1

โรคลนหวใจพการ (Valvular heart disease) อ.นพ.รงสฤษฎ กาญจนะวณชย

การตรวจคลนเสยงสะทอนหวใจมบทบาทสาคญยงในการตรวจวนจฉยโรคลนหวใจพการอนประกอบ

ไปดวยโรคลนหวใจตางๆ ดงน

1. Mitral Valve

1.1. Mitral stenosis

1.2. Mitral regurgitation

2. Aortic Valve

2.1. Aortic stenosis

2.2. Aortic regurgitation

3. Tricuspid Valve

3.1. Tricuspid stenosis

3.2. Tricuspid regurgitation

4. Pulmonic Valve

4.1. Pulmonic stenosis

4.2. Pulmonic regurgitation

บทบาทของ echocardiogram ในโรคลนหวใจพการไดแก

1. วนจฉย

2. บอกพยาธสภาพ และสาเหต

3. ประเมนความรนแรง และ ศกษาสรรพยาธวทยา

4. ประเมน ventricular function

5. ประเมนภาวะ pulmonary hypertension ทอาจพบรวม

6. ใชตดตามการเปลยนแปลงในระยะยาวหรอประเมนกอน-หลง การผาตดเปลยน หรอซอมลนหวใจ

echocardiogram มความโดดเดนกวาการตรวจดวยวธอน เนองจากสามารถบอกถงสาเหตของโรคลน

หวใจพการนนๆ ได สาเหตทพบบอยไดแก

1. rheumatic heart disease

2. myxomatous degeneration หรอ floppy valve

3. congenital

4. connective tissue disease

5. calcific degeneration

6. infective endocarditis

7. ischemic

8. traumatic

ดงนนภายหลงการตรวจ echocardiogram ผตรวจควรจะสามารถคาดเดาสาเหตทคดถงมากทสดได

2

Mitral stenosis (MS)

การตรวจ echocardiogram ใน Mitral stenosis ประกอบดวย

1. บอกสาเหตของ MS

2. ประเมนรปพรรณ (valve morphology หรอ valve score )

3. ประเมนความรนแรง 4. ตรวจหาลมเลอด

5. ประเมนภาวะ pulmonary hypertension

6. มองหาพยาธสภาพอนๆ ทพบรวม เชน MR AR TR ลกษณะทพบใน echocardiogram

ในทา Parasternal long-axis view (PLAX) 1. Left atrium (LA) มขนาดใหญขน

2. Left ventricle (LV) มขนาดปกต (ยกเวนม MR หรอ aortic valve disease รวมดวย)

3. Mitral valve หนาตวขน โดยเฉพาะสวนปลาย แตอาจหนาตวทง leaflet ซงจะทาให

mobility ของ leaflet ลดลง อาจพบ bright echo ของหนปนทเกาะบนลน

4. พบ anterior mitral leaflet (AML) โปง หรอแอนคาง (bowing หรอ doming) ในขณะ

diastole การโปงของ AML และ posterior mitral leaflet (PML) นเกดจากความพยายามในการ

เปดของ MV เนองจาก LA pressure ทสง แตไมสามารถทาได เพราะม commissural fusion ,

LA-LV gradient ทมากขนน ดน AML ใหโปง และไมลอยตวกลบในชวง diastole แบบในกรณ

ปกต

5. พบ chordae tendinae หนาตวขน เชอมตดกนและหดสนลง

3

Mitral stenosisMitral stenosis

Mitral valve orifice

SAX

รปท 1 Parasternal long-axis view (PLAX) และ short-axis view (SAX ในทา short-axis view (SAX) ทระดบของ tip mitral valve พบ commissural fusion จนทาใหเหน mitral valve orifice

เหลอเปนรแคบๆ คลายปากปลา ลอมดวย mitral leaflet ทหนาตวขน และอาจม calcification

รวมดวย (รปท 2)

Mitral valve area by planemetry (2D)

Fish mouth

รปท 2 short-axis view (SAX)

การตรวจ echocardiogram ใน Mitral stenosis ประกอบดวย

4

1. บงบอกสาเหตของ Mitral stenosis โดยสวนใหญ (มากกวา 99%) เกดจาก rheumatic heart disease สาเหตทพบนอยไดแก

congenital MS (ลกษณะเปน parachute valve และม asymmetrical papillary muscle

attachment) และ calcific mitral annulus

2. การประเมน mitral valve score หรอ MV morphology การประเมนความรนแรงของการเปลยนแปลงของ valve morphology ชวยตดสนใจเลอก

แนวทางการรกษาทเหมาะสมได ลนหวใจทดคอนขางปกต (บาง หรอมหนปนเกาะนอย) หรอ

mitral valve score ตา จะสามารถรกษาโดยวธ Percutaneous Balloon Mitral Valvuloplasty

(PBMV) ไดผลด ในทางตรงกนขาม หากผปวยมลนทมความหนามาก chordae หดสนและหนา

ตดกนเปนกระจก มหนปนหนาและกระจายทว หรอลนแขง เคลอนไหวไดนอย ผปวยเหลาน

จาเปนตองรบการรกษาโดยการผาตดซอมลนหรอ เปลยนลนหวใจเทยม

ตาราง Wilkin’s mitral valve morphology score เพอพยากรณโอกาสสาเรจ หลงการ

รกษาดวย PBMV Grade Mobility

การเคลอนไหวของลน

Subvalvular thickening

การหนาตวของสวนใตลน

Leaflet thickening

การหนาตวของลน

Calcification

ปรมาณหนปนเกาะ

1 ลนเคลอนไหวไดดมาก

ถกยดตรงเลกนอยเฉพาะ

สวนปลายของ leaflet

เทานน

มการหนาตวเลกนอย

เฉพาะสวนใตตอ mitral

valve leaflets เทานน

ความหนาของ leaflets

เกอบปกต (4-5 mm)

มจดขาวสวางขนมา

บรเวณเลกๆ บรเวณเดยว

2 สวนฐานและสวนกลาง

ของ leaflet ยง

เคลอนไหวไดปกต

มการหนาตวของ

chordae ประมาณ 1/3

ของความยาว

สวนกลางของ leaflets ยง

ดปกต แตสวนขอบหรอ

สวนปลายหนาขน (5-8

mm)

จดขาวสวางกระจายไป

รอบๆ ขอบหรอสวนปลาย

ของ leaflets

3 ลนยงพอเคลอนไหวมา

ดานหนาในชวง diastole

ได แตสามารถเคลอนมา

เฉพาะสวนฐานของ

leaflet เทานน

มการหนาตวตลอดความ

ยาวของ chordae

มการหนาตวตลอดความ

ยาวของ leaflets

บรเวณขาวสวางกระจาย

ไปถงสวนกลางของ

leaflets

4 ไมมหรอมการขยบนอย

มากของ leaflet ในชวง

diastole

chordae หนาตวมากและ

หดสนลงตลอดความยาว

และเลยไปถงสวนของ

papillary muscles

leaflets ทกสวนมการหนา

ตวเปนอยางมาก (> 8-10

mm)

พบบรเวณขาวสวางเปน

บรเวณกวางทวพนทของ

leaflets

5

การคานวณ Mitral valve score คอการรวมคะแนนจากการประเมน mobility

subvalvular thickening leaflets thickening และ calcification คะแนนรวมมคาตงแต 4 ถง 16

ผปวย MS ทม mitral valve score ตากวา 8 จะสามารถรกษาโดยวธ PBMV ไดผลด

กอนพจารณาสงทา PBMV แม MV score จะด แตผตรวจ ตองตรวจหาขอหามในการทา

PBMV เสยกอนซงไดแก

- การตรวจพบ MR ทมความรนแรงตงแต 2+ (moderate degree) ขนไปรวมดวย

- ตรวจพบ LA thrombus (ตองใช transesophageal echocardiography ในการ

ประเมนเพอความไวและความแมนยา)

3. การประเมนความรนแรงของ mitral stenosis สามารถทาได 3 วธไดแก

3.1 Mitral valve area (MVA) โดยวธ planimetry ( 2 D)

3.2 Mitral valve area (MVA) โดยคานวณจาก pressure half time

3.3 Mean transmitral diastolic pressure gradient

3.1 การหา Mitral valve area (MVA)โดยวธ planimetry (2 D)

คอการแสดงภาพ หนาตด ของ mitral valve orifice ในทา SAX และลาก (Trace)

ขอบเขตของ mitral orifice เพอคานวณหา MVA

ขอควรคานงในการวดดวยวธนคอ

1. ควรใช mode zoom ท mitral valve orifice กอน trace MVA เพอใหไดคาท

แมนยาขน

2. เนองจากทางเปด mitral valve มรปรางเปนกรวยโดย mitral valve orifice มสวน

ทแคบทสดอยดานลาง ผตรวจจงตองระมดระวงวาไดตดปลายสดของ mitral valve orifice จรง ๆ

หากตดสงขนมาใน atrium จะได MVA ใหญกวาความเปนจรง

3. ขณะทาการวดใหเลอกชวง diastole ในขณะท MV เปดกวางทสด

4. การตง 2D gain มากเกนไป จะทาให MVA ทวดไดตากวาความเปนจรง

5. ไมควรใชวธ planimetry ในการประเมน MVA ในกรณดงตอไปน

- มหนปนเกาะมาก ทาใหเหนขอบเขต mitral valve orifice ไมชดเจน

6

- ม subvalve ทหนามาก เพราะในกรณน subvalvular stenosis จะมผลตอ

hemodynamic มาก ดงนนควรประเมนความรนแรงการตบ ทงทระดบ valve

และ subvalve โดยวธทาง Doppler

- ภายหลงการทา mitral commissurotomy หรอ PBMV เนองจากมการฉก

ของ mitral commisure ดานขางขนไป นอกระนาบของ orifice ของ MV ทา

ใหไมสามารถตามขอบเขต mitral valve orifice ไดโดยตลอด

ดงนนการประเมน MVA ดวยวธ 2D จงใชไดดในกรณท

1. ผปวยไมเคยทา Open Mitral Valvuloplasty (OMV) หรอ PBMV มากอน

2. ผปวยทม AF rate เรว (การวดโดยวธ Dopplerอาจทาใหประเมนผด)

3. ผปวยทม Severe AR รวมดวย (การวดโดยวธ Dopplerอาจทาใหประเมนผด)

4. ผปวยไมม chordae thickening มากนก

3.2 การหา MV area (MVA) โดยคานวณจาก pressure half time และ mean

transmitral diastolic pressure gradient

7

8

รป hemodynamic LV,LA pressure tracing

จากภาพ แสดง pressure tracing ของ LV และ LA ในภาวะปกต และในกรณ MS จะเหนวาใน

mitral stenosis LA pressure สงขนเนองจากมเลอดคงคาง ใน LA มาก เมอ MV สะบดเปด

(mitral เปดเรวกวาปกต) จะม gradient ระหวาง LA กบ LV มาก ทาใหเลอดไหลลง LV ดวย

ความเรวสง แตเนองจากรเปดมขนาดเลก ทาใหปรมาณเลอดทไหลผานมนอย ระบายออกจาก LA

ไดชาทาให pressure ใน LA ลดลงชามากเมอเทยบกบภาวะปกต และแมในขณะสนสดการคลาย

ตวของ LV เลอดกยงคงคางใน LA มาก ทาให LA pressure ยงคงสงอย มผลใหยงม end-

diastolic LA-LV pressure gradient เหลออย (ในภาวะปกต end-diastolic LA-LV gradient = 0

mmHg)

ความแตกตางของ LA , LV pressure ท end diastole น บงวาผปวยม mitral stenosis

เราสามารถประเมนความรนแรงของ MS โดยด คาเฉลยของความแตกตางของ LA-LV pressure

ตลอดชวง diastole (mean transmitral diastolic gradient) นนคอยง mean gradient มาก

แสดงวา MS ยง severe

9

อตราการลดลง (pressure decay) ของ mitral valve gradient ในชวง diastole น ก

ขนกบขนาดของ MVA เชนกน นนคอหากรเปดใหญ pressure gradient กลดลงเรว หากรเปดเลก

pressure gradient ลดลงชา

หรออกนยหนงอาจพดไดวา ระยะเวลาทใชในการให pressure gradient ระหวาง LA-LV

นลดเหลอครงหนงจากตอนเรมตนนน แปรผกผนกบ MVA นนคอหาก MVA ใหญ กใชเวลาไมนาน

หาก MVA เลกกตองใชเวลานาน เราเรยกวาระยะเวลาทใชในการท pressure gradient จะลด

เหลอครงหนงจากคาสงสดตอนเรมตน นวา pressure haft time (PHT) มหนวยเปน msec

เนองจาก

ΔP =4V2

กาหนดให ΔP0 และV 0 เปน pressure gradient และความเรว ณ เวลาเรมตน (ณ เวลา

MV เปด)

และให ΔP1 และV 1 เปน pressure gradient และความเรว ณ เวลาท pressure

gradient ลดลงครงหนง

ดงนน ΔP1= ΔP0 = 4V02 = 2V0

2

2 2

ΔP1=4V12=2V0

2

ดงนน V1= V0

√2

หรออาจกลาวไดวา PHT นนคอเวลาท ความเรวลดลงจาก V เรมตน เหลอ V เรมตน/√2 นนเอง ขนตอนการวด MVA โดยวธ pressure half time (PHT)

1. วดในทา A4C หรอ A2C

2. ใส color flow mapping ทบรเวณ MV เพอดทศทาง ของ mitral valve inflow jet

3. จดวางแนวเสน Doppler ในขนานและซอนทบ jet ของ MS ใหมากทสด

4. แสดง CW spectral display ของ mitral inflow velocity signal (จรงๆ แลวอาจใช

PW หรอ HPRF วางท tip ของ MV แทนไดเนองจาก MS velocity มกไมสงมาก จน

เกน aliasing ขอดของการใช HPRF Doppler คอมสญญานรบกวนนอยกวา)

หากขอบเขตของสญญาณ velocity ไมชด ควรจดวางใหมจนได กราฟทขอบชดเจน

ทสด

10

5. ลากเสนตามแนวขอบเขตของกราฟสญญาณ CW ตลอดชวง diastole (รวม A wave

ดวย ในกรณทเปน sinus) เพอคานวณหา VTI ของ mitral inflow และ mean

tranmitral diastole pressure gradient ในกรณทเปน atrial fibrillation จาเปนตอง

วดคาน หลายๆ cycle แลวนามาเฉลยกนเนองจากคา mean diastole pressure

gradient น แปรผนตาม heart rate หรอ RR interval (มคาสงขนหาก RR interval

สนลง)

6. วด pressure haft time โดยลากเสนจากจด สงสด (Vmax) ไปตามแนวขอบของกราฟ

ลงมา เพอหา early diastolic slope เครองจะคานวณหาคา pressure haft time และ

MVA ให โดยสตร MVA (cm2)= 220/PHT(msec)

ขอควรระวงในการประเมนความรนแรงของ MS โดยวธ Doppler

1. Mean pressure gradient ขนกบ flow rate ทผาน MV ดงนนในภาวะทม cardiac out

put ตาลง เชนม impaired LV function รวมดวย จะทาใหไดคา mean gradient ลดลง

และในทางตรงกนขาม ในขณะออกกาลงกาย หรอ กรณม mitral regurgitation รวมดวย

ทาให blood flow ทผาน MV ตอน diastole มากขน ยอมมผลให mean gradient สงขน

นอกจากนในกรณทหวใจเตนเรวมากๆ หรอชามากๆ จะทาให mean gradient สงขน และ

ตาลง ตามลาดบ ในกรณน ควรประเมน MS severity โดยใช 2D-planemetry และ PHT

2. สาหรบการประเมน MVA ดวยวธ PHT นนอาจเกดความผดพลาดไดดงน

2.1 มองเหน Vmax และขอบเขต mitral inflow velocity ไมชด

2.2 กราฟ mitral inflow velocity ม early diastolic slope ทไมเปนเสนตรง เชน ชนมาก

ในชวงแรก และแบนราบมากขนในชวงหลง

2.3 ผปวยม severe AR รวมดวย เนองจาก severe AR มผลทาให LV diastolic

pressure เพมเรวกวาปกตสงผลทาให transmitral pressure gradient ลดลงเรว

และ PHT สนลง MVA ทคานวณไดจงมคามากกวาความเปนจรง แตในบางกรณ

อาจพบวา jet ของ AR พงลงมากระแทก กบ AML จนมผลทาให MV เปดไดยากขน

ซงจะสงผลให MVA ทคานวณไดตาลงกวาความเปนจรง

2.4 ในกรณทมการเปลยนแปลงของความยดหยน(compliance) ของ LA และ LV อยาง

กะทนหน เชน ภายใน 24-48 ชวโมง ภายหลงจากการทา PBMV หรอ OMV

2.5 กรณทม atrial septal defect (ASD) รวมดวย หรอทเรยกวา Lutembacher

syndrome หากม ASD รวมกบ MS ในชวง diastole เลอดใน LA จะไหลผานทง MV

11

และ ASD ทาใหอตราการลดลงของ pressure gradient ระหวาง LA กบ LV เรวกวา

ปกต ทาให PHT สนลง (MVA ทไดใหญกวาความจรง)

หากมกรณเหลานไมแนะนาใหใช pressure haft time ในการประเมน MVA และควรวด

โดยวธ planimetry (2 D) แทน

Time

Pmax

P½

Pressure PHT = atrial compliance x √PGMVA

High C, no ARHigh C, no AR

High C, ARHigh C, ARLow C, no ARLow C, no ARLow C, ARLow C, AR

T½ T½ T½

ตาราง เกณฑระดบความรนแรงของ mitral stenosis Mild Moderate Severe MVA (cm2) 1.6-2.0 1.1-1.5 ≤1.0 Mean gradient (mmHg) < 5 5-10 > 10

4. การตรวจหาลมเลอด ผลจากลนทตบ (โดยเฉพาะอยางยงหากม atrial fibrillation รวมดวย) จะทาใหเลอด

ภายใน LA ไหลชา และ หมนวน เลอดทไหลชาจะมความหนาแนนสงขน echocardiogram เหน

เปนลกษณะคลายหมอกควน (smoky appearance หรอ LA spontaneous echo contrast -

LASEC) หมนวนอยภายใน LA หากเลอดขนขนไปอก กจะเกาะตวเปน ลมเลอด หรอ thrombus

อาจพบลมเลอดในบรเวณใดๆ กไดใน LA แตทพบบอยทสดไดแกท LA appendage

(LAA) เนองจากเปนบรเวณทเลอดไหลชาทสด โดยผตรวจตองพยายามมองหาลมเลอด ในทา

PSAX ทระดบ AV หรอจากทา A2C หากมองไมเหน LAA ชด อาจเปนเพราะมลมเลอดอยภายใน

จนเตมนนเอง

12

ลกษณะลมเลอดสวนใหญมลกษณะเกาะนง (sessile) โดยอาจโผลยนเขามาใน LA

chamber (protruding thrombus)หรอฉาบไปกบผนง LA (laminated thrombus) ในบางกรณเรา

อาจพบลมเลอดทลอยไปมาใน LA (floating thrombus) ผปวยดงกลาวควรไดรบการผาตดอยาง

เรงดวน เพอปองกน massive stroke และ sudden cardiac death

ลมเลอดทฉาบผนง LA

MS with floating thrombusMS with floating thrombus

ลมเลอดทลอยไปลอยมาในผนง LA (transesophageal echocardiogram)

อยางไรกตามเนองจาก LA เปน posterior structure ดงนน การตรวจคลนเสยงสะทอน

หวใจผานทางหนาอก อาจใหรายละเอยดของภาพไดไมชด การตรวจไมพบลมเลอดจงไมสามารถ

ยนยนได 100% วาไมมลมเลอดอยจรง อาจจาเปนตองใชการตรวจคลนเสยงสะทอนหวใจผานทาง

หลอดอาหาร ชวยยนยนอกครงหากจาเปนตอง “rule out” ใหแนนอน เชน กอนทา PBMV

นอกจากนผตรวจตองระมดระวงแยกลมเลอดออกจาก pectinate muscle ใน LAA และ

แยกออกจาก artifact ได

13

5. การตรวจหาภาวะ pulmonary HT LA pressure ทสงขนใน MS ทาใหเกดภาวะ pulmonary HT และหากเปนมานาน ๆ

อาจเกดการเปลยนแปลงถาวรของ pulmonary vascular bed ทาใหเกด irreversible pulmonary

HT ไดแม MS ไดรบการแกไขแลว

การประเมน pulmonary pressure

RV systolic pressure (RVSP) = 4 V2TR max + RAP

และในกรณทไมม pulmonic stenosis หรอ RVOT obstruction

RVSP = PASP ดงนน PASP = 4 V2TR max + RAP

ขอสงเกต หากความรนแรงของ pulmonary HT และ MS ไมไปดวยกน เชนตรวจพบ severe PHT

ในผปวย mild MS ผตรวจตองนกถงสาเหตอนของ Pulmonary HT ทพบรวม เชน โรคทางปอด

6. การประเมน ขนาดของ LV และ LV function ใน MS

ใน Pure MS LV จะมขนาดเลกหรอปกต ในกรณทพบ LV dilatation ใหสงสยวาม MR

AR หรอ cardiomyopathy รวมดวย

LV systolic dysfunction พบไดในผปวย MS ทม AF และ ventricular rate เรว มานาน

จนเกดภาวะ tachycardia-induced cardiomyopathy หรอพบในผปวยทม myocardial

ischemia/infarction รวมดวย บางครงอาจพบ regional wall motion abnormality จาก MI ทเกด

จาก coronary emboli

14

Mitral Regurgitation (MR)

การตรวจ echocardiogram ใน Mitral regurgitation ประกอบดวย

1. ประเมนพยาธสภาพของ mitral valve apparatus ทงหมด

2. บอกสาเหตและกลไกการเกดทแนชด

3. จาแนกวาเปน acute หรอ chronic MR และมผลตอ hemodynamics อยางไร

4. ประเมนความรนแรง 5. ประเมนขนาด LA

6. ประเมนขนาด LV และ LV function

7. ประเมนความเปนไปไดและโอกาสสาเรจในการผาตดซอมลน ลกษณะทวไปทพบใน echocardiogram

1. LA enlargement

2. LV dilatation (volume overload) and hyperdynamic LV

3. พบพยาธสภาพของ mitral valve apparatus

4. Color flow mapping พบ เลอดไหลยอนจาก LV เขาส LA ใน systole การบงบอกสาเหตและกลไกการเกด การทางานของ MV คอนขางซบซอน องคประกอบทชวยทาให MV ปดไดสนท ประกอบ

ไปดวย

1. LA wall

2. mitral annulus

3. anterior และ posterior leaflets

4. chordae tendinae

5. papillary muscles

6. LV wall สวนทเปนฐานใหกบ papillary muscle

พยาธสภาพหรอการทางานทผดปกตของสวนประกอบอนหนงอนใด ลวนสามารถทาให

เกด MR ไดทงสน เนองจากมองคประกอบหลายอยาง สาเหตของ MR จงมมากมาย (ดงแสดง

ในตาราง) บางสาเหตการดาเนนโรคเปนไปอยางรวดเรว มการรวของลนอยางเฉยบพลน (acute

15

MR) ในขณะทบางสาเหตทาใหเกดการดาเนนโรคเปนไปอยางคอยเปนคอยไป

Structure Mechanism Pathological process

Annulus dilatation DCMrigid calcific mitral annulus

Leaflets retraction RHDprolapsed Myxomatous degenerationperforation IE

Chordae elongation Myxomatous degenerationruptured IE , trauma

Papillary ruptured acute infarctionmuscleLV wall geometry myocardial infarction

distortion

ตารางแสดงสาเหตของ mitral regurgitation

นอกจากการจาแนกสาเหตตามตาแหนงของพยาธสภาพแลว เราอาจจาแนก MR ตาม

กลไกทางพยาธสรรวทยา เพอประโยชนในการคดหาวธผาตดซอมลมหวใจทรว Carpentier

ศลยแพทยหวใจชาวฝรงเศส ไดจาแนก MR ออกเปน 3 กลมใหญ ดงน

Type 1 Normal leaflet motion Annular dilatation

ในกรณน ลนหวใจไมตรล ทง AML และ PML มการเคลอนไหวปกต ไมถกดงรง หรอ

หยอนยานผดปกต แตเนองจาก mitral annulus มขนาดกวางขนจงทาให AML และ PML อยหาง

กน เวลาปดจงสมผสกนนอยลง หรอไมสมผสกนเลย

ตวอยางโรคไดแก functional MR ทพบใน dilated cardiomyopathy

LV dilatation ทาใหเกดวงจรการเกด MR มากขนเรอยๆ นนคอ LV dilatation ทาใหเกด

MR MR นนทาให LV dilate มากขน ซงมผลทาใหเกด MR มากขนไปอก ดงคาลาววา “MR

begets MR”

การผาตดแกไขทาไดโดยการใช annular ring ให annulus กระชบเขามาเพอให mitral

leaflets สมผสกนดขน

16

Calcific mitral annulus

โดยปกต mitral annulus จะบบรดเขาหากนในชวง systole ทาให mitral leaflets สมผส

กนแนบแนน ในผปวยสงอายบางคนเกดมหนปนพอกพนบรเวณ mitral annulus ทา annulus

แขง (rigid) ไมสามารถหดตวลงพรอมกบ LV ขณะ systole อนเปนผลให mitral valve แนบสมผส

กนไมด (poor coaptation) ทาใหเกด MR ตามมา

Type II Leaflet prolapse ลนหวใจดานใดดานหนง (หรอทง 2 ดาน) มการเคลอนตวมากผดปกต โดยโผลยนเลย

ตาแหนงปกต เขามาใน LA ทาใหบรเวณท mital leaflets สมผสกน (coaptation surface) ลดลง

ตวอยางโรคไดแก myxomatous mitral valve prolapse, ruptured chordae tendinae,

ruptured papillary muscle เปนตน

MR jet ทเกดจากกลไกนจะมทศทางวงไปดานตรงขามกบ pathologic leaflet เชนถาม

posterior mitral valve prolapse จะม MR jet วงมาทาง anterior

การผาตดซอมแซมจะเนนไปทการเสรมความแขงแรงของ subvalvular structure ใหดง

รงสวนทโผลยนใหกลบเขาทเดม

Type III Restricted leaflet motion เปนกรณท leaflet ถกยดหรอดงรงไว ทาให mobility ลดลง ไมสามารถเคลอนมาตาแหนง

ปดปกตได การดงรงอาจเกดจาก fibrosis ของ leaflet เอง หรอ subvalvular structure เชนใน

rheumatic valvular disease หรออาจเกดจากการเปลยนแปลงของรปทรง LV wall และ

papillary muscle ใน ischemic heart disease

MR ทเกดจากกลไกนจะมทศทางวงมาดานเดยวกบ pathologic leaflet (เชน ischemic

MR ทเกดจาก posteromedial papillary muscle dysfunction และ posteroinferior wall MI จะ

พบ MR jet จะวงมาทาง posterior (posterior-directed MR)

การวนจฉยสาเหต Functional MR ใน dilated cardiomyopathy

1. LV dilate และม impaired LV systolic function บอยครงอาจลาบากในการบงใหแน

ชดวา ระหวาง LV dilation/dysfunction และ MR นน สงใดเปนสาเหตทมากอน

การพบ severe LV systolic dysfunction รวมกบ mild MR นาจะบงวา MR เปน

17

สาเหตมาจาก DCM โดยเฉพาะอยางยงหากพบ RV systolic dysfunction รวมดวย

หากพบวาม severe MR แต LV dysfunction ไมมาก และพบรปพรรณ MV ทผดปกต

นาจะสรปไดวา LV dysfunction นนเปนผลมาจาก long standing severe MR

มากกวา

2. Leaflet ดรปพรรณปกต การเคลอนไหวคอนขางปกต

3. MR jet เปน central jet

Calcific mitral annulus พบ calcified annulus ซงเหนชดใน short axis view ทระดบ MV โดยพบเปนเสนโคงขาว

สวาง (echo-dense) รปตว “U” ทดานหลงตอ MV

Myxomatous mitral valve แตกอนนยมเรยก mitral valve prolapse (MVP) หรอ floppy mitral valve คาวา MVP

มกถกใชเรยกในกรณทตรวจพบบางสวนหรอทกสวนของ leaflet ของ MV โผลยนเลยเขาไปใน LA

ในขณะ systole แตอยางไรกตาม นอกจากสาเหตจาก myxomatous degeneration แลวการ

พบ leaflet prolapse นอาจพบไดจากหลายสาเหต เชน rheumatic heart disease และ

infective endocarditis ดงนนจงควรเรยก MVP วา myxomatous mitral valve ซงจะมลกษณะ

ดงน

1. Mitral leaflets มลกษณะหนาตว และยดยาว หยอนยาน มพนทของ leaflet มาก

ขน (leaflet redundancy)

2. Chordae tendinae ยดยาว และหยอนยานไมสามารถดงรง mitral leaflet ไวใน

ตาแหนงปกตในขณะ systole

ลกษณะดงกลาวทาให mitral leaflet เคลอนตวมากกวาปกตในชวง systole ทาให

mitral leaflet สวนเกนโผลยนเขามาใน LA อนมผลทาให AML และ PML เกยกน จดทสมผสกน

ของ AML และ PML ลดลงหรอไมสมผสกนเลย

ความรนแรงของการ prolapse และ severity ของ MR มกจะไปดวยกน ในกรณทเปน

ไมมาก อาจพบ excessive mitral valve tissue จาก myxomatous degeneration โดยไมม

prolapse หรอพบการ prolapse เลกนอยโดยยงไมม MR ได ในทางตรงกนขามในกรณทม

ภาวะแทรกซอน ไดแก chordal rupture รวมดวย จะพบ leaflet ทงอนสะบดขนลงอยางอสระ โดย

ไมถกดงรงเลย (flail leaflet) ซงกอใหเกด MR ทรนแรงมาก

18

Rheumatic mitral regurgitation Mitral leaflet หนาตวขนและหดสนลง ม fibrosis และ calcification chordae หนาตว

และหดสนลง ดงรงให leaflet mobility ลดลง มผลให MV ปดไมสนท หากม commissural

fusion รวมดวย จะทาใหเกดทง MS และ MR

Infective endocarditis

การตดเชอทลนหวใจ อาจทาใหลนรวไดโดยการทาลายลนจนแหวง หรอทะล หรอ เกด

flail leaflet จาก chordal rupture

Ischemic mitral regurgitation สาเหตเกดจากการดงรงของ leaflet อนเนองมาจาก papillary muscle dysfunction และ/

หรอ การบบตวทผดปกตของ LV wall ทอยบรเวณใกลเคยง โดย ischemic MR มกเกดกบ

posterior wall, posteromedial muscle และ posterior mitral leaflet

ในกรณทเปน infero-posterior wall myocardial infarction ทเกดขนมานานแลว จน

posterior wall กลายเปน scar มลกษณะบางลง และปองออก รวมกบการ แขงตวและหดสนลง

ของ posteromedial papillary muscle ปจจยทง 2 นทาใหเพมความตงของ chordae ทดงรงกบ

posterior mitral leaflet ไว ดวยเหตนในขณะ LV systole PML จะไมสามารถเคลอนตวไป

สมผสแนบสนทกบ AML ไดตามปกต จงเกด MR ตามมา โดย jet ของ MR มทศพงลงดาน

posterior

ลกษณะการตงโปงของ mitral leaflets ทคลายเตนทหรอกระโจมเพราะถก chordae ดงรง

ไว ในขณะ LV systole นนเรยกวา “tenting”

นอกจากใน old infarction แลว ischemic MR อาจเกดแบบชวคราว จากขาดเลอด

ชวขณะ ผปวยเหลานอาจตรวจไมพบ MR ในขณะพก แตกลบม severe MR ในขณะ exercise

ได

Ruptured papillary muscle เปนภาวะแทรกซอนทพบไดใน acute myocardial infarction มกเกดกบ

posteromedial papillary muscle ใน inferior wall MI เพราะไดรบ blood supply มากจาก right

coronary aratery แหลงเดยวเทานน (ในขณะท anterolateral papillary muscle ไดรบ blood

supply มาจากทง Left anterior decending artery และ Left circumflex artery)

19

echocardiogram ตรวจพบ flail mitral valve leaflet สะบดขนลงเปนอสระ โดยมสวน

papillary muscle head ตดกบ chardae เหนเปนคลายกอนแกวงไปมา

อยางไรกตาม papillary muscle rupture น อาจเกดโดยสมบรณ (papillary head หลด

มาทงหว) หรอเกดแบบไมสมบรณ โดยยงมบางสวนตดกนอย ซงจะไมการแกวงของของ

papillary muscle head ทาใหยากตอการวนจฉย

การประเมนความรนแรงของ mitral regurgitation การประเมนความรนแรงของ MR มหลายวธ ไดแก

1. Jet area (color flow mapping)

2. Vena contracta

3. CW Doppler profile

4. PISA / regurgitant orifice area(ROA)

5. Pulmonary vein systolic flow reversal

6. Regurgitant fraction

7. Regurgitant volume

แตละวธมขอด ขอเสยและขอจากด แตกตางกนออกไป Jet area (color flow mapping) การใช color flow mapping เปนวธทสะดวกในการประเมนคราว ๆ เบองตน การตรวจ

พบการไหลเวยนผดปกต (disturbed flow) ภายใน LA ในชวง systole บงบอกวาม MR หาก

พนททม disturbed flow นกวางแสดงวามความรนแรงของ MR มาก

นอกจากนการใช color flow mapping ยงชวยบอกตาแหนงทรวไดและทศทางการไหล

ของ MR ชวยบอกวาปญหาอยทพยาธสภาพของลนใด ดงทกลาวไปแลวในการศกษากลไกการ

เกด MR

เราสามารถประเมนความรนแรงของ MR โดยดจาก jet area ของ disturbed flow นเทยบ

กบ LA area โดยถา jet area นนนอยกวา 20% ของ LA area หรอนอยกวา 4 ตารางเซนตเมตร

จดเปนการรวทไมรนแรง หาก jet area มพนทมากกวา 40% ของ LA area และ/หรอ MR jet ไป

ถง posterior wall ของ LA ถอเปนการรวทรนแรง (ตาราง) เราอาจแบงความรนแรงเปน 1+, 2+,

3+, 4+ ไดตามรปแสดง

20

อยางไรกตามการประเมน MR ดวย jet area นเปนการประเมนเชงคณภาพจงมขอจากด

และขอพงระวงดงตอไปน

1. ตองประเมน jet area จากหลาย ๆ ทา และในแตละทาควรบดหวตรวจออกจาก

ระนาบปกตไปดานขาง ๆ เพอใหแนใจวาเราจบ MR jet สวนใหญไดตรง และครบใน

3 มต บอยครงท MR jet เปน eccentric jet ทเลยวเบนออกจากระนาบปกต ทาให

ไมเหนหรอเหนไมครบถวนในทาตรวจทาหนงหรอระนาบหนง ๆ เทานน

2. กรณทเปน central jet (เชนเกดจาก functional MR จาก LV dilatation) MR jet จะ

มโอกาสกระจายออกไปทวทกทศทาง ทาใหตรวจวด jet area ไดกวางมาก จนอาจม

ผลทาใหการประเมนความรนแรงของ MR มากกวาความเปนจรง ในทางตรงกนขาม

หาก MR มลกษณะเปน eccentric jet (เชนในกรณของ MV prolapse ) jet ของ MR

จะเลาะเลยบตามผนง ไมกระจายออก (coanda effect) ทาใหการประเมนความ

รนแรงของ MR ดวย jet area ออกมาตากวาความเปนจรง ดงนนในกรณของ

eccentric MR jet นจงไมควรใชวธ jet area ในการประเมนความรนแรง

3. ขนาดของ jet area ยงขนกบการปรบ instrument setting และปจจยอน ๆ ดงตอไปน

3.1 color gain หากตงไว overgain จะทาให jet area ใหญขน หากตง undergain

จะทาให jet area เลกลง หรอ MR หายไปได ดงนน gain ทเหมาะสมคอ gain

ทสงสดทยงไมเกด noise หรอจดเมดสซอนทบบรเวณ tissue

3.2 ควรตง Nyquist limit หรอ scale ของ color flow Doppler ไวสงทสด (60-80

cm/s) การตง Nyquist limit ตาจะทาใหบรเวณทมการไหลเวยนปกต (lamina

flow) แสดงเปน disturbed flow ได มผลทาให ประเมนความรนแรงเกนความ

จรง

21

3.3 แนะนาใหใช color map ทแสดง variance (แสดงบรเวณ blood flow ทม

ความเรวหลากหลายและแตกตางกนมาก ๆ เปนสเขยว) ซงแสดงถง

disturbed flow ไดดกวา color map ทไมม variance อยางไรกตามผตรวจ

ควรเลอกใช color map ทคนเคย ไมควรเปลยนไปมา

3.4 MR jet area ยงสามารถแปรผนตาม loading condition ทเปลยนแปลงไป เชน

ในกรณท afterload สงขน (เชน blood pressure สง) MR jet area จะเพมขน

ดงนนการบนทกคา blood pressure ขณะตรวจจงมความจาเปน

4. การประเมน MR area เหมาะในการจาแนก mild MR ออกไป แตไมเหมาะในการ

ใชจาแนกระหวาง moderate กบ severe MR เนองจากมความแมนยานอยกวา

5. ในการตรวจ jet area ผตรวจควรใช sector ของ color flow mapping ทมขนาด

พอเหมาะ การใช sector ทใหญเกนไปอาจทาให frame rate ตาลงจนคณภาพของ

ภาพไมด

Vena contracta (VC) Vena contracta คอ ความกวางของบรเวณทแคบทสด(คอคอด)ของ MR jet หรอคอจดท

ผาน regurgitant orifice นนเอง

วธวด VC

1. ตรวจในทา PLAX ซงเปนระนาบทตงฉากกบแนวของ mitral valve commissure

ควรหลกเลยง apical 2 chamber view ในการวด VC เนองจากวางอยในระนาบตาม

แนวยาวของ mitral valve orifice

2. Zoom แสดงภาพขยายบรเวณ mitral valve orifice

3. ใส CFM (color flow mapping) ทบรเวณ mitral valve เลอกขนาดของ color flow

sector ใหสามารถแสดงใหเหนทงสวนของ proximal flow (หว PISA) vena

contracta และ regurgitant jet ไดพอดๆ

4. Acquire image เปน cine loop แลวเลอก systolic frame ทแสดงใหเหน VC ชดเจน

ทสด

5. วดขนาดสวนทแคบทสด(คอคอด)ของ MR jet ตงฉากกบแนว jet

vena contracta ทมขนาดตากวา 0.3 เซนตเมตร บงวา MR มความรนแรงนอย หาก

พบ VC มขนาดมากกวา 0.3 เซนตเมตร จาเปนตองประเมน MR เชงปรมาณดวยวธ

อนทละเอยดตอไป

22

Proximal Isovelocity Surface Area (PISA) PISA คอ การศกษา flow acceralation หรอ flow convergence ซงหมายถง ลกษณะ

การไหลของเลอดในบรเวณกอนทจะไหลผานรรวของลน โดยธรรมชาตของการไหลของ

ของเหลวผานรแคบ ๆ (จะเปนรตบ หรอรรวกได) นน ในชวงแรก ของเหลวนนจะถกบบใหไหล

รวมกนจากทกทศทางเขาสรแคบ เรงความเรวในการไหลสงขนเรอย ๆ จนสงสดในขณะทผานร

แคบนน และเมอไหลผานออกจากรเปดเขาสบรเวณกวาง การไหลกจะฟงกระจายไปทกทศทาง

อยางไมเปนระเบยบ (non lamina disturbed flow)

เราพบปรากฏการณ proximal flow acceralation ในชวตประจาวน เชน กรณ นาในชก

โครกเรงไหลวนผานคอหานลงทอ เปนตน

ในกรณของ MR เราจะพบ proximal flow acceralation ดาน ventricular surface ของ

mitral valve กอนทจะผานรรวของลน (ใน MS เราจะพบ proximal flow acceralation ดาน atrial

surface) เนองจากเลอดเรงความเรวการไหลมาจากทกทศทาง ดงนน ณ รศมระยะหางจากรรวท

เทากนเลอดจะมความเรวในการไหลเทากน

เราเรยกบรเวณรศมโดยรอบรรว ทมความเรวเทากนซงมลกษณะเปนเปลอกของครงทรง

กลมนวา Proximal Isovelocity Suface Area (PISA) หรออกนยหนงอาจกลาวไดวา PISA คอ

ระนาบของ flow acceralation ทมความเรวเทากน ทแสดงใหเหนเปนลกษณะคลายดอกเหดท

บรเวณขาเขาของรรว สาหรบรรวหนงๆ จะมครงทรงกลมของ PISA หลายๆอนซอนกนอย โดยม

PISA ของ ความเรวตาครอบอยดานนอก และม ครงทรงกลมของ PISAของความเรวทสงกวาซอน

อยดานใน

การแสดงใหเหนรปครงทรงกลมหรอดอกเหดนเกดจาก ณ จดรศมนน ความเรวของเลอด

ถกเรง จนมความเรวเรมสงเกนกวาคา Niquist limit หรอ aliasing velocity ทเราตงไว เลอดจงถก

code สกลบดาน (เชนใน A4C view proximal MR jet ทวงจาก LV เขาส regurgitant orifice

และ LA ในทศออกจากหวตรวจ โดยทวไปจะตองถก code ดวยสนาเงน แตเมอความเรวการ

ไหลของเลอดถกเรงขนเรอย ๆ จนเกน Niquist limit ทตงไวจะเกดปรากฏการณ aliasing ทาให

proximal flow นจะถก code ดวยสแดง ณ ตาแหนงนนทนท)

เราสามารถใชปรากฏการณของ PISA คานวณหาขนาดของรรว (Effective regurgitant

orifice (ERO) หรอ (Regurgitant Orifice area (ROA)) และปรมาณเลอดทรว (regurgitant

volume(Reg Vol)) ไดโดยอาศยหลกการของ continuity equation ดงน

เนองจากอตราไหลของเลอด(ปรมาณเลอดทไหลผานตอเวลา) ทไหลผาน PISA เขาหาร

(flow in) = อตราไหลของเลอดทไหลผานบรเวณร (flow out)

23

และ

อตราไหลของเลอด (flow) = พนทหนาตด (A) x ความเรวการไหล (V)

ดงนน

flow in = flow out

PISA flow = MR flow

V1 x A1 = V2 x A2

Valiasing x PISAarea = ERO x Vmax

ดงนน

Valiasing x PISAarea ERO = Vmax

ERO คอ พนทหนาตดของรรว คอสงทเราตองหาเพอประเมนความรนแรงการรว

Vmax

(หรอ MR vel)

คอ ความเรวสงสด ขณะทผานรรว ซงหามาจาก CW ทวดผานร

Valiasing คอ ความเรว ณ บรเวณผวของครงทรงกลม PISA ซงจะมคามากนอย

แลวแตผตรวจจะตงคา Niquist limit

r คอ รศมของครงวงกลม PISA

รศมนจะมขนาดใหญ หากรรวมขนาดใหญ หรอ ตง aliasing velocity

ไวตา ๆ

(proximal flow เกด aliasing ตงแตไกลในขณะทความเรวยงไมมากนก)

เนองจากพนทผวทรงกลม = 4πr2

ดงนนพนทผวครงทรงกลมของ PISA = 2πr2

ดงนน

2πr2 x Valiasing ERO = Vmax

หรอ

6.28r2 x Valiasing = Vmax

และ

จากหลกการคานวน blood flow volume

Volume = CSA x VTI ดงนน

24

MR regurgitant volume (MR Reg Vol) = ERO x MRVTI

(MR VTI เปนพนทใต curve ของกราฟความเรวของ MR กบเวลา ซงกคอ

ระยะทางเฉลยทเลอดทเกดจาก MR เคลอนทไปในชวง systole)

V1

การวด ERO และ MR Reg Vol โดยวธ PISA มขนตอนดงน

1. ในทา A4C ใส color flow mapping ท mitral valve แสดงใหเหน MR jet ทชดเจน

ทงสวน PISA, VC และ distal MR jet (ในกรณของ posterior directed MR อาจใช

ทาPLAX ได เนองจาก MR jet จะคอนขางขนานกบ ultrasound beam)

2. ใช zoom ขยายภาพเฉพาะบรเวณ mitral valve orifice

3. ปรบเลอน zero baseline ของ color flow ลงมา (ตามทศของ MR flow) เพอลด

aliasing velocity ของ flow ทวงออกจากหวตรวจจนได negative aliasing velocity

ราว 20 ถง 40 cm/s เหตผลททาเชนนเพอใหไดหว PISA หรอรศมครงทรงกลมทม

ขนาดใหญขน งายตอการวดและลดความผดพลาด ยง aliasing velocity ยงตา รศม

ครงทรงกลมยงกวางขน อยางไรกตามไมแนะนาใหลดตาเกนไป เนองจากรปราง

PISA จะไมเปนลกษณะครงทรงกลมอกตอไป นยมตงท 40 cm/s ทงนเพอการ

สะดวกในการคานวณลด

4. ปรบมมหวตรวจไปมาเลกนอยเพอใหแนใจวาไดหว PISA ทมขนาดใหญทสดแลว (2D

plane ผากลางครงทรงกลม)

5. เกบภาพดวย cine-loop

6. เลอกชวง mid-systolic frame ทเหนหว PISA ขอบเขตชดเจน เปนรปครงทรงกลม

7. เมอไดครงทรงกลม PISA ทพอใจแลว วดรศม (r) จากกงกลาง orifice ทฐานไปยง

ขอบของครงทรงกลม (r มหนวยเปน cm)

25

8. zoom ออก กลบไปทภาพเตม วาง CW line ตามแนว MR jet

9. แสดง MR spectral display วด MR VTI (cm) และ peak mitral

regurgitation velocity หรอ Vmax (m/sec)

10. นาคาทไดมาคานวณ ERO และ MR Reg Vol ตามสตรทแสดงไว

11. เกณฑการวนจฉย ความรนแรงของ MR โดย ERO และ MR Reg Vol ดตาราง.....

ขอพงระวง

1. บอยครงท หว PISA รปรางไมเปนครงทรงกลม ทาใหการประเมนความรนแรงดวยวธน

ผดพลาดได

2. ในกรณท ขนาดของรรวของ MV ไมคงทตลอดชอง systole เชน ใน mitral valve

prolapse ทใน early systole อาจรวนอยและคอย ๆ รวมากขนใน mid หรอ late systole

ลกษณะเชนนจะทาใหคา r หรอขนาดของหว PISA คอย ๆ โตขน ปรากฏการณเชนนจง

ไมสามารถใช ERO ในการบอกความรนแรงของ MR ไดดนก

การใช regurgitant volume (ซงมสวนของ MR VTI เขามาคานวณดวย) นาจะ

เปนทางเลอกทดกวา หรออาจเลยงไปใชวธอนเลย เชน คานวณ regurgitation volume

และ regurgitation fraction (RF) จาก volumetric method แทน

Volumetric method

คอการหา regurgitation volume ของ MR โดยการคานวณจาก stroke volume ทผาน

mitral valve ตอนชวง diastole (mitral inflow volume หรอ total LV stroke volume) หกลบดวย

stroke volume ทผาน aortic valve ชวง systole (transaortic stroke volume หรอ forward

stroke volume)

โดยปกต flow เขาส LV ตองเทากบ flow ออกจาก LV แตหากมสวนตาง แสดงวาม flow

สวนหนงไมไดผาน AV ตอน systole แตยอนกลบขนไปท LA

วธนจะใชไดหากไมม AR และ VSD

MR Reg Vol = MVinflow – LVOT flow

= (Mitral annulus D2 x 0.785 x VTI mitral annulus) - (LVOT D2 x 0.785 x VTI LVOT)

flow ผาน MV ชวง diastole คานวณไดจาก

ผลคณของ mitral annulus area และ VTI ของ mitral inflow ทระดบ annulus

flow ผาน LVOT (และ/หรอ AV) คานวณจาก

26

ผลคณของ LVOT area กบ LVOT VTI

(อาจใช ผลคณระหวาง aortic annulus area กบ aortic annulus VTI แทนกได) การหาคา Annulus D และ Annulus VTI

มขนตอนดงน

1. ในทา A4C วดขนาดของ mitral annulus (D) จาก AML ไปยง PML

2. วาง sampling volume ของ PW ไวทระดบของ mitral annulus

3. แสดง PW spectral ของ diastolic flow ทผาน mitral annulus

4. trace ขอบสญญาณ หาคา VTI mitral annulus

5. นาคา Annulus D และ Annulus VTI มาคานวณตามสตร

การหาคา LVOT D และ LVOT VTI

มขนตอนดงน

1. ในทา A5C (จาก A4C เงยหวตรวจอกเลกนอย จนแสดงใหเหน AV)

วาง sampling volume ของ PW ใน LVOT (ใตตอ AV ราว 1 cm)

2. แสดง PW spectral ของ systolic flow ทผาน LVOT

3. trace ขอบสญญาน หาคา VTI ของ LVOT

4. ในทา PLAX, zoom ขยายสวนของ LVOT

5. ในชวง mid systole วดความกวาง LVOT จาก insertion ของ right coronary cusp

ดานบนไปยง insertion ของ aortic cusp ดานลาง

6. นาคา LVOT D และ LVOT VTI มาคานวณตามสตร

โดย volumetric method เราสามารถคานวนหา Regurgitation fraction (RF) ซงคอ สดสวน

(คดเปนรอยละ) ของ regurgitant volume ตอ LV stroke volume ทงหมด (mitral inflow

volume)

Mitral inflow - aortic outflow

Mitral inflow X 100

MV Regur Vol

MR RF = MV inflow vol

X 100

27

นอกจากนเราสามารถหา ERO จากวธ volumetric ไดโดย

Regurgitant volume ERO =

MR VTI

ซงควรไดคาใกลเคยงกบการหาโดยวธ PISA

MR MR VVmaxmaxPISA ROAPISA ROA

=X 2 2 ¶¶ rr22

=

2 2 ¶¶ rr22

PISA

MR MR VVmaxmaxROAROA

Regurgitant volume from PISARegurgitant volume from PISA

Volume = cross sectional area x VTI

MR VTIMR VTIPISA ROAPISA ROA

=Regurgitant volume (ml)

( MR volume)

X

Regurgitant volume or MR volume (ml)Regurgitant volume or MR volume (ml)Regurgitant Fraction (RF) (%)Regurgitant Fraction (RF) (%)

diastole

systole

=

= MV inflow = Total LV SV = MV inflow = Total LV SV

= annulus area x annulus VTI= annulus area x annulus VTI

= LV outflow = LV outflow

= LVOT area x LVOT VTI= LVOT area x LVOT VTI

= MR volume

== --

RF =RF = //( )( ) X X 100100

ตาราง เกณฑการวนจฉย สาหรบประเมนความรนแรง ของ MR

Quantitative MRQuantitative MR

>40%>40%2020--40%40%<20%<20%< 4 cm< 4 cm22

Jet areaJet area%LA area%LA area

> 0.4> 0.40.20.2--0.40.4< 0.2< 0.2ERO (cmERO (cm22))

> 50> 503030--5050< 30< 30RF (%)RF (%)

> 60> 603030--6060< 30< 30RVolRVol (ml)(ml)

> 0.7> 0.70.30.3--0.70.7< 0.3< 0.3VC width (cm)VC width (cm)

Severe Severe ModerateModerateMildMild

28

Pulmonary vein systolic flow reversal ในกรณท MR รนแรงมาก เราอาจตรวจพบเลอดไหลยอนกลบเขาส pulmonary vein

ในชวง systole

วธวด

1. ในทา A4C วาง sampling volume ของ PW ท right superior pulmonary vein

2. แสดง pulmonary vein flow spectral display

3. โดยปกตชวง systole จะเปน positive flow เนองเลอดใน pulmonary vein ไหลขนเขาส

LA แตหากพบเปน negative flow แสดงวามเลอดใน LA ไหลยอนเขาส pulmonary vein

หรอเรยกวา systolic pulmonary vein flow reversal

อยางไรกตามวธการตรวจนมขอจากดหลายประการดงน

1. เนองจาก pulmonary vein อยลกจากทรวงอกมาก การตรวจดวย transthoracic

echocardiogram อาจใหสญญาณทไมชดเจน หรอมสญญาณรบกวน (noise) มาก ทา

ใหจาเปนตองใช transesophageal echocardiogram เพอการตรวจวด pulmonary vein

blood flow velocity ในผปวยหลายราย

2. ใน eccentric MR MR jet อาจมทศทางพงไปทาง pulmonary vein อนใดอนหนง ทา

ใหอาจพบ systolic flow reversal ใน pulmonary vein อนนน ทงท MR นนไมรนแรง

(false positive) และในทางตรงกนขาม หาก MR นนรนแรงแตตรวจ pulmonary vein ไม

ครบทง 4 เสน อาจไมพบ systolic flow reversal กเปนได (false negative)

3. ในกรณท LA โตมาก ๆ และ LA compliance ด สามารถรองรบปรมาณเลอดทเพมขนมา

จาก MR ได จงไมทาใหความดนภายใน LA เพมขนเทาใด และไมทาใหเกด systolic flow

reversal แม MR นนจะรนแรง (false negative)

4. ผลบวกลวง (false positive) อาจพบในผทม atrial fibrillation ไดเชนกน

นอกจากนมปจจยอน ๆ อกทมผลตอ atrial inflow (pulmonary vein flow) pattern อาท

เชน ชวงการหายใจ, อาย, LV diastolic function เปนตน ดงนนการใช pulmonary vein flow

reversal ในการประเมนความรนแรงของ MR โดย transthoracic echocardiogram จงม

ขอจากดมากพอสมควร

29

CW Doppler ความเขมและรปทรงของสญญาณ CW ของ MR สามารถใชประเมนความรนแรงของ MR

ได 1. ความเขมของสญญาณ MR ความเขมของสญญาณ MR (เทยบกบความเขมของสญญาณ MV inflow) แปรตามความ

รนแรงของ MR โดยในกรณ mild MR ความเขมของสญญาณ MR จะเขมนอยกวาสญญาณ MV

inflow ใน severe MR ความเขมของสญญาณ MR จะเขมกวาหรอเทากบ MV inflow (ใน

severe MR สญญาณ MV inflow กเขมขนดวย จาก transmitral volume ทเพมขน) 2. รปทรงของสญญาณ CW

โดยทวไป CW Doppler spectral ของ MR จะเปนรปตว U ทลกษณะสมมาตร โดยม

slope ชนทงขาขนและขาลง

ในกรณของ acute severe MR ความดนใน LA ในชวง systole จะเพมขนสงอยาง

รวดเรว (พบ V waveใน LA pressure tracing จาก invasive hemodynamic) และเนองจาก LA

ไมยดหยน ดงนน จงทาให systolic gradient ระหวาง LV กบ LA ลดลงอยางรวดเรว ซงแสดงให

เหนไดใน CW spectral display ของ MR โดยพบวา MR velocity ลดลงอยางรวดเรวในชวงหลง

ของ systole ทาใหกราฟด “แหวง” ตอนทาย เราเรยก MR velocity pattern นวา” V wave” เชนกน

ความรนแรง ของ MR ขนกบ loading condition ความรนแรงของ MR อาจเปลยนแปลงไดอยางรวดเรวตามปจจยภายนอก การ

เปลยนแปลง loading condition โดยเฉพาะ after load เชน afterload ลดลงจากการไดรบยา

vasodilator, ดมยาสลบ, การใส intraaortic balloon pump หรอภาวะทม hypotension มผลทา

30

ใหความรนแรง MR ลดลง (โดยเฉพาะอยางยงในภาวะ acute MR) ในทางกลบกน ถาความดน

โลหตสง หรอไดรบ vasopressor จะมผลให MR รนแรงขนได

ดงนนการแปลผล จาเปนตองคานงถงปจจยเหลาน และผตรวจควรบนทกคาความดน

โลหต และปจจยตาง ๆ ทอาจมผลตอความรนแรงของ MR ไวในรายงาน echocardiogram ดวย

ทกครง นอกจากน dynamic MR อาจพบหลง exercise หรอใน MR ทเกดจาก ischemia ได

การประเมน LV function ใน MR ในภาวะ chronic MR LV ม preload มากขน ในกลบม afterload ลดลงเนองจากเลอด

สวนหนงสบฉดเขาส compliant LA ซงม resistant นอยกวาการสบฉดเขาส systemic circulation

ดงนน LV systolic function จง “ดด” กวาความเปนจรง

ในระยะเรมแรก คา LVEF จะไดคาสงกวาปกต (supra normal EF) แตใน chronic

severe MR ทเปนมานาน ๆ เมอเรมม LV decompensation เรายงอาจพบวาคา LVEF ยงปกต

อย

ดงนนเมอใดทพบ LVEF ตากวา 60% และ/หรอ LV โตมากขนโดยท LVESD > 45 mm

แลว แสดงวา LV systolic function ขณะนนผดปกตแลว ผปวยกลมนจาเปนตองไดรบการผาตด

เปลยนลนหวใจ โดยไมรอชา กอนท LV function จะแยไปกวาน

หลงการเปลยนลนหวใจแลวเรามกพบ LV function อาจแยลงกวาเดม ทงนเปนผลจาก

การเพม afterload ทาใหเผยใหเหน LV systolic function ทแทจรง

การพจารณา repairability การผาตดซอม MV (MV repair) มความเสยงตากวาและใหผลระยะยาว (อตรารอดชวต,

ภาวะแทรกซอน, post operative LV function) ทดกวาการผาตดเปลยนลนเทยม (MVR)

ดงนน หากผปวยจาเปนตองรบการผาตด MV เราควรทาทกวถทางทจะใหผปวยไดรบ

การซอมลนมากกวาเปลยนลน

Echocardiogram สามารถใหขอมลทจาเปนสาหรบศลยแพทยหวใจ ในการประกอบการ

ตดสนใจและเลอกวธซอมทเหมาะสม

นอกจากการบงพยาธสภาพ (ลนหนา, ยาว, หดสน มหนปนเกาะ ฯลฯ) และกลไก

(annular dilatation, prolapse, restriction, perforation) แลว การบอกตาแหนงทแนชดของ

พยาธสภาพเปนขอมลทจาเปน

การวภาคของ MV คอนขางซบซอนแตเราอาจแบง MV เปนสวนตาง ๆ ตามสวนโคงเวา

(scallop) ไดดงภาพ

31

PM1PM1 PM2PM2

P1P1P2P2

A1A1 A2A2

MV scallops (DuranMV scallops (Duran’’s)s)

Looking at MV from LA (Surgeon view)

Duran’s classication

นอกจากการดจาก 2D วา leaflet บรเวณใดผดปกตแลว การใส color Doppler ในทา

SAX ทระดบ MV จะชวยแสดงตาแหนงทรว โดยดจากหวของ PISA วาอยตดกบบรเวณใด

ประกอบกบการดทศของ MR jet ใน view อน ๆประกอบจะชวยบงตาแหนงของพยาธสภาพได

อยางแมนยา แตในบางครงอาจจาเปนตองใชการตรวจดวย Multiplane TEE เพอชวยบอก

ตาแหนงไดละเอยดแนนอนขน

พยาธสภาพทงายตอการซอมลนมากทสด ไดแก leaflet perforation, PML prolapse

และ annular dilatation

32

Aortic Stenosis (AS)

การตรวจ echocardiogram ใน aortic stenosis ประกอบดวย

1. ตรวจดลกษณะ valve anatomy บอกสาเหตของ AS

2. บงระดบ (level) ของ AS

3. ประเมนความรนแรงของ AS

4. ประเมนความรนแรงของ AR ทพบรวมดวย

5. ประเมนความรนแรงของ LV hypertrophy และ LV systolic และ diastolic function

Aortic valvular obstruction : Aortic valvular obstruction : causescauses

สาเหต valvularAS

1. Bicuspid AV เปน congenital anomaly ทพบบอย วนจฉยจากทา SAX โดย พบ aortic leaflet เพยง 2

อนในชวง systole ขนาดของ leaflet ทง 2 อาจแตกตางกน สวนใหญ leaflet ทอย anterior หรอ

ดานขวา มกจะใหญกวา บน leaflet อนใหญนอาจพบ rudimentary raphe บนตว leaflet ทาใหด

เหนเปน 3 leaflets ไดในชวง diastole ดงนนการวนจฉย bicuspid AV ตองประเมนจานวน

aortic leaflets ในชวง systole เทานน

การพบ aortic cusp โปงลงมาใน LV ในชวง diastole (diastolic doming) มากกวาปกต

ในทา PLAX จะชวนใหสงสยวาม bicuspid AV แตตองยนยนดวย SAX ดงทกลาวไปแลวอกท

33

Bicuspid AV นจะมการสกกรอนจาก high velocity flow และเกด degenerative

change ไดงายกวา AV ปกต ดงนนจงมโอกาสเกด AS และ AR ตามมาในอนาตต โดยทวไป

ผปวยมกมาพบแพทยดวยปญหาของ aortic valve disease เมออายราว 50-65 ป

การวนจฉย bicuspid aortic stenosis จาก echocardiogram อาจไมงายนก เนองจาก

เมอ bicuspid AV เกด degenerative change จนหนาตวและมหนปนเกาะจานวนมาก ภาพทได

จากแยกไดยากจาก AS ทเกดจาก calcific degenerative AS

2.Rheumatic AS โดยทวไป RHD มกเกดกบ MV บอยกวา AV ดงนนผปวย rheumatic AS มกม rheumatic

MS หรอ MR รวมดวย (แตไมเสมอไป)

ลกษณะสาคญของ rheumatic AS คอมการหนาตวและเชอมตอระหวาง aortic cusps

(commissural fusion) หนปนจะเกาะมากบรเวณ commissure

3.Calcific degenerative AS เปนการเสอมสภาพของ AV ทพบในผปวยสงอายโดยมกมาพบแพทยเมอายมากกวา 70

ปไปแลว

ในระยะเรมตนของโรคน เราจะพบ AV หนาเลกนอยและมหนปนเกาะบาง ๆ สวนใหญท

บรเวณโคนลน แตการเปดปดของ AV ยงปกต เราเรยกภาวะน aortic sclerosis เมอเวลาผานไป

หนปนจะคอย ๆ พอกพนทตว leaflet หนาขนเรอย ๆ จนขดขวางการเปด-ปดของลน

2 D echocardiogram ใน SAX พบ AV มลกษณะขาวสวาง bright echogenicity ท

แสดงถง calcification ทบรเวณ leaflet โดย commissure มกจะปกต

4.Congenital AS

พบไดนอย อาจพบ uni cuspid AV ได ผปวยมกมอาการแตเดก และอาจไดรบการรกษา

ดวย Percutaneous Balloon Aortic Valvulopalsty มากอน

34

ระดบของ AS การเกด AS ทกลาวไปเบองตน คอ สาเหตของ AS ทเกดจาก aortic valve เอง แตจรง ๆ

แลว LV outflow obstruction อาจเกดไดท 3 ระดบ ซงลวนม clinical syndrome และ

pathophysiology ทคลาย ๆ กน ไดแก

1. Subvalvular obstruction

1.1 fixed obstruction ไดแก subaortic membrane อาจพบเปนพยาธสภาพเดยว

โดยไมมโรคหวใจอน หรอเกดขนนในผปวยหลง repair VSD subaortic

membrane นอาจมองเหนไดไมชดนกจาก transthoracic echocardiogram แต

ควรสงสยในกรณทผลตรวจอนๆ เขาไดกบ AS แตพบวาลกษณะของ AV เปดได

ปกต ประกอบกบเหนหว PISA และ AS jet เกดขนใตตอ AV

1.2 dynamic obstruction ไดแก hypertrophic obstructive cardiomyopathy

พบ eccentric LV hypertrophy รวมกบ systolic anterior motion (SAM) ของ

MV CW Doppler velocity curve ของ LVOT flow มลกษณะจาเพาะนนคอ

เปน late-peaking หรอ dagger shape โดยมอตราเรง (slope) นอยใน early

systole กอนจะมอตราเรงเพมมากขนในชวง late systole ทาใหกราฟดเวาสวน

หนาและปลายยอดแหลม ซงตางกบ fixed obstruction ทกราฟชนมากใน

ชวงแรกและคอย ๆ ลดความชนลงเรอย ๆ กอนถงยอด ทาใหมยอดกราฟม

ลกษณะโคงมน (ดในบท cardiomyopathy เพมเตม)

2. Valvular stenosis สาเหตดงทกลาวไปแลว

3. Supravalvular stenosis พบรวมกบ Williams syndrome พบรวมกบ Familial

hypercholesterolemia

35

การประเมนความรนแรงของ aortic stenosis 1. Aortic valve area (AVA) จาก 2D ในผปวยทภาพชดเจนพอ การ trace area ของ aortic opening ขณะ mid systole

อาจใหคา AVA ทเราตองการได แตวธนขอจากดหลายประการ อาทเชน เนองจากรปทรง 3 มต

ของ aortic orifice ไมอยในระนาบเดยว การวดแบบ planimetry จะทาใหคาคลาดเคลอน

นอกจากนหากผตรวจไมไดระมดระวงการตด SAX ใหไดระดบพอดสวนปลายแคบสดของ aortic

orifice แลว คา AVA ทไดจะมากกวาความเปนจรง

โดยสวนใหญ AV มกมหนปนเกาะหนา ทาใหเกด artifact (shadowing และ

reverberation) จงไมสามารถเหนขอบเขตทชดเจนของ aortic orifice ได ดวยขอจากดดงกลาว จง

ไมแนะนาใหใชวธหา AVA โดยตรวจจาก 2D

2. ประเมนโดย Doppler ไดแก

- Peak และ mean aortic gradient

- AVA โดย continuity equation

- LVOT/AV velocity ratio

Peak และ mean aortic gradient

Peak transarotic pressure gradient (AV PPG) คานวณไดจากคา maximum aortic jet

velocity (Vmax) โดยใชสตร simplified Bernoulli equation

AV PPG = 4 V2max

36

สวน mean trans aortic pressure gradient (AV MPG) หาไดจากการคานวณคาเฉลย

ของ pressure gradient ตลอดชวง systole

คา peak pressure gradient ทไดจาก CW Doppler นเปนคา peak instantaneous ซงม

คามากกวาคา peak to peak gradient ทหาไดจาก cardiac catherization อยางไรกตามคา

peak to peak gradient นนเปนการเอา peak LV pressure และ peak aortic pressure ซง

เกดขนกนคนละเวลามาลบกน จงเปนคาทไมมอยจรง (รป)

สาหรบคา mean pressure gradient นน ไมวาจะวดจากวธ Doppler หรอ catherization

จะเปนคาเดยวกน

วธการวด Vmax,AV PPG, mean AV PG, AV VTI

1. ในทา A5C (จาก A4C เงยหวตรวจอกเลกนอยจนแสดงใหเหน LVOT AV และ

ascending aorta ชดเจน)

2. วาง color flow mapping ครอมบรเวณ AV เพอดทศทาง AS jet

3. จดวางแนวเสน CW ใหขนานซอนทบกบ AS jet ใหมากทสด (วางจด focus ของ CW

เลยตาแหนง AV ไปเลกนอย)

4. แสดง spectral display ของ CW Doppler ปรบมมหวตรวจเลกนอยเพอใหแนใจวา

ไดสญญาณทเขม ขอบเขตชดเจนและไดคา velocity ทสงสด

5. วดคา Vmax เพอคานวณหา peak pressure gradient

6. ลากเสนตามขอบเขตของ velocity curve เพอคานวณหา VTI และ mean pressure

gradient

7. ทาซาหลายครงจนแนใจวาไดคา Vmax ทสงสดจรง ๆ โดยไมนาคามาเฉลย

37

ขอควรระวง 1. เนองจาก ความเรว ของ AS jet สวนใหญอยทราว 3 ถง 7 m/s ในชวงความเรวสง

ขนาดนหากการวดทผดพลาดไป 20-30% จะสงผลอยางมากตอความถกตองของคา pressure

gradient ทคานวณได และเมอ ยกกาลง 2 ความผดพลาดจะยงทวคณ

ตวอยางเชน หากมม intercept ระหวาง ultrasound beam กบ AS jet ราว 30O และ

Vmax ทแทจรงคอ 5 m/s จะตรวจ Vmax ได 4.3 m/s (ผดไป 14%) จะมผลทาใหคานวณ PPG ได

73.96 mmHg (คาจรง 100 mmHg, ผดไป 26%) ดงนนผตรวจจงตองพถพถนเปนพเศษจงจะได

คา Vmax ทถกตองโดย

1.1 ใหแนใจวา ultrasound beam ขนานกบแนว AS jet ใหมากทสด ( มม intercept

~ 0O) อยางไรกตาม อาจมปญหาในการปฏบต เนองจาก AS jet มกจะมความยาวไมมากนก

กอนทจะฟงกระจายไปทว ๆ เตม ascending aorta การใช color guide จงอาจบอกทศทแนนอน

ไมได นอกจากน เนองจาก AS jet อาจเปน eccentric jet ไมไปตามแนวของ ascending aorta

โดยมทศทางใด ๆ กไดใน 3 มต ดงนนการดจากภาพ 2 มตของ echo ไมอาจทาใหเราแนใจไดวา

AS jet พงเขาหรอออกจาก ระนาบทตดหรอไม ดวยเหตนเราจงจาเปนตองวด Vmax จากหลาย ๆ

ทา เชน จาก A5C, Apical long axis, high right parastenal (ผปวยตะแคงขวา) และจาก

suprasternal approach ถาม “pencil” หรอ non imaging probe ทใชวด CW Doppler

โดยเฉพาะ ควรนามาใชดวย เนองจากมแปน (footprint) ขนาดเลกทาใหซอกเขาไปตามชอง

ระหวางซโครงและปรบมมไดตามตองการ

Vmax ทตรวจไดอาจมหลายคา คาทถกตองทสดคอ คาทสงทสดเทานน เพราะมแต

โอกาสทคาทวดไดจะตากวาความจรงได (AS jet และ ultrasound beam ทามมกน ) แตไมม

โอกาสทจะไดคาสงกวาความเปนจรง ดงนนหากเปน sinus rhythm จะไมนาคามาเฉลยโดย

เดดขาด

1.2 ในกรณทขอบเขตบรเวณยอดของสญญาณ Doppler spectral display ของ AS

ไมเขมหรอไมชดเจน เราจะไมวด Vmax เพราะจะไดคาตากวาความจรง ตองปรบมมหวตรวจ หรอ

ใชทาตรวจอน

1.3 เนอง pressure gradient แปรผนตาม flow (pressure = flow x resistance)

ดงนน ผปวยทม flow ผาน aortic valve เพมจะมผลให PPG สงขน ตวอยางเชน ผปวยทม aortic

regurgitation รวมดวย (LV stroke volume เพม) ในกรณนไมเหมาะสมทจะใช simplified

Bernoulli equation (ΔP=4 V2) แตควรใช ΔP=4 (V22 – V1

2)แทน เนองจาก V1 หรอ LVOT

velocity นนไมตาจนสามารถตดทงได (ดบท hemodynamic)

38

ในทางกลบกนหากผปวยม flow ผาน AV (transaortic flow) ลดลง เชน low

output state จาก LV systolic dysfunction หรอ severe MR (transaortic flow ใน severe MR

ลดลงเนองจาก LV stroke volume สวนใหญถกสบฉดเขาส LA ทาใหเหลอเลอดผาน AV นอยลง)

AV pressure gradient จะไดคาตาลง ทาใหประเมนความรนแรงของ AS นอยกวาความเปนจรง

ในกรณเหลานการใช AVA จาก continuity equation หรอ velocity ratio ในการ

ประเมนความรนแรง AS จะเหมาะสมกวา

สาหรบ AS ทม poor LV systolic function นนจะกลาวในรายละเอยดอกครง

หนง

2. ในกรณทจงหวะการเตนหวใจไมสมาเสมอ เชน เปน atrial fibrillation จะมผลทาใหคา

Vmax ในแตละ cardiac cycle ไมเทากน โดย beat ทตามหลง cycle ทยาวจะม stroke volume

มาก สงผลให Vmax สงกวา beat ทตามหลง cycle สน ดงนนจงไมสามารถใชคาสงสดเหมอน

กรณ sinus rhythm ได ผตรวจจาเปนตองเฉลย Vmax หลายๆคา โดยอาจพจารณาเลยงการวด

cycle ทสนมาก ๆ หรอยาวมาก ๆ

3. ผตรวจตองระวงไมใหสบสนระหวาง Doppler spectral ของ AS กบสญญาณ

Doppler ทไดจาก high velocity jet ทมาจากแหลงอน โดยเฉพาะอยางยงสญญาณจาก MR jet

ซงดเผน ๆ อาจมความคลายคลงกน

4. หากผปวยมอาการและอาการแสดงทเขาไดกบ AS และทา echocardiogram พบ

marked LV hypertrophy และ AV เปดไมด แตวดคา Vmax ไดไมสง (< 3 m/s) ใหสงสยไวกอน

วา คา Vmax ทวดอาจไมใชคาทสงสดจรง ควรกลบไปพยายามวด Vmax ใหม หรอทา cardiac

catherization เพอยนยนวนจฉย

5. การวดคา Vmax ไดแมนยานนตองอาศยการฝกฝนคอนขางนาน ผตรวจมอใหมควร

เทยบคาทไดกบผตรวจทชานาญแลว

39

ขอแตกตางระหวาง Doppler spectral display ของ MR กบ AS

MR AS

Vmax มคาสงเสมอ (> 5 m/s) ยกเวนใน

สภาวะ shock

อาจสงหรอตากได

รปราง - ฐานกวางและมรปทรงสมมาตร - ยกเวนอาจ “แหวง” ชวงทายใน

acute severe MR ( V wave)

- สวนใหญ early peak

- จะมรปทรงสมมาตรมากขน (late

peak) เมอเปน severe AS

timing - “pansystole”

- เรมพรอม QRS

- เรมพรอม MV ปด กอน AV เปด

- สนสดหลง AV ปด พรอม MV เปด

- เชอมตอกบสญญาณ MV inflow

โดยไมมชองวาง

- เรมหลง QRS

- เรมหลง MV ปด โดยมระยะหาง

เทากบ IVCT

- เรมพรอม AV เปด

- สนสดท AV ปด กอน MV เปด

- เชอมตอกบสญญาณ AR โดยไมม

ชองวาง

5 m/s

5 m/s

MR

AS

AR

MSMOAC MCMC AOAO

MR

AS

การประเมนความรนแรงของ AS โดย aortic valve area (AVA) โดย continuity equation เราสามารถคานวณหา AVA ไดโดยใชกฏอนรกษมวลหรอหลก continuity of flow จาก

ขอเทจจรงท

40

ปรมาตรเลอดทผานเขา LVOT = ปรมาตรเลอดทไหลผาน AV orifice

และ

Volume = พนทหนาตด (CSA) x พนทใตกราฟ ระหวางความเรวกบเวลา (VTI)

ดงนน

LVOT CSA x LVOT VTI = AVA area x AV VTI

ดงนน

AVA (cm2) = (CSA LVOT (cm2) x VTI LVOT (cm) / VTIAV (cm)

=

AoLVOT¶¶

2LVOT VTILVOT VTI

AV VTIAV VTI

2

LVOT areaLVOT area

AVAAVA

XX

วธการหาคา LVOT VTI

1. ในทา A5C แสดงใหเหน LVOT AV และ ascending aorta

2. วาง color flow mapping ครอม LVOT และ AV เพอดทศทางและลกษณะของ LVOT

flow

3. จดวางเสนแนว Doppler ใหขนานกบแนวยาวของ LVOTมากทสด

4. วาง PW sampling volume ไวใน LVOT ณ จดทกอนทจะเกด flow acceleration

โดยทวไปประมาณ 1 cm กอนถง AV

5. แสดง spectral display ของ PW Doppler ตาแหนง sampling ทถกตองคอใกล AV

มากทสด โดยทยงเปน lamina flow โดยสงเกตไดจากลกษณะของ spectral display ของ LVOT

velocity ขอบเขตเรยบ และเปนเสนแคบ ๆ (หากแสดงเปนปนหรอแถบเสนหนา แสดงวาวาง

sampling volume อยใน flow acceleration area แลว ใหถอยหางออกมาจาก AV อกเลกนอยจน

ไดลกษณะทตองการ) ณ ตาแหนงทถกตอง เราจะเหนสญญาณเสยงของ AV closure รวมดวย

(แตไมเหน AV opening)

41

6. อาจตองปรบมมหวตรวจหรอมมเสน Doppler ไป-มาเลกนอย เพอใหแนใจวาเราไดคา

velocity สงสดแลว

7. ลากเสน ตามขอบเขตของ LVOT velocity curve เครองจะใหคา LVOT VTI

8. วดคา LVOT Vmax ทจดสงสดของกราฟ การวด LVOT CSA 1. วดในทา PLAX (การวดในทาA5C ไมเหมาะสมเนองจากตาแหนง LVOT อยลกจากหว

ตรวจและผนง LVOT จะขนานกบ ultrasound beam lateral resolution ทตาแหนงลก ๆ นนไม

ด ทาใหคาคลาดเคลอนไดมาก)

2. ใช zoom ขยายภาพเฉพาะบรเวณ LVOT

3. บนทก cine-loop แลวเลอก mid systolic frame (AV เปดกวางสด)

4. วดระยะ LVOT (D) จากขอบดานในของ IVS ชดกบฐาน AV ลากตงฉากกบ long axis

ของ LVOT ไปจรดขอบบนของฐานของ AML

5. LVOT CSA คานวณไดจากสตร

LVOT CSA = ¶ D 2

(

2 )

ขอควรระวง ในการคานวณ AVA คาทเปนตนตอของความผดพลาดมากทสดอยทการวด LVOT เพอ

คานวณหา LVOT CSA คานมความแปรปรวนระหวางการตรวจในผตรวจคนเดยวกน

(intraobserver variation) และระหวางผตรวจตางคน (interobserver variation) สง ดงนนเพอ

ลดความผดพลาดผตรวจจาเปนตองวดหลาย ๆ ครง และหาคาเฉลย

การวด AV VTI และ Vmax ดงทกลาวไปขางตน

เนองจากรปรางและ timing ของ LVOT และ AV jet velocity มลกษณะคลายกน

ดงนน

VTI LVOT VLVOT

VTI AV

= VAV

เราอาจใชคา Vmax ของ LVOT และ AV แทน VTI ในสตร ทาใหไดสตร continuity

equation อยางงายดงน

AVA = CSALVOT x (VLVOT/ VAV)

42

การประเมนความรนแรงของ AS โดยใช LVOT/AV velocity ratio เนองจากการคานวณหา AVA มกประสบปญหาความไมแนนอนจากการวด LVOT ดงท

กลาวไปแลว ดงนนเราอาจตด LVOT CSA ออกจากสมการ แลวใชอตราสวนระหวาง (LVOT

VTI/ AV VTI) หรอ (LVOT Vmax/ AV Vmax) ในการบอกความรนแรงของ AS แทนได

Velocity ratio นมประโยชนอยางยงในการใชตดตามผปวย AS ระยะยาว เนองจาก

LVOT ของผปวยคนหนง ๆ ไมเปลยนแปลง (ยกเวนชวงวยเจรญเตบโต) ดงนนการลดลงของ

velocity ratio น จงบงถง AV ทตบมากขนแนนอน

บางคนเรยก LVOT/AV velocity ratio นวา Dimentionless Power Index หรอ DPI

เราอาจมอง LVOT/AV velocity ration นไดวาเปนอตราสวนของ actual AVA เทยบกบ

“normal” AVA โดย “normal” AVA ควรมคาเทากบ LVOT CSA แทนคาใน continuity equation

VLVOT Actual AVA = “normal” AVA x VAV

ดงนน

Actual AVA VLVOT

“normal” AVA

= VAV

อตราสวนใกล 1 (ความเรวของเลอดแทบไมเพมขนเมอผาน AV) แสดงวาไมม AS

velocity ratio = 0.5 แสดงวา AVA ขณะนลดเหลอครงหนงของ AVA ปกต และหาก velocity

ratio = 0.25 แสดงวา AVA ขณะนเหลอเพยง 1 ใน 4 ของ AVA ปกต ซงถอวาเปน severe AS

ทาไมจงใช PW Doppler ในการวด LVOT Vmax และ VTI แตใช CW Doppler ในการวด AV Vmax และ VTI LVOT velocity มความเรวตา ดงนนตองใช PW Doppler ทสามารถกาหนดตาแหนงได

หากใช CW Doppler จะไดคาสงสดในแนว ultrasound beam ซงกจะเปน Vmax ท AV orifice แทน

สาหรบ AV velocity นนมความเรวสง ไมสามารถใช PW Doppler ในการวดไดเพราะจะ

เกด aliasing แม CW Doppler ไมสามารถกาหนดตาแหนงได แตคา velocity ทไดเปน

ความเรวสงสดทเกดขนในแนว ultrasound beam นน ซงยอมตองเปนท AV orifice นนเอง

43

การประเมน LV function และ LV hypertrophy LV ตอบสนองตอภาวะ pressure overload จาก AS ดวยการเกด concentric

hypertrophy การเพมของ LV mass จาก wall thickness นชวยรกษา LV wall stress ใหคงท

หรอไมเพมขนมากนก อยางไรกดความรนแรงของ LV hypertrophy นอาจไมไปกบความรนแรง

ของ AS เสมอไป

โดยทวไป LV systolic function ใน AS จะปกต แตมกม diastolic dysfunction แบบ

impaired relaxation รวมดวย แตในกรณท AS ทเปนรนแรง และเปนมานานอาจเกด LV

systolic dysfunction ได

LV systolic dysfunction นสวนหนงเกดจาก afterload ทเพมขน ดงนน LV function ม

โอกาสกลบคนปกตไดหลงผาตด AV replacement แลว อยางไรกตาม อาจมผปวยบางรายทเกด

irreversible myocardial damage จน LV function ไมดขนแมทา AVR ไปแลวกตาม ตาราง เกณฑวนจฉยระดบความรนแรงของ AS

การประเมนความรนแรงของ AS ในผปวยทม Impaired LV systolic function

44

ดงทกลาวแลววา AV pressure gradient นนแปรผนตาม transaortic flow ดงนนใน

ภาวะทม stroke volume ลดลงจาก impaired LV systolic function ยอมทาให AV PPG ตากวา

ทควรจะเปน ในกรณเชนนเราจงไมควรใช PPG ในการประเมนความรนแรงของ AS เพราะจะ

ประเมนตากวาความเปนจรง

การใช AVA ทคานวนไดจาก continuity equation และ/หรอ LVOT/AV velocity ratio

อาจชวยแกปญหาไดระดบหนง โดยหากพบวา AVA < 0.75 cm2 และ/หรอ LVOT/AS velocity

(หรอ VTI) ratio < 0.25 นาจะเปน severe AS แม Vmax และ PPG ไมสงมากกตาม

อยางไรกตามในบางกรณเราอาจพบกบภาวะ “functionally severe AS” หรอ “pseudo

severe AS” นนคอ จรง ๆ แลว calcified AV นนตบไมรนแรง แตทเปดไดนอยเพราะแรงผลกให

aortic leaflets ขยบเปดลดลง

การผาตด AVR ในผปวยทม impaired LV systolic function นนเปนการผาตดทมความ

เสยงสง ดงนนเพอใหผปวยไดประโยชนสงสด เราจงตองมนใจวา

1. AS นน severe จรง ๆ

2. LV ยงม contractile reserve นนคอสาเหตท LV systolic function ไมดเพราะม

afterload สง และพยากรณไดวา LV function จะดขนไดภายหลงผาตด AVR แลว

ปจจบนแนะนาใหประเมนโดยการทา Dobutamine echocardiography หลกการกคอ

เมอเราคอย ๆ เพม dose Dobutamine infusion มากขนเรอย ๆ (เรมจาก 5 μg/kg/min ทก 3 นาท

เพมขนทละ 5 μg/kg/min จนถง 20 μg/kg/min) หาก LV function ดขน, stroke volume เพมขน

ได (มากกวา 20%) แสดงวาม contractile reserve และหากหลงจากได inotrope จน LVOT

velocity เปนปกต (ประมาณ 1 m/s) แลวตรวจวด AVA (หรอ velocity ratio) ซาพบวามคาเพมขน

แสดงวา calcified AV นนยงเปน flexible leaflets ไมใช severe AS จรง แตหาก AVA (หรอ

นยมใช velocity ratio มากกวา เพอลดความผดพลาดจากการวด LVOT) ยงตาคงทแสดงวา AV

นนแขง ไมสามารถเปดขยายไดอก จงเปน severe AS จรง ๆ

โดยสรปในการประเมนความรนแรงของ AS เราจะด Vmax หรอ PPG กอน หาก Vmax > 4

m/s สรปไดวาเปน moderately severe AS ขนไป และหาก Vmax < 3 m/s สรปวาเปน mild AS แต

หาก Vmax อยระหวาง 3-4 m/s เปนกลมทตองพจารณาตอ เนองจากผปวยอาจเปน

1. moderate AS และม transaortic flow ปกต

2. mild AS แตม transaortic flow เพมขน (เชน ม AR รวมดวย)

3. severe AS แตม transaortic flow ลดลง (เชน impaired LV function, ม MR หรอ

VSD รวมดวย หรอในผปวยบางรายทม severe concentric LVH ทาให LV cavity เลกมาก

stroke volume และ transaoritc flow จงลดไปดวย)

45

46

Aortic Regurgitation (AR)

การประเมน AR ดวย echocardiogram ประกอบไปดวย

1. ประเมน anatomy ของ valve และ aortic root เพอบงบอกสาเหตของ AR

2. ประเมนความรนแรงของ AR

3. ประเมนคา LVEDP

4. ประเมน LV size และ LV function

สาเหตของ AR AR อาจเกดไดจากพยาธสภาพของ aortic leaflets หรอพยาธสภาพของ aortic root กได

ดงแสดงตามตาราง

ตารางสาเหต AR พยาธสภาพของ aortic leaflets

1. Rheumatic valvular disease

2. Congenital bicuspid AV

3. Calcific aortic valve

4. Endocarditis

- Infective

- Libman-Sachs

5. Myxomatous degeneration

6. Traumatic

พยาธสภาพของ aortic root

1. Hypertensive aortic root dilatation

2. Marfan’s syndrome

3. Aortic dissection

4. Aortitis

- Mycotic aneurysm

- Syphilis

- Autoimmune

- SNSA, Rheumatoid arthritis

47

AR จากพยาธสภาพของ aortic leaflets โรคทเปนสาเหตของ AS (rheumatic valvular disease, congenital bicuspid aortic

valve และ calcific aortic valve ) เปนสาเหตทพบบอยของ AR เชนกน ลกษณะลนทแขงและผด

รปไป นอกจากจะทาใหลนเปดไดไมดแลวยงทาใหลนปดไมสนทดวยในชวง diastole

สาหรบลกษณะทางพยาธและ สงตรวจพบใน echocardiogram ในโรคเหลาน ไดกลาวไปแลวใน

ตอนทกลาวถง AS

Endocarditis

อาจเกดจากการตดเชอ (infective endocarditis) หรอจาก autoimmune process (เชน

Libman-Sachs endocarditis ใน SLE)

ใน Infective endocarditis จะพบลนถกทาลาย แหวงหรอทะล และพบ vegetation ม

ลกษณะเปน oscillating mass เกาะอยทลน ในบางกรณอาจพบลกษณะของ flail aortic leaflet

นนคอลนทงอนสญเสยรปทรง แกวงไปมาเขาออก LV และ aorta อยางอสระ ซงเปนผลใหเกด AR

อยางรนแรง

Myxomatous degeneration

สวนใหญเกดกบ mitral valve อาจเกดกบ aortic valve ไดดวยแตพบไดไมบอย

Echocardiography พบ ลนหนาตว และ ยดยาว (ม tissue redundancy) AV หยอนยาน

(sagging) ลงมาใน LVOT ในชวง diastole

AR จากพยาธสภาพของ aortic root พยาธสภาพของ aortic root สามารถทาใหเกด AR ได เนองจากเมอเกดการขยายตวของ

aortic root (และ aortic annulus) จะมผลทาให aortic leaflets ทปกต ถกดงแยกออกจากกน จง

สมผสกนไมสนทในชวง diastole (inadequate coaptation)

การตรวจพบ aortic root dilatation ใน AR ไมไดบงวาสาเหตเรมตนจากโรคของ aortic

root เสมอไป เนองจากใน AR มเลอดไหลผาน aorta มากขนจงมกพบ aortic root dilatation รวม

ดวยได อยางไรกตามในกรณของ aortic root disease จะพบ aortic root โตมาก และมกมการ

เปลยนแปลงรปทรง ในขณะท AV ดปกต

48

Marfan’s syndrome ใน Marfan’s syndrome จะพบ aortic root โตมาก aortic sinus โปงออกจน

sinotubular junction ราบเรยบหายไป ลกษณะคลายลกโปงใสนา โดย aortic arch และ

descending aorta คอนขางปกต เราเรยกพยาธสภาพนวา annuloaortic ectasia

PSAX ของ AV เหน dilated aortic sinus และ central defect ตอน diastole

MarfanMarfan : Annuloaortic ectasia: Annuloaortic ectasia

Aortic dissection Aortic dissection ทเกดขนท ascending aorta อาจทาใหเกด AR ไดจาก aortic root ท

ขยายขนาดขน หรอจาก false lumen ทเซาะมาถง aortic annulus ทาใหฐานของ aortic leaflet

ออนแอเกด flail aortic leaflet

สงตรวจพบทาง echocardiography ของ aortic dissection จะกลาวถงในบทโรคของ

aorta ตอไป

การประเมนความรนแรง AR 1. Color flow mapping (CFM) เราใช CFM ในการประเมนเบองตน ทงเชงคณภาพ (qualitative) และกงเชงปรมาณ

(semi-quantitative) วาผปวยม AR หรอไม มากนอยเพยงใด และสามารถบอกจดกาเนดและ

ทศทางของ AR jet ซงชวยบงบอกวาพยาธสภาพอยท aortic leaflet ใด

เราสามารถใช CFM ตรวจหา AR ไดในทา PLAX, PSAX ทระดบ AV, A5C และ apical

long axis

49

ใน PLAX พบ AR jet วงจาก Ao เขาส LVOT ในชวง diastole regurgitant flow น

ประกอบดวย

1. flow convergence (PISA) ใน aorta

2. สวนของ vena contracta ขณะผาน regurgitant orifice และ

3. AR jet ทพงลงมาใน LV

หากพยาธสภาพเปน central poor coaptation AR jet จะพงมากลาง ๆ ตามแนวของ

LVOT (central jet) หาก AR jet พงเฉยงลงมาชน AML (eccentric jet) แสดงวาเปนปญหาของ

right coronary cusp และในทางตรงกนขาม หาก AR jet พงขนบนไปยง IVS แสดงวาเปนปญหา

ของ left coronary cusp หรอ non-coronary cusp

ใน PSAX ทระดบ AV จะสามารถแสดงรปหนาตดของ AR jet วาอยทบรเวณใดของ AV

การประเมนความรนแรง AR โดยใช jet width/LVOT ในทา PLAX และ PSAX ใหขยายสวนของ LVOT แลววดขนาดของ AR jet width ทตาแหนงใตตอ

AV ไมเกน 1 เซนตเมตร และ LVOT diameter

Central jet ทมพนทไมเกน 25% ของ LVOT จดเปน mild AR วธการนเหมาะกบการ

ประเมน AR severity ในกรณทเปน central AR jet ในกรณของ eccentric AR jet เราจะไม

สามารถใช jet width ในการประเมนความรนแรง AR ได

การวด jet width /LVOT อาจใช color M-mode ชวยในการประเมนโดยตด M-mode ท

บรเวณ LVOT ใตตอ AV ไมเกน 1 เซนตเมตร เราสามารถวดสดสวน AR jet width ตอ LVOT

ในชวง diastole ไดโดยงาย

50

Severe ARSevere AR Quantitative ARQuantitative AR

>65%>65%2525--65%65%<25%<25%Jet width/LVOTJet width/LVOT

> 0.3> 0.30.10.1--0.30.3< 0.1< 0.1ERO (cmERO (cm22))

> 50> 503030--5050< 30< 30RF (%)RF (%)

<200<200200200--500500>500>500PHT (ms)PHT (ms)

> 0.6> 0.60.30.3--0.60.6< 0.3< 0.3VC width (cm)VC width (cm)

Severe Severe ModerateModerateMildMild

ขอควรระวงในการประเมนความรนแรงของ AR โดยใช color Doppler เราจะไมวด AR jet width จากทา A5C ในการประเมนความรนแรงของ AR เนองจากม

ความผดพลาดไดมาก (lateral resolution ไมด)

ปจจบนไมใช AR jet length โดยการดวา AR jet ลงมาใน LV ไกลเพยงใด ในการประเมน

ความรนแรงของ AR เนองจากมความแมนยาตา

ขอควรระวงอน ใหดรายละเอยดในตอนทกลาวถงใน MR ซงมมหลกการคลายกน

2. Vena contracta (VC)

Vena contracta คอบรเวณคอคอดของ AR ชวงทผาน regurgitant orifice

วธวด vena contracta

1. ในทา PLAX ใช zoom ขยายเฉพาะบรเวณ AV และ LVOT

2. ใส color flow mapping โดยมขนาด sector ไมใหญเกนไปแตเพยงพอใหเหนทง flow

convergence (หว PISA), VC และ AR jet

ผตรวจอาจตองปรบมมหวตรวจ (medial/lateral) เลกนอยใหแนใจวาไดสวนของ VC

ทชดเจนทสดแลว

3. Acquire image เปน cine loop

แลวเลอก diastolic frame ทเหน VC ชดทสด

4. วดขนาดของสวนทแคบทสดตงฉากกบแนว jet ในกรณทเปน eccentric jet ใหยด

แนว jet เปนหลก ไมใชตงฉากกบแนวยาวของ LVOT

ขอจากดทสาคญของการใช VC ในการประเมนความรนแรงของ AR ไดแก

- กรณทมตาแหนงทรวมากกวา 1 ตาแหนง ทาใหม AR jet หลายอน

- กรณท พนทหนาตด ของ AR jet มรปรางแปลก ๆ เชน รวตาม coaptation line ทง 3

leaflets

ลกษณะดงกลาวน การวดขนาด VC ทใดทหนงจะไมเปนตวแทนของทงหมด

51

VC ทมขนาดเลกกวา 0.3 เซนตเมตร แสดงวาเปน mild AR โดยไมจาเปนตองประเมน

ดวยวธอนเพมเตม VC ทมขนาดกวางกวา 0.6 เซนตเมตร ถอเปน severe AR

3. PISA

สามารถใชในการคานวณหา ERO และ regurgitant volume ไดเชนเดยวกบใน MR แต

ใน AR จะประสบปญหาทางเทคนคมากกวา จงไมเปนทนยม

4. Aortic flow reversal

ภาวะ AR ทาใหเลอดใน aorta จะเดนทางถอยหลงในชวง diastole การไหลยอนกลบน

จะมากหรอนอยขนกบความรนแรงของ AR เราสามารถตรวจวดการไหลยอนกลบหรอ flow

reversal ใน aorta นไดโดยการใช PW Doppler

Aortic diastolic flow reversal นอาจพบไดในคนปกต แตจะเกดขนเพยงชวงสน ๆ เทานน

เมอม AR มากขน reversal flow นจะเพมมากขนทงความเรวและชวงเวลา การตรวจพบ aortic

flow reversal ตลอดชวง diastole (holodiastic flow reversal) ท abdominal descending aortc

มความจาเพาะในการชวยวนจฉย severe AR

วธตรวจ

1. ใชทาตรวจ longitudinal subcostal view แสดงใหเหน descending aorta ชดเจน

(อาจใช suprasternal view ได แตความจาเพาะของ reversal flow ท upper descending

aorta จะตากวาท abdominal aorta)

2. ใส CFM เพอประเมนทศทาง aortic flow คราว ๆ (การใช color M-mode อาจชวยให

เราเหน diastolic reversal flow จาก CFM ไดงายขน)

3. วางตาแนงของ sampling volume ของ PW Doppler ไวใน descending aorta โดย

พยายามจดวางให ultrasound beam กบ flow ใน descending aorta ทามมกนนอยทสด (แตมก

ไมสามารถทาใหขนานกนได)

4. แสดง spectral display ของ PW Doppler ซงจะแสดง anterograde flow (พงขน)

ในชวง systole และ retrograde flow (พงลง) ในชวง diastole

5. พจารณาดวาเปน holodiastolic reversal flow หรอไม

นอกจากนเราอาจใช VTI ของ diastolic reversal flow นเพอวดปรมาณการไหลยอนกลบ

แตเนองจากเราไมสามารถทาใหแนว ultrasound beam กบ flow ใน aorta ขนานกนได ทาใหการ

วดคาผดพลาดไดงาย อยางไรกตามโดยทวไปถอวาถา VTI ของ AR reversal นเกนกวา 15

เซนตเมตร จะถอวาเปน severe AR

52

Aortic flow reversal

ตาแหนงของ holodiastolic reversal flow กบ AR severity ถายงพบ holodiastolic reversal flow ณ ตาแหนงทหางจาก AV มากเทาใด แสดงวา AR

รนแรงมากขน ดงนนการพบ holodiastolic reversal flow ท abdominal aorta บงวาเปน

severe AR ในขณะทหากพบ holodiastolic reversal flow เฉพาะท proximal descending aorta

จะเปนเพยง moderate AR เทานน ขอสงเกต

นอกจาก severe AR แลว holodiastolic aortic reversal flow นสามารถพบไดใน patent

ductus arteriosus เนองจากม aortic run off เชนเดยวกน

5. Volumetric method

การคานวณหา aortic regurgitant volume ใชหลกการคลาย ๆ กนกบใน MR แต

ความสมพนธของ volume เปนดงน ปรมาณเลอดทไหลผาน AV ในชวง systole = ปรมาณเลอดทไหลกลบ LV

+ ปรมาณเลอด เลอดทไหลลงมาเตมใน LV ผานทาง MV

(total LV stroke volume) =(regurgitant volume) + (MV inflow)

หรออาจพจารณาวา

Effective หรอ forward stroke volume = trans aortic stroke volume – regurgitant volume

แต effective stroke volume กเปนปรมาณเลอดไหลไปเลยงรางกายและกลบสหวใจขาง

ขวาโดยไมสญหายไปไหน และเทากบปรมาณเลอดทไหลจากปอดเขาสหวใจขางซาย ดงนน

effective (forward) stroke volume จงเทากบ MV inflow volume

53

ดงนน

Regurgitant volume = Transaortic stroke volume – mitral inflow

= (LVOT CSA x LVOT VTI) – (MV annulus CSA x MV annulus VTI) Regurgitation fraction

(AR RF) = AR regurgitation volume

LVOT outflow volume X 100

(or transarotic stroke volume)

การคานวณหา ERO area โดยวธ volumetric สามารถหาไดจากสตร

ERO area = regurgitant volume /AR VTI

AR pressure half time และการวด LVEDP จาก CW Doppler หากเราพจารณาดจาก LV และ Ao pressure tracing ทไดจากการวด hemodynamic

โดยวธ invasive เราจะพบวา ในกรณทไมม AR ในชวง diastole หลงจาก AV ปด aortic

pressure จะลดลงอยางชา ๆ และลดลงเพยงเลกนอยเทานน ในขณะท LV diastolic pressure ก

จะเพมขนชา ๆ จาก mitral inflow ดงนน diastolic Ao-LV gradient จะถกรกษาใหมความหาง

กนตลอดชวง diastole แตสาหรบในกรณ AR จะมปรมาณเลอดสวนหนงใน aorta ไหลยอนกลบ

ลง LV (aortic run-off) ลกษณะเชนนทาให diastolic aortic pressure ลดลงเรวกวาปกต

ในขณะท regularization volume นกทา LV diastolic pressure เพมขนเรวกวาปกต มผลให AV-

Ao diastolic pressure gradient ลดลงอยางรวดเรว

ในกรณท AR รนแรงมาก ๆ aortic pressure จะลดลงเรวมาก ในขณะท LV diastolic

pressure เพมขนเรวมาก จน pressure ทง 2 เทากน (ไมม pressure gradient หรอเกด pressure

equalization) ทาใหไมเกด AR ไดอกใน late diastole

ดงนนในการศกษาการเปลยนแปลงของ AR velocity โดย CW Doppler ซงม

ความสมพนธโดยตรงกบ LV-Ao diastolic pressure gradient (ΔP = 4V2) จะชวยทาใหเรา

ประเมนความรนแรงของ AR ได

อตราการลดลงของ LV-Ao diastolic pressure gradient นอาจแสดงโดยคา pressure

half time (PHT) กลาวคอเปนชวงเวลาทใชสาหรบ pressure gradient ลดลงเหลอครงหนงของ

pressure gradient ตอนเรมตน (ตอน AV ปด) ยง PHT ยาว (pressure gradient ลดลงชา)

แสดงวารวนอย และหาก PHT สน (pressure gradient ลดลงเรว) แสดงวารวมาก

54

AR Pressure half timeAR Pressure half timeRate of decay of Rate of decay of AoAo –– LV pressure gradientLV pressure gradient

วธตรวจหาคา AR pressure half time และ end diastolic gradient

1. ในทา A5C วาง CFM ท aortic valve ใหเหนทศทางของ AR jet (CFM sector ควรม

ขนาดใหญเทาทจาเปนเทานน)

2. วางแนว CW Doppler ใหขนานทบซอนตามแนว AR jet ใหมากทสดเทาทจะทาได

3. แสดง CW Spectral display ของ AR signal ปรบ velocity scale และ baseline ให

แสดง AR signal ไดครบถวนสมบรณ และตง sweep speed ไวทราว 100 mm/sec

หากขอบเขตของ AR signal ไมชด จาเปนตองปรบมม CW Doppler ใหมใหได

สญญาณทเขมคมชดทสด

4. ลากเสนจากจดสงสดของ AR signal ลงมาตามแนวขอบเขตบนของกราฟ เพอ

คานวณหา diastolic slope

จาก diastolic slope นเครองจะคานวณหาคา pressure half time ให

pressure half time ท < 200 ms สนบสนน severe AR

pressure half time ท > 500 ms สนบสนน mild AR

ขอสงเกต ใน MS pressure half time ยาวแสดงวาเปน severe MS

ใน AR pressure half time สนแสดงวาเปน severe AR

5. วด end-diastolic velocity ทมมขวาบนของสเหลยมคางหมของ AR signal เพอหา

end-diastolic Ao-LV gradient

เราสามารถประมาณคา LVEDP ไดจากคา end-diastolic pressure gradient น โดย

LVEDP = (diastolic aortic pressure) – (end diastolic pressure gradient)

ยกตวอยางเชน เราวดความดนโลหตผปวยได 120/60 mmHg และวด end diastolic

pressure gradient ได 36 mmHg แสดงวา LVEDP = 60-36 = 24 mmHg

55

หากพบวา end diastolic pressure gradient เปนศนย (AR CW Doppler signal เปนรป

สามเหลยมแทนสเหลยมคางหม) แสดงวา LV end diastolic pressure สงมาก นนคอสงเทากบ

diastolic blood pressure ทเราวดไดนนเอง (pressure equalization)

ขอควรระวง อตราการลดลงของ Ao-LV diastolic gradient หรอ AR PHT น อาจขนกบ

ปจจยอนนอกเหนอจากความรนแรงของ AR เชนใน acute AR LV ขยายตวรองรบเลอดสวนเกน

นไดไมด (non compliant LV) ทาให LVEDP สงขนมากกวาปกต PHT จะยงสน จงทาใหประเมน

ความรนแรง AR มากกวาความเปนจรง

การประเมน LV size และ LV function AR ทาใหเกดภาวะ volume overload ตอ LV มผลให LV มรปรางกลมขน ระยะ E

point septal separation (EPSS) เพมขนอนเปนผลจาก LV dilatation รวมกบ AML เปดได

นอยลงเพราะ AR jet ไปยนเอาไว

โดยทวไป LVEF ใน AR จะไมเพมขน เนองจาก LV ตองสบฉดเลอดเขาส systemic

vasculature ทมแรงตานทานสง ซงตางกบกรณของ MR

ใน chronic severe AR ทไมไดรบการแกไข LV จะคอย ๆ โตขน และเกด LV systolic

dysfunction แบบถาวรในทสด ผลการผาตดมกไดผลไมดหากปลอยทงไวจน LVESD มขนาด

มากกวา 55 mm (35 mm/m2BSA) ดงนนผปวย severe AR ทเรมม LV systolic dysfunction

ควรไดรบการผาตดแมไมมอาการหรอมอาการนอยกตาม

สงตรวจพบอนๆ ทาง echocardiography ทพบไดใน AR Fluttering และ “reverse doming” ของ AML

ในกรณท AR jet พงลงมากระแทกกบ AML เราอาจพบ AML fluttering แสดงโดยใช M-mode

ตดท MV จะเหนการสนของ AML ในชวง diastole

56

Fluttering of AML : Austin Flint Fluttering of AML : Austin Flint

นอกจากนใน 2D (PLAX และ PSAX) “reverse doming” ของ AML นนคอ AML ถก AR

jet ดนใหแอนลงมาใน LA ในชวง diastole มผลจากดการเปดของ MV

เชอวาสงตรวจพบทง 2 นเปนทมาของ “Austin Flint” murmur

Acute severe AR

AR ทเกดขนอยางรนแรงและฉบพลน อาจเกดไดจาก infective endocarditis, aortic

dissection และ blunt chest trauma โดยสวนใหญลกษณะพยาธสภาพ เปน flail aortic leaflet

ในภาวะ AR ทเกดอยางฉบพลนน LV ยงไมสามารถปรบตวไดทน LV จงมขนาดปกต

หรอโตขนเพยงเลกนอยเทานน จงมความยดหยนตา regurgitant volume ทถกเตมเขามาใน

LV นทาให LVEDP สงขนมากในขณะเดยวกน effective stroke volume ลดลงมากทาใหผปวย

เกดภาวะ cardiogenic shock ได

ใน acute severe AR จะพบสงตรวจพบดงตอไปน

1. normal/mildly dilated LV

2. destroyed/flail AV

3. CW Doppler พบ AR slope ชนมาก (PHT สนมาก) และม pressure equalization

ท end diastole (Ao-LV gradient = 0)

4. พบ premature (หรอ diastolic) mitral valve closure แสดงโดย M-mode โดย

พบวา MV สะบดเปดครงเดยวในชวง early diastole (E) เทานนและปดตงแต mid diastole โดย

ใช P wave ใน ECG เปนแนวอางอง (ปดกอน P wave)

ลกษณะดงกลาวบงวา LVEDP สงมาก ผปวยมกมอตราตายสง หากไมไดรบการผาตด

aortic valve replacement โดยเรว

57

5. ในบางกรณท LVEDP สงมาก อาจพบ diastolic mitral regurgitation ได ตรวจโดย

ใน CW Doppler หรอ color M-mode ท MV ใน A4C Acute severe AR Chronic AR

Diastolic MRDiastolic MR

Diastolic MRDiastolic MR

58

Tricuspid regurgitation (TR)

การประเมน TR ดวย echocardiogram ประกอบไปดวย

1. valve anatomy เพอบงบอกสาเหตของ TR

2. ความรนแรงของ TR

3. ประเมน RA/RV size และ RV function

4. ประเมน pulmonary pressure (systolic)

สาเหตของ Tricuspid regurgitation

1. Primary valvular pathology

1.1 Infective endocarditis

1.2 Rheumatic

1.3 Traumatic

1.4 Ebstein’s anomaly

1.5 Endomyocardial fibrosis

1.6 Carcinoid syndrome

2. Secondary to pulmonary hypertension

3. Primary RV disease – RV annular dilatation

3.1 DCM

3.2 ARVD

3.3 RV infarction

ขอควรทราบ

อาจตรวจพบ TR เลกนอย ไดถง 70% ของคนปกต

Rheumatic

TR ทพบสวนใหญใน RHD เกดจาก pulmonary hypertension อนเปนผลจาก mitral

valvular disease แตบางครงอาจพบ rheumatic process ทตว TV เองได โดยพบ TV หนา

ขน อาจม commissural fusion (SAX ของ TV ตรวจไดยากใน transthoracic echocardiogram)

ในบางครงอาจพบรวมกบ tricuspid stenosis

59

Infective endocarditis

Rt-sided endocarditis มกพบใน intravenous drug user พบ TV ถกทาลายม

vegetation เกาะอยลน

Ebstein’s anomaly

เปน congenital anomaly ทม TV leaflet หนงหรอหลาย leaflets กได เกาะตาลงมาใน

RV (โดยสวนใหญเปน septal leaflet) ทาใหดเหมอนพนทของ RA เพมขนและ RV ลดลง

(atrialized RV) โดยปกต insertion ของ TV จะเกาะตา (อยดาน apex) มากกวา MV อยแลว แต

ไมเกน 1 เซนตเมตร ความผดปกตของ TV นทาใหเกด TR ซงโดยสวนใหญมกจะรนแรง

Traumatic

ในผปวย blunt chest injury อาจพบ TV injury ไดบอยเนองจาก TV อยดานหนาจงถก

กระแทกเบยบกบผนงหนาอกไดงาย มกตรวจพบ chordae หรอ papillary muscle rupture

Carcinoid

สารทหลงจาก carcinoid tumor ทกระจายมาสตบจะมผลตอลนหวใจดานขวา โดยลน

จะแขงหนาและหดสนจาก fibrosis

ภาวะ pulmonary hypertension (PHT)

ภาวะ PHT ไมวาจากสาเหตใดกตาม ทง Lt. sided lesion, left-to-right shunt,

pulmonary disease, primary, pulmonary embolism ลวนทาใหเกด secondary TR ไดทงสน

โดยธรรมชาต TV “ถกออกแบบ” มาใหทางานในสภาพความดนตา ดงนนเมอ

pulmonary pressure และ RV systolic pressure สงขน TV จงปดไมอย นอกจากนในภาวะ

PHT จะม RV hypertrophy และ RV dilatation ทาให RV annulus ขยายขนาดขน TV

coaptation จงไมแนบสนท

อยางไรกตาม ความรนแรงของ PHT กบความรนแรงของ TR อาจไมไปดวยกน กลาวคอ

ผปวยอาจม severe PHT โดยทไมม TR หรอมเพยงเลกนอยเทานน ในทางกลบกนผปวยทม

severe TR ไมไดแปลวาจะตองม severe PHT ดวย (ดงเชนกรณ primary TR ดงทกลาวไปแลว)

60

Primary RV disease

โรคทมผลตอ RV โดยตรง เชน dilated cardiomyopathy, arrythmogenic RV dysplasia

และ RV infarction ลวนม RV annulus และ RV wall dilatation มผลทาให tricuspid leaflets ถก

ดงรงออกหางจากกน จงมผลทาใหเกด TR ได โดยทไมตองม pulmonary HT

การประเมน RA, RV size และ RV function TR ทรนแรงจะทาใหเกด RV volume overload และ progressive RV และ RA

enlargement แตในทางกลบกบ ผปวยทม RA และ RV โตมาก ไมจาเปนตองม severe TR เสมอ

ไป เนองจากอาจเปนผลจากตวโรคของ RV เองโดยตรง

ภาวะ RV volume overload จาก TR นจะทาใหตรวจพบ interventricular septum (IVS)

ถกเบยดเขาส LV ในชวง diastole (RV filling มากกวา LV filling) และเคลอนตวกลบดาน RV

ในชวง systole เราเรยกการเคลอนตวแบบนวา paradoxical IVS motion แสดงใหเหนได

ชดเจนจาก M-mode ใน PSAX ทระดบ mild LV จะพบ diastolic flattening ของ IVS หรอ

diastolic D shape LV นนคอในชวง diastole LV ไมคงสภาพกลมเปนตว “O” แตผนงดาน

IVS ถก RV เบยนแบบกลายเปนตว “D” แทน ลกษณะดงกลาวนไมจาเพาะกบ TR เนองจาก

อาจพบไดในโรคอนททาใหเกด RV volume overload เชน atrial septal defect

ใน long standing severe TR (โดยเฉพาะเมอม pulmonary HT รวมดวย) จะเกด

prognessive RV sysjtolic dysfunction การประเมน RV function สวนใหญยงนยมประเมนเชง

คณภาพ ดวยการประเมนภาพรวมดวยสายตา

การประเมนความรนแรงของ TR การประเมนความรนแรงของ TR สวนใหญใชวธ qualitative และ semi-quantitative

เพยงพอแลว

2D

การตรวจพบ TV ถกทาลาย หรอแกวงโดยอสระ (flail) หรอ tricuspid leaflets ไมสมผส

กนเลยในชวง systole (poor coaptation) บงชวาเปน severe TR แนนอน

Color flow mapping

เปนการตรวจหาอาณาบรเวณของ flow disturbance ทเกดจาก TR ใน RA

61

สาหรบการประเมนความรนแรง TR มความแตกตางจาก MR ตรงทนยมใชขนาดพนท

(cm2) มากกวาพนทสมพทธ (%) เทยบกบ atrium โดย mild TR มพนทของ flow disturbance

หรอ jet area < 5 cm2 moderate TR ม jet area อยระหวาง 5-10 cm2 และ severe TR ม jet

area > 10 cm2 โดยใน severe TR TR jet มกชนผนงดานไกลของ RA หรอยอนเขาส IVC

การประเมน jet area ตองประเมนจากในหลาย view รวมกน ( Low PSAX, RV inflow

และ A4C)

หากใช jet area/RA area เปนเกณฑ jet area/ RA area > 30% จดเปน severe TR

เชนเดยวกบในกรณของ MR TR ทเปน central jet จะกระจายออกไปรอบดาน ทาให jet

area ดกวางในขณะท TR ทเปน eccentric jet เชน พงชนและเลาะไปตาม IAS จะทาใหเรา

ประเมนความรนแรงตากวาความเปนจรง

Vena contracta

VC ทกวางกวา 0.7 cm บงวาเปน severe TR

Hepatic vein (HV) systolic reversal flow

เชนเดยวกบ AR (diastolic reversal flow ใน descending aorta) และ MR (systolic

reversal flow ใน pulmonary vein) เราสามารถประเมนความรนแรงของ TR ได โดยดจาก

hepatic vein systolic reversal flow

ในภาวะปกตเลอดใน hepatic vein จะไหลเขาส IVC และ RA ในชวง systole (และ

diastole) แตหากม TR เลอดจะไหลยอนกลบเขาส HV แทน (ลกษณะเดยวกบการตรวจรางกายท

พบ giant V wave ท jugular vein)

62

วธตรวจ Hepatic vein systolic reversal flow

1. ในทา longitiedinal subcostal view แสดงใหเหน IVC, hepatic vein ชดเจน

2. วาง CFM บรเวณ hepatic vein เพอด hepatic vein flow คราว ๆ

3. วาง sampling volume ของ PW Doppler ไวใน hepatic vein (HV) เหนอจาก IVC

เลกนอย

4. แสดง spectral display ของ PW Doppler

5. ปกตจะพบ systolic(S) และ diastolic (D) wave ทง 2 เปน negative velocity (วง

จาก HV เขาส IVC และ RA) โดยท S wave จะเปน negative มากกวา D wave หากม TR จะ

พบวา systolic wave เลกลง และหากม severe TR จะพบ systolic reversal flow นนคอ S

wave เปน positive (วงจาก IVC เขาส HV)

การประเมนความรนแรงของ TR โดยวธ PISA และ volumetic Regurgitant volume, regurgitant fraction ไมมขอมลสนบสนนมากพอและมกไมจาเปน

ทางคลนก CW Doppler การวด maximum velocity ของ TR (TR Vmax) โดย CW Doppler ชวยในการประเมน

RV-RA pressure gradient และใชคานวณหา pulmonary artery systolic pressure โดย

4 V2max Estimated RAP

RA systolic pressure (PASP) = (TR)

+

63

แตคา TR Vmax นไมเกยวกบความรนแรงของ TR (เชน ใน primary TR ม severe TR โดย

ไม PHT และ ผปวยทม PHT อาจมหรอไมม TR กได)

แตความเขมของสญญาณ CW Doppler ของ TR มความสมพนธกบความรนแรง

นอกจากนรปรางของ velocity curve ของ TR ทไม symmetry นนคอแหวงตอนทาย โดยความเรว

ของ TR และ pressure gradient ลดลงอยางรวดเรวใน late systoleอนเนองจาก RA /RV

pressure equalization บงถง acute severe TR (ในลกษณะเดยวกบ MR)

ขอควรระวง เชนเดยวกบ MR ความรนแรงของ TR สามารถเปลยนแปลงตาม loading

condition (volume status, pulmonary pressure) ดงนนการประเมน TR แตละครงจงตอง

คานงถงการเปลยนแปลงของปจจยเหลานดวย

TR severity gradingTR severity grading

Systolic reversalSystolic bluntingSystolic dominaceHepatic vein flow

Dense, triangular with early peak

DenseSoft and parabolicJet density and contour -CW

> 0.90.6-0.9≤ 0.5PISA radius (cm) (Nyquist 28 cm/s)

>0.7Not definedNot definedVC width (cm)

>105-10< 5Jet area (cm2)

Markedly dilatedMildly dilatedNormalRA / RV / IVC

Flail or poor coaptation

AbnormalRather normalMorphology

Severe Severe ModerateModerateMildMild

64

Tricuspid stenosis พบไดไมบอย สาเหตทพบบอยทสดไดแก rheumatic valvular disease ซงมกพบรวม

rheumatic MR หรอ MS สาเหตทพบไดนอย ไดแก carcinoid tumor ทตบ (มกพบรวมกบความ

ผดปกตของ pulmonary valve)

ลกษณะตรวจพบทาง echocardiogram ไดแก

1. RA โต โดยท RV ไมโต (ยกเวนม TR รวมดวย)

2. TV หนา (valve และ subvalvular apparatus) ม commissural fusion เปดไดไมด ม

ลกษณะโปง (doming) ในชวง diastole

3. อาจพบ spontaneous echoconstrast (SEC) หรอ smoky appearance หรอ

thrombus ใน RA

4. Color Doppler พบ flow disturbance ผาน TV ลงมาตอนชวง diastole

5. ประเมนความรนแรง TS ไดโดยใช CW Doppler วด TV inflow velocity (จากทา

A4C) คานวณหา mean diastolic gradient

โดยทวไปถอวาการพบ mean diastolic gradient > 5 mmHg บงถง TS ทมความรนแรง

ในระดบทมความสาคญทางคลนก สาหรบการวด PHT (ในลกษณะเดยว) เพอคานวณ TV

area นน ยงไมมการศกษาทมากพอ แตแนะนาใหใชสตร

190 TVA (cm2) =

PHT

65

Pulmonic stenosis Pulmonic stenosis อาจเกดขนทระดบ subvalvular, valvular หรอ supravalvular

สาหรบ valvular PS สาเหตสวนใหญเกดจากโรคหวใจทเปนแตกาเนด ซงอาจพบเปนพยาธ

สภาพเดยว หรอรวมกบพยาธสภาพอน เชน ใน tetralogy of Fallot

ลกษณะตรวจพบทาง echocardiogram ไดแก

1. RV hypertrophy (pressure overload RV) ลกษณะ pressure overload RV นแสดง

ไดชดเจนใน PSAX ทระดบ mild LV จะพบ systolic flattening ของ IVS (หรอ systolic LV D-

shape)

2. RAE (จาก RV diastolic dysfunction และ/หรอ TR)

3. Post stenotic dilatation ของ main pulmonary artery

4. pulmonic valve หนา ม systolic doming (เหนชดใน SAX และ RV outflow view)

5. Color Doppler พบ flow disturbance ใน PA

6. ประเมนความรนแรงของ valvular PS โดยการหา mean และ peak (RV-PA)

pressure gradient จาก CW Doppler

6.1 ทา SAX (หรอ RV outflow view) ทระดบ great vessels แสดงใหเหน

RVOT, PV, MPA, RPA และ LPA

6.2 วาง color flow mapping ท PV และ MPA ดทศทางของ PS jet

6.3 วางแนว CW Doppler ใหขนานทางไปตามแนวของ PS jet

6.4 แสดง CW spectral display ของ pulmonic flow

6.5 ปรบมมหวตรวจเลกนอยใหแนใจวาไดความเรวสงสด

6.6 วด Vmax ทจดสงสด, ลากเสนตามขอบเพอวด VTI และ mean pressure

gradient

การแบงระดบความรนแรงของ PS

Mild Moderate Severe

PPG (peak

instantaneous)

< 25 25-50 > 50

แนะนาใหการรกษาโดย percutaneous balloon pulmonic valvuloplasty เมอ gradient

> 50 mmHg

66

Pulmonic regurgitation (PR)

สาเหตของ PR ไดแก

1. pulmonary hypertension ลกษณะของ PV ปกตแตเนองจาก PV ไมได”ถก

ออกแบบ”มาใหตานทานแรงดนสง ประกอบกบ pulmonary artery ทมขนาดใหญขนทาให

leaflet อยหางกนมากขน จงทาใหเกด PR เปนทมาของการตรวจรางกายได Graham-Steele

murmur

2. Endocarditis พบไดใน intravenous drug user พบ PV ถกทาลายและ/หรอม

vegetation

3. Post TOF repair ในสมยกอนหลงผาแกไข TOF จะม PR มาก และมความเกยวของ

กบการเกด fatal arrhythmia ในระยะยาวหลงผาตด

4. หลงทา PBPV

โดยทวไป PR แมเปนรนแรง กมกไมกอใหเกดปญหาตอการทางานของหวใจ โดยรวม

มากนก ผปวยมกไมมอาการใด ๆ

การตรวจดลกษณะของ pulmonic valve ดไดจาก SAX และ RV outflow view อยางไร

กตามโดยปกตเราไมสามารถหา view ทเหนมมหนาตรง (en-face) ของ PV ได ทาใหประเมน

จานวนและลกษณะ leaflet ไดลาบาก

CFM เปนวธประเมน PR ทใชบอยทสด โดยพบ diastolic jet รวผาน PV เขาส RVOT

การประเมนความรนแรงของ PR สวนใหญเปนการประเมนเชงคณภาพ (ตาราง) ยงไมม

กฏเกณฑทแนนอนเนองจากขอมลการศกษามนอย

ขอสงเกต

1.ในผปวยปกตเราสามารถพบ PR เลกนอยได

2.เราอาจใชประโยชนจาก PR ในการคานวณหา PA diastolic pressure จาก end

diastolic PR velocity ได ( ดบท hemodynamics )