PERSYARATAN PEMBERKASAN1. BERKAS YANG DIKUMPULKAN SATU KALI SELAMA

GPAI BERHAK MEMPEROLEH TPG a. Copy SK Dirjen Pendidikan Islam, tentang

Penetapan Guru Profesional dalam Binaan Direktorat Pendidikan Agama Islam,

dimana nama guru PAI dan NRG bersangkutan tertera pada lampiran secara

benar/valid;b. Copy Sertifikat Pendidik Guru Profesional

Pendidikan Agama Islam;c. Copy ijazah pendidikan terakhir yang telah

dilegalisasi oleh instansi terkait sesuai dengan peraturan perundang-undangan;

d. Copy Surat Keputusan pengangkatan (bukan surat keterangan) sebagai Guru Tetap yang diterbitkan oleh Gubernur/Bupati/Walikota/Kepala Dinas Pendidikan (bagi guru GBPNS pada sekolah negeri) atau Surat Keputusan dari Ketua Yayasan Penyelenggara Satuan Pendidikan yang berbadan hukum (bagi Guru Bukan PNS pada sekolah swasta);

e. Copy SK Penetapan Pegawai Negeri Sipil;f. Copy SK Kenaikan gaji berkala;g. Copy SK Penetapan Inpassing atau

penetapan kepangkatan dan jabatan fungsional guru Bukan PNS, bagi yang sudah

memiliki;h. Copy buku rekening bank yang masih aktif;

i. Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)j. SK Penetapan Pengawas PAI (khusus pengawas)k. GPAI/Pengawas yang sertifikasi PAI atau

rumpun PAI- nya adalah sertifikasi kedua, harus melampirkan:

1). Copy sertifikat pendidik pertama dari mata pelajaran lain; dan

2). Surat Keterangan asli tentang penghentian penerimaan TPG dari Dinas Pendidikan/instansi yang mebayar tunjangan dimaksud dari sertifikat pertama/lama yang menerangkan bahwa TPG dimaksud sudah tidak dibayarkan sejak bulan dan tahun tersebut;

l. GPAI/Pengawas yang melakukan mutasi pembayaran, harus melampirkan surat Keterangan asli tentang penghentian Pembayaran TPG dari satker asal yang menerangkan bahwa TPG dimaksud sudah tidak dibayarkan sejak bulan dan tahun tersebut;

KETERANGAN: BERKAS YANG DIKUMPULKAN SATU KALI SELAMA GPAI BERHAK MEMPEROLEH TPGA.Berkas No. 1 (a-l) di PHOTO COPY DAN DI SCANB.Berkas photo copy dan scan dikumpulkan lewat

Ketua KKG Kecamatan/Ketua MGMPC.Untuk GPAI SD:

Berkas PHOTO COPY dikumpulkan dalam satu map per kecamatan dan SCAN dikumpulkan dalam bentuk CD per Kecamatan

D.Untuk GPAI SMP/SMA/SMK:Berkas PHOTO COPY dikumpulkan dalam satu map per kabupaten dan SCAN dikumpulkan dalam bentuk CD per Kabupaten

E. Berkas yang di scan dibuat dalam folder per orang dan folder tsb.diberi nama dg format :NOMOR.NAMA LENGKAPspasiKECAMATANspasiNITPP

Contoh:0240.AHMADI KALIBARU PNS02402010SDN

F. Berkas PHOTO COPY dan SCAN dikumpulkan tanggal 14 – 18 Mei 2018 sekaligus mengumpulkan SKBK dan SKMT tri wulan 1 tahun 2018 (berdasarkan Juknis SK Dirjen Pendis no.6871 tahun 2017) tertanggal 02 April 2018.

La mpiran IContoh SKMT Guru

KOP SATUAN PENDIDIKAN/SEKOLAHNomor: …………………../04/2018

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

(SKMT) Yang bertanda tangan di bawah ini:

NamaNIP

::

Jabatan : Kepala Sekolah

Menyatakan bahwaNama :NIPNUPTK

::

Jabatan : Guru PAI

Telah melaksanakan kegiatan pembelajaran/bimbingan

dan tugas tertentu TahunPelajaran 2017/2018 periode bulan Januari – Maret dengan rincian sebagai berikut:

NO. URAIANHASIL PENILAIAN

KINERJANilai Kategori

A. Melaksanakan Proses PembelajaranMerencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi danmenilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian.B. Melaksanakan Proses BimbinganMerencanakan dan melaksanakan bimbingan, mengevaluasi danmelakukan penilaian bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, dan melaksanakan tindak lanjut hasil bimbingan.C. Perhitungan JTM

JTM Reguler

JTM Tambahan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 02 April 2018MengetahuiPengawas PAI Kepala Sekolah

Nama Lengkap Nama LengkapNIP. NIP.

La mpiran IIContoh SKMT Pengawas

KOP KELOMPOK KERJA PENGAWAS (POKJAWAS) PAI KABUPATEN/KOTA

Nomor: ……………………/04/2018

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NamaNIP

::

Jabatan : Ketua Pokjawas

Menyatakan bahwaNama :NIP :NUPTK Jabatan

:: Pengawas PAI

Telah melaksanakan

kegiatan kepengawasan sebagai berikut:

Tahun Pelajaran 2017/2018 Periode

Bulan

NO. URAIANHASIL PENILAIAN

KINERJANilai Kategori

A. Melaksanakan Proses KepengawasanMenyusun dan melaksanakan program pengawasan, pembinaandan bimbingan, pemantauan.

B. Melaksanakan Proses PenilaianMelakukan penilaian, dan pelaporan pelaksanaan tugaskepengawasan.

C. Perhitungan JTM dan Guru Binaan

JTM

Guru Binaan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,

Banyuwangi, 02 April 2018

Kepala Kankemenag, Ketua Pokjawas,

N ama Lengk ap N ama LengkapNIP NIP

La mpiran III Contoh S KB K Guru

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)Nomor: B-830/Kk.13.30/4/PP.00/04/2018

Nama Lengkap : Drs.H.Slamet,M.HI NIP : 196511181993031002Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama

MenerangkanNama : NIP : NUPTK :Jabatan : Guru PAI Mapel Sertifikasi :Unit Kerja :

Yang ditetapkan telah melaksanakan tugas oleh Kepala Satuan Pendidikan

…….(nama sekolah) tanggal……….(tanggal/bulan/tahun SK pembagian tugas mengajar) , telah nyata memenuhi beban kerja sebagai Guru PAI minimal sebanyak24 JTM per Minggu pada Tahun Pelajaran 2017/2018 Periode bulan Januari - A p r i l

Selanjutnya, berkenaan dengan hal tersebut kepada yang bersangkutan dapat ditetapkan sebagai penerima tunjangan profesi yang bersumber dari DIPA Kantor Kementerian Agama Kabupaten Banyuwangi Tahun Anggaran 2018 sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 03 April 2018Kepala

Drs.H.Slamet, M.HI NIP. 196511181993031002

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIAKANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANYUWANGI

Jalan Adi Sucipto No. 112 Sobo BanyuwangiTelepon (0333) 421349 ; Faksimile (0333)421349

Website : http://banyuwangi.kemenag.go.id; Email : kabbanyuwangi@kemenag.go.id

La mpiran IVContoh S KB K Pe ngawas

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA ( SKBK )Nomor: B-830/Kk.13.30/4/PP.00/04/2018

Nama Lengkap : Drs.H.Slamet, M.HI NIP : 196511181993031002Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama

Menerangkan Nama : NIP : NUPTK : Jabatan : Pengawas PAI Mapel Sertifikasi : Unit Kerja :

Yang ditetapkan telah melaksanakan tugas oleh ketua Pokjawas Kabupaten Banyuwangi tanggal……….(tanggal/bulan/tahun pembagian tugas wilayah), telah nyata memenuhi beban kerja sebagai pengawas PAI minimal sebanyak 37,5 Jam per Minggu dan melaksanakan tugas kepengawasan minimal 20 Guru PAI pada Tahun Pelajaran 2017/2018 Periode bulan Januari - Maret

Selanjutnya, berkenaan dengan hal tersebut kepada yang bersangkutan dapat ditetapkan sebagai penerima tunjangan profesi yang bersumber dari DIPA Kantor Kementerian Agama Kabupaten Banyuwangi Tahun Anggaran 2018 sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 03 April 2018Kepala

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIAKANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANYUWANGI

Jalan Adi Sucipto No. 112 Sobo BanyuwangiTelepon (0333) 421349 ; Faksimile (0333)421349

Website : http://banyuwangi.kemenag.go.id; Email : kabbanyuwangi@kemenag.go.id

Drs.H. Slamet,M.HI NIP. 196511181993031002

TATA URUTAN BERKAS YANG DIKUMPULKAN SATU KALI SELAMA GPAI BERHAK MEMPEROLEH TPG

A. IdentitasB. ChecklistC. Photo Copy SK Dirjen Pendidikan IslamD. Photo Copy Sertifikat Pendidik (Legalisir)E. Photo Copy ijazah pendidikan terakhir ,akta IV dan

Trankrip Nilai (legalisir)F. Photo Copy Surat Keputusan pengangkatan

sebagai Guru Tetap G. Photo Copy SK Penetapan Pegawai Negeri Sipil;H. Photo Copy SK Kenaikan gaji berkala;I. Photo Copy SK Penetapan Inpassing J. Photo Copy buku rekening bank yang masih aktif;K. Photo Copy Nomor Pokok Wajib;L. SK Penetapan Pengawas PAI (khusus pengawas)M. Photo Copy sertifikat pendidik pertama dari

mata pelajaran lain, jika yang digunakan sertifikat kedua;

N.Surat Keterangan asli tentang penghentian penerimaan TPG dari Dinas Pendidikan/instansi yang mebayar tunjangan dimaksud dari

sertifikat pertama/lama O.GPAI/Pengawas yang melakukan mutasi

pembayaran, harus melampirkan surat Keterangan asli tentang penghentian Pembayaran TPG dari satker asal

CONTOH IDENTITAS:

IDENTITAS GURU PAI PNS/NON PNS

PENERIMA TUNJANGAN PROFESI KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. BANYUWANGI

Diisi no.Induk TPP

DAFTAR CHEKLISTBERKAS YANG DIKUMPULKAN SATU KALI SELAMA GPAI BERHAK MEMPEROLEH TPG

DI LINGKUNGAN KANTOR KEMENTERIAN AGAMAKABUPATEN BANYUWANGI

NO BUTIR KELENGKAPAN ADMINISTRASI TANDA( V )

1 Identitas2 Daftar Cheklist3 Photo Copy SK Dirjen Pendidikan Islam4 Photo Copy Sertifikat Pendidik yang dilegalisir5 Photo Copy ijazah pendidikan terakhir, akta IV dan Transkrip Nilai yang dilegalisir6 Photo Copy Surat Keputusan pengangkatan sebagai Guru Tetap7 Photo Copy SK Penetapan Pegawai Negeri Sipil8 Photo Copy SK Kenaikan gaji berkala

9 Photo Copy SK Penetapan Inpassing

10 Photo Copy buku rekening bank yang masih aktif11 Photo Copy Nomor Pokok Wajib

12 Photo Copy SK Penetapan Pengawas PAI (khusus pengawas)

13 Photo Copy sertifikat pendidik pertama dari mata pelajaran lain, jika yang digunakan sertifikat kedua;

14 Surat Keterangan asli tentang penghentian penerimaan TPG dari Dinas Pendidikan/instansi yang mebayar tunjangan dimaksud dari sertifikat pertama/lama

15 GPAI/Pengawas yang melakukan mutasi pembayaran, harus melampirkan surat Keterangan asli tentang penghentian Pembayaran TPG dari satker asal

Keterangan :1. Mohon berkas diurut sesuai cek list

Banyuwangi, 02 Juli 2018 Petugas Verifikasi

……...…………………………………………………………………

BIODATA GURU

1 Nama Lengkap

2 NIP/ NIGNP (No.Induk Guru Non PNS/Lih.di EMIS)

3 No Sertifikat Pendidik /No Peserta Sertifikasi

4 Tempat, Tgl. Lahir

5 Sekolah Satminkal

6 Alamat Sekolah Satminkal

7 Sekolah Imbas

8 Alamat Sekolah Imbas

9 NUPTK

10 NRG

11 Tahun Lulus Sertifikasi

12 Mapel yang Tertulis Pada Sertifikat Pendidik

13 Ijazah Terakhir yang Digunakan saat Pengajuan Portofolio/PLPG

14 Pendidikan Terakhir saat ini

15 Nama bank rekening tunjangan profesi

16 Nomor Rekening

17 Nomor HP

18 No KTP (NIK)

19 Nomor NPWP

20 Tugas Tambahan: Kepala Sekolah/Wakil Kepala Sekolah

21 Alamat E-mail

2. BERKAS YANG DIKUMPULKAN SETIAP KALI MASA PENCAIRAN TPGa. Print Out data rinci pada aplikasi simpatika atas

nama bersangkutan;b. Surat Keterangan Menjalankan Tugas (SKMT) asli

yang ditandatangani oleh Kepala Sekolah di tempat mengajar dan diketahui oleh Pengawas PAI berdasarkan perangkat pembelajaran yang dibuat oleh guru. Guru yang mengajar di beberapa satuan pendidikan harus melampirkan SKMT sejumlah satuan pendidikan tersebut.

c. Surat Keterangan telah memenuhi Beban Kerja (SKBK) asli yang ditandatangani oleh Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota.

d. Daftar Gaji bulan terakhire. Surat Keterangan Aktif Mengajarf. Surat Pernyataan Tanggung jawab Mutlak

(SPTJM) bermeterai 6000,-g. Surat Ajuan SKBK (S29d) jika SIMPATIKA online

sudah dibukah. Daftar Hadir bulan April – Juni 2018

KETERANGAN : BERKAS YANG DIKUMPULKAN SETIAP KALI MASA PENCAIRAN TPGPEMBERKASAN TRI WULAN KE-2 BULAN APRIL-JUNI 2018A. Pemberkasan dimulai tanggal 21 – 28 Mei

2018B. Berkas no.2 (a-h) dibuat dalam bentuk HARD

COPY dan SOFT COPY/SCAN (Bentuk CD)C.SKBK dan SKMT jika Online SIMPATIKA belum

bisa dibuka, menggunakan manual sesuai SK Dirjen Pendis no 6871 tahun 2017(lih.contoh)

D.Tanggal pembuatan 02 Juli 2018

TATA URUTAN BERKAS YANG DIKUMPULKAN SETIAP KALI MASA PENCAIRAN

A.BiodataB.Check listC.Print Out data rinci pada aplikasi

simpatikaD.Surat Keterangan Menjalankan Tugas

(SKMT) asli dari Satminkal dan imbasE. Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK) asli F. Surat Keterangan Aktif Mengajar asliG. Surat Pernyataan Tanggung jawab

Mutlak (SPTJM) bermeterai 6000,-H.Surat Ajuan SKBK (S29b)I. Daftar Gaji bulan terakhirJ. Daftar Hadir bulan April – Juni 2018

Contoh:

IDENTITAS BERKAS TUNJANGAN PROFESI GPAI PNS

SEMESTER GENAP TP. 2017/2018 BULAN : APRIL – JUNI 2018

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. BANYUWANGI

DAFTAR CHEKLISTPEMBERKASAN TUNJANGAN PROFESI GURU (TPG ) PAI PNS/NON PNS

SEMESTER GENAP TP. 2017/2018TRI WULAN I BULAN : APRIL – JUNI 2018

NO BUTIR KELEN GKAPAN ADMINISTRASI TANDA( V )

1 Biodata Guru2 Daftar Cheklist3 Print out data rinci/data detail PTK pada aplikasi simpatika4 Surat Keterangan Menjalankan Tugas (SKMT) asli dari Satminkal dan imbas5 Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK) asli6 Surat Keterangan Aktif Mengajar asli7 Surat Pernyataan Tanggung jawab Mutlak (SPTJM) bermeterai 6000,-8 Surat Ajuan SKBK (S29d), jika Simpatika online sudah dibuka

9 Daftar Gaji bulan terakhir

10 Daftar Hadir (April – Juni 2018)

Keterangan :1. Mohon berkas diurut sesuai cek list

Banyuwangi, 02 Juli 2018 Petugas Verifikasi

……...…………………………………………………………………

Diisi NO.induk TPP

BIODATA GURU1 Nama Lengkap

2 NIP/ NIGNP (No.Induk Guru Non PNS/Lih.di EMIS)

3 No Sertifikat Pendidik /No Peserta Sertifikasi

4 Tempat, Tgl. Lahir

5 Sekolah Satminkal6 Alamat Sekolah Satminkal7 Sekolah Imbas

8 Alamat Sekolah Imbas

9 NUPTK

10 NRG

11 Tahun Lulus Sertifikasi

12 Mapel yang Tertulis Pada Sertifikat Pendidik

13 Ijazah Terakhir yang Digunakan saat Pengajuan Portofolio/PLPG

14 Pendidikan Terakhir saat ini

15 Nama bank rekening tunjangan profesi

16 Nomor Rekening

17 Nomor HP

18 No KTP (NIK)19 Nomor NPWP

20 Tugas Tambahan: Kepala Sekolah/Wakil Kepala Sekolah

21 Alamat E-mail

La mpiran IContoh SKMT Guru

KOP SATUAN PENDIDIKAN/SEKOLAHNomor: …………………../07/2018

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

(SKMT) Yang bertanda tangan di bawah ini:

NamaNIP

::

Jabatan : Kepala Sekolah

Menyatakan bahwaNama :NIPNUPTK

::

Jabatan : Guru PAI

Telah melaksanakan kegiatan pembelajaran/bimbingan

dan tugas tertentu TahunPelajaran 2017/2018 periode bulan April - Juni dengan rincian sebagai berikut:

NO. URAIANHASIL PENILAIAN

KINERJANilai Kategori

A. Melaksanakan Proses PembelajaranMerencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi danmenilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian.B. Melaksanakan Proses BimbinganMerencanakan dan melaksanakan bimbingan, mengevaluasi danmelakukan penilaian bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, dan melaksanakan tindak lanjut hasil bimbingan.

C. Perhitungan JTM

JTM Reguler

JTM Tambahan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 02 Juli 2018MengetahuiPengawas PAI Kepala Sekolah

Nama Lengkap Nama LengkapNIP. NIP.

La mpiran IIContoh SKMT Pengawas

KOP KELOMPOK KERJA PENGAWAS (POKJAWAS) PAI KABUPATEN/KOTA

Nomor: ……………………/07/2018

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NamaNIP

::

Jabatan : Ketua Pokjawas

Menyatakan bahwaNama :NIP :NUPTK Jabatan

:: Pengawas PAI

Telah melaksanakan

kegiatan kepengawasan sebagai berikut:

Tahun Pelajaran 2017/2018 Periode

Bulan

NO. URAIANHASIL PENILAIAN

KINERJANilai Kategori

A. Melaksanakan Proses KepengawasanMenyusun dan melaksanakan program pengawasan, pembinaandan bimbingan, pemantauan.

B. Melaksanakan Proses PenilaianMelakukan penilaian, dan pelaporan pelaksanaan tugaskepengawasan.

C. Perhitungan JTM dan Guru Binaan

JTM

Guru Binaan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,

Banyuwangi, 02 Juli 2018

Kepala Kankemenag, Ketua Pokjawas,

N ama Lengk ap N ama LengkapNIP NIP

La mpiran III Contoh S KB K Guru

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)Nomor: B-1595/Kk.13.30/4/PP.00/07/2018

Nama Lengkap : Drs.H.Slamet,M.HI NIP : 196511181993031002Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama

MenerangkanNama : NIP : NUPTK :Jabatan : Guru PAI Mapel Sertifikasi :Unit Kerja :

Yang ditetapkan telah melaksanakan tugas oleh Kepala Satuan Pendidikan

…….(nama sekolah) tanggal……….(tanggal/bulan/tahun SK pembagian tugas mengajar) , telah nyata memenuhi beban kerja sebagai Guru PAI minimal sebanyak24 JTM per Minggu pada Tahun Pelajaran 2017/2018 Periode bulan April - J u n i

Selanjutnya, berkenaan dengan hal tersebut kepada yang bersangkutan dapat ditetapkan sebagai penerima tunjangan profesi yang bersumber dari DIPA Kantor Kementerian Agama Kabupaten Banyuwangi Tahun Anggaran 2018 sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 03 Juli 2018Kepala

Drs.H.Slamet, M.HI NIP. 196511181993031002

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIAKANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANYUWANGI

Jalan Adi Sucipto No. 112 Sobo BanyuwangiTelepon (0333) 421349 ; Faksimile (0333)421349

Website : http://banyuwangi.kemenag.go.id; Email : kabbanyuwangi@kemenag.go.id

La mpiran IVContoh S KB K Pe ngawas

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA ( SKBK )Nomor: B-1595/Kk.13.30/4/PP.00/07/2018

Nama Lengkap : Drs.H.Slamet, M.HI NIP : 196511181993031002Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama

MenerangkanNama : NIP : NUPTK :Jabatan : Pengawas PAI Mapel Sertifikasi :Unit Kerja :

Yang ditetapkan telah melaksanakan tugas oleh ketua Pokjawas Kabupaten Banyuwangi tanggal……….(tanggal/bulan/tahun pembagian tugas wilayah), telah nyata memenuhi beban kerja sebagai pengawas PAI minimal sebanyak 37,5 Jam per Minggu dan melaksanakan tugas kepengawasan minimal 20 Guru PAI pada Tahun Pelajaran 2017/2018 Periode bulan April - Juni

Selanjutnya, berkenaan dengan hal tersebut kepada yang bersangkutan dapat ditetapkan sebagai penerima tunjangan profesi yang bersumber dari DIPA Kantor Kementerian Agama Kabupaten Banyuwangi Tahun Anggaran 2018 sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Banyuwangi, 03 Juli 2018Kepala

Drs.H. Slamet,M.HI NIP. 196511181993031002

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIAKANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANYUWANGI

Jalan Adi Sucipto No. 112 Sobo BanyuwangiTelepon (0333) 421349 ; Faksimile (0333)421349

Website : http://banyuwangi.kemenag.go.id; Email : kabbanyuwangi@kemenag.go.id

KOP SEKOLAH “SATMINKAL”

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR( SKAM ) No :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : ………………………………………

N I P : ........................................

Pangkat /Golongan : ……………………………………..

Jabatan : Kepala Sekolah “Satminkal”

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama lengkap : ………………………………………

NUPTK : ……………………………………..

Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………

Pendidikan : ………………………………………

Jabatan : ………………………………………

Adapun nama tersebut di atas pada bulan Apri – Juni 2018 benar-benar masih aktif

mengajar mata pelajaran Pendidikan Agama Islam (PAI) di ………………….. Kecamatan

…………………… Kab. Banyuwangi.

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,Pengawas PAI

__________________NIP.

Banyuwangi, 02 Juli 2018

Kepala Sekolah “Satminkal”

-------------------------------------------

NIP

SURAT PERNYATAAN TA GGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanggung jawab di bawah ini :Nama :

NIP :

Tempat/tgl lahir :

Tempat Tugas :

Tahun Lulus Sertifikasi :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya siap mengembalikan Dana Tunjangan Profesi Pendidik sejumlah yang pernah saya

terima ke rekening Kas Negara apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau tidak

memenuhi salah satu kriteria/persyaratan sebagai penerima Dana Tunjangan Profesi Pendidik

sebagaimana diatur dalam pedoman peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam Surat Pernyataan ini, saya

bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Banyuwangi, 02 Juli 2018Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

............................Nama lengkap + gelar