TUBERCULOSISTUBERCULOSISTUBERCULOSISTUBERCULOSISTUBERCULOSISTUBERCULOSISTUBERCULOSISTUBERCULOSIS

Dr. HERBERT ANGELES VILLANUEVA

TUBERCULOSISTUBERCULOSISTUBERCULOSISTUBERCULOSISTUBERCULOSISTUBERCULOSISTUBERCULOSISTUBERCULOSIS

Conocida como “La gran simuladora",la tuberculosis mimetiza toda una

variedad de padecimientos

Dr. Oscar SALAS NÚÑEZ

ROBERT KOCH

- Segmentos Pulmonares

ALVEOLO

NEUMOCITO TIPO I

- Alveolos

NEUMOCITO TIPO II

CAPILARMB

GENERALIDADES

- INFECCIÓN PRODUCIDA POR EL MYCOBACTERIUMTUBERCULOSIS HOMINIS (BACILO DE KOCH) .

- ENFERMEDAD DE LOCALIZACIÓN PREFERENTEMENTEPULMONAR , PERO QUE NO SOLO AFECTA AL PULMÓN , SINOPULMONAR , PERO QUE NO SOLO AFECTA AL PULMÓN , SINOQUE AFECTA TAMBIÉN A LOS GANGLIOS HILIARES VECINOS, ALOS BRONQUIOS Y PLEURA .

- ADEMÁS TAMBIÉN EXISTEN FORMAS DE TBC QUE AFECTAN AOTROS ÓRGANOS, COMO CEREBRO, MENINGES, HUESO,HÍGADO, RIÑÓN, PIEL, ETC.

•La confirmación etiológica de la tuberculosisnecesariamente la constituye el hallazgo eidentificación del Mycobacterium tuberculosis.

•El examen directo o baciloscopía es un métodosencillo, rápido y de bajo costo y no debeomitirse bajo ninguna circunstancia.

•Por otra parte la infección del VIH y sucoexistencia con el Mycobacterium tuberculosis,obliga al reconocimiento de la infección por VIHy a reforzar la utilización de las técnicasdiagnósticas de tuberculosis con levesmodificaciones

- INCREMENTO DE CASOS DE TBC :

- tratamiento inadecuado de los enfermos

- Epidemia del VIH-Sida 17,20

- resistencia a los fármacos antituberculosos

- deterioro de condiciones socioeconómicas

- aumento de pobreza y débil apoyo político y - aumento de pobreza y débil apoyo político y económico

- Actualmente se considera que 1/3 de la población humana se halla infectada por Mycobacterium tuberculosis.

- La TBC puede comprometer diferentesaparatos y sistemas :

- COMPROMISO PULMONAR 10/1 sobre el extrapulmonar

- COMPROMISO DIGESTIVO = 0,4% - 5%

- PERÚ : ↑↑↑↑% secundario a la existenciade un foco pulmonar , 75%-92,6%10,11,14

- compromiso primario por ingestión deleche recién extraída o no hervida : ↓↓↓↓%12

Enfermedad conocida desde tiempos inmemoriales. Hay quien afirmaque se inició ya cuando el hombre empezó a vivir en grupos sociales.

En épocas antiguas, incluso hasta el siglo XIX y a principios del sigloXX, ha constituido un verdadero azote para la humanidad, con una

DATOS HISTORICOS

XX, ha constituido un verdadero azote para la humanidad, con unaaltísima morbilidad y mortalidad.

1865, Villemin : demostró su contagiosidad,

1882 Robert Koch : descubrió el agente productor, el bacilo de Koch(BK). Este mismo autor fabricó la primera tuberculina a partir deextractos bacilares.

1889, Brehmer : inauguró el primer sanatorioantituberculoso (cura sanatorial de la tuberculosis)

1890, Forlanini : ideó la calapsoterapia y Brauer latoracoplastia como formas terapéuticas quirúrgicas.

Entre 1908 y 1921 , Calmette y Guerin : elaboraron lavacuna antituberculosa activa, la BCG (siglas de Biliadode Calmette-Guerin).

- PERÚ : hallazgo de bacilos acidorresistentes enlos pulmones y ganglios mesentéricos de momiasque datan del año 700 d. C.

- En 1994 : reporte hallazgo de ADN de M.tuberculosis en una momia precolombina dePerú.Perú.

- TUBERCULOSIS PERITONEAL 1843 : primer casodocumentado, en un hospital neoyorquino..

HISTORIA : A principios del siglo XIX los trabajos de los médicosfranceses Gaspart Laurent Bayle y René Laënec establecieron lasformas y estadios de la tuberculosis como enfermedad; ambosfallecieron por su causa. El microbiólogo alemán Robert Kochdescubrió, en 1882, el agente causal, el bacilo de la tuberculosis(también conocido como bacilo de Koch). En 1890, desarrolló laprueba de la tuberculina para el diagnóstico de la enfermedad. En1924, los bacteriólogos franceses Albert Léon Calmette y AlphonseF.M. Guérin desarrollaron una vacuna denominada BCG (vacuna delbacilo de Calmette-Guérin).

El primer agente quimioterapéutico específico para la tuberculosisfue la estreptomicina, descubierta por el microbiólogonorteamericano Selman Abraham Waksman en 1944. Este

- PRINCIPIOS SIGLO XIX : Bayle y Laënecestablecen las formas y estadios de la TBC comoenfermedad (1) .

- 1882 : Koch Descubre el causal, el BK

- 1890 : se desarrolló la Prueba de la Tuberculina.

- 1924 : Calmette y Guérin desarrollan la BCG (2).norteamericano Selman Abraham Waksman en 1944. Estedescubrimiento fue seguido en 1948 por el del PAS (ácidoparaaminosalicílico) y más tarde por la isoniazida y otros fármacosque revolucionaron el tratamiento de la tuberculosis (véaseAntibióticos). Un número importante de personas con síndrome deinmunodeficiencia adquirida desarrollan tuberculosis y hanaparecido algunos bacilos resistentes al tratamiento farmacológico.

Enciclopedia Microsoft® Encarta® 2002. © 1993-2001 MicrosoftCorporation. Reservados todos los derechos.

- 1924 : Calmette y Guérin desarrollan la BCG (2).

- 1944 : Waksman descubre la STM

- 1948 : Se descubre el PAS y posteriormente la INH

- Un número importante de personas con SIDAdesarrollan TBC y han aparecido algunos bacilosresistentes al tratamiento farmacológico.

DATOS ESTADISTICOS- 1996 : se diagnosticaron y trataron 47.498 casos detuberculosis en todo el país ;

- TASA DE PREVALENCIA : descendió de 256,1 por100.000 habitantes en 1992 a 198,4 en 1996.

- TASA DE INCIDENCIA : descendió de 243,2 por100.000 habitantes en 1992 a 162,1 en 1996. La tasa100.000 habitantes en 1992 a 162,1 en 1996. La tasade incidencia de meningoencefalitis tuberculosa infantildisminuyó de 2,01 en 1993 a 1,57 en 1995

- GRUPO ETARIO MAS AFECTADO : 15 a 44 años y laproporción de casos bacilíferos detectados en menoresde 15 años fue de 4,8%.

- MORTALIDAD : fue de 4,9 por 100.000 hab en 1995

- TASA de RESISTENCIA MEDICAMENTOSA (1995–1996):

- A una Droga →→→→ fue de 15,4%

- A Múltiplres Drogas →→→→ fue de 2,4%

- SERVICIOS DE SALUD (1995–1996):

- 1990 →→→→ En solo 25% de ellos se llevaban a caboactividades de diagnóstico y tratamiento

- 1996 →→→→ 96,0% garantizaban el acceso gratuito aesa atención.

MORTALIDAD ACTUAL DE LA TUBERCULOSISMORTALIDAD ACTUAL DE LA TUBERCULOSISMORTALIDAD ACTUAL DE LA TUBERCULOSISMORTALIDAD ACTUAL DE LA TUBERCULOSIS

ALTA

MODERADA

BAJA O NULA

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DEFINICION y CONCEPTO

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TBC PRIMARIA- Tuberculosis primaria La primoinfeccióntuberculosa se localiza generalmente en lospulmones y se produce muchas veces sin darsignos o síntomas de enfermedad o en formatan ligera que pasa inadvertida y sólo espresumible por la positivación de la reacciónpresumible por la positivación de la reaccióntuberculínica. Sin embargo, en una proporciónvariable de casos, según los factorespredisponentes enumerados y lo masivo de lainfección, se presentan las manifestacionesclinicorradiológicas de la infección primariacon su típico componente bipolar:parenquimatoso y ganglionar.

CNRI/Photo Researchers, Inc.

TuberculosisTuberculosisTuberculosisTuberculosis

CALCIFICACIÓN DEL TEJIDOPULMONAR POR TBC : manchasamarillas en la zona torácica.

- ¼ población infectada por elbacilo que produce la TBC (↑%Asintomáticos mientras susistema inmunológico consigaque se mantenga localizada).- En muy pocos casos seconvierte en activa- ↓% fase pulmonar mortal- ↓% fase pulmonar mortal(dificultad respiratoriaextrema).

- Inhalación de M. tuberculosis (esputo contaminado ) → Lesiones Nodulares Pulmonares (Tubérculos) → se propagan hacia ganglios linfáticos más cercanos.

- La TBC pulmonar crónica de tipo adulto es laforma más prevalente de la enfermedad. Congran frecuencia se traduce por un infiltradopulmonar y se debe a una reactivación de laforma hematógena producida en el período

TBC PULMONAR DE TIPO ADULTO

forma hematógena producida en el períodoprimario. Se localiza sobre todo en lossegmentos posteriores de los lóbulossuperiores; en los inmunodeprimidos puede ser,con relativa frecuencia, basal. Tiene una grantendencia a la ulceración y a la producción desiembras broncógenas

- La tbc pulmonar es una enfermedad crónica que evoluciona conreagudizaciones.

- localización :- ↑↑↑↑% segmentos apicales y posteriores de lóbulos superiores- los segmentos superiores de los lóbulos inferiores.

- CLINICA: ↑↑↑↑% comienzo insidioso .- Cuando el paciente presenta los primeros síntomas, la enfermedad- Cuando el paciente presenta los primeros síntomas, la enfermedad

puede estar ya muy avanzada Rx .- hemoptisis- auscultación →→→→ matidez en los vértices, con presencia de

crepitantes que cambian con la posición .- tos crónica →→→→ principal síntoma de la tbc pulmonar

- EVOLUCIÓN : períodos de recrudescencia de la enfermedad- la mayoría de pacientes fallece si no se tratan en un período medio

de 2 a 3 años .

FOCO DE GHON

PERIFERICO y GANGLIOS

LINFATICOS

PERIBRONQUILAES

AGRANDADOS

GANGLIOS AFECTADOS

AGRANDADOS

CONSTITUYENDO EL

COMPLEJO PRIMARIO .

NORMALMENTE LA

LESION CURA

PRODUCIENDO

FIBROSIS PROGRESIVA

QUE RODEA LA NECROSIS

FOCO de

GHON

El BK es un bacilo AEROBIO, largo, recto, algoincurvado y de extremos redondeados que se tiñe porla Fucsina básica de Ziehl y no se decolora con ellavado con ácido nítrico y alcohol (Método de Ziehl-Nielsen).

ETIOLOGIA

Nielsen).

crece mejor en contacto con el aire y pertenece algrupo mycobacteriaceas. Otros bacilos de esta familiason: M. Leprae o bacilo de Hansen; el M. Tuberculosisavium o bacilo de Strauss, y el M. Tuberculosis boviso bacilo de Smith.

- M. tuberculosis

- M. bovis

- M. africanum l

- bacilo de Calmette y Guérin (BCG)

- Aunque algunos investigadores les han- Aunque algunos investigadores les hanotorgado la categoría de especiesindependientes, con criterios taxonómicosrigurosos, M. bovis, M. africanum yalgunas cepas aisladas de pacientes conTBC en el continente asiático debenconsiderarse como simples variedades deM. tuberculosis.

- AGENTES ETIOLÓGICOS

BACTERIAS:- MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS. - Otras especies :M. BOVIS. y - otros bacilos gram (+) : ACTYNOMICES y NOCARDIA.

Todas crecen lentamente y tienen un metabolismo lento. Todas crecen lentamente y tienen un metabolismo lento.

HONGOS:ASPERGILLUS, CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS.

HELMINTOS: ECCHINOCOCCUS GRANULOSO.

De todos estos microorganismos el más frecuente en nuestro ambiente es Mycobacterium tuberculosis.

- BK- FAMILIA : Pertenece al grupo MYCOBACTERIACEAS.

- Otros bacilos de esta familia son- M. LEPRAE (bacilo de Hansen)- M. TUBERCULOSIS AVIUM (bacilo de Strauss),- M. TUBERCULOSIS BOVIS (bacilo de Smith ).

- MORFOLOGIA : Bacilo largo, recto, algo incurvado y de- MORFOLOGIA : Bacilo largo, recto, algo incurvado y deextremos redondeados , menos de 0,5 mm de diámetro

- TINCION : tiñe por Fucsina básica de Ziehl y no decolora allavado con ácido nítrico y alcohol (MÉTODO DE ZIEHL-NIELSEN).

- CRECIMIENTO : AEROBIO .

- PUEDE FORMAR PAREJAS O GRUPOSCARACTERÍSTICOS DE UNOS POCOSMICROORGANISMOS EN FORMA DE CUERDAS

- NECESITA 5-20 HRS PARA DUPLICARSE : EL CULTIVODE ESTA MICOBACTERIA EXIJA UN TIEMPO MUYPROLONGADO, ENTRE 4 Y 8 SEMANAS, EN LOS MEDIOSPROLONGADO, ENTRE 4 Y 8 SEMANAS, EN LOS MEDIOSDE CULTIVO CONVENCIONALES DE LÖWENSTEIN-JENSEN O DE MIDDELBROOK

- DESARROLLO ES ÓPTIMO A 35-37 °C.

Bacilo de Koch, agente transmisor de la TBC.

- Se puede realizar en :

- MUESTRAS DE ESPUTO ESPONTÁNEO MATUTINO

ANÁLISIS BACTERIOLÓGICO

es una de las pruebas importantes para el diagnóstico

- BRONCOASPIRADO y CEPILLADO BRONQUIAL

- Bx TRANSBRONQUIAL y PLEURAL

- LÍQUIDO PLEURAL

- LÍQUIDO GÁSTRICO, en las formas hematógenas

- BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA ó HEPÁTICA.

EPIDEMIOLOGIA

• La incidencia de la tuberculosis ha sido irregulara lo largo de la historia.

• A partir de la mitad del siglo XX, su incidenciaha decaído drásticamente y la mortalidad habajado hasta el 2/100.000 habitantes / año enlos países desarrollados.los países desarrollados.

• En la actualidad existen unos 15 millones depersonas tuberculosas. En los últimos años, enciertas poblaciones de riesgo (VIH ydrogadicción) ha habido un recrudecimientoespectacular de la incidencia de esta enfermedad

Se calcula que desarrollan la enfermedad un 10%de las personas infectadas. Los factores quemejoran este porcentaje de infectados quedesarrollan la enfermedad son: mejoras en lascondiciones de vida (nutrición, higiene, vivienda);condiciones de vida (nutrición, higiene, vivienda);vacunación de la población con BCG (protegealrededor del 80% de la población vacunada), y usode tuberculostáticos en personas contagiadas.

Tabla 19. Clasificación de la tuberculosis según la ATS

(American Thoracic Society ,1974).

CATEGORÍA EXPOSICIÓN INFECCIÓN ENFERMEDAD

0 - - -

I + - -I + - -

II + + -

III + + +

DISTRIBUCIONDISTRIBUCION

- MUNDIAL

- TASAS DE MORTALIDAD y- TASAS DE MORTALIDAD yMORBILIDAD AUMENTAN CONLA EDAD

RESERVORIORESERVORIO

- PRINCIPALMENTE EL HOMBRE

- EN ALGUNAS ZONAS EL GANADO- EN ALGUNAS ZONAS EL GANADOVACUNO ENFERMO

MODO DE TRANSMISIONTRANSMISION

- EXPOSICION AL BACILO EN NÚCLEOS DEGOTITAS SUSPENDIDAS EN EL AIRE ,PROCEDENTES DEL ESPUTO DEINDIVIDUOS CON TBC INFECCIOSA

- RARO : INVASION DIRECTA A TRAVÉS DE- RARO : INVASION DIRECTA A TRAVÉS DELAS MEMBRANAS MUCOSAS ó HERIDAS DELA PÍEL

- INGESTION DE LECHE CRUDA óPRODUCTOS LACTEOS NO PATEURIZADOS

- POR CONTIGÜIDAD,

- POR VÍA BRONCÓGENA,

Diseminación

- POR VÍA BRONCÓGENA,

- HEMÁTOGENAY

- LINFÁTICA.

PERIODO DE INCUBACIONINCUBACION

- Desde INFECCION hasta APARICION DELESION PRIMARIA ó REACCIONTUBERCULÍNICA SIGNIFICATIVA :

4-12 SEMANAS aprox

PERIODO DE TRANSMISIBILIDADTRANSMISIBILIDAD

- EN TEORIA DURA TODO EL TIEMPPOQUE EL SUJETO EXPULSE EN EL ESPUTOBACILOS TBC INFECTANTES

- EL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANOEFICAZ DISMINUYE RAPIDAMENTE LAEFICAZ DISMINUYE RAPIDAMENTE LATRANSMISIBILIDAD

- LA TBC EXTRAPULMONAR NO SUELESER TRANSMISIBLE

GRADO DE TRANSMISIBILIDAD

- NUMERO DE BACILOS EXPULSADOS

- VIRULENCIA

- OPORTUNIDADES PARA DISPERSARSE EN- OPORTUNIDADES PARA DISPERSARSE ENAEROSOL POR TOS, ESTORNUDOS, HABLA óCANTO

SUSCEPTIBILIDAD y RESISTENCIAy RESISTENCIA

- LA SUSCEPTIBILIAD ES GENERAL

- EL PERIODO PARA QUE APAREZCA- EL PERIODO PARA QUE APAREZCAENFERMEDAD CLÍNICA SON LOSPRIMEROS 6 a 12 MESES DESPUÉSDE LA INFECCION

DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD---- BKBKBKBK enenenen n9cleon9cleon9cleon9cleo dededede partículaspartículaspartículaspartículas generadasgeneradasgeneradasgeneradas porporporpor lalalala tostostostos dededede pacientespacientespacientespacientes

---- ComoComoComoComo GotasGotasGotasGotas dededede fluggënfluggënfluggënfluggën tienentienentienentienen unununun pequeñopequeñopequeñopequeño diámetrodiámetrodiámetrodiámetro,,,, laslaslaslas partículaspartículaspartículaspartículasdededede aireaireaireaire sesesese evaporanevaporanevaporanevaporan antesantesantesantes dededede caercaercaercaer alalalal suelosuelosuelosuelo ((((1111))))

---- LaLaLaLa infeccióninfeccióninfeccióninfección ocurreocurreocurreocurre cuandocuandocuandocuando unaunaunauna personapersonapersonapersona inhalainhalainhalainhala estosestosestosestos n9cleosn9cleosn9cleosn9cleos....

---- MMMM.... tuberculosistuberculosistuberculosistuberculosis puedepuedepuedepuede llegarllegarllegarllegar directamentedirectamentedirectamentedirectamente aaaa loslosloslos alvéolosalvéolosalvéolosalvéolos dondedondedondedonde loslosloslosmacrófagosmacrófagosmacrófagosmacrófagos lolololo fagocitanfagocitanfagocitanfagocitan.... PeroPeroPeroPero puedepuedepuedepuede serserserser quequequeque loslosloslos bacilosbacilosbacilosbacilos resistanresistanresistanresistan lalalala

bacilo de Koch ( en núcleo de partículas generadas por la tos de individuos enfermos). →Como tienen un pequeño diámetro, las partículas de aire se evaporan

antes de caer al suelo de manera que los núcleos con la bacteria permanecen suspendidos en el ambiente por las corrientes de aire→La infección ocurre cuando una

persona inhala estos núcleos.

M. tuberculosis puede llegar directamente a los alveolos donde los macrófagos lo fagocitan. Pero puede ser que los bacilos resistan la destrucción intracelular y se

multipliquen en el interior de los macrófagos, matándolos e infectando otros macrófagos. Además usan estas células para dispersarse por el organismo

multiplicándose en los órganos con elevada concentración de oxígeno: pulmones, riñones, ganglios linfáticos y huesos largos.

Esto transcurre durante 2 semanas en las que se activa el sistema inmunitario. La destrucción de las bacterias produce una lesión en el tejido epiteloide que se

conoce como granuloma y que tiene la función de aislar los bacilos impidiendo que se diseminen. En el granuloma caseoso se encuentran los bacilos en el centro

rodeados por macrófagos activados los cuales a su vez están rodeados por linfocitos.En la mayoría de los granulomas se consiguen matar todos los bacilos pero en

algunos permanecen en forma latente.

macrófagosmacrófagosmacrófagosmacrófagos lolololo fagocitanfagocitanfagocitanfagocitan.... PeroPeroPeroPero puedepuedepuedepuede serserserser quequequeque loslosloslos bacilosbacilosbacilosbacilos resistanresistanresistanresistan lalalaladestruccióndestruccióndestruccióndestrucción intracelularintracelularintracelularintracelular yyyy sesesese multipliquenmultipliquenmultipliquenmultipliquen enenenen elelelel interiorinteriorinteriorinterior dededede loslosloslosmacrófagosmacrófagosmacrófagosmacrófagos,,,, matándolosmatándolosmatándolosmatándolos eeee infectandoinfectandoinfectandoinfectando otrosotrosotrosotros macrófagosmacrófagosmacrófagosmacrófagos.... AdemásAdemásAdemásAdemás usanusanusanusanestasestasestasestas célulascélulascélulascélulas paraparaparapara dispersarsedispersarsedispersarsedispersarse porporporpor elelelel organismoorganismoorganismoorganismo multiplicándosemultiplicándosemultiplicándosemultiplicándose enenenenloslosloslos órganosórganosórganosórganos conconconcon elevadaelevadaelevadaelevada concentraciónconcentraciónconcentraciónconcentración dededede oxígenooxígenooxígenooxígeno:::: pulmonespulmonespulmonespulmones,,,,riñonesriñonesriñonesriñones,,,, gangliosgangliosgangliosganglios linfáticoslinfáticoslinfáticoslinfáticos yyyy huesoshuesoshuesoshuesos largoslargoslargoslargos....EstoEstoEstoEsto transcurretranscurretranscurretranscurre durantedurantedurantedurante 2222 semanassemanassemanassemanas enenenen laslaslaslas quequequeque sesesese activaactivaactivaactiva elelelel sistemasistemasistemasistemainmunitarioinmunitarioinmunitarioinmunitario....

---- DestrucciónDestrucciónDestrucciónDestrucción dededede BacteriasBacteriasBacteriasBacterias →→→→ GRANULOMAGRANULOMAGRANULOMAGRANULOMA ((((aíslaaíslaaíslaaísla bacilosbacilosbacilosbacilos impidiendoimpidiendoimpidiendoimpidiendoquequequeque sesesese diseminendiseminendiseminendiseminen)))) ....

Mycobacterium tuberculosis contiene un gran número de sustancias antigénicas, fundamentalmente

los lípidos de la superficie (sulfátidos) y el peptidoglicano de la pared celular, que interfieren en la

función macrofágica permitiendo la supervivencia de las bacterias en su interior. Aunque la

infección tuberculosa se asocia con una intensa respuesta de anticuerpos, no parece que la

inmunidad humoral tenga un papel importante en la defensa del huésped. En cambio, sí desempeña

un papel definitivo la inmunidad celular. Cuando M. tuberculosis consigue llegar al alvéolo

pulmonar ,se produce una ligera reacción inflamatoria en la que predominan los polimorfonucleares.

Estas células son pronto sustituidas por macrófagos alveolares que ingieren los bacilos para ser

luego transportados hacia el sistema de drenaje linfático. La capacidad de estos macrófagos para

INMUNOPATOLOGIAINMUNOPATOLOGIAINMUNOPATOLOGIAINMUNOPATOLOGIA

---- SUSTANCIASSUSTANCIASSUSTANCIASSUSTANCIAS ANTIGENICASANTIGENICASANTIGENICASANTIGENICAS ((((1111)))) ::::

---- LÍPIDOSLÍPIDOSLÍPIDOSLÍPIDOS dededede lalalala superficiesuperficiesuperficiesuperficie ((((sulfátidossulfátidossulfátidossulfátidos))))---- PEPTIDOGLICANOPEPTIDOGLICANOPEPTIDOGLICANOPEPTIDOGLICANO dededede lalalala paredparedparedpared celularcelularcelularcelular

---- interfiereninterfiereninterfiereninterfieren enenenen funciónfunciónfunciónfunciónmacrofágicamacrofágicamacrofágicamacrofágica permitiendopermitiendopermitiendopermitiendolalalala supervivenciasupervivenciasupervivenciasupervivencia dededede laslaslaslasbacteriasbacteriasbacteriasbacterias enenenen susususu interiorinteriorinteriorinterior

luego transportados hacia el sistema de drenaje linfático. La capacidad de estos macrófagos para

erradicar por sí solos al bacilo tuberculoso en estas primeras etapas parece ser muy escasa, quizá

porque su función se ve interferida por los productos liberados por M. tuberculosis, de modo que los

bacilos siguen dividiéndose a pesar de la acción macrofágica durante unas semanas, hasta que la IL-

1 fabricada por el macrófago favorece que los linfocitos T reconozcan los antígenos bacilares

procesados por los macrófagos. Cuando estos linfocitos T encuentran al complejo macrófago-

antígeno, son activados (transformados), produciéndose una expansión clonal de linfocitos T que

producen citocinas y activan y atraen más macrófagos al sitio de la infección para constituir un

granuloma. Estos granulomas están constituidos por macrófagos transformados en células

epitelioides, que tienen una mayor capacidad microbicida, y en células gigantes multinucleadas tipo

Langhans, que son macrófagos cuyos núcleos se disponen periféricamente rodeando al antígeno

tuberculoso. Las células epitelioides segregan una sustancia estimuladora de los fibroblastos que

produce colágeno y contribuye a limitar la periferia del granuloma mediante un área de fibrosis.

Cuando los linfocitos T activados alcanzan un cierto número, los macrófagos comienzan a producir

una gran cantidad de enzimas líticas con capacidad bactericida y capaces de producir necrosis

celular (caseosis) que caracteriza al granuloma tuberculoso. Sistémicamente, la capacidad de

producir necrosis tisular se correlaciona con la aparición de hiperreactividad cutánea retardada a las

proteínas M. tuberculosis (prueba de la tuberculina) y suele manifestarse a las 6-14 semanas de la

primoinfección.

---- INMUNIDADINMUNIDADINMUNIDADINMUNIDAD HUMORALHUMORALHUMORALHUMORAL ((((2222)))) :::: nononono pareceparecepareceparece ternerternerternerterner unununun papelpapelpapelpapel importanteimportanteimportanteimportanteenenenen lalalala defensadefensadefensadefensa deldeldeldel huéspedhuéspedhuéspedhuésped ....

---- INMUNIDADINMUNIDADINMUNIDADINMUNIDAD CELULARCELULARCELULARCELULAR ((((2222)))) :::: desempeñadesempeñadesempeñadesempeña unununun papelpapelpapelpapel definitivodefinitivodefinitivodefinitivo enenenen lalalaladefensadefensadefensadefensa deldeldeldel huéspedhuéspedhuéspedhuésped ....

- M. TUBERCULOSIS LLEGA AL ALVÉOLO PULMONAR

- LIGERA REACCIÓN INFLAMATORIA (Predominio PMN)

- PMN →→→→ SUSTITUIDAS POR MACRÓFAGOS ALVEOLARES

- MACRÓFAGOS INGIEREN BACILOS →→→→ TRANSPORTADOSHACIA EL SISTEMA DE DRENAJE LINFÁTICO.

- MACRÓFAGOS (1) : TIENEN ESCASA CAPACIDAD PARAERRADICAR BACILO TBC

- BACILOS : SIGUEN DIVIDIÉNDOSE (2), HASTAQUE IL-1 (3) FAVORECE QUE LINFOCITOS TRECONOZCAN AG BACILARES PROCESADOS POR LOSMACRÓFAGOS.

- LINFOCITOS T + COMPLEJO MACRÓFAGO-ANTÍGENO →→→→

ACTIVADOS (TRANSFORMADOS) →→→→ EXPANSIÓN CLONALDE LINFOCITOS T QUE PRODUCEN CITOCINAS yACTIVAN y ATRAEN MÁS MACRÓFAGOS AL SITIO DE LAINFECCIÓN PARA CONSTITUIR UN GRANULOMA

- CÉLULAS EPITELIOIDES :- MAYOR CAPACIDAD MICROBICIDA .- MAYOR CAPACIDAD MICROBICIDA .- SUSTANCIA ESTIMULADORA DE FIBROBLASTOS (1)

- LOS MACRÓFAGOS (2) COMIENZAN A PRODUCIR GRANCANTIDAD DE ENZIMAS CAPACIDAD BACTERICIDA YCAPACES DE PRODUCIR NECROSIS CASEOSA .

- CAPACIDAD DE PRODUCIRNECROSIS TISULAR SECORRELACIONA CON APARICIÓN DEHIPERREACTIVIDAD CUTÁNEARETARDADA A LAS PROTEÍNAS M.RETARDADA A LAS PROTEÍNAS M.TUBERCULOSIS (PRUEBA DE LATUBERCULINA) Y SUELEMANIFESTARSE A LAS 6666----14141414 SEMANASDE LA PRIMOINFECCIÓN.

1111---- PRIMOPRIMOPRIMOPRIMO----INFECCIÓNINFECCIÓNINFECCIÓNINFECCIÓN TUBERCULOSATUBERCULOSATUBERCULOSATUBERCULOSA ((((típicatípicatípicatípica dededede loslosloslosniñosniñosniñosniños)))) ::::

---- enenenen lalalala TBCTBCTBCTBC PULMONARPULMONARPULMONARPULMONAR elelelel primerprimerprimerprimer contactocontactocontactocontacto conconconcon elelelel BKBKBKBK seseseserealizarealizarealizarealiza siempresiempresiempresiempre porporporpor víavíavíavía aéreaaéreaaéreaaérea mediantemediantemediantemediante lalalala inhalacióninhalacióninhalacióninhalación dedededepartículaspartículaspartículaspartículas aéreasaéreasaéreasaéreas contaminadascontaminadascontaminadascontaminadas conconconcon bacilosbacilosbacilosbacilos procedentesprocedentesprocedentesprocedentes dededede

PATOGENIA

1111---- PRIMOPRIMOPRIMOPRIMO----INFECCIÓNINFECCIÓNINFECCIÓNINFECCIÓN TUBERCULOSATUBERCULOSATUBERCULOSATUBERCULOSA ((((típicatípicatípicatípica dedededeloslosloslos niñosniñosniñosniños)))) ::::

- Primer contacto con BK : siempre por víaaérea → INHALACION (partículas aéreaspartículaspartículaspartículaspartículas aéreasaéreasaéreasaéreas contaminadascontaminadascontaminadascontaminadas conconconcon bacilosbacilosbacilosbacilos procedentesprocedentesprocedentesprocedentes dededede

otrosotrosotrosotros pacientespacientespacientespacientes ....

---- LaLaLaLa inhalacióninhalacióninhalacióninhalación dededede estasestasestasestas partículaspartículaspartículaspartículas contaminadascontaminadascontaminadascontaminadas posibilitanposibilitanposibilitanposibilitanquequequeque loslosloslos bacilosbacilosbacilosbacilos puedenpuedenpuedenpueden penetrarpenetrarpenetrarpenetrar hastahastahastahasta loslosloslos alvéolosalvéolosalvéolosalvéolos,,,,anidandoanidandoanidandoanidando especialmenteespecialmenteespecialmenteespecialmente enenenen laslaslaslas zonaszonaszonaszonas subpleuralessubpleuralessubpleuralessubpleurales,,,,preferentementepreferentementepreferentementepreferentemente dededede loslosloslos vérticesvérticesvérticesvértices....

aérea → INHALACION (partículas aéreascontaminadas con bacilos procedentes deotros pacientes) → bacilos penetran alvéolos,(anidan ↑% zonas subpleurales → ↑%vértices)

---- PORPORPORPOR CONTIGÜIDADCONTIGÜIDADCONTIGÜIDADCONTIGÜIDAD

---- PORPORPORPOR VÍAVÍAVÍAVÍA BRONCÓGENABRONCÓGENABRONCÓGENABRONCÓGENA

DISEMINACIÓN

---- PORPORPORPOR VÍAVÍAVÍAVÍA BRONCÓGENABRONCÓGENABRONCÓGENABRONCÓGENA

---- HEMÁTOGENAHEMÁTOGENAHEMÁTOGENAHEMÁTOGENA

---- LINFÁTICALINFÁTICALINFÁTICALINFÁTICA

2222---- TUBERCULOSISTUBERCULOSISTUBERCULOSISTUBERCULOSIS dededede RERERERE----INFECCIÓNINFECCIÓNINFECCIÓNINFECCIÓN ((((típicatípicatípicatípicadededede AdultosAdultosAdultosAdultos))))

---- SECUNDARIASECUNDARIASECUNDARIASECUNDARIA :::: reactivaciónreactivaciónreactivaciónreactivación aaaa partirpartirpartirpartir dedededefocosfocosfocosfocos endógenosendógenosendógenosendógenos previospreviospreviosprevios inactivos,inactivos,inactivos,inactivos,generalmentegeneralmentegeneralmentegeneralmente silentessilentessilentessilentes (complejo(complejo(complejo(complejo primario,primario,primario,primario, focosfocosfocosfocosapicales,apicales,apicales,apicales, adenopatías,adenopatías,adenopatías,adenopatías, tuberculomas,tuberculomas,tuberculomas,tuberculomas, etcetcetcetc....))))....

---- PRIMARIAPRIMARIAPRIMARIAPRIMARIA :::: sesesese tratatratatratatrata dededede unununun nuevonuevonuevonuevo contagiocontagiocontagiocontagioexternoexternoexternoexterno porporporpor víavíavíavía aéreaaéreaaéreaaérea quequequeque sesesese desarrolladesarrolladesarrolladesarrolla dedededemaneramaneramaneramanera similarsimilarsimilarsimilar aaaa lalalala primoinfecciónprimoinfecciónprimoinfecciónprimoinfección....

-- INMUNOPATOLOGIAINMUNOPATOLOGIA

Inmunidad y alergia en la tuberculosis. Prueba de la tuberculina

Inmunidad : La tuberculosis es un enfermedadque desarrolla inmunidad, produciéndose lossiguientes fenómenos en relación a ésta :

a) penetración del bacilo tuberculoso y anidamiento del mismo en losalvéolos;

b) reacción de defensa de los polimorfonucleares, que es de tipoinespecíficoinespecífico

c) reconocimiento por parte de los linfocitos T con producción delinfoquinas;

d) activación de los macrófagos por parte de estas linfoquinas

e) formación de fagosomas;

f) unión de fagosomas-lisosomas, y

g) digestión del bacilo. Se trata, pues, de una reacción de inmunidadinducida por células (linfocitos T) o tipo IV de Gell y Coombs. Lainmunidad de tipo humoral mediada por anticuerpos tiene pocaimportancia en la tuberculosis.

• Alergia: va ligada a la reacción de hipersensibilidadretardada o de tipo celular. Aparece entre las 2-8 semanas.La alergia tuberculosa es una reacción de tipo local ante lainyección de proteínas micobacterianas, produciendo unainduración debida a una infiltración de linfocitos ymonocitos. En función de la capacidad de respuesta alérgicaa las proteínas tuberculosas, podemos clasificar a laspersonas en tres grupos: 1) reactivos; 2) intermedios, y 3)anérgicos.

• Tuberculina: es una prueba cutánea para medir el estadode alergia a la tuberculosis. Actualmente, se usan 2 UT dePPD-S con 0,1 ml en intradermoreacción de Mantoux, cuyalectura debe realizarse a las 48-72 horas, midiendo el halode induración: > 10 mm de diámetro es positiva (específicade infección tuberculosa); entre 5-9 mm, es una reacciónintermedia (posible infección tuberculosa, vacunación uotras micobacterias), y < a 5 mm es negativa (no infección).

ANATOMIA PATOLOGICA

1111---- PROLIFERACIÓNPROLIFERACIÓNPROLIFERACIÓNPROLIFERACIÓN CELULARCELULARCELULARCELULAR ::::----

---- GRANULOMAGRANULOMAGRANULOMAGRANULOMA TUBERCULOSOTUBERCULOSOTUBERCULOSOTUBERCULOSO ((((1111)))) :::: 1111 mmmmmmmm dededede diámetrodiámetrodiámetrodiámetro aproxaproxaproxaprox---- CÉLULASCÉLULASCÉLULASCÉLULAS EPITELIODESEPITELIODESEPITELIODESEPITELIODES((((macrófagosmacrófagosmacrófagosmacrófagos oooo histiocitoshistiocitoshistiocitoshistiocitos modificadosmodificadosmodificadosmodificados))))---- capascapascapascapas dededede LINFOCITOSLINFOCITOSLINFOCITOSLINFOCITOS

---- algunasalgunasalgunasalgunas CÉLULASCÉLULASCÉLULASCÉLULAS GIGANTESGIGANTESGIGANTESGIGANTES DEDEDEDE LANGHANSLANGHANSLANGHANSLANGHANS ....---- NECROSISNECROSISNECROSISNECROSIS CASEOSACASEOSACASEOSACASEOSA dededede lalalala parteparteparteparte centralcentralcentralcentral ((((2222))))

2222---- EXUDACIÓNEXUDACIÓNEXUDACIÓNEXUDACIÓN :::: grangrangrangran producciónproducciónproducciónproducción dededede exudadoexudadoexudadoexudado líquidolíquidolíquidolíquido inflamatorioinflamatorioinflamatorioinflamatorio yyyy

1111---- PROLIFERACIÓNPROLIFERACIÓNPROLIFERACIÓNPROLIFERACIÓN CELULARCELULARCELULARCELULAR :::: componentecomponentecomponentecomponente inflamatorioinflamatorioinflamatorioinflamatorio reactivoreactivoreactivoreactivo alrededoralrededoralrededoralrededor deldeldeldel focofocofocofoco infecciosoinfecciosoinfecciosoinfeccioso dedededebacilosbacilosbacilosbacilos dededede KochKochKochKoch (BK),(BK),(BK),(BK), englobándoloenglobándoloenglobándoloenglobándolo aaaa maneramaneramaneramanera dededede unununun pequeñopequeñopequeñopequeño tumortumortumortumor dededede 1111 mmmmmmmm dededede diámetrodiámetrodiámetrodiámetro (granuloma(granuloma(granuloma(granulomatuberculosotuberculosotuberculosotuberculoso)))) yyyy compuestocompuestocompuestocompuesto porporporpor macrófagosmacrófagosmacrófagosmacrófagos oooo histiocitoshistiocitoshistiocitoshistiocitos modificadosmodificadosmodificadosmodificados ((((célulascélulascélulascélulas epiteliodesepiteliodesepiteliodesepiteliodes),),),), capascapascapascapas dedededelinfocitoslinfocitoslinfocitoslinfocitos yyyy algunasalgunasalgunasalgunas célulascélulascélulascélulas gigantesgigantesgigantesgigantes dededede LanghansLanghansLanghansLanghans.... EstaEstaEstaEsta lesiónlesiónlesiónlesión proliferativaproliferativaproliferativaproliferativa tienetienetienetiene tendenciatendenciatendenciatendencia aaaa producirproducirproducirproducirnecrosisnecrosisnecrosisnecrosis dededede lalalala parteparteparteparte central,central,central,central, quequequeque reciberecibereciberecibe elelelel nombrenombrenombrenombre caseosiscaseosiscaseosiscaseosis porporporpor elelelel aspectoaspectoaspectoaspecto blanquecinoblanquecinoblanquecinoblanquecino quequequeque recuerdarecuerdarecuerdarecuerda alalalalquesoquesoquesoqueso....

---- 2222---- EXUDACIÓNEXUDACIÓNEXUDACIÓNEXUDACIÓN :::: lesiónlesiónlesiónlesión conconconcon grangrangrangran producciónproducciónproducciónproducción dededede exudadoexudadoexudadoexudado líquidolíquidolíquidolíquido inflamatorioinflamatorioinflamatorioinflamatorio yyyy pocapocapocapoca reacciónreacciónreacciónreaccióncelularcelularcelularcelular.... TambiénTambiénTambiénTambién tienetienetienetiene tendenciatendenciatendenciatendencia aaaa lalalala caseosiscaseosiscaseosiscaseosis difusadifusadifusadifusa....3333---- CAVERNIZACIÓNCAVERNIZACIÓNCAVERNIZACIÓNCAVERNIZACIÓN :::: sesesese tratatratatratatrata dededede formaciónformaciónformaciónformación dededede cavidadescavidadescavidadescavidades ((((cavernascavernascavernascavernas)))) secundariassecundariassecundariassecundarias aaaa loslosloslos focosfocosfocosfocos dededede caseosiscaseosiscaseosiscaseosiscuandocuandocuandocuando sesesese vacíanvacíanvacíanvacían.... EstasEstasEstasEstas cavidadescavidadescavidadescavidades tienentienentienentienen unaunaunauna gruesagruesagruesagruesa paredparedparedpared dondedondedondedonde crecencrecencrecencrecen loslosloslos bacilosbacilosbacilosbacilos dededede KOCHKOCHKOCHKOCH....4444---- FIBROSISFIBROSISFIBROSISFIBROSIS :::: sonsonsonson formacionesformacionesformacionesformaciones involutivasinvolutivasinvolutivasinvolutivas yyyy residualesresidualesresidualesresiduales dededede laslaslaslas anterioresanterioresanterioresanteriores lesioneslesioneslesioneslesiones.... LaLaLaLa fibrosisfibrosisfibrosisfibrosis eseseses unaunaunaunaformaformaformaforma dededede curarcurarcurarcurar lalalala tuberculosis,tuberculosis,tuberculosis,tuberculosis, pudiendopudiendopudiendopudiendo serserserser 9nicamente9nicamente9nicamente9nicamente unaunaunauna lesiónlesiónlesiónlesión residualresidualresidualresidual oooo tambiéntambiéntambiéntambién coexistircoexistircoexistircoexistir conconconconformasformasformasformas dededede tuberculosistuberculosistuberculosistuberculosis activaactivaactivaactiva....

2222---- EXUDACIÓNEXUDACIÓNEXUDACIÓNEXUDACIÓN :::: grangrangrangran producciónproducciónproducciónproducción dededede exudadoexudadoexudadoexudado líquidolíquidolíquidolíquido inflamatorioinflamatorioinflamatorioinflamatorio yyyypocapocapocapoca reacciónreacciónreacciónreacción celularcelularcelularcelular.... TambiénTambiénTambiénTambién tienetienetienetiene tendenciatendenciatendenciatendencia aaaa lalalala caseosiscaseosiscaseosiscaseosis difusadifusadifusadifusa ....

3333---- CAVERNIZACIÓNCAVERNIZACIÓNCAVERNIZACIÓNCAVERNIZACIÓN :::: formaciónformaciónformaciónformación dededede cavidadescavidadescavidadescavidades ((((cavernascavernascavernascavernas)))) secundariassecundariassecundariassecundarias aaaaloslosloslos focosfocosfocosfocos dededede caseosiscaseosiscaseosiscaseosis cuandocuandocuandocuando sesesese vacíanvacíanvacíanvacían.... EstasEstasEstasEstas cavidadescavidadescavidadescavidades tienentienentienentienen unaunaunaunagruesagruesagruesagruesa paredparedparedpared dondedondedondedonde crecencrecencrecencrecen loslosloslos bacilosbacilosbacilosbacilos dededede KOCHKOCHKOCHKOCH....

4444---- FIBROSISFIBROSISFIBROSISFIBROSIS :::: formacionesformacionesformacionesformaciones involutivasinvolutivasinvolutivasinvolutivas yyyy residualesresidualesresidualesresiduales dededede laslaslaslas anterioresanterioresanterioresanterioreslesioneslesioneslesioneslesiones.... EsEsEsEs unaunaunauna formaformaformaforma dededede curarcurarcurarcurar lalalala TBCTBCTBCTBC,,,, pudiendopudiendopudiendopudiendo serserserser unaunaunauna lesiónlesiónlesiónlesiónresidualresidualresidualresidual oooo coexistircoexistircoexistircoexistir conconconcon formasformasformasformas dededede TBCTBCTBCTBC activaactivaactivaactiva ....

GRANULOMA TBC CLÁSICO

ZONAZONAZONAZONA ELEMENTOSELEMENTOSELEMENTOSELEMENTOS

ZONA CENTRAL

NECROSIS CASEOSA →→→→ CAVIDADES

( CONTIENEN muchos BACILOS )

ZONA INTERMEDIA

- CÉLULAS EPITELIOIDES

- CÉL. GIGANTES DE LANGHANS

- CONTENIDO POBRE EN BACILOS

ZONA MAS EXTERNA

- MACRÓFAGOS

- LINFOCITOS

- POCOS BACILOS

ZONA PERIFÉRICA

- FIBROBLASTOS

- CAPA DE FIBROSIS (1)

CELULAS GIGANTES

NECROSIS

CASEOSA

LINFOCITOS

NECROSIS

CASEOSAFIBROBLASTOS

MACROFAGOS

ACTIVADOS

NECROSIS

CASEOSA

LINFOCITOS y

FIBROBLASTOS

CASEOSA

MACROFAGOS

ACTIVADOS

C

B

PARED DE TUBERCULOMA

C : CASEIFICACION

B : BARRERA EPITELOIDEA conB

L

CELULA GIGANTE de LANGHANS

L : BARRERA LINFOCITARIA

Cuando existen grandes cavidades pulmonares, puede auscultarse lo que se denomina un ruido

anfórico, bastante característico de la tuberculosis. Cuando progresa la enfermedad pulmonar, se

produce necrosis caseosa de las lesiones con aparición de lesiones satélites y cavidades o cavernas

que pueden ser fuente de hemoptisis, sobre todo si han sido colonizadas por hongos (aspergiloma)

---- GRANDESGRANDESGRANDESGRANDES CAVIDADESCAVIDADESCAVIDADESCAVIDADES PULMONARESPULMONARESPULMONARESPULMONARES :::: puedepuedepuedepuede auscultarseauscultarseauscultarseauscultarse ununununruidoruidoruidoruido anfóricoanfóricoanfóricoanfórico,,,, bastantebastantebastantebastante característicocaracterísticocaracterísticocaracterístico dededede lalalala tuberculosistuberculosistuberculosistuberculosis....

---- CuandoCuandoCuandoCuando progresaprogresaprogresaprogresa lalalala enfermedadenfermedadenfermedadenfermedad pulmonarpulmonarpulmonarpulmonar,,,, sesesese produceproduceproduceproduce necrosisnecrosisnecrosisnecrosiscaseosacaseosacaseosacaseosa dededede laslaslaslas lesioneslesioneslesioneslesiones conconconcon apariciónapariciónapariciónaparición dededede lesioneslesioneslesioneslesiones satélitessatélitessatélitessatélites yyyycavidadescavidadescavidadescavidades oooo cavernascavernascavernascavernas quequequeque puedenpuedenpuedenpueden serserserser fuentefuentefuentefuente dededede hemoptisis,hemoptisis,hemoptisis,hemoptisis, sobresobresobresobretodotodotodotodo sisisisi hanhanhanhan sidosidosidosido colonizadascolonizadascolonizadascolonizadas porporporpor hongoshongoshongoshongos ((((aspergilomaaspergilomaaspergilomaaspergiloma)))) oooo sisisisi hayhayhayhayarteriasarteriasarteriasarterias pulmonarespulmonarespulmonarespulmonares terminalesterminalesterminalesterminales dentrodentrodentrodentro dededede lalalala cavidadcavidadcavidadcavidad ((((aneurismaaneurismaaneurismaaneurisma dedededeRasmussenRasmussenRasmussenRasmussen))))....

---- SiSiSiSi cavidadcavidadcavidadcavidad sesesese romperomperomperompe enenenen lalalala pleurapleurapleurapleura :::: fístulafístulafístulafístula broncopleuralbroncopleuralbroncopleuralbroncopleural....que pueden ser fuente de hemoptisis, sobre todo si han sido colonizadas por hongos (aspergiloma)

o si hay arterias pulmonares terminales dentro de la cavidad (aneurisma de Rasmussen). Si una de

estas cavidades se rompe en la pleura, puede dar lugar a una fístula broncopleural. Si el material,

caseoso se abre a un bronquio, se producirá una siembra broncógena a otras áreas del pulmón.

Puede haber también focos de neumonía tuberculosa por apertura directa de un ganglio al

parénquima pulmonar. La infección pulmonar va alterando progresivamente la arquitectura del

pulmón, produciendo una reacción fibrosa con retracción y pérdida de volumen, en especial en los

vértices. Cuando se comienza precozmente el tratamiento antibiótico, el riesgo de lesión residual

cicatrizal es menor. Cuando en el pulmón se ha producido una lesión cavitaria o ulceronecrótica

importante, la respuesta al tratamiento es mucho más tardía. Con frecuencia transcurren meses

antes de que pueda apreciarse cierta mejoría a pesar de un tratamiento correcto. Los pacientes con

silicosis tienen una especial predisposición a padecer tuberculosis pulmonar (silicotuberculosis), y

establecer el diagnóstico en estos pacientes es difícil, ya que la propia silicosis produce cambios

radiográficos similares a la tuberculosis. El pronóstico en estos pacientes es peor que en la

población general, y por lo común necesitan tratamientos más prolongados. Los pacientes con

carcinoma pulmonar tienen también una mayor incidencia de tuberculosis. Debería siempre

descartarse esta posibilidad cuando la respuesta al tratamiento antituberculoso de una tuberculosis

pulmonar no sea la esperada.

---- SiSiSiSi cavidadcavidadcavidadcavidad sesesese romperomperomperompe enenenen lalalala pleurapleurapleurapleura :::: fístulafístulafístulafístula broncopleuralbroncopleuralbroncopleuralbroncopleural....

---- SiSiSiSi elelelel materialmaterialmaterialmaterial,,,, caseosocaseosocaseosocaseoso sesesese abreabreabreabre aaaa unununun bronquiobronquiobronquiobronquio,,,, sesesese produciráproduciráproduciráproducirá unaunaunaunasiembrasiembrasiembrasiembra broncógenabroncógenabroncógenabroncógena aaaa otrasotrasotrasotras áreasáreasáreasáreas deldeldeldel pulmónpulmónpulmónpulmón....

---- PuedePuedePuedePuede haberhaberhaberhaber tambiéntambiéntambiéntambién focosfocosfocosfocos dededede neumoníaneumoníaneumoníaneumonía tuberculosatuberculosatuberculosatuberculosa porporporpor aperturaaperturaaperturaaperturadirectadirectadirectadirecta dededede unununun ganglioganglioganglioganglio alalalal parénquimaparénquimaparénquimaparénquima pulmonarpulmonarpulmonarpulmonar....

---- LaLaLaLa infeccióninfeccióninfeccióninfección pulmonarpulmonarpulmonarpulmonar vavavava alterandoalterandoalterandoalterando progresivamenteprogresivamenteprogresivamenteprogresivamente lalalalaarquitecturaarquitecturaarquitecturaarquitectura deldeldeldel pulmónpulmónpulmónpulmón,,,, produciendoproduciendoproduciendoproduciendo unaunaunauna reacciónreacciónreacciónreacción fibrosafibrosafibrosafibrosa conconconconretracciónretracciónretracciónretracción yyyy pérdidapérdidapérdidapérdida dededede volumenvolumenvolumenvolumen,,,, enenenen especialespecialespecialespecial enenenen loslosloslos vérticesvérticesvérticesvértices....

MACROSCOPIAMACROSCOPIAMACROSCOPIAMACROSCOPIAMACROSCOPIAMACROSCOPIAMACROSCOPIAMACROSCOPIA

TBC PULMONAR

- TBC Pulmonar

PULMONAR CAVITARIA

FOCO DE

GHON

COMPLEJO DE GHON

- TBC Renal

MICROSCOPIAMICROSCOPIAMICROSCOPIAMICROSCOPIAMICROSCOPIAMICROSCOPIAMICROSCOPIAMICROSCOPIA

Múltiples granulomas regularmente distribuidos por el pulmón

TBC PULMONAR

CELULAS GIGANTES

celulas epiteliodes y celulas gigantes multinucleadas tipo Langhan

Bacilos Alcohol Acido Resistentes

IMAGENOLOGÍAIMAGENOLOGÍA

---- TBC PulmonarTBC PulmonarTBC PulmonarTBC Pulmonar

- prueba tuberculinica

---- ReacciónReacciónReacciónReacción cutáneacutáneacutáneacutánea dededede hipersensibilidadhipersensibilidadhipersensibilidadhipersensibilidad quequequeque indicaindicaindicaindica lalalala existenciaexistenciaexistenciaexistencia dedededeinfeccióninfeccióninfeccióninfección tuberculosatuberculosatuberculosatuberculosa previapreviapreviaprevia ....---- SeSeSeSe utilizautilizautilizautiliza unununun extractoextractoextractoextracto proteicoproteicoproteicoproteico purificadopurificadopurificadopurificado ((((PPDPPDPPDPPD)))) dededede MMMM.... tuberculosistuberculosistuberculosistuberculosis....---- DebeDebeDebeDebe administrarseadministrarseadministrarseadministrarse IntradérmicamenteIntradérmicamenteIntradérmicamenteIntradérmicamente ((((intradermorreacciónintradermorreacciónintradermorreacciónintradermorreacción dedededeMantouxMantouxMantouxMantoux)))) enenenen lalalala caracaracaracara anterioranterioranterioranterior deldeldeldel brazobrazobrazobrazo 0000,,,,1111 mlmlmlml quequequeque contienencontienencontienencontienen 2222 unidadesunidadesunidadesunidadesdededede PPDPPDPPDPPD RTRTRTRT----23232323,,,, quequequeque sonsonsonson equivalentesequivalentesequivalentesequivalentes aaaa 5555 unidadesunidadesunidadesunidades deldeldeldel antígenoantígenoantígenoantígeno dedededereferenciareferenciareferenciareferencia ((((denominadodenominadodenominadodenominado PPDPPDPPDPPD----SSSS))))....

En los pacientes que han sido vacunados contra la tuberculosis

con BCG, la prueba tuberculínica puede ser positiva durante un

período aproximado de 10 años. En los vacunados, la reacción se

considerará positiva cuando sea mayor de 14 mm. La repetición

de la prueba tuberculínica en un determinado individuo infectado

no lo sensibiliza frente a pruebas posteriores. Sin embargo, sí

puede reactivar la hipersensibilidad (efecto booster o rebrote) de

algunos sujetos con prueba tuberculínica negativa que tuvieron en

los años previos algún contacto con una especie de micobacteria o

que fueron vacunados. Por ese motivo, debe considerarse con

precaución el aumento de pequeño tamaño en la prueba

tuberculínica cuando ésta se repite anualmente (p. ej., en las

revisiones de empresas).

---- LasLasLasLas reaccionesreaccionesreaccionesreacciones debendebendebendeben leerseleerseleerseleerse midiendomidiendomidiendomidiendo elelelel diámetrodiámetrodiámetrodiámetro transversotransversotransversotransverso dededede lalalalazonazonazonazona dededede induracióninduracióninduracióninduración aaaa laslaslaslas 48484848----72727272 hrshrshrshrs .... EnEnEnEn EspañaEspañaEspañaEspaña lalalala pruebapruebapruebaprueba sesesese considereconsidereconsidereconsiderepositivapositivapositivapositiva aaaa partirpartirpartirpartir dededede 5555 mmmmmmmm....---- LaLaLaLa pruebapruebapruebaprueba tuberculínicatuberculínicatuberculínicatuberculínica puedepuedepuedepuede serserserser positivapositivapositivapositiva sisisisi elelelel pacientepacientepacientepaciente hahahaha tenidotenidotenidotenidocontactocontactocontactocontacto conconconcon otrasotrasotrasotras micobacteriasmicobacteriasmicobacteriasmicobacterias nononono tuberculosastuberculosastuberculosastuberculosas....---- pacientespacientespacientespacientes vacunadosvacunadosvacunadosvacunados conconconcon BCGBCGBCGBCG :::: pruebapruebapruebaprueba tuberculínicatuberculínicatuberculínicatuberculínica puedepuedepuedepuede serserserserpositivapositivapositivapositiva durantedurantedurantedurante aproxaproxaproxaprox 10101010 añosañosañosaños---- REACCIONREACCIONREACCIONREACCION TUBERCULINATUBERCULINATUBERCULINATUBERCULINA ((((++++)))) :::: EnEnEnEn vacunadosvacunadosvacunadosvacunados cuandocuandocuandocuando eseseses ↑↑↑↑ 14141414 mmmmmmmm....

CLINICACLINICA

- Historia Natural de la TBC

Primaria

Hay pocas enfermedades capaces de afectar tantos órganos y de simular tal cantidad de entidades

nosológicas como la tuberculosis. Conviene distinguir, en primer lugar, entre infección tuberculosa

y enfermedad tuberculosa. La infección tuberculosa supone el mero contacto con el bacilo

tuberculoso, con respuesta positiva a la prueba cutánea con tuberculina, pero sin ningún signo de

- Hay pocas enfermedades capaces de afectar tantosórganos y de simular tal cantidad de entidadesnosológicas como la tuberculosis.

- infección TBC : supone el mero contacto con el bacilotuberculoso, prueba tuberculina (+) , pero sin ningún

enfermedad, mientras que se considera enfermedad tuberculosa a la aparición de síntomas o signos

radiológicos de enfermedad y puede acontecer durante la primoinfección tuberculosa (tuberculosis

primaria) o durante las fases de reactivación de la infección (tuberculosis secundaria). La

primoinfección tuberculosa cursa en general de forma asintomática o paucisintomática y produce

radiológicamente una neumonitis inespecífica que afecta sobre todo los lóbulos inferiores

pulmonares, produciendo por lo común una adenopatía hiliar, en especial en niños, en los que es

más frecuente esta forma de enfermedad. En los países donde la tuberculosis es menos prevalente,

esta primoinfección puede no ocurrir hasta la adolescencia o incluso más tarde. Desde este foco

inicial de infección el bacilo tuberculoso puede diseminarse, fundamentalmente por vía hematógena,

aunque también por vía linfática y broncógena, a otras áreas del pulmón y a los demás órganos. Si la

respuesta inmunitaria del huésped es adecuada,la infección quedará limitada y el paciente

permanecerá asintomático. En caso contrario, se desarrollarán síntomas (tuberculosis primaria) en

forma de progresión local pulmonar (infiltrado pulmonar, pleuritis) o general (tuberculosis miliar

primaria o meningitis tuberculosa primaria). Otros pacientes permanecerán asintomáticos durante

años y más tarde sufrirán, a partir de estos focos primarios de infección, una reactivación de la

enfermedad (tuberculosis secundaria o de reactivación), que suele cursar como una enfermedad

crónica debilitante en la que predominan con frecuencia los síntomas generales sobre los

propiamente respiratorios. La enfermedad puede quedar localizada en el pulmón o manifestarse en

cualquier otro órgano.

tuberculoso, prueba tuberculina (+) , pero sin ningúnsigno de enfermedad .

- ENFERMEDAD TBC : aparición de síntomas o signosradiológicos de enfermedad y puede acontecerdurante la primoinfección tuberculosa (tbc primaria) odurante las fases de reactivación de la infección (tbcsecundaria).

Hay pocas enfermedades capaces de afectar tantos órganos y de simular tal cantidad de entidades

nosológicas como la tuberculosis. Conviene distinguir, en primer lugar, entre infección tuberculosa

y enfermedad tuberculosa. La infección tuberculosa supone el mero contacto con el bacilo

tuberculoso, con respuesta positiva a la prueba cutánea con tuberculina, pero sin ningún signo de

- ↑↑↑↑% asintomática o paucisintomática y produce

- Rx : neumonitis inespecífica que afecta sobre todo los lóbulosinferiores pulmonares, produciendo por lo común una adenopatíahiliar .

- GRUPO ETARIO : en especial en niños, en los que es másfrecuente esta forma de enfermedad .

- PRIMOINFECCION TBC

enfermedad, mientras que se considera enfermedad tuberculosa a la aparición de síntomas o signos

radiológicos de enfermedad y puede acontecer durante la primoinfección tuberculosa (tuberculosis

primaria) o durante las fases de reactivación de la infección (tuberculosis secundaria). La

primoinfección tuberculosa cursa en general de forma asintomática o paucisintomática y produce

radiológicamente una neumonitis inespecífica que afecta sobre todo los lóbulos inferiores

pulmonares, produciendo por lo común una adenopatía hiliar, en especial en niños, en los que es

más frecuente esta forma de enfermedad. En los países donde la tuberculosis es menos prevalente,

esta primoinfección puede no ocurrir hasta la adolescencia o incluso más tarde. Desde este foco

inicial de infección el bacilo tuberculoso puede diseminarse, fundamentalmente por vía hematógena,

aunque también por vía linfática y broncógena, a otras áreas del pulmón y a los demás órganos. Si la

respuesta inmunitaria del huésped es adecuada,la infección quedará limitada y el paciente

permanecerá asintomático. En caso contrario, se desarrollarán síntomas (tuberculosis primaria) en

forma de progresión local pulmonar (infiltrado pulmonar, pleuritis) o general (tuberculosis miliar

primaria o meningitis tuberculosa primaria). Otros pacientes permanecerán asintomáticos durante

años y más tarde sufrirán, a partir de estos focos primarios de infección, una reactivación de la

enfermedad (tuberculosis secundaria o de reactivación), que suele cursar como una enfermedad

crónica debilitante en la que predominan con frecuencia los síntomas generales sobre los

propiamente respiratorios. La enfermedad puede quedar localizada en el pulmón o manifestarse en

cualquier otro órgano.

- DISEMINACION (1) : ↑↑↑↑% vía hematógena, aunque también porvía linfática y broncógena, a otras áreas del pulmón y a los demásórganos.- EVOLUCION : Si la respuesta inmunitaria del huésped esadecuada,la infección quedará limitada y el pacientepermanecerá asintomático . En caso contrario, se desarrollaránsíntomas (tuberculosis primaria) en forma de progresión localpulmonar (infiltrado pulmonar, pleuritis) o general (tuberculosismiliar primaria o meningitis tuberculosa primaria).

- ↑↑↑↑% asintomática o paucisintomática y produce

- Otros pacientes permanecerán asintomáticosdurante años y más tarde sufrirán, a partir de estosfocos primarios de infección, una reactivación de laenfermedad (tuberculosis secundaria o deenfermedad (tuberculosis secundaria o dereactivación), que suele cursar como una enfermedadcrónica debilitante en la que predominan confrecuencia los síntomas generales sobre lospropiamente respiratorios. La enfermedad puedequedar localizada en el pulmón o manifestarse encualquier otro órgano.

- Los pacientes con silicosis tienen una especialpredisposición a padecer tuberculosis pulmonar(silicotuberculosis), y establecer el diagnóstico enestos pacientes es difícil, ya que la propia silicosisproduce cambios radiográficos similares a latuberculosis . El pronóstico en estos pacientes es peorque en la población general, y por lo común necesitanque en la población general, y por lo común necesitantratamientos más prolongados.

- Los pacientes con carcinoma pulmonar tienentambién una mayor incidencia de tuberculosis. Deberíasiempre descartarse esta posibilidad cuando larespuesta al tratamiento antituberculoso de unatuberculosis pulmonar no sea la esperada.

La clínica de la tuberculosis puede variar de intensidad desdecuadros donde es muy llamativa hasta otros en los que apenas esevidente, pudiendo pasar en muchas ocasiones incluso inadvertida.La sintomatología la podemos resumir como sigue:

Síntomas tóxicos

Fiebre, variable de intensidad, de presentación y deevolución

Anorexia

Astenia

Pérdida de peso

Alteraciones digestivas: epigastralgias, pirosis, sensaciónde plenitud, etc.

Síntomas funcionales

Tos, que puede ser seca o productiva

Expectoración, que puede ser escasa o abundante, de colorblanquecino y aspecto

purulento. En algunos pacientes la expectoración puede serinterna, no visible y pasar desapercibida debido a que lospacientes degluten el esputo: se ha dicho que el estómago es laescupidera del tuberculoso.

Hemoptisis, que puede oscilar desde un esputoHemoptisis, que puede oscilar desde un esputoligeramente teñido de rojo hasta la sangre pura (hemoptisis

franca)

Dolor torácico, que puede deberse a la tos o a pleuritisasociada

Disnea que se presenta especialmente en las formasgraves, y puede oscilar desde disnea de grandes

esfuerzos hasta la disnea de reposo.

- Estado morboso caracterizado por aumento de tamaño y degeneración de los ganglioslinfáticos, especialmente en el cuello.

- El término escrófula ha recibido diferentes significados en los distintos periodos de lahistoria de la medicina y por lo general se intercambiaba con los términos tuberculosis yestruma.

- Escrófula se utiliza para denominar una manifestación específica de la tuberculosiscausada por el bacilo tuberculoso, que se suele extender a la piel, huesos y articulacionesde manera muy similar a otras formas de tuberculosis. En la edad media se aplicó el término

E S C R Ó F U L A- Estado morboso caracterizado por aumento detamaño y degeneración de los ganglios linfáticos,especialmente en el cuello.

- SINONIMIA : TBC, Estruma, Mal del Rey .

- MAL DEL REY : término aplicado en la edad mediade manera muy similar a otras formas de tuberculosis. En la edad media se aplicó el términode MAL DEL REY debido a la creencia de que se podía curar mediante el tacto de la mano deun rey.

- MAL DEL REY : término aplicado en la edad mediadebido a la creencia de que se podía curar mediante eltacto de la mano de un rey.

- ETIOLOGIA : BK .

- EXTENSION : piel, huesos y articulaciones (1)

La tuberculosis se puede presentarinicialmente de muchas maneras, y en suevolución pueden darse mezclas de diversos tiposde lesiones y diversas formas de presentaciónclínica. Habitualmente suele haber ciertacorrelación entre el tipo de lesión predominante,

FORMAS ANATOMO-CLINICAS

correlación entre el tipo de lesión predominante,la imagen radiológica y la presentación clínica.Por ello, hablamos de formas anatomo-clínicas, delas que las principales quedan recogidas en lasiguiente tabla.

- Complejo de Ghon

Complejo primario o complejo de Ghon

Es la forma de tuberculosis más frecuente en el niño. La mayoría de lasveces se presenta después de la primoinfección.

Anatomía patológica: El complejo está formado por un foco pulmonar nodular de0,5-1 cm de diámetro con alveolitis, formada inicialmente por neutrófilos ydespués células epitelioides. La adenopatía satélite tiene de 1-2 cm de diámetro,después células epitelioides. La adenopatía satélite tiene de 1-2 cm de diámetro,con linfangitis e hipertrofia ganglionar (figura 32).

Clínica: Casi siempre es asintomático. Puede hallarse febrícula, tos y astenia. Enraras ocasiones aparece un cuadro agudo y grave, la tifobacilosis de Landuzy. Enniños muy pequeños puede producir cuadros de tos, estridor y voz bitonal.

Evolución: La evolución es benigna hacia la resolución espontánea casi siemprepor fibrosis y/o calcificación. Algunas veces, puede dar origen a formas detuberculosis post-primaria posteriores, como las formas fibrocaseosas y las formashematógenas. Normalmente, a las 3-6 semanas se hace positiva la prueba de latuberculina.

- Nódulos de Simon

Los nódulos de Simon son formaciones nodulares apicalesbilaterales y simétricas que aparecen en periodos inmediatos a laprimoinfección y se producen mediante siembras por vía hematógena apartir del complejo primario.

Anatomía patológica: Son nódulos pequeños de 1 mm de diámetro,múltiples y bilaterales en ambos vértices.

Clínica: Es poco expresiva: puede haber febrícula, malestar general, etc.La evolución es benigna hacia la curación por reabsorción y raras veces secomplican. .

- TBC MiliarLa tuberculosis miliar es una de las formas de tuberculosis más graves y puedeproducirse por diseminación y siembra hematógena a partir de focos de tuberculosisprimaria (inmediatamente después de la primoinfección) o partir de focos detuberculosis secundaria.

Anatomía patológica: La tuberculosis miliar está constituida por nódulos pequeños,del tamaño de un grano de mijo (de aquí el nombre: mil es mijo en francés), de 1-2 mmde diámetro, múltiples y diseminados por la totalidad de los dos campos pulmonares,de diámetro, múltiples y diseminados por la totalidad de los dos campos pulmonares,y también por la mayoría de órganos del cuerpo: bazo, hígado, cerebro, hueso, retina,piel, etc.

Estos pequeños nódulos están formados por células epitelioides + linfocitos +

células de Langhans + necrosis caseosa central. Este tipo de lesión se llamagranuloma caseificante ó granuloma tuberculoso.

Clínica: El cuadro clínico suele ser agudo, muy grave con fiebre alta y sostenida. Seacompaña de un síndrome tóxico muy importante y con adelgazamiento rápido. Puedehaber tos persistente y hemoptisis, y es frecuente que se asocien signos deinsuficiencia respiratoria, como disnea, taquipnea y cianosis.

Evolución: Sin tratamiento es mortal. Con tratamiento el cuadro puede curar, pero lospacientes necesitan hospitalización y muchas veces soporte de funciones vitales(ventilación mecánica, etc).

Diagnóstico: El diagnóstico de la tuberculosis miliar no siempre es sencillo. Laradiografía de tórax suele presentar un patrón miliar difuso característico (figura 33),pero en más del 25% de los casos es normal. La tuberculina suele ser positiva , perotambién puede ser negativa. La baciloscopia muchas veces negativa debido a quetambién puede ser negativa. La baciloscopia muchas veces negativa debido a queesta forma de tuberculosis es poco bacilífera. Por eso se suele recurrir otrosprocedimientos diagnósticos, como la exploración del fondo de ojo, donde puedenverse granulomas tuberculosos coroideos, y la biopsia ósea o hepática, donde sepueden demostrar los granulomas caseificantes.

Esta forma de tuberculosis es la más frecuente en el adulto. La imagen delinfiltrado precoz suele ser de 3-10 cm de diámetro, tiene unos límitesimprecisos y borrosos y su localización preferentemente es a nivelsubclavicular (figura 34).

Anatomía patológica: Se trata de una lesión intensamente inflamatoria connecrosis caseosa central.

- Infiltrado precoz TBC

necrosis caseosa central.

Clínica: Suele producir un cuadro de tos y fiebre con cuadro tóxico leve peroduradero.

Evolución: Sin tratamiento, la lesión evoluciona hacia la necrosis con cavernización, dando paso a formas de tuberculosis fibrocaseosa posteriores. Con tratamiento, la lesión evoluciona hacia la reabsorción con cicatrización residual que a veces pueden ser manifiestas.

Se trata de un nódulo solitario, único ó múltiple, de aspectoredondeado u ovalado, de unos 3-6 cm de diámetro. La imagenestá muy bien delimitada por un gruesa capa hialina y en suinterior existe necrosis caseosa (figura 35).

Clínica: El tuberculoma es una lesión aislada del organismo por

- Tuberculoma

Clínica: El tuberculoma es una lesión aislada del organismo poresa gruesa capa hialina que lo delimita. Por eso, es clínicamenteasintomático.

Evolución: Evolución crónica que puede subsistir durante largo tiempo silente pero es posible su reactivación especialmente cuando existen procesos patológicos de otro origen que afectan a los mecanismos de defensa del organismo.

Es la tisis común del adulto. En otros tiempos era muy frecuente, pero hoy día son incidencia es baja.Afecta comúnmente a los campos superiores, siempre es unilateral y su imagen no es uniforme nihomogénea.

Anatomía patológica: La constituyen lesiones inflamatorias + necrosis + cavernas. Su distribución eslobulillar y su diseminación es siempre broncógena. Las cavernas tienen gruesas paredes, muy biendelimitadas y con una imagen gruesa lineal hacia el hilio: bronquio de drenaje de la cavernatuberculosa.

- Tuberculosis fibrocaseosa

tuberculosa.

Este tipo lesión tubeculosa puede coexistir con otras formas de tuberculosis, comofibrosis tuberculosa previa, pleuritis, tuberculomas, etc. Puede darse tras la primoinfección deladulto, pero lo más habitual es que se produzca por reinfección.

Clínica: Su evolución es crónica, tórpida y muchas veces cursa a brotes. Los síntomas habituales sontos, astenia, anorexia, febrícula, adelgazamiento y palidez. Son posibles las hemoptisis quecomplican enormemente la evolución

Evolución: Sin tratamiento, es rara su curación y cursa de forma crónica con periodos dereagudización. Con tratamiento, la curación es segura pero siempre quedan cicatrices pulmonaresresiduales.

Son formas involutivas de las anteriores formas clínicas.

Anatomía patológica: Fibrosis densa con tendencia a la retracción. Es posible lapresencia o no de gérmenes en su interior, y por tanto siempre es posible sureactivación. Según la imagen radiológica, se distinguen:

•Fibrosis difusa: simétrica e irregular secundaria a formas hematógenas

•Fibrosis densa: unilateral apical con retracción, paquipleuritis y bronquiectasias

- Tuberculosis fibrosa

•Fibrosis densa: unilateral apical con retracción, paquipleuritis y bronquiectasiassecundaria a formas fibrocaseosas

•Fibrotórax: bilateral apical y simétrica secundario a formas apicales

•Ulcerofibrosa: fibrosis con cavernas secundaria a la fibrocaseosa

Clínica: Es asintomática, pero es posible la reactivación. Muchas veces puedeproducir problemas de mecánica pulmonar debidos a la retracción y a la rigidez queimpiden los movimientos del pulmón.

Evolución: Crónica y silente pero puede reactivarse.

La afectación de la pleura puede darse en el niño (pleuritis primaria), pero la másfrecuente es la del adulto (pleuritis post-primaria). La invasión de la pleura por elbacilo de Koch ocurre siempre a partir de focos previos conocidos u ocultos.

Anatomía patológica: Se trata de una reacción inflamatoria pleural con pocosbacilos y mucha exudación. Pueden darse varios tipos: pleuritis seca,

- Pleuritis TBC

bacilos y mucha exudación. Pueden darse varios tipos: pleuritis seca,serofibrinosa, hemática, supurada, callosa, etc.

Clínica: Se presenta con un cuadro de tos, febrícula y dolor torácico decaracterísticas pleuríticas. Su presentación es lenta e insidiosa.

Evolución: Hacia la curación pero casi siempre con fibrosis pleural residual quepuede producir problemas de mecánica pulmonar secundarios.

DIAGNOSTICO

a. Técnicas directas : permiten reconocimientoy aislamiento específico, directo del agentecausal y están representadas por labacteriología.

diagnóstico etiológico

b. Técnicas indirectas : como son lahistología, que detecta la presencia delgermen a través de las lesiones ocasionadaspor éste en los tejidos, y las técnicasinmunológicas que identifican antígenos oanticuerpos del Mycobacterium Tuberculosis

- HISTOLOGÍA

- TÉCNICAS INMUNOLÓGICAS : PPD

- BACTERIOLOGÍA- Baciloscopia

- Cultivo- Cultivo

- inoculacion experimental

BACILOSCOPIA : Tinción de Ziehl-Nielsen

- Normalmente requiere la existencia de 5.000-10.000 bacilos/ml deesputo para ser visible .

- Puede dar resultados en unos 30 minutos .

- Colorante fucsina fenicada calentada, decolorada con ácido-alcohol ycontrateñida con azul de metileno.

CULTIVO : Medio de Löwenstein-Jensen .

- Se necesitan al menos unos 500 bacilos para que sean positivos .

- Los resultados tardan de 10 a 30 días( BK es un bacilo de crecimientolento y difícil ) , incluso hasta 60 días

- A partir de los cultivos se pueden obtener Antibiogramas, pruebas degran importancia para seleccionar los mejores quimioterápicos, sobretodo en los casos de fracaso del tratamiento.

- TINCIÓN DE KINYOUN :es similar a la de Ziehl-Neelsen, pero no utilizael calor para favorecer la captación de la tinción.

- TÉCNICAS FLUROCRÓMICAS CON AURAMINA-RODAMINA: permitenvisualización más rápida y cómoda de las micobacterias (muestran unallamativa fluorescencia amarilla anaranjada cuando se observan conmicroscopio de campo oscuro) .

- MEDIOS DE CULTIVO LÖWENSTEIN-JENSEN O DE MIDDELBROOK .- MEDIOS DE CULTIVO LÖWENSTEIN-JENSEN O DE MIDDELBROOK .

- MÉTODOS RADIOMÉTRICOS (SISTEMA BACTEC (r) ) : permitenacortar sustancialmente el tiempo necesario para el crecimiento de M.tuberculosis, aunque la identificación definitiva puede requerir mástiempo

- HIBRIDACIÓN CON SONDAS DE DNA : permite la rápida identificaciónde la especie de micobacteria aislada en cultivo

- EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DE TUBERCULOSIS SÓLO PUEDEESTABLECERSE CUANDO SE CULTIVA M. TUBERCULOSIS. SINEMBARGO, EXISTEN OTRAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS, QUE SEEXPONDRÁN A CONTINUACIÓN, QUE AYUDAN A PLANTEAR ELDIAGNÓSTICO DE ESTA ENFERMEDAD. PRUEBASMICROBIOLÓGICAS. LAS CARACTERÍSTICAS TINTORIALES DE M.TUBERCULOSIS PERMITEN SU RÁPIDA VISUALIZACIÓN(BACILOSCOPIA) EN MUESTRAS CLÍNICAS MEDIANTE EL USO DEDIFERENTES TÉCNICAS DE TINCIÓN. EL ESCASO NÚMERO DEBACILOS PRESENTE EN LA MAYORÍA DE ESTAS MUESTRAS HACEGENERALMENTE NECESARIO EL ESTUDIO DE MÁS DE UNA ANTES DEQUE PUEDA ALCANZARSE UN DIAGNÓSTICO DEFINITIVO. LAPRESENCIA DE ABUNDANTES ÁCIDOS GRASOS EN LA PARED DE M.

- EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DE TBC SÓLO PUEDEESTABLECERSE CUANDO SE CULTIVAM. TUBERCULOSIS.

PRESENCIA DE ABUNDANTES ÁCIDOS GRASOS EN LA PARED DE M.TUBERCULOSIS LA HACE SER ÁCIDO-ALCOHOL-RESISTENTE. ESDECIR, QUE TIENE LA PROPIEDAD DE RETENER CIERTOSCOLORANTES DE ANILINA A PESAR DE SER TRATADOS CON UNÁCIDO Y ALCOHOL.

a) Radiología: Prueba más utilizada por su sencillez y por surentabilidad diagnóstica . Lesiones TBC :

- Micronódulos .- 1-2 mm de diámetro (Nódulos de Simon y TBC Miliar)como los nódulos de Simon y la tuberculosis miliar

� - Nódulos grandes de 0.5-1 cm de diámetro, como en el complejoprimario, o de varios cm de diámetro, como en el tuberculoma

Exploración complementaria

� - Imagen de condensación, como en la neumonía y en laepituberculosis

- Lesiones infiltrativas y fribróticas, muy densas e irregulares, como enel infiltrado precoz, pleuritis, y fibrotorax

� Lesiones fibrocaseosas, formadas por fibrosis + infiltración +posibles cavernas

� Derrame pleural, como en la pleuritis

b) Pruebas bacteriológicas: Se utilizan tanto labaciloscopia como el cultivo en medio de Löwestein demuestras de cualquiera de los lugares citados en elapartado etiología.

c) Pruebas de laboratorio: son inespecíficas. Se puedeencontrar leucocitosis y, a veces, leucopenia conencontrar leucocitosis y, a veces, leucopenia conlinfopenia, VSG elevada y aumento de las globulinasalfa.

d) Otras pruebas: se puede realizar un fondo de ojo que puede mostrar los granulomas caseificantes a nivel coroideo, y biopsias hepática y punción-aspirado medular donde también pueden verse éstos granulomas.

---- TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTO

---- CuandoCuandoCuandoCuando sesesese comienzacomienzacomienzacomienza precozmenteprecozmenteprecozmenteprecozmente elelelel tratamientotratamientotratamientotratamientoantibiótico,antibiótico,antibiótico,antibiótico, elelelel riesgoriesgoriesgoriesgo dededede lesiónlesiónlesiónlesión residualresidualresidualresidual cicatrizalcicatrizalcicatrizalcicatrizal esesesesmenormenormenormenor....

---- CuandoCuandoCuandoCuando enenenen elelelel pulmónpulmónpulmónpulmón sesesese hahahaha producidoproducidoproducidoproducido unaunaunauna lesiónlesiónlesiónlesióncavitariacavitariacavitariacavitaria oooo ulceronecróticaulceronecróticaulceronecróticaulceronecrótica importante,importante,importante,importante, lalalala respuestarespuestarespuestarespuesta alalalalcavitariacavitariacavitariacavitaria oooo ulceronecróticaulceronecróticaulceronecróticaulceronecrótica importante,importante,importante,importante, lalalala respuestarespuestarespuestarespuesta alalalaltratamientotratamientotratamientotratamiento eseseses muchomuchomuchomucho másmásmásmás tardíatardíatardíatardía....

---- ConConConCon frecuenciafrecuenciafrecuenciafrecuencia transcurrentranscurrentranscurrentranscurren mesesmesesmesesmeses antesantesantesantes dededede quequequeque puedapuedapuedapuedaapreciarseapreciarseapreciarseapreciarse ciertaciertaciertacierta mejoríamejoríamejoríamejoría aaaa pesarpesarpesarpesar dededede unununun tratamientotratamientotratamientotratamientocorrectocorrectocorrectocorrecto....

Profilaxis

Profilaxis de exposición: Aislamiento del paciente durante las 2-3 primeras semanas).

Vacunación con BCG: Se usa solo en los países con un alto índice detuberculinización..

Quimioprofilaxis: Es la que se realiza con quimioterápicos y puede ser de dos tipos:

a) Primaria: es la que se realiza en personas que están o han estado en contacto contuberculosos y son tuberculín-negativos. Se usa Isoniazida a dosis de 5 mg/kg depeso/día en adultos y de 10 mg/kg de peso/día en niños. No pasar de 300 mg/día..

b) Secundaria: es la que se realiza en personas tuberculín-positivas (infectadas perono enfermas). Está indicada en poblaciones de riesgo especial, como contacto contuberculosos bacilíferos, los llamados convertores (personas que antes erantuberculín-negativas y se vuelven tuberculín-positivas), personas con tuberculosis depequeñas lesiones inactivas, pacientes con riesgo especial como inmunodeprimidos,diabéticos gastrectomizados, personal sanitario y de nosocomios en contacto contuberculosos activos.

TRATAMIENTO.

El tratamiento del paciente tuberculosos deberá comprender los siguientesapartados:

a) MEDIDAS GENERALES, que deben incluir las siguientes

Reposo absoluto durante 2-3 semanas (mientras dure la efervescencia de la enfermedad), yreposo relativo durante las 2-3 semanas siguientes, pudiendo hace ya vida activa a partir dereposo relativo durante las 2-3 semanas siguientes, pudiendo hace ya vida activa a partir delos 3 meses.

Alimentación correcta

Condiciones higiénico-ambientales óptimas

Aconsejable el clima de montaña

b) En los casos graves se aconseja la HOSPITALIZACIÓN durante la fase aguda de laenfermedad

c) QUIMIOTERAPIA ANTITUBERCULOSA. El punto más importante.

Quimioterápicos de mayor utilización y clasificación según su mecanismo de acción

Bactericidas: destruyen los bacilos durante la fase de multiplicación

Estreptomicina (S)

Rifampicina (R)

Isoniazida (H)

Etambutol (E)

Pirazinamida (Z)

Esterilizantes: destruyen los bacilos persistentes

PirazinamidaPirazinamida

Rifampicina

Isoniazida

Etambutol

Bacteriostáticos

Etambutol

Pirazinamida

Quimioterápicos con capacidad de penetración en las membranas

Pirazinamida

Rifampicina

Esquemas de tratamiento quimioterápico

CLÁSICO: duración 18-24 meses

Los 2 primeros meses con E, H y R o S. El resto de tiempo con E y H

CORTO: duración 9 meses

Los 2 primeros meses con R, H y S o E. Los restantes con R y H

SUPERCORTO: duración 6 meses

Los 2 primeros meses con R, H, Z y S o E. Los 4 últimos con R y H

Dosis habituales

R: 10 mg/kg/día. Dosis máxima 600 mg/día. Vía oral en dosis únicay en ayunas.

H: 5 mg/kg/día en adultos y 10 mg/kg/día en niños. Dosis máxima600 mg/día. Igualmente vía oral, en dosis

única y en ayunas.única y en ayunas.

E: 25 mg/kg/día. Dosis máxima 1800 mg/día. Vía oral, dosis única yen ayunas.

S: 1 g /día. Vía IM. Dosis máxima total de 60 g.

Z: 20-30 mg/kg/día. Dosis máxima 2000 mg/día. Vía oral, dosisúnica y en ayunas.

La H puede producir polineuritis debida a deficiencia devitamina B6 que produce y hepatitis que se potencia con la R.Esta misma, además de lo anteriormente citado, puede producirreacciones de hipersensibilidad. La S es nefrotóxica y ototóxica,

Efectos secundarios de los quimioterápicos

reacciones de hipersensibilidad. La S es nefrotóxica y ototóxica,por lo cual hay que hace un seguimiento estricto de éstosórganos. La Z puede producir ictericia e hiperuricemia y el Epuede dar neuritis óptica.

TBC EXTRAPLUMONAREXTRAPLUMONAR

- DIAGNOSTICOIMÁGENES DE TBC EXTRAPULMONAR

- El Dx DE TBC EXTRAPULMONAR es a menudo Difícil .

- Aunque RESULTADOS POSITIVOS de Rx de TORAX oTUBERCULINA son Pruebas Importantes de Apoyo al Dx de TBCEXTRAPULMONAR , los RESULTADOS NEGATIVOS no la excluyen

- LAS IMÁGENES Rx de TBC EXTRAPULMONAR ≡ A LAS DEOTRAS ENFERMEDADES

- UN NIVEL ELEVADO DE SOSPECHA ES REQUERIDO , SOBRETODO EN LAS POBLACIONES DE ALTO RIESGO.

UN CULTIVO POSITIVO ó un ANALISIS HISTOLOGICO de Bx de ESPECIMENES SON NECESARIOS EN MUCHOS PACIENTES PARA

EL Dx DEFINITIVO

- TBC OSEA : ↑% Médula Espínal. fémur, tibia,- huesos pequeños de manos y pies→ ↑% OSTEOMIELITIS TBC.

- TBC ARTICULAR : monoarticular (↑% rodilla y cadera ).

- TBC SNC : varias formas ( meningitis, tuberculoma, absceso,cerebritis, y TBC MILIAR )

- TBC INTESTINAL : Ileocecal en 80%-90%

- TBC GENITOURINARIA : manifestación más común de TBCExtrapulmonar.

- TBC LINFATICA : ↑% niños → ↑% Compromiso de GangliosCervical ó supraclavicular.

- TBC MAMA : Sumamente rara , ↑% Mujeres Jóvenes ,Multíparas , Madres Lactantes.

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR DISEMINADA A PIEL ,GANGLIOS LINFATICOS y COMPROMISOS OSEO

- La TBC EXTRAPULMONAR DISEMINADA ES RARA EN PACIENTES NO- La TBC EXTRAPULMONAR DISEMINADA ES RARA EN PACIENTES NOINMUNOCOMPROMETIDOS .

- INCIDENCIA : MÁS BAJO QUE LA TBC PULMONAR .

- PERIODO DE LATENCIA : DIFIERE SEGÚN EL ÓRGANO Y / ÓSISTEMA INVOLUCRADO

- ES MÁS CORTO EN LA PLEURITIS TBC Y MENINGITIS BASILAR (3 MESES ), Y EL MÁS PROLONGADO EN EL TRACTO UROGENITAL (10 AÑOS ).

- IMPORTANCIA DE LA TBC EXTRAPULMOMNAR :

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR

- IMPORTANCIA DE LA TBC EXTRAPULMOMNAR :- SU Dx TARDÍO COMO TBC EXTRAPULMONAR Y QUE

NORMALMENTE NO SE ASUME- EL DESCUBRIMIENTO DE INFLAMACIÓN ESPECÍFICA EN LAS

PARTES POBREMENTE ACCESIBLES ES DIFÍCIL, Y NO DURAMUCHO

- CURSO COMPLICADO DE LA ENFERMEDAD QUEFRECUENTEMENTE REQUIERE UN ACERCAMIENTOMULTIDISCIPLINARIO.

Fakultni nemocnice na Bulovce, Praha : CHECOSLOVAQUIA

- DIAGNOSTICOIMÁGENES DE TBC EXTRAPULMONAR

- Aunque RESULTADOS POSITIVOS de Rx de TORAX o TUBERCULINA son Pruebas Importantesde Apoyo al Dx de TBC EXTRAPULMONAR , los RESULTADOS NEGATIVOS no la excluyen

TBC CARACTERISTICA

TBC OSEA ↑% Médula Espínal .

TBC ARTICULAR monoarticular

TBC SNC meningitis, tuberculoma, absceso, cerebritis, y TBC

UN CULTIVO POSITIVO ó un ANALISIS HISTOLOGICO de Bx de ESPECIMENES SON NECESARIOS EN MUCHOS PACIENTES PARA EL Dx DEFINITIVO

TBC SNC meningitis, tuberculoma, absceso, cerebritis, y TBC MILIAR

TBC INTESTINAL Ileocecal en 80%-90% de pacientes con TBC abdominal

TBC GENITOURINARIA manifestación más común de TBC Extrapulmonar

TBC LINFATICA ↑% niños

TBC MAMA Sumamente rara , ↑% Mujeres Jóvenes , Multíparas ,Madres Lactantes.

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR

INCIDENCIA : MÁS BAJA QUE LA TBC PULMONAR.

PERIODO DE LATENCIA : DIFIERE SEGÚN EL ÓRGANO Y / Ó SISTEMA INVOLUCRADO

CHECOSLOVAQUIA

PLEURITIS TBC y MENINGITIS BASILAR

3 Meses

TRACTO UROGENITAL 10 Años

IMPORTANCIA DE LA TBC EXTRAPULMONAR :- Dx TARDÍO COMO TBC EXTRAPULMONAR y QUE NORMALMENTE NO SE ASUME- EL DESCUBRIMIENTO DE UNA INFLAMACIÓN ESPECÍFICA EN LAS PARTESPOBREMENTE ACCESIBLES ES DIFÍCIL y NO DURAMUCHO- CURSO COMPLICADO DE LA ENFERMEDAD QUE FRECUENTEMENTE REQUIERE UNACERCAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO.

TRACTO UROGENITAL 10 Años

- La tuberculosis intestinal y peritoneal esuna enfermedad regional, crónica, específica,generalmente secundaria a tuberculosispulmonar avanzada, que mayormente adoptala forma localizada en el tejido linfoide ¡leal,con localización frecuente en íleon terminal,

TBC INTESTINAL

con localización frecuente en íleon terminal,yeyunoileal, ileocecal y/o peritoneo.

- enfermedad asociada con la pobreza y ainadecuados sistemas de salud que predominaen personas adultas con antecedente detuberculosis pulmonar o con tuberculosispulmonar activa asociada a otras condicionescomo infección por virus de lainmunodef¡ciencia (VIH), desnutrición,

EPIDEMIOLOGÍA

inmunodef¡ciencia (VIH), desnutrición,etilismo y/o drogadicción.

- El 95% de las muertes se produce en lospaíses en vía de desarrollo

- ↑↑↑↑% en adultos jóvenes (2da – 4ta Década)

- PERU : proyección de la población total parael año 2000 ascendió a 25 661690 habitantes yse han diagnosticado y tratado a 39 918personas enfermas con tuberculosis

- 6to lugar de casos de muerte en 1990

- 13avo a nivel nacional en 1997

- Lima : 4,8% de las muertes.

. 17

- no se tiene claro el mecanismo de lainfección :

- La ingestión de material infectado

- extensión directa de órganos vecinos

- diseminación hematógena o linfática.

ETIOPAGENIA

- diseminación hematógena o linfática.

- peritonitis tuberculosa,

- La diseminación hematógena provienede un foco infeccioso extraintestinaldistante,

- colitis ulcerativa

- parasitosis intestinales en inmunosuprimidos

- amebiasis, giardiasis, estrongiloidiasis

- linfoma intestinal

- neoplasia maligna de intestinos

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

- neoplasia maligna de intestinos

- enfermedad de Crohn

- cáncer de ovario

- En nuestro país es posible sospechar de estaentidad en pacientes con o sin tuberculosispulmonar que tengan manifestaciones crónicasintestinales con deterioro del estado general

- Aún existe un elevado riesgo de muerte poresta enfermedad en los países en vías dedesarrollo. Sin embargo, la mayoría de lospacientes se cura con el tratamientoconvencional y sólo fallecen aquellos que

Pronóstico

convencional y sólo fallecen aquellos queabandonan el tratamiento, losmultidrogoresistentes o los que cursan conseveras complicaciones.

- La peritonitis tuberculosa, difusa olocalizada, sola o asociada a otraslocalizaciones, es actualmentebastante rara y se observa sobre todo

TUBERCULOSIS PERITONEAL

bastante rara y se observa sobre todoen adultos jóvenes. Puede evolucionarcomo una ascitis libre o tabicada, encuyo caso el diagnóstico es a vecesposquirúrgico.

- Es una complicación frecuente de la TBCprimaria en niños mayores, adolescentes yadultos jóvenes, aunque puede presentarse acualquier edad. Suele deberse a la

PLEURITIS TUBERCULOSA

cualquier edad. Suele deberse a laprogresión directa de un foco tuberculososubpleural, pero también puede sersecundaria a una siembra hematógena, loque explica las pleuresías contralaterales alcomplejo primario y las bilaterales.

- Es una de las manifestaciones más graves de ladiseminación hematógena como consecuencia deuna infección o de la reactivación de ungranuloma crónico. Bastante frecuente, muytemida e indefectiblemente mortal antes de laintroducción de los fármacos antituberculosos, en

TUBERCULOSIS MILIAR

introducción de los fármacos antituberculosos, enla actualidad se observa con menor frecuencia yha pasado de ser una enfermedad predominantede los niños a afectar con la misma frecuencia alos adultos y especialmente a los infectados porel HIV.

TBC de la PIEL

- Es la forma más grave de TBC y se asocia a unamortalidad elevada, incluso en la actualidad. Se lasigue observando con cierta frecuencia en edadesextremas de la vida y en pacientes HIV-positivos.Clásicamente forma parte de las diseminacioneshematógenas de la primoinfección,acompañándose, en más de la mitad de los casos,

MENINGITIS TUBERCULOSA

acompañándose, en más de la mitad de los casos,de una siembra miliar concomitante; sin embargo,también puede generarse a partir de untuberculoma intracerebral que fistulice en el LCRo, como en la TBC miliar, deberse a ladiseminación hematógena a partir de un pequeñofoco tuberculoso en cualquier momento de laevolución de la enfermedad.

- Durante muchos años, antes de generalizarsela pasteurización de la leche de vaca, estainfección era causada por M. bovis, queproducía un foco primario amigdalino con sucorrespondiente adenopatía en los gangliosregionales. Actualmente, la mayoría de las

ADENITIS TUBERCULOSA

regionales. Actualmente, la mayoría de lasadenitis tuberculosas son una manifestaciónposprimaria de la infección por M. tubercuosis,ya sea por diseminación linfática ohematógena. Habitualmente los enfermos notienen enfermedad predisponente alguna,excepto los infectados por el HIV.

- La TBC osteoarticular se producefundamentalmente por vía hematógena. Hapasado de ser una enfermedad de los niños yadultos jóvenes a predominar en la edad adulta.En casi la mitad de los casos coincide con focostuberculosos activos pulmonares o

TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR

tuberculosos activos pulmonares oextrapulmonares y pocas veces se presenta enmás de una localización esquelética. Laenfermedad es, en general, una combinación deosteomielitis y artritis, con predominio de estaúltima. Las principales articulaciones afectas sonlas coxofemorales, las rodillas, las sacroilíacas,los tobillos, las muñecas y los codos

- La TBC genitourinaria es la forma más tardía depresentación y suele aparecer al cabo de 20-30 años de laprimoinfección. El paciente suele referir sólo molestiaslocales, disuria, polaquiuria, tenesmo y urgencia vesical.

TBC GENITOURINARIA

locales, disuria, polaquiuria, tenesmo y urgencia vesical.Estos síntomas y la aparición de una piuria sin bacteriasconvencionales o de una hematuria con nula o ligeraproteinuria orientan el diagnóstico..

- Sólo se manifiesta clínicamente cuandohay destrucción global de las glándulas y

TUBERCULOSIS DE LAS GLÁNDULAS

SUPRARRENALES

puede coincidir con TBC renal. Determinala aparición de signos de insuficienciasuprarrenal crónica o enfermedad deAddison.

- El pericardio puede afectarse por contigüidad,en general secundariamente a una pleuritis, porun ganglio mediastínico o por vía hematógena,solo o junto con otras serosas.

- La afección pericárdica puede limitarse a unaalteración serofibrinosa, con dolor, roces y

TBC PERICÁRDICA

alteración serofibrinosa, con dolor, roces ycambios electrocardiográficos, o bien llegar aproducir un taponamiento cardíaco porpericarditis constrictiva. Es importanteestablecer el diagnóstico etiológico mediante labúsqueda de otros focos tuberculosos o elestudio microbiológico del exudado o de unabiopsia obtenida por toracotomía.

- formas cutáneas,

- oculares (iridociclitis),

- úlceras de la lengua,

- laringitis,

OTRAS FORMAS DE TBC EXTRAPULMONAR

- TBC bronquiales

- amigdalares

- de la mama

- de los tejidos subcutáneos

- TBC gástrica,

- ótica y otras.