尿 路 感 染Urinary tract infection

蚌埠医学院护理学系

• 指尿路的细菌感染，是所有的细菌感染性疾病中最常见的一种。

• 国内泌尿系感染发病率为 0.91 ％，女：男为 10 ： 1 ，其中又以农村妇女的发病率高，好发于婚、育龄妇女及婴幼儿。

• 男女均可发病，女性常见，约 30 ％妇女一生中曾发生过一次以上的尿感。发病率约占人口的 2 ％。

• 慢性肾盂肾炎是慢性肾功能不全的第二位病因，故应积极防治。

概 述

概 述

定义

广义 微生物侵入尿路引起的 尿路炎症

狭义 细菌侵入尿路引起的 尿路炎症

区分下列概念• 尿路感染、泌尿系感染• 上尿路感染、下尿路感染• 肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎• 急性与慢性• 肾炎与肾盂肾炎

概 述

尿路感染

上 尿 路 感 染 （肾盂肾炎 nephropyelitis ）

下 尿 路 感 染 （膀胱炎 cystitis ）

分类

最常见为肠道革兰阴性杆菌 其中大肠杆菌约 70％，变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、绿脓杆菌，葡萄球菌）

绿脓杆菌常发生于尿路器械检查后，变形杆菌、克雷白杆菌常见于尿路结石患者。

致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌，称为混合感染。

病 因

感染途径

上行感染（多 见）

严重 尿路阻塞

机体免疫力 低下

血行感染（少见）

淋巴道感染 直接感染

防御机制

尿路通畅时尿液能冲走绝大部分细菌

男性排尿时前列腺液有杀菌作用

尿路粘膜可分泌 IgG 、 IgA

尿液含高浓度尿酸和有机酸， pH 值低

易感原因

泌尿系统畸形或尿路有复杂情况致尿流不通畅

尿路器械的使用

尿道口周围的炎性病灶

机体抵抗能力下降

遗传因素致尿道粘膜防御能力下降

由于集合小管与远端小管未接通，使肾小管内尿液积聚

• 肾出现许多大小不等的囊肿（常见于皮质）， • 致使正常肾组织受压而萎缩，造成肾功能障碍。

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多多 囊囊 肾肾

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马蹄肾马蹄肾 是由于两肾的下端异常融合而形成一个马蹄形的 大肾，为肾上升时被肠系膜下动脉根部所阻而致。

致病力

细菌的吸附能力是重要的致病力

致病力强的细菌才引起急性非复杂性尿感

急性复杂性尿感不一定由致病力强的细菌引起

尿路 刺激征

腰痛 血尿 全身 症状

肋脊角 压痛 / 叩

痛

实验室 检查

急性肾盂肾炎

有 有 可有 有，也

可无

有 血 WBC↑ ESR↑尿中 WBC ↑ 尿培养阳性，血培养可阳性，肾浓缩功能↓，可恢复

膀胱炎 有 无 30 ％ 无 无 尿 WBC↑ ，血培阴性，尿培养阳性

无症状 细菌尿

无 无 无 无 无 仅有细菌尿

临床表现

病 案 一

某患者，女， 29岁，因尿频、尿急、尿痛 2天就诊，无腰痛及发热。体查：生命体征平稳，心肺听诊正常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。实验室检查：血常规正常，尿常规示白细胞＋ /HP，余正常。尿培养结果未回报。该病例最可能的诊断是什么 ?

？

病 案 二

某患者，女， 58岁，因发热、腰痛 1天就诊，无尿频、尿急、尿痛。体查：体温 38.5℃，余生命体征平稳。心肺听诊正常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，右肾区有叩击痛，左肾区无叩击痛。双下肢无水肿。实验室检查：血常规示白细胞升高，尿常规示白细胞 5-6/HP ，余正常。尿培养结果未回报。该病例最可能的诊断是什么 ?

？

1、膀胱炎 临床表现• 尿路刺激症状：每日排尿可达数 10 次 • 排尿时烧灼感显著，排尿终末时下腹疼

痛严重 • 多无全身感染表现。

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2、急性肾盂肾炎临床表现（一）全身表现　起病急骤，寒战发热，体温可达

39℃以上，一般呈弛张热型，多伴有头痛、乏力及全身不适，患者食欲不振，可有恶心、呕吐或腹痛。

（二）泌尿系统症状　急性肾盂肾炎多伴有膀胱炎

，患者多有尿急、尿频、尿痛等膀胱刺激症状，大部分病人有腰痛，输尿管压痛点（腹直肌外缘平脐处）或肋腰点（腰大肌外缘与第十二肋交叉处）有压痛和肾区叩击痛

（三）尿液变化 重者浑浊，呈脓尿、血尿表现

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肾盂肾炎肾盂肾炎Normal

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急性肾盂肾炎病理急性肾盂肾炎病理以肾盂和肾间质为主的急性化脓性炎症

表面表面：数目不一，大小不等，分布不均，黄白色小化脓灶，脓肿周围充血出血带，大彩肾

切面：肾盂、肾盏粘膜化脓 黄色脓性条纹沿管道放射分布

并发症 :• 肾乳头坏死 • 肾周围脓肿

慢性肾盂肾炎临床表现

（一）全身表现　轻 （二）泌尿系统症状　不典型 （三）表现类型： 复发型 低热型 血尿型 隐匿型 高血压型

无症状性菌尿：无全身及尿路感染症状， 但多次尿细

菌培养为阳性

尿常规： 尿蛋白（ -）或（±）

尿沉渣 WBC↑↑ ，白细胞管型有助于肾盂肾炎诊断

尿 RBC↑。

实验室检查

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白细胞尿（脓尿） 指清洁尿标本沉渣的 WBC≥5 个／ HP 脓尿对尿感诊断有一定帮助，但由于白带

污染，间质性肾炎，结核杆菌、真菌及衣原体感染均可出现，因此不能单纯依靠脓尿确诊尿感。

实验室检查

尿感诊断的确立，主要靠尿细菌检查 •膀胱穿刺尿定性培养结果可靠。 •清洁中段尿，导尿均不能避免污染，故临床上清洁中段尿作尿细菌定量培养。

实验室检查

尿细菌学检查

尿细菌定量培养 • 尿含菌量≥ 105／ ml 为有意义菌尿，常为尿感。

• 两次中段尿培均为≥ 105／ ml ，且为同一菌种，可诊断尿感。

• 尿含菌量 104 ～ 105 ／ ml 可疑菌尿需复查

• 尿含菌量 <104／ ml则可能为污染

实验室检查尿细菌学检查

• 尿涂片镜检细菌

清洁中段尿一滴，涂片作革兰染色，油镜下找细菌。平均每视野≥ 1个细菌，即为有意义的细菌尿。

•化学性检查

亚硝酸盐试验：敏感性 70.4 ％ 。

实验室检查尿细菌学检查

假阳性见于： ①尿标本被白带污染； ②尿标本在室温放置超过 1小时。 假阴性主要见于 ①患者 7天内用过抗菌药； ②尿液在膀胱内停留不足 6小时； ③消毒药混入尿标本内。

实验室检查尿细菌学检查

实验室检查

急性肾盂肾炎患者可有血白细胞升高， 中性粒细胞左移及 ESR增高

了解泌尿系统有无畸形、结石等尿路复杂情况

实验室检查泌尿系

B超检查

实验室检查影像检查 KUB+IVP

目的在于找寻有否能用外科手术纠正的易感因素

男性首次尿感应作 IVP。 女性 IVP的适应症：①再发的尿感；②疑为复杂性尿感；③有肾盂肾炎的临床证据；④少见细菌如变形杆菌等感染；⑤妊娠期曾有无症状细菌尿或尿感者；⑥感染持续存在，对治疗反应差。

实验室检查影像检查 KUB+IVP

诊 断

凡有真性细菌尿者诊断为尿感。

真性菌尿标准（一）膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长（二）导尿细菌定量培养≥ 10万／ ML （三）清洁中段尿培养≥ 10万／ ML ，如无症状，要求两次

女性有临床症状且尿 WBC↑，可疑为尿感；

若尿细菌定量培养≥ 102／ ml 。致病菌为大肠杆菌，变形杆菌，克雷白杆菌，凝固阴性葡萄球菌，则可拟诊为尿感。

诊 断

定位诊断

方法有： ①膀胱冲洗后尿培养法； ②免疫技术检查尿沉渣中抗体包裹细菌(ACB)，但特异性、敏感性不理想；

③其他：尿渗透压，尿内 β2微球蛋白排出量和白细胞管型。

目前还没有令人满意的实验室定位方法。

诊 断

临床上全身感染性症状较明显， T>38℃，有明显的肋脊角疼痛和压痛、叩痛、血白细胞增加者，可诊断为肾盂肾炎。致病菌为变形杆菌、绿脓杆菌多为肾盂肾炎。

临床表现不典型，以下尿路症状群为主诉者，先给 3 天抗菌疗法，如能治愈，则常为膀胱炎，如复发则多为肾盂肾炎。

诊 断定位诊断

治 疗选药原则

未有药敏试验结果时选用 G-杆菌敏感的抗菌药

膀胱炎要求抗菌药物尿浓度高，肾盂肾炎要求 血 \ 尿药物浓度高，且最好用杀菌药物。

治 疗

见效：治疗后复查细菌尿阴转；

失败：治疗后仍持续有细菌尿或 在追踪期间内复发。

疗效判断

治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿转阴、 在停止抗菌药后 1 周和 1 个月再追踪复查 1 次， 如没有细菌尿，或虽有细菌尿，但仅为重新 感染

治 疗疗效判断

单剂疗法： SMZ 0.4x6#顿服

or 氧氟沙星 0.2x3#顿服

三日疗法： SMZ 0.8Bid x3d

or氧氟沙星 0.2Bid X3d

疗程结束 复查尿细菌定量培养

复诊 1 周后

初诊

治 疗急性 膀胱炎

复 诊

尿培 阴性无尿

路刺 激征

说明细菌性膀胱炎已治愈， 1月后复诊一次

尿培 阳性

为同一细菌，说明为隐匿性肾盂肾炎， 应予 14天抗菌药物的常规疗程

尿培阳性 症状性肾盂肾炎

感染性尿道综合症

非感染性尿道综合征

白细胞尿 尿培阴性 白细胞尿 无细菌尿

无白细胞尿

14天抗菌药 物常规疗程 后仍有菌尿

选敏感药物 最大剂量口 服 6 周

同时作 IVP

有刺 激征

治 疗急性 肾盂肾炎

轻型 口服有效抗菌药物 14 天疗程， 72小时显效， 若仍未见效，按药敏结果更改抗菌药物。

较重型肾盂肾炎有全身感染中毒症状，如体温﹥ 380C,白细胞升高等，这一类肾盂肾炎属复杂性肾盂肾炎，多为耐药的 G- 杆菌感染。庆大霉素或妥布霉素或头孢噻肟钠或头孢唑啉钠 Q8him ／ iv，药敏结果出来后选用敏感药物注射至退热 72小时后，改口服有效抗菌药物，疗程共 2周。

重症肾盂肾炎如选用半合成青霉素、氧哌嗪青霉素、氨基糖甙类（庆大霉素、丁胺卡那或妥布霉素）第三代头孢类（头孢曲松、头孢哌酮）喹诺酮类等。

全身中毒症状明显，或血压下降，疑为 G- 杆菌败血症。多为复杂性肾盂肾炎，耐药性 G- 杆菌感染。必要时 IVP 检查 致病菌多为耐药 G- 杆菌。足够剂量抗菌药物联合静脉用药。常用下列抗菌素： ① 半合成广谱青霉素：如哌拉西林 3.0 ivgtt Q6h ② 氨基糖苷黄抗生素：妥布霉素／庆大 1.7mg ivgtt Q8h ③ 第三代头孢菌素类：头孢曲松钠 1． 0 ivgtt Ql2h、头孢哌酮钠 2． 0 ivgtt Q8h 疑为 G ＋球菌可用氯苄西林 30mg／ kg ivgtt Q6h

治 疗急性 肾盂肾炎

治 疗再发性

尿路感染

分为复发和重新感染，常再发者应 考虑长程抑菌疗法作预防性治疗

妊娠期尿路感染： 积极治疗，选用毒性较小的抗生素。四环素、氯霉素不宜用，慎用诺酮类、复方磺胺甲唑、氨基糖苷类。

男性尿路感染： 50 岁以后，尿感治疗方法同复杂尿感 50 岁以前男性少见，常伴细菌性前列腺炎，用 SMZ12~18 W疗程，或环丙沙星 0.25 Bid ×12~18W ，再发者重复上述治疗，或延长疗程低剂量抑菌疗法。

治 疗特殊类型 尿路感染

无症状性细菌尿 ① 非妊娠妇女，一般不予治疗，妊娠妇女必须治疗；

② 学龄前儿童的无症状细菌尿，予以治疗 ； ③ 老年人不予治疗，因治疗与否与寿命无关； ④ 尿路有复杂情况者，一般不予治疗，因常不能根治 。

治 疗特殊类型 尿路感染

留置导尿管的尿感

严格无菌操作 ,使用无菌的密闭引流系统 .

有尿感症状，强力抗菌药物治疗，更换导尿管 .

无尿感症状，暂不治疗， 拔管后治疗

预 后

急性非复杂性尿感，治愈率 90 ％ 急性复杂性尿感治愈率低

复杂性尿感可迁延为慢性肾盂肾炎

预 防

①多饮水，勤排尿； (2—3 小时尿 1 次 ) ②注意局部卫生

③尽量避免使用尿路器械 ④膀胱输尿管反流者，养成二次排尿习惯 ⑤与性生活有关的反复发作的尿感，于性

交后即排尿，服一次抗菌药物预防。

常用护理诊断、措施及依据

体温过高 与急性肾盂肾炎发作有关。•饮食护理 多饮水•休息和睡眠 •密切观察病情 • 物理降温 • 抗菌药物 • 尿细菌学检查的护理

怎样采集清洁中段尿怎样采集清洁中段尿肥皂水清洗外阴，可使用消毒剂。作中段尿培养，应在用抗生素前或停药 5天后。

不宜多饮水，保证尿液在膀胱内停留 6-8小时。指导病人排尿应留取中间一段置于无菌容器内，于 1小时内作菌落计数与培养。

排尿异常排尿异常 -- 护理措施护理措施【病情观察】 • 注意观察患者尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，有异常及时通知医生。

• 注意观察有无发热、肾区疼痛，血尿、脓尿等。

【一般护理】 • 保持环境适宜。 • 给予高蛋白、高维生素和微量元素的清淡饮食，指导病人多饮水勤排尿。 • 急性期病人应卧床休息。 • 指导病人分散注意力，减轻病人焦虑。 • 指导病人做好个人卫生。

排尿异常排尿异常 -- 护理措施护理措施【疼痛护理】 • 指导病人热敷或按摩疼痛部位。 • 对高热、头痛、腰痛者给予解热镇痛剂。【用药护理】 • 遵医嘱给予抗菌药物，并使病人了解药物的作用机理及副反应。

• 慢性病人避免使用肾毒性药物 • 注意观察病人的药物反应。

健康指导健康指导1．做好卫生宣教，帮助患者养成勤洗澡、勤更衣的卫生习惯。

2．女性患者要注意经期、婚后及孕期卫生，保持会阴部清洁。

3．坚持服药，定期门诊复查。 4.加强营养，锻炼身体，增强体质，提高机体抵抗力。