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彰基急診醫學部蔡天賜 醫師
Unstable, trouble
Stable
Pathophysiology
Thrombin
AGGREGATION
Fibrin
Hemostaticclot
ClottingPlatelet Aggregation
0 min 10 min5 min
SECONDARY
PRIMARY
COAGULATION
活化凝血系統 – 活化凝血酵素 (thrombin)
不穩定粥狀斑塊破裂，導致血小板凝集與活化
纖維蛋白在血小板之間連結，產生血栓
藥物• Antiangina or anti-ischemia
– Morphine, oxygen, NTG, B-blockers• Antiplatelet
– Aspirin – GP IIb/IIIa inhibitors– ADP inhibitors - Clopidogrel
• Antithrombin– Unfractionated Heparin– Low molecular-weight heparin
• Fibrinolytics – – TPA
AMI 病患死亡時間
到院前24小時48小時30天
52%
19%
8%
21%
到院前死因與心律不整 (VF) 有關，大部份發生於前 4 個小時
情境一
♥ 病患 B 先生在家準備早餐時，突然感覺到激烈的胸痛，休息了 20 分鐘症狀沒改善，自已開車到急診室。
(1) 你對他的決定有何看法？(2) 請問他有缺血型胸痛嗎 ?
情境一： B 先生胸痛的型態
位置 : 胸骨後性質 : 持續 , 嚴重 , 壓迫性痛 放射到 : 左上臂 持續 : 至少 20 分鐘休息沒減輕疼痛 伴隨症狀 : 臉色蒼白 , 盜汗
診斷條件 1 ：胸痛的病史 (1)
胸痛： Levine’s sign -
握拳置於胸骨前表示胸骨下不舒服
診斷條件 1 ：胸痛的病史 (2)
持續時間 > 10 分鐘 – 不穩定心絞痛 > 20 分鐘 – 心肌梗塞
診斷條件 1 ：胸痛的病史 (3)
放射到 -
下顎 , 肩胛 , 上臂伴隨症狀
呼吸急促 , 冒冷汗 , 噁心和嘔吐 , “ 消化不良” , 有快要死的感覺
急性缺血性胸痛 (ACS) 病人的緊急處置立即處置 (<10 分鐘 )
Oxygen, IV, monitorvital signs 12-lead ECG病史重點與理學檢查評估 : 休克 , 肺水腫纖維蛋白溶解劑的適應症與禁忌症血液檢查包括心肌酵素的檢驗
床邊胸部 X 光攝影 , < 30 分鐘
立即處置MONA 考慮用於所有病人
Oxygen, 4L/min (SaO2 >90%)
Nitroglycerin – 舌下或噴劑 , 持續或反覆出現症狀者則繼續靜脈注射Aspirin, 160 - 325 mg ( 咬碎再吞下 )
Morphine, 2-4 mg IV. ( 如 NTG 不能暖和疼痛 )
接後每 15 分鐘可追打 2-8 mg IV
使用氧氣的建議Class I
1. 明顯肺鬱血 . 2. 動脈血氧飽和度 (SaO2 小於 90%).Class IIa
1. 常規使用於所有無合併症的心肌梗塞 病患 2-3 小時 .
Class IIb 1. 常規使用於所有無合併症的心肌梗塞 病患 3-6 小時 .
ACC/AHA Guidelines (1999)
ST 節段升高的測量
ST升高上線
J 點後 0.04 秒 (1mm) 算起底線
T波尾端連接到 P波的頭端ST升高等於或大於 0.1mV(1mm)
出現於在≧ 2相鄰的導程
J point
baseline
Mr. Bee 的心電圖
診斷為“ ST升高的急性心肌梗塞”
重灌流治療法 (Reperfusion Therapy)STEMI – 重灌治療法的黃金時期 記住 – 時間即是心肌 !!!
持續胸痛 >20 分鐘 , <12 小時重灌流療法：
纖維蛋白溶劑 : 抵達醫院到藥物打上 , 30 分鐘內經皮冠狀動脈介入治療 (Primary PCI): 抵達醫院到血管擴張時間 , 90 分鐘內 .
開始輔助 (Adjunctive)治療Beta blockersClopidogrel (Plavix)Heparin (UFH or LMWH)
Mr. Bee, 在急室診胸痛得到暖和 , 送進心導管室
♥ 評估：10 分鐘
ST升高的急性心肌梗塞( 時間 <12 小時 )
中隔位置 血行動力學穩定
30 分鐘 胸部 X 光：中隔腔正常
♥治療 到達急診
Aspirin, O2, NTG, Morphine
心電圖判讀Plavix, heparin, Inderal
會診心臟專科醫師治療同意書
90 分鐘經皮冠狀動脈介入術 , PCI
住院期ACEI 或 ARB, 症狀發作 24 小時內Statin therapy
診斷依據：病史與心電圖
其他情況與治療的選擇： 不能施行心導管
纖維蛋白溶劑 (<30 分鐘內 )
TPA 15 mg bolus, then 0.75mg/kg over 30 min,
接著 0.5 mg/kg over 60 minutes
使用纖維蛋白溶劑的焦點
Yes to all( 缺一不可 )
持續胸痛 (>20 分鐘 , <12 小時 )
意識清醒 , 可合作年齡 >35歲
(女性 >40歲 )
已做心電圖
No to all( 有一不可 )
出血性中風病史三個月內中風過 *
已知有顱內腫瘤 / 血管瘤正在內出血 (月經外 )、止血功能異常疑主動脈剝離嚴重腦部或臉部創傷 (3月內 )
血壓 >180/110mmHg
*3 小時內不算
其他情況與治療的選擇：時間 >12 小時
臨床病情穩定 – 住到 CCU
開始輔助治療高危險群 (CHF, Killip ≥3) - 心導管室 經皮冠狀動脈介入術 , PCI
輔助治療
輔助治療 (視病情而定 )
Beta blocker IV 如無禁忌ACEI 或 ARB ( 症狀開始 24 小時內或穩定後 )
Heparin IV
IV Nitroglycerin
使用 beta blockers 的禁忌症 (相對的 )
A – 急性氣喘 , 嚴重 COPD
B – Bradycardia (<60/ 分 )
PR 間段 >0.24秒 傳導阻斷 (二度和三度 )
低血壓 (SBP<100mmHg)
C – 中度與重度左心室衰竭 . 肺水腫
血管昇壓素轉換酶抑制劑(ACE inhibitors)
用於急性心肌梗塞的適應症臨床呈現心臟衰竭 , 尚無低血壓
(低血壓為 SBP<100mmHg) 左心室功能不良 (LV < 40%)
注：如不能忍受 ACEI, 可使用 ARB
Heparin 的劑量要降低以避免出血初始注射 (Bolus) 60 U/Kg IV(最大量 4000U)
靜脈注射維持劑量 12-15 U/Kg/Hr (最大劑量 1000 U/hr)
靜脈注射 Nitroglycerin (1)
Class I 1. 急性心肌梗塞病有鬱血性心臟衰竭、大範圍前壁梗塞或高血壓的病患使用 24 到 48 小時 .
2. 繼續使用於 (48 小時以上 )復發性心絞痛或持續性肺鬱血 .
靜脈注射 Nitroglycerin(2)
Class IIb 1. 所有急性心肌梗塞無合併低血壓、緩脈或頻脈的患者使用 24 到 48 小時 . 2. 持續使用 ( 48 小時以上 ) 於有大範圍或合併症的心肌梗塞 . Class III
1. 收縮壓小於 90 mm Hg 2. 嚴重緩脈 (<50/ 分 ) 或頻脈 (>100/ 分 )
摘要 – 教學重點
缺血性胸痛 = 急性冠心症 (ACS)急性冠心症靠臨床來診斷急性心肌梗塞的診斷 = 以下任意兩項 : (1) 缺血性胸痛 , (2) ECG 有變化 , (3) 心肌酵素升高ST 升高或新的 LBBB﹝急性心肌梗塞﹞MONA 重灌治療的選擇： TPA < 30 分鐘 ; PTCA<90 分鐘輔助治療藥物
情境 2 Mrs. Dee, 55歲心絞痛病史 , 因復發性胸部不舒服到急診求診Aspirin 使用者位置 : 胸骨後 性質 : 輕微不舒服 傳導性 : 無 持續時間 : 兩小時內發作 2次 , 每次持續 10 分鐘休息時也發作在家用過 NTG2次
♥ECG – V1-4 的 ST 下降 1 mm
UA/NSTEMI: 評估的焦點胸痛源自缺血性冠狀動脈疾病的可能性
近期內的風險分級 ( 不良預後 )( 死亡 , 急性心肌梗塞復發或需要緊急心臟外科重灌手術 )
♥重點式病史胸痛與合併症狀排除主動脈破裂冠狀動脈疾病腦中風高血壓糖尿病出血的危險藥物
♥重點式身體檢查休克肺水腫心臟衰竭腦中風
♥檢驗心電圖心肌酵素胸部 X 光
極為 ACS 可能性下列任何之一項
病史 – 主訴 ： 胸部或左上臂痛或不舒服，與先前已存在的心絞痛類似 已知有冠狀動脈疾病 , 急性心肌梗塞的病史
身體檢查 ：短暫性二尖瓣逆流 , 低血壓 , 冒冷汗 , 肺水腫 , 濕囉音心電圖 ：新產生的 ST 段 (≧0.5mm)偏離 或 T波 (≧2mm)倒置 , 且有症狀心肌酵素 (Troponin I or T,CPK MB)升高
ACC/AHA Practice Guideline, 2002
中度 ACS 可能性
( 沒有極為可能的症狀而有下述症狀之一 )病史 – 主訴 ： 胸部或左上臂痛或不舒服
已知有糖尿病 , 男性 , >70 歲
身體檢查：心臟以外的血管疾病心電圖 ：陳舊性異常的 ST 段 或 T 波心肌酵素 ：正常
ACC/AHA Practice Guideline, 2002
低度 ACS 可能性
( 沒有上述極為或中度可能的症狀而有下列 )病史 – 主訴 ： 可能是缺血性症狀
已知有使用過 cocaine身體檢查 ：壓胸部會引起胸痛ECG ：正常或僅有 T 波改變心肌酵素 ：正常
ACC/AHA Practice Guideline, 2002
Mrs. Dee 的心肌酵素正常，她的病因是否自於 ACS?
心絞痛的症狀 ( 病史 )
冠狀動脈疾病的病史胸痛發生於休息時，而到達 10 分鐘長
身體檢查：正常ECG 報告 - ST 下降心肌損傷的血液檢查：心肌酵素正常
答 : 極為可能性 ACS ， ECG 分類為 ST 下降 不穩定心絞痛
風險分級的必要性(RISK STRATIFICTION)
危險度不同，死亡率與併發症的發生率不同
危險度不同，最佳藥物的選擇也不一樣
TIMI RISK SCORE
≧65 歲≧3項CAD危險因素
家族有 CAD高血壓 高血脂症 糖尿病 現吸煙
ECG – ST 變化 >0.5mm過去 7 天有使用 Aspirin嚴重心絞痛症狀 (24 小時內，發作≧ 2次 )心肌酵素 – (CPKMB, Troponin)升高過去病史有冠嬐動脈狹窄≧50%
Mrs. Dee
用 TIMI RISK SCORE 評估危險度5 分危險度 - 高14 天內嚴重併發症 41%
提供最佳藥物，才有機會有較好的預後
高危險 UA/NSTEMI(TIMI≥5 分 ) 的療法
Glycoprotein(GP) IIb/IIIa inhibitors 建議用在 NSTEMI.
UA/NSTEMI 優先選用低份子量肝素 Low molecular-weight heparin (LMWH)
Clopidogrel – 如不選擇外科手術Troponin(+) 的病人發生嚴重急症的危險性很高，應考慮比較積極性的療法 - PCI
ACC/AHA Practice Guideline, 2002
COX (cyclo-oxygenase)ADP (adenosine diphosphate)TXA2 (thromboxane A2)
CLOPIDOGREL
ASA COX
ADP
ADP
C
GPllb/llla(Fibrinogen receptor)
Collagen thrombinTXA2
Activation
TXA2
Anti-platelets
1. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 347–77.
UA/NSTEMI治療
中危險度 (TIMI 3-4 分 )低分子量肝素 (Enoxaparin) Aspirin考慮 Clopidogrel
低危險度 (TIMI 0-2 分 )
考慮 Aspirin
≧2次心電圖、心肌酵素 (第二組於胸痛後 6-8 小時 )再次評估是否符合不穩定或新發生的心效痛
Mrs. Dee - 留觀察室待床
治療 - Aspirin, Clopidogrel (Plavix), LMWH, Tridil (IV nitorglycerin),
4 小時後 , 再次檢驗ECG – V1-4 的 ST 下降 1 mm , 無變Troponin I – 升高身體查檢正常
請問，下一步該怎樣進行 ?
Mrs. Dee 轉入 CCUST 下降或 T 波倒置 : 強烈懷疑為缺血性
“高危險 NSTEMI”纖維蛋白血栓溶劑 禁忌輔助療法 , 依病情需要
Aspirin, Clopidogrel, Heparin (LMWH), GP IIb/IIIa inhibitors, NTG IV, beta blockers, 如果沒有禁忌
Revascularization – 早期實施 PCI
纖維蛋白溶解劑 (fibrinolytics)
STEMI – 發病 12 小時 是適應症 到達急診至給藥之間： 60 分鐘
NSTEMI – 禁忌症
摘要 – 教學重點
NSTEMI – 禁忌使用血栓溶劑評估可能性與危險度NSTEMI 和高危險度不穩定心絞痛的療法相似縱使不是高危險群的病人也要追蹤檢查心電圖和心肌酵素
二度預防
A ： antiplatelet therapy, anticoagulation, angiotensin converting enzyme inhibition, and angiotensin receptor blockadeB ： beta-blockade and blood pressure controlC ： cholesterol treatment and cigarette smoking cessationD ： diabetes management and dietE ： exercise.
Johns Hopkins Medicine ： ACUTE CORONARY SYNDROME REDUCE RISK
