“PIANO NAZIONALE CRONICITÀ”. LA REGIONE LOMBARDIA È PARTITA CON L'ATTUAZIONE!...

La nostra associazione ritiene necessario che il diretto interessato (il malato cronico) sia consapevole dei vantaggi che gli possono derivare aderendo a questa importante iniziativa e lo sollecita ad approfondire la materia al fine di confortare le sue scelte di un percorso sistematico che potrà seguirlo e programmare la cura della sua patologia nel tempo. Ci auguriamo che questo progetto abbia successo e che presto anche altre Regioni seguano l’esempio della Lombardia.Nel suo piccolo anche PaLiNUro desidera dare il suo contributo attraverso questa informazione ai suoi associati. Infatti non è detto che tutti i “Medici di Famiglia” abbiano interesse a promuovere o sostenere questa iniziativa.Qui di seguito potrete fare i seguenti approfondimenti:

Pnc – piano nazionale cronicità - messaggi chiave Deliberazione n° x / 6551 seduta del 04/05/2017 – regione lombardia Indirizzi regionali per la presa in carico della cronicità e della fragilità Legge di evoluzione del sistema socio sanitario lombardo (lr 23/2015) Criteri di stratificazione dei malati cronici Attori in scena per gli aspetti attuativi La scelta del medico gestore Il percorso personalizzato L’organizzazione di visite ed esami Il percorso di presa in carico Il cronoprogramma Contatta la regione!

PNC – Piano Nazionale Cronicità - MESSAGGI CHIAVE

Una nuova cultura del sistema dei servizi, dei professionisti e dei pazienti coinvolgere e responsabilizzare tutte le componenti, dalla persona al macro sistema salute

Un diverso Modello integrato ospedale/territorio l'ospedale concepito come uno snodo di alta specializzazione del sistema di cure per la Conicità, che interagisca con la Specialistica ambulatoriale e con l'Assistenza Primaria

Le cure domiciliari mantenere il più possibile la persona malata al suo domicilio e impedire o comunque ridurre il rischio di istituzionalizzazione

Un sistema di cure centrato sulla Persona il paziente “Persona” (e non più “caso clinico”), a sua volta esperto in quanto portatore del sapere legato alla sua storia di “co-esistenza” con la cronicità

Una valutazione multidimensionale e di outcome personalizzati la valutazione orientata sul paziente-persona, sugli esiti raggiungibili e sul sistema sociosanitario

Come conseguenza degli indirizzi Nazionali, la Regione Lombardia si attivata in tempi stretti per realizzare la parte attuativa.Qui di seguito riportiamo la Delibera della Giunta Regionale e la sintesi del Progetto che ha seguito la crono programma* che ha visto iniziare gli interventi sull’ammalato nel Gennaio 2018.

Regione Lombardia – LA GIUNTA

DELIBERAZIONE N° X / 6551 Seduta del 04/05/2017 – Regione Lombardia

VISTO il Piano Nazionale della Cronicità di cui all’Accordo tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano del 15 settembre 2016, che rappresentando il percorso del malato cronico suddiviso in fasi, ne descrive gli aspetti peculiari, le macroattività e le linee d’intervento, con i seguenti principali risultati attesi:

lo sviluppo di modelli e strumenti atti a garantire la continuità delle cure per il paziente cronico, prevedendo una risposta integrata ai bisogni di salute sociali e sanitari;

la sperimentazione di modalità diverse di remunerazione delle prestazioni 1 per la persona con malattia cronica sia a livello territoriale che in ospedale;

il sostegno di interventi volti a garantire il diritto di fruizione dei servizi e delle prestazioni e l’equità di accesso alle reti sanitarie;

A VOTI UNANIMI espressi nelle forme di legge, 9 DELIBERA

di approvare il documento “Modalità di presa in carico dei pazienti cronici e fragili” volto a garantire il coordinamento della presa in carico e del percorso di cura attraverso connessioni e interdipendenze organizzative tra i diversi livelli di erogazione, prevedendo la partecipazione di più attori che, sulla base della stratificazione della domanda, interagiscono nella gestione di attività complesse quali l’arruolamento e la presa in carico, l’organizzazione del percorso di cura, il monitoraggio e la remunerazione.

Indirizzi Regionali per la Presa in Carico della Cronicità e della Fragilità in Regione Lombardia 2016 - 2018

Cronicità: un fenomeno emergente

Le malattie croniche rappresentano una emergenza sanitaria globale, per l’aumento di frequenza e complessità, e si associano ad una progressiva perdita di funzione ed autonomia che nel contesto socioeconomico individuale determina la fragilità della persona affetta.

L’aumento di frequenza e complessità delle malattie croniche riguarda in Lombardia circa 3,5 milioni di pazienti (il 30% della popolazione) e incide per più del 70% sulla spesa sanitaria complessiva.

La cronicità richiede ai sistemi sanitari modalità di intervento specifiche che garantiscano continuità delle cure attraverso l’integrazione della rete dei servizi sanitari e socio-sanitari, e personalizzazione dei percorsi di cura, in relazione alla complessità e ai bisogni individuali.

L’azione manageriale di governo dei processi erogativi deve garantire coordinamento della presa in carico e del percorso di cura attraverso connessioni/ interdipendenze organizzative tra i vari livelli di erogazione, con un elevato grado di flessibilità gestionale.

Rispetto all’approccio specialistico tradizionale che mette al centro la malattia (disease-oriented), un approccio focalizzato sul malato e sulla valutazione e gestione globale e multidisciplinare dei suoi problemi (person-oriented) è maggiormente in grado di cogliere il modo in cui diverse malattie interagiscono tra loro e di riconoscere elementi individuali o condizioni di vulnerabilità sociale, familiare ed economica che possono aggravare i problemi di salute. Fondamentale è quindi attuare percorsi clinici personalizzati, congruenti col livello di complessità della malattia e le caratteristiche individuali del paziente, per migliorare la qualità della vita del malato e della sua famiglia e prevenire l’insorgenza di complicanze e la disabilità. Questi malati vanno ‘accompagnati’ secondo approcci di sanità d’iniziativa, in grado di anticipare i bisogni di salute in modo proattivo, prima che la malattia insorga o si aggravi, nonché di garantire livelli di assistenza differenziati in relazione al livello di rischio.

Modelli di intervento

Le malattie croniche non trasmissibili (MCNT) sono un insieme eterogeneo di condizioni patologiche accomunate da esordio graduale, lunga durata e lenta progressione.

Molte MCNT sono prevenibili intervenendo su fattori di rischio quali ad esempio fumo, alcool, fattori dietetici o mancanza di attività fisica.

I pazienti con MCNT sono spesso pazienti con polipatologie, che necessitano di politerapie. Le MCNT si associano spesso a progressiva perdita di funzione e autonomia che nel contesto socio-

economico individuale determina uno stato di “fragilità” caratterizzato dalla concomitanza di complessità medica, vulnerabilità e disabilità.

L’obiettivo principale della cura non può essere la guarigione, quanto mantenere una buona qualità di vita, prevenire complicanze e progressione di malattia mediante un piano di cura personalizzato, programmato e monitorato.

Modelli organizzativi

Per migliorare la gestione delle MCNT sono necessarie azioni sia a livello individuale, sia a livello di comunità (Expanded Chronic Care Model) per integrare la gestione di malattia nel singolo paziente con un più ampio approccio di ‘Population Health Management’.

La gestione delle malattie croniche a livello di popolazione prevede sistemi di classificazione e stratificazione del rischio, strumenti per valutare qualità ed esiti, e modelli organizzativi innovativi.

La stratificazione della popolazione dei malati cronici in termini di bisogni clinico-assistenziali (in funzione del tipo di malattia, complessità e fragilità) deve guidare il sistema regionale verso l’integrazione tra diversi livelli di cura e assistenza.

Legge di evoluzione del Sistema Socio Sanitario Lombardo (LR 23/2015)

I PILASTRI DEL NUOVO MODELLO DI WELFARE

- Integrazione sanitario, sociosanitario e sociale - Orientamento ed accesso ai servizi - Valutazione del bisogno ed appropriatezza- Revisione della rete di offerta in risposta ai bisogni emergenti

I Pilastri del Modello di Assistenza Territoriale

PROSSIMITÀÈ necessario sviluppare un modello vicino alle persone e alle famiglie, che orienti e faciliti l’accesso ai servizi territoriali sanitari e sociosanitari. Le proposte in fase di sperimentazione di centri unici per la famiglia e di sportello per il welfare intendono dare risposta a questo bisogno.

PRESA IN CARICO Il riferimento è alla valutazione multidimensionale del bisogno, strumento che garantisce appropriatezza nell’accesso ai servizi territoriali. La valutazione del bisogno dovrà essere unica per accedere all’assistenza sanitaria e sociosanitaria (ADI – Assistenza Domiciliare Integrata - , accompagnamento, protesica, etc.) e dovrà essere gestita attraverso equipe di valutazione multiprofessionale. CONTINUITÀ ASSISTENZIALEL’obiettivo è facilitare la ricomposizione dei servizi che vanno a costituire il progetto individuale, definito in sede di valutazione multidimensionale.

L’attuale sistema sociosanitario lombardo deve tenere conto degli scenari di prossimi 20-30 anni La presa in carico del soggetto con fragilità e/o con patologie croniche ha assunto un ruolo

prioritario nella programmazione degli interventi sociosanitari La governance dei processi erogativi deve essere orientata garantire il coordinamento della presa in

carico e del percorso di cura. Programmazione del percorso e la presa in carico “proattiva”.

Chi è il paziente cronico

Il cronico è un paziente che si trova nella condizione di dover convivere nel tempo con una o più patologie che, se ben controllate, permettono una buona qualità della vita. Le malattie croniche ad oggi più diffuse sono quelle cardiocerebrovascolari, respiratorie, oncologiche, i disturbi neurologici e il diabete. Per una presa in carico efficace queste patologie richiedono un approccio clinico-assistenziale diverso dai tradizionali percorsi di cura.

CRITERI DI STRATIFICAZIONE DEI MALATI CRONICI Primo Criterio di Classificazione

Sono state identificate 65 condizioni croniche che classificano i soggetti con condizioni croniche, viene identificata una condizione cronica principale

01 - TRAPIANTATI ATTIVI 02 - IRC - DIALISI 03 - SINTOMI, SEGNI E STATI MORBOSI MA 04 - ACROMEGALIA E GIGANTISMO 05 - MALATTIE DEL SANGUE E DEGLI ORGANI EMATOPOIETICI 06 - HIV POSITIVO ED AIDS CONCLAMATO 07 - TRAPIANTATI NON ATTIVI 08 - DIABETE MELLITO TIPO 1 COMPLICATO 09 - INSUFFICIENZA RESPIRATORIA 10 - NEOPLASIA ATTIVA 11 - NEUROMIELITE OTTICA 12 - ANEMIE EMOLITICHE IMMUNI 13 - SCLEROSI MULTIPLA 14 - VASCULOPATIA ARTERIOSA 15 - ALCUNE CONDIZIONI MORBOSE DI ORIG 16 - DIABETE MELLITO TIPO 2 COMPLICATO 17 - INSUFFICIENZA RENALE CRONICA 18 - MALATTIE DELLE GHIANDOLE ENDOCRINE 19 - CIRROSI EPATICA 20 - SCOMPENSO CARDIACO 21 - SINDROME DI CUSHING 22 - SCLEROSI SISTEMICA 23 - VASCULOPATIA CEREBRALE 24 - SPONDILITE ANCHILOSANTE 25 - CARDIOPATIA VALVOLARE 26 - PANCREATITE CRONICA 27 - VASCULOPATIA VENOSA 28 - DEMENZE 29 - CARDIOPATIA ISCHEMICA 30 - MIOCARDIOPATIA ARITMICA 31 - DIABETE INSIPIDO 32 - MIOCARDIOPATIA NON ARITMICA

33 - PARKINSON E PARKINSONISMI 34 - EPILESSIA 35 - NANISMO IPOFISARIO 36 - MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO 37 - MIASTENIA GRAVE 38 - MORBO DI ADDISON 39 - BPCO 40 - ARTRITE REUMATOIDE 41 - PSORIASI E ARTROPATIA PSORIASICA 42 - MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO 43 - EPATITE CRONICA 44 - DIABETE MELLITO TIPO 1 45 - LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO 46 - COLITE ULCEROSA E CROHN (IBD) 47 - ALZHEIMER 48 - IPERCOLESTEROLEMIE FAMILIARI E NON 49 - MALATTIE DEL SISTEMA OSTEOMUSCOLARE 50 - DIABETE MELLITO TIPO 2 51 - MALATTIE INFETTIVE E PARASSITARIE 52 - MALATTIA DI SJOGREN 53 - IPER ED IPOPARATIROIDISMO 54 - MALATTIE DELL'APPARATO GENITO-URINARIO 55 - MALFORMAZIONI CONGENITE 56 - IPERTENSIONE ARTERIOSA 57 - NEOPLASIA FOLLOW-UP 58 - MALATTIE DELLA PELLE E CONNETTIVO 59 - NEOPLASIA REMISSIONE 60 - IPOTIROIDISMO 61 - TUMORI 62 - MORBO DI BASEDOW E IPERTIROIDISMI 63 - ASMA 64 - TIROIDITE DI HASHIMOTO 65 - MALATTIE DELL'APPARATO DIGERENTE

Secondo Criterio di Stratificazione

Oltre la condizione cronica prevalente viene identificato un secondo asse di stratificazione rappresentato dal numero di condizioni croniche che insistono sullo stesso soggetto

I Livelli Di Stratificazione Dei Cronici

Livello 1: soggetti ad elevata fragilità clinica in cui sono presenti oltre la patologia principale almeno tre comorbilità (quattro o più patologie complessive) ovvero una fragilità clinica più lieve associata ad una condizione di particolare fragilità.

Livello 2: soggetti con cronicità polipatologica in cui è presente la patologia principale e una o due comorbilità (due o tre patologie complessive) o in cui è presente una condizione di fragilità sociosanitaria non aggravata da un quadro polipatologico.

Livello 3: soggetti con una cronicità in fase iniziale, presenza di una sola patologia.

ATTORI IN SCENA PER GLI ASPETTI ATTUATIVI

ATS = Agenzia di Tutela della Salute Ruolo centrale di regia sull’attuazione del modello nell’ambito territoriale di competenza Verifica la stratificazione e classificazione della popolazione in relazione ai bisogni

individuati e le aggiorna sulla base di eventuali segnalazioni Valuta l’idoneità dei GESTORI al fine dell’iscrizione nell’elenco di idonei alla presa in carico

di validità triennale, attraverso i seguenti criteri: o Modalità di erogazione delle attività di presa in carico o Garanzia delle funzioni di accompagnamento alla presa in carico o Garanzia della realizzazione dei set di riferimento per la presa in carico del paziente o Completezza della filiera erogativa per i livelli e le patologie per cui il Gestore si

candida Monitora e controlla l’attività di presa in carico in termini di appropriatezza Cura l’informativa ai pazienti ed il raccordo con i MMG Verifica i flussi di rendicontazione delle attività anche ai fini della remunerazione

LA SCELTA DEL MEDICO GESTORE

Nel nuovo modello di presa in carico, il cittadino sceglie il medico al quale affidare la cura della propria patologia, l'organizzazione e la gestione del relativo percorso terapeutico. Il medico gestore garantisce il coordinamento e l'integrazione tra i differenti livelli di cura e i vari attori del Sistema Sanitario e Sociosanitario Lombardo (Medici di Medicina Generale/Pediatri di Libera Scelta, Medici Specialisti, Strutture Sanitarie e Sociosanitarie pubbliche e private, Farmacie, Infermieri, ecc.).

IL GESTORE

È il titolare della presa in carico Garantisce il coordinamento e l’integrazione tra i differenti livelli di cura ed i vari attori Assicura l’erogazione di tutte le prestazioni direttamente (con la propria organizzazione) o

a livello di rete (mediante l’impiego di soggetti terzi) dei livelli/patologie per cui si candida.

GESTORE

Il Gestore

Il ruolo del gestore si riassume nelle seguenti principali attività: sottoscrizione del patto di cura con il paziente definizione del piano di assistenza individuale (PAI) presa in carico proattiva con il paziente, anche attraverso la prenotazione delle prestazioni,

il coordinamento dei diversi partner di rete coordinamento e attivazione dei nodi della rete erogativa necessari per l’attuazione del PAI erogazione delle prestazioni previste dal PAI, direttamente o tramite partner di rete

accreditati implementazione di servizi innovativi, quali ad esempio la telemedicina, nell’ambito delle

regole regionali monitoraggio dell’aderenza del paziente al percorso programmato.

Deve assicurare le seguenti funzioni, attraverso specifiche figure professionali:

valutazione multidimensionale del bisogno (VMD) case management definizione del PAI (Piano Assistenziale Individualizzato) e gestione clinica.

IL CO-GESTORE

Il MMG singolo co-gestore: assicura per i propri assistiti nel territorio di competenza la stesura del PAI (Piano

Assistenziale Individualizzato) per tutte le patologie dei livelli per cui si candida. collabora con uno o più soggetti Gestori individuati dal proprio assistito sulla base

dell’elenco degli idonei redatto da ATS (Agenzia di Tutela della Salute) Milano Città Metropolitana

sottoscrive insieme al Gestore il Patto di Cura con il paziente

può concordare con i Gestori ulteriori prestazioni da lui direttamente erogabili, di cui la remunerazione sarà regolata successivamente secondo indicazioni regionali.

L’EROGATORE

L’Erogatore si impegna ad assicurare tutte le prestazioni richieste dal Gestore con il quale definisce degli accordi finalizzati alla presa in carico dei pazienti cronici, rispettando tempi e modalità di erogazione definiti nel PAI dei singoli pazienti*.

* I MMG in forma aggregata definiscono la filiera erogativa attingendo da un elenco di idonei predisposto da ATS sulla base di requisiti oggettivi quali: la prossimità, i tempi e le modalità di erogazione, il rispetto dei tempi di attesa (per le strutture a contratto), il numero di accessi degli assistiti «frequent users» presso la struttura, la garanzia dei set di riferimento.

IL PERCORSO PERSONALIZZATO

Il paziente ufficializza la scelta del proprio medico gestore, dichiarando la sua formale adesione al nuovo percorso di accompagnamento e stringendo un patto di cura. In seguito il medico programma annualmente, insieme al paziente, tutti gli interventi sanitari e sociosanitari necessari per un miglior controllo della sua patologia, garantendo così cure più appropriate, controlli puntuali e periodici.

L’ORGANIZZAZIONE DI VISITE ED ESAMI

Il medico scelto dal paziente per l'accompagnamento nel nuovo percorso di presa in carico assicura la prenotazione di visite, esami ed altri servizi in coerenza con le necessità del paziente e con il suo programma di cura.Il valore dell’accompagnamento

Grazie alla presa in carico, il paziente è accompagnato nella gestione di tutti gli adempimenti burocratici collegati alla patologia. Il cittadino in questo modo viene sollevato, lungo l'intero percorso di cura, da stress e preoccupazioni legati alla gestione della propria cronicità, guadagnando così tempo e qualità di vita per sé e per i propri familiari.

IL PERCORSO DI PRESA IN CARICO

Le Tariffe per la presa in carico

E’ prevista una quota da attribuire al gestore in base al numero di pazienti e alla loro complessità:

Per gli MMG gestori e co-gestori è prevista una quota non superiore a 10 euro per la sottoscrizione del patto di cura e la definizione del PAI, da ricavare all’interno della quota di presa in carico

Questa quota è un contributo per supportare l’aspetto «organizzativo» della presa in carico. Non retribuisce l’acquisto di prestazioni che vengono pagate dall’ATS alla struttura che le eroga.

IL CRONOPROGRAMMA

La pubblicazione dell’avviso di selezione per la funzione di gestore, co-gestore ed erogatore è avvenuta il 31 maggio 2017.

Il termine per la presentazione delle candidature è stato il 31 luglio 2017. I Medici hanno potuto presentarsi fino al 30 settembre. Il 4 ottobre 2017 le ATS hanno pubblicato gli elenchi degli idonei

o per il ruolo di gestore e co-gestore; o per il ruolo di erogatore a supporto della presa in carico dei pazienti cronici da

parte dei MMG/PLS in forma aggregata Entro il 31 ottobre 2017 le coop di medici hanno esplicitano la filiera erogativa Il 30 novembre 2017 ATS valuta la filiera erogativa dei MMG/PLS (Medico di Medicina

Generale / Pediatra di Libera Scelta) in forma aggregata È partita la campagna di informazione verso i cittadini Le lettere stanno partendo a scaglioni, le prime sono state già recapitate

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La Prevenzione

La promozione e l’adozione di corretti stili di vita, in particolare praticare attività fisica, l'evitare fumo, tabacco, alcool e seguire corrette abitudini alimentari non devono solo essere viste come strumento di prevenzione ma anche come indispensabile sussidio nella gestione della patologia

Temi da sviluppare

• Ruolo dei MMG • Tenuta del sistema • Capacità di reazione da parte delle strutture pubbliche e posizione del privato accreditato • Dinamiche di finanziamento • Consapevolezza e preferenze dei pazienti • Ruolo della prevenzione nel patto di cura e PAI • Il ruolo delle associazioni e dei famigliari

(Fonte: Marco Bosio – Direzione Strategica ATS Milano)