PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA / KELURAHAN : ..........................KECAMATAN : ...........................KABUPATEN / KOTA : ...........................PROVINSI : ...........................

BERITA ACARA

TENTANG

Pernyataan Tidak Memiliki Identitas Kependudukan

Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama : …………………………………….2. Tempat Lahir : …………………………………….3. Tanggal Lahir : ……………………………………..4. Jenis Kelamin : ……………………………………..5. Alamat :

………………………………………………......................................………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……….6. Telah Terdaftar Sebagai Pemilih di TPS : …….

Menyatakan bahwa benar-benar tidak memiliki identitas kependudukan (KTP atau Kartu Keluarga, atau Akte Lahir).

Demikian pernyataan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

Ditandatangani di, ………………..Pada tanggal…… November 2013

Petugas PPS Pemilih

(…..……………………..) (……………………………)