เอกสารประกอบการบรรยาย Vertebral column

Vertebral column locomotive system

หลง (back) โดย ศ.พญ.ผาสก มหรรฆานเคราะห

หลงหรอสวนหลงของลำ�ตวเปนสวนสำ�คญของร�งก�ยทมศ รษ ะ คอ แ ขน และข � ม�ย ดอย ป ร ะ กอบไป ด ว ยผ ว หน ง superficial fascia ท ม ไ ข ม น deep fascia ก ล � ม เ น อ กระดกสนหลง หมอนรองกระดกสนหลง (intervertebral disc) กระดกซโครง (ในบรเวณทรวงอก) หลอดเลอดและเสนประส�ท

อ�ก�รปวดหลงสวนเอวเปนอ�ก�รทพบบอยม�ก เพอทจะไดเข�ใจหลกก�รท�งก�ยวภ�ค-ศ�สตรว�ดวยปญห�อ�ก�รปวดหลง ต องอ�ศยคว�มเข�ใจล กษณะโครงสร �งและหน �ท ของหลง ตำ�แหนงทพบอ�ก�รปวดหลงบอย ๆ ไดแก บรเวณคอ (cervical) และเอว (lumbar) เนองจ�กเปนสวนทมก�รเคลอนไหวม�กทสดของกระดกสนหลง

ลำากระดกสนหลง (vertebral column) ลำ�กระดกสนหลงประกอบขนเปนกระดกของหลงและเปนกระ

ดกแกนกล�ง (axial skeleton) ทสำ�คญ (รปท 4.1) ประกอบดวยกระดก 33 ชน เรยกว� กระดกสนหลง (vertebrae) ซงประส�นกนเองทขอระหว�งกระดกสนหลง ล ำ�กระดกสนหลงประกอบขนเปนเคร องคำ�จนลำ�ตวทแขงแรงแตเคลอนไหวได ตงตนทฐ�นกะโหลกม�ทคอตลอดจนลำ�ตว กระดกสนหลงถกยดไวดวย ligament ซงทำ�หน�ทจ ำ�กดก�รเคลอนไหวทเกดจ�กกล�มเนอของลำ�ตว

1


ก. ข.

รปท 4.1 ลำ�กระดกสนหลง : ด�นหน� (ก),

ด�นหลง (ข) และด�นข�งซ�ย (ค)

ค.

ลำ�กระดกสนหลงมสวนประกอบทสำ�คญดงนช อง ไ ข ส น ห ล ง (vertebral canal, spinal canal) ม ไขสนหลง ร�กประส�ทไขสนหลงและเยอหมไขสนหลงบรรจอยภ�ยใน (ร ปท 4.2) ประกอบข นจ �ก ชองกระดกสนหล ง (vertebral foramen) ซงอยภ�ยในกระดกสนหลงทเรยงกน เสนประส�ทไขสนหลงและแขนงอยนอกชองไขสนหลงเวนแต เสน

2


ป ร ะ ส � ท meningeal ซ ง ย อ น ก ล บ เ ข � ไ ป ใ น ช อ ง intervertebral foramen เพอควบคมเยอหมไขสนหลง

รปท 4.2 โครงสร�งภ�ยในชองไขสนหลง

(มองจ�กด�นหลง)

ลำ�กระดกสนหลงประกอบขนเปนแกนของร�งก�ยทกงแขงกงออนและเปนจดหมนสำ�หรบศรษะ ดงนนจงมบทบ�ทสำ�คญในด�นก�รทรงตว ก�รรบนำ�หนกของร�งก�ย ก�รเคลอนไหวและก�รปกปองไขสนหลงกบร�กประส�ท ขณะทคนอยในท�นงลำ�กระดกสนหลงจะผ อนน ำ�หน กของร�งก�ยผ�น sacroiliac joint ไปยงกระดก ilium แลวสงแรงตอไปยง ischial tuberosity (รปท 4.3 ก ) แ ต ข ณ ะ ย นน ำ� ห น กข อง ร � ง ก � ย ถกส ง ผ � น จ � ก sacroiliac joint ไปยง acetabulum แล วสงแรงต อไปยงกระดก femur (รปท 4.3 ข)

ก.

3


ข.

รปท 4.3 ภ�พด�นข�งของข�งขว�แสดงก�รรบนำ�หนกในท�นง (ก) และท�ยน (ข)

ลำ�กระดกสนหลงโดยปกตประกอบดวยกระดกสนหลง 33 ชน แบงเปน 5 สวนแตมเพยง 24 ชนเท�นนทเคลอนไหวได (กระดกคอ 7 ชน อก 12 ชนและเอว 5 ชน) (รปท 4.1) ในผใหญกระดกสนหลงกระเบนเหนบ (sacrum) 5 ชนและกระดกสนหลงกนกบ (coccyx) 4 ชน จะเชอมกน ตวยอ C, T, L, S, และ Co ใชแทนสวนคอ อก เอว กระเบนเหนบและกนกบต�มลำ�ดบ คว�มมนคงของลำ�กระดกสนหลงไดม�จ�กรปลกษณกบคว�มแขงแรงของกระดกสนหลง หมอนรองกระดกสนหลง ligament และกล�มเนอ กระดกสนหลงทเคลอนไหวไดเชอมตอกนดวยหมอนรองกระดกสนหลงทยดหยน (รปท 4.1,4.4) ทำ�หน�ทสำ�คญในก�รชวยใหกระดกสนหลงเคลอนไหวและลดแรงกระแทกทสงผ�นลงม�ต�มลำ�กระดกสนหลง กระดกสนหลงยงเชอมตอกนดวย

4


รปท 4.4 หมอนรองกระดก

zygapophyseal joint (facet joint) เ ป น ข อ ต อร ะ หว �ง articular process (ร ป ท 4.5) และ โ ยง ย ด ด ว ย anterior longitudinal ligament แ ล ะ posterior longitudinal ligament ทแขงแรง (รปท 4.6) ซงแผยดออกตลอดคว�มย�วของลำ�กระดกสนหลงและยดตดกบหมอนรองกระดกสนหลงและ body ของกระดก สนหลง ทำ�หน�ทปองกนไมใหลำ�กระดกสนหลงมก�รงอหรอเหยยดม�กเกนไป

รปท 4.5 ภ�พด�นข�งซ�ยแสดง zygapophyseal joint (facet joint)

5


รปท 4.6 ภ�พด�นข�งซ�ยแสดง anterior และ posterior longitudinal ligament

ก�รเคลอนไหวม�กเกนไปเชน แอนเกนไป (hyperextension) และ/หรองอเกนไป (hyperflexion) ทลำ�คอ เชน ในกรณ “whiplash injury” (รปท 4.7) มกจะกอใหเกดคว�มเสยห�ยแกขอ ligament กล�มเนอ เสนประส�ทและหลอดเลอดทเกยวของได

รปท 4.7 กลไกก�รเกด whiplash injury

body กระดกสนหลงมคว�มย�วประม�ณ ¾ ของกระดกสนหลง สวนหมอนรองกระดกสนหลงใหคว�มย�วทเหลอ 1/4 ของกระดกสนหลงทเคลอนไหวได (รปท 4.1) ในก�รนบกระดกสนหลงใหเรมนบทคอเปนสำ�คญ เนองจ�กในบ�งกรณในแผนภ�พท�งรงสทพบว�มกระดกสนหลงสวนเอวทเกนม�นนอ�จเปนกระดกสนหลงสวนอกหรอสวนกนกบทเกนม�กได body กระดกสนหลงมขน�ดใหญขนเรอย ๆ จ�กสวนคอลงม�แตเรยวเลกลงไปท�งกระดกกนกบ (รปท 4.1) คว�มแตกต�งท�งโครงสร�งนเนองจ�กสวน lumbosacral ทำ�หน�ทรบนำ�หนกม�กกว�สวนคอและสวนอก

6


แนวโคงปกตของลำากระดกสนหลง (normal curvatues of vertebral column) ในลำ�กระดกสนหลงทรอยเรยงกนไว มแนวโคงทพบไดเปนปกตอย 4 แหงในผใหญ แนวโคงทอกและกนกบเปนแบบโคงนนไปท�งด�นหลง สวนทคอและเอวนนโคงนนม�ท�งด�นหน� (รปท 4.8) แนวโคงทอกและกนกบเรยกว� แนวโคงปฐมภม (primary curvature) เนองจ�กพฒน�ขนม�ตงแตระยะตวออน แนวโคงทคอและเอวเรมปร�กฏในระยะใกลคลอดแตเหนไมชดเจนจนหลงคลอดเรยกว� แนวโคงทตยภม (secondary curvature) แนวโคงทคอ (รปท 4.8) ถกเนนใหเหนชดเมอท�รกเรมชนศรษะใหตงตรงและแนวโคงทเอวเหนชดขนเมอเดกเรมตนเดน แนวโคงทคอทำ�ใหเลอนห�ยไปไดโดยก�รกมคอ แนวโคงทอกเปนแนวโคงถ�วรเกดจ�กกระดกสนหลงสวนอกทง 12 อนรอยเรยงกน แนวโคงทเอวมกเหนเดนชดในหญงสนสดลงท lumbosacral joint แนวโคงสวนกนกบกถ�วรเชนกนและมรปทลกษณแตกต�งกนระหว�งช�ยหญง แนวทกระดกกนกบในหญงจะโคงนอยกว�ในช�ย เปนก�รเพมขน�ดคว�มกว�งของชองท�งออกเชงกร�น (pelvic outlet) จดศนยถวงของร�งก�ยอยหน�ตอ sacral promontary (รปท 4.3 ข, 3.91) พอด

7


รปท 4.8 ภ�พด�นข�งซ�ยแสดงแนวโคงปกตของลำ�กระดกสนหลง

ความแปรปรวนของกระดกสนหลง เกดไดกบกระดกสนหลงสวนอก เอวและกนกบไดถง 5% ในคนทดปกต (Moore,1992) จำ�นวนกระดกสนหลงสวนคอนนคงทแมแตยร�ฟยงมกระดกคอแค 7 อน โดยทวไปคว�มแตกต�งในแงจำ�นวนของกระดกสนหลงในบรเวณหนงเกดขนโดยมไดมก�รเปลยนแปลงในบรเวณอนหรอมก�รทดแทนทบรเวณอนดวย (Bergman, 1988) แมว�คว�มแปรปรวนในแงจำ�นวนของกระดกสนหลงจะมคว�มสำ�คญท�งคลนก แตสวนใหญทพบในหองชำ�แหละในก�รตรวจร�งอ�จ�รยใหญหรอในแผนภ�พรงสของบคคลกเปนผมไดมประวตท�งโรคของหลงแตอย�งใด ดงนนก�รกล�วว�อ�ก�รปวดหลงเกดจ�กก�รแปรปรวนท�งจำ�นวนของกระดกสนหลงจงไมแนเสมอไป กระดกสนหลงของคนบ�งคนไมมแนวโคงปกตเนองจ�กพฒน�ก�รผดปกตหรอจ�กขบวนก�รท�งพย�ธ เชนโรคกระดกพรน (osteoporosis)

ภาวะหลงโกง (kyphosis) มลกษณะเฉพ�ะคอ มแนวโคงผดปกตของลำ�กระดกสนหลงทโคงนนเกนควรไปท�งด�นหลง มกเกดขนในบรเวณอก (รปท 4.9 ก) thoracic kyphosis มกเปนกบผสงอ�ยและเปนในผหญง

ภาวะหลงคด (scoliosis) บงบอกว�แนวโคงของลำ�กระดกสนหลงโคงนนไปท�งด�นข�ง (รปท 4.9 ข) เปนรปแบบคว�มโคงผดปกตทพบบอยทสด พบไดใน 1 ตอ 200 คน (Salter, 1989) และเปนในหญงม�กกว�ช�ย มกปร�กฏขนในวย 10-15 ป และเพมคว�มรนแรงขนในวยรนระยะท�ย ๆ เนองจ�กก�รเตบโตไมเท�เทยมกนของสองข�งลำ�กระดกสนหลง ก�รรกษ�ในวยรนอ�จประกอบไปดวยก�รผ�ตดเพอแกไขคว�มคดและด�มดวยแทงโลหะรวมกบก�รเชอมกระดกสนหลงใหตดกน (Salter, 1989) โรคหลงคดอ�จเกดจ�กล�มเนอสนหลงข�งหนงมกำ�ลงนอยกว�อกข�งหนงเรยกว� myopathic scoliosis หรอจ�กกระดกสนหลงครงหนงไมพฒน� เชน

8


ภ�วะ hemivertebra กระดกสนหลงคดสวนใหญไมทร�บส�เหต จงเรยกว� idiopathic scoliosis

ภาวะหลงแอน (lordosis) คอภ�วะทมแนวโคงของลำ�กระดกสนหลงระดบเอวแอนไปท�งด�นหน�ม�กเกนไป (รปท 4.9 ค) ก�รแอนมกเปนกบสวนล�งของหลง หญงมครรภมกเกดอ�ก�รเอวแอน (lumbar lordosis) ชวคร�วขณะทพย�ย�มฝนแนวของศนยถวงของร�งก�ยใหคนสตำ�แหนงปกต อ�ก�รหลงแอนเชนนจะห�ยไปหลงคลอด คว�มอวนกทำ�ใหเกดภ�วะเอวแอนและปวดหลงได เชนกน เนองจ�กนำ�หนกทเพมขนโดยเฉพ�ะททอง ถ�ห�ก ลดนำ�หนกลงภ�วะนกห�ยไปได

ก. ข. ค. รปท 4.9 คว�มผดปกตต�งๆ ของแนวโคงของหลง : หลงโกง (ก), หลงคด

(ข) และหลงแอน (ค)

การแยกเพศโดยกระดกสนหลงในคนไทย พบว� vertebral body สวน horizontal และ anteroposterior diameter ส�ม�รถจำ�แนกเพศไดสงสดเมอเทยบกบ pedicle และม vertebral foramen และคว�มส�ม�รถในก�รแยกเพศอย�งแมนยำ�ไดถง 70-86.5 % (อภช�ตและผ�สก, 2544)

9


เทคนคการคลำาลำากระดกสนหลง spinous process ของกระดกสนหลงทเคลอนไหวไดต�มปกตส�ม�รถคลำ�ได ในผหญงมกมรอยหวำ�บรเวณด�นหลงของ C1 (กระดก atlas) ถดลงไปจ�กปม external occipital protuberance เนองจ�กกระดกสนหลงชนนไมม spinous process กระดกสนหลงของ C3 ถง C5 คลำ�ไดย�กเนองจ�กมขน�ดสนและแฝงตวอยลกจ�กผว spinous process ของ C6 คลำ�พบไดง�ยในบ�งคน แตปมทนนเดนชดทด�นหลงของตนคอในคนสวนใหญไดแก ปมกระดกสนหลงของ C7 เนองจ�ก spinous process เดนชดม�ก กระดกสนหลง C7 จงไดชอว� vertebral prominens (รปท 4.1 ค) ซงจะคลำ�หรอสงเกตเหนไดง�ยทสดเมอกมคอไปจนสด

spinous process บรเวณอกคลำ�พบไดง�ยโดยเฉพ�ะสวนบนๆ ในคนรปร�งผอมบ�ง ในบ�งคน spinous process T1 อ�จจะนนเดนเท�ๆ กบของ C7 spinous process ของกระดกสนหลงอนถด ๆ ม�คลำ�ไดในรองกล�งระหว�งสวนนน 2 ข�งทเกดจ�กล�มเนอ erector spinae รองดงกล�วนจะลกทสดในบรเวณ thoracolumbar และห�ยไปท�งสวนล�ง ณ บรเวณทกระดกกระเบนเหนบกอรปส�มเหลยมแขง ๆ ขนม� สองมมบนของรปส�มเหลยมกระดกกนกบนมตำ�แหนงถดขนไปจ�กรอยบมบนผวหนงทอยตรงกบ posterior superior iliac spine (PSIS) มมล�งอยตรงกบปมกระดกสนหลง S3 ซงเปนสวนล�งของ median sacral crest ถดลงไปจ�กสนนคอ natal cleft ระหว�งกน (buttock) ณ จดนอ�จใชนวคลำ�พบชองว�งเรยกว� sacral hiatus จะไดกล�วถงคว�มสำ�คญของชองนในท�งคลนกตอไป

ในก�รนบกระดกสนหลง ใหเรมนบถดจ�ก vertebral prominens ลงไป เนองจ�ก spinous process ของกระดก

10


สนหลงระดบ T4 ถง T12 มขน�ดย�วและเอยงลงล�งจงไปท�บทบอยบน body ของกระดกสนหลงทอยตำ�กว�ลงไป (รปท 4.1 ขค)

กระดกสนหลง (vertebrae) ลกษณะเฉพ�ะหลก ๆ ทส�ม�รถจำ�แนกกระดกสนหลงในบรเวณต�ง ๆ ออกจ�กกนไดมคว�มสำ�คญ โดยเฉพ�ะผทตองก�รเปนแพทยเฉพ�ะท�ง (เชน ส�ข�รงสวทย� ส�ข�ออรโธปดกส หรอส�ข�ประส�ทศลยศ�สตร) จะตองเรยนรลกษณะเดนของกระดกสนหลง แตละชนทกชนกระดกสนหลงตนแบบในผใหญ กระดกสนหลงตนแบบประกอบดวยสองสวน ไดแก สวนหน�เรยกว� body ของกระดกสนหลง (vertebral body) และสวนหลงเรยกว� vertebral arch (รปท 4.10) แตละสวนต�งกมหน�ทเฉพ�ะ กระดกสนหลงตนแบบมหล�กหล�ยขน�ดและลกษณะเฉพ�ะอน ๆ ในแตละบรเวณและแมแตในบรเวณเดยวกนกยงมคว�มแตกต�งกนอยบ�งสวนตาง ๆ ของกระดกสนหลงตนแบบ (รปท 4.10) กระดกสนหลงตนแบบประกอบดวยสวนหน�เรยกว� body ของกระดกสนหลง และสวนหลงเรยกว� vertebral archbody ของกระดกสนหลง (รปท 4.10) เปนสวนประกอบด�นหน�ของกระดกสนหลง มขน�ดใหญหน� รปทรงกระบอกและสน มหน�ทรบนำ�หนก body กระดกสนหลงโดยเฉพ�ะจ�ก T4 ลงไป มขน�ดใหญขนเรอยๆ เพอรองรบนำ�หนกทม�กขน (รปท 4.1 ก) ผวบนกบล�งขรขระและแบน เวนแตขอบโดยรอบทเปนกระดกจะเรยบ ท�งด�นหน�มรเปดสำ�หรบหลอดเลอดหลอเลยงเรยกว� nutrient foramen และมรขน�ดใหญกว�อยท�งด�นหลงของกระดกเพอไวเปนท�งออกของหลอดเลอดดำ� basivertebral

11


ก.

ข.

รปท 4.10 สวนต�งๆ ของกระดกสนหลงตนแบบ : มองจ�กด�นบน (ก) และด�นข�งซ�ย (ข)

vertebral arch (neural arch) (รปท 4.10) เปนสวนทหอมลอมชองกระดกสนหลง (vertebral foramen) ยดอยกบสองข�งของ body ทำ�หน�ทปกปองไขสนหลงกบร�กประส�ทไมใหไดรบอนตร�ย vertebral arch ประกอบดวย pedicle 2 อนมลกษณะคล�ยเส�ทยนไปท�งด�นหลงเพอไปจรดกบ lamina 2 อนทมลกษณะคล�ยหลงค� lamina ทงสองบรรจบกนท�งด�นหลงและม spinous process ยนออกม� ม articular process 4 ปมและ transverse process 2

12


แงงยนออกม�จ�ก vertebral arch (รปท 4.10 ข) ชองกระดกสนหลงตอเนองกนในลำ�กระดกสนหลงทเรยงรอยกนเกดเปน ชองไขสนหลง (vertebral canal หรอ spinal canal) ซงมไขสนหลงและเยอหมร�กประส�ทและหลอดเลอดบรรจอย

pedicle (รปท 4.10 ข) เปนแทงกระดกกำ�ยำ�ขน�ดสนตอจ�กสองข�งของ body ทอดตวไปข�งหลงเพอไปบรรจบกบ lamina ทแบนกว�ง pedicle แตละอนมรอยหวำ�ด�นบน มกมขน�ดเลกเรยกว� superior vertebral notch และมรอยหวำ�ด�นล�งซงมขน�ดใหญกว�เรยกว� inferior vertebral notch เมอกระดกสนหลง 2 อนเรยงประส�นกน superior vertebral notch และ inferior vertebral notch จะม�อยเคยงกนและกอรปทเปนวงแหวนกระดกรปไขทไดชอว� intervertebral foramen ทมเสนประส�ท ไขสนหลงลอดออกม� (รปท 4.11) โดยท anterior และ posterior root จะบรรจบกนทขอบนอกของ intervertebral foramen เพอกล�ยเปนเสนประส�ทไขสนหลง (รปท 4.11)

lamina (รปท 4.10 ก) เปนแผนกระดกกว�งแบนทแผยนจ�ก pedicle ไปด�นหลง lamina ทงคนซอนทบ lamina คล�งและจะไปบรรจบกนตรงกล�งพรอมกบม spinous process ยนออกม� ทำ�หน�ทเปนหลงค�ของชองกระดกสนหลง ขอบบนและขอบล�งของ lamina จะขรขระในบรเวณทเปนทเก�ะของ ligamentum flavum

13


รปท 4.11 ภ�พด�นข�งซ�ยแสดง intervertebral foramen

แงงกระดกทยนออกมาจาก vertebral arch ต�มปกตจะมแงงกระดกทยนออกม�จ�ก vertebral arch (รปท 4.10) 7 แงง โดย 3 แงงมลกษณะเปนแทงเรยกว� spinous process และ transverse process และ 4 แงงทเหลอเปนขอเรยกว� articular process

spinous process ของกระดกสนหลงตนแบบ (T5 ถง T8) ยนจ�กรอยบรรจบกนของ lamina โดยปกตอยในแนวกล�งซอนทบไปบนกระดกสนหลงทอยตำ�กว�ลงไป (รปท 4.1 ค) เปนทเก�ะสำ�หรบ interspinous และ supraspinous ligament และกล�มเนอหล�ยมด

transverse process ยนออกไปท�งข�งตรงรอยตอระหว�ง pedicle กบ lamina (รปท 4.10 ก) ทำ�หน�ทเปนค�นและเปนทยดเก�ะกล�มเนอหลงสวนลกชวยใหเพมคว�มมนคงแกลำ�กระดกสนหลง

articular process (zygapophyses) ยนออกม�จ�กรอยตอระหว�ง pedicle กบ lamina เชนกน (รปท 4.10 ข) สวน articular process ทยนไปด�นบนเรยกว� superior articular process และ articular process ทยนไปด�นล�งเรยกว� inferior articular process โดยท superior articular process และ inferior articular process ม�ประส�นกนเกดเปน zygapophyseal หรอ facet joint (รปท 4.5) ชวยปองกนมใหกระดกสนหลงอนบนเลอนไถลไปอยหน�ตอกระดกสนหลงอนล�งไดโดยเฉพ�ะในบรเวณอกและเอว facet joint ยอมใหมก�รเคลอนไหวแบบกมตวและแอนตว

14


ไดเชนเดยวกบยอมใหเอยงตวไปด�นข�งและบดตวไปม�ไดบ�ง (รปท 4.12)

รปท 4.12 ก�รเคลอนไหวของกระดกสนหลง

ลกษณะเฉพาะของกระดกสนหลงในบรเวณตาง ๆ กระดกสนหลงในบรเวณต�ง ๆ ของ ลำ�กระดกสนหลงมก�รพฒน�ไปจ�กตนแบบดงกล�ว แตละบรเวณมลกษณะเฉพ�ะชวยใหส�ม�รถบงชไดโดยง�ย ยงไปกว�นยงมขอแตกต�งทแจมชดของขน�ดชองกระดกสนหลงในบรเวณเดยวกนในแตละคน มคว�มแปรปรวนในด�นขน�ดและรปร�งของชองไขสนหลงอนเนองจ�กก�รท ไขสนหลงขย�ยขน�ดโตขนในบรเวณคอและ lumbosacral เพอควบคมกล�มเนอของรย�งคบนและล�งต�มลำ�ดบ

กระดกสนหลงสวนคอ (cervical vertebra) (รปท 4.13) กระดกสนหลงบรเวณนมขน�ดเลก ทสดในบรรด�กระดกสนหลงทเคลอนไหวได ประกอบขนเปนโครงกระดกของลำ�คอ ลกษณะเดนเฉพ�ะคอ รรปไขใน transverse process เรยกว� foramen transversarium รนมขน�ดเลกทสดใน C7 และมบ�งครงไมปร�กฏเลย หลอดเลอดแดง vertebral ลอดผ�นรนใน transverse process (รปท 4.14) เวนแตรเปดใน C7 ซงมแตหลอดเลอดดำ� accessory vertebral ลอดผ�น กระดกสนหลงสวนคอมโครงสร�งเชนเดยวกบกระดกสนหลง

15


ตนแบบ ยกเวน C1 และ C2 spinous procss ของ C3 ถง C6 มขน�ดสนและเปน 2 แฉก (bifid) spinous procss ของ C7 นนย�วและนนเดนม�ก

ลกษณะเฉพ�ะอกอย�งหนงของกระดกสนหลงสวนคอคอ ก�รเรยงตวของ facet joint อยในแนวขว�งทำ�ใหกระดกสนหลงระดบนส�ม�รถเคลอนไหวทกทศท�ง (รปท 4.22)

รปท 4.13 ภ�พมองจ�กด�นบนแสดงลกษณะของกระดกสนหลงระดบคอ (Moore1999)

16


รปท 4.14 ภ�พมองจ�กด�นข�งขว�แสดงลกษณะก�รทอดตวของหลอดเลอดแดง vertebral

C1 และ C2 เปนกระดกสนหลงระดบคอทมลกษณะเฉพ�ะดงน ตนแบบของกระดก สนหลง C1 มลกษณะเปนกระดกรปวงแหวนเรยกว� atlas (รปท 4.13,4.15 ก) เนองจ�กเปนกระดกทคำ�จนกะโหลกศรษะไวจงไดชอต�มเทพ Atlas ผเอ�ไหลแบกโลกไวต�มตำ�น�นเทพนย�ยของกรก ผวขอด�นบนคล�ยรปไตและโคงเว�เพอรองรบปม occipital condyle (ของกะโหลก)ไว กระดกนไมม spinous process หรอ body มแต tubercle และ lateral mass ประกอบดวย anterior และ posterior arch C2 เปนกระดกสนหลงสวนคอทแขงแรงทสดไดชอว� axis (แกน) เนองจ�ก C1 ซงยดศรษะไวหมนตวรอบ axis (เชน ขณะหมนศรษะไปม� เปนตน) ซงเปรยบเปนแกนหมน C2 มผวขอด�นบนแบนและกว�งใหญไวรองรบนำ�หนกและเปนทกระดก atlas บดหมนตวได (รปท 4.15 ข) ลกษณะเฉพ�ะตวของกระดกชนนไดแก dens (ก, den : ฟน) หรอ odontoid process มลกษณะคล�ยฟนทยนขนไปจ�กตวกระดก dens มนคงจ�ก transverse ligament ของ atlas C2 ม spinous process ขน�ดใหญทม 2 แฉก (รปท 4.15 ข) นบว�เปน spinous process อนแรกทคลำ�ไดในรองคอด�นหลง (ซงบ�งครงได ชอว� nuchal furrow)

ก.

17

Foramen


ข.

รปท 4.15 ภ�พมองด�นบนแสดงลกษณะตนแบบของกระดกสนหลงระดบ C1 (ก) และ C2 (ข)

เหตท C1 และ C2 มคว�มผดแผกม�กเชนน เนองจ�กบ�งสวนของ body C1 รวมตวกบ bodyC2 สวนกระดกทยงอยกบ C1 ไดแก anterior arch (รปท 4.15 ก) สวน body C1 ทรวมกบ C2 ไดแก dens ทยนจ�กผวด�นบนของ body C2 ทำ�หน�ทเปนแกนให C1 หมนไปม�ได

กระดกสนหลงสวนอก (thoracic vertebra) (รปท 4.16) ลกษณะเฉพ�ะของกระดกเหล�น ไดแก costal facet เปนผวขอรองรบกระดกซโครง ใน body แตละข�งจะม facet อยหนงหรอม�กกว�หนงอนเพอประส�นกบ head ของกระดกซโครงและมผวขอท transverse process อกหนงอนในกระดกสนหลงสวนอก 10 อนบนเพอรองรบ tubercle ของกระดกซโครง spinous process ของกระดกสวนนจะย�วและบอบบ�ง กระดกสนหลงสวนอก 4 อนกล�งเปนกระดกสนหลงตนแบบ คอ body มลกษณะคล�ยรปทหวใจเมอมองลงไปจ�กด�นบนและชองกระดกสนหลงเปนรกลม (รปท 4.16 ข) T1 - T4 มลกษณะคล�ยกระดกคออยบ�งประก�ร T1 ไมไดเปนกระดกสนหลงตนแบบ เนองจ�กม transverse process ทย�วและม costal facet ทสมบรณบรเวณขอบบนของ body เพอตอกบกระดก ซโครงทหนงและ demifacet ทขอบล�งเพอรองรบกระดกซโครงทสอง T9 ถง T12 ผดไปจ�กกระดกสนหลงตนแบบเนองจ�กม tubercle คล�ยกบกระดกสนหลงสวนเอว สำ�หรบก�รเรยงตวของ facet joint อยในแนวเฉยงทำ�ใหกระดกสนหลงระดบนเคลอนไหวไดจำ�กดเฉพ�ะก�รหมนเพยงเลกนอย (รปท 4.22)

18


ก.

ข.

รปท 4.16 ลกษณะตนแบบของกระดกสนหลงระดบอก : ด�นข�ง (ก) และด�นบน (ข)

กระดกสนหลงสวนเอว (lunbar vertebra) (รปท 4.17) กระดกเหล�นอยบรเวณเอว เวล�กมตวลงจะส�ม�รถมองเหน spinous proeess ได ลกษณะเฉพ�ะคอม body ใหญ lamina แขงแรงและไมม costal facet ทำ�ใหแนวกล�งลำ�ตวสวนล�งหน� สวน body มรปร�งคล�ยไตเมอมองลงไปจ�กด�นบนและชองกระดกสนหลงคล�ยรปไขถงรปส�มเหลยม L5 เปนกระดกสนหลงเคลอนไหวไดทมขนาดใหญทสด มลกษณะเฉพ�ะคอ transverse process ใหญและแขงแรง L5 เปนกระดกสน-หลงททำ�ใหเกดมมระหว�งเอวและกระเบนเหนบเรยกว� lumbosacral angle เปนสำ�คญ (รปท 4.1 ค) นำ�หนกตวถกสงผ�นจ�ก L5 ไปยงฐ�นของกระดกกระเบนเหนบ สำ�หรบก�รเรยงตวของ facet joint อยในแนวตงทำ�ใหกระดกสนหลงระดบนส�ม�รถเคลอนไหวไดม�กเกอบทกทศท�ง (รปท 4.22)

19


รปท 4.17 ภ�พมองจ�กด�นบนลกษณะ ตนแบบของกระดกสนหลงระดบ

เอว

กระดกกระเบนเหนบ (sacrum) (รปท 4.18) ในผใหญสงวย กระดกส�มเหลยมรปลมนประกอบดวยกระดกสนหลงสวนกระเบนเหนบ 5 อนเชอมตอกนเปนชนเดยว ก�รมรปลกษณคล�ยส�มเหลยมของกระดกนเนองม�จ�กก�รลดขน�ดอย�งรวดเรวท�งด�นข�ง (lateral mass) เนองจ�กสวนล�งมไดรบนำ�หนกและมขน�ดลดลงอย�งรวดเรว กระดกกระเบนเหนบใหคว�มแขงแรงและมนคงแกเชงกร�นและสงผ�นนำ�หนกของร�งก�ยไปส pelvic girdle โดยผ�นท�ง sacroiliac joint มร sacral foramina อย 4 คทผวด�นหน�และหลงเพอใหเปนท�งผ�นออกของ anterior rami และ posterior rami ของเสนประส�ท sacral สงเกตว� sacral foramen ท�งด�นหน�ใหญกว�ท�งด�นหลง (รปท 4.18)

ก.

20


ข.

รปท 4.18 ลกษณะตนแบบของกระดกกระเบนเหนบและกนกบ : ด�นหน� (ก) และด�นหลง (ข)

ฐ�นของกระดกกระเบนเหนบเกดจ�กด�นบนของ S1 superior articular process ของ S1 ประส�นกบ inferior articular process ของ L5 (รปท 4.1 ค) สวนยนท�งด�นหน�ของ body ของ S1 เรยกว� sacral promontary เปนทหม�ยสำ�คญในท�งสตศ�สตร (รปท 4.18 ก)

กระดกกระเบนเหนบรองรบลำ�กระดกสนหลงและเปนสวนหลงของกระดกเชงกร�น (รปท 4.1) และเอยงรบประส�นกบกระดก L5 ท lumbosacral angle (รปท 4.1 ค) ในหญงกระดก กระเบนเหนบกว�งกว�ในช�ยแต body S1 ในช�ยจะใหญกว�ในหญง ผวดานหนาของกระดก กระเบนเหนบ เรยบและโคงเว� มเสนแนว 4 เสนซงบงบอกตำ�แหนงทกระดกทง 5 ชนเชอมตอกนท�งผวด�นหน� ก�รเชอมตอกนบงเกดขนหลงอ�ย 20 ป (รปท 4.18 ก) ผวดานหลงของกระดกกระเบนเหนบ มลกษณะขรขระ นนและมสนในแนวย�วอย 5 อน (รปท 4.18 ข) อนกล�งเรยกว� median crest แทน spinous process ทเชอมตอกนและลดขน�ดลงของกระดกกระเบนเหนบ 3 หรอ 4 อนบน (S5 ไมม spinous pereess)

median crest อ�จคลำ�ไดในแนวกล�ง intermediate sacral crest แทน articular process

21


ทเชอมตอกนแลวและ lateral sacral crest คอสวนของ transverse process ของกระดกกระเบนเหนบทเชอมตอกน ลกษณะสำ�คญท�งคลนกของด�นหลงของกระดกกระเบนเหนบไดแก sacral hiatus และ sacral cornua (รปท 4.18 ข) sacral hiatus เกดจ�กก�รทกระดก S5 ไมม lamina และ spinous process ชองดงกล�วนำ�ท�งไปส sacral canal ซงเปนสวนล�งของชองกระดกสนหลง คว�มลกแปรไปต�มก�รคงเหลออยของ lamina และ spinous process ของ S4 ชอง sacral hiatus มเนอเยอเกยวพน ไขมน filum terminale เสนประส�ท S5 และเสนประส�ท coccygeal sacral cornua ซงแทน articular process ของ S5 ยนลงล�งจ�กสองข�งของ sacral hiatus และเปนทหม�ยทชวยบอกตำ�แหนงของ sacral hiatus (รปท 4.18 ข) ทง sacral hiatus และ cornua คลำ�ไดทปล�ยบนของ natal cleft

ผวด�นข�งของกระดกกระเบนเหนบมลกษณะคล�ยใบหดวยเหตนจงเรยกผวขอว� auricular surface (รปท 4.18 ข) เปนตำ�แหนงทตอกบกระดก ilium เปนขอทเรยกว� sacrailiac joint

epidural anaesthesia หรอ caudal analgesia คอก�รทแพทยฉดย�ช�ผ�นชอง sacral hiatus เพอเข�ไปใน sacral canal ย�ช�กระจ�ยขนบนไปนอกเยอหมไขสนหลงและซมผ�นเยอหมชน dura mater และ arachnoid mater เข�สนำ�หลอเลยงไขสนหลงในชอง subarachnoid space จ�กนย�ช�จะออกฤทธตอเสนประส�ทใน cauda equina ไดโดยตรง คว�มรสกจะสญเสยบรเวณใตตอ epidural block เนองจ�ก sacral hiatus แทรกอยระหว�ง sacral cornua ดงนน sacral cornua จงเปนทหม�ยสำ�คญสำ�หรบก�รห� sacral hiatus น ก�รฉดย�ช�ผ�นท�ง posterior sacral foramen (รปท 4.18 ข) เข�ไปใน sacral canal ส�ม�รถทำ�ไดเชนกน

22


hemisacralization และ sacralization ของกระดกสนหลง L5 ต�มลำ�ดบ คอภ�วะกระดกสนหลง L5 เชอมตอเข�กบกระดกกระเบนเหนบบ�งสวนหรอทงหมด พบประม�ณ 5 % ของคน (Moore, 1992) สวนภ�วะ lumbarization ของกระดก S1 คอก�รทกระดก S1 แยกตวจ�กกระดกกระเบนเหนบและไปเชอมตอกบ L5 บ�งสวนหรอทงหมด ในกรณของ lumbarization ของ S1 หรอ sacralization ของ L5 สวนทตองรบนำ�หนกของร�งก�ยคอขอแรกทปกตจงทำ�ใหขอนเสอมเรวผดปกต เชน เมอ L5 ม sacralization ขอ L5S1 มคว�มแขงแรงและขอ L4L5 (ขอแรกทปกต) จะเสอมและมกกอใหเกดอ�ก�รปวด (เชน ปวดหลง)

กระดกกนกบ (coccyx) (รปท 4.1, 4.18) กระดกกนกบหรอกระดกห�งเปนซ�กทเหลออยของสวนห�งของตวออนมนษย ต�มปกตจะมซ�กกระดกสนหลงทเหลออย 4 อน แตอ�จมนอยหรอม�กกว�นได 1 อน กระดก 3 อนแรกประกอบดวย body เท�นน กระดกสนหลง Co 1 เปนกระดกทใหญและกว�งทสดในบรรด�กระดกกนกบทงหมดและ articular process กล�ยเปน coccygeal cornua ซงตออยกบ sacral cornua (รปท 4.18 ข) กระดกห�ง 3 อนสดท�ยมกจะเชอมตอกนในวยกล�งคนกล�ยเปนกระดกรปจะงอยป�กนก ทำ�ใหไดชอว� coccyx (ก, coccyx : นกคกค) (รปท 4.1 ค) กระดกกนกบโคงไปด�นหน�ในช�ยม�กกว�หญงจงทำ�ใหชองท�งออกเชงกร�น ทเรยกว� pelvic outlet ของหญงกว�งกว�เนองจ�กเปนชองท�งแหงก�รคลอดบตร ในคนสงวยกระดกห�ง Co1 มกจะเชอมตอกบกระดกกระเบนเหนบ (รปท 4.1) กระดกกนกบไมไดมสวนในก�รรบนำ�หนกของร�งก�ย แตเปนทเก�ะของกล�มเนอบ�งสวนของกล�มเนอ gluteus maximus กบ coccygeus และ anococcygeal ligament

สามารถคลำาผวดานหลงและปลายกระดกกนกบไดใน natal cleft ผวด�นหน�ของกระดกกนกบ ส�ม�รถคลำ�ไดโดยนวชทใสถงมอแลวสอดเข�ไป

23


ใน rectum กบนวหวแมมอใน natel cleft sacrococcygeal joint เออตอก�รเคลอนไหวทสำ�คญขณะคลอดลก

ภาวะ coccygodynia คอภ�วะเจบปวดบรเวณกนกบโดยเฉพ�ะเวล�นง อ�จเกดจ�กอบตเหตทำ�ใหกระดกกนกบแยกจ�กกระดกกระเบนเหนบ ต�มปกตภ�วะดงกล�วมกเกดจ�กก�รลมกนกระแทก

การแขงเปนกระดกของกระดกสนหลง (ossification of vertebra) (รปท 4.19) กระดกสนหลงตนแบบเรมแขงเปนกระดกในตอนท�ยของตวออน (สปด�หท 7-8) ศนยกล�งแหงก�รแขงเปนกระดกปฐมภม 3 แหงปร�กฏขนใน cartilagenous vertebrae ท centrum และในแตละซกของ vertebral arch (Moore, 1988) ตอนแรกคลอดกระดกกระเบนเหนบสวนล�งและกระดกกนกบทงหมดลวนเปนกระดกออนทงสน เรมแขงเปนกระดกในชวงเปนท�รก ตอนแรกเกดกระดกสนหลงตนแบบแตละอนประกอบไปดวยกระดก 3 สวนเชอมตอกนดวย hyaline cartilage (รปท 4.19 ก) ครงของ vertebral arch เรมเชอมตอกนท บรเวณกระดกสนหลงสวนคอตอนอ�ย 1 ปและเสรจสนทบรเวณเอวเมออ�ย 6 ขวบ ตอนแรกคลอดครงของ vertebral arch ประส�นกบ centrum ท neurocentral joint ซงเปน primary cartilagenous joint (รปท 4.19 ก) vertebral arch เชอมตอกบ centrum ระหว�งวยเดก (อ�ย 5-8 ป) มศนยกล�งแหงก�รแขงทตยภม (secondary osssification center) 5 อนเกดขนในวยสกท�งเพศ (12-15 ป) ในกระดกสนหลงแตละอน ไดแก 1 อนทปล�ย spinous process, 1 อนทปล�ยของ transverse process และ epiphysis รปวงแหวน 2 อน, อนหนงอยขอบบนและอกอนทขอบล�งของ centrum (รปท 4.19 ขค) body ของกระดกสนหลงเกดจ�ก centrum เปนสำ�คญ (centum เปนศนยกล�งแหงก�รแขงของสวนกล�งของตวกระดกสนหลง)

24


ก.

ข. ค.

รปท 4.19 ก�รแขงเปนกระดกของกระดกสนหลง :ศนยกล�งแหงก�รแขงเปนกระดกปฐมภม (ก) และศนยกล�งแหงก�รแขงเปนกระดกทตยภม(ข,ค)โดยภ�พท�งด�นบน (ก,ค) และภ�พด�นข�ง (ข)

ความผดปกตแตกำาเนดของกระดกสนหลง ทพบไดบอยไดแก spina bifida occulta เปนรโหวทมกเกดท vertebral arch ของ L5 และหรอ S1 เกดขนไดในร�ว 10% ของคน (Moore, 1992) กระดก vertebral arch ทม ชองโหวนถกปกคลมดวยผวหนงแตมกจะมขนขนภ�วะนเรยกว� spina bifida occulta เปนผลม�จ�กคว�มลมเหลวของก�รเชอมตอกนระหว�ง lamina ของ vertebral arch ทงสองข�งในระหว�งก�รเตบโต (Moore ,1988) แมว� คนสวนใหญทมภ�วะนไมมปญห�เกยวกบหลง แต

25


บ�งคนทมภ�วะนมอ�ก�รปวดหลงได ชนดต�ง ๆ ของ spina bifgida ทมอ�ก�รท�งระบบประส�ททสำ�คญจะบรรย�ยตอไป

ขอของลำากระดกสนหลง (joint of the vertebral column) กระดกสนหลงจ�ก C2 ถง S1 ประส�นตอกนและกนทขอระหว�ง body กระดกสนหลงและ articular process joint of vertebral body เปนขอระหว�ง body กระดกสนหลง anterior intervertebral joint เปน secondary cartilagenous joint ซงออกแบบไวเพอคว�มแขงแรงและรบนำ�หนก ผวขอของกระดกสนหลงข�งเคยงกนเปนกระดกออนชนด hyaline ถกยดตอกนและกนดวยหมอนรองกระดก (intervertebral disc) (รปท 4.4, 4.6) ทเปน fibrocartilaginous กบ ligament หมอนรองกระดกเปน สงยดเหนยวทแขงแรงทสดระหว�ง body กระดกสนหลง ถกยดใหแขงแรงเพมขนโดย anterior กบ posterior longitudinal ligament (รปท 4.6) หมอนรองกระดกมขน�ดและคว�มหน�ไมแนนอน ในสวนต�ง ๆ ของลำ�กระดก เชน หมอนรองกระดกในสวนอกบ�งทสดและในสวนเอวหน�ทสด (รปท 4.1 ก) โดยมขน�ดร�ว 1/3 ของคว�มสงของ body ในสวนคอและสวนเอวหมอนรองกระดกท�งด�นหน�มขน�ดหน�กว�ท�งด�นหลงทำ�ใหมรปลกษณคล�ยลม โครงสร�งลกษณะนของหมอนรองกระดกสนหลงสอดรบเปนอนดกบแนวโคงปกตของสวนดงกล�ว

anterior longitudinal ligament (รปท 4.6, 4. 20 ก) เปนแผนพงผดกว�งแขงแรง แผคลมและโยงยดด�นหน�ของ body กระดกสนหลงและหมอนรองกระดกสนหลง หน�ทสดตรงระดบ หมอนรองกระดกแผขนไปจ�กผวด�นหน�ของกระดกกระเบนเหนบไปยง anterior tubercle ของ atlas กบกระดก occiput ของกะโหลกศรษะหน�ตอ foramen magnum

26


ใยของมนยดแนนอยกบหมอนรองกระดกสนหลงและเยอหมกระดกของ body ทำ�หน�ทดำ�รงไวซงคว�มมนคงของขอระหว�ง body และชวยปองกนก�รแอนเกนปกต (hyperextension) ของลำ�กระดกสนหลง

ก. ข.

รปท 4.20 ภ�พมองจ�กด�นหน� แสดง anterior longitudinal ligament (ก) และ ภ�พมองท�งด�นหลง แสดง

posterior longitudinal ligament (ข) posterior longitudinal ligament (รปท 4.6,

4.20 ข) เปนแผนพงผดทแคบกว�และคอนข�งบอบบ�งกว� anterior longitudinal ligament ทอดตวอยท�งด�นหลงของ body กระดกสนหลงภ�ยในชองไขสนหลง สวนกว�งทสดตดตอกบ tectorial membrane ซงยดตดอยกบกระดก occipital ท�งด�นในของ foramen magnum แผกว�งออกในบรเวณอกกบเอวเพอคลมหมอนรองกระดกโดยยดตดแนนกบหมอนรองกระดกและขอบหลงของ body กระดกสนหลง ทอดจ�ก axis ไปจรดกระดกกระเบนเหนบ ทำ�หน�ทปองกนก�รงอหรอกมเกนปกต (hyperflexion) ของลำ�กระดกสนหลงและก�รปลนไปข�งหลงของ nucleus pulposus ของหมอนรองกระดกสนหลง

หมอนรองกระดกสนหลง (intervertebral disc) (รปท 4.4, 4.6) เปนแผน fibrocartilage มรปลกษณสอดรบเปนอนดกบผวขอของ body ของกระดกสนหลง มบทบ�ทสำ�คญในก�รรบนำ�หนกและบทบ�ทรองในก�รเคลอนไหว ประกอบดวย annulus fibrosus ทหอมลอม nucleus pulposus ไวภ�ยใน (รปท 4.6) annulus fibrosus เก�ะอยกบขอบ

27


เรยบบนผวขอของ body สวน nucleus pulposus อยตดกบแผนกระดกออน hyaline ซงเก�ะตดแนนกบผวขอหย�บของ body (รปท 4.4,4.6) ระหว�ง body ของกระดกกระเบนเหนบและกระดกกนกบแตละอนมหมอนรองกระดกหย�บๆ เกดขนในวยเดกแตจะแขงเปนกระดกเมอเจรญวยขน หมอนรองกระดกอนบนสดไดแก อนทอยระหว�ง C2-3 ไมมหมอนรองกระดกระหวาง C1 กบ C2 หมอนรองกระดกททำ�หน�ทอนตำ�สดคอ อนทอยระหวาง L5 กบ S1

annulus fibrosus (รปท 4.6) ขอบพงผดของหมอนรองกระดกประกอบดวย fibrocar tilage เปนชน ๆ เรยงเปนวง ๆ ซงทอดเฉยงจ�กกระดกสนหลงอนหนงไปยงอกอนหนง ใยบ�งสวน ในแตละชนมแนวตงไดฉ�กกบใยของชนทอยข�งเคยง รปแบบก�รเรยงตวเชนนยอมใหมก�รเคลอนไหวไดบ�งระหว�งกระดกสนหลงข�งเคยงกน

nucleus pulposus (รปท 4.6) สวนแกนกล�งของหมอนรองกระดกน มคว�มเปนกระดกออนม�กกว�พงผด จงยดหยนไดม�ก องคประกอบสวนใหญเปนนำ� ทำ�หน�ทเปนตวกนกระแทกสำ�หรบแรงกระทำ�ต�มแนวแกนและทำ�หน�ทเหมอน semifluid ball bearing ในก�รกม เงย บดหมนและ เอยงข�งของลำ�กระดกสนหลง (รปท 4.12) เมอกระดกสนหลงถกอดหมอนรองกระดกจะมขน�ดกว�งขน (รปท 4.4) มนไมมหลอดเลอดหลอเลยง ไดรบอ�ห�รโดยก�รซมผ�นออกม�จ�กหลอดเลอดทสวนขอบของ annulus fibrosus และจ�กผวข�งเคยงของ body กระดกสนหลง

anterior longitudinal ligament ถกยดอยางรนแรง อ�จข�ดไดเวล�ทมก�รแอนคอเกนปกตอย�งรนแรงเชน ใน กรณ “ whiplash injury” หรอภยนตร�ยแบบตวดแส อ�จมภยนตร�ยจ�กก�รกมคอเกนปกตขณะทศรษะตวดกลบลงกบทรวงอก มกเกดในขณะรถยนตถกชนท�ย

28


หมอนรองกระดกสนหลงในคนวยฉกรรจ นนแขงแรงม�กรวมทงปรม�ณนำ�ใน nucleus pulposus กมม�กทำ�ใหมคว�มเตงตงม�กกว� ดงนนเวล�ตกจ�กทสงกระดกสนหลงจงแตกกอนทหมอนรองกระดกสนหลงจะฉกข�ดเนองจ�กมนแขงแรงและยดหยนม�ก เมออ�ยม�กขนคว�มเตงตงของ nucleus pulposus สญเสยไปและแฟบลงเนองจ�กข�ดนำ�และคว�มเสอม ก�รเปลยนแปลงต�มวยดงกล�วนมสวนอยบ�งในก�รทคนแกเตยลง เลกนอย

การเคลอนของหมอนรองกระดกสนหลงทกอใหเกดอาการทบรเวณคอ กมม�กเท� ๆ กบบรเวณเอว มกเกดทหมอนรองกระดกทอยระหว�ง C5/C6 และ C6/C7 แลวไปกดร�กประส�ท C6 และ C7 ต�มลำ�ดบ หลกทวไปคอ ก�รเคลอนของหมอนรองกระดกสนหลงจะกดร�กประส�ททอยตำ�กว�มน 1 ระดบ เชน หมอนรองกระดก L5 กดร�กประส�ท S1, หมอนรองกระดก L4 กดร�ก L5 และ หมอนรองกระดก C6 กดร�ก C7 เปนตน joint of vertebral arch เปนขอระหว�ง inferior articular process ของกระดกสนหลงอนบนตอกบ superior articular process ของกระดกสนหลงอนล�ง (รปท 4.5) เรยกว� zygapophyseal (facet) joint ผวขอถกเคลอบดวย hyaline cartilage เปนขอชนด synovial joint ปลอกหมขอดงกล�วทคอ มขน�ดย�วและหลวมกว�ทอกและเอว ดงนนก�รกมงอบรเวณคอจงทำ�ไดม�กทสด ก�รเคลอนไหวของกระดกสนหลงแตละบรเวณไมเท�กนเนองจ�กแนวก�รว�งตวของ zygapophyseal (facet) joint (รปท 4.22) ปลอกหมขอแตละขอมเยอบขอภ�ยใน zygapophyseal joint ยอมใหมก�รเคลอนไหวแบบเลอนไหลไปม�ไดระหว�งกระดกสนหลง ขอเหล�นรบนำ�หนกไดบ�งเพอแบงเบ�ภ�ระของหมอนรองกระดกสนหลง ชวยควบคมก�รกมงอ แอนและก�รบดหมนของกระดกสนหลงสวนคอและสวนเอวทอยเคยงข�งกน

29


ก.

ข. ค.

รปท 4.22 ภ�พมองจ�กด�นบนแสดงแนวก�รเรยงตวของ facet joint ของกระดกสนหลงแตละระดบ : ระดบคอ (ก), ระดบอก (ข)

และระดบเอว (ค) (ว�ดใหมจ�ก Rosse,1997 )

ระบบประสาทควบคม zygapophyseal (facet) joint ขอเหล�นไดรบกระแสประส�ทจ�กแขนงของ dorsal primary rami ของเสนประส�ทไขสนหลงขณะทเสนประส�ทเหล�นทอดอยในรองด�นหลงของ transverse process แขนงประส�ทของขอมงสขอข�งเคยงและอ�จสงแขนงไปสขอทอยตำ�ลงไปกว�นนไดดวย

zygapophyseal joint น�สนใจสำ�หรบท�งคลนกเนองจ�กอยชดกบ intervertebral foramen (รปท 4.5) ซงมเสนประส�ทไขสนหลงลอดออกม�จ�ก vertebral foramen เมอขอเหล�นไดรบภยนตร�ยหรอเปนโรค เชน โรคขอเสอมทำ�ใหมผลตอเสนประส�ททเกยวของไดจงเกดคว�มเจบปวดแผไปต�ม dermatone และมก�รหดเกรงของกล�มเนอ

กระดกงอกในคนไทย มก�รศกษ�โครงกระดก 230 โครงพบว�มกระดกงอกเกดม�กทกระดกสนหลงระดบ C3-C6, T10 และ L5 ตำ�แหนงทพบม�กทสดใน vertebral body โดยเฉพ�ะอย�งยงด�น posterior และ posterolateral ของ vertebral body, ด�น medial ของ articular facet และ inner surface ของ lamina อ�จมผลตอคว�มกว�งของ spinal canal และ intervertebral foramen ซงทำ�ใหเกดอนตร�ยตอ

30


spinal cord และ spinal nerve root เปนส�เหตของก�รเกดอ�ก�รท�งระบบประส�ทของผปวย (พชรนทรและผ�สก, 2545)

เอนเสรมสำาหรบขอระหวางกระดกสนหลง (accessory ligament of intervertebral joint)

ligamentum flavum (รปท 4.23 กข) เปนแผนยดหยนไดขน�ดกว�ง โยงยดจ�กผวด�นหน�ของสวนล�งของ lamina ทงคทอยข�งบนแลวไปยดตดกบผวด�นหลงของขอบบนของ laminae คล�ง ไดชอม�จ�กเสนใยทประกอบไปดวยเนอเยอยดหยนสเหลอง เสนใยบ�งสวนแผไปยงปลอกหมขอของ zygapophyseal joint ทำ�หน�ทชวยรกษ�ไวซงคว�มโคงปกตของลำ�กระดกสนหลงและ ยดลำ�กระดกสนหลงใหตรงหลงจ�กทโคงงอ

interspinous ligament (รปท 4.23 ก) เปนแผนเอนยดระหว�ง spinous process ไมแขงแรงนกโยงยดอยรวมกบ supraspinous ligament ทมลกษณะคล�ยเชอกทแขงแรง เอนนถกทดแทนดวย ligamentum nuchae ซงเปนแผนเอนรปส�มเหลยมต�มแนวกล�งทอดอยระหว�งกล�มเนอบรเวณ ด�นหลงของลำ�คอ

intertransverse ligament (รปท 4.23 ก) เชอมโยงระหว�ง transverse process ทอยเคยงกนประกอบดวยเสนใยเลกนอยเวนแตในบรเวณเอว

supraspinous ligament (รปท 4.23 ก) เปน ligament ททอดตวเหนอตอ spinous process

31


รปท 4.23 ภ�พมองท�ง posterolateral แสดง ligament เสรมสำ�หรบขอระหว�งกระดกสนหลง : ด�นหลง (ก) และภ�พด�นหลงโดยตด vertebral arch ออกในสวนล�ง (ข)

craniovertebral joint เปนขอระหว�งกะโหลกศรษะกบกระดกสนหลง ประกอบดวย suboccipital joint หรอ atlanto-occipital เปนขอระหว�งกะโหลกกบ C1 และ atlanto-axial joint เปนขอระหว�ง C1 กบ C2 ซงคว�มแตกต�งระหว�งขอเหล�นกบขออนในลำ�กระดกสนหลงคอ 1. เปน synovial joint ทไมมหมอนรองกระดกสนหลง 2. ไมม zygapophyseal jointatlanto-occipital joint (รปท 4.24) เปน synovial joint ชนด condyloid ทตอระหว�ง lateral mass ของ C1 กบ occipital condyle ทำ�ใหพยกหนาได ปลอกหมขอบ�งและมเยอ synovial บภ�ยใน กะโหลกศรษะและ C1 ยงเชอมตอกนอกดวยแผน atlanto-occipital membrane หน�และหลงซงขงจ�กขอบโคงด�นหน�และหลงของ C1 ไปยงขอบหน�และหลงของ foramen magnum ทำ�หน�ทปกปองก�รเคลอนไหวเกนของ atlanto-occipital joint ขอดงกล�วม ligament ทชวยเสรมคว�มแขงแรงดงน

32


transverse ligament ของ atlas (รปท 4.24 ก) เปนแผนเอนแขงแรงขงอยระหว�ง tubercle บน lateral mass ของ C1 ทำ�หน�ทรด dens ของ C2 (axis) ใหแนบอยกบโคงหน�ของ C1 ไว มขอชนด synovial joint ระหว�งกนดวย มแถบเอนทอดจ�กด�นบนและด�นล�งผ�นจ�ก transverse ligament ไปด�นบนเพอเก�ะทกระดก occipital และทอดลงไปเก�ะทตวกระดก C1 ทำ�ใหเกดเปนรปทก�กบ�ทเรยกว� cruciform ligament (รปท 4.24 ข)

ก.

ข.

รปท 4.24 ภ�พทมองจ�กด�นหลงโดยตด posterior arch ของ C1 ออกแสดง apical และ alar ligament, transverse ligament ของ atlas ยด dens ไวกบ anterior arch ของ atlas (ก), cruciate ligament โดย apical และ alar ligament ทอดอยลกตอ cruciate ligament และ ligament ทงหมดคลมดวย posterior longitudinal ligament (ข)

alar ligament (รปท 4.24 ก) เก�ะด�นข�งของ dens ไปยดขอบด�นข�งของ foramen magnum มขน�ดสน รปร�งกลมและแขงแรงยดกะโหลกไวกบ C1 ทำ�หน�ทเกยวกบปองกนก�รหมนและเอยงศรษะเกนปกต

33


tectorial membrane (รปท 4.24 ข) เปนสวนตอของ posterior longitudinal ligament ทอดจ�ก C1 ไปยงผวด�นในของกระดก occiput และคลม alar กบ transverse ligament ไว atlanto-axial joint (รปท 4.24, 4.25) เปน synovial joint ชนด pivot ตอระหว�ง C1 กบ C2 มขอด�นข�ง 2 อน และตรงกล�ง 1 อน ทำ�หน�ทใหหมนศรษะไปม� เชน เวล�ส�ยหน�แสดง คว�มไมเหนดวย ในก�รเคลอนไหวเชนนกะโหลกศรษะและ C1 หมนไปดวยกนเปนหนวยเดยวบน C2 ก�รเคลอนไหวเกนปกตทขอเหล�นถกปองกนโดย alar ligament (รปท 4.24 ข) ก�รเคลอนไหวของขอระหว�งกะโหลกศรษะกบ C1 และระหว�ง C1 กบ C2 ไดรบก�รเสรมจ�กคว�มคลองตวของคออนเนองม�จ�ก�รเคลอนไหวไดม�กของขอของกระดกคอในสวนกล�งและสวนล�ง ขณะทหมนศรษะไปม�กระดก dens ของ C2 ถกรงไวในปลอกคอทเกดจ�ก anterior arch ของ C1 และ transverse ligament ของ C1

รปท 4.25 ภ�พมองจ�กด�นหลงแสดง atlanto-axial joint

กรณ transverse ligament ขาด เนองจ�กเปนโรคบ�งอย�ง เชนโรคขออกเสบรม�ตอยด กระดก dens กเปนอสระ อ�จทมไขสนหลงสวนคอกอใหเกดภ�วะอมพ�ตชนด Quadriplegia หรอกระแทก medulla ซง

34


เปนสวนล�งของก�นสมองทำ�ใหถงต�ยอย�งกะทนหนได ภ�วะอย�งหลงมกเกดขนเมอแขวนคอต�ย

ภยนตร�ยตอคอลวนมศกยภ�พทรนแรงทงสน เนองจ�กอ�จทำ�ใหกระดกคอแตกยบและทำ�อนตร�ยตอ ไขสนหลง ฉะนนบคคล�กรทชวยผบ�ดเจบถกสอนมใหเคลอนย�ยผปวยทบ�ดเจบบรเวณคอเวนแตกรณทอ�จเปน

อนตร�ยถงชวต กลามเนอหลง (muscle of back) กล�มเนอหลงแบงเปน 2 กลมคอ extrinsic back muscle ประกอบดวยกล�มเนอชนตนและชนกล�ง ทำ�หน�ทเคลอนไหวแขนและก�รห�ยใจและ intrinsic back muscle ซงเปนกล�มเนอชนลก ทำ�หน�ทเกยวกบก�รเคลอนไหวลำ�กระดกสนหลง extrinsic back muscles ประกอบดวยกล�มเนอหลงชนตน เชน trapezius และ lattisimus dorsi (รปท 2.18) โยงยดแขนกบลำ�ตวและทำ�หน�ทเคลอนไหวแขน จะบรรย�ยในบทรย�งคบนตอไป และกล�มเนอหลงชนกล�ง เชน serratus posterior เปนกล�มเนอชนตนเพอก�รห�ยใจ มร�ยละเอยดดงนกลามเนอ serratus posterior (รปท 4.26) เปนกล�มเนอทมลกษณะแบน ทำ�หน�ทในก�รห�ยใจเข� ทอดจ�กกระดกสนหลงไปยงกระดกซโครง กล�มเนอมดนประกอบดวยกล�มเนอมดเลก 2 มดคอ serratus posterior superior และ serratus posterior inferior

กลามเนอ serratus posterior superior ทอดตวอยทชวงตอระหว�งคอและกล�งหลงเกาะตน : สวนล�งของ ligamentum nuchae ทคอและจ�ก spinous process ของ C7 และ T1 -T3 เกาะปลาย : ขอบบนของกระดกซโครงท 2-4 (หรอ 5) หนาท : ดงรงซโครงสอนบนขนไปเพอเพมขน�ดคว�มกว�งของเสนผ�ศนยกล�งทรวงอกและยกกระดกทรวงอกขนบน

35


เสนประสาททควบคม : เสนประส�ท intercostalกลามเนอ serratus posterior inferior ทอดตวอย

ทชวงตอระหว�งทรวงอกแนว midaxillary line และกล�งหลงระดบเอวเกาะตน : spinous process ของกระดกสนหลง T11-12 และ L1-2 เกาะปลาย : ขอบล�งของกระดกซโครงส�มหรอสอนล�งบรเวณใกล angle of rib หนาท : กดซโครงล�ง ๆ กนมใหถกรงขนไปโดยกะบงลมเสนประสาททควบคม : เสนประส�ท intercostalกลามเนอ levator costarum เปนกล�มเนอรปร�งคล�ยพดม 12 มดเกาะตน : transverse process ของ C7 และ T1-11 เกาะปลาย : ซโครงทอยถดลงไปด�นล�งใกลกบ tubercle หนาท : ดงรงซโครงขนไปเสนประสาททควบคม : dorsal rami ของเสนประส�ทไขสนหลง

36


รปท 4.26 ภ�พทมองจ�กด�นหลงแสดงกล�มเนอ extrinsic back

intrinsic back muscles เปนกล�มเนอหลงชนลก เชน erector spinae (รปท 4.27) ทำ�หน�ทดำ�รงทวงท�และก�รเคลอนไหวของลำ�กระดกสนหลงและศรษะ ประกอบดวยกล�มเนอไดชอต�ม คว�มสมพนธกบคว�มลก ดงน (1) ชนตน (2) ชนกล�ง (3) ชนลกกลามเนอชนตน ไดแก

กลามเนอ splenius (ก, splenion : ผ�พนแผล) (รปท 4.26) เปนกล�มเนอทพนอยข�งลำ�คอคล�ยผ�พนแผลรปทเกลยว เรมจ�กแนวกล�งของลำ�คอและ transverse process ของกระดกสนหลงสวนคออนบน ๆ ทอดขนไปสฐ�นของกะโหลกศรษะ แบงเปนมดยอย 2 มดต�มตำ�แหนง ดงน splenius capitis และ splenius cervicis

เกาะตน : ครงล�งของ ligamentum nuchae และ spinous process ของ T1-T6

เกาะปลาย : splenius capitis เก�ะปล�ยทสวนข�งของ mastoid process และ 1/3 ด�นนอกของ superior nuchal line ของกระดก occiput อยลกกว�กล�มเนอ sternocleidomastoid : splenius cervicis เก�ะปล�ยท posterior tubercle ของ transverse process ของ C1-C4 ทอดอยหลงตอกล�มเนอ levator scapulae

หนาท ถ�ทำ�ง�นข�งเดยวจะทำ�หน�ทเอยงและหมนศรษะกบคอไปท�งข�งและถ�ทำ�ง�นรวมกนกจะแหงนคอ

37


เสนประสาททควบคม dorsal rami ของเสนประส�ท inferior cervical

ความแปรปรวน พบ accessory slip ของกล�มเนอ splenius ไดบอย โดยเฉพ�ะเก�ะกบ Atals

รปท 4.27 ภ�พมองจ�กด�นหลงแสดงกล�มเนอ intrinsic back

กลามเนอชนกลางของ intrinsic back muscles ไดแกกลามเนอ erector spinae (รปท 4.27) เปนกล�มเนอ

มหม�มดนประกอบขนเปนรอยนนอยสองข�งของลำ�กระดกสนหลง ทอดตวอยภ�ยใน facial compartment ภ�ยใน thoracolumbar fascia (รปท 4.26) จดเรยงตวเปน 3 แถว ไดแก กล�มเนอ iliocostalis อยแถวนอก longissimus อยกล�งและ spinalis อยแถวใน จดเก�ะรวมของกล�มเนอทง 3 แถวนคอ เอนแผนกว�งทเก�ะอยกบสวนหลงของ iliac crest สวนหลงของกระดกกระเบนเหนบ sacroiliac ligament และ

38


spinous process ของกระดกสนหลงสวนเอวอนล�ง มร�ยละเอยดดงน

กลามเนอ iliocostalis (รปท 4.27) เปนกล�มเนอแถวนอกของกล�มเนอ erector spinae เก�ะตนจ�กทเก�ะรวมแลวไปเก�ะปล�ยทกระดกซโครง อ�จแบงออกเปน 3 สวนแลวแตบรเวณ ทเกยวของ ดงน 1. iliocostalis lumborum ซงเก�ะปล�ยทกระดกซโครง 6 อนล�ง 2. Iliocostalis thoracis เก�ะปล�ยทกระดกซโครงทกอนและ 3. iliocostalis cervicis เก�ะปล�ยทกระดกซโครง 6 อนบนและ posterior tubercle ของกระดกสนหลง C4 ถง C6

กลามเนอ longissimus (รปท 4.27) เปนกล�มเนอแถวกล�งของกล�มเนอ erector spinae เก�ะตนจ�กทเก�ะรวมแลวไปเก�ะปล�ยกบ transverse process ของกระดกสนหลงสวนอกและสวนคอกบ mastoid process ของกระดก temporal ของกะโหลกศรษะ ทำ�ใหกล�มเนอนมลกษณะแบบก�งปล� กล�มเนอมดน อ�จแบงออกไดเปน 3 สวน แลวแตบรเวณทเกยวของดงน 1. longissimus thoracis เก�ะปล�ยท transverse process ของกระดกสนหลงสวนอกและเก�ะกบ tubercles ของซโครง 9 ถง 10 อนล�ง 2. longissimus cervicis แผจ�ก transverse process ของกระดกสนหลงสวนอกอนบนไปยง transverse process ของกระดกสนหลงสวนคอและ 3. longissimus capitis เรมจ�กสวนคอและเก�ะปล�ยท mastoid process ของ temporal bone

กลามเนอ spinalis (รปท 4.27) เปนกล�มเนอแถวในสด ของ erector spinae ไมคอยสำ�คญ เก�ะตนจ�กทเก�ะรวมแลวแผจ�ก spinous process ของเอวสวนบนและอกสวนล�งไปเก�ะปล�ยท spinous process ของบรเวณอกสวนบน อ�จแบงเปน 3 สวนไดดงน spinalis thoracis , spinalis cervicis และ spinalis capitis

39


หนาทของกลามเนอ erector spinae เมอทำ�ง�นรวมกนทงสองข�งกล�มเนอทง 3 แถวของ erector spinae ทำ�หน�ทเงยศรษะไปด�นหลงและแอนบ�งสวนหรอลำ�กระดกสนหลงทงหมดดวย เมอทำ�ง�นข�งเดยว กล�มเนอมดนเอยงศรษะหรอลำ�กระดกสนหลง นอกเหนอไปจ�กนกล�มเนอ longissimus capitis หมนศรษะใหหนไปข�งเดยวกน กล�มเนอ erector spinae เปนกล�มเนอหลกในก�รแอนลำ�กระดกสนหลง ทำ�ใหกระดกสนหลงทงอตรงขนม�ไดและทำ�ใหแอนหลงไดดวย

หลงเคลด (back strain) เปนปญห�ทพบไดบอยในก�รทเลนกฬ� เกดจ�กก�รเคลอนไหวลำ�กระดก สนหลงม�กเกนไป เชนแอนม�ก ๆ หรอบดตวม�ก ๆ คำ�ว� “strain” ใชบงบอกว�มก�รยดหรอฉกข�ดระดบจลภ�คของเสนใยของกล�มเนอและ/หรอของ ligament กล�มเนอทเกยวของมกไดแก กลมทเคลอนไหวกระดกสนหลงสวนเอว โดยเฉพ�ะอย�งยงสวนของกล�มเนอ erector spinae

กลามเนอชนลกของ intrinsic back muscles (รปท 4.27) ไดแก กล�มเนอ semispinalis, multifidus และ rotator มร�ยละเอยด ดงน

เมอเล�ะเอ�กล�มเนอ erector spinae ออกเหนกล�มเนอสน ๆ หล�ยมด เชน กล�มเนอ semispinalis, multifidus และ rotator ในรองระหว�ง transverse process และ spinous process ของกระดกสนหลง รวม ๆ กนแลวกล�มเนอกลมนไดชอว� transversospinal muscle เนองจ�กเปน กล�มเนอททอดจ�ก transverse process ไปยง spinous process ของกระดกสนหลง

กลามเนอ semispinalis (รปท 4.27) จ�กชอบงบอกว� กล�มเนอมดนตงตนจ�กครงหนงของลำ�กระดกสนหลง แบงไดเปน 3 สวนต�มทเก�ะ ดงน semispinalis thoracis,

40


semispinalis cervicis และ semispinalis capitis กล�มเนอ semispinalis thoracis และ cervicis ทอดจ�ก transverse process ขนด�นบนเข�ไปท�งด�นใน เพอไปยง spinous process ของ thoracic และ cervical spinous process ทอยเหนอขนไป semispinalis capitis เรมจ�ก transverse process ของ T1-6 และเก�ะทครงด�นในของพนทระหว�ง superior และ inferior nuchal lines บนกระดก occiput ประกอบขนเปนกล�มเนอใหญ ทสดในสวนของลำ�คอ หนาท : เมอทำ�ง�นรวมกนสองข�งกล�มเนอ semispinalis throracis และ cervicis ทำ�หน�ทเงยคอและแอนหลงสวนอก เมอทำ�ง�นข�งเดยวจะบดหมนสวนนไปด�นตรงกนข�ม semispinalis capitis 2 ข�งรวมกนเงยศรษะ เสนประสาททควบคม : dorsal rami ของเสนประส�ท ไขสนหลงบรเวณคอ

กลามเนอ multifidus ชอ multifidus บงบอกว�กล�มเนอนแบงออกเปนหล�ยมด คลมสวน laminae จ�ก S4 ถง C2 เสนใยกล�มเนอนทอดขนไปท�งด�นในต�ม vertebral arch ไปยง spinous process หนงถงส�มปลองขนไป หนาท : เมอทำ�ง�นข�งเดยว multifidus ทำ�หน�ทท กมลำ�ตวไปท�งข�ง ๆ และบดหมนไปท�งด�นตรงกนข�ม เมอทำ�ง�นสองข�งพรอมกนจะแอนลำ�ตวยดกระดก สนหลงใหมน เสนประสาททควบคม : dorsal rami ของเสนประส�ทไขสนหลงสวนคอ

กลามเนอ rotator (รปท 4.28) เปนกล�มเนอสน ซงเปนกลมทอยลกทสดในบรรด�กล�มเนอในรองระหว�ง spinous process และ transverse process ทอดตลอดคว�มย�วของลำ�กระดกสนหลง สงเกตเหนไดชดในสวนอกซงมก�รบดหมนตวของลำ�กระดกสนหลงม�กทสด แบงเปน short และ long rotator กล�มเนอเหล�น เกาะตนจ�ก transverse process

41


ของกระดกสนหลงอนหนงไป เกาะปลายทฐ�นของ spinous process ของกระดกสนหลงอกอนทอยถดขนไป หนาท : บดหมนกระดกสนหลงอนบนไปท�งด�นตรงกนข�มและยดใหมนคงไวดวย เสนประสาททควบคม : แขนง dorsal rami ของเสนประส�ทไขสนหลง

กลามเนอ interspinalis และ intertransversarius (รปท 4.28) กล�มเนอนอย ๆ เหล�น โยงยดอยระหว�ง spinous process และ transverse process ของกระดกสนหลงทอยเรยงกน กล�มเนอ interspinalis ชวยแอนลำ�กระดกสนหลง กล�มเนอ intertransversarius สวนม�กทำ�ใหกระดกสนหลงอนบนเอยงข�งได เชน ถ�ทำ�ง�นพรอม ๆ 2 ข�งกชวยแอนลำ�กระดกสนหลง กล�มเนอ interspinalis ไดรบกระแสประส�ทควบคมจ�ก dorsal rami ของเสนประส�ทไขสนหลงสวนคอ สวนกล�มเนอ intertransversarius ไดรบสวนใหญจ�ก dorsal rami ของเสนประส�ทไขสนหลงสวนคอ

ก. ข.

รปท 4.28 ภ�พมองจ�กด�นหลงแสดงกล�มเนอ deep group ระดบเอว : rotator (ก) และ interspinalis และ

intertransversarius (ข)

42


กลามเนอ levator costarum ในบรเวณทรวงอก กล�มเนอเหล�นทดแทนกล�มเนอ posterior intertransversarius ของบรเวณคอ มอยข�งละ 12 มด ทอดตวจ�กปล�ย transverse process ลงล�งไปท�งข�ง ๆเก�ะปล�ยทกระดกซโครงอนถดลงไป ยกกระดกซโครงขนขณะห�ยใจเข�และ ไดรบกระแสประส�ทควบคมจ�ก dorsal rami ของเสนประส�ทไขสนหลง suboccipital region เปนบรเวณรปส�มเหลยมรอบขอระหว�งกะโหลกศรษะและปล�ยบนของลำ�กระดกสนหลง (รปท 4.29) อยระหว�งกระดก occiput ของกะโหลกและด�นหลงของ C1 และ C2 อยลกตอกล�มเนอ trapezius และ semispinalis capitis สวนนมขอ 2 ขอ ไดแก atlanto-occipital joint และ atlantoaxial joint

รปท 4.29 แสดง suboccipital triangle (ภ�พท�งด�นหลงของ occiput และ C1-2)

กลามเนอ suboccipital มกล�มเนอเลก ๆ บรเวณนอย 4 มด อยลกกว�กล�มเนอ semispinalis capitis (รปท 4.29) สวนใหญเปนกล�มเนอเพอก�รทรงตวแตกชวยเคลอนไหวศรษะดวย ไดรบก�รควบคมโดย dorsal rami ของเสนประส�ทไขสนหลง C1กลามเนอ rectus capitis posterior (รปท 4.29) แบงเปนกล�มเนอ 2 มด ดงน กล�มเนอ rectus capitis

43


posterior major เปนกล�มเนอเลกรปส�มเหลยมทเก�ะตนจ�กขอบหลงของ spinus process ของ C2 สวนกล�มเนอ rectus capitis posterior minor เก�ะตนจ�ก posterior tubercle ท posterior arch ของ C1 กล�มเนอทงคนเก�ะปล�ยใกลเคยงกนทกระดก occiput ตำ�กว� inferior nuchal line ทงคเปน กล�มเนอเพอก�รทรงตวเปนสำ�คญแตกชวยหมนศรษะไปท�งเดยวกนได เมอทำ�ง�นรวมกนสองข�งชวยแหงนศรษะท atlanto -occipital jointกลามเนอ obliquus capitis (รปท 4.29) ประกอบดวยกล�มเนอ obliquus capitis inferior เปน กล�มเนอขน�ดเลกรปสเหลยมผนผ� เก�ะตนจ�กผวด�นนอกของ spinous process ของ C2 และ ทอดเฉยง ๆไปข�งหน�เก�ะปล�ยทผวล�งของ transverse process ของ C1 แมว�จะมไดเก�ะทกะโหลกศรษะกล�มเนอมดนชวยหมนศรษะได นคอเหตทมคำ�ว� capitis เปนสวนหนงของชอ กล�มเนอ obliquus capitis superior เปนกล�มเนอขน�ดเลกรปส�มเหลยม เชนกน เก�ะตนจ�กผวบนของ transverse process ของ C1 และเก�ะปล�ยทบรเวณระหว�ง superior และ inferior nuchal line สวนหลงของกระดก occiput เปนกล�มเนอเพอก�รทรงตวแตทำ�หน�ทชวยแหงนศรษะและชวยเอยงไปท�งข�ง ๆได กล�มเนอ obliquus capitis superior และ inferior ไดรบประส�ทควบคมจ�ก dorsal rami ของเสนประส�ทไขสนหลง C1suboccipital triangle ขอบเขต (รปท 4.29) กล�มเนอ 3 มดรวมกนกนขอบเขตดงน superomedial : กล�มเนอ rectus capitis posterior major superolateral : กล�มเนอ obliquus capitis superior inferolateral : obliquus capitis inferior

44


พน : ประกอบขนดวย posterior atlanto-occipital membrane กบ posterior arch ของ C1 หลงคา : กล�มเนอ semispinalis capitisสงทอยภายใน suboccipital triangle (รปท 4.29) ประกอบดวย หลอดเลอดแดง vertebral กบ เสนประสาท suboccipital (posterior ramus ของ C1) โครงสร�งเหล�นอยในรองบนผวด�นบนของ posterior arch ของ atlas หลอดเลอดแดง vertebral ทอดตวออกจ�กลำ�กระดกสนหลงหลงตอ superior articular process ของ C1 เพอเข�ส foramen magnum ของกะโหลกศรษะ

เสนทางวกวนของหลอดเลอดแดง verteral มคว�มสำ�คญท�งคลนก เมอเลอดทไหลเวยนลดนอยลง เชน จ�กก�รเปนโรคหลอดเลอดแขง (arteriosclerosis) ในภ�วะก�รณเชนน ก�รหมนศรษะไปม�น�น ๆ เชน อย�งทขณะถอยรถยนตอ�จกอใหเกดอ�ก�รวงเวยนและอ�ก�รอน ๆ เนองจ�กก�รขดขว�งก�รไหลเวยนของเลอดสสมองได

การเคลอนไหวของลำากระดกสนหลง พสยแหงก�รเคลอนไหวของลำ�กระดกสนหลงมคว�มแปรปรวนไดพอสมควรทเดยวแลวแตละคนไป บ�งคนเคลอนไหวไดผดมนษย เชน นกก�ยกรรมซงเรมฝกตงแตยงเดก ท�แอนคอม�ก ทแสดงโดยนกก�ยกรรมทแอนเอ�คอไปว�งไวเคยงข�งข� 2 ข�ง น�จะเปนก�รแอนเกนไปสำ�หรบคนปกต ก�รแอนเกนปกตถงระดบนในคนทมใชนกก�ยกรรมทำ�ใหเกดก�รเคลดหรอก�รฉกข�ดของ anterior longitudinal ligament และก�รเคลอนหลดของขอระหว�งกระดกสนหลง พสยแหงก�รเคลอนไหวปกตถกจำ�กดโดย 1. คว�มหน�และคว�มส�ม�รถในก�รถกกดใหแฟบลงไดของหมอนรอง

45


กระดกสนหลง 2. คว�มทนท�นของกล�มเนอและ ligament และ 3. คว�มตงของปลอกหมขอ zygapophyseal joint ก�รเคลอนไหวระหว�งกระดกสนหลงข�งเคยงเกดขนท nucleus pulposus ทยดหยนไดในหมอนรองกระดกสนหลง กบท zygepophyseal joint แมว�ก�รเคลอนไหวระหว�งกระดกสนหลงข�งเคยงกนแตละคจะคอนข�งนอยโดยเฉพ�ะอย�งยง ในบรเวณทรวงอก แตผลรวมของก�รเคลอนไหวเลกนอยเหล�นกกอใหเกดก�รเคลอนไหวพอสมควรทเดยวสำ�หรบลำ�กระดกสนหลงโดยรวม

ก�รเคลอนไหวของลำ�กระดกสนหลงบรเวณคอและเอวมไดม�กกว�สวนอน ๆ จงเปนบรเวณทมก�รปวด ก�รเจบ และก�รบ�ดเจบบอยทสด ก�รเคลอนไหวของลำ�กระดกสนหลงมก�รงอ เหยยด เ อ ย ง ข � ง แ ล ะ บ ด ห ม น (ร ป ท 4.12)

ก�รโยก ก�รบดหมนและก�รไถลไปม�บงเกดทขอระหว�งตวกระดกสนหลงและก�รไถลไปม�บงเกดขนท zygapophyseal joint ลำ�กระดกสนหลงสวนอกคอนข�งมนคง เนองจ�กมก�ร ยดเหนยวกบ sternum ผ�นท�งกระดกซโครงกบ costal cartilage นอกเหนอจ�กนยงมหมอนรองกระดกสนหลงทคอนข�งบ�งกว�และ spinous process ยงทอดเหลอมทบกนดวย ก�รแอนทำ�ไดม�ก ทสดบรเวณเอวและสวนใหญจะทำ�ไดม�กกว�ก�รกมงอ ก�รกมงอทำ�ไดม�กทสดบรเวณคอและแทบจะทำ�ไมไดเลยบรเวณทรวงอก (รปท 4.12)

ระหว�งก�รกมบรเวณเอว nucleus pulposus จะเคลอนไปอยท�งด�นหลงทำ�ใหมแรงดนขนทสวนหลงของ annulus fibrosus เปนส�เหตหลกททำ�ใหก�รปลนของหมอนรองกระดกไปท�ง posterolateral ของ nucleus pulposus ผ�น annulus fibrosus จงพบไดบอยทเอวสวนล�งกบ lumbosacral ก�รเอยงข�ง (lateral flexion) เกดไดม�ก

46


ทสดบรเวณเอว สวนบรเวณอกถกกนโดยกระดกซโครง ก�รบดหมนเกดขนไดม�กทสดบรเวณทรวงอกเนองจ�กก�รบดหมนและก�รเลอนระหว�งกระดก สนหลงเปนไปไดม�กกว�บรเวณอน

โรคกระดกหก ขอเคลอนและกระดกหกรวมขอเคลอนของลำากระดกสนหลง มกเปนผลจ�ก ก�รกมแรง ๆ อย�งกะทนหนเชน อย�งทเกดจ�กอบตเหตท�งรถยนตหรอแรงปะทะอย�งแรงทท�ยทอย โรคกระดกหกทพบบอยคอ compression fracture ของ body กระดกสนหลงหนงอนหรอม�กกว�ขนไป ในก�รบ�ดเจบจ�ก ก�รกมทรนแรงอ�จทำ�ให posterior longitudinal ligment และ interspinous ligment ฉกข�ด และ vertebral arch อ�จเคลอนหลดและหรอแตกต�มก�รแตกของ body กระดกสนหลงดวย ห�กภยนตร�ยจ�ก�รกมรนแรงม�กยงขนกอ�จมภยนตร�ยตอไขสนหลงดวยไ ด

การแอนเกนอยางรนแรงทคอ อ�จทำ�ให posterior arch ของ C1 ถกหนบอดอยระหว�ง occiput และ C2 ในกรณน C1 มกแตกตรงรองสำ�หรบหลอดเลอดแดง vertebral ข�งหนงหรอทงสองข�ง ห�กแรงแอนรนแรงพออ�จทำ�ให anterior longitudinal ligament และ annulus fibrous ของ C3/C4 disc ทอยข�งเคยงฉกข�ดไปดวยได ในกรณเชนน กะโหลกศรษะ C1 และ C2 จะแยกข�ดจ�กกระดกแกนกล�งอนๆ ทงหมดและไขสนหลง มกข�ดดวย บคคลทไดรบภยนตร�ยขน�ดนย�กทจะมชวตรอดเกนกว� 5 น�ท เนองจ�กไขสนหลงข�ดสงกว� จดกำ�เนดของเสนประส�ท phrenic (C3,4,5) ซงเปนเสนประส�ทนควบคมกะบงลม จงมผลกระทบตอก�รห�ยใจอย�งรนแรง

ลำากระดกสนหลงเคลอน (displacement of vertebral columm) (รปท 4.30) ในบ�งคนกระดกสนหลง L5 แยกออกเปนสองสวน สวนหลงคงอยสมพนธเปนปกตกบสวนโคงของกระดกกระเบนเหนบแตสวนหน�รวมทงกระดกสนหลงทอยเหนอขนไปอ�จเคลอนไปอยท�งด�นหน� เรยกว� spondylolisthesis ห�กไมมก�รเคลอนไปด�นหน�เรยกว� spondylolysis ภ�วะ spondylolisthesis ท L5 อ�จสงผลใหมก�รกดเสนประส�ทไขสนหลงขณะททอดผ�นเข�สสวนบนของกระดกกระเบนเหนบทำ�ใหเกดอ�ก�รปวดหลงและกล�มเนอข�ออนกำ�ลงได

47


ก.

ข.

ค.

รปท 4.30 ลกษณะ spondylolisthesis : กระดกสนหลงคนปกตมองท�งด�นข�ง (ก) และลกษณะ spondylolisthesis (ข,ค)

กรณศกษาผปวยกรณท 5-1 ช�ยไทยอ�ย 51 ป ม�ดวยเรองนงรถทถกชนท�ยขณะตดสญญ�ณไฟจร�จรอย ทำ�ใหตวเข�พงไปข�งหน�ขณะศรษะเคลอนม�ข�งหลงอย�งรนแรง ตอนแรกเจบคอไมม�ก ตนเช�ขนม�คอแขงและปวดคอและแขนซ�ยม�ก ก�รขยบศรษะทำ�ใหปวดม�กขนจงม�พบแพทย ตรวจร�งก�ยพบว� คอแขง ศรษะเอยงท�งขว� กดเจบทคอด�นหลงโดยเฉพ�ะ spinous process ของกระดกสนหลงระดบคอสวนล�ง biceps reflex ซ�ยลดลง แพทยสงใหไปถ�ยภ�พรงสทคอ ผลท�งรงส ม intervertebral disc ระหว�ง C5-C6 และ C6-C7 แคบลงและม spur ทขอบของ body ของกระดกสนหลง C5 , C6, C7 แพทยวนจฉยว�เปน Whiplash injury ซงเปนก�รบ�ดเจบจ�กก�รทคอแอนม�กเกนไปปญหา

48


ก. พนฐ�นท�งก�ยวภ�คศ�สตรเกยวกบอ�ก�รของผปวยท�งด�น concussion , คอแขงและปวดแขน-คอคออะไร ?

ก�รบ�ดเจบของ soft tissue ของคอทเกดจ�กก�รแอนคอม�กเกนไปพบไดไมนอย เกดจ�กอบตเหตท�งรถยนต กลไกของก�รบ�ดเจบของผปวยร�ยนคอก�รทคอแอนม�กเกนไปอย�งรวดเรวและทำ�ให anterior longtitudinal ligament และกล�มเนอคอถกยดอย�งรนแรงและบ�งใยกล�มเนอฉกข�ดนำ�ไปสก�รมเลอดออกเลกนอย ทำ�ใหกล�มเนอหดเกรงแขงเกรง (spasm) ผปวยจงมอ�ก�รคอแขงและปวดข. ร�กประส�ทไขสนหลงเสนใดน�จะถกกดและกล�มเนอใดน�จะไดรบอนตร�ย

อ�ก�รปวดทไหลซ�ยและ biceps reflex ด�นซ�ยลดลง เกดจ�กร�กประส�ท C6 ด�นซ�ยถกกดจ�กก�รยนของ intervertebral disc ระหว�ง C5-C6 ม�ท�ง posterolateral เสนประส�ท musculocutaneous ควบคมกล�มเนอ biceps และ bicep reflex ผ�นท�ง C5-C6 ดวย ค. เหตของก�รทหมอนรองกระดกสนหลงแคบคออะไร ?

ก�รยบหรอแคบลงของ intervertebral disc ในบรเวณคอเกดจ�กก�รทหมอนรองกระดก (intervertebral disc) ฝอลบหรอหมอนรองกระดกเสอม (degenerative disc disease) ซงเกดในคนสงอ�ย เหนไดจ�กภ�พรงสทมก�รนนของ anulus fibrosus และเกด spur ทขอบกระดกสนหลง

กรณท 5-2 หญงไทยอ�ย 18 ป ตกจ�กหลงม�และไดรบบ�ดเจบทไขสนหลงจ�กคอแอนม�กเกนไป (hyperextension of neck) แมว�จะรบนำ�สงโรงพย�บ�ลทนท แตเธอต�ยภ�ยใน 5 น�ท แพทยไดทำ�ก�รชนสตรพลกศพดวย พบว�กระดกสนหลงสวนคอแตกหล�ยระดบ C1 แตกทรองสำ�หรบหลอดเลอดแดง vertebral ทงสองข�ง สวน C6-7 แตกหล�ยแหงและไขสนหลงถกทำ�ล�ย

49


หล�ยแหง แพทยวนจฉยว� ไขสนหลงข�ดเหตจ�กกระดกสนหลงระดบคอหกหล�ยแหงปญหา ก. กระดกสนหลงใดน�จะหกและเคลอนม�กทสด ?

ก�รบ�ดเจบอย�งรนแรงขณะทคออยในท�แอนโดยตกจ�กหลงม� ทำ�ใหกระดก C1 หกผ�นรองสำ�หรบหลอดเลอดแดง vertebral ข�งหนงหรอทงสองข�ง vertebral arch ของ C1 อ�จแตกตรง isthmus ระหว�ง lateral mass และ inferior articular process กไดข. โครงสร�งใดของลำ�กระดกสนหลงมกฉกข�ด ? anterior longitudinal ligament และสวนหน�ของ intervertebral disc ระหว�ง C2-C3 อ�จฉกข�ดดวย ขณะทศรษะอยในท�แอนกระแทกพน กะโหลกศรษะและกระดกสนหลง C1-C2 อ�จแยกข�ดออกจ�กลำ�กระดกสนหลงทำ�ใหไขสนหลงปลองบนข�ดออกจ�กสวนอนๆ ดวย ค. อะไรทำ�ใหเธอต�ย?

ผปวยทมก�รบ�ดเจบรนแรงอย�งนมกต�ยภ�ยใน 2-3 น�ท เนองจ�กก�รบ�ดเจบเกดขนทเหนอจดตงตนเสนประส�ท phrenic ทเปนเสนประส�ทเดยวทควบคมกะบงลมจงมผลตอก�รห�ยใจทนทกรณท 5-3 ขณะทแพทยทำ�ก�รผ�ตดรกษ� aneurysm ของ aorta ตองเล�ะเอ� aorta ออกและตองผกหลอดเลอดแดงหล�ยเสน แมว�ก�รผ�ตดรกษ�ทำ�สำ�เรจแตผปวยมอ�ก�รอมพ�ตครงทอน, ไรสมรรถภ�พท�งเพศ (impotent) และปสส�วะ-อจจ�ระผดปกตหลงผ�ตดปญหา ก. หลอดเลอดอะไรทเลยงไขสนหลง

ไขสนหลงไดรบก�รหลอเลยงดวยหลอดเลอดทมตนกำ�เนดม�จ�กแขนงของหลอดเลอดแดง vertebral, deep cervical ,

50


intercostal และ lumbar ไขสนหลงเองไดรบก�รหลอเลยงโดย หลอดเลอดแดงหลกๆ ส�มเสน คอหลอดเลอดแดง anterior spinal 1 เ ส น , posterior spinal 2 เ ส น แ ล ะ เ ส ร ม โ ด ย radicular ข. อะไรคอส�เหตของอ�ก�รอมพ�ตครงทอน , ไรสมรรถภ�พท�งเพศ (impotent) และปสส�วะ-อจจ�ระผดปกต

ถ�หลอดเลอดใหญ large radicular เปนแขนงของ intercostal หรอ lumbar ถกผก เลอดไปเลยง lumbosacral enlargement ของไขสนหลงไมเพยงพอทำ�ใหไขสนหลงสวนนนต�ย เกดอมพ�ต ครงทอน ไรสมรรถภ�พท�งเพศและ สญเสยคว�มรสกตำ�กว�พย�ธสภ�พลงม� ต�มปกต หลอดเลอดแดง large radiclar ซ�ยม�จ�กหลอดเลอดแดง inferior intercostal (T6-T12) หรอ lumbar (L1-L3) ทำ�หน�ทหลกในก�รหลอเลยง 2/3 ไขสนหลงสวนล�ง ค. หลอดเลอดอะไรทอ�จถกผกระหว�งก�รผ�ตด

ระหว�งก�รผ�ตดชองทอง เชน ก�รตด aortic aneurysm จำ�เปนตองผกแขนงบ�งแขนงของ aorta เชนหลอดเลอดแดง lumbar ซ งอ�จเป นต นก ำ� เน ดของหลอดเล อดแดง large radicularกรณท 5-4 หญงไทยอ�ย 52 ป หมนศรษะอย�งรวดเรวขณะตเทนนสหลงจ�กนนรสกปวดแปลบทคอและร�วลงรย�งคบน ก�รตรวจร�งก�ยและภ�พรงสพบก�รยนของหมอนรองกระดกสนหลงเสอมบรเวณคอปญหา ก. อะไรเปนส�เหตและผลทต�มม�ของหมอนรองกระดกสนหลงระดบคอเสอม

กระดกสนหลงเสอมมกเกดในบรเวณคอ มกเกยวของกบก�รข�ดนำ�ของ nucleus palposus ทำ�ใหชองระหว�งกระดกสนหลงแคบลงและลดคว�มส�ม�รถก�รลดแรงกระแทกของหมอนรอง

51


กระดกสนหลง ภ�วะดงกล�วทำ�ใหตวเตยลง, ก�รเคลอนไหวจำ�กดและลดขน�ดของรทเสนประส�ทออก ฉะนนจงมแนวโนมตอก�รกดร � ก เ ส น ป ร ะ ส � ท ไ ข ส น ห ล ง ม � ก ข น ข. อะไรทส�ม�รถลดอ�ก�รเจบปวดไดจ�กหมอนรองกระดกสนหลงเสอมนอกเหนอจ�กย�แกปวดต�งๆ

ก�รดงคอ (cervical traction) อ�จชวยลดก�รปวดทมส�เหตจ�กคว�มแคบของรทเสนประส�ทลอดออกและจ�กแรงกดตอปลอกหม facet jointกรณท 5-5 นกยกนำ�หนกเตรยมแขงขนโดยก�รเพมนำ�หนกก�รยกขนไปเรอย ๆ ขณะแอนหลงม�กเกนปกต รสกปวดรนแรงทหลงสวนล�งทนท จ�กก�รตรวจร�งก�ยแพทยบอกว�เปนโรคปวดหลงเฉยบพลน (acute back pain)ปญหา : อะไรน�จะเปนส�เหตของอ�ก�รปวดหลงฉบพลนร�ยนก. กล�มเนอหลงอะไรทน�จะไดรบอนตร�ย

คนยกนำ�หนกบ�งครงมอ�ก�รปวดหลงรนแรงจ�กกล�มเนอหลงแขงเกรงซงมกเกยวของกบกล�มเนอหลงชนลก เชน erector spinaeข. อ�ก�รและอ�ก�รแสดงอะไร ทนกศกษ�ค�ดว�พบในผปวยแบบน

อ�ก�รแสดงชดเจนคอ ก�รจำ�กดพสยก�รเคลอนไหวของลำ�ก ร ะ ด ก ส น ห ล ง แ ล ะ ม บ ร เ ว ณ ก ด เ จ บ ก ว � งค. นกศกษ�แพทยคดว�อะไรชวยปองกนก�รบ�ดเจบหลงชนดน

ก�รยกผดท�คอส�เหตสวนใหญของ acute back pain เทคนกในก�รนงและยกของถกวธ ควรแนะนำ�เชน ก�รยกของจ�กพนต อ ง ย อ เ ข � เ ป น ต น

52


เอกสารอางอง

1. ผ�สก มหรรฆ�นเคร�ะห. ประส�ทก�ยวภ�คศ�สตรพนฐ�น. กรงเทพฯ : PB publishing, 2543.

2. พชรนทร สรนทรและผ�สก มหรรฆ�นเคร�ะห. ก�รกระจ�ยตวและตำ�แหนงของกระดกงอก ในกระดกสนหลง. ว�รส�รเทคนคก�รแพทยเชยงใหม 2544 ; 34 (1) : 79-88.

3. อภช�ต สนธบว และผ�สก มหรรฆ�นเคร�ะห. ก�รจำ�แนกเพศโดยใชกระดกสนหลงในคนไทย. ว�รส�รเทคนคก�รแพทยเชยงใหม 2544 ; 34 (1) : 22-30.

4. Akesson EJ, Loeb JA, Pauwels LW. Core textbook of Anatomy, 2nd edit. Philadelphia : Lippincott, 1990.

5. Barr ML, Kiernan JA. The human nervous system.6th ed. Philadelphia : JB Lippincott, 1993. 6. Basmajian JV, Slonecker CE. Grant’s method of

anatomy : a clinical problem-solving approach, 11th ed. Baltimore : Williams & Wilkins, 1989.

7. Bergman RA, Thompson SA, Afifi AK, Saadeh FA. Compendium of Human Anatomic Variation : Text, Atlas, and World Literature. Baltimore :Urban & Schwarzenberg, 1988.

8. Dean C, Pegington J. Core Anatomy for Students, volume 1. London : WB Saunders Company, 1996.

9. Ger R, Abrahams P. Essential of Clinical Anatomy. London : Pitman Publishing Limited, 1986.

10. Jenkins DB. Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. 7th ed. Philadelphia : WB. Saunders company, 1998.

11. Kandel ER, Schwartz JH, Jessel TM. Priciples of neural science. 3rd ed. London : Prentice-hall International Inc, 1991.

53


12. Moore KL. The Developing Human: Clinically Oriented Embryology, ed 4. Philadelhia : WB Saunders, 1988.

13. Moore KL. Clinically Oriented Anatomy, 3rd ed. Philadelphia : Williams & Wilkins, 1992.14. Moore KL, Dalley AF. Clinically Oriented

Anatomy, 4th ed. Philadelphia : Williams & Wilkins, 1999.

15. Pansky B. Review of Gross Anatomy. 5th ed. New York : Macmillan Publishing Company, 1992.

16. Rosse C, Rosse PG. Hollinshead’s Textbook of Anatomy. 5th ed. Philadelphia : Lippincott-Raven, 1997.

54

Documents

เอกสารประกอบการบรรยาย Vertebral column