ВОЕННОМЕДИЦИНСКА АКАДЕМИЯ

Катедра „Военна медицина”

Клиника „Инфекциозни болести”

Доц. Камен Сотиров Плочев

ООРРГГААННИИЗЗААЦЦИИЯЯ ННАА ММЕЕДДИИЦЦИИННССККИИТТЕЕ

ДДЕЕЙЙННООССТТИИ ВВ ББЪЪЛЛГГААРРССККААТТАА ААРРММИИЯЯ ЗЗАА

ППРРООТТИИВВООДДЕЕЙЙССТТВВИИЕЕ ППРРИИ УУППООТТРРЕЕББАА ННАА

ББИИООЛЛООГГИИЧЧННОО ООРРЪЪЖЖИИЕЕ

АВТОРЕФЕРАТ

НА ДИСЕРТАЦИОНЕН ТРУД

ЗА ПРИСЪЖДАНЕ НА НАУЧНА СТЕПЕН

„ДОКТОР НА МЕДИЦИНСКИТЕ НАУКИ“

Научна специалност: „Организация и тактика на медицинската

служба“

Научна специалност: „Инфекциозни болести“

РЕЦЕНЗЕНТИ:

Академик Богдан Петрунов,д.м.н.

Полк. Проф. Асен Петков,д.м.н.

Проф. Милан Петров,д.м.н.

СОФИЯ, 2011 г.

Дисертацията съдържа общо 557 страници, от които 43 страници

приложения. Онагледена е с 24 таблици, 121 фигури, 45 схеми.

Структурирана е както следва: въведение, цели и задачи, литературен

обзор, четири глави, изводи, приноси и 10 приложения. Книгописът е

разделена на четири части: латиница – 54 стр., кирилица – 4 стр.,

български автори публикували по темата – 6 стр. и авторски

публикации, публикувани в хода на разработката – 2 стр.

Проучванията и разработката са реализирани в Клиниката по

инфекциозни болести, Катедра по военна медицина и ВМОБР.

Докторантът работи в КИБ към Департамента по вътрешни болести.

Дисертантът е зачислен като докторант по предложение на

Катедрения съвет по военна медицина и клиничния съвет по

инфекциозни болести към КИПТБ на 26.05.2008 г. След

потвърдително решение на Академичния съвет, по предложение на

Началника на ВМА със заповед на Министъра на отбраната № ОХ-

417/23.06.2008 г. е разкрита процедура по разработване и защита на

доктората. Дисертационният труд е обсъден, приет и насочен за

защита пред научно жури от разширен катедрен съвет при Катедра

„Военна медицина“ с участието на клиничния съвет при Клиника по

инфекциозни болести към МБАЛ-София при ВМА на .26.04.2010 г.

Защитата на доктората ще се състои на 28.07.2011 г. от 14:00 ч., в

Аулата на ВМА гр. София бул. „Св. Г. Софийски” №3, на открито

заседание на научно жури в състав:

1. Академик проф. Богдан Петрунов

2. Академик проф. Миладин Апостолов

3. Полк. проф. Асен Петков

4. Проф. Мариана Стойчева

5. Проф. Милан Петров

6. Проф. Златко Калвачев

7. Доц. Николай Чобанов

Резервен член – Проф. Енчо Савов

Материалите по защитата са публикувани на интернет страницата на

ВМА на адрес www.vma.bg.

Тираж 30 бр.

ИЗПОЛЗВАНИ СЪКРАЩЕНИЯ НА БЪЛГАРСКИ

БА – Българска армия

ББАЛ – Болнична база за активно лечение

БН – Биохазарт

БО – Биологично оръжие

ВБИ - Вътреболнични инфекции

ВКР – Военно контраразузнаване

ВМА – Военномедицинска академия

ВМОБР - Военномедицински отряд за бързо реагиране

ВО - Връзки с обществеността

ВП – Военна полиция

ГМО – Генно модифициран организъм

ГСМ – Горивно-смазочни материали

ДАНС – Държавна агенция „Национална сигурност”

ДДД – Десинфекция, дезинсекция и дератизация

ДКЦ – Диагностично-консултативни центрове

КВЕХ - Катедра по военна епидемиология и хигиена

КИБ – Клиника по инфекциозни болести

КИПТБ – Клиника по инфекциозни, паразитни и тропически болести

ККХТ – Конго-Кримска хеморагична треска

ЛЕО – Лечебно евакуационно осигуряване

ЛМ – Лекоманеврена

МББАЛ – Многопрофилна болница за активно лечение

МВР - Министерство на вътрешните работи

МЗ - Министерство на здравеопазването

МО – Министерство на отбраната

МПБГ- Модулна полева болнична група

НАТО - Организация на северноатлантическия договор

НИЦ по РБХЗ - Научноизследователски център по радиационна,

биологична и химическа защита

НМКЦ - Национален медицински координационен център

НПЦВЕХ - Научноприложен център по военна епидемиология и

хигиена

НЦЗПБ - Национален център по заразни и паразитни болести

ОМП – Оръжия за масово поразяване

ООИ – Особено опасни инфекции

РА - Реакция аглутинация

РБ – Република България

РЗХА – Реакция за задръжка на хемаглутинацията

РИОКОЗ - Районна инспекция за опазване и контрол на

общественото здраве

РН – Киселинност на изследвания материал

РНХА – Реакция за непълна хемаглутинация

РХА – Реакция хемаглутинация

САЩ – Съединени американски щати

СВ – Средни вълни

СЗО - Световна здравна организация

СОП – Стандартни оперативни процедури

СПИН – Синдром на придобита имунна недостатъчност

СССР – Съюз на съветските социалистически републики

ТОРС – Тежък остър респираторен синдром

У - Усилена

УВЛ – Ултравиолетови лъчи

УКВ – Ултракъси вълни

ФБР – Федерално бюро за разследване

ХТ – Хеморагична треска

ХТБС – Хеморагична треска с бъбречен синдром

ИЗПОЛЗВАНИ СЪКРАЩЕНИЯ НА АНГЛИЙСКИ

BSL - Ниво на инфекциозна безопасност

CDC - Център за контрол на заболяванията

ELISA - Имуноензимен метод за откриване на антитела

GPS - Глобална позиционираща система

HEPA - High Efficiency Particulate air (filter)

IND - Investigational New Drug

NATO – North Atlantic Treaty Organization

PCR - Полимеразна верижна реакция

PR – Връзки с обществеността

SARS - Severe Acute Respiratory Syndrome

SEB - Стафилококов ентеротоксин В

STANAG – Стандартизационни програми на НАТО

VEE - Венецуелски конски енцефалит

СЪДЪРЖАНИЕ

1 ВЪВЕДЕНИЕ 8

2 ЦЕЛ, ЗАДАЧИ, МЕТОДИ И ТЕРМИНИ 10

3 ОБЗОР НА ДАННИТЕ И АНАЛИЗ НА ПРОБЛЕМА 13

3.1 ИСТОРИЯ НА БИОЛОГИЧНИТЕ ОРЪЖИЯ 13

3.2 КАКВО ЗНАЕМ В МОМЕНТА? 14

3.3 НОВИ ЗАПЛАХИ 17

3.4 РАЗЛИКА МЕЖДУ ЕСТЕСТВЕНО ВЪЗНИКНАЛИТЕ И

УМИШЛЕНО ПРЕДИЗВИКАНИ ЕПИДЕМИИ. 20

3.5 БОЙНА ХАРАКТЕРИСТИКА НА ПЕРФЕКТНОТО

БИОЛОГИЧНО ОРЪЖИЕ 21

3.6 СПОСОБИ ЗА ПРИЛОЖЕНИЕ 23

3.7 РЕАЛНА ЛИ Е ОПАСНОСТТА ОТ ИЗПОЛЗВАНЕ НА

БИОЛОГОЧНО ОРЪЖИЕ? 23

4 ВОЕННОМЕДИЦИНСКА ХАРАКТЕРИСТИКА НА БИОАГЕНТИТЕ

И КОНТРОЛА ВЪРХУ ТЯХ 25

4.1 БАКТЕРИАЛНИ АГЕНТИ 25

4.1.1 АНТРАКС 25

4.1.2 БРУЦЕЛОЗА 26

4.1.3 САП И МЕЛИОИДОЗА 27

4.1.4 ЧУМА 28

4.1.5 ХОЛЕРА 29

4.1.6 КУ-ТРЕСКА 30

4.1.7 ТУЛАРЕМИЯ 30

4.2 ВИРУСНИ АГЕНТИ 31

4.2.1 ВАРИОЛА 32

4.2.2 ВЕНЕЦУЕЛСКИ КОНСКИ ЕНЦЕФАЛИТ 33

4.2.3 ВИРУСНИ ХЕМОРАГНИ ТРЕСКИ 34

4.3 БИОЛОГИЧНИ ТОКСИНИ 37

4.3.1 БОТУЛИНОВ ТОКСИН 38

4.3.2 РИЦИН 40

4.3.3 СТАФИЛОКОКОВ ЕНТЕРОТОКСИН В (SEB) 41

4.3.4 Т-2 МИКОТОКСИНИ 42

4.3.5 SAXITOXIN 42

5 ОРГАНИЗАЦИЯ НА ЗАЩИТАТА 43

5.1 НАШИТЕ ВИЖДАНИЯ ЗА ПРОМЯНА В ОРГАНИЗАЦИЯТА 43

5.1.1 ЗАЩО ТРЯБВА ДА СЕ ПРОМЕНИ КОНЦЕПЦИЯТА НА

БЪЛГАРСКАТА АРМИЯ? 43

5.1.2 РОЛЯ И ДЕЙНОСТИ НА ДЪРЖАВНИТЕ СТРУКТУРИ ПРИ

НЕУТРАЛИЗИРАНЕ НА БИОАТАКА 44

5.1.3 ДЕЙНОСТИ НА МЕДИЦИНСКА СЛУЖБА НА АРМИЯТА,

В ЧАСТНОСТ НА ВМА 48

5.2 ОРГАНИЗАЦИЯ НА ДЕЙНОСТИТЕ НА НИВО БА. 52

5.2.1 ПОДГОТВИТЕЛЕН ПЕРИОД: 53

5.2.2 ОПЕРАТИВЕН ПЕРИОД 63

5.2.3 ОРГАНИЗАЦИЯ НА ДЕЙНОСТИТЕ на ниво ВМА. 85

5.2.4 ЗАКЛЮЧИТЕЛЕН ЕТАП 99

6 ИЗВОДИ 100

7 ПРИНОСИ 101

8 ПРЕДЛОЖЕНИЯ ЗА ВОЕННОМЕДИЦИНСКАТА ПРАКТИКА 103

9 СПИСЪК НА НАУЧНИТЕ ТРУДОВЕ НА АВТОРА, СВЪРЗАНИ С

РАЗРАБОТКАТА НА ДОКТОРАТА 110

1 ВЪВЕДЕНИЕ

В началото на настоящата разработка пред нас възникваха следните

въпроси:

1. Налице ли са данни и факти за съществуването на биологично

оръжие? – това наложи да се разровим в историята.

2. Има ли в момента био-арсенали или това е политическа

спекулация, която оправдава избора на агресивна, но високо-

рискова политика в международен план на отделни държави или

коалиции?

3. Има ли данни за държава, която да е базирала военната си

доктрина или части от нея върху биоатака?

4. Съществува ли биотероризъм? До каква степен биотероризмът е

част от политическа игра? Имат ли някои от терористичните

групи достъп до биоарсенали? Влизат ли в правилата на тази игра

дейности, като биошантаж, биосондаж (в интерес на някого), или

биотерористичен акт? Използвано ли е биологично оръжие за

терористични цели и кога?

Започнахме предварително проучване с амбицията да си отговорим,

ако не на всички въпроси, то поне на някои от тях. Влияние върху

нашето решение за проучвания и анализи оказа и безпомощността,

която цялото човечество изпитва пред тероризма. Самата дума терор

означава ужас. Безпомощни са държави (правителства), охранителни,

разузнавателни, неправителствени организации и структури с голям

материален, финансов и човешки ресурс. Защо? По наше мнение,

защото светът напълно се е променил. Времето на стандартните,

добре познати войни, отминава. Причината е, голямото техническо

несъответствие между воюващите – част от воюващите са все още

икономически и морално са в 19 век, а друга - в 21. Това принуждава

по-слабите да използват нестандартни методи за воюване. Хората,

живеещи в държави, където бедността и мизерията са преобладаващи

(въпреки, че те са природно богати), се чувстват обречени и стават

безразсъдни, особено когато са мотивирани от религиозни догми.

Единствено биологичното оръжие прави технологично бедните

държави обезпокоително равностоен противник. То дава възможност

да се води асиметрична война; война, при която няма фронт и тил;

война при която в някои случаи не могат да се разграничат

воюващите страни; война, при която участие вземат както обречени

хора, така и евтини и лесно достъпни оръжия. Целите са предимно

цивилни. Голяма част от цената на модерното въоръжение произлиза

от придвижването на поразяващия компонент до целта. Биологичното

оръжие може да се разпространи евтино до всяка точка на планетата

със скоростта на самолет, да бъде разпръснато като дъжд или

изпратено по пощата. Новите компютърни програми правят възможно

учените от слабо развити страни да прилагат виртуални модели на

изследвания и апробации във виртуални високотехнологични

лаборатории (подобно на тренажори) с цел създаване на тяхно

собствено биологично оръжие, относително бързо и без скъпо

струващо оборудване за експерименти. Но и при този вид война,

целта е една – нанасяне на максимални поражения върху живата сила

на противника. При така запазената цел, коренните промени във

военните доктрини, според нас, са довели и до промяна на

противодействията както по отношение на политическите и военните

решения, така и по отношение на адекватния военномедицински

отговор.

Една от целите на тази разработка е да аргументираме, кое налага

предлагането на научна дискусия на нов подход при организиране на

дейностите, свързани с адекватния военномедицински отговор при

защита на войските и населението от биологично оръжие. Какво се е

променило? Какво налага да предлагаме промяна в концепцията на

БА?

На въпроса какво се е променило, ние ще отговорим – почти

всичко. Армията бе изцяло реорганизирана. Основната промяна е в

статута на военнослужещите – няма вече наборна армия.

Военнослужещите не спят в казармите, което означава, че е възможно

една биоатака да ги завари разсредоточени, а не като компактна и

много по-уязвима група. Промени се и системата на медицинско

осигуряване – военнослужещите са включени в националната система

на здравно осигуряване. За здравето си те не разчитат само на

лекарите в поделението, но и на общо практикуващия лекар по

местоживеене. Това измества отговорностите както по отношение на

откриването на първите признаци, насочващи към биоатака, така и по

отношение на дейностите по лечебно-диагностичното поведение и

противоепидемичния режим. Друга съществена промяна са поетите

ангажименти за участие в мисии, нещо, което не беше приоритетна

дейност на армията преди 1989 г. Понякога те са локализирани в

региони, където има инфекциозни заболявания, които не се срещат в

нашата страна и където се предполага, че може да има и биоарсенали.

Искаме да припомним нещо, което се забравя, а е важно от наша

гледна точка. Отпаднаха мобилизационните сборове, на които преди

18 г. обучавахме по темата БО лекари и специалисти по здравни

грижи както теоретично, така и практически - в полеви условия, с

разкриване на полеви болници. В момента липсват натренирани

резервисти, които биха помогнали на силно редуцираната

медицинска служба на БА.

2 ЦЕЛ, ЗАДАЧИ, МЕТОДИ И ТЕРМИНИ

ЦЕЛ:

ДА СЪЗДАДЕМ НОВА КОНЦЕПЦИЯ ЗА ОРГАНИЗАЦИЯ НА

ДЕЙНОСТИТЕ В РЕФОРМИРАНАТА БЪЛГАРСКА АРМИЯ, В

УСЛОВИЯТА НА УПОТРЕБА НА БИОЛОГИЧНО ОРЪЖИЕ,

СЪОБРАЗЕНА С ГЕОПОЛИТИЧЕСКИТЕ ПРОМЕНИ В СВЕТА,

ВЪВЕЖДАНЕТО НА СЪВРЕМЕННИ ТЕХНОЛОГИИ В

АРМЕЙСКИ И ПАРАВОЕННИ СТРУКТУРИ, И НОВИТЕ

ПОЗНАНИЯ В ОБЛАСТТА НА ИНФЕКТОЛОГИЯТА И

БИОТЕХНОЛОГИИТЕ.

ЗАДАЧИ:

1. Да преосмислим съществуващите до момента понятия и

определения, свързани с биологичните оръжия и да предложим

нови.

2. Да бъде направен цялостен исторически обзор на познанията ни до

момента в областта на употребата на биологично оръжие в

човешката история, развитието на биотехнологиите, тактическите,

оперативни и стратегически замисли за биологична война.

3. Да преразгледаме концепцията за биоарсеналите, които биха

могли да бъдат използвани за военни и терористични цели и да

направим, медико-биологична характеристика на микроорганизми

и биотоксини, които биха могли да заразят преднамерено хора,

животни и растения, респективно въоръжените сили.

4. Да се проучат медицинските аспекти на биологическите агенти с

военно значение и развитието на биологични диагностични

процедури, терапевтични подходи и защитни методи, което да

послужи за основа при създаването на единна военномедицинска

биологична доктрина.

5. Да направим оценка за степента на реалната опасност, способите

за употребата на биологично оръжие и да предложим критерии за

откриване на реализирана атака – както в градски условия, така и

на бойното поле.

6. Да предложим нова система за реакция на въоръжените сили, в

частност на военномедицинските им служби, в зависимост от

характера на заплахата и способите за използване на биологично

оръжие.

7. Да разработим задание за създаването на компютърен модел за

управление на дейностите при биоатака в съответствие със

съвременната обстановка както в областта на биологичните и

социалните реалности, така и с организацията на дейностите в

държавните структури, органите на реда и тези за защита на

населението, съобразено с международните ангажименти на

страната.

8. Да разработим и предложим нова организация на болничното

лечение при масово постъпване на инфекциозно болни както у нас,

така и по време на мисии, съобразено с последните разработки и

концепции, отнасящи се до организацията на военномедицинските

дейности.

9. Да подготвим оперативен план за защита на военни

подразделения, локализирани на територията на страната или

участващи в мисии при биоатака и направим конкретни

предложения за военномедицинската практика.

МЕТОДИ

За изпълнението на поставените цел и задачи ние приложихме

следните методи:

1. Исторически

2. Сравнителен

3. Документален

4. Аналитичен

5. Графичен

ПРЕОСМИСЛЯНЕ НА СЪЩЕСТВУВАЩИТЕ ДО МОМЕНТА

ТЕРМИНИ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ, СВЪРЗАНИ С

БИОЛОГИЧНИТЕ ОРЪЖИЯ Съществуват много определения и термини както за биологично

оръжие, така и за компонентите, които участват в употребата и

описанията на този вид оръжия. Най-често използваните термини са

(ДВИ - 1957; Херш С. – 1970; Купенов Н - 1980; Люцканов К.С -

1988; Abelson PH et al. – 1999):

БИОЛОГИЧНИ АГЕНТИ – микроорганизми или токсини с

биологичен характер, които могат да причинят заболявания у хора,

животни и/или растения и да повлияят неблагоприятно на

качествата на материалните ресурси.

Биологично оръжие – биологични агенти и средствата за тяхната

употреба.

Биологичен тероризъм – целенасочено използване на биологични

агенти за терористични цели.

В настоящата разработка ние предлагаме следните нови

определения:

Биологични агенти - заразни (контагиозни) микроорганизми;

Биотоксични агенти (биотоксини) – токсични вещества продукт

от физиологичната дейност на живи организми;

Биологично оръжие - заразни микроорганизми (биологични

агенти) и биотоксини, предназначени за преднамерено заразяване

на хора, животни и растения и средствата за тяхното производство

и приложение.

Напоследък все по-голямо приложение придобива терминът

биотероризъм, който според експерти представлява целенасочено

скрито прилагане на биологични агенти за терористични цели

(Casselman W. A –– 11999988)).. Ние предлагаме ново определение, както

следва:

Биотероризъм: най-острата форма на проява на съвременния

технологичен тероризъм чрез целенасочено използване на

биологични агенти за постигане на стратегически цели.

Стратегическият характер на целите се определя от огромния

епидемиологичен потенциал на биологичното оръжие.

Основните мишени са предимно хората и преди всичко

гражданското население. Големи поражения могат да бъдат

нанесени както на екологията, така и на животни и растения,

използвани за стопански цели.

Целесъобразно е да се разграничи биотероризма от

биотоксикотероризма.

Биотоксикотероризмът е сондаж.

Биотероризмът е война – съгласно приетата от експерти на

НАТО консенсусна декларация (Варшава – януари 2003 г.

конференция на експерти от NATO).

Налице са достатъчно научнопрактически основания, които

коментираме по-долу, за осъвременяване на определенията и

класифициране на нов вид оръжие, наречено биотоксично

(токсикобиологично).

3 ОБЗОР НА ДАННИТЕ И АНАЛИЗ НА ПРОБЛЕМА

3.1 ИСТОРИЯ НА БИОЛОГИЧНИТЕ ОРЪЖИЯ

До началото на тази разработка и в момента е прието наличието на 4

периода (Купенов Н – 1977; Franke J. – 2000: Malloy CD. - 2000):

Първи период – до Първата световна война;

Втори период – Първата световна война;

Трети период – Втората световна война;

Четвърти период – след Втората световна война.

Ние предлагаме още два периода:

Пети период – след разпадането на СССР;

Шести период – след 11ти

септември 2001 г.

На тази дата тероризмът започна война срещу човечеството.

Лицата, отговорни за планирането на отбраната на територията на

своите държави, осъзнаха, че войните от всякакъв вид – локални,

между група държави, континентални, световни и др. са се променили

безвъзвратно. Започва глобална асиметрична война без правила, с

невидим враг и с всякакви средства. Няма вече фронт и тил. Няма

чест, морал и милосърдие. Понятието война не може повече да се

свързва само с армията. Нагнетява се обществена нетърпимост към

хора от ислямски произход, което дава възможност на други

терористични организации да се възползват и да припишат

терористични акции на ислямисти. Нараства неимоверно много

ролята на вътрешните сили за сигурност. Разкритията на Кен Алибек

(директор на руската програма за БО), избягал през 1992 г. от Русия,

внушават наличието на добре финансирана и добре обмислена

програма, която включва генно инженерство, нанотехнологии,

бинарни биологични оръжия и възможност за производство в

промишлени количества на биоарсенали (Alibek K, et al. - 1999).

Нараства и безпокойството, че вирусът на вариолата, който в момента

се съхранява при изключително строги мерки в две лаборатории –

Център за контрол и превенция на болестите в Атланта - САЩ и

Руската лаборатория по вирусология и биотехнологии, може да

съществува и в други страни (Hooper JW, et al. - 2004).

Обобщено се предполага, че понастоящем около 20 държави имат

биоарсенали: Русия, САЩ, Англия, Ирак, Северна Корея, Иран,

Сирия, Судан, Либия и ?

3.2 КАКВО ЗНАЕМ В МОМЕНТА?

(оценка и характеристика на БО)

Интересът към възможностите на това оръжие идва както от неговата

ефективност, така и от сравнително евтиния начин на производство,

съхранение и приложение. Не случайно експерти от ФБР – САЩ

нарекоха този вид оръжие „атомната бомба на бедните“ (Vogel P, et

al. - 1997). Терористичен заговор с използване на рицин бе разкрит в

Англия през 2003 г. (Bale JM, et al. – 2005). Рицин е открит още в

пощенска служба на Южна Каролина през октомври 2003 г. и в един

от сенатските офиси (Centers for Disease Control and Prevention –

2003). Лесното разпространение бе демонстрирано през 2001 и 2002

г., когато чрез писма в САЩ бяха заразени с антракс 22-ма

американски граждани, от които 17 бяха потвърдени, 5 останаха

съмнителни, а 9 завършиха летално (Marks JD. - 2004).

Ефективността на една биоатака се потвърждава през 1970 г. в

публикация на Световната здравна организация (World Health

Organization. - 1970). Авторите доказват с математически модели, че

50 кг. аерозол от Bacillus anthracis – спори, разпръснати от самолет на

разстояние 2 км. от населено място, с големина колкото гр. Пловдив

/около 500 000 души/ по посока на вятъра, биха пътували около 20 км.

Тези патогени биха убили или направили безпомощни 220000 души,

близо половината от които по пътя на биологичния облак. В случай,

че е разпръсната бактерия Francisella tularensis, броят на мъртвите или

доведените до безпомощност би бил 155000 души (Dennis DT, et al. -

2001). В допълнение, към вредните за здравето ефекти се добавят

трудностите, които ще изпита системата за здравно обслужване,

поради безпрецедентно високия брой лица, изискващи интензивни

грижи и специфични медикаменти. Това води до изчерпване на

ресурсите, необходими конкретно при биоатака – ваксини, серуми,

антибиотици, диагностикуми, дезинфектанти. Медицинските

специалисти, които полагат грижи за лечението и за лабораторната

диагностика, ще се нуждаят от допълнителни защитни облекла,

поради контагиозността на причинителите, както и от

необходимостта за извършване на необичайно висок брой аутопсии и

погребения.

Биологичното оръжие е повече от патогенен микроорганизъм или

токсин. То е система, съставена от 4 главни компонента:

полезен товар /биологичният агент/;

муниции /контейнер, запазващ полезния товар, интактен и

вирулентен/;

транспортна система /ракети, ракетни и артилерийски снаряди,

самолети и др./;

разпръскваща система /устройство, позволяващо диспергирането

на агента върху популацията-мишена/.

Обобщено, характерните особености на биологичното оръжие са:

възможност за скрито използване, поради липса на доловими

външни признаци;

трудно откриване, поради липса на адекватна унифицирана

система за пробовземане и идентификация;

продължителен и сложен начин на доказване на използвания

причинител;

наличие на скрит период на действие след използването му до

поява на ефекта от поразяващото действие;

проява на поразяващото действие под формата на неспецифични

клинични симптоми, най-вече поради умишлено предизвикани

генетични промени в използваните патогени;

възможност за комбинирано приложение на няколко биоагента или

на няколко вида оръжие за масово поразяване

/химическо+биологично/;

продължителност до неизчерпаемост на поразяващото действие;

постигане на други поразяващи ефекти – паника, социална истерия,

анархия, враждебност до агресивност на незаразените спрямо

заразените, социално напрежение, икономически поражения

/агробиотероризъм, зообиотероризъм/, дискредитиране

хранително-вкусовата промишленост на атакуваната държава и др.

лесно и евтино производство, съхранение и приложение;

блокиране на националните здравни системи по медицинското

осигуряване на други заболявания както по отношение на

диагностика и лечение, така и по отношение на медицински грижи;

невъзможност за приложение на познатите принципи на

колективна защита, използвани при употреба на другите оръжия за

масово унищожение;

невъзможност за използване на методите за взаимопомощ между

заразени и поразения;

проява на предпазливост и колебание до отказ за оказване на

външна (международна) помощ.

Значение имат още два фактора – устойчивостта на

микроорганизма и количеството инфектираща доза.

Въвеждането на модерни биотехнологии през последните 25 години

доведоха до развитието на нови потенциални възможности на

биологичните оръжия (Alexander GA.- 2000): (1) разработване на биологични агенти, които са с увеличена

вирулентност и устойчивост след проникване в организма;

(2) разработване на нови методи за разпространение;

(3) разработване на технологии за защита на персонала срещу

биологични агенти;

(4) производство на генетично модифицирани патогенни организми,

които затрудняват откриването на биологичния агент;

(5) модификация на имунния отговор с цел увеличаване или

намаляване на чувствителността на организма към патогени;

(6) производство на сензори, които на базата на откриването на

уникални молекули върху повърхността на биологични агенти или на

взаимодействието на генетични материали в такива организми,

вероятно с ген, подпомагат идентификацията;

(7) производството на бинарни биологични оръжия.

Конкретните технологии, използвани при реализирането на тези

възможности включват (Cole LA. - 2000):

(1) клетъчни култури или ферментационни технологии;

(2) подбор на подходящи микроорганизми;

(3) енкапсулация и покритие на микроорганизмите с прави или

кръстосани полимери;

(4) генно инженерство;

(5) активна или пасивна имунизация или лечение с модификатор на

биологичния отговор;

(6) производство на моноклонални антитела;

(7) генна бази данни, оборудване за полимеразноверижна реакция,

ДНК секвестори, както и бързо производство на гени.

До 2001 г. 5 международни организации и 2 отделни държави са

предложили 53 биоагента като възможни компоненти на арсеналите

на държави и/или на терористични групи (US Army Medical Research

Institute of Infectious Diseases - 2004). Включени са:

10 човешки бактериални агента;

2 вида човешки гъбички;

15 вида човешки вируси;

1 вид човешки протозои;

6 вида животински патогени;

8 вида растителни патогени;

11 токсина.

В списъка винаги присъстват Bacillus antracis, Franciscella

tularensis, Yersinia pestis, Venezuelan equine encephalomyelitis, Variola

major, което ги прави безспорни „фаворити” в списъка на

биоарсеналите.

3.3 НОВИ ЗАПЛАХИ

Принципно всеки болестотворен микроорганизъм може да

предизвика масово поразяване на хора при създаване по неестествен

път (чрез човешка намеса) на условия, благоприятстващи неговото

проникване и размножаване в различни видове биологични

популации: хора, животни и растения – т.е да бъде използван за

биоатака (Фиг. 1).

Инфекциозните болести са навсякъде. Те са връзката между

различните видове макроорганизми в сложните взаимоотношения в

екосистемите. Ръководните принципи идват от екологията, на която

хуманната и ветеринарната медицина са поддисциплини (Geddes A -

2000). Тук е много важно да анализираме как да разграничаваме

естествената инфекциозна заболеваемост от преднамерената употреба

на биоматериали. Проблемът е, че в хода на еволюцията се

появяват нови болести, които възникват внезапно, протичат

остро, масово и смъртоносно и могат да бъдат преценени като

умишлено причинени. Обединяващото при тези заболявания е внезапно начало и бързо

развитие на епидемиите.

Хендра инфрекцията, Нипах инфекцията, Ебола, ТОРС, и други

инфекциозни заболявания са част от много по-широка тенденция в

Фиг. 1. Новите биологични опасности

последно време – откриване на нови зоонози. Зоонозата е термин от

миналото, настоящето и бъдещето, предопределен като

предизвикателство на 21 век. Всяка една зооноза е резултат от

действието на патоген, който е успял да преодолее границата между

животните и хората. Тази форма на междувидов скок е за съжаление

доста обичайна – около 60% от всички познати човешки инфекциозни

болести се развиват едновременно и при животните, и при хората

(Philbey AW, et al. - 1998). Някои от тях (например бяс) са широко

разпространени и все още са със 100% леталитет, въпреки усилията на

човечеството. Други обаче са нови и необяснимо спорадични, като

вземат няколко жертви (като Хендра) ту тук, ту там, и после изчезват

с години. Контактът е изключително важен. Близостта между два

биологични вида (макро и микроорганизъм) дава шанс на патогена да

разшири възможността за предаване на заразата по хоризонтална и

вертикална линия. Контактът между хората и други видове може да

стане по различни начини – чрез убиването и изяждането на диви

животни, чрез гледането на домашни животни, чрез грижи за

домашни любимци, чрез добронамерени жестове към животни

(хранене, галене и др.). Щом веднъж е установен контактът и

патогенът се е прехвърлил, други два фактора допринасят за

развитието на епидемии – рязкото покачване броя на човешката

популация (над 6 милиарда) и скоростта, с която се предвижваме от

едно място до друго. Има и четвърти фактор – умишленото

подпомагане на тези естествено протичащи еволюционни процеси,

което е обект на тази разработка. При навлизането в човешката

популация болестта започва да се предава от човек на човек чрез

ръкостискане, целувки, кихане, кашляне и други начини. Така

заразата лесно може да обиколи света и да убие милиони. Има и

обратни варианти – едрата шарка например не е зооноза. Тя се

причинява от вирус, който заразява само хората и в редки случаи -

някои примати. Ликвидирането на вариолата бе възможно, защото

нейният вирус е практически неспособен да оцелее извън човешката

популация. Науката обаче откри къде паразитира вирусът - сред

някои маймуни, под формата на т. нар. маймунската вариола. Това

доказа, че е възможно антропонозните микроорганизми да оцеляват и

в животински видове. Маймунската вариола има генетично

детерминирана друга много важна отличителна способност –

възможността да заразява както маймуни и хора, така и други

биологични видове - като например прерийни кучета, а може би и

други бозайници, които все още се проучват (Carus WS - 1998). Има

и други такива инфекции – жълтата треска, която е еднакво заразна

както за хората, така и за маймуните, а вероятно и за други животни.

На преден план излизат познанията ни за екосистемите – съвместното

съществуване на несъвместими системи – феномен, който не е

проучен, тоест - ние не го познаваме. Почти всички зоонози са

резултат от инфекция с един от шестте вида паразити (патогени) –

вируси, бактерии, протозои, приони, гъбички и червеи. Вирусите са

най-проблематични – еволюират бързо, не се влияят от антибиотици,

трудно се откриват, лесно се приспособяват и причиняват висока

смъртност. През последните няколко десетилетия, както вече

изтъкнахме се появиха нови вирусни заболявания: СПИН, Ханта,

ТОРС, Маймунска вариола (шарка), вирусни хеморагични трески

(Ебола, Марбург), Мачупо, Хунин, Нипах, Хендра и др. Списъкът е

доста по-дълъг. Връщайки се към темата на разработката, ние искаме

да подчертаем, че схемата на разпространението на тези болести ни е

известна – тя става по веригата резервоар-приносител-

гостоприемник. Два от тези компонента могат да се използват при

биоатака – резервоарът и приносителят. Проследявайки най-

последните тенденции в появата и разпространението на

инфекциозните болести, забелязваме преобладаване на зоонозите, но

най-обезпокояващото е появата на неочаквани резервоари – прерийни

кучета, прилепи, риби и др.

Много учени от цял свят, включително и от бившия СССР, са

работели по тези проблеми и са разполагали с технологии и

биологичен материал за експериментални и приложни дейности. След

разпадането първо на Варшавския договор, а след това и на СССР,

много от програмите са били прекратени и работещите по тези

проекти са останали на “улицата”. Не е трудно да се предположи, че

опитни зоолози, микробиолози и вирусолози биха приели високо

платени поръчки да доразвият или поне да съхранят създаденото и да

натрупат количества както от причинителя, така и от резервоарите, и

от приносителите. На човечеството му е достатъчно, че природата му

предлага все повече нови и нови предизвикателства. Но намесата на

хората в посока да благоприятстват появата и развитието на нови

болести, прави проблемът инфекциозни болести неконтролируем.

Навлизаме, без да сме достатъчно подготвени, в една материя, която

не допуска грешки и дилетантство. Не искаме да бъдем лоши

пророци, но ако това вмешателство не спре и не оставим природата

сама, по много по-усъвършенствани механизми да подържа

биобаланса, ядрената война ще ни изглежда като фойерверк. Имаме

сблъсък между гени (на микроорганизмите) и интелект (на хората).

Микроорганизмите чрез своите изключително бързи генни

модификации и рекомбинации се опитват да превземат и съхранят

свое жизнено пространство. Така те участват в една бърза форма на

еволюция в живата природа – създаване на нови биологични

варианти. В хода на този процес те убиват. Хората, от друга страна,

чрез своя интелект се опитват не само да осъзнаят тези процеси, но и

да ги контролират, дори нещо повече – да ги използват за собствени

нужди. Този процес, който ние наричаме наука, също убива. Но

докато природата “прави” това, за да съхрани живота на планетата,

човечеството търси друг резултат – унищожаване на себеподобните.

Потвърждава се един от основните биологични закони –

“вътревидовата борба е много по-страшна и безкомпромисна от

междувидовата”. Направихме този анализ, с цел да изясним, кои микроорганизми

могат да бъдат включени в арсеналите на биологичното оръжие.

Заключението ни е - на практика всички!

Има и други технологични възможности за реализиране на биоатака

освен чрез микроорганизми и техните токсини, които ние не

включваме в определението „биологично оръжие", тъй като са все

още в по-голямата си част теоретични разработки и не са прилагани

реално. Тези възможности са както следва:

модулатори на биологичния (имунния) отговор;

генни оръжия;

бинарни оръжия;

нанотехнологии.

3.4 РАЗЛИКА МЕЖДУ ЕСТЕСТВЕНО ВЪЗНИКНАЛИТЕ И

УМИШЛЕНО ПРЕДИЗВИКАНИ ЕПИДЕМИИ

За да се определи кой е изложен на риск, за да се вземе правилно

решение за профилактика и др. мерки при атака с БО, независимо

дали се отнася за военен или цивилен контингент, се изискват

епидемиологични методики (проучвания).

Някои от епидемиологичните характеристики, описани по-долу,

могат да насочат към умишлена атака на територията на страната.

1. Наличието на голяма епидемия със сходни синдроми или

симптоми, особено сред популации, които нямат връзка помежду

си.

2. Голям брой неясни случаи на заболявания и смърт.

3. По-тежко от обичайното за даден патоген протичане на болестта и

липса на ефект от стандартната терапия.

4. Нетипичен път на разпространение за даден причинител, например

– въздушен, за патогени, които обичайно се предават по други

пътища.

5. Болест, която не е характерна за даден географски район или даден

сезон.

6. Болест, обичайно предаваща се с вектор, който не съществува на

тази територия.

7. Развитието едновременно на няколко или на поредица от епидемии

с различен причинител, засягащи една популация.

8. Единичен случай на заболяване от несрещащ се или изчезнал

причинител – едра шарка, някои ХТ, антракс, белодробна чума.

9. Болест, необичайна за дадена възрастова група.

10. Необичайни щамове и варианти на микроорганизми или

микробна резистентност.

11. Сходни или еднакви генотипове на агенти, изолирани от

различни източници, по различно време и на различни места.

12. Голям брой заразени хора, които са пребивавали на

предполагаемо място на биоатака.

13. Случаи на заболявания извън територията на карантина.

14. Епидемия със засягане и на животни.

15. Разузнавателни данни за потенциална атака, откриване на

муниции, средства за разпространение на биологични агенти и др.

3.5 БОЙНА ХАРАКТЕРИСТИКА НА ПЕРФЕКТНОТО

БИОЛОГИЧНО ОРЪЖИЕ

(http://www.sipri.se/cbw/sipri-bradford.html; BW site.)

Военните експерти считат, че изброените по-долу характеристики,

които са част от изброените по-горе характерни особености на

биологичното оръжие, са определящи при разработването на

биоарсенали:

непрекъснатост до неизчерпаемост на поразяващото действие;

много висока инфекциозност;

много висок леталитет (смъртност);

устойчивост на биоагентите в околна среда;

кратък инкубационен период (т.е. способност бързо да се

размножава и натрупва в организма);

биоагентът да има различни механизми за разпространение –

въздушен, хранителен, покривен и т.н.;

да поразява едновременно няколко органа и системи в организма;

краткотраен изход (разбирай смъртоносен) от болестта;

минимизирано количество на заразяваща доза (възможно най-

минимално);

атакуваните цели да нямат имунитет към използвания биоагент;

резистентност (устойчивост) към познатите медикаменти, за които

до момента е известно, че са ефективни срещу използваните

биоагенти.

До момента не е познат биоагент, който да отговаря на всички

характеристики на перфектното биологично оръжие.

Т. напр. по показателя “много висока инфекциозност” най-

приемливи са вирусът на вариолата, някои хеморагични трески, и

чумата (Beaglehole R, at al. - 1993).

По показателя “минимизирано количество на заразяваща доза”

най-подходящи са ботулиновият и стафилококовият ентеротоксин,

токсинът рицин, вирусните хеморагични трески (1-10 вирусни

частици), Ку-треската (1-10 рикетсии) и др. (Pavlin JA.- 1999).

По показателя “кратък инкубационен период” на избор подлежат

токсинът рицин, стафилококовият ентеротоксин, ботулизмът

(Wheelis M. - 1999).

По показателя “много висок леталитет” водещо място имат

рицинът, ботулизмът (при масови случаи), вирусните хеморагични

трески, вариолата, антраксът (Watson SA. - 1999).

По показателя “атакуваните цели да нямат имунитет” предимство

имат рицинът, някои от хеморагичните трески, вариолата, сапът,

холерата, бруцелозата (Heyman DL. - 2004).

Нашите виждания за списък на биоарсеналите са съобразени с

особеностите на географския регион, в който живеем,

имунизационния календар на страната и ангажиментите по

изпълнението на мисии с мироопазващ и друг вид характер. Ние

предлагаме списък от биоагенти, които според нас биха

представлявали биоарсенал, насочен срещу нас в случай на

враждебни действия към Република България във мирновременен и

военновременен период (терористични действия или война).

БАКТЕРИАЛНИ АГЕНТИ

Антракс;

Бруцелоза;

Сап и мелиоидоза;

Чума;

Туларемия;

Ку-треска;

Холера

ВИРУСНИ АГЕНТИ

Корона вируси – SARS;

Вирус на птичия грип – H5N1;

Вирус на свинския грип – H1N1;

Вариола;

Венецуелски конски енцефалит (VEE);

Вирусни хеморагични трески.

БИОЛОГИЧНИ ТОКСИНИ

Ботулинов токсин;

Рицин;

Стафилококов ентеротоксин В;

Т-2 Микотоксини.

3.6 СПОСОБИ ЗА ПРИЛОЖЕНИЕ

Биологичното оръжие може да се използва

по седем различни способа, (Фиг.2) които

могат да се комбинират както помежду си,

така и с тези за използване на други оръжия

за масово унищожение (Hampton T - 2003).

Всеки един от способите има редица

разновидности. Чрез тях се постига

разпространение на патогените в околната

среда, директно се контаминират отделни

обекти или се заразяват хора, животни и

растения. За целта се използват различни

прибори, апаратура и приспособления.

1. Аерозолен способ

средства за локално заразяване;

средства за повсеместно заразяване.

2. Воден способ

3. Хранителен способ

4. Контактно-битов способ

5. Векторен способ

6. Медико-биологичен способ

7. Нано–технологичен способ

3.7 РЕАЛНА ЛИ Е ОПАСНОСТТА ОТ ИЗПОЛЗВАНЕ НА

БИОЛОГОЧНО ОРЪЖИЕ?

В момента данните, с които разполагаме, говорят, че никоя държава

Фиг. 2. Начини на заразяване (Bartoszczs M., 2004).

не притежава на въоръжение биологични боеприпаси за водене на

война в класическото и понятие. Нашите анализи обаче ни дават

основание да считаме, че опасността е реална. Това бе потвърдено и

при направената от нас литературна справка (Bally F, et al. – 2000).

Опасността идва от терористични актове.

По наше мнение два са основните начина за използване на

биологично оръжие:

непреднамерено

инцидент с биологични агенти, предназначени за други цели

(производство на ваксини, научни експерименти и др.);

преднамерено

държавен тероризъм;

терористичен акт (операция);

война? (В тази разработка, този вариант няма да се

разглежда, понеже го считаме за нереален при настоящата

военно-политическа обстановка).

Възможните сценарии за криминални или терористични атаки с

биологични агенти включват четири основни типа примери (Cieslak

T. - 1997):

Използване на фалшифицирани (модифицирани) продукти под

формата на химически вещества или биологични продукти с

изменен фено- и/или генотип;

Атаки срещу специфични етнически групи от населението вътре в

една страна, които се възприемат като опозиция със склонност към

терористични цели. Има подозрения, че Израел е разработвал

подобни проекти, което до момента не е доказано документално.

(разузнавателна информация.);

Саботаж от страна на група хора срещу хранителната индустрия на

дадена страна, чрез контаминация на вносен хранителен продукт с

токсин, патогенни бактерии или отрови (напр. случай на внос от

Чили в САЩ на продукт, съдържащ цианид, през м. Март 1989 г.)

(Ambrus J. L., - 2007);

Атаки, насочени към някои държавни институции, агенции или

департаменти, или към главен комуникационен (координационен)

център (атаката с антракс в САЩ през 2002 г.) (Dewan PK, - 2002).

4 ВОЕННОМЕДИЦИНСКА ХАРАКТЕРИСТИКА НА

БИОАГЕНТИТЕ И КОНТРОЛА ВЪРХУ ТЯХ

4.1 БАКТЕРИАЛНИ АГЕНТИ

Това са едноклетъчни организми, които са с различна форма и

големина. Биват два вида – бактерии и рикетсии. Бактериите

обикновено причиняват заболяване в хора и животни по един от двата

начина: чрез проникване в тъканите или продукция на токсини.

Много патогенни бактерии си служат и с двата механизма.

Рикетсиите са грам–отрицателни кокобациларни организми, които се

различават от бактериите по тяхната неспособност да се развиват

извънклетъчно. Един много важен патогенетичен механизъм е

реакцията на макроорганизма срещу инвазията на микроорганизмите.

Не рядко тази реакция нанася по-големи поражения на инфектирания

организъм, отколкото самите причинители. Болестите, които

причиняват, обикновено са лечими с антибиотици (Билибин Л.Ф. -

1962).

4.1.1 АНТРАКС

Военно-тактическа характеристика

Антраксните спори се разработват в САЩ като БО през 60-те и 70-те

години на миналия век, преди Президент Никсън да закрие

офанзивната програма (Franz DR - 1997). Други страни, включително

Съветският съюз и Ирак, също притежават антракс в арсеналите си от

биологично оръжие (Binder P - 1998). Антраксните бактерии лесно се

култивират и бързо образуват спори. Спорите са високоустойчиви на

слънчева светлина, температура и дезинфектанти, което дава

възможност за персистирането им в околната среда след атака

(Burnett JW - 1991). Този агент може да се произвежда в течна или

суха форма, стабилизиран за военно приложение и използван като

аерозолен облак от самолет по посока на вятъра, към вражеските

позиции, или спрей (Campbell J, et al. - 1999). Голяма територия

може да се покрие и ако се използват спрей бомбички, разпръснати от

ракети с бойни глави, на предварително зададена височина (Eitzen

EM. et al. - 1996). През 2001 г. в САЩ бе проведена биотерористична

атака с антраксни спори, изпращани в пликове по пощата, под

формата на бял прах (виж история на БО).

Контрол на инфекцията

Препоръчват се стандартните предпазни мерки. Няма доказателства

за предаване на инфекцията директно от човек на човек, за която и да

е форма на антракс. При пациенти със системно засягане все пак

трябва да се избягват инвазивните процедури. След инвазивни

процедури или аутопсия инструментите се стерилизират в автоклав, а

материалите се изгарят. Препоръчва се дезинфекция с йод, но не

йодасепт, който няма спорицидни свойства, хлорин под формата на

сода или калциев хипохлорид (Titball RW et al. - 1991) (трябва да се

внимава, защото действието му намалява в присъствието на

органичен материал).

Клиничната лаборатория се предупреждава, че се изпращат

проби с антракс.

Опитът с антракс при животни показва, че изгарянето на

труповете и заразената почва с напалм е метод на избор за

обеззаразяване (Mikesell P. - 1991).

4.1.2 БРУЦЕЛОЗА

Военно-тактическа характеристика

Марстон описва заболявания на британските войници в Малта по

време на Кримската война, причинени от Br. melitensis. Като източник

на заразата са идентифицирани кози (Marston JA. - 1950).

След ограничаване на консумацията на непастьоризирани млечни

продукти, заболеваемостта намалява. Br. abortus е изолирана за пръв

път от Брус и описана от Бенг и Стрибот през 1897 г. (Bruce D. -

1950). Съществуват много синоними на болестта в зависимост от

района на възникването й: Вълниста треска (undulant fever),

Малтийска треска, Гибралтарска треска, Скалиста треска и др.

(Hughes ML. - 1950). През 1954 г. САЩ разработват за пръв път Br.

suis като БО (Department of the Army - 1977). Бруцелите са

устойчиви в аерозоли и на сушене. Данните показват, че вдишването

на само 10 до 100 бактерии е достатъчно да причини заболяване

(Moreno E, et al. - 2002). Заедно с други микроорганизми, включени в

арсеналите на БО, бруцелите са унищожени в САЩ през 1969 г.,

когато се слага край на офанзивната програма на американската

армия за биовойна (виж история на БО).

Заболяването у нас се регистрира рядко – няколко случая годишно.

Ендемичност се регистрира в някои средиземноморски страни

(Гърция), в Индия, Мексико, Южна и Централна Америка.

Заболеваемостта е около 80/100000 население годишно. На Арабския

полуостров положителна серология за бруцелоза има близо 20% от

населението, като 2% имат активно заболяване. В Кувейт

заболеваемостта е 128/100000 население (Mousa AR, et al. - 1988).

Разнообразните механизми на предаване на инфекцията е едно от

съображенията бруцелозата да бъде включена в арсеналите на БО.

Заболяването по-скоро инвалидизира (вади боеца от строя), отколкото

убива. За някои военни специалисти това е за предпочитане, защото

тези пациенти изчерпват значителен ресурс на медицинската служба,

като ефектът от дейностите е минимален.

Инфекциозен контрол

Задължително трябва да се използват стандартни предпазни мерки

при работа с бруцелозно болни - маски, очила, ръкавици особено при

контакт с телесни течности. В лабораториите се работи на ниво на

биобезопасност - BSL-3.

4.1.3 САП И МЕЛИОИДОЗА

Военно-тактическа характеристика

Тъй като няма ваксина и сигурно лечение, и двете заболявания се

разглеждат като потенциални претенденти за включване в списъка на

биологичните оръжия.

Независимо от високата способност за разпространение в

лабораторни условия, сапът се среща спорадично при човека и няма

данни за епидемии сред хората. Аерозолите при работа с култури са

високо инфекциозни за работещите в лаборатории, поради което се

изисква ниво на биобезопасност BSL-3. Единични случаи са описани

в Азия, Африка, Средния Изток и Южна Америка. В природата B.

mallei се открива само във възприемчивите животни, но не и във вода,

почва или растения ( Steele JH. Et al. - 1979).

За разлика от B. mallei, B. pseudomallei е широко разпространен в

почвата и водата в тропиците и мелиоидозата остава ендемично

заболяване в тези части на света, и до наши дни. Мелиоидозата е една

от истинските тропически болести, която се установява в Югоизточна

Азия и Северна Австралия. Описана е за пръв път през 1912 г., като

подобно на сап заболяване, при наркомани в Рангун. В резултат на

дългия инкубационен период, френски, а по-късно американски

войници, завърнали се от Виетнам, години след това развиват

болестта (Vietnamese time-bomb). Съвременните схващания са, че

заболяването може да се използва за зообиотероризъм (Dance DA. -

1991).

Контрол на инфекцията

Прилагат се стандартни предпазни мерки, особено при

животновъдите, за предотвратяване разпространението от човек на

човек. Малко вероятно е предаването по въздушен път на инфекцията

между хора. Заразяване може стане при неправилна работа в

лаборатории. Дезинфекцията с 0.5%-1.0% р-р на хипохлорид е

достатъчна (Webb G. F - 2005).

4.1.4 ЧУМА

Военно-тактическа характеристика

В човешката история са описани няколко пандемии от чума и това

заболяване е отговорно за смъртта на милиони хора. По данни на СЗО

днес чумата е ендемично заболяване с 200 до 4500 заболели и 30 до

200 смъртни случаи годишно (Inglesby TV, et al. Review - 2000). През

50-те и 60-те години на ХХ век САЩ разработват чумата като БО

преди офанзивната програма да бъде прекратена. Бившият СССР е

разполагал с няколко института и хиляди учени, работещи върху

чумата, като БО. През ІІ световна война, отряд 731 на японската

армия е разпръсквал бълхи, инфектирани с Yersinia pestis от самолети,

летящи над китайските градове. Методът бил неудобен и

непредсказуем (Mason VR. – 1961; Williams P, et al. - 1989). САЩ и

СССР са разработили по-приложими и ефикасни методи за

разпръскване на микроорганизма (Caten JL, et al. – 1968; Davis CJ. -

1999 ). Потенциалът на чумата, като терористично средство, е

демонстриран през 1995 г, когато Larry Wayne е арестуван в Охайо за

незаконна доставка на Yersinia pestis по пощата (Inglesby T. V. et al. -

2000). Заразният потенциал на Yersinia pestis я прави вероятен агент

за БО. Докладвани са случаи на щамове, съществуващи в естествена

среда, които са резистентни на Streptomycin, Gentamicin и

Chloramphenicol и се предполага, че щамовете, които ще бъдат

използвани като БО, ще са умишлено модифицирани резистентни

щамове (Frean JA, et al. - 1996).

Инфекциозен контрол

При бубонната и септичните форми се препоръчват стандартни

предпазни мерки. При белодробната форма се налага стриктна

изолация и използването на предпазни средства за предотвратяване

пренасянето на инфекцията по въздушен път. Този изолационен

режим продължава поне 48 часа след започване на етиологичната

терапия или до негативизиране на храчките. В миналото епидемиите

от чума са ограничавани бързо, чрез използване на сравнително

прости предпазни мерки (напускане на района, маски). При наличието

на вектори и резервоари трябва да се прекъсне цикълът чрез

инсектициди, дератизация и механични бариери за бълхите

(подходящо облекло). Белодробната форма на чума, макар и рядко,

може да се предаде на медицинския персонал при кашлица, кихане и

говор на заразените пациенти. Изисква се близък контакт, по-малко от

1 метър, между пациента и обслужващия персонал. Затова, освен

стандартните предпазни мерки, се спазват и мерки за предотвратяване

предаване на инфекцията по въздушно-капков път.

Пациентът се поставя по възможност в самостоятелна стая. Болни с

еднаква диагноза и сходни симптоми могат да се настанят в една стая.

При невъзможност за самостоятелно настаняване, разстоянието

между пациентите трябва да бъде поне 1 м. и да има паравани.

Ползването на стаи с отрицателно налягане и НЕРА-филтри не е

задължително. Медицинският персонал използва хирургични маски.

Пациентите се транспортират само при необходимост и с хирургични

маски. Посещенията се ограничават до най-близките роднини и те

задължително ползват маски при контакт по-близък от 1 м.

4.1.5 ХОЛЕРА

Военно-тактическа характеристика

Значението на холерата се определя от високата й контагиозност,

широкото й разпространение, тежкото протичане и високия

леталитет. Отчитат се и значителни икономически щети. Така

например, по време на холерната епидемия в Италия през 1973 г., за 5

дни са хоспитализирани 260000 контактни лица, което нанася

значителни икономически щети на страната (Burrows WD et al. -

1999). Холерата продължава да бъде световен здравен проблем.

Годишно в света заболяват стотици хиляди хора. Расте броят на

заразените държави. Ако през 1991 г. техният брой е бил 59, през 2000

г. заразените страни с холера са 68 (в Африка - 37 държави, в

Латинска Америка – 19, в Азия – 12) (Blackburn BG, et al. - 2004).

Холерата е изключителна рискова инфекция при хуманитарни кризи

от военен и невоенен характер (Хаити – 2010). Подценяването й като

биоагент, с възможна употреба при военни и терористични операции,

е необосновано, според нас. Отчитайки опита на Българската армия и

анализа на съвременната географско-климатична, социална и

политическа обстановка, ние предлагаме да бъде коригиран

списъка на биоарсеналите на нашите военни съюзници и

холерния вибрион да бъде включен в групата на

микроорганизмите, които могат с голяма вероятност да бъдат

използвани за биоатака.

Контрол на инфекцията

Основните профилактични мерки срещу холерата са насочени към

недопускане внасянето й в страната. Ние считаме, че съвременната

холера, причинена от вибриона Ел Тор, не може да бъде спряна от

провежданите конвенционални и гранични мерки. Необходим е нов

подход, включващ:

Мерки при опасност от внасяне на холера – изисква се

гражданите, пристигащи от ендемични райони на света, да се

изолират за медицински наблюдения в продължение на 5 дни,

като през това време се изследват за виброносителство;

Мерки при внесени случаи;

Мерки при създадена епидемична ситуация.

4.1.6 КУ-ТРЕСКА

Военно-тактическа характеристика

Инфекцията е описана за пръв път от Дерик в Австралия, като

епидемия от треска сред фермерите. Наречена е „Query fever”, тъй

като първоначално не се е знаел причинителят. Вurnet изолира

организма през 1937 г., а Сох описва векторното пренасяне с кърлежи

през 1938 г. (Davis GE, et al. – 1938; Derrick EH. - 1939 ). Coxiella

burnetii е микроорганизъм, устойчив на топлина, изсушаване и много

от обичайните дезинфектанти. Тези особености позволяват да оцелява

продължително време в околната среда. Инфекциозната доза е

много ниска - един микроб може да предизвика заболяване.

Coxiella burnetii може да се използва като БО.

Инфекциозен контрол

Трябва да се установи дали се касае за естествен източник или БО.

Ветеринарните власти трябва да се грижат млякото и млечните

продукти да са пастьоризирани и от сигурен източник. Одобрена

ваксина срещу Ку-треска съществува в Източна Европа и Австралия.

Прилагането на ваксина при сенсибилизирани индивиди може да

причини локална реакция, уплътняване, абсцес и некроза, поради

което предварително трябва да се установи наличието на алергия. За

целта се прави интрадермален кожен тест с 0.02 мг от ваксината.

Ваксинацията с единична доза от убитата ваксина осигурява пълна

защита срещу естествено съществуващата Ку-треска и почти 95% при

аерозолна експозиция, поне за 5 години. В САЩ се препоръчва

формалин-инактивирана клетъчна IND ваксина само при висок риск

от заразяване (Ackland JR, et al. - 1990).

4.1.7 ТУЛАРЕМИЯ

Военно-тактическа характеристика

Francisella tularensis е идентифицирана като отделен микроорганизъм

през 1911 година, при проучване на заболяване подобно на чумата,

при гризачи в Tulare county, California. Д-р. Edward Fransis е

установил причината за треска при елените и по-късно причинителят

е кръстен на негово име. Francisella tularensis е била причина за

големи епидемии в миналото (Francis E - 1928).

В Северна Калифорния през зимата на 1965-67 година стотици

фермери се разболяват от туларемия, предимно с белодробна

локализация (Langley R, ea al. - 1995).

През ІІ световна война и обсадата на Сталинград сред немските

войски е имало стотици, а по някои данни и хиляди случаи на

туларемия, много от тях белодробни, поради което се спекулира с

възможността да е използвана туларемията като биологично оръжие.

По същото време е имало голяма епизоотия сред гризачите, с което се

предполага възникване на епидемията по естествен път (Върбанов В.

И - 1979). По-малко от 10-50 организма са достатъчни да причинят заболяване

при хората, ако са вдишали или инжектирани интрадермално, докато

поне 108 са необходими при перорално заразяване (Беляков В.Д. –

2008). Francisella tularensis се разработва от САЩ като БО през 50-те и 60-

те години на миналия век като част от офанзивната програма (Farlow

J, ет al. - 2005). В допълнение се смята, че много други страни са

разработвали туларемията като БО (виж история на БО).

Многообразните механизми на предаване на заразата и участието на

вектори (напр. кърлежи) в реализирането на механизма на заразяване

са фактори, които са повлияли на военнооперативните ръководства на

много държави да включат този микроорганизъм в арсеналите си от

биологично оръжие.

Инфекциозен контрол

Карантина не се налага поради липсата на случаи, при които

инфекцията се предава от човек на човек. Прилагат се стандартни

предпазни мерки при медицински грижи за пациенти с открити лезии

и пневмония. Топлината и дезинфектантите инактивират Francisella

tularensis. В лабораториите, в които се култивира бактерия, се спазва

ниво на сигурност BSL-3.

4.2 ВИРУСНИ АГЕНТИ

Вирусите са структурно най-простите микроорганизми и се състоят от

нуклекапсидна протеинова обвивка и генетичен материал (ДНК или

РНК). Някои вируси имат допълнителен външен липиден слой.

Вирусите са с много по-малки размери от бактериите, като

големината им варира от 0,02 µm до 0,2 µm. Те са вътреклетъчни

паразити и не притежават система за собствен метаболизъм,

следователно зависят от метаболитната система на гостоприемника.

За разлика от бактериите те не растат на изкуствени хранителни

среди, а изискват живи клетки, за да се размножават. Всеки вирус

изисква специфична среда за култивиране, поради сложната връзка

между клетката и вируса. Вирус-специфичните клетки-хазяи се

култивират върху изкуствени хранителни среди и се използват за

изолиране на вируса след заразяването им. Друг основен метод за

производство на вируси е репликацията им върху хориоалантоисна

суспензия (оплодени яйца, кокоши ембриони). Производството на

вируси е трудоемко и много продължително. Вирусът обикновено

предизвиква промени в клетката, които водят до нейната смърт (Rotz

LD et al. - 2002).

4.2.1 ВАРИОЛА

Военно-тактическа характеристика

През 1980 СЗО обяви, че вариолата е глобално изкоренена (Fenner F,

et al. - 1988). В света, както вече казахме, останаха две лаборатории,

одобрени от СЗО, в които се съхранява вариолния вирус. Едната се

намира в САЩ (CDC, Атланта), а другата в Русия (Институт по

вирусология и биотехнологии, Колцово, Новосибирск) (виж история

на БО). Остава неизвестно, дали има тайни запаси от вируса на други

места по света. СЗО препоръча до 30 юни 2002 година всички запаси

от вариола да бъдат унищожени (Centers for Disease Control and

Prevention - 2002). От тогава всяка година се отлага унищожаването

на вируса под предлог, че са необходими по-нататъшни изследвания

на вируса, поради възможността той да бъде използван като БО. САЩ

спряха рутинно да ваксинират своята армия през 1989 г., но през 2003

г. възстановиха ваксинацията за частите си в Югоизточна Азия и

Република Корея (Cono J, et al. - 2003). Рутинната ваксинация на

цивилното население е преустановена през 1972 г., поради което

голяма част от населението в света е възприемчиво към вируса. В

допълнение, експерти от бившия Съветски Съюз докладваха, че има

големи запаси от вируса в готовност за ползване като БО (Alibek K. -

1999). Съществуват ли сега тези запаси и къде са дислоцирани - не се

знае.

Най-вероятният метод за преднамерено разпространение е

аерозолния. Освобождаването на вируса на вариолата в неимунна

популация ще доведе до първична експозиция на определена

популация, която ще се последва от вторична експозиция, ако не се

разпознае атаката и не последва бърз отговор.

Инфекциозен контрол

Включва:

Задължителна употреба на лични предпазни средства: предпазно

облекло за еднократна употреба (престилки, ръкавици, обувки),

респиратори, щит за лице и очи;

Задължително се спазват следните процедури: измиване на

ръцете; обработка и пакетиране на материалите по инструкция

обработка на медицинския инструментариум;

Поддържане на околната среда - околни повърхности и други

компоненти;

Подготовка на медицинския персонал.

4.2.2 ВЕНЕЦУЕЛСКИ КОНСКИ ЕНЦЕФАЛИТ

Военно-тактическа характеристика

Първоначално вирусът е изолиран от болни коне през 1936 г.

(Fothergill LD, et al. - 1938) във Венцуела, а способността му да

причинява заболявания при хората е установена през 1952 г. в

Колумбия (Sanmartin-Barberi C, et al. - 1954). Втората епидемия във

Венецуела обхваща над 75000 заболявания сред хора с повече от 300

смъртни случая. В периода от 1969 и 1971 г. се наблюдава епизоотия

от силно патогенен щам на VEE в Гватемала, който преминава през

Мексико и се разпространява в Тексас през юни 1971 г. Щамът бил

вирулентен за животни и хора. В Мексико са починали 8000-10000

коне от десетки хиляди заболели и 17000 случаи на заболявания при

хората (без смъртни случаи). В Тексас над 10000 коне са умрели

(Franck PT, et al. - 1971). След като се установява, че вирусът е

преминал през границата между Мексико и САЩ, националният

спешен център обявява опасност и всички ресурси са мобилизирани,

за да се ваксинират конете в 20 щата. 95% от конете и магаретата са

ваксинирани - над 3.2 млн. животни. В допълнение се налага

карантина на конете и контрол върху популацията от комари по

долината на Рио Гранде и Gulf coast (Huxsoll DL et al. - 1987).

VEE е добре проучен и е включен в списъка на биологичните

агенти в офанзивната програма на САЩ от 1960-1970 г. (Bernstein

BJ. - 1987). Инфекциозната доза при човека е от 10-100 организма и

това прави VEE ефикасно БО (Беляков – 1988). Съгласно с решение

№ 35 на президента Никсън от ноември 1969 г. всички запаси от VEE

в САЩ са унищожени (виж история на БО).

Тези вируси теоретично могат да се произвеждат в големи

количества в суха или течна форми. Генно модифицирани

причинители могат умишлено да се разпространят като аерозол, като

в същото време запазят високата си инфекциозност. Те могат да се

разпространяват и чрез заразени комари, които пренасят вируса през

целия си живот. Вирусите от тази група са относително стабилни за

съхранение и издържат манипулациите по превръщането им в БО

(Hahn CS, et al. - 1988). В естествени условия, епизоотията при

конете предхожда епидемията при човека. При използването на БО

епидемията при човека е първична или се развива едновременно с

епизоотията при животните. По време на естествени епидемии

заболяването при дивите коне може да не бъде разпознато до появата

на случаи при хората и естествено възникналата епидемия да се вземе

за атака с БО. По-сигурен признак за употреба на БО е

разпространението на VEE извън естествените ареали и наличието в

тези региони на необичайни вектори (Cupp EW et al. 1979).

Контрол на инфекцията

Съществуват две нови ваксини, нелицензирани, в стадий на

проучване. Първата (ТС-83), разработена през 60-те години на ХХ век

е жива, атенюирана ваксина, разработена и произведена от института

Salk. Тази ваксина не е ефикасна срещу всички серотипове от групата

на VEE вируса. Използвана е за предпазване на няколко хиляди души,

работещи в лаборатории и понастоящем е лицензирана при конете.

Втората ваксина (ТС-84) е тествана, но не е лицензирана при хора. Тя

е приготвена при инактивация с формалин на ТС-83 щама. Не се

използва за инициална ваксинация, а като бустерна доза при

неотговорилите на първата ваксина. Назначава се подкожно, х 0.5 мл

през 2-4 седмични интервали, 3 пъти или докато се образува

антитялов отговор. Изискват се периодични бустерни апликации.

4.2.3 ВИРУСНИ ХЕМОРАГНИ ТРЕСКИ

Военно-тактическа характеристика

Тъй като тези вируси се различават помежду си и имат различни

ендемични географски райони на разпространение, ние ги

разглеждаме поотделно.

4.2.3.1 ARENAVIRIDAE:

Lassa вирусът е причинител на треската Lassa в Западна Африка,

където ендемичното разпространение на вируса е свързано с

наличието на заразени гризачи от вида Mastomys. Всяка година в

Западна Африка от 200000-300000 заразени с треската Lassa, загиват

около 5000 души (Jahrling PB, et al. - 1995).

От Аржентинска ХТ (Junin virus) годишно боледуват от 300-600

души предимно селскостопанските работници, събиращи зърно

(Maiztegui J, et al. - 1986).

Боливийската, Бразилската и Венецуалската ХТ се причиняват

съответно от вирусите Machupo, Guanarito и Sabia. Регистрират се

между 200 и 2000 души годишно (Johnson KM, et al. – 1965; Johnson

KM, et al. – 1991; Lisieux T et al. - 1994).

Вътреболнични инфекции (ВБИ) са възможни при всички вируси от

Arenaviridae, но най-често са проблем при Lassa треската. Заразяване

на медицинския персонал се осъществява при парентерална

експозиция, контакт с телесни течности и по въздушен път. Тези

вируси се разпространяват от гризачите, резервоари на инфекцията,

чрез вдишване на прах, контамиран с техни ескрети (Birmingham K,

et al. - 2001).

4.2.3.2 BUNYAVIRIDAE

ККХТ е широко разпространена кърлежопреносима болест в

полуостров Крим, Ростовска и

Астрахановска области в Русия, на

територията на бивша Югославия,

Субсахарска Африка, Централна

Азия и Субконтинентална Индия.

Заболяването е широко

разпространено в България (Фиг. 3).

Смята се че по заболеваемост и

смъртност, ККХТ в България заема

едно от първите места в света. Природните огнища на заболелите и

починалите в нашата страна за периода 1946-1998 г. са 676, а

заболелите – 1463. Леталитетът е 16,95% (при вътреболнични

инфекции 52,6%). Данните показват, че средно годишно заболяват

около 28 души. Най-висока заболеваемост е регистрирана в

Шуменската природно-огнищна зона – 252ма

заболели, с 11 починали.

Инфекцията може да се пренася чрез контакт с телесни течности,

клане на заразени животни и при медицински манипулации и грижи.

(Илиев Б и съавт. - 2001); Треската на долината Рифт се предава при ухапване от комари и е

разпространена в Централна Африка. (Easterday BC. - 1965);

Ханта вирусните инфекции са широко разпространени, като

резервоар са гризачите. Те причиняват ХТБС. Това е заболяване,

разпространено в Европа, Азия (Китай, Корея, Япония и др.) и в

Фиг. 3. ККХТ в България. Архив на автора.

някои Африкански страни. (Lee HW. - 1989) В България заболяването

се регистрира от 1953 г. За периода 1953-1993 г. са регистрирани 259

природни огнища, основно в Пловдивски окръг. Засегнати са още

Благоевградски и Кърджалийският регион. Средно годишно заболяват

по 10 души, като в някои години броят на случаите стига до 50.

Средният за страната леталитет е 8,87%, но в някои региони е

значително по-голям (Пловдив – 40,62%, София - 33%) (Илиев Б. И

съавт. - 2001) Корейската ХТ (ХТБС) е най-честото заболяване от Hantavirus при

човека. Описано е преди ІІ-рата световна война в Манджурия, реката

Амур, сред съветските войски, по време на Корейския конфликт,

впоследствие в Япония, Китай и Русия (Далечния Изток). Остри

форми на болестта се срещат и в някои балкански страни – България,

Босна, Сърбия и Гърция. Ендемичната нефропатия е по-лека форма,

която се среща в Скандинавия и други части на Европа и се

причинява от вируси, пренасяни от малки гризачи от рода Micrrotus и

др. (Hart CA, et al. - 1994)

В Американския континент Hantavirus причиняват пневмония у

заразените (хантавирусен кардио-пулмонарен синдром), който

рядко се свързва с хеморагична диатеза. Hantavirus се пренасят чрез

вдишване на прах, контаминиран с екскрети от гризачи. (Auwaerter

PG, et al. - 1996)

4.2.3.3 FILOVIRIDAE:

ХТ Ебола е описана за първи път през 1976 г. в западната

екваториална провинция на Судан и граничните райони на Заир През

1979 г. възниква втора епидемия в Судан, а през 1995 г., в резултат на

един случай, възниква голяма епидемия от 316 случая в Kikwit, Заир.

Впоследствие възникват епидемии в Габон, Уганда, Брега на

слоновата кост, Република Конго и Судан. Разпространените в Судан

и Заир разновидности на Ебола вирусът причиняват тежки

заболявания с висока смъртност. Изследователите още не са открили

природния резервоар на болестта и не се знае защо болестта възникна

интермитентно. (Titball RW -1996);

Свързан с „класическия вирус” е Ebola reston вирусът, който е

изолиран от маймуни, внесени в САЩ от Филипините през 1989г.

Заразените маймуни развиват ХТ, докато субклинични инфекции се

откриват сред персонала, грижещ се за тях. Ebola reston не се

идентифицира като патогенен за човека. Ebola reston очевидно се

разпространява по въздушен път от маймуна на маймуна и от

маймуна на човек. (WHO Ebola Hemorrhagic Fever - 1997);

Шест епидемии са описани с Марбург ХТ, пет в Африка и една в

Европа. Първата, описана епидемия, е в Марбург, Германия и

Югославия, сред хора в контакт с африкански зелени маймуни.

Разболяват се 31 души и умират седем. (Titball RW -1996);

Вирусите от Filoviridae могат да се пренасят от човек на човек чрез

заразена кръв, секрети, органи и семенна течност. (Feldmann H et al. -

1996).

4.2.3.4 FLAVIVIRIDAE:

Жълта треска и денга са две преносими от комари заболявания,

които имат важно историческо значение за военните и военната

медицина. Кърлежопреносимите вируси от рода причиняват Омската

ХТ в Сибир и Киасианур болестта в Индия. (Lindenbach BD, et al. -

2001) За всички флава вируси, причинители на ХТ (с изключение на денга

вирусът), съществува риск от разпространение в лабораторни условия

по въздушен път. Така например Куба обвини САЩ, че са

реализирали аерозолна биоатака от Денга, довело до епидемия през

80-те години на миналия век. (Zilinskas RA. - 1999) При

експерименти с опитни животни е проучен риска от аерозолна

дисеминация на вирусите. Те причиняват тежки заболявания с висока

смъртност. По тази причина тези вируси представляват сериозна

заплаха, ако се използват като БО. (Monath TP. – 1991; Borio L, et al.

2002)

Контрол на инфекцията

Медицинският персонал трябва да следва специфични процедури,

свързани с намаляване професионалния риск от експозиция на кръв и

други инфекциозни материали. Повишено внимание се изисква за

предотвратяване на убождане от игли и други остри предмети.

Парантералната експозиция е свързана с висок риск от заразяване, къс

инкубационен период и тежко клинично протичане. При експозиция

кожата се измива изобилно с антибактериален сапун и вода, а

лигавиците (очи, нос и уста) – с обилно количество вода.

4.3 БИОЛОГИЧНИ ТОКСИНИ

Биотоксините са вредни субстанции, които се произвеждат от живи

организми (животни, растения и микроорганизми). Те се различават

от химичните агенти, като например VХ-газовете, цианиди и иприт.

Токсините не са произведени от човека, не са летливи и обикновено

не дразнят кожата (с изключение микотоксините) и могат да бъдат

много по-токсични (базирано на телесно тегло) от химичните агенти.

Липсата на летливост е много важно свойство и прави невъзможно

предаването на токсина от човек на човек или да представлява риск за

околната среда. (Millett PD. - 2006) Възможността за използването им

като биологично оръжие се определя от тяхната токсичност,

стабилност и лесно производство. Някои от бактериалните токсини,

като например ботулиновия, са най-токсичните познати субстанции.

(Smith LA - 2006) Микотоксините са хиляди пъти по-малко токсични

от ботулиновия и имат ограничен потенциал за аерозолна

десиминация. (Wade N. - 1081) Много големи количества от някои

токсини, като микотоксини и рицин, са необходими, за да се

осъществи открита въздушна атака върху пръснати военни части.

(Wannemacher RW, et al. 1991) Стабилността ограничава потенциала

на някои токсини. Например, ботулиновият и тетаничният токсини, са

големи белтъчни молекули, лесно се денатурират от фактори на

обкръжаващата среда (загряване, УВЛ и изсушаване) и представляват

малък риск за разпространение по посока на вятъра. (Smith LA. -

2006) Някои токсини, като сакситоксина, са стабилни и

високотоксични, но екстракцията им от риби е много трудна, което

затруднява производството им в големи количества.

(http://www.opbw.org/) Както направихме за другите биологични

агенти, ние ще анализираме възможностите и на биотоксините за

увреждане и смъртност. В зависимост от целта, увреждащият ефект

може да бъде по-изразен от смъртоносният. Голямият брой пациенти

може да затрудни медицинската помощ и евакуацията, може да

предизвика паника и разрив сред засегнатата популация. Някои

токсини, като стафилококовият ентеротоксин В (SEB), представляват

значителен риск за изваждане на военнослужещите извън строя,

причинявайки болест с дози много по-ниски от смъртоносните.

(Hursh S, - et al. - 1996)

4.3.1 БОТУЛИНОВ ТОКСИН

Военно-тактическа характеристика

Ботулиновият токсин е най-отровната позната субстанция. 1 грам

кристален токсин, умишлено разпръснат и инхалиран, може да

причини смъртта на над 1 000 000 души, въпреки че от технологична

гледна точка, това е невъзможно. (Schechter R, et al. - 2000)

Биологичната атака може да включва аерозолно разпръскване,

хранително или водно замърсяване. Ботулизмът не се предава от

човек на човек. (Holzer E. - 1962) Всички материали, съдържащи

токсин, се съхраняват изключително внимателно. Във въздуха

токсинът издържа 12 часа, а слънчевата светлина го инактивира за 1-3

часа. При загряване на 80oС се разрушава за 30 мин., а при 100

oС за

няколко минути. Ботулиновите токсини могат да предизвикат много

случаи на ботулизъм при неправилно производство на консерви (не

добре измити осеменени продукти + анаеробна среда) или колбаси,

приготвени с животински черва (недобре измити черва, където

основно се развиват бактериите + анаеробна среда). Има много

смъртни случаи, дължащи се на такива инциденти. Риск

представляват и домашно приготвените консерви – т. нар. зимнина. С

масовото навлизане на фризерите в бита, рискът от битов ботулизъм

значително намаля, тъй като хората предпочитат да замразяват

продукти, пред трудоемкото консервиране. Разпространението на

ботулиновия токсин като биологично оръжие е възможно, поради

което няколко страни и терористични групи го разглеждат като

възможен вариант за биоатака. Ботулиновият токсин е разработван в

САЩ, в рамките на офанзивната военна програма. (Bernstein BJ. -

1990) Доказателства, събрани от ООН през 1995 г., сочат, че Ирак е

притежавал и разрушил над 100 муниции, съдържащи почти 10,000

кг. кристален ботулинов токсин. (Zilinskas RA. - 1997) Тук, само за

сравнение искаме още веднъж да отбележим, че само около 6 кг. от

чистия токсин има потенциала да умъртви над 5 милиарда души.

Терористичната група Aum Shinrikyo в Япония притежавала и се

опитвала да разпространи на няколко пъти ботулинов токсин преди

атаката със зарин в Токийското метро. (Sugishima M. - 2003)

Контрол

ВАКСИНА: Съществува пентавалентен токсоид от Clostridium

botulinum, серотипове А, В, С, D и Е за преекспозиционна

профилактика, като медикамент в режим на апробация (IND -

Investigational New Drug ). Вероятно, ще остане като IND, тъй като

препаратът е рисков и изисква специален режим на мониториране. Не

е приет в рутинните медицински стандарти.

Прилагането на антитоксин за нуждите на постекспозиционата

профилактика може да се обсъжда само при извънредни

обстоятелства. (Clayton MA, et al. - 1995)

За военно-медицинската практика е от значение да се знае, че:

В случай на преднамерена употреба на ботулинов токсин ще се

наложи хоспитализация на много хора, което ще наложи разкриване

на болнични легла в не болнични помещения (хотели, санаториуми,

почивни станции, училища и др.).

Симптомите, които изискват незабавна хоспитализация и

квалифицирана медицинска помощ, са:

1. Замъглено зрение

2. Двойно виждане

3. Затруднено гълтане на храна или течности

4. Сухота в устата

5. Затруднен говор

4.3.2 РИЦИН

Военно-тактическа характеристика

Значението на рицина като биологично оръжие е свързано с широкото

му разпространение. В света всяка година се обработват един милион

тона зърна от рицин за производството на рициново олио (използва се

срещу обстипация); отпадъците са от 3-5% рицин. Токсинът е доста

стабилен и високо токсичен, с няколко пътя на разпространение,

включително по въздушен път. (Wannemacher R, et al. - 2005)

Твърди се, че рицинът е използван за убийството на българския

емигрант Георги Марков в Лондон през 1978 г. Марков е атакуван със

специално маскирано като чадър оръжие, което имплантира в

неговото тяло капсула, съдържаща рицин. (Crompton R, - 1980) Тази

техника е използвана поне в още шест случая на политически

убийства в края на 70-те и началото 1980-те години (например

журналиста Владимир Костов). (виж история на биологичните

оръжия) През 1994 и 1995 г. четирима мъже, принадлежащи към

група, протестираща срещу данъците, известна като „Minnesota

Patriots Council”, са обвинени в производството и заговор за

употребата на рицин (смесвайки го с разтвор на диметилсулфоксид)

за убийството на държавни служители. (Olsnes S - 2004) През 1995 г.

в Канзас сити д-р Дебора Грийн се опитва да убие своя съпруг,

слагайки рицин в храната му. През 1997 г. Томас Лехи, жител на

Уисконсин, е арестуван и обвинен в притежание и намерение да

използва рицин като оръжие. (Smart JK. - 1997) През октомври 2003 е

открит бял прах в пощенска служба на Южна Каролина, а през

февруари 2004 в пощенската кутия на американски сенатор. Няма

пострадали. Тези инциденти все още се разследват (от юли 2004), но

със сигурност се знае, че веществото е рицин. (Audi J, et al. - 2005)

Рицинът има висок терористичен потенциал, поради широкото му

разпространение, лесна екстракция и популяризирането му в пресата.

Контрол

Защитна маска М40 е ефикасна за предотвратяване на аерозолна

експозиция. Въпреки че в момента няма ваксина, много ваксини са в

етап на изследване. Те са имуногенни и осигуряват защита срещу

летални дози токсин при животни, след аерозолна експозиция.

Преекспозиционна профилактика с такава ваксина е най-обещаващата

протекция срещу биологична атака с рицин.

4.3.3 СТАФИЛОКОКОВ ЕНТЕРОТОКСИН В (SEB)

Военно-тактическа характеристика

SEB е вторият по честота причинител на епидемии от хранителни

отравяния. Често такива епидемии се наблюдават при такива събития,

като пикници или други обществени събирания, лагери, казарми,

дължащи се на обща консумация на заразена храна. Въпреки че

аерозолното разпространение на токсина, като биологично оръжие, е

малко вероятно да предизвика значителна смъртност, той може да

предизвика клинична изява при 80% от персонала на военните части и

да ги извади от строя за 1-2 седмици. SEB причинява симптоми при

хората, след инхалация на много ниски дози: доза 100 пъти по-малка

от леталната доза при инхалация е достатъчна да извади от строя 50%

от поразените. Този токсин може да бъде също използван за

саботиране на малки хранителни и водни източници. (Mattix ME et

al. - 1995)

Търсенето на медицинска и логистична помощ при атака със SEB

може да бъде приоритетно и да попречи на военните планове на

командването. По тази причина SEB е един от 7-те токсина на

съхранение в САЩ, по време на разработването на офанзивната

програма, която е закрита през 1969 г. (Alberts B. - 2005)

Контрол

Няма ваксина за SEB, но няколко са в процес на разработване.

Експериментите с животни са окуражаващи. Доброволците за

апробиране на ваксината ще подпомогнат да се извърши тестване за

ефикасност и безопасност при хора. Експериментално, пасивна

имунотерапия редуцира смъртността при животни, но само ако е

приложена в първите 4-8 часа след инхалация на SEB. Тъй като SEB

токсините се свързват бързо с рецепторите на ГКТС (по-малко от 5

минути in vitro), активната ваксинация се обсъжда като най-

практичната защита. Интересно е, че повечето хора разполагат с

антитела в откриваеми стойности срещу SEB. За съжаление,

имунитетът, придобит при естествено възникнала SEB интоксикация,

не защитава напълно от аерозолна експозиция (Ulrich RG, et al. -

1996).

4.3.4 Т-2 МИКОТОКСИНИ

Военно-тактическа характеристика

Възможността за използване на Т-2 като биологичен агент е

демонстрирана в Руската армия, малко след ІІ-та световна война,

когато брашно, замърсено с Fusarium, е използвано несъзнателно за

приготвяне на хляб за цивилното население. Част от заразените

развиват протрахирано летално заболяване, наречено алиментарна

токсична алевкия (АТА). (Wannemacher RW, - 1997) То се

характеризира с начални симптоми, като абдоминална болка, диария,

повръщане, прострация и в рамките на няколко дни се развиват

треска, миалгия, потискане на костния мозък с гранулоцитопения и

вторичен сепсис. При оцеляване се развиват болезнени

фарингеални/ларингеални язви и дифузно кървене по кожата (петехии

и екхимози), мелена, хематохезия, хематурия, хематемеза, епистаксис

и кървене от влагалището. Панцитопенията и гастроинтестиналните

ерозии и улцерации са вторични по отношение на способността на

токсина да потиска костния мозък, протеиновия синтез в мукозата и

ДНК репликацията (Bunner DL, et al. – 1985; Neal GE. - 1995).

Твърди се, че микотоксини са разпространявани с летателни апарати,

като аерозола е бил наречен „yellow rain” във Виетнам (1965-1967) и

Кампучия (1979-1981). Жертвите се оценяват на 6300 смъртни случая

във Виетнам, и 1000 в Кампучия. Жертвите обикновено са цивилни

или партизани. Тези групи не са защитени с маски и защитно облекло

и имат малка или никаква способност да разрушат атакуващия

самолет. Тези атаки са в отдалечени места на джунглата, което прави

изключително трудно потвърждението на атаката и доказването на

агента (Rothschild JH – 1967; Sannard S. - 1984). Някои

изследователи твърдят, че „yellow rain” е всъщност фецес на пчели,

образуван от мигриращите рояци (Maddox J. - 1984). Тази теория не

обяснява броят на жертвите.

Контрол

Използването на защитни облекла и маски е единственият метод с

доказан ефект. Експериментално при животни се проучват

имунологични и хемопротективни средства (Chanh TC, et al. - 1991).

4.3.5 SAXITOXIN

Военно-техническа характеристика

Понастоящем не може да се направи такава, поради липсата на

литературни данни и собствен опит.

Контрол

Преекспозиционна профилактика. Няма такава. Предприемат се

мерки по избягване консумацията на потенциално замърсени

храни и вода, което би защитило хората от въздействието на

токсините.

Постекспозиционна профилактика. Няма такава. Прилагат се

стандартни предпазни мерки при обслужване на пациентите.

Saxitoxin не се предава от човек на човек.

5 ОРГАНИЗАЦИЯ НА ЗАЩИТАТА

Основната задача на тази разработка е да предложим нова

концепция на българската армия за защита на войските и цивилното

население при употреба на биологично оръжие, в условията на криза

(военно- или мирновременна).

5.1 НАШИТЕ ВИЖДАНИЯ ЗА ПРОМЯНА В ОРГАНИЗАЦИЯТА

5.1.1 ЗАЩО ТРЯБВА ДА СЕ ПРОМЕНИ КОНЦЕПЦИЯТА НА

БЪЛГАРСКАТА АРМИЯ?

Причините, които ние считаме за съществени, са:

променена международна обстановка в две насоки:

разпад на Варшавския договор и отпадане на блоковото

противопоставяне;

новото влияние на тероризма върху света (Ню Йорк -

11.09.2001, Москва 2002 г., Израел, Испания, Пакистан, Ирак,

Афганистан и др.), както и акцентирането върху

използваемостта на феномена “камикадзе”;

промяна в концепциите за съвременната война (появата на т.

нар. асиметрична война, която е съвременен аналог на

партизанската война);

наличие на данни за движение на биокултури извън

лабораториите;

наличие на данни за “домашна” подготовка на контагиозни

агенти в превозни средства и частни постройки;

промяна в системата на укриване на биоарсенали и

биотехнологии;

навлизане на високо-технологични открития в производството и

разпространението на биологични оръжия (нанотехнологии,

бинарни биологични оръжия);

наличие на данни за опасност от комбинирано приложение на

биологични + химични (токсични) агенти;

възможна комбинирана употреба на заразени вектори (гризачи,

членестоноги, хора);

първите случаи няма да бъдат регистрирани от военизирани

структури (армия, полиция), а от цивилни, които са без опит и

насочено мислене за употреба на оръжие за масово поразяване;

наличие на опасност от паника сред работещите в националната

здравна мрежа и във военномедицинската служба на армията и

МВР;

реорганизацията на БА, описано по-горе (във въведението);

войските са по-добре защитени от гражданското население и е

по-малко вероятно да са обект на биоатака;

преобладаване на паника и страх пред организирани и

осмислени дейности.

неизвестно по отношение на своевременното получаване на

международна помощ от съюзниците – пример е Хаити, където

доста бавно се осигури международна помощ, за предотвратяване

на опасността от избухване на епидемии. В резултат през 2010 г. се

разпространи епидемия от холера в огромни за мащабите на тази

държава размери – хиляди се разболяват дневно;

минимизиране на ролята на взаимопомощта, която е водеща

дейност, при наличие на масово поразени от бедствия и аварии.

5.1.2 РОЛЯ И ДЕЙНОСТИ НА ДЪРЖАВНИТЕ СТРУКТУРИ ПРИ

НЕУТРАЛИЗИРАНЕ НА БИОАТАКА

(анализ и предложения)

Защитата на армията и населението от биологично оръжие е

комплексна дейност, в която основен дял заема противоепидемичното

осигуряване, което е част от медицинското осигуряване на войските и

населението. Провеждането на цялостната дейност в тази насока се

извършва при координирано участие на военни и цивилни

медицински административни структури.

Ние считаме, че на държавно ниво няколко министерства и агенции

би трябвало да са ангажирани с разработване на адекватен план за

отговор на биоатака и да са в състояние да реализират този план. Това

са:

Министерство на здравеопазването. По наше мнение

МИНИСТЕРСТВОТО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО трябва да играе

основна роля в подготвителният период за решаване на медицинските

проблеми, тъй като отговаря за здравето на гражданите в страната.

МЗ има структури и ресурс, които да поемат отговорността и

задължението да организират подготовката и защитата на

населението при биоатака. Изпълнителни органи на това

министерство са Националният център по заразни и паразитни

болести (НЦЗПБ), Националният медицински координационен център

(НМКЦ) и РИОКОЗ. Министерството на Здравеопазването обаче

трудно би могло да осъществява дейности по превенция и

ликвидиране на последствията при биоатака в Българската Армия.

Причините са спецификата на дейности по отбраната на страната,

което изисква режимност (т.е. ограничен достъп) до местата на

локализация на войските. На второ място трябва да се има предвид

факта, че част от подразделенията са изнесени извън територията на

страната и то в страни и региони, където опасността от биоатака е

реална, а там МЗ няма как да реализира дейности.

Министерство на отбраната. Във връзка с констатираното по-

горе, ние отдаваме особено важно значение на ролята на

МИНИСТЕРСТВОТО НА ОТБРАНАТА при защита както на

войските, така и на населението от биоатака. В този аспект особено

важно място в процеса на ефективно противодействие на биоатака в

съвременни условия заема информационното осигуряване на всички

нива (преди, по време на атаката и след проявлението и). В

конкретния случай, предвид изискванията за конфиденциалност и

спецификата на дейностите на специалните служби на държавата,

предлагаме да се разработи документ във формат „Използване на

възможностите на разузнавателните и контраразуанавателните

органи на държавата за привеждане в действие на план при

опасност от атака срещу РБ с ОМП (ядрено, химическо и

биологично”, като част от стратегията за Национална сигурност”

Такива структури в състава на МО и извън него са:

служба „Военна информация”;

разузнавателните отдели на видовете въоръжени сили;

национална разузнавателна служба (НРС);

ДАНС, в чийто състав е Военното контра разузнаване (ВКР).

Всички те са в състояние заедно и по отделно да доловят признаците

за биоатака и вероятните места за проявлението и. Без да принизяваме

ролята на човешкия фактор, отбелязваме големите възможности на

високотехнологичните системи за разузнаване, както спътниково,

въздушно, радио, техническо, инструментално, като отчитаме и

водещата роля на агентурното разузнаване. Съвместно те са в

състояние да доставят изключително точна информация за

източниците на заплаха за евентуална биоатака и предполагаемите и

мишени.

Предвид ресурсното осигуряване, както по отношение на наличните

материални средства, така и на професионално подготвения човешки

ресурс ние считаме, че ОСНОВНА РОЛЯ ПРИ ЗАЩИТА НА

ВОЙСКИТЕ И НАСЕЛЕНИЕТО ПРИ БИОАТАКА ЩЕ ИМА

АРМИЯТА, В ЧАСНОСТ МО И ЩАБА ПО ОТБРАНАТА.

Основен изпълнителен орган, реализиращ задачите по медицинското

осигуряване е ВМА, чиито задачи и дейности описваме по-долу.

Държавна агенция „Национална сигурност”. Ако ДАНС има

информация за време, място, път на разпространение или естество на

биологичния агент данните, по наше мнение, трябва да се предоставят

на координираща група, с достъп за ползване на информацията, която

да я разпространи до националните здравни служби, до медицинската

служба на армията и до медицинската служба на МВР. Нашето

предложение е да се формулира конкретно допълнително

задължение на ДАНС – да информира, чрез координиращата

група за ползване на информацията, кризисните щабове и да

подпомага информационно дейностите на МЗ, МО и МВР при

радиационна, химическа и биоатака. Предстои, на базата на тази

разработка, да бъдат подготвени конкретни планове и схеми на

взаимодействие. Така организирани, дейностите по защита на

населението, в частност на войските, максимално се приближават до

организацията на работа в държави с богат опит при неутрализиране

на биоатаки, като САЩ, Канада, Великобритания, Франция и др.

Министерство на вътрешните работи. Действащо съвместно с

МО, МЗ и ДАНС, това ведомство има специфични задачи при

реализирането на държавния отговор при биотерористична заплаха

или атака, да подпомогне правителството при управлението на

кризата. Особено важна е ролята на структурите на МВР при

обявяването на извънредно положение. Специално внимание искаме

да обърнем на ролята на жандармерията, при организиране съвместно

с Военна полиция на отцеплението, при въвеждане на извънредното

положение и реализирането на най-стриктния вариант за изолация –

карантина. Материалната база и специалистите от Медицинския

институт на МВР също могат да бъдат ценен леглови и кадрови

потенциал при реализиране на дейностите по диагностиката,

лечението и изолацията на поразените и заразените.

Държавна агенция „Резерв и военновременни запаси”. По наше

мнение, именно този орган трябва да разработи програма за

фармакологичен резерв, като още в подготвителния период се

предвиди на склад да се съхраняват, специално за нуждите по

отразяване на биоатака, антибиотици, химични антидоти,

животоподдържащи медикаменти, и съответните средства за тяхното

приложение. Ние считаме, че специфичните лечебни и

профилактични средства трябва да бъдат съхранявани и

контролирани от МЗ (може би в НЦЗПБ).

Предлагаме в реална ситуация, дейностите на агенцията да се

реализират в две фази:

Първата фаза включва т. нар. 12-часов активизиращ пакет,

който е предварително оборудван с медикаменти и консумативи за

бърза и неотложна лекарска помощ. Екипите на агенцията е

необходимо да имат готовност да достигнат всяка географска точка на

страната в рамките на 12 часа;

Втората фаза осигурява, в следващите 24-36 часа, специфичните за

подозирания или потвърден биологичен агент медикаменти и

средства. Във втората фаза трябва да се планират и логистични

ресурси (храна, вода, гориво и др.).

Гражданска защита. Това е друга държавна институция с

отговорности при кризисни ситуации (бившата Гражданска Отбрана).

Основавайки се на историята на Гражданска отбрана (Гражданска

защита) през последните 50 г., ни прави впечатление честата смяна на

принципалите на тази структура. Тези смени, според нас, се отразяват

на точното формулиране на задачите и отговорностите, поради което

ни е трудно да преценим точно как ще бъдат координирани

дейностите с това безспорно много важно звено. Опасяваме се, че при

една кризисна ситуация, предизвикана от употреба на биологично

оръжие, ще се повтори ситуацията, която наблюдавахме последните

няколко години. Тогава в хода на провеждането на спасителните

операции при природни бедствия (наводнения, обилни снеговалежи,

горски пожари) се установи липса на компетентно ръководство и

координация, до безпомощност на тази институция. Различните

институции доизясняваха отговорностите и правата си при

управлението на гражданска защита, което безспорно се отрази върху

ефективността на дейностите. Всичко това и липсата на медицински

ресурси в тази структура, ни даде основание да не я включваме в

плановете за ограничаване и ликвидиране на биоатака.

ОБОБЩЕНО: Реално, решаваща роля при вземането на решения,

по предложения на описаните по-горе държавни структури, ще има

съвета за сигурност към Премиера на РБ. Държавният отговор

срещу биоатака може да се реализира при спазването на няколко

условия – наличие на политическо решение, създаване на структури

за управление на дейностите и подходящо финансиране.

5.1.3 ДЕЙНОСТИ НА МЕДИЦИНСКА СЛУЖБА НА АРМИЯТА, В

ЧАСТНОСТ НА ВМА

Както вече отбелязахме, ние отдаваме водеща роля на

Министерството на отбраната при защита на войските и населението

при реализирана биоатака. Основен изпълнителен орган, реализиращ

задачите по медицинското осигуряване на структурите на това

министерство, е Военно Медицинска Академия (ВМА). На настоящия

етап, със заповед на Началника на ВМА е създаден КРИЗИСЕН ЩАБ

НА ВМА, към който е сформирана ОПЕРАТИВНАТА ГРУПА ПО

БИОЛОГИЧНА ЗАЩИТА, Двете функционални структури

реализират подготвителни дейности, чиито задачи и отговорности

дискутираме по-долу. Анализите показват, че военномедицинските

органи са достатъчно компетентни, като ролята им се свежда до

реализиране на конкретни замисли и планове. Техните дейности на

територията на страната обаче не могат да бъдат изчерпателни и

ефективни без тясно взаимодействие със структурите на

националната здравна мрежа, което прави въпроса за координацията

приоритетен.

ПРИНЦИПИТЕ НА КОИТО СЕ ОСНОВАВА

ЕФИКАСНОСТТА НА ОРГАНИЗАЦИЯТА на защитата при атака

с биологично оръжие, според нас са:

1. МОБИЛНОСТ

Това са дейности залегнали в доктрината за дейността на БА, поради

което не са обект на тази разработка, и ние ги приемаме за даденост.

2. МОДУЛНОСТ

Това са дейности залегнали в доктрината за дейността на БА, поради

което не са обект на тази разработка, и ние ги приемаме за даденост.

3. ОЦЕНКА НА ЗАГУБИТЕ

Планирането на загубите се осъществява според документ на НАТО

AJP 4.10. Оценката на загубите представлява прогнозиране на общите

загуби в жива сила, при различни операции. Тя се изразява в брой

загуби дневно. Загубите се делят на бойни и небойни. Наши

военномедицински специалисти препоръчват, при липсата на

достатъчно данни за прогнозиране, да се използват общоприети

проценти за медицински загуби, адаптирани за конкретните

тактически и/или оперативни условия (Петков А. - 2009). При

постъпване на нови данни в хода на подготовката, се правят

съответните корекции. За планиране на дейностите, е много важно да

се оценят количеството, структурата и потоците на медицинските

загуби.

Количеството на инфекциозните медицински загуби, според нас,

представлява броя на загубите дневно, които се конкретизират на

основата на загубите средно за 5 дни.

Структура на инфекциозните медицинските загуби – анализа се

основава на особеностите на различните операции и конкретни данни

от разузнаването. За тази цел, началникът на болницата трябва да

бъде уведомяван и да извършва необходимата подготовка, особено

при очаквана употреба на оръжия за масово поразяване и очакване на

масови медицински загуби.

Потоци на инфекциозните медицинските загуби – прогнозата за

интензивността на постъпване на поразени в различни дни от хода на

операцията, е важна за началниците на болници. Потоците от тези

загуби, ако не са употребени оръжия за масово поразяване, са

сравнително равномерни и не създават значителни затруднения на

личния състав. При съмнение за употреба на БО потоците се

определят от предполагаемия механизъм на предаване на заразата.

При неизвестен причинител с неизвестен механизъм на предаване на

заразата се провежда изолация и лечение на място, до получаване на

данни от идентификацията. При респираторни и кръвни инфекции

(хеморагични трески) потоците се насочват с минимално рамо на

евакуация (Роля 1 и Роля 2), като водещи са епидемиологичните

критерии. При чревни и покривни инфекции потоците се насочват и

транспортират до Роля 3 и Роля 4, като водещи са клиничните

критерии.

В заключение, ние се присъединяваме към мнението на полк. проф.

Асен Петков, че прогнозирането на медицинските загуби остава

приоритет на българските специалисти по военномедицинско

планиране, доколкото планиращите офицери във войсковите

единици не са запознати с особеностите на медицинското

осигуряване.

4. ПРОТИВОЕПИДЕМИЧЕН РЕЖИМ НА РАБОТА

С реализирането на противоепидемичния режим на работа, се

предотвратява разпространението на заразни болести в лечебните

учреждения, където се изолират и хоспитализират поразените и

заразените. Ръководен принцип, в противоепидемичния режим на

работа е принципа на комплексност, изискващ едновременно

провеждане на дейности във всички направления. От практическа

гледна точка, режимът на работа в медицинските звена (отделения,

болници), в условията на епидемиологична опасност, включва:

Сортировка. Важно е да се разделят заразените от биотоксини,

от заразените с контагиозни агенти. В групата на контагиозните, се

извършва втора сортировка, като се отделят, по възможност в

отделна сграда, поразените от ООИ. Този принцип на сортиране е

известен като „епидемична сортировка”, която по никакъв начин не

трябва да повлиява сортировката по медицински показания описана

по-долу (по тежест на заболяването), която е водеща от наша гледна

точка;

Изолация. Този термин включва, както локализирането на

пациента при сортировката (максимално разсредоточаване), така и

режима на работа на медицинските екипи. В това понятие се

включват и защитата, отбраната и охраната на медицинските звена.

Една от най-важните задачи на изолацията е, да не допусне

„изнасяне” на инфекция от здравното заведение (болница или

лаборатория);

Специфична и неспецифична профилактика на медицинския

персонал;

ДДД на територията на здравното заведение.

5. ОБЕМ НА ДЕЙНОСТИТЕ

Отчитайки аспектите на съвременната концепция за оказване на

медицинска помощ при кризисни ситуации от военновременен и

мирновременен характер, за изпълнението на основните задачи, са

изградени и ресурсно обезпечени медицински формирования, на

които се възлагат за изпълнение комплекс от конкретни медицински

мероприятия, наричани РОЛЯ, ешелонирани на 4 нива – Роля 1, Роля

2, Роля 3 и Роля 4 (AJP-4.10a – 2006)

РОЛЯ 1 – долекарска и първа лекарска помощ по жизнени

показатели, което включва следния обем:

рутинна първична здравна помощ;

първа помощ;

сортировка;

ресусититуция;

стабилизиране на пациента.

В съответствие на мисията, по стандарт, във възможностите на Роля 1

се включва най-малко или повече от следното:

стационар – с много ограничени възможности;

първична стоматологична помощ;

основни клинико-лабораторни изследвания;

превантивна медицина за Управление на оперативния (бойния)

стрес.

Ние считаме, че за нуждите, за отразяване на биоатака,

възможностите на роля 1 трябва да включват:

терапевтичен стационар – с много ограничени възможности;

първична хирургична помощ;

основни клинико-лабораторни изследвания;

основни лабораторни изследвания по етиологична

идентификация;

епидемиологично проучване;

управление на бойния стрес (паниката)

РОЛЯ 2 – квалифицирана и отчасти специализирана лекарска

помощ

Роля 2 има 2 степени – ЛМ (лека маневрена) и У (усилена). Ролята 2

ЛМ е високо мобилна и участва в началото на конфликта (биоатката),

когато военномедицинската ситуация е по-интензивна, докато Роля 2

У изпълнява по-скоро функциите на полева болница, когато

тактическата обстановка не изисква тя да бъде често премествана.

Съвременните схващания предвиждат следния обем дейности на това

ниво:

осъществяване на медицинско снабдяване на Роля 1;

участване в евакуация от Роля 1;

наличие на ограничен стационар;

усилване на Роля 1 с личен състав;

поддържане на медицинска документация;

управление на евакуацията;

управление на бойния стрес;

осигуряване на спешна (животоспасяваща) хирургия,

включително хирургичен контрол на нараняванията;

осигуряване на интензивни медицински грижи;

осигуряване на основни пост-оперативни грижи;

получаване и съхранение на кръвни продукти;

осигуряване на полеви клинико-лабораторни и експресни

етиологични тестове;

наличие на апаратура за образна диагностика;

оказване на стоматологична помощ;

осигуряване на екологичен контрол върху района на биоатаката;

оказване на психиатрична и психологична помощ;

деконтаминация на заразени;

възможности за телекомуникации.

РОЛЯ 3 – специализирана лекарска помощ.

Предназначена е да осигури театъра на бойните действия или част от

него, със специализирана медицинска помощ. Тя е развърната полева

болница, заедно с всички елементи, необходими за осигуряването й.

Съгласно приетата медицинска доктрина, Роля 3 трябва да разполага

със стационари (терапевтичен, хирургичен и интензивен), с

възможности за диагностика и лечение на болни и ранени, които

максимално бързо да бъдат върнати в строя, в рамките на

определената от конкретния театър на военните действия политика на

задържане на пациенти.

Роля 3 в Българската армия, се изпълнява от полева болница от 100

легла, която се разкрива в интерес на съединения, от корпус нагоре

(Петков А. - 2009). В щата на тази болница е разкрито инфекциозно

отделение, в което са назначени двама инфекционисти, единият от

които е подготвен за клинична работа с особено опасни инфекции. В

помощ на този лекарски състав в щата на отделението, е включен и

среден, и младши медицински персонал. На този етап са включени и

подвижна санитарна, и медицинска техника, включително и

дезинфекционно-душов автомобил.

РОЛЯ 4 – осигурява целия спектър от дефинитивни медицински

грижи Тези грижи не могат или е твърдо скъпо да бъдат развърнати в

театъра на бойните действия. Тази помощ е високо специализирана,

продължителна и се осъществява обикновено от страната на

пострадалия или в друга страна на Алианса (при наличие на

споразумение). За нуждите на Българската армия, тази функция

изпълнява Военномедицинска академия, със своите подчинени

структури, щатен състав, медицинска техника, апаратура и

имущества.

5.2 ОРГАНИЗАЦИЯ НА ДЕЙНОСТИТЕ НА НИВО БА.

Считаме, че тези дейности трябва да се провеждат на три етапа:

ПОДГОТВИТЕЛЕН (до момента на биоатака);

ОПЕРАТИВЕН (при регистрирана биоатака);

ЗАКЛЮЧИТЕЛЕН (ликвидиране на последствията).

5.2.1 ПОДГОТВИТЕЛЕН ПЕРИОД:

Този етап предлагаме да включва:

5.2.1.1 Оценка на обстановката

ЦЕЛИ:

събиране на предварителна информация за възможно прилагане

на биологично оръжие;

перманентно наблюдение на предполагаеми обекти за нападение

с цел максимално бързото установяване на акта на нападение;

изясняване на възможностите на регионалните медицински и

ветеринарни учреждения, които биха могли да бъдат използвани за

овладяване на ситуацията.

ТЕЗИ ДЕЙНОСТИ СА ИЗВЕСТНИ ОЩЕ КАТО

БИОЛОГИЧНО РАЗУЗНАВАНЕ.

5.2.1.2 Перманентен анализ на рутинна инфекциозна

заболеваемост в съответния географски регион

Оценка на ресурсите (кадрови, материални, финансови и

времеви)

Данните са динамични и не могат да бъдат конкретизирани детайлно,

предвид реформата в здравеопазването и във въоръжените сили.

РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ разполага с 127 инфекциозни отделения,

локализирани в 105 града в 27 области.

В 105те

болници са разкрити 1667 инфекциозни, 9150 терапевтични

и 2618 педиатрични легла. Болниците разполагат с необходимите

медикаменти и медицинска техника.

Работят 223 специалисти по инфекциозни болести, 788 педиатъра,

2013 терапевта и 16527 медицински сестри.

В страната има разкрити 32 центъра за спешна и неотложна

медицинска помощ.

В тях работят 1515 лекари и 2308 средни медицински специалисти.

Оборудвани са с 970 моторни превозни средства (линейки,

автомобили, микробуси), от които 90% са в изправност.

Центровете за спешна и неотложна медицинска помощ са добре

оборудвани с необходимите животоспасяваща техника и

медикаменти.

В страната има разгърната мрежа от 28 хигиено-епидемиологични

звена (във всяка област), в състава, на които работят епидемиолози,

хигиенисти, дезинфектори, вирусолози, микробиолози и др.

специалисти. В тях има разкрити микробиологични, вирусологични и

паразитологични лаборатории. Към НЦЗПБ е разкрита съвременна

микробиологична лаборатория за идентификация на биоагенти, с

ниво на защитеност - ВН-3

БЪЛГАРСКАТА АРМИЯ

Болнична база. МО разполага с 5 болнични бази, пет санаториума

и верига почивни станции, които са с подходяща леглова база за

изолиране на заразени. Разкрити са една клиника по инфекциозни

болести – 65 легла и 1 отделение с 15 легла. В тези звена работят 10

инфекционисти и 2ма

терапевти, които имат полеви опит от участие в

мисии в Камбоджа, Македония, Афганистан, Косово, Босна и Ирак.

По-долу ще разгледаме конкретните задачи на многопрофилните

болници, от състава на ВМА. Другите структури, които можем да

включим в оперативните планове са:

Военномедицински отряд за бързо реагиране (ВМОБР), в който

има ресурсно осигурен инфекциозен модул. (дейностите му се

обсъждат подробно по-долу)

Научно приложен център по военна епидемиология и хигиена

(НПЦВЕХ) с 5 военно епидемиологични инспекции, локализирани в

София, Пловдив, Сливен, Варна и Плевен. Те са с възможности за

пробовземане и експресна ориентировъчна вирусологична,

микробиологична и паразитологична диагностика.

Целта на дейностите на тази структура е създаването на адекватна

организация на противоепидемичните сили и средства, с цел

своевременно и ефективно неутрализиране на последствията от

употреба на биологични агенти, при терористичен акт и при кризисни

ситуации.

За целта се сформират три екипа.

„Група за работа в епидемично огнище” се привежда в състояние на

готовност първа степен и се изпраща в района на предполагаемата

атака, съвместно с ВМОБР.

„Екип за лабораторна диагноза” подготвя необходимите

диагностикуми и консумативи и е в готовност за привеждане в

действие веднага след завръщане от района на групата за работа в

епидемично огнище.

„Група за участие в ликвидиране на последствията” се активира

последна и навлиза в района след получаване на предварителната

лабораторна диагноза.

Научно-изследователски център по радиационна, биологична и

химическа защита (НИЦ по РБХЗ) в квартал Овча Купел – София.

Основна цел на НИЦ по РБХЗ, като съставна част на ВМА, е

провеждането на научноизследователска, научно развойна, учебно-

преподавателска, експертна и методична работа по медицинските

аспекти на защитата на армията и населението от поразяващите

ефекти на оръжието за масово поразяване, при терористични актове

или военновременна обстановка.

Катедра по военна епидемиология и хигиена (КВЕХ). Това е

специализирано звено на ВМА в областта на особено опасните

инфекции и (или) национално значими заболявания, причинявани от

вируси, рикетсии, хламидии и бактерии, и в областта на хигиената на

войсковия труд. В нея се извършва комплексна диагностична, научно-

изследователска и учебна дейност по посочените направления.

Лабораториите по вирусология и микробиология разполагат с

кадри, които владеят методи за научни изследвания и диагностика на

биологичните агенти: PCR, ELISA, РХА, РЗХА, РНХА, РА, РН,

електрофорези техники, хибридизационни техники и др. Те са

оборудвани с всичко необходимо за култивиране на вируси, рикетсии

и бактерии, и техники за очистване и концентриране. Разполагат с

добре отработени методики за производство на диагностични китове

за голяма част от ООИ.

5.2.1.3 Обучение на кадри

ВМА има държавна акредитация за обучение на кадри, като предлага

за нуждите на биозащитата, да се провеждат курсове на следните

категории медицински и немедицински специалисти:

1. курсове за лекари терапевти от медицинската служба на

армията;

2. курсове за общо войскови лекари;

3. курсове за резервисти от болничната мрежа на страната –

инфекционисти, педиатри, терапевти;

4. курсове за медицински сестри граждански лица от системата на

МО;

5. курсове за медицински сестри резервисти;

6. курсове за кадрови санитарни инструктори;

7. курсове за санитарни инструктори резервисти;

8. курсове по проблема пред студенти от Военния университет;

9. курсове по проблема пред курсисти от Военна академия;

10. подготовка и разпространение на общообразователни

материали за военнослужещите (направено е).

5.2.1.4 СПЕЦИФИЧНА ПРОФИЛАКТИКА

Във военното здравеопазване специфичната профилактика

(имунизациите) играят важна роля за предпазването от инфекциозни

болести, не само в собствената страна (както например при тетануса),

но също така по време на краткотрайни или продължителни мисии,

зад граница. При такива мисии рискът от инфекции и индикациите за

ваксинации са определени основно от географските особености и

характера (и активността) на регионалната патология.

Целта на имунизацията е да се предизвика достатъчен титър на

циркулиращи неутрализиращи антитела, които да предпазват срещу

инфекция за един продължителен период, както и да предизвикват

клетъчно-медиирани реакции. Идеалната имунизация, също

индуцира специфична имунологична памет, резултат на

анамнестичен отговор от среща с микроорганизма. Това изисква

отговор на В- и Т- клетките. (Jeffersoon T. - 2004)

Има различни ВИДОВЕ ВАКСИНИ:

1. Пречистени ваксини – те са сравнително слабо реактогенни.

2. СПЛИТ ваксини - Основната разлика между СПЛИТ-

ваксините и другите ваксини е, че при тези нови препарати

страничните реакции са силно намалени, вследствие на

разрушаването на пространствената структура на

болестотворния причинител.

3. Субединични ваксини – основават се на научното откритие,

че най-важните антитела за осигуряване на защита, са

специфични молекули срещу повърхностните антигени на

микроорганизмите, а не срещу вътрешните.

4. Вирозомни ваксини - По същество вирозомите

представляват преустроена празна обвивка на вируса, с

отстранен нуклеокапсид и не съдържат генетичен материал. Те

не са способни да се реплицират, но същевременно

представляват активно проникващ имуноген (повърхностен или

сърцевиден). В настоящият момент са регистрирани две

вирозомни ваксини срещу Хепатит А (Epоcsal) и срещу грип

(Influxal V).

5. Живи атенуирани ваксини - Това са живи микроорганизми,

които са превърнати в авирулентни

6. Инактивирани или ваксини от цели клетки - Това са убити

микроорганизми.

7. Субмиксни/полизахаридни ваксини - Това са ваксини,

които съдържат имуногенни части от микроорганизми.

8. Комбинирани ваксини - Най-важните представители на тази

група са конюгираните ваксини, при които една имуногенна

компонента (обикновено полизахарид) е свързана химически с

протеини (антигени).

9. Токсоиди - Те представляват инактивирани бактериални

токсини.

10. Нови типове ваксини - Авирулентни микроорганизми,

които са генетично модифицирани да експресират антигени и

ваксини, които се състоят от генетичен материал от патогени.

НАЦИОНАЛНА ИМУНИЗАЦИОННА ПРОГРАМА. Тя се

основава на заповед на МЗ и включва 9 задължителни ваксини:

дифтерия; морбили; паротит (заушка); коклюш; полиомиелит;

рубеола; тетанус; хепатит В; туберкулоза.

ВОЕННИ ИМУНИЗАЦИОННИ ПРОГРАМИ (STANAG 2037).

Тази програма е въведена в БА със заповед на Министъра на

отбраната ОХ 344/30.05.2003. Рутинните военни имунизационни

програми, като правило, включват бустер-дози от тетанус,

дифтерия, полио и БЦЖ ваксини. Допълнително се препоръчват:

коремен тиф, жълта треска, хепатит А, хепатит В, менингококова

болест, бяс, японски енцефалит, грип.

СТРАНИЧНИ РЕАКЦИИ ПРИ ИМУНИЗАЦИИ. Наблюдавани

са уртикария, ангиоедеми, отоци по лицето, орофарингити, в някои

случаи с диспнея и хипотензия. Описани са още пруритус, еритема

нодозум и др. (McClain DJ et al. - 1997) Реакциите настъпват

обикновено в течение на 3 дни, след първата доза (в 88%), но са

наблюдавани и до 2 седмици след последната апликация.

МЕТОДИ НА ИМУНИЗАЦИЯ.

1. ЕДИНИЧНИ – ваксините се прилагат per os, аерозолно (в

носа), чрез скарификация на кожата, подкожно или

мускулно.

2. ГРУПОВИ – аерозолна апликация, безигленна апликация

5.2.1.5 Създаване на компютърен модел за управление на

военномедицинския отговор.

Основна цел на създадения от нас проект е да оптимизираме

свръзките, взаимодействията и вземането на решение при случаи на

биоатака. Тази цел отразява задачите и дейностите на Групата за

биологична защита, взаимодействието й с Военно-медицинския отряд

за бързо реагиране и Военно-медицинския кризисен център, заложени

в оперативния план на ВМА. При разработката на настоящия проект,

основно бе наблегнато върху периода на подготвителния етап,

включващ дейностите на ВМОБР, Групите за биологична защита и

Военномедицинския кризисен център. За целта, като основна задача в

настоящата разработка, си поставихме създаване на система за

управление на информацията и дейностите в случай на биологична

атака срещу подразделенията на БА и РБ. Решено бе, това да се

извърши чрез внедряване на модули, реализиращи: организирането и

структурирането на свръзките и информационния поток,

дефинирането и организирането на взаимодействието, както и ясното

определяне на стъпките и отговорностите за взимане на решение в

контекста на работата на ВМОБР, Групите за биологична защита и

Военномедицинския кризисен център за неутрализиране на

биотерористични атаки.

ОБХВАТ НА ПРОЕКТА

Проектът се основава на проектиране и разработване на модули към

Информационната система за управление и включва:

1. дейностите на Групите за биологична защита, на Групите за

биологично разузнаване;

2. взаимодействие с други структури и подразделения;

3. систематизиране и анализ на събираната информация;

систематизиране и анализ на ресурсите взимащи участие в

дейностите;

4. реализиране на постъпков алгоритъм за взимане на решение, в

съответствие с командната структура на участващите звена и

подразделения.

СТРУКТУРА НА ПРОЕКТА.

Задачата, която си поставихме, включва разработването на част от

цялостна софтуерна система за нуждите на медицинската служба на

Българската армия, за реагиране при случаи на биологична война във

всички нейни форми, включително и тероризъм. Дейностите

включват етапите до идентификацията на причинителя на заразата

и след идентификацията му.

Към информационната система, в началото разработихме следните

модули:

• оповестяване;

• биологично разузнаване;

• анализ и оценка;

• взимане на решение;

• оценка на биологичната опасност;

• оценка на времевите ресурси;

• въвеждане на съвременни системи за комуникация.

В оперативен план предвидихме и заложихме във възможностите

на системата да бъдат включени: • анализ на наличните ресурси;

• анализ на необходимите ресурси;

• анализ на липсите;

• управление на доставките;

• управление на профилактиката;

• управление на времевите ресурси;

• анализ на региона на биоатаката;

• анализ на медицинските загуби;

• управление на действията;

• управление на взаимодействията.

С цел постигането на гъвкавост и възможност за лесно изменение и

допълнение по функционалността на системата, програмата бе

разделена на четири групи модули, както следва: БАЗИСНИ,

СТРУКТУРНИ, ОПЕРАТИВНИ И ЗАКЛЮЧИТЕЛНИ, като всеки от

тях се интегрира с работата на вече създадените модули, допълвайки

нейните възможности и функционалност.

БАЗИСНИТЕ МОДУЛИ ВКЛЮЧВАТ:

Модул “ЗАБОЛЕВАЕМОСТ” - база данни с информация за

нивото на ежемесечната инфекциозна заболеваемост в страната;

Модул “ЧОВЕШКИ РЕСУРСИ” – база данни с информация за

човешките ресурси, взимащи участие и имащи отношение и

значение при атака с биологично оръжие;

Модул “МАТЕРИАЛНИ РЕСУРСИ” – база данни с всички

видове възможни материални ресурси, необходими по дейностите

в условия на атака с биологично оръжие;

Модул “БИОЛОГИЧНИ РЕСУРСИ” – основен модул в

системата, обхващащ база данни с всички познати и възможни

биологични агенти, които могат да бъдат използвани за биологична

атака;

Модул “ВРЕМЕВИ РЕСУРСИ” - база данни, съдържаща

информация за извършваните дейности по неутрализиране на атака

с биологично оръжие и времето, необходимо за извършване на

всяка от дейностите, според предварително зададени фактори,

взимащи участие и влияещи върху извършването на дадените

видове дейности с регламентирано времетраене, включвайки

описаните по-долу фактори;

Модул “ОРГАНИЗАЦИЯ НА ВЗАИМОДЕЙСТВИЕТО”

съдържа дефинициите на взаимовръзките, които съществуват или

могат да бъдат установени между държавни и медицински

институции, въз основа на които се осъществява взаимодействието

и информационното осигуряване по време на етапите на работа на

системата.

Модул «АДМИНИСТРАЦИЯ И СИГУРНОСТ» Този модул

според нас трябва да осъществява административните функции на

системата:

• създаване на потребители;

• създаване на роли;

• задаване на права за отделните роли;

• криптиращи алгоритми и начини за идентификация на

потребителите;

• защита на информацията (от външно проникване, вируси и

др.);

• системни и други функции от ниско ниво.

СТРУКТУРНИТЕ МОДУЛИ ВКЛЮЧВАТ:

Модул “ОБУЧЕНИЕ” – използва останалите модули от

системата за провеждане на обучение;

Модул “ИМУНИЗАЦИИ” – предоставя възможност за

създаване на имунизационни календари, в зависимост от

географския регион, с последващо следене на изпълнението,

справки за провеждани имунизации, автоматично отразяване в

наличностите на серумите и ваксините, както и анализ на тяхната

достатъчност и срок на годност по имунизационните календари;

Модул “ПЛАНИРАНЕ НА ДОСТАВКИТЕ” – осъществява

задаването на заявки за доставки на необходими ресурси, следи

изпълнението на заявките, отразява и коригира количествата в

ресурсните бази данни;

Модул “ДЕКОНТАМИНАЦИЯ” – предоставя информация за

основните принципи и необходимите действия за извършване на

деконтаминация (санитарна обработка) с цел блокиране на

основния принцип на действие на биологичното оръжие –

“непрекъснатост на поразяващото действие”.

ОПЕРАТИВНИТЕ МОДУЛИ ВКЛЮЧВАТ:

Модул “ОБЯВЯВАНЕ НА ИЗВЪНРЕДНО ПОЛОЖЕНИЕ”

- този модул е отправната точка, от която системата влиза в

действие. На основата на решение на правителствени или местни

органи, се издава заповед за обявяване на извънредно положение

в района (районите) на предполагаемия биотерористичен акт;

Модул “БИОЛОГИЧНО РАЗУЗНАВАНЕ” обхваща

дейностите от времето на подаване на сигнал за атака с

биологично оръжие до времето на маркиране на огнището и

идентификацията на биологичния агент. Дейностите, обхващани

от модула, се разделят на три основни групи: събиране и анализ

на данни, индикация и мащабиране.

Модул “АНАЛИЗ И ОЦЕНКА” извършва анализ и оценка на

информацията в два основни аспекта:

• Анализ на данните от проведеното биологично разузнаване;

• Анализ и оценка на ресурсите Целта на анализа и оценката

на ресурсите е да се изготвят обобщаващи доклади, като

информацията заложена в тях се структурира в четири

основни направления: ОЦЕНКА; НЕОБХОДИМОСТИ;

ПРОГНОЗА; ВАРИАНТИ ЗА РЕАКЦИЯ;

Модул “ВЗИМАНЕ НА РЕШЕНИЕ” Условно дейностите,

съпътстващи вземането на окончателно решение за поведение, могат

да бъдат разделени на 4 етапа:

Етап I– изготвяне на варианти за решение на ниво ВМА;

Етап II – приемане и отговор на предложените варианти за

решение;

Етап III– приемане на заповед за изпълнение;

Етап IV– пристъпване към изпълнение;

Модул “ЕВАКУАЦИЯ” осъществява детайлно постъпково

описание и визуализиране на приетите за извършване действия при

евакуация, като за всяка стъпка визуализира необходимите и приети

за използване ресурси. Разделя се на две основни групи дейности:

• дейности по евакуация към района, обект на атака с биологично

оръжие;

• дейности по евакуация от района обект на атака с биологично

оръжие;

Модул “ИЗОЛАЦИЯ” осъществява детайлно постъпково

описание и визуализиране на приетите за извършване действия.

Разделя се на две основни групи дейности:

• обсервация;

• карантина;

Модул “ПРОТИВОЕПИДЕМИЧНИ ДЕЙНОСТИ” осъществява

описание на необходимите и одобрени действия и ресурси, нужни за

осъществяване дейностите по елиминиране на опасността от зараза

извън района на поразяване;

Модул “РАПОРТИ-СПРАВКИ” предоставя възможност за

генериране на различни видове рапорти и справки, отразяващи

дейностите и информацията, съхранявана в процеса на работа на

системата;

Модул “КЛИЕНТ-СЪРВЪР” предоставя възможност

системата да работи като клиентска част, обменяйки данни и

информация с централна станция – сървър. Тази възможност

позволява синхронизираната работа на няколко системи, всяка

извършваща специфична дейност по събиране или

актуализиране на информация, свързана с дейностите по

защитата при нападение с биологично оръжие. Системата

включва: централизирано следене и визуализиране на

информацията от работата на една или повече системи;

възможност за контролиране и насочване на извършваните от

системата дейности; възможност за приемане и предоставяне на

информация от външни източници. За постигане на

максимална мобилност и независимост модулът се реализира

на базата на сателитната комуникация;

Модул “GPS” предоставя възможност за предаване на

географски координати, което, комбинирано с предаването на

информация, спомага за прецизното визуализиране на отделни

обекти и спомага за точното определяне района на зараза, както

и други параметри, улесняващи последващите действия и

мероприятия.

ЗАКЛЮЧИТЕЛНИТЕ МОДУЛИ ВКЛЮЧВАТ:

Модул “НАБЛЮДЕНИЕ” обхваща дейностите след момента

на приключване на мерките по ликвидиране на биоатаката;

Модул “АНАЛИЗ НА РЕЗУЛТАТИТЕ ОТ

НАБЛЮДЕНИЕТО” предоставя средства за анализ на

информацията от модул “Наблюдение”. Въз основа на

проведения анализ изготвя становища и заключения за

потенциалните опасности от активирането на епидемични

процеси;

Модул “ДОКЛАД И ПРОГНОЗИ” изготвя цялостен доклад

за проведените дейности по установяване, реагиране и

ликвидиране на последствията от биоатаката.

При разработването на системата, данните, които могат

понастоящем да се вложат, ще бъдат примерни. За последващо

въвеждане на истински и коректни данни към всички модули от

системата ще бъдат проектирани и разработени визуални

интерфейси, позволяващи въвеждането и промяната на истински

и реални данни в системата от лицата, които имат необходимите

права и достъп до такава информация.

5.2.2 ОПЕРАТИВЕН ПЕРИОД

Съгласно плановете на ръководството на ВМА (респективно на

Медицинската служба на БА), задачите по оперативната дейност са

възложени на ОПЕРАТИВНАТА ГРУПА ПО БИОЛОГИЧНА ЗАЩИТА

КЪМ КРИЗИСНИЯ ЩАБ НА ВМА. Задачите на групата са 18 и

включват:

ОЦЕНКА НА ОБСТАНОВКАТА – Клинична и

Епидемиологична.

Обхваща дейностите от времето на подаване на сигнал за атака с

биологично оръжие до времето на маркиране на огнището и

идентификацията на биологичния агент. Тези дейности са особено

важни по време на мисии. Дейностите се разделят на три основни

групи – събиране и анализ на данни, индикация и мащабиране.

ИЗГОТВЯНЕ НА ПРЕДЛОЖЕНИЕ ЗА ОБЯВЯВАНЕ НА

ИЗВЪНРЕДНО ПОЛОЖЕНИЕ Предлагаме предложението да се изготви и организира от

Кризисният щаб, съвместно с ВМОБР, оперативната(е) група(и) за

ликвидиране на последствията, НПЦВЕХ и логистичния екип (ако

такъв е създаден), като в оперативен порядък, се докладва, по

команден ред, до взимащите решения. Извънредно положение се

обявява в района на предполагаемия биотерористичен акт, с цел

недопускане на паника и предвижване на големи групи хора от и към

поразения район.

ОБОЗНАЧАВАНЕ НА ОГНИЩЕТО. Извършва се от логистичната бригада (или здрави военнослужещи, от

атакуваната войскова част) под контрола на екип от ВМОБР и

НПЦВЕХ. За целта са подготвени оградителни ленти в сигнален

жълт цвят и табелки с надпис „ВНИМАНИЕ, ЗАРАЗНА ЗОНА! НЕ

ПРЕМИНВАЙ! РИСК ОТ ОСОБЕНО ОПАСНИ ИНФЕКЦИИ!” –

разположени през 15 м. Идеалният вариант е монтаж на предпазни

мрежи, заровени в земята, с цел да се ограничи преминаването на

хора, животни и гризачи. Ако в района има водоеми, част от които са

в заразената зона, а другата извън нея, се обгражда целия водоем. Ако

се касае за река, се монтират предпазни мрежи до дъното. Ако през

района преминават важни пътни артерии, се монтират бариери на

първото възможно кръстовище и се организират обходни маршрути.

ИЗДИРВАНЕ НА ПОРАЗЕНИ И ЗАРАЗЕНИ

Тези дейности се реализират със силите и средствата на ВМОБР,

НПЦВЕХ, местната изпълнителна власт, местната здравна служба,

МВР, Гражданска защита. За целта, предлагаме да се мобилизират

всички терапевтични медицински кадри в заразения регион, които да

извършват ежедневни прегледи на живущите в района на атаката. При

мисии на чужда територия, дейностите ще се реализират съвместно с

местната власт и съюзниците локализирани в заразената територия,

под командването на държавата ръководител на мисията.

ОЦЕНКА НА ФАКТОРИТЕ, КОИТО БИХА ИМАЛИ

ЗНАЧЕНИЕ ЗА РАЗПРОСТРАНЕНИЕ НА ЗАРАЗАТА. Извършва се от НПЦВЕХ и местната РИОКОЗ. Обобщено, факторите

са два вида: екзогенни и ендогенни.

Екзогенните фактори включват климат, географски релеф,

водоизточници, поминък, промишленост, енергийни ресурси,

пътнотранспортни комуникации, населеност, организация на

медицинското обслужване, особености на околната среда, флора

и фауна.

Ендогенните фактори включват ендемична заболеваемост,

имунизационен фон, възрастова характеристика, движение на

човешката популация. Тези данни са много важни при

изготвянето на компютърния модел на управление на

дейностите, описани по-горе.

ВЗЕМАНЕ НА РЕШЕНИЕ ЗА СТЕПЕНТА НА ИЗОЛАЦИЯ

(обсервация или карантина). По наше мнение, оперативният период трябва да се раздели на три

етапа:

до идентификация на причинителя;

след идентификация на причинителя;

при невъзможност да се идентифицира причинителя.

Ние считаме, че в периода до идентифициране на причинителя;

трябва да се обяви обсервация (наблюдение).

След идентифицирането, ако се открие вирусен причинител,

разпространяващ се по въздушно-капков път, трябва да се обяви най-

високата степен на изолация – карантина. Нозологични единици,

които изискват карантина в болнична обстановка, а не на терена, са

хеморагичните трески.

При невъзможност за идентификация (генетично модифициран

щам) също се обявява карантина на терена на биоатаката, а при

необходимост – в цялата страна.

УТОЧНЯВАНЕ НА НЕОБХОДИМИТЕ РЕСУРСИ. Осигуряването на МАТЕРИАЛНИТЕ РЕСУРСИ е задача на

специалистите по логистика, като дейностите трябва да бъдат

извършени в подготвителния период. Важен компонент при този вид

дейности е планирането на ЧОВЕШКИ РЕСУРСИ. Освен

медицинските специалисти, които са заложени в кадровите разчети, в

периода на подготовката, са необходими усилвания с психолози,

жандармеристи за отцепване на района на биоатаката, служители на

ВКР, специалисти по логистика, свързочници, технически

специалисти по климатизация и вентилация, по водоснабдяване и

канализация, по компютърна техника, енергетици, хигиенисти.

СОРТИРАНЕ НА ПОРАЗЕНИТЕ И КЛАСИФИЦИРАНЕ ПО 4

СТЕПЕННА СКАЛА (Петков А. 2009) ПЪРВА КАТЕГОРИЯ – НЕЗАБАВНИ: пострадали, нуждаещи се

от незабавна лекарска помощ по жизнени индикации. Насочват се към

противошокова зала или операционните зали. Маркират се с

ЧЕРВЕНО.

ВТОРА КАТЕГОРИЯ – ОТСРОЧЕНИ: пострадали, при които не

са застрашени жизненоважните функции и не се налага неотложна

спешна оперативна интервенция или интензивно лечение. Маркират

се с ЖЪЛТО.

ТРЕТА КАТЕГОРИЯ – МИНИМАЛНИ (АМБУЛАТОРНИ):

пострадали, при които първата лекарска помощ може да бъде

отложена с часове. Маркират се със ЗЕЛЕНО.

ЧЕТВЪРТА КАТЕГОРИЯ – ИЗЧАКВАЩИ (ТЕРМИНАЛНИ):

пострадали с несъвместими с живота поражения. Минимално

оказване на лекарска помощ. Маркират се с ТЪМНО-СИНЬО.

ВЗЕМАНЕ НА ПРОБИ И ОРГАНИЗИРАНЕ НА

ДИАГНОСТИК

Пробите се вземат отделно за всеки обект, със стерилни прибори и се

опаковат в стерилни съдове. Взетите проби се затварят, пломбират и

запечатват по начин, осигуряващ тяхната идентичност и

предотвратяващ грешка при оформяне на резултата или попадане на

материала в околната среда. (Петков А. – 2010) Организацията на

идентификацията включва:

Level-A Lab (BH-I)

Level B Lab (BH-II)

Level C Lab

(BH-III)

Level D Lab

(BH-IV)

Фиг. 4 Нива (Stephen A. Morse, et al., 2002) модел на CDC 1999.

Пробосъбиране: познати са два способа на директно вземане на

проби (ръчно и автоматизирано) и един индиректен метод (роботи).

Ръчен способ за събиране на проби се прилага при наличие на

участъци с променен цвят, мирис или други видими промени, открити

върху дрехи, машини, оборудване и др. предмети Автоматизираните

системи са обикновено мобилни, за събиране на проби от почва,

въздух и вода. Има възможности за събиране на насекоми, трупове на

гризачи и дребни бозайници. Обслужва се от биолог и санитарен

инструктор – шофьор;

Проботранспортиране - Има две основни изисквания – съхраняване

годността на материала за изследване и безопасност за персонала

транспортиращ пробите. Важен фактор е – времето, т.е. при някои

изследвания се изисква минимална загуба на време за транспорт,

нещо повече, идентификацията трябва да започне веднага, в огнището

на поражение. Друг фактор е Тo, при която се транспортира материала

– при някои причинители се изисква запазване на температурата

такава, каквато е в момента на пробовземането (например Тo на

тялото при менингококи). При други се изисква замразяване. Всичко

това налага използване на специални биобезопасни контейнери с

повишена устойчивост срещу травматични (механични) или

климатични (Тo, влага) увреждания. Съществен компонент е

адресирането и обозначаването (надписването) на пробите, което

може да е ръчно, по стандарти наложени от изследващата

лаборатория или автоматизирано – чрез баркод;

Мобилен анализ - Той е приложим както на територията на

страната така и извън нея (мисии). Създадени са лабораторни

установки за изследване на частици от околната среда (предимно

въздух) и определяне на биологичната им активност. Най-подходящи

за нуждите на армията са мобилните системи. Мобилните

идентификационни системи, функциониращи в или в близост до

таргетни

(целеви) зони,

са в състояние

да осигурят

навременна и

достъпна за

всяко ниво

Фиг.5. National Institute for Occupational Safety and Health, Procedure No. RCT-CBRN-STP-0001 November 17, 2001 (Morse S. A., 2003).

идентификация на биологични агенти. Мобилните системи не само

осигуряват навременен анализ на самото място, за да се определи

присъствието на известни агенти на биологични оръжия (BW), но и

осигуряват информация за присъствието на неидентифицирани

биологични агенти. Освен това, при анализ на самото място, се

извършва предварителен скрининг на пробите, като по този начин се

намалява обема работа на базовите лаборатории, където е възможно

еднозначно идентифициране на биологичния агент. (Richard D. et al.-

2006) Предимството на мобилността (преносимостта) е за сметка на

многообразието и възможността за избор, при аналитични методи.

Тези й недостатъци обаче се компенсират от краткото време при

взимането на пробите и последващия им анализ, което намалява

възможността за нарушения в целостта на пробата, при евентуалното

й видоизменяне (изражда не), както и от наличието на информация за

естеството на атаката, получена на самото място. (Chen Jisheng -

2000);

Стационарен анализ - Някои от причинителите, особено непознати

бактерии, вируси и др. изискват анализи в специализирани

лаборатории, локализирани в научни комплекси с

многофункционални възможности. Този вид лаборатории имат за

задача да потвърждават

получените мобилни резултати

и да осъществяват периодично

контрол по качеството на

всички (стационарни и

мобилни) лаборатории,

ангажирани с идентификация

при биоатака Разделени са на 4

нива, (Фиг.4) според степента

на оборудването осигуряващо био-безопасността. (Darling RG et al. –

2004)

Най-важното изискване, спрямо лабораториите от нива 3 и 4, е

бързото предоставяне на резултата на оперативните екипи, които

изчакват в огнището резултата и заповедите за по-нататъшни

дейности. СДС има нормативи, за време, необходимо за

идентификация, които са задължителни за акредитиране на

съответната лаборатория. (Фиг.5)

САНИТАРНА ОБРАБОТКА НА ЗАРАЗЕНИТЕ.

Наличието на инкубационен период прави малко вероятно

жертвите на БО да се явят веднага в медицинските служби. Това се

извършва дни след атаката. По тази причина необходимостта от

деконтанимация е минимална или най-малкото, не е необходима. В

редките случаи, когато се прецени, че тази дейност е необходима, се

извършва частична санитарна обработка, която включва измиване с

вода и сапун, което обикновено е напълно достатъчно. Създадени са

ръчно преносими автоматизирани системи за деконтаминация на

транспортни средства и земна повърхност (Cali S. еt al. - 2007), и

системи за деконтаминация и пълна санитарна обработка на заразен

(поразен) пациент от БО в полеви условия. Има и друга полева

система за групова деконтаминация, която обикновено се разполага

непосредствено до полевата подвижна болница. Оборудвана е с

механични (прахосмукачка), химични средства и душ кабини.

(Emmer K.- 2007)

ПРОВЕЖДАНЕ НА ЕКСТРЕНА ПРОФИЛАКТИКА

Прилага се на всички лица, пребивавали в района на

атаката. Някои ваксини, освен като средства за специфична

профилактика, имат стойност на средства за екстрена профилактика.

По принцип, това е възможно при инфекции с инкубационен период

превишаващ 7-10 денонощия. По-перспективно за целите на

екстрената профилактика, е приложението на хиперимунни серуми и

гама-глобулини. Полза за целите на екстрената профилактика имат и

имуномодулаторите. Касае се за препарати от биологично и

синтетично естество – левамизол, сурамин, биостим, респивакс,

уростим, бронховаксом, изопринозин и др.

МЕДИЦИНСКА ЕВАКУАЦИЯ ПО КЛИНИЧНИ

ПОКАЗАНИЯ

Дали ще се вземе решение

за евакуация, зависи от броя

на заразените и резултатите

от биологичната

идентифакация. Зависи също

така от това, дали събитието

се е случило на територията

на страната или на чужда

територия (мисия). На

територията на страната,

евакуацията ще се извършва

със сили и средства на ВМОБР, които са предоставени на отряда,

съгласно предназначената му роля 2LM. (Фиг. 6)

Клиничните показания за евакуация, се преценяват от специалист-

Фиг. 6 Евакуация (Пл. Стоянов, ВМОБР, 2010).

Фиг. 8 Манипулационна система за евакуация Niedrig M., et al., 2003.

инфекционист или съвместно инфекционист-

реаниматор, съобразено със степента на заплаха

за живота на пострадалите и риска от

контаминиране в полосата на евакуация. Водещо

е, рискът за живота на заболелите. При взимане

на решение за евакуация, основното правило е –

минимално рамо на евакуация. Това означава

евакуация до първото възможно място, където се

разкрива полева болница, или се приспособят

сгради, които могат да приемат болни и

отговарят на стандартите и правилата на добрата

медицинска практика.

Мястото трябва да осигурява

възможности по отношение на

материалните ресурси (логистика).

Това може да бъде болница (най-добрия

вариант), хотели, почивни станции, и др.

постройки, оборудвани с легла и

възможности за хранене, санитарна

обработка и изолация на пациенти и

личен състав. Медицинското

оборудване и медицинските екипи се

изпращат в избрания обект и започват

работа в условия на

противоепидемичен режим. Много е

важно при избора на място за

разкриване на полевата болница, то да

е далеч от населени места и с

възможности са провеждане на изолационен режим. Друг момент,

заслужаващ внимание, е начинът, по който се транспортират

евакуираните. Това трябва да става с максимално спазване на

изолационния режим. Вариантите са два – напълно затворена система,

оборудвана с животоподдържаща апаратура, която осигурява пълна

биобезопасност и система с възможности за наблюдаване на болния и

извършване на манипулации чрез херметични ръкавици. (Фиг. 7 и

Фиг. 8) На това трябва да се акцентира, особено ако причинителят не

е идентифициран, а клиничното състояние на пациентите изисква

квалифицирана и специализирана медицинска помощ. За целта се

изискват специално пригодени носилки. При необходимост за

евакуиране от региони извън територията на страната (мисия),

Фиг. 7 Затворена система за евакуация

Михайлова Р., 2005.

Фиг. 9 Авиоевакуация Димитров А., 2009.

Фиг. 10 Морска евакуация Димитров А., 2009.

решенията се вземат съвместно със съюзниците и след изготвяне на

синхронизиран разчет. Възможната евакуация е със самолет (Фиг. 9)

или хеликоптер, оборудвани съобразно изискванията на режима за

работа, в условията на контаминация с особено опасен причинител.

Вариантът морска евакуация също е възможен, като за целта

определен отсек от плавателния съд (или целият плавателен съд)

работи на режим за работа с особено опасни инфекции. (Фиг. 10)

ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ В НАЙ-БЛИЗКОТО ПОДГОТВЕНО

ЗА ЦЕЛТА МЕДИЦИНСКО ЗАВЕДЕНИЕ (ПОЛЕВО ИЛИ

СТАЦИОНАРНО).

Съвременната ПОЛЕВА ПОДВИЖНА БОЛНИЦА, Роля 3, каквато

има и на въоръжение в Българската армия,

съдържа СВЪРЗВАЩ КОРИДОР и следните

основни модули: АДМИНИСТРАТИВЕН,

ХИРУРГИЧЕН, ОБЩО ТЕРАПЕВТИЧЕН,

ИНТЕНЗИВЕН (РЕАНИМАЦИОНЕН),

ДЕНТАЛЕН, ДИАГНОСТИЧЕН,

ЕВАКУАЦИОНЕН, АПТЕКА И КРЪВНА БАНКА.

Фиг. 11. Полева подвижна болница с основен

свързващ коридор. Петков А., 2010.

Ние няма да коментираме доколко удачно е

точно такава организационно - щатно

структуриране на полева болница, която,

според нас, трябва да е с възможности

максимално бързо да бъде преквалифицирана

и да изпълнява

конкретни задачи, за

конкретен тип

патология. Основният

принцип трябва да е възможност за

взаимозаменяемост. Считаме и предлагаме,

клиничните модули да са 5:

СОРТИРОВЪЧЕН (той реализира и

евакуационни задачи), ХИРУРГИЧЕН,

ТЕРАПЕВТИЧЕН, РЕАНИМАЦИОНЕН, ДИАГНОСТИЧЕН и

оборудване за дентална, УНГ, очна, гинекологична, неврологична (а

защо не и педиатрична) полева подвижна помощ.Основната

конструктивна структура на този вид болници е свързващия коридор

(Фиг. 13), за когото се „закачат” необходимите модули. Разликата с

другите профилни болници е, че е необходимо оборудване за плътна

изолация между модула и коридора (подобно на летищните ръкави за

подход и извеждане на пътници – фиг 12). Допълнителни модули,

които могат да обслужват няколко специализирани полеви подвижни

болници (да не забравяме, че пораженията са комбинирани и

болницата може да бъде сепарирана, съобразно нозологията), трябва

да са АДМИНИСТРАТИВЕН, ЛОГИСТИЧЕН,

КОМУНИКАЦИОНЕН (бъдещето е в телемедицината) и

ОХРАНИТЕЛЕН (при епидемия се стига до паника и опити да се

напусне болницата).

Един нов вариант, който ние внимателно

анализирахме, е предложения от А. Петков

вариант МОДУЛНА ПОЛЕВА

БОЛНИЧНА ГРУПА (МПБГ). (А.

Петков – 2009 г.)

Това формирование се състои от модулни

(малки полеви болници) - това, според нас,

е най-подходящия вариант за обезпечаване

на комбинирани поражения. Модулите включват в състава си

отделения, кабинети, лаборатория, аптека и логистичен комплекс.

Изградени са на модулен принцип, със съответната автономност и

Фиг. 12 Изолационен модул (Димитров А., 2007).

Фиг. 13 Свързващ коридор Димитров А., 2007.

възможности за нарастване или ограничаване на обема и вида на

оказваната помощ,

Основните задачи на това формирование (МПБГ) са:

поддържане на готовност за натоварване и изнасяне, в рамките на

24 часа от обявяването на бедствието (в частност епидемията);

приемане, сортиране и регистриране на поразените и заразените

(пострадалите);

маркиране на района и организиране на изолацията, в зависимост

от степента и опасността за околното население (войскова част),

под формата на обсервация или карантина;

изолиране на заразените и хоспитализиране на поразените.

организиране и участие в евакуацията.

Ние предлагаме преустройство на стандартния вариант при

възникване на масови случаи на инфекциозна заболеваемост, което

ще наложи трансформирането на полевата болница от многопрофилна

в специализирана, за лечение и изолация на заразно болни. (Фиг. 14 )

Освен инфекционисти, като специалисти могат да бъдат използвани

педиатри, пулмолози, кардиолози, ендокринолози, нефролози,

невролози, токсиколози, хематолози, психиатри.

СТАЦИОНАРНИ БОЛНИЦИ

При нужда от провеждане на диагностично-лечебни дейности на

територията на страната във високо специализирано лечебно

заведение, евакуацията, по наше мнение, трябва да се извърши до

ВМА – клиника по инфекциозни, паразитни и тропически

заболявания. (Фиг. 15) Изключения са случаите на особено опасни

инфекции (ООИ), регистрирани извън София, тъй като както

отбелязахме по-горе, те не се евакуират, а се лекуват на място. За

целта, през 2001 г. решихме да предложим на ръководството на ВМА

идеен проект за реконструкция на съществуващата клиника по

5

3 1 2

6

4

11

1210 10 10

7

8

9

1. Приемно-сортировъчно

2. Интензивно отделение

3. Пълна санитарна обработка

4. Съмнителни за ООИ

5. Рентгенов кабинет + Ехограф

6. Клинична лаборатория

7. Микробилогия и вирусология

8. Превързочна

9. Манипулационна

10.Болнични отделения

11. Реанимобили

12. Санитарен автобус

СВЪРЗВАЩ КОРИДОР

Фиг. 14 МПБГ – инфекциозен вариант.

инфекциозни болести при ВМА, с възможности за изолация на

заразени от особено опасни инфекции. Съществуващата до този момент болнична база представляваше три

етажна сграда със сутерен. Реконструкцията направена по наш

проект, след съответната литературна справка (Schreiber S, et al. -

2001), включва:

подмяна на покрив, подови покрития,

мазилка на външни и вътрешни стени;

подмяна на дограма и замяна с такава,

притежаваща високо изолационни качества;

изграждане във всяка болнична стая

на самостоятелен санитарен възел;

изграждане на асансьори за болни,

персонал, храна, чисто бельо и отпадъци;

изграждане на централна

вентилационна и климатична система;

пълна подмяна на водопроводна,

канализационна, отоплителна и енерго

инсталация (силно и слаботокова);

изграждане на приемно-консултативен-диагностичен сектор;

изграждане и оборудване в сутеренния етаж на лабораторен блок;

изграждане на високо технологична система за обработка на

отпадъците;

оформяне на дворно пространство за нуждите на изолацията;

изграждане на чакални за нуждите на медицинската сортировка;

изграждане на стаи за нуждите на изолацията при възникване на

епидемии (с по 5 легла).

При разработването на проекта спазихме следните основни

критерии:

проектиране на сградата с 5 потока на движение на хора и

имущество: 2 чисти (асансьор и стълбище за персонал, курсисти,

консултанти, рековалесцентни) и 3 „мръсни” (асансьор за болни,

асансьор за отпадъци и стълбище за болни);

стриктен контрол върху влизането на хора и проникването на

насекоми и гризачи;

изграждане на вентилационно-климатична система, която да

осигури на 1 и 2-ри етаж ниво 2 на биобезопасност и ниво 3 на

третия етаж;

изграждане на ултравиолетова бариерна система за недопускане

на въздушното разпространение на инфекции;

Фиг. 15 КИПТБ след реконструкция, Плочев К.

изграждане на система за локално (на място) обработване на

отпадъчни води, бельо, болнични и хранителни отпадъци;

изграждане на 3-ия етаж на локална диагностична лаборатория за

обслужване на болни с ООИ;

осигуряване протекция на персонал и консултанти.

По-долу изброяваме някои от системите, разработени и изпълнени по

наш идеен проект, които са уникални не само за страната, но и за

Европа, а този вид шлюзовата система – и за света.

Един от водещите моменти при създаването на идейния проект и

обзавеждането бе ОСИГУРЯВАНЕ ЗАЩИТА НА ПЕРСОНАЛ И

КОНСУЛТАНТИ

Разработената от нас програма за обезпечаване безопасността на

медицинския труд включва:

Употреба на безопасна система за пробосъбиране (вземане на

кръв и други телесни течности) – вече се използва в рутинната

практика на ВМА и в частност на инфекциозната клиника.

Оборудване на клиниката с лабораторна техника, която е

напълно затворена и автоматизирана – предстои договаряне и

избор на апаратите от лабораторните специалисти.

Осигуряването на защитата на персонала може да бъде

осъществено чрез закупуване на болнични легла за пациенти,

страдащи от заболявания с висока степен

на контагиозност (Холера, Дизентерия).

По наша идея, такова бе произведено и се

оказа много подходящо, при пациенти с

тежък диариен синдром. На фиг. 16 е

показано едно такова болнично легло. То

е изработено от материя, която лесно се

почиства, тъй като покритието на всички

метални части е антимикробно

(самодезинфекциращи се повърх-ности).

То е конструирано така, че да минимизира заразяване при обслужване

на тези болни, които както знаем отделят

огромно количество фекални маси, които са

заразни.

Първото облекчение за персонала е

наличието на отвор в дюшека, което минимизира

замърсяването (контаминирането) на

спалното бельо и свежда до минимум

необходимостта от честа смяна на заразените

Фиг. 16. Съвременно холерно легло, Плочев К.

Фиг. 17а. и б. Индивидуална въздушна маска (www.TSI.com).

постелочни материали. Освен това заразните материи не се разливат

по земята, което би увеличило риска от контаминация (много по-

лесно е поддържането на хигиената). Механизираното дистанционно

нагласяне на компонентите на болничното легло, както от персонала,

така и от пациента, според необходимостите на лечебно-

диагностичния процес, също намалява риска от експозиция на

персонала. Тези легла позволяват хигиенизирането на болните в

леглото, тъй като поради наличието на отвор, не се задържат

течностите, използвани при санитарната обработка. Има и още едно

важно предимство – много по-точно се отчитат загубите, тъй като

фекалните маси попадат директно в градуиран съд, и така се отчитат с

по-голяма точност водните загуби. Наличието на вграден кантар също

подпомага много персонала, тъй като един от методите за оценка на

водните загуби е проследяването на теглото на болните. Клиниката е

оборудвана с 65 такива легла, което означава, че тя е единственото

лечебно заведение в страната и на Балканите, което може да се

специализира в холерна болница.

Друг важен компонент на защитата е избор на подходяща лицева

маска снабдена с хепафилтри и датчици за наличие на

микроорганизми във въздуха. (Фиг. 17 а и б)

Основен компонент на защитата е подбора и доставката на

защитно облекло, позволяващо режим на работа 2 ч. За целта

костюмът трябва да е от материя, която не позволява

хипертемпериране и обилно изпотяване на работещия, собствена

система за подаване на въздух през ХЕПА филтър и с възможности за

херметизация. (Фиг18 а и б)

Закупени бяха три вида костюми: първи вид - за работа на

специалисти по медицински грижи и лекари, при извършване на

сортировката и приемно-диагностичната дейност. Същите са

подходящи и за работа на санитарите. Вторият вид костюми са за

работа в болничните стаи и са оборудвани със шлангова система,

която дава възможност за включване на костюма към болничната

система за подаване на въздух и обезпечаване на стерилен въздух и

охлаждане на работещия. Третият вид костюм е с автономна система

за подаване на въздух и охлаждане, и е пригоден за работа в огнище

на ООИ извън територията на клиниката. Съвременната концепция за

защита при биотероризъм дава предимство на индивидуалните

средства за защита пред колективните. Причината е презумпцията, че

комбинираната употреба на химическо + биологично оръжие може да

скрие факта за биоатака и концентрирането на много хора в

колективни средства за защита

(скривалища) е идеална

предпоставка за реализиране

замислите на атакуващите.

Реализираният от нас проект е

единственият у нас и в региона и

дава възможност ВМА да изпълни пълния обем от задачи, които

трябва да се решават при ликвидиране на последствията от

биотерористична атака.

ОРГАНИЗИРАНЕ НА ИЗОЛАЦИЯТА.

Дейностите, след получаването на ориентировъчния (или

окончателния) резултат от идентификацията на биоагента и според

резултатите от изследванията, дейностите са два вида: обсервация или

карантина. (Баев В., и съавтори – 1972) Карантина се въвежда в

случаите на употреба на биологични агенти от група на особено

опасни инфекции и генетично-модифицирани организми, употреба на

неизвестен (неидентифициран) причинител и при комбинирана

употреба на биоагенти+токсини. Обсервация се обявява при

идентифициране на причинители, които са известни, за които няма

агентурни и други данни за генна модификация, или при употреба на

биотоксини.

ОБСЕРВАЦИЯТА (Наблюдението) включва средните дейности:

ограничаване влизането и излизането от района;

максимално ограничаване на контакта между поразените;

извършване на частична санитарна обработка на поразените;

извършване на здравна просвета сред военнослужещите и

местното население;

организиране на системно медицинско наблюдение над

поразените (ежедневно разпитване за начални признаци на

заболяване, ежедневен преглед на кожа, лигавици и органи,

термометриране, периодични лабораторни изследвания);

провеждане на неспецифична имунопрофилактика, а при

необходимост и антибиотична екстрена профилактика;

провеждане на специфична имунопрофилактика;

въвеждане на специален хигиенен режим.

извършване при необходимост на дезинсекция и/или дератизация.

КАРАНТИНАТА включва следните дейности:

въвеждане на пълно отцепление (забранява се всякакво влизане

и излизане) на засегнатия район – т. нар. санитарен кордон.

Фиг. 18 а. и б. Защитен медицински костюм, вариант за еднократна употреба (снимка от каталога на фирмата производител.)

Охраната се организира със сили и средства на военна полиция.

При необходимост се привличат полиция, жандармерия или

войскова част, която не е била обект на биоатака;

организиране на приемно-предавателни пунктове, през които

могат да бъдат доставяни средства, необходими за медицински и

логистични дейности;

разсредоточаване на карантинираните в самостоятелни модули с

локални санитарни възли;

извършване на пълна санитарна обработка;

осъществяване на противоепидемичен режим на работа – само

със защитни облекла;

провеждане на имуно- и химиопрофилактика;

осъществяване на насочено медицинско наблюдение;

осъществяване на възможно най-строг хигиенен контрол;

провеждане на задължителна дезинфекция, дезинсекция и

дератизация;

организиране и провеждане на лечение на място.

ПРОВЕЖДАНЕ НА ПРОФИЛАКТИКА И БОРБА С

ПСИХОЗАТА И ПАНИКАТА

За да проумеем проблема е необходимо да се запознаем с една

материя, която е в компетенциите само на тесни специалисти. Обект

на настоящият анализ е масовото поведение на хората по време на

бедствия, вкл. и при биотерористични заплахи. Разграничават се

два типа масово поведение в ситуации на бедствия: (Маринов

Илия – непубликувани данни)

I. Масово поведение в реални бедствени ситуации.

II. Масово поведенческа динамика по време на фиктивна

бедствена заплаха.

Бедствието (в случая масово заразяване на хора) е събитие,

свързано с преминаване на обществото или на част от него през

голяма опасност, вследствие на която са налице такива загуби, че

“социалната структура бива разрушена, а изпълнението на всички или

на някои от основните функции на обществото биват предотвратени”

– тоест бедствието нарушава жизненото функциониране на дадено

общество. То засяга системата на биологичното оцеляване /подслон,

прехрана/, системата на реда /културни норми, социални роли/;

системата на значимите неща /ценности, комуникационни

механизми/, а също така и мотивацията на действащите лица в

рамките на тези системи.

Паника Това е екстремно поведение в ситуации на опасност, което

се описва като краен страх. Паниката може да бъде много

унищожителна – тя може да причини повече щети, отколкото самото

бедствие. Паника обаче възниква само при строго определени

ситуативни обстоятелства, а именно когато:

а/ индивидът вярва, че се намира в ситуация, която крие

непосредствена заплаха за неговия живот;

б/ индивидът вярва, че спасяването е възможно в момента, но че

може да стане невъзможно след малко – налице според него е рязко

наближаваща безизходност.

Паническото поведение

1. То най-често е фактическо физическо бягство от

идентифицираната опасност – бягане, шофиране, плуване, копаене,

лазене, скачане и т.н. – защото при паника индивидите запазват

социално заучените си умения и двигателни модели на действие.

2. Паническото поведение е израз на нарушаване на установените

норми на взаимодействие. Паниката е несоциално, а не антисоциално,

поведение. Отпадат съществуващите социални взаимоотношения и

модели на групово действие. Настъпва временна дезорганизация на

социалните връзки. Паническото бягство е силно индивидуалистично

поведение – то е напълно индивидуално действие на справяне с

проблема, за избягване на опасността.

3. Паническото поведение е свързано със загубата на самоконтрол.

Ние вече описахме нашето предложение, в района на атаката да се

обяви извънредно положение, което дава право на силите на реда да

изолират огнището с помощта на полиция и жандармерия, като по

този начин се предотврати всякакво предвижване на хора и животни.

Дали обаче, тази екстремна мярка няма да причини преминаването на

паниката в психоза, което би затруднило много действията на

медицинските власти и администрацията. Кой риск да поемат

вземащите решения – разпространяване на болестта на територията на

страната или формиране освен на заразно, но и на психотично

огнище? Проблемът ще бъде решен основно от психиатри,

психотерапевти и психолози. В тази част от настоящата разработка,

ние даваме предложения съобразени с нашите познания за масово

разпространяване на инфекциозни агенти сред хората и дейностите,

които ние можем да реализираме само по отношение на соматичното

заболяване.

Първо предложение - да сформират и екипи от психолози,

психотерапевти и психиатри.

Второ предложение - да се проведе обучение на психолози,

психотерапевти и психиатри по проблемите на биологичното оръжие.

Трето предложение – да се избягва сформирането на големи групи от

хора, тъй като това крие рискове от организиране на съпротива срещу

екстремните мерки.

Четвърто предложение - да се приложи специална

психопрофилактична програма на здравните специалисти, които

работят в огнището.

Пето предложение - веднага след настъпване на кризата, да започне

коректна и достъпна информационна кампания под формата на

комюникета, през 6 часа, с цел да не се допускат слухове.

ОРГАНИЗИРАНЕ НА ИНФОРМАЦИОННИ, ПРОПАГАНД-

НИ И ПРОСВЕТНИ КАМПАНИИ.

В съвременното общество информационните кампании са подчинени

на определени цели, една от които е формиране на обществено

мнение и настройки на обществото. Провеждането на добре

обмислена и ефективна антикризисна PR-кампания в случай на

биотероризъм изисква:

да се създаде необходимата прозрачност за случващото се в

очите на хората, като се избегнат всякакви поводи за създаване

на слухове и паника;

да се поддържа постоянна и добре координирина

информационна връзка, както между съответните антикризисни

органи и PR-службите, така и между техните говорители и

населението;

да се окаже максимално съдействие на широката общественост с

превантивна информация за мерките за безопасност и

сигурност, които всеки един човек в условия на криза трябва да

спазва;

да се набележат и проведат мерки, които да минимизират спада

на общественото доверие, като следствие от случилото се;

да се възстанови добрия имидж на институцията на ниво, близко

до предкризисното.

Затова при формулирането на конкретните задачи в плана за действие

по време на криза, PR-специалистът трябва да предвиди множество

практически въпроси:

1. Изготвяне на идентификационни карти на личния състав от

службата за връзки с обществеността (ВО) към МО;

2. Осигуряването на транспорт - сред планираните превозни

средства може да има автобуси или микробуси за превоз на

журналисти, дори хеликоптери;

3. Надеждни комуникации – PR-служителите трябва да имат достъп

до командната комуникационна мрежа, както и до необходимите

комуникационни и технически средства: мобилни телефони,

сателитна връзка, радиостанции, Интернет-връзка, копирни апарати и

т.н.;

4. Придружаване на журналисти до, а не на мястото на събитието

(да не се забравя, че зоната е заразна). Ескортите могат да се състоят

от помощен личен състав, представители на засегнатите

подразделения или в специални случаи от самите PR-служители;

5. Мерки за безопасност на представителите на медиите – да не се

подлагат безпричинно на риск. Особено фотографите често стигат до

крайности, за да направят материал, пренебрегвайки опасностите.

Това не бива да им се позволява;

6. Защита на класифицираните материали (според ЗЗКИ) – всяка

една информация, свързана с кризата, преди да бъде поднесена на

медиите, следва да бъде внимателно съгласувана със съответните

органи;

7. Издаване баджове на журналистите – при раздаването им се

проверява годишната акредитация на представителите на масовите

средства за информация в списъка от Пресцентъра на МО;

8. Координиране с Военна полиция - добре е техни представители

предварително да са запознати с тънкостите в поведението на

журналистите в критична ситуация, защото често възникват

конфликти;

9. Потвърждаване и регистриране на движението на медиите, на

мястото на събитието. При подготовката на лица, които ще общуват с медиите при

биоатака, следва да се придържаме към следните правила:

окончателната отговорност за предоставяне на информацията по

всеки отделен случай следва да носи един човек;

за ръководител на PR-екипа се определя най-подготвеният, а не

този с най-продължителен стаж или с най-висока позиция в

йерархията;

при съобщаване на новините около развитието на епидемията е

необходимо да се спазва следното правило: максимално бърза

информация с максимално достоверни и проверени детайли и с

максимално съгласуване;

позитивните резултати широко се разгласяват, а негативните се

обясняват с кратко и точно описание на причините;

много е важно говорителят да е максимално точен и кратък в

изказа си, спазвайки правилото – максимум факти в едно

изречение, а не максимум изречения за един факт. Обикновено

репортажите на електронните медии, особено на телевизиите, са

не повече от минута и половина, две. Затова ако говорителят се

разпростре в изявленията си, речта му ще бъде съкратена и

премонтирана, което крие риск от изкривяване на

информацията.

В съгласие със стандартите, заложени в Директивата за публична

информация на НАТО и аналозите за армията на САЩ, служба

“Връзки с обществеността” е необходимо да разполага със следното

оборудване, за да разгърне успешно Информационен център на

мястото на кризата:

лаптопи, с модеми и възможност за включване в Интернет

(кабелна и безжична връзка), с унифициран софтуер, последна

версия;

мобилни телефони, факсове, принтери, скенери, фотоапарати,

цифрови видео-камери, копирни машини и достатъчно

консумативи за тях;

презентационна техника: мултимедиен прожектор, екран, лазерна

показалка, удължител-разклонител с поне 5 гнезда, видео-

апаратура DVD формат, телевизори с възможност да се гледа

“картина в картината”;

радио с обхват СВ/УКВ, работещо с батерии;

високо проходим автомобил с шофьор;

автомобили (точният брой зависи от ситуацията);

генератор на 220 волта (мобилен) – за ползване на отдалечени

места.

Необходим е и предварително подготвен телефонен указател с

телефоните на компетентни лица от ведомството и извън него, които

могат авторитетно да отговорят на възникналите, в хода на

протичането на инфекциозния процес, въпроси.

Накрая се изготвя преспокритие за извършеното, което е

описателно и хронологически структурирано. Фокусът на отчета

трябва да пада върху извършените дейности, свързани с връзките с

обществеността. Използват се: журнал за съхраняване на

хронологичния списък от действия, извършвани от PR-службата;

аудио- и видеозаписи от пресконференциите; изрезки от вестници и

записани телевизионни емисии.

ОРГАНИЗАЦИЯ НА ЛОГИСТИКАТА

В момента, въпросите по организацията на логистичното осигуряване

на медицинските подразделения на армията при офанзивни действия,

с използване на биологично оръжие, не са разработени теоретично и

нямаме необходимия опит.

Изходната точка, от която предлагаме да изясним проблема е:

изясняване на обема на дейностите, които ще изпълняват

медицинските формирования на БА, в условията на нападение с

биологично оръжие.

изясняване на задачите и обема на логистичното осигуряване на

медицински формирования, изпълняващи задача по

ликвидиране на последствията от биоатака.

Направения от нас анализ на логистичното осигуряване на

медицинските формирования на БА при биоатака показва, че има

редица нерешени проблеми като:

няма създадени логистични модули в полевите медицински

формирования и полевата болница към ВМА;

няма достатъчно опит в организацията на логистичното

осигуряване на медицинските формирования при биоатака и

особено в планиране на дейностите;

недостатъчно количество човешки и материални ресурси за

нуждите на логистичното осигуряване на медицинските

формирования от Роля 1, 2 ( 2ЛМ и 2У), 3;

няма създадени стандартни оперативни процедури, за

дейностите по логистичното осигуряване на медицинските

формирования при биоатака;

липса на компютърен модел, за управление на материалните

ресурси и анализ на ситуациите;

не са изяснени въпросите по взаимодействието на логистичните

структури на медицинските формирования с органите на

местната власт и тези на гражданска защита;

недостатъчност на специализирания транспорт за доставяне на

материални средства основни от клас 1 и 2, и механизиране на

товарно-разтоварните процеси;

липса на стандартизирана със страните членки на алианса

свързочна техника (включително сателитна).

Основните дейности по логистичното осигуряване на

военномедицинските структури считаме, че трябва да се реализират в:

ПОДГОТВИТЕЛНИЯ ЕТАП.

Основен елемент в подготвителния етап е планирането на

дейността на логистичния модул на медицинското формирование при

биоатака. Планирането следва да се извършва от командира

(началника) на формированието, съвместно с командира на

логистичния модул. Същността на планирането е, да се създаде модел

на организацията на логистичното осигуряване, съответстващ на

задачите изпълнявани от медицинското формирование при биоатака и

в съответствие със замисъла и разпорежданията на старшата

институция. (Доктрина за логистиката на Българската Армия –

2001) Организацията на логистичното осигуряване следва да включва

следните мероприятия:

подготовка, придвижване (транспортиране), разполагане и

преместване на медицинското формирование и логистичния

модул;

изпълнение на задачите по доставка (подвоз) на материални

средства от различни класове на снабдяване;

евакуация на поразените и заразените - евакуация се позволява,

ако не е употребен контагиозен приносител;

избор на маршрути (пътища за подвоз и евакуация);

защита, охрана и отбрана на логистичния модул;

използване на гражданската (местната) икономическа база и

ресурси (услуги) в района на действие на медицинското

формирование.

ОПЕРАТИВНИЯ ЕТАП (при реализирана биоатака) ще се

извършва реално логистично осигуряване.

Важен момент при организиране на логистичното осигуряване е, къде

ще се извършват медицинските дейности – у нас или на чужда

територия по време на мисия.

Логистичното осигуряване на полевите медицински формирования

е в пряка зависимост от обема медицински дейности, който им се

възлагат.

РОЛЯ 1 Тя се реализира от ВМОБР на територията на страната. Може да се

наложи отряда да работи самостоятелно на терен, от 3 до 5 дни,

особено ако огнището е отдалечено от населени места и военни

обекти (в полеви условия).

РОЛЯ 2.Тя също се изпълнява от ВМОБР.

Роля 2 – лек вариант. Организирането на стационар, ще увеличи

значително количеството от описаните по-горе логистични ресурси,

тъй като консуматори ще бъдат и поразените. Ако роля 2 се реализира

в полеви условия, описани по-горе, отново в рамките на около 5 дни,

дейностите трябва да се осигуряват от собствен логистичен модул.

Роля 2 – усилен вариант. Този вариант е задължителен при

затруднения в идентифицирането на причинителя (неизвестен агент,

ГМО) или при идентифициране на ООИ. Причината е, че в такава

ситуация не се извършва евакуация. Единственото което се допуска е

усилване на Роля 2, като при масовост на пораженията може да се

разкрие полева подвижна болница, т.е. медицинското осигуряване да

премине в Роля 3. Проблемите с логистичното осигуряване на Роля 2-

усилен вариант са същите, описани по-горе при Роля 2- лек вариант,

само че в по-голям обем.

Роля 3 – Полева подвижна болница. Логистичното осигуряване

на подобна структура изисква поддържане на значителни ресурси от

материални средства и наличие на личен състав за тяхното правилно

съхранение и опресняване. При разкриване на болница в район на

биологично огнище, персонала нараства многократно, защото при

работа със заразно болни, тя трябва да е напълно автономна.

Проблемите описани в Роля 2 (двата варианта) не са решени и при

Роля 3.

Полевата подвижна болница се реализира също в два варианта:

На територията на страната не е необходимо да се подържат запаси за

автономно осигуряване, за дълъг период. Считаме, че запаси с храна,

вода, ГСМ и други разходни ресурси, осигуряващи тридневен период

за работа на болницата в страната са достатъчни. Едноседмичен запас

подсигурява автономна работа на болницата при мащабна биологична

атака и прогнози за срив на комуникациите и снабдяването в

страната.

Извън територията на страната – тук са възможни четири подхода:

• да се ползва в пълен обем логистичния ресурс на приемащата

страна;

• да се ползва в пълен обем логистичния ресурс на съюзниците;

• да се ползва частичен обем от логистичния ресурс (най-често

вода, храна и ГСМ) на приемащата страна и/или съюзниците;

• да се разполага със самостоятелен логистичен модул,

осигуряващ автономно действие за период, определен от

конкретната мисия.

Роля 4 – това е стационарна високоспециализирана помощ в

болничните бази на ВМА, или на територията на друга страна,

членка на Алианса, (при наличие на споразумение). От логистична

гледна точка, тук проблемите са решени и в момента военните

болници в страната имат добро логистично осигуряване.

ОРГАНИЗИРАНЕ НА АУТОПСИЯТА И ПОГРЕБЕНИЕТО НА

ПОЧИНАЛИТЕ

Искаме да обърнем внимание на факта, че до момента не сме

разработили проект за съхраняване на труповете на починалите и

оборудване на биобезопасна зала за аутопсии и подготовка на

препарати, особено в полеви условия. Това предстои да се реализира в

бъдещ проект, най-вероятно от научен екип, съставен от

инфекционисти, хигиенисти, епидемиолози, вирусолози,

микробиолози, патолози и съдебни медици.

5.2.3 ОРГАНИЗАЦИЯ НА ДЕЙНОСТИТЕ на ниво ВМА.

При възникване на екстремни ситуации, с масово поражение на хора,

МББАЛ – София е в състояние да оказва всички видове медицинска

помощ в пълен обем при различните видове поражения, до

окончателно излекуване. ББАЛ – Пловдив, Варна, Плевен и Сливен са

в състояние да оказват квалифицирана и основни видове

специализирана медицинска помощ на регионално ниво по отделен

план. При необходимост се усилват със специалисти и медико-

санитарно имущество и апаратура от МББАЛ – София.

Санаториумите – Хисар, Поморие, Банкя, Наречен и Велинград, които

оказват квалифицирана и специализирана медицинска помощ след

усилване с медицински персонал и имущество от ВМА. ДКЦ –

разкриват пунктове за приемане на пострадали, оказване на първа

лекарска помощ по жизнени показания, сортировка и подготовка за

евакуация. (Михайлова Р.– 2010)

ВМА с подчинените й структури в страната е в състояние да

разкрие следния брой легла :

1. Болнични бази

- МББАЛ – София (разкрити 878) допълнителни 500 л.;

- ББАЛ – Пловдив (разкрити 131) допълнителни 100 л.;

- ББАЛ – Варна (разкрити 280 допълнителни 150 л.;

- ББАЛ – Сливен (разкрити 100) допълнителни 100 л.;

- ББАЛ – Плевен (разкрити 120) допълнителни 100 л.;

Всичко разкрити: 1509 л.

Възможности за допълнителни: 950 л.

Общ капацитет: 2459 л.

2. Санаториуми

- ББРП – Хисар (разкрити 250) Допълнителни 100 л.;

- ББРП – Поморие (разкрити 134) Допълнителни 100 л.;

- ББ – Банкя (разкрити 90) Допълнителни 100 л.;

Всичко разкрити: 474

Възможности за допълнителни: 300

Общ капацитет : 774

Базите към МО са в състояние да разкрият следния брой легла:

- ББРП – Наречен (разкрити 160) Допълнителни 100 л.;

- ББРП – Велинград (разкрити 134) Допълнителни 100 л.;

- ДКЦ – Бургас (няма разкрити) Допълнителни 10 л. за

тежко болни ;

- ДКЦ – Ст. Загора (няма разкрити) Допълнителни 10 л. за

тежко болни;

- ДКЦ - Хасково (няма разкрити) Допълнителни 10 л. за

тежко болни.

Всичко разкрити: 294 л.

Всичко допълнителни: 230 л.

Общ капацитет: 524 л.

Общо възможности за ВМА – 2203 л.

Общо възможности за ВМА и МО – 2727 л.

(Забележка: тези разчети са вариабилни)

ДЕЙНОСТИ НА ВМА И МЕДИЦИНСКИТЕ СТРУКТУРИ ПО

ОРГАНИЗИРАНЕ И РЕАЛИЗАЦИЯ НА МЕДИЦИНСКОТО

ОСИГУРЯВАНЕ В ХРОНОЛОГИЧЕН РЕД И СЪОБРАЗНО

ВИДА НА ПОРАЗЯВАЩИЯ ФАКТОР

Дейности на дежурния офицер по ВМА при кризисни ситуации и

подаване на сигнал за възникване на огнища с медицински

загуби.

А. В РАБОТНО ВРЕМЕ :

1 . Да докладва на Началника на ВМА;

2. Да докладва на Началника на Медицинския координационен

(кризисен) център

3. Да докладва на Заместник началника на ВМА по лечебната

част

за часа и съдържанието на сигнала;

от кого е получен;

епицентър на огнището;

данни за характера на пораженията;

броя на пострадалите (заразени и поразени);

4 Да оповести Командването на ВМОБР както следва :

началника на ВМОБР;

зам. началника на ППББ към ВМОБР;

зам. началника на ББОМУ;

началника на инфекциозния модул към ВМОБР;

5 Да оповести началника на Катедра „Спешна медицина”;

6. В зависимост от вида на поразяващия фактор, по решение на

началника на кризисния щаб, се оповестяват допълнително

следните длъжностни лица:

началник отдел „Човешки ресурси и мобилизация“ ;

началник “Лечебен отдел” ;

главен терапевт БА;

началник Клиника “Инфекциозни, паразитни и тропически

болести”;

началник НПЦВЕХ;

началник НИЦРХБЗ;

представител на служба „Сигурност, ВП и ВКР” за ВМА;

7. Да следи, вземането на комплектите и сандъка със защитно облекло

да става, само след подпис по приемателно-предавателната

ведомост, от Началник Клиника „Инфекциозни, паразитни и

тропически болести“;

8. До 10-тата минута, след разрешение на Началник ВМА, Началник

на Кризисния щаб или Зам. началник на ВМА по диагностично-

лечебната част, дежурният по ВМА изпраща определените екипи,

както следва:

при бедствена ситуация на разстояние до 70-100 км. от ВМА -

директно в района на бедствието;

при бедствена ситуация над 100 км. от ВМА - към определеното

от оповестяващия летище;

при бедствена ситуация над 100 км., ако не е осигурен въздушен

транспорт, по решение на командира на ВМОБР, екипите се

изпращат директно в огнището или се активират група(и)

формирани в Клиника „Инфекциозни, паразитни и тропически

болести”, наименувани съобразно плана на клиниката -

съответно София, Пловдив, Сливен, Плевен и Варна;

9. Да оповести дежурния по парк;

10. До 10-тата минута Началник Клиника „Инфекциозни, паразитни

и тропически болести“, да докладва на дежурния по ВМА, кои

лекари е включил в заминаващия екип;

11. Дежурният по ВМА, Началникът на ВМОБР и Шеф-екипът на

ДОС да следят за своевременното сформиране на адекватни на

ситуацията екипи, окомплектоването с полагащото им се

медицинско имущество и защитно облекло и натоварването му в

транспортните средства на ВМОБР.

Б. В ИЗВЪНРАБОТНО ВРЕМЕ :

1. Дежурният да оповести :

началника на ВМА;

началника на Медицинския координационен (кризисен) център;

зам. началника по диагностично-лечебната дейност на ВМА;

началника на ВМОБР;

зам. началника на ППББ към ВМОБР;

зам. началника на ББОМУ;

началника на инфекциозния модул към ВМОБР;

началника на НПЦВЕХ;

началника на Катедра „Спешна медицина“;

началника на автомобилна служба.

2. Чрез диспечерите да извиква явяването на целия личен състав на

Клиника „Инфекциозни, паразитни и тропически болести“ и да

разпореди задействането на П Л А Н за подготовка и работа на

Клиниката по инфекциозни, паразитни и тропически болести при

употреба на биологично оръжие в мирно време.

3. Да изисква допълнителна информация от оперативния дежурен на

Националният координационен медицински център за развитието на

бедствената ситуация и количеството на поразените.

4. Да докладва на Началника на ВМА, Началника на Медицинския

координационен (кризисен) център и зам. началника на ВМА по

диагностично-лечебната част, за изменението на обстановката и хода

на привеждането на ВМОБР и екипите към Клиника „Инфекциозни,

паразитни и тропически болести“, в реално време.

5. Да се информира непрекъснато и да знае местонахождението на

ВМОБР и екипите от Клиника „Инфекциозни, паразитни и

тропически болести“, както при извършването на марш, така и

състоянието и затрудненията им в района на огнището на поражение,

и да информира за това Началника на ВМА и Медицинския

координационен (кризисен) център.

Дейности на Оперативната група по биологична защита при ВМА

при кризисни ситуации и възникване на огнища с медицински загуби.

(биоатака)

Дейността се осъществява от Групата по биологична защита, която

действа на територията на Клиниката за инфекциозни, паразитни и

тропически болести, и включва: инфекционист – началник на групата;

реаниматор; епидемиолог; вирусолог; микробиолог; патолог, 3 мед.

сестри., 2-ма лаборанти, специалист по логистика, фармацевт,

дезинфектор (хигиенист) и специалист по свръзки. Групата работи,

както на територията на ВМА, така и при необходимост в огнището,

под директното ръководство на Медицинския координационен

(кризисен) център и има следните ЗАДАЧИ:

1. организира окомплектоването на екипите с хора, транспортни

средства и имущество;

2. включва в действие компютърния модел за управление на

дейностите;

3. представя план за организиране на дейностите по часове;

4. организира връзките (радио, сателитна и др.) между екипите и

групата по биологична защита;

5. контролира и проследява предвижването на екипите до

огнището(та) на поражение;

6. ръководи и контролира дейностите на екипите в огнището(та);

7. оказва методична помощ на отделните специалисти;

8. организира пробовземането и транспорта на материалите до

ВМА

9. организира ваксинирането и другите видове профилактика на

лицата в огнището на поражение;

10. предлага на Медицинския координационен (кризисен)

център вида на изолацията (обсервация или карантина);

11. Взема решение за евакуация на заразен(и) и прави

предложение до Медицинския координационен (кризисен)

център за своето решение;

12. прави предложение до Медицинския координационен

(кризисен) център за усилване на екипите с хора и материални

средства;

13. прави предложение до Медицинския координационен

(кризисен) център за включване на специалисти и техника от

състава на МЗ, МВР и Транспортно министерство;

14. организира хоспитализацията на заразените;

15. организира логистиката;

16. организира ДДД дейностите;

17. организира ликвидирането на последствията;

18. изготвя заключителен доклад.

Към тази група са организирани и подготвени за работа в екстремни

ситуации работни екипи както следва:

Екип “София”, действащ в района на област София и София град,

области Перник, Благоевград, Кюстендил и Пазарджик в състав:

инфекционисти - 2; интернист; реаниматор; епидемиолог;

микробиологичен (вирусологичен) лаборант; медицински сестри –

2; лек автомобил и реанимобил с шофьори;

Екип “Пловдив”, действащ в района на области Пловдив, Стара

Загора, Смолян и Кърджали - в същия състав;

Екип “Сливен”, действащ на територията на област Ямбол,

Сливен и Бургас - в същия състав;

Екип “Варна”, действащ на територията на области Варна,

Добрич, Силистра, Шумен, Разград, Търговище и Русе - в същия

състав;

Екип “Плевен”, действащ на територията на област Плевен, В.

Търново, Габрово, Ловеч, Враца, Видин и Монтана - в същия

състав.

Човешките и материалните ресурси се организират на териториален

принцип, съответно от МББАЛ – София, ББАЛ – Сливен, Плевен и

Варна. Всеки екип извършва следните видове дейности:

диагностични, терапевтични, противоепидемични, евакуационни,

логистични и ДДД, които се осигуряват от екипите и ръководствата

на военните болници в София, Пловдив, Сливен, Варна и Плевен и

допълнителни ресурси на НПЦВЕХ. При необходимост се привличат

и резервисти. Всеки екип е снабден с лекарствен резерв, който

ежегодно се актуализира. На актуализация подлежат и другите

ресурси (човешки и материални), с които разполага съответния район.

Етапи от дейността на групата по биологична защита, съгласно

изброените по-горе задачи.

ПОДГОТВИТЕЛЕН ЕТАП:

1. Подготовка на предложение до Началника на ВМА за

създаване на Резервна оперативна група за биологична защита,

действаща на територията на ВМА. Целта на Резервната група е

подпомагане на място дейността на Кризисния щаб в случаите когато

основната Оперативна група работи на територията на поражението.

2. Подготовка на предложение по команден ред за включване при

нужда към дейността на Оперативната група по биологична защита на

болничните, санаториалните бази и ДКЦ към МО за нуждите на

изолацията и диагностично лечебната дейност.

3. Подготовка на предложение по команден ред за координиране

на бъдещите дейности по биологична защита със структури на МЗ.

4. Подготовка и предложение на система за оповестяване и

включване в дейностите на структурните звена на ВМА, имащи

отношение към дейностите по ликвидиране на последствията от

биоатаката, съгласувано с Военномедицинския кризисен щаб.

5. Подготовка на предложение до Началника на ВМА за

функционално преподчиняване в кризисна ситуация на офицери и

граждански лица, членове на Групата за биологична защита и на

екипите за ликвидиране на последствията, които не са на пряко

подчинение на ръководителя на Групата по биологична защита.

6. Оценка на ресурсите – материални, човешки, времеви.

7.Оценка на информацията за биоатака или планувани актове.

8. Анализ и оценка на постоянната инфекциозна заболеваемост

между хора и животни в страната.

9. Организиране системата на взаимодействие с Медицинския

координационен (кризисен) център, ВМОБР, НПЦВЕХ, оперативните

структури на ВМА и лечебни заведения в близост до огнището на

поразяване.

10. Организиране на курсове за преподготовка на специалисти от

отделни области на страната (гарнизоните със струпване на

компактни формирования), описано по-горе.

11. Разпространение на наръчник за предпазване и оцеляване при

биотерористична атака сред личния състав на ВМА и лежащо

болните.

12. Подготовка за разкриване на 4 инфекциозни отделения с

капацитет 10 легла, на територията на военните болници в Пловдив,

Варна и Плевен.

13. Създаване на резерв от лечебни серуми, ваксини, антибиотици,

животоспасяващи медикаменти, диагностикуми и ДДД средства,

които да бъдат окомплектовани като самостоятелни пакети за

идентификация, лечение и санитарна обработка на поразени от

биологично оръжие.

14. Създаване на компютърен модел на поведение, включващ

модел на инцидента, оценка на възможните загуби, вектори на

разпространение, модели на лечение и на ликвидиране на епидемията

(Моделът е описан по-горе).

15. Организиране на имунизации по епидемични показания,

описано по-горе.

16. Закупуване и доставка на индивидуални защитни облекла за

диагностичните и лечебни екипи, автолаборатория, оборудване на

диагностична лаборатория с ниво на биозащитеност-3, биосензори за

оповестяване, техника за частична и пълна санитарна обработка,

комплект за ограничаване разпространението на заразата,

реанимационно оборудване, комплектуване с диагностикуми и

апаратура за морфологична диагноза.

17. Подготовка на транспорта – оборудване с комплекти и

обозначаване на маршрутите. Избор и подготовка на транспортни

средства за обозначаване на огнище, пробовземане и идентификация,

евакуация.

18. Организиране на свръзките – оборудване с GPS-системи,

компютърно оборудване.

ОПЕРАТИВЕН ЕТАП

При наличие на данни за непосредствено прилагане на биологично

оръжие, чрез силите и средствата на ВМА се провеждат незабавно

следните дейности:

1. Определяне на заразения район и обозначаване на границите му;

2. Издирване на личния състав, подложен на биологично

нападение и изолирането му;

3. Уточняване на обектите в района, които имат значение като

фактори на предаване на заразата;

4. Провеждане на епидемиологични проучвания сред лицата,

намирали се в района на биоатаката;

5. Събиране на друга информация, свързана с биологичното

нападение

ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ДЕЙНОСТИ (подробно са описани по-горе):

оценка на обстановката – клинична, епидемиологична

(биологично разузнаване) и запознаване чрез компютърния

модел с медицинските ресурси (цивилни и военни) в региона;

сортиране на поразените – създаване на критерии и

методология, съгласно концепцията на Медицинската служба на

БА (описано по-горе);

оказване на спешна медицинска помощ;

епидемиологично проучване;

организация на изолацията – обсервация или карантина;

вземане на проби и организиране на етиологичната

диагностика;

пълна санитарна обработка на поразените;

организиране на психологична помощ;

медицинска евакуация - по двата способа (към себе си и от

себе си):

При вземане на решение за евакуация от себе си – хоспитализацията

се насочва към най-близкото подготвено за целта медицинско

заведение или към ВМА; взема се решение за вида на използваните

транспортни средства;

подготовка на ежедневни доклади, а при нужда – ежечасни и

информационни бюлетини;

ликвидиране на последствията (противоепидемични

мероприятия).

Ще се спрем по-подробно на специфичните задачи, които според

нас трябва да изпълнява ВМА, в частност КИПТБ

СПЕЦИФИЧНИ ДЕЙНОСТИ

1. Противоепидемичен режим на работа във военно-

медицинските структури

Включва мерки за лична защита на медицинския състав и спазване на

изолационен режим при транспортирането, приемането,

обслужването, настаняването, лечебно-диагностичните процедури и

по-нататъшното третиране на хоспитализираните.

Едно от основните задължения на специалистите по здравни грижи

(медицински сестри) е контролът по спазване на противоепидемичния

режим на работа – използване на лични предпазни средства от

персонала, обслужващ хоспитализираните, спазване на изолационен

режим, осигуряване на индивидуални термометри, съдове и прибори,

контрол на текущата и крайната дезинфекция, сортирането,

опаковането и предаването на отпадъците.

Противоепидемичният режим на работа започва да се провежда

още при подаване на сигнала за предполагаема или реална

биологична атака. Разпореждане за приключване на този режим може

да се даде след като последния заразен напусне болничното звено и

изтече максималния инкубационен период за дадената нозологична

единица.

2. Лечебно-евакуационно осигуряване - ЛЕО

ЛЕО на военнослужещи и граждански лица, с проявено инфекциозно

заболяване или само с параклинични данни за протичаща инфекция в

обстановка на заразяване с биологични агенти, се организира и

провежда под методичното ръководство на специалисти от “Клиника

по инфекциозни, паразитни и тропически болести”, в съответствие с

изготвения за целта план-график за действие при такива ситуации.

При подадена информация по установения команден ред, в района

заминава определеният екип, със санитарен автомобил и

необходимото медико-санитарното имущество.

Екипът осъществява диагностично-лечебна дейност в тясно

взаимодействие с личния състав от медицинската служба на

войсковата единица и със съдействието на съответната военна

болница или гражданско лечебно учреждение.

Лечението на неконтагиозните и контагиозни, но не ООИ, се

извършва в най-близкото инфекциозно отделение от болничните

структури на МО или МЗ. Болните заразени с ООИ,

респираторни инфекции с висок контагиозен индекс или

неизвестен причинител се лекуват на място в полеви условия.

3. Сортировка

Извършва се на болни и ранени (очакваме комбинирани медицински

загуби) и е един от най-важните принципи на медицинска помощ в

критична ситуация при възникване на масови медицински загуби.

(Петров М - 1986). Принципите, по които сортираме поразените и

заразените, бяха описани подробно по-горе.

4. Медицинско осигуряване

За стациониране на поразените от ООИ военнослужещи на

територията на РБ може да бъде използвана сградата на

медицинския пункт на войсковата единица само ако отговаря на

изискванията за автономност и има възможности за разкриване на

достатъчен леглови капацитет. При невъзможност да бъде използван,

инфекциозният стационар от такъв тип се обособява в друга

подходяща сграда. При необходимост, в района на карантината може

да се разгърне материалното имущество на тиловите подразделения

на БА.

При мисии на територии извън страната, осигуряването на

контингентите при избухнала епидемия се реализира от ВМА по два

начина. (Тонев Ст. – 2007)

Първият е изпращане на полева подвижна болница за изпълнение

на Роля 2 и Роля 3. Разбира се, за изпълнението на това ВМА трябва

да закупи, екипира и подготви съвременни евакотранспортни

средства. Трябва да има и необходимия ресурс (кадрови) да евакуира

пациенти от българските полеви лечебни формирования в зоната на

операцията, в медицински учреждения на военните ни партньори.

Друг вариант е да сключат двустранни или многостранни

споразумения със страни, притежаващи ресурси за овладяване на

биоатака, респективно епидемия.

От казаното по-горе става ясно, че един от проблемите, който

според нас трябва да анализираме в този труд, е медицинското

осигуряване на мисии, които българската армия (в частност ВМА)

реализира извън територията на Република България. Досегашният ни

опит от тези участия показва ползата от взаимодействието с

многонационалните медицински екипи, но колегите докладват за

затруднения в работата на екипите, дължащи се именно на

многонационалността. Те са описани в доктората на полк. проф. А.

Петков. (Петков А. - 2009):

изразени различия в стандартните оперативни процедури

(СОП), регламентиращи дейностите (медицински и

немедицински) между полевите болници, ръководени от

различни държави;

наличие на различия в използваната медицинска апаратура,

особено анестезиологичната, както и в инструкциите за

използването й;

наличие на съществени различия в използването на различните

видове медицински консумативи и специфичната за всяка

страна фармакопея;

езиковата бариера, поради недостатъчното владеене на

английски език, както от страна на нашите екипи, така и от

страна на чуждестранните медицински формирования, което

затруднява работата на военните медици (например испанци и

французи);

наличие на нееднакво ниво на квалификация и натрупан опит от

работа в многонационална среда на медицинските кадри,

изпращани от различните страни, членки на Алианса;

наличие на затруднение, произтичащо от многообразието на

използваните от различните държави алгоритми за прием и

лечение на пациентите, отговарящи на националните им

стандарти.

Всяка страна членка на НАТО има собствена национална политика

за организационната структура и функционално устройство на своите

полеви болници и то в условия, когато трябва да се спазва принципът

на съвместимост. Те се осигуряват при изпълнение на общите

изисквания на добрата клинична практика и чрез спазване на

постановките, залегнали в стандартните споразумения, определящи

медицинските дейности в района на операцията (STANAG 2034, 2040,

2242, 2409, 2879, 2061, 2068, 2087) Тези способности касаят както

диагностиката, така и терапевтичната помощ. Докато снабдяването с

апаратурата, осигуряваща тази съвместимост, е възможно на базата на

сертифицирани от НАТО продукти, то съвместимостта при човешкия

фактор е проблем, който търси своето разрешение. Докато преди

десетилетия във военната медицина съществуваха строго определени

и постоянни организационно-щатни структури, то съвременното

схващане за ефективно военно-медицинско планиране изисква

гъвкавост и модулност на медицинското осигуряване в асиметричната

война. Нашият опит до момента ни дава основание да се съгласим с

мнението на полк. проф. А. Петков – да предложим палатков тип

болница при участие в мисии, и да подкрепим причините, които той е

документирал в своя докторат:

Малък обем и тегло – това позволява в състава на модулите на

болницата да се планират по-малък брой товарни автомобили.

Малкото тегло позволява лесно товарене и разтоварване, както и

лесна преносимост с авиационен транспорт. Това е особено важно

при необходимост от разгръщане на полева болница за лечение на

заразно болни, защото модулният принцип и лекотата на

разгръщащите се палатки ни дава възможност да поемем голям

пациентопоток, което е немислимо при сграден тип медицинско

учреждение.

Лесен монтаж и демонтаж – много важен компонент за

изпълнение на поставените пред нас задачи, особено при възникване

на няколко огнища на епидемия. Този мотив позволява болницата да

поеме необходимия, съобразно оперативната обстановка, неограничен

обем от нуждаещи се от изолация и хоспитализация, а също така и да

бъде „раздробена”, като отделни компоненти бъдат дислоцирани в

огнищата на епидемия. Броят и видът на палатките се определя от

предназначението на функционалните елементи в модулите и от броя

на модулите в полевата болница.

Задоволителни изолационни свойства – съвременните палатки са

добре изолирани и се приближават до качествата на контейнерите. Те

са с възможности за херметизация срещу прах, влага, хигиенизиране и

дезинфекция. Монтажът на ривърсни климатици позволява и

преодоляването на проблемите с горещината и студа. В този тип

болници се регистрира стандартно и за гражданските болници ниво

на вътреболнични инфекции.

Ниска себестойност – съвременните болнични палатки са

значително по-евтини от контейнерите. В същото време оборудването

е с адекватна цена. Това означава, че за сметка на по-евтините

палатки може да се закупят повече медицинско оборудване и техника.

Това ще увеличи възможностите за по-качествено медицинско

обслужване.

Лесна заменяемост и взаимозаменяемост на повредени палатки

– в ежедневната дейност на полевите болници са възможни повреди и

дефекти, които да направят палатките и тяхното оборудване

неизползваеми. Проблем ще възникне и ако някои от модулите

(палатките) бъдат контаминирани. Смяната с резервни палатки или

дори подмяната (временна) с налични общо войскови палатки

позволява максимално бързо възстановяване на диагностично-

лечебния и изолационния режим.

За оптимизиране на лечебния процес, освен инфекциозен екип,

може да се командироват терапевтичен и реанимационен екип, и

лаборатория. Медицинското осигуряване се организира и провежда с

активното участие на специалистите по здравни грижи, които

съдействат и взаимодействат с другите специалисти.

При необходимост и по преценка на командването може да се

наложи евакуация и до роля 4 – ВМА, КИПТБ, при следния

регламентиран ред:

потокът от болни се осъществява

през тиловия портал;

първоначалният преглед се

извършва в приемно-диагностичния сектор на клиниката от

дежурния персонал. При голям поток от поразени, сортировката и

начална медицинска помощ може да се извършва в чакалните,

(Фиг. 19) които са оборудвани с носилки и комплекти за начална

медицинска помощ. Сортировката може да се извършва и в

транспортните средства, с които са евакуирани болните до ВМА,

на паркинга на КИПТБ, който е с капацитет 40 автомобила и е

оборудван с площадка за дезинфекция на транспорта. (Фиг.20)

При тежко пострадали, същите веднага се настаняват на третия

етаж и там се извършва първична медицинска и санитарна

обработка;

на всеки три часа работа се прави

един час почивка, която се ползва

без да се напуска клиниката, в

предварително посочени и

обзаведени помещения

(болничния апартамент на третия

етаж);

клиниката се напуска от

работещия личен състав само след

пълна санитарна обработка;

задължително се провежда ваксино - и съответна

химиопрофилактика на личния състав;

храна, медикаменти и други необходими материали се оставят

пред входа на клиниката, без да се влиза в нея. Материалите се

транспортират чрез асансьор №2 директно до третия етаж, без да

бъдат съпровождани от санитар или друг човек;

отпадъците се транспортират по асансьор №3 директно на кота “0”

и се обработват при максимален режим на асенизация;

при постъпване на пострадал със съмнение за особено опасна

инфекция, се създава екип за организация на изолацията и

дейността в клиниката, а също така и по евакуация на болните,

чието състояние изисква хирургическа, неврологична, интензивна,

реанимационна и друга медицинска помощ.

Фиг. 155

Фиг. 19 Чакалня на КИПТБ. Плочев, К.

Фиг.20. Помещение за санитарна обработка на транспорта и паркинг на КИПТБ, Плочев, К.

ДЕКОНТАМИНАЦИЯ В ПОЛЕВИ УСЛОВИЯ

(ИНДИВИДУАЛНА И ГРУПОВА)

5. Наблюдение след биологично заразяване военномедицинска

експертиза

Тези дейности са тясно свързани и се реализират в рамките на

реконвалесцентния период, когато няма опасност за живота на болния

и той не е опасен (заразен) за околните. Наблюдението се

осъществява чрез съвместна дейност на военномедицинските звена по

контролирането на епидемиологични, клинични, микробиологични и

вирусологични, и параклинични критерии за съответната нозологична

единица. Военномедицинската експертиза се извършва от ЦВЛК,

съгласно съществуващото разписание на болестите.

Пряко съдействие за изпълнението на програмите по наблюдение и

експертиза, оказва командването на засегнатото поделение.

6. Организация на изолацията

Описано по-горе.

7. Организация на координацията

Един от най-важните компоненти на оперативния период е

организацията на взаимодействието. Военномедицинската академия

разкрива МЕДИЦИНСКИ КООРДИНАЦИОНЕН (КРИЗИСЕН)

ЦЕНТЪР за планиране и организиране действията по медицинското

осигуряване на засегнатите контингенти (военни и цивилни), който

функционира до ликвидирането на кризисната ситуация.

Медицинският център подава редовно информация на ВОЕНЕН

СИТУАЦИОНЕН ЦЕНТЪР на БА и НАЦИОНАЛНИЯ

МЕДИЦИНСКИ КООРДИНАЦИОНЕН ЦЕНТЪР към МЗ. Медицинският кризисен център към ВМА организира

взаимодействието с други здравни органи, както по отношение на

информационното обезпечаване, така и по практически дейности на

пробовземане, анализ, диагностика и лечение. Медицинцинският

кризисен център, чрез военния ситуационен център, съгласува

дейностите с националната служба за разузнаване и военното

контраразузнаване. Всички задачи и взаимоотношения са подробно

описани в главите Роля и дейности на държавните структури и в

главата компютърен модел на управление на дейностите.

5.2.4 ЗАКЛЮЧИТЕЛЕН ЕТАП

Провеждат се дейности по

наблюдение върху поразените и

върху територията, след

приключване на мерките по ликвидиране на последствията от

биоатаката.

При наблюдението се спазват следните водещи критерии:

епидемиологични;

епизоотични;

клинични;

параклинични;

имунологични;

екологични.

В заключителния етап е необходимо да бъдат извършени

допълнително следните дейности:

ежеседмична актуализация на данните от огнището;

дейности по военномедицинската експертиза;

заключителна деконтаминация (дезинфекция, дезинсекция и

дератизация) на заразените райони. (Фиг. 21);

профилактични дейности сред войските и гражданското

население, локализирани в съседни райони на огнището;

чрез разработения в подготвителния етап софтуерен продукт се

подготвят становища и заключения за потенциалните опасности от

активирането на епидемичен (епизоотичен) процес;

обобщаване на информацията по установяване, реагиране и

ликвидиране на последствията от биотаката и подготовка на

доклад, по команден ред.

6 ИЗВОДИ

1. Трябва да се преосмислят историческите етапи, термините и

причинителите, които биха били използвани за биоатака. Ние

предлагаме 6 исторически етапа, нови определения за биологичен

агент, биологично оръжие и биотероризъм. Предлагаме собствено

виждане за биоарсеналите, които биха били актуални за нашата

географска локализация и социална структура.

2. Промяната на политическата система на Република България, което

промени не само партньорите, но и военната ни стратегията, изисква

преосмисляне на организацията на медицинското осигуряване на

българската армия при биоатака, включително създаването на нов

модел на реакция на военномедицинската служба.

3. Не се налага създаването на специализирана болница за изолация.

Необходимо е да се трансформира стандартната полева подвижна

болница в изолационна полева подвижна структура. Модулният

принцип е най-ефективният начин за изграждане на полевата болница

в условията на асиметрична война.

4. Ние констатираме, че има слабости в организацията, които

трябва да бъдат преодолени.

Липсва натрениран медицински състав. Това се потвърждава от

факта, че системата на мобилизационна преквалификация на

медицински специалисти по вътрешни болести и педиатрия, не

работи в условията на пазарна медицинска икономика, което

логично води до преосмисляне на системата на подготовка на

кадри, необходими за ликвидиране на последствията от биоатака

(военна или терористична).

Констатирахме дефицит в ресурсите. Недостатъчно материално

осигуряване – липсват необходимите съвременни средства за

пробовзимане, транспорт и експресна идентификация, Не са

осигурени необходимите ресурси за автономност на полевата

подвижна болница за изолация в условията на биоатака (военна

или терористична). Липсват човешки ресурси за психологична и

патологоанатомична дейност.

Неизяснени са логистичните дейности в условията на рискова

инфекциозна среда.

Наличие на координационна неподготвеност, което създава

реална опасност за масовото поразяване на хора, животни и

агрокултури.

5. МО, в частност ВМА, да поеме националната отговорност за

регистриране, оповестяване, реагиране и ликвидиране на

последствията при биоатака.

6. Необходимо е създаване на единна военномедицинска доктрина

за диагностика и лечение в условията на биоатака, което ние

разработваме в главите „Клинична характеристика на биоагентите»,

«Военно-медицинския отговор при използването им” и “Организация

на защитата”

7 ПРИНОСИ

НАУЧНИ – ТЕОРИИ, ХИПОТЕЗИ, АНАЛИЗИ

Прави анализ, доколко е реална опасността от употреба на БО

и –определя (описва) новите биозаплахи, като проблем на

бъдещето – хипотеза.

Прави анализ за разликите между естествено възникналите и

умишлено предизвикани епидемии. Дава описание на данни и

признаци, които дават основания да се предполага проведена

биоатака.

Прави анализ и предлага, Холерата да бъде включена в

арсеналите на БО.

Анализира ролята и дейностите на държавните структури при

биоатака.

ПОТВЪРДИТЕЛНИ

За първи път в страната описва подробно няколко

нововъзникнали инфекциозни заболявания – Сакситоксин,

Нипах инфекцията, Хендра инфекцията.

Прави извод и предлага основна роля при защита на войските

и населението при биоатака да има армията в частност ВМА.

Предлага дейности, специфични за инфекциозната

заболеваемост, при формулиране обема на дейностите (Роли 1,

2, 3 и 4).

За първи у нас прилага съвместно с доц. В. Баев метода на

безигленна имунизация в Школа за санитарни инструктори.

ПРИЛОЖНИ

Преформулира базисни термини, съобразено със съвременните

схващания и новите военни доктрини [Предлага нови

определения (термини), оценъчна скала за характеризиране

БО, принципи по които да се определя даден микроорганизъм

като биоарсенал и списък на микроорганизми, които да бъдат

включени във военната доктрина на БА].

Предлага и проследява 6 периода (а не както до сега – 4) в

историята на разработката и употребата на биологични

оръжия.

Прави военно-техническа характеристика на причинителите

използвани за БО.

Предлага инструкция за поведение при някои от описаните

заболявания в домашни условия.

Предлага нова схема за инфекциозен контрол при чума,

вариола и хеморагични трески.

Предложение за дейности на НЦЗПБ при биоатака.

Предлага нова организация и обем на ваксинациите.

По идея на автора и негово идейно задание, участва в

създаване на компютърен модел за управление на военно

медицинския отговор.

Предлага задачи, които би могло да бъдат поставени пред

ВМОБР при биоатака.

Предлага организация на логистичната дейност при биоатака,

което ще осигури автономност и стриктна изолация.

Предлага ново виждане по отношение на конструкцията

(модулното разпределение) на полевата подвижна болница и

трансформирането на МПБГ за нуждите на изолацията и

лечението на контагиозни заболявания.

Подготвя и предлага идеен проект за реконструкция на

съществуващата клиника по инфекциозни болести и

реализира приетия проект.

Предлага и внедрява холерно легло, отговарящо на

съвременните стандарти за реанимационна помощ – стр. 331

Предлага модел за профилактика и борба с психозата и

паниката.

Изработва план за дейностите на ВМА при биологична

опасност.

Предлага десет стъпки в медицинското осигуряване на

пострадалите при биоатака на «бойното поле».

8 ПРЕДЛОЖЕНИЯ ЗА ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАТА

ПРАКТИКА

ДЕСЕТ СТЪПКИ В МЕДИЦИНСКОТО ОСИГУРЯВАНЕ НА

ПОСТРАДАЛИТЕ ОТ БО НА „БОЙНОТО ПОЛЕ“

Използваме термина „бойно поле”, съобразено с реалностите при

воденето на т. нар. „асиметрична война”, която е реалност през 21 век.

След 11.09.2001 г. граница между тил и фронт не съществува. Всяка

точка от земното кълбо, в даден момент може да се превърне в бойно

поле. Военният медицински персонал трябва добре да познава

особеностите на биологичната защита, за да управлява ефикасно

последствията от биологичната атака, избягвайки объркването при

употребата на нови военни средства (неизвестни причинители, нови

приспособления за приложение и др.). Цивилният персонал не прави

изключение и от него също се изисква подобна подготовка. Доброто

познаване на патогенезата, пътищата на предаване, диагностичните

алгоритми и методи на лечение на всеки от възможните агенти е

задължително. Когато биологичният агент е идентифициран, се

прилагат съществуващите схеми за терапия, включени в тази

разработка. Проблемът е по-голям, когато агентът е неизвестен. В

някои случаи заплахата съществува, имаме агентурни или други

разузнавателни данни за планирана, дори реализирана атака, но

агентът остава неразпознат. Предполагаме, че ще има трудности в

преценката дали жертвите са резултат на умишлена атака с

биологичен агент, дали се касае за естествено възникнала епидемия,

или за инцидент с индустриално изпускане на токсини. Тези десет

стъпки се препоръчват в случаите на неизвестен произход и

етиология на агента.

1. Определяне вида на медицинската заплаха.

Затрудненията при идентифицирането на биологичната атака

произлизат от факта, че биологичните агенти имат ИП (инкубационен

период). Наличието на ИП, обичайно продължаващ дни, понякога

седмици, позволява широко разпространение на поразените и

заразените във времето и пространството. Нещо повече, много

вероятно е първите реагиращи на атаката да не са обичайните лица,

участващи в ликвидирането на последствията при терористични

актове, бедствия и аварии (пожарна, полиция и жандармерия,

гражданска защита и др.), а общо практикуващите лекари, персоналът

на бърза медицинска помощ и здравните заведения – хора, които не

са обучени и нямат насочено мислене в посока употреба на

биологично оръжие. При тези обстоятелства, определянето на вида

на медицинската заплаха е проблематично, а може би и невъзможно.

В допълнение, за много от инфекциозно болните, ранното

започване на лечение е от особена важност за успешния изход от

заболяването. Антракс, ботулизъм, чума и вариола са лечими само ако

пациентите получат съответните антибиотици,

антисеруми и/или ваксини веднага след

експозицията. И обратното, ако лечението

закъснение, изчаквайки проявата на

класическите симптоми на съответното

заболяване, изходът е фатален. За нещастие,

първите симптоми на забавляванията са

неспецифични и това затруднява диагнозата.

Нещо повече, болести като Ку–треската,

бруцелозата и Венецуелският конски енцефалит

първоначално се проявяват като неясно

фебрилно състояние. Без да е изяснен вида на

медицинската заплаха, е малко вероятно

медицинският персонал, особено на по-ниски

нива на медицинското обслужване, неразполагащи с подходяща

лаборатория и професионален ресурс, да поставят правилната

диагноза и започнат съответно адекватно лечение. Изходът е

компетентно медицинско обучение, както в насока промяна

Фиг.22 Chomiczewski, 2004.

начина на мислене, така и за подобряване на способностите за

адекватна реакция (диагностична и терапевтична).

2. Защита на медицинския персонал. Преди да се заемат с потенциалните жертви на БО, медиците трябва

да защитят себе си. Тази протекция може да включва съчетание от

материални, химични (медикаментозни) и имунологични форми на

терапевтично въздействие. На бойното поле обичайната защита се

състои от употребата на маска (биологичен противогаз) и защитно

облекло (престилки, ръкавици, ботуши). (Фиг 22) Стандартната

защита включва костюми, които са използваеми и за химична защита,

като серията М – 40 осигурява защита срещу всички аерозолни

агенти. Всъщност HEPA–филтрите (даже и обикновена хирургична

маска) често осигурява адекватна защита срещу биологичните агенти,

но не и срещу химичните. На въоръжение са защитни противогази

“КОБРА”, подходящи за използване в условията на химически,

биологически и ядрени оръжия за масово поразяване. Комплектовани

са с ултракъсо вълнова система за комуникация.

Необходими са защитни костюми, подходящи за преминаване и

работа в огнища при употреба на ядрено, химическо и биологично

оръжие. Времетраенето на еднократна употреба е около 45 мин.

Възможно е допълнително комплектоване с автономна система за

дишане и охлаждане. Степен на сигурност - 75%. Издръжливост –

1080 военни часа, с възможност за 6-кратна пълна санитарна

обработка (с химически и физични средства).

Медикаментозната защита се състои главно в пре- или

постекспозиционна профилактика с антибиотици. Имунологичната

защита принципно включва ваксинация или прилагане на специфични

гама-глобулини и серуми срещу агента.

3. Оценка на пациента.

Първоначалната оценка включва оценка на дихателните,

циркулационните и неврологичните проблеми (АВС на

реанимацията), последвана от оценка на специфичните проблеми. Тя

се извършва преди деконтаминацията и затова трябва да е кратка.

Още на този етап се събират анамнестични данни, представляващи

потенциален интерес за клиницистите и епидемиолозите. Тази

информация трябва да включва и информация за други болни;

за необичайни оръжия и приспособления;

за наличие на хранителни складове и водни източници;

за вероятност за векторна експозиция (наличие на гризачи и

насекоми в необичайно голямо количество;

Фиг. 24 Деконтаминация на околната среда в района на биологичната атака (Pavlin J., 2003).

за имунизации, за пътувания в области и/или държави;

за които се знае, че са рискови от епидемиологична гледна

точка;

за професионални задължения, свързани с повишен риск от

експозиция.

Физикалният преглед на този първи етап е

насочен върху прояви от страна на

дихателната, нервно- мускулната

система, необичайни кожни прояви и

сърдечно-съдови промени.

4. Деконтаминация.

Деконтаминацията играе много важна роля

при пострадали от ХО (химично

оръжие). Наличието на

инкубационен период прави малко

вероятно жертвите на БО да се явят веднага в

медицинските служби, а дни след атаката.

По тази причина,

необходимостта от

деконтаминация е

минимална или най-малкото

не е необходима. В редките

случаи, когато се прецени,

че тази дейност е

необходима, е

препоръчително измиване с

вода и сапун, което

обикновено е напълно

достатъчно.

Безспорно, стандартните дезинфекциращи разтвори (хипохрорид),

използвани при контаминация с химични вещества, са ефикасни

срещу всички биоарсенали. Всъщност 0.1% на белина убива за около

1 час антраксните спори, които са едни от най-устойчивите

микроорганизми включени в листата на биологичните оръжия. (Фиг

23 и 24)

5. Поставяне на диагноза. Поставянето на диагнозата включва

съчетание от клинични, епидемиологични, клинико-лабораторни и

етиологични изследвания. Възможностите за поставянето на диагноза

Фиг.23 Палатка за санитарна

обработка Chomiczewski, 2004.

зависят от нивото на медицинската помощ. По-високите нива

разполагат с пълния набор от възможности (материални и кадрови

ресурси) и могат да поставят точната диагноза; по-ниските ешелони

трябва да вземат проби от пациентите и да ги придвижат по

съответните канали. Трябва да се вземат назални натривки (важни за

културелно и полимеразна-верижна реакция изследване),

хемокултури, серум, храчки, гърлен секрет, фекални проби, урина,

проби от околната среда (въздух, вода, почва, предмети) и др.

Докато чака лабораторните резултати, лекарят трябва да се опита да

постави диагноза по клиничните прояви. Много малко вероятно е

болестите, дължащи се на БО, да се изявят с един или ограничен брой

синдроми. Чумата, туларемията и стафилококовият ентеротоксин не

могат да протекат само с респираторна симптоматика (пневмонии),

тъй като клиничната картина на тези заболявания е доста по-

разнообразна. Ботулизмът и Венецуелският конски енцефалит могат

да се прояват със симптоми от централната и периферна нервни

системи. Това позволява създаването на проста диагностична матрица

(табл. 1). Понякога диагнозата по синдроми е затруднена от фактът,

че много от заболяванията (бруцелозата, Ку–треска, Венецуелски

конски енцефалит) протичат като неясно фебрилно състояние. Нещо

повече, други заболявания (антракс, чума, туларемия, вариола) също

имат фебрилни продроми.

РЕСПИРАТОРНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

С ОСТРО НАЧАЛО

– НАБЛЮДАВА СЕ

ПРИ ТОКСИЧНИ

АГЕНТИ – цианид;

мустард; луизит;

фосген; SEB

ЗАБАВЕНО НАЧАЛО –

НАБЛЮДАВА СЕ ПРИ

ИНФЕКЦИОЗНИ И ПРИ

ТОКСИЧНИ АГЕНТИ

инхалационен антракс,

белодробна туларемия, Ку –

треска, рицин

НЕВРОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

С ОСТРО НАЧАЛО

– НАБЛЮДАВА СЕ

ПРИ ТОКСИЧНИ

АГЕНТИ –

невроагенти;

цианиди

ЗАБАВЕНО НАЧАЛО -

НАБЛЮДЕВА СЕ ПРИ

ИНФЕКЦИОЗНИ АГЕНТИ

периферни симптоми на

ботулизъм

Венецуелски конски

енцефалит – ЦНС –прояви

Табл. 1

6. Оказване на незабавно лечение.

За съжаление е трудно, в продромалната фаза на много заболявания,

терапията да е ефикасна. Поради тази причина емпиричната терапия

на пневмония и неизяснените фебрилни състояния трябва да се

провежда в първите часове след решението, че симптомите се дължат

на инфекциозен причинител. Пациентите с неясни фебрилни

състояния, които имат продроми на антракс, чума, туларемия, могат

да се лекуват по същия начин. Например, доксициклинът е ефикасен

срещу повечето щамове на B. anthracis, Yersinia pestis и Fr. Tularensis,

а също така за Coxiella burneti и Brucella. Други, тетрациклини и

хинолоните, също могат да влязат в съображение. Не трябва да се

забравя, че тази терапия в никакъв случай не замества търсенето и

поставянето на окончателна диагноза.

7. Стриктен контрол върху инфекциите.

Стандартните мерки на контрол осигуряват адекватна защита от

инфекции, повечето от които могат да бъдат потенциални биологични

агенти. Антраксът, туларемията, бруцелозата, сапът, Ку–треската,

Венецуелският конски енцефалит и токсините обикновено не са

контагиозни и разпространението им лесно се ограничава,

използвайки стандартните предпазни мерки. С тези мерки трябва да

са запознати всички лекари. При вариола обаче, трябва да се

използват мерки за предпазване от разпространение на инфекции по

въздушен път, включващо използването на маски с НЕРА филтри.

Белодробната чума също изисква използването на предпазни мерки за

предотвратяване разпространението й по въздушно–капков път, но е

достатъчно използването на обикновени хирургични маски. Някои

вирусни хеморагични трески изискват мерки за предпазване от

инфекции, предавани по контактен път – предпазни костюми и два

чифта ръкавици. Контролът върху всяка инфекция, включена в

арсенала на биологичното оръжие, е описан подробно в раздела

нозологични единици.

8. Да бъдат сигнализирани съответните власти. При военните, задължително се уведомява командването за

пострадалите, евентуално, изложените на токсични и биологични

агенти. Задължително се известяват и лабораториите (клинична,

химична, бактериологична, вирусологична, паразитологична). Това

дава възможност лабораториите да вземат съответните предпазни

мерки и позволява използването на различни диагностични модели.

Химичните части и персонала, отговарящ за превенцията, трябва да се

уведомят, за да участват в скицирането на заразените участъци и

издирването на други жертви.

При цивилните се осведомяват съответните местни и регионални

здравни служби.

9. Епидемиологично проучване и управление на психологичните

последствия.

Всички медицински работници трябва да притежават основни

познания по епидемиология. Дори при неблагоприятни условия,

елементарно епидемиологично проучване може да помогне в

издирването на пострадали. Клиницистите трябва да разпитат

пациентите за началото на болестта и симптомите, вероятната

експозиция, броя на пострадалите, хранителни/водни източници,

необичайни боеприпаси, векторна експозиция, аерозолни устройства

и да направят списък на евентуално заразените. Това ранно

епидемиологично проучване позволява пост-експозиционна

профилактика (ПЕП) и предотвратява повишаването на

заболеваемостта и смъртността. Във военната единица медиците,

ангажирани с превантивна медицина, епидемиолози, специалисти по

хигиена, санитарни техници и ветеринари трябва да помагат на

клиницистите в епидемиологичните проучвания.

В допълнение, клиницистите трябва да бъдат подготвени да

предотвратят психологичните ефекти от една биологична атака, вече

осъществена, предстояща или подозирана. Такава експозиция (или

заплахата от експозиция) може да провокира страх и паника в

обществото и може да доведе до увеличаване на хората, търсещи

медицинска помощ. Нещо повече, симптомите, дължащи се на

паника, а също така и страничните ефекти на ПЕП, могат да имитират

продроми на болести и диференциално-диагностични затруднения.

Този ефект може най-добре да се предотврати от добра, активна

комуникация на властите с населението. Комуникацията трябва да

включва реалистична оценка на риска от експозиция, информация за

болестта и какво да се прави, и с кого да се контактува при

подозрение за експозиция.

Ефикасната комуникация се предшества от добра предварителна

подготовка, планове за комуникация, което е включено в

предложеният от нас компютърен модел за управление на дейностите.

10. Поддържане на висок професионализъм и разпространение на

знания. За щастие или за нещастие, заплахата от БО остава теоретична за

голяма част от медицинския персонал. Липсата на практика бързо

води до загуба на умения и знания. Задължително е медиците да

продължат да бъдат добре запознати и обучени с този малко вероятен,

но с тежки последствия проблем. Съществуват различни източници

на информация, но може би най-ефективният е провеждането на 5

дневни курсове. Ние сме приели този подход и считаме, че е

приложим в съвременните условия.

9 СПИСЪК НА НАУЧНИТЕ ТРУДОВЕ НА АВТОРА

СВЪРЗАНИ С РАЗРАБОТКАТА НА ДОКТОРАТА

1. Баев В. Т. Стоянчев, К. Люцканов, К. Плочев – Организация на

противоепидемичния режим, обсервация и карантина в полевите

болнични бази. – Сборник материали от Юбилейна сесия на ШСИ-

ВХГ, Русе, 1986

2. Петков А., Спасов С., Богданов Н., Цоков Л., Плочев К.,

Шаламанов Д., Живков И. Характеристика на бойните действия и

военни мисии в съвременни условия и принципи за организиране на

медицинското осигуряване на армията. Национален научно-

теоретичен синпозиум: Теория на епидемиологията – основа за

ефективна борба със заразните болести. София, стр. 41-46;14 май

2004

3. Плочев, К. Биотероризъм. Инфекциозни болести, Учебник, I

издание, София, МФ, 344-347, 2009.

4. Плочев, К. Инструкция за организация на защитата и поведението

при употреба на биологично оръжие. Образование и наука, 2003.

5. Плочев, К. Роля и отговорности на ВМА за медицинското

осигуряване на поразени от биологични фактори при бедствия,

аварии и терористични актове. Международен семинар, ВМА-

София, 2004.

6. Плочев, К., К. Рамшев, И. Диков, Г. Попов, М. Баймакова, Ш.

Попал. Нашият опит в диагностиката и лечението на

възпалителните заболявания на нервната система. V-та

Национална

конференция по инфекциозни болести - остри инфекции на

централната нервна система, сборник материали, Пловдив, 2010,

54-59.

7. Плочев, К., Г. Попов. Генен допинг. Медицина и спорт № 4, 2008,

13-17.

8. Плочев, К., И. Диков, Г. Попов, Д. Димитрова, И. Гигов, В.

Ковальова, Л. Андонова, Т. Червенякова. Случай на панцитопения с

неясна етиология. Български медицински журнал №1, 2009, vol.III,

69-72.

9. Плочев, К., С. Велков. Биотероризмът – новата война.

Международна научна конференция 2004, Разширяването на НАТО

- повишаване на сигурността и защита на личността. 2005, 444-478.

10. Плочев, К., С. Велков, М. Дерменджиев, С. Иванов.

Компютърна система за управление на дейностите и информацията

в условията на биологична атака срещу подразделенията на

българската армия. Международна научна конференция 2005,

Структури за сигурност на Балканите. Управление при кризи. 2006,

85-102.

11. Плочев К. Цоков Л., Организация на логистичното осигуряване

на медицинските формирования на БА при нападение с Биологично

оръжие, Военна медицина, Брой 2; 2010, стр. 44

12. Плочев К., Попов Г. Новопоявяващи се и възвръщащи се сред

хората инфекциозни болести (E&Re) MEDINFO; бр. 10 октомври

2010. стр. 5

13. Станимирова Р., Плочев К.; Организация на информационни и

медийни кампании при употреба на Биологично оръжие, Военна

Медицина, Брой 3; 2011стр. 51

14. Ил. Маринов, Плочев К.; Биологично оръжие – профилактика и

борба с паниката, Военна медицина, Брой 4; 2010, стр.42

15. Попов, Г., К. Плочев.; Приоритети при инфекциозните болести

в Българската армия - анализ на данните за периода 1993-2003 г.

Медицински преглед №3, 2004, vol.XL, 36-42.

16. И. Диков, Плочев К. и съавт. Нашият опит с морбилната

инфекция през 2010 г. във ВМА, MEDINFO, бр.10 октомври 2010,

стр. 63

17. Mekouchinov, K., N. Bogdanov, B. Kamarinchev, K. Mladenov, D.

Shalamanov, K. Plochev. Medical aspects of biological weapon

protection. Medical corps international №4, 2007, 38-40.

18. Plochev K., Penkov E.; Organization of Military Medical Response

to Bioterroristic Attaacks, Preparedness against Bioterrorism and Re-

Emerging Infectious Diseases, IOS press, NATO Science Series – Vol

357; 2004, 47 p.

19. Plochev, K., G. Popov, Pl. Stoyanov. Organisation of the medical

care of patients with infectious diseases in humanitarian operations.

Abstract book, 5th congress of Balkan Military medicalcommitee,

Ankara (Turkey), 2000, 175.

20. Popov, G., Pl. Stoyanov, K. Plochev, N. Bogdanov, P. Dinev.

Analysis of the infectious morbidity in a field infectious module in

servicing a refugee’s camp. Abstract book, 5th congress of Balkan

Military medicalcommitee, Ankara (Turkey), 2000, 124.

21. Popov G, Plochev K., et al. Prevalence of HBV and HCV among

conscripts of the Bulgarian army; International review of the armed

forces medical services, vol. 82/4, 2009, 28-35.

22. Velkov S. and K. Plochev. Bioterrorism – the new war. Self-

reproductive terror. Argo publishing, 2004, 265-282.