48
Contoh Format Pendokumentasian Manajemen Kebidanan Pada Ibu Bersalin LAPORAN PERSALINAN Tanggal persalinan :..................... No Target Pencapaian :.......... Tanggal/jam :..................... No Register :..................... I. PENGKAJIAN A. DATA SUBYEKTIF 1. Biodata Nama Klien : Nama Suami : Umur : Umur : Agama : Agama : Pendidikan : Pendidikan : Pekerjaan : Pekerjaan : Penghasilan : Penghasilan : Alamat : Alamat : 2. Keluhan utama …………………………………………………………………………….. 3. Riwayat Kesehatan a. Riwayat penyakit dahulu 16

blogked.files.wordpress.com€¦ · Web viewContoh Format Pendokumentasian Manajemen Kebidanan Pada Ibu Bersalin. LAPORAN PERSALINAN. ... PENGKAJIAN. DATA SUBYEKTIF. Biodata. Nama

  • Upload
    dinhbao

  • View
    246

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Contoh Format Pendokumentasian Manajemen Kebidanan Pada Ibu

Bersalin

LAPORAN PERSALINAN

Tanggal persalinan :..................... No Target Pencapaian :..........

Tanggal/jam :.....................

No Register :.....................

I. PENGKAJIAN

A. DATA SUBYEKTIF

1. Biodata

Nama Klien : Nama Suami :

Umur : Umur :

Agama : Agama :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Penghasilan : Penghasilan :

Alamat : Alamat :

2. Keluhan utama

……………………………………………………………………………..

3. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat penyakit dahulu

………………………………………………………………………..

b. Riwayat penyakit sekarang

………………………………………………………………………..

c. Riwayat penyakit keluarga

……………………………………………………………………….

16

4. Riwayat menstruasi

- Amenorhea :………………………….

- Menarche :………………………….

- Lama :………………………….

- Banyak :………………………….

- Siklus : …………………………

- Teratur/ tidak : …………………………

- Disminorhea:…………………………

- Fluor albous :…………………………

- HPHT : …………………………

- HTP :…………………………

5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No.Tgl/bln/th

PersanlinanUK

Tempat

persalin

an

Jenis

Persalin

an

Penol

ong

Penyulit

kehamil

an

Anak

NifasUsia

anakJK BB PB

6. Riwayat kehamilan sekarang

Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang ke…….

Usia kehamilan ibu adalah………bulan

Merasakan gerak anak sejak usia kehamilan …….. bulan. Gerak anak 24

jam terakhir…………..

Periksa hamil di………………..sebanyak ……………kali

TT……………..

Keluhan selama hamil………………………………………………………

B. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

- Ku ibu :

17

- Kesadaran :

- TB/BB :

- TTV

TD :

Nadi :

Suhu :

RR :

2. Pemeriksaan Khusus

a. Inspeksi

- Kepala :

- Wajah :

- Mata :

- Hidung :

- Telinga :

- Mulut :

- Leher :

- Dada :

- Abdomen :

- Genetalia :

- Ekstremitas:

b. Palpasi

Leopold I :

Leopold II :

Leopold III :.

Leopold IV :

18

Mc Donald :……………..cm

TBJ :

His :

c. Auskultasi

DJJ : ……x/menit, regular

Punctum maximum : …………………….

d. Perkusi

Reflek patella : ……/…….

e. Pemeriksaan Dalam

Tanggal .............jam........oleh.................

v/v : blood slym/blood/slym

Ø : .............cm

Eff :...............%

Ketuban : +/-/merembes

Presentasi :

Denominator :

Hodge :

Bagian kecil janin: teraba/tidak teraba

II. INTERPRETASI DATA DASAR

Dx :....................................................................................................................

...........................................................................................................................

III. INTERVENSI

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

19

IV. IMPLEMENTASI

Kala I Fase Laten

No Tgl/jam HIS DJJ VT TTV Ket

20

Kala II

Tgl/jam Implementasi (sesuai APN) Evaluasi Kala II

21

Kala III

Tgl/jam Implementasi Evaluasi kala III

22

Kala IV

Tgl/ jam Implementasi Evaluasi Kala IV

V. LAMPIRAN

Partograf

23

Contoh Asuhan Kebidanan pada Ibu Bersalin

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN KALA I FASE AKTIF

Tempat Persalinan : BPS W. No Target Pencapaian : 1

Tanggal/ jam : 29 April 2010/ 19.00 WIB

No Register : 160787

I. PENGKAJIAN

A DATA SUBYEKTIF

1. Biodata

Nama Klien : Ny. A Nama Suami : Tn. T

Umur : 30 th Umur : 36 th

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SD Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Penghasilan :- Penghasilan : ± 500.000/bln

Alamat : RT 15/ RW 06. Ds

Mboro Pojok

Kota Kediri

Alamat : RT 15/ RW 06. Ds

Mboro Pojok

Kota Kediri

2. Keluhan utama

Ibu merasa kenceng-kenceng teratur mulai dirasakan sejak 29 April 2010

pukul 15.00. Lendir darah keluar mulai 29 April 2010 pukul 16.00.

3. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat penyakit dahulu

Ibu mengatakan bahwa ia tidak pernah menderita penyakit menurun

seperti darah tinggi, kencing manis; penyakit menular seperti TBC,

HIV, hepatitis; dan penyakit menahun seperti darah tinggi, kencing

manis, asma.

24

b. Riwayat penyakit sekarang

Ibu mengatakan bahwa ia tidak sedang menderita penyakit menurun

seperti darah tinggi, kencing manis; penyakit menular seperti TBC,

HIV, hepatitis; dan penyakit menahun seperti darah tinggi, kencing

manis, asma.

c. Riwayat penyakit keluarga

Ibu mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang menderita

penyakit menurun seperti darah tinggi, kencing manis; penyakit

menular seperti TBC, HIV, hepatitis; dan penyakit menahun seperti

darah tinggi, kencing manis, asma.

Ibu mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada keturunan

kembar.

4. Riwayat menstruasi

Amenorhea :9 bulan

Menarche :14 th

Lama : 5 hari

Banyak : 2x ganti softex / hari

Siklus : 28 hari

Teratur/ tidak : Teratur

Disminorhea : Tidak

Fluor albous : Tidak ada, kecuali menjelang haid

HPHT : 23-7-2009

HTP : 30-5-2010

5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No.Tgl/bln/th

PersanlinanUK

Tempat

persalin

an

Jenis

Persalin

an

Penol

ong

Penyulit

kehamil

an

Anak

NifasUsia

anakJK BB PB

1. 16-4-1997 9 bln BPS Normal Bidan - ♂ 3 48 Normal 13 th

2. 28-7-2002 9 bln BPS Normal Bidan - ♂ 2,9 48 Normal 8 th

3. Hamil ini

25

6. Riwayat kehamilan sekarang

Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang pertama.

Usia kehamilan ini adalah 9 bulan.

Merasakan gerak anak sejak usia kehamilan 4 bulan. Gerak anak dalam

24 jam terakhir masih aktif/ lebih dari 10 kali.

Periksa hamil di bidan sebanyak ± 10 kali.

Status TT : T3

Keluhan selama hamil: mual muntah pada hamil muda.

A. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

- Ku ibu : baik

- Kesadaran : composmentis

- TTV

TD : 120/80 mmHg

N : 86 x/menit

RR : 22 x/menit

T : 370 C

- TB/ BB : 154 cm/ 53 kg

2. Pemeriksaan Khusus

a. Inspeksi

- Kepala : rambut lurus, tidak ada benjolan, tidak rontok, tidak

ada ketombe.

- Wajah : tidak oedem, tidak ada cloasma gravidarum, tidak

pucat.

- Mata : simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih.

- Hidung : simetris, tidak ada polip, tidak ada secret.

- Telinga : tidak ada serumen, tidak ada pembengkakan pada os.

mastoideus, tidak ada benjolan, pendengaran baik.

- Mulut : Bibir : lembab, tidak pecah-pecah, tidak pucat.

26

Gusi : tidak terjadi gingivitis, warna merah muda,

tidak ada stomatitis.

Gigi : tidak ada caries, tidak ada gigi tanggal, tidak

ada tambalan.

- Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada

pembengkakan vena jugularis.

- Dada : payudara membesar, simetris, putting susu menonjol,

terjadi hiperpigmentasi pada areola, belum ada

pengeluaran kolostrum.

- Abdomen: pembesaran sesuai dengan UK, tidak ada bekas operasi,

ada linea nigra, ada stria albican, tidak ada striae

livide.

- Genetalia : terdapat tanda chadwick, tidak varices, tidak ada

jaringan parut, terdapat pengeluaran lender dan darah.

- Ekstremitas : atas : kanan dan kiri simetris, tidak

oedem.

bawah : kanan dan kiri simetris, tidak oedem, tidak

ada varices.

b. Palpasi

Leopold I : TFU 3 jari di bawah prosesus xiphoideus dan di fundus

teraba bagian lunak, agak bundar, kurang melenting

(bokong)

Leopold II : terasa punggung di kanan dan bagian-bagian kecil janin

di kiri

Leopold III : Teraba kepala di bagian bawah janin dan sulit

digoyangkan.

Leopold IV : Posisi tangan pemeriksa divergen (bagian terendah janin

sudah masuk panggul)

Mc Donald : 32 cm

TBJ : (32-11) x155= 3255 gram.

His : 4 kali dalam 10 menit durasi 30 detik (4x10’ , 30”)

27

c. Auskultasi

DJJ : 140x/menit, regular

Punctum maximum : sebelah kanan bawah pusat

d. Perkusi

Reflek patella : +/+

e. Pemeriksaan Dalam

Tanggal 29 April 2010 jam 19.00 oleh bidan W.

v/v : bloodslym

Ø : 6 cm

Eff : 75%

Ketuban : +

Presentasi : Kepala

Denominator : UUK di jam 9

Hodge : II

Bagian kecil janin: tidak teraba

28

3. INTERPRETASI DATA DASAR

Data Dasar Diagnosa/ Masalah

DS:

- Ibu mengatakan ini adalah kehamilan ke-4

- Ibu mengatakan bahwa hari pertama haid terakhir

tanggal 23-7-2009

- Ibu merasakan kenceng-kenceng dan telah

mengeluarkan lendir bercampur darah.

DO:

1. Pemeriksaan Umum

- Ku ibu : baik

- Kesadaran : composmentis

- TTV

TD : 120/80 mmHg

N : 86 x/menit

RR : 22 x/menit

T : 370 C

- TB/BB : 154 cm/ 53 kg

2. Pemeriksaan Khusus

a. Inspeksi

- Muka : tidak oedem, tidak pucat

- Mata : konjungtiva merah muda

- Abdomen: pembesaran sesuai dengan UK,

tidak ada bekas operasi.

- Genetalia: tidak varices, tidak ada jaringan

parut, terdapat pengeluaran

lendir bercampur darah.

- Ekstremitas : atas : kanan dan kiri

tidak oedem.

bawah : kanan dan kiri

tidak oedem, tidak

Diagnosa:

GIIIP2002 UK 39

5/7 mgg Tunggal/

Hidup/ Intra uteri,

Inpartu Kala I Fase

Aktif.

29

ada varices.

b. Palpasi

Leopold I : TFU 3 jari di bawah prosesus

xiphoideus dan di fundus

teraba bagian lunak, agak

bundar, kurang melenting

(bokong).

Leopold II : terasa punggung di kanan dan

bagian-bagian kecil janin di

kiri.

Leopold III : Teraba kepala di bagian

bawah janin dan sulit

digoyangkan.

Leopold IV : Posisi tangan pemeriksa

divergen (bagian terendah

janin sudah masuk

panggul).

Mc Donald : 32 cm

TBJ : 3255 gram.

c. Auskultasi

DJJ: 140x/menit, regular, Punctum maximum

sebelah kanan bawah pusat

3. Pemeriksaan Dalam

v/v : bloodslym

Ø : 6 cm

Eff : 75%

Ketuban : +

Presentasi : Kepala

Denominator : UUK di jam 9

Hodge : II

Bagian kecil janin : tidak teraba

30

Diagnosa

/ masalah

Tujuan dan

Kriteria hasil

Intervensi Implementasi Evaluasi

Diagnosa:

GIIIP2002

UK 39 5/7

mgg

Tunggal/

Hidup/

Intra uteri,

Inpartu

Kala I

Fase

Aktif.

Tujuan:

1. Persalinan

berjalan

dengan

lancar

2. Tidak terjadi

komplikasi

selama

persalinan.

Kriteria Hasil:

1. KU Ibu baik

TTV dalam

batas normal

- TD:

110/60 –

140/90

Tanggal: 29-4-2010

Jam:19.10

1. Evaluasi kesejahteraan ibu

R/: Memastikan keadaan normal

dan deteksi dini bila timbul

tanda-tanda bahaya sehingga

bias mengambil tindakan

secepatnya.

Tanggal:29-4-2010

Jam: 19.15

1. Mengevaluasi kesejahteraan ibu

(Hasil pada lembar partograf)

- Mengukur tekanan darah,

suhu, pernapasan setiap 2-4

jam.

- Mengevaluasi kandung kemih

minimal setiap 2 jam.

- Mengevaluasi kondisi umum:

kelelahan dan kehabisan

tenaga perilaku dan respon

terhadap persalinan.

Tgl: 29-4-2010

Jam: 20.30

S:

- Ibu

mengatakan

kenceng-

kenceng

makin sering.

- Ibu

mengatakan

ingin BAB

O:

- Ø : 10 cm

Eff : 100%

Ketuban : +

DJJ

2. Evaluasi kesejahteraan janin

R/: Dengan evaluasi kesejahteraan

janin, maka diketahui apakah

2. Mengevaluasi kesejahteraan janin

(Hasil pada lembar partograf)

- Mengukur DJJ dan bagaimana

39

mmHg

- RR: 16-

24 x/menit

- N :

60-100

x/menit

- Suhu:

36,5 –

37,5ºC

2. Keadaan

janin baik

DJJ: 120-

160 x/ menit

janin dalam kondisi normal atau

tidak sehingga antisipasi

terjadinya komplikasi.

polanya, dievaluasi setiap 30

menit pada fase aktif.

:144x/mnt

- Perineum

tampak

menonjol.

A:

- GIIIP2002

masuk Kala II

P:

- Laksanakan

APN dengan

benar.

3. Evaluasi kemajuan persalinan

R/: Dengan evaluasi kemajuan

persalinan, maka diketahui

apakah kemajuan persalinan

normal atau tidak sehingga

antisipasi terjadinya

komplikasi.

3. Mengevaluasi kemajuan

persalinan, termasuk melakukan

observasi penipisan, pembukaan,

turunnya bagian terendah, pola

kontraksi (frekuensi, durasi, dan

intensitas), perubahan perilaku ibu,

tanda dan gejala dari masa transisi

dan mulainya persalinan kala II,

serta posisi dari punctum

maksimum.

4. Laksanakan perawatan fisik ibu

R/: Meminimalkan terjadinya

infeksi dan mengurangi

kesakitan pada ibu selama

persalinan.

4. Melaksanakan perawatan fisik ibu:

menjaga kebersihan dan

kenyamanan ibu.

5. Berikan dukungan pada ibu dan 5. Memberikan dukungan pada ibu

40

keluarga.

R/: Sugesti positif akan berdampak

positif pada psikologis dan

mengurangi kecemasan ibu

sehingga persalinan dapat

berjalan lancar.

dan keluarga.

Memberikan dukungan dan

meyakinkan dirinya.

Memberikan informasi

mengenai proses dan

kemajuan persalinan.

Mendengarkan keluhan ibu

dan lebih sensitive terhadap

perasaanya.

Melakukan perubahan posisi

sesuai dengan keinginan ibu.

Menyarankan ibu untuk

berjalan.

Mengajak orang yang

menemaninya (suami atau

ibunya) untuk memijat atau

menggosok punggung atau

membasuh muka diantara

kontraksi.

41

Mengajarkan sebentar

kemudian dilepaskan dengan

cara meniup udara keluar

sewaktu terasa kontraksi.

Penolong tetap menjaga hak

privasi dalam persalinan.

KALA II

42

Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Kala II

Tgl:29-4-

2010

Jam: 20.30

1. Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala II

- Ibu merasa ada dorongan kuat dan meneran

- Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rectum

dan vagina.

- Perineum tampak menonjol.

- Vulva dan sfingter ani membuka.

2. Memastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-abatan

esensial untuk menolong persalinan dan menatalaksana

komplikasi ibu dan bayi baru lahir.

Untuk resusitasi BBL: tempat resusitasi datar, rata, cukup keras,

bersih, kering dan hangat, lampu 60 watt dengan jarak 60 cm

dari tubuh bayi, 3 handuk/ kain bersih dan kering, alat

penghisap lender, tabung atau balon dan sungkup.

- Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta

ganjal bahu bayi.

- Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali

pakai di dalam partus set.

3. Memakai celemek plastic.

Tanggal : 29-4-2010 / pukul 21.10 WIB

S : Ibu mengatakan lega karena bayinya sudah

lahir secara normal.

O: Bayi lahir laki-laki BBL : 3100 gram, PB :

50 cm, APGAR SCORE : 8-9 secara

spontan pada tanggal 29-4-2010 jam 21.10

WIB.

A: P3003 memasuki kala III persalinan

P : Lakukan manajemen aktif kala III

43

4. Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai,

cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian

keringkan tangan dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih

dan kering.

5. Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan

untuk periksa dalam.

6. Masukkan oksitosin ke dalam tabung suntik (gunakan tangan

yang memakai sarung tangan DTT) dan steril (pastikan tidak

terjadi kontaminasi pada alt suntik).

7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-

hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau

kasa yang dibasahi air DTT.

8. Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan

lengkap.

- Selaput ketuban belum pecah dan pembukaan sudah lengkap

maka dilakukan amniotomi. Warna air ketuban jernih.

9. Mendekontaminasikan sarung tangan dengan cara

mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke

dalam larutan klorin 0,5% kemudian lepaskan dan rendam

44

dalam keadaan terbalik dalam larutan 0,5% selama 10 menit.

Cuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan.

10. Memeriksa DJJ setelah kontraksi untuk memastukan bahwa

DJJ dalam batas normal.

- Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ

dan semua hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada

partograf.

11. Memberitahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan

keadaan janin baik dan bantu ibu dalam menemukan posisi

yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya.

a. Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan

pemantauan kondisi dan kenyamanan ibu dan janin dan

dokumentasikan semua temuan yang ada.

b. Menjelaskan kepada anggota keluarga tentang bagaimana

peran mereka untuk mendukung dan memberi semangat

pada ibu untuk meneran secara benar.

12. Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran. (Bila

ada rasa ingin meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu

ibu ke posisi setengah duduk atau posisi lain yang diinginkan

45

dan pastikan ibu merasa nyaman).

13. Melaksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada

dorongan kuat untuk meneran.

- Bimbing ibu agar dapat meneran secar benar ddan efektif.

- Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki

cara meneran apabila caranya tidak sesuai.

- Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman ssesuai

pilihannya (kecuali posisi berbaring terlentang dalam

waktu yang lama).

- Anjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi.

- Anjurkan keluarga untuk memberi dukungan dan semangat

untuk ibu.

- Berikan cukup asupan cairan per-oral (minum).

- Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai.

14. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau

mengambil posisi yang nyaman jika ibu belum merasa ada

dorongan untuk meneran dalam 60 menit.

15. Meletakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di

perut ibu, saat kepala bayi telah membuka vulva dengan

46

diameter 5 - 6 cm.

16. Meletakkan kain bersih yang dilipat bagian, di bawah

bokong ibu.

17. Membuka partus set dan memperhatikan kembali

perlengkapan alat dan bahan.

18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.

19. Setelah nampak kepala bayi dengan diameter 5 - 6 cm

membuka vulva maka lindungi perenium dengan satu tangan

yang dilapisi kain bersih dan kering. Tangan yang lain

menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan

membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran

perlahan atau bernafas cepat dan dangkal.

20. Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan hasilnya

tidak ada lilitan tali pusat.

21. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara

spontan.

22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara

bipariental. Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi

47

dengan lembut gerakkan kepala kearah bawah dan distal

sehingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan

kemudian gerakkan kearah atas dan distal untuk melahirkan

bahu belakang.

23. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan ke bawah perinium ibu

untuk menyangga kepala, lengan dan siku sebelah bawah.

Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan

dan siku sebelah atas.

24. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas

berlanjut kepunggung, bokong tungkai dan kaki. Pegang

kedua mata kaki (masusukkan telunjuk diantara kaki dan

pegang masing – masing mata kaki ibu jari dan jari-jari

lainnya).

25. Melakukan penilaian segera bayi baru lahir

- Sebelum bayi lahir:

a. Kehamilan cukup bulan (40 minggu)

b. Air ketuban jernih, tidak bercampur mekonium.

- Segera setelah bayi lahir (jika bayi cukup bulan):

Sambil menempatkan bayi di atas perut ibu, lakukan

48

penilaian (selintas):

a. Bayi menangis atau bernapas.

b. Bayi bergerak aktif.

26. Mengeringkan bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh

lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks.

Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang kering. Biarkan

bayi berada di atas perut ibu.

27. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi

bayi dalam uterus (hamil tunggal).

28. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik agar uterus

berkontraksi baik.

29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, menyuntikkan

oksitosin 10 unit secara IM (intranuskuler) di 1/3 paha atas

bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan

oksitosin).

30. Dalam waktu 2 menit setelah bayi lahir, jepit tali pusat dengan

klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat

ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm

distal dari klem pertama.

49

31. Melakukan pemotongan dan pengikatan tali pusat.

- Dengan satu tangan, memegang tali pusat yang telah di

jepit dan melakukan Pengguntingan (lindungi perut bayi)

tali pusat diantara 2 klem tersebut.

- Mengikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada

satu sisi kemudian melingkarkan kembali benang tersebut

dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya.

- Melepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah

disediakan.

32. Meletakkan bayi tengkurap di dada ibu, kulit bayi kontak

dengan kulit ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi

menempel di dada/perut ibu. Usahakan kepala bayi berada di

antara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting

payudara ibu.

33. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di

kepala bayi.

Kala III

50

Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Kala III

29-4-2010/

21.20

34. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 - 10 cm

dari vulva.

35. Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas

simfisis untuk mendeteksi adanya kontraksi. Tangan lain

menegangkan tali pusat.

36. Setelah uterus berkontraksi, menegangkan tali tali pusat ke

arah bawah, sambil tangan yang lain mendorong uterus kearah

belakang atas (dorsokranial) secara hati-hati (untuk mencegah

inversio uteri ).

37. Melakuakan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga

plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik

tali pusat dangan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah

atas, mengikuti proses jalan lahir (tetap lakukan tekanan

dorso-kronial).

- Tali pusat bertambah panjang, memindahkan klem hingga

berjarak sekitar 5-10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta.

38. Saat plasenta muncul di introitus vagina, melahirkan plasenta

dengan kedua tangan. Pegang dan putar plasenta hingga

Tanggal: 29-4-2010/ jam 21.30 WIB

S : Ibu mengatakan perutnya terasa mules

O: Plasenta lahir lengkap, diameter 20 cm, tebal

2 cm, kotiledon lengkap, panjang tali

pusat 50 cm, perdarahan 250 cc

A: P3003 memasuki Kala IV persalinan

P : Lakukan asuhan kala IV

51

selaput ketuban fepilin kemudian lahirkan dan tempatkan

plasenta pada tempat yang telah di sediakan.

39. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir melakukan

masase uterus dengan meletakkan telapak tangan di fundus

dan melakukan masase dengan gerakan melingkar dengan

lembut hingga uterus berkontaraksi (fundus teraba keras).

Kala IV

Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Kala IV

29-4-2010/

21.35

40. Memeriksa kedua sisi plasenta baik bagian maternal maupun

Fetal dan pastikan selaput ketuban lengkap dan utuh

masukkan plasenta kedalam kantong plastik / tempat khusus,

hasilnya diameter 20 cm, tebal 3 cm, Kotiledon 20, Panjang

Tali pusat 50 cm.

41. Mengevaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan

perineum

- Hasil pengamatan dan pemeriksaan tidak ada laserasi

pada perineum ibu .

42. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi

Tanggal: 29-4-2010/ 1.45

S : Ibu mengatakan badannya masih terasa

lemah.

O: TFU 2 jari di bawah pusat, UC baik, tidak

ada perdarahan.

A: P3003 Postpartum 2 jam PP

P : Lanjutkan bservasi 2 jam PP

52

pendarahan pervaginam.

43. Melakukan inisiasi menyusu dini dan membiarkan bayi tetap

melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1

jam.

- Bayi berhasil IMD dalam waktu 60 menit.

- Setelah bayi berhasil menyusu dalam 1 jam pertama,

memberi vitamin K1 1 mg IM dip aha kiri dan salep/tetes

mata antibiotika.

44. Melakukan pemeriksaan fisik BBL.

45. Setelah 1 jam pemberian vitamin K1, beri imunisasi Hepatitis

B dipaha kanan.

Meletakkan bayi dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu

bias disusukan.

46. Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan

pervaginam.

- 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan.

- Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan.

- Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan.

47. Mengajarkan ibu / keluarga cara masase uteus dan menilai

53

kontraksi.

48. Mengevaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah. Jumlah

darah ± 250 cc.

49. Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15

menit selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30

menit selama jam kedua pasca persalinan.

- Memeriksa temperature tubuh ibu sekali setiap jam selama

2 jam pertama pascapersalinan. Hasilnya pada lembar

observasi 2 jam post partum.

50. Memantau tanda-tanda bahaya pada bayi setiap 15 menit.

Bayi bernafas dengan baik (42x/menit) serta suhu tubuh

normal (36,7ºC).

51. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan

klorin (0,5%) untuk dekontaminasi (10 menit) cuci dan bilas

peralatan setelah dikontaminasi.

52. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat

sampah yang sesuai.

53. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT bersihkan

sisa cairan ketuban lendir dan darah. Bantu ibu memakai

54

pakaian yang bersih dan kering.

54. Memastikan ibu merasa nyaman dan bantu ibu memberikan

ASI, anjurkan keluarga untuk memberi ibu makanan dan

minuman yang diinginkannya.

55. Mendekontaminasi tempat bersalin dengan larutan Klorin

0,5%.

56. Mencelupkan sarung tangan kotor kedalam larutan klorin

0,5% balikkan bagian dalam keluar dan rendam dalam

larutan klorin 0,5% selama 10 menit.

57. Mencuci kedua tangan dangan sabun dan air mengalir.

58. Melengkapi Partograf (halaman depan dan belakang) periksa

tanda vital dan asuhan kala IV.

55