Embed Size (px)
Citation preview
Eksempler på retningslinjerfor sololægen
med én faggruppe ansat
Den Danske Kvalitetsmodelfor almen praksis
Version 1.0Akkrediteringsteamet
KEU-SydKvalitets- og Efteruddannelses Udvalget for almen praksis
Redaktion Ole Busch og Betina Eskesen
1
Dokumentet er godkendt af Institut for Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS).
Dokumentet er udarbejdet med afsæt i Eksempler på retningslinjer til de 16 standarder i Den Danske Kvalitetsmodel for almen praksis udarbejdet af akkrediteringsteamet.
Dato: 20. april 2016
Version: 1.0
2
BaggrundDette dokument henvender sig udelukkende til praksis, der typisk er solopraksis og hvor der er to faggrupper ansat.
For en sådan praksis gælder det, at der kun skal udarbejdes skriftlige retningslinjer for 5 standarder og for yderligere én, skal der udarbejdes en skriftlig plan. For de resterende 10 standarder kan der laves en mundtlig aftale, kaldet procedurer, om processen.
Sådan bruger du forslag til retningslinjerDe udarbejdede forslag til retningslinjer og bilag til inspiration for arbejdet er kun eksempler, og praksis må bruge hele eller dele af forslagene, som de ønsker. Det er vigtigt, at en retningslinje beskriver det, I gør i jeres praksis, og at alle er enige om, at det, der står beskrevet, rent faktisk er det, I gør. Så klip-klister, ret og tilføj i de forslag der er udarbejdet, så det passer til jeres egen praksis.
En Word fil med forslagene kan findes på akkrediteringshjemmesiden på: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/syddanmark/konsulenthjaelp-til-praksis/akkreditering
Skabelon til retningslinjer og andre hjælperedskaberPå DAK-E hjemmesiden findes et elektronisk dokumenthåndteringssystem, hvor klinikken kan opbevare og se deres retningslinjer. Det er frivilligt om klinikken vil bruge dokumenthåndterings-systemet. Alternativt kan klinikken have sit eget elektroniske eller fysiske dokumenthåndterings-system, f.eks. ved at have en mappe med retningslinjer.
DDKM stiller krav om, at retningslinjer skal være versionsstyret, dvs. at de foregående versioner af en retningslinje skal gemmes, og at det er sidste nye version af en retningslinje, der skal være tilgængelig i klinikken. De formelle krav til opstilling af en retningslinje kan læses i DDKM. Akkrediteringsteamet har udarbejdet en skabelon til retningslinjer, hvis man ønsker at opbevare dem i egen praksis. Den findes på akkrediteringshjemmesiden: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/syddanmark/konsulenthjaelp-til-praksis/akkreditering
3
Som hjælp til strukturering af akkrediteringsprocessen i praksis. er der udarbejdet et årshjul og en planche til ”Plan for akkrediteringsprocessen”. Begge findes på akkrediteringshjemmesiden: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/syddanmark/konsulenthjaelp-til-praksis/akkreditering Ved spørgsmål, er du velkommen til at kontakte akkrediteringskoordinator Betina Eskesen på mail: [email protected] eller mobil 23 80 76 43.
4
Indholdsfortegnelse
Standard Titel Side2.1 Forebyggelse af identitetsforveksling af
patienter5
2.2 Lægemiddelordination og receptfornyelse 72.3 Parakliniske undersøgelser 112.4 Akutberedskab og hjertestop 143.1 Tilgængelighed 224.2 Ledelse og drift
(Plan for udvikling)24
5
Dokumentnavn
Forebyggelse af identitetsforveksling af patienterHvem gælder dokumentet forHele klinikken
Standard nummer2.1
Gældende fra dato1. marts 2016
Godkendt afAB
Revideres senest dato
1. marts 2019
AnsvarligAB
FormålKlinikken skal undgå identitetsforveksling af patienter for at:
Sikre, at rette undersøgelse og behandling gives til rette patient Sikre, at rette recepter, prøver og lign. registreres på rette patient
FremgangsmådeIdentifikation af patienter foretages i forbindelse med enhver form for henvendelse, undersøgelse, behandling og opfølgning, ved konsultation i klinikken, ved telefonisk kontakt, ved besøg i hjemmet, ved elektronisk henvendelse og ved henvendelse ved 3. person. Alle oplysninger skal mærkes entydigt med patientens fulde navn, CPR-nr., dato og ansvarlig sundhedsperson, uanset om disse foreligger på papir eller i elektronisk form. Dette gælder således journaloplysninger, henvisninger/rekvisitioner og alle former for diagnostisk materiale, der vedrører patienten. Ansvar for identifikation af patienten:
Påhviler den person i klinikken, der har kontakt til patienten og som udfører en handling.
Når der på samme tid udføres flere procedurer omkring en patient, har hver behandler et selvstændigt ansvar for identifikation og dokumentation.
Ved arbejde i den elektroniske journals skærmbillede: Umiddelbart før en patient tages ind til konsultation, eller ved telefonisk kontakt
før en samtale påbegyndes, åbnes den elektroniske journal på den pågældende patient.
Der skal anvendes mindst to kriterier til korrekt patientidentifikation. Patienten skal på forespørgsel, selv oplyse navn og CPR-nr.
Patientens oplysninger om navn og CPR-nr. sammenholdes med CPR-nr. i journalen.
Det sikres, at man får nedskrevet notat i den korrekte journal. Journalen lukkes altid ned, før næste aktive handling på pc’en foretages.
6
Ved receptudstedelse, parakliniske prøver, henvisninger mv., tjekkes en ekstra gang, at det er korrekt journal, men arbejder i.
Efter korrekt identifikation via patientens navn og CPR-nr., sikres entydig mærkning ved anførelse af patientens fulde navn, CPR-nr. og anden sikker entydig mærkning.
I nogle situationer skal det angives fra hvilket anatomisk område, herunder fra hvilken side af kroppen, materialet stammer fra, for at prøven er entydigt mærket.
Hvert enkelt udtaget prøvemateriale skal mærkes separat. Ved fremmøde i klinikken og ved sygebesøg:
Fulde navn og CPR-nr. Ved besøg kan der identificeres ved navn og besøgsadresse.
Personalet må stole på oplysninger om navn og CPR-nr., som en voksen, habil person giver om sig selv. Ved telefonisk kontakt:
Fulde navn og CPR-nr.Ved elektronisk henvendelse
Patienten eller 3. part (pårørende, sundhedsfagligt personale eller officiel myndighed) logger sig ind eller identificerer sig med MedCom standard. Kommunikationen foregår direkte i patientens elektroniske journal, hvor CPR-nr. og fulde navn fremgår.
Særlige situationer Inhabil patient, hvor entydig identifikation kan sikres via personlig genkendelse
eller ved identifikation ved 3. person. Inhabil patient, som kan identificeres på baggrund af billeddokumentation Hvis der ikke kan foretages korrekt patientidentifikation. Patienter, som ikke kan
identificeres korrekt, skal tildeles et konstrueret/erstatnings CPR-nr. Dette tildelte CPR-nr. skal følge patienten indtil patientens identitet bliver kendt.
Ved tvivl om identiteten Skal patient-identifikationsproceduren gentages umiddelbart sammen med
anden part. Er der tvivl om hvilken patient, et diagnostisk materiale stammer fra, skal
materialet destrueres, og de patienter, som materialet kunne stamme fra, kontaktes og anmodes om at henvende sig igen med henblik på en ny prøve.
Ved personer uden dansk CPR-nr.: Ved behov for konsultation og/eller medicinrecept: Oprettes patienten i lægesystemet XXX og tildeles et midlertidigt CPR-nr. Oprettelse af f.eks. en tysk statsborger foretages således:
(beskriv hvordan) Herefter kan man udarbejdes henvisninger, bruge FMK og lave medicin på vanlig vis.
Ved behov for at tage blodprøve eller andre parakliniske undersøgelser: Ringes til laboratoriet tlf. nr. XX XX XX XX Der oplyses; navn, fødselsdag, kvinde eller mand og oprindelsesland. Laboratoriet oplyser herefter et CPR nr. der kan tastes ind
Herefter kan rekvisitioner laves på vanlig vis.
7
Opfølgning og implementering af procedure i klinikken Patientidentifikation er et årligt tilbagevendende punkt, hvor retningslinjer
opdateres og implementeres i praksis. Her drøftes klinikkens procedure i relation til evt. UTH og parakliniske undersøgelser (DDKM 1.3 og DDKM 2.3)
Referencer
8
DokumentnavnLægemiddelordination og receptfornyelseHvem gælder dokumentet forHele klinikken
Standard nummer2.2
Gældende fra dato1. marts 2016
Godkendt afAB
Revideres senest dato1. marts 2019
AnsvarligAB
Formål At sikre en rationel og sikker lægemiddelordination.
Fremgangsmåde Medicinordination
Der anføres betegnelse for lægemidlet, styrke, mængde, dosis, doseringshyppighed og administrationsmåde.
Lægen sikrer, at en medicinordination er tilstrækkelig udførlig til, at den person, der skal varetage medicingivningen, er i stand til at udføre opgaven korrekt.
Når en medicinordination gives mundtligt, herunder telefonisk, til en plejeperson, skal både lægen og plejepersonen sikre sig, at det præcise indhold i ordinationen er forstået.
o Patienten identificeres ved både fulde navn og CPR-nr., og lægen identificerer medicinen som ovenfor beskrevet.
o Ved telefonordinationer der afgives til en plejeperson, opfordres vedkommende til at nedskrive disse oplysninger og oplæse dem for den ordinerende læge, der bekræfter, at ordinationen er forstået korrekt.
Receptfornyelse Lægen fornyer/ændrer ordinationer i forbindelse med konsultation,
hjemmebesøg eller telefoniske henvendelser. Ved hver konsultation/kontrol sikres, at patienten har medicin nok indtil næste
kontrol i klinikken. Patienter kan kun forny medicin elektronisk, som er fast medicin og/eller
medicin, som allerede er ordineret fra læge. Vanedannende medicin kan som udgangspunkt kun fornyes ved personlig
konsultationReceptfornyelser ved sekretæren
Der må kun fornyes medicin, som er ordineret i forvejen og allerede fremgår af journalen.
Anmodning om medicin som ikke fremgår af journalen, oprettes ikke uden lægens godkendelse og ordination.
9
Mht. til specifikke præparatgrupper henvises til særskilt vejledning (Bilag 1) Alle receptfornyelser skal godkendes af læge inden afsendelse til apoteket.
Dosisdispensering Det er den ordinerende læges ansvar at vurdere, om der er indikation/ikke
indikation for dosisdispensering (patienten skal være stabil, og det skal dreje sig om medicin der kan dosisdispenseres).
Lægemiddelsortiment Som udgangspunkt ordineres kun medicin fra ”basislisten” (www.basislisten.dk) Hvis præparatet ikke findes i basislisten, eller der er andre årsager til ikke at
anvende denne, anvendes i stedet: o Øvrige markedsførte lægemidler
Magistrelle lægemidler Lægemidler på tilladelse Lægemidler på udleveringstilladelse Udvalgte naturlægemidler og/eller kosttilskud
Recepten sendes elektronisk til receptserveren eller til et konkret apotek. Recept på lægemidler, som kræver udleveringstilladelse fra
Lægemiddelstyrelsen og recepter på magistrelle lægemidler kan ikke sendes elektronisk, men printes.
Håndskrevne recepter anvendes kun i nødstilfælde (HUSK ordinerende læges navn, ydernummer, autorisations ID, patientens fulde navn, adresse og CPR-nr. samt ordinationsoplysninger).
Medicinafstemning Så vidt muligt afstemmes/ajourføres FMK ved enhver direkte kontakt
(konsultation, besøg) med patienten, hvor der laves recept i medicinmodulet. Ved alle årskontroller (0120) af kronikere, gennemgås medicinkort og FMK
afstemmes/ajourføres. Det fremgår af dato i FMK, hvornår det senest er afstemt/ajourført.
Ved alle henvisninger/indlæggelser gennemgås medicinkort og FMK afstemmes/ajourføres.
Sikring af kvalitet i medicinhåndteringMin praksis deltager i de regionale tiltag til sikring af medicinhåndtering ved forskellige tilgange.
1. Vi orienterer os om Lægemiddelteamet via nedenstående link: (https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/syddanmark/laegemidler/laegemiddelteam/
2. Vi modtager Region Syddanmarks Nyhedsbrev om lægemidler ”Nyheder om Lægemidler” https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/syddanmark/laegemidler/nyheder-om-laegemidler/
3. Alle kender basislisten (www.basislisten.dk eller via link i vores lægesystem.). Vi forsøger i videst muligt omfang at anvende denne ved ordination af lægemidler.
10
4. Lægen har tilmeldt sig det elektroniske nyhedsbrev fra IRF www.irf.dk http://www.irf.dk/dk/nyheder/nyhedsbrev/
5. Vi har orienteret os under fanebladet ”medicingennemgang” på IRF hjemmeside, hvor vi særligt bruger redskabet ”Lægemidler hvor indikationen bør revurderes hos ældre” (Reference 1), når vi gennemgår medicinlister.
6. Vi har haft besøg af konsulenter fra Lægemiddelteamet, hvor der blev gennemgået 4 polyfarmaci patienter.
7. Vi arbejder med Ordiprax (se DDKM standard 1.1).
8. Vi er orienteret om Psykiatriens Medicinrådgivning her i Region Syddanmark www.psykiatriensmedicinraadgivning.dk og gør brug af deres ydelser i det omfang, vi finder der er behov for det.
Indberetning af bivirkningerLægen indberetter altid nedenstående bivirkninger for medicin og vacciner:
bivirkninger af nye lægemidler, markedsført inden for de seneste 2 år (”skærpet indberetningspligt”: det fremgår af pro.medicin.dk under det enkelte lægemiddel, hvis indberetningspligten er skærpet)
livstruende eller dødeligt forløbende bivirkninger bivirkninger, som forårsager invaliditet bivirkninger, som forårsager sygehusindlæggelse eller forlænget sygehusophold bivirkninger, som forårsager længerevarende eller varig uarbejdsdygtighed medfødte misdannelser, hvor årsagssammenhæng med medicinindtagelse kan
tænkes uventede bivirkninger, dvs. bivirkninger som ikke er nævnt i produktresuméet bivirkninger, som forårsages af ikke-markedsførte lægemidler, for hvilke der er
givet tilladelse til udlevering i henhold til Lov om Lægemidler, § 25 stk. 2.Bivirkninger indberettes enten ved oplysning herom fra patient eller via personale:
Dette gøres via hjemmesiden www.meldenbivirkning.dk og vi udfylder så den elektroniske blanket ved indberetningen (https://blanket.laegemiddelstyrelsen.dk/forms/hcpform/reactions/ ).
Lægen har desuden tilmeldt sig det elektroniske nyhedsbrev fra Sundhedsstyrelsen ”Nyt om Bivirkninger” (http://sundhedsstyrelsen.dk/da/nyheder/abonner ).
Håndtering af fejl ved receptudstedelser Når patient eller apotek henvender sig vedr. fejl/mangler i recepter, retter
sekretæren straks henvendelse til lægen, som tilretter fejl og mangler. Derudover noteres henvendelserne i journalen og journalnotatet udskrives og
sætte i bogen ”henvendelser fra apoteket”. Opfølgning: ”Henvendelser fra apoteket” er et fast punkt på hvert
samarbejdsmøde og her gennemgås de henvendelser, der har været siden sidst mhp. fælles læring og indberetninger som UTH i henhold til DDKM standard 1.3.
11
Referencer 1 Redskaber til medicingennemgang fra IRF:
http://www.irf.dk/dk/redskaber/medicingennemgang/
12
Bilag 1: Instruks for receptfornyelseGenerelt skal medicin ordineres af lægen, og denne opgave kan ikke uddelegeres. Receptfornyelse er ikke et selvstændigt kompetenceområde for klinikpersonale.
NB! Når det drejer sig om afhængighedsskabende medicin (fx stærkt smertestillende, sove/nervemedicin – benzodiazepiner), må klinikpersonalet ikke forberede recepten til godkendelse hos lægen, idet der altid er tale om en ny ordination – og kun lægen kan foretage en ny ordination.
Håndtering af forskellige præparatgrupper:
Antibiotika: Gives altid efter ordination af læge
Mavesårsmidler: Fornyes hos læge
Midler mod sukkersyge: Pt. skal være set af læge inden for 3 måneder
Forberedelse af recepter på fast diabetesmedicin
Blodtryksmedicin: Pt. skal være set af læge inden for 3 måneder
Forberedelse af recepter på fast blodtryksmedicin
Hjertemedicin: Pt. skal være set af læge inden for 3 måneder
Forberedelse af recepter på digoxin, furix, kaleorid. Marcoumar og Marevan, hvis de har fået foretaget Koagulationsblodprøve (INR) inden for 14 dage
Hudmidler: Skal fornys hos læge
Hormon til kvinder: Skal én gang om året vejledes af læge om behandlingen.
P-piller: Årskontrol
Smertestillende medicin: Kun svage midler som nedenfor:
Forberedelse af recepter på paracetamol og acetylsalicylsyre, men ikke kodein, tramadol
Gigtmidler – NSAID: Skal fornyes hos lægen
Antidepressiv medicin: Altid via kontakt til lægen
Astma- og KOL medicin: Skal have været vurderet af læge inden for 3 måneder
13
DokumentnavnRekvirering, håndtering og opfølgning af parakliniske undersøgelserHvem gælder dokumentet forHele klinikken
Standard nummer2.3
Gældende fra dato1. marts 2016
Godkendt afAB
Revideres senest dato1. marts 2019
AnsvarligAB
Formål At sikre korrekte og sikre resultater fra parakliniske undersøgelser At sikre rettidig reaktion på resultatet af foretagne undersøgelser
Ved parakliniske undersøgelser forstås billeddiagnostik og undersøgelser af biologisk materiale udtaget fra patienter.
Fremgangsmåde Forud for enhver paraklinisk undersøgelse
Udføres en sikker patientidentifikation via patientens fulde navn og CPR-nr. (se standard 2.1) af den, der udfører/bestiller undersøgelsen
Der tages stilling til:o Indikation/problemstilling.o Andre væsentlige sygdomme, der kan påvirke udførelse og/eller
fortolkning af ønsket undersøgelse.o Allergi af betydning for undersøgelse.o Medicin af betydning for undersøgelse.o Hvordan patienten får svar, herunder hvem og hvordan der skal kontaktes
ved akutte svar - også i ferieperioder og uden for åbningstid. Patienten informeres hvordan denne får svar.
o Evt. tolkebehov.o Evt. graviditet.o Væsentlige handicap af betydning for undersøgelse.
Den, der ordinerer undersøgelsen, skal give fyldestgørende information til patienten om undersøgelsen.
Der sikres informeret samtykke før undersøgelsen rekvireres, og notat om rekvisition i journalen er således ensbetydende med, at patienten har givet informeret samtykke (mundtligt, skriftligt eller stiltiende/implicit, fx når en patient kommer til blodprøvetagning).
Patienten kan til enhver tid tilbagekalde sit samtykke.
14
Rekvirering og håndtering Ved rekvirering af parakliniske undersøgelser på laboratoriecenter og
billeddiagnostiske afdelinger følges udmeldte retningslinjer fra de aktuelle leverandører (se www.visinfosyd.dk).
Diagnostisk materiale udtages, opbevares, transporteres og videregives i henhold til vejledning fra modtagende afdeling.
Egne laboratorieprøver håndteres ifølge foreliggende manualer og retningslinjer fra leverandør af apparatur, materialer og udstyr samt fra laboratorieinstruks.
Opfølgning på parakliniske prøver Alle prøvesvar og epikriser tilsendt klinikken gennemgås dagligt af lægen. Den
pågældende læge sikrer ved gennemlæsning af dagens modtagne svar, at vedkommende selv ser prøven og reagerer rettidigt – dvs. samme dag eller inden for rimelig tid, vurderet ud fra betydningen af det afgivne svar eller epikrise.
Hvis prøvesvar afviger i en grad, der kan have væsentlig betydning for patienten, forventes dette umiddelbart konstateret ved den daglige gennemgang af de modtagne prøvesvar.
Alarmsvar fra laboratoriet: afgives via akutnummer til klinikken: XXXXXXXX. I tilfælde af at klinikken er lukket, gives svaret til den læge, som angives på telefonsvareren. (Uden for dagtid varetages alarmsvar af Lægevagten). Såfremt patienten ikke kan kontaktes direkte, forsøges kontakt til familie, hjemmepleje, pårørende, eller i sidste ende til politiet, hvis opgave det er at lokalisere patienten.
Efter lægens vurdering, skal der afgives svar på de tagne prøver telefonisk, over korrespondancemeddelelse eller ved brev.
I forbindelse med ferie, sygdom og lignende, udpeges en lægekollega til at være postansvarlig. Hvis lægen har forfald, sikrer sekretæren (den der sidder ved telefonen fra morgenstunden), at prøvesvar ses og vurderes af vikarierende klinik. Der henvises til vikarierende klinik på telefonsvareren.
Procedurer ved manglende svarDer afgives svar på alle prøver, hvor klinikken er rekvirent, uanset om resultatet er normalt eller afviger fra normalområdet. Patienten skal kontakte klinikken for svar.
Ved prøvetagning på en habil person pålægges pågældende patient at kontakte lægehuset, såfremt han/hun ikke har modtaget et svar inden for en forventet responsperiode.
Ved inhabile patienter overdrages ansvaret mundtligt eller skriftligt til myndig person (noteres i journal) eller ordinerende læge sikrer personligt, at svar modtages af patienten.
Specifikt for celleprøver og biopsier til patologisk analyse: Disse noteres i patorekvisitions-bog, og denne gennemgås 1 x ugentligt af sekretæren, som tjekker, at der er kommet og afgivet svar på alle indsendte prøver.
Sekretæren, der konstater, at en undersøgelse, som er bestilt fra en ekstern leverandør, ikke er blevet gennemført, skal rykke for svar umiddelbart efter
15
konstatering af dette. Der kan rykkes skriftligt eller telefonisk (dokumenteres ved et journalnotat).
Det er primært den rekvirerende læge/sekretæren, der ved bestilling af en paraklinisk undersøgelse skal sikre aftale med patienten om, hvem der agerer, hvordan og hvornår ved manglende effektuering af bestilt undersøgelse.Reminderprocedure ved udeblivelse fra undersøgelseSåfremt en patient ikke er mødt op til en undersøgelse, der er vigtig for patientens helbredsstilstand, skal patienten kontaktes af lægen, der bliver bekendt med udeblivelsen. Patienten kan kontaktes telefonisk umiddelbart, men samtalen dokumenteres altid i journalen og der følges op med et brev. Såfremt patienten ikke kan kontaktes telefonisk, fremsendes brev med almindelig post.
Kvalitetssikring af laboratorieudstyrKlinikkens eget laboratorieudstyr kontrolleres regelmæssigt ved intern og ekstern kvalitetskontrol.Intern kontrol:
Internt foretages parallelkontrolprøver, der analyseres 1 gang pr. måned af lægen iht. LKO-mappe i laboratoriet. Afvigende prøver drøftes umiddelbart med ansvarlige læge.
Analysesvar indtastes på WebQuality, svarene læses på laboratoriesvarportalen, og der kan efterfølgende følges op med afklarende mailforespørgsel til laboratoriekonsulenten på XXX Sygehus: [email protected]
Ekstern kontrol: Klinikken deltager i laboratoriekvalitetssikringsordningen (LKO): Der modtages
hvert år et besøg i praksis af laboratoriekonsulenten ved LKO- XXX Sygehus og der følges op på tilbagemeldinger (en ekstern rapport) herfra.
I laboratoriet forefindes mappe med kopi af vejledninger og procedurer for konsulentbesøg, almindelig information fra LKO og vejledning i kvalitetssikring af apparater.
Utilsigtede hændelser: Med medicinsk udstyr rapporteres til Sundhedsstyrelsen på nedenstående af
UTH-ansvarlige læge og sekretær efter skriftlig beretning, aflagt umiddelbart efter konstatering af konstaterende medarbejder: http://sundhedsstyrelsen.dk/da/medicin/medicinsk-udstyr/indberetning-af-haendelser
UTH indberettes på: www.dpsd.dk (Se standard 1.3).Opfølgning:
Efter modtagelse af den skriftlige rapport fra LKO foretages en gennemgang og stillingtagen til evt. tiltag efter præsentation på først følgende personalemøde. Der drøftes her samtidig registrerede UTH. Afsluttende tages stilling til ændringer i procedurer og tiltag.
16
Fast punkt årligt: ansvarlig medarbejder sikrer, at procedurerne i relation til standard 2.3 er opdaterede, og at alle er i stand til at leve op til standarden.
Referencer 1 Laboratoriekonsulentordningen:
https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/syddanmark/konsulenthjaelp-til-praksis/laboratoriekonsulentordningen/sygehus-soenderjylland/
DokumentnavnAkutberedskab og hjertestopHvem gælder dokumentet forHele klinikken
Standard nummer2.4
Gældende fra dato1. januar 2016
Godkendt afAB
Revideres senest dato1. januar 2019
AnsvarligAB
Formål At sikre at hele personalet kan udføre eller opstarte en hurtig og kvalificeret
behandling ved hjertestop eller anden akut sygdom.
FremgangsmådeAlarmering
Råb om hjælp/tilkald hjælp fra øvrigt personale i klinikken (evt. andre). Skab frie luftveje. Alarmering til 112 foretages af første ledige person. Oplys hvad der er sket, hvor
det er sket, hvor mange der er involveret, hvorfra du ringer. Svar på det der bliver spurgt om - og ikke mere.
Basal hjerte-lungeredning
Basal genoplivning af voksne Følg planchen i akutkassen
o Giv hjertemassage: 30 tryk midt på nederste halvdel af sternum/midt på brystkassen, tryk sternum 5 - 6 cm ned, med 100 - 120 tryk pr. minut.
o Giv kunstigt åndedræt: 2 indblæsninger, mund-til-mund eller mund-til-næse. Hjertemassagen må ikke afbrydes unødigt, hvorfor der kun må gøres to forsøg på at opnå 2 effektive indblæsninger i.e. indtil brystkassen hæver sig.
o Fortsæt med hjertemassage og kunstigt åndedræt i forholdet 30 tryk til 2 indblæsninger. Om muligt, skift hjertemassør hvert 2. minut
Fortsæt indtil anden professionel hjælp ankommer og overtager behandlingen, eller du ikke kan mere pga. udmattelse.
17
Reagerer personen, dvs. bevæger sig, åbner øjnene eller trækker vejret normalt, stop genoplivning.
Hvis fortsat bevidstløs og med normal vejrtrækning, læg i sideleje.
Basal genoplivning af børn Da hjertestop hos børn oftest er betinget af iltmangel, indledes med 5
indblæsninger. Er behandleren alene, udføres genoplivning i ca. 1 min. før der tilkaldes hjælp. Trykdybden ved hjertemassage skal tilpasses barnets størrelse, dvs. svarende til
en tredjedel brystkassens dybde dvs. ca. 4 cm hos børn under 1 år og ca. 5 cm hos større børn op til 8 år.
Brug to fingre ved spædbørn under 1 år og brug én eller to hænder til et barn over 1 år.
Hjertemassage gives med en frekvens på minimum 100 tryk pr. minut, men ikke mere end 120 tryk pr. minut.
Genoplivning med AED anbefales til børn over 1 år. AED’en tilsluttes efter ét minuts genoplivning. Forefindes særlige stødelektroder til børn anvendes disse, ellers anvendes de forhåndenværende. Ved meget små børn kan den ene stødelektrode evt. placeres på ryggen og den anden på brystet.
Proceduren er i øvrigt identisk med fremgangsmåden for voksne.
UdstyrHjertestarter findes ved (skriv adresse)Genoplivningsudstyr findes i XXXrummet.Følgende indhold skal være i akutkassen:
Relevante lægemidler (”Akut Kits i Akutkassen”)(Bilag 1) Plancher til akutsituationer (Bilag 2)
Kontrol: Genoplivningsudstyret kontrolleres hver tredje måned af sekretær NN mhp.
funktionsdygtighed, udløbsdato og at alt udstyr er til stede. Kontrollen dokumenteres løbende i logbog ved akuttaske. Dokumentation for undervisning i brugen af genoplivningsudstyr findes i logbog i
sikkerhedsmappe. Der undervises hvert 3. år i klinikken og lægen forestår undervisningen af sekretæren.
Opgaver og ansvar for læger og personaleAlle skal kunne varetage og forestå førstehjælpsbehandlingen
Den først tilstedeværende læge leder behandlingen. Personalet er altid orienteret om hvor lægen er.
Referencer 1 Løfgren B, Zarling M, Krarup NH. Basal Genoplivning. Månedsskr. for Almen
Praksis, 2011
18
2 Krarup NH, Zarling, Løfgren B. Avanceret Genoplivning. Månedsskr. for Almen Praksis, 2011
3 Nørøxe R. Akut-kit. Månedsskr. for Almen Praksis, 2015.
19
Bilag 1: MEDICIN poser til akut behandling
MEDICIN KRAMPERRectiole Stesolid 5 mg/ds, 2 stk.Inj. Emulsion Stesolid 5mg/ml 2 stk.
Venflon, micropore, swab Sprøjter og kanyler
MEDICIN AKS Inj. Morfin 20 mg/ml 2 stk. Nitroglycerin spray (Nitrolingual) Tbl. Acetylsalicylsyre 75 mg 4 stk. Inj. Furix 10 mg/ml, 4 ml, 2 stk. (Clopidogrel 75mg 8 stk.)
Venflon, micropore, swab, sprøjter, kanyler
MEDICIN ANAFYLAKSI Inj. Adrenalin 1mg/ml 2 stk. Inj. Clemastin (Tavegyl) 1mg/ml 1 stk. Inj. Solucortef 100 mg 2 stk. Inj. Terbutalin (Bricanyl) 0,5mg/ml 1 stk.
Venflon, micropore, swab Sprøjter og kanyler
MEDICIN HJERTESTOP Inj. Adrenalin 1 mg/ml 2 stk.
Venflon, micropore, swab Sprøjter og kanyler
MEDICIN ASTHMA / KOL Inj. Terbutalin (Bricanyl) 0,5mg/ml 1 stk. eller Inh. Terbutalin 0,5mg/ds
Venflon, micropore, swab Sprøjter og kanyler
MEDICIN MENINGITIS Inj. Benzylpenicillin 1 hætteglas 1 MIE 1 hætteglas 5 MIE Inj. Ceftriaxon 1g 4 stk. (ved PC allergi) Sterilt vand 10ml til inj.
Venflon, micropore, swab Sprøjter og kanyler
Evt. kan utensilier opbevares i særskilt pose, for at mindske arbejde med holdbarhedstjek.
20
Bilag 2: Fem forslag til instrukser til akutbehandling (kan evt. lamineres):GENOPLIVNING VED HJERTESTOPUkontaktbar person med ikke-normal respiration.
1. Kald hjælp2. Skab frie luftveje3. Ring 1124. Start HLR (hjerte-lunge-redning) og minimer pauser
Voksne: 30:2 start med hjertemassage, brystkasse 5-6 cm ned 100
tryk/min Børn: Start m ventilation 5 pust
< 1 år: mund til mund og næse > 1 år: mund til mund Hvis alene: 30:2 brystkasse 1/3 dybde ned 100- 120
tryk/min Hvis hjælper: 15:2 brystkasse 1/3 dybde ned 100- 120
tryk/min5. Skift person hver 2. min6. I.v. adgang
Hvis muligt, benyt AED (hjertestarter): Elektroder påsættes asap - NB: tør hud, tæt behåring
fjernes. Følg apparatets instrukser ( Børn 4 J /kg Adrenalin 10mkg/kg max 1 mg ) Efter 3. stød gives Adrenalin 1mg iv Ved asystoli / pulsløs elektrisk aktivitet giv Adrenalin asap Gentages hver 3-5 min uanset rytme
www.erc.edu www.genoplivning.dk
21
22
AKS – BEHANDLING (AMI)
Opstart om muligt “ MONAC ”
Ring 112
M − Morfin (2,5-10 mg i.v.)O − Oxygen (10-15 l/min)N − Nitrolingual 0,4 mgA − ASA 300 mg, tygges( C − clopidogrel 600 mg pr. os.)
Lad patienten sidde op.
23
ANAFYLAKTISK SHOCK BEHANDLINGPå mistanke om anafylaktisk shock eller allergisk udløst respirationsbesvær, startes behandlingen øjeblikkeligt.
1. Adrenalin gives straks i.m. Massér injektionsstedet. - Voksne + børn > 12 år: 0,5 mg dybt i.m. (evt. EpiPen).- Børn 6 – 12 år: 0,3 mg dybt i.m. (evt. EpiPen Jr.)- Børn < 6 år: 0,15 mg i.m. - Kan gentages efter 5 minutter.
2. Bevidstløs pt. lejres i Trendelenburg eller på ryggen med eleverede ben.
3. Ring 112 eller følg de regionale retningslinjer. Alle skal indlægges.4. Ilt 10-15 l/minut.5. I.v. væske – ved lavt BT: hurtigt infusion af isotonisk saltvand eller
Ringervæske- Voksne: 1 l væske- Børn 20 ml/kg legemsvægt
Respons vurderes på BT – i.v. væske behandlingen kan evt. gentages.Antihistamin – fx inj. Clemastin (Tavegyl) i.m.
- Voksne + børn > 12 år: 1 mg- Børn 6 -12 år: 0,5 mg- Børn 6 mdr. -6 år: 0,1 – 0,2 mg- Børn < 6 mdr.: 0,01 mg/kg
6. Steroid – hydrocortisonsuccinat (Solucortef) (langsomt over > 30 sek.).- Voksne + børn > 12 år: 200 mg- Børn 6 – 12 år: 100 mg- Børn ½ - 6 år: 50 mg- Børn < ½ pr: 25 mg
7. Komplikationer:HjertestopLuftvejsobstruktionKrampe
8. Patienten ledsages til sygehus.
24
KRAMPE BEHANDLING
Sørg for patienten ikke kommer til skade under anfaldet. Ved krampeanfald kan gives diazepam (Stesolid) rektalt i
refrakte doser: o Rectiole Diazepam
< 10 kg gives 5 mg > 10 kg gives 10 mg.
o Alternativt gives:o Inj. Emulsion Diazepam 5mg/ml i.m.
< 10 kg gives 5 mg > 10 kg gives 10 mg.
Børn: Børn under 1 år:
o Bør kun gives diazepam som behandling ved kramper. o Den almindelige dosis for denne aldersgruppe er 0,25-1
mg/kg legemsvægt. Børn under 3 måneder:
o Bør kun behandles med diazepam på sygehus.
25
MENINGITIS BEHANDLING
VOKSNEInj. Penicillin G (benzylpenicillin) 5 MIE iv eller imOpblandes i 10 ml sterilt vand v iv injektion, ellers i 3,5 ml vand
Ved penicillinallergi:Inj. Ceftriaxon 4 g iv eller im i hhv. 10 eller 3,5 ml sterilt vand
BØRNInj. Penicillin G 0,1 MIE / kg iv eller im
Ved penicillinallergi:Inj. Ceftriaxon 80 mg/kg iv eller im (børn < 3 uger 50mg/ kg)
Vægt i kg Penicillin G Ceftriaxon10 1 MIE 0,8 g20 2 MIE 1,6 g30 3 MIE 2,4 g40 4 MIE 3,2 g
50 kg: Voksendoser
26
DokumentnavnTilgængelighedHvem gælder dokumentet forHele klinikken
Standard nummer3.1
Gældende fra dato1. marts 2016
Godkendt afAB
Revideres senest dato1. marts 2019
AnsvarligAB
Formål At sikre patienternes visitation og adgang til såvel akut som ikke-akut lægehjælp At sikre telefonisk og elektronisk kommunikation At sikre fysisk adgang At sikre kontakt med samarbejdspartnere
Fremgangsmåde Patienters adgang til lægehjælp Patienter kan komme i kontakt med klinikken eller vikar i tidsrummet X.XX til XX.XX
på alle hverdage.o Der er telefontid kl. XX.XX-XX.XX, hvor der er mulighed for at komme
igennem inden for max 5 minutter ved ikke akutte henvendelser.o Der er mulighed for at ringe til mobiltelefon XXXXXXXX og komme igennem
uden ventetid ved akutte henvendelser inden for klinikkens åbningstid.o Mulighed for akutte og ikke-akutte konsultationer samme dag ved telefonisk
aftale eller ved fremmøde i tidsrummet XX.XX-XX.XX.o Der er mulighed for konsultation uden for tidsrummet X-XX onsdag
eftermiddag kl. XX.XX-XX.XX. I vagttiden er der sikret relevant henvisning til vagtlæger via oplysning på klinikkens
telefonsvarer og på klinikkens hjemmeside. Ved lukning i den normale åbningstid (ferie, sygdom mv.) henvises til stedfortræder
på klinikkens telefonsvarer.
Aftale om sygebesøg Lægen aflægger sygebesøg mandag-fredag, hvis henvendelsen om sygebesøg efter
lægens vurdering af sygdommen og/eller forholdene i øvrigt nødvendiggør besøg. Det indgår i vurderingen af, hvorvidt der skal gennemføres sygebesøg, om patienten
er bevægelseshæmmet.
27
Fysisk adgang til klinikkenPersoner med handicap, fysisk svage ældre og andre bevægelseshæmmede er sikret adgang til klinikken, og klinikken er indrettet, så disse grupper kan færdes i klinikken. Adgangsforhold fremgår af klinikkens hjemmeside.
Visitation af akutte og ikke-akutte patienter Der visiteres så vidt muligt under hensyntagen til patientens umiddelbare ønske om
konsultationstid og sted. Akutte patienter visiteres telefonisk og/eller ved fremmøde ved brug af
Akuthåndbogen og www.telefonvisitation.dk (Reference 1 og 2 samt bilag). Ved hyperakutte tilstande eller tvivl, skal lægen kontaktes straks og tage beslutning
om behandling, indlæggelse og/eller rekvirering af ambulance.
Kontakt med samarbejdspartnereGælder for sygehuse, praktiserende speciallæger, apoteker, kommuner m.fl. Kontakt ønskes primært ved anvendelse af korrespondancemeddelelse, som
besvares dagligt. Telefonisk adgang til klinikken, på lukket mobilnummer: XXXXXXXX som angivet på
sundhed.dk.
Praksisdeklaration Lægehusets praksisdeklaration er offentliggjort på sundhed.dk.
Referencer1 Akuthåndbogen, DSAM, 2010: http://vejledninger.dsam.dk/akut/2 DSAM: http://www.telefonvisitation.dk/3 ISBAR:
http://patientsikkerhed.dk/media/563227/100111_dsp_laminat_kort_02.pdf
28
DokumentnavnLedelse og driftHvem gælder dokumentet forHele klinikken
Standard nummer4.2
Gældende fra dato1. marts 2016
Godkendt afAB
Revideres senest dato1. marts 2019
AnsvarligAB
Formål At sikre:
En entydig ledelse af klinikken med klar ansvarsfordeling. Optimal udnyttelse af ressourcer. At der er mål for klinikkens udvikling. At der er en plan for kvalitetsovervågning.
FremgangsmådeDer udarbejdes en plan for udviklingen af klinikken 1 gang årligt.
Udviklingsplan og aftaler for marts 2016 – marts 2017Kapaciteten på såvel læge- som på medarbejdersiden er god, og vi har de kompetencer, der er brug for, i forhold til at sikre god kvalitet fagligt, organisatorisk og patientorienteret.
Der er således ikke behov for ansættelse af nyt personale. Klinikken fortsætter med daglig åben konsultation, så såvel elektive som akutte
konsultationer tilbydes dagligt.
UdviklingsmålVed udarbejdelse af nye mål tages hensyn til, om kvalitetsovervågningen har vist kvalitets-problemer. De forskellige tiltag evalueres ved 2 årlige personalmøder, for at se, om de har haft den ønskede effekt.Fokus vil i det kommende år være på:
Implementering af DDKM som en fælles proces for hele klinikken Opsøgende sygebesøg skal startes op. Plan er lagt, og tovholder er XXX.
Ansvarsfordelingen for ledelsens administrative opgaver og for lægefaglige områder:
Endokrinologske lidelser (diab.mell)
Klinikken har kun udarbejdet interne instrukser for type 2 diab.mell og for KOL. Derudover anvendes forløbsbeskrivelser og lægehåndbogen på sundhed.dk samt relevante DSAM vejledninger til faglig støtte.
29
Kvalitetsovervågning DDKM inkl. DANPEP patienttilfredshedsundersøgelse fra februar-maj 2015. XXX
er tovholder – se nedenfor. Parakliniske undersøgelser inkl. diverse laboratorieudstyr (analyseapparatur til
blodprøver: Hgb, BS og CRS) Hygiejne inkl. autoklave Medicinskab, køleskab, vacciner, lægetaske og akuttasken. Information på hjemmeside og praksisdeklaration v. Ole Busch. Klinik audit: Journal-/forløbsgennemgang (èn gang årligt ses 20 tilfældige
journaler igennem, heraf minimum 5 journaler fra patienter med kroniske sygdomme)
MøderAlle møder er med fast struktur og skabelon (dagsorden og mødeleder).
Personalemøder: 2 stk. om året à 2 timer, èt i hvert halvår. o På mødet i februar laves årsplan for det kommende års aktiviteter og
udvikling (Hænger i frokoststuen). o Læge XXX har ansvar for at udarbejde dagsorden til personalemøde
Husmøder: holdes efter behov og varighed også efter behov o Sekretær XXX har ansvaret for at udarbejde dagsorden til husmøderne.
Vidensdeling og faste punkter på møder UTH: fast punkt på samarbejdsmøde Tilbagemeldinger fra patienter, samarbejdspartnere inkl. apotek, ny viden, gode
idéer og alt mulig andet vurderes, informeres og visiteres ved samarbejdsmøderne. Kvalitetsbrist/-udfordringer drøftes, og handlingsplan lægges ved samarbejdsmøderne.
Referencer
30
