dpmptspbutur.com · Web viewDemikian Surat Permohonan SIUP ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar,

1

PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)

MIKRO KECIL MENENGAH BESAR

Buranga ........................2018

Kepada : Yth Kepala DPMPTSP

Kab. Buton UtaraDi –

Buranga

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWABDIISI/DIKETIK DENGAN HURUF CETAK

Yang bertanda tangan di bawah ini Mengajukan Permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan (mikro/kecil/menengah/besar)

1. Permohonan SIUP baru *) :

2. Permohonan Pendaftaran Ulang,Perubahan SIUP*) :

I. IDENTITAS PEMILIK/PENGURUS PENANGGUNG JAWAB

1. Nama :.....................................................................2. Alamat tempat tinggal :.....................................................................3. Tempat/tanggal lahir :.....................................................................4. Nomor telepon :.....................................................................5. Nomor KTP/ Paspor :.....................................................................6. Kewarganegaraan :.....................................................................

II. IDENTITAS PERUSAHAN

1. Nama perusahaan :.....................................................................2. Alamat perusahaan :.....................................................................3. No telp/fax :.....................................................................4. Provinsi :.....................................................................5. Kabupaten/kota/kotamadya :.....................................................................6. Kecamatan :.....................................................................7. Kelurahan/desa :.....................................................................8. Status : PMA/PMDN/lain-lain*)9. Kode pos :.....................................................................

III. LEGALITAS PERUSAHAAN

Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/FIRMA*)1. Akta pendirian

a. Nomor & tgl akta :.....................................................................b. Nomor & tgl pengesahan :.....................................................................

2. Akta perubahana. Nomor & tgl akta :....................................................................b. Nomor & tgl pengesahan :....................................................................

2

IV. KEKAYAAN BERSIH DAN SAHAM

1. Nilai Kekayaan Bersih Perusahaan ,(tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha) : ..........................

2. Saham (Khusus Untuk Penanam Modal Asing)a. Total Nilai Saham : ..........................b. Komposisi Kepemilikan

Saham - Nasional : ..............................%- Asing : ..............................%

VI. KEGIATAN USAHA

1. Kelembagaan : ....................................................................2. Kegiatan Usaha (KBLI 4 Digit) : ....................................................................3. Barang/jasa dagangan utama : ....................................................................

Demikian Surat Permohonan SIUP ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan SIUP yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Buranga.............................2018Nama Penanggung Jawab

Materai 6000 dan Stempel perusahaan

..................................................

3

FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAANPERSEROAN TERBATAS (PT)

Kepada Yth.Kepala Dinas PM dan PTSPKabupaten Buton Utaradi –Buranga

Yang bertandatangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaran Perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib daftar Perusahaan :1. Pendaftaran : - Baru Pembaharuan/perpanjangan

Perubahan2. Pembaharuan/Perpanjangan keBAGIAN I : DATA PEMILIK

1. Nama Pengurus/penanggung jawab : ..............................2. Tempat Lahir : .............................. Tgl. Lahir3. Alamat Rumah : ..............................

Propinsi : ..............................kabupaten ................Kecamatan : ..............................kelurahan .................

4. Nomor telp/Hp : ..............................5. Nomor KTP/paspor : ..............................6. Kewarganegaraan : ..............................BAGIAN II : LOKASI PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan : ..............................2. Alamat Perusahaan : ..............................

Propinsi : .............................. kabupaten ................Kecamatan : .............................. kelurahan ................Kode pos : .................. No. TelpE-mail :..............................

BAGIAN III : DATA UMUM PERUSAHAAN

1. Nama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada) : ...........2. Status Perusahaan : Kantor Tunggal Kantor Pusat

Kantor cabang Perwakilan

Jika kantor Cabang,kantor pembantu,perwakilan, lengkapi data :1) Nama Perusahaan Induk : ..............................2) Nomor TDP : ..............................

Alamat Perusahaan : ..............................Propinsi : .............................. kabupaten................Kecamatan : .............................. kelurahan................

3. Lokasi Unit Produksi (apabila ada) : ..............................Propinsi : .............................. kabupaten ................

4. a. Nasabah utama Bank : 1.............................. 2 ................b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah : ................

5. NPWP : ..............................6. Bentuk penanaman Modal : PMA PMDN LAINYA 7. a. Tanggal pendirian : ............ b. tgl mulai kegiatan ........ c. Jangka waktu berdirinya perusahaan : .............tahun8. Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada): jaringan internasional Jaringan Nasional Waralaba internasional waralaba Nasional KSO Mandiri 9. a. Merek Dagang (apabila ada) : ................................. No ...............................10. b. Pemegang Hak Paten (apabila ada) : ................................. No ...............................11. c. Pemegang Hak Cipta (apabila ada) : ................................. No ...............................

4

BAGIAN IV: LEGALITAS PERUSAHAAN

A. AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN

1. Akta PendirianNomor : ................... Tanggal Pengesahan....................

Nama Notaris : .................................

Alamat Perusahaan : .................................

Nomor Telp : .................................

2. Akta Perubahan TerakhirNomor : ................... Tanggal Pengesahan....................

Nama Notaris : .................................

3. Pengesahan Menteri Hukum dan HAMNomor : ................... Tanggal Pengesahan....................

4. Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Akta Perusahaan Anggaran DasarNomor : ................... Tanggal Pengesahan....................

5. Penerimaan Laporan Perubahan Anggaran DasarNomor : ................... Tanggal Pengesahan....................

6. Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Direksi/KomisarisNomor : ................... Tanggal Pengesahan....................

B. IZIN IZIN DAN LEGALITAS LAINYA YANG DIMILIKI (SIUP,SII,SIUJK,HO,SITU,,...dst)

NO Jenis Izin Nomor Dikeluarkan Oleh Tanggal Dikeluarkan Masa Laku (Th)

1.2.3.4.

BAGIAN V : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN

Jumlah Pimpinan Perusahaan : Direktur Cabang/Penanggung Jawab :Direktur Komisaris

NO Kedudukan dalam perusahaan Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir

1. 2 3 4

Alamat Tetap Kode Pos Nomor Telpon Kewarganegaraan(5) (6) (9) (10)

5

Tanggal mulai menduduki Jabatan

Bila sebagai Pemegang Saham(khususu komisaris/direktur)

Kedudukan dalam Perusahaan Lain

Nama Perusahaan

Jumlah saham yang dimiliki (lembar)

Jumlah ModalDisetor (Rp)

(11) (12) (13) (14) (15)

Alamat Perusahaan Kodepos Nomor Telepon

Tanggal mulaimenduduki jabatan

(16) (17) (18) (19)

BAGIAN VI : DATA PEMEGANG SAHAM

JUMLAH PEMEGANG SAHAM(selain yang menjabat sebagai komisaris dan direktur): ......No

Nama Lengkap Alamat Lengkap Kode Pos Nomor Telepon

(1)

(2|) (3) (4) (5)

Kewarganegaraan NPWP Jumlah Saham yang Dimiliki (lembar) Jumlah Modal yang disetor(6) (7) (8) (9)

BAGIAN VII : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN

A. JENIS KEGIATAN USAHA1. Kegiatan Usaha Pokok : ................................

2. Kegiatan Usaha Lain a. : ................................

b. : ................................

3. Komoditi/Produk Utama : ................................

4. Komoditi/Produk Lain a. : ................................

b. : ................................

B. Omset Perusahaan ini pertahun (setelah perusahaan beroperasi) Rp

Terbilang : ................................

C. Modal dan Saham

1. Modal Dasar Rp : ................................

2. Modal ditempatkan Rp : ................................

3. Modal disetor Rp : ................................

4. Banyaknya Saham(lembar) ................................

6

5. Nilai Nominal Per Saham : ................................

D. Total Asset(setelah perusahaan beroperasi) Rp…..

E. Jumlah Karyawan: WNI WNA Total Jumlah

F. Kedudukan dalam mata rantai kegiatan usaha :

Produksi Subdistributor Eksportir

Distributor/grosir Importir

Pengecer Agen

Jika produsen untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data :a. Kapasitas terpasang : ............... satuan .................b. Kapasitas produksi pertahun : ............... satuan .................c. Kandungan komponen produk : lokal...............% impor .................%Jika pengecer sebutkan jenis usahaSwalayan Toserba

Toko/kios Lainya

BAGIAN VIII : DATA KHUSUS PERUSAHAAN

Jenis Perusahaan : swasta swasta Tbk/giro publik

Persero Persero Tbk/giro publik

Persh Daerah Persh Daerah Tbk/giro

BAGIAN IX : KATEGORI PERUSAHAAN

(Kantor Tunggal tidak perlu mengisi)

Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat/Induk agar disebutkan setiap Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan.No.

Nama Perusahaan No. TDP Alamat Perusahaan

(1) (2) (3) (4)

Kab/kota/kodya Propinsi Kode Pos(5) (6) (7)

No Telp Status Perusahaan Jenis Kegiatan Usaha(8) (9) (10)

BAGIAN IX : KATEGORI PERUSAHAAN

Demikian formulir pendaftaran ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.


7


..................................................

FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAANKOPERASI



Perubahan2. Pembaharuan/Perpanjangan ke

BAGIAN I : DATA PEMILIK

1. Nama Pengurus/penanggung jawab : ..............................2. Tempat Lahir : .............................. Tgl. Lahir 3. Alamat Rumah : ..............................

Propinsi : .............................. kabupaten ................Kecamatan : .............................. kelurahan .................

4. Nomor telp/Hp : ..............................5. Nomor KTP/paspor : ..............................6. Kewarganegaraan : ..............................BAGIAN II : LOKASI PERUSAHAAN


Propinsi : .............................. kabupaten ................Kecamatan : .............................. kelurahan ................Kode pos : .................. No. Telp E-mail : ..............................


1. Nama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada) : ...........2. Lokasi Unit Produksi (apabila ada) : ..............................

Propinsi : .............................. kabupaten ................3. a. Nasabah Utama Bank : .............................. 2 ................

b. Jumlah Bank dimana Perusahaan ini menjadi nasabah : ................4. NPWP : ..............................5. a. Tanggal Pendirian : ............ b. tgl mulai kegiatan ........6. Bentuk kerja sama dengan pihak ketiga (apabila ada) : Jaringan Internasional

Jaringan Nasional Waralaba Internasional Waralaba NasionalKSO Mandiri

8

7. a. Merek Dagang (apabila ada) : ................................. No ...............................b. Pemegang Hak Paten (apabila ada) : ................................. No ...............................c. Pemegang Hak Paten (apabila ada) : ................................. No ...............................



1. Akta PendirianNomor : ................... Tanggal Pengesahan....................

Nama Notaris : .................................


Nomor Telp : .................................

2. Akta Perubahan TerakhirNomor : ................... Tanggal Pengesahan....................

Nama Notaris : .................................

3. PengesahanMenteriKoperasidan UKM

Nomor : ................... Tanggal Pengesahan....................

4. PersetujuanMenteriKoperasidan UKM

atasAktaPerubahanAnggaranDasar




1.2.3.4.


Jumlah Pimpinan Perusahaan : Direktur Cabang/Penanggung Jawab :pengurus penaggung jawab Pengawas


(1) (2) (3) (4)

Alamat tetap Kode Pos Nomor Telepon(5) (6) (7)

9

Kewarganegaraan Tanggal MulaiMenduduki Jabatan

Kedudukan dalam Perusahaan Lain

Nama Perusahaan

(8) (9) (3) (4)

Alamat Perusahaan Kodepos Nomor Telepon Tanggal Mulai menduduki jabatan

(12) (9) (3) (4)

BAGIAN VI : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN



b. : ................................



b. : ................................


Terbilang : ................................

C. Modal

Jenis Modal Nilai(1) (2)

1. Modal Sendiri

a. Simpanan Pokok

b. Simpanan Wajib

c. Dana Cadangan

d. hibah

…………….

…………….

…………….

…………….

Jenis Modal Nilai(3) (4)

2. Modal Sendiri

a. Anggota

b. Koperasilain

……………..

…………….

10

c. Bank

d. Lainya

…………….

…………….

D. Total Asset(setelah perusahaan beroperasi) Rp…………………….

E. Jumlah Karyawan: WNI …..............WNA……………….Total Jumlah………………


Produsen Pengecer

Jika Produsen untuk Perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data :

a. Kapasitas terpasang : ............... satuan .................

b. Kapasitas produksi pertahun : ............... satuan .................

c. Kandungan komponen produk : lokal...............% impor .................%

Jika pengecer sebutkan jenis usahaSwalayan Toserba

Toko/kios Lainya

BAGIAN VII : DATA KHUSUS PERUSAHAAN

1. Bentuk Koperasi :Primer Sekunder

2. Jenis Koperasi :simpan pinjam konsumen

Produsen pemasaran

Lainya

BAGIAN VIII : PENGESAHAN

Demikian formulir pendaftaran ini diisi dengan sebenarnya dan apabila

dikemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut

sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Buranga.............................2018

Nama Penanggung Jawab


..................................................

11

FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAANPERUSAHAAN PERORANGAN (PO)







4. Nomor telp/Hp : ..............................5. Nomor KTP/paspor : ..............................6. Kewarganegaraan : ..............................

BAGIAN II : LOKASI PERUSAHAAN






12





5. NPWP : ..............................6. Bentuk penanaman Modal : PMA PMDN LAINYA 7. a. Tanggal pendirian : ............ b. tgl mulai kegiatan ........8. Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada): jaringan internasional Jaringan Nasional Waralaba internasional waralaba Nasional KSO Mandiri 9. a. Merek Dagang (apabila ada) : ................................. No ...............................

10. b. Pemegang Hak Paten (apabila ada) : ................................. No ...............................

11. c. Pemegang Hak Cipta (apabila ada) : ................................. No ...............................


IZIN IZIN DAN LEGALITAS LAINYA YANG DIMILIKI (SIUP,SII,SIUJK,HO,SITU,,...dst)


1.

2.

3.

4.


Jumlah Pimpinan Perusahaan : pengurus penaggung jawab :


Alamat Tetap Kode Pos

Nomor Telpon

Kewarganegaraan Tanggal mulai menduduki jabatan

Kedudukan dalam perusahaan lain

Nama perusahaan

13

Alamat perusahaan Kode pos

Nomor telepon Tanggal mulaiMenduduki jabatan

A. JENIS KEGIATAN USAHA

1. Kegiatan Usaha Pokok : ................................


b. : ................................



b. : ................................


Terbilang : ................................

C. Modal dan Saham

1. Modal Dasar Rp : ................................


3. Modal disetor Rp : ................................

4. Banyaknya Saham(lembar) : ................................


D. Total Asset(setelah perusahaan beroperasi) Rp……..



Produksi Subdistributor Eksportir


Pengecer Agen

Jika produsen untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data :




BAGIAN VI : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN

14

Jika pengecer sebutkan jenis usaha

Swalayan Toserba

Toko/kios Lainya

BAGIAN VII : KATEGORI

(kantor tunggal tidak perlu mengisi)Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat/Induk agar disebutka setiap Kantor cabang/pembantu/perwakilan.

No Nama Perusahaan Nomor TDP Alamat Perusahaan

Kab/kota/kodya Propinsi Kode pos

No. Telp Status Perusahaan Jenis Kegiatan Usaha


Demikian formulir pendaftaran ini diisi dengan sebenarnya dan apabila

dikemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut

sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Buranga.............................2018

Nama Penanggung Jawab


..................................................

15

FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAANPERSEKUTUAN KOMANDITER (CV)












16








b. Pemegang Hak Paten (apabila ada) : ................................. No ...............................

c. Pemegang Hak Cipta (apabila ada) : ................................. No ...............................


A. AKTA PENDIRIAN (Apabila ada)


Nama Notaris : .................................


Nomor Telp : .................................


NO Jenis Izin Nomor DikeluarkanOleh Tanggal Dikeluarkan

Masa Laku (Th)

1.

2.

3.

4.


Jumlah Pimpinan Perusahaan : pengurus penaggung jawab : Sekutu aktif Sekutu Pasif

Sekutu aktif baru sekutu pasif baru

17


Alamat Tetap Kode Pos Nomor Telepon

Kewarganegaraan Tanggal MulaiMenduduki Jambatan

Kedudukan dalamPerusahaan Lain

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan Kode Pos Nomor Telepon Tanggal mulai menduduki Jabatan

BAGIAN VI: DATA PEMEGANG PERUSAHAAN

JUMLAH PEMEGANG SAHAM (selain yang menjabat sebagai sekutu aktif dan sekutu pasif): ………NO Nama Lengkap Alamat Lengkap

NO Kewarganegaraan NPWP Jumlah sahamYang dimiliki

(lembar)

Jumlah modal yang disetor

(Rp)

BAGIAN VII: DATA KEGIATAN PERUSAHAAN



b. : ................................



b. : ................................


Terbilang : ................................

18

C. Modal dan Saham

1. Modal Dasar Rp : ................................


3. Modal disetor Rp : ................................



6. Modal Disetor Sekutu Aktif : ................................

7. Modal Disetor Sekutu Paktif : ................................




Produsen Subdistributor Eksportir


Pengecer Agen






Swalayan Toserba

Toko/kios Lainya

BAGIAN VIII : KATEGORI




No. Telp Status Perusahaan

Jenis Kegiatan Usaha

BAGIAN IX : PENGESAHAN

19




...............................................

FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAANPERSEKUTUAN FIRMA (Fa)











BAGIAN III : DATA UMUM

20

PERUSAHAAN












1. Akta Pendirian (Apabila ada)


Nama Notaris : .................................


Nomor Telp : .................................

2. Akta Perubahan Terakhir


Nama Notaris : .................................

3. Pengesahan




Masa Laku (Th)

1.

2.

21

3.

4.


Jumlah Pimpinan Perusahaan : Dirut/penaggung jawab :

Sekutu



Kewarganegaraan Tanggal MulaiMenduduki Jambatan

Kedudukan dalamPerusahaan Lain

Nama Perusahaan


BAGIAN VI: DATA KEGIATAN PERUSAHAAN



b. : ................................



b. : ................................


Terbilang : ................................

C. Modal dan Saham

1. Modal Dasar Rp : ................................


22

3. Modal disetor Rp : ................................








Pengecer Agen






Swalayan Toserba

Toko/kios Lainya

BAGIAN VII : KATEGORI PERUSAHAAN







23




..................................................

FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAANBENTUK USAHA LAINYA (BUL)











24












A. AKTA PENDIRIAN (Apabila ada)


Nama Notaris : .................................


Nomor Telp : .................................



Masa Laku (Th)

1.

2.

3.

4.


Jumlah Pimpinan Perusahaan : Dirut/penaggung jawab :

Komisaris

25



Tanggal MulaiMenduduki Jambatan

Bila sebagai pemegang saham (khusus Komisaris/Direktur)

Kedudukan dalam

perusahaan lain

Nama Perusahaan

Jumlah sahamYang dimiliki(lembar)

Jumlah modal

disetor (Rp)


BAGIAN VI: DATA KEGIATAN PERUSAHAAN



b. : ................................



b. : ................................


Terbilang : ................................

C. Modal dan Saham

6. Modal Dasar Rp : ................................


26

8. Modal disetor Rp : ................................


10.Nilai Nominal Per Saham : ................................






Pengecer Agen

BAGIAN VII : KATEGORI PERUSAHAAN








27



..................................................

Documents

dpmptspbutur.com · Web viewDemikian Surat Permohonan SIUP ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar,