştır

Buna karşılık transfuumlzyon sıklığı ve bağışccedilı maruziyeti azalmıştır

Yenidoğanlarda transfuumlzyon iccedilin kullanılan eritrosit konsantresi kuumlccediluumlk hacimlerde ha-

zırlanabilmeli ya da 2-3-4hellip8rsquoe boumlluumlnerek kullanılabilmelidir Neden

Kan israfı azalır

Bebeğin karşılaşacağı bağışccedilı sayısı ve transfuumlzyon komplikasyonları azalır

Maliyet azalır

Bebeğe hesaplanandan fazla kan verilmesi oumlnlenir (1011)



148

CMV enfeksiyonu accedilısından uygulanması gereken transfuumlzyon stratejisi ne olmalıdır

Tuumlrkiyersquode CMV seropozitifliği yuumlksektir Ancak prematuumlre duumlşuumlk doğum ağırlıklı bebek-

lerde (lt1500g) transfuumlzyon ilişkili primer CMV enfeksiyonunun mortalitesi ve morbiditesi

ccedilok yuumlksektir Bu nedenle bu grup bebekte ve CMV negatif anne bebeklerinde CMV geccedilişini

azaltmak iccedilin aşağıdaki oumlneriler uygulanır

CMV negatif bağışccedilı

Dondurulmuş degliserolize eritrositler

Loumlkosit filtreleri (12-14)

Eritrosit Transfuumlzyonu Oumlncesi Hangi Laboratuvar Testlerinin Yapılması Gereklidir

Alloimmuumlnizasyon 4 aydan daha kuumlccediluumlk bebeklerde immuumlnolojik immatuumlrasyon nedeni ile

genellikle izlenmez Bu durum bazı testlerin yapılmasını gereksiz hale getirir

Rutin kan bankacılığında yapılması gereken zorunlu testlerden olan reverse gruplama ve

ccedilapraz karşılaştırma testleri yenidoğanlarda gereksizdir

Başlangıccedil testleri olarak

ABO ve D gruplaması

Bebekte Direkt Coombs

Annenin serumunda antikor taranması yapılır

Eğer annenin antikor taraması pozitif ise sorumlu antijenin negatif olduğu eritrosit konsant-

resi transfuumlzyon iccedilin kullanılır (15)

Transfuumlzyon ihtiyacını belirlemek iccedilin daha iyi bir belirteccedil bulabilir miyiz

Eritrosit hacmi Kan laktat duumlzeyi veya fraksiyonel oksijen ekstraksiyonu gibi belirteccediller

kullanılmaya ccedilalışılmıştır Ancak hiccedilbiri hematokrit ve hemoglobinden daha iyi bir belirteccedil

değildir Kaldı ki pratikte kullanılması da zordur (16-18)

Eritrosit transfuumlzyonu iccedilin sıklıkla oumlnerilen transfuumlzyon eşikleri nedir

İlk 24 saatte Hb12 gdl

Yenidoğan Yoğun Bakım Uumlnitesindeki ilk hafta

kuumlmuumllatif kan kaybı

Kan hacminin 10rsquou kadar

Yoğun bakım ihtiyacı olan infant Hb 12 gdl

Akut kan kaybı Kan hacminin 10rsquou kadar

Kronik oksijen bağımlılığı Hb11 gdl

Geccedil anemi stabil hasta Hb7gdl (15)



149

Yaşlı eritrosit transfuumlzyonu zararlı mıdır

Saklama suumlresinin uzunluğuna paralel olarak artan potasyum duumlzeyi yenidoğan hekimlerini

oluşabilecek fatal aritmiler accedilısından kaygılandırmaktadır Ancak yapılan ccedilalışmalar 15

mlkg miktarını geccedilmeyen yavaş transfuumlzyonların komplikasyona yol accedilmadığını goumlstermiş-

tir Kuumlccediluumlk miktarlarda ve yavaş transfuumlzyonda bağışccedilı maruziyetini azaltmak eritrositin ya-

şından daha oumlnemlidir (19)

Eritrosit Konsantrelerinin iccedilinde bulunan ek soluumlsyonlar yenidoğanlarda transfuumlzyon

guumlvenliğini sıkıntıya sokar mı

Bu soluumlsyonlar eritrositlerin 42 guumlne kadar saklanabilmelerine olanak vermektedirler Ek so-

luumlsyonların iccedilerisinde bulunan mannitoluumln yol accedilabileceği osmotik diuumlrez kaygısı yenido-

ğanlar ile ilgilenen hekimleri duumlşuumlnduumlrmektedir ANCAK duumlşuumlk hacimdeki transfuumlzyonlar-

da transfuumlzyon ile verilen mannitol miktarı osmotik diuumlrez yapacak miktarın altında kalmak-

tadır (2021)


TRANSFUumlZYON)

531 Endikasyon ve hedef

Kan değişimi oumlzellikle kalp yetmezliği gelişmiş yenidoğanlarda şiddetli anemi varlığında ve

ciddi hiperbilirubinemi tedavisinde endikedir Bu klinik tablo yenidoğanın hemolitik hastalı-

ğında goumlruumlluumlr Yenidoğanın hemolitik hastalığındaki (YHH) tedavi hedefi antikorlarla reaksi-

yona girmiş eritrositleri ve fazla bilirubini kandan temizlemektir Kan değişiminin klinik ola-

rak henuumlz tartışmalı diğer endikasyonları ise metabolik hastalıklar sepsis ve yaygın damar iccedili

pıhtılaşma sendromudur Kan değişimi ciddi yan etki potansiyeli olan bir proseduumlrduumlr Bu

yuumlzden mutlaka deneyimli kişilerce yapılmalıdır

532 Kan değişimi iccedilin kullanılacak bileşenin oumlzellikleri nelerdir

Kan Değişimi iccedilin hazırlanacak kan iki bileşenden oluşur

CPDA-1 CPDrsquoli eritrosit konsantresi (Eğer SAG-M veya diğer ek soluumlsyon iccedile-

ren eritrosit konsantresi kullanılacak ise ek soluumlsyon uzaklaştırılmalıdır)

Eritilmiş taze donmuş plazma

Eritrosit O grubu veya maternal ABO grubu ile uyumlu Rh(-) olmalıdır

Plazma tercihen AB grubundan olmalıdır

Annenin antikor geliştirdiği herhangi bir eritrosit antijenini iccedilermemeli ve anne serumu

ile ccedilapraz karşılaştırması uyumlu olmalıdır

Beş guumlnden daha taze olmalıdır (en uygun eritrosit fonksiyonunu ve duumlşuumlk potasyum

duumlzeyini sağlamak iccedilin)

CPD antikoaguumllanı iccediline toplanmış eritrosit kullanılmalıdır

CMV seronegatif veya loumlkofiltrasyon yapılmış eritrosit konsantresi kullanılmalıdır



150

Daha oumlnce intrauterin transfuumlzyon yapılan bebeklerde ışınlama mutlaka gereklidir Kan

ışınlandıktan 24 saat iccedilinde transfuumlze edilmelidir (Bkz Boumlluumlm 7 Transfuumlzyon İlişkili

İmmuumlnolojik Komplikasyonlar)

Uumlruumlnuumln hematokriti 50-60 olmalıdır

Kan ısıtıcıları kullanılmalıdır

Term bebeklerde 80-160 mlkg preterm bebeklerde 100-200 mlkg hacminde değişim

yapılır

54 YENİDOĞAN DOumlNEMİNDE TAZE DONMUŞ PLAZMA TRANSFUumlZYONU İL-

KELERİ

Plazma transfuumlzyonunun yenidoğan yoğun bakım uumlnitelerindeki uygulama alanları tar-

tışmalıdır CcedilUumlNKUuml

bull Mortaliteyi azaltıcı etkisi

bull Noumlrolojik gelişim uumlzerine olumlu etkisi

bull İntraventrikuumller kanamayı oumlnleyici etkisi

bull Kardiovaskuumller destek etkisi YOKTUR

bull Hacim genişletici olarak

bull Enfeksiyon ile muumlcadele iccedilin

bull İmmuumlnolojik destek amacıyla KULLANILMAZ

Pıhtılaşma suumlresi term infantlarda erişkenlerden daha uzundur Hatta prematuumlrelerde bu suumlre

yetersiz karaciğer protein sentezi nedeniyle bir patoloji olmaksızın daha da uzundur Bu ne-

denle koaguumllasyon parametrelerine ait değerler kendi yaş gruplarına ait normal değerler ile

karşılaştırılarak yorumlanmalıdır (2223) Belirgin koaguumllopatisi olan yenidoğanlar (PT ve

aPTT değerleri normalin 15 katından yuumlksek) ve kanama riski var ise (preterm entuumlbe ya

da periventrikuumller kanama oumlykuumlsuuml olan) veya belirgin koaguumllopatisi olan ve ciddi invaziv gi-

rişim yapılacak yenidoğanlarda 15 mlkgdoz ve ABO uygun TDP transfuumlzyonu oumlnerilir

TDP komorbid bir koaguumllopati varlığı olmadığı takdirde polisitemiyi tedavi etmek iccedilin kul-

lanılmaz (2223)

55 YENİDOĞAN DOumlNEMİNDE TROMBOSİT TRANSFUumlZYONUNUN İLKELERİ

Yenidoğan Yoğun Bakım Uumlnitelerinde Trombositopeni Sıktır

Hasta yenidoğanların 75rsquoi hayatlarının ilk iki guumlnuumlnde geccedilici bir trombositopeni tablosu

iccedilerisindedirler 4guumln civarında trombositleri artmaya başlar Genellikle 10 guumln civarında

normal duumlzeylere ulaşır (86) (24)



151

Yenidoğanlarda trombosit transfuumlzyonu iccedilin kullanılan eşik değerler nedir

Trombosit sayısı lt100 x 10 9L ve kanama varlığında

Trombosit sayısı lt50 x 10 9L ve invaziv girişim yapılacak ise

Trombosit sayısı lt20 x 10 9L ve klinik olarak stabil ise

Trombosit sayısı lt100 x 10 9L ve klinik olarak stabil değilse

Kalitatif trombosit hastalıklarının herhangi birinde kanama varlığı veya invaziv girişim ya-

pılacağı sırada trombosit sayısına bakılmaksızın

Neonatal alloimmuumln trombositopenide oumlnerilen tedavi stratejisi nedir

Neonatal alloimmuumln trombositopenide yuumlksek doz IVIG ile beraber sıklıkla anneden veya

nadiren başka bir allojenik bağışccedilıdan elde edilen antijen negatif trombositler transfuumlze edi-

lir Eğer anneden elde edilen trombositler transfuumlze edilecek ise kullanımdan oumlnce ışınlan-

malıdır

Bu hasta grubunda trombosit sayısının 30x109L uumlzerinde tutulması oumlnerilmektedir ccediluumlnkuuml

insan trombosit spesifik alloantikoru trombosit fonksiyonlarını ciddi olarak bozabilir (22)

56 YENİDOĞAN DOumlNEMİNDE GRANUumlLOSİT TRANSFUumlZYONUNUN İLKELERİ

Granuumllosit konsantresi transfuumlzyonu ne zaman uygulanır

Hayatın ilk haftasında noumltrofil sayısı lt3 x 109L veya daha sonraki doumlnemde lt1 x 10

9L ve

antibiyotik veveya antifungal tedaviye yanıt vermeyen ağır bakteriyel veya fungal enfeksi-

yon varlığında

Kalitatif noumltrofil fonksiyon bozukluğu ve antibiyotik veveya antifungal tedaviye yanıt ver-

meyen ağır bakteriyel veveya fungal enfeksiyon varlığında

Granuumllosit konsantresi transfuumlzyonu nasıl uygulanır

Transfuumlzyon guumlnluumlk olarak yapılır

Enfeksiyon duumlzelene kadar veya noumltrofil sayısı gt1 x 10 9L olana kadar devam edilir

Uumlruumln mutlaka ABO uyumlu ccedilapraz karşılaştırma yapılmış ve ışınlanmış olmalıdır (22)



152

KAYNAKLAR

1 Widness JA Pathophysiology of Anemia During the Neonatal Period Including Anemia

of Prematurity Neoreviews 2008 Nov 19(11)e520

2 Sacher RA Luban NL Strauss RG Current practice and guidelines for the transfusion of

cellular blood components in the newborn Transfus Med Rev 1989 Jan3(1)39-54

3 Strauss RG Anaemia of prematurity pathophysiology and treatment Blood

Rev 2010 Nov24(6)221-5

4 Bechensteen AG et al Erythropoietin protein and iron supplementation and the preven-

tion of anaemia of prematurity Arch Dis Child 1993 69 19-23

5 Worthington-White DA et al Premature infants require additional folate and vitamine B-

12 to reduce the severity of anemia of prematurity Am J Clin Nutr 1994 60 930-5

6 Haiden N et al A randomized controlled trial of the effects of adding vitamin B12 and

folate to erythropoietin for the treatment of anemia of prematurity Pediatrics 2006 118

180-8

7 Rabe H Reynolds G Diaz-Rossello J A systematic review and meta-analysis of a brief

delay in clamping the umbilical cord of preterm infants Neonatology 200893138-44

8 Strauss RG Mock DM Johnson KJ Cress GA Burmeister LF Zimmerman MB Bell

EF Rijhsinghani A A randomized clinical trial comparing immediate versus delayed

clamping of the umbilical cord in preterm infants short-term clinical and laboratory end-

points Transfusion 2008 Apr48(4)658-65

9 Aher SM Ohlsson A Early versus late erythropoietin for preventing red blood cell trans-

fusion in preterm andor low birth weight infants Cochrane Database Syst Rev 2012 Oct

1710CD004865

10 Sacher et al Current practice and guidelines for the transfusion of cellular blood compo-

nents in the newborn Transfus Med Rev 1989 3 39-54

11 Liu EA et al Prospective randomized trial of the safety and efficacy of a limited donor

exposure transfusion program for premature neonates J Pediatr 1994 12592-6

12 Gilbert GL et al Prevention of transfusion-acquired cytomegalovirus infection in infants

by blood filtration to remove leukocytes Lancet 1989 333 1228-31

13 Strauss RG Selection of white cell-reduced blood components during early infancy


14 Delage G Transfusion ndash transmitted infections in the newborn Transfus Med Rev 1995

9 271-6

15 Mintz PD ed Transfusion Therapy Clinical Principles and Practice 3rd ed Bethesda

Maryland AABB 2008

16 Strauss RG Mock DM Johnson K Mock NI Cress G Knosp L Lobas L Schmidt RL

Circulating RBC volume measured with biotinylated RBCs is superior to the Hct to do-

cument the hematologic effects of delayed versus immediate umbilical cord clamping in

preterm neonates Transfusion 2003 43 1168-72

17 Frey B Losa M The value of capillary whole blood lactate for blood transfusion requi-

rements in anaemia of prematurity Intens Care Med 2001 27 222-7



153

18 Wardle SP Garr R Yoxall CW Weindling AM A pilot randomised controlled trial of

peripheral fractional oxygen extraction to guide blood transfusions in preterm infants

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002 86 F22-7



20 Luban et al Commentary on the safety of red cells preserved in extended-storage media

for neonatal transfusions in newborn infants J Pediatr 1993 123 783-8

21 Goodstein MH et al Comparison of two preservation solutions for erythrocyte transfusi-

ons in newborn infants J Pediatr 1993 123 783-8

22 British Committee for Standards in Haematology Transfusion Task Force Transfusion

guidelines for neonates and older children British Journal of Haematology 124 433ndash

453

23 Brandon S Poterjoy DO Cassandra D Josephson MD Platelets Frozen Plasma and

Cryoprecipitate What is the Clinical Evidence for Their Use in the Neonatal Intensive

Care Unit Semin Perinatol 2009 3366-74

24 Castle etal Frequency and mechanism of neonatal thrombocytopenia J Pediatr

1986108749-55



154

BOumlLUumlM 6

HEMOGLOBİNOPATİLERDE TRANSFUumlZYON

UYGULAMALARI

Hazırlayan



Ccedilocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı



155

6 HEMOGLOBİNOPATİLERDE TRANSFUumlZYON UYGULAMALARI

61 HOMOZİGOT β TALASEMİ

β Talasemi hemoglobin yapısında yer alan β globin zincirinin uumlretim eksikliğinden kaynakla-

nan otozomal resesif kalıtılan herediter bir hemoglobin bozukluğudur β globin geninde

200rsquoden fazla mutasyon ve delesyon β globin zincirinde değişik derecelerde uumlretim yetersiz-

liği oluşturabilmektedir Bu durum her biri bir ebeveynden gelen bir ccedilift β globin geninin her

ikisinde de soumlz konusuysa β globin zincir uumlretiminde yetersizlik β globin zincirleriyle he-

moglobin tetrameri oluşturmak uumlzere bekleyen α zincirlerinin aşırılığına neden olmaktadır

Serbest α zincirlerinin oksidasyonuyla oluşan hem ve hemikromlar eritrosit membranına ya-

pışarak membran yapısını bozmaktadır Membran hasarı taşıyan eritrositler kemik iliğinde

ineffektif eritropoeze ve periferik kanda ise hemolize uğrarlar Bu durum derin anemiye ve

kemik iliğinde eritroid hiperplazi ve genişlemeye neden olmaktadır (1) Homozigot β Talase-

minin klinik şiddeti (fenotip) taşınan genetik defektin şiddeti (genotip) ile ilişkili olarak ağır

transfuumlzyona bağımlı anemiden (Talasemi major) yine klinik belirtilerin bulunduğu şiddetli

ancak transfuumlzyonsuz buumlyuumlme ve gelişmenin sağlanabildiği anemiye (Talasemi Intermedia)

kadar değişen bir klinik spektrum goumlsterir Talasemi major olgularının yaklaşık 85rsquoi duumlzenli

olarak transfuumlze edilmezlerse 5 yaş civarında anemi nedeniyle kaybedilirler (2)

611 Eritrosit konsantresi transfuumlzyonuna başlama kararı

1 Homozigot β Talasemi tanısı alan bir ccedilocukta duumlzenli transfuumlzyon programına başla-

ma kararı klinik ve laboratuar bulgular eşliğinde alınır

2 Genotip (homozigot veya bileşik heterozigot olarak bulunan β Talasemi mutas-

yondelesyonları) Talasemi Major ve Talasemi İntermedia olgularını tanımlamak accedilı-

sından fikir verici olsa da karar verdirici değildir

3 Talasemi Major ve Talasemi İntermedia kararında klinik değerlendirme en oumlnemli ba-

samaktır

4 Ccedilocuklar Talasemi Major veya İntermedia fenotipi youmlnuumlnden karar aşamasına dek

ayda bir kez monitorize edilirler

Aylık değerlendirmelerde

Oumlykuuml ve fizik muayene anemi semptomları (fizik aktivite irritabilite gelişim basa-

makları) boy ağırlık (buumlyuumlme eğrileri) vital fonksiyonlar (kalp atım hızı solunum

sayısı) hepatosplenomegali yuumlzde kemik deformiteleri (alın ve maksiler kemiklerde

belirginleşme burun koumlkuumlnde basıklık) değerlendirilir

Hemoglobin duumlzeyi oumllccediluumlluumlr

Kilo alımında duraklama veya gelişimsel basamaklarda gerilik veya yuumlzde kemik de-

ğişikliklerinin başlaması veya ilerleyici hepatosplenomegali veya Hb lt7 gdl ise hasta

duumlzenli transfuumlzyon rejiminden yarar goumlrecektir

Aneminin şiddetini arttırabilecek faktoumlrler değerlendirilmelidir Bunlar folik asit ek-

sikliği akut ateşli hastalık kan kaybı beraber kalıtılmış olabileceği glukoz 6 fosfat

dehidrogenaz enzim eksikliği olabilir

Folik asit desteği başlanır veya eksik olmadığı goumlsterilir akut ateşli hastalıktan bir haf-

ta sonra halen hemoglobin duumlzeyi gt7 gdlrsquoe yuumlkselmez kilo alımında duraklamanın



156

hemoglobin duumlşuumlkluumlğuuml dışında bir accedilıklaması bulunamaz ise duumlzenli transfuumlzyon kara-

rı verilir

612 Duumlzenli transfuumlzyon kararı alınan β Talasemili ccedilocuklarda ilk transfuumlzyondan

oumlnce tamamlanmış olması gereken incelemeler

Seri hemoglobin oumllccediluumlmleri (ayda bir kez) Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz enzim duumlzeyi diğer

anemi nedenlerinin dışlanmış ve tanıdan emin olunması (anne baba ccedilocuk hemoglobin elekt-

roforezleri)

Ccedilocuğun major grup (ABO-RhD) ve eritrosit fenotip incelemesinin (EeCc cw Kell Jka Jkb

Fya Fyb P Lea Leb M N S s) yapılmış olması

Bazal ALT AST LDH totaldirekindirek bilirubin uumlre kreatinin oumllccediluumlmuuml

Bazal Hepatit A B C ve HIV serolojisi CMV durumunun belirlenmesi

Hepatit B aşılamasının yapılmış olması yaşı uygunsa Hepatit A aşılaması

Hastanın anne-baba ve kardeşlerinin doku tiplemesi

613 β Talasemide duumlzenli transfuumlzyon programının esasları

1 Bir kez transfuumlzyon kararı alındığında pretransfuumlzyonel hemoglobin konsantrasyonu

90-100 gdl (ort 95 gdl) duumlzeyinde korunmalı post-transfuumlzyon hemoglobin 15

gdlrsquoi aşmamalıdır Bu transfuumlzyon pratiğinin istenen yeterli kemik iliği eritropoez

baskılanmasını oluşturduğu buumlyuumlme ve gelişmeyi desteklediği hipersplenizm gelişi-

mini geciktirdiği goumlsterilmiştir (3)

2 Transfuumlzyon aralıkları kuumlccediluumlk ccedilocuklarda 1ndash15 ayda bir iken giderek 2ndash4 haftada bir

olabilmektedir Klinik olarak stabil hastada 10-15 mlkg (maksimum 20 mgkg) trans-

fuumlzyon yapılması oumlnerilir (45)

3 Hemoglobin lt5 gdl ise veya kalp yetmezliği varsa hacim yuumlklenmesinden kaccedilınmak

iccedilin bir kerede 5 mlkg gibi daha kuumlccediluumlk hacimde eritrosit konsantresi transfuumlzyonlarıy-

la hemoglobin dereceli olarak 9-10 gdlrsquoye yuumlkseltilir

4 Transfuumlzyon kayıtları duumlzenli tutulmalıdır Transfuumlze edilen eritrosit uumlnitesinin hacmi

Hct () değeri hastanın pre-transfuumlzyon hemoglobin duumlzeyi ve hastanın ağırlığı yıl-

lık kan tuumlketim hızı ve demir birikim miktarının oumllccediluumlmuuml iccedilin gerekli kayıtlardır (6)

Genellikle 3 mlkg eritrosit konsantresi hemoglobin değerini 1 gdl yuumlkseltecektir

614 β Talasemide kronik transfuumlzyon politikası

1 Talasemi majoumlr olgularında plazma hacmi yuumlksektir Transfuumlzyon iccedilin eritrosit kon-

santresi kullanılır İki uumlnite eritrosit konsantresi gereksinimi olan hastalarda karşılaşı-

lan donoumlr sayısını ve transfuumlzyon risklerini azaltmak iccedilin uygun donoumlrlerden toplanan

ldquoccedilift doz eritrosit konsantresi rdquo kullanılabilir

2 Hastalar febril non-hemolitik transfuumlzyon reaksiyonlarını oumlnlemek iccedilin laboratuvar

tipi loumlkosit filtresi ile loumlkositi azaltılmış eritrosit konsantresi almalıdırlar

3 Alerjik reaksiyon geliştiren hastalarda pre-medikasyon ile eritrosit konsantresi trans-

fuumlzyonu yapılabilir Ancak şiddetli alerjikanaflaktik reaksiyon geliştiren olguların iz-

leyen transfuumlzyonlarının yıkanmış eritrosit konsantresi ile gerccedilekleştirilmesi uygundur



157

4 Allo-immunizasyon geliştirme riski nedeniyle birccedilok merkez ABO-RhD dışında

CEceKell uygun eritrosit konsantresi uygulamaktadır (7)

5 ABO-RhD dışında uygunluğun tanımı talasemi hastaları transfuumlze edilen eritrositler-

de bulunan ancak kendi eritrositlerinde bulunmayan eritrosit antijenlerine youmlnelik an-

tikor geliştirme (allo-immunizasyon) potansiyeli taşımaktadır En ccedilok Rh antijen sis-

temi ve Kell antijenine karşı alloimmunizasyon goumlruumlluumlr Allo-immunizasyon gelişimi-

ni oumlnlemek uumlzere hastalar CEceKell eritrosit antijenleri iccedilinde hangisi bakımından

negatif iseler seccedililecek eritrosit konsantresi o antijen(ler)i taşımamalıdır Alıcı ve kan

bağışccedilısı arasında ırk farklılığının alloimmunizasyon sıklığını arttıran oumlnemli bir fak-

toumlr olduğu bildirilmektedir (8) Rh DCcEe ve Kell fenotip uygun eritrosit konsantresi

ile transfuumlzyonun alloimmunizasyonu azalttığını goumlsteren kontrolluuml ccedilalışmalar bulun-

mamaktadır Bununla birlikte uumlccedil goumlzlemsel ccedilalışmada alloimmunizasyon gelişimini

oumlnlemede Rh DCcEe ve Kell fenotip uygun transfuumlzyonu destekler sonuccedil bildirilmiş-

tir (9-11) Bir diğer ccedilalışmada Fya Jkb S ve srsquoin (oumlnem sırasına goumlre) de oumlnemli ol-

duğu ve bu antijenler iccedilin fenotip uygun transfuumlzyonların allo-immunizasyonu anlam-

lı olarak azaltabildiği goumlsterilmiştir (12) Geniş katılımlı bir başka ccedilalışmada ise bu

konuda kesin bir sonuca varılamamıştır (13) Guumlnuumlmuumlzde geniş uygunlukta (ABO-

RhD C E c e Kell) eritrosit konsantresi sağlamanın avantajının goumlrece duumlşuumlk oldu-

ğu kararına varılmıştır (Rebulla 1995) Klinik ccedilalışmalar 4 yaşını doldurduktan sonra

başlanan eritrosit konsantresi transfuumlzyonlarında allo-immunizasyon gelişme potansi-

yelinin belirgin olarak arttığını (16) desteklemektedir (4)

6 Gerek major kan grup antijenleri uygun (ABO-RhD) gerekse geniş antijenik uygunluk

(ABO-RhD C E c e Kell) sağlanarak yapılan transfuumlzyonlarda her transfuumlzyon oumln-

cesinde mutlaka ldquoantikor taramardquo yapılmalıdır

7 Antikor taramanın pozitif olduğu durumlarda antikor tanımlama yapılmalıdır Tanım-

lanan antikor(lar)ın youmlnelik olduğu eritrosit antijen(lerin)i taşımayan eritrosit konsant-

resi sağlanmalıdır AHG ccedilapraz karşılaştırma ile uygunluğu onaylanmış bileşen hasta-

ya transfuumlze edilmelidir

8 Hastanın eritrosit antijenik fenotipinin oumlnceden saptanmış olması antikor problemi

ccediloumlzuumlmuumlnde oumlnemli bir dayanak oluşturacaktır Antikor tanımlamada saptanan olası al-

lo-antikorların hasta antijenik fenotipinde yer almıyor olması beklenir Antikor tanım-

lamada ekarte edilemeyen potansiyel allo-antikorlar arasında hasta eritrositlerinde

antijenik olarak bulunanlar kolaylıkla elenebilirler

9 Alloantikoru tanımlanmış olan hastalarda da her transfuumlzyon oumlncesi antikor tarama

yapılmalıdır Hastalar var olan alloantikor(lar) dışında başka eritrosit antijenlerine

karşı da alloantikor geliştirebilir

10 Bir kez klinik oumlnemi olan bir allo-antikor saptanırsa hasta yaşamı boyunca o allo-

antikorun youmlnelik olduğu eritrosit antijeni iccedilin negatif eritrosit konsantresi ile trans-

fuumlze edilmelidir Ccediluumlnkuuml alloantikor negatifleşse dahi yeniden aynı antijenik yapı ile

karşılaşıldığında alloantikor uumlretimi tetiklenecektir



158

615 β Talasemide transfuumlzyonel demir birikimi

Kronik transfuumlzyon programının en ciddi yan etkilerinden biri transfuumlzyonla ilişkili demir

birikimidir Her bir uumlnite eritrosit konsantresi yaklaşık 200 mg demir iccedilermektedir Oysa vuuml-

cudumuzdan demiri etkin olarak uzaklaştıracak fizyolojik bir mekanizma bulunmamaktadır

Fizyolojik yollarla guumlnluumlk demir atılımı 2-4 mgguumln kadardır Bu durum yaşamının ilk yılla-

rından itibaren kronik transfuumlzyon programında olan Talasemi Major olgularında kuumlmuumllatif

bir demir birikimine ve demir toksisitesine neden olur

Transfuumlze edilen eritrosit konsantresi ile vuumlcuda giren demir miktarı şoumlyle hesaplanır

Eritrosit Konsantresi voluumlm (ml) x eritrosit konsantresi hematokriti () = saf eritrosit vo-

luumlmuuml (ml)

1 ml saf eritrosit 108 mg demir taşır

1 uumlnite eritrosit konsantresinin saf eritrosit voluumlmuuml (ml) x 108= 1 uumlnite eritrosit konsant-

resi ile vuumlcuda giren demir miktarı (mg)rsquodır

Yıllık transfuumlze edilen eritrosit konsantresi uumlnite sayısı (n) x 1 Uumlnite eritrosit konsantresi

ile vuumlcuda giren demir miktarı (mg) = transfuumlzyonlarla yıllık vuumlcuda giren demir miktarı

(mg) dır

Yıllık vuumlcuda giren demir miktarı (mg) hastanın vuumlcut ağırlığı (kg)365= mgkgguumln ola-

rak guumlnluumlk demir birikimini verir

Talasemide guumlnluumlk demir birikimi ortalama 03 ndash 05 mgkgguumlnduumlr (6)

Şelasyon tedavisi

Talasemi majoumlr olgularında 10-20 eritrosit konsantresi transfuumlzyonunu izleyerek ve serum

ferritini 1000 μgL seviyesine ulaşınca demir şelasyon tedavisi başlanır ve serum ferritin sevi-

yeleri 500-1000 μgL olacak şekilde suumlrduumlruumlluumlr (14) Duumlzenli kronik transfuumlzyon programına

eşlik eden etkin demir şelasyon tedavisi Talasemi Major hastalarına daha az organ işlev kaybı

ile daha iyi bir yaşam suumlresi sağlamaktadır (15)

616 β Talasemide splenektomi

Talasemi hastalarında şiddetli hemoliz dalağın aşırı aktivitesi (ekstravaskuumller artmış eritrosit

yıkımı ve ekstrameduller hematopoez) ile sonuccedillanır Bu durum aneminin şiddetini ve trans-

fuumlzyon gereksinimini arttırır Her ne kadar erken transfuumlzyon kararı ve hemoglobin seviyele-

rinin talasemi hastaları iccedilin uygun değer kabul edilen duumlzeylerde suumlrduumlruumllmesi ile splenome-

gali oumlnlenebilirse de hipersplenizm eninde sonunda gelişir Bu durumda splenektomi kararı

hemoglobin seviyesini daha az transfuumlzyon gereksinimi ve sonuccedil olarak demir yuumlkuuml ile ko-

runmasını sağlar (16 17) Splenektomi oumlnceleri ekstravaskuler hemolizi azaltmak iccedilin daha

geniş anlamda kullanılırken uzun doumlnemde gelişebilecek olan vaskuumller komplikasyonlar ne-

deniyle talasemi intermedia (18) ve talasemi majorde (19) giderek daha konservatif bir yakla-

şımın uygulanması benimsenmiştir Guumlnuumlmuumlzde talasemi majorde splenektomi hipersple-

nizm nedeniyle transfuumlzyon gereksiniminde progresif artış ve demir yuumlkuumlnuuml kontrol altına

almadaki guumlccedilluumlk durumunda uygulanır Tek başına buumlyuumlk dalak splenektomi endikasyonu

olarak değerlendirilmez Talasemi intermediarsquoda ise splenektomi daha da nadir bir karardır

Talasemi majoumlr olguları yılda yaklaşık 200-220 mlkg (Hct 70 olan) eritrosit konsantresi



159

veya 250-275 mlkg (Hct 60 olan) eritrosit konsantresi tuumlketmektedirler Transfuumlzyon ge-

reksinimi yıllık gt250-300 mlkgyıl olması durumunda artmış eritrosit tuumlketiminden soumlz edilir

(2021)

Yıllık transfuumlzyon gereksinimi gt250-300 mlkgyıl olması durumunda aşağıdaki durum-

lar dikkate alınmalıdır

Transfuumlze edilen eritrosit konsantrelerinin hemoglobin iccedileriği duumlşuumlktuumlr Yaklaşım

eritrosit konsantresi kalite kontroluuml yapılmalıdır

Alloimmuumlnizasyon vardır Geccedil hemolitik transfuumlzyon reaksiyonu gelişmektedir

Yaklaşım antikor tarama yapılır

Hipersplenizm gelişmiştir Yaklaşım splenektomi yapılır

Splenektomi

Hipersplenizm tanısı konulduğunda elektif splenektomi planlanır Splenektomi total olarak

uygunsa laparoskopik değil ise accedilık cerrahi yaklaşımla gerccedilekleştirilir Splenektomi uygula-

nacak olgularda splenektomiden en az 2 hafta oumlnce pnoumlmokok meningokok ve hemofilus

influenza aşıları yapılmış olmalıdır 23 valanlı pnoumlmokok polisakkarit aşı 5 yaşından sonra

ve elektif splenektomiden en az 2 hafta oumlnce yapılmalıdır Zaten splenektomi olmuş olguların

aşılanmasında protein konjuge aşı oumlnerilir Ardından yapılacak polisakkarit aşı ile de daha

fazla suştan koruma sağlanır(22) Pnoumlmokok aşı rapeli 5 yıl sonra ve sonrasında da her 5ndash10

yılda bir tekrarlanır (23) Tek doz tetravalan meningokok aşısı ve 5 yıl aralarla rapel dozların

uygulanması bazı otoriteler tarafından oumlnerilmektedir (24)Tek doz Hemofilus influenza aşısı

en azından erişkin hastalarda yeterli goumlruumlnmektedir Hastaların yıllık olarak influenza iccedilin

aşılanması mortaliteyi azalttığı goumlsterildiği iccedilin oumlnerilmelidir (25) Diş ccedilekimi veya genel

cerrahi uygulamalarda antibiyotik profilaksisi gereklidir Son yenilenen rehber olan BCSHrsquode

yaşam boyu antibiyotik proflaksisi oumlnerilmektedir (23) Splenektomili hastada 380Crsquoyi aşan

ateş yuumlksekliğinde enfeksiyon odağı bulunmasa da mutlaka intravenoumlz antibiyotik uygulanır

Splenektomi ve tromboembolik komplikasyonlar

Laparoskopik splenektomi sonrasında rutin farmakolojik tromboproflaksi derin ven trombozu

pulmoner emboli splenik veya venoumlz portal sistem tromboembolisinin oumlnlenmesindeki etkin-

liği kanıtlanmış olmadığı iccedilin standart olarak uygulanmaz (2627) European Association for

Endoscopic Surgery tuumlm hastalara subkutan duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı heparin profilaksisini

perioperatif olarak oumlnermektedir Portal sistem venoumlz tromboembolizmi iccedilin yuumlksek riskli

olgularda antikoaguumllan profilaksi 4 hafta suumlreyle verilmelidir Talasemi İntermedia ve Tala-

semi Majorrsquoda splenektomi sonrası hasta taburcu olmadan oumlnce renkli doppler ultrason ile

değerlendirme oumlnerilir Post splenektomi splenik ven trombozu geliştiren olgularda tedavi

dozu duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı heparini izleyerek 3ndash6 ay oral antikoaguumllan uygulaması olgu

asemptomatik dahi olsa mutlaka verilmelidir Uzun suumlreli aspirin uygulaması talasemi inter-

media veya arteriel tromboz iccedilin ilave risk faktoumlrleri bulunan hastalar iccedilin oumlnerilir (28) Sple-

nektomi sonrası trombosit sayısının 1 000 000mm3

uumlzerinde olduğu olgularda tromboprofi-

laksi iccedilin duumlşuumlk doz asetil salisilik asit (100 mgguumln) verilir Splenektomili hastaların elektif

cerrahilerinde perioperatif tromboprofilaksi oumlnerilir Talasemili hastaların tromboz iccedilin ilave

risk oluşturan durumlarında duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı heparinle antitrombotik proflaksi uygu-

lanmalıdır (2930)



160

617 β Talasemide koumlk huumlcre nakli

Ccedilocukluk ccedilağındaki Talasemi Major olgularında koumlk huumlcre nakli 85-90 şifa şansı sunmakta

ve olguların 76-100rsquouuml yaşamda kalmaktadır Bu nedenle HLA tam uyumlu kardeş koumlk huumlc-

re vericisi varlığı değerlendirilmelidir Hastanın yaşı demir birikiminin şiddeti ve karaciğer

fibrozisihepatomegali varlığı koumlk huumlcre naklinin komplikasyonları ve sağ kalım uumlzerine

oumlnemli risk faktoumlrlerdir (3132)



161

KAYNAKLAR

1 Giardina P Forget B Thalassemia syndromes In Hoffman R Benz E Shattil S et al

eds Hematology Basic Principles and Practice (5th ed) Philadelphia PA Churchill Li-

vingstone 2008 535-563

2 Schwartz E Jr Thalassemia syndromes In Miller D Baehner R eds Smithrsquos Blood Di-

seases of Infancy and Childhood (6th ed) St Louis MO Mosby 1989 428

3 Cazzola M Borgna- Pignatti C Locatelli F Ponchio L Beguin Y De Stefano P A mode-

rate transfusion regimen may reduce iron loading in beta-thalassemia major without pro-

ducing excessive expansion of erythropoiesis Transfusion 1997 37 135ndash140

4 Rebulla P Modell B Transfusion requirements and effects in patients with thalassaemia

major Lancet 1991 337 277-280

5 Rebulla P Blood transfusions in beta thalassaemia major Transfus Med 1995 89 739-

761

6 Cohen AR Glimm E Porter JB Effect of transfusional iron intake on response to chela-

tion

therapy in beta-thalassemia major Blood 2008 111(2)583ndash587

7 Guidelines for the Clinical Care of Patients with Thalassemia in Canada

8 Vishinski EP Earles A Johnson RA Silvija Hoag M Williams A Lubin B Alloimmu-

nization in sickle cell anemia and transfusion of racially unmatched blood The new

England Journal of Medecine Vol 322 no 23 1617-1621 1990

9 Wayne AS Kevy SV Nathan DG Transfusion Management of sickle cell disease Blood

1993 81 1109-23

10 Pearlman ES Ballas SK When to transfuse blood in sickle cell disease Lessons from

Jehovahrsquos Witnesses Ann Clin Lab Sci 199424 396

11 Russell MO Goldberg HI Hodson A Kim HC Halus J Reivich M et al Effect of trans-

fusion therapy on arteriographic abnormalities and on recurrence of stroke in sickle cell

disease Blood 198463 162-9

12 Schonewille H van de Watering LMG Brand A Additional RBC alloantibodies after

blood transfusions in a nonhematological alloimmunized patient cohort is it time to ta-

ke precautionary measures Transfusion 2006 46 630-35

13 Sirchia G Zanella A Parravicini A Morelati F Rebulla P Masera G Red cellalloantibo-

dies in thalassaemia major Results of an Italian Cooperative study Transfusion 1985 25

110ndash112

14 Olivieri NF The β-thalassaemias NEJM 1999 341(2) 99-109

15 Borgna-Pignatti C Rugolotto S De Stefano P et al Survival and complications in pati-

ents with thalassemia major treated with transfusion and deferoxamine Haematologica

2004 89 1187ndash93

16 Engelhard D Cividalli G Rachmilewitz EA Splenectomy in homozygous beta thalassa-

emia a retrospective study of 30 patients Br J Haematol 1975 31(3) 391-403

17 Cohen A Gayer R Mizanin J Long-term effect of splenectomy on transfusion require-

ments in thalassemia major Am J Hematol 1989 30(4) 254-256



162

18 Taher AT Musallam KM Karimi M El-Beshlawy A Belhoul K Daar S Saned

MS El-Chafic AH Fasulo MR amp Cappellini MD Overview on practices in thalasse-

mia intermedia management aiming for lowering complication rates across a region of en-

demicity the OPTIMAL CARE study Blood 2010 115 1886ndash1892

19 Cappellini M Cohen A Eleftheriou A Piga A Porter J Taher A (Eds) (2008)

Guidelines for the Clinical Management of Thalassaemia 2nd revised edn Thalassaemia

International Federation Nicosia Cyprus

20 Graziano JH Piomelli S Hilgartner M et al Che- lation therapy in beta-thalassemia ma-

jor III The role of splenectomy in achieving iron balance J Pediatr 198199(5)695-699

21 Odame I Rund D Evidence-based treatment of thalassemia major In Crowther M Gins-

berg J Schunemann H Meyer R Lottenberg R eds Evi- dence-Based Hematology Bos-

ton MA Black- well 2008251-259

22 Sabatino AD Carsetti R Corazza GR Post-splenectomy and hyposplenic states Lancet

2011 378 86-97

23 Davies JM Lewis MP Wimperis J Rafi I Ladhani S amp Bolton-Maggs PH Re-

view of guidelines for the prevention and treatment of infection in patients with an absent

or dysfunctional spleen prepared on behalf of the British committee for standards in hae-

matology by a working party of the haemato-oncology task force British Journal of Hae-

matology 2011 155 308ndash317

24 Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Centers for Disease Control and

Prevention Updated recommendation from the Advisory Committee on Immunization

Practices (ACIP) for revaccination of persons at prolonged increased risk for meningo-

coccal disease Morbidity and Mortality Weekly Report 2009 58 1042ndash1043

25 Langley J Dodds L Fell D amp Langley GR Pneumococcal and influenza immuniza-

tion in asplenic persons a retrospective population- based cohort study 1990ndash2002 BMC

Infectious Diseases 2010 10 219

26 Krauth MT Lechner K Neugebauer EAM amp Pabinger I The postoperative sple-

nicportal vein thrombosis after splenectomy and its prevention ndash an unresolved issue Ha-

ematologica 2008 93 1227ndash1232

27 Wang H Kopac D Brisebois R Sample C amp Shapiro AM Randomized controlled

trial to investigate the impact of anticoagulation on the incidence of splenic or portal vein

thrombosis after laparoscopic splenectomy Canadian Journal of Surgery 2011 54 227ndash

231

28 Mannucci PM Red cells playing as activated platelets in thalassemia intermedia Journal

of Thrombosis and Haemostasis 2010 8 2149ndash2151

29 Geerts WH Bergqvist D Pineo GF Heit JA Samama CM Lassen MR amp

Colwell CW Prevention of venous thromboembolism American College of Chest Physi-

cians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) Chest 2008 133 381Sndash

453S

30 Gould MK Garcia DA Wren SM Karanicolas PJ Arcelus JI Heit JA amp Samama

CM Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients antithrombotic therapy and



163

prevention of thrombosis 9th edn American College of Chest Physicians Evidence-Based

Clinical Practice Guidelines Chest 2012 141 e227Sndashe277S

31 Roberts IAG Current status of allogeneic transplantation for haemoglobinopathies Br J

Haematol 1997 98 1-7

32 Lawson SE Roberts IA Amrolia P et al Bone marrow transplantation for beta-

thalassaemia major the UK experience in two paediatric centres Br J Haematol 2003

120289ndash95



164

62 ORAK HUumlCRELİ (SİCKLE CELL) ANEMİ

Hemoglobin yapısındaki Beta globin zincirini kodlayan Beta globin genindeki nokta mutas-

yonu sonucu uumlretilen zincire ldquosickle zincirirdquo ve bu globin zincirinin yapısında yer aldığı he-

moglobin tipine de HbS denilmektedir Bu anormal hemoglobini homozigot olarak taşıyan

bireylerde aneminin yanı sıra damar endoteline eritrositlerin adezyonu sonucu vazo-okluumlzyon

pıhtılaşmanın aktivasyonu trombosit aktivasyonu ve hemoliz ile karakterli vaskuumllopati goumlruuml-

luumlr Orak huumlcreli anemide morbidite ve mortalitenin oumlnemli nedenleri yineleyen vazo-okluumlziv

krizler şiddetli anemi enfeksiyonlar akut goumlğuumls sendromu ve ccediloklu organ yetmezlikleridir

(1-3)

621 Orak huumlcreli anemide transfuumlzyon

Amaccedil

Orak huumlcreli anemi olgularında transfuumlzyonun 2 amacı vardır

Doku oksijenlenmesini iyileştirmek

Dolaşımdaki orak huumlcrelerin sayısını azaltarak organ hasarını oumlnlemek

Orak huumlcreli anemi hastaları ara sıra transfuumlzyon gereksinimi goumlsterdiği gibi kronik transfuumlz-

yon programına da alınabilir Randomize ccedilalışmalar ile orak huumlcreli anemi olgularında sereb-

rovaskuumller olayların oumlnlenmesinde gebelik ve akut goumlğuumls sendromu gibi durumlarda trans-

fuumlzyonun etkileri değerlendirilmiştir (4-8) Orak huumlcreli anemi olgularında transfuumlzyon akut

transfuumlzyon endikasyonları elektif endikasyonlar ve kronik transfuumlzyon uygulamaları olarak

sınıflandırılabilir

Orak huumlcreli anemide ideal hemoglobin seviyesi

Orak huumlcreli anemi hastalarında (SS) olağan koşullarda hemoglobin 6-8 gdl arasında değişir

Bu seviyelerde hemoglobin transfuumlzyon endikasyonu oluşturmaz Orak huumlcreli anemi olgula-

rında transfuumlzyon kararı iccedilin belirgin bir eşik değer yoktur Anemi kardiyak veya solunumsal

semptom oluşturuyor ve tolere edilemiyorsa transfuumlzyon endikedir Transfuumlzyon sonrası hi-

perviskoziteden kaccedilınmak iccedilin hemoglobin seviyesi 10 gramdan yuumlksek seviyelere ccedilıkarıl-

mamalıdır

Orak huumlcreli anemide akut transfuumlzyon endikasyonları

Orak huumlcreli anemide hemoglobin seviyelerinde ani duumlşmeler kan kaybı dışında akut aplas-

tik kriz karaciğer veveya dalakta akut sekestrasyon veya hemolitik kriz sonucu oluşabilir

Aplastik krize bağlı aneminin derinleşmesi

Genellikle Parvovirus B19 sorumludur Parvovirus hematopoezi inhibe eder Orak huumlcreli

anemi olgularında dolaşımdaki eritrositlerin yaşam suumlresi kısa olduğundan eritrosit uumlretimin-

deki duraklama aneminin ciddi olarak derinleşmesi ile sonlanır Eritropoez durduğu iccedilin reti-

kuumllositopeni belirgindir ve aneminin derinliği transfuumlzyon gereksinimi doğurabilir (9)

Sekestrasyon krizine bağlı aneminin derinleşmesi

Akut sekestrasyon krizi genellikle erken ccedilocukluk doumlneminde hızlı gelişen ve oumlluumlmcuumll bir

komplikasyon olarak ortaya ccedilıkar Kanın dolaşımdan ani olarak ccedilekilip karaciğer veveya da-

lakta goumlllenmesi sonucu anemi derinleşir hipovolemi ve hızlı gelişen splenomegali goumlruumlluumlr

Semptomatik olgularda transfuumlzyon gereksinimi olur Ancak sekestrasyondan sonra eritrosit-



165

lerin dolaşıma geri doumlneceği ve bunun yuumlksek hemoglobin değerlerine ve hiperviskoziteye

neden olabileceği goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır (10-12)

Hemolitik krize bağlı aneminin derinleşmesi

Viral bakteriyel veya paraziter (malaria) enfeksiyonlar doğal olarak hemolizi arttırırlar Bu

durumda akut kan transfuumlzyonu gerektirebilecek derin anemi oluşabilir Hemolitik kriz reti-

kuumllosit sayısının yuumlksek bulunması ile aplastik krizden ayırt edilir

Orak huumlcreli anemide akut goumlğuumls sendromu

Goumlğuumls ağrısı dispne veya hipoksiye eşlik eden ve akciğerde radyolojik olarak infiltratif goumlruuml-

nuumlm saptanan durumlardır Pulmoner infarkt enfeksiyon veya her ikisinin bir arada olması

sonucu gelişebilir Patogenezi karmaşık olup inflamasyon hipoksi vazookluumlzyon yağ embo-

lisi ve hipoventilasyon rol oynar Bu durumda transfuumlzyon doku oksijenlenmesini duumlzeltmek

amacıyla uygulanır Kontrolluuml olmayan bazı ccedilalışmalarda transfuumlzyon sonrası klinik olarak

hızlı iyileşme tanımlanmaktadır (13 14) Ancak pO2 erişkinde lt60 mmHg ve ccedilocukta lt70

mmHg olursa derhal exchange transfuumlzyon uygulaması ile dolaşımdaki HbS duumlzeyinin

30rsquoun altına indirilmesi oumlnerilir (11) Retrospektif bir ccedilalışmada akut goumlğuumls sendromunun

tedavisinde basit transfuumlzyon veya exchange transfuumlzyon arasında fark olmadığı bildirilmiştir

(15) Akut goumlğuumls sendromunun tedavisinde uygulanacak transfuumlzyonun tipi konusunda kesin

kanıt oluşturabilecek nitelikte bir ccedilalışma bulunmadığı bildirilmiştir (16)

Akut serebrovaskuumller olay

Orak huumlcreli anemi olgularında serebrovaskuumller hastalık sıklığı 11 olup insidansının en

yuumlksek olduğu yaş grubu 2-9 yaş arası ccedilocuklardır (17 18) Akut serebrovaskuumller olayda hızla

transfuumlzyon yapılması uzun doumlnem noumlrolojik fonksiyon uumlzerine etkili değildir (19) Ancak

teorik olarak akut serebrovaskuumller olaydan hemen sonra gerccedilekleştirilen transfuumlzyonun doku

perfuumlzyon ve oksijenizasyonunu arttırarak doumlnuumlşuumlmsuumlz iskemi ve iskemik alanın genişleme-

sini oumlnlediği duumlşuumlnuumllmektedir Retrospektif bir ccedilalışmada akut serebrovaskuumller olay geccediliren

ccedilocukta başlangıccedil tedavisi olarak exchange transfuumlzyon normal transfuumlzyona goumlre ikinci bir

serebrovaskuumller olay gelişimini oumlnlemede daha etkin bulunmuştur (20) Karşılaştırmalı bir

ccedilalışma bulunmamakla beraber uzman goumlruumlşuuml serebrovaskuumller olayın kesin transfuumlzyon en-

dikasyonu oluşturduğu youmlnuumlnde olup HbS duumlzeylerini lt30 olacak şekilde exchange trans-

fuumlzyon yapılması oumlnerilir (19-21)

Ccediloklu organ yetmezliği

Orak huumlcreli anemide vazookluumlziv kriz nedeniyle en az 2 organda şiddetli organ yetmezliği

gelişmesidir Bu durumda HbS duumlzeylerini lt30 olacak şekilde exchange transfuumlzyon ya-

pılması oumlnerilir (22)

Priapizm

Seksuumlel uyarı olmaksızın istem dışı olarak en az 4 saat suumlren ağrılı ereksiyondur Priapizm

oumlzellikle adoumllesan doumlnemde sıktır Priapizm ccedilok ağrılıdır ve kalıcı erektil disfonksiyon nedeni

olabilir Tıbbi acil durum olarak değerlendirilen priapizmde akut transfuumlzyonun yararı tartış-

malıdır (23)



166

Akut ağrılı (vazo-okluumlziv) kriz

Komplike olmayan vazo-okluumlziv krizde transfuumlzyon veya exchange transfuumlzyon endikasyonu

yoktur (1011)

Orak huumlcreli anemide elektif transfuumlzyon endikasyonları

Orak huumlcreli anemide preoperatif hazırlık

Cerrahi oumlncesinde HbS duumlzeyini azaltmak amacıyla exchange transfuumlzyon yapılması da tar-

tışmalıdır Elektif cerrahi olgularında operasyon oumlncesi basit eritrosit transfuumlzyonu (hedef Hb

9-10 gdl) ile exchange transfuumlzyon (hedef HbSlt30) karşılaştırıldığında postoperatif komp-

likasyon ve akut goumlğuumls sendromu gelişimi sıklığı iki grupta benzer bulunmuştur Oysa

exchange transfuumlzyon grubunda transfuumlzyona bağlı komplikasyonların sıklığı 2 kat daha yuumlk-

sek bulunmuştur (7) Operasyon oumlncesi hiperviskoziteye neden olmamak iccedilin hemoglobin

duumlzeyi 10 gdlrsquoyi aşmayacak şekilde transfuumlzyon yapılmalıdır (102425)

Orak huumlcreli anemi olgularında gebelik

Orak huumlcreli anemide anne ve bebek oumlluumlmuuml sıklığı artmıştır Profilaktik transfuumlzyon alan ve

almayan gruplarda anne ve bebek oumlluumlm oranları benzer bulunurken proflaktik transfuumlzyon

uygulanan grubun ağrılı krizlerinde anlamlı azalma goumlzlenmiştir (8) Ccediloğul gebelik ve perina-

tal mortalite oumlykuumlsuuml bulunan gebelerde uygulanması oumlnerilir (2426)

Orak huumlcreli anemide kronik transfuumlzyon

Orak huumlcreli anemide serebrovaskuumller olayın oumlnlenmesi

Serebral kan akım hızı gt200 ms olan olgularda serebrovaskuumller olay riskinin daha yuumlksek

olduğu ve bu eşik değerle kronik transfuumlzyon programına alınan ccedilocuklarda alınmayanlara

goumlre serebrovaskuumller olay gelişme riskinin 90 daha az olduğu saptanmıştır (6) Bu amaccedilla

kronik transfuumlzyon programına alınan ccedilocuklarda transfuumlzyonun ne kadar suumlrduumlruumlleceği ayrı

bir tartışma konusudur (27-30)

Serebrovaskuumller olay gelişen erişkinlerde ise kronik transfuumlzyon programının proflaktik ola-

rak uygulanmasının yararı prospektif olarak incelenmemiştir Orak huumlcreli anemi olgularında

sessiz serebral infarktlar gelişimi magnetik rezonans goumlruumlntuumlleme ile goumlsterilebilir Bu in-

farktların noumlrokognitif fonksiyonlarda azalmadan sorumlu olduğu bildirilse de (31) kronik

transfuumlzyon uygulama endikasyonu yoktur

Orak huumlcreli anemide akut goumlğuumls sendromunun oumlnlenmesi

Akut goumlğuumls sendromu orak huumlcreli aneminin oumlluumlmcuumll bir komplikasyonudur Tekrarlayan

akut goumlğuumls sendromunun oumlnlenmesinde hidroksiuumlre bir tedavi seccedileneğidir Hidroksiuumlreye kar-

şın tekrarlayan akut goumlğuumls sendromu gelişen hastalar iccedilin HbSlt50 olacak şekilde kronik

(exchange) transfuumlzyon uygulaması oumlnerilmektedir (3233)

Orak huumlcreli anemide vazo-okluumlziv krizlerin oumlnlenmesi

Hidroksiuumlre tedavisinin ağrılı vazo-okluumlziv krizleri anlamlı olarak azalttığı goumlsterilmiştir (21)

Kronik transfuumlzyon programının da vazo-okluumlziv krizleri azalttığı bilinmekle beraber allo-

immuumlnizasyon demir birikimi ve transfuumlzyonla ilişkili enfeksiyonlar dikkate alındığında hid-

roksiuumlreye yanıt vermeyen şiddetli ve sık tekrarlayan ağrılı krizleri olan hastalar ile sınırlı

tutulmalıdır (33)



167

622 Orak huumlcreli anemide kronik kan transfuumlzyonu komplikasyonları

Orak huumlcreli anemide alloimmunizasyon

(Bkz Beta Talasemide transfuumlzyon politikası)

Orak huumlcreli anemide demir birikimi

(Bkz β Talasemide transfuumlzyonel demir birikimi)

Orak huumlcreli anemi olgularında kronik transfuumlzyon politikası yerine exchange transfuumlzyon

uygulaması ile demir birikimi ve şelasyon gereksinimi oumlnlenebilir Ancak bu uygulama ile

daha fazla donoumlr kanı ile karşılaşılacağı ve bu durumun alloimmuumlnizasyon ve transfuumlzyonla

geccedilen enfeksiyonlar gibi riskleri arttıracağı akılda tutulmalıdır Orak huumlcreli anemide beta

talasemiden farklı olarak gastrointestinal demir emiliminde artış yoktur Ayrıca orak huumlcreli

anemi olgularında şiddetli hepatik ve sistemik demir birikimine karşın kardiyak demir biriki-

mi daha nadiren gelişir (34)



168

KAYNAKLAR

1 Blood Transfusion Guideline 2011 National Usersrsquo Board Sanquin Blood Supply Orga-

nization CBO Netherland (Bu boumlluumlmuumln hazırlanmasında temel kaynak olarak kullanıl-

mıştır)

2 Wanko SO Telen MJ Transfusion management in sickle cell disease Hematol Oncol

Clin N Am 2005 19 803 ndash 26

3 Manci EA Culberson DE Yang YM et al Causes of death in sickle cell disease an au-

topsy study Br J Haematol 2003 123 359 ndash 65

4 Styles LA Abboud M Larkin S et al Transfusion prevents acute chest syndrome predic-

ted by elevated secretory phospholipase A2 Br J Haematol 2006 136 343 ndash 44

5 Adams RJ Brambilla D The Optimizing Primary Stroke Prevention in Sickle Cell Ane-

mia (STOP 2) Trial Investigators Discontinuing prophylactic transfusions used to pre-

vent stroke in sickle cell disease N Engl J Med 2005 353 2769 ndash 2778

6 Adams RJ McKie VC Hsu L et al Prevention of a first stroke by transfusions in child-

ren with sickle cell anemia and abnormal results on transcranial doppler ultrasonography

N Engl J Med 1998 339 5 ndash 11

7 Vichinsky EP Haberkern CM Neumayr L et al A comparison of conservative and agg-

ressive transfusion regimens in the perioperative management of sickle cell disease 1995

333 206 ndash 13

8 Koshy M Burd L Wallace D et al Prophylactic red-cell transfusions in pregnant fema-

les with sickle cell disease A randomized cooperative study N Eng J Med 1988 319

1447-52

9 Smith-Whitley K Zhao H Hodinka RL Epidemiology of human parvovirus B19 in

children with sickle cell disease Blood 2004 422-427

10 Ohene-Frempong K Indications for red cell transfusion in sickle cell disease Semin He-

matol 2001 38 (1 Suppl 1)5-13

11 Josephson CD Su LL Hillyer KL et al Transfusion in the patient with sickle cell disea-

se a critical review of the literature and transfusion guidelines Transfus Med Rev 2007

21 118- 33

12 Wahl S Quirolo KC Current issues in blood transfusion for sickle cell disease Curr

Opin Pediatr 2009 21 15-21

13 Mallouh AA Asha M Beneficial effect of blood transfusion in children with sickle cell

chest syndrome Am J Dis Child 1988 142 178-82

14 Emre U Miller ST Gutierez M et al Effect of transfusion in acute chest syndrome of

sickle cell disease J Pediatr 1995 127 901-4

15 Turner JM Kaplan JB Cohen HW et al Exchange versus simple transfusion for acute

chest syndrome in sickle cell anemia in adults Transfusion 2009 49 863-68

16 Alhashimi D Fedorowicz Z Alhashimi F et al Blood transfusions for treating acute

chest syndrome in people with sickle cell disease Cochrane Database Syst Rev 2010 Jan

20(1)

17 Powers DR Management of cerebral vasculopathy in children with sickle cell anaemia



169

Br J Haematol 2000108 666ndash78

18 Ohene-Frempong K Weiner SJ Sleeper LA et al Cerebrovascular accidents in sickle

cell disease rates and risk factors Blood 1998 91 288ndash94

19 Ohene-Frempong K Stroke in sickle cell disease demographic clinical and therapeutic

considerations Semin Hematol 199128 213ndash9

20 Hulbert ML Scothorn DJ Panepinto JA et al Exchange blood transfusion compared

with simple transfusion for first overt stroke is associated with a lower risk of subsequent

stroke a retrospective cohort study of 137 children with sickle cell anemia J Pediatr

2006 149710-2

21 Charache S Lubin B Reid CD et al Management and therapy of sickle cell disease No

92-2117 Washington DC US department of Health and Human Service National Insti-

tutes of Health Publication 1992 p 20

22 Hassell KL Eckman JR Lane PA Acute multiorgan failure syndrome a potentially ca-

tastrophic complication of severe sickle cell pain episodes Am J Med 1994 96 155-62

23 Merritt AL Haiman CHenderson SO et al Myth blood transfusion is effective for sick-

le cell anemia-associated priapism Canadian Journal of Emergency Medical Care 2006

8 119-122

24 Koshy M Weiner SJ Miller ST et al Surgery and anesthesia in sickle cell disease Coo-

perative Study of Sickle Cell Diseases Blood 1995 86 3676-84

25 Neumayr L Koshy M Haberkern C et al Surgery in patients with hemoglobin SC disea-

se Preoperative Transfusion in Sickle Cell Disease Study Group Am J Hematol 1998

57 101-8

26 Wayne AS Kevy SV Nathan DG et al Transfusion Management of sickle cell disease

Blood 1993 81 1109-23

27 Wang WC Kovnar EH Tonkin IL et al High risk of recurrent stroke after discontinuan-

ce of five to twelve years of transfusion therapy in patients with sickle cell disease J Pe-

diatr 1991118337-78

28 Wilimas J Goff JR Anderson HR Jr et al Efficacy of transfusion therapy for one to two

years in patients with sickle cell disease and cerebrovascular accidents J Pediatr 1980

96 205-8

29 Rana S Houston PE Surana N et al Discontinuation of long-term transfusion therapy in

patients with sickle cell disease and stroke J Pediatr 1997 131757-60

30 Cohen AR Martin MB Silber JH et al A modified transfusion program for prevention

of stroke in sickle cell disease Blood 199279 1657ndash61

31 Armstrong FD Thompson RJ Jr Wang W et al Cognitive functioning and brain magne-

tic resonance imaging in children with sickle Cell disease Neuropsychology Committee

of the Cooperative Study of Sickle Cell Disease Pediatrics 1996 97 864ndash70

32 Hankins J Chronic transfusion therapy for children with SCD and recurrent acute chest

syndrome J Pediatr Hematol Oncol 2005 27 258-61

33 Miller ST Wright E Abboud M et al Impact of chronic transfusion on the incidence of

pain and ACS during the Stroke Prevention Trial (STOP) in sickle cell anemia J Pediatr



170

2001 139 785-9

34 Inati A Musallam KM Wood JC Sheikh-Taha M Daou L Taher AT Absence of car-

diac siderosis by MRI T2 despite transfusion burden hepatic and serum iron overload in

Lebanese patients with sickle cell disease Eur J Haematol 2009 1 83(6)565-71



171

BOumlLUumlM 7

TRANSFUumlZYON İLİŞKİLİ İMMUumlNOLOJİK

KOMPLİKASYONLAR

Hazırlayanlar


Dr Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji

Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Hematoloji Kliniği ve Koumlk Huumlcre Nakli Merkezi

Uzm Dr Oumlmuumlr KAYIKCcedilI





172

7 TRANSFUumlZYON İLİŞKİLİ İMMUumlNOLOJİK KOMPLİKASYONLAR

71 GİRİŞ

Herhangi bir kan ve kan bileşeni transfuumlzyonunun uygulama sırasında ya da ccediloğunlukla son-

rasında kimyasal fiziksel ve immuumlnolojik istenmeyen olumsuz etkileri olabilir Transfuumlzyon

reaksiyonları olarak adlandırılan bu olumsuz etkiler yoğun transfuumlzyon yapılan kliniklerde

nispeten sık karşılaşılan ve genelde selim olan tablolardır Bununla birlikte bazı reaksiyonlar

ciddi morbidite ve hatta oumlluumlme yol accedilabilir Guumlnuumlmuumlzde transfuumlzyonla ilişkili enfeksiyonlara

youmlnelik tarama ve oumlnleme stratejilerindeki gelişmeler enfeksiyoumlz olmayan komplikasyonla-

rın transfuumlzyonla ilişkili mortalite ve morbiditenin başlıca nedeni olmasına yol accedilmıştır Oumlr-

neğin transfuumlzyonla ilişkili akut akciğer hasarı (TRALI) transfuumlzyon ilişkili dolaşım yuumlklen-

mesi (TACO) ve akut hemolitik transfuumlzyon reaksiyonları (HTR) sırasıyla transfuumlzyonla iliş-

kili oumlluumlmlerde ilk uumlccedil sırayı almaktadır Transfuumlzyon pratiğinde oumlzellikle immuumlnolojik trans-

fuumlzyon reaksiyonlarında başlangıccedil semptomlarının benzer olması nedeniyle nispeten selim

bir reaksiyonla oumlluumlmle sonlanabilecek bir reaksiyonun ayırt edilebilmesi ve belki de en

oumlnemlisi bu reaksiyonları oumlnlemeye youmlnelik girişimler halen oumlnemini koruyan konulardandır

Bu boumlluumlmuumln konusu olan immuumlnolojik transfuumlzyon reaksiyonları nakledilen kan veya kan

bileşeninin huumlcresel ve humoral bileşenleri ile ilişkili antijenler ile doğuştan ya da kazanılmış

antikorların etkileşimleri sonucu gelişir Kan transfuumlzyonu sonrası gelişebilen başlıca immuuml-

nolojik reaksiyonlar şunlardır

bull Hemolitik Transfuumlzyon Reaksiyonları (HTR) Akut ve Gecikmiş

bull Febril Nonhemolitik Transfuumlzyon Reaksiyonu (FNHTR)

bull Transfuumlzyon İlişkili Graft-versus-Host Hastalığı (TA-GvHH)

bull Transfuumlzyon İlişkili Akut Akciğer Hasarı (TRALI)

bull Allerjik Transfuumlzyon Reaksiyonları Uumlrtiker ve Anafilaksi

bull Transfuumlzyonla İlişkili İmmuumln Moduumllasyon (TRİM)

bull Post Transfuumlzyon Purpura (PTP)

bull Alloimmuumlnizasyon

bull Mikrokimerizm

72 HEMOLİTİK REAKSİYONLAR

Hemolitik transfuumlzyon reaksiyonları ortaya ccedilıkış zamanına goumlre akut ve gecikmiş transfuumlzyon

reaksiyonu olarak iki alt gruba ayrılır Akut hemolitik transfuumlzyon reaksiyonunda (AHTR)

semptomlar ilk 24 saat iccedilerisinde ortaya ccedilıkarken gecikmiş tipte bulgular tipik olarak 24 saat-

ten daha geccedil ortaya ccedilıkmaktadır (1)



173

721 Akut hemolitik transfuumlzyon reaksiyonu (Ahtr)

Akut hemolitik transfuumlzyon reaksiyonu alıcıda oumlnceden oluşmuş antikorların aracılık ettiği

eritrositlerin kısa suumlrede tahrip edilmesi sonucu gelişen acil bir durumdur (2-4) Sıklıkla kan

bileşenindeki etiket hatalarının sonucu olarak ABO uyumsuz eritrosit konsantresi verilmesi ile

gerccedilekleşir (12) Transfuumlzyonun en ciddi ancak oumlnlenebilir bir reaksiyonudur Bazı kazanıl-

mış tipte anti-Rh anti-Jka gibi antikorlar ile nadiren gelişebilse de tipik olarak O grubu bir

alıcıya O grubundan olmayan eritrosit konsantresi verilmesiyle gerccedilekleşir (2) Bu reaksiyon

doğal olarak var olan IgM tipi anti-A ve anti-B antikorlarının kompleman aracılığıyla gerccedilek-

leştirdiği hızlı bir intravaskuumller hemoliz ile karakterizedir Klinik olarak şok akut tubuumller nek-

roz ve yaygın damar iccedili pıhtılaşmasına yol accedilabilir (2 3) Nadiren kan grubu A B ya da AB

grubu olan bir kişiye yuumlksek titrede ABO antikoruna sahip plazma iccedileren bileşenlerin veril-

mesi ile alıcı eritrositleri hemolize olabilir (24) İnsidansı transfuumlze edilen kan bileşeni başına

110000-150000 arasında değişmektedir (4) Mortalite oranı transfuumlze edilen kanın miktarı-

na goumlre 10-60 arasında değişmektedir

Akut hemolitik transfuumlzyon reaksiyonu nasıl TANIMLANIR

Transfuumlze edilen eritrositlerin alıcıda immuumln aracılıkı yıkımıdır

Akut hemolitik transfuumlzyon reaksiyonu SEBEBİ nedir

En sık neden ABO uygunsuz kan transfuumlzyonudur (anti-A anti-B)

Semptomlar genelde spesifik değildir Akut HTRrsquonin klasik triadı olan hemoglobinuumlri sırt

ağrısı ve ateş nadiren gelişir (2) Ateşe ek olarak titreme sırt goumlğuumls ve karın ağrısı infuumlzyon

yerinde ağrı bulantı kusma ve yaygın kanama goumlruumllebilir (4) Komadaki hastalarda ise bazen

yaygın damar iccedili pıhtılaşma sendromu yegane bulgu olabilir Akut HTR geccediliren hastaların

plazmaları genellikle pembe renklidir Direkt coombs testi (DAT) pozitif olabilir (2)

Akut hemolitik transfuumlzyon reaksiyonu KLİNİK olarak kendini nasıl goumlsterir

Transfuumlzyonun başlanmasından hemen sonra ani gelişen anksiyete ateş titreme sırt ağrı-

sı bulantı kusma başta dolgunluk hissi yuumlzde kızarma ekstremitelerde karıncalanma

hissi yan ağrısı bronkospazm nefes darlığı siyanoz taşikardi ve hipotansiyon ile karak-

terizedir

Operasyon sırasında AHTRrsquoyi nasıl anlayabilirim

Operasyon sırasında aşırı kanama yaygın sızıntı şeklinde kanama accedilıklanamayan hipo-

tansiyon hemoglobinuumlri ve taşikardi ile kendi goumlsterebilir

Akut HTR geliştiğinde transfuumlzyon hemen durdurulmalı ve damar yolu accedilık tutulmalıdır Re-

aksiyona sebep olan uumlruumln atılmamalı tekrar ccedilapraz karşılaştırma (CM) ve tiplendirme iccedilin kan

bankasına geri goumlnderilmelidir Hastanın bu arada hava yolu accedilıklığı ve hemodinamik accedilıdan

stabilitesi sağlanmalıdır İntravenoumlz 09rsquoluk NaCl infuumlzyonu (SF) vakit geccedilirilmeden baş-

lanmalıdır Hastanın diğer kolundan alınan kan oumlrneği ise plazma hemoglobini direkt coombs

testi (DAT) kan grubu ve ccedilapraz karşılaştırma iccedilin tetkik edilmelidir (25)



174

Akut hemolitik transfuumlzyon reaksiyonu şuumlphesinde NE YAPMALIYIM

Transfuumlzyona hemen son verilmeli

Doğru hastaya doğru uumlnitenin verildiği kontrol edilmeli (kayıtuumlnite kontrol)

Hastadan idrar oumlrneği ile hem hasta hem de verilen kandan yeterli miktarda kan oumlrneği

alınmalı

Kan kuumlltuumlruuml oumlrneği goumlnderilmeli

Hemoliz varlığını belirlemek iccedilin testler yapılmalı Hemoglobin (Hb)trombosit (PLT)

sayımı serum LDH bilirubin ve haptoglobin duumlzeyi Coombs testleri plazma ve idrar-

da Hb tayini

Koaguumllasyon testleri ccedilalışılmalı (erken doumlnemde normal)aPTTPT fibrinojen duumlzeyi

Fibrin yıkım uumlruumlnleri (D-dimer)

Kan merkezine kan oumlrneği goumlnderilmeli nakledilen uumlniteden ABO tip tayini verici

uumlnitesi oumlrneğinden antikor tarama verilen uumlnite ile alıcı serumunda (transfuumlzyon sonra-

sı serum) ccedilapraz karşılaştırma ve direkt DAT ccedilalışılmalıdır

Akut HTRrsquonin tedavisi hastaya idrar ccedilıkışı saatte 100-200 mLsaat olacak şekilde sıvı veril-

mesi ve yoğun destek tedavisi sağlanması şeklinde oumlzetlenebilir Dopamin gibi vazopresor

tedavi bazen gerekebilir Ciddi boumlbrek yetmezliğinde hemodiyaliz gereksinimi olabilir (2)

Akut hemolitik transfuumlzyon reaksiyonu gelişti NASIL TEDAVİ EDEBİLİRİM

Transfuumlzyona hemen son verilmeli (Reaksiyonun şiddeti doz bağımlıdır)

Bol sıvı ve diuumlretik verilerek akut boumlbrek yetmezliği oumlnlenmeye ccedilalışılmalı Furosemid

veya mannitol verilmeli

Bikarbonat verilerek idrarın alkali yapılması (idrar pH gt70) hemoglobinin asit hema-

tin şeklinde boumlbrek distal tuumlbuumlluumlne ccediloumlkmesini oumlnleyebilir

Koaguumllopati gelişmiş ise tedavi edilmelidir Trombosit taze donmuş plazma kriyopre-

sipitat verilebilir

Ağır olgularda yuumlksek doz kortikosteroid oksijen dopamin gerekebilir

Akut boumlbrek yetmezliği durumunda hemofiltrasyon ve hemodiyaliz gerekebilir

Terapoumltik eritrosit aferezi ile uyumsuz eritrositlerin sayısı azaltılabilir

Akut HTRrsquoyi nasıl OumlNLEYEBİLİRİM

Kan grubu tayini ve antikor tarama testlerinin doğru ve eksiksiz yapılması

Ccedilapraz karşılaştırma ve transfuumlzyon oumlncesi uygunluk testlerinin eksiksiz yapılması

Operasyona gidecek hastalara hasta bilgileri ve kan grubunu iccedileren bileklik takılması

Transfuumlzyon oumlncesi hasta bilgileri ile kan uumlruumlnuuml uumlzerindeki bilgilerin karşılaştırılması

kan grubu uyumuna bakılması

Kan verilen setten 09rsquoluk NaCl dışında mayi verilmemesi



175

722 Gecikmiş hemolitik transfuumlzyon reaksiyonu (GHTR)

Gecikmiş HTR kişinin daha oumlnceki gebelik transfuumlzyon ya da transplantasyon gibi nedenler-

le karşılaştığı yabancı eritrosit antijenleriyle yeniden karşılaşması sonucu gelişen anamnestik

antikor yanıtını ifade eden genellikle transfuumlzyon sonrası 2-10 guumln iccedilerisinde goumlruumllen ve he-

molizin genellikle ekstravaskuumller olduğu bir transfuumlzyon reaksiyondur (124)

Gecikmiş HTR nasıl TANIMLANIR

Transfuumlzyon sonrası 2-10 guumln iccedilerisinde goumlzlenen ekstravaskuumller hemolizdir

Gecikmiş hemolitik transfuumlzyon reaksiyonu 1900-6700 transfuumlzyonda bir goumlruumlluumlr ve genellik-

le akut reaksiyondan ccedilok daha hafif seyirli bir klinik gidişi vardır (1) Gelişen alloantikorlar

tipik olarak Rh (D c E C ve e) Kidd (anti-Jk) Kell (anti-K) Duffy (anti-Fy) antijenlerine

karşı gelişir ve transfuumlzyon oumlncesi taramalarda duumlşuumlk titrelerde oldukları iccedilin tespit edileme-

yebilirler (4)

Gecikmiş HTR SEBEBİ nedir

Sebep sıklıkla Anti-Rh anti-Kell anti-Kidd anti-Duffy antikorlardır Bu olgularda ABO

uyumsuzluğu soumlz konusu değildir

Klinik olarak hafif ateş ile birlikte anemi indirekt biliruumlbin LDHrsquoda hafif artış ve haptoglo-

buumllinde duumlşuumlş saptanabilir Tanı sıklıkla yeni gelişen DAT pozitifliği ve antikor tarama testle-

rinde yeni tespit edilen pozitiflik hemoglobinin artışının transfuumlzyon sonrası beklenenden

daha az olması ve hemoliz bulgularının saptanması ile konulmaktadır (26)

Gecikmiş HTR KLİNİK olarak kendini nasıl goumlsterir

Genellikle daha hafif seyirlidir Ateş anemi sarılık ile karakterizedir

Ciddi hemolizin yokluğunda tedavi gerekmez Semptomatik olgularda intavenoumlz sıvı verilme-

si genellikle yeterlidir

Gecikmiş HTRrsquoyi nasıl TEDAVİ edebilirim

Genellikle IV sıvı verilmesi yeterlidir

Daha oumlnce gecikmiş transfuumlzyon reaksiyonu gelişen hastalara gerektiğinde yeni transfuumlzyon

oumlncesi antikor tanımlama testleri yapılmalı ve bu antijeni iccedilermeyen bileşenler ile transfuumlzyon

yapılmalıdır (26)

Gecikmiş HTRrsquoyi nasıl OumlNLEYEBİLİRİM

Transfuumlzyon oumlncesi uygunluk testleri eksiksiz bir şekilde yapılmalıdır Antikor tarama

testi pozitif ise mutlaka antikor tanımlama yapılmalıdır Klinik oumlnemi olan antikor tes-

pit edildiğinde antijen uygun bileşen verilmelidir

Hastaya taşıdığı antikoru belirten kart verilmelidir



176

73 FEBRİL NONHEMOLİTİK TRANSFUumlZYON REAKSİYONU

En sık goumlruumllen transfuumlzyon reaksiyonu olup tuumlm transfuumlzyonların yaklaşık olarak 1rsquoinde

goumlruumlluumlr (7) Eritrosit transfuumlzyonlarında yaklaşık 1330 trombosit transfuumlzyonlarında ise 120

oranındadır (1)

Eritrosit ya da trombosit transfuumlzyonunu izleyen 1-6 saat iccedilerisinde ortaya ccedilıkan genellikle

titremenin eşlik ettiği vuumlcut ısısında başka tuumlrluuml accedilıklanamayan en azından 10C artışla karak-

terize bir reaksiyondur Bazen de hafif dispne bu tabloya eşlik edebilir

FNHTR nasıl TANIMLANIR

Transfuumlzyon sırasında veya sonrası ilk 6 saat iccedilinde titremeyi takiben ortaya ccedilıkan yuumlksek

ateş reaksiyonudur

FNHTR selim sekel bırakmayan fakat hasta iccedilin rahatsız edici bazen de korkutucu olabilen

bir reaksiyondur (28) Uumlstelik titreme eşlik etsin ya da etmesin ateş ciddi bir akut hemolitik

reaksiyonun ya da enfeksiyonun ilk belirtisi olabilir (2) Bu nedenle transfuumlzyon sırasında

ateş geliştiğinde transfuumlzyon durdurulmalı ve yaşamı tehdit edebilecek durumlar accedilısından

araştırmalar başlatılmalıdır Bazen ateş altta yatan hastalığın veya başka enfeksiyonların be-

lirtisi olabilir (5)

FNHTRda TANI nasıl konur

Ateş yapan diğer nedenlerin dışlanması ile konur

Transfuumlzyon sırasında ateş geliştiğinde NE YAPMALIYIM

Aksi ispat edilene kadar hemolitik transfuumlzyon reaksiyonu olarak kabul edilmeli

Transfuumlzyona ara verilmeli

Oumlncelikle ateş nedeni sorgulanmalı FNHTR akut hemoliz bakteriyel kontaminasyon

akut akciğer hasarı

Transfuumlzyona devam etmeden oumlnce hemolitik reaksiyon ve bakteriyel kontaminasyon

olasılığından mutlaka uzaklaşmak gerekli

Başka bir neden duumlşuumlnuumlluumlyorsa ileri tetkik yapılmalı ve transfuumlzyona devam edilmeme-

lidir

FNHTRrsquoye hem verici kaynaklı loumlkositler hem de kan bileşenlerinin depolanması sırasında

ya da transfuumlzyonu sonrasında gelişen sitokin birikimi sebep oluyor gibi goumlruumlnmektedir Veri-

ci loumlkositleri ve alıcı antikorları arasında gelişen etkileşim verici loumlkositlerinden ya da alıcı

monositlerinden IL-1 salgılanmasına bu da hipotalamustan prostaglandin E2 (PGE2) uumlretimi

yoluyla ateşe sebep olmaktadır Dolayısıyla transfuumlze edilen loumlkositlerin sayısı azaltılarak bu

reaksiyonun sıklığı azaltılabilir (267)

FNHTR SEBEBİ nedir

Trombosit loumlkosit antijenleri ve plazma proteinlerine karşı gelişen immuumln reaksiyonlar ve

TNF IL-1 IL-6 PGE2 gibi sitokinlerin artışıdır



177

Her uumlnite tam kan ya da modifiye edilmemiş eritrosit konsantreleri kabaca 2-5 x 109 loumlkosit

iccedilerir Total loumlkosit sayısı şayet 5 x 108rsquoin altına indirilebilirse FNHTR buumlyuumlk oumllccediluumlde oumlnlene-

bilir Bu SF ile yıkama dondurma ve degliserolizasyon ldquobuffy-coatrdquoın uzaklaştırılması ve

filtreleme gibi değişik youmlntemler kullanılarak ccedileşitli derecelerde başarılabilir (7) Evrensel

loumlkoreduumlksiyon kabaca eritrosit ya da trombosit konsantrelerinde loumlkositlerin standardize

edilmiş belirli bir saflık derecesine kadar uzaklaştırılması işlemi olarak tanımlanabilir Genel

olarak loumlkoreduumlksiyon FNHTR trombosit refrakterliği (HLA antijen alloimmuumlnizasyonuna

sekonder) ve de transfuumlzyonla ilişkili sitomegalovirus (CMV) geccedilişi riskini oumlnlemeye yardım-

cı olur Bu uumlccedil risk altındaki hastalarda loumlkoreduumlksiyon hem klinik olarak etkili hem de mali-

yet etkin bir yaklaşım gibi durmaktadır (1) Guumlnuumlmuumlzde en etkili loumlkoreduumlksiyon youmlntemle-

rinden biri olan yeni kuşak filtrelerle loumlkosit sayısı 5x 106 hatta genelliklede 1 x 10

6rsquonın altına

indirilebilir FNHTRrsquonin kuumlccediluumlk bir boumlluumlmuuml yeni kuşak filtre (depolama sonrası) kullanılması-

na rağmen yine de oluşabilir ki bundan depolama sırasında oluşan sitokin birikimi esas olarak

sorumludur (7)

Loumlkoreduumlksiyon işlemi kan bileşenlerinin hazırlanmasından hemen sonra depolanma oumlncesi

ya da yatak başında uygulama oumlncesi yapılabilir (8) Yatak başı uygulamanın yegane avantajı

loumlkoreduumlkte edilen bileşenin yalnızca gerektiğinde kullanılması ve boumlylece gereksiz filtrasyon

nedeniyle oluşan ek maliyeti azaltmasıdır Buna karşın depolama oumlncesi loumlkoreduumlksiyonun

avantajları ise hemen kullanılabilir olması azalmış sitokin ve histamin iccedileriği (dolayısıyla

daha az FNHTR) potansiyel olarak azalmış alloimmuumlnizasyon immuumlnsuumlpresyon ve septik

transfuumlzyon reaksiyonlarıdır Soumlz konusu avantajları depolama oumlncesi loumlkoreduumlksiyonu tercih

nedeni yapmaktadır Aslında maliyet konusu hesaba katılmaz ise depolama oumlncesi loumlkoreduumlk-

siyon tartışılmaz bir şekilde yatak başı uygulamadan uumlstuumlnduumlr Kronik transfuumlzyon gerektiren

hastalar potansiyel transplant alıcıları oumlnceden FNHTR geccediliren hastalar seronegatif uumlruumln

mevcut olmadığında CMV seronegatif hastalar ve kardiyak cerrahi geccediliren (kardiyak reper-

fuumlzyon hasarını azalttığından) hastalar iccedilin kan bileşenleri loumlkoreduumlksiyon yapılarak verilme-

lidir (67)

LOumlKOSİT AZALTMA İŞLEMİ nasıl yapılmalıdır

Filtrasyon youmlntemi tercih edilir Loumlkositler 99 9 (4-log) oranında arındırılabilir

(lt1x106 loumlkosit)

Depolama oumlncesi uygulanan filtrasyon işlemi ile loumlkositlerden salınan sitokinlerin biri-

kimi de oumlnlenebilir Yatak başı uygulanan filtrasyon işlemine goumlre daha etkindir

Asetaminofen ve antihistaminik profilaksisinin transfuumlzyondan belli bir suumlre oumlnce verilmesi-

nin FNHTR ve alerjik transfuumlzyon reaksiyonlarını oumlnlemede etkisiz olduğu ccedileşitli ccedilalışmalarla

goumlsterilmiştir (910)

FNHTR gelişmesini nasıl OumlNLEYEBİLİRİM

Kan bileşeninde loumlkositin azaltılması

İkiden fazla FNHTR goumlzlenen kişilere sonraki transfuumlzyonda loumlkositten fakir kan bile-

şenleri verilmeli

Depolama oumlncesi filtrasyon (in-line) Loumlkositlerin sitokin uumlretmeden oumlnce bileşenden



178

uzaklaştırılmasını sağlar

Aferez youmlntemi ile elde edilen loumlkosit azaltılmış bileşen kullanımı

Buffy-coat youmlntemi ile hazırlanan kan bileşeni kullanımı

FNHTRrsquonin tedavisinde transfuumlzyon durdurulmalı ve akut hemolitik transfuumlzyon reaksiyonu

olup olmadığı dışlanmalıdır FNHTR olduğu duumlşuumlnuumlluumlyorsa antipiretik verilmeli ancak trom-

bositopenik hastalarda aspirinden kaccedilınılmalıdır Ciddi uumlşuumlme titreme varsa duumlşuumlk doz mepe-

ridin verilebilir (25) Şiddetli reaksiyonlarda transfuumlzyon durdurulmalıdır Antihistaminikler

kullanılmamalıdır

FNHTRrsquoyi nasıl TEDAVİ edebilirim

Antipiretikler Asetaminofen steroid olmayan anti-inflamatuar ilaccedillar (NSAİİ) vb verile-

bilir Aspirin kullanılabilir ancak trombositopenik hastalarda kullanılmamalıdır

74 TRANSFUumlZYON İLİŞKİLİ GRAFT-VERSUS-HOST HASTALIĞI (TA-GvHH)

Transfuumlzyonla ilişkili graft versus host hastalığı (TA-GvHH) kan transfuumlzyonunun nadir

(1750000) goumlruumllen ancak 90dan fazla oumlluumlmle sonuccedillanabilen bir komplikasyonudur (4)

Aslında GvHH allojenik hematopoetik koumlk huumlcre nakillerinin ccedilok sık rastlanan bir kompli-

kasyonu olsa da kan transfuumlzyonuna ikincil gelişen GvHH ile karşılaştırıldığında ccedilok daha az

morbitide ve mortalite ile ilişkili bir durumdur (1112)

TA-GvHH canlı immuumlnkompetan verici lenfositlerinin alıcının antijen sunan dokularıyla etki-

leşimi sonucu oluşan ve esas olarak cilt karaciğer gastrointestinal sistem (GİS) ve kemik

iliğini etkileyen immuumlnolojik bir transfuumlzyon reaksiyonudur (11) TA-GvHHlsquonin allojeneik

koumlk huumlcre nakli sonrası goumlruumllen GvHHden esas farkı (mortalitesinin daha yuumlksek olmasının

yanı sıra) kemik iliği huumlcrelerinin de immuumln ataktan etkilenmesi nedeniyle semptomların daha

erken ccedilıkabilmesi ve kemik iliği aplazisine bağlı sitopenilerin de gelişmesidir AKHN sonrası

gelişen GvHHde kemik iliği verici koumlkenlidir ve bu nedenle verici lenfositlerinin saldırısın-

dan etkilenmez ve kemik iliğinde immuumlnolojik bir saldırıya ilişkin bulgular goumlzlenmez An-

cak TA-GvHHrsquode kemik iliği en ccedilok etkilenen lenfoid dokudur TA-GvHH de kemik iliği

aplazisi ve bununla ilişkili durumlar oumlluumlmuumln asıl sebebidir (1113)

TA-GvHH nasıl TANIMLANIR

Verici kaynaklı canlı lenfositlerin alıcının lenfoid dokularına saldırısı sonucu meydana

gelen immuumlnolojik bir transfuumlzyon reaksiyonudur

GvHH gelişebilmesi iccedilin transfuumlzyon sonrası alıcıya immuumln cevap oluşturma potansiyeli taşı-

yan canlı lenfositlerin geccedilmesi ve alıcının immuumln sisteminde kalıcı ya da altta yatan hastalık

veya tedavilerle ilişkili geccedilici immuumln yetmezlik durumunun gelişmesi gerekir (12 13) Boumly-

lece bu lenfositler tarafından konakccedilıya ait dokuların yabancı olarak algılanması gelişen im-

muumln yanıtla inflamatuar sitokinlerin artışı ve sonuccedil olarak NK huumlcrelerinin makrofajların ve

diğer T huumlcrelerinin yardımıyla konağa ait hedef dokuların hasara uğratılması bu suumlreccedilte bir-

birini izleyen basamaklardır (13)



179

TA-GvHH SEBEBİ nedir

Verici koumlkenli T lenfositlerdir

Hayvanlar uumlzerinde yapılan araştırmalar alıcının ağırlığının kgrsquoı başına yaklaşık 104 lenfosit

sayısının TA-GvHH oluşturmak iccedilin gerekli olduğunu goumlstermektedir (11)

İlk kez 1965 yılında bir immuumln yetmezlikli hastada tanımlanmış olmasına rağmen immuumln

yetmezliği olmayan alıcılarda oumlzellikle haploidentik akraba dışı ya da akraba vericilerden ya-

pılan transfuumlzyonlarla da goumlruumllebilir (1411) GvHH transfuumlze edilen verici lenfositlerinin

konağa karşı bir immuumln yanıt oluşturmasından oumlnce alıcının immuumln sistemi tarafından yok

edilmesi sayesinde ccedilok nadir goumlruumllen bir reaksiyondur Eğer HLA accedilısından aile uumlyelerinde

olduğu gibi alıcı ve verici bir HLA haplotipini paylaşıyorsa (oumlzellikle verici bu HLA haplotipi

iccedilin homozigot ve alıcı da heterozigot ise) ya da kapalı toplumlarda olduğu gibi sınırlı bir

haplotip ccedileşitliliği varsa (Japonya popuumllasyonunda olduğu gibi) sıklığı artmaktadır (411-14)

Son doumlnemlerde kan bileşenlerinin ışınlanmaya başlanması ve goumlnuumllluuml vericilerin yaygınlaş-

masıyla sıklığı azalmıştır (11)

TA-GvHH Nadirdir CcedilUumlNKUuml

Transfuumlzyonların ccediloğunda verici lenfositleri alıcının immuumln sistemi tarafından konağa

zarar vermeden oumlnce ortadan kaldırılır ve TA-GvHH gelişemez Bu koruyucu yanıt verici

ile alıcı arasında HLA paylaşımı var ise veya alıcıda immuumln yetmezlik var ise oluşamaz

İlginccedil bir şekilde insan immuumln yetmezlik viruumlsuuml (HIV) taşıyıcılarında ve hatta AIDS hastala-

rında bile immuumlnsuumlprese bir durum olmasına rağmen TA-GvHH goumlsterilememiştir Bundan

dolayı bu hastalar iccedilin rutin ışınlanmış kan kullanımı oumlnerilmez (1213) Uumllkemizde goumlnuumllluuml

verici azlığı ve akraba vericilerin yaygınlığı duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde TA-GvHH accedilısından artmış bir

risk olduğu oumlngoumlruumllebilir (6)

TA-GvHH klinik bir tanıdır ve transfuumlzyon sonrası 4-30 guumln iccedilerisinde ateş ciltte sıklıkla

yaygın olma eğiliminde olan makuumllopapuumller doumlkuumlntuuml karaciğer fonksiyon testleri (KCFT)

bozukluğu ve ishal gibi GIS semptomları ile kendini goumlsterir (111314) Temel laboratuar

bulguları pansitopeni bozulmuş KCFT ve diyarenin induumlklediği elektrolit anormallikleridir

(1113)

TA-GvHH KLİNİK olarak kendini nasıl goumlsterir

Transfuumlzyondan 4-30 guumln sonra ateş makuumllopapuumller cilt doumlkuumlntuumlleri ishal sarılık kara-

ciğer enzimlerinde yuumlkselme ve ağır bir sitopeni ile karakterizedir

Tanı başlangıccediltaki semptomların goumlrece hafif olması ya da bu semptomların altta yatan hasta-

lığa atfedilmesi nedeniyle sıklıkla gecikir Etkilenen boumllgelerden alınan biyopsiler ile (ccediloğun-

lukla cilt biyopsisi) tanı doğrulanabilir (1113) Tanıyı destekleyen histopatolojik cilt bulgula-

rı epidermal mononuumlkleer infiltrasyon bazal membran dejenerasyonu ve eozinofilinin olma-

dığı buumll formasyonudur Eozinofilinin varlığı ccediloğunlukla ilaccedil eruumlpsuumlyonları ile ilişkilidir (13)

Kesin tanı iccedilin alıcı dokularında verici kaynaklı huumlcrelerin goumlsterilmesi gerekmektedir

(1314)



180

TA-GvHH şuumlphesinde NE YAPMALIYIM

Kesin tanı iccedilin etkilenen boumllgelerden alınan biyopsi yapılmalıdır Alıcı dokularında verici

kaynaklı huumlcrelerin goumlsterilmesi gerekmektedir Verici kaynaklı huumlcrelerin varlığı polime-

raz zincir reaksiyonu ile goumlsterilebilir

TA-GvHH mevcut tedavi seccedileneklerinin hemen hepsine oldukccedila koumltuuml yanıt verir Genellikle

oumlluumlmcuumll seyreder Kortikosteroidler ATG siklofosfamid metotreksat ve siklosporin gibi

ajanlar denenmiştir ancak belirgin başarı sağlayamamışlardır (1113 14) Ultraviyole ışınla-

ması pentoksifilin İL-1 antagonistleri suumlksinilaseton gibi bir takım deneysel yaklaşımlar

denenmiş olsalar da (11) etkili bir tedavi seccedileneğinin yokluğunda oumlnleme stratejileri en oumlnem-

li tedavi yaklaşımı olarak goumlruumlnmektedir (511-14)

TA-GvHHrsquoyi nasıl TEDAVİ edebilirim

Kortikosteroidler ATG siklofosfamid metotreksat ve siklosporin gibi immuumlnsupresif

ajanlar verilmelidir Ancak asıl tedavi gelişiminin oumlnlenmesidir

TA-GvHH risk altındaki hastalarda ışınlanmamış tam kan eritrosit konsantresi trombosit

konsantresi granuumllosit konsantresi ve dondurulmamış taze plazma verilmesi sonrası gelişebi-

leceği iccedilin bu uumlruumlnlerin ışınlanması gerekir Buna karşın dondurulmuşdegiserolize eritrosit-

ler TDP ve kriyopresipitat verilmesi ile bu reaksiyon gelişmez (1114)

Hangi kan uumlruumlnleri transfuumlzyonu sonrası TA-GvHH gelişmektedir

Huumlcresel iccedilerikli kan bileşenlerinin kullanımı sonucu gelişir

Tam kan

Eritrosit konsantresi

Trombosit konsantresi

Granuumllosit konsantresi

Dondurulmamış taze plazma

Loumlkoreduumlksiyonun transfuumlzyonla ilgili alloimmuumlnizasyon bazı hemolitik olmayan transfuumlz-

yon reaksiyonları ve loumlkosit aracılığı ile geccedilen bazı enfeksiyonları azalttığı bilinse de TA-

GvHH gelişimini engelleyememektedir (1213)

Risk taşıyan hastalarda kan bileşenlerinin en az 25 Gy dozunda ışınlanması (cesium veya co-

balt) oumlnerilmektedir Bu dozla lenfositlerin proliferasyon yetenekleri kaybolmakta ancak 50

Gyrsquoin uumlzerindeki dozlar ise kan bileşenlerinde bulunan huumlcrelerde hasar yaratabileceği iccedilin

oumlnerilmemektedir (1314)

TA-GvHHrsquoyi nasıl OumlNLEYEBİLİRİM

Işınlanmış kan bileşeni kullanımı ile oumlnlenebilir 25 Gy dozunda cesium veya cobalt ışın-

lanması oumlnerilmektedir

Tuumlm alıcılar iccedilin birinci derece yakınlarından alınan huumlcresel kan bileşenleri alıcı immuumln-

kompetan olsa bile ışınlanmalıdır Taşıdığı yuumlksek lenfosit sayısı ve dolayısıyla yuumlksek risk



181

taşıması nedeniyle her alıcı iccedilin granuumllosit konsantreleri mutlaka ışınlanmalıdır ve vakit geccedili-

rilmeden verilmelidir Tuumlm HLA uyumlu trombositler alıcı immuumlnkompetan olsa da ışınlan-

malıdır Yine intrauterin doumlnemdeki transfuumlzyonlarda ve de T lenfositleri ilgilendiren immuumln

yetmezliği olan tuumlm hastalara kan bileşenleri ışınlanarak verilmelidir (14) Bunun dışında al-

lojeneik ve otolog koumlk huumlcre nakli yapılanlara Hodgkin hastalığı olanlara da huumlcresel kan

bileşenleri ışınlanarak verilmelidir (6814) Uzamış immuumlnsuumlpresif etkileri nedeniyle puumlrin

analoğu ilaccedillarla (fludarabin kladribin vb) tedavi edilen hastalara kan bileşenleri ışınlanarak

verilmelidir (6812-14) Her ne kadar accedilık kanıt yoksa da benzer immuumlnsuumlpresif etkiler goumlste-

ren bendamustin klofarabin gibi ilaccedilları kullananlar ve de alemtuzumab kullananlara kan bi-

leşenleri ışınlanarak verilmelidir Ancak rituximab kullananlarda ışınlanmış kan bileşeni kul-

lanımı oumlnerilmez (14)

TA-GVHH oumlnlemek iccedilin hangi durumlarda kan uumlruumlnuuml ışınlanmalıdır

Allojeneik koumlk huumlcre alıcıları

Hazırlama rejimindenndashnakil sonrası 6 aya kadar veya kronik GVHH yokluğunda

lenfosit sayısı gt1x109L olana kadar

Allojeneik koumlk huumlcre vericileri

Otolog koumlk huumlcre nakli hastaları

Koumlk huumlcre toplanmasından 7 guumln oumlnce-nakil sonrası 3 aya kadar

HLA uygun vericilerden alınan kan bileşeni

Birinci derece akrabalardan alınan kan bileşeni

Hematolojik malignite (akut loumlsemiler kronik loumlsemiler MDS)

Hodgkin hastalığı

Tedavinin her hangi bir aşamasında

Puumlrin analogları ile tedavi edilen hastalar

Fludarabin kladrabin klorafabin vb tedavinin herhangi bir aşamasında

ATG Alemtuzumab vb ilaccedillarla tedavi edilen hastalar

Konjenital immuumln yetmezlik hastaları

İntrauterin transfuumlzyonlar

Eritrosit bileşenleri toplanma sonrası 14 guumln iccedilerisinde ışınlanmış ise ışınlama yapıldıktan

sonra 14 guumln daha depolanabilirler Bu şekilde ışınlanmış bileşenin raf oumlmruuml 28 guumlne kısıtla-

nır Bu nedenle kanın kullanılmadan hemen oumlnce ışınlanması oumlnerilir Ayrıca hiperkalemi

riski nedeniyle yenidoğan veya boumlbrek yetmezliği olan hastalara 24 saat iccedilerinde verilmelidir

ya da eritrositlerin yıkanması oumlnerilmektedir (1314) Raf oumlmruuml 5 guumln olan trombositler ise

depolanma sonrası raf oumlmruuml suumlresince herhangi bir zamanda ışınlanabilirler (14)

Yaygın olarak kullanılan gamma ışınlamasının yerini son zamanlarda en az onun kadar etkili

X ışınlaması almaya başlamıştır Hatta gamma ışınlamasının daha pahalı olması radyoaktivite

nedeniyle guumlvenlik riski yaratması daha ccedilok duumlzenleyici ekipman gerektirmesi X ışınlaması-

nı giderek tercih nedeni haline getirmiştir (12-14)



182

Her ne kadar TA-GvHH reaksiyonunu oumlnlemede temel youmlntem kan bileşenlerinin ışınlanması

olsa da bu youmlntemin birkaccedil sakıncası bulunmaktadır Oumlrneğin ışınlanmış eritrositlerde hemo-

lize neden olabilen permabilite artışı ve potasyum kaccedilağı nedeniyle raf oumlmruuml kısalır (28 guumln)

Diğer bir sakınca da ışınlamanın TA-GvHHyi engelleyebilmesine rağmen diğer immuumln aracı-

lı reaksiyonlarda (oumlrneğin alloantikor oluşumu gibi) etkisiz oluşudur

Radyoaktivite ve yukarıda sıralanan sakıncaları nedeniyle patojen azaltma protokolleri gibi

alternatif arayışlar guumlndeme gelmeye başlamıştır (12) Patojen inaktivasyonu psoumlrolen bazlı

bileşikler ya da riboflavin gibi fotoaktif kimyasalların infuumlzyonundan sonra kan bileşenlerinin

ultraviyole ışınla muamelesini iccedilerir Başlangıccedilta patojen azaltma youmlntemleri transfuumlzyonla

geccedilen enfeksiyonları azaltma stratejileri olarak geliştirilmiştir (1213) Bu youmlntemin genel

prensibi nuumlkleik asitlerin modifikasyonu yoluyla hem patojenlerin hem de loumlkositlerin repli-

kasyonunun engellenmesidir Bu youmlntem hem invitro hem de invivo ccedilalışmalarda ışınlama

kadar etkili bulunmuştur (12) Hatta TA-GvHHrsquoyi engellemesinin yanı sıra alloantikor olu-

şumunu azaltması ve sitokin aracılı etkileri engellemesi gibi ek yararları da olabilir (1213)

75 TRANSFUumlZYON İLİŞKİLİ AKCİĞER HASARI (TRALI)

1980rsquolerden oumlnce ciddi pulmoner hipersensitivite reaksiyonu olarak adlandırılan TRALI

transfuumlzyonun nadir ancak oumlluumlmle sonuccedillanabilen son derece ciddi bir komplikasyonudur

Guumlnuumlmuumlzde transfuumlzyonla ilgili mortalite ve morbiditenin başlıca nedenidir (1516)

Tarihsel suumlreccedil iccedilerisinde bu komplikasyonla ilgili değişik tanımlamalar yapıldıysa da en iyi

anlaşılan ve en ccedilok kabul goumlren tanımlama Amerikan Ulusal Kalp Akciğer ve Kan Enstituumlsuuml

(National Heart Lung and Blood Institute NHLBI) tarafından oluşturulan temelin uumlzerine

2004rsquode Kanadarsquoda yapılan uzlaşma panelinde son şeklini alan tanımlamadır (17-19) Bu son

tanımlamaya goumlre TRALI kan bileşeni verilmesi sırasında ya da izleyen 6 saat iccedilerisinde yeni

gelişen akut akciğer hasarı (ALI) veya akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) gelişmesi

olarak tanımlanabilir Eğer ALI ya da ARDS gelişimini accedilıklayabilecek ciddi sepsis pnoumlmo-

ni aspirasyon ccediloklu organ travması akciğer kontuumlzyonu gibi ek alternatif sebepler varsa o

zaman muhtemel TRALI tanımı kullanılmalıdır (1720) Tablo 1de TRALI ve Muhte-

mel TRALI tanıları iccedilin oumlnerilen kriterler oumlzetlenmiştir (17)

TRALI nasıl TANIMLANIR

Kan bileşeni verilmesi sırasında ya da sonraki ilk 6 saat iccedilerisinde akut akciğer hasarı veya

akut solunum sıkıntısı sendromu gelişmesi durumudur

Tablo 1 TRALI ve Muhtemel TRALI Tanı Kriterleri (17)

TRALI Kriterleri

1 ALI

bull Akut başlangıccedil

bull HipoksemiPaO2FiO2 le300 mmHg veya oda havasında SpO2 lt 90

bull PA Akciğer grafisinde bilateral infiltrasyon

bull Sol atrial hipertansiyona ait kanıtının olmaması (oumlrnek dolaşım yuumlklenmesi)



183

2 Transfuumlzyon oumlncesi ALI olmaması

3 Transfuumlzyon sırasında ya da 6 saat iccedilerisinde gelişmesi

4 ALI gelişimi iccedilin geccedilici alternatif risk faktoumlrlerinin olmaması

Muhtemel TRALI Kriterleri

1 ALI


3 Transfuumlzyon sırasında ya da 6 saat iccedilerisinde gerccedilekleşmesi

4 ALI gelişimi iccedilin geccedilici belirgin alternatif risk faktoumlrlerinin olması

TRALI sıklığı yaklaşık olarak transfuumlze edilen bileşen başına 15000 ya da transfuumlzyon alan

hasta başına yaklaşık 0 04-01 olarak tahmin edilmektedir (21)

TRALI gelişimiyle ilgili risk faktoumlrleri başlıca alıcıya ait ve kan bileşeniyle ilişkili olmak uumlze-

re ikiye ayrılabilir Alıcıyla ilişkili olarak TRALI tuumlm yaş gruplarında goumlruumllebilir ve her iki

cinste de eşit sıklıkta rastlanılır (22) Bununla birlikte TRALI accedilısından en yuumlksek risk yoğun

bakım uumlnitelerinde yatan kritik hasta grubunda bulunuyor gibi goumlzuumlkmektedir (2022) Ccedilok

merkezli bir ccedilalışmada TRALI iccedilin transfuumlzyon oumlncesi risk faktoumlrleri olarak yuumlksek IL-8 duuml-

zeyi karaciğer cerrahisi kronik alkol kullanımı şok zirveli pozitif hava basınccedillı mekanik

ventilatoumlr kullanımı sigara iccedilimi ve pozitif sıvı dengesi saptanmıştır (23) Tablo 2de ALI iccedilin

risk faktoumlrleri oumlzetlenmiştir

Tablo 2 ALI iccedilin risk faktoumlrleri

Direk akciğer hasarı İndirekt akciğer hasarı

Aspirasyon

Toksik inhalasyon

Pnomoni

Akciğer kontuumlzyonu

Boğulma

Ciddi sepsis

Şok

Multiple travma

Yanık

Akut pankreatit

Kardiyopulmoner bypass

İlaccedil aşırı dozu

TRALI ile kan bileşenleri arasındaki ilişkiye bakacak olursak plazma iccedileren kan bileşenleri

oumlzellikle tam kan kaynaklı trombosit konsantresi ve hatta ccedilok nadir olarak IVIG preparatları

da dahil olmak uumlzere hemen hemen tuumlm kan bileşenleri TRALI gelişimine sebep olabilir

(1823) Bunun dışında kadın verici ve ccedilok doğum yapmış olma bileşende yuumlksek duumlzeyde

anti-HLA sınıf 2 antikor varlığı ve yine bileşende yuumlksek duumlzeyde insan noumltrofil antikoru (an-

ti-HNA anti-NA2 anti-NB1 anti-NB2) varlığı TRALI iccedilin risk faktoumlrleridir (24)

TRALI SEBEBİ nedir

Vericinin plazmasında bulunan HLA veya granuumllosit spesifik antijenlere karşı gelişmiş

antikorlardır Daha oumlnce transfuumlzyon uygulanmış veya hamilelik oumlykuumlsuuml olanlarda daha

sıktır



184

TRALI verici kaynaklı loumlkositlere karşı gelişmiş antikorların ve bazı ccediloumlzuumlnebilirfaktoumlrlerin

infuumlzyonu sonucu kompleman kaskadının aktivasyonu pulmoner loumlkostaz ve noumltrofil aracılı

akciğer hasarıyla ilişkili klinik bir durumdur Klinik olarak ARDSye eş olan bu reaksiyonla

ilgili bazı hayvan modellerinde bu iki klinik tablonun polimorfonuumlkleer loumlkosit (PMNL) ara-

cılığı ile gerccedilekleşen birbirinden bağımsız iki durumla ilişkili olduğu goumlsterilmiştir İlk durum

pulmoner endotel huumlcrelerinin aktivasyonudur ki bu endotel yuumlzeyinde adezyon molekuumllleri-

nin artışına PMNLrsquolerin endotel yuumlzeyinde toplanmalarına ve aktivasyona hazır hale gelme-

lerine neden olur Genelde endotel hasarı aktif enfeksiyon ya da sepsis kısa zaman oumlnce geccedili-

rilmiş cerrahi travma gibi altta yatan klinik durumla ilişkilidir Bu ilk olayı daha sonra kan

bileşeni iccedilerisinde bulunan bazı faktoumlrlerin alıcı noumltrofillerini aktive etmesi izler (21) Sonuccedilta

bazı sitokinlerin reaktif oksijen metabolitlerinin ve proteazların salınımı endotelyal hasar

kapiller sızıntı ve akciğer hasarı ile sonuccedillanır (1620-2225) Alıcıda noumltrofil aktivasyonuna

sebep olan faktoumlrler alıcı noumltrofillerine karşı gelişmiş antikorlar veya bazı biyoaktif lipidlerdir

(2627) Verici kaynaklı loumlkosit antikorları alıcı noumltrofilleri uumlzerindeki antijenlerle veya diğer

bazı huumlcrelerdeki antijenlerle etkileştiğinde bu immuumln TRALI olarak bilinir TRALI vakala-

rının 15rsquoinde sorumlu bir antikor bulunamamıştır Transfuumlze edilen bileşen iccedilerisindeki bi-

yoaktif lipidler veya diğer solubl faktoumlrler biyolojik cevap duumlzenleyicileri olarak etki goumlstere-

bilir ki bu antikor aracılığı olmayan mekanizma ile TRALI gelişimine neden olur ve immuumln

olmayan TRALI olarak adlandırılır (15162226)

TRALI klinik bir tanıdır Laboratuar bulguları her ne kadar bu tanıyı desteklemeye yardım

etse de şart değildir TRALI kendini transfuumlzyonu izleyen ilk 6 saat iccedilerisinde ve genellikle

de ilk iki saati iccedilerisinde sinsi başlangıccedillı takipne dispne siyanoz ve kardiyak fonksiyonların

normal olduğu pulmoner yetmezlik tablosu şeklinde goumlsterir Radyolojik olarak PA akciğer

grafisinde pulmoner oumldemle uyumlu yaygın bilateral infiltrasyon izlenir (15162023) Tuumlm

kan bileşenleri ile TRALI izlenebilirse de TDP ve tam kan kaynaklı trombosit konsantreleri

en sık bildirilen uumlruumlnlerdir (20)

TRALI KLİNİK olarak kendini nasıl goumlsterir

Transfuumlzyon sırası veya sonraki ilk 6 saat iccedilinde ani gelişen dispne takipne ateş siyanoz

hipotansiyon ve akciğerlerde yaygın infiltratif goumlruumlnuumlm ile karakterizedir

Ayırıcı tanıda transfuumlzyon sonrası solunum sıkıntısı yaratabilecek hemolitik transfuumlzyon reak-

siyonları sepsis anafilaksi gibi diğer sebepler ve oumlzellikle de transfuumlzyonla ilişkili voluumlm

yuumlklenmesi akılda tutulmalıdır (28) Genel bir kural olarak ateş hipotansiyon geccedilici loumlkopeni

ve diuumlreze cevapsızlık TRALIrsquoyı duumlşuumlnduumlruumlrken voluumlm fazlalığını duumlşuumlnduumlren juguler venoumlz

dolgunluk konjestif kalp yetmezliği oumlykuumlsuuml ve hipertansiyon transfuumlzyonla ilişkili dolaşım

yuumlklenmesini akla getirir Beyin natriuumlretik peptit (BNP) kardiyojenik pulmoner oumldemle kar-

diyak koumlkenli olmayanı ayırt etmede faydalı bir belirteccediltir Ayırıcı tanı iccedilin yapılabilir

(2228)

TRALI şuumlphesinde NE YAPMALIYIM

bull Transfuumlzyonu takiben hızla başlayan ve solunum yetmezliği yapabilecek tuumlm nedenler

dolaşım yuumlklenmesi anaflaktik reaksiyonlar bakteriyel kontaminasyon ve hemolitik



185

transfuumlzyon reaksiyonları dışlanmalıdır

bull Dolaşım yuumlklenmesi Dakikalar-saatler iccedilinde bulgu verir Takipne siyanoz takikardi

ve hipertansiyon ile karşımıza ccedilıkar Hastanın aldığı ve ccedilıkardığı sıvı arasında denge-

sizliğin goumlruumllmesi tanı koydurucudur TRALIrsquodan farklı olarak diuumlretik ve ventilatoumlr

desteğine hızla yanıt verir

bull Anaflaktik reaksiyonlar Bronkospazma bağlı solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları kendini

wheezing siyanoz ve ciddi hipertansiyon ile goumlsterir Yuumlzde ve goumlvdede eritem ve

oumldem baş-boyun-goumlvdede uumlrtiker plakları goumlruumlluumlr Transfuumlzyon başlar başlamaz olu-

şabilir Ccedilok az bir hacim bile yeterlidir Kan uumlruumlnuumlnuumln iccedilerisindeki proteine karşı geli-

şen reaksiyonlar neden olur

bull Bakteriyel kontaminasyon Oumlzellikle trombosit konsantreleri ateş hipotansiyon solu-

num guumlccedilluumlğuuml vaskuumller kollaps bulguları ile giden bakteriyel sepsise neden olabilir

Uumlruumlnuumln bakteriyel kuumlltuumlr sonucu ayırıcı tanıda gereklidir

bull Hemolitik reaksiyonlar Bazı hemolitik transfuumlzyon reaksiyonlarında solunum guumlccedilluumlğuuml

goumlruumllebilir TRALIrsquoden kan ve idrarda hemoliz bulgularının goumlruumllmesi ile ayırt edilir

TRALIrsquonın spesifik tedavisi yoktur TRALIrsquodan şuumlphe edildiğinde transfuumlzyon hemen durdu-

rulmalı ve Transfuumlzyon Merkezine durum bildirilmelidir Hemodinamik stabilitenin sağlan-

ması ve erken mekanik ventilasyon ihtiyacının değerlendirilmesi tedavinin ana unsurlarıdır

Hafif vakalarda nazal oksijen yeterli olabilir ancak vakaların 70rsquoinde mekanik ventilasyon

ihtiyacı gerekmektedir Hipotansif vakalarda vazopressoumlr ajanlar gerekebilir Diuumlretik kulla-

nımının belirgin faydası goumlsterilemediği gibi başlangıccedilta hemodinamik stabil hastalarda hipo-

tansiyon sebebi olabilir (1522 23) Kortikosteroid kullanımı ile ilgili ccedilelişkili sonuccedillar olsa

da prospektif ccedilalışmaların olmayışı nedeniyle steroid tedavisi buguumln iccedilin rutin oumlnerilmemek-

tedir (2223)

TRALI gelişti Nasıl TEDAVİ edebilirim

Pulmoner oumldem ve hipoksiye youmlnelik destekleyici tedaviler yapılmalı Solunum desteği ve

oksijen kan gazlarının yakın takibi ve ağır olgularda mekanik ventilasyon (70 olguda

ihtiyaccedil var) gerekebilir Bazı hastalar yuumlksek doz steroidden yarar goumlrebilirler

Ccediloğu hastada TRALI 48 saat iccedilerisinde iyileşirken normal radyolojik bulguların goumlzlenmesi 4

guumlnuuml alabilir Bazı hastalarda da hipoksemi ve pulmoner infiltrasyon 7 guumlne kadar suumlrebilir

(15)

TRALI mortalitesi 5-10 arasındadır Buna karşılık kritik hasta grubunda mortalite belirgin

olarak daha yuumlksektir Birccedilok ALI vakasının aksine geri doumlnuumlşuumlmsuumlz akciğer hasarı TRALI

de beklenmez ve pulmoner fonksiyonlar genellikle duumlzelir (27)

Her ne kadar kan bileşenlerinin yıkanması TRALI ile ilişkili mediatoumlrleri kan bileşeninden

uzaklaştırabilse de hem zaman alıcı hem de pahalı bir youmlntemdir Depolama oumlncesi loumlkore-

duumlksiyon bazı loumlkosit ve trombosit aracılı mediatoumlrleri azaltabilse de biyolojik cevap duumlzenle-

yicileri aracılığıyla gerccedilekleşen immuumln olmayan TRALIrsquoyı oumlnlemede etkili değildir (20) Ge-

belikle oluşan alloimmuumlnizasyonun sonucu olarak kadınlar TRALI accedilısından daha yuumlksek



186

riskli bağışccedilı grubunu oluşturmaktadırlar Bu epidemiyolojik veri sonrası cinsiyete goumlre ba-

ğışccedilı kısıtlaması TRALI insidansını azaltmak iccedilin uygulanabilecek oumlnemli bir stratejidir TDP

ve trombosit konsantresi gibi bağışccedilı kaynaklı antikorları yuumlksek oranda iccedileren yuumlksek plaz-

ma iccedilerikli uumlruumlnler 6 kat daha fazla TRALI gelişimi riski taşır Klinik olarak kanıtlı TRALI

yaklaşık olarak her 5000 transfuumlzyonda bir olarak goumlruumlluumlr Her ne kadar erkek bağışccedilı kulla-

nımını destekleyen veriler goumlzlemsel tabiatta ccedilalışmalara dayansa da yine de ikna edicidir ve

cinsiyete dayalı verici tercihi kullanımı muhtemelen artacaktır (1) Buna karşın bu yaklaşım

birkaccedil sakıncayı iccedilinde barındırır Birincisi kan bağışccedilısı sayısı zaten azdır ve bu yaklaşım kan

bağışccedilıları iccedilin negatif bir etki oluşturabilir İkincisi bu yaklaşım kan bileşenindeki TRALIrsquoye

neden olan immuumln olmayan faktoumlrleri etkileyemez ve alıcıya ait duyarlaştırıcı faktoumlrlere de

etkisi olmadığından sınırlı yarar sağlanır (25) Havuzlanmış solvent deterjan plazma kullanı-

mının da TRALI gelişimini azalttığı bilinmektedir ve bazı Avrupa uumllkelerinde yaygın olarak

kullanılmaktadır (22)

TRALI nasıl OumlNLEYEBİLİRİM

bull Gereksiz transfuumlzyonlardan kaccedilınılması

bull HLA antikor taraması anti-HLA-3a HLA-A2 ve HLA-B12 testleri tamamlanmadan

kişiler kan bağışccedilısı havuzuna kabul edilmemesi

bull Multipar kadınların verici olarak kullanılmasının engellenmesi multipar kadınların

yuumlksek TRALI oluşturma riskleri nedeniyle plazma vericisi olarak kabul edilmemesi

bull Yıkama Major cerrahi geccedilirecek hastalara verilecek kan uumlruumlnlerinin antikor lipidler ve

CD40Lrsquoden arındırılması iccedilin yıkanması

bull Kan bileşenlerindeki plazma miktarının azaltılması

76 ALLERJİK TRANSFUumlZYON REAKSİYONLARI

Transfuumlzyonla ilişkili allerjik reaksiyonlar ccedilok daha sık olan hafif uumlrtiker benzeri reaksiyon-

lardan ccedilok daha nadir olan hipotansiyon bronkospazm stridor ve gastrointestinal semptom-

larla karakterize hayatı tehdit edici anaflaktik reaksiyonlara kadar geniş yelpazede goumlruumllebilir

(4) Anaflaksi nadir hayatı tehdit eden akut bir komplikasyondur

Uumlrtikeryal reaksiyonlar oumlnceden duyarlanmış kişide verici solubl antijenleri nedeniyle gerccedilek-

leşir ve tipik olarak doz bağımlıdır (14) Mast huumlcreleri ve bazofillerden histamin salınımına

neden olarak uumlrtiker benzeri lezyonları oluşturur (2) Daha ciddi anafilaktik reaksiyonlar ise

IgA eksikliği yanı sıra kompleman karşıtı antikorlar ve insan loumlkosit antijenleri (HLA) gibi

diğer plazma proteinleri ile daha da sık ilişkilidir (429)

Uumlrtikeryal transfuumlzyon reaksiyonlarının SEBEBİ nedir

Plazma proteinlerine karşı reaksiyon sonucu gelişir Plazma ve trombosit konsantreleri ile

daha sıktır

Anafilaktik transfuumlzyon reaksiyonları plazma eritrosit trombosit granuumllosit kriyopresipitat

ve gammaglobulin iccedileren bileşenlerin transfuumlzyonu ile gerccedilekleşebilir ve transfuumlzyonun baş-

langıcını takiben birkaccedil saniye ile birkaccedil dakika gibi kısa suumlrede oluşabilir Hızlı başlangıccedil



187

karakteristiktir Goumlruumllme sıklığı 1-3duumlr (2) Literatuumlrde değişik sıklık oranları bildirilmesine

karşın alerjik transfuumlzyon reaksiyonları insidansı trombosit transfuumlzyonları iccedilin 37 eritro-

sit konsantreleri iccedilin 015rsquodir Trombosit transfuumlzyonlarının diğer kan bileşenlerinden daha

yuumlksek risk taşımasının nedeni bilinmemektedir (30)

Anaflaktik transfuumlzyon reaksiyonun SEBEBİ nedir

Ccediloğunlukla Ig A eksikliği olan kişilere IgA iccedileren kan bileşeni verilmesidir

Alerjik transfuumlzyon reaksiyonlarına sebep olan allerjenler IgA ve haptoglobin (Hp) gibi plaz-

ma proteinleridir Her ne kadar bu proteinler aracılı reaksiyonların bir kısmı ccedilok ciddi reaksi-

yonlara yol accedilabilse de gerccedilek sıklığı bilinmemektedir Ccediloğu IgA ilişkili reaksiyon IgA ek-

sikliği (serum IgA lt05 mgL) olan kişilerde goumlruumlluumlr ve bunların serumunda IgArsquoya ya da

subgruplarına karşı spesifik antikorlar tespit edilebilir IgA eksikliğine bağlı reaksiyonlar daha

ccedilok Avrupa uumllkelerinde goumlruumlluumlrken haptoglobin eksikliği ile ilişkili olanlar ise daha sık Doğu

Asyarsquoda goumlruumllmektedir Bunların dışında nadir de olsa komplemanın C4 bileşeninin eksikliği-

ne bağlı Von Willebrand faktoumlr eksikliğine bağlı Faktoumlr IX inhibitoumlruuml olan hemofili B hasta-

sında FIX transfuumlzyonu sonrası ve verici aracılığı ile transfuumlze edilen bazı besin alerjenlerine

karşı (oumlrneğin yer fıstığı) anaflaktik reaksiyonlar bildirilmiştir Yine TDP iccedilin viral inakti-

vasyon amacıyla kullanılan metilen mavisi kaynaklı anaflaktik reaksiyonlar goumlruumllmuumlştuumlr (30)

Son zamanlarda elde edilen kanıtlar alerjik reaksiyonla ilişkisini oumlngoumlrmede alıcıya ait fak-

toumlrlerin bileşene ait faktoumlrlerden daha belirleyici olduğu ve oumlnleme stratejilerinin ciddi reaksi-

yon eğilimine sahip bu hastalara youmlnelik olması gerektiği youmlnuumlndedir (31)

Uumlrtikeryal transfuumlzyon reaksiyonu KLİNİK olarak kendini nasıl goumlsterir

Doumlkuumlntuuml ve kaşıntı ile karakterizedir ATEŞ yoktur

IgE mast huumlcreleri ve histamin anaflaktik reaksiyonlarda primer rol oynayan faktoumlrler olma-

sına rağmen IgG aracılı sistemik anafilaksi reaksiyonları da hayvan modellerinde goumlsterilmiş-

tir Bu reaksiyonlarda histaminden ziyade platelet aktive edici faktoumlr (PAF) ana kimyasal me-

diyatoumlrduumlr ve ayrıca bazofil noumltrofil ve monositler reaksiyonun başlangıcında oumlnemli rol oy-

narlar Alerjik reaksiyon gelişiminde kabul edilen bir alternatif mekanizma da kan bileşenle-

rinin depolanmaları sırasında uumlruumlnde biriken inflamatuar sitokinler kemokinler gibi biyolojik

cevap duumlzenleyicilerinin transfuumlzyonu ile alerjik reaksiyonların gelişmesidir (30)

Transfuumlzyon sonrası ciddi bir anaflaktik reaksiyon gelişirse IgA ve haptoglobine karşı plazma

protein antikor seviyeleri ve bu proteinlerin plazma seviyeleri oumllccediluumllmelidir Eğer allerjen ve

de antikorlar tespit edilemiyorsa yine de reaksiyonun alerjik tabiatta olup olmadığı bazı testler

kullanılarak saptanabilir Bunlardan biri triptaz oumllccediluumlmuumlduumlr ki bu enzim mast huumlcrelerinin

sekretuar granuumlllerinde bol miktarda bulunmaktadır Her ne kadar allerjik reaksiyonun faydalı

bir belirteci olsa da triptaz oumllccediluumlmuuml ile ilgili birkaccedil sakınca bulunmaktadır Birincisi triptazın

yarı oumlmruuml dolaşıma salındıktan sonra 2 saattir ve bu suumlre hastanın serum oumlrneğini test etmek

iccedilin ccedilok kısadır İkincisi az miktarda triptaz alerjik reaksiyonun diğer aracısı olan bazofiller

tarafından da uumlretilmektedir Alerjik reaksiyonu saptayan diğer bir test de bazofil aktivasyon

testidir (BAT) ki bu test hastanın kan oumlrneğinin ccedilalışılması accedilısından zamansal kısıtlama

iccedilermez Bu testte hastanın tam kan oumlrneği bir alerjenle inkuumlbe edilir ardından bazofil aktivas-



188

yonu akım sitometri youmlntemi kullanılarak aktivasyon belirleyicileri ve huumlcre degranuumllasyonu-

nun goumlstergeleri olan CD63 veya CD 203c duumlzeyleri oumllccediluumllerek belirlenmeye ccedilalışılır (30)

Anaflaktik transfuumlzyon reaksiyonu KLİNİK olarak kendini nasıl goumlsterir

Anaflaksi transfuumlzyon başladıktan ccedilok kısa bir suumlre sonra başlar Birkaccedil mililitre plazma

verilince dahi goumlruumllebilir Ateş genellikle yoktur

Her ne kadar trombosit transfuumlzyonu sonrası gelişen alerjik reaksiyonun sebebinin bileşen

iccedilerisindeki plazma proteinleri ve onlarla ilişkili antikorlar ya da biyolojik yanıt duumlzenleyici-

leri ile ilişkili olup olmadığı bilinmiyorsa da bileşen iccedilerisindeki plazmanın azaltılması alerjik

reaksiyon gelişim riskini azaltmaktadır (2930) Bu da buffy-coat youmlntemi ile hazırlanmış

trombosit kullanımı ya da aferez trombosit kullanımı gibi ccedileşitli youmlntemlerle sağlanabilir

Bunun dışında diğer bir oumlnleyici youmlntem de yıkanmış trombosit kullanımıdır Yıkanmış trom-

bosit kullanımı plazma iccedileriğini diğer youmlntemlere goumlre daha belirgin bir oranda azaltabilir ve

alerjik reaksiyon gelişim riskini belirgin olarak duumlşuumlruumlr Ancak bu youmlntemin bazı sakıncaları

bulunmaktadır 1) her uumllkede onay almış bir youmlntem değildir 2) zaman alıcı bir youmlntemdir 3)

yıkama plazmanın antimikrobiyal aktivitesini azaltabilir 4) yıkama sonrası oumlnleyici etkisinin

suumlresi bilinmemektedir 5) yıkama sonrası trombosit miktarı yıkanmamış uumlruumlnuumln 80-85idir

Dolayısıyla uumlruumln kaybına yol accedilabilen bir youmlntemdir (30)

Eğer hasta uumlrtiker benzeri hafif bir reaksiyon goumlsterdiyse transfuumlzyon suumlrduumlruumllebilir (25)

Ancak uumlrtikerin daha ciddi bir reaksiyonun ilk belirtisi olabileceği unutulmamalıdır Bu du-

rumda eğer uumlrtiker geriliyorsa dispne hipotansiyon yoksa transfuumlzyona kaldığı yerden devam

edilebilir (2) Tekrarlayan hafif alerjik reaksiyonlarda antihistaminik profilaksinin faydası

goumlsterilemediğinden hastada transfuumlzyon oumlncesinde kullanımı oumlnerilmemektedir (10) Eğer

reaksiyon tekrarlarsa sistemik antihistaminik verilir ve transfuumlzyon hızı azaltılır (2)

Uumlrtikeryal transfuumlzyon reaksiyonu gelişti nasıl TEDAVİ edebilirim

Antihistaminik verilir Transfuumlzyonun durdurulmasına gerek yoktur

Uumlrtikeryal transfuumlzyon reaksiyonunu nasıl OumlNLEYEBİLİRİM

Tekrarlayan vakalarda transfuumlzyon oumlncesi sistemik antihistaminik verilmelidir

Ciddi alerjik transfuumlzyon reaksiyonlarında transfuumlzyon hemen durdurulmalı anjiooumldem ve

hava yolu obstruumlksiyonu varlığında hastanın hava yolu accedilıklığı sağlanmalı ve adrenalin intra-

muumlskuumller olarak uygulanmalıdır Ayrıca parenteral sıvı desteği steroid uygulanması ve bron-

kodilatoumlr tedavi de goumlz oumlnuumlnde bulundurulması gereken destek tedavi uygulamalarıdır (2)

IgA eksikliği dışındaki orta şiddette ya da ciddi alerjik reaksiyonların varlığı soumlz konusu ise

ve hastaya tekrar transfuumlzyon yapılması gerekli ise hasta monitoumlrize edilmeli ve resuumlsitasyon

olasılığı goumlz oumlnuumlnde bulundurulacak şekilde hazırlık yapılmalıdır Her ne kadar kanıt duumlzeyi

duumlşuumlk olsa da antihistaminik profilaksi bu gruba oumlnerilmektedir Yine bu grupta transfuumlzyon

yıkanmış eritrositler ve trombositlerle yapılmalıdır (5)



189

IgA eksikliği olan ve daha oumlnce alerjik reaksiyon geccediliren kişilere IgA yetmezliği olduğu bili-

nen vericilerden alınan bileşenler ya da yıkanmış eritrosit konsantreleri (ikinci tercih) verilebi-

lir (2)

Anaflaktik transfuumlzyon reaksiyonu gelişti nasıl TEDAVİ edebilirim

bull İnfuumlzyona son verilmeli ve

bull ACİL anaflaksi tedavisi yapılmalı adrenalin antihistaminik steroid verilmelidir

Trombosit granuumllosit ve plazma gibi bileşenler gerektiğinde ise bu bileşenler tam IgA eksik-

liği olduğu bilinen bağışccedilılardan hazırlanarak verilebilir (8)

Anaflaktik transfuumlzyon reaksiyonunu nasıl OumlNLEYEBİLİRİM

bull IgA eksikliği olan kişiden hazırlanan kan bileşeni kullanılmalı

bull Yıkanmış kan bileşeni kullanılmalı

IgA eksikliği olan ve daha oumlnce alerjik reaksiyon oumlykuumlsuuml olmayan hastalar iccedilin transfuumlzyon

bireysel temelde değerlendirilmelidir Eğer acil transfuumlzyon gerekiyorsa standart kan bileşen-

leri bu koşullarda sıkı bir goumlzlem altında verilebilir (2)

77 TRANSFUumlZYON İLİŞKİLİ İMMUumlNMODUumlLASYON (TRIM)

Allojeneik kan transfuumlzyonu sırasında alıcıya hem sccediloumlzuumlnebilir hem de huumlcre ilişkili formlar-

da olmak uumlzere ccedilok sayıda yabancı antijen nakledilir Bu antijenlerin alıcının dolaşımında

bulunması kişinin immuumln sisteminde değişikliklere sebep olur ve bu durum transfuumlzyon ilişki-

li immuumlnmoduumllasyon (TRIM) olarak tanımlanır TRIM ilişkili ilk bulgular 1973 yılında kan

transfuumlzyonu yapılan renal transplant hastalarında renal allograft oumlmruumlnde iyileşmeye dair

kanıtlar elde etmesi uumlzerine ortaya ccedilıkmıştır (32)

Allojeneik kan transfuumlzyonunun hem immuumlnmoduumllatoumlr hem de proinflamatuar etkilerinden

neyin sorumlu olduğu tam olarak bilinmemektedir Ancak guumlnuumlmuumlze kadar yapılan ccedilalışma-

larda oumlne suumlruumllen hipotezlerde 1) allojeneik mononuumlkleer huumlcreler 2) loumlkosit granuumllleri veya

membranlarından depo halinde bekleyen eritrosit veya trombosit konsantrelerine salgılanan

solubl biyolojik cevap duumlzenleyicileri 3) allojeneik plazmada bulunan HLA sınıf I peptidler

sorumlu tutulmuştur (32)

TRIM etkisi iccedilin loumlkositlere ihtiyaccedil olduğu bilinmektedir Kao ve arkadaşlarının yaptığı ccedila-

lışmada farelere verilen verici koumlkenli loumlkositler ile farelerde immuumlnsuumlpresyon oluşturulmuş-

tur (32) Blajchman ve Bordinrsquoin yaptığı hayvan ccedilalışmalarında da allojeneik kan transfuumlz-

yonu sonrası allojeneik loumlkositlere bağlı tuumlmoumlrde buumlyuumlme etkisi yarattığı goumlzlenmiştir (33)

Alıcı ve verici arasındaki HLA uyumu dendritik antijen sunan huumlcreler dacirchil olmak uumlzere

allojeneik verici loumlkositlerinin devamlılığını sağlar Bu kadar uzun suumlre az sayıda da olsa veri-

ci huumlcrelerinin engrafman ve sağkalımından (mikrokimerizm) TRIM sorumlu olabilir Lee ve

arkadaşları verici loumlkositlerinin allojeneik kan transfuumlzyonundan 15 yıl sonra bile halen alı-

cıda bulunabildiğini goumlstermişlerdir Transfuumlzyona bağlı mikrokimerizm travma hastalarında

goumlzlenmiştir Ciddi travma nedeniyle hospitalize edilmiş olan hastaların yarısında taburculuk

sırasında transfuumlzyon ilişkili mikrokimerizm saptanmıştır TRIM etkisi huumlcresel kan bileşenle-

rinin depolanma oumlncesi filtrasyonu ile azaltılabilir (32)



190

TRIM SEBEBİ nedir

bull İmmuumlnsuumlpresif etki daha ccedilok bağışccedilı loumlkositleri ve plazmasından kaynaklanır

bull Kandaki loumlkositlerin oumlzellikle depolanma oumlncesinde uzaklaştırılması ile bu etkilerin

kaybolduğu bildirilmektedir

Depolanma sırasında hasarlanan loumlkositlerin iccedilindeki granuumlller zamanla ortama salınır Niel-

sen ve arkadaşları histamin eozinofilik katyonik protein eozinofil protein X myeloperoksi-

daz ve plazminojen aktivatoumlr inhibitoumlr-1rsquoin depolanmanın 0-35guumlnleri arasında 3-25 kat arta-

bildiğini goumlstermişlerdir Histamin eozinofilik katyonik protein eozinofil protein X noumltrofil

fonksiyonlarını inhibe ederken histamin immuumlnreguumllasyonda goumlrev alır Eozinofilik katyonik

protein ile eozinofil protein X immuumlnsupresyon ve doku hasarına da sebep olabilmektedir Bu

etkinin de oumlnlenebilmesi iccedilin depolanma oumlncesi veya sonrası loumlkosit azaltma işlemi yapılması

gerekir (32)

Solubl HLA proteinleri ve immuumlnreaktif HLA peptidleri TRIM etkisinden sorumlu tutulmuş-

tur Solubl HLA antijenlerini iccedileren allojeneik plazma alıcının timik dolaşımına girer ve bu

durum allojeneik donor antijenlerine karşı youmlnlenmiş olan alıcı T huumlcrelerinin klonal delesyo-

nu ile sonuccedillanabilir Allojeneik plazmada dolaşan solubl HLA peptidlerinin TRIM etkisi

ancak otolog transfuumlzyon yapılarak engellenebilir (32)

Muhtemel TRIM mekanizmaları nelerdir

bull Klonal delesyon

bull Suumlpresoumlr T huumlcrelerin uyarılması (duumlşuumlk CD4CD8 oranı)

bull Anti-idiotipik antikor gelişimi

bull NK huumlcrelerinin baskılanması

bull Miks mikrokimerizm

bull Soluble plazma faktoumlrleri (sHLA veya sFas ve FasL)

bull İnflamatuar cevapta değişiklikler oluşması

bull CD-200 reseptoumlr sinyali

bull Antijen sunumunda defekt

bull Diğer nedenler

Transfuumlzyonun tuumlmoumlr gelişimi uumlzerine etkisi ile ilgili yaklaşık 90 ccedilalışma incelenmiş olup

bunlar 1) Kolorektal kanser (n=30) 2) Baş-boyun kanseri (n=14) 3) Meme kanseri (n=10)

4) Mide kanseri (n=8) 5) Akciğer kanseri (n=8) 6) ve Diğer kanserler (n=20) şeklinde oumlzet-

lenebilir Bu ccedilalışmaların 55rsquoinde tuumlmoumlr gelişimini olumsuz etkilediği 35rsquoinde herhangi bir

etkisinin bulunmadığı ifade edilmiştir TRIMrsquoin kanser nuumlksuuml uumlzerine etkisi ile ilgili uumlccedil ran-

domize kontrolluuml ccedilalışma yapılmıştır İki ccedilalışmada buffy coat azaltılmış allojeneik eritrosit

transfuumlzyonu preoperatif otolog eritrosit transfuumlzyonu ile karşılaştırılmıştır ve kanser nuumlksuuml-

nuumln artmadığı goumlzlenmiştir Uumlccediluumlncuuml ccedilalışmada ise depolanma oumlncesi loumlkofiltrasyon yapılan

eritrositlerin transfuumlzyonu ile buffy coat azaltılmış eritrosit transfuumlzyonu karşılaştırılmıştır

Kanser nuumlksuuml ve postoperatif enfeksiyon accedilısından fark saptanmamıştır



191

Kardiak cerrahi yapılan hastalarda yapılan ccedilalışmalarda da depolanma oumlncesi loumlkosit deples-

yonu yapılan hastalar ile yapılmayanlar arasında postoperatif enfeksiyon riski accedilısından deği-

şiklik goumlzlenmemiştir Ancak bu ccedilalışmaların sonucunda loumlkosit deplesyonu yapılmış eritrosit

transfuumlzyonu alan hastaların transfuumlzyon sonrası 3 aylık mortalitelerinin daha az olduğu sap-

tanmıştır (34)

Opelz ve arkadaşlarının renal transplant ile ilgili bulgularından sonra Avrupa ve Kuzey Ame-

rikarsquoda yer alan 14 transplantasyon merkezinden kadavra vericisi olan 423 renal transplant

hastasının alındığı benzer bir ccedilalışma rapor edilmiştir Hastalar eritrosit konsantresi verilenler

ve verilmeyenler olarak ikiye ayrılmıştır Birinci yılın sonunda renal allogreft sağkalımı trans-

fuumlzyon yapılanlarda 90 yapılmayanlarda 82 (p=002) beş yılın sonunda renal allogreft

sağkalımı transfuumlzyon yapılanlarda 79 yapılmayanlarda 70 (p=0025) olarak bulunmuştur

(32)

Sonuccedil olarak TRIMrsquoin insanlarda renal allograft sağkalımını uzatmak gibi pozitif etkilerinin

yanında ccedilok sayıda negatif etkilerinin de olduğu bilinmektedir Şu ana kadarki bilgilerimiz

TRIM etkisini azaltabilmek iccedilin uumlniversal loumlkosit deplesyon yapılmasının sadece kardiak cer-

rahi hastalarında faydalı olduğunu desteklemektedir

Loumlkosit azaltılmasının faydaları nelerdir

Kanıtlanmış etkinlik

1 FNHTR


3 CMV enfeksiyonu

Muhtemel etkinlik

1 postop bakteriyel enfeksiyon

2 postop mortalite

Aşağıdaki riskleri azaltabilir

1 HTLV ve diğer viral geccedilişler

2 Bakteriyel sepsis

3 Tuumlmoumlr gelişimi

78 POST TRANSFUumlZYON PURPURA

Post transfuumlzyon purpura (PTP) ilk kez Shulman ve arkadaşları tarafından kan transfuumlzyonu

sonrası 1 hafta iccedilinde gelişen ciddi megakaryositik trombositopenik purpura olarak tanımla-

nan nadir (1200000-1700000) bir durumdur (2)

PTP nasıl TANIMLANIR

Transfuumlzyon sonrası gelişen immuumln trombositopenidir

Genellikle daha oumlnceden gebelik ile sensitize olmuş olan kadınlarda goumlruumlluumlr Eritrosit granuuml-

losit ve trombosit transfuumlzyonu sonrası goumlruumllebilir Mekanizma tam olarak anlaşılamamakla

birlikte transfuumlze edilen trombositler ile hasta serumunda bulunan trombosit antikorlarının

(anti-HPA-1a 1b 3a 3b 4a 5a 5b 15) reaksiyona girmesi ile oluştuğu duumlşuumlnuumllmektedir (2)

Bu antikorlar hem bağışccedilı trombositlerinin hem de kişinin kendi trombositlerinin yıkımına



192

neden olur Bu nedenle trombositopeniyi duumlzeltmek iccedilin trombosit konsantresi verilmesi oumlne-

rilmemektedir

PTP SEBEBİ nedir

Trombositlere karşı gelişmiş antikorlardır (anti- HPA)

Sıklıkla HPA-1a negatif kişilere transfuumlzyon yapıldıktan 5-12 guumln sonra anti-HPA1 antikorla-

rına bağlı immuumln koumlkenli trombositopeni (lt100000uL) gelişir Mukoumlz membran kanaması

epistaksis GIS kanama ve uumlriner sistem kanaması ile kendini goumlsterir Hayatı tehdit edici ka-

nama ccedilok nadirdir En oumlnemli mortalite nedeni intrakraniyal kanamadır Mortalite oranı 0-

13 arasında değişir

PTP KLİNİK olarak kendini nasıl goumlsterir Trombositopeniye bağlı mukoumlz membran

kanamaları ve purpuralarla kendini goumlsterir

Kesin tanı iccedilin hastada trombosit alloantikorlarının ve hastanın trombositlerinde antikorların

reaksiyona girdiği antijenlerin olmadığının goumlsterilmesi gerekir Tuumlm trombosit antijenleri

PTP oluşumunda etkili olabilse de en sık goumlruumllen eksiklik HPA-1arsquodır (2) Ayırıcı tanıda ITP

sepsis Yaygın Damariccedili Pıhtılaşma Sendromu kemik iliği yetmezliği ilaccedil ile ilişkili trombo-

sitopeni heparin ile ilişkili trombositopeni (HIT) duumlşuumlnuumllmelidir

PTP şuumlphesinde NE YAPMALIYIM

Hayatı tehdit eden kanama olmadıkccedila trombosit verilmemelidir Kesin tanı iccedilin ilgili HPA

yokluğu ve alloantikoru goumlsterilmelidir

Genellikle 10 guumln ile 2 ay (ortalama 2-4 hafta) iccedilerisinde kendiliğinden duumlzelir Tedavi gerek-

tiğinde yuumlksek doz IVIG ve plazmaferez kullanılabilir (24) İntravenoumlz immunoglobulin ilk

basamak tedavi olarak 2 gkg 1 guumln veya 04 gkg 5 guumln suumlreyle verilebilir Plazmaferez te-

davisi ile etken olan antikorlar kandan uzaklaştırılabilir Plazma değişimi oldukccedila faydalı bir

youmlntem olup ortalama 12 guumlnde yanıt alınmaktadır Replasman sıvısı olarak TDP kullanımı

ile duumlzelme daha ccedilabuk olmaktadır Prednizolon 2 mgkgguumln uygulaması ile klinik tablo 1

hafta suumlre iccedilerisinde normale doumlner Hayatı tehdit eden kanamalarda splenektomi yapılabilir

Trombosit transfuumlzyonu genelde etkisizdir Ancak yaşamı tehdit eden kanama durumunda

HPA1a (-) platelet verilebilir

PTPrsquoyi nasıl TEDAVİ edebilirim

bull İntravenoumlz immunglobulin

bull Terapoumltik plazmaferez

bull Prednizolon

bull Splenektomi

PTPrsquoyi nasıl OumlNLEYEBİLİRİM

bull HPA-1a negatif eritrosit veya trombosit verilmelidir

bull Loumlkositten fakir uumlruumlnler transfuumlze edilmelidir



193

79 ALLOİMMUumlNİZASYON

791 Eritrosit Alloimmuumlnizasyonu

Her bir eritrosit uumlnitesinde alıcı ve verici arasında yuumlzlerce antijen uyumsuzluğu olmasına

rağmen kronik transfuumlzyon alıcılarının 2-8inde eritrosit alloantikorları gelişir (35) Diğer

minoumlr eritrosit antijenlerinin aksine Rh (D) maruz kalan hastaların 30-80inde anti-D anti-

koru gelişir (36) Eritrosit alloantikorları uyumlu antijen-negatif eritrositlerin bulunmasını

zorlaştırabilir İlave olarak geccedilikmiş HTR veya geccedilikmiş serolojik transfuumlzyon reaksiyonu

riskini artabilir Antijenik farklılıklar doz ve transfuumlzyon sıklığı ve alıcının bağışıklık durumu

alloimmuumlnizasyon oranlarını etkilediği duumlşuumlnuumllen faktoumlrlerdir (4)

Major histokompatibilite kompleksini kodlayan HLA belirli bir peptidin T-huumlcresine sunul-

ması iccedilin uygun olmalıdır Bir ccedilalışmada Fya ile immuumlnize olmuş hastalarda HLA DRB104

sıklığının 100 olduğu ve bu nedenle Fya kan grubu antijeni iccedilin belli bir HLA kısıtlaması

olduğu bildirilmiştir (37) Benzer şekilde HLA DRB101 ve DQB105 sıklığı Jka yanıt ve-

ren hastalarda vermeyen hastalara goumlre belirgin şekilde daha yuumlksek tespit edilmiştir (38)

Buna karşılık Rh(D)a yanıt HLA sınırlı değildir Sonuccedil olarak bazı eritrosit antijenlerine

karşı alloantikor oluşturmak iccedilin oumlzel HLA tipine sahip olmak gerekse de bu durum ccediloğu za-

man bu tek başına yeterli değildir (4)

Alıcılar Rh(D) eritrositlerine ccediloklu maruziyet sonrası anti-D oluşturma ve oluşturmama du-

rumuna goumlre yanıt veren veya yanıt vermeyen olarak ikiye ayrılırlar Bu bulgular hayvan

ccedilalışmalarında goumlzlenmiştir Yanıt vermeyen hayvanların artmış reguumllatuar T huumlcre fonksi-

yonlarına sahip olduğu bildirilmiştir Bu bulgular aynı genetik koumlkenden ve aynı tuumlr transfuumlz-

yonu alan farelerde ekzojen alıcı faktoumlrlerinin eritrosit alloimmuumlnizasyon oranını etkileyebile-

ceğini duumlşuumlnduumlrmektedir (4)

Alloimmuumlnizasyon oranları hastalık durumu ile değişkenlik goumlstermektedir Oumlrneğin orak

huumlcreli anemili hastalarda alloimmuumlnizasyon oranı 40lara yaklaşmaktadır (39) Bu oranlar

fenotip uygun bileşenlerin artan sıklıkta kullanımı nedeniyle giderek azalmaktadır (35) Orak

huumlcreli anemi inme oumlnleme ccedilalışmasında kronik transfuumlzyon alan orak huumlcreli anemili hastala-

rın uumlnite başına 3 olan alloimmuumlnizasyon oranı C E ve Kell uygun uumlnitelerin kullanımı ile

uumlnite başına 05lere duumlşmuumlştuumlr Orak huumlcreli anemi hastalarındaki bu yuumlksek alloimmuumlni-

zasyon oranının hastalığın kendisi ile ilişkili kronik inflamasyonun bir parccedilası olup olmadığı

tartışmalıdır

792 HLA alloimmuumlnizasyonu

Trombosit direncinin en yaygın immuumln nedeni HLA sınıf I antikorlardır Bu antikorlar trans-

fuumlze edilen kan bileşenlerindeki loumlkosit ya da trombositlerin yuumlzeyindeki HLA sınıf-I antijen-

lerine maruz kalındıktan sonra oluşur (4)

TRAP ccedilalışması HLA sınıf-I alloimmuumlnizasyonu azaltmada loumlkosit azaltılmış bileşenlerin

faydalı olduğunu goumlstermiştir Loumlkosit azaltılmış bileşen kullanımı sonrası HLA-sınıf-I allo-

immuumlnizasyonunda 17lik bir azalma goumlzlenmiştir Ancak loumlkosit deplesyonu yapılmayan

grupta ise alloimmuumlnizasyon oranı 45 olarak bildirilmiştir (40)

TRAP Ccedilalışma Grubu sonuccedilları



194

1 Trombositlerin UVB ışınlaması trombosit alloimmuumlnizasyonunu oumlnlemede loumlkosit filt-

rasyonu kadar etkilidir

2 Tek verici loumlkosit azaltılmış trombositler havuzlanmış random loumlkositi azaltılmış ve-

rici trombositlerine goumlre daha avantajlı değildir

3 Loumlkosit azaltma veya ultraviyole daha oumlnce gebelik veya transfuumlzyonla antijene maruz

kalanlarda da faydalıdır (40)

Alloimmuumlnize hastalarda HLA uygun veya ccedilapraz karşılaştırma uygun trombosit transfuumlzyo-

nu potansiyel bir seccedilenektir Ancak bu uumlruumlnler verici ve alıcı arasında HLA benzerliği nede-

niyle TA-GvHH oumlnlemek iccedilin ışınlanmalıdır (4)

793 HPA alloimmuumlnizasyonu

Daha az yaygın olarak trombosit direnci trombosit antijenlerine (HPA antikorlar) karşı mey-

dana gelen antikorların bir sonucu olarak ortaya ccedilıkar Ccedilalışmaların ccediloğunda HPA alloimmuuml-

nizasyon sıklığı ccedilok sayıda transfuumlzyon almış hastalarda 2-10 arasında bildirilmektedir

HPA alloimmuumlnizasyonu oumlncelikle HPA-1b ve HPA-5b antijenlere karşı oluşur Bernard-

Soulier sendromu ve Glanzmann trombastenili hastalar trombosit GPIbIXV ve GPIIbIIIaya

immuumlnize olabilir TRAP ccedilalışmasında HPA alloimmuumlnizasyonu sıklığı ( 8) loumlkosit azalt-

ması ile değişmemiştir (440)

Trombosit direnci olan hastaların takibinde uygulanması oumlnerilen stratejiler

Trombositlerin ABO uyumlu olmasını sağlayın

Hastanın doğru trombosit dozunu almasını sağlayın

48 saatten yaşlı olmayan trombosit konsantresi olmasını sağlayın

Ccedilapraz karşılaştırma ya da HLA-uygun trombositlerden hangisinin uygulanacağına

karar verin

HLA uygun trombosit ya da ccedilapraz karşılaştırma uygun trombositlerden ikisinden bi-

rine istenilen artış elde edilene kadar devam edin

Hastanın ccedilapraz karşılaştırma ya da HLA uygun trombositin ikisinden birine ya da iki-

sine de karşı spesifik antikoru olup olmadığını hesaplayın Eğer hasta HLA uygun ya

da ccedilapraz karşılaştırma trombosite cevap vermez ise bu oumlnlem trombosit transfuumlzyonu

hakkında geleceğe dair kararlar almak iccedilin değerli olabilir

Hastanın vankomisin vb gibi ilaca bağlı antitrombosit antikoruna neden olan ilaccedillar

kullanıp kullanmadığını oumlğrenin Eğer kullanıyorsa trombosit antikor testi uygulayı-

nız

Bazı hastalar HLA uygun ya da ccedilapraz karşılaştırma trombositlerin ikisine de cevap

vermezler Bu hastalar sıklıkla koumlk huumlcre nakli sonrası engraftman yetmezliği olan

GvHH olan septik ya da şiddetli sitopeni komplikasyonları olan hastalardır Bu hasta-

larda trombosit dozunu artırmak iccedilin sık uygulanan diğer bir yaklaşımda uygulanacak

trombosit dozunu iki ya da 3 random verici veya her guumln 20-30 random verici oranın-

da artırmaktır



195

Trombosit direnci ve kanaması olan hastaların takibi

Daha sık trombosit transfuumlzyonları vermek (oumlrneğin her 4-8 saatte bir 3-4 trombosit

konsantresi)

İntravenoumlz IgG geccedilici olarak post transfuumlzyon trombosit sayılarını arttırabilir

Fibrinoliz inhibitoumlrleri oluşan pıhtıların stabilitesini arttırabilir

Rekombinan FVIIa bazı hastalarda kanamayı kontrol edebilir

710 MİKROKİMERİZM

Alıcıda kuumlccediluumlk bir verici lenfosit yuumlzdesi (genellikle lt 5) kalırsa mikrokimerizm oluşur

Transfuumlzyon mikrokimerizmin olası bir sebebidir (transfuumlzyon ilişkili mikrokimerizm TA-

MC) diğerleri gebelik organ transplantasyonu ve koumlk huumlcre naklidir (4) İlk olarak 1970li

yıllarda tanımlanmıştır TA-MC en yaygın olarak travma hastalarında rapor edilmiştir (41)

TA-MC uzun doumlnem sonuccedilları belirsizdir devam eden ccedilalışmalar TA-MC ile travma hastala-

rının sağlık durumunu takip etmektedir



196

KAYNAKLAR

1 Gillis BM Looney MR Gropper MA Reducing Non-Infectionus Risks of Blood Trans-

fusion Anesthesiology 2011115(3)635-49

2 Silvergleid AJ Eds Kleinman S Tinauer JS Immunologic Blood Transfusion Reacti-

ons UpToDate 2013 httpwwwuptodatecomcontentsimmunologic-blood-

transfusion reacti-

onssource=search_resultampsearch=Immunolojic+Blood+Transfusion+Reactions

ampselectedTitle=17E78

3 Silvergleid AJ Eds Kleinman S TinauerJS Transfusion-Associated immune and Non-

Immune Mediated Hemolysis UpToDate 2013 httpwwwuptodatecomcontents

transfusion-associated-immune-and-non-immune-mediated-hemolysissource=search

_resultampsearch=Immunolojic+Blood+ Transfu-

sion+ReactionsampselectedTitle=27E78

4 Hendrickson JE Hillyer CD Noninfectious Serious Hazards of Transfusion Anesth

Analg 2009108(3)759-69

5 Tinegate H Birchall J Gray A Haggas R Massey E Norfolk D Pinchon D Swell C

Wells A Allard S Guideline on the investigation and management of acute transfusion

reactions Prepared by the BCSH Blood Transfusion Task Force Br J Haemotol

2012159143-53

6 Altuntaş F Kan Uumlruumlnuuml Transfuumlzyon İlkeleri Turkiye Klinikleri J Hem Onc-Special To-

pics 20114(2)91-99

7 Silvergleid AJ Eds Kleinman S Tinauer JS Leukoreduction to prevent complications

of blood transfusion UpToDate 2013 httpwwwuptodatecomcontents leukoreduc-

tion-to-prevent-complications-of-blood-transfusionsource=search_result

ampsearch=Leukoreduction+to+prevent+complications+of+blood+transfusionampselectedT

itle=17E150

8 Altuntaş F Arslan Ouml Kemik iliği baskılanmış hastalarda transfuumlzyon prensipleri Edi-

toumlrler Murat Akova Hamdi Akan Febril Noumltropeni 619-634 2009 Ankara

9 Tobian AAR King KE Ness PM Transfusion premedication a growing practice not

based on evidence Transfusion 2007 47 1089-96

10 Kennedy LD L Case D Hurd DD Cruz JM Pomper GJ A prospective randomized

double-blind controlled trial of acetaminophen and diphenhydramine pretransfusion

medication versus placebo for the prevention of transfusion reactions Transfusion

2008482285-91

11 Silvergleid AJ Eds Kleinman S Tinauer JS Transfusion-associated graft-versus-host

disease UpToDate 2013 httpwwwuptodatecomcontentstransfusion-associated-

graft-versus-host-diseasesource=search_resultampsearch=Transfusion-associated+graft-

versus-host+diseaseampselectedTitle=17E19

12 Fast LD Developments in the prevention of transfusion-associated graft-versus-host di-

sease Br J Haematol 2012 158563-68



197

13 Dwyre DM Holland PV Transfusion-associated graft-versus-host disease Vox Sangu-

inis 200895 (2) 85-93


Webb D Guidelines on the use of irradiated blood components prepared by the British

Committee for Standards in Haematology blood transfusion task force Br J Haematol

201015235-51

15 Fabron JA Lopes LB Bordin JO Transfusion-related acute lung injury J Bras Pneu-

mol 200733(2)206-12

16 Triulzi DJ Transfusion-Related Acute Lung Injury An Update American Society of

Hematology 2006497-501

17 Kleinman S Caulfield T Chan P Davenport R McFarland J McPhedran S Meade M

Morrison D Pinsent T Robillard P Slinger P Toward an understanding of transfusion

related acute lung injury statement of a consensus panel Transfusion

200444(12)1774-89

18 Toy P Popovsky MA Abraham E Ambruso DR Holness LG Kopko MP McFarland

JG Nathens AB Silliman CC Stroncek D National Heart Lung and Blood Institute

Working Group on TRALI Transfusion-related acute lung injury Definition and re-

view Crit Care Med 2005 33(4)721-26

19 Shaz BH Stowell SR Hillyer CD Transfusion-related acute lung injury from bedside

to bench and back Blood 2011117(5)1463-71

20 Silliman CC Fung YL Ball JB Khan SY Transfusion-related acute lung injury (TRA-

LI) Current Concepts and Misconceptions Blood Rev 200923(6) 245-55

21 Silliman CC Boshkov LK Mehdizadehkashi Z Elzi DJ Dickey WO Podlosky L

Clarke G Ambruso DR Transfusion-related acute lung injury epidemiology and a

prospective analysis of etiologic factors Blood 2003101(2)454-62

22 Silvergleid AJ Kleinman S Tinauer JS Transfusion-related acute lung injury (TRALI)

2013 UpToDate httpwwwuptodatecomcontentstransfusion-related-acute-lung-

injury-tralisource=search_resultampsearch=Transfusion-related+acute+

lung+injuryampselectedTitle=17E39

23 Silliman CC Ambruso DR Boshkov LK Transfusion-related acute lung injury Blood

2005105 (6) 2266-73

24 Toy P Gajic O Bacchetti P Looney MR Gropper MA Hubmayr R Lowell CA Nor-

ris PJ Murphy EL Weiskopf RB Wilson G Koenigsberg M Lee D Schuller R Wu P

Grimes B Gandhi MJ Winters JL Mair D Hirschler N Sanchez Rosen R Matthay

MA TRALI Study Group Transfusion-related acute lung injury incidence and risk

factors Blood 2012 119(7)1757-67

25 Fung YL Silliman CC The Role of Neutrophils in the Pathogenesis of Transfusion-

Related Acute Lung Injury (TRALI) Transfus Med Rev 2009 23(4) 266-83

26 Bux J Sachs UJH The pathogenesis of transfusion-related acute lung injury (TRALI)

Br J Haematol 2007136 (6)788-99



198

27 Vlaar AP Schultz MJ Juffermans NP Transfusion-related acute lung injury a change

of perspective Neth J Med 200967(10)320-26

28 Skeate RC Eastlund T Distinguishing between transfusion related acute lung injury

and transfusion associated circulatory overload Curr Opin Hematol 200714(6)682-87

29 Tobian AA Savage WJ Tisch DJ Thoman S King KE Ness PM Prevention of aller-

gic transfusion reactions to platelets and red blood cells through plasma reduction

Transfusion 201151(8)1676-83

30 Fumiya Hirayama Current understanding of allergic transfusion reactions incidence

pathogenesis laboratory tests prevention and treatment Br J Haematol 2012 Dec 6

doi 101111bjh12150

31 Savage WJ Tobian AA Fuller AK Wood RA King KE Ness PM Allergic transfusion

reactions to platelets are associated more with recipient and donor factors than with

product attributes Transfusion 201151(8) 1716-22

32 Vamvakas EC Blajchman MA Transfusion-related immunomodulation (TRIM) An

update Blood Rev 2007 21(6)327-48

33 Blajchman MA Bordin JO Mechanism of transfusion-associated immunosuppression

Curr Opin Hematol 19941457-61

34 Vamvakas EC Blajchman MA Deleterious clinical effects of transfusion-associated

immunomodulation fact or fiction Blood 200197(5)1180-95

35 Sarode R Altuntas F Blood bank issues associated with red cell exchanges in sickle

cell disease J Clin Apher 200621(4)271-73

36 Frohn C Dumbgen L Brand JM Gorg S Luhm J Kirchner H Probability of anti-D

development in D- patients receiving D-RBCs Transfusion 200343893-98

37 Noizat-Pirenne F Tournamille C Bierling P Roudot-Thoraval F Le Pennec PY Rou-

ger P Ansart-Pirenne H Relative immunogenicity of Fya and K antigens in a Caucasian

population based on HLA class II restriction analysis Transfusion 2006461328-33

38 Reviron D Dettori I Ferrera V Legrand D Touinssi M Mercier P de Micco P Chia-

roni J HLA-DRB1 alleles and Jk(a) immunization Transfusion 200545956-59

39 Aygun B Padmanabhan S Paley C Chandrasekaran V Clinical significance of RBC

alloantibodies and autoantibodies in sickle cell patients who received transfusions

Transfusion 20024237-43

40 Anonymous Leukocyte reduction and ultraviolet B irradiation of platelets to prevent al-

loimmunization and refractoriness to platelet transfusions The Trial to Reduce Alloim-

munization to Platelets Study Group New Engl J Med 19973371861-69

41 Lee TH Paglieroni T Utter GH Chafets D Gosselin RC Reed W Owings JT Holland

PV Busch MP High-level long-term white blood cell microchimerism after transfusion

of leukoreduced blood components to patients resuscitated after severe traumatic injury




199

BOumlLUumlM 8

KAN TRANSFUumlZYONUNUN ENFEKSİYOumlZ

KOMPLİKASYONLARI

Hazırlayanlar

ProfDr Ruumlccedilhan YAZAN SERTOumlZ

Ege Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Kan Merkezi



Uz Dr Servet ULUER BİCcedilEROĞLU


Uz Dr Ajda TURHAN




200

8 KAN TRANSFUumlZYONUNUN ENFEKSİYOumlZ KOMPLİKASYONLARI

Kan guumlvenliği ile ilgili pek ccedilok ccedilalışmada transfuumlzyon yoluyla bulaşan enfeksiyonlarla muuml-

cadele konusunda doğru adımların tanımlanıp uygulanması ulusal ve uluslararası ağlar ile

olguların raporlanması konusu ağırlık kazanmaktadır (1) Yapılan tuumlm araştırmalarda doğru

şekilde tanımlanıp uygulanan bağışccedilı değerlendirmesinin transfuumlzyon yoluyla bulaşan enfek-siyon hastalıklarıyla muumlcadelede en oumlnemli basamak olduğu vurgulanmaktadır (Şekil 1) (2-6) 2004 yılında Avrupa Konseyi tarafından yayınlanan lsquoKan ve Kan Bileşenlerinin Hazırlanma

Kullanım ve Kalite Guumlvencesi Rehberirsquonde kan bağışccedilısının doğduğu buumlyuumlduumlğuuml ya da ziya-ret ettiği uumllke etkili bir tarama iccedilin oumlnemli olduğundan her kan merkezinin transfuumlzyon yo-luyla bulaşan hastalıklar accedilısından endemik boumllgelerin guumlncel haritalarına sahip olmasını tav-siye edilmektedir (7)

Şekil 1 Transfuumlzyon yoluyla bulaşan enfeksiyonları azaltma stratejileri (3)

81 KAN YOLUYLA BULAŞAN VİRAL ENFEKSİYONLAR

İnsan veya hayvanlardan elde edilen kanın tedavi amaccedillı kullanımı 1490rsquolı yıllara uzanmasına

rağmen transfuumlzyon tıbbı 20 Yuumlzyılın ikinci yarısından sonra oumlnem kazanmıştır 1940rsquolı yıl-lardan oumlnce Sifiliz hastalığının kan yolu ile bulaşabileceği bilinmekteydi ve kan transfuumlzyo-nundan oumlnce Sifiliz taramaları yapılmaktaydı (1) İkinci Duumlnya Savaşırsquondan sonra post trans-fuumlzyon hepatitleri oumlnem kazanmıştır fakat etkin laboratuvar testleri 1970rsquoli yıllarda uygulan-maya başlanmıştır (2) Transfuumlzyon ile bulaşan enfeksiyonlar iccedilin endişeler 1980rsquoli yıllarda

HCVrsquonin oumlneminin fark edilmesi ve HIV enfeksiyonun kan yolu ile bulaşabildiğinin anlaşıl-masıyla en yuumlksek seviyeye ulaşmıştır (1) Guumlnuumlmuumlzde bağışccedilı seccedilim kriterleri duyarlı tara-ma testleri guumlvenli inaktivasyon proseduumlrleri kan bankalarında etkin karantina ve imha pro-seduumlrlerinin uygulanmasına olanak veren kalite kontrol sistemleri gibi youmlntemlerin kullanıl-masıyla transfuumlzyona bağlı enfeksiyon riski oldukccedila azalmıştır (34) Bu etkin youmlntemlere

rağmen en modern youmlntemlerin uygulandığı uumllkelerde bile kan yolu ile bulaşan enfeksiyonlar

İZLENEBİLİRLİK

TRANSFUumlZYON ENDİKASYONU

DEPOLAMA PATOJEN İNAKTİVASYONU

TARAMA TESTLERİ

İŞLEME

BAĞIŞCcedilILARI RİSKLİ DAVRANIŞLARINA YOumlNELİK SORGULAMA



201

bildirilmektedir (5) Transfuumlzyona bağlı enfeksiyon riskini en az seviyeye indirgemek iccedilin

global ve ulusal stratejiler belirlemek guumlnuumlmuumlz kan bankacılığında oumlnemini korumaktadır

Kan ile bulaşan enfeksiyon ajanlarının genel oumlzellikleri

Asemptomatik enfeksiyon bağışccedilı seccedilimi uygun bir şekilde uygulandığında klinik semp-

tom veren enfeksiyonlar bağışccedilı sorgulama sırasında reddedileceği iccedilin transfuumlzyonla

bulaşması pek muumlmkuumln değildir Kişilerde asemptomatik enfeksiyona ya da hafif klinik

belirtilere yol accedilan enfeksiyon ajanlarının kan yolu ile bulaşması daha olasıdır (36)

Parenteral yol ile bulaşırlar ve kanda uzun suumlreli bulunurlar Bazı viruumls bakteri ve proto-

zoalar plazmada serbest olarak bulunur (3)

Latent ya da taşıyıcı enfeksiyona sebep olurlar (6) Bazı viruumlsler loumlkositlerde bazı proto-

zoalar da eritrositlerde taşıyıcıda herhangi bir enfeksiyon belirtisine sebep olmaksızın

bulunurlar (3)

Klinik belirtiye sebep olmadan oumlnce uzun bir inkuumlbasyon periyodları vardır (6)

Transfuumlzyon yolu ile bulaş potansiyeli olan enfeksiyon ajanları bileşenin saklandığı ısıya

dayanıklı olmalıdır (6)

Transfuumlzyon yolu ile enfeksiyon bulaş riskini en aza indirgemek iccedilin Duumlnya Sağlık Oumlr-

guumltuumlrsquonuumln yayınladığı genel oumlneriler aşağıda oumlzetlenmiştir (7)

bull Klinik veya ticari kullanım oumlncesi tuumlm tam kan ve aferez bağışları olası enfeksiyonlar

accedilısından araştırılmalıdır

bull Kan bağışlarında taranması zorunlu testler ve kullanımı tavsiye edilen tarama testleri

HIV 1 ve HIV 2 HIV antijen-antikor veya HIV antikorları

Hepatit B Hepatit B yuumlzey antijeni (HBsAg)

Hepatit C Hepatit C antijen-antikor veya HCV antikorları

Sifiliz (Treponema pallidum) Oumlzguumll treponemal antikorlar

Uumllkemizde de kan bağışccedilılarında bu enfeksiyonların taranması zorunludur

bull Kan bağışlarında diğer enfeksiyonların taranmasına ise boumllgenin epidemiyolojik oumlzellik-

lerine goumlre karar verilir

bull Kan bağışı taramaları iccedilin değerlendirilmiş ve onaylanmış yuumlksek duyarlılık ve oumlzguumlnluuml-

ğe sahip testler kullanılmalıdır

bull Nuumlkleik asit testi kullanımından oumlnce kalite kontrolluuml seroloji taramaları rutin olarak uy-

gulanmalıdır

bull Tuumlm tarama testleri negatif olan bağışlardan elde edilen bileşenler kullanılmalıdır

bull Tarama testlerinde pozitiflik saptanan bileşenler imha edilir veya kalite kontrol ve araş-

tırma amaccedillı olarak kullanılabilir Bu iki işlemden biri uygulanana kadar bileşenler ayrı

bir yerde guumlvenli olarak saklanmalıdır

Transfuumlzyon oumlncesi enfeksiyon guumlvenliği iccedilin kan bağışccedilılarında mikroorganizmaya ait anti-

jen antikor ya da nuumlkleik asit (RNADNA) taramaları yapılır Antijen antikor ya da antijen-

antikor kombinasyon taramaları iccedilin sıklıkla enzim immunassay (EIA) ya da kemiluumlminesan

immunassay (KLIA) kullanılır Her iki youmlntem de ccedilok sayıda oumlrnekte hedef antijen ya da an-



202

tikoru yuumlksek duyarlılıkla saptayabildiği iccedilin bağışccedilı taramaları iccedilin en uygun youmlntemler ola-

rak kabul edilir Nuumlkleik asit testleri (NAT) hedef mikroorganizmanın nuumlkleik asitlerini

(DNARNA) bağışccedilı kanında saptamak amacıyla uygulanır NAT her bağışccedilıdan tek olarak ya

da belli sayıda oumlrneklerin havuzlanmasıyla ccedilalışılabilir Taramalarda hangi testlerin kullanıla-

cağı enfeksiyonun klinik seyrine epidemiyolojik verilere ve enfeksiyonun başlangıcından

antijen ya da antikor tarama testlerinin kanda saptanabildiği zamana kadar geccedilen suumlreye (pen-

cere doumlnemi) bağlı olarak değişir (7)

Transfuumlzyon ile bulaşan viruumlsler

bull Hepatit viruumlsleri Hepatit A viruumlsuuml Hepatit B viruumlsuuml Hepatit C viruumlsuuml Hepatit D vi-

ruumlsuuml

bull Retroviruumlsler HIV İnsan T huumlcreli loumlsemi viruumlsuuml (HTLV I ve II)

bull Herpes viruumlsler Sitomegaloviruumls Epstein-Barr viruumlsuuml İnsan herpesviruumls 6-8

bull Parvoviruumlsler Parvoviruumls B19

bull Batı Nil viruumlsuuml

bull Diğer viruumlsler GBV-C TTV

bull Prion Hastalıkları vCJD

811 Hepatit viruumlsleri

Hepatit A viruumlsuuml

Hepatit A viruumlsuuml (HAV) fekal-oral yol ile bulaşmasına rağmen asemptomatik viremik douml-

nemde transfuumlzyon ile geccedilişi goumlsterilmiştir (3) Viral inaktivasyon youmlntemlerinin etkin olarak

kullanılmaya başlamasıyla transfuumlzyon ile HAV geccedilişi buumlyuumlk oumllccediluumlde engellenmiştir (1)

HAV akut enfeksiyona neden olur kronikleşmez Bu sebeplerle de kan merkezlerinde rutin

tarama testleri arasında yer almaz

Hepatit B viruumlsuuml

Hepatit B viruumls (HBV) Hepadnaviruumls ailesine ait zarflı bir DNA viruumlsuumlduumlr Parenteral yol ile

cinsel ilişkiyle ve anneden bebeğe prenatal yol ile bulaşır HBV akut ve kronik olmak uumlzere

iki tuumlr enfeksiyona neden olur Akut enfeksiyon sonrası viruumls vuumlcuttan temizlenir ve geccediliril-

miş enfeksiyon sonrası kalıcı bağışıklık gelişir Olguların buumlyuumlk bir ccediloğunluğunda enfeksiyon

hafif klinik belirtilerle ya da belirtisiz olarak geccedilirilir Kronik enfeksiyon kendiliğinden kalıcı

bağışıklık geliştirerek iyileşebilir ya da stabil ilerleyen kronik enfeksiyon reaktivasyonu sonu-

cu akut HBV epizodu goumlruumllebilir HBV enfeksiyonu siroza karaciğer kanserine ve karaciğer

yetmezliğine sebep olabilir Akut enfeksiyon geccediliren kişilerin yaklaşık 5-10rsquou kronikleşir

Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar ve yenidoğanlarda kronikleşme daha ccedilok goumlruumlluumlr

HBV enfeksiyonu sırasında ilk ortaya ccedilıkan goumlsterge Hepatit B yuumlzey antijeni (HBsAg)rsquodir

Daha sonra e antijeni (HBeAg) ve Hepatit B ccedilekirdek antijenine karşı gelişen antikor (anti-

HBc) oluşur Enfeksiyon ilerledikccedile HBeAg kaybolur ve anti-HBe gelişir Hastalığın iyileşme

doumlneminde ise HBsAg kaybolur ve anti-HBs gelişir Anti-HBs bağışıklığı goumlsterir

HBV kan bağışccedilılarında taranması zorunlu enfeksiyonlar arasındadır Kan vericilerinde HBV

enfeksiyonu HBsAg tarama testi ile saptanır HBsAg HBV enfeksiyonu sırasında kanda en

erken saptanabilen ve bulaştırıcılık devam ettiği suumlrece kanda bulunan antijendir HBsAg

akut ve kronik enfeksiyon ayırımı yapmaz fakat kan bağışccedilılarında enfeksiyon tipi oumlnemli



203

olmadığından HBsAg pozitif saptanan tuumlm kan bileşenleri potansiyel HBV kaynağı olarak

kabul edilir ve transfuumlzyon amaccedillı kullanılmaz (7)

HBV enfeksiyonu doumlnemine goumlre HBsAgrsquonin saptanamadığı iki pencere doumlnemi bulunur

Birincisi hiccedilbir serolojik goumlstergenin saptanamadığı erken akut faz doumlnemidir Bu doumlnem

HBV seviyesi kanda yuumlksek olduğundan kan bankacılığı accedilısından oumlnemlidir İkinci pencere

doumlneminde iyileşmekte olan enfeksiyonun seyri sırasında HBsAg saptanabilir seviyelerin

altına duumlşer ve koruyucu antikorların (anti-HBs) oluşmasına kadar anti-HBc veveya anti-HBe

enfeksiyonun goumlstergeleri olarak saptanır Bu doumlnem kısa suumlrelidir ve kandaki viruumls seviyeleri

duumlşuumlktuumlr Kronik taşıyıcılarda viremi seviyeleri duumlşuumlk HBsAg seviyeleri rutin tarama testleri

ile saptanamayan fakat bulaştırıcılık riski olan geccedil kronik faz doumlnemi de oumlnemlidir Bu du-

rumda HBV-DNA rutin taramalar ile saptanamayan gizli enfeksiyonların bir kısmının belir-

lenmesinde faydalıdır Duumlşuumlk viremi seviyelerini belirleyebilen duyarlı HBV NAT hastalığın

bulaştırıcılığının yuumlksek olduğu erken akut faz doumlneminde enfekte kan bileşeni kullanımının

azalmasına yardımcı olabilir (48)

Bazı uumllkelerde Hepatit B ccedilekirdek antijenine karşı gelişen antikor (anti-HBc) kan donoumlrlerin-

de HBsAg taramasına ek olarak kullanılır Anti-HBc HBsAgrsquoden daha sonra belirir ve tuumlm

HBV enfeksiyonlarında oumlmuumlr boyu kalıcıdır Anti-HBc testi HBsAgrsquonin saptanamadığı ikinci

pencere doumlneminde ve geccedil kronik faz doumlneminde faydalı olabilir (34) Anti-HBc testinin ba-

ğışccedilı taramalarında rutin olarak kullanılması halinde bulaştırıcılık riski olmayan geccedilirilmiş

HBV enfeksiyonları ile duumlşuumlk viremi seviyeleri olan potansiyel HBV bulaştırıcılarının ayırı-

mının yapılması gerekir Uumllkemiz gibi HBV enfeksiyonu prevalansının yuumlksek olduğu boumllge-

lerde anti-HBc taramaları koruyucu antikorları gelişmiş vericilerden elde edilen ve HBV bu-

laştırıcılık riski olmayan birccedilok kan bileşeninin gereksiz imhasına neden olacaktır (7) Ayrıca

anti-HBc tarama testinin performansı ile ilgili sorunlar bulunmaktadır Bu iki durum goumlz oumlnuuml-

ne alındığında bazı durumlarda anti-HBc tarama testi avantajlı gibi goumlzuumlkse de testin kan

bağışccedilılarında rutin kullanımı tartışmalıdır (37)

Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml bağışccedilı taramalarında oumlzguumlnluumlğuuml ve duyarlılığı yuumlksek bir HBsAg im-

munassay (EIAKLIA) kullanımını oumlnermektedir (7) Buguumln iccedilin kan transfuumlzyonu ile HBV

geccedilişi iccedilin reziduumlel risk uumllkelere goumlre milyonda 075 ile 200 arasında değişkenlik goumlstermek-

tedir (4) HBV-DNA NAT testinin kullanıldığı Amerika Birleşik Devletlerirsquonde risk

500000rsquode bir olarak bildirilmiştir (9)

Hepatit D viruumlsuuml

Hepatit D viruumlsuuml (HDV) defektif bir RNA viruumlsuumlduumlr ve HBV varlığında enfeksiyon yapabilir

Kan merkezlerinde uygulanan rutin HBV taramaları ve donoumlr sorgulaması HDV geccedilişini kıs-

men engellemektedir

Hepatit C viruumlsuuml

HBV tarama testlerinin rutin kullanılmaya başlanmasından sonra izlenen transfuumlzyon sonrası

hepatitlerin ancak 10rsquounda HBVrsquonin etken olduğu anlaşıldı (1) Araştırmalar sonucunda

etkenin HAV ya da bilinen başka bir viruumls olmadığı belirlendi ve transfuumlzyon sonrası hepatit-

lerin 90rsquoından non-A non-B hepatitlerinin (NANBH) sorumlu olduğu kabul edildi NANBH

etiyolojik ajanı 1988rsquode Hepatit C viruumlsuuml (HCV) olarak tanımlandı (12)



204

HCV flaviviruumls ailesinden zarflı bir RNA viruumlsuumlduumlr Temel olarak parenteral yol ile bulaşır

Tuumlkuumlruumlk idrar ve meni gibi vuumlcut salgılarında bulunması viruumlsuumln cinsel yol ile de bulaşabile-

ceğini goumlsterir HCV kontamine kan ve kan bileşenlerinin transfuumlzyonu ya da organ transplan-

tasyonu damar iccedili uyuşturucu kullanımı hemodiyaliz doumlvme yuumlksek riskli cinsel davranış-

lar cerrahi operasyon oumlykuumlsuuml kontamine iğnelerin batması enfeksiyon bulaşması accedilısından

risk faktoumlrleri arasında sayılmaktadır

HCV enfeksiyonları akut ya da kronik olarak goumlruumllebilir Enfeksiyon ccediloğunlukla belirtisizdir

ancak olguların 20-30rsquounda halsizlik iştahsızlık bulantı gibi yakınmalar goumlruumllebilir Ya-

kınmaları olan hastaların yaklaşık yarısında sarılık goumlruumlluumlr HCV enfeksiyonlarının yaklaşık

80rsquoi kronikleşir Kronik olgular ccediloğunlukla belirtisiz ya da hafif belirtilerle seyreder Kro-

nik HCV enfeksiyonlarında karaciğer sirozu ve karaciğer kanseri gelişme riski HBVrsquoden daha

yuumlksektir Kronik olgularda kandaki viruumls seviyesi dalgalanma goumlsterir Kronik enfeksiyonla-

rın yaklaşık 70rsquoi viremiktir fakat enfekte bireyler viremi seviyelerine bakılmaksızın bulaştı-

rıcı kabul edilir (7)

HCV kan bağışccedilılarında taranması zorunlu enfeksiyonlar arasındadır HCV taramaları HCV

antikoru (anti-HCV) HCV antijeni ve HCV-RNA testi ile yapılabilir Anti-HCV enfeksiyon-

dan 30ndash60 guumln sonra HCV antijeni ise viral RNArsquonın ortaya ccedilıkmasından 0ndash20 guumln sonra

kanda saptanabilir duumlzeylerde bulunur (7) Serolojik taramalarda HCVrsquonin kor NS3 NS4 ve

NS5 boumllgesine rekombinan ve peptid antijenleri iccedileren uumlccediluumlncuuml kuşak ELISA testleri kullanılır

Duyarlılığı ve oumlzguumlnluumlğuuml yuumlksek olan bu testlerin kullanılması serolojik taramaların etkinliği-

ni arttırmıştır Uumlccediluumlncuuml kuşak Anti-HCV ELISA testleri oumlzguumlnluumlğuuml yuumlksek olmasına karşın

HCV prevalansının duumlşuumlk olduğu boumllgelerde yalancı pozitif sonuccedillara neden olabilmektedir

Bu nedenle pozitif sonuccedillar analitik antikor testleri ile doğrulanır

HCV-RNA NAT serolojik goumlstergeler ortaya ccedilıkmadan oumlnce HCV enfeksiyonunu saptaya-

rak pencere doumlnemini kısaltır Bazı uumllkeler HCV-RNA taramasını rutin olarak uygulamaktadır

ve HCV geccedilişini azalttığına dair veriler bulunmaktadır (8) Kan vericilerinden alınan oumlrnekle-

rin havuzlanması ile yapılan ccedilalışmalarda HCV NAT uygulamalarının pencere doumlnemini 6-10

guumlne kadar duumlşuumlrduumlğuuml bildirilmiştir (48) Nuumlkleik asit testlerinin rutin olarak uygulandığı

ABDrsquode transfuumlzyon sonrası HCV geccediliş riski yaklaşık 2 milyonda bir olarak bildirilmiştir

(10) Serolojik testlerin maliyet etkin olduğu nuumlkleik asit testlerinin ise pahalı oldukları iccedilin

maliyet etkinliğinin duumlşuumlk olduğu bildirilmektedir (1) NATrsquoın rutin olarak uygulanmasına o

boumllgedeki HCV goumlruumllme sıklığı testin verimliliği ve maliyet yarar analizi yapılarak karar ve-

rilmelidir (14)

Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml HCV taramalarında yuumlksek duyarlılık ve oumlzguumlnluumlğe sahip anti-HCV ya

da HCV antijen ve antikorunun birlikte bakılabildiği EIA veya KLIA testlerini oumlnermektedir

(7)

812 Retroviruumlsler

AIDS ve HIV viruumlsuuml

İnsan immuumln yetmezlik viruumlsuuml (HIV) retroviruumls grubunda yer alan zarflı bir RNA viruumlsuumlduumlr

Temel olarak parenteral yol cinsel ilişki ile bulaşırlar ve anneden bebeğe hem hamilelik douml-

neminde hem doğum sırasında hem de anne suumltuumlnden geccedilebilir Kan ve diğer birccedilok vuumlcut

sıvısında bulunurlar Viruumls kanda yuumlksek miktarlarda bulunur ve kan bileşenlerinin saklama



205

koşullarına dayanıklıdırlar HIV kanda primer olarak lenfositleri enfekte eder ve ccediloğalır Viral

nuumlkleik asitleri konak huumlcre DNArsquosına entegre olur HIV viruumlsuuml iccedilin birkaccedil grup ve subtip

tanımlanmıştır HIV-1 ve HIV-2 birbirlerine oldukccedila benzeyen iki majoumlr viruumls tipidir HIV-1

subtip M tuumlm duumlnyadaki enfeksiyonların 99rsquoundan sorumludur (7) HIV-2 daha ccedilok Batı

Afrika ve Hindistanrsquoda goumlruumlluumlr Klasik bir HIV enfeksiyonunda uumlccedil doumlnem bulunur

Akut primer enfeksiyon Semptomsuz seyreder ancak bazı kişilerde ateş doumlkuumlntuuml gece ter-

lemeleri yorgunluk hissi lenfadenopati ve diyare goumlruumllebilir Semptomlar kendiliğinden kay-

bolur ve oumlzguumll antikorlar ortaya ccedilıkar

Asemptomatik Doumlnem Kanda CD4 T lenfosit sayısı giderek azalır 1-10 yıl suumlrebilir

Semptomatik Doumlnem AIDS belirtilerinin ortaya ccedilıktığı doumlnemdir İlk belirtiler 6 aydan uzun

suumlren lenfadenopati ile birlikte huumlcresel immunitenin baskılanmasından dolayı bazı minoumlr

enfeksiyonlarla başlar Ateş diyare kilo kaybı mukozal candida enfeksiyonları varicella

zoster enfeksiyonu ve idiyopatik trombositopenik purpura gibi belirtiler goumlruumllebilir Hastalığın

ileri doumlnemlerinde ise daha ağır fırsatccedilı enfeksiyonlar ve tuumlmoumlrler goumlruumlluumlr

İlk AIDS vakası 1981 yılında bildirildiğinde sadece homoseksuumlel erkeklerde enfeksiyona yol

accediltığı duumlşuumlnuumlluumlyordu fakat bir yıl kadar sonra hastalığın kan transfuumlzyonu yolu ile de bulaşa-

bileceği bildirildi 1982 ve 1983 yıllarında hemofili hastalarında ve damar iccedili uyuşturucu kul-

lananlarda da AIDS hastalığı bulgularına rastlanması guumlvenli kan temini ile ilgili endişelere

sebep olmuştur (1) O doumlnemlerde tarama testi bulunmadığı iccedilin donoumlr sorgulama formunda

birden fazla cinsel eşi olan homoseksuumlel erkekler ve damar iccedili uyuşturucu kullananlar HIV

taşıyıcılığı iccedilin yuumlksek risk grubu olarak belirlendi (1)

HIV tanısında anti-HIV antikorlarının ve p24 antijeninin serolojik olarak taranması ve viral

nuumlkleik asit araştırılmasına youmlnelik testler kullanılabilir Anti-HIV antikorları enfeksiyondan

yaklaşık 3 hafta sonra kanda saptanabilir HIV p24 antijeni viral RNArsquonın ortaya ccedilıkışından

3ndash10 guumln sonra pozitifleşir Kanda p24 antijenlerinin araştırılması serolojik pencere doumlnemini

3ndash7 guumln kısaltır HIVndash1 ve HIVndash2 tipleri arasında benzerlik bulunmasına rağmen anti-HIV

antikor testleri her iki viruumls tipine ait spesifik antijenleri iccedilermelidir Serolojik taramalarda

sadece anti-HIV antikorları iccedileren testler yerine muumlmkuumln olduğu kadar antijen ve antikoru

birlikte saptayabilen testler (HIV p24 + anti HIVndash1 + anti HIVndash2) tercih edilmektedir HIV

antijen-antikor testleri enfeksiyonun erken doumlneminde test duyarlılığını arttırarak serolojik

pencere doumlnemini kısaltırlar (37)

Bazı uumllkelerde kan donoumlruuml taramalarında HIV nuumlkleik asit (HIV-RNA) araştırılması rutin ola-

rak uygulanmaktadır HIV-RNA enfeksiyondan 7-11 guumln iccedilinde pozitifleşir Serolojik pencere

doumlnemindeki kan donoumlrlerinde HIV-RNA pozitifliği HIV ile enfekte kanın transfuumlzyonunu

engeller Oumlzguumln ve duyarlı NAT uygulamalarının rutin olarak kullanıldığı ABDrsquode bağışta

bulunduğu sırada EIA ve NAT negatif bir bağışccedilıdan alıcıya taze donmuş plazma ile HIV

geccedilişi bildirilmiştir (5) Bu da NAT uygulamalarının kan bileşenlerinin 100 guumlvenliğini

sağlamadığının bir goumlstergesidir ABDrsquode transfuumlzyon ile HIV geccedilişi ortalama 2 milyonda bir

olarak bildirilmiştir (10) HCV ve HBVrsquode olduğu gibi HIV-RNA testlerinde de maliyet et-

kinliği oumlnemli bir sorundur

Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml kan donoumlrlerinde yuumlksek duyarlılık ve oumlzguumlnluumlğe sahip anti-HIV1 ve

anti-HIV2 iccedileren antikor testlerinin ya da kombine antijen-antikor testlerinin kullanımını



206

oumlnermektedir (EIAKLIA) (7) Seccedililecek olan test o boumllgede goumlruumllen farklı HIV subtiplerini

saptayabilir olmalıdır

HTLV III (Human T-cell lymphotropic virus)

HTLV-I onkojenik bir retroviruumlstuumlr Temel olarak yetişkin T huumlcre loumlsemisi (ATL) ve HTLV-

I ile ilişkili myelopatitropikal spastik paraparezi ile ilişkilidir (3) HTLV-II damar iccedili ilaccedil

kullananlarda saptanmıştır fakat herhangi bir hastalık ile ilişkilendirilememiştir Bulaşma

yolları HIV enfeksiyonunda olduğu gibidir Uzun suumlreli asemptomatik enfeksiyona neden

olurlar HTLV enfeksiyonunun endemik olduğu Guumlney Amerika Afrika ve Japonya gibi uumll-

kelerdeki prevalansı yaklaşık 8ndash30 arasında değişmektedir

HTLV enfeksiyonlarında hedef lenfositlerdir ve viruumls nadiren plazmada serbest halde bulu-

nur Dolaşımda T lenfositler iccedilinde bulunduğundan plazma ve plazma uumlruumlnleri ile bulaş mey-

dana gelmez ve huumlcresel kan bileşenleri ile bulaşır (11) Transfuumlzyon ile bulaşın taze kan bile-

şenlerinde goumlruumllmesi daha olasıdır (3) Uzun suumlreli depolama ve kan bileşenlerinin loumlkositten

arındırılması (loumlkoreduumlksiyon) youmlntemleri ile HTLV ile enfekte vericilerden elde edilen uumlruumln-

lerdeki viruumls miktarı azaltılır

Kanda Anti HTLV-I ve II antijenlerine karşı antikorların taranması temel tanı testidir Anti-

korların oluşmasından oumlnce lenfositlerde viral RNA araştırılması yapılabilir Antikorlar oluş-

tuktan sonra yaşam boyu pozitif olarak saptanır HTLV-I ve II birbirine benzemesine rağmen

serolojik tanıda her iki viruumls tipine karşı antijenik yapıları iccedileren testler tercih edilmelidir

Enfeksiyonun endemik olduğu uumllkelerde ve bazı Avrupa uumllkelerinde kan bağışccedilılarında anti-

HTLV I ve II araştırılması rutin olarak yapılmaktadır Bazı uumllkeler transfuumlzyon ile HTLV ge-

ccedilişini azaltmak iccedilin loumlkositten arındırma youmlntemlerini tek başına ya da antikor taramaya ek

olarak uygulamaktadır Tuumlrkiyersquode buguumlne kadar yapılan tarama ccedilalışmalarında HTLV enfek-

siyonu bildirilmediğinden kan merkezlerinde anti-HTLVrsquonin zorunlu tarama testi olarak uy-

gulanmasına daha kapsamlı ccedilalışmalar sonrasında karar verilebilir (12)

813 Herpes viruumlsler

İnsan herpesviruumlsleri akut enfeksiyondan sonra her zaman latent enfeksiyona sebep olan DNA

viruumls ailesindendir İnsanlarda enfeksiyona sebep olan herpesviruumlsler HHV-1rsquoden HHV-8rsquoe

kadar isimlendirilmiştir Kişilerin bağışıklık durumlarına bağlı olarak belirtisiz enfeksiyondan

ciddi enfeksiyona kadar değişen klinik tablolara sebep olabilirler Sitomegaloviruumls (HHV-5)

Epstein Barrviruumls (HHV-4) HHV-6 ve HHV-8 transfuumlzyonla ilişkili enfeksiyonlarda oumlnemi

olan herpesviruumlsler arasında sayılır

Sitomegaloviruumls

Sitomegaloviruumls (CMV) toplumda yaygın olarak bulunur ve sosyoekonomik duumlzey duumlştuumlkccedile

enfeksiyon sıklığı artar İmmun sistemi baskılanmış hastalarda ciddi enfeksiyonlara bağışık-

lık sistemi normal olan kişilerde asemptomatik enfeksiyona neden olurlar Buumltuumln vuumlcut sıvıla-

rında bulunduğu iccedilin toplumla direkt temas ile yayılır Kan damlacık enfeksiyonu solunum

yolu ile bulaşır ve anneden bebeğe geccediler Akut enfeksiyon sırasında kanda loumlkositler iccedilinde ve

plazmada serbest olarak bulunur Akut enfeksiyondan sonra loumlkositler ve diğer vuumlcut huumlcreleri

iccedilinde latent olarak kalır ve enfeksiyonun reaktivasyonunda tekrar kana salınırlar



207

Duumlşuumlk doğum ağırlıklı bebekler allogenik kemik iliği transplant alıcıları solid organ transp-

lantlı hastalar gibi bağışıklık sistemi baskılanmış oumlzel hasta gruplarında transfuumlzyon sonrası

ciddi enfeksiyonlara yol accedilabilir Latent CMV enfeksiyonlarında viruumls loumlkositlerde bulundu-

ğundan kan bileşenlerinde saklama oumlncesi loumlkositten arındırma işleminin uygulanması trans-

fuumlzyon ile CMV bulaşını oumlnler (347) CMV insidansının duumlşuumlk olduğu uumllkelerde loumlkositten

arındırma CMV taraması kadar etkindir ancak CMV sıklığının yuumlksek olduğu popuumllasyonlar-

da kan bağışccedilılarında CMV taraması en etkin youmlntem olarak kabul edilmektedir (7) CMV

taramalarında CMVrsquoye karşı oluşan antikorlar araştırılır Akut doumlnemde kanda IgM tipi anti-

korlar daha sonra IgG tipi antikorlar oluşur ve oumlmuumlr boyu kalıcıdır

Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml immuumlnsupresyonlu hastalar yenidoğan ve gebelere yapılacak transfuumlz-

yonlar iccedilin vericide yuumlksek duyarlılık ve oumlzguumlnluumlğe sahip testlerle CMV antikorlarının aran-

masını ve bu alıcı gruplarına CMV antikoru negatif olan bağışccedilılardan elde edilen kan ve kan

bileşenlerinin kullanılmasını oumlnermektedir (7) CMV antikor taramasının yapılmadığı durum-

larda loumlkositten arındırma işlemi uygulanabilir (7)

CMV uumllkemizde zorunlu tarama testleri arasında olmadığı iccedilin loumlkositten arındırma sıklıkla

tercih edilen youmlntemdir

Epstein-Barr viruumlsuuml

Epstein-Barr viruumlsuuml enfeksiyoumlz mononuumlkleoz etkenidir Burkitt Lenfoması ve nazofaringeal

karsinom ile de ilişkilendirilmiştir Toplumda oldukccedila yaygındır Akut enfeksiyondan sonra

viruumls B lenfositlerinde latent olarak kalır Transfuumlzyon sonrası bulaş goumlruumllse de oumlnemli bir

klinik tabloya sebep olmaz EBV iccedilin kan bağışccedilılarında tarama testi yapılmamaktadır Loumlko-

sitten arındırılmış bileşen kullanımı transfuumlzyon kaynaklı EBV geccedilişini oumlnemli oumllccediluumlde engel-

ler (11)

Human Herpes Viruumls (HHV-8)

HHV8 Kaposi sarkomu etkenidir lenfoma ve Castleman hastalığı ile de ilişkilendirilmiştir

Temel olarak vuumlcut sıvıları ile direkt temas ve cinsel yol ile bulaşır HHVrsquonin transfuumlzyon ve

solid organ transplantasyonundan sonra bulaşabildiğine dair kanıtlar vardır (1314) Bağışıklık

sistemi normal olan hastalarda ise transfuumlzyon ile HHV-8 geccedilişinin viruumls ile ilişkili herhangi

bir hastalığa sebep olduğuna dair herhangi bir kanıt bulunmamaktadır (4) Bağışıklıkları bas-

kılanmış hastalarda enfeksiyonlara sebep olabilir Diğer herpesviruumlsler gibi HHV-8 de loumlko-

sitlerde latent olarak kalır Bu nedenle kan bileşenlerinin loumlkositten arındırma işlemi transfuumlz-

yona bağlı HHV-8 bulaşını engeller (3411) Kan bileşenlerinin saklanma suumlresi uzadıkccedila

transfuumlzyonla HHV-8 geccediliş riski azalır (14)

814 Parvoviruumls B19

Parvoviruumls B19 (PV-B19) kimyasal ve fiziksel inaktivasyon youmlntemlerinin ccediloğuna direnccedilli

eritroviruumls sınıfından zarfsız DNA viruumlsuumlduumlr PV-B19 eritroid progenitoumlr huumlcrelerde ccediloğalır

Enfekte kişilerde matuumlr eritrositlerin parccedilalanmasına ve hematokrit değerlerinde azalmaya

neden olur Bu nedenle zaten eritrosit yaşam suumlresi kısalmış olan hastalar (konjenital hemoli-

tik anemili hastalar vb) PV-B19 ile enfekte kan bileşeni aldığında daha ciddi klinik tablolara

yol accedilabilir ve geccedilici aplastik krizler goumlruumllebilir Solunum yolu ile bulaştıklarında ccedilocuklarda

erythema infectiosum (5 hastalık) etkenidir Parenteral yol ile bulaşır ve intrauterin doumlnemde



208

anneden bebeğe geccedilebilir Enfekte kişilerde asemptomatik enfeksiyona ya da hayatı tehdit

eden ciddi hastalığa yol accedilabilirler Transfuumlzyon kaynaklı PV-B19 geccedilişi tek uumlnite ile trans-

fuumlzyona kıyasla havuzlanmış kan bileşenleriyle daha yuumlksektir (4 15) Kan uumlruumlnlerinin ha-

vuzlanarak uumlretildiği ticari olarak elde edilen albumin immunglobulin ve pıhtılaşma faktoumlrle-

rini oumlmuumlr boyu kullanması gereken hastalar iccedilin bir risk oluşturmaktadır (15) Bu tuumlr uumlruumlnler

etkin viral inaktivasyon youmlntemlerinden geccedilirilmelidirler

Kan ve kan bileşenlerinde PV-B19 araştırılması NAT ile yapılmaktadır Amerika ve Avru-

parsquoda ticari olarak elde edilen plazma havuzlarındaki PV-B19 duumlzeyinin 104 IUmLrsquonin altın-

da olması istenmektedir (415)

815 Batı Nil Viruumlsuuml ve diğer Arboviruumlsler

Batı Nil viruumlsuuml (BNV) Flaviviridae ailesine ait tek sarmallı RNA viruumlsuumlduumlr İnsana temel ola-

rak sivrisineklerden bulaşır Kan transfuumlzyonu ve organ transplantasyonu ile de bulaşabilir

Viruumls yaşam doumlnguumlsuuml Culex cinsi sivrisinekler ve kuşlar arasında gerccedilekleşir Kuşlar ara ko-

naktır ve yuumlksek oranlarda viruumls taşırlar Sivrisinekler beslenmeleri sırasında kuşlardan enfek-

te olurlar ve yaşam doumlnguumlleri tamamlanır İnsanlar ve diğer memeliler viruumlsuuml rastlantısal ola-

rak sivrisineklerden alırlar Kandaki viruumls duumlzeyi sivrisineklere geccedilecek kadar yuumlksek seviye-

lere ulaşmadığı iccedilin memelilerdeki enfeksiyon viruumlsuumln yaşam doumlnguumlsuumlnuuml durdurur

BNV ccediloğunlukla sekel bırakmayan asemptomatik ya da hafif şiddette grip benzeri enfeksi-

yonlara neden olur İmmuumlnsupresyonlu hastalarda ve yaşlılarda fatal seyirli menenjit ya da

ensefalite neden olabilir (16)

Transfuumlzyon ile BNV geccedilişi iccedilin kan bağışccedilısının enfeksiyonun başlangıcından sonraki iki

hafta iccedilerisinde bir başka deyişle vireminin en yoğun olduğu doumlnemde bağışta bulunması

gerekir (17) Ayrıca coğrafik konum o boumllgedeki enfeksiyon sıklığı ve mevsimsel doumlnemler

de transfuumlzyon ile BNV geccediliş olasılığını etkiler

Transfuumlzyona bağlı olası BNV enfeksiyonu ilk kez 2002 yılında yayınlandı (18) 2002 yılında

600 kan bağışccedilısına ait donmuş plazma veya tuumlp segmentlerinden alınan oumlrneklerden yapılan

retrospektif incelemede 16 viremik donoumlrden 26 geccediliş olduğu bildirildi (19) 2003 yılında

kanın guumlvenliğini arttırmak iccedilin ABDrsquode kan bağışccedilılarında BNV taramasına başlandı Bağış-

ccedilı taramalarında anti-BNV IgM antikoru araştırılması etkin olmadığı iccedilin BNV NAT uygu-

lanmaya başlandı (1) Kan bağışccedilı taramalarında oumlzellikle BNV goumlruumllme sıklığının arttığı douml-

nemlerde oumlrneklerin havuzlanarak ccedilalışılması NAT duyarlılığını azalttığı iccedilin insidansın

yuumlksek olduğu zamanlarda her oumlrneğin tek olarak ccedilalışmaya alınması tercih edilir (14)

ABDrsquodeki duruma karşın Avruparsquoda transfuumlzyona bağlı BNV enfeksiyonu bildirilmemiştir

(4) Uumllkemizde BNV enfeksiyonunun varlığını destekleyen ccedilalışmalar bulunmaktadır (20)

fakat hastalığın sıklığı ve epidemiyolojisi ile ilgili yeterli bilgi bulunmamaktadır Kan bağışccedilı-

larında BNV seroprevalansının araştırıldığı bir ccedilalışmada uumllkemizde viruumls varlığını destekler

bulgular elde edilmiştir (21) BNV enfeksiyonunun uumllkemizde kan bileşenlerinin guumlvenliği

iccedilin bir tehdit olup olmadığına karar verebilmek iccedilin daha geniş kapsamlı ccedilalışmalara ihtiyaccedil

vardır

Arboviruumlslerrsquoin transfuumlzyon guumlvenliği konusunda oluşturdukları tehdit buumlyuumlk olasılıkla arta-

rak devam edecektir Chikungunya Dengue ve Zika gibi sivrisinek ile bulaşan viruumlsler gele-

cekte dikkat edilmesi gereken arboviruumlsler arasında sayılabilir (22) Dengue ve Zika viruumls



209

BNV gibi Flaviviruumls ailesindendir Chikungunya ise Togaviridae ailesinden bir alfa viruumlstuumlr

ve Aedes cinsi sivrisineklerle bulaşır Buguumlne kadar transfuumlzyon sonrası ancak iki Dengue

enfeksiyonu bildirilmiştir fakat yapılan ccedilalışmalarda asemptomatik donoumlrlerde kan viruumls duuml-

zeyleri yuumlksek olarak saptandığından transfuumlzyon accedilısından riskli enfeksiyonlar arasında yer

almaya devam etmektedir (1) Zika virus Dengue enfeksiyonuna benzer ancak daha hafif

klinik bulgularla seyreden klinik tabloya sebep olur Viruumlsuumln sebep olduğu hafif seyirli enfek-

siyon tablosundan dolayı transfuumlzyondaki oumlnemi tartışmalıdır (22) 2005-2007 yılları arasında

Chikungunya salgını sırasında yapılan bir araştırmada transfuumlzyon ile ilişkili enfeksiyon vaka-

sına rastlanmamış olmasına rağmen oumlzellikle salgın doumlnemlerinde transfuumlzyon ile viruumls geccedilişi

olasılığının yuumlksek olduğu bildirilmiştir (23)

816 Diğer Viruumlsler

Hepatit G viruumls (HGV) (GBV-C olarak da bilinir) TT viruumls (TTV) ve Sen viruumlslerinin kan

transfuumlzyonu ile bulaştığı goumlsterilmiştir (34) Bu viruumlsler ile ilgili birccedilok epidemiyolojik araş-

tırma yapılmıştır fakat transfuumlzyon ile ilişkili klinik belirti ile seyreden enfeksiyonlara sebep

olduklarına dair herhangi bir veri bulunamamıştır (34) Bu nedenle kan bileşenlerinin enfek-

siyon accedilısından guumlvenliği iccedilin bu viruumlslere karşı oumlzel bir tarama ya da youmlntem uygulanma-

maktadır

817 Prion hastalıkları

Varyant Creutzfeldt-Jacob (vCJD) insanda spongiform ensefalit etkenidir İnkuumlbasyon suumlre-

leri yıllarca suumlrebilir ve ciddi oumlluumlmcuumll enfeksiyonlara sebep olurlar Sebep oldukları ciddi kli-

nik tablo nedeniyle transfuumlzyon guumlvenliği accedilısından oumlnemli bir tehdit oluştururlar Klasik

CJDrsquoden farklı olarak vCJD 50 yaşın altındaki kişileri etkiler ve enfekte hayvan etlerinin

tuumlketilmesi ile bulaşır Hastalık etkeni olan prionların 50rsquosi loumlkositlerde 50rsquosi de plazma-

da bulunur eritrosit ve trombositlerde ccedilok az miktarlarda bulunurlar

Transfuumlzyon sonrası vCJD hastalığı ilk kez İngilterersquoden bildirilmiştir (14) Bu vakalarda

kullanılan bileşenlere loumlkositten arındırma işlemi uygulanmamıştır ve hepsinde transfuumlzyon

sonrası semptomatik vCJD hastalığı gelişmiştir İngilterersquode ortaya ccedilıkan bu vakalardan sonra

loumlkositten arındırma işlemi uygulanmaya başlanmıştır ve ticari olarak uumlretilen plazma havuz-

larında İngilterersquoden bağışccedilı kullanılmamaya başlanmıştır (16) Bazı uumllkeler transfuumlzyon guuml-

venliği iccedilin 1980 yılından itibaren İngiltere ve vCJD hastalığının goumlruumllduumlğuuml diğer Avrupa

uumllkelerinde uzun suumlreli ikamet eden bağışccedilılar ile İngilterersquode transfuumlzyon oumlykuumlsuuml olanları

kalıcı red kapsamında değerlendirirler (14) helliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip



210

KAYNAKLAR

1 Perkins HA Busch MP Transfusion associated infections 50 years of relentless chal-

lenges and remarkable progress Transfusion 2010502080-2099

2 Busch MP Transfusion-transmitted viral infections building bridges to transfusion me-

dicine to reduce risks and understand epidemiology and pathogenesis Transfusion

2006461624-1640

3 Transfusion transmitted infections In Murphy MF Pamphilon DH eds Practical

Transfusion Medicine 2nd edn Oxford Blackwell Publishing Ltd 2005208-228

4 Bihl F Castelli D Marincola F et al Transfusion transmitted infections Journal of

Translational Medicine 2007525

5 Centers for Disease Control and Prevention Mortality and Morbidity Weekly Report

201059(41)1335-1339

6 Contreras M Barbara JA Infections related to red cell transfusions including variant

Creutzfeldt-Jakob Disease Transfusion alternatives in transfusion medicine 20002(3)5-

12

7 Screening for transfusion-transmissible infections In Screening donated blood for trans-

fusion-transmissible infections Recommendations World Health Organization 200923-

43

8 Schmidt M Seifried E Improving blood donor screening by nucleic acid technology

(NAT) ISBT Science Series 20105219-229

9 Zou S Stramer SL Notari EP et al Current incidence and residual risk of hepatitis B

infection among blood donors in the United States Transfusion 2009491609-1620

10 Zou S Dorsey KA Notari EP et al Prevalance incidence and residual risk of human

immunodeficiency viruumls and hepatitis C viruumls infections among United States blood do-

nors since the introduction of nucleic acid testing Transfusion 2010501495-1504

11 Berkem R Transfuumlzyonla Bulaşan İnfeksiyonlar-2 Ulusal Kan Merkezleri ve Transfuumlz-

yon Tıbbi Kursu IX Kitabı Antalya 200699-108

12 Sertoumlz R Turhan A Bozkurt H et al İzmir boumllgesinde sağlıklı kan vericilerinde Anti

HTLV-III seroprevalansının araştırılması Mikrobiyol Bul 2010 44579-584

13 Dollard SC Nelson KE Ness PM et al Possible transmission of human herpesviruumls 8 by

blood transfusion in a historical United States cohort Transfusion 200545500-503

14 Hladik W Dollard SC Mermin J et al Transmission of human herpesviruumls 8 by blood

transfusion N Engl J Med 20063551331-1338

15 Ragni MV Sherman KE Jordan JA Viral pathogens Haemophilia 201016(5)40-46

16 Gould LH Fikrig E West Nile viruumls a growing concern J Clin Invest

2004113(8)1102-1107

17 Hollinger FB Kleinman S Transfusion transmission of West Nile viruumls a merging of

historical contemporary perspectives Transfusion43992-997

18 Biggerstaff BJ Petersen LR Estimated risk of West Nile viruumls transmission through

blood transfusion during an epidemic in Queens New York City Transfusion

2002421019-1026



211

19 Pealer LN Marfin AA Petersen LR et al Transmission of West Nile viruumls through blood

transfusion in the United States in 2002 N Engl J Med 20033491236-1245

20 Ergunay K Oumlzer N Us D et al Seroprevalance of West Nile viruumls and tick-borne encep-

halitis viruumls in southeastern Turkey Vector Borne Zoonotic Dis 20077157-61

21 Hızel K Yenicesu İ Erdal B et al Sağlıklı kan vericilerinde Batı Nil viruumlsuuml seropreva-

lansının araştırılması Mikrobiyol Bul 201044425-430

22 Kitchen AD Barbara JAJ Current information on the infectious risks of allogeneic blood

transfusion Transfusion alternatives in transfusion medicine 200810102-111

23 Brouard C Bernillon P Quatresous I et al Estimated risk of Chikungunya viremic blood

donation during an epidemic on Reunion Island in the Indian Ocean 2005 to 2007




212

82 KAN YOLUYLA BULAŞAN BAKTERİYEL ENFEKSİYONLAR

Bakteriler aslında transfuumlzyonla bulaştığı saptanan ilk enfeksiyoumlz etkenlerdir Literatuumlr geccedilmi-

şe youmlnelik incelendiğinde ilk transfuumlzyon kaynaklı sepsis verilerinin kanın cam şişelerde top-

lanıp saklandığı zamanlara ait olduğu goumlruumllmektedir (2) Kapalı steril sistemlerin geliştirilip

kullanılmaya başlaması kan bileşenlerinin bakteriyel kontaminasyonunu azaltmıştır Yine de

geccediltiğimiz 18ndash20 yıl iccedilerisinde viral tarama testlerinin geliştirilmesiyle HBV HCV ve HIV

enfeksiyonlarının transfuumlzyon yoluyla bulaşında dramatik bir azalma goumlzlenirken bakteriyel

bulaş riski sabit olarak kalmıştır (34)

bull Spiroketler Treponema pallidum Borrelia burgdorferi

bull Diğer bakteriler Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Pseudomonas

aeruginosa Klebsiella pneumonia Escherichia coli Salmonella spp Serratia mar-

cescens Bacillus cereus Yersinia enterocolitica

821 Spiroketler

Sifiliz hastalığının etkeni olan T pallidum ve Lyme hastalığının etkeni olan B burgdorferi

spiroketler olarak adlandırılan mikroorganizmalar grubundadır Sifiliz cinsel ilişki yoluyla

Lyme hastalığı ise enfekte kenelerin ısırmasıyla bulaşır Klinik olarak her iki hastalıkta da

primer sekonder latent ve tersiyer olarak adlandırılan doumlrt evre goumlruumllmektedir Bu hastalıkla-

rın primer ve sekonder evreleri sifilizde penisilin G ve Lyme hastalığında tetrasiklin ile tedavi

edilebilmektedir Literatuumlrde transfuumlzyonla ilişkili 200rsquoden fazla sifiliz vakası tanımlanmıştır

(1) 25 yılı aşkın bir suumlredir ise gelişmiş uumllkelerde transfuumlzyonla ilişkili olduğu kesin olarak

ispatlanmış herhangi bir sifiliz veya Lyme vakası yoktur (5) Lyme hastalığı Avrupa ve Ku-

zey Amerikarsquoda en sık goumlruumllen kene kaynaklı enfeksiyondur Deri kalp iskelet santral ve

periferik sinir sistemi tutulumlarıyla multisistem bir hastalık oumlzelliğindedir Avrupa ve Kuzey

Amerika genelinde yılda 50000rsquoden fazla vaka bildirilmektedir ve oumlluumlm oranı 05rsquotir

Semptomatik ya da asemptomatik olabilir Guumlvenli kan transfuumlzyonu iccedilin tehdit oluşturanlar

oumlzellikle asemptomatik evredeki kişilerdir (67)

822 Diğer bakteriler

İngilizlerrsquoin ldquoSerious Hazards of Transfusionrdquo (SHOT) Fransızlarrsquoın ldquoHaemovigilancerdquo ccedila-

lışması ve ldquoFood and Drug Administrationrdquo (FDA) raporlarının verilerine dayanarak guumlnuuml-

muumlzde klinik olarak ortaya ccedilıkan bakteriyel sepsisin transfuumlzyonla bulaşan viral enfeksiyonla-

ra goumlre ccedilok daha buumlyuumlk bir tehdit oluşturduğu soumlylenebilir (8-10) Transfuumlzyon bileşenlerinin

oumlzellikle trombositlerin bakteriyel kontaminasyonu modern flebotomi teknikleri eritrosit

konsantrelerinin soğukta saklanması plazmaların dondurulması ve transfuumlzyon bileşenlerinin

toplanması ve saklanmasında daha geliştirilmiş materyallerin kullanılmasıyla kısmen kontrol

altına alınabilmiştir Trombosit konsantrelerinin bakteriyel kontaminasyonu en sık rastlanan

transfuumlzyon kaynaklı enfeksiyoumlz riski oluşturmaktadır ve tam kandan elde edilen random do-

noumlr trombositleri ve aferez yoluyla elde edilen tek donoumlr trombositlerinde 12000-3000 ora-

nında rastlanmakta klinik sepsis 20000 transfuumlzyonda bir gerccedilekleşmekte 60000 transfuumlz-

yonda bir ise oumlluumlm goumlruumllmektedir Eritrosit konsantrelerinde ise bu oran ccedilok daha duumlşuumlk olup

1500000rsquodir (11) Bunun nedeni trombositlerin saklandığı oda ısısı şartlarında pek ccedilok bak-



213

teri tuumlruumlnuumln rahatlıkla uumlreyebilmesi ve transfuumlzyondan hemen oumlnce geccedil evre logaritmik ya da

durağan faza ulaşabilmeleridir

823 Eritrosit konsantrelerinin bakteriyel kontaminasyonu

Trombosit konsantrelerine goumlre ccedilok daha az goumlruumllmekle birlikte kontamine eritrosit konsant-

relerinden kaynaklanan klinik sepsisin literatuumlrde bildirilen vakalarının buumlyuumlk ccediloğunluğun-

dan Yersinia enterocolitica sorumludur Bağışccedilılardaki asemptomatik bakteriemi nedeniyle

ortaya ccedilıkmaktadır Yersinia tuumlrleri eritrosit konsantrelerinin saklanma koşullarında (1-

6degCrsquode) uumlreyebilmektedir Yersiniarsquodan sonra eritrosit konsantrelerinden kaynaklanan sepsi-

sin en sık nedenleri Pseudomonas ve Serratia tuumlrleridir (812) Ccediloğu psikrofil bakteriler olup

buzdolabı ısısında rahatlıkla uumlreyebilmektedir Oumlluumlmcuumll seyreden sepsis vakalarında da en sık

oumlluumlm nedeni olarak sırasıyla Yersinia Pseudomonas ve Serratia kaynaklı enfeksiyonlar bildi-

rilmiştir (812)

824 Trombosit konsantrelerinin bakteriyel kontaminasyonu

Kontamine trombositlerden izole edilen sepsis etkenleri Staphylococcus tuumlrleri (42) Strep-

tococcus tuumlrleri ( 12) Escherichia coli (9) Bacillus tuumlrleri (9) Salmonella tuumlrleri (9)

Serratia tuumlrleri (8) Enterobacter tuumlrleri (7) ve diğer mikroorganizmalardır (4) (812)

Yarıdan fazlası gram pozitif ve aerobtur Staphylococcus epidermidis sıklıkla sepsis nedeni

olarak izole edilmişse de kontamine trombosit konsantrelerinde oumlluumlmcuumll sepsise en sık neden

olan bakteri Klebsiella tuumlrleridir Sonuccedil olarak gram pozitif mikroorganizmalara bağlı sepsis

daha sık goumlruumllmekle birlikte oumlluumlmlerin buumlyuumlk ccediloğunluğundan gram negatif mikroorganizma-

lar sorumludur

Bilindiği gibi trombositlerin tedavi dozları iki kaynaktan sağlanmaktadır aferez yardımıyla

tek bir bağışccedilıdan elde edilenler alternatif olarak da tam kan bağışlarından elde edilen trom-

bositler (random) şeklindedir Fakat random trombosit konsantrelerinden bir tedavi dozu elde

edebilmek iccedilin 6ndash8 uumlnitenin havuzlanması gerekir dolayısıyla havuzlanmış trombosit kon-

santreleri birden fazla bağışccedilıdan elde edilmiş olacağı iccedilin aferez trombositlere goumlre daha faz-

la kontaminasyon riski taşımaktadır

825 Transfuumlzyonla ilişkili bakteriyel sepsis bulguları

Transfuumlzyonla ilişkili septik reaksiyonlar febril non-hemolitik transfuumlzyon reaksiyonlarının

daha yaygın olması nedeniyle ccediloğunlukla atlanmakta semptomların benzerliği nedeniyle de

yanlış olarak febril non-hemolitik transfuumlzyon reaksiyonları şeklinde değerlendirilmektedir

Transfuumlzyon nedeniyle gelişen sepsis bulguları değişken olmakla birlikte akut ya da gecikmiş

tipte olabilir Kontamine kan bileşenleri alıcıda her zaman semptomlara neden olmayabilir

Genellikle ateş ve titreme ile başlayıp hipotansiyon bulantı kusma oliguumlri ve şok gelişebilir

Diğer goumlruumllebilecek semptomlar respiratuar (dispne oumlksuumlruumlk) ve endotoksinlerin induumlklediği

yaygın damar iccedili koaguumllasyon nedeniyle gelişen kanamalardır Kontamine eritrosit konsantre-

leri nedeniyle gelişen septik reaksiyonlar genellikle 21 guumlnden fazla saklanan bileşenlerin

trombosit konsantreleri nedeniyle gelişen septik reaksiyonlar ise uumlccedil guumln veya daha uzun suumlre

saklanan bileşenlerin kullanımında goumlruumllebilmektedir (13) Transfuumlzyonla ilişkili septik bir

reaksiyon oluşumu bileşendeki bakteri tuumlruumlne alıcıya transfuumlze edilen bakteri miktarına bak-

terinin yayılma hızına ve alıcının bağışıklık sisteminin durumuna bağlıdır



214

826 Kan bileşenlerinin kontaminasyon kaynakları

Kan bileşenlerinin bakteriyel kontaminasyonunun olası nedenleri şunlardır Bağışccedilı bakteri-

yemisi tam kanın toplanması işlemi sırasında kontamine olması kanın alındığı torbanın kon-

taminasyonu ve kanın bileşenlere ayrıştırılması sırasında kontamine olması (14)

Kısaca değinilecek olursa bağışccedilı bakteriyemisi ile kan bağışı sırasında asemptomatik bakte-

riyemisi olan veya bir bakteriyel enfeksiyonun iyileşme doumlneminde olan bağışccedilılar kastedil-

mektedir Eritrosit konsantresi transfuumlzyonu sonrasında literatuumlrde bildirilen 30 civarı Yersinia

enterocolitica sepsisi mevcuttur Bu vakalarda bağışccedilılar retrospektif olarak sorgulandığında

75rsquo inin bağıştan hemen oumlnce veya sonrasında diyare atakları geccedilirdikleri saptanmıştır (14)

Semptomlar bu gibi durumlarda dikkati ccedilekmeyecek kadar hafif olabildiği gibi hiccedil semptom-

suz vakalara da rastlanmaktadır Yine kan bağışından kısa suumlre oumlnce geccedilirilen dental girişim-

ler de bakteriyemi kaynağı olabilmektedir sıklıkla stafilokok tuumlrleri bakteriemiden sorumlu-

dur

Kanın toplanması işlemi sırasında kontaminasyonu ise trombositlerin bakteriyel kontaminas-

yonunun majoumlr nedenidir Kanın cilt flora elemanları ile kontamine olması yetersiz ve uygun

olmayan cilt dezenfeksiyonu ile gerccedilekleşebildiği gibi dezenfeksiyon sıvıları da ccedileşitli mikro-

organizmalarla kontamine olabilir Cilt flora elemanlarından oumlzellikle Staphylococcus epi-

dermidis ve bacillus tuumlrleri sıklıkla izlenmektedir Dezenfeksiyon sıvıları da oumlzellikle pseu-

domonas tuumlrleri ile kontamine olabilmektedir

Torba kontaminasyonu ise kan torbalarında fark edilmeyen hasarlar sızıntılar mikro yırtıklar

yoluyla gerccedilekleşebilir Yine hiccedilbir zedelenme olmaksızın torbanın dışı herhangi bir nedenle

yoğun olarak kontamine olabilir ve donasyon sırasında torba iccedileriğini kontamine edebilir

Bununla ilgili literatuumlrde bildirilmiş altı tane post transfuumlzyonel Serratia marcescens vakası

vardır (15) Kanın ayrıştırılma işlemleri sırasında da torba hasar goumlrebilir ve kan kontamine

olabilir

827 Transfuumlzyonla ilişkili sepsis riskini azaltmaya youmlnelik stratejiler

Kontamine kan bileşenleri yoluyla alıcıda sepsis riskini azaltmaya youmlnelik oumlnlemlerden bazı-

ları kimi kan merkezlerinde rutin olarak uygulanmakla birlikte bazıları da henuumlz araştırma

aşamasındadır Oumlzellikle kan bileşenlerindeki bakterilerin saptanmasına youmlnelik testler ve

patojen reduumlksiyonu metodolojisi konularında ccedileşitli ccedilalışmalar yapılmaktadır

Transfuumlzyonla ilişkili sepsis riskini azaltmaya youmlnelik stratejiler kısaca şoumlyle oumlzetlenebilir

(14)

A Kan bileşeninin kontaminasyon riskini azaltmak

1 Bağışccedilı tarama-sorgulama proseduumlruumlnuumln genişletilmesi

2 Flebotomi yapılacak boumllgenin maksimum dezenfeksiyonunun sağlanması

3 Bağışccedilıdan alınan kanın ilk 15ndash30 mlrsquosinin ayrılarak kullanılmaması

B Kan bileşenlerinin ayrılması ve saklanması işlemlerinin optimize edilmesi

1 Saklama ısılarının optimize edilmesi

2 Saklama suumlrelerinin sınırlandırılması



215

3 Uumlniversal loumlkosit reduumlksiyonu

C Alıcının korunması

1 Transfuumlzyon endikasyonlarının doğru belirlenmesi

2 Transfuumlzyon tetikleyicilerinin azaltılması

3 Aferez ile elde edilen bileşenlerin kullanımının artırılması

D Transfuumlzyon oumlncesi bileşendeki bakterilerin saptanması

1 Bileşenlerin goumlrsel olarak değerlendirilmesi

2 Direkt boyama youmlntemlerinin kullanılması

3 Bakteriyel ribozomal testler

4 Bakteriyel endotoksin testleri

5 Bakteri DNArsquosına youmlnelik nuumlkleik asit testleri

6 Bakterinin uumlrettiği karbondioksitin saptanması

7 Bakterinin tuumlkettiği oksijenin saptanması

8 Direkt bakteri kuumlltuumlruumlnuumln yapılması (manuel ya da otomatik)

9 Bakterinin uumlrettiği laktik asit sonucu trombosit konsantrelerinde pHrsquonın 62rsquonin al-

tına duumlşmesi

E Patojen reduumlksiyonu youmlntemlerinin kullanılması



216

KAYNAKLAR

1 Mushahwar IK Verses viruumlses and the vulnerability of the blood supply in industriali-

zed countries J Med Virol 2007791229-37

2 Mc Entegart MG Dangerous contaminants in stored blood Lancet 1956271909-11

3 Jacobs MR Palavecino E Yomtovian R Dont bug me the problem of bacterial conta-

mination of blood components-challenges and solutions Transfusion 2001411331-4

4 Busch MP Kleinman SH Nemo GJ Current and emerging infectious risks of blood

transfusions JAMA 2003289959-62

5 Orton S Syphilis and blood donors what we know what we do not know and what we

need to know Transfus Med Rev 200115282-91

6 Boumlhme M Schwenecke S Fuchs E et al Screening of blood donors and recipients for

Borrelia burgdorferi antibodies no evidence of B Burgdorferi infection transmitted by

transfusion Infusionsther Transfusionsmed 199219204-7

7 Orloski KA Hayes EB Campbell GL Dennis DT Surveillance for Lyme disease--

United States 1992-1998 MMWR CDC Surveill Summ 2000491-11

8 Gozzard D Serious Hazard of Transfusion (SHOT) httpwwwshotdemoncouk

tochtm

9 Debeir J Noel L Aullen J Frette C et al Vox Sang 19997777-81 The French haemo-

vigilance system

10 Lee J Review of Heidelberg Symposium and FDA Fatality Reports

httpwwwfdagovcberminutesbact092499pdf

11 Blajchman MA Incidence and significance of the bacterial contamination of blood com-

ponents Dev Biol (Basel) 200210859-67

12 Kuehnert MJ Roth VR Haley NR et al Transfusion-transmitted bacterial infection in

the United States 1998 through 2000 Transfusion 2001411493-9

13 Goldman M Blajchman MA Bacterial contamination In Popovsky M ed Transfusion

reactions 2nd ed Bethesda MD AABB 2001133-159

14 Hillyer CD Josephson CD Blajchman MA et al Bacterial contamination of blood

components risks strategies and regulation joint ASH and AABB educational session

in transfusion medicine Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2003575-89

15 Hogman CF Fritz H Sandberg L Posttransfuion Serratia marcescens septicemia Trans-

fusion 199333189-191



217

83 KAN TRANSFUumlZYONU YOLUYLA BULAŞAN PARAZİTER HASTALIKLAR

2005 yılında transfuumlzyon ile bulaşan parazit hastalıklarının azaltılması amacı ile Avrupa ve

Amerika Birleşik Devletlerirsquonde (ABD) 13 farklı kan merkezinde uygulanan forum sonucun-

da doğru olarak doldurulan ve değerlendirilen Bağışccedilı Sorgulama Formursquonun paraziter etken-

lerin bulaşının engellenmesindeki en oumlnemli faktoumlr olduğu ortaya konulmuştur (4 8)

Paraziter enfeksiyonlar genelde sosyoekonomik duumlzeyi duumlşuumlk tropikal uumllkelerde endemik

olup milyonlarca insanı etkilemektedir Plasmodium spp Trypanasoma cruzi Babesia micro-

ti Microflaria spp Leishmania spp ve Toxoplasma gondii gibi parazit enfeksiyonlarının

transfuumlzyon yoluyla bulaşma potansiyeline sahip oldukları ccedileşitli yayınlarda bildirilmiştir

Paraziter enfeksiyonların endemik olduğu uumllkelerde bu uumllkelerden diğer uumllkelere yapılan goumlccedil-

ler veya turistik gezilerde kan transfuumlzyonları ile bulaşan parazit enfeksiyonları ile karşılaşma

olasılığını goumlz oumlnuumlnde bulundurmak oldukccedila oumlnemlidir (4)

831 Sıtma

Protozoon parazitlerin etken olduğu ve halen bilinen 5 tuumlruuml olan sıtma (Plasmodium falcipa-

rum P malaria P ovale P vivax ve P knowlesi) tuumlm duumlnyada transfuumlzyon yoluyla bulaşan

en oumlnemli paraziter ajan olarak tanımlanmaktadır Oumlzellikle P falciparumrsquoun etken olduğu

bulaşlarda sonuccedil oumlluumlmcuumll olabilmektedir (26)

İnsanlara en sık anofel cinsi sivrisinekler tarafından bulaştırılan ve intraeritrositik olan sıtma

etkenleri karaciğer ve eritrositleri enfekte ederek periyodik ateş noumlbetlerine ve grip benzeri

semptomlara neden olurlar Transfuumlzyon yoluyla bulaşan sıtma enfeksiyonlarının en oumlnemli

farkı bu hastalığın endemik boumllgelerden gelen turistler veya goumlccedilmenlerce taşınıp endemik

olmayan boumllgelerde de goumlruumllebilir olmasıdır (3)

Transfuumlzyon yoluyla bulaşan parazit enfeksiyonları arasında ilk sırada yer alan sıtmaya youmlne-

lik tarama testleri uumllkemizde ve diğer pek ccedilok uumllkede rutin tarama testleri arasından ccedilıkarılmış

olmakla birlikte guumlnuumlmuumlzde hala transfuumlzyon yoluyla bulaşan sıtma hastalarının bildirimi

hem uumllkemizde hem de duumlnyada olgu duumlzeyinde devam etmektedir (1 8 9)

Plasmodium spp başta eritrosit konsantresi olmak uumlzere enfekte olmuş eritrosit iccedileren tuumlm

kan bileşenleri ile bulaşabilir Tuumlm plasmodium tuumlrlerinin saklanan kanda en az bir hafta canlı

kalabildiği adenin iccedilerisinde saklanan kanlarda bu suumlrenin daha da uzadığı bildirilmiştir

Transfuumlzyon yoluyla bulaşan sıtmanın inkuumlbasyon periyodu plasmodium tuumlruumlne sayısına

konağın direncine ve anti-malaryal proflaksi uygulanıp uygulanmamasına goumlre değişmekle

birlikte sıklıkla bir hafta ila bir ay arasında değişmektedir Alıcılarda nonspesifik bulguları

takiben tuumlre oumlzguuml periyodik ateş dikkat ccedileken en oumlnemli bulgudur (810)

Uumllkemizde sıtma Sağlık Bakanlığı verilerine goumlre az sayıda da olsa Diyarbakır Urfa ve Bat-

man illerinde goumlruumllmekte olup duumlnyada ise genelde tropikal ve subtropikal Afrika ve Guumlney

Amerika sıtma endemik boumllgeleri olarak tanımlanmaktadır (3 11)

Sıtma nedenli bağışccedilı elenme oranı Avruparsquoda 01-06 ABDrsquode 075-15 arasında de-

ğişmektedir



218

Kan Bağışccedilılarında Sıtma Stratejileri


ABDrsquode 13 farklı kan merkezinde uygulanan forum ile kan merkezlerinin parazit hastalıkları

ile ilgili eleme kriterleri tarama testi kullanma durumu ve parazit hastalıklarının goumlruumllme sık-

lığı değerlendirilmiştir (4)

Tuumlm duumlnyada kan transfuumlzyonu organizasyonları sıtma ile ilgili transfuumlzyon yoluyla bulaş

accedilısından iki farklı risk grubu tanımlamaktadır

bull I Grup Yaşamının ilk beş yılını sıtma accedilısından endemik boumllgede geccedilirenler (asemp-

tomatik taşıyıcı)

bull II Grup Endemik boumllgelere seyahat edenler

2004 yılında Avrupa Konseyi tarafından yayınlanan kan ve kan komponentlerinin hazırlanma

kullanım ve kalite guumlvencesi rehberinin tavsiyesi

bull I Risk Grubu iccedilin hayatlarının ilk beş yılını sıtma endemik boumllgede geccedilirmiş olanların

asemptomatik taşıyıcı olma ihtimalleri ccedilok yuumlksektir Bu kişilerden endemik boumllgeye son

ziyaretten sonra altı ay kan alınmamalı altı aydan sonra sıtma tarama testi negatif ise kan

alınmalıdır Eğer test yapılamıyorsa son ziyaretten itibaren uumlccedil yıl geccediltikten sonra herhan-

gi bir semptom goumlruumllmemiş ise kan bağışccedilısı olarak kabul edilebilirler

bull II Risk Grubu iccedilin Endemik boumllgeye giden kişiler ateşli enfeksiyon oumlykuumlsuuml yoksa altı

ay reddedilmesi varsa uumlccedil yıl reddedilmesi veya altı ay sonra tarama testi sonucunda karar

verilmesi oumlnerilmektedir (7)

Bağışccedilı sorgulama ve eleme kriterleri uumllkeden uumllkeye farklılıklar goumlstermektedir Oumlrneğin

sıtma accedilısından kan bağışccedilılarında

I risk grubu iccedilin

- İrlanda Kalıcı red verirken

- Fransa Son ziyaretten doumlrt ay sonra IFAT (Indirekt Floresans Antikor Testi) negatif

ise bağışccedilıyı kabul etmektedir

II risk grubu iccedilin

- Fransa Son ziyaretten doumlrt ay sonra IFAT negatif ise kabul ederken

- İrlanda Altı ay red seyahat altı aydan uzunsa kalıcı red vermekte

- ABD ve Kanada ise Seyahatten sonra donoumlruuml 12 ay reddetmektedir (4)

Konuyla ilgili bir başka bakış accedilısı oumlzellikle sıtmanın endemik olmadığı boumllgelerde kullanılan

sıtma hastalığını oumlnlemeye youmlnelik bağışccedilı sorgulamanın aslında ccedilok ciddi bağışccedilı kaybına

neden olduğuyla ilgilidir ABDrsquode son 10 yılda transfuumlzyonla ilgili sıtma hastalığının goumlruumllme

sıklığının yılda bir vakadan daha az olduğu oysa sıtma bulaşına youmlnelik bağışccedilı sorgulama

youmlntemi ile her yıl 100000rsquoden ccedilok bağışccedilının elendiği belirtilmektedir Amerikan Kızıl Haccedil

verilerine goumlre sıtma ile ilgili elenen bağışccedilı oranı tuumlm elenen bağışccedilıların 5rsquoini oluştur-

maktadır Bu durumda Fransa İngiltere gibi uumllkelerin kullandığı gibi bağışccedilı sorgulamanın

yanında şuumlpheli bireylerde sıtma testlerinin uygulanmasının (ELISA Enzyme-Linked Immu-

nosorbant Testi IFAT vb) gereksiz bağışccedilı kaybının oumlnuumlne geccedilebileceği belirtilmektedir

(23612 -14)



219

Sıtma taşıyıcılarının belirlenmesi iccedilin kalın damla ve ince yayma preparatları giemsa ya da

acridin orange ile boyanarak incelenebilir ELISA IFAT ile antijen aramak PZR (Polimeraz

Zincir Reaksiyonu) ile parazitin DNA ya da RNArsquosını saptamak IHA (İndirekt Hemagluumlti-

nasyon Testi) IFAT ya da ELISA ile antikor varlığını belirlemek muumlmkuumlnduumlr (10)

2009 yılında yapılan bir ccedilalışmada Amerikarsquodaki 6 kan merkezinde sıtma endemik boumllgeye

seyahat şuumlphesiyle elenen bağışccedilılar incelenmiştir Sonuccedilta Meksika gibi duumlşuumlk sıtma riski

olan uumllkelere seyahat nedeniyle transfuumlzyon yoluyla sıtma bulaş riskinin 57 yılda 1 uumlnite ol-

duğu bu nedenle de duumlşuumlk riskli uumllkelerle ilgili bağışccedilı sorgulama kriterlerinin daha esnek

olması gerektiği goumlruumlşuuml savunulmuştur (515)

Sıtma endemik boumllgelerde ise durumun oldukccedila değiştiği bu boumllgelerde kan bileşenlerini sıt-

ma accedilısından tamamen kontrol altına almanın olanaksız olduğu bildirilmektedir Bu riski en

aza indirmek amacıyla kan ve kan bileşenleri kullanılan hastalara beraberinde anti-malaryal

tedavinin de başlanmasının sıtma hastalığı riskini azaltacağı bildirilmektedir (6)

Sonuccedil olarak transfuumlzyon yoluyla sıtma bulaşını engelleyebilmek iccedilin konu ile ilgili araştır-

malar yapılmalı duumlşuumlk endemik yuumlksek endemik ve endemik olmayan boumllgelerden gelen

bireyler etkin ve geccedilerli bir bağışccedilı sorgulama ile belirlenmeli ve gerekiyorsa duyarlılığı yuumlk-

sek ve kullanımı kolay bir testin kan merkezinde kullanılması kararı uumllke ve boumllge stratejisi

olarak belirlenmelidir (8)

832 Chagas

Trypanasoma cruzi tarafından oluşturulan Chagas Hastalığı Latin Amerikarsquoda endemik olup

goumlccediller sonucu Kuzey Amerikarsquoda da sık goumlruumllmeye başlanmıştır Uumllkemizde Chagas Hastalığı

goumlruumllmemektedir Kan transfuumlzyonu ile bulaş etkenin en oumlnemli ikinci bulaş yoludur (410)

Ateş lenfadenopati hepatosplenomegali gibi akut bulgular yanısıra etkenin alınmasından 10-

40 yıl sonra bazı olgularda ciddi organ buumlyuumlmeleri (kardiomegali mega oumlzafagus vb) goumlzle-

nebilmektedir Endemik boumllgelerde yaşayan ve kronik taşıyıcı olan bireyler transfuumlzyon yo-

luyla Chagas bulaşında potansiyel risk oluşturmaktadırlar (3)

T cruzi depolanmış kanda 10 guumlnden fazla canlılığını koruyabilmektedir Etken plazma ile

de aktarılabilmekte -20 oCrsquode dondurulduğunda 24 saat canlı kalabilmektedir (10)

Kan bağışccedilılarında Chagas stratejileri

Diğer paraziter enfeksiyonlarda da olduğu gibi bu etkenin de transfuumlzyon yoluyla bulaşını

oumlnlemede en oumlnemli araccedil etkin bir bağışccedilı sorgulamadır Bağışccedilı sorgulama kriterleri uumllkeler

arasında değişkenlik goumlstermektedir

İspanya Sadece Guumlney Amerikarsquodan goumlccedil edenlere tarama testi yapılıyor

ABD FDA onayı alan bir tarama testini rutine koymayı hedefliyor

Brezilya Tuumlm bağışccedilılara tarama testi uygulanıyor

Diğer uumllkeler Herhangi bir test uygulanmıyor sadece bağışccedilı sorgulamada seyahat

oumlykuumlsuuml alınıyor (24)

2004 yılında Avrupa Konseyi tarafından yayınlanan lsquoKan ve Kan Bileşenlerinin Hazırlanma

Kullanım ve Kalite Guumlvencesi Rehberirsquonin tavsiyesi



220

1 Grup Chagas Hastalığını geccedilirmekte olanlar ve geccedilirilmiş enfeksiyon oumlykuumlsuuml olanlar

Bu gruptaki bağışccedilılar kalıcı reddedilmelidir

2 Grup Hastalığın endemik olduğu boumllgede doğanlar ya da bu boumllgelerde kan transfuumlzyo-

nu alanlar Bu gruptaki bağışccedilılar T cruzi enfeksiyonu iccedilin geccedilerli bir test negatifliği gouml-

ruumllmedikccedile bağışccedilı olarak kabul edilmemelidir (716)

Uumllkemizde goumlruumllmediği iccedilin herhangi bir test ya da oumlzel sorgulama yapılmamaktadır Genel

bağışccedilı sorgulama sırasında bağışccedilıların riskli boumllgeye seyahat oumlykuumlleri varsa bağışccedilı redde-

dilmektedir

833 Babesiosis

Primer olarak kene ısırığı ile bulaşan Babesiosis ABDrsquonin kuzey doğusunda goumlruumllen paraziter

bir enfeksiyondur Uumllkemizde genelde hayvanlarda saptanmakta olup az sayıda insan olgusu

da bildirilmiştir (10)

Babesiosis transfuumlzyon yoluyla bulaş sıklığı sıtmadan sonra en ccedilok goumlruumllen paraziter enfeksi-

yondur Saklanan kanda 14 guumln canlı kalabilmektedir Genelde asemptomatik ya da hafif

semptomlarla geccedilirilen enfeksiyon immuumln sistemi baskılanmış kişilerde oumlluumlmcuumll olabilmekte-

dir Oumlzellikle asplenik olgular ve immuumln yetmezlikli hastalarda hemolitik anemi trombosito-

peni hatta oumlluumlme varan komplikasyonlara neden olabilen bir enfeksiyondur (2310)

Kan bağışccedilılarında Babesiosis stratejileri

Babesiosis Kuzey Amerikarsquoya spesifik bir hastalık olarak duumlşuumlnuumllmektedir Avruparsquoda trans-

fuumlzyon ile ilişkili herhangi bir Babesiosis olgusu bildirilmemiştir (17)

Avruparsquoda İrlanda dışında hiccedilbir uumllkede Babesiosis ile ilgili bir sorgulama yapılmamaktadır

ABDrsquode herhangi bir tarama testi uygulanmamakta ancak sorgulamada Babesiosis ilgili soru-

lar yer almaktadır ABDrsquode Babesiosis veveya Chagas şuumlphesi ile elenen bağışccedilılara tanısal

amaccedillı testler uygulanmaktadır (245)

Uumllkemizde herhangi bir test ya da oumlzel sorgulama yapılmamaktadır Genel bağışccedilı sorgulama-

sı sırasında bağışccedilıların riskli boumllgeye seyahat oumlykuumlleri varsa bağışccedilı reddedilmektedir (10)

834 Leishmaniosis

Leishmania donovani tarafından oluşturulan ve tatarcıklar tarafından bulaştırılan Visseral Le-

ishmaniosis tropikal ve subtropikal boumllgelerde goumlruumllebilmektedir Asemptomatik ya da subk-

linik seyredebilen ancak genelde hızla subakut ya da kronik hale gelebilen hatta tedavi edil-

mezse oumlluumlmle sonuccedillanabilen ciddi bir enfeksiyondur Semptomatik olgularda genellikle ateş

karın ağrısı ishal splenomegali belirgin olmak uumlzere hepatosplenomegali lenfadenopati ve

pansitopeni goumlruumllmektedir (41019)

Transfuumlzyon ile ilişkili Leishmaniosis olguları şuumlphelidir Irakrsquotaki Amerikan askerlerinden

hazırlanan kan bileşenlerinde etkenin saptanması ve İspanyarsquoda intravenoumlz uyuşturucu bağım-

lılarında Leishmaniosis salgınlarının saptanması bu ilişkiyi duumlşuumlnduumlrmektedir (4)

Transplant alıcıları yeni doğanlar gibi oumlzel hasta gruplarında transfuumlzyon yoluyla bulaş şuumlp-

hesi olan bazı vakalar bildirilmiştir (318-20)



221

Kan bağışccedilılarında Leishmaniosis stratejileri

İrlanda Başta Irak olmak uumlzere endemik boumllgeden gelenler 12 ay reddedilmektedir

İsrail Oumlzellikle Irak olmak uumlzere endemik boumllgelere seyahat edilip edilmediği sorgu-

lanmaktadır

ABD Irakrsquotan gelenler 12 ay reddedilmektedir

Diğer Avrupa uumllkeleri Pek ccediloğunda Lesihmaniosis ile ilgili herhangi bir sorgulama ya-

pılmamaktadır (34)

835 Toksoplazmozis

Toxoplasma gondiirsquonin etkeni olduğu toksoplazmozis insan vuumlcudundaki tuumlm hayati organla-

rı tutabilen transplasental bulaş ile kalıcı fetal hasara ve duumlşuumlklere yol accedilabilen bir zoonozdur

Nadir de olsa Toxoplasma gondiirsquonin tranfuumlzyon yoluyla bulaşını goumlsteren olgular bildirilmiş-

tir (1021)


Kullanım ve Kalite Guumlvencesi Rehberirsquonin tavsiyesi klinik iyileşmeyi takiben bağışccedilının altı

ay reddedilmesidir (7)

Uumllkemizde transfuumlzyon yoluyla bulaşa youmlnelik herhangi bir test yapılmamakta sadece aktif

olarak hastalığı geccedilirdiğini ifade eden bağışccedilılar altı ay reddedilmektedir

836 Helmint enfestasyonları

Wuchereria bancrofti Brugia malayi ve Loa loa larvaları dolaşımda bulunabilen nematod-

lardır W bancrofti depolanan kanda uumlccedil hafta kadar canlılığını koruyabilmektedir

Bağışccedilı taramalarında W bancrofti ve L loa saptanan olgular bildirilmiştir Bu nedenle kan

nematodlarının endemik boumllgelerdeki potansiyel bağışccedilılarda transfuumlzyon oumlncesi akılda tu-

tulmasının yararlı olacağı bildirilmektedir (10)

Mikrofilariaların kan transfuumlzyonu sırasında alıcıya bulaşabileceği fakat erişkin solucan hali-

ne doumlnuumlşemeyecekleri bildirilmiştir Transfuumlzyon ile ilişkili filariasis olgularında mortalite

goumlzlenmezken genellikle allerjik reaksiyonlar saptanmaktadır (22)



222

KAYNAKLAR

1 Kocazeybek B Kan ve kan uumlruumlnleriyle bulaşan enfeksiyonlar rutin tarama testleri ve

molekuumller tanı youmlntemleri Cerrahpaşa Tıp Dergisi 2003 34(3) 158-163

2 Allain JP Stramer SL Carneiro-proietti ABF et al Transfusion-transmitted infecti-

ous diseases Biologicals 2009 37 71-77

3 Bihl F Castelli D Marincola F et al Transfusion-transmitted infections Journal of

Translational Medicine 2007 5 25

4 Reesink HW European strategies against the parasite transfusion risk Transfusion cli-

nique et biologique 2005 12 1-4

5 Dodd RY Current risk for transfusion transmitted infections Transfusion medicine and

immunohematology 2007 14 671-676

6 Kitchen AD Chiodini PL Malaria and blood transfusion Vox Sang 2006 90(2) 77-

84

7 Kılıccedil NB Uluhan R Masatlı R Bayık M Donoumlr Seccedilimi Kılıccedil NB Uluhan R Ma-

satlı R Bayık M Kan Komponentlerinin Hazırlanma Kullanım ve Kalite Guumlvencesi

Rehberi 9 baskı Avrupa Konseyi Yayınları İstanbul 2004 33-49

8 Alkassab F Ericsson CD Transfusion-transmitted malaria how satisfactory are current

preventative measures Am J Med 2006 119(5) 1-2

9 Ozkurt Z Erol S Kadanali A et al A transfusion-transmitted malaria case Mikrobiyol

Bul 2005 39(1) 101 ndash 5

10 Aydın F Kaklıkkaya N Transfuumlzyonla Bulaşan İnfeksiyonlar Ulusal kan Merkezleri ve

Transfuumlzyon Tıbbı Kursu IX Kitabı Antalya 2006 92-98

11 httpgamapserverwhointmapLibraryFilesMapsGlobal_Malaria_ITHRiskMapJPG

(10 Mart 2010)

12 Leiby DA Making sense of malaria Transfusion 2007 47 1573-77

13 Seed CR Kee G Wong T et al Assessing the safety and efficacy of a test-based targe-

ted donor screening strategy to minimize transfusion transmitted malaria Vox Sang

2009

14 Seed CR Kitchen A Davis TM The current status and potential role of laboratory tes-

ting to prevent transfusion-transmitted malaria Transfus Med Rev 2005 19(3) 229-4

15 Spencer B Steele W Custer B et al Risk for malaria in United States donors deferred

for travel to malaria-endemic areas Transfusion 2009 49(11) 2335 ndash45

16 Kirchhoff LV Paredes P Lomeliacute-Guerrero A et al Transfusion-associated Chagas

disease (American trypanosomiasis) in Mexico implications for transfusion medicine in

the United States Transfusion 2006 46(2) 298 ndash304

17 Fox LM Wingerter S Ahmed A et al Neonatal babesiosis case report and review of

the literature Pediatr Infect Dis J 2006 25(2) 169-73

18 Dey A Singh S Transfusion transmitted leishmaniasis a case report and review of lite-

rature Indian J Med Microbiol 2006 24165-70



223

19 Mpaka MA Daniil Z Kyriakou DS Zakynthinos E Septic shock due to visceral le-

ishmaniasis probably transmitted from blood transfusion J Infect Dev Ctries 2009

3(6)479ndash83

20 Mathur P Samantaray JC The first probable case of platelet transfusion-transmitted

visceral leishmaniasis Transfus Med 2004 14(4) 319-21

21 Guumlruumlz AY Oumlzcel MA Toxoplasmosis Oumlzcelrsquoin Tıbbi Parazit Hastalıkları İzmir 2007

141-84

22 Choudhury N Murthy PK Chatterjee RK et al Transmission of filarial infection thro-

ugh blood transfusion Indian J Pathol Microbiol 2003 46(3) 367-70



224

BOumlLUumlM 9

TRANSFUumlZYON İLİŞKİLİ NON-İMMUumlNOLOJİK

KOMPLİKASYONLAR

Hazırlayan

Dr Ulaş YAKUT


Acil Tıp Anabilim Dalı



225

9 TRANSFUumlZYON İLİŞKİLİ NON-İMMUumlNOLOJİK KOMPLİKASYONLAR

91 MASİF TRANSFUumlZYON KOMPLİKASYONLARI

Masif transfuumlzyon 24 saat iccedilerisinde hastadaki kan hacminin tamamının değiştirilmesi işle-

midir Yetişkin bir hasta iccedilin ele alındığında işlem yaklaşık 10 uumlnite eritrosit konsantresi be-

raberindeki kristaloid kolloid trombosit konsantresi ve plazma infuumlzyonlarına denk gelmek-

tedir

Masif Transfuumlzyon Komplikasyonları

Sitrat Toksisitesi

Elektrolit Bozuklukları

Hiperkalemi( uzun suumlre depolanmış eritrosit konsantresi transfuumlzyonuna bağlı)

Hipokalemi( sitrat toksisitesine bağlı)

Dolaşım Yuumlklenmesi

Hipotermi

Ccedilok sayıda uumlnite transfuumlzyonu nedeniyle masif transfuumlzyon alan hastalarda hemolitik trans-

fuumlzyon reaksiyonu hemolitik olmayan ateş ile seyreden transfuumlzyon reaksiyonu (FNHTR) ve

allerjik reaksiyon ile karşılaşılma olasılığı yuumlksektir Henuumlz bulgular oluşmadan kan bileşeni-

nin transfuumlzyonu tamamlandığı iccedilin reaksiyonlar ağır seyretmekte transfuumlzyonu tamamlanan

bileşenlerden hangisinin sebep olduğunun saptanmasında guumlccedilluumlk yaşanmaktadır (1)

Travmalı hastaya sistemik yaklaşımda hasarın kontrol edildiği resuumlsitasyon safhası iccedilin

plazmaeritrosittrombosit oranının 111 olması mortaliteyi belirgin duumlşuumlrmektedir Gelişmiş

travma merkezlerinin masif transfuumlzyon protokoluumlnde 6 uumlnite plazma 6 uumlnite eritosit kon-

santresi 6 uumlnite random trombosit konsantresi (veya 1 uumlnite aferez trombosit konsantresi)

beraberinde travmanın meydana getirdiği koaguumllopati kontroluuml iccedilin 10 uumlnite kriyopresipitat

kullanımı tavsiye edilmektedir (2-5) Prognozu koumltuuml seyredecek ağır travmalı hastalarda taşı-

dığı risklere rağmen erken ve agresif transfuumlzyon yaşam şansını arttırmaktadır (2) (Bkz Masif

Transfuumlzyon Politikası)

92 SİTRAT TOKSİSİTESİ

Sitrat divalan katyonları (CaMgCuvb) bağlayarak kanın pıhtılaşmasını engellemektedir

Kan bileşenlerinde antikoaguumllan olarak kullanılan sitratın kalsiyum (Ca) bağlayıcı oumlzelliği

hızlı transfuumlzyon esnasında iyonize kalsiyum (iCa) seviyelerinde duumlşuumlkluumlğe neden olmaktadır

Sitratın induumlklediği hipokalsemi hipomagnesemi ve diğer elektrolit bozukluklarına sitrat tok-

sisitesi denilmektedir Diğer divalan katyonlar da sitrat tarafından bağlanıyor olmalarına rağ-

men eksiklikleri klinik anlam taşımamaktadır

Sitrat toksisitesi masif transfuumlzyon plazma değişimi ve sitrat iccedileren plazmanın yuumlksek ha-

cimde transfuumlzyonunda (aferez proseduumlrleri esnasında karaciğer transplantasyonunda) mey-

dana gelebilmektedir (6-7) Eritrosit konsantrelerinin muhafazasında katkı soluumlsyonlarının

kullanımı sayesinde sitrat toksisitesi daha ccedilok plazma iccedileren kan ve kan bileşenlerinin trans-

fuumlzyonu ile sınırlı kalmıştır



226

Mitokondriden zengin dokularda (karaciğer iskelet kası boumlbrek) sitrat hızlıca bikarbonata

metabolize olmaktadır Rutin kan transfuumlzyonlarındaki infuumlzyonu normal karaciğer fonksi-

yonlarına sahip hastada belirgin komplikasyona neden olmadan tolere edilebilmektedir Afe-

rez trombosit bağışccedilıları da yuumlksek dozda sitrat almalarına rağmen sağlıklı oldukları iccedilin hafif

duumlzeyde bulgu ile karşılaşmakta işlem suumlresinin kısa olmasından dolayı tablo ilerlememekte-

dir Ancak periferik koumlk huumlcre bağışccedilılarında uumlnite başına daha duumlşuumlk dozlarda sitrat infuumlzyo-

nu gerccedilekleşmesine rağmen işlem uzun zaman aldığından sitrat toksisitesi daha ağır bulgular-

la seyretmektedir (89) Koumlk huumlcre bağışı iki guumlne boumlluumlnerek gerccedilekleştirildiğinde ise komp-

likasyonlar azalmaktadır (10)

Karaciğer yetmezliği boumlbrek yetmezliği veya paratiroid bezi disfonksiyonu varlığında plazma

veya plazma iccedileren kan bileşeni masif oranda transfuumlze edildiğinde sitrat toksisitesi youmlnuumlnden

risk artmaktadır (111)

Sitrat toksisitesi tanısı hipokalsemi belirti ve bulguları ile konulur Klinik tanı hastada iCa

duumlzeylerinin oumllccediluumllmesi ile doğrulanır Hipokalsemi periferalperioral parestezi (Chvostek ve

Trousseau bulguları) kas spazmları kramplar bulantı kusma kardiak aritmiler bradikardi

hipotansiyon ağır tablolarda ise tetani ile seyreder Elektrokardiogramda (EKG) QT interva-

linde uzama saptanır ancak Ca tedavisini youmlnlendirmede EKG bulgularına guumlvenilmemelidir

(112-13) Ca duumlzeylerinin daha da duumlşmesi halinde koaguumllopati meydana gelir Ancak kar-

diak bulgular nedeniyle muumldahale edildiği iccedilin hastada Ca duumlzeyleri koaguumllopati oluşturacak

kadar azalmaz (14)

Aferez suumlresince hipokalsemiye bağlı geccedilici parestezi ile sık karşılaşılmaktadır Cihazın işle-

me hazırlanması (priming) esnasında sitrat kullanılmış ise parestezi tipik olarak aferezin ba-

şındadır Noumlrolojik hasara bağlı veya kemoterapi (vincristine) sonrası gelişen noumlropatisi olan

hastalarda periferik parestezilerin maskelenebileceği hususunda tetikte olunmalıdır (115)

Transfuumlzyonaferez esnasında goumlzlenen hafif sitrat toksisitesi bulguları transfuumlz-

yonreinfuumlzyon hızının yavaşlatılması ile kontrol edilebilirken beraberinde oral Ca (suumlt yo-

ğurt sporcu iccedileceği vb) desteği bacaklara masaj yapılması hastanın ısıtılması faydalı ola-

bilmektedir (1617) Hızın azaltılamadığı veya azaltılmasına rağmen bulguların duumlzelmediği

hipokalsemi tablolarında Ca desteği endikasyonu doğar (118) Geccedilmişte hastaya verilecek

kalsiyum miktarı transfuumlzyonu tamamlanan kan bileşeni miktarına goumlre hesaplanmaktaydı

(15) Guumlnuumlmuumlzdeki yaklaşım ise hastaya yapılan Ca desteğinin serum iCa seviyesi ile yakın-

dan takip edilmesi gerektiği youmlnuumlndedir (119)

Aferez esnasında hastaya Ca replasmanı bulgular belirdiğinde tedavi edici olarak uygulanır-

ken hastada sitrat etkilerini koumltuumlleştirebilecek klinik tablo varlığında veya işlem suumlresi uzayan

buumlyuumlk hacimli loumlkoferezde proflaktik olarak yapılmaktadır Ca infuumlzyonunun kendisi de vent-

rikuumller aritmi ve kardiak arrest oluşumuna neden olabilir Bu sebeple aferez esnasında gelişen

sitrat toksisitesine intravenoumlz Ca replasmanı sadece deneyimli aferez personeli tarafından ya-

pılmalıdır Torba iccedilinde pıhtı oluşumuna sebep olacağından hiccedilbir koşulda kalsiyum doğrudan

transfuumlzyonu yapılan kan bileşeni iccediline eklenmemelidir

Aferez esnasında beliren sitrat toksisitesi reinfuumlze edilen kan veya kolloid soluumlsyonundaki

sitrat konsantrasyonuna infuumlzyon hızına hastanın toplam kan hacmine sitrat transfuumlzyonu

yapılan toplam zamana bağlıdır Sitrat infuumlzyonu iccedilin guumlvenli transfuumlzyon hızını tanımlamak



227

guumlccediltuumlr Ancak trombosit aferezi esnasında dakikada 1 mlkgrsquoa kadar verilen sitrat iyi tolere

edilmektedir Periferal koumlk huumlcre aferezinde ve yuumlksek hacimli loumlkoferezde sitrat toksisitesini

kontrol etmek amacıyla infuumlzyonu yapılan her 10 ml Asit-Sitrat-Dekstroz-A iccedilin 05-06 mg

kalsiyum iyonu replasmanı oumlnerilmektedir Aşırı dozdan kaccedilınmak iccedilin kalsiyum soluumlsyonları

kullanılmalı mevcut Ca preparatına goumlre standart proseduumlr belirlenmelidir (mg mEq mmol

amp) (19) Rutinde intravenoumlz Ca desteği iccedilin kalsiyum glukonat kullanılmaktadır Periferik

venoumlz uygulamalarda kalsiyum klorid damar dışına ccedilıktığında doku nekrozuna yol accedilabilece-

ği iccedilin kullanımı yalnızca acil durumlar ile sınırlandırılmalıdır (19) Kateterde tromboz olu-

şumunu oumlnlemek amacıyla kalsiyum infuumlzyonu aferez işleminde tam kan akışı ile eşleştiril-

meli tam kan akışında kesinti olduğunda kalsiyum uygulaması da durdurulmalıdır

93 ELEKTROLİT BOZUKLUKLARI

Soğuk ortamda konsantre iccedilindeki eritrosit membranlarında sodyum-potasyum-adenozin tri-

fosfataz (NaK-ATPaz) pompası inhibe olmakta huumlcre dışı potasyum depolama suumlresince art-

maktadır Huumlcre dışı potasyum sitrat-fosfat-dekstroz-adenin-1 (CPDA-1) ile saklanan eritro-

sitlerde ilk uumlccedil hafta yaklaşık 1 mEqguumln artmaktadır Katkı soluumlsyonunda saklanan eritrositler

iccedilin potasyum duumlzeyleri yedinci guumlnde (17 mmolL) ilk guumlne (16 mmolL) oranla belirgin

olarak artarken kırk ikinci guumlne gelindiğinde artış en uumlst seviyelere ulaşmaktadır Uzun suumlre

depolanmış eritrosit konsantreleri masif transfuumlzyonda kullanıldıklarında hiperkalemi oluş-

turmakta oluşan hiperkalemi sağlıklı bireylerde kolaylıkla elimine edilirken bazı hastalarda

oumlluumlmle sonuccedillanabilen belirgin kardiak komplikasyonlara yol accedilmaktadır (116)

Hiperkalemi Tanısı

Serum K duumlzeyi oumllccediluumlmuuml

EKG değişiklikleri

T dalgalarında sivrileşme

PR intervalinde uzama

Ventrikuumller aritmi

Asidoz varlığı hiperkalemiye katkı sağlarken potasyum duumlzeyinin 4 mmolL uumlzerine ccedilıktığı

ağır yaralı hastalarda transfuumlzyona bağlı hiperkalemi riski daha da artmaktadır Yenidoğanlar

ve boumlbrek yetmezliği bulunan hastalar da hiperkalemik komplikasyonlar accedilısından risk altın-

dadırlar Hiperkalemi tanısı serum potasyum duumlzeyleri oumllccediluumllerek ve EKGrsquode sivri T dalgaları

PR intervalinde uzama ventrikuumller aritmi gibi değişikliklerin goumlzlenmesi ile konur Yenido-

ğan transfuumlzyonlarında oumlncelikle depoda daha kısa suumlre (lt7 guumln) beklemiş eritrosit konsantre-

leri tercih edilmeli depoda daha uzun suumlre beklemiş eritrosit konsantreleri verilecekse yıkana-

rak potasyum iccedileren ekstraselluumller fraksiyonu uzaklaştırılmalıdır (16) Ancak yenidoğanlara

kuumlccediluumlk hacimli transfuumlzyonlarda (10-15 mlkg) depoda daha uzun suumlre beklemiş eritrosit kon-

santrelerinin yavaş infuumlzyonu hiperkalemi accedilısından risk oluşturmaz

Masif transfuumlzyon esnasında veya yuumlksek hacimli aferez işlemlerinde hastada hipokalemi de

meydana gelebilmektedir Antikoaguumllan olarak kullanılan sitrat vuumlcutta bikarbonata metabo-

lize edilerek dolaşan kanı alkali hale getirmekte ve hipokalemi oluşturmaktadır Klinik bulgu-

lar geliştiğinde hipokalemi potasyum infuumlzyonunu gerektirecek duumlzeyde olabilir Katkı soluumls-



228

yonlu eritrosit konsantrelerinde katkı soluumlsyonu eklenmeden oumlnce sitratlı plazma uzaklaştırıl-

dığı iccedilin hipokalemi gelişimi azalmaktadır Yuumlksek hacimde plazma transfuumlzyonunda hipoka-

lemi goumlruumllmesi olasılığı eritrosit konsantrelerine kıyasla daha fazladır

94 HİPOTERMİ

Yuumlksek hacimde soğuk (lt10˚C) kanın veya eritrosit konsantrasyonunun hızlı transfuumlzyonu

takiben vuumlcut ısısının 35˚C altına duumlşmesi hipotermi olarak tanımlanmaktadır Masif trans-

fuumlzyonda meydana gelen hipotermi kardiak aritmiyi ve arresti induumlklemektedir Santral venoumlz

yolların kullanıldığı tranfuumlzyonlarda infuumlzyonu takiben kan henuumlz yeterince ısınmadan kalbe

ulaştığı iccedilin kuumlccediluumlk hacimler bile kardiyotoksik etki oluşturabilmektedir (116) Yaklaşık 10

dakikada 1 uumlnite kan bileşeni transfuumlzyonu hızında seyreden bir masif transfuumlzyonda oumlzefa-

gusda sağ atrium arkasına yerleştirilen bir algılayıcı ısının 30˚Crsquonin altına duumlştuumlğuumlnuuml goumlster-

miştir (1) Sinoatrial nodda ısının duumlşmesi ventrikuumller fibrilasyon ile sonuccedillanır

Transfuumlzyonların ccediloğunda kanın ısıtılmasına gerek yoktur Hastada beliren uumlşuumlme hissi oumlrtuuml-

lecek bir battaniye ile kolaylıkla duumlzeltilebilir Eritrosit konsantrelerinin santral venoumlz yoldan

soğuk olarak verilmesinden kaccedilınılmalıdır Kanın ısıtılmasını gerektiren endikasyonlar hızlı

transfuumlzyon (yetişkinlerde gt50 mlkgsaat ccedilocuklarda gt15mlkgsaat) ve infantlarda exchange

transfuumlzyon ile sınırlıdır Masif transfuumlzyon ihtiyacında kanın ısıtılması kimi zaman infuumlzyo-

nu geciktirmekte resuumlsitasyona sekte vurmaktadır Soğuk aggluumltininleri bulunan hastaların

tedavisinde kanın ısıtılması teorik anlamda geccedilerli iken bu yaklaşımı destekleyici yeterli kli-

nik veri bulunmamaktadır

Endikasyon varlığında kan yetkin bir cihaz yardımıyla hemoliz oluşturabilecek seviyenin

altında ısıtılmalıdır Isı ile hasarlanmış huumlcrelerin transfuumlzyonu yaygın damariccedili pıhtılaşma

sendromu ve şoka sebep olabilir Farklı amaccedillarla uumlretilmiş bir cihaz kullanılarak kanın ısıtıl-

ması kabul edilemez Yuumlksek sıcaklıklarda bakteriyel proliferasyon riski nedeniyle transfuumlz-

yondan vazgeccedilildiği zaman ısıtılmış kan bileşeni başka bir hasta iccedilin kullanılmamalıdır Kan

ısıtma cihazları ccediloğunlukla standart kan infuumlzyon setlerinden farklı setlerle ortalama 150

mldk (maksimum 850 mldk) hızda ccedilalışmaktadır (20) Kan bileşenini ısıtmanın klinik fayda-

sı ile ilgili henuumlz sınırlı veri olmasına karşın birccedilok travma ve acil muumldahale merkezi kan

ısıtma cihazlarını oumlzel durum goumlzetmeksizin rutin kullanmaktadır

Kan ısıtma cihazı kullanımı infuumlzyonu yavaşlattığı iccedilin bazı merkezlerde kan bileşeni sıcak

salin soluumlsyonu ile karıştırılarak ısıtılmaktadır (12122) Transfuumlzyonun hemen oumlncesinde

gerccedilekleştirilen bu işlem belirgin hemoliz oluşturmaz iken travmaya muumldahale eden merkez-

de her zaman ısıtılmış salin soluumlsyonu bulundurmayı gerektirmektedir Isıtılmış salin soluumls-

yonlarının diğer hastalara doğrudan infuumlzyonu da oumlnlenmelidir

95 MİKROAGREGATLARA BAĞLI GELİŞEN REAKSİYONLAR

Mikroagregatlar 20 ila 120 mikron ccedilapında olup yaşamlarını kaybetmiş trombosit beyaz kuumlre

ve depo suumlrecinde oluşmuş fibrin artıklarından oluşmaktadır Boyutlarından dolayı 170-260

mikron standart kan verme setleri ile uzaklaştırılamazlar Masif transfuumlzyonu takiben respira-

tuar distress sendromu gelişen hastaların akciğerlerindeki Periodik Asit-Schiff (PAS) testi po-

zitif materyaller mikroagregatlar ile uyumludur



229

Guumlnuumlmuumlzde kardiyopulmoner baypas cihazların bağlantı yerlerinde kullanılan gelişmiş kan

filtreleri ile 40 mikron ve daha buumlyuumlk mikroagregatlar uzaklaştırılarak istenmeyen reaksiyon-

ların oumlnuumlne geccedililmektedir Loumlkosit azaltma filtrelerinin yaygın kullanımı ve bileşenlerin yı-

kanması da mikroagregat komplikasyonlarını azaltmaktadır

96 DOLAŞIM YUumlKLENMESİ

Transfuumlzyona bağlı dolaşım yuumlklenmesi (TACO) diye adlandırılan hipervolemi hali hazırda

artmış kan hacmine sahip hastaların (kardiyak yetmezlik renal yetmezlik kronik anemi) te-

davisinde transfuumlzyonu takip eden bir durumdur Kan hacmi sınırlı hastalar (infantlar kuumlccediluumlk

ccedilocuklar) da hacim kuumlccediluumlltme işlemi yapılmadan transfuumlzyon planlandığında risk altındadırlar

TACO riski hızlı transfuumlzyonda artmaktadır Dolaşım yuumlklenmesi santral venoumlz basıncı artı-

rarak pulmoner vaskuumller yapıda konjesyona akciğer kompliansının duumlşmesine neden olur

Dispne taşikardi akut hipertansiyon uccedil noktada pulmoner oumldem ve sağsol kalp yetmezliğine

yol accedilar Ayrıca takipne kuru oumlksuumlruumlk goumlğuumls veya boğazda sıkışma hissi juguler venoumlz dis-

tansiyon ve pulmoner raller goumlzlenir Dolaşım yuumlklenmesi laboratuvarda PaO₂ atrial ve

beyin natriuumlretik peptidler ile takip edilir Beraberindeki diğer patolojiler nedeniyle TACO

tanısı koymak zor olabilmektedir TACOrsquonun kabul edilmiş klinik tanımı bulunmamakta ve

bulguları diğer transfuumlzyon reaksiyonları (TRALI gibi) bulguları ile oumlrtuumlşmektedir (116)

Oumlrtuumlşen bulgular varlığında kan basıncı diuumlretik tedaviye yanıt beyaz kuumlre sayımı oskuumlltas-

yonda uumlccediluumlncuuml kalp sesinin (S₃ ) duyulması ayırıcı tanıda başvurulabilecek hızlı youmlntemlerdir

(Tablo 1) Yuumlklenme bulguları belirdiğinde transfuumlzyon durdurulmalı gerektiğinde diuumlrez

yoluyla intravaskuumller hacmi azaltma tedavisi (oumlrneğin 40 mg furosemid IV) duumlzenlenmelidir

Hastaya ters trendelenburg (ayaklar aşağıda) pozisyonu verilerek ihtiyaccedil halinde oksijen des-

teği sağlanmalıdır Yuumlklenmenin ağır olduğu vakalarda anemi veya hipoksi varlığında bile

flebotomi yapılmalıdır (116)

Aktif kanaması olmayan hastalara kan bileşeninin hızlı transfuumlzyonu bir fayda sağlamamakta

aksine zarar vermektedir Genel kural olarak infuumlzyon hızı 2-4 mlkgsaatrsquoi aşmamalı dolaşım

yuumlklenmesi youmlnuumlnden riskli kabul edilen hastalarda hız daha da duumlşuumlruumllmelidir ( 1

mlkgsaat) Yenidoğanlarda kanın duumlşuumlk hızda infuumlzyonu hematokriti artırmakta ve pulmoner

arter basıncını etkilemeden kardiyak gereksinimi azaltmaktadır (1) Hızlı transfuumlzyonlar duuml-

şuumlk akciğer kompliansı ve artmış pulmoner rezistansa neden olmaktadır

Transfuumlzyon oumlncesinde ccedileşitli nedenlerle hacim yuumlklenmesi meydana gelmiş hastalarda profi-

laktik furosemid eşliğinde yavaş transfuumlzyon gerccedilekleştirilebilir Bir eritrosit konsantresinin

kan bankası dışında transfuumlzyon tamamlanana kadar oumlmruuml 4 saat ile sınırlıdır Yavaş transfuumlz-

yona ihtiyacı olan hastalarda bu sınır aşılacaksa bileşen daha kuumlccediluumlk hacimlere ayrılmalıdır

Hacim yuumlklenmesi iccedilin alınabilecek başka bir oumlnlem olmadığında eritrosit ve trombosit kon-

santreleri santrifuumljle bir kısım plazması uzaklaştırılarak da kullanılabilir



230

Tablo 1 TRALI ve TACOrsquonun Ayırıcı Tanısı

97 NON-İMMUumlN HEMOLİZ

Eritrositlerin hemolizi bileşenin saklanması veya transfuumlzyonu esnasında ısı değişikliği izo-

tonik olmayan sıvılarla temastan kaynaklanan fiziksel veya mekanik travma kaynaklı olabil-

mektedir Bazı tablolar tek belirti hemoglobinuumlri ile seyretmektedir Şuumlphelenildiğinde derhal

transfuumlzyonun durdurulmalı reaksiyonunun nedeni ve tedavisi iccedilin gereken araştırmalar yapı-

larak bileşen kan merkezine geri goumlnderilmelidir Ayırıcı tanıda hemolize neden olabilecek

immuumlnolojik nedenler dışlandığında non-immuumln hemolitik reaksiyonun muhtemel sebepleri-

nin araştırılması gerekmektedir İdrar ccedilıkışı sağlamak iccedilin intravenoumlz sıvı tedavisi uygulan-

malı hiperkalemi gelişimi takip edilmelidir Kan bileşenlerinin işlenmesi depolanması ve

transfuumlzyonu esnasındaki standartlara uyulması non-immuumln hemolitik reaksiyon riskini duuml-

şuumlrmektedir

98 HİPOTANSİF REAKSİYONLAR

Anjiotensin-converting enzim (ACE) inhibitoumlruuml alan hastalarda kullanılacak konsantrenin

(oumlzellikle trombosit) loumlkositlerinin hastabaşında filtre edilmesi sonucu hipotansiyon goumlruumlle-

bilmektedir Transfuumlzyon esnasında kan negatif yuumlkluuml loumlkosit filtrelerinden geccedilerken bradiki-

nin uumlretilmektedir Filtre yuumlzeyi damar duvarında hasar sonrası ortaya ccedilıkan ve intrensek yo-

lağın aktiflenmesini sağlayan negatif yuumlkluuml subendotelyum gibi davranmaktadır Faktoumlr XII

negatif yuumlkluuml filtre yuumlzeyine temas edince aktive olmakta temas faktoumlrleri iccedilin doğal uyaran

Oumlzellik TRALI TACO

Vuumlcut ısısı Ateş (bazen) Değişmez

Kan basıncı Hipotansiyon Hipertansiyon

Solunum bulguları Akut dispne

Boyun venleri Değişmez Dolgun (bazen)

Oskuumlltasyon Raller Raller S₃ (bazen)

Goumlğuumls radyografisi Diffuumlz bilateral infiltratlar

Ejeksiyon fraksiyonu Normal azalmış Azalmış

Pulmoner arter okluumlz-

yon basıncı

le18 mmHg gt18 mmHg

Pulmoner oumldem sıvısı Eksuumlda Transuumlda

Sıvı dengesi Pozitif Negatif Pozitif

Diuumlretik tedavisine yanıt Minimal Belirgin

Beyaz kuumlre sayısı Geccedilici loumlkopeni Değişmez

Beyin Natriuumlretik Peptit lt200 pgml gt1200 pgml

Loumlkosit antikorları Bağışccedilı loumlkosit anti-

korları mevcut (ccedilo-

ğunlukla)

Bağışccedilı lokoumlsit antikorları olabi-

lirolmayabilir olması TACO vaka-

sında bile TRALIrsquoyi duumlşuumlnduumlruumlr



231

kabul edilen bu etki ile oluşan faktoumlr XIIa prekallikreini kallikreine ccedilevirirken kallikrein de

bradikinini oluşturmak iccedilin yuumlksek molekuumller ağırlıklı kininojeni ayırmaktadır

ACE inhibitoumlrleri bradikinini yıkan kininaz-II enzimini inhibe ettiği iccedilin ACE inhibitoumlruuml kul-

lanan transfuumlzyon hastalarında bradikinin biyolojik aktivitesi uzamıştır Kanın infuumlzyonu es-

nasında oluşan bradikinin alıcıda inhibe olmuş yıkım mekanizması da eklenince uzamış etki

ile hipotansif reaksiyonlara neden olmaktadır

Depolama esnasında torbadaki bradikinin hızla yıkıldığı iccedilin depo oumlncesinde loumlkositi azaltılan

kan bileşenlerinin transfuumlzyonunda hipotansif reaksiyonlar daha seyrek goumlruumllmektedir Nega-

tif yuumlkluuml hastabaşı loumlkosit filtreleri yanısıra pozitif yuumlkluuml filtreler ile de hipotansif reaksiyonlar

bildirilmiştir Demek ki ACE inhibitoumlruuml alan hastalarda başka bir in vivo immuumlnolojik meka-

nizma da bradikinin duyarlılığını artırarak hastaları hipotansif reaksiyonlara yatkın hale ge-

tirmektedir

ACE inhibitoumlruuml kullanan hastalarda hipotansif reaksiyonlar depo oumlncesi loumlkositleri azaltılmış

bileşenler kullanarak veya ACE inhibitoumlruuml tedavisine geccedilici suumlre ara verilerek oumlnlenebilmek-

tedir

99 LOumlKOSİTİ AZALTILMIŞ KAN BİLEŞENLERİNE KARŞI OKUumlLER REAKSİ-

YONLAR (KIRMIZI GOumlZ SENDROMU)

Depo oumlncesi loumlkosit azaltılmak iccedilin kullanılan oumlzel bir sistemde eritrosit konsantrelerinin

transfuumlzyonundan sonra bilateral konjunktival eritem meydana geldiği goumlzlenmiştir Loumlkosit

filtresi membranında kullanılan selluumlloz asetata bağlı allerjik reaksiyon olduğu değerlendirilen

oumlzel sistemin kullanımı kesildiğinde tablo diğer filtrelerle tekrarlamamaktadır Transfuumlzyonu

takiben 24 saat iccedilinde oluşan konjuktival eritem ortalama 5 guumlnde kendiliğinden duumlzelmekte-

dir (1)

910 PLASTİK YUMUŞATICI TOKSİSİTESİ

Plastik yumuşatıcılar sert yapıdaki polyvinyl chloride plastiği şekillendirilebilir hale getiren

kimyasallardır Kan torbaları iccedilin kullanılan geleneksel plastik yumuşatıcı dietil-heksil-fitelat

(DEHP) zamanla torbadan kan bileşeni iccediline suumlzuumlluumlr Kan bileşeninin ışınlanması da

DEHPrsquonin bileşen iccedilerisine salınımını artırır DEHP iccedileren kanın infuumlzyonu en ccedilok yağ doku-

sunda olmak uumlzere ccedileşitli dokularda birikim ile sonuccedillanır Transfuumlzyon alan bazı hastalarda

anti-plasticiser IgE uumlretimi tanımlanmıştır DEHPrsquonin pediatrik erkek hastalarda anti-

androjenik etkisini goumlsteren ccedilalışmalar bulunmaktadır (1)

911 OumlZEL TRANSFUumlZYON UYGULAMALARINDA REAKSİYONLAR

9111 Granuumllosit transfuumlzyon reaksiyonları

Bağışccedilıya steroid ve granuumllosit koloni stimuumlle edici faktoumlr (G-CSF) uygulanarak toplanan

granuumllositlerden elde edilen konsantrelerin transfuumlzyonları noumltropenik hastalarda hala tedavi

seccedileneği olarak kullanılmaktadır Granuumllosit transfuumlzyonları sonrası en sık FNHTR ile karşı-

laşılmaktadır Ağır reaksiyon varlığında tabloya pulmoner komplikasyonlar (TRALI dispne

hipoksi ve pulmoner infiltratlar) hipotansiyon ve hatta kardiyovaskuumller kollaps eşlik etmek-

tedir Ayrıca her granuumllosit transfuumlzyonu loumlkosit alloimmuumlnizasyonu ve sitomegaloviruumls in-

feksiyonu accedilısından risk taşımaktadır



232

Eş zamanlı amfoterisin B ve granuumllosit uygulamasının henuumlz doğrulanmamasına karşın ağır

pulmoner reaksiyonlara neden olduğu duumlşuumlnuumllmektedir Tedbirli davranarak amfoterisin B

uygulamaları ile granuumllosit konsantresi transfuumlzyonuna en az 6 saat ara verilmesi oumlnerilmek-

tedir Febril pulmoner ve allerjik reaksiyonların sık goumlruumllmesi ağır seyretmesi nedeniyle gra-

nuumllosit transfuumlzyonu yapılacak hastalara oumlncesinde asetaminofen ve difenhidramin uygulan-

maktadır Ağır reaksiyonlar gelişen ve granuumllosit konsantresini başka tuumlrluuml tolere edemeyecek

hastalarda hayati enfeksiyonlarla muumlcadeleyi aksatan immuumlnsuumlpresif etkisine rağmen hidro-

kortizon premedikasyona eklenilmektedir Granuumllosit konsantreleri transfuumlzyonu yavaş ger-

ccedilekleştirilmelidir (1)

9112 Otolog transfuumlzyon reaksiyonları

Tamamen uyumlu bileşen transfuumlzyonuna rağmen otolog transfuumlzyonlarda da reaksiyonlar

goumlzlenebilmektedir Allojenik bileşenlerin transfuumlzyonuna kıyasla az da olsa FNHTR ve aller-

jik reaksiyonlar ile karşılaşılmaktadır Otolog transfuumlzyonlarda meydana gelen reaksiyonların

nedeni tam olarak netleştirilememiştir ancak reaksiyonların birccediloğunda mekanizma allojenik

transfuumlzyondaki ile aynıdır Bileşen iccedilindeki loumlkosit ve trombositler tarafından salınarak tor-

bada biriken histamin ve inflamatuar mediatoumlrler transfuumlzyon esnasında pirojenik maddelerin

infuumlzyonuna neden olur Otolog loumlkositler de allojenik loumlkositler gibi endojen pirojen olabil-

mektedir

Kontaminasyon varlığında otolog bileşenlerin transfuumlzyonunu takiben de febril ve septik

komplikasyonlar meydana gelebilmektedir Otolog transfuumlzyonda bağışccedilının sağlıklı olma-

ması bakteriyemi riskini artırabilmekte allojenik transfuumlzyondaki gibi hacim yuumlklenmesi ve

hipervolemik reaksiyonlar ile karşılaşılabilmektedir

912 TRANSFUumlZYONA BAĞLI DEMİR YUumlKLENMESİ

Konjenital veya kazanılmış anemisi olan hastalarda duumlzenli eritrosit konsantresi transfuumlzyon-

larına bağlı dokularda demir birikimi kaccedilınılmaz bir durumdur Başlangıccedilta karaciğer ve mo-

nosit-makrofaj (retikuumlloendotelyal) sisteminde birikmekte olan demir bu dokular doygunluğa

ulaştığında endokrin bezler ve kalp gibi diğer organlarda da birikmeye başlar Vuumlcudun biri-

ken aşırı demiri uzaklaştırmak iccedilin etkin bir mekanizması bulunmamaktadır Tedavi edilme-

diği takdirde siroz kalp hastalıkları diyabet ve diğer bozukluklar meydana gelirken oumlluumlm

ccediloğunlukla kalp yetmezliğinden gerccedilekleşir

Kronik eritrosit konsantresi alan hastalarda serum ferritin duumlzeyi duumlzenli takip edilmeli ve

demir bağlayıcı tedavi ile birikim kontrol altında tutulmalıdır Transfuumlzyon sıklığını azaltmak

amacıyla hipersplenizm gelişmiş hastalarda splenektomi faydalı olabilmektedir

913 HAVA EMBOLİSİ

Bu yan etki rutin transfuumlzyonlarda nadir olarak goumlruumllmektedir ancak intraoperatif eritrosit

geri kazanımı ile ilişkili olarak veya otomatik cihazlar kullanıldığında ya da masif transfuumlz-

yonlar esnasında hızlı infuumlzyon cihazlarının kullanımı vasıtasıyla ortaya ccedilıkabilmektedir Douml-

nuumlş hattında oluşabilecek havanın takip edilmesi ve infuumlzyonun engellenmesi en etkin oumlnleyi-

ci tedbirdir



233

KAYNAKLAR

1 Simon T Snyder E Rossirsquos Principles of Transfusion Medicine 4th ed Blackwell Pub-

lishing 2009 Chapter 53Febrile Allergic Nonimmune Transfusion Reactions p826-

43

2 2Shaz BH Dente CJ Harris RS MacLeod JB Hillyer CD Transfusion management of

trauma patientsAnesth Analg 2009 Jun108(6)1760-8

3 Gonzalez EA Moore FA Holcomb JB Miller CC Kozar RA Todd SR Cocanour CS

Balldin BC McKinley BA Fresh frozen plasma should be given earlier to patients

requiring massive transfusionJ Trauma 2007 Jan62(1)112-9

4 Zehtabchi S Nishijima DK Impact of transfusion of fresh-frozen plasma and packed red

blood cells in a 11 ratio on survival of emergency department patients with severe trau-

ma Acad Emerg Med 2009 May16(5)371-8

5 Godier A Ozier Y Susen S [11 plasma to red blood cell ratio an evidence-based prac-

tice][Article in French]Groupe dinteacuterecirct en heacutemostase peacuteriopeacuteratoire (GIHP)Ann Fr

Anesth Reanim 2011 May30(5)421-8

6 Ickx B Walker S Farman JV Ionized calcium levels during liver transplantation Eur J

Anaesthesiol 1987 Nov4(6)421-7

7 Uhl L Maillet S King S Kruskall MS Unexpected citrate toxicity and severe hypocal-

cemia during apheresis Transfusion 1997 Oct37(10)1063-5

8 Pulsipher MA Chitphakdithai P Miller JP Logan BR King RJ RizzoJD Leitman SF

Anderlini P Haagenson MD Kurian S Klein JP Horowitz MM Confer DL Adverse

events among 2408 unrelated donors of peripheral blood stem cells results of a prospec-

tive trial from the National Marrow Donor Program

9 Scott D Rowley Donaldson G Lilleby K William I Bensinger Appelbaum FR Expe-

riences of donors enrolled in a randomized study of allogeneic bone marrow or peripheral

blood stem cell transplantation Blood 2001 May vo 97 no9 2541-8

10 Bolan CD Carter CS Wesley RA Yau YY Barrett AJ Childs RW Read EJ Leitman

SF Prospective evaluation of cell kinetics yields and donor experiences during a single

large-volume apheresis versus two smaller volume consecutive day collections of alloge-

neic peripheral blood stem cells British Journal of Haematology 2003 March Volume

120 Issue 5 pages 801ndash7

11 Apsner R Schwarzenhofer M Derfler K Zauner C Ratheiser K Kranz A Impairment of

citrate metabolism in acute hepatic failure Akutdialyse Klinik fuumlr Innere Medizin III

Universitaumltskliniken Allgemeines Krankenhaus Wien OsterreichWiener Klinische Woc-

henschrift 1997 109(4)123-127

12 Ladenson JH Miller WV Sherman LA Relationship of physical symptoms ECG free

calcium and other blood chemistries in reinfusion with citrated bloodTransfusion 1978

Nov-Dec18(6)670-9

13 De Silvestro G Bagatella P Vicarioto M Tison T Marson P The Italian SIdEM registry

for apheresis an overview of the 2005 statistics The International Journal of Artificial

Organs 2008 31(4)354-362



234

14 Robert Leo Sheridan Laurel Cook Lhowe The Trauma Handbook of the Massachusetts

General Hospital signs and symptoms of citrate toxicity pg144

15 Quasthoff S Hartung HP Chemotherapy-induced peripheral neuropathy 2002 Jan Vo-

lume 249 Issue 1 pp 9-17

16 Kishimoto M Treatment for the decline of ionized calcium levels during peripheral blood

progenitor cell harvesting Transfusion 2002 Oct Volume 42 Issue 10 pages 1340ndash7

17 Marlow SD Managing Apheresis Complications During the Hematopoietic Stem Cell

Collection Methods in Molecular Biology Volume 904 2012 pp 93-6

18 Sazama K Practice Parameter for the Recognition Management and Prevention of Ad-

verse Consequences of Blood Transfusion Archives of pathology and laboratory medici-

ne 2000 January Volume 124 Issue 1

19 Kraft MD Btaiche IF Sacks GS Kudsk KA Treatment of electrolyte disorders in adult

patients in the intensive care unit Am J Health-Syst Pharm 2005 Aug Vol 62

20 Pacini D Kruskall MS A comparative study of blood warmer performanceUhl L

Anesthesiology 1992 Nov77(5)1022-8


sion 1991 Jul-Aug31(6)558-71

22 Shuttaya BPolpun B Thai Journal of Anestesiology 2004 Oct- Dec Vol 30 No 4 pg

140-5



235

BOumlLUumlM 10

MASİF TRANSFUumlZYON POLİTİKASI

Hazırlayan



Hematoloji Kliniği



236

10 MASİF TRANSFUumlZYON POLİTİKASI

101 GİRİŞ

Kontrol edilemeyen ve masif kanama cerrahi ve anestezi alanında hala en oumlnemli sorunlardan

biridir 18 ndash 45 yaş arasında en oumlnemli oumlluumlm nedeni travma ve buna bağlı kanamalardır Etkin

kanama kontroluuml ile bu oumlluumlmlerin 15 -20rsquo si engellenebilir

Masif kanama 24 saat iccedilinde total kan hacmine (TKH) eşit miktarda kan transfuumlzyonu yapı-

lacak miktarda kanama24 saat iccedilinde 10 uumlniteden fazla eritrosit konsantresi (EK) verilmesi

olarak tanımlanırdı Ancak masif kanama kararının daha erken verilmesi ve buna uygun trans-

fuumlzyon politikası belirlemek gerekir Nitekim Avusturya-- 6-24 saatte 10 ve uumlzeri EK Kanada

6 saatte total kan hacmi İsviccedilre 12 saatte total kan hacmi Amerika ilk 6 saatte 5 EK uumlzeri

transfuumlzyon yapılmasını masif kanama olarak tanımlamaktadır (1)

Kanama Şiddeti Oumlncelikle kanama şiddeti tespit edilmelidir Normal bir yetişkin toplam kan

hacminin 30 una kadar olan kaybı tolere edebilir Ancak 40 kayıpta şok 50 kayıpta

laktik asidoz ve oumlluumlm gelişir

Vital Bulgular Erişkinde 2000ml izotonik soluumlsyon ccedilocukta 20mlkg Ringer Laktat hızla

infuumlze edildiğinde eğer vital bulgularda duumlzelme ccedilok az veya hiccedil yoksa kan kaybının

TKHrsquonin 40rsquoından fazla olduğu duumlşuumlnuumllmelidir (2)

Hematokrit Sadece Hct takibi yaparak kanama şiddeti hakkında karar verilemez Ekstra-

vaskuumller sıvının damar iccediline ccedilekilmesi zaman alır ve ancak saatler sonra Hct duumlşer Ayrıca

sıvı replasmanı EK verilmesi de yanıltıcı sonuccedillara yol accedilar

Serum Laktat Duumlzeyi ve Baz Accedilığı Anaerobik glikoliz sonrası ortaya ccedilıkan laktat oksijen

debisi doku hipoperfuumlzyonu ve hemorajik şokun ağırlığının dolaylı goumlstergesidir Benzer

şekilde kan gazları analizi ile tespit ettiğimiz baz accedilığı da hipoperfuumlzyona bağlı doku asidozu-

nun dolaylı goumlstergesidir [Hafif (-3 ile -5 mEql) orta (-6 ile -9 mEql) ve ağır (gt-10 mEql)

] İlk 24 saatteki transfuumlzyon ihtiyacı organ yetmezliği ve oumlluumlmle ilişkili bulunmuştur Meta-

bolik sonuccedilların vital bulgulara eklenmesi ile kanamanın şiddeti daha iyi anlaşılabilir

Koaguumllasyonun İzlenmesi Sadece aPTT ve INR yeterli değildir Fibrinojen ve trombosit

sayımı da izlenmelidir Ancak bu tetkiklerin geccedil sonuccedillanması hasta hipotermik iken bu so-

nuccedilların 37 derecede ccedilalışılması ve fibrinoliz fazını goumlstermemesi nedeni ile yeterli değildir

Viskoelastik testler ile de izlenmesi uygundur (3)

Rehberler kanamada kristaloid veya kolloid ile birlikte EK verilmesini TDP ve trombositlerin

ise total kan hacmi değişimi sonrası ya da koaguumllasyon ve trombosit sayısının takibi veya

mikrovaskuumller kanamada verilmesini oumlneriyordu Ancak prospektif randomize ccedilalışmalar so-

nucu olmasa da goumlzlemler ve retrospektif ccedilalışmalar daha agresif transfuumlzyonun (erken douml-

nemde TDP ve Trombosit) mortaliteyi azalttığını belirtmektedir (4)

Sıvı Replasmanı Geleneksel olarak kanamada sıvı yuumlklenerek dolaşan hacim yerine konma-

ya ccedilalışılırdı Ancak bu yaklaşımın yara ccedilevresinde hidrostatik basıncı arttırdığı oluşan pıhtı-

yı uzaklaştırdığı ve zaten hipotermik hastada daha da ısı kaybına yol accediltığı ve koaguumllasyon

faktoumlrlerinin diluumlsyonuna yol accedilarak kanamayı arttırdığı goumlzlenmiştir Erken ve hızlı sıvı yuumlk-

lenmesi ile abdominal kompartman sendromunun arttığı goumlsterilmiştir



237

Alman Travma Veri Tabanı (17200 hasta) incelendiğinde 2000 ml uumlzeri sıvı alanda 40

3000 ml uumlzerinde sıvı alanlarda 50 ve 4000ml uumlzerinde sıvı alanlarda 70 koaguumllopati

izlenmiştir (5)

Yine travma cerrahları kristaloid EK oranı 15 uumlzerine ccedilıktığında ccediloklu organ yetmezliğinini-

ki kat ARDSrsquonin uumlccedil kat abdominal kompartman sendromunun doumlrt kat arttığını belirtmişler-

dir

Kanama riskini azaltmak iccedilin hipotansif resuumlsitasyon yani sistolik kan basıncı 80 ndash 100

mmHg olacak şekilde sıvı replasmanı oumlnerilmektedir (Kanıt 1C) Ancak beyin ve spinal ya-

ralanmalarda kontrendikedir Yine yaşlılarda ve kronik hipertansiflerde sakıncalıdır (6)

Kristaloidler ilk tedavide oumlnerilmektedir (Kanıt 1B) Hipertonik soluumlsyonlar da kullanılabilir

(Kanıt 2B)

Hipotermi Hipotermi asidoz ve koaguumllopati masif kanamada oumlluumlm uumlccedilgenini oluşturmakta-

dır Hipotermi trombositlerin ve koaguumllasyon faktoumlrlerinin fonksiyonunu bozarak kanamayı

arttırır Zaten hipotermik olan hastalarda verilen soluumlsyon ve kan bileşenleri hipotermiyi art-

tırmaktadır Bu nedenle tuumlm soluumlsyon ve kan bileşenleri kontrolluuml ısıtıcılarla verilmelidir (2)

Eritrositler Birinci Duumlnya savaşında tam kan serum fizyolojik ve kolloid kullanılmıştır

İkinci Duumlnya savaşında albuumlmin ve liyofilize plazma kullanılmış ve hatta erken doumlnemde erit-

rositin gerekmediği kanısı doğmuş ancak bu yanlıştan erken doumlnuumllmuumlştuumlr Vietnam savaşında

ise kristaloid kullanımı popuumller olmuş ve bu yanlış neredeyse 40 yıl suumlrmuumlştuumlr

Eritrosit konsantresi O2 taşıma kapasitesini arttırmak iccedilin kullanılır ve Hbrsquoi 7-9 gdl arasında

tutacak şekilde transfuumlzyon yapılmalıdır (Kanıt 1C)

Eritrositler trombositlerin aktivasyonu ve trombin oluşumunda rol alır Bu etki yuumlzeyde bulu-

nan ve FIXrsquou aktive eden elastaza bağlı olabilir Ayrıca eritrositler aksiyel akımla trombos-

itlerin marjinasyonuna neden olan reolojik etki sayesinde hemostaza katkıda bulunur Bazı

ccedilalışmalarda ise in vivo ve in vitro (VET ile) Hct duumlşuumlkluumlğuumlnuumln koaguumllasyon uumlzerine etkisi

olmadığı goumlsterilmiştir

Transfuumlzyon iccedilin eşik Hb değeri 7 ve 10 grdl olan hastalar karşılaştırıldığında kısıtlı kan kul-

lanımı daha guumlvenli bulunmuştur Pek ccedilok ccedilalışmada EK transfuumlzyonunun enfeksiyon morta-

lite akciğer hasarı ve boumlbrek yetmezliği ile ilişkili olduğu goumlsterilmiştir

Standart koşullarda kan grubu antikor tarama ve ccedilapraz karşılaştırma sonrası kan hazırlanır-

ken acil koşullarda buna zaman yoktur ORh-Negatif EK en uygun seccedilenektir Ancak stok

sıkıntısı yaşanacağı iccedilin erkeklere ve doğurgan olmayan kadınlara 0Rh-Pozitif EK verilebilir

Doğurganlık ccedilağındaki kadınlara da yeterli Rh-Negatif EK veya trombosit yoksa Rh-Pozitif

olanlar kullanılabilir Boumlyle bir durumda 72 saat iccedilinde anti D immuumlnglobuumllini yapılmalıdır

Kan ccedilok acil gerektiği iccedilin bu bileşenler acil veya ameliyathaneye yakın dolaplarda saklanma-

lıdır

Hastanın kan grubu belirlenince hemen grup spesifik kan bileşeni verilmelidir Masif kana-

mada dolaşımda ccedilok az antikor bulunacağı iccedilin grup spesifik kan antikor tarama ve ccedilapraz

karşılaştırma yapılmadan verilebilir

Taze Donmuş Plazma (TDP) TDP masif kanamada erken doumlnemde kullanılmalıdır (Kanıt

1B) Kan grubu bilinmeyen hastalar iccedilin AB grubu kullanılmalıdır (Rh uygunluğu aranmaz)



238

10 ndash 15 mlkg dozda başlanır ve daha sonraki dozları koaguumllasyonun takibine ve verilen kan

bileşenlerine goumlre değişir Son yıllarda en ccedilok tartışılan konulardan biri TDPEK oranıdır

Eski rehberlerde PT ve aPTT normalin 15 kat uumlzerine ccedilıkarsa veya 10 EKrsquodan sonra TDP

oumlnerilirdi Ancak hemostaz testlerinin geccedil ve yanlış sonuccedil vermesi ve erken doumlnemde TDP

verilmesinin mortaliteyi azalttığı (oumlzellikle Irak savaşı sonrası ortaya ccedilıkan) iddiası tartışmala-

rı başlatmıştır ve pek ccedilok merkezde erken TDP transfuumlzyonu uygulanmaya başlanmıştır (78)

Johanssen ve ark abdominal aort ruumlptuumlruuml gerccedilekleşen hastaları iki gruba ayırmışlardır Ccedilalış-

ma grubundaki hastalara 5 EK takiben 2 havuzlanmış trombosit konsantresi ve 5 TDP trans-

fuumlzyonu uygulamışlardır Kontrol grubuna ise 2 kan hacmi değişimini takiben trombosit 50

000μL altına duumlşuumlnce veveya INRgt15 olursa trombosit ve TDP transfuumlzyonu yapılmıştır

Sonuccedilta yaşam oranları karşılaştırıldığında ccedilalışma grubunda 66 bulunan oran kontrol gru-

bunda 44rsquoduumlr (9)

Ayrıca masif kanamada koaguumllopati endotel hasarı ve glikokaliks yıkımı ile ilişkilidir

TDPrsquonin hayvan modellerinde endotel ve glikokaliks koruyucu oumlzelliği ile geccedilirgenliği azalt-

tığı goumlsterilmiştir Buna goumlre erken doumlnemde yuumlksek oranda TDP verilmesi endoteli koruya-

rak kapiller kaccedilışı ve buna bağlı organ hasarını azaltabilir Erken doumlnemde gelişen koaguumllopa-

tiden korunmak iccedilin TDP hemostaz test sonuccedilları beklenmeden verilmelidir (10)

Holcomb ve arkadaşları plazma ve trombositin eritrosite oranını arttırdıklarında travmalı has-

talarda oumlluumlm oranını azalttıklarını belirtmişlerdir (1112)

Cotton ve ark masif transfuumlzyon protokoluumlne başladıktan sonra 30 guumlnluumlk mortalitede azal-

manın 86rsquodan 45rsquoe ve 24 saatlik EK kullanımındaki azalmanın ise 195 uumlniteden 137

uumlniteye duumlştuumlğuumlnuuml goumlstermişlerdir (1314)

Borgman ve ark kan basıncı hemoglobin abdominal sıvı uzun kemik ve pelvis kırığı taşi-

kardi baz accedilığı ve cinsiyetten oluşan TASH (trauma-associated severe haemorrhage) skoru

oluşturmuşlar ve 15 uumlzerinde ise yuumlksek TDPEK oranının yararlı olduğunu ancak 15 altında

ise yan etkilerin arttığını goumlstermişlerdir (15)

TDP transfuumlzyonu enfeksiyon alerjik reaksiyon TRALI gibi komplikasyon riskleri taşımak-

tadır Kanıta dayalı rehber oluşturma amacı ile gerccedilekleştirilen panel de TDPrsquonın masif kana-

mada kullanılması gerektiği vurgulanmış ancak oranı ile ilgili yorum yapılmamıştır (16)

Kalsiyum Masif transfuumlzyon sırasında iyonize Ca duumlzeyi takip edilmelidir (Kanıt 1C) Eğer

iyonize Ca duumlzeyi duumlşuumlk veya EKG bulgusu varsa kalsiyum klorid verilmelidir Hipokalsemi

kolloide bağlı hemodiluumlsyona veya masif transfuumlzyon ile gelişen sitrat intoksikasyonuna bağlı

olabilir Oumlzellikle hipoperfuumlzyon hipotermi ve karaciğer yetmezliğinde ortaya ccedilıkar

Trombosit Konsantresi Trombositler hemostazın sağlanmasında oumlnemli rol alırlar Hol-

comb ve arkadaşları hem Trombosit EK oranı hem de TDPEK oranı yuumlksek transfuumlzyon

yapılanlarda yaşam oranını daha yuumlksek bulmuşlardır (1112)

Trombosit sayısı 50 binμL altına duumlşuumlruumllmemelidir (multiple travma ve beyin travmasında

100 binμL) Hatta son rehberler eşik değeri 75 binμL olarak oumlnermektedir

Antiplatelet ajan alanlarda trombosit sayımına bakılmaksızın trombosit konsantresi verilmeli-

dir



239

Kriyopresipitat ve Fibrinojen Fibrin oluşumu koaguumllasyonun en oumlnemli basamağıdır Masif

kanama ile ilişkili koaguumllopatinin oumlnemli bir komponenti hipofibrinojenemidir Masif kana-

mada ilk tuumlkenen faktoumlr fibrinojendir Postpartum kanamada fibrinojen duumlzeyi kanama şiddeti

ile ilişkili bulunmuştur Fibrinojen duumlzeyi 15 ndash 2 gl altında ise veya viskoelastik testler ile

fonksiyonel fibrinojen eksikliği tespit edilirse fibrinojen konsantresi veya kriyopresipitat oumlne-

rilir (Kanıt 1C) Başlangıccedilta 3-4 gr fibrinojen konsantresi veya 50mgkg kriyopresipitat (70

kgrsquolık yetişkinde 15-20 uumlnite) oumlnerilir

Masif kanamada fibrinojen kullanımında takibi TEG ile yapmak uygundur ve 7 mmrsquo lik pıhtı

yaklaşık 2 gLrsquoye eşdeğerdir (17) Fibrinojen ve kriyopresipitat kullanımının post travmatik

tromboz riskini arttıracağı duumlşuumlnuumllmuumlş ancak ccedilalışmalarda artmış risk goumlsterilememiştir (18)

Taze Tam Kan Kan bileşenlerinin kullanıma girmesiyle tam kanın sivil toplumda kullanımı

neredeyse terkedilmiştir Ancak savaş ortamlarında kan bileşenlerinin oumlzellikle trombosit

konsantresinin bulunmadığı durumlarda tam kan kullanılmaktadır Irak ve Afganistanrsquoda

2004-2007 yılları arasında hemorajik şokta tam kan kullanılmış ve 30 guumlnluumlk mortalitenin

azaldığı belirtilmiştir (19)

102 MASİF TRANSFUumlZYON PROTOKOLLERİ VE ORANLAR

Retrospektif goumlzlemsel ccedilalışmaları değerlendiren ve yeni yayınlanan bir metaanalizde yuumlksek

TDPEK ve TrombositEK oranlarının yaşam uumlzerine olumlu etki goumlsterdiği belirtilmiştir (3)

Cotton ve ark 10 EK 4 TDP ve 2 aferez trombosit konsantresi ile başladıkları Masif Trans-

fuumlzyon Protokoluumlnuumln sonuccedillarını eski hastaların sonuccedilları ile karşılaştırdıklarında bu hastalara

operasyon sırasında daha fazla kan bileşeni verildiğini ancak 30 guumlnluumlk mortalitenin duumlşuumlk

olduğunu bulmuşlardır(14) Ayrıca bu grupta pnoumlmoni pulmoner yetmezlik ve abdominal

kompartman sendromunun daha az izlendiğini tespit etmişlerdir Yine bu grupta sepsis septik

şok ve multiorgan yetmezliği de daha az izlenmiştir Ayrıca operasyon sırasında bu protokol

uygulanan hastalarda ilk 24 saatte transfuumlzyon ihtiyacı daha az olmuştur ki bu da uygulanan

masif transfuumlzyon protokoluumlnuumln hemostazı duumlzelttiğini desteklemektedir (1314) Johansson

ve ark 5 EK 5 oumlnceden eritilmiş TDP ve 2 havuzlanmış trombosit konsantresi uygulanan

grupta 30 guumlnluumlk mortaliteyi duumlşuumlk bulmuşlardır (9) TDP ve trombosit konsantresini erken

doumlnemde vermenin yararı kabul goumlrmuumlştuumlr ancak bunların oranları hala tartışmalıdır Bu ko-

nuda kontrolluuml prospektif PROMMTT ccedilalışması daha iyi bilgi verecektir (20)

103 FARMAKOLOJİK AJANLAR

Kan bileşenlerine bağlı yan etkiler nedeni ile kanamayı durdurmak ve transfuumlzyon ihtiyacını

azaltmak iccedilin yeni arayışlar suumlrmektedir Bu amaccedilla ccedileşitli farmakolojik ajanlar kullanılmak-

tadır

Antifibrinolitikler Antifibrinolitik kullanılarak perioperatif kanamanın azaldığı ccedileşitli ccedila-

lışmalarda goumlsterilmiştir (21) Kanayan hastalarda antifibrinolitikler duumlşuumlnuumllmelidir (Kanıt

2C) Fibrinoliz takip edilmeli ve hiperfibrinoliz tespit edilirse antifibrinolitik verilmelidir

(Kanıt 1B) Hiperfibrinoliz takibinin TEG ile yapılması oumlnerilmektedir

CRASH2 ccedilalışmasında (20211 erişkin travma hastasını iccedileren kontrollu randomize ccedilalışmada)

traneksamik asit plasebo ile karşılaştırılmış ve antifibrinolitik alan grupta mortalitenin belirgin

olarak azaldığı goumlsterilmiştir (22) Bu ccedilalışmada tranexamik asit 1gr 10 dakikada ve daha



240

sonra 1 gr 8 saatte olacak şekilde infuumlze edilmiştir

Rekombinan Faktoumlr VIIa Kuumlnt travmada kanama kontroluuml ve kan bileşenlerinin

kullanılmasına rağmen kanama durdurulamazsa Rekombinan Faktoumlr VIIa oumlnerilir (Kanıt

2C) Birinci basamak tedavi olarak kullanılmaz Ancak cerrahi girişim kan bileşenleri

antifibrinolitiklerin kullanımı asidoz hipotermi ve hipokalseminin duumlzeltilmesine rağmen

kanama durdurulamazsa kullanılabilir Rekombinan Faktoumlr VIIa kişinin koaguumllasyon

sistemini kullanarak etkili olur Bu nedenle Hct 24 trombosit 50000μl Fibrinojen 15 ndash

2gl uumlzerinde ve pH Ca vuumlcut ısısı normal olmalıdır

KONTROL ccedilalışmasında FVIIa kullanımının kuumlnt ve penetran yaralanmalarda kan bileşeni

kullanımını azalttığı ancak mortaliteyi değiştirmediği goumlsterilmiştir (23)

Rekombinan Faktoumlr VIIa kullanımı arteriyel ve venoumlz tromboz riski oluşturur Tromboz

oumlykuumlsuuml herediter trombofili mekanik kapak YDPsepsis orak huumlcreli anemili hastalarda 65

yaş uumlzeri kişilerde ve pH 71rsquoin altında ise kullanılmamalıdır

Protrombin Kompleks Konsantresi Vitamin K bağımlı oral antikoaguumllanların etkisini hızla

geri doumlnduumlrmek iccedilin oumlnerilir (Kanıt1B) Carvalho ve ark masif kanamada Protrombin

Kompleks Konsantresinin hemostazı sağlayabileceğini belirtmişlerdir (24)

Desmopressin Masif kanamada rutin kullanımı oumlnerilmez (Kanıt 2C) Mikrovaskuumller

kanama uumlremi kesilemeyen anti-ombosit ajan alanlarda kullanılabilir (Kanıt 2C) (2)

Faktoumlr XIII Faktoumlr XIII trombositlerin GPIIbIIIa reseptoumlrlerine bağlanır ve fibrinde ccedilap-

raz bağlar oluşturarak pıhtının stabilize olmasını sağlar Operasyon sırasında accedilıklanamayan

kanamalarda FXIII eksikliği izlenmiştir (25) Ancak FXIIIrsquo uumln masif kanamada kullanılabil-

mesi iccedilin henuumlz ccedilalışmalara ihtiyaccedil vardır

104 SONUCcedil

Masif kanamada rehberlerin aksine aşırı kristaloid kullanımından kaccedilınarak erken doumlnemde

(hemostaz testlerinin sonuccedilları beklenmeden) TDP ve trombosit kullanılması oumlnemlidir

Retrospektif ccedilalışmaların analiz edildiği bir metaanalizde erken doumlnemde agresif trombosit

ve TDP verilen hastalarda mortalite oranı kısıtlı verilenlere goumlre daha az bulunmuştur (26)

Bu veriler ışığında pek ccedilok merkezde masif transfuumlzyon protokolleri oluşturulmuştur Masif

transfuumlzyon protokoluuml mutlaka multidisipliner yaklaşımla hazırlanmalı ve acil tıp yoğun

bakım anestezi kan bankası hemşirelik laboratuvarlar hematoloji ve cerrahi boumlluumlmleri bu

protokolde yer almalıdır

Masif kanayan hastaların takibinde tam kandaki pıhtı geriliminin viskoelastik oumllccediluumlmuuml

prensibi ile ccedilalışan Viskoelastik Test (VET) kullanılması ve hemostatik resusitasyonun buna

goumlre yapılması oumlnerilmektedir

Masif transfuumlzyonda Hb 7gdl trombosit 75 000μl (SSS ve multiple travma iccedilin 100 000

μl) değerlerinin uumlzerinde INRlt17 laktat 2mmoll baz accedilığı lt-3mmollrsquonin altında

tutulmalıdır Fibrinojen 15-2 gl vuumlcut sıcaklığıgt36 0C pHgt725 İyonize Ca gt115nmoll

olmalıdır En oumlnemlisi mikrovaskuumller kanamanın durdurulmasıdır Her ne kadar henuumlz

prospektif ccedilalışmalar yoksa da retrospektif veriler ile TDP ve trombosit konsantresinin erken

ve agresif verilmesi kabul goumlrmuumlştuumlr ve 1-1-1 oranı kullanılmakla birlikte optimal TDPEK

ve trombositEK oranları hala belirlenmemiştir



241

KAYNAKLAR

1 Levi M Fries D Gombotz Het al Prevention and treatment of coagulopathy in patients

receiving massive transfusions VoxSang 2011 Aug101(2)154-74

2 Rossaint R Bouillon B Cerny V Coats TJ Duranteau J Fernaacutendez-Mondeacutejar E et al

Management of bleeding following major trauma An updated European guideline Crit

Care 201014R52

3 Johansson PI Stensballe J Ostrowski SR Current management of massive hemorrhage

in traumaScand J Trauma Resusc Emerg Med 2012 Jul 920 47

4 Dente CJ Shaz BH Nicholas JM Harris RS Wyrzykowski AD Patel S et al Improve-

ments in early mortality and coagulopathyare sustained better in patients with blunt trau-

ma after institution of a massive transfusion protocol in a civilian level I trauma center J

Trauma 200966 1616-24

5 Maegele M Lefering R Yucel N et all Early coagulopathy in multiple injury analysis

from the GermanTrauma Registry on 8724 patients Injury 200738298-304

6 Young PP Cotton BA GoodnoughLT Massive transfusion protocols for patients with

substantial hemorrhage Transfus Med Rev 2011 Oct25(4)293-303

7 Gonzalez E Moore F Holcomb J et al Fresh frozen plasma should be given earlier to

patients requiring massive transfusion J Trauma 2007 62 112ndash119

8 Sinha R Roxby DTransfusion practices in massive haemorrhage in pre-intensive and

intensive care VoxSang 2011 Oct101(3)230-6

9 Johansson PI Stensballe J Effect of Haemostatic Control Resuscitation on mortality in

massively bleeding patients a before and after study VoxSang 2009 96 111ndash118

10 Meiszligner A Schlenke P Massive Bleeding and MassiveTransfusion Transfus Med He-

mother 2012 Apr39(2)73-84

11 Holcomb JB Jenkins D Rhee P et al Damage control resuscitation directly addressing

the early coagulopathy of trauma J Trauma 200762 307ndash310

12 Holcomb JB Wade CE Michalek JE et al Increased plasma and platelet to red blood cell

ratios improves outcome in 466 massively transfused civilian trauma patients AnnSurg

2008248447ndash458

13 Cotton BA Gunter OL IsbellJ et al Damage control hematology the impact of a trauma

exsanguination protocol on survival and blood product utilization J Trauma 2008 64

1177ndash1182

14 Cotton BA Au BK Nunez TC Gunter OL Robertson AM Young PP Predefined mas-

sive transfusion protocols are associated with a reduction in organ failureand postinjury

complications J Trauma 200966 41ndash48

15 Borgman MA Spinella PC HolcombJB et al Theeffect of FFP RBC ratio on morbidity

and mortality in trauma patients based on transfusion prediction score VoxSang 2011

Jul101(1)44-54

16 Roback JD Caldwell S Carson J et al Evidence-based practice guidelines for plasma

transfusion Transfusion 2010 Jun50(6)1227-39

17 Rugeri L Levrat A David JS et al Diagnosis of earlycoagulation abnormalities in trau-



242

ma patients by rotation thrombelastography J ThrombHaemost 20075289-295

18 Weinkove R Rangarajan S Fibrinogen concentrate for acquired hypofibrinogenaemic

states Transfus Med 2008 18151-157

19 Spinella PC Perkins JG Grathwohl KW Beekley AC Holcomb JB Warm fresh whole

blood is independently associated with improved survival for patients with combat-

related traumatic injuries J Trauma 2009 66S69ndashS76

20 Rahbar MH Fox EE del Junco DJ Cotton BA et al Coordination and management of

multicenter clinical studies in trauma Experience from the Prospective Observational

Multicenter Major TraumaTransfusion (PROMMTT) Study Resuscitation 2012

Apr83(4)459-64

21 Henry DA Carless PA Moxey AJ OConnell D Stokes BJ McClelland B Laupacis A

Fergusson D Anti-fibrinolytic use for minimising perioperative allogeneic blood transfu-

sion Cochrane Database Syst Rev 201116

22 CRASH-2 Trial collaborators Shakur H Roberts I Bautista R CaballeroJ et al Effects

of tranexamicacid on death vascularocclusiveevents and blood transfusion in trauma pa-

tients with significant haemorrhage (CRASH-2) a randomised placebo-controlledtrial

Lancet 2010 376 23ndash32

23 Hauser CJ Boffard K Dutton R et al Results of the CONTROL trial efficacy and safety

of recombinant activated Factor VII in the management of refractory traumatic hemorr-

hage J Trauma 2010 69 489ndash500

24 Carvalho MC Rodrigues AG Conceicao LM Galvao ML Ribeiro LC Prothrombin

complex concentrate (Octaplex) A Portuguese experience in 1152 patients Blood Coa-

gul Fibrinolysis 2012 23222ndash228

25 Wettstein P Haeberli A Stutz M et al Decreased factor XIII availability for thrombin

and early loss of clot firmness in patients with unexplained intraoperative bleeding

Anesth Analg 2004 99 1564ndash1569

26 Johansson PI Oliveri RS Ostrowski SR Hemostatic resuscitation with plasma and plate-

lets in trauma J Emerg Trauma Shock 2012 5120-5



243

BOumlLUumlM 11

OTOLOG BAĞIŞ

Hazırlayan



Ccedilocuk Hematolojisi Bilim Dalı



244

11 OTOLOG BAĞIŞ

111 GİRİŞ

Otolog kan transfuumlzyonu hastanın kendi kanının veya kan bileşenlerinin daha sonra kullanıl-

mak uumlzere alınıp saklanarak tekrar kendisi iccedilin kullanılmasıdır

Otolog transfuumlzyon ile enfeksiyon bulaş riski yoktur Alloimmuumlnizasyon ve Graft Versus Host

Hastalığı goumlruumllmez Postoperatif enfeksiyon riski azalır ve hemodiluumlsyon nedeni ile doku ok-

sijenizasyonu duumlzelir Ancak her cerrahi işlem iccedilin uygun değildir Fazla transfuumlzyon yapma

eğilimi oluşturur ve bakteriyel bulaş riski taşır Uygunsuz olarak sık kan toplanması anemiye

yol accedilabilir Kullanılmayıp imha edilen kanlar toplama test ve depolama maliyetleri nedeni

ile ekonomik yuumlk oluşturabilirler Tuumlm bu nedenler ile otolog bağış uygulanacak hasta ve cer-

rahi işlemlerin seccedilimi dikkatle ve yukarıda bahsi geccedilen tuumlm unsurlar goumlz oumlnuumlnde bulundurula-

rak uygulanır

112 OTOLOG TRANSFUumlZYON CcedilEŞİTLERİ

Otolog transfuumlzyon uumlccedil tuumlrluumlduumlr

1121 Predepozit Otolog Bağış (POB)

Otolog kan bileşenleri ameliyattan oumlnceki haftalarda otolog tam kandan elde edilebilir Du-

ruma goumlre eritrosit ya da trombosit konsantreleri aferez youmlntemiyle de toplanabilir Otolog

kan bileşenlerinin alınması hazırlanması ve saklanması allojenik bağışla aynıdır POB yapıla-

cak hastalar operasyonda beklenen kan kaybı 1000 ml uumlzerinde ve ccedilapraz karşılaştırma yapı-

lacak kan bileşeni isteği olan kişiler olmalıdır

1122 Akut Hipervolemik Hemodiluumlsyon (AHH)

Ameliyattan hemen oumlnce hasta hematokritini 25rsquonin altına duumlşuumlrecek şekilde ameliyat sıra-

sında veya sonrasında geri verilmek uumlzere hasta kanının toplanmasıdır Hacim yuumlksek miktar-

da kristoloid ve kolloid ile yerine konulur Burada amaccedillanan kanın diluumlsyonunu sağlamak

boumlylece birim hacim başına duumlşen eritrosit kitlesi miktarını ve oluşabilecek kaybı azaltmaktır

AHH uygulanacak hastanın hipervolemiyi tolere edebilecek kardiyak ve otonom sinir sistemi

hastalığının olmaması ayrıca boumlbrek fonksiyonlarının normal olması gerekmektedir

1123 Akut Normovolemik Hemodiluumlsyon


sında veya sonrasında geri verilmek uumlzere hasta kanının toplanmasıdır Hacim kristoloid ve

kolloid ile normovolemi sağlanacak şekilde yerine konulur Bu teknikte normovolemik koşul-

lar geccedilerlidir ve uygulanabilirliği iccedilin akut hipervolemik hemodiluumlsyondaki koşullar gerek-

mez Ancak ciddi koroner arter stenozu konjestif kalp yetmezliği Ciddi KOAH hemoglobi-

nopatisi olan koaguumllasyon bozukluğu olan boumlbrek fonksiyonları bozuk ciddi aort stenozu

anstabil anjinası veya oumlnemli organ disfonksiyonu olan kişilere uygulanamaz

Kan toplama işlemi aneztezi verilmeden hemen oumlnce veya hemen sonra yapılabilir Ancak pek

ccedilok kişi oluşabilecek kardiyak veya serebral iskemiyi daha iyi goumlzleyebilmek adı altında bu

işlemi aneztezi verilmeden oumlnce yapmayı tercih etmektedir Toplanan kan oda ısısında 6 saate

kadar saklanabilir Cerrahi kan kaybının azaldığı veya sona erdiği veya işlemin sonuna gelin-

diğinde toplanan kan geri verilerek hastanın hemoglobin duumlzeyi yuumlkseltilir Nispeten sıcak

koaguumllasyon faktoumlrleri ve trombositleri mevcut olan bu kanın transfuumlzyonu koaguumllasyona



245

olumlu katkıda bulunur İlk toplanan kan hemoglobini en yuumlksek olandır Bu kan en son trans-

fuumlze edilir (alınış sırasına goumlre son alınan oumlnce) Toplanan kanın her 1 ml si iccedilin 3 ml krista-

loid veya 1 ml kolloid veya bunların kombinasyonları yerine koyma sıvısı olarak kullanılır

Operasyon Sırasında veya sonrasında veya her iki doumlnemde Eritrosit Atığının (salvage)

Toplanması

Otolog transfuumlzyonun başka bir tuumlruumlduumlr Operasyon sahasından toplanan kan oumlzel bir ekip-

man kullanılarak hastaya geri verilebilir

Son iki teknikle (akut normovolemik veya hipervolemik hemodiluumlsyon ve eritrosit atığının

toplanması) alınan kanın saklanması soumlz konusu değildir Genellikle anestezist veveya cerrah

sorumluluğu altında uygulanır

Bu nedenle ilerleyen boumlluumlmlerde predeposit otolog bağışlardan bahsedilmektedir

113 HASTALARIN SECcedilİMİ

1131 Doktorun Roluuml

Hastadan Sorumlu Doktorun Roluuml

Transfuumlzyon gerekebilecek elektif cerrahi olgularında hastadan sorumlu anestezist ya da cer-

rah operasyon oumlncesi bağış isteyebilir İstemde şunlar belirtilmelidir Adı protokol numarası

tanı gerekli bileşenlerin tipi ve miktarı ameliyatın yeri ve tarihi Hasta otolog ve allojenik

transfuumlzyonun risk ve sınırlamaları hakkında ve gerektiğinde allojenik kanın kullanılabileceği

konusunda bilgilendirilir Ayrıca hastaya virolojik tarama testlerini de iccedileren biyolojik testle-

rin yapılacağı ve kullanılmayan uumlnitelerin imha edileceği bilgisi de verilmelidir Bu bilgilerin

verildiğine dair yazılı onam alınmalıdır Pediatrik hastalarda hem hasta hem hasta sahibi bilgi-

lendirilmeli ve hasta sahibinin izni (imzalı onayı) alınmalıdır

Kanı Toplamaktan Sorumlu Doktorun Roluuml

Hastanın klinik durumunun operasyon oumlncesi bağışa uygunluğuyla ilgili sorumluluk kan top-

lamaktan sorumlu doktora aittir Herhangi bir kontrendikasyon varsa doktor hastayı ve hasta-

nın sorumlu doktorunu bilgilendirir Preoperatif doumlnemde planlanan cerrahi girişimden 4 haf-

ta oumlncesinde başlanarak haftalık kan alınır ve saklanır En son donasyon operasyondan 72 saat

oumlnce yapılabilir Hastanın her kan alınmasından oumlnce Hb değeri 11gdL Hct ise 33 ve uumlze-

rinde olmalıdır Hemoglobin konsantrasyonu 10 ile 11gdL arasında olan hastalarda predepo-

sit bağış planlanan bağış sayısına ve anemi etiyolojisine goumlre tartışılmalıdır Hemoglobin

konsantrasyonu 10 gdlrsquonin altında olanlarda ise predeposit bağış yapılmamalıdır Oral demir

desteğine ilk uumlnitenin bağışından bir hafta oumlnce başlanır ve cerrahi işlemden sonra birkaccedil ay

devam edilir Kanın alınması ile planlanan cerrahi işlem arasındaki suumlrenin 4 haftadan daha

uzun olması oumlnerilmez Bir şekilde bu durum sağlanamaz ise ilk alınan bileşenin transfuumlzyonu

oumlnerilir(Birdirbir Transfuumlzyon) Ancak mecbur kalınırsa yapılması oumlnerilen bu durumu oumlnle-

mek iccedilin kan hizmet birimi ve cerrahi boumlluumlmler arasındaki iletişimin planlamada aksaklığa yol

accedilmayacak sağlamlıkta olması gerekir

1132 Ret nedenleri şu şekilde sıralanabilir

İki ana ret nedeninden biri ciddi kalp hastalığıdır (bu durumda kan hizmet biriminin ortamı

goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır) Kalp hastalıkları kesin kontrendikasyon değildir gerekiyorsa

kardiyoloji konsuumlltasyonu ile predeposit bağış yapılabilir Ancak kararsız anjina ciddi aort



246

darlığı yakın doumlnemde geccedilirilmiş myokard enfaktuumlsuuml kronik kalp yetmezliği geccedilici iskemik

atak aritmi veya kontrol edilemeyen hipertansiyonu olanların predeposit bağış programına

alınmaları uygun değildir

Diğeri de aktif bakteriyel enfeksiyondur

Predeposit bağış yaşlı hastalarda guumlvenle uygulanabilir Ancak 70 yaşın uumlzerinde olan hasta-

larda daha dikkatle karar verilmelidir Bu uygulama 10 kgrsquoın altındaki ccedilocuklarda kullanıl-

mamalıdır 10-20 kg arasındaki ccedilocuklar iccedilin genellikle sıvı accedilığının uygun soluumlsyonlarla ka-

patılması gerekir HBV HCV ve HIV pozitif olan hastaların predeposit bağış programına

alınması oumlnerilmez Kan grubu ve mikrobiyolojik tarama testleri allojenik bileşenlerde uygu-

lanan minimum testlerle aynı olmalıdır Otolog kan bileşenlerinin hazırlanması iccedilin kullanılan

youmlntemler allojenik kan bileşenleriyle benzer olarak fakat ayrı bir grup olarak ccedilalışılmalıdır

Toplanan kan iccedilin en uzun saklama suumlresini sağlayacak saklama soluumlsyonu kullanılmalıdır

Bu kanlar kesin olarak kime ait oldukları belirtilip diğer allojenik bağışlardan ayrı yerde sak-

lanmalıdır Otolog transfuumlzyon iccedilin alınmış kan ve kan bileşenleri sadece kanın alındığı kişi

iccedilin kullanılır Gerek kan merkezleri gerekse hastaneler predeposit otolog transfuumlzyon prog-

ramına alınan her hasta iccedilin aşağıdaki kayıtları bulundurmalıdır

Ameliyatın tipi ve tarihi

Anestezist ya da cerrahın adı

Ameliyat sırasında ya da sonrasında oluşuna goumlre transfuumlzyon zamanı

Hazırlanan preoperatif otolog kan bileşeninin gerccedilek kullanımı

Eş zamanlı kullanılan perioperatif otolog transfuumlzyon teknikleri

Hastaya verilen otolog kan miktarı ve verilme tekniği

Allojenik kan bileşenlerinin kullanımı

Transfuumlzyona bağlı gelişen istenmeyen herhangi bir durum

114 OTOLOG KAN BİLEŞENLERİNİN ETİKETLENMESİ

EK-2 deki (Bakınız Standartlar) bilgilere ek olarak

a Hastanın adı ve soyadı doğum tarihi protokol numarası

b OTOLOG BAĞIŞ

c KESİNLİKLE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip İCcedilİN AYRILMIŞTIR

ifadesi yer almalıdır

115 OTOLOG KAN BİLEŞENLERİNİN SAKLANMASI VE TAŞINMASI

Otolog kan bileşenleri allojenik kan bileşenleri ile aynı koşullarda fakat ayrı bir yerde saklanır

(Bakınız Standartlar) Kullanılmayan otolog kan bileşenleri allojenik transfuumlzyon veya

plazma fraksinasyonu iccedilin kullanılamaz İmha edilir



247

116 OTOLOG TRANSFUumlZYON (PREDEPOZİT) İCcedilİN DOKTOR İSTEM VE ONAM

FORMU

Hasta Adı -Soyadı Doğum Tarihi

TC Kimlik No Klinik

Ameliyat Tarihi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ameliyat Yeri helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Transfuumlzyon Merkezi Muumlduumlrluumlğuumlrsquone

Yukarıda kimliği belirtilen ve tarihinde operasyonu planla-

nan hasta iccedilin uumlnite otolog helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip konsantresi hazırlanmasını rica

ederim

Hasta iccedilin kullanılmak uumlzere kendisinden alınacak kanda virolojik tarama testlerini de iccedileren

biyolojik testlerin yapılacağı gerektiğinde otolog transfuumlzyona ek olarak allojenik transfuumlz-

yonun da kullanılabileceği kullanılmayan uumlnitelerin imha edileceği bilgisini hastama hasta

yakınına (pediatrik hastalar iccedilin) verdim Hastama yapılacak işlemi işlemin avantaj ve deza-

vantajlarını anlattım Operasyon oumlncesi kan alınacağını kan alma işlemi iccedilin aşağıdaki tablo-

da belirtilen şartları karşılaması gerektiğini iki kez kan alınacak ise iki bağış arası suumlrenin en

az 7 guumln ve son bağış ile operasyon arasındaki suumlrenin de en az 3 guumln olması gerektiği belirt-

tim Hastamınhasta yakınının onayını aldım Hastamın mevcut durumu ışığında bu işlem iccedilin

herhangi bir tıbbi sakınca goumlrmuumlyorum Hastama ilk işleminden bir hafta oumlncesi başlamak

uumlzere uygun demir preparatlarını reccedilete ettim ve alınması gereken gıdaları soumlyledim

BULGULAR ONAY ACcedilIKLAMA

Hasta 10 kg uumlzerindedir

Herhangi bir aktif bakteriyel enfeksiyonu yoktur

Hemoglobin konsantrasyonu

10 gdlrsquonin uumlzerindedir

Hastanın hipertansiyonu ciddi aort darlığı unstabil anji-

nası yoktur

Demir tedavisinin başlanacağı tarih 20 Dozu

Tarih helliphelliphelliphellip

İstemi Yapan Doktor İmzaKaşe



248

Transfuumlzyon Merkezi Doktorunun Goumlruumlş ve Onayı

KABUL RET Doktor İmza Kaşe

Bu yayın iccedileriğinin sorumluluğu yalnızca GFA Consulting Group liderliğinde Konsorsiyuma aittir ve

hiccedilbir şekilde Avrupa Birliğirsquonin goumlruumlşlerini temsil etmemektedir

Sağlık Bakanlığı

Yayın Numarası 1165

ISBN 978-975-590-754-3 Evrakın elektronik imzalı suretine httpe-belgesaglikgovtr adresinden 3f4b7303-cbc2-4573-adf5-110edeee6614 kodu ile erişebilirsiniz


Kan ve Kan Uumlruumlnleri Dairesi Başkanlığı Kan Hizmetleri BirimiBilkent YerleşkesiUumlniversiteler Mah Dumlupınar Bulvarı 6001 Cad No9 06800 CcedilankayaAnkara Bilgi iccedilin Uumllkuuml KODALOĞLU

Telefon Faks No Birim Sorumlusue-Posta ulkukodaloglusaglikgovtr İnternet Adresi e-postashgmkanhizmetlerisaglikgovtr Telefon No (0 312) 471 77 24

TCSAĞLIK BAKANLIĞI



Rehberi

DAĞITIM YERLERİNE


Soumlz konusu rehbere httpsbusaglikgovtrEkutuphaneYayin572 vehttpskanhizmetlerisaglikgovtr adreslerinden ulaşılabilmektedir İliniz kamu ve oumlzel sağlıkkurum ve kuruluşlarında ccedilalışan klinisyenlerin bilgilendirilmesi hususunda


e-imzalıdırProf Dr Ahmet TEKİN

Genel Muumlduumlr


Dağıtım81 İl Valiliğine (İl Sağlık Muumlduumlrluumlğuuml)



1


Programı




REHBERİ

2020 ANKARA





2

TR080215-01001




REHBERİ

2020



3






İletişim





Tel +90 312 458 5002


Editoumlrler






4

İCcedilİNDEKİLER

OumlNSOumlZ 9

KISALTMALAR 20














endikasyonları 30





UYGULAMALARI 31










UYGULAMALARI 39

21 GİRİŞ 40



5












31 AMACcedil 82

32 YOumlNTEM 82



332 Anemi 88





nelerdir 106














6


tedaviler 128















TRANSFUumlZYON) 149




İLKELERİ 150


İLKELERİ150


İLKELERİ 151











7







71 GİRİŞ 172
























821 Spiroketler 212



8








HASTALIKLAR 217

831 Sıtma 217

832 Chagas 219

833 Babesiosis 220









94 HİPOTERMİ 228















9


101 GİRİŞ 236



104 SONUCcedil 240


111 GİRİŞ 244








ONAM FORMU 247



10

OumlNSOumlZ





























lanmıştır





11








Nurettin HAFIZOĞLU


PROJE EKİBİ



Dr Murat YAZICI




Dt Tuna İLBARS




Dr Armağan AKSOY









Ulusal Uzman





12

HAZIRLAYANLAR

BOumlLUumlM 1




BOumlLUumlM 2

Prof Dr Dilek ERER


Prof Dr Erol ŞENER


BOumlLUumlM 3








BOumlLUumlM 4


Prof Dr Anıl ONAN

BOumlLUumlM 5


BOumlLUumlM 6


BOumlLUumlM 7





13

BOumlLUumlM 8



Uz Dr Ajda TURHAN


BOumlLUumlM 9

Dr Ulaş YAKUT

BOumlLUumlM 10


BOumlLUumlM 11


KATKIDA BULUNANLAR



Dr Huumllya BİLGEN










14


Dr Armağan AKSOY


Etimesgut Ankara

Tel +90 312 2936200




Tel +90 312 5956000




Tel +90 312 3360909




Tel +90 312 5956000




Tel +90 312 4441343




Tel +90 312 5956000

Dr Huumllya BİLGEN



Tel +90 212 4607777




Tel +90 312 2536666




Tel +90 312 2025020



15




Tel +90 232 4122222




Tel +90 312 4441343




Tel +90 312 2936200




Tel +90 312 2025020




Tel +90 312 5962000




Tel +90 312 5526000




Tel +90 312 585 1469

Nurettin HAFIZOĞLU


Etimesgut Ankara

Tel +90 312 2936200




Tel +90 312 2025020



16

Dt Tuna İLBARS



Tel+90 312 4717723




Tel +90 312 2025020




Tel +90 312 5953000




Tel +90 212 3146666




Tel +90 312 4717724




Tel +90 0312 5526000




Tel +90 262 3037575



Lizbon Portekiz

Tel No +351 91 7265835

Prof Dr Anıl ONAN



Tel +90 312 2025020



17




Tel +90 312 3051080




Tel +90 312 2025020




Tel +90 312 5084000




Tel +90 0216 6494444




Tel +90 312 458500




Tel +90 312 5962000



Dikimevi Ankara

Tel +90 312 3629700




Tel +90 216 5784000

Prof Dr Erol ŞENER



Tel +90 0312 2912525



18




Tel +90 312 5962000




Tel+90 312 4717702

Uz Dr Ajda TURHAN



Tel +90 312 4441343




Tel +90 216 5424444




Tel +90 312 2025020




Tel +90 212 2271100




Tel +90 312 4441343

Dr Ulaş YAKUT



Tel +90 312 3042000




Tel +90 312 4441343



19

Dr Murat YAZICI



Tel+90 312 2183000




Tel +90 312 5962000




Tel +90 312 2025020




Tel +90 312 2025020




Tel +90 312 5956000




Tel +90 312 3042000



20

KISALTMALAR











AT Antitrombin III







CM Cross Match

CMV Sitomegalovirus






DO2 Oksijen Sunumu









21


EPO Eritropoetin








Hb Hemoglobin


HBV Hepatit B Virus

Hct Hematokrit

HCV Hepatit C Virus

HDV Hepatit D Virus


HGV Hepatit G Virus



















22




































23








TTV TT Virus










24


Kanıt Sınıf

Oumlneri Duumlzey

I

Yarar gtgtgt

Zarar

Tedavi

uygulanmalı

IIa

Yarar gtgt Zarar

Belirlenmiş

konulara odak-


malar

gerekli

Tedaviyi uygu-

lamak mantıklı-

dır

IIb

Yarar ge Zarar

Genişletilmiş ek





rilebilmiş

III

Zarar ge Yarar

Tedavi

uygulanmamalı

A


hasta grubunda

yapılmış veriler

birccedilok


veya meta analiz-

den geliyor

Oumlneri tedavi

yararlı etkilidir

Kanıt birccedilok

randomize ccedila-

lışma ve meta

analizler yeterli

Oumlneri tedavi

lehine tedavi

yararlı

Kanıt randomize


meta analizler

ccedilelişkili



Kanıt randomize



li

Oumlneri tedavi

yararsızzaralı

olabilir

Kanıt rando-


ya da meta ana-

lizler destekle-

miyor

B


hasta gruplarında

yapılmış veriler

bir randomize



madan geliyor

Oumlneri tedavi

yararlı etkilidir

Kanıt destek-

leyen bir ran-

domize ya da

non randomize

ccedilalışma

Oumlneri tedavi

lehine tedavi

yararlı


bir randomize ya

da non randomi-

ze ccedilalışma




bir randomize ya da


ma

Oumlneri tedavi

yararsızzaralı

olabilir

Kanıt destek-

lemeyen bir

randomize ya

da non rando-

mize ccedilalışma

C


nırlı hasta gru-

bunda yapılmış

veriler uzman


serilerinden geli-

yor

Oumlneri tedavi

yararlı etkilidir

Kanıt destek


ya da olgu seri-

lerinden

geliyor

Oumlneri tedavi

lehine tedavi

yararlı



şuuml ya da olgu

serilerinden geli-

yor






liyor

Oumlneri tedavi

yararsızzaralı

olabilir

Kanıt destek-

lenmiyor kanıt


ya da olgu seri-

lerinden

geliyor



25


KANIT SINIFI


















2009 Nov 2454(22)



26

BOumlLUumlM 1




Hazırlayanlar












27









nuumlndedir (1-6)








lo 1)















Hemoglobin


6 grdL - Evet IC

gt 6-8 grdL




Hayır

Evet

Evet

IC

IC

IC





28





Endikasyonları





rasında)





Endikasyonları







Endikasyonları



kadar



aya kadar











29








Endikasyonları











sinde en az 3x1011




Enfeksiyon


Kanama bulgusu

Ateş (gt38 C)

Loumlkositoz












a Tedavi



30


IB)

b Profilaksi



zeyi IIB) (4818-20)








yonları

























31


IC)


















)


(4822)









dikedir (418-20)


LAMALARI






32




duumlzeyi IC)













duumlzeyi IC)

















132 Kriyopresipitat





33










dır (24)









(892526)














eksizdir)(10)




34



ABO

Majoumlr Uyum-

suzluk

O

O

O

A

B

A

B

AB

AB

AB

O

O

O

AO

BO

AAB

BAB

AB

AB

AB

ABO

Minoumlr Uyum-

suzluk

A

B

AB

AB

AB

O

O

O

A

B

O

O

O

AO

BO

AAB

BAB

AB

AB

AB

ABO Ma-

joumlrMinoumlr

Uyumsuzluk

A

B

B

A

O

O

AB

AB


edilmelidir










(9102526)














35






144 Kriyopresipitat

























Vericide







36




(427)







Alıcıda












37

KAYNAKLAR





201242(3)332ndash8
















cer Control 2015 22(1)52-9


















2008 26(1)132ndash49



38






2010 116(11)1831ndash8




2011 15235ndash51



131588ndash95










Ann Intern Med 2015 162(3)205-13









2013 Chapter 116 1683-94





9 138-55






39

BOumlLUumlM 2


UYGULAMALARI

Hazırlayanlar

Prof Dr Dilek ERER






Prof Dr Erol ŞENER








40


21 GİRİŞ







































41


duumlzeyi IIIB)



bull İleri yaş



bull Acil operasyon



































42











































43











































44





























edilmemektedir














45




































mamıştır (45-47)






46












































47











































48












































49

uygun değildir








































50

















Antitrombin III

























51





dir







































52





duumlzeyi IIC)




















(113)
















53










Pompayla kurtarma




IIC)






youmlntemi vardır





dir

















54























Aortik endogreftler



















55













bilir

Mikropleji



























56








zeyi IIB)




IIC)















CPR) (146147)
















57
























(149)



















58












































59






koymaktadır























Ultrafiltrasyon



duumlzeyi IA)









60











(188189)































61





















trombin kullanır


















(199200)





62












































63











































64
















mektedir


Cerrahi ekipler























65


225)





66

KAYNAKLAR












2009881162ndash70





Care Med 2006 Jun 34(6)1608-16




27-86



Coll Cardiol 2008 52 1693-701











2009 150 405-10







67





373 723-31



diol 2009 103 1687-93






621-7









34














col Toxicol 1988 28 101-22






68










183-93








Saf 200831617-26










406-9








Engl J Med 2017 Jan 12 376(2)136-148






69























2008 83 137-43







2008248578-84






tol 2004126139-52






70



200119657-61



Sang 19997788-96



200747573-81



20091133406-17


















20023127-33



Care 200622403-7





200753514-21





71























Technol 2005379-14



198896530-4








2008118331-8



rac Surg 200885836-44






72





57 1211 plusmn 16





1991102505-14





198437466-8























Res 1984 1501-18



73












esth2014113(6)922-34


80



Int 2005 18 1236-9





Int 2003 91 474-6



5








71








74



Sang 1997 72 221-4








1993 56 938-43



Surg 2001 49 149-52









19943311729-34






Surg 2008 47 1094-8









2005802121-5





75


Anesth 2007 11(4)252-5








1993561148-53













85




97(2)610ndash6
















76





contentspdf]

154 Mosier JM










2017 39 87ndash96






Care Med 20101198-102



49(1)78-84



Anesth 200822259-60



Article ID 707042 doi1011552009707042



63 391ndash396



20108911-7



2006 16 329-34




77



138 1450-3



Int J Surg 2015 1496e104





21











sion 200924389-95





22





55(1)117-20



200716159-66



30



78



90







1999681285-9





Surg 2002742132-7





200116313-8



2009871311-9



















79





Surg 20041271228



96






2000691376-82





















200580106-11








80







200987e13-4








1993106828-33








200956202-12





200924403-411







701







81

BOumlLUumlM 3


UYGULAMALARI

Hazırlayanlar





















82


31 AMACcedil









32 YOumlNTEM








me ayrılmıştır



OumlNERİ












dır

OumlNERİ (6-8)





83


















nılmalı mıdır










OumlNERİ (32-39)










84



OumlNERİ (32-343840-42)








nıt duumlzeyi IIC)





OumlNERİ (3638)




duumlzeyi IIC)











OumlNERİ (38 3246-51)










85



(49574653)


OumlNERİ (54-58)







oumlnerilmemektedir


OumlNERİ (59-61)




si nedir


Eksik Fak-

toumlr

Hemostatik

Kan Duumlzeyi Doz

Taze Donmuş

Plazma (mlkg)



20-30 İUumlkg 15-20






20-30 İUumlkg 15-20




86


sipler nelerdir



OumlNERİ (63)







lıdır

OumlNERİ (64-71)







IA)

Aspirin Klopidogrel













ne yapılabilir

OumlNERİ (77)




87







OumlNERİ (38 60777880-84)















OumlNERİ (6586-89)



duumlzeyi IIC)


duumlzeyi IIC)






OumlNERİ (90-92)






88



332 Anemi



Akut kan kaybı




Kronik anemi














OumlNERİ (93-95)














89


OumlNERİ (762)




















aranır


OumlNERİ (44154166-189)

Anemi yoksa












90

Kronik anemi varsa




















OumlNERİ




OumlNERİ (54 190-195)














91























sıldır







lenmektedir


3 Ay- 6 Yaş 11-12 g dl

7- 13 Yaş 13 g dl






92

KAYNAKLAR





701







105 198-208





341-6



SISET 2007


hesda MD AABB 2006


















93





205-7









2007 136 347-8



tol2003 82 570-3








rol 2007 102 290-6



84








1420-30



51



94










Belg 2007 62 36-47




249-54


















2004 124 567-76











95









2009 35 349-55





Cross 2007



Rev 2007 2 CD005011




1) 1-4


Hemat 2007 82 731-5


(Suppl 1) 40-7










325-34








96










2006 53 S103-16












399-414







lasty 1993 8 607-10







253 551-3






97





Clin (Barc) 2005 125 389-96









esth 2002 49 (Suppl) S11-25










163 1362-6




286 208-16


1995 76 518


Maryland AABB 2005




722-9






98










sels 2007 22 99-103














1061056-61





74






701





163563-8



99



Surg 2008 86 1415-23



9



tion 1997 96 II-194-9


Surg 1996 111731-738 discussion 738-41






















2003 51 17-21



271-7





100



110 574-81



812-8






2002 16 39-44







380-4




204 1211-21








2972481-8



Crit Care Med 2006 34 1608-16








101










15-19






74 1180-86



Analg 2009 108 1741-46







2009 37 311-8



Surg Res 2002 102 237-44





58 454- 61








102



71



2006 202 131-8



rac Surg 2002 73 138-42









992-9



Health 2007 16 1412-20





Surg 2006 82 1747-56










Care Med 1999 25 1044-60







103



sion 2001 41 591-5


Care Clin 2004 20 269-79






311 962-3





S1-24




1998 122 130-8



sion 1999 39 1070-7






732-47





S27-86




409-17



104



sion 1999 39 1070-7






patients JAMA 2002 288 1499-507



2016 Nov 15 316(19)2025-2035 doi 101001jama20169185



46 365-71


Med Port 2006 19 357-62



ti ISTISAN 0545)






65


263-70





Surg 2008 51 422-7



se Syst Rev 2009







105



CD003407



trials Lancet 2009 3731532-1542



106






kontrol edilmelidir











nılmamalıdır


melidir







nelerdir


OumlNERİ













107


(1517-19)











a Hb lt 11 gdl

b EF lt 45




OumlNERİ












a Uygun pozisyon





a Ciddi anemi

b Hipovolemi




108




a Serebral tromboz

b Hemipleji






OumlNERİ


melidir






(1923-25)



(272327-32)







OumlNERİ










109


OumlNERİ


(3113344-51)


(3113344-51)










Kanama miktarı

OumlNERİ









dir



Taşikardi

Hipotansiyon

Dispne


Aritmi





110


Trombosit sayımı

OumlNERİ





yi IIC) (185491)














OumlNERİ













OumlNERİ



IIC) (5569)




111

duumlzeyi IIC) (69)







rilmektedir


Kalp cerrahisi














Ortopedik cerrahi


















112








olmalı)












Onkolojik cerrahi








Pediyatrik cerrahi


lıdır














113



























Akut kan kaybı



Kritik kanama











114

















bull Hipotermi





Kan kaybı (mL)

Hacim Kaybı ()

lt 750

lt 15

750-1500

15 ndash 30

1500-2000

30 ndash 40

gt2000

gt 40















115









OumlNERİ





duumlzeyi 2C)









OumlNERİ








duumlzeyi 1B)



OumlNERİ






116












2C)













117

KAYNAKLAR


271-81











72


Suppl) 26S-34S


Anesth 2007 16 241-9








31-5





86





1999 9 259-64






722-9




118












2004 187 398-402


Suppl) 40S-4S






J Anaesth 1998 80 195-8


2009 108 1599-602


2005 112 131-2


















1) 44-7



119





Haematol 2008 142 904-15


sion 1991 31 558-71



347 289-292







2008 22 39-62







105 198-208





11) S1-24








03252010





732-47



120



46 365-71




122 130-8



1999 39 1070-7







634-41


Care Med 1999 25 1044-60





2001 41 591-5


962-3









Oncol 2001 19 1519-38


Belg 2007 62 36-47








121



J 1997 156 (Suppl 11) S1-8








J 1997 156 (Suppl 11) S1-8




122













OumlNERİ







OumlNERİ


IIC)



















123





ler













OumlNERİ

















rekir



124

OumlNERİ











OumlNERİ


















IC)









125

OumlNERİ



IC)







lidir

OumlNERİ









zeyi IC) (232425)



126

KAYNAKLAR


767-71



re Med 1999 27 2630-9





100-9


222




701



48 31S-38S



2003 289 2407-12



zioni SIMTI 2008





105 198-208








Belg 2007 62 36-47



127











42-50









Sang 2003 85 31-9






128



ler












OumlNERİ (2-5)

















OumlNERİ (6-10)








129




OumlNERİ (91112)








OumlNERİ (1314 )









OumlNERİ ( 15 )

















130



OumlNERİ ( 32223)


























nelerdir

OumlNERİ ( 52425262728)










131



OumlNERİ (2930)







termiştir (30)


maktadır







OumlNERİ ( 3334 )







yi IC)












malıdır (33 )



132














duumlzeyi IC)




















( 3637)



kendir



133



OumlNERİ ( 4041 )












dır


OumlNERİ (41 )














OumlNERİ (45 46 )









134








OumlNERİ









135

KAYNAKLAR







ents JAMA 20022881499-507








JAMA 2002288 2827ndash35



39ndash52




1299ndash307










83





2010 14 R7





136









Chest 1999115453-61





Med 2001345 1368ndash377



2129ndash34















576Sndash82S





132-50


Care 201016(4)309-16





137




ard 20092 25-37




Care 201016(4)309-16











586ndash92










138

BOumlLUumlM 4


Hazırlayanlar

Prof Dr Anıl ONAN








139




kullanılmalıdır




olarak kabul edilir













lanmalıdır




















140













bull Koryoamniyonit



bull Miyomlar














Kan kaybı (ml)

Hacim Kaybı ()

lt750

lt15

750-1500

15 ndash 30

1500-2000

30 ndash 40

gt2000

gt40









141








































142











Histerektomi



143



OK

SİT

OS

İN

Uumlst uterin seg-

mentin ritmik

kontraksiyonunu

uyarır



ya kadar suumlrer



rarlanabilir)


4saat


hipotansiyon

Yavaş uygulanmalı





oumldeme neden olur

Hiponatremi

ER

GO

ME

TR

İN

Alfa reseptoumlr


ve alt uterin

segmentlerde

kontraksiyonla-

rın devamını

sağlar

Oksitosinle

kombine edilir




IV verilir



Kusma




CA

RB

OP

RO

ST

Prostoglandin alfa

2 analoğu

IV uygulanmaz












nır



lanılmalıdır


Hipoksi

MİS

OP

RO

ST

OL

Prostoglandin

E1 analoğu

Isıya dayanıklı

soğutucuya ih-

tiyaccedil duymaz

Ucuzdur




de etki eder)

Pireksi Titreme



144

KAYNAKLAR



rics 2013 Dec123(3)254-6



Educ Program 2012 2012 522-8




201-7





145

BOumlLUumlM 5


UYGULAMALARI

Hazırlayan






146



LERİ





lir






























147
























mı






Kan israfı azalır


Maliyet azalır




148



































149













tadır (2021)


TRANSFUumlZYON)
























150







yapılır


KELERİ


















lanılmaz (2223)








151












malıdır






9L ve


yon varlığında









152

KAYNAKLAR






Rev 2010 Nov24(6)221-5







180-8









1710CD004865










9 271-6


Maryland AABB 2008









153












453





1986108749-55



154

BOumlLUumlM 6


UYGULAMALARI

Hazırlayan







155

























samaktır



















156


rı verilir





roforezleri)



































157











































158










luumlmuuml (ml)






(mg) dır




Şelasyon tedavisi























159



(2021)








Splenektomi
































lanmalıdır (2930)



160









161

KAYNAKLAR










major Lancet 1991 337 277-280


761


tion







1993 81 1109-23











110ndash112




2004 89 1187ndash93







162














2011 378 86-97



















231






453S





163







120289ndash95



164









(1-3)


Amaccedil
















mamalıdır
















165



































Priapizm




malıdır (23)



166



yoktur (1011)





































tutulmalıdır (33)



167















168

KAYNAKLAR



mıştır)















333 206 ndash 13



1447-52




matol 2001 38 (1 Suppl 1)5-13



21 118- 33











20(1)




169









2006 149710-2








8 119-122





57 101-8


Blood 1993 81 1109-23



diatr 1991118337-78



96 205-8














170

2001 139 785-9






171

BOumlLUumlM 7


KOMPLİKASYONLAR

Hazırlayanlar










172


71 GİRİŞ


























bull Mikrokimerizm








173




























terizedir












174





alınmalı




da Hb tayini
















sipitat verilebilir













175












yebilirler (4)
























176




oranındadır (1)






ateş reaksiyonudur

















lidir







FNHTR SEBEBİ nedir





177












6rsquonın altına



sorumludur (7)













lidir (67)












şenleri verilmeli




178








































179




























(1113)










(1314)



180




















Tam kan



















181









































182

































TRALI Kriterleri

1 ALI







183





1 ALI
















Aspirasyon

Toksik inhalasyon

Pnomoni


Boğulma

Ciddi sepsis

Şok

Multiple travma

Yanık

Akut pankreatit









TRALI SEBEBİ nedir



sıktır



184





































(2228)






185
























tedir (2223)







(15)











186



































daha sıktır






187











































188







































189



lir (2)







































190

TRIM SEBEBİ nedir











gerekir (32)





























191





tanmıştır (34)







(32)







1 FNHTR


3 CMV enfeksiyonu

Muhtemel etkinlik


2 postop mortalite



2 Bakteriyel sepsis















192


rilmemektedir

PTP SEBEBİ nedir





























bull Prednizolon

bull Splenektomi






193































tartışmalıdır












194























karar verin









nız






da artırmaktır



195



konsantresi)













196

KAYNAKLAR





transfusion reacti-









Analg 2009108(3)759-69




2012159143-53


pics 20114(2)91-99





itle=17E150








2008482285-91









197


inis 200895 (2) 85-93




201015235-51


mol 200733(2)206-12






200444(12)1774-89

















2005105 (6) 2266-73





factors Blood 2012 119(7)1757-67




Br J Haematol 2007136 (6)788-99



198







Transfusion 201151(8)1676-83



doi 101111bjh12150































199

BOumlLUumlM 8


KOMPLİKASYONLARI

Hazırlayanlar







Uz Dr Ajda TURHAN




200













İZLENEBİLİRLİK



TARAMA TESTLERİ

İŞLEME




201












bulunurlar (3)



















gulanmalıdır











202










ruumlsuuml


































203



































men engellemektedir









204

































rilmelidir (14)



(7)









205













































206

































Sitomegaloviruumls










207























ler (11)





















208







































vardır






209

















maktadır



















210

KAYNAKLAR





2006461624-1640






201059(41)1335-1339



12



43


















2004113(8)1102-1107





2002421019-1026



211














212













821 Spiroketler






























213












rilmiştir (812)









lar sorumludur























214













dur












olabilir







(14)










215
















tına duumlşmesi




216

KAYNAKLAR
















tochtm


vigilance system













fusion 199333189-191



217













831 Sıtma

























ğişmektedir



218








































(23612 -14)



219



















832 Chagas























220








dilmektedir

833 Babesiosis


















834 Leishmaniosis














221




lanmaktadır




835 Toksoplazmozis




tir (1021)

















222

KAYNAKLAR












84







Bul 2005 39(1) 101 ndash 5




(10 Mart 2010)




2009














223



3(6)479ndash83




141-84





224

BOumlLUumlM 9


KOMPLİKASYONLAR

Hazırlayan

Dr Ulaş YAKUT





225






tedir


Sitrat Toksisitesi





Hipotermi




























226




















kadar azalmaz (14)

























227











































228




94 HİPOTERMİ







































229







































230












şuumlrmektedir

















yon basıncı

le18 mmHg gt18 mmHg








ğunlukla)






231












tirmektedir



tedir








dir (1)




















232


















mektedir
















913 HAVA EMBOLİSİ





ci tedbirdir



233

KAYNAKLAR



43































henschrift 1997 109(4)123-127



Nov-Dec18(6)670-9



Organs 2008 31(4)354-362



234

















sion 1991 Jul-Aug31(6)558-71


140-5



235

BOumlLUumlM 10


Hazırlayan



Hematoloji Kliniği



236


101 GİRİŞ









































237



izlenmiştir (5)



dir





(Kanıt 2B)

























lıdır








238








































dir



239


































tadır










240























104 SONUCcedil





















241

KAYNAKLAR





Care 201014R52






Trauma 200966 1616-24












mother 2012 Apr39(2)73-84





2008248447ndash458



1177ndash1182






Jul101(1)44-54






242










Apr83(4)459-64





















243

BOumlLUumlM 11

OTOLOG BAĞIŞ

Hazırlayan






244

11 OTOLOG BAĞIŞ

111 GİRİŞ










rak uygulanır
































245





Toplanması







































246




























b OTOLOG BAĞIŞ









247


FORMU


TC Kimlik No Klinik





ederim

















nası yoktur






248









1


Programı




REHBERİ

2020 ANKARA





2

TR080215-01001




REHBERİ

2020



3






İletişim





Tel +90 312 458 5002


Editoumlrler






4

İCcedilİNDEKİLER

OumlNSOumlZ 9

KISALTMALAR 20














endikasyonları 30





UYGULAMALARI 31










UYGULAMALARI 39

21 GİRİŞ 40



5












31 AMACcedil 82

32 YOumlNTEM 82



332 Anemi 88





nelerdir 106














6


tedaviler 128















TRANSFUumlZYON) 149




İLKELERİ 150


İLKELERİ150


İLKELERİ 151











7







71 GİRİŞ 172
























821 Spiroketler 212



8








HASTALIKLAR 217

831 Sıtma 217

832 Chagas 219

833 Babesiosis 220









94 HİPOTERMİ 228















9


101 GİRİŞ 236



104 SONUCcedil 240


111 GİRİŞ 244








ONAM FORMU 247



10

OumlNSOumlZ





























lanmıştır





11








Nurettin HAFIZOĞLU


PROJE EKİBİ



Dr Murat YAZICI




Dt Tuna İLBARS




Dr Armağan AKSOY









Ulusal Uzman





12

HAZIRLAYANLAR

BOumlLUumlM 1




BOumlLUumlM 2

Prof Dr Dilek ERER


Prof Dr Erol ŞENER


BOumlLUumlM 3








BOumlLUumlM 4


Prof Dr Anıl ONAN

BOumlLUumlM 5


BOumlLUumlM 6


BOumlLUumlM 7





13

BOumlLUumlM 8



Uz Dr Ajda TURHAN


BOumlLUumlM 9

Dr Ulaş YAKUT

BOumlLUumlM 10


BOumlLUumlM 11


KATKIDA BULUNANLAR



Dr Huumllya BİLGEN










14


Dr Armağan AKSOY


Etimesgut Ankara

Tel +90 312 2936200




Tel +90 312 5956000




Tel +90 312 3360909




Tel +90 312 5956000




Tel +90 312 4441343




Tel +90 312 5956000

Dr Huumllya BİLGEN



Tel +90 212 4607777




Tel +90 312 2536666




Tel +90 312 2025020



15




Tel +90 232 4122222




Tel +90 312 4441343




Tel +90 312 2936200




Tel +90 312 2025020




Tel +90 312 5962000




Tel +90 312 5526000




Tel +90 312 585 1469

Nurettin HAFIZOĞLU


Etimesgut Ankara

Tel +90 312 2936200




Tel +90 312 2025020



16

Dt Tuna İLBARS



Tel+90 312 4717723




Tel +90 312 2025020




Tel +90 312 5953000




Tel +90 212 3146666




Tel +90 312 4717724




Tel +90 0312 5526000




Tel +90 262 3037575



Lizbon Portekiz

Tel No +351 91 7265835

Prof Dr Anıl ONAN



Tel +90 312 2025020



17




Tel +90 312 3051080




Tel +90 312 2025020




Tel +90 312 5084000




Tel +90 0216 6494444




Tel +90 312 458500




Tel +90 312 5962000



Dikimevi Ankara

Tel +90 312 3629700




Tel +90 216 5784000

Prof Dr Erol ŞENER



Tel +90 0312 2912525



18




Tel +90 312 5962000




Tel+90 312 4717702

Uz Dr Ajda TURHAN



Tel +90 312 4441343




Tel +90 216 5424444




Tel +90 312 2025020




Tel +90 212 2271100




Tel +90 312 4441343

Dr Ulaş YAKUT



Tel +90 312 3042000




Tel +90 312 4441343



19

Dr Murat YAZICI



Tel+90 312 2183000




Tel +90 312 5962000




Tel +90 312 2025020




Tel +90 312 2025020




Tel +90 312 5956000




Tel +90 312 3042000



20

KISALTMALAR











AT Antitrombin III







CM Cross Match

CMV Sitomegalovirus






DO2 Oksijen Sunumu









21


EPO Eritropoetin








Hb Hemoglobin


HBV Hepatit B Virus

Hct Hematokrit

HCV Hepatit C Virus

HDV Hepatit D Virus


HGV Hepatit G Virus



















22




































23








TTV TT Virus










24


Kanıt Sınıf

Oumlneri Duumlzey

I

Yarar gtgtgt

Zarar

Tedavi

uygulanmalı

IIa

Yarar gtgt Zarar

Belirlenmiş

konulara odak-


malar

gerekli

Tedaviyi uygu-

lamak mantıklı-

dır

IIb

Yarar ge Zarar

Genişletilmiş ek





rilebilmiş

III

Zarar ge Yarar

Tedavi

uygulanmamalı

A


hasta grubunda

yapılmış veriler

birccedilok


veya meta analiz-

den geliyor

Oumlneri tedavi

yararlı etkilidir

Kanıt birccedilok

randomize ccedila-

lışma ve meta

analizler yeterli

Oumlneri tedavi

lehine tedavi

yararlı

Kanıt randomize


meta analizler

ccedilelişkili



Kanıt randomize



li

Oumlneri tedavi

yararsızzaralı

olabilir

Kanıt rando-


ya da meta ana-

lizler destekle-

miyor

B


hasta gruplarında

yapılmış veriler

bir randomize



madan geliyor

Oumlneri tedavi

yararlı etkilidir

Kanıt destek-

leyen bir ran-

domize ya da

non randomize

ccedilalışma

Oumlneri tedavi

lehine tedavi

yararlı


bir randomize ya

da non randomi-

ze ccedilalışma




bir randomize ya da


ma

Oumlneri tedavi

yararsızzaralı

olabilir

Kanıt destek-

lemeyen bir

randomize ya

da non rando-

mize ccedilalışma

C


nırlı hasta gru-

bunda yapılmış

veriler uzman


serilerinden geli-

yor

Oumlneri tedavi

yararlı etkilidir

Kanıt destek


ya da olgu seri-

lerinden

geliyor

Oumlneri tedavi

lehine tedavi

yararlı



şuuml ya da olgu

serilerinden geli-

yor






liyor

Oumlneri tedavi

yararsızzaralı

olabilir

Kanıt destek-

lenmiyor kanıt


ya da olgu seri-

lerinden

geliyor



25


KANIT SINIFI


















2009 Nov 2454(22)



26

BOumlLUumlM 1




Hazırlayanlar












27









nuumlndedir (1-6)








lo 1)















Hemoglobin


6 grdL - Evet IC

gt 6-8 grdL




Hayır

Evet

Evet

IC

IC

IC





28





Endikasyonları





rasında)





Endikasyonları







Endikasyonları



kadar



aya kadar











29








Endikasyonları











sinde en az 3x1011




Enfeksiyon


Kanama bulgusu

Ateş (gt38 C)

Loumlkositoz












a Tedavi



30


IB)

b Profilaksi



zeyi IIB) (4818-20)








yonları

























31


IC)


















)


(4822)









dikedir (418-20)


LAMALARI






32




duumlzeyi IC)













duumlzeyi IC)

















132 Kriyopresipitat





33










dır (24)









(892526)














eksizdir)(10)




34



ABO

Majoumlr Uyum-

suzluk

O

O

O

A

B

A

B

AB

AB

AB

O

O

O

AO

BO

AAB

BAB

AB

AB

AB

ABO

Minoumlr Uyum-

suzluk

A

B

AB

AB

AB

O

O

O

A

B

O

O

O

AO

BO

AAB

BAB

AB

AB

AB

ABO Ma-

joumlrMinoumlr

Uyumsuzluk

A

B

B

A

O

O

AB

AB


edilmelidir










(9102526)














35






144 Kriyopresipitat

























Vericide







36




(427)







Alıcıda












37

KAYNAKLAR





201242(3)332ndash8
















cer Control 2015 22(1)52-9


















2008 26(1)132ndash49



38






2010 116(11)1831ndash8




2011 15235ndash51



131588ndash95










Ann Intern Med 2015 162(3)205-13









2013 Chapter 116 1683-94





9 138-55






39

BOumlLUumlM 2


UYGULAMALARI

Hazırlayanlar

Prof Dr Dilek ERER






Prof Dr Erol ŞENER








40


21 GİRİŞ







































41


duumlzeyi IIIB)



bull İleri yaş



bull Acil operasyon



































42











































43











































44





























edilmemektedir














45




































mamıştır (45-47)






46












































47











































48












































49

uygun değildir








































50

















Antitrombin III

























51





dir







































52





duumlzeyi IIC)




















(113)
















53










Pompayla kurtarma




IIC)






youmlntemi vardır





dir

















54























Aortik endogreftler



















55













bilir

Mikropleji



























56








zeyi IIB)




IIC)















CPR) (146147)
















57
























(149)



















58












































59






koymaktadır























Ultrafiltrasyon



duumlzeyi IA)









60











(188189)































61





















trombin kullanır


















(199200)





62












































63











































64
















mektedir


Cerrahi ekipler























65


225)





66

KAYNAKLAR












2009881162ndash70





Care Med 2006 Jun 34(6)1608-16




27-86



Coll Cardiol 2008 52 1693-701











2009 150 405-10







67





373 723-31



diol 2009 103 1687-93






621-7









34














col Toxicol 1988 28 101-22






68










183-93








Saf 200831617-26










406-9








Engl J Med 2017 Jan 12 376(2)136-148






69























2008 83 137-43







2008248578-84






tol 2004126139-52






70



200119657-61



Sang 19997788-96



200747573-81



20091133406-17


















20023127-33



Care 200622403-7





200753514-21





71























Technol 2005379-14



198896530-4








2008118331-8



rac Surg 200885836-44






72





57 1211 plusmn 16





1991102505-14





198437466-8























Res 1984 1501-18



73












esth2014113(6)922-34


80



Int 2005 18 1236-9





Int 2003 91 474-6



5








71








74



Sang 1997 72 221-4








1993 56 938-43



Surg 2001 49 149-52









19943311729-34






Surg 2008 47 1094-8









2005802121-5





75


Anesth 2007 11(4)252-5








1993561148-53













85




97(2)610ndash6
















76





contentspdf]

154 Mosier JM










2017 39 87ndash96






Care Med 20101198-102



49(1)78-84



Anesth 200822259-60



Article ID 707042 doi1011552009707042



63 391ndash396



20108911-7



2006 16 329-34




77



138 1450-3



Int J Surg 2015 1496e104





21











sion 200924389-95





22





55(1)117-20



200716159-66



30



78



90







1999681285-9





Surg 2002742132-7





200116313-8



2009871311-9



















79





Surg 20041271228



96






2000691376-82





















200580106-11








80







200987e13-4








1993106828-33








200956202-12





200924403-411







701







81

BOumlLUumlM 3


UYGULAMALARI

Hazırlayanlar





















82


31 AMACcedil









32 YOumlNTEM








me ayrılmıştır



OumlNERİ












dır

OumlNERİ (6-8)





83


















nılmalı mıdır










OumlNERİ (32-39)










84



OumlNERİ (32-343840-42)








nıt duumlzeyi IIC)





OumlNERİ (3638)




duumlzeyi IIC)











OumlNERİ (38 3246-51)










85



(49574653)


OumlNERİ (54-58)







oumlnerilmemektedir


OumlNERİ (59-61)




si nedir


Eksik Fak-

toumlr

Hemostatik

Kan Duumlzeyi Doz

Taze Donmuş

Plazma (mlkg)



20-30 İUumlkg 15-20






20-30 İUumlkg 15-20




86


sipler nelerdir



OumlNERİ (63)







lıdır

OumlNERİ (64-71)







IA)

Aspirin Klopidogrel













ne yapılabilir

OumlNERİ (77)




87







OumlNERİ (38 60777880-84)















OumlNERİ (6586-89)



duumlzeyi IIC)


duumlzeyi IIC)






OumlNERİ (90-92)






88



332 Anemi



Akut kan kaybı




Kronik anemi














OumlNERİ (93-95)














89


OumlNERİ (762)




















aranır


OumlNERİ (44154166-189)

Anemi yoksa












90

Kronik anemi varsa




















OumlNERİ




OumlNERİ (54 190-195)














91























sıldır







lenmektedir


3 Ay- 6 Yaş 11-12 g dl

7- 13 Yaş 13 g dl






92

KAYNAKLAR





701







105 198-208





341-6



SISET 2007


hesda MD AABB 2006


















93





205-7









2007 136 347-8



tol2003 82 570-3








rol 2007 102 290-6



84








1420-30



51



94










Belg 2007 62 36-47




249-54


















2004 124 567-76











95









2009 35 349-55





Cross 2007



Rev 2007 2 CD005011




1) 1-4


Hemat 2007 82 731-5


(Suppl 1) 40-7










325-34








96










2006 53 S103-16












399-414







lasty 1993 8 607-10







253 551-3






97





Clin (Barc) 2005 125 389-96









esth 2002 49 (Suppl) S11-25










163 1362-6




286 208-16


1995 76 518


Maryland AABB 2005




722-9






98










sels 2007 22 99-103














1061056-61





74






701





163563-8



99



Surg 2008 86 1415-23



9



tion 1997 96 II-194-9


Surg 1996 111731-738 discussion 738-41






















2003 51 17-21



271-7





100



110 574-81



812-8






2002 16 39-44







380-4




204 1211-21








2972481-8



Crit Care Med 2006 34 1608-16








101










15-19






74 1180-86



Analg 2009 108 1741-46







2009 37 311-8



Surg Res 2002 102 237-44





58 454- 61








102



71



2006 202 131-8



rac Surg 2002 73 138-42









992-9



Health 2007 16 1412-20





Surg 2006 82 1747-56










Care Med 1999 25 1044-60







103



sion 2001 41 591-5


Care Clin 2004 20 269-79






311 962-3





S1-24




1998 122 130-8



sion 1999 39 1070-7






732-47





S27-86




409-17



104



sion 1999 39 1070-7






patients JAMA 2002 288 1499-507



2016 Nov 15 316(19)2025-2035 doi 101001jama20169185



46 365-71


Med Port 2006 19 357-62



ti ISTISAN 0545)






65


263-70





Surg 2008 51 422-7



se Syst Rev 2009







105



CD003407



trials Lancet 2009 3731532-1542



106






kontrol edilmelidir











nılmamalıdır


melidir







nelerdir


OumlNERİ













107


(1517-19)











a Hb lt 11 gdl

b EF lt 45




OumlNERİ












a Uygun pozisyon





a Ciddi anemi

b Hipovolemi




108




a Serebral tromboz

b Hemipleji






OumlNERİ


melidir






(1923-25)



(272327-32)







OumlNERİ










109


OumlNERİ


(3113344-51)


(3113344-51)










Kanama miktarı

OumlNERİ









dir



Taşikardi

Hipotansiyon

Dispne


Aritmi





110


Trombosit sayımı

OumlNERİ





yi IIC) (185491)














OumlNERİ













OumlNERİ



IIC) (5569)




111

duumlzeyi IIC) (69)







rilmektedir


Kalp cerrahisi














Ortopedik cerrahi


















112








olmalı)












Onkolojik cerrahi








Pediyatrik cerrahi


lıdır














113



























Akut kan kaybı



Kritik kanama











114

















bull Hipotermi





Kan kaybı (mL)

Hacim Kaybı ()

lt 750

lt 15

750-1500

15 ndash 30

1500-2000

30 ndash 40

gt2000

gt 40















115









OumlNERİ





duumlzeyi 2C)









OumlNERİ








duumlzeyi 1B)



OumlNERİ






116












2C)













117

KAYNAKLAR


271-81











72


Suppl) 26S-34S


Anesth 2007 16 241-9








31-5





86





1999 9 259-64






722-9




118












2004 187 398-402


Suppl) 40S-4S






J Anaesth 1998 80 195-8


2009 108 1599-602


2005 112 131-2


















1) 44-7



119





Haematol 2008 142 904-15


sion 1991 31 558-71



347 289-292







2008 22 39-62







105 198-208





11) S1-24








03252010





732-47



120



46 365-71




122 130-8



1999 39 1070-7







634-41


Care Med 1999 25 1044-60





2001 41 591-5


962-3









Oncol 2001 19 1519-38


Belg 2007 62 36-47








121



J 1997 156 (Suppl 11) S1-8








J 1997 156 (Suppl 11) S1-8




122













OumlNERİ







OumlNERİ


IIC)



















123





ler













OumlNERİ

















rekir



124

OumlNERİ











OumlNERİ


















IC)









125

OumlNERİ



IC)







lidir

OumlNERİ









zeyi IC) (232425)



126

KAYNAKLAR


767-71



re Med 1999 27 2630-9





100-9


222




701



48 31S-38S



2003 289 2407-12



zioni SIMTI 2008





105 198-208








Belg 2007 62 36-47



127











42-50









Sang 2003 85 31-9






128



ler












OumlNERİ (2-5)

















OumlNERİ (6-10)








129




OumlNERİ (91112)








OumlNERİ (1314 )









OumlNERİ ( 15 )

















130



OumlNERİ ( 32223)


























nelerdir

OumlNERİ ( 52425262728)










131



OumlNERİ (2930)







termiştir (30)


maktadır







OumlNERİ ( 3334 )







yi IC)












malıdır (33 )



132














duumlzeyi IC)




















( 3637)



kendir



133



OumlNERİ ( 4041 )












dır


OumlNERİ (41 )














OumlNERİ (45 46 )









134








OumlNERİ









135

KAYNAKLAR







ents JAMA 20022881499-507








JAMA 2002288 2827ndash35



39ndash52




1299ndash307










83





2010 14 R7





136









Chest 1999115453-61





Med 2001345 1368ndash377



2129ndash34















576Sndash82S





132-50


Care 201016(4)309-16





137




ard 20092 25-37




Care 201016(4)309-16











586ndash92










138

BOumlLUumlM 4


Hazırlayanlar

Prof Dr Anıl ONAN








139




kullanılmalıdır




olarak kabul edilir













lanmalıdır




















140













bull Koryoamniyonit



bull Miyomlar














Kan kaybı (ml)

Hacim Kaybı ()

lt750

lt15

750-1500

15 ndash 30

1500-2000

30 ndash 40

gt2000

gt40









141








































142











Histerektomi



143



OK

SİT

OS

İN

Uumlst uterin seg-

mentin ritmik

kontraksiyonunu

uyarır



ya kadar suumlrer



rarlanabilir)


4saat


hipotansiyon

Yavaş uygulanmalı





oumldeme neden olur

Hiponatremi

ER

GO

ME

TR

İN

Alfa reseptoumlr


ve alt uterin

segmentlerde

kontraksiyonla-

rın devamını

sağlar

Oksitosinle

kombine edilir




IV verilir



Kusma




CA

RB

OP

RO

ST

Prostoglandin alfa

2 analoğu

IV uygulanmaz












nır



lanılmalıdır


Hipoksi

MİS

OP

RO

ST

OL

Prostoglandin

E1 analoğu

Isıya dayanıklı

soğutucuya ih-

tiyaccedil duymaz

Ucuzdur




de etki eder)

Pireksi Titreme



144

KAYNAKLAR



rics 2013 Dec123(3)254-6



Educ Program 2012 2012 522-8




201-7





145

BOumlLUumlM 5


UYGULAMALARI

Hazırlayan






146



LERİ





lir






























147
























mı






Kan israfı azalır


Maliyet azalır




148



































149













tadır (2021)


TRANSFUumlZYON)
























150







yapılır


KELERİ


















lanılmaz (2223)








151












malıdır






9L ve


yon varlığında









152

KAYNAKLAR






Rev 2010 Nov24(6)221-5







180-8









1710CD004865










9 271-6


Maryland AABB 2008









153












453





1986108749-55



154

BOumlLUumlM 6


UYGULAMALARI

Hazırlayan







155

























samaktır



















156


rı verilir





roforezleri)



































157











































158










luumlmuuml (ml)






(mg) dır




Şelasyon tedavisi























159



(2021)








Splenektomi
































lanmalıdır (2930)



160









161

KAYNAKLAR










major Lancet 1991 337 277-280


761


tion







1993 81 1109-23











110ndash112




2004 89 1187ndash93







162














2011 378 86-97



















231






453S





163







120289ndash95



164









(1-3)


Amaccedil
















mamalıdır
















165



































Priapizm




malıdır (23)



166



yoktur (1011)





































tutulmalıdır (33)



167















168

KAYNAKLAR



mıştır)















333 206 ndash 13



1447-52




matol 2001 38 (1 Suppl 1)5-13



21 118- 33











20(1)




169









2006 149710-2








8 119-122





57 101-8


Blood 1993 81 1109-23



diatr 1991118337-78



96 205-8














170

2001 139 785-9






171

BOumlLUumlM 7


KOMPLİKASYONLAR

Hazırlayanlar










172


71 GİRİŞ


























bull Mikrokimerizm








173




























terizedir












174





alınmalı




da Hb tayini
















sipitat verilebilir













175












yebilirler (4)
























176




oranındadır (1)






ateş reaksiyonudur

















lidir







FNHTR SEBEBİ nedir





177












6rsquonın altına



sorumludur (7)













lidir (67)












şenleri verilmeli




178








































179




























(1113)










(1314)



180




















Tam kan



















181









































182

































TRALI Kriterleri

1 ALI







183





1 ALI
















Aspirasyon

Toksik inhalasyon

Pnomoni


Boğulma

Ciddi sepsis

Şok

Multiple travma

Yanık

Akut pankreatit









TRALI SEBEBİ nedir



sıktır



184





































(2228)






185
























tedir (2223)







(15)











186



































daha sıktır






187











































188







































189



lir (2)







































190

TRIM SEBEBİ nedir











gerekir (32)





























191





tanmıştır (34)







(32)







1 FNHTR


3 CMV enfeksiyonu

Muhtemel etkinlik


2 postop mortalite



2 Bakteriyel sepsis















192


rilmemektedir

PTP SEBEBİ nedir





























bull Prednizolon

bull Splenektomi






193































tartışmalıdır












194























karar verin









nız






da artırmaktır



195



konsantresi)













196

KAYNAKLAR





transfusion reacti-









Analg 2009108(3)759-69




2012159143-53


pics 20114(2)91-99





itle=17E150








2008482285-91









197


inis 200895 (2) 85-93




201015235-51


mol 200733(2)206-12






200444(12)1774-89

















2005105 (6) 2266-73





factors Blood 2012 119(7)1757-67




Br J Haematol 2007136 (6)788-99



198







Transfusion 201151(8)1676-83



doi 101111bjh12150































199

BOumlLUumlM 8


KOMPLİKASYONLARI

Hazırlayanlar







Uz Dr Ajda TURHAN




200













İZLENEBİLİRLİK



TARAMA TESTLERİ

İŞLEME




201












bulunurlar (3)



















gulanmalıdır











202










ruumlsuuml


































203



































men engellemektedir









204

































rilmelidir (14)



(7)









205













































206

































Sitomegaloviruumls










207























ler (11)





















208







































vardır






209

















maktadır



















210

KAYNAKLAR





2006461624-1640






201059(41)1335-1339



12



43


















2004113(8)1102-1107





2002421019-1026



211














212













821 Spiroketler






























213












rilmiştir (812)









lar sorumludur























214













dur












olabilir







(14)










215
















tına duumlşmesi




216

KAYNAKLAR
















tochtm


vigilance system













fusion 199333189-191



217













831 Sıtma

























ğişmektedir



218








































(23612 -14)



219



















832 Chagas























220








dilmektedir

833 Babesiosis


















834 Leishmaniosis














221




lanmaktadır




835 Toksoplazmozis




tir (1021)

















222

KAYNAKLAR












84







Bul 2005 39(1) 101 ndash 5




(10 Mart 2010)




2009














223



3(6)479ndash83




141-84





224

BOumlLUumlM 9


KOMPLİKASYONLAR

Hazırlayan

Dr Ulaş YAKUT





225






tedir


Sitrat Toksisitesi





Hipotermi




























226




















kadar azalmaz (14)

























227











































228




94 HİPOTERMİ







































229







































230












şuumlrmektedir

















yon basıncı

le18 mmHg gt18 mmHg








ğunlukla)






231












tirmektedir



tedir








dir (1)




















232


















mektedir
















913 HAVA EMBOLİSİ





ci tedbirdir



233

KAYNAKLAR



43































henschrift 1997 109(4)123-127



Nov-Dec18(6)670-9



Organs 2008 31(4)354-362



234

















sion 1991 Jul-Aug31(6)558-71


140-5



235

BOumlLUumlM 10


Hazırlayan



Hematoloji Kliniği



236


101 GİRİŞ









































237



izlenmiştir (5)



dir





(Kanıt 2B)

























lıdır








238








































dir



239


































tadır










240























104 SONUCcedil





















241

KAYNAKLAR





Care 201014R52






Trauma 200966 1616-24












mother 2012 Apr39(2)73-84





2008248447ndash458



1177ndash1182






Jul101(1)44-54






242










Apr83(4)459-64





















243

BOumlLUumlM 11

OTOLOG BAĞIŞ

Hazırlayan






244

11 OTOLOG BAĞIŞ

111 GİRİŞ










rak uygulanır
































245





Toplanması







































246




























b OTOLOG BAĞIŞ









247


FORMU


TC Kimlik No Klinik





ederim

















nası yoktur






248







