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【主訴】　胸部違和感【現病歴】今日、歩いてたら 40 分くらい左胸が締め

付けられるような感覚があった。

時々胸痛があるけど、今日はいつもより長かったので来た。

来院中に症状は良くなったので、今は症状はない。・・・どうしましょう？

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STEMI 　 NSTEMI uAPuAP ではありませんか？？

不安定狭心症のリスクファクター安静時狭心症；通常持続は 20分以上

新しい狭心症；少なくとも CCS（ canadian cardiovascular society）が classⅢ以上の強度悪化傾向の狭心症；頻度↑、持続時間↑、痛みの程度の悪化

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↓使えないとの意見もあります。私もこれは微妙と思う。

バンクーバー胸痛ルールによる帰宅可能の判断　　　　　　　　　　　　⇒感度 99 ％、特異度 32.5 ％①40 歳以下 + 既往なし +ECG 正常②40 歳以上 + 既往なし +ECG 正常かつ　 CK-MB ＜ 3mg/l CK-MB≧3mg/l + 2hr 後 CK-MB 変化なし +ECG 正常

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また別のスライドで。

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ACS を考えたら現在も症状があるのかどうか

あり なし

急性心筋梗塞の鑑別診断

○ 症状はそれらしい？　痛みの部位・性状・持続時間は？○ 糖尿病など他の risk factor の評価。

安定狭心症の鑑別診断

不安定狭心症の鑑別診断

らしい

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・ ACC/AHA 診療指針に基づき、症状・症候別にグループ 化する。（年齢を除き、該当する物が 1 つでもあればその グループとする。）

CCS クラスⅢ : 　 日常の身体活動が明らかに制限される 　　　　　　　　　 1-2 区画分の平地歩行や自分のペー

スで　　　　　　　　　　　　　　　階段を昇っても狭心症が起こるも

の

CCS クラスⅣ　：　どんな身体活動に対しても制限がある 　　　　　　　　　 安静時にも狭心症状があると思われる 

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不安定狭心症のリスク分類ーACC/AHA診療指針ー

高リスク 中リスク 低リスク

病歴 48時間以内の増悪する虚血症状 心筋梗塞、末梢・脳血管障害、

バイパス術のいずれかの既往、

アスピリンの使用歴

胸痛 20分を超える胸痛が持続 20分を超える安静時胸痛の消失後 過去 2週間に発症した CCSクラス

ⅢまたはⅣ度の狭心症で、

20分を超える胸痛がない

臨床像 虚血性肺水腫 70歳以上

僧帽弁逆流の出現・増悪

Ⅲ音、肺ラ音の出現・増悪

血圧低下、頻脈・徐脈

75歳以上

心電図 安静発作時の ST偏位＞0.05mV T波の陰転＞0.2mV 正常か胸痛発作時に変化がない

脚ブロックの出現 異常 Q波

持続性心室頻拍

指標 トロポニン Tまたは I＞0.1ng/mL トロポニン T 0.03ng/mL以上 正常

0.1ng/mL以下

CCS : Canadian Cardiovascular Society

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TIMI Risk Score（JAMA 2000;284:835-42） 不安定狭心症・NSTEMI における14日後の死亡、心筋梗塞、緊急血行再建術の予測

OR 65歳以上 1.75（1.35-2.25） 3つ以上の危険因子（家族歴、高血圧、高脂血症、喫煙） 1.54（1.16-2.06） 以前の造影で 50%以上の狭窄 1.70（1.30-2.21） ST 偏位 1.51（1.13-2.02） 24時間以内に 2回以上の狭心発作 1.53（1.20-1.96） 7日以内にアスピリンの使用 1.74（1.17-2.59） CK-MB あるいはトロポニンの上昇 1.56（1.21-1.99）

項目数 0-1 2 3 4 5 6-7

％ 4.7％ 8.3％ 13.2％ 19.9％ 26.2％ 40.9％

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いまは良い人の中でも、危険な疾患を知ろう。

その際の decision making に関し、病院事情も含めて、あらかじめ考えておこう。

可能であれば、そのコンセンサスをあらかじめ確認しておこう。どのレベルで相談するべきか、共通認識をしっかりしていく場もあると良いと思います。

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