PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARUTAHUN PELAJARAN 2019/2020

SMA WIDIATMIKA

Sekolah Asal :

Kecamatan :

Kabupaten :

TANDA PENDAFTARAN

1 Nama Calon Siswa :

2 Jenis Kelamin :

3 Tempat/Tgl. Lahir :

4 Agama :

5 Asal Sekolah :

6 Alamat Calon Siswa :

7 NISN :

8 Nilai UN/SKHUN

:

9 Identitas Orang Tua/Wali

a. Nama Orang Tua/ Wali :

b. Telp/HP :

c. Alamat Tinggal :

d. Email :

BIODATA SISWA

Pas Photo3x4

Jimbaran, . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nama Calon Siswa

(………………………………………………….)

Pas Photo

3x4

SMA WIDIATMIKA JIMBARAN

NO DAFTAR :

ROMBEL :

ASAL SEKOLAH/PINDAHAN :

NO. DAFTAR ULANG (NIS) :

A. IDENTITAS SISWA

1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan

3. Tempat/Tgl Lahir : - -

4. NIK :

5. Agama : Hindu Islam Protestan Katolik

Budha Konghuchu

6. Kewarganegaraan : WNI WNA Warga Negara:

7. No Telp/Hp

8. email

9. Alamat lengkap

a. Jalan :

b. Desa/Kelurahan :

c. Kode Pos :

d. Kabupaten/Kota :

e. Provinsi :

f. Tinggi Badan : cm Berat Badan kg

B. IDENTITAS AYAH/WALI

1. Nama :

2. Tempat/Tgl Lahir :

3. Hubungan dengan siswa : Ayah Kandung Ayah Angkat Lainnya

4. Agama :

5. Pendidikan : SD/Sederajat D2 S3

SMP/Sederajat D3 Lainnya

SMA/ Sederajat D4/S1

D1 S2

6. Penghasilan Bulanan : < Rp 2.000.000

Rp. 2.000.000-4.000.000

> Rp 4.000.000

7. Kewarganegaraan : WNI WNA Warga Negara:

8. Telp/Hp & email :

9. Alamat Lengkap : *isi apabila berbeda dengan alamat siswa

C. IDENTITAS IBU WALI

1. Nama :

2. Tempat/Tgl Lahir :

3. Hubungan dengan siswa : Ayah Kandung Ayah Angkat Lainnya

4. Agama :

5. Pendidikan : SD/Sederajat D2 S3

SMP/Sederajat D3 Lainnya

SMA/ Sederajat D4/S1

D1 S2

6. Penghasilan Bulanan : < Rp 2.000.000

Rp. 2.000.000-4.000.000

> Rp 4.000.000

7. Kewarganegaraan : WNI WNA Warga Negara:

8. Telp/Hp & email :

9. Alamat Lengkap : *isi apabila berbeda dengan alamat siswa

JimbaranOrang Tua Siswa

(_______________________)

SYARAT PENDAFTARAN

SMA WIDIATMIKA

NAMA SISWA :

ASAL SEKOLAH :

NONAMA

KELENGKAPANPARAF YANG

BERSANGKUTANPARAF

PENERIMAKET

1. FORMULIR PENDAFTARAN

2. SURAT PERNYATAAN SISWA

3. FOTO COPY AKTA KELAHIRAN 3 LEMBAR

4. FOTO COPY KARTU KELUARGA 3 LEMBAR

5. FOTOCOPY IJAZAH 3 LEMBAR

6. FOTOCOPY SKHUN 3 LEMBAR

7. FOTOCOPY RAPORT SD KELAS 6 (1 RANGKAP)

8. FOTOCOPY NISN 3 LEMBAR

9. PAS FOTO BERWARNA 3X4 TERBARU 3 LEMBAR

10. PIAGAM PRESTASI11. *SURAT

KETERANGAN PINDAH DARI SEKOLAH ASAL RANGKAP 3

12. *SURAT MUTASI DARI APLIKASI DAPODIK SEKOLAH ASAL RANGKAP 3

13. *FOTOCOPY RAPORT RANGKAP 1

14. DOKUMEN LAIN BAGI PERALIHAN

SURAT PERNYATAAN TATA TERTIB SISWA

SMA WIDIATMIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………

2. Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………

3. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………

4. Agama : ………………………………………………………………………

5. Nama Orang tua/Wali : ………………………………………………………………………

6. Pekerjaan Orang

Tua/Wali

: ………………………………………………………………………

7. Agama Orang Tua : ………………………………………………………………………

8. Alamat Orang Tua/Wali : ………………………………………………………………………

9. No. Telepon/Hp : ………………………………………………………………………

10

.

Email : ………………………………………………………………………

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN

Bahwa selama menjadi siswa di SMA Widiatmika saya :

1. Taqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa2. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.3. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah.4. Sanggup memenuhi kewajiban administrasi yang berlaku di SMA Widiatmika.5. Sanggup menaati dan memenuhi peraturan tata tertib SMA Widiatmika.6. Sanggup mengikuti kegiatan yang menjadi program sekolah.7. Akan mengikuti pendidikan Agama ( sesuai agama yang dianut siswa) dengan sungguh-

sungguh dan bertanggung jawab8. Akan mengikuti kegiatan Ekstrakulikuler yang diprogramkan oleh sekolah.9. Apabila saya tidak menaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya bersedia menerima

sanksi, sebagai berikut :a. Sanksi teguran dan pembinaan.b. Sanksi Administrasi.c. Dikembalikan ke orang tua/wali*.

Demikianlah pernyataan ini saya tandatangani dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab serta disetujui oleh Orang Tua/Wali* saya.

MenyetujuiOrang Tua/Wali

(……………………………………)

Jimbaran, ………………………………. Nama Siswa,

(………………………………………..)*) Coret yang tidak perlu

Materai 6000

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama : ………………………………………………………….

2 Pekerjaan : ………………………………………………………….

3 Alamat : ………………………………………………………….

4 Orang tua dari : ………………………………………………………….

Menyatakan dengan sungguh-sungguh, bahwa saya selaku orang tua/wali siap bekerjasama dengan

pihak sekolah untuk mendampingi putra/putri saya selama menjadi siswa SMA Widiatmika dengan

bersedia :

1. Membimbing putra/putri saya untuk senantiasa menaati tata tertib sekolah.

2. Saya menyadari bahwa semua penyelenggaraan pendidikan dan pembelajaran berasal dari orang

tua siswa, oleh karena itu saya bersedia untuk memenuhi kewajiban saya secara administrasi

(Pembayaran Gedung, SPP, Uang Alat, Uang Seragam, Iuran OSIS, dan Pembayaran lain

yang telah diatur oleh Sekolah).

3. Menaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di SMA Widiatmika.

4. Menerima kembali putra/putri saya jika melanggar tata tertib sekolah dan telah dilakukan 4 kali

pembinaan.

5. Bersedia membayar segala biaya penyelenggaraan pendidikan putra/putri kami selama belajar

di SMA Widiatmika.

6. Apabila terjadi pembatalan dari orang tua, maka biaya administrasi yang telah

dibayarkan tidak dapat ditarik/dikembalikan.

Demikianlah surat pernyataan ini saya tanda tangani atas kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak

manapun sebagai bentuk tanggungjawa dan dukungan terhadap Program Pendidikan di SMA

Widiatmika.

MengetahuiKepala SMA Widiatmika

I Made Suadnyana, S.Pd.,M.Pd

Jimbaran, ………………………………. Nama Orang Tua/Wali Siswa,

(………………………………………..)

Materai 6000