Embed Size (px)
Citation preview
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Międzynarodowa konferencja
Posłannictwo książek. Życie i dzieło Karla Dedeciusa.Konferencja upamiętniająca prof. dra h.c. mult. Karla Dedeciusa.
16-18 listopada 2017Słubice i Frankfurt nad Odrą
Imię, nazwisko ………………………………………………………………………………………………….
Tytuł naukowy ………………………………………………………………………………………………….
Institucja ………………………………………………………………………………………………….
Adres e-mail ………………………………………………………………………………………………….
Numer telefonu ………………………………………………………………………………………………….
Osoba towarzysząca ………………………………………………………………………………………………….
Temat referatu ………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Krótkie streszczenie referatu (do 1/3 strony)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
17 listopada wezmę udział w dyskusji panelowej poświęconej pamięci Karla Dedeciusa□ tak□ nie
Proszę zarezerwować dla mnie nocleg w Domu Studenckim w Słubicach□ 16/17.11.2017 □ 17/18.11.2017 □ Nie potrzebuję noclegu
Informacje dodatkowe□ Inne uwagi i życzenia
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Prosimy o odesłanie wypełnionego formularza do dnia 30 września 2017r.:- drogą elektroniczną [email protected]
Lub
- drogą pocztowąDr Aleksandra IbragimowPolsko-Niemiecki Instytut Badawczy w Collegium PolonicumDeutsch-Polnisches Forschungsinstitut am Collegium Polonicumul. Kościuszki 1PL 69-100 Słubice
lubDr Ilona CzechowskaEuropa-Universität ViadrinaStiftung Karl Dedecius LiteraturarchivGroße Scharrnstr. 5915230 Frankfurt (Oder)
Data i podpis uczestnika konferencji:…………………………………………….
