様式第１号（第４条関係）（別紙Ａ）

さが６次産業ニュービジネス創出支援事業　事業実施計画書

事業実施主体名 ：

事業内容 ：

総事業費（うち本補助金）

基金事業 円 （ 円）

推進事業 円 （ 円）

計 円 （ 円）

１　事業実施主体等の概要及び添付書類(1) 　事業実施主体の概要

ふりがな代表者

役 職

名

事 業 実 施 主体 の名 称 氏名

主たる事 務所 の所 在

地

〒 性別

電話 番号 － －

FAX 番号 － －

事業 実施 場所 （住

所）

E-mail

常時 使用 する従業 員数 名

種類 設立 年月 日平

成年 月 日 みなし大 企業 の確 認

重複 申請 の

有無有 ・ 無

業種資本 金の額

（円 ）

みなし大 企業 　である・

でない

事業 実施 主体 の概 要

本事 業に係る地域 資

源

事業 実施 主体 の事 業

内容

加工 技術 ・販 路の内

容

重複 申請 事業 名及 び

概要

（ 添 付 書 類 ）

１ 　 定 款

２ 　 登 記 事 項 証 明 書

３ 　 直 近 ３ カ 年 分 の 決 算 報 告 書 （ 賃 借 対 照 表 、 損 益 計 算 書 等 ）

４ 　 組 織 の 代 表 者 、 規 約 等 の わ か る 書 類

５ 　 見 積 書 （ 「 ３ 　 機 械 ・ 施 設 の 設 置 計 画 」 に 記 載 の No. の 順 に 整 理 す る こ と 。 ）

６ 　 機 械 ・ 施 設 等 の 位 置 図

７ 　 機 械 ・ 施 設 等 の 配 置 図 及 び 平 面 図

８ 　 機 械 ・ 施 設 整 備 の 工 程 （ 工 事 日 程 ） 表

９ 　 商 品 の 製 造 工 程 （ フ ロ ー チ ャ ー ト の 形 で 作 成 す る こ と 。 ）

10　 施 設 用 地 に つ い て 、 農 地 法 又 は 農 業 振 興 地 域 の 整 備 に 関 す る 法 律 に 係 る 手 続 を 行 う 必 要 が あ る 場 合 は 、 そ の 手 続 等 の 資 料

11　 土 地 や 施 設 等 を 他 者 か ら 貸 借 し て 補 助 事 業 を 実 施 す る 場 合 は 、 補 助 事 業 の 実 施 期 間 中 に お い て 確 実 に 事 業 実 施 で き る こ と を 証 す る 賃 貸 借 契

約 書 や 誓 約 書 等 の 資 料

12　 本 事 業 に お い て 連 携 す る 者 と の 連 携 状 況 や 役 割 分 担 等 が わ か る 資 料

＜ 注 意 事 項 ＞

１ 　 「 種 類 」 の 欄 に は 、 「 株 式 会 社 」 、 「 合 名 会 社 」 、 「 農 業 協 同 組 合 」 、 「 森 林 組 合 」 及 び 「 漁 業 協 同 組 合 」 等 の ほ か 、 事 業 協 同 組 合 等 に

あ っ て は 根 拠 法 に 基 づ く 正 式 名 称 を 記 入 す る こ と 。

２ 　 「 業 種 」 の 欄 に は 、 日 本 標 準 産 業 分 類 に お け る 業 種 を 記 入 す る こ と （ 農 業 、 林 業 、 漁 業 、 製 造 業 等 ） 。

３ 　 「 地 域 資 源 」 の 欄 に は 、 本 事 業 で 関 係 す る 農 林 水 産 物 等 の 品 目 名 を 記 入 す る こ と 。

４ 　 「 事 業 内 容 」 の 欄 に は 、 定 款 又 は 規 約 等 で 定 め る 事 業 内 容 の 全 て を 記 載 す る こ と 。

５ 　 み な し 大 企 業 で な い 場 合 は 「 み な し 大 企 業 の 確 認 」 の 欄 で 「 で な い 」 に ○ を し 、 み な し 大 企 業 の 場 合 は 「 で あ る 」 に ○ を す る こ と 。

６ 　 本 事 業 以 外 に 国 、 そ の 他 公 的 支 援 が 受 け ら れ る 事 業 に 応 募 （ 採 択 の 可 否 に か か わ ら ず ） の 場 合 は 、 「 重 複 申 請 の 有 無 」 の 欄 で 有 を 選 択 し 申

請 中 の 事 業 名 及 び 事 業 概 要 を 、 「 重 複 申 請 事 業 名 及 び 概 要 」 に 記 入 す る こ と 。

(2) 　連携する農林漁業者等の概要No. 農林 漁業 者 等 名 活 動 拠点 ：所 在地 業種 代 表 者 名 （ 役 職 ） 連 携 の内 容・ 役割

①

②

③

④

⑤

＜注 意事 項＞

１　 「 活 動 拠 点： 所在 地」 の欄 には、 市 町 村 単 位 での所在 地を記載 すること。又 、 佐 賀 県 外の場合 は、 県名 から記載 すること。

２　 「業 種」 の欄 には、日 本標 準産 業分 類における業 種（ 大分 類） を記 載すること（ 農業 、林 業、 漁業 、製 造業 等） 。

３　 連携 する関係 者 に ついて 全 て記 載し、欄 が足 りない場 合には欄 を追 加して記 載すること。

２　事業の概要

事業 の内 容及 び実 施 方 法

事業 の効 果

（ 自 ら の 経 営 改 善 の 他 、

地 域 農 業 、 地 域 経 済 へ の

効 果 等を記載 ）

事業 の成 果 目 標

事業 のスケジュー ル

３　機械・施設の設置計画

機械

No. 機 械 名 用 途

処

理

能

力

規

格

・

形

式

設

置

台

数

総 事 業

費

（ 円 ）

負 担 区 分 （ 円 ） 貸 付 け の 詳 細竣 工

予 定

年 月

日

自 己 資 金市 町 等 に よ る 補 助 金

等補 助 金

貸 付

機 関

名

貸 付

時 期

償

還

年

数

う ち 貸 付

金市 町 そ の 他

合 計

施設

No. 施 設 名 種 類 名構 造 ・

規 格

着 工

予 定

年 月 日

総 事 業

費

（ 円 ）

負 担 区 分 （ 円 ） 貸 付 け の 詳 細竣 工

予 定

年 月

日

自 己 資 金市 町 等 に よ る 補 助 金

等補 助 金

貸 付

機 関

名

貸 付

時 期

償

還

年

数

う ち 貸 付

金市 町 そ の 他

合 計

機 械 ・ 施 設 の 合 計

＜注 意事 項＞

１　 「用 途」 の欄 には、「 ○ ○ のカット」、 「 ○ ○の冷 蔵 」、 「 ○ ○の梱 包 」等 当 該 機械 が備 えている機 能 を記 載すること。

２　 「施 設名 」には、 「 ○ ○ 食 品加 工施 設」 、「 ○ ○ 育 苗 施設 」等 を、 「種 類名 」の欄には、 「 建 物 」 、「 電 気 設備 」、 「 空 調 設 備」 等を記載

すること。

３　 「機 械・ 施設 の合 計」 には機械 、施 設の「総 事業 費」 、「 負担 区分 」の合計 を記 載すること。

４　 複数 の機 械・ 施設 を導 入する場 合は、欄 を追 加し記載 すること。

４　機械・施設の利用・計画

No.

機械

名又

は施

設名

対象 （連

携） 農林

水産 物名

利用 期

間

利用

日数月別 利用 計画 （ t ）

年間 処理 量

又

は生 産量

（ t ）

備考

目標 目標 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月１０

月

１１

月

１２

月１月 ２月 ３月

＜注 意事 項＞

１　 複数 の機 械・ 施設 を導 入する場 合は、機 械・ 施設 ごとに、 記載 すること（ No. は「 ３　 機械 ・施 設の設置 計画 」に記載 の番 号と合わ せるこ

と） 。

２　 複数 の農 林 水 産物 について利用 する場合 は、 農林 水産 物 ごとに記載 すること。

３　 「 利 用期 間」 については、 「 通 年」 、「 ○月 ～ ○ 月 」等 わかるように記載 すること。

４　 「月 別 利 用計 画」 については、 事業 対 象 の農 林 水 産物 処 理 量を記載 すること。

５　 数 量 は、 重 量 を用 いて記載 すること。

５　組織の収支計画(1) 　事業実施主体

経 営 全 体 の収 支計 画

１年 度 目

（平 成　 　年

月期 ）

２年 度 目

（平 成　 　年 　　 月

期）

３年 度 目

（平 成　 　年 　　 月

期）

４年 度 目

（平 成　 　年

月期 ）

５年 度 目

（平 成　 　年

月期 ）

①　売 上 高 補助 事業千円

千

円

千

円

千

円千円

既 存 事業千円

千

円

千

円

千

円千円

② 　 売 上 原

価

補助 事業千円

千

円

千

円

千

円千円

既 存 事業千円

千

円

千

円

千

円千円

③　売 上 総 利益 （ ①－ ②）千円

千

円

千

円

千

円千円

④　販 売費 及び一 般 管 理 費千円

千

円

千

円

千

円千円

⑤　営 業利 益（ ③ －④ ）千円

千

円

千

円

千

円千円

⑥　営 業外 利 益千円

千

円

千

円

千

円千円

⑦　営 業外 費用千円

千

円

千

円

千

円千円

⑧　経 常利 益（ ⑤ ＋ ⑥－ ⑦ ）千円

千

円

千

円

千

円千円

⑨　人 件 費千円

千

円

千

円

千

円千円

⑩　減 価 償 却 費千円

千

円

千

円

千

円千円

⑪ 　 付 加 価 値 額 （ ⑤ ＋ ⑨ ＋

⑩）千円

千

円

千

円

千

円千円

＜注 意事 項＞

１　 様式 については記 載項 目の追加 等、 適 宜 変 更 して記載 してよい。

２　 ①と②は既 存 事業 と補 助事 業がわかるように記載 すること。

３　 この様式 に準 ずる既 存 収 支 （データ等） がある場 合、 その写しを添 付してこれに 代 えることができる。

(2) 　連携する農林漁業者等

経 営 全 体 の収 支計 画

１年 度 目

（平 成　 　年

月期 ）

２年 度 目

（平 成　 　年 　　 月

期）

３年 度 目

（平 成　 　年 　　 月

期）

４年 度 目

（平 成　 　年

月期 ）

５年 度 目

（平 成　 　年

月期 ）

①　売 上 高 千

円

千

円

千

円

千

円千円

品目 項目

経 営 規

模a a a a a

生産 量 t t t t t

売 上 高千

円

千

円

千

円

千

円千円

経 営 規

模a a a a a

生産 量 t t t t t

売 上 高千

円

千

円

千

円

千

円千円

経 営 規

模a a a a a

生産 量 t t t t t

売 上 高千

円

千

円

千

円

千

円千円

経 営 規

模a a a a a

生産 量 t t t t t

売 上 高千

円

千

円

千

円

千

円千円

１年 度 目

（平 成　 　年

月期 ）

２年 度 目

（平 成　 　年 　　 月

期）

３年 度 目

（平 成　 　年 　　 月

期）

４年 度 目

（平 成　 　年

月期 ）

５年 度 目

（平 成　 　年

月期 ）

②　経 営 費千円

千

円

千

円

千

円千円

原 材 料費 千円千

円

千

円

千

円千円

施設 ・機 械費千円

千

円

千

円

千

円千円

うち減 価 償

却費千円

千

円

千

円

千

円千円

出荷 販売 経 費千円

千

円

千

円

千

円千円

雇用 労賃千円

千

円

千

円

千

円千円

支払 利 息千円

千

円

千

円

千

円千円

支払 地 代 ・ 賃 借 料千円

千

円

千

円

千

円千円

その

他（

）千円

千

円

千

円

千

円千円

その

他（

）千円

千

円

千

円

千

円千円

その

他（

）千円

千

円

千

円

千

円千円

所得 （① －② ）千円

千

円

千

円

千

円千円

＜注 意事 項＞

１　 様式 については記 載項 目の追加 等、 適 宜 変 更 して記載 してよい。

２　 この様式 に準 ずる既 存 の書 類（ デー タ等 ）がある場合 、その写 しを添付 してこれに 代 えることができる。

３　 事業 実施 主体 自 身 が生 産活 動を行う際にも記 載する。

６　商品等の販路や需要等の計画

農林 水産 物等

名・

新商 品名

販売 先 名

１年 度 目

（ 平 成 　 　 年

月 期 ）

２ 年 度 目

（ 平 成 　 　 年

月 期 ）

３ 年 度 目

（ 平 成 　 　 年

月 期 ）

４ 年 度 目

（ 平 成 　 　 年

月 期 ）

５ 年 度 目

（ 平 成 　 　 年

月 期 ）

販売 単 価販売 開 始

時期数

値単位 数値

単

位数値 単位 数値 単位

数

値単位 数値

単

位

＜注 意事 項＞

１　 「 単 位」 については、 t （トン） 、 千 円、 円 ／ 個 等 の適 切な単位 を記 載すること。

７　直近３カ年の経営状況

項目

第 期 第 期 第 期

備考

平 成 　 　 年 　 　 月

日～

平 成 　 　 年 　 　 月

日～

平 成 　 　 年 　 　 月

日～

平 成 　 　 年 　 　 月

日

平 成 　 　 年 　 　 月

日

平 成 　 　 年 　 　 月

日

経 常 利 益 千円千

円千円

※ 　 損 益 計 算 書 に よ り 確

認。

（ 経 常 利 益 ） ＝ （ 営 業 利

益 ） ＋ （ 営 業 外 収 益 ） －

（営 業外 費用 ）

純 資 産額

（資 産と負 債 の差

額）

千円千

円千円

※ 　 賃 借 対 照 表 に よ り 確

認。

８　機械・施設の規模決定根拠

No.

機械名又は施設名 使用する農産物名 製品名 使用工程

月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 小計処理量（ t ）

月 10 月 11 月 12 月 １月 ２月 ３月 小計 年間合計処理量（ t ）

計算基礎及び

選定根拠

No.

機械名又は施設名 使用する農産物名 製品名 使用工程

月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 小計処理量（ t ）

月 10 月 11 月 12 月 １月 ２月 ３月 小計 年間合計処理量（ t ）

計算基礎及び

選定根拠＜注 意事 項＞

１　 この様式 に準 ずる既 存 書類 （データ等） がある場 合、 その写しを添 付してこれに 代 えることができる。

２　 計算 基 礎 を数 式で記載 すること。

３　 施設 の No. は「 ３　 機械 ・施 設の設置 計画 」に記載 の番 号と合わ せること。

９　本事業で扱う県産農林水産物の割合

本事 業において取 扱う農林 水産 物

１年 度 目 ２年 度 目 ３年 度 目 ４年 度 目 ５年 度 目

（ 平 成 　 　 年

月 期 ）

（ 平 成 　 　 年

月 期 ）

（ 平 成 　 　 年

月 期 ）

（ 平 成 　 　 年

月 期 ）

（ 平 成 　 　 年

月 期 ）

全使 用 量 （ ①、 ② ＋ ③） t t t t t

県 内 生 産 物 使 用 量

（② ）

t t t t t

県 外 生 産 物 使 用 量

（③ ）

t t t t t

県 産 農 林 水 産 物 使 用 比 率

（ ② ／ ①）

% % % % %

全使 用 量 （ ①、 ② ＋ ③） t t t t t

県 内 生 産 物 使 用 量

（② ）

t t t t t

県 外 生 産 物 使 用 量

（③ ）

t t t t t

県 内 産 生 産 物 使 用 比 率

（ ② ／ ①）

% % % % %

全使 用 量 （ ①、 ② ＋ ③） t t t t t

県 内 生 産 物 使 用 量

（② ）

t t t t t

県 外 生 産 物 使 用 量

（③ ）

t t t t t

県 内 産 生 産 物 使 用 比 率

（ ② ／ ①）

% % % % %

全使 用 量 （ ①、 ② ＋ ③） t t t t t

県 内 生 産 物 使 用 量

（② ）

t t t t t

県 外 生 産 物 使 用 量

（③ ）

t t t t t

県 内 産 生 産 物 使 用 比 率

（ ② ／ ①）

% % % % %

＜注 意事 項＞

１　 複数 の新 商品 の場 合には、 農林 水産 物 ごとに新たに欄 を付 け加 えること。

２　 複数 の農 林 水 産物 の場 合には、 農林 水産 物 ごとに新たに欄 を付 け加 えること。

３　 数 量 は重 量（ t ）を用いて算 出すること。

10 　専門用語の説明

用語 説明

11 　推進事業の内容※　施設等整備事業に関連して、推進事業を実施する場合のみ作成すること。

(1) 　推進事業の目的

目 的

(2) 　推進事業の内容等

項目 実施 時期 事業 内容

事業 費

総事 業費

（円 ）

負担 区分 （円 ）

積算自 己 資

金

市 町 等による補助 金

等 補助 金

市 町 その他

(3) 　推進事業の成果目標

成果 目 標

様式第９号別記

財 産 管 理 台 帳

補 助 事 業 者

名

地区

名

地区 事業 実施 年

度

平

成

年

度

対象 事

業名

さ が ６ 次 産 業 ニ ュ ー ビ ジ ネ ス 創 出 支 援 事

業

事　 業　 の　 内　 容 工　 　　 期 経　 費　 の　 配　 分 処分 制 限 期間 処分 の内 容

摘

要事業 主

体

工種

構造

施設

区分

施工 箇

所

又は

設置 場

所

事業 費

着

工

年

月

日

竣工

年月

日

総事 業

費

負担 区分 耐

用

年

数

処分 制

限年 月

日

承認

年月

日

処分

の内

容総事 業

費

補助

金

市 町

費

その

他

注１ ） 処 分制 限 年 月日 欄には、 処分 制 限 の終 期を記入 すること。

注２ ） 処 分の内容 欄は、 譲 渡 、 交 換 、貸 付、 担 保 提 供 等別 に記 入すること。

注３ ） 摘 要欄 には、 譲 渡 先 、交 換 先 、貸 付 先 及び抵 当 権 等 の名 称又 は補 助金 返 還 額を記入 すること。

注４ ）この書 式により難い場合 には、 処 分制 限 期 間欄 及び処分 の状 況欄 を含 む他 の書 式をもって財 産管 理台 帳に 代 えることができる。