PEDOMANOLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL

SEKOLAH DASARTINGKAT KABUPATEN GUNUNGKIDUL

TAHUN 2017

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDULDINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

Jl. Pemuda No. 32, Baleharjo, Wonosari 55801 Kontak Pos 135, Telp. (0274) 391191

I. LATAR BELAKANG

Pemerintah sebagai pengelola dan penyelenggara pendidikan telah berupaya dalam melaksanakan program-program peningkatan mutu pendidikan. Ujung tombak dari peningkatan mutu pendidikan adalah kegiatan proses pembelajaran di kelas. Proses pembelajaran di kelas akan lebih efektif apabila ditunjang dengan kondisi kesehatan dan derajat kebugaran siswa yang baik.

Peningkatan kondisi kesehatan dan derajat kebugaran siswa salah satunya dapat diperoleh melalui kegiatan dibidang olahraga. Kegiatan dibidang olahraga telah dilaksanakan di sekolah-sekolah melalui program-program yang telah tertuang pada kurikulum mata pelajaran pendidikan jasmani olahraga dan kesehatan serta dibina dan dikembangkan melalui kegiatan ekstrakurikuler. Untuk menyemarakkan, memotivasi dan memberdayakan sekolah perlu didukung suatu wadah yang menampung kegiatan tersebut dalam bentuk pertandingan/perlombaan.

Kegiatan Olimpiade Olahraga Siswa Nasional Sekolah Dasar (O2SN SD) merupakan salah satu wahana bagi siswa untuk mengimplementasikan hasil kegiatan pembelajaran dalam rangka meningkatkan kesehatan jasmani dan derajat kebugaran siswa. Untuk itu dipandang perlu Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga menyelenggarakan kegiatan O2SN SD secara berjenjang dan berkelanjutan.

II. DASAR KEGIATAN

1. UU No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional2. UU No. 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah

terakhir dengan UU No. 8 Tahun 2005.3. UU No. 3 Tahun 2005 tentang Sistem Keolahragaan Nasional4. PP No. 56 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah5. PP No. 16 Tahun 2007 tentang Penyelenggaraan Keolahragaan6. PP No. 17 Tahun 2007 tentang Pekan dan Kejuaraan Olahraga7. PP No. 18 Tahun 2007 tentang Pendanaan Keolahragaan8. Permendagri No. 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah

sebagaimana beberapa kali diubah terakhir dengan Permendagri No. 59 Tahun 20079. Perbup Gunungkidul No. 28 Tahun 2007 tentang Sistem dan Prosedur Akuntansi,

Pelaporan dan Pertanggungjawaban Keuangan Daerah10. Perda Kabupaten Gunungkidul No. 7 Tahun 2016 tentang Pembentukan Susunan

Perangkat Daerah Kabupaten Gunungkidul11. Perda Kabupaten Gunungkidul No. 14 Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan dan

Belanja Daerah Kabupaten Gunungkidul Tahun Anggaran 201712. Keputusan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Kabupaten Gunungkidul

No.49/DPA/2017 Tahun 2017 tentang Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-SKPD) Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Gunungkidul

III. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud :Mengupayakan pemasyarakatan olahraga dan melaksanakan pembinaan olahraga bagi pelajar serta mengupayakan perolehan prestasi yang optimal yang dilakukan secara sistematis dan berjenjang serta berkelanjutan.

2. Tujuan :a. Melaksanakan pembibitan, pembinaan dan peningkatan olahraga pelajar b. Membina, menumbuhkembangkan kegiatan olahraga dikalangan pelajarc. Membina dan mengembangkan potensi pelajar dibidang olahraga untuk mencapai

puncak prestasid. Memfasilitasi kegiatan olahraga sebagai sarana alat ukur pembinaan prestasi

olahraga pelajar baik di tingkat kabupaten, provinsi maupun tingkat nasionale. Membina dan mengembangkan terbentuknya jiwa dan sportivitas olahraga f. Salah satu sarana seleksi pembentukan kontingen kabupaten dalam even POPDA

dan O2SN SD tingkat DIY

IV. SASARAN

1. Pelajar SD baik Negeri maupun Swasta2. Tahun Ajaran 2016/2017 maks. Kls. V (Kls Lima)3. Kelahiran 1 Januari 2005 dan sesudahnya.

V. JADWAL PELAKSANAAN

1. PendaftaranPendaftaran dilakukan paling akhir, tanggal 17 Maret 2017 pada jam 13.00 WIB dengan menyampaikan/mengirimkan format pendaftaran (daftar nama peserta sesuai cabang olahraga yang akan diikuti)

2. Technical MeetingTechnical meeting / temu teknik akan dilaksanakan pada tanggal 21 Maret 2017 (secara lengkap terlampir pada Lampiran 1)

3. PelaksanaanPelaksanaan pertandingan direncanakan mulai tgl. 23-30 Maret 2017 menyesuaikan hasil technical meeting/temu teknik)

VI. SYARAT DAN SANKSI

1. Syarata. Peserta harus didaftarkan kepada panitia (daftar atlet disahkan UPT pendidikan

TK/SD Kecamatan masing-masing)b. Format pendaftaran seperti terlampir pada Lampiran 3. Setelah diisi lengkap dpat

dikirim langsung ke BIdang Pemuda dan Olahraga atau melalui email Bidang Pemuda dan Olahraga (Email : bidangpo_dikporagk@yahoo.com)

c. Perlombaan/pertandingan tidak diselenggarakan apabila peserta yang mendaftar kurang dari 5 peserta

2. SanksiUPT Pendidikan TK/SD Kecamatan yang terbukti sengaja memalsukan data peserta maka semua atlet dari UPT Pendidikan TK/SD Kecamatan yang bersangkutan akan didiskualifikasi dan diberi sanksi 1 X (satu kali) tidak diperbolehkan mengikuti O2SN SD tahun berikutnya.

VII. CABANG OLAHRAGA DAN NOMOR YANG DIPERTANDINGKAN/ DILOMBAKAN

Cabang olahraga yang dipertandingkan/dilombakan terdiri dari 16 cabang olahraga (catur, pencaksilat, taekwondo, karate, tenis meja, renang, bulutangkis, tenis lapangan, dansa, kempo, senam, sepaktakraw, bola voli mini, atletik, sepak bola mini dan permainan kasti) dan meliputi 43 nomor/kelas (30 nomor/kelas perorangan, 6 nomor/kelas pasangan dan 7 nomor/kelas beregu).

Cabang olahraga dan nomor/kelas yang dipertandingkan secara lengkap dan rinci dapat dilihat pada lampiran 2.

VIII. KEJUARAAN DAN HADIAHPeserta yang berprestasi akan mendapatkan penghargaan sebagai berikut :1. Perorangan

Juara I : Trophy + Piagam + UP 200.000Juara II : Trophy + Piagam + UP 175.000 Juara III : Trophy + Piagam + UP 150.000 Juara IV : Piagam + UP 125.000

2. BerpasanganJuara I : Trophy + Piagam + UP 400.000Juara II : Trophy + Piagam + UP 350.000 Juara III : Trophy + Piagam + UP 300.000 Juara IV : Piagam + UP 250.000

3. BereguJuara I : Trophy + Piagam + UP 1.000.000Juara II : Trophy + Piagam + UP 750.000 Juara III : Trophy + Piagam + UP 600.000 Juara IV : Piagam + UP 500.000

IX. PENUTUP

Dengan tersusunnya pedoman lomba/pertandingan Olimpiade Olahraga Nasional Sekolah Dasar (O2SN-SD) Tahun Anggaran 2017 diharapkan pada tataran implementasi di lapangan dapat terlaksana secara optimal.

Tentunya pelaksanaan kegiatan ini dapat berjalan lancar dan sukses perlu dibangun kerjasama dan komunikasi dengan berbagai pihak serta bantuan dan dorongan dari pihak-pihak yang berkompeten.

Demikian pedoman kegiatan ini disusun dengan sederhana, mudah-mudah dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan bermanfaat bagi upaya keberhasilan program pemasyarakatan dan pembinaan olahraga pelajar di Kabupaten Gunungkidul.

Gunungkidul, 30 Januari 2017Kabid. Pemuda dan Olahraga

Drs. SULISTIYONO, M.Si.

Pembina, IV/aNIP. 19650508 199003 1 011

LAMPIRAN

Lampiran 1 JADWAL PELAKSANAAN TECHNICAL MEETING/TEMU TEKNIK

OLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL SEKOLAH DASARTINGKAT KABUPATEN GUNUNGKIDUL TAHUN 2017

No Hari, Tanggal Waktu Tempat Cabor

1. Selasa,

21 Maret

2017

I

(08.00 – 09.30)

RR SKB Lt. 2 Sbl Selatan Bola Voli Mini

Aula SKB Sepak takraw, Senam, Renang

II

(10.00 - 11.30)

RR SKB Lt. 2 Sbl Selatan Permainan Kasti

Aula SKB Atletik, Dansa

III

(13.00 – 14.30)

RR SKB Lt. 2 Sbl Selatan Sepakbola Mini

Aula SKB Bulutangkis, Kempo

I

(08.00 – 09.30)

RR SKB Lt. 2 Sbl Selatan Catur

Aula SKB Pencaksilat, Tenis Meja

II

(10.00 – 11.30)

RR SKB Lt. 2 Sbl Selatan Taekwondo

Aula SKB Karate, Tenis Lapangan

Catatan :1. Mohon hadir tepat waktu.2. Peserta temu teknik adalah guru olahraga/pelatih/pembina masing-masing cabor (tidak

boleh diwakili siswa/pelajar)3. Jadwal ini sebagai undangan.4. Bagi peserta yang tidak mengikuti temu teknik dianggap menyetujui segala hal tentang hasil

temu teknik.

Gunungkidul, 30 Januari 2017Kabid. Pemuda dan Olahraga

Drs. SULISTIYONO, M.Si.Pembina, IV/a

NIP. 19650508 199003 1 011

Lampiran 2CABANG OLAHRAGA DAN NOMOR / KELAS YANG DIPERTANDINGKAN / DILOMBAKAN

OLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL SEKOLAH DASARTINGKAT KABUPATEN GUNUNGKIDUL TAHUN 2017

NO CaborNomor / Kelas

Kuota Per NoSifat

Pertandingan / Perlombaan

KeteranganPutera Puteri

1. Catur Standar

Cepat

Standar

Cepat

Bebas

Bebas

Perorangan

Perorangan

Atlet tidak dapat

merangkap nomor / kelas

2. Pencak silat Tunggal Tunggal Bebas Perorangan

3. Taekwondo Pomsae Pomsae Bebas Perorangan

4. Karate Kata Kata Bebas Perorangan

5. Tenis meja Tunggal Tunggal Bebas Perorangan

6. Renang 50 M Gaya Bebas

50 M Gaya Dada

50 M Gaya Punggung

50 M Gaya Bebas

50 M Gaya Dada

50 M Gaya Punggung

Bebas

Bebas

Bebas

Perorangan

Perorangan

PerorangaN

Atlet tidak dapat

merangkap nomor / kelas

7. Bulutangkis Tunggal Tunggal 2 Perorangan

8. Tenis lapangan Tunggal Tunggal Bebas Perorangan

9. Senam Artistik Nomor Lantai Artistik Nomor Lantai Bebas Perorangan

10. Kempo Embu Embu Bebas Perorangan

11. Dansa SambaCha Cha

SambaCha Cha

Bebas PeroranganPasangan

Atlet tidak dapat merangkap nomor / kelas

NO CaborNomor / Kelas

Kuota Per NoSifat

Pertandingan / Perlombaan

KeteranganPutera Puteri

Jive Jive Pasangan 12. Sepak takraw Double Event

Inter Regu

Double Event 2

2

Pasangan

Beregu

Atlet tidak dapat

merangkap nomor / kelas

13. Bola Voli Mini Beregu Beregu 1 Beregu

14. Atletik Kids Athletic 2 Beregu

15. Sepak Bola Mini Beregu - 1 Beregu

16. Permainan Kasti - Beregu 1 Beregu

17. Bridge Bebas Perorangan

\

Gunungkidul, 30 Januari 2017

Kabid, Pemuda dan Olahraga

Drs. Sulistiyono, M. Si

Pembina, IV/a

NIP. 19650508 199003 1 01

FORMAT PENDAFTARANOLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL SEKOLAH DASAR

TINGKAT KABUPATEN GUNUNGKIDUL TAHUN 2017

CABANG OLAHRAGA SEPAK BOLA MINIUPT KECAMATAN : ...................................................

BIODATA ATLETNO LOMBA

YANG DIIKUTI NAMA SISWA JK TEMPAT, TGL LAHIR

KELAS

NO. RAPOR TB BB

Beregu PA 1. …… L2. …… L3. …… L4. …… L5. …… L6. …… L7. …… L8. …… L9. …… L10. …… L

BIODATA PELATIH NAMA JK TEMPAT, TGL LAHIR NO. HP

Gunungkidul,

Kepala UPTKecamatan ……………….

............................................

FORMAT PENDAFTARANOLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL SEKOLAH DASAR

TINGKAT KABUPATEN GUNUNGKIDUL TAHUN 2017

CABANG OLAHRAGA ATLETIKUPT KECAMATAN : ...................................................

BIODATA ATLETNO LOMBA

YANG DIIKUTI NAMA SISWA JK TEMPAT, TGL LAHIR KELAS NO.

RAPOR TB BBBeregu 1 1. …… L

2. …… L3. …… P4. …… P

Beregu 2 1. …… L2. …… L3. …… P4. …… P

BIODATA PELATIH NAMA JK TEMPAT, TGL LAHIR NO. HP

Gunungkidul,

Kepala UPTKecamatan ……………….

............................................

FORMAT PENDAFTARANOLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL SEKOLAH DASAR

TINGKAT KABUPATEN GUNUNGKIDUL TAHUN 2017

CABANGOLAHRAGA BOLA VOLI MINIUPT KECAMATAN : ...................................................

BIODATA ATLET puteraNO LOMBA

YANG DIIKUTI NAMA SISWA JK TEMPAT, TGL LAHIR

KELAS

NO. RAPOR TB BB

Beregu PA 1. …… L2. …… L3. …… L4. …… L5. …… L

BIODATA PELATIH puteraNAMA JK TEMPAT, TGL LAHIR NO. HP

BIODATA ATLET puteriNO LOMBA

YANG DIIKUTI NAMA SISWA JK TEMPAT, TGL LAHIR

KELAS

NO. RAPOR TB BB

Beregu PI 1. …… P2. …… P3. …… P4. …… P5. …… P

BIODATA PELATIH PUTERANAMA JK TEMPAT, TGL LAHIR NO. HP

Gunungkidul,

Kepala UPTKecamatan ……………….

............................................

FORMAT PENDAFTARANOLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL SEKOLAH DASAR

TINGKAT KABUPATEN GUNUNGKIDUL TAHUN 2017

CABANG OLAHRAGA SEPAKTAKRAWUPT KECAMATAN : ...................................................

BIODATA ATLET NOMOR DOUBLE EVENT PUTERANO LOMBA

YANG DIIKUTI NAMA SISWA JK TEMPAT, TGL LAHIR

KELAS

NO. RAPO

RTB BB

Pasangan 1 1. …… L2. …… L

Pasangan 2 1. …… L2. …… L

BIODATA PELATIH NOMOR DOUBLE EVENT PUTERANAMA jk TEMPAT, TGL LAHIR NO. HP

BIODATA ATLET NOMOR DOUBLE event puteriNO LOMBA

YANG DIIKUTI NAMA SISWA JK TEMPAT, TGL LAHIR

KELAS

NO. RAPO

RTB BB

Pasangan 1 1. …… P2. …… P

Pasangan 2 1. …… P2. …… P

BIODATA PELATIH NOMOR DOUBLE EVENT puteriNAMA jk TEMPAT, TGL LAHIR NO. HP

BIODATA ATLET NOMOR inter regu putera

NO LOMBA YANG DIIKUTI NAMA SISWA JK TEMPAT, TGL

LAHIRKELA

S

NO. RAPO

RTB BB

Beregu PA 1. …… L2. …… L3. …… L4. …… L5. …… L

BIODATA PELATIH NOMOR inter regu puteraNAMA jk TEMPAT, TGL LAHIR NO. HP

Gunungkidul,

Kepala UPTKecamatan ……………….

............................................

BIODATA ATLET NOMOR jive puteraNO LOMBA

YANG DIIKUTI NAMA SISWA JK TEMPAT, TGL LAHIR KELAS NO.

RAPOR TB BB

Pasangan 1 1. …… L2. …… L

Pasangan 2 1. …… L2. …… LDst. …..

BIODATA ATLET NOMOR jive puterINO LOMBA

YANG DIIKUTI NAMA SISWA JK TEMPAT, TGL LAHIR KELAS NO.

RAPOR TB BB

Pasangan 1 1. …… P2. …… P

Pasangan 2 1. …… P2. …… PDst. …..

BIODATA PELATIH NAMA jk TEMPAT, TGL LAHIR NO. HP

Gunungkidul,

Kepala UPTKecamatan ……………….

............................................

FORMAT PENDAFTARANOLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL SEKOLAH DASAR

TINGKAT KABUPATEN GUNUNGKIDUL TAHUN 2017

CABANG OLAHRAGA DANSAUPT KECAMATAN : ...................................................

BIODATA ATLET NOMOR SAMBA PUTERANO LOMBA

YANG DIIKUTI NAMA SISWA JK TEMPAT, TGL LAHIR

KELAS

NO. RAPOR TB BB

Perorangan 1. …… L2. …… L3. …… LDst. …..

BIODATA ATLET NOMOR SAMBA PUTERINO LOMBA

YANG DIIKUTI NAMA SISWA JK TEMPAT, TGL LAHIR KELAS

NO. RAPO

RTB BB

Perorangan 1. …… P2. …… P3. …… PDst. …..

BIODATA ATLET NOMOR CHA CHA PUTERANO LOMBA

YANG DIIKUTI NAMA SISWA JK TEMPAT, TGL LAHIR KELAS

NO. RAPO

RTB BB

Pasangan 1 1. …… L2. …… L

Pasangan 2 1. …… L2. LDst. …..

BIODATA ATLET NOMOR CHA CHA PUTERI

NO LOMBA YANG DIIKUTI NAMA SISWA JK TEMPAT, TGL

LAHIR KELASNO.

RAPOR

TB BB

Pasangan 1 1. …… P2. …… P

Pasangan 2 1. …… P2. PDst. …..

FORMAT PENDAFTARANOLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL SEKOLAH DASAR

TINGKAT KABUPATEN GUNUNGKIDUL TAHUN 2017

CABANG KEMPOUPT KECAMATAN : ...................................................

BIODATA ATLET NOMOR EMBU PUTERANO LOMBA

YANG DIIKUTI NAMA SISWA JK TEMPAT, TGL LAHIR KELAS

NO. RAPO

RTB BB

Perorangan 1. …… L2. …… L3. …… LDst. …..

BIODATA ATLET NOMOR EMBU PUTERI

NO LOMBA YANG DIIKUTI NAMA SISWA JK TEMPAT, TGL

LAHIR KELASNO.

RAPOR

TB BB

Perorangan 1. …… P2. …… P3. …… PDst. …..

BIODATA PELATIH

NAMA JK TEMPAT, TGL LAHIR NO. HP

Gunungkidul,

Kepala UPTKecamatan ……………….

............................................

FORMAT PENDAFTARANOLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL SEKOLAH DASAR

TINGKAT KABUPATEN GUNUNGKIDUL TAHUN 2017

CABANG OLAHRAGA SENAMUPT KECAMATAN : ...................................................

BIODATA ATLET NOMOR ARTISTIK PUTERA

NO LOMBA YANG DIIKUTI NAMA SISWA JK TEMPAT, TGL

LAHIRKELA

S

NO. RAPO

RTB BB

Perorangan 1. …… L2. …… L3. …… LDst. …..

BIODATA ATLET NOMOR EMBU PUTERI

NO LOMBA YANG DIIKUTI NAMA SISWA JK TEMPAT, TGL

LAHIRKELA

S

NO. RAPO

RTB BB

Perorangan 1. …… P2. …… P3. …… PDst. …..

BIODATA PELATIH NAMA JK TEMPAT, TGL LAHIR NO. HP

Gunungkidul,

Kepala UPTKecamatan ……………….

............................................

FORMAT PENDAFTARANOLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL SEKOLAH DASAR

TINGKAT KABUPATEN GUNUNGKIDUL TAHUN 2017

CABANG OLAHRAGA TENIS LAPANGANUPT KECAMATAN : ...................................................

BIODATA ATLET NOMOR TUNGGAL PUTERA

NO LOMBA YANG DIIKUTI NAMA SISWA JK TEMPAT,

TGL LAHIRKELA

S

NO. RAPO

RTB BB

Perorangan 1. …… L2. …… L3. …… LDst. …..

BIODATA ATLET NOMOR EMBU PUTERI

NO LOMBA YANG DIIKUTI NAMA SISWA JK TEMPAT,

TGL LAHIRKELA

S

NO. RAPO

RTB BB

Perorangan 1. …… P2. …… P3. …… PDst. …..

BIODATA PELATIH NAMA JK TEMPAT, TGL LAHIR NO. HP

Gunungkidul,

Kepala UPTKecamatan ……………….

............................................

BIODATA ATLET 50 M GAYA DADA PUTERINO LOMBA

YANG DIIKUTI NAMA SISWA JK TEMPAT, TGL LAHIR

KELAS

NO. RAPOR TB BB

Perorangan 1. …… L2. …… L3. …… LDst. …..

BIODATA ATLET 50 M GAYA PUNGGUNG PUTERINO LOMBA

YANG DIIKUTI NAMA SISWA JK TEMPAT, TGL LAHIR

KELAS

NO. RAPOR TB BB

Perorangan 1. …… L2. …… L3. …… LDst. …..

BIODATA ATLET 50 M GAYA KUPU KUPU PUTERINO LOMBA

YANG DIIKUTI NAMA SISWA JK TEMPAT, TGL LAHIR

KELAS

NO. RAPOR TB BB

Perorangan 1. …… L2. …… L3. …… LDst. …..

BIODATA PELATIH NAMA JK TEMPAT, TGL LAHIR NO. HP

Gunungkidul,

Kepala UPTKecamatan ……………….

............................................

FORMAT PENDAFTARANOLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL SEKOLAH DASAR

TINGKAT KABUPATEN GUNUNGKIDUL TAHUN 2017

CABANG OLAHRAGA RENANGUPT KECAMATAN : ...................................................

BIODATA ATLET 50 M GAYA BEBAS PUTERANO LOMBA

YANG DIIKUTI NAMA SISWA JK TEMPAT, TGL LAHIR

KELAS

NO. RAPOR TB BB

Perorangan 1. …… L2. …… L3. …… LDst. …..

BIODATA ATLET 50 M GAYA DADA PUTERANO LOMBA

YANG DIIKUTI NAMA SISWA JK TEMPAT, TGL LAHIR

KELAS

NO. RAPOR TB BB

Perorangan 1. …… L2. …… L3. …… LDst. …..

BIODATA ATLET 50 M GAYA PUNGGUNG PUTERANO LOMBA

YANG DIIKUTI NAMA SISWA JK TEMPAT, TGL LAHIR

KELAS

NO. RAPOR TB BB

Perorangan 1. …… L2. …… L3. …… LDst. …..

BIODATA ATLET 50 M GAYA KUPU – KUPU PUTERANO LOMBA

YANG DIIKUTI NAMA SISWA JK TEMPAT, TGL LAHIR

KELAS

NO. RAPOR TB BB

Perorangan 1. …… L2. …… L3. …… LDst. …..

BIODATA ATLET 50 M GAYA BEBAS PUTERINO LOMBA

YANG DIIKUTI NAMA SISWA JK TEMPAT, TGL LAHIR

KELAS

NO. RAPOR TB BB

Perorangan 1. …… P2. …… P3. …… PDst. …..

FORMAT PENDAFTARANOLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL SEKOLAH DASAR

TINGKAT KABUPATEN GUNUNGKIDUL TAHUN 2017

CABANG OLAHRAGA KARATEUPT KECAMATAN : ...................................................

BIODATA ATLET 50 KELAS KATA PUTERANO LOMBA

YANG DIIKUTI NAMA SISWA JK TEMPAT, TGL LAHIR

KELAS

NO. RAPOR TB BB

Perorangan 1. …… L2. …… L3. …… LDst. …..

BIODATA ATLET KELAS KATA PUTERINO LOMBA

YANG DIIKUTI NAMA SISWA JK TEMPAT, TGL LAHIR

KELAS

NO. RAPOR TB BB

Perorangan 1. …… P2. …… P3. …… PDst. …..

BIODATA PELATIH NAMA JK TEMPAT, TGL LAHIR NO. HP

Gunungkidul,

Kepala UPTKecamatan ……………….

............................................

FORMAT PENDAFTARANOLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL SEKOLAH DASAR

TINGKAT KABUPATEN GUNUNGKIDUL TAHUN 2017

CABANG OLEHRAGA TAE KWON DOUPT KECAMATAN : ...................................................

BIODATA ATLET KELAS POMSAE PUTERANO LOMBA

YANG DIIKUTI NAMA SISWA JK TEMPAT, TGL LAHIR

KELAS

NO. RAPOR TB BB

Perorangan 1. …… L2. …… L3. …… LDst. …..

BIODATA ATLET KELAS POMSAE PUTERINO LOMBA

YANG DIIKUTI NAMA SISWA JK TEMPAT, TGL LAHIR

KELAS

NO. RAPOR TB BB

Perorangan 1. …… P2. …… P3. …… PDst. …..

BIODATA PELATIH NAMA JK TEMPAT, TGL LAHIR NO. HP

Gunungkidul,

Kepala UPTKecamatan ……………….

............................................

FORMAT PENDAFTARANOLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL SEKOLAH DASAR

TINGKAT KABUPATEN GUNUNGKIDUL TAHUN 2017

CABANG OLAHRAGA PENCAKSILATUPT KECAMATAN : ...................................................

BIODATA ATLET KELAS TUNGGAL PUTERANO LOMBA

YANG DIIKUTI NAMA SISWA JK TEMPAT, TGL LAHIR

KELAS

NO. RAPOR TB BB

Perorangan 1. …… L2. …… L3. …… LDst. …..

BIODATA ATLET KELAS TUNGGAL PUTERINO LOMBA

YANG DIIKUTI NAMA SISWA JK TEMPAT, TGL LAHIR

KELAS

NO. RAPOR TB BB

Perorangan 1. …… P2. …… P3. …… PDst. …..

BIODATA PELATIH NAMA JK TEMPAT, TGL LAHIR NO. HP

Gunungkidul,

Kepala UPTKecamatan ……………….

............................................

Lampiran 3FORMAT PENDAFTARAN

OLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL SEKOLAH DASARTINGKAT KABUPATEN GUNUNGKIDUL TAHUN 2017

CABANG OLAHRAGA CATURUPT KECAMATAN : ...................................................

BIODATA ATLET NOMOR STANDAR PUTERA

NO LOMBA YANG DIIKUTI NAMA SISWA JK TEMPAT,

TGL LAHIRKELA

S

NO. RAPO

RTB BB

Perorangan 1. …… L2. …… L3. …… LDst. …..

BIODATA ATLET NOMOR STANDAR PUTERI

NO LOMBA YANG DIIKUTI NAMA SISWA JK TEMPAT,

TGL LAHIRKELA

S

NO. RAPO

RTB BB

Perorangan 1. …… P2. …… P3. …… PDst. …..

BIODATA ATLET NOMOR CEPAT PUTERA

NO LOMBA YANG DIIKUTI NAMA SISWA JK TEMPAT,

TGL LAHIRKELA

S

NO. RAPO

RTB BB

Perorangan 1. …… L2. …… L3. …… LDst. …..

BIODATA ATLET NOMOR CEPAT PUTERI

NO LOMBA YANG DIIKUTI NAMA SISWA JK TEMPAT,

TGL LAHIRKELA

S

NO. RAPO

RTB BB

Perorangan 1. …… P2. …… P3. …… PDst. …..

BIODATA PELATIH NAMA JK TEMPAT, TGL LAHIR NO. HP

Gunungkidul,

Kepala UPTKecamatan ……………….

............................................

FORMAT PENDAFTARANOLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL SEKOLAH DASAR

TINGKAT KABUPATEN GUNUNGKIDUL TAHUN 2017

CABANG OLAHRAGA permainan kastiUPT KECAMATAN : ...................................................

BIODATA atletNO LOMBA

YANG DIIKUTI NAMA SISWA JK TEMPAT, TGL LAHIR

KELAS

NO. RAPOR TB BB

Beregu Pi 1. ……. L

2. ……. L

3. ……. L

4. ……. L

5. ……. L

6. ……. L

7. ……. L

8. ……. L

9. ……. L

10. ……. L

BIODATA PELATIH NAMA JK TEMPAT, TGL LAHIR NO. HP

Gunungkidul,

Kepala UPTKecamatan ……………….

............................................

FORMAT PENDAFTARANOLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL SEKOLAH DASAR

TINGKAT KABUPATEN GUNUNGKIDUL TAHUN 2017

CABANG OLAHRAGA bulutangkisUPT KECAMATAN : ...................................................

BIODATA atlet NOMOR TUNGGAL PUTRANO LOMBA

YANG DIIKUTI NAMA SISWA JK TEMPAT, TGL LAHIR

KELAS

NO. RAPOR TB BB

Perorangan 1. ……. L

2. ……. L

BIODATA atlet NOMOR TUNGGAL PUTRINO LOMBA

YANG DIIKUTI NAMA SISWA JK TEMPAT, TGL LAHIR

KELAS

NO. RAPOR TB BB

Perorangan 3. ……. L

4. ……. L

BIODATA PELATIH NAMA JK TEMPAT, TGL LAHIR NO. HP

Gunungkidul,

Kepala UPTKecamatan ……………….

............................................

FORMAT PENDAFTARANOLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL SEKOLAH DASAR

TINGKAT KABUPATEN GUNUNGKIDUL TAHUN 2017

CABANG OLAHRAGA tenis mejaUPT KECAMATAN : ...................................................

BIODATA ATLET KELAS TUNGGAL PUTERANO LOMBA

YANG DIIKUTI NAMA SISWA JK TEMPAT, TGL LAHIR

KELAS

NO. RAPOR TB BB

Perorangan 1. …… L2. …… L3. …… LDst. …..

BIODATA ATLET KELAS TUNGGAL PUTERINO LOMBA

YANG DIIKUTI NAMA SISWA JK TEMPAT, TGL LAHIR

KELAS

NO. RAPOR TB BB

Perorangan 1. …… P2. …… P3. …… PDst. …..

BIODATA PELATIH NAMA JK TEMPAT, TGL LAHIR NO. HP

Gunungkidul,

Kepala UPTKecamatan ……………….

......................................... ...

FORMAT PENDAFTARANOLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL SEKOLAH DASAR

TINGKAT KABUPATEN GUNUNGKIDUL TAHUN 2017

CABANG OLAHRAGA BRIDGEUPT KECAMATAN : ...................................................

BIODATA ATLET BRIDGE PUTRANO LOMBA

YANG DIIKUTI NAMA SISWA JK TEMPAT, TGL LAHIR

KELAS

NO. RAPOR TB BB

Perorangan LLL

BIODATA ATLET BRIDGE PUTERINO LOMBA

YANG DIIKUTI NAMA SISWA JK TEMPAT, TGL LAHIR

KELAS

NO. RAPOR TB BB

Perorangan PPP

BIODATA PELATIH NAMA JK TEMPAT, TGL LAHIR NO. HP

Gunungkidul,

Kepala UPTKecamatan ……………….

......................................... ...